Surfactante No RN

7/25/2019 Surfactante No RN

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I CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAO MECNICA EM PEDIATRIA ENEONATOLOGIA

USO DO SURFACTANTE NO RECM-NASCIDO

Relator: Celso Moura Rebello (SP)Participao: Renato Procianoy [email protected] (RS), Norberto Antnio Freddi

[email protected] (SP), Katiaci Janice Chaves Arajo [email protected] (BA),Hlio Queirs [email protected](BA), Renata Suman Mascaretti

[email protected] (SP)

Contato: Celso Moura RebelloRua Engenheiro Teixeira Soares 165

So Paulo - 05505-030 - [email protected] Celular: (11) 8392-2041

Key words: surfactant, respiratory distress syndrome, antenatal steroids, mechanical ventilation,newborn, respiratory Insufficiency.
mailto:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected]


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SUMRIO

1. INTRODUO.......................................................................................................2

2. TIPOS DE SURFACTANTE..................................................................................3

3. MOMENTO DO TRATAMENTO ...........................................................................43.1 TRATAMENTO PROFILTICO X TERAPUTICO.......................................43.2 TRATAMENTO TERAPUTICO PRECOCE X TERAPUTICO TARDIO....4

4. DOSE DE SURFACTANTE E RETRATAMENTO.................................................5

5. TCNICAS DE ADMINISTRAO........................................................................5

6. CPAP NASAL E SURFACTANTE..........................................................................7

7. USO DE SURFACTANTE NO RECM-NASCIDO PARA OUTRASDOENAS ALM DA SNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATRIO........7

8. SURFACTANTE E USO PR-NATAL DE CORTICOSTERIDES.......................8

9. RECOMENDAES ...........................................................................................10

10. BIBLIOGRAFIA..................................................................................................13


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1. INTRODUO

A sndrome do desconforto respiratrio (SDR) causada primariamente por uma deficincia desurfactante ao nascimento, associada a uma imaturidade estrutural pulmonar. A maioria dascrianas com esta sndrome prematura, com sistemas de produo e/ou reciclagem desurfactante imaturos, possuindo maior permeabilidade endotelial e alveolar a protenas, facilitandoa ocorrncia de edema pulmonar, com a consequente inativao tanto do surfactante presente naluz alveolar como do surfactante utilizado para o tratamento.Na dcada passada o tratamento com surfactante exgeno foi reconhecido como efetivo e seguropara o tratamento da SDR, sendo reconhecido como rotina para o tratamento da SDR (1). Oresultado da deficincia de surfactante associado ao edema pulmonar uma reduo acentuadada complacncia, exigindo elevadas presses na inspirao para pequenas variaes de volumepulmonar, com diminuio da capacidade residual funcional, sem variao significativa daresistncia das vias areas. A constante de tempo do sistema respiratrio, a qual avalia o temponecessrio para as presses traqueal e alveolar se equilibrarem, bastante reduzida, indicando ouso de tempos inspiratrios e expiratrios curtos no ventilador, durante a fase inicial da doena.

Estudos multicntricos controlados e randomizados assim como vrias meta-anlisesdemonstraram que a teraputica com surfactante exgeno reduz a mortalidade e a gravidade daSDR, assim como diminui a incidncia de barotrauma, sem aumento da incidncia de hemorragiaintracraniana ou persistncia do canal arterial (2,3,4,5).Os efeitos fisiolgicos imediatos do tratamento da SDR com surfactante exgeno incluem amelhora da oxigenao poucos minutos aps o tratamento, havendo aumento da capacidaderesidual funcional em virtude do recrutamento de alvolos atelectasiados, e melhora rpida da

complacncia pulmonar com diminuio da presso de abertura e maior estabilidade naexpirao (6,7,8). Aps a realizao de estudos relacionados eficcia e segurana da teraputica comsurfactante, uma srie de questes foi abordada em relao s vrias estratgias de tratamento(5,9-28), escolha do tipo de surfactante a ser utilizado (29-39), ao momento do tratamento (2-3,10,12-20,22,23,25-28), ao seu uso em outras doenas alm da SDR (40-52), e suaassociao com a corticoterapia pr-natal(53-55).

2. TIPOS DE SURFACTANTE


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Existem diversos tipos de surfactantes estudados e licenciados para uso em recm-nascidos nomercado. A principal diferena entre os surfactantes exgenos de uso comercial utilizados para otratamento da SDR e o surfactante natural, presente nas vias areas, est no contedo protico.Os surfactantes de origem animal obtidos por extrao com solventes orgnicos utilizandopulmes de bovinos ou sunos no contm SP-A nem SP-D em sua composio. Estas protenasso perdidas no processo de isolamento lipdico por serem hidrossolveis, por outro lado, ambasas protenas lipossolveis (SP-B e SP-C) esto presentes no composto final. J os surfactantessintticos de primeira gerao no possuem protenas em sua composio, tendo uma

composio lipdica prpria, diferente do surfactante natural. Assim, o ALEC possui uma relao

7:3 em massa de dipalmitoilfosfatidilcolina e fosfatidilglicerol insaturado; j o Exosurf constitudo por uma combinao de dipalmitoilfosfatidilcolina, hexadecanol e tiloxapol, estesltimos adicionados com a funo de facilitar a adsoro e como agente emulsificador,respectivamente. Estas caractersticas na composio conferem aos surfactantes exgenos,particularmente aos surfactantes sintticos, uma funo biolgica menor do que a observada nosurfactante natural, determinando tambm uma menor resistncia inativao por protenaspresentes no interior dos alvolos. Desta forma, considera-se que os surfactantes de origemanimal so melhores do que os sintticos, com uma meta-anlise incluindo os estudosrandomizados e controlados mostrando uma reduo significativa tanto na mortalidade (RR 0,86,95 % IC 0,76 a 0,98) como na incidncia da sndrome de ar extra-pulmonar (RR 0,63, 95 % IC0,53 a 0,75) (34). Desta forma, os surfactantes naturais so o tratamento de escolha. Ossurfactantes sintticos de ltima gerao possuem peptdeos em sua composio que mimetizamas propriedades biofsicas das protenas naturais. Um representante desta nova gerao,Surfaxin (Discovery Laboratories, Estados Unidos) recebeu um parecer inicial favorvel da Food

and Drug Administration nos Estados Unidos, porm o parecer definitivo ainda aguardado.

3. MOMENTO DO TRATAMENTO

Embora seja bem estabelecido que a terapia com surfactante exgeno reduz a incidncia demorte, sndrome de escape de ar e hemorragia intraventricular em recm-nascidos prematuros, omomento ideal para o tratamento permanece controverso. Existem basicamente duas grandes

estratgias de tratamento baseadas no tempo aps o nascimento: estratgia profiltica eteraputica, esta ltima podendo ser subdividida em teraputica precoce (at duas horas aps onascimento) e tardia ( intervalo entre o nascimento e o tratamento superior a duas horas).


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3.1 TRATAMENTO PROFILTICO X TERAPUTICO A estratgia profiltica definida como intubao e administrao do surfactante para recm-nascidos com risco de desenvolver sndrome do desconforto respiratrio, portanto antes daocorrncia de sintomas de insuficincia respiratria. Por outro lado, o uso teraputico definidopelo tratamento com surfactante aps diagnstico de sndrome do desconforto respiratrio dorecm-nascido (14-20).O recm-nascido tratado com a estratgia profiltica tem menor incidncia e gravidade dainsuficincia respiratria, alm de menor mortalidade, menor incidncia de pneumotrax e deenfisema intersticial e o resultado combinado de ocorrncia de displasia broncopulmonar oumorte (18). Apesar da evidncia cientfica demonstrar vantagens do tratamento profiltico (menosde 15 minutos de vida) quando comparado ao tratamento teraputico tardio (acima de 2 horas devida), muitas crianas so tratadas apenas quando o diagnstico de sndrome do desconfortorespiratrio do recm-nascido estabelecido, com o objetivo de evitar o tratamentodesnecessrio de crianas que no desenvolvero a sndrome..

3.2 TRATAMENTO TERAPUTICO PRECOCE X TERAPUTICO TARDIO

Uma alternativa vivel estratgia profiltica o uso do surfactante nas primeiras duas horas devida, quando tanto o edema alveolar como a atelectasia progressiva ainda no estocompletamente estabelecidos permitindo uma melhor ao do surfactante exgeno.Poucos estudos compararam o uso profiltico do surfactante com o teraputico precoce, e algunscompararam o uso teraputico precoce com o uso teraputico tardio (tratamento aps a segundahora de vida). De modo geral, os resultados destes estudos indicam que a administrao

profiltica (at 15 minutos de vida) ou to cedo quanto possvel aps o diagnstico da SDR (nasprimeiras duas horas de vida) mais efetivo do que o tratamento tardio (5,10,12,13,14,16,17-20,26,27,56).

4. DOSE DE SURFACTANTE E RETRATAMENTO

Pelo menos 100 mg/kg (de fosfolpides) necessria para o tratamento da SDR (57), sendo est a

dose recomendada quando se utiliza o tratamento profiltico ou teraputico precoce, pormexistem evidncias de que a dose de 200 mg/kg pode ser melhor para o tratamento da SDRestabelecida, particularmente quando o tratamento ocorre vrias horas aps o nascimento (33). A


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dose inicial, a frequncia da administrao e os critrios de retratamento tm sido baseados nosdesenhos dos protocolos clnicos iniciais (11,29,31,32,58-60). De modo geral, doses repetidas desurfactante realizadas em intervalos predeterminados em certas indicaes diminuiu a morbidadee a mortalidade em comparao com placebo ou dose nica (11,60,61).

5. TCNICAS DE ADMINISTRAO

O surfactante deve ser administrado por uma equipe com experincia e em local adequado pararesolver possveis complicaes decorrentes de seu uso, que podem ser de curta durao comoquedas da oxigenao ou bradicardia transitrias relacionadas administrao, ou graves comoa hemorragia pulmonar macia. A administrao de surfactante na traquia por intubaoendotraqueal o nico mtodo que se mostrou eficaz para a sua distribuio uniforme nospulmes de recm-nascidos com SDR. A maior parte dos estudos clnicos utilizou a tcnica daadministrao em bolo ou infuso rpida em at um minuto, sendo que esta parece resultar emmelhor distribuio do surfactante nos pulmes (33). Em um estudo animal a administrao comobolo intratraqueal desconectando o animal do ventilador teve uma distribuio mais uniforme do

que a infuso em 30 minutos atravs de um orifcio lateral no intermedirio da cnula (62). Poroutro lado, um estudo com recm-nascidos humanos no mostrou diferenas nos resultadosaplicando as duas tcnicas (63). Achados clnicos semelhantes tambm foram obtidos com acomparao da administrao em bolo ou infuso contnua em um minuto utilizando orifcio lateralno intermedirio da cnula traqueal (64). Finalmente, a administrao utilizando cnula traquealcom duplo lmen com a sada do orifcio de medicao localizado na extremidade da cnulaprxima carina permite o tratamento sem desconexo do ventilador ou perda de presso nas

vias areas, alm de se mostrar eficaz em reduzir complicaes de curta durao como quedasda oxigenao ou bradicardia transitrias relacionadas administrao (65). A administrao por aerosol, nebulizao ou mscara larngea pode ser uma promessa para ofuturo, com a vantagem de permitir a administrao sem intubao, porm at o momento estastcnicas no se mostraram eficazes e confiveis, no sendo aceitas como uma indicao derotina (66-70).No h evidncia suficiente para a recomendao de um nmero de alquotas relacionadas ao

posicionamento do corpo do recm-nascido, sendo duas alquotas em duas posies semelhante administrao em quatro alquotas utilizando-se quatro posies (63).


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Aps o tratamento ocorre uma melhora imediata da oxigenao devido a um recrutamento dealvolos previamente atelectasiados com melhora da relao ventilao-perfuso. A melhora, dacapacidade residual funcional, do volume-corrente e da complacncia pulmonar ocorrem maislentamente, a melhora radiolgica pode ser observada cerca de uma hora aps a administrao(71). Em relao aspirao da cnula traqueal aps o tratamento, foi demonstrado que apenascerca de 40% do surfactante administrado por via intratraqueal pode ser recuperado das viasareas logo aps a administrao (72), mostrando que a aspirao da cnula traqueal pode serrealizada, se necessrio, cerca de 15 a 30 minutos aps o tratamento.

6. CPAP NASAL E SURFACTANTE

O uso da ventilao mecnica um dos mltiplos fatores associados ao desencadeamento dadisplasia broncopulmonar em prematuros (73,74). Por este motivo foi desenvolvida uma tcnicapara minimizar a exposio ao ventilador dos recm-nascidos com indicao de surfactanteexgeno para o tratamento da SDR, baseada no uso do CPAP nasal, intubao para

administrao de surfactante seguido de extubao precoce, logo aps o tratamento e retorno aoCPAP nasal. Esta tcnica est associada a uma reduo da necessidade de ventilao mecnica(75-78), particularmente quando o tratamento com surfactante feito no incio do curso da SDR(78). Estes estudos no tiveram amostragem suficiente para avaliar a mortalidade,a frequnciadas complicaes tpicas do nascimento prematuro, o tempo de hospitalizao ou a varivelcombinada ocorrncia de displasia broncopulmonar ou mortalidade.

7. USO DE SURFACTANTE NO RECM-NASCIDO PARA OUTRAS DOENAS ALM DASNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATRIO

A teraputica com surfactante exgeno foi utilizada em vrias outras doenas alm da sndromedo desconforto respiratrio, embora sua utilizao nestas doenas respiratrias ainda no sejaconsenso (40-42,45,79-86). Uma das doenas mais estudadas a sndrome de aspiraomeconial (SAM), que leva a um intenso processo de inflamao pulmonar com inativao do

surfactante endgeno. At o momento os estudos que avaliaram a utilizao do surfactante nasSAM no mostraram reduo da mortalidade, porm a teraputica com surfactante exgenomelhorou a oxigenao e reduziu a indicao de circulao por membrana extra corprea


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(ECMO) (41,42,79). Os resultados de dois destes estudos foram reunidos em uma mata-anliseque confirmou a reduo da indicao de ECMO (40). O uso de lavagem bronco alveolar comsoluo diluda de surfactante apresentou bons resultados podendo ser uma promessa para ofuturo (45), porm ainda necessita de mais estudos para confirmar sua segurana e eficcia antesde sua recomendao como rotina (80). A teraputica com surfactante exgeno foi utilizada em pequena escala em outras doenas ondepredomina a inativao do surfactante exgeno associado falncia respiratria grave, como napneumonia extensa (42,81-83), na hrnia diafragmtica congnita (84) e na deficincia congnitade SP-B (85). Em nenhuma destas situaes a teraputica com surfactante exgeno pode serrecomendada como rotina com base nos dados atualmente disponveis. A teraputica com surfactante tambm foi utilizada na hemorragia pulmonar ou edema pulmonarhemorrgico, ambos isolados ou complicando o curso tanto da SDR como da SAM, geralmentedurante a primeira semana de vida. A administrao de surfactante de origem animal em recm-nascidos com hemorragia pulmonar foi associado a uma melhora no ndice de oxigenao e dacomplacncia pulmonar em dois estudos no controlados (49,50). Embora mais estudos sejamnecessrios para sua recomendao de rotina, o tratamento com surfactante exgeno pode ser

uma opo razovel em recm-nascidos com hemorragia pulmonar grave (86).

8. SURFACTANTE E USO PR-NATAL DE CORTICOSTERIDES

No existem estudos randomizados comparando de modo direto a utilizao de corticide pr-natal ou surfactante ps-natal sobre a evoluo e a gravidade da SDR. Utilizando-se por base osestudos iniciais da teraputica com surfactante em que ainda era tico a utilizao de placebocomo controle e selecionando-se a populao exposta ou no ao corticide antenatal, observou-se que recm-nascidos com at 32 semanas de gestao que receberam tanto corticideantenatal como surfactante ps-natal apresentaram menor mortalidade, menor gravidade dainsuficincia respiratria e menor incidncia de ar extra-pulmonar quando comparados quelestratados apenas com corticide antenatal ou apenas com surfactante exgeno aps o nascimento(53,54,87), confirmando os dados de experimentao animal que sugeriam que ambas as

teraputicas fossem aditivas (88,89). De fato era esperado que estas teraputicas agissem demodo independente entre si, uma vez que o efeito primrio da exposio pr-natal aoscorticosteride se faz principalmente sobre a estrutura e as propriedades elsticas do tecido


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pulmonar, resultando no aumento do volume do espao areo potencial, na melhora dacomplacncia e na reduo do edema alveolar aps o nascimento (90-92), com um leve aumentodo pool endgeno de surfactante (93), enquanto que o tratamento ps-natal com surfactanteexgeno atua diretamente sobre a tenso superficial alveolar. Os dois tratamentos tambmpossuem um efeito aditivo na reduo da permeabilidade protica alveolar (94), reduzindo oedema pulmonar de maneira mais eficaz do que cada tratamento isoladamente.


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9. RECOMENDAES

Os nveis de recomendao utilizados so baseados na Tabela 1, as recomendaes so citadasna Tabela 2.

Tabela 1 Graus de recomendao e nveis de evidnciaNvel Evidncia

A Ao menos uma meta-anlise de boa qualidade de estudos controladose randomizados ou um estudo controlado e randomizado de boaqualidade com adequado tamanho da amostra.

BOutras meta-anlises de estudos controlados e randomizados ou umareviso sistemtica de alta qualidade de estudos caso-controle ouestudos controlados e randomizados de menor qualidade.

CEstudos de caso-controle bem conduzidos ou estudos de coorte combaixo risco de fatores de confuso ou bias .

DEvidncias oriundas de srie de casos, relatos de casos ou opinio deexperts.

Tabela 2 Recomendaes e nveis de evidncias.Recomendao Nvel

Recm-nascidos com SDR ou com alto risco de evoluo para SDRdevem receber surfactante pois h reduo da mortalidade, dagravidade da SDR e da sndrome de ar extra-pulmonar.

A

O tratamento profiltico com surfactante dever ser considerado emprematuros com idade gestacional 26 semanas, havendo reduo damortalidade, da frequncia e da gravidade da SDR, da sndrome de arextra-pulmonar e da evoluo combinada de morte ou displasiabroncopulmonar quando comparado ao tratamento de resgate comsurfactante.

A

Tratamento precoce (at 180 minutos de vida) dever ser feito paraprematuros com menos de 30 sem. de gestao e evidncia de SDR,

havendo reduo da mortalidade, da frequncia e da gravidade da SDR,da sndrome de ar extra-pulmonar e da evoluo combinada de morte A


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ou displasia broncopulmonar comparado ao tratamento de resgate.O retratamento com surfactante dever ser feito se ocorrer evidnciasde persistncia da SDR com maior gravidade, representado poraumento da necessidade de oxignio ou de ventilao mecnica ouainda se elevadas concentraes de oxignio so necessrias emCPAP nasal (>50%) com 6 cmH2O, uma vez que h reduo daincidncia de pneumotrax e provavelmente tambm na mortalidade.

A

Tanto o surfactante obtido de origem animal como os sintticos reduzema mortalidade e a morbidade respiratria em prematuros com deficinciade surfactante.

A

Os surfactantes de origem animal devem ser utilizados de prefernciaem relao aos sintticos uma vez que eles reduzem a mortalidade e aincidncia de sndrome de ar extra-pulmonar

A

Em prematuros estveis o tempo de ventilao mecnica dever serreduzido ao mximo sempre que possvel, atravs da extubaoimediata (ou precoce) seguida de CPAP nasal aps o tratamento comsurfactante.

B

Em recm-nascidos com SDR fazendo uso de CPAP nasal a intubaopara administrao de surfactante seguida da extubao imediata comretorno ao CPAP nasal est associada a uma reduo da necessidadede ventilao mecnica particularmente quando o tratamento comsurfactante feito no incio do curso da SDR.

A

Recm-nascidos prematuros com deficincia de surfactante se

beneficiam do tratamento antenatal com corticosterides, havendoreduo da mortalidade, menor gravidade da insuficincia respiratria emenor incidncia de ar extra-pulmonar.

A

Os novos surfactantes sintticos com compostos que mimetizam asatividades das protenas do surfactante so uma promessa para ofuturo, apresentando eficcia superior aos surfactantes sintticos deprimeira gerao porm no superior aos de origem animal .

B

O tratamento da sndrome de aspirao meconial com surfactante noreduz a mortalidade, porm reduz a indicao de ECMO e a A


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necessidade inicial de suporte ventilatrio .O tratamento da sndrome de aspirao meconial com surfactanteutilizando a tcnica de lavagem pulmonar com surfactante diludoparece ser segura e bem tolarada pelos recm-nascidos, porm noreduz o tempo de ventilao mecnica ou os valore de ndices deoxigenao quando comparados ao cuidado padro.

B


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10. BIBLIOGRAFIA

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Surfactante No RN