Susceptibilidade e resistência genética para tuberculose ... · Figura 4 - Fluxograma da seleção dos estudos 25 ... Outcome), Desenho do estudo (em inglês, ... TNF Fator de Necrose

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO JOÃO DEL-REI – UFSJ

CAMPUS CENTRO-OESTE DONA LINDU – CCO

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

Andreza de Oliveira Henriques Cortez

Susceptibilidade e resistência genética para tuberculose

pulmonar: revisão sistemática de genes envolvidos e

metanálise dos genes HLA-DRB1, HLA-DQB1 e HLA-DQA1

DIVINÓPOLIS-MG

FEVEREIRO – 2016

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO JOÃO DEL-REI – UFSJ

CAMPUS CENTRO-OESTE DONA LINDU – CCO

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

Andreza de Oliveira Henriques Cortez

Susceptibilidade e resistência genética para tuberculose

pulmonar: revisão sistemática de genes envolvidos e

metanálise dos genes HLA-DRB1, HLA-DQB1 e HLA-DQA1

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Ciências da Saúde da Universidade

Federal de São João Del-Rei, como requisito parcial

para a obtenção do grau de Mestre.

Orientador: Prof. Dr. Paulo Augusto Moreira Camargos

DIVINÓPOLIS-MG

FEVEREIRO – 2016

ii

Dedico esta conquista....

Ao meu filho, meu marido, minha mãe e minhas

irmãs, presentes de Deus em minha vida.

iii

AGRADECIMENTOS

À Deus, por guiar meus passos e me proporcionar, no tempo certo, amadurecimento.

Com certeza, Ele me fez acreditar que eu podia chegar até aqui e que posso alcançar

novos e maiores objetivos.

Ao meu orientador, Professor Paulo Camargos, por acreditar em mim e me

proporcionar essa oportunidade. Obrigada por ser tão atencioso e compreensivo. Um

exemplo de simplicidade e educação.

À Professora Angelita Melo, pela parceria e por permanecer junto conosco durante

todo o tempo. Obrigada por dividir comigo seus conhecimentos e por me incentivar.

Foram momentos de muito aprendizado.

Aos professores da pós-graduação e colegas, especialmente à Professora Eliana

Rocha, por compartilharem comigo suas experiências e conhecimentos.

Ao meu filho Breno, por ser a melhor parte de mim. Por me divertir, por me ensinar dia

a dia o ministério da maternidade e por me entender, mesmo quando os momentos

de ausência se fizeram necessários. É por você filho, que desejo ser cada dia melhor,

pessoalmente e profissionalmente.

Ao meu marido Daniel, por acreditar em mim e por ser meu maior incentivador. Você

é muito especial e acredite, ainda aprenderei a ver a vida de forma mais leve, bem

como você tenta insistentemente me ensinar. Obrigada por ter entrado em minha vida

e me completado, bem assim do seu jeitinho.

À minha base familiar, minha mãe Tânia e minhas irmãs Erika e Kiara. Formamos

mesmo o melhor quarteto do mundo. Mãezinha, obrigada por seu exemplo de mãe,

por sua coragem, por ser tão amiga e tão guerreira. Irmãs, obrigada por serem minhas

parceiras na vida e por tanta cumplicidade. A ajuda de vocês, sendo meus ombros

amigos e especialmente no cuidado com o Breno, foi essencial para essa conquista.

Aos meus compadres, Dudu e Tati, por serem mais que amigos e estarem sempre

presente em minha vida. À dona Lourdinha, por todo carinho.

Aos meus afilhados e sobrinhos, por fazerem minha vida mais colorida e feliz.

Às minhas amigas, que graças à Deus são tantas, que nem mesmo poderei citar todos

os nomes. Obrigada por me proporcionarem tantos momentos relaxantes e alegres.

iv

RESUMO

A tuberculose pulmonar (PTB) se desenvolve através de uma complexa combinação

de fatores, incluindo a susceptibilidade genética do hospedeiro. Neste contexto, a

associação entre genes, polimorfismos genéticos e tuberculose tem sido avaliada em

várias populações, mas os resultados apresentam-se frequentemente inconsistentes

e inconclusivos. Objetivo: Identificar os genes envolvidos na

susceptibilidade/resistência para TBP e desenvolver revisão sistemática com

metanálise dos genes HLA-DRB1, HLA-DQB1 e HLA-DQA1. Material e Métodos:

Realizou-se busca sistemática nas bases de dados PubMed e Scopus até a data de

26 de agosto de 2015, seguindo as diretrizes PRISMA e empregando a estratégia

PICOS para elegibilidade dos estudos. A escala de Newcasttle-Ottawa foi utilizada

para avaliação da qualidade dos artigos incluídos na metanálise. A associação entre

os genes HLA e a doença foi avaliada através do odds ratio (OR) metanalítico, com

intervalo de confiança de 95% (95% CI). Resultados: 117 diferentes genes foram

identificados, sendo VDR, IFNγ, TNF, HLA-DRB1 e HLA-DQB1 os principais. Doze

estudos cumpriram os critérios de inclusão para metanálise, totalizando 38 alelos de

HLA-DRB1, 18 de HLA-DQB1 e 10 de HLA-DQA1. A metanálise geral evidenciou

quatro alelos estatisticamente associados com risco para aquisição de tuberculose

pulmonar (TBP): HLA-DRB1*08:03, HLA-DQB1*06:01, HLA-DQB1*06:09 e HLA-

DA1*01:01. Outros cinco alelos estiveram significantemente associados com proteção

contra TBP: HLA-DRB1*07:01, HLA-DQB1*03:01, HLA-DQB1*04:02, HLA-

DQA1*04:01 e HLA-DA1*05:01. Na análise por subgrupos étnicos, encontrou-se maior

frequência de associação em caucasianos, do que em asiáticos. Conclusões: São

muitos os genes já pesquisados em relação a susceptibilidade/resistência para TBP e

dentre os cinco mais estudados, destacamos os genes HLA por sua participação no

processo de desencadeamento da resposta imune específica. Os resultados da

metanálise sugerem que os genes HLA-DRB1, HLA-DQB1 e HLA-DQA1 podem ser

utilizados como marcadores para o desenvolvimento de TBP, tanto para risco quanto

para proteção. O desenvolvimento de estudos multicêntricos, com representação de

diferentes regiões geográficas, com certeza da exposição dos controles ao M.

tuberculosis, com estratificação de análises por grupos étnicos e com descrição de

alelos específicos torna-se importante para a melhor compreensão da

susceptibilidade/resistência para TBP.

v

Palavras-chave: Genes, MHC Class II; Tuberculosis, Pulmonary; Polymorphism,

Genetic; Genetic Predisposition to Disease; Genes, HLA Class II; Meta-Analysis.

vi

ABSTRACT

Pulmonary tuberculosis (PTB) develops through a complex combination of factors,

including host genetic susceptibility. In this context, the association between genes,

genetic polymorphisms and tuberculosis has been assessed in several populations,

but results have been inconsistent and inconclusive. Objective: To identify previously

studied genes in the universe of susceptibility to pulmonary tuberculosis (TBP) and to

develop a systematic review and meta-analysis regarding HLA-DRB1, HLA-DQB1 e

HLA-DQA1 genes. Methods: A systematic search on PubMed and Scopus was made

by the deadline of August 26, 2015, following the PRISMA guidelines, using the PICOS

strategy for eligibility of studies and using the Newcasttle-Ottawa scale for quality

assessment of the included studies. The association between gene and disease was

assessed using odds ratios (ORs) with 95% confidence intervals (95%CIs). Results:

One hundred and seventeen different genes were identified and the VDR, IFNγ, TNF,

HLA-DRB1 and HLA-DQB1 genes were the most important of them. Regarding the

systematic review and meta-analysis of HLA, 12 studies met the inclusion criteria,

generating a total of 66 alleles undergoing meta-analysis: 38 alleles of HLA-DRB1, 18

of HLA-DQB1 and 10 of HLA-DQA1. In the total pooled results, HLA-DRB1*08:03,

HLA-DQB1*06:01, HLA-DQB1*06:09 and HLA-DQA1*01:01 genes were related to

higher susceptibility to TB; conversely, the presence of the genes HLA-DRB1*07:01,

HLA-DQB1*03:01, HLA-DQB1*04:02, HLA-DQA1*04:01 and HLA-DQA1*05:01

demonstrated protection against TBP. In analysis by ethnic subgroups, we found more

association in Caucasians than in Asians. Conclusions: There are many genes

already screened for susceptibility / resistance to TBP. In the five most studied genes,

we highlight the HLA genes for his part in the process of the specific immune response

trigger. As seen from the results of meta-analysis, HLA-DRB1, HLA-DQB1 and HLA-

DQA1 genes can be used as markers for the development of TBP, for both, risk and

for protection. To strengthen TB susceptibility/resistance, we recommend carrying out

multicentric studies from different geographic regions, with certainty of exposure of the

controls to M. tuberculosis by sensitivity to a tuberculin test, with stratification of

analyses by ethnic groups and with description of specific alleles.

KEYWORDS: Genes, MHC Class II; Tuberculosis, Pulmonary; Polymorphism,

Genetic; Genetic Predisposition to Disease; Genes, HLA Class II; Meta-Analysis.

vii

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 12

1.1. Revisão sistemática e metanálise no contexto da tuberculose pulmonar ...................... 12

1.2. Tuberculose .................................................................................................................. 14

1.3. Genética humana na tuberculose ................................................................................. 17

1.3.1. Genes do Antígeno Leucocitário Humano (HLA) e a resposta imune ......................... 17

2. OBJETIVO GERAL .......................................................................................................... 20

2.1 Objetivos específicos ..................................................................................................... 20

3. MATERIAL E MÉTODOS ................................................................................................. 21

3.1. Delineamento do estudo ............................................................................................... 21

3.2. Estratégia de busca dos artigos .................................................................................... 22

3.3. Extração de dados ........................................................................................................ 22

3.4. Avaliação da qualidade dos estudos ............................................................................. 23

3.5. Análise estatística ......................................................................................................... 23

4. RESULTADOS ................................................................................................................ 24

4.1. Seleção dos estudos ..................................................................................................... 24

4.2. Característica dos estudos incluídos ............................................................................. 34

4.3. Análise quantitativa dos dados – Metanálise ................................................................. 35

5. DISCUSSÃO .................................................................................................................... 43

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................................. 48

7. PERSPETIVAS ................................................................................................................ 49

REFERÊNCIAS ................................................................................................................... 50

APÊNDICES ........................................................................................................................ 57

ANEXO ................................................................................................................................ 76

viii

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 - Estimativa do número de novos casos de Tuberculose, por pais 2014

15

Figura 2 - Estrutura gênica do MHC humano, identificando os genes HLA de classe I (HLA-A, B e C), de classe II (HLA-DR, DQ e DP) e de classe III

18

Figura 3 - Representação da estrutura dos receptores de membrada das células apresentadoras de antígenos e dos linfócitos T

18

Figura 4 - Fluxograma da seleção dos estudos

25

Figura 5 - Gráficos de floresta dos alelos de HLA-DRB1 que apresentaram associação estatisticamente significativa (risco ou proteção) para TBP

36

Figura 6 - Gráficos de floresta dos alelos de HLA-DQB1 que apresentaram associação estatisticamente significativa (risco ou proteção) para TBP

37

Figura 7 - Gráficos de floresta dos alelos de HLA-DQA1 que apresentaram associação estatisticamente significativa (risco ou proteção) para TBP

38

ix

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Genes estudados no contexto da susceptibilidade/resistência para TBP, em ordem decrescente de número de publicações

26

Tabela 2 - Estudos incluídos na metanálise: origem, caracterização de casos e controles, qualidade e análise genética

30

Tabela 3 - Estudos excluídos da metanálise

32

Tabela 4 - Associação dos alelos com susceptibilidade ou resistência para TBP antes e após a metanálise

35

Tabela 5 - Resumo da análise dos polimorfismos por subgrupo étnico

39

Tabela 6 - Alelos incluídos na metanálise 41

x

LISTA DE ANEXOS

Anexo 1 - Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale - Case control studies

76

xi

LISTA DE APÊNDICES

Apêndice 1 - Estratégia de busca detalhada – Primeira etapa

57

Apêndice 2 - Estratégia de busca detalhada direcionada para genes HLA – Segunda etapa

58

Apêndice 3 - Escala de Newcastle Ottawa – Avaliação de qualidade dos estudos incluídos na metanálise

59

Apêndice 4 - Gráficos de floresta dos alelos de HLA-DRB1 que não apresentaram associação estatisticamente significativa (risco ou proteção) para TBP

61

Apêndice 5 - Gráficos de floresta dos alelos de HLA-DQB1 que não apresentaram associação estatisticamente significativa (risco ou proteção) para TBP

70

Apêndice 6 - Gráficos de floresta dos alelos de HLA-DQA1 que não apresentaram associação estatisticamente significativa (risco ou proteção) para TBP

74

xii

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

APC Célula Apresentadora de Antígeno, em inglês, Antigen-Presenting Cell

BCG Bacilo de Calmette e Guérin

HLA Antígeno Leucocitário Humano, em inglês, Human Leukocity Antigens

IC Iintervalo de Confiança

IFNγ Interferon-gama

ILTB Infecção Latente por Tuberculose

M. tuberculosis Mycobacterium tuberculosis

MHC Complexo de Histocompatibilidade Principal, em inglês, Major Histocompatibility Complex

NCBI Centro Nacional de Informação Biotecnológica dos Estados Unidos da América, em inglês, National Center for Biotechnology Information

NK Natural Killer

NOS Escala de Newcastle-Ottawa, em inglês, Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale

OR Odds Ratio

PICOS População, Intervenção, Comparação, Desfecho (em inglês, Outcome), Desenho do estudo (em inglês, Study Design)

PRISMA Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses

TB Tuberculose

TBP Tuberculose Pulmonar

TNF Fator de Necrose Tumoral, em inglês, Tumor Necrose Factor

TST Teste de Sensibilidade à Tuberculina

VDR Receptor da Vitamina D, em inglês, Vitamin D Receptor

12

1. INTRODUÇÃO

1.1. Revisão sistemática e metanálise no contexto da tuberculose pulmonar

As informações científicas, especialmente evidências provenientes de

pesquisas em saúde, estão atualmente em crescente escala de produção e são

disponibilizadas facilmente aos profissionais, consumidores, pesquisadores e

gestores. Entretanto, muitas vezes os resultados destes estudos são conflitantes,

além de ser improvável que todos terão tempo, competências e recursos para

encontrar, avaliar e interpretar essas informações a fim de incorporá-las em suas

conclusões e decisões. Revisões sistemáticas e metanálises auxiliam neste sentido,

por possibilitarem a sumarização de evidências em um formato mais acessível

(BRASIL, 2012; HIGGINS JPT; GREEN S, 2011).

A revisão sistemática é um método de síntese de evidências, com interpretação

e avaliação crítica de ensaios clínicos randomizados. Contudo, nem todas as

perguntas de pesquisas podem ser respondidas por estudos randomizados e, nestes

casos, justifica-se a inclusão de estudos observacionais analíticos como coorte e

caso-controle (HIGGINS JPT; GREEN S, 2011). Utiliza método explícito, sistemático,

confiável e auditável (reprodutível), com critérios preestabelecidos para elegibilidade

de estudos, visando identificar, selecionar e avaliar a qualidade destes. Quando a

revisão sistemática é submetida a aplicação de métodos estatísticos para análise e

sumarização dos resultados dos estudos independentes, passa a receber também a

denominação de metanálise.

A metanálise possibilita aumentar a amostra e portanto a precisão dos

desfechos avaliados assim como a investigação da consistência das provas

apresentadas pelos estudos individuais e a exploração das diferenças entre estes

(BRASIL, 2012; HIGGINS JPT; GREEN S, 2011). Todo o rigor metodológico utilizado

neste tipo de estudo favorece a minimização de vieses, proporcionando assim

resultados mais confiáveis para possíveis conclusões e tomadas decisões baseadas

em evidências. Trata-se, portanto, de estudo com alto grau de qualidade e

aplicabilidade. Recomenda-se o seguimento de diretrizes para o seu desenvolvimento

e reprodutibilidade como aquelas contidas no PRISMA (em inglês, Preferred Reporting

Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) (BRASIL, 2012; HIGGINS JPT;

GREEN S, 2011).

13

A difusão de conhecimento sobre revisão sistemática com metanálise, com sua

aplicação nas diversas áreas da saúde, tem despertado o interesse de estudiosos.

Isto motiva, além de trabalhos isolados, o desenvolvimento de grandes grupos formais

destinados ao tema, como é o caso dos grupos Cochrane (“Review Groups |

Cochrane”). No que diz respeito à influência genética na aquisição e/ou

desenvolvimeto da tuberculose (TB), área do conhecimento relativamente nova e em

crescente exploração, que visa identificar os fatores relevantes do hospedeiro que

predispõem ou protegem contra a doença, os resultados são frequentemente

inconsistentes e inconclusivos (ABEL et al., 2014; AMIRZARGAR et al., 2004; KIM et

al., 2005; LIU et al., 2014a; LOMBARD et al., 2006; MAGIRA et al., 2012; QIDWAI;

JAMAL; KHAN, 2012; RAVIKUMAR et al., 1999; TERAN-ESCANDON et al., 1999;

TIAN et al., 2011; VEJBAESYA et al., 2002; WU et al., 2013b; YI et al., 2014). Este

fato pode ser devido ao relativo pequeno tamanho das amostras dos estudos

individuais e ao potencial efeito destas, o que torna o uso da metanálise uma

ferramenta para superação destas limitações.

A tuberculose pulmonar (TBP) é o objeto de estudo do Grupo de Pesquisas em

Tuberculose e Doenças Infecciosas da UFSJ, cadastrado no diretório dos grupos de

pesquisa do CNPq, composto, entre outros, pela autora deste presente estudo e

liderado por seu professor orientador. O referido grupo identificou em uma de suas

pesquisas (CAMARGOS, 2011; FROEDE, 2015) baixa prevalência de ILTB (22,4%) e

ausência de desenvolvimento de TB ativa em menores de 15 anos contactantes de

portadores de PTB bacilífera. A prevalência esperada de ILTB era de 50% e 4,5 a 9%

de TBP (FOX; MENZIES, 2013; MORRISON; PAI; HOPEWELL, 2008). Sendo assim,

percebemos a discrepância verificada em relação à literatura mundial, mesmo em

relação a países desenvolvidos, e ressaltamos que não houve condutas profiláticas

que justificassem essa prevalência reduzida. Estes achados despertaram, portanto, o

interesse da equipe de pesquisa para a vertente genética da TBP e para tanto julgou-

se necessária a exploração deste campo, inicialmente através da revisão sistemática

dos genes envolvidos na susceptibilidade/resistência para esta doença e metanálise

de três importantes genes HLA (Antígenos Leucocitários humanos, em inglês, Human

Leukocity Antigens), a constar, HLA-DRB1, HLA-DQB1 e HLA-DQA1.

14

1.2. Tuberculose

A TB humana é uma doença infecciosa causada pelo Mycobacterium

tuberculosis (M. tuberculosis), um bacilo álcool-ácido-resistente, de forma cilíndrica,

que possui parede celular rica em ácidos graxos de cadeia longa, glicolipídeos e

outros componentes (MURRAY; ROSENTAL; PFALLER, 2010). A doença atinge

principalmente os pulmões sendo denominada TBP mas pode afetar outros órgãos,

causando a tuberculose extrapulmonar. Tratamentos efetivos foram primeiramente

desenvolvidos em 1940, mas a introdução de novos fármacos e combinações destes

foram necessárias devido à emergência da resistência da tuberculose a determinados

medicamentos (BRASIL, 2011).

Apesar de ser uma das doenças infecciosas mais antigas e há mais de meio

século vulnerável à farmacoterapia, a TB permanece como um dos principais agravos

à saúde enfrentados em âmbito global. É um grave problema de saúde pública e

ocorre principalmente na idade mais produtiva dos indivíduos, entre 15 e 49 anos.

Contribuem para esse quadro as desigualdades sociais, os fluxos migratórios, as

deficiências dos sistemas de saúde, a alta prevalência dos casos de TB resistentes

aos fármacos do tratamento e a coinfecção com HIV-AIDS (BARREIRA;

GRANGEIRO, 2007).

No ano de 2014, em âmbito global, foram 9,6 milhões de casos novos de TB

(1,1 milhão entre pessoas portadoras do HIV), correspondendo ao coeficiente de

incidência de 133/100.000 habitantes, e 1,5 milhões de mortes (400 mil entre pessoas

que viviam com HIV). Atualmente permanece como a segunda causa de morte entre

as doenças infecciosas, perdendo apenas para o HIV, e estima-se que 43 milhões de

vidas foram salvas entre 2000 e 2014 através de diagnóstico oportuno e tratamento

efetivo (WHO, 2015a). As taxas de incidência da tuberculose nas Américas são

variadas, como pode ser visto na Figura 1, e esses dados espelham a desigualdade

entre os diversos países do continente. Além disso, a frequente subnotificação de

casos contribui para o desconhecimento da real situação da doença em muitas áreas.

O Brasil, com 44 casos novos/100.000 habitantes no ano de 2014, é o único país da

América Latina entre os 22 países responsáveis por 80% do total de casos de TB em

todo o mundo, ocupando o 22º lugar entre esses países (WHO, 2015a). Em 2014

foram 83.828 casos novos de tuberculose, sendo 70.268 correspondentes à forma

15

pulmonar e 45.221 confirmados por baciloscopia positiva (BRASIL - MINISTÉRIO DA

SAÚDE/SVS).

Figura 1 - Estimativa do número de novos casos de Tuberculose, por pais 2014 Fonte: WHO, 2015a, p.18.

Em nosso país, 95% dos casos de tuberculose ocorrem em maiores de 15 anos;

os 5% restantes correspondem aos menores de 15 anos (crianças). Em ambos os

grupos, há predomínio da forma pulmonar sobre as demais. No caso de adultos, a

forma pulmonar corresponde a 80% do total, enquanto que em crianças, este

percentual é de 85% (BRASIL, 2011). O número de óbitos em 2014 foi de 2.534,

correspondendo ao coeficiente de mortalidade 2,1/100.000 habitantes (BRASIL -

MINISTÉRIO DA SAÚDE/SVS). A taxa de mortalidade varia de acordo com as faixas

etárias, com piores valores na faixa de 0 a 4 anos, 10 a 14 anos e principalmente a

partir dos 60 anos de idade (SANT´ANNA, 1998).

A transmissão da TBP ocorre de pessoa a pessoa a depender da capacidade

do indivíduo de eliminar bacilos para o exterior através da tosse, espirro ou fala.

Somente os núcleos secos das gotículas (núcleos de Wells) com diâmetros de até 5

µm e com 1 a 2 bacilos em suspensão podem atingir bronquíolos e alvéolos e iniciar

a multiplicação. A susceptibilidade ao contágio depende da intensidade do contato

com o doente (proximidade, continuidade e ambiente favorável) e da competência

imunológica do contactante (MURRAY; ROSENTAL; PFALLER, 2010).

16

Aproximadamente um terço (30 a 50%) da população mundial é infectada com

o M. tuberculosis, situação denominada infecção latente por tuberculose (ILTB) e

estima-se que apenas 5 a 10% destes progredirão, em algum momento de sua vida,

para TB ativa, normalmente e em grande maioria entre os 2 a 5 anos após a infecção

(FOX; MENZIES, 2013; WHO, 2015a, 2015b). Evidencia-se, portanto, que a maioria

dos indivíduos possuem resposta imune capaz de conter ou eliminar a bactéria,

quando do contagio, e assim não desenvolver a doença. Entretanto, pode ocorrer

reativação da ILTB em qualquer momento da vida, em condições que alterem a

resposta imunológica, como má-nutrição, HIV/AIDS, diabetes, fumo, entre outras

(FOX; MENZIES, 2013).

A estratégia pioneira na prevenção da TB é o uso da vacina BCG (Bacilo de

Calmette e Guérin), que apresenta propriedades imunogênicas cruzadas para

proteção contra o M. tuberculosis (RITZ et al., 2008). Entretanto a vacina possui

eficácia heterogênea em diferentes populações, com melhores resultados em crianças

(mais de 80%), mas apenas com proteção contra as formas meníngea e miliar, que

são as formas graves e disseminadas da TB. Em adultos a proteção contra TBP é

controversa com estimativas de eficácia de 0 a 80% (BENÉVOLO-DE-ANDRADE et

al., 2005; HORVATH; XING, 2013; LIU et al., 2009).

A limitação do efeito protetor da vacina e ainda assim ser relativamente baixo

o número das pessoas infectadas com o M. tuberculosis que desenvolvem a doença

clínica sugere que fatores genéticos podem desempenhar papel importante na

patogênese da doença. Outro fato que indica que uma parte da população possui uma

resistência inata efetiva contra a TB foi a administração acidental do M. tuberculosis

em crianças de Lubeck na Alemanha, em 1927, que resultou em alguns indivíduos

não infectados e outros que desenvolveram a doença de forma grave ou fatal

(COOKE; HILL, 2001; YIM; SELVARAJ, 2010).

Como visto, a aquisição e o desenvolvimento da TB parece estar determinada

por uma complexa combinação entre susceptibilidade genética, fatores ambientais,

socioeconômicos e imunológicos, assim como pode sofrer influência da especificidade

de interação entre o hospedeiro e o patógeno (BELLAMY, 2003; BENNETT et al.,

2002a, 2002b; DI PIETRANTONIO; SCHURR, 2013; PNG et al., 2012; WU et al.,

2013b).

17

1.3. Genética humana na tuberculose

Ao longo das últimas décadas, o impacto observado de variação genética em

fenótipos de doenças infecciosas tem contribuído para a compreensão de por que

existem pessoas que, quando infectados com o mesmo patógeno, podem resistir a

infecções, enquanto outros experimentam doença grave ou até mesmo podem

sucumbir a infecção (CASANOVA; ABEL, 2007; LIO et al., 2002; YIM; SELVARAJ,

2010). Neste contexto, genes e seus polimorfismos têm sido associados a

susceptibilidade/resistência para TB. Estes vêm sendo estudados em muitas

populações, através de estudos de caso-controle, visando a compreensão direta da

função de tais genes na resposta imune humana ao bacilo da TB (HENAO et al., 2006;

VALLINOTO et al., 2010). Contudo há grande diversidade de genes sendo analisados

com este fim, sem sistematização de quais são, assim como dos resultados

específicos de risco ou proteção ao TBP.

1.3.1. Genes do Antígeno Leucocitário Humano (HLA) e a resposta imune

Entre os muitos genes estudados no contexto da susceptibilidade/resistência

para TBP, encontram-se os genes do Antígeno Leucocitário Humano (em inglês,

Human Leukocity Antigens - HLA), que codificam os receptores das células

apresentadoras de antígenos (em inglês: Antigen-Presenting Cells – APC, sendo elas:

Linfócitos B, células dendríticas e macrófagos), responsáveis pelo reconhecimento da

presença de elementos não próprios e a apresentação destes às células T CD4+ e T

CD8+, desencadeando a resposta imune específica contra agentes infecciosos

(BEHAR et al., 2014; LIU et al., 2014a; SALEM; GROS, 2013). Considerando que toda

resposta das células T são HLA-dependentes, percebe-se a importância deste

complexo para resistência em relação ao M. tuberculosis e para controlar a infecção

inicial (BEHAR, 2013).

O HLA, também conhecido como Complexo de Histocompatibilidade Principal

(em inglês, Major Histocompatibility Complex - MHC), é o mais polimórfico sistema

biológico (KURANOV et al., 2014; SHEN et al., 2010; SOUZA et al., 2011; TERAN-

ESCANDON et al., 1999; YULIWULANDARI et al., 2010). É dividido em três regiões,

denominadas classe I, classe II e classe III, de acordo com a estrutura e a função de

seus genes (Figura 2).

18

Figura 2 - Estrutura gênica do MHC humano, identificando os genes HLA de classe I (HLA-A, B e C), de classe II (HLA-DR, DQ e DP) e de classe III Fonte: SILVA; MORY; DAVINI, 2008, p. 168.

Os genes de classe II são os mais polimórficos e, com exceção dos genes TAP,

LMP e HLA-DM, codificam as estruturas alfa e beta dos receptores de membrada das

APCs (BEHAR et al., 2014; SALEM; GROS, 2013) (Figura 3).

Figura 3 - Representação da estrutura dos receptores de membrada das células apresentadoras de antígenos e dos linfócitos T. Fonte: University of South Carolina [online], 2015. Disponível em:

<http://www.microbiologybook.org/>. Acesso em: 12 fev. 2015.

Atualmente são descritos 505 alelos humanos do gene HLA-DRB1, 77 do HLA-

DQB1 e 26 do HLA-DQA1 (“HLA related genes - Genecards Search Results”).

19

Diferentes populações apresentam frequências distintas dos alelos específicos

(TERAN-ESCANDON et al., 1999). A herança dos alelos de HLA tem característica

de expressão codominante e isso é um importante determinante do fenótipo da

resposta imune. Muitas doenças com suspeita de patogênese imune têm sido

associadas com os alelos de HLA, especialmente desde que as técnicas de biologia

molecular se tornaram disponíveis, permitindo a identificação de alelos específicos e

não mais apenas a família sorológica dos alelos (SANJEEVI et al., 1992).

Frente ao crescente interesse da comunidade científica na genética envolvida

com a TB, ao predomínio da forma pulmonar da doença em todas as idades e em todo

o mundo, aos achados divergentes da literatura mundial encontrado pelo grupo de

pesquisa ao qual pertence a autora deste trabalho, ao desconhecimento do montante

de genes já pesquisados neste contexto, ao importante papel dos genes de HLA

classe II no sistema imune e aos achados inconsistentes e divergentes nos artigos

originais, justifica-se a realização deste estudo.

20

2. OBJETIVO GERAL

Identificar os genes envolvidos na susceptibilidade/resistência para TBP e

desenvolver revisão sistemática com metanálise dos genes HLA-DRB1, HLA-DQB1 e

HLA-DQA1.

2.1 Objetivos específicos

Identificar os genes já estudados em relação à susceptibilidade/resistência para

TBP.

Analisar, através de metanálise, a influência dos genes HLA-DRB1, HLA-DQB1 e

HLA-DQA1 no risco ou proteção para TBP.

21

3. MATERIAL E MÉTODOS

3.1. Delineamento do estudo

Esta revisão seguiu as diretrizes PRISMA (LIBERATI et al., 2009). Como

critérios de inclusão, utilizou-se a estratégia PICOS [População, Intervenção,

Comparação, Desfecho (em inglês, Outcome), Desenho do estudo (em inglês, Study

Design)] para a elegibilidade geral de estudos, como se segue (Liberati et al., 2009):

População: pacientes com TBP confirmada por microscopia de escarro ou por cultura

de escarro positiva para M. tuberculosis e com sorologia negativa para HIV.

Intervenção: presença de polimorfismo genético. Comparação: indivíduos sem TBP.

Desfecho: susceptibilidade ou resistência para o desenvolvimento de TBP. Desenho

de estudo: estudos de coorte ou caso controle. Somente estudos observacionais

analíticos foram incluídos já que ensaios clínicos randomizados não são estudos

aplicáveis para polimorfismos genéticos humanos. Estudos que consideraram em

suas amostras pacientes com sorologia positiva para o HIV foram excluídos por esta

patologia configurar potencial fator confundidor para o risco de aquisição de PTB, já

que ocorre comprometimento de componentes do sistema imune, especialmente dos

linfócitos T CD4+, independentemente da genética do hospedeiro. Não houve

restrição quanto ao tamanho das amostras dos estudos. A nomenclatura dos genes e

suas aliases foram verificadas no banco de dados de genes do Centro Nacional de

Informação Biotecnológica dos Estados Unidos da América (em inglês, National

Center for Biotechnology Information – NCBI) (“Home - Gene - NCBI”) e foram

excluídos os artigos que não apresentavam nomenclatura compatível com esta base

de dados.

Na segunda etapa, direcionamento para os genes HLA-DRB1, HLA-DQB1 e

HLA-DQA1, foi acrescida à estratégia PICOS o critério de existência de polimorfismos

dos genes HLA mencionados, verificados por técnica de biologia molecular e descritos

como alelos específicos. Neste momento, adotou-se como critério de exclusão a não

indexação dos artigos em inglês, espanhol ou português e/ou a indisponibilidade de

acesso aos textos completos, seja pela compra em nível nacional ou por contato com

o autor correspondente.

22

3.2. Estratégia de busca dos artigos

Foi realizada pesquisa sistemática nas bases de dados PubMed e Scopus (até

a data de 26 de agosto de 2015) e não houve restrição quanto à data de publicação

dos artigos.

Na primeira etapa, identificação dos genes estudados para risco e proteção

para aquisição de TBP, utilizou-se os seguintes MeSH termos: Polymorphism, Genetic

(Poliformismo Genético); Genetic Predisposition to Disease (Predisposição Genética

para Doença); Polymorphism, Single Nucleotide (Polimorfismo de Nucleotídeo Único);

Genetic Association Studies (Estudos de Associação Genética); e Tuberculosis,

Pulmonary (Tuberculose Pulmonar). Adicionalmente, todos os termos alternativos

possíveis (em inglês, entry terms) para cada MeSH termo foram utilizados para

garantir a captura dos artigos que utilizaram variação de terminologia. A estratégia

completa de busca pode ser acessada no Apêndice 1.

Na segunda etapa, realização da revisão sistemática com metanálise para os

genes HLA-DRB1, HLA-DQB1 e HLA-DAQ1, visando garantia da qualidade da

seleção, repetiu-se a busca, acrescentando as palavras-chave HLA-DRB1, HLA-

DQB1, HLA-DQA1 e MHC e suas possíveis variações (Apêndice 2). Seguiu-se a esta

etapa a pesquisa manual de artigos por meio da busca de citações provenientes dos

estudos originais.

3.3. Extração de dados

Na primeira etapa extraiu-se de cada artigo o(s) gene(s) estudados, após

conferência dos mesmos na base de genes do NCBI (“Home - Gene - NCBI”, [s.d.]).

Já na segunda etapa, as informações extraídas dos estudos incluídos foram: autor,

ano, país do estudo, etnicidade, tamanho da amostra, idade, método diagnóstico dos

casos de PTB, seleção e situação dos controles, sorologia para HIV, método de

análise dos polimorfismos e fonte de financiamento. Quando alguma informação não

estava clara, o autor correspondente ou primeiro autor foi contactado e literaturas

complementares verificadas, caso fossem mencionadas. As duas etapas da extração

de dados foram realizadas de forma independente por Cortez, A.O.H. e Chaves, V.E.

Desacordos foram resolvidos através de discussão entre elas e na impossibilidade de

consenso para decisão, uma terceira opinião, Melo, A.C., foi consultada.

23

3.4. Avaliação da qualidade dos estudos

A qualidade dos estudos incluídos na metanálise foi avaliada através da

aplicação da escala de Newcastle-Ottawa (em inglês, Newcastle-Ottawa Quality

Assessment Scale - NOS) (WELLS et al.) (Tabela 2, Anexo 1 e Apêndice 3). Estudos

com pontuação> 7 foram considerados como de alta qualidade (LIU et al., 2014b).

3.5. Análise estatística

O software Review Manager versão 5.3 (“RevMan | Informatics & Knowledge

Management Department”) foi utilizado para processamento da metanálise. A

heterogeneidade dos estudos foi calculada pelos testes de qui-quadrado e de

inconsistência de Higgins (I2). Para construção dos gráficos de floresta (em inglês,

Forest Plots), o modelo de efeito fixo (em inglês, fixed effects) foi utilizado quando da

ausência de heterogeneidade significativa, P> 0,10 e I2< 50%. Na situação oposta, os

gráficos foram gerados considerando-se o modelo de efeito aleatório (em inglês,

random effects). O valor de P para estimativa de efeito global foi obtido por teste Z da

hipótese de nulidade com nível de significância estatística de 0,05 (P< 0,05). Para

ponderar as estimativas de efeito entre os estudos incluídos foi utilizado o método de

Mantel-Haenszel. O odds ratio (OR) metanalítico total, com intervalo de confiança de

95% (95% CI), foi utilizado para medir a força de associação entre os polimorfismos

dos genes HLA-DRB1, HLA-DQB1 E HLA-DQA1 e a susceptibilidade ou resistência

para TBP. Também foram realizadas análises estratificadas por etnia (Asiática,

Africana e Caucasiana), onde o OR metanalítico por subgrupo étnico foi utilizado para

determinar a força de associação, também considerando intervalo de confiança de

95% (95% CI).

Gráficos de Funil (em inglês, Funnel plot) e testes para verificação de assimetria

destes não foram indicados devido ao número de estudos incluídos na análise de cada

alelo. Em metanálise com número de estudos incluídos menor que 10, o poder desses

testes é baixo para distinguir possibilidade real de viés de publicação e assimetria

(HIGGINS JPT; GREEN S, 2011).

24

4. RESULTADOS

4.1. Seleção dos estudos

Na primeira etapa do estudo foram identificados 407 artigos publicados na base

de dados PubMed e 379 na Scopus, totalizando 786 artigos. Destes, 291 (37,0%)

foram excluídos em função da duplicidade entre as bases citadas, permanecendo 495

artigos para verificação. Através de avaliação de títulos e resumos, 248 dos 495

publicações (50,1%) foram excluídos por uma ou mais das seguintes razões: não se

referiam a polimorfismos, não estavam relacionados com TBP; eram estudos sobre o

perfil genético bacteriano; analisavam polimorfismos em relação à resposta ou

reações adversas aos medicamentos do tratamento para TBP ou em relação à

evolução ou complicações da doença; consideravam TBP em coinfecções (por

exemplo, com pneumoconiose, silicose ou HIV/AIDS); eram descrições de técnicas

de pesquisa em genética; eram estudos experimentais em animais ou transmissão

entre seres humanos e animais; ou não eram estudos de coorte ou caso-controle. No

entanto, publicações que, pelo resumo, não explicitavam claramente o delineamento

de estudo, foram mantidas para melhor avaliação (Figura 4).

25

Figura 4 - Fluxograma da seleção dos estudos

Após essa exclusão inicial, mediante conferência na base de dados sobre

genes do NCBI (“Home - Gene - NCBI”) e considerando-se apenas genes humanos,

foi criada, em ordem decrescente de número de publicações disponíveis, tabela

contendo todos os genes relacionados à susceptibilidade/resistência para TBP e

identificados pela estratégia de pesquisa (Tabela 1). Até a data final de pesquisa nas

bases de dados PubMed e Scopus (26 de agosto de 2015), 117 genes humanos foram

26

identificados através de 247 títulos e resumos (Tabela 1). Do total de genes, 25

(21,4%) foram relatados em, pelo menos, cinco publicações. Os cinco genes mais

estudados foram o receptor da vitamina D (VDR), interferon-gama (IFNγ), fator de

necrose tumoral (TNF), complexo principal de histocompatibilidade, classe II, DR beta

1 (HLA-DRB1) e complexo principal de histocompatibilidade, classe II, DQ beta 1

(HLA-DQB1), com 26, 23, 21, 21 e 19 estudos relacionados, respectivamente.

Das 247 publicações utilizadas na construção da tabela de genes, 10 (4,0%)

não apresentaram nomenclatura compatível com banco de dados de genes do NCBI

e, portanto, não foram incluídos.

Tabela 1 - Genes estudados no contexto da susceptibilidade/resistência para TBP, em ordem decrescente de número de publicações

Nome ID gene NCBI* Descrição**

Nº de publicações***

VDR 7421 vitamin D receptor 26

IFNG 3458 interferon-gamma 23

HLA-DRB1 3123 major histocompatibility complex, class II, DR beta 1 21

TNF 7124 tumor necrosis factor 21

HLA-DQB1 3119 major histocompatibility complex, class II, DQ beta 1 19

SLC11A1 6556 solute carrier family 11 17

CCL2 6347 chemokine (C-C motif) ligand 2 13

IL10 3586 interleukin-10 13

TRL2 7097 toll-like receptor 2 11


IL12B 3593 interleukin 12B 10

IFNGR1 3459 interferon gamma receptor 1 9

HLA-DQA1 3117 major histocompatibility complex, class II, DQ alpha 1 9


HLA-B 3106 major histocompatibility complex, class I, B 7

SP110 3431 SP110 nuclear body protein 7

CD209 30835 CD209 molecule 6

IL4 3565 interleukin 4 6


IL1RN 3557 interleukin 1 receptor antagonist 5


HLA-A 3105 major histocompatibility complex, class I, A 5

HLA-C 3107 major histocompatibility complex, class I, C 5

P2RX7 5027 P2X, ligand-gated ion channel, 7 5

TIRAP 114609 toll-interleukin 1 receptor (TIR) domain containing adaptor protein

5


LTA4H 4048 leukotriene A4 hydrolase 4

LTA 4049 lymphotoxin alpha 4

MRC1 4360 mannose receptor, C type 1 4

MBL2 4153 mannose-binding lectin (protein C) 2, soluble 4

MBL3P 50639 mannose-binding lectin family member 3, pseudogene 4

NOS2 4843 nitric oxide synthase 2, inducible 4

NOD2 64127 nucleotide-binding oligomerization domain containing 2 4

(Continuação)

(Continua)

Con

27




CD14 929 CD14 molecule 3


IFNGR2 3460 interferon gamma receptor 2 3

IL17A 3605 interleukin 17A 3

KIR3DL1 3811 killer cell immunoglobulin-like receptor, three domains, long cytoplasmic tail, 1

3

KIR2DS1 3806 killer cell immunoglobulin-like receptor, two domains, short cytoplasmic tail, 1

3

HLA-DRB2 3124 major histocompatibility complex, class II, DR beta 2 (pseudogene)

3

P2RX7 5027 purinergic receptor P2X, ligand-gated ion channel, 7 3

APOE 348 apolipoprotein E 2

CTLA4 1493 cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4 2

FTO 79068 fat mass and obesity associated 2

IL1B 3553 interleukin 1, beta 2

IL12RB1 3594 interleukin 12 receptor, beta 1 2

IL12A 3592 interleukin 12ª 2

IL17F 122744 interleukin 17F 2


KIR3DS1 3813 killer cell immunoglobulin-like receptor, three domains, short cytoplasmic tail, 1

2

KIR2DL1 3802 killer cell immunoglobulin-like receptor, two domains, long cytoplasmic tail, 1

2


2


2


2


2

MIF 4282 macrophage migration inhibitory factor (glycosylation-inhibiting factor)

2

MARCO 8685 macrophage receptor with collagenous structure 2


MMP1 4312 matrix metallopeptidase 1 (interstitial collagenase) 2

MMP9 4318 matrix metallopeptidase 9 2

MYD88 4615 myeloid differentiation primary response 88 2

NAT2 10 N-acetyltransferase 2 2

PTX3 5806 pentraxin 3, long 2

PSMB8 5696 proteasome (prosome, macropain) subunit, beta type, 8 2

PTPN22 26191 protein tyrosine phosphatase, non-receptor type 22 (lymphoid) 2

STAT4 6775 signal transducer and activator of transcription 4 2

SFTPA1 653509 surfactant protein A1 2

TLR8 51311 toll-like receptor 8 2

ANO9 338440 anoctamin 9 1

ALOX5 240 arachidonate 5-lipoxygenase 1

BTNL2 56244 butyrophilin-like 2 1

CAMP 820 cathelicidin antimicrobial peptide 1

CTSZ 1522 cathepsin Z 1




CCR2 729230 chemokine (C-C motif) receptor 2 1

(Continuação)

(Continua)

Con

28



CCR5 1234 chemokine (C-C motif) receptor 5 (gene/pseudogene) 1

CXCL10 3627 chemokine (C-X-C motif) ligand 10 1

CXCL12 6387 chemokine (C-X-C motif) ligand 12 1

CR1 1378 complement component (3b/4b) receptor 1 (Knops blood group)

1

C2 717 complement component 2 1

CFB 629 complement factor B 1

CYP2E1 1571 cytochrome P450, family 2, subfamily E, polypeptide 1 1

CYP27B1 1594 cytochrome P450, family 27, subfamily B, polypeptide 1 1

EREG 2069 Epiregulin 1

FCGR2A 2212 Fc fragment of IgG, low affinity IIa, receptor (CD32) 1

FCGR3A 2214 Fc fragment of IgG, low affinity IIIa, receptor (CD16a) 1

HLX 3142 H2.0-like homeobox 1

HP 3240 Haptoglobin 1

IRGM 345611 immunity-related GTPase family, M 1

IRF1 3659 interferon regulatory factor 1 1

IL1R1 3554 interleukin 1 receptor, type I 1

IL12RB2 3595 interleukin 12 receptor, beta 2 1

IL23R 149233 interleukin 23 receptor 1


1


1

MSR1 4481 macrophage scavenger receptor 1 1

HLA-DPB1 3115 major histocompatibility complex, class II, DP beta 1 1

HLA-DQA2 3118 major histocompatibility complex, class II, DQ alpha 2 1



MMP12 4321 matrix metallopeptidase 12 1

MC3R 4159 melanocortin 3 receptor 1

MYBBP1A 10514 MYB binding protein (P160) 1a 1

PKP3 11187 plakophilin 3 1

PSMB9 5698 proteasome (prosome, macropain) subunit, beta type, 9 1

STAT1 6772 signal transducer and activator of transcription 1, 91kDa 1

SIGIRR 59307 single immunoglobulin and toll-interleukin 1 receptor (TIR) domain

1

SFTPA2 729238 surfactant protein A2 1

SFTPD 6441 surfactant protein D 1

TBX21 30009 T-box 21 1

TCIRG1 10312 T-cell, immune regulator 1, ATPase, H+ transporting, lysosomal V0 subunit A3

1

TAP1 6890 transporter 1, ATP-binding cassette, sub-family B (MDR/TAP) 1

TAP2 6891 transporter 2, ATP-binding cassette, sub-family B (MDR/TAP) 1

RELA 5970 v-rel avian reticuloendotheliosis viral oncogene homolog A 1

*Número de identificação do gene na base de genes do NCBI **Descrição, em inglês, conforme apresentação disponível na base de genes do NCBI ***10 resumos não apresentaram nomenclatura compatível com a base de genes do NCBI e, portanto, não foram considerados na construção da tabela

No que diz respeito aos critérios adicionais de busca da segunda etapa de

seleção de literatura, ou seja, considerando apenas os polimorfismos dos genes HLA-

DRB1, HLA-DQB1 e HLA-DQA1, houve ainda, por avaliação de títulos e resumos, a

(Continuação)

(Conclusão)

Con

29

exclusão de 222 publicações que não se relacionavam com os genes escolhidos

(Figura 4). Neste momento, 25 artigos foram selecionados para revisão de texto

completo e a estes foram incluídos mais 15 provenientes da busca manual, realizada

nas referências dos artigos que abordavam os genes HLA de classe II, bem como nas

metanálises prévias sobre HLA-DRB1, totalizando 40 estudos avaliados na íntegra.

Deste total de 40 publicações, 12 (30,0%) foram incluídas na revisão

sistemática e metanálise (Tabela 2). Os outros 28 estudos (70,0%) foram excluídos

(CAI et al., 2013; DELGADO et al., 2006; DUARTE et al., 2011; DUBANIEWICZ et al.,

2000, 2003, 2006; GOLDFELD, 2004; HARFOUCH-HAMMOUD; DAHER, 2008;

KETTANEH et al., 2006; LI et al., 2015; MAHMOUDZADEH-NIKNAM; KHALILI;

FADAVI, 2003; MEHRA et al., 1991; MISHRA et al., 2014; PARK et al., 2003;

RAJALINGAM et al., 1996; ROJAS-ALVARADO M, DÍAZ-MENDOZA ML,

CABALLERO-OLÍN G, 2008; RUGGIERO et al., 2004; SANJEEVI et al., 1992;

SELVARAJ et al., 2001; SHI et al., 2011; SINGH et al., 2007; SINGH SP, MEHRA NK,

DINGLEY HB, PANDE JN, 1983; SOUZA et al., 2011; SRIRAM et al., 2001; SU; LI;

SUN, 2014; TONG et al., 2015; WANG; SONG; WANG, 2001; ZHAO; DUANMU;

SONG, 2001) por uma ou mais das seguintes razões (Figura 4 e Tabela 3): Descrição

dos alelos incompatível para comparação; utilização de métodos de tipagem menos

precisos (técnicas sorológicas); descrição apenas de haplótipos ou genótipos;

polimorfismos analisados apenas em associação com outros genes; inexistência de

resultado de sorologia para HIV; possível viés de seleção; texto completo disponível

apenas em chinês; indisponibilidade de acesso ao texto completo, seja pela compra

em nível nacional ou por contato com o autor correspondente; ou já era estudo de

metanálise.

30


Primeiro autor (ano)

País (P) Etnia (Et)

Amostra Idade (anos) Confirmação diagnóstica dos casos de TBP

Casos: HIV / outras situações

Informações sobre o grupo controle Método de tipagem do polimorfismo

Financi-amento

NOS escore# S C E

Amirzargar (2004)

P: Irã Et: Caucasiana

Ca: 41 Co: 100

Ca:45±13 Co: 32.5±10

Microscopia e cultura de escarro positiva para M. tuberculosis e

investigação radiológica sugestiva de TBP

HIV-negativos / Não diabeticos ou usuários de drogas injetáveis

Doadores de sangue de um centro de transfusão (amostra randomizada) / Provenientes de mesma região endêmica / Não apresentavam sintomas clínicos ou fatores de risco para TBP

PCR-SSP ND 3 1 3

Dubaniewicz (2005)

P: Polônia Et: Caucasiana

Ca: 38 Co: 125

Ca: média 46 Co: média 40

Positividade em microscopia e cultura de escarro e sinais clínicos e radiológicos sugestivos de TBP

HIV-negativos / ND Doadores voluntários de sangue sem relação de parentesco com componentes do grupo casos / Apresentavam mesmas condições étnicas e fatores socioeconômicos que os componentes do grupo caso

PCR-SSP Sim* 3 1 3

Goldfeld (1998) P: Camboja Et: Asiática

Ca: 76 Co: 49

Ca: média 47 Co: média 40

Microscopia de escarro positiva

HIV-negativos / ND Visitantes do mesmo hospital que os pacientes estavam internados / Sem história prévia ou sintomas atuais de TB / Todos os controles foram acompanhados por 6 meses para confirmação do não desenvolvimento da doença

PCR-SSO

Sim*/** 3 1 3

Kim (2005) P: Coreia Et: Asiática

Ca: 160 Co: 200

Ca:44.1±16,2 Co: ND

Cultura positiva para M. tuberculosis com ou sem positividade na microscopia direta de escarro e sinais clínicos e radiológicos sugestivos de TBP

HIV-negativos / ND Sem relação de parentesco com componentes do grupo casos / Etnicamente pareados

PCR-SSO PCR-SSP PCR-RFLP

Sim* 4 1 3

Kuranov (2014) P: Cazaquistão Et: Caucasiana

Ca: 76 Co: 157

Ca: média 32.7 Co: média 31.1

Positividade em microscopia e cultura de escarro

HIV-negativos / Ausência de comorbidades como diabetes, silicose, cirrose ou outras doenças sistêmicas

Pareados por etnia PCR-SSP

Sim* 4 1 3

Lombard (2006) P: África do Sul Et: Africana

Ca: 95 Co: 117

ND Positividade em microscopia de escarro

HIV-negativos / ND Pacientes hospitalizados e enfermeiros, sem história de TB / Pareados por etnia

PCR-SSP Sim* 4 1 3

Magira (2012) P: Grécia Et: Caucasiana

Ca: 86 Co: 46

Ca: média 45.0 Co: média 45.0

Microscopia de escarro positiva para M. tuberculosis e investigação radiológica sugestiva de TBP

HIV-negativos / Ausência de diabetes, câncer ou outras doenças debilitantes

Adultos TST+ (≥14 mm), sem relação de parentesco com componentes do grupo casos e sem história prévia ou sintomas atuais de TBP ou outra doença infecciosa / Radiologia e função pulmonar normal / Todos os controles foram acompanhados por perído mínimo de 6 meses para confirmação do não desenvolvimento da doença

PCR-SSP Sim** 3 2 3

(Continua)

31


Primeiro autor (ano)

País (P) Etnia (Et)

Amostra Idade (anos) Confirmação diagnóstica dos casos de TBP

Casos: HIV / outras situações

Informações sobre o grupo controle Método de tipagem do polimorfismo

Financi-amento

NOS escore# S C E

Ravikumar (1999)

P: Índia Et: Asiática

Ca:126 Co: 87

Ca: 34.3±1.03 Co: 40.6±0.98

Presença de M. tuberculosis no escarro positiva para M. tuberculosis e

investigação radiológica sugestiva de TBP

HIV-negativos / ND Randomicamente selecionados entre funcionários da universidade onde o estudo foi desenvolvido e entre doadores voluntários de sangue / Moradores da mesma região endêmica

PCR-SSP PCR-SSO

Sim** 3 1 3

Terán-Escadón (1999)

P: México Et: Caucasiana

Ca: 50 Co: 95

Ca: 39.1±13.0 Co: 35.4±10.1

Microscopia e cultura de escarro positiva

HIV-negativos e HIV-positivos (HIV+ não considerado na presente metanálise) / Ausência de abuso de álcool ou de comorbidades como diabetes, silicose, cirrose ou outras doenças sistêmicas

Pareado por condições étnicas e fatores socioeconômicos

PCR-SSP ND 4 1 3

Vejbaesya (2002)

P: Tailândia Et: Asiática

Ca: 82 Co: 160

ND Microscopia de escarro positiva e investigação radiológica sugestiva de TBP

HIV-negativo / ND Pareado por etnia e região geográfica PCR-SSO Sim* 3 1 3

Wu (2013) P: China Et: Asiática

Ca: 231 Co: 230

Ca: 18 a 72 Co: ND

Microscopia ou cultura de escarro positiva, ou sintomas clássicos de TBP, radigrafia condizente com doença ativa, e TST positive na ausência de positividade na microscopia ou cultura de escarro

HIV-negativos / ausência de doenças autoimunes, inflamatórias crônicas, ou outras condições de doença

Pareado por etnia / Sem relação de parentesco com componentes do grupo casos / Sem manifestações clínicas e radiológicas de TBP

PCR-SSP Sim * 3 1 3

Yuliwulandari (2010)

P: Indonésia Et: Asiática

Ca: 216 Co: 236

Ca: 37.6±14.2 Co: 35.7±10.9

Presença de microscopia de escarro positiva, sinais e sintomamas clínicos e exame radiológico

HIV-negativoπ / ND Indivíduos saudáveis e sem relação de parentesco com componentes do grupo casos

PCR-SSOP ND 3 1 3

OR de cada alelo por estudo encontra-se disponível nos gráficos de floresta, Figuras 5-7 e Apêndices 4-6 Ca: Casos Co: Controles ND: não disponível TST: teste de sensibilidade à tuberculina *Agências governamentais **Departamentos específicos de hospitais ou universidades # Escala de Newcastle-Ottawa (em inglês, Newcastle-Ottawa Scale), S: seleção, C: comparabilidade, E: exposição, escore máximo de quarto, dois e três para cada, respectivamente

(Conclusão)

32

Tabela 3 - Estudos excluídos da revisão sistemática com metanálise Primeiro autor (ano) País do estudo Motivos de exclusão

Cai 2013

Dubaniewicz 2000*

Dubaniewicz 2003

Duarte 2011

Harfouch-Hammoud 2008

Mishra 2014

Shi 2011

Souza 2011

Wang 2001π

China

Polônia

Polônia

Portugal

Síria

Índia

China

Brasil

China

Apresentação de alelos na forma de famílias (grupos) e não como alelos específicos, o que impossibilita a

comparabilidade entre ambos. Cai, 2013 também apresenta de forma incompleta as análises, referindo dados

que não foram apresentados.

Goldfeld 2004 Camboja Artigo sobre pesquisas conduzidas em Camboja, mas não apresenta descrição detalhada da metodologia dos

estudos, dos grupos casos e controles e das análises estatísticas.

Mahmoudzadeh-Niknam

2003

Rojas-Alvarado 2008

Iraque México

Tipagem do HLA realizada por método sorológico, que não permite definição de alelos específicos.

Mehra 1991 Índia Polimorfismos de HLA verificados principalmente em haplótipos. Alelos foram abordados de uma forma limitada e inconsistente, gerando dúvida se foi apresentada análise parcial ou total dos mesmos. O número de alelos apresentados nas análises é diferente do número exibido inicialmente e não está claro se o número de controles foi mantido no decorrer do estudo.

Rajalingan 1996

Singh 2007

Índia

Índia

Os alelos específicos de HLA-DRB1*15 e *16 foram analisados somente em pacientes previamente positivos

para estas mesmas famílias, o que poderia representar viés de seleção.

Ruggiero 2004 Itália Os alelos específicos de HLA-DRB1*04 foram analisados somente em pacientes previamente positivos para

estas mesmas famílias, o que poderia representar viés de seleção.

Sanjeevi 1992

Singh 1983

Índia

Índia

Polimorfismos de HLA verificados somente em haplótipos.

Selvaraj 2001 Índia Polimorfismos de HLA verificados somente em haplótipos com o gene Fator de Necrose Tumoral alfa (TNF-alfa).

Delgado 2006 Camboja Polimorfismos de HLA apresentados na forma de aminoácidos codificados na posição 57 do gene HLA-DQB,

mas muitos alelos, incluindo diferentes famílias sorológicas, podem codificar este aminoácido nesta posição.

Zhao 2001 China Texto completo disponível apenas em Chinês.

(Continua)

33

Primeiro autor (ano) País do estudo Motivos de exclusão

Dubaniewicz 2006

Park 2003

Polônia

Coreia

Não conseguido acesso a texto completo, nem por contato com autores, nem por compra dos artigos em nível

nacional (Brasil).

Sriram 2001 China Informações não disponíveis sobre sorologia para HIV dos participantes do estudo e não conseguido contato

com os autores para esclarecimento.

Kettaneh 2006

Li 2015

Su 2014

Tong 2015

NA

NA

NA

NA

Metanálises. Artigos provenientes destas metanálises e que atendiam aos critérios de elegibilidade para inclusão

na presente pesquisa foram considerados.

*os mesmos participantes com PTB deste estudo foram apresentados em pesquisa mais recente (DUBANIEWICZ; MOSZKOWSKA; SZCZERKOWSKA, 2005) e incluída na presente metanálise πTambém disponível apenas em Chinês NA: não se aplica. Por serem metanálises, incluem estudos de vários países

(Conclusão)

34

4.2. Característica dos estudos incluídos

Entre os 12 estudos elegidos, todos do tipo caso controle, 11 (1.040 casos e

1.371 controles) apresentaram analises de alelos do gene HLA-DRB1 (AMIRZARGAR

et al., 2004; DUBANIEWICZ; MOSZKOWSKA; SZCZERKOWSKA, 2005; GOLDFELD

et al., 1998; VEJBAESYA et al., 2002; YULIWULANDARI et al., 2010), outros 11

artigos (1.051 casos e 1.364 controles) avaliaram alelos do gene HLA-DQB1

(AMIRZARGAR et al., 2004; DUBANIEWICZ; MOSZKOWSKA; SZCZERKOWSKA,

2005; GOLDFELD et al., 1998; KURANOV et al., 2014; VEJBAESYA et al., 2002; WU

et al., 2013a) e cinco estudos (325 casos e 561 controles) analisaram alelos de HLA-

DQA1 (AMIRZARGAR et al., 2004; GOLDFELD et al., 1998; KURANOV et al., 2014;

TERAN-ESCANDON et al., 1999; VEJBAESYA et al., 2002). O número de casos e

controles variou de acordo com o alelo analisado, já que nem todos os estudos

avaliaram todos os alelos, como pode ser visto nos gráficos de floresta (Figuras 5-7 e

Apêndices 4-6). A idade média dos participantes dos estudos variou de 31 a 47 anos

e as etnias identificadas foram asiática, caucasiana e Africana, mas com apenas um

estudo sobre a última e nem todos os alelos representados por todas etnias.

Somente um estudo (MAGIRA et al., 2012) garantiu contato prévio do grupo

controle com o bacilo da TB, através de teste de sensibilidade à tuberculina (TST),

afirmando que não houve TBP ativa antes ou depois da pesquisa, já que estes

participantes foram acompanhados por período de seis anos. Nenhum estudo realizou

testes para confirmação de alteração de funcionalidade imunológica mediante a

verificação dos polimorfismos genéticos. A avaliação de qualidade dos estudos,

através da escala de Newcastle-Ottawa (WELLS et al.) mostrou pontuação> 7 para

todos (Tabela 2 e Apêndice 3).

Os 12 artigos originais, antes da submissão à metanálise, apresentaram 12

alelos de proteção contra TBP [HLA-DRB1*01:01 (KIM et al., 2005); HLA-DQB1*02:01

(DUBANIEWICZ; MOSZKOWSKA; SZCZERKOWSKA, 2005), *03:01 (VEJBAESYA

et al., 2002), *03:02 (RAVIKUMAR et al., 1999), *03:03 (WU et al., 2013a), *04:02

(TERAN-ESCANDON et al., 1999), *05:01 (RAVIKUMAR et al., 1999); HLA-

DQA1*02:01 (KURANOV et al., 2014),*03:01 (AMIRZARGAR et al., 2004; TERAN-

ESCANDON et al., 1999), *04:01 (TERAN-ESCANDON et al., 1999), *05:01

(AMIRZARGAR et al., 2004), *06:01 (VEJBAESYA et al., 2002)], 17 alelos de risco

para TBP [HLA-DRB1*01:01 (AMIRZARGAR et al., 2004), *01:03 (KURANOV et al.,

35

2014), *08:01 (KURANOV et al., 2014), *08:03 (KIM et al., 2005; KURANOV et al.,

2014), *12:01 (TERAN-ESCANDON et al., 1999), *13:02 (LOMBARD et al., 2006),

*15:01 (RAVIKUMAR et al., 1999; TERAN-ESCANDON et al., 1999), *16:01

(DUBANIEWICZ; MOSZKOWSKA; SZCZERKOWSKA, 2005); HLA-DQB1*02:01 (WU

et al., 2013a), *02:02 (DUBANIEWICZ; MOSZKOWSKA; SZCZERKOWSKA, 2005),

*05:01 (TERAN-ESCANDON et al., 1999), *05:02 (DUBANIEWICZ; MOSZKOWSKA;

SZCZERKOWSKA, 2005; VEJBAESYA et al., 2002), *05:03 (DUBANIEWICZ;

MOSZKOWSKA; SZCZERKOWSKA, 2005), *06:01 (KIM et al., 2005; KURANOV et

al., 2014; RAVIKUMAR et al., 1999), *06:09 (KIM et al., 2005); HLA-DQA1*01:01

(AMIRZARGAR et al., 2004; TERAN-ESCANDON et al., 1999), *02:01 (VEJBAESYA

et al., 2002)] com associações estatisticamente significativas e 37 alelos sem

associação. No entanto, a presente metanálise evidenciou cinco alelos relacionados

com proteção e quatro relacionados ao risco de contrair TBP (Tabela 4).

Tabela 4 - Associação dos alelos com susceptibilidade ou resistência para TBP antes e após a metanálise Gene Nº de

estudos Casos Controles Nº de

alelos Risco/Proteção/Sem associação

Antes da metanálise

Após a metanálise

HLA-DRB1 11 1.040 1.371 38 8/1/29 1/1/36

HLA-DQB1 11 1.051 1.364 18 7/6/5 2/2/14

HLA-DQA1 5 325 561 10 2/5/3 1/2/7

Os OR individuais de cada estudo, bem como o OR metanalítico, podem ser

verificados nos gráficos de floresta das Figuras 5-7 e Apêndices 4-6. As características

dos estudos selecionados estão sumarizadas na tabela 2.

4.3. Análise quantitativa dos dados – Metanálise

Um total de 66 alelos foram submetidos à metanálise: 38 alelos de HLA-DRB1,

18 alelos de HLA-DQB1 e 10 alelos de HLA-DQA1. Quatro dos nove alelos (HLA-

DRB1*08:03, HLA-DQB1*06:01, HLA-DQB1*06:09 e HLA-DA1*01:01) que foram

significativamente associados apresentaram-se mais frequentes entre os pacientes

com TBP do que entre os indivíduos controle, mostrando-se então, como risco para

aquisição de TBP. Os outros cinco alelos (HLA-DRB1*07:01, HLA-DQB1*03:01, HLA-

DQB1*04:02, HLA-DQA1*04:01 e HLA-DA1*05:01) significativamente associados

36

estiveram mais presentes entre os grupos controles do que entre os pacientes,

condizendo assim, com proteção contra TBP (Figura 5-7).

Figura 5 - Gráficos de floresta dos alelos de HLA-DRB1, por modelo de efeito fixo, que apresentaram associação estatisticamente significativa (risco ou proteção) para TBP. (a) HLA-DRB1*07:01 (b) HLA-DRB1*08:03. Alelos sem associação significativa estão disponíveis no Apêndice 4

(a) HLA-DRB1*07:01

(b) HLA-DRB1*08:03

Risk

Protection

37

Figura 6 - Gráficos de floresta dos alelos de HLA-DQB1, por modelo de efeito fixo, que apresentaram associação estatisticamente significativa (risco ou proteção) para TBP. (a) HLADQB1*03:01 (b) HLA-DQB1*04:02 (c) HLA-DQB1*06:01 (d) HLA-DQB1*06:09. Alelos sem associação significativa estão disponíveis no Apêndice 5

(a) HLA-DQB1*03:01

(b) HLA-DQB1*04:02

(c) HLA-DQB1*06:01

(d) HLA-DQB1*06:09

Protection

Protection

Risk

Risk

38

Figura 7 - Gráficos de floresta dos alelos de HLA-DQA1 que apresentaram associação estatisticamente significativa (risco ou proteção) para TBP. (a) HLA-DQA1*01:01 por modelo de efeito aleatório (b) HLA-DQA1*04:01 por modelo de efeito fixo (c) HLA-DQA1*05:01 por modelo de efeito fixo. Alelos sem associação significativa estão disponíveis no Apêndice 6

Para o alelo HLA-DRB1*08:03, 696 casos e 848 controles foram investigados

entre asiáticos e caucasianos. O OR metanalítico total, calculado por modelo de efeito

fixo (P= 0,74, I2= 0%), demonstrou associação estatisticamente significativa entre o

alelo HLA-DRB1*08:03 e risco para aquisição de TBP (OR 1,95, 95% IC 1,29–2,96,

P= 0,002) (Figura 5b). Na análise por subgrupo étnico, foi verificada associação

estatisticamente significativa entre HLA-DRB1*08:03 e risco para TBP tanto para

asiáticos (OR 1,79, 95% IC 1,14–2,81, P= 0,01) quanto para caucasianos (OR 3,23,

95% IC 1,08–9,66, P= 0,04) (Tabela 5).

(a) HLA-DQA1*01:01

(b) HLA-DQA1*04:01

(c) HLA-DQA1*05:01

Protection

Protection

Risk

39

Tabela 5 - Resumo da análise dos polimorfismos por subgrupo étnico#.

Gene Alelo Etnia#

Asiática Caucasiana

HLA-DRB1 *07:01 OR 0,76 IC 0,56-1,03; P= 0,07 OR 0.66 IC 0.36-1.24; P= 0.20 *08:03 OR 1.79 IC 1.14-2.81; P= 0.01 OR 3.23 IC 1.08-9.66; P= 0.04 HLA-DQB1 *03:01 OR 0.82 IC 0.60-1.12; P= 0.22 OR 0.70 IC 0.50-1.00; P= 0.05 *04:02 OR 0.79 IC 0.50-1.25; P= 0.32 OR 0.26 IC 0.12-0.56; P= 0.0007 *06:01 OR 1.70 IC 1.30–2.23; P= 0.0001 OR 2.21 IC 1.19–4.09; P= 0.01 *06:09 NC NC HLA-DQA1 *01:01 OR 1.17 IC 0.75-1.82; P= 0.50 OR 3.56 IC 2.00–6.35; P= 0.0001 *03:01 NC OR 0.38 IC 0.20–0.72; P= 0.003 *04:01 OR 1.30 IC 0.34-4.98; P= 0.70 OR 0.38 IC 0.18–0.82; P= 0.01 *05:01 OR 0.82 IC 0.50-1.36; P= 0.45 OR 0.56 IC 0.36–0.87; P= 0.01

Demais alelos não apresentados não demostraram associação significativamente significativa. #Etnia Africana não foi considerada na análise por subgrupos étnicos porque apenas um estudo primário se referia a esta etnia. NC: não considerado devido à existência de apenas um estudo na etnia referida.

Para o alelo HLA-DQB1*06:01, 963 casos e 1.144 controles foram investigados

entre asiáticos, caucasianos e africanos. O OR metanalítico total, calculado por

modelo de efeito fixo (P= 0,56, I2= 0%), demonstrou associação estatisticamente

significativa entre o alelo HLA-DQB1*06:01 e risco para aquisição de TBP (OR 1,78,

95% IC 1,39–2,28, P< 0,00001) (Figura 6c). Na análise por subgrupo étnico, foi

verificada associação estatisticamente significativa entre HLA-DQB1*06:01 e risco

para TBP em asiáticos (OR 1,70, 95% IC 1,30–2,23, P = 0,0001) e caucasianos (OR

2,21, 95% IC 1,19–4,09, P= 0,01) (Tabela 5). Africanos não foram considerados pois

apenas um estudo se referia a esta etnia.

Para o alelo HLA-DQB1*06:09, 296 casos e 341 controles foram investigados



alelo HLA-DQB1*06:09 e risco para aquisição de TBP (OR 2,27, 95% IC 1,04–4,96,

P= 0,04) (Figura 6d). Análise por subgrupo étnico não foi realizada devido ao pequeno

número de estudos incluídos para este alelo.

Para o alelo HLA-DQA1*01:01, 325 casos e 561 controles foram investigados


aleatório (P= 0,007, I2= 72%), demonstrou associação estatisticamente significativa

entre o alelo HLA-DQA1*01:01 e risco para aquisição de TBP (OR 2,12, 95% IC 1,11–

4,03, P= 0,02) (Figura 7a). Na análise por subgrupo étnico, foi verificada associação

estatisticamente significativa entre HLA-DQA1*01:01 e risco para TBP em

caucasianos (OR 3,56, 95% IC 2,00–6,35, P< 0,0001), mas não entre asiáticos

(Tabela 5).

40

Para o alelo HLA-DRB1*07:01, 696 casos e 848 controles foram investigados



alelo HLA-DRB1*07:01 e proteção contra TBP (OR 0,74, 95% IC 0,56–0,97, P= 0,03)

(Figura 5a). Na análise por subgrupo étnico, não foi verificada associação entre HLA-

DRB1*07:01 e susceptibilidade/resistência para TB (Tabela 5).




alelo HLA-DQB1*03:01 e proteção contra TBP (OR 0,77, 95% IC 0,61–0,97, P= 0,03)

(Figura 6a). Na análise por subgrupo étnico, não foi verificada associação entre HLA-

DQB1*03:01 e susceptibilidade/resistência para TB (Tabela 5).




alelo HLA-DQB1*04:02 e proteção contra TBP (OR 0,57, 95% IC 0,39–0,83, P= 0,004)

(Figura 6b). Na análise por subgrupo étnico, foi verificada associação estatisticamente

significativa entre HLA-DQB1*04:02 e proteção contra TBP entre caucasianos (OR

0,26, 95% IC 0,12–0,56, P= 0,0007), mas não entre asiáticos (Tabela 5).




alelo HLA-DQA1*04:01 e proteção contra TBP (OR 0,50, 95% IC 0,26–0,95, P= 0,04)

(Figura 7b). Na análise por subgrupo étnico, foi verificada associação estatisticamente

significativa entre HLA-DQA1*04:01 e proteção contra TBP entre caucasianos (OR





alelo HLA-DQA1*05:01 e proteção contra TBP (OR 0,66, 95% IC 0,48–0,92, P= 0,02)

(Figura 7c). Na análise por subgrupo étnico, foi verificada associação estatisticamente

significativa entre HLA-DQA1*05:01 e proteção contra TBP entre caucasianos (OR


41

Apesar de OR metanalítico total sem significância estatística, o alelo HLA-

DQA1*03:01 demonstrou, na análise por etnia, associação significativa para proteção

contra TBP entre caucasianos (OR 0,38, 95% IC 0,20–0,72, P= 0,003) (Tabela 5).

Todos os 66 alelos incluídos na metanálise encontram-se sumarizados na tabela 6.

Os gráficos de floresta dos alelos que não se apresentaram estatisticamente

relacionados com susceptibilidade/resistência para TBP podem ser acessados nos

apêndices 4-6.

Tabela 6 - Alelos incluídos na metanálise

Gene Alelo Nº de estudos incluídos na metanálise

Total da amostra Casos/controles

OR IC P valor

HLA-DRB1 *01:01 6 661/899 0,88 0,57-1,35 0,55 *01:02 2 162/203 1,93 0,29-13,09 0,50

*03:01 8 832/1065 1,01 0,73-1,40 0,95 *03:02 3 257/320 0,91 0,38-2,18 0,84 *04:01 4 404/563 2,05 0,97-4,35 0,06 *04:02 3 378/439 1,46 0,49-4,35 0,50 *04:03 6 696/848 1,09 0,63-1,86 0,76 *04:04 5 480/612 1,48 0,69-3,06 0,31 *04:05 5 620/691 0,86 0,58-1,27 0,44 *04:06 3 318/409 0,97 0,56-1,68 0,91 *04:07 2 246/246 0,20 0,03-1,26 0,09 *07:01 6 696/848 0,74 0,56-0,97 0,03 *08:01 2 162/203 1,36 0,03-65,71 0,88 *08:02 3 312/406 0,48 0,19-1,20 0,12 *08:03 6 696/848 1,95 1,29-2,96 0,002 *08:04 2 162/203 0,38 0,05-2,80 0,34 *09:01 7 791/965 0,94 0,66-1,33 0,72 *10:01 8 832/1065 0,90 0,55-1,50 0,70 *11:01 7 746/943 1,29 0,88-1,88 0,19 *11:02 3 212/298 1,60 0,47-5,50 0,45 *11:03 3 212/298 0,51 0,15-1,76 0,28 *11:04 4 294/458 0,81 0,46-1,42 0,46 *11:06 2 152/206 0,71 0,05-9,62 0,80 *12:01 6 530/707 1,27 0,76-2,12 0,37 *12:02 6 660/897 0,80 0,61-1,05 0,11 *13:01 8 666/924 0,91 0,60-1,39 0,66 *13:02 9 882/1160 1,41 0,98-2,03 0,06 *13:03 4 285/463 1,04 0,51-2,13 0,91 *13:05 3 186/312 0,35 0,04-2,97 0,34 *14:01 6 521/712 1,05 0,68-1,63 0,82 *14:03 2 236/357 0,33 0,08-1,32 0,12 *14:04 5 536/648 1,32 0,70-2,48 0,39 *14:05 4 394/566 0,92 0,49-1,73 0,80 *14:07 3 322/295 0,94 0,23-3,84 0,93 *15:01 8 866/1029 1,44 0,81-2,57 0,22 *15:02 8 866/1029 1,02 0,79-1,31 0,89 *16:01 4 250/423 1,62 0,53-4,97 0,40

(Continua)

42

Gene Alelo Nº de estudos incluídos na metanálise

Total da amostra Casos/controles

OR IC P valor

*16:02 8 828/997 1,40 0,89-2,20 0,14 HLA-DQB1 *02:01 10 956/1247 0,90 0,60-1,35 0,60 *02:02 5 436/577 1,03 0,69-1,55 0,87 *03:01 8 687/892 0,77 0,67-0,97 0,03

*03:02 9 782/1009 0,83 0,62-1,12 0,22 *03:03 7 756/867 0,79 0,56-1,12 0,18 *03:04 3 357/482 0,95 0,57-1,57 0,84 *04:01 6 706/932 0,97 0,68-1,38 0,86 *04:02 7 801/973 0,57 0,39-0,83 0,004 *05:01 10 956/1247 1,07 0,69-1,66 0,76 *05:02 9 915/1147 1,17 0,76-1,81 0,47 *05:03 8 833/987 1,23 0,83-1,81 0,30 *05:04 4 443/528 0,75 0,41-1,40 0,37 *06:01 9 963/1144 1,78 1,39-2,28 <0,00001 *06:02 8 896/1090 0,87 0,66-1,15 0,33 *06:03 7 625/824 1,13 0,73-1,76 0,59 *06:04 6 719/813 1,17 0,80-1,71 0,40 *06:05 3 274/294 0,89 0,29-2,71 0,83 *06:09 3 296/341 2,27 1,04-4,96 0,04

HLA-DQA1 *01:01 5 325/561 2,12 1,11-4,03 0,02 *01:02 5 325/561 1,07 0,77-1,48 0,68 *01:03 4 275/466 1,18 0,75-1,85 0,47 *01:04 3 193/306 0,71 0,44-1,14 0,15 *02:01 5 325/561 0,87 0,33-2,31 0,78 *03:01 4 249/512 0,68 0,35-1,33 0,26 *04:01 5 325/561 0,50 0,26-0,95 0,04 *05:01 5 325/561 0,66 0,48-0,92 0,02 *05:02 2 126/252 0,27 0,03-2,23 0,23 *06:01 4 275/466 1,00 0,42-2,41 0,99

(Conclusão)

43

5. DISCUSSÃO

O interesse da ciência sobre a influência genética na TBP pode ser confirmado

pela diversidade de genes e polimorfismos já pesquisados no contexto da

susceptibilidade/resistência para TBP e pelo crescente número de metanálises

relacionadas, especialmente nos últimos anos (ALQUMBER et al., 2013; CHEN et al.,

2015; GONG et al., 2013; LIANG et al., 2014; LIU et al., 2014a, 2014b, 2015; TIAN et

al., 2011; WANG et al., 2013; WU et al., 2013b; YI et al., 2014; YUAN et al., 2014). Os

cinco genes mais estudados podem influenciar tanto a imunidade inata quanto na

adaptativa e são considerados importantes no que se refere a

susceptibilidade/resistência para TBP (“Home - Gene - NCBI”; LOMBARD et al., 2006;

QIDWAI; JAMAL; KHAN, 2012; TIAN et al., 2011; WU et al., 2013b). O gene VDR

codifica o receptor para a forma activa da vitamina D, chamado 1,25 (OH) 2D3, e,

quando em interação com esta substância, se torna capaz de ativar monócitos,

estimular a imunidade mediada por células e a proliferação de linfócitos

(UITTERLINDEN et al., 2004; WU et al., 2013b). O gene IFN-γ codifica uma citocina

solúvel que recebe o mesmo nome (IFN-γ), segregada principalmente por células T

ativadas e células natural killer (NK), resposta imune específica, e que apresenta

como um dos seus principais papeis a ativação de monócitos e células endoteliais, o

aumento da expressão de moléculas de classe I e II de MHC, e consequentemente a

produção de quimiocinas (BEHAR et al., 2014; “Home - Gene - NCBI”; QIDWAI;

JAMAL; KHAN, 2012). O gene do TNF codifica uma citocina pró-inflamatória

multifuncional, que também recebe o mesmo nome (TNF) e que é secretada

principalmente por macrófagos, podendo ativar diretamente os próprios macrófagos,

induzindo apoptose, se infectados. Também possuem ações imunorreguladoras,

incluindo promoção da integridade granuloma (BEHAR et al., 2014; “Home - Gene -

NCBI”).

Destacamos os genes HLA-DRB1, HLA-DQB1 e HLA-DQA1, que são

extremamente polimórficos e codificadores de moléculas que são expressadas na

superfície das APCs. Eles desempenham um papel essencial no sistema imunológico,

apresentando peptídeos derivados de proteínas extracelulares para as células T

CD4+ (BEHAR, 2013; “Home - Gene - NCBI”; LOMBARD et al., 2006; TERAN-

ESCANDON et al., 1999). Desde a sua descoberta, o HLA tem sido considerado um

importante gene candidato para susceptibilidade/resistência às doenças. Entre as

44

doenças infecciosas, associação significativa de polimorfismos dos genes HLA de

classe II pode ser vista com a susceptibilidade/resistência ao HIV, hepatite, malária,

leishmaniose, esquistossomose, hanseníase e tuberculose (BLACKWELL;

JAMIESON; BURGNER, 2009).

Muitos polimorfismos dos genes do HLA já foram analisados por estudos de

caso-controle de diferentes países, a maioria do continente asiático. Ocorre variação

na nomenclatura dos polimorfismos, nem sempre com utilização descritiva detalhada,

ou seja, com descrição dos alelos específicos. Acontece também o uso de diferentes

técnicas imunológicas em busca dos polimorfismos, fato este que impossibilita a

comparação entre alguns artigos. Os resultados apresentados pelas pesquisas

primárias são variados e, por vezes, inconsistentes ou inconclusivos para o risco e

proteção, dependendo da população pesquisada. Considerando que metanálises

tornam mais precisas as estimativas de efeito (HIGGINS JPT; GREEN S, 2011) e

diante dos resultados diversos, o presente estudo contribuiu para sumarizar estudos

casos-controle sobre genes de HLA de classe II.

As variações em susceptibilidade/resistência verificada nos artigos primários

podem estar associadas com diferentes distribuições dos alelos de HLA na população,

com variações nas cepas do M. tuberculosis (BENNETT et al., 2002a; DI

PIETRANTONIO; SCHURR, 2013; HARFOUCH-HAMMOUD; DAHER, 2008;

MAGIRA et al., 2012) e/ou com influência de fatores ambientais (FOX; MENZIES,

2013; MARTINSON; HOFFMANN; CHAISSON, 2011), fatos esses que podem ser

minimizados com a realização de metanálise.

Quatro metanálises prévias já foram publicadas (KETTANEH et al., 2006; LI et

al., 2015; SU; LI; SUN, 2014; TONG et al., 2015), mas todas dirigidas apenas a um

dos genes de HLA de classe II (HLA-DRB1). Nosso trabalho é o primeiro que incluiu

também HLA-DQB1 e HLA-DQA1. A primeira metanálise (KETTANEH et al., 2006)

incluiu apenas estudos que utilizaram técnicas sorológicas na metodologia. Os

métodos sorológicos descrevem apenas família de alelos de HLA e podem apresentar

discrepância de 20% com resultados obtidos por métodos moleculares baseados em

DNA (DUBANIEWICZ et al., 2000). Esta metanálise pioneira em HLA-DRB1 identificou

associação com TBP para os polimorfismos DR2 (OR 1,67, 95% IC 1,16–2,41, P=

0,006), DR3 (OR 0,72, 95% IC 0,59–0,89, P= 0,002), DR7 (OR 0,65, 95% IC 0,53–

0,80, P< 0.0001) e DR8 (OR 1,72, 95% IC 1,21–2,46, P= 0.003). Dado o grande

número de alelos específicos de HLA que compõem cada família de alelos, é

45

importante que apenas técnicas de biologia molecular sejam utilizadas, de forma a

possibilitarem a descrição específica dos mesmos (MARSH et al., 2010).

Outras duas metanálises (SU; LI; SUN, 2014; TONG et al., 2015), apesar de

utilizarem técnicas moleculares, relataram também apenas família de alelos. Estes

dois estudos não encontraram associação significativa em HLA-DRB1*07 ou *08 com

susceptibilidade/resistência para TBP. No entanto, a presente metanálise mostrou

associação significativa de dois dos componentes dessas famílias, *07:01 e *08:03,

com proteção e risco, respectivamente. Já outra das metanálises antecedentes (LI et

al., 2015), única que também avaliou alelos específicos de HLA-DRB1 (10 alelos a

menos que nós avaliamos) também verificou associação para o alelo *08:03 (OR 1,90,

95% IC 1,25-2,90 P= 0,003) e para o alelo *07:01 encontraram associação apenas em

asiáticos (OR 0,71, 95% IC 0,53–0,95, P= 0,020), na análise estratificada.

Além dos alelos HLA-DRB1*07:01 e *08:03, e diferente dos achados da

presente pesquisa, Li et al. (2015) também encontraram associação significativa com

TBP para os alelos *11:03 (OR 0,30, 95% IC 0,10–0,40, P= 0,028) e *13:02 (OR 0,62,

95% IC 0,39–0,98, P= 0,043). Su, Li e Sun (2014), metanalizaram estudos referente

apenas à população chinesa e verificaram associação para família *04 (OR 1,32, 95%

IC 1,09-1,60, P= 0,005), *15 (OR 1.40, 95% IC 1,01-1,93, P= 0,04) e *16 (OR 1,36,

95% IC 1,01-1,83, P= 0,04). Tong et al (2015) encontraram associação nos alelos

HLA-DRB1 *09 (OR 1,50, 95% IC 1,08–2,08, P= 0,016), *10 (OR 1,23, 95% IC 1,01–

1,49, P= 0,035), *11 (OR 0,72, 95% IC 0,53–0,99, P= 0,044), *15 (OR 1,40, 95% IC

1,14–1,73, P= 0,001) e *16 (OR 1,33, 95% IC 1,08–1,63, P= 0,007). Considerando

que diferentes associações, risco ou proteção podem ocorrer em diferentes alelos

pertencentes à mesma família, torna-se importante que os alelos sejam identificados

individualmente (alelos específicos).

Como pode ser visto nos resultados da presente metanálise, o gene HLA-DRB1

teve um alelo de proteção e um alelo de risco, HLA-DQB1 apresentou dois alelos de

proteção e dois alelos de risco e HLA-DQA1 dois alelos de proteção e um alelo de

risco, mostrando que o mesmo gene pode apresentar resultados diferentes em termos

de susceptibilidade/resistência para TBP. Os melhores resultados, considerando

tamanho de amostra, significância estatística, força de associação e intervalo de

confiança, foram verificados para o alelo HLA-DQB1*04:02 para proteção contra TBP

e HLA-DQB1*06:01 como risco para aquisição da doença.

46

O OR final da presente metanálise apresentou magnitude de 1,78-2,27 para

risco e 0,50-0,77 para proteção, em concordância com os achados de outros estudos

sobre associação genética (GONG et al., 2013; KIM et al., 2005; LI et al., 2015; LIU et

al., 2014b, 2015; MAGIRA et al., 2012; RAVIKUMAR et al., 1999; SU; LI; SUN, 2014;

TIAN et al., 2011; TONG et al., 2015; VEJBAESYA et al., 2002; WU et al., 2013b;

YUAN et al., 2014). Além da expressão polimórfica e codominante do HLA, que

possibilita a codificação de uma grande variabilidade de receptores nas APC´s, outros

fatores podem ter influenciado ou valor do OR como: controle multigênico do

hospedeiro sobre a infecção por M. tuberculosis (DI PIETRANTONIO; SCHURR,

2013); fatores ambientais (BELLAMY, 2003; BENNETT et al., 2002a, 2002b; DI

PIETRANTONIO; SCHURR, 2013; PNG et al., 2012; WU et al., 2013b); características

do M. tuberculosis, como cepas de diferentes regiões e o grande número de epitopos

existentes que podem ser apresentados pelas moléculas de HLA para células T CD4+

(AXELSSON-ROBERTSON et al., 2012; DI PIETRANTONIO; SCHURR, 2013;

LINDESTAM ARLEHAMN et al., 2014; VITA et al., 2009).

Tal como mostrado pela presente metanálise, o número de alelos encontrados

sem associação é maior do que aqueles significativamente associados com

susceptibilidade/resistência para TBP, e isto também pode ser visto nos estudos

individuais. Assim sendo, o viés de publicação pela ausência de associação não

parece ter sido um problema. A criação de um protocolo detalhado, seguindo as

diretrizes PRISMA, com utilização da estratégia PICOS, seleção rigorosa dos estudos,

análise estatística cautelosa e avaliação detalhada da qualidade dos estudos

contribuíram para garantia da qualidade da presente pesquisa. Sendo assim, percebe-

se que, na maior parte das análises, não houve heterogeneidade significativa entre os

estudos, apesar desta não ser incomum nas metanálises de associação genética

(FUCHS; PAIM, 2010).

No entanto, a presente metanálise teve algumas limitações. Primeiro, foram

incluídos apenas estudos publicados em inglês, espanhol e português e só a partir de

duas bases de dados. Em segundo lugar, a rigorosa seleção de artigos,

principalmente no que diz respeito a descrição específica dos alelos e considerando

apenas estudos que incluíram participantes que possuíam sorologia negativa para

HIV, não permitiu a inclusão de alguns artigos que foram usados por outras

metanálises de HLA. Em terceiro lugar, a maioria dos estudos originais não mencionou

adequadamente a exposição dos controles ao M. tuberculosis, o que pode levar a sub

47

ou sobre-estimação dos resultados de influências genéticas. Garantia de exposição

pode ser confirmado pelo TST, que só foi realizado por um dos estudos (MAGIRA et

al., 2012). Em quarto lugar, nenhum estudo primário realizou testes de confirmação

de alterações de funcionalidade imunológica mediante a verificação dos

polimorfismos.

Outra consideração diz respeito à análise por subgrupos étnicos. Caucasianos

apresentaram mais alelos significantemente associados (4 alelos de proteção e 2

alelos de risco) do que asiáticos (2 alelos de risco). Embora usual em metanálises, a

estratificação por etnia é subjetiva, tornando-a por vezes imprecisa. Os grupos étnicos

são moldados pela migração humana e demografia e não apenas por país de

residência (HERSHBERG et al., 2008), mas nos artigos originais, os grupos étnicos

que compõem a amostra não são especificados ou não apresentaram a análise

estratificada por etnia, como aconteceu nos artigos incluídos neste trabalho. Como um

país pode ser composto por representantes de mais de uma etnia, essa informação

seria importante em determinadas áreas da literatura científica, especialmente no que

tange à genética relacionada às doenças.

Torna-se importante ressaltar que a maioria das limitações citadas diz respeito

a fatores que fogem à governança dos pesquisadores que desenvolvem metanálises,

por se tratarem de limitações provenientes dos estudos primários. Destacamos

também que apenas um artigo primário foi excluído por não estar disponível nos

idiomas pertencentes aos critérios de inclusão e que as duas bases de dados

utilizadas estão entre as principais bases de informações em saúde.

48

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Muitos são os genes estudados visando a melhor compreensão dos fatores

genéticos de risco e proteção relacionados com a TBP. Os principais genes são

aqueles relacionados com a resposta imune inata e adquirida, com destaque para os

polimorfismos dos genes VDR, IFN-γ, TNF, HLA-DRB1 e HLA-DQB1.

Parece realmente haver influência genética dos polimorfismos dos genes HLA-

DRB1, HLA-DQB1 e HLA-DQA1, tanto para risco como para proteção. Entretanto, a

realização, em estudos primários, de provas específicas de alteração de

funcionalidade imunológica perante as alterações genéticas, seria um ganho

importante para aprofundamento sobre a influência dos polimorfismos na

susceptibilidade/resistência para PTB. Os alelos de HLA não são sempre descritos de

forma específica no delineamento dos artigos originais e isto dificulta a comparação

dos estudos. No que se refere à etnia, muito se precisa avançar, já que a informação

disponibilizada sobre os participantes das pesquisas individuais diz respeito apenas à

naturalidade dos mesmos. A garantia de exposição dos grupos controles ao M.

tuberculosis é infrequente e é fator importante a ser considerado para comparação

genética dos grupos casos e controles na influência para aquisição ou não de TBP. A

existência de poucos estudos no ocidente, com representação de diferentes etnias,

como a etnia africana, bem como em miscigenados, nos mostra um campo aberto de

pesquisas necessárias para compreensão da influência dos polimorfismos genéticos

na susceptibilidade/resistência para TBP em nível mundial.

Sendo assim, percebe-se que o HLA pode ser utilizado como um marcador para

o desenvolvimento de TBP. Recomendamos a realização de estudos multicêntricos,

com representação de diferentes regiões geográficas, com certeza da exposição dos

controles ao M. tuberculosis, com realização de provas de funcionalidade imunológica,

com estratificação de análises por grupos étnicos e com descrição de alelos

específicos dos polimorfismos humanos para melhor compreensão da

susceptibilidade/resistência para TBP.

49

7. PERSPECTIVAS

O grupo de pesquisa em Tuberculose e Doenças Infecciosas da UFSJ,

cadastrado no diretório dos grupos de pesquisa do CNPq, apresentará como proposta

de doutorado, uma pesquisa de campo para investigação do perfil genético e de

funcionalidade imunológica de contactantes de portadores de TBP bacilífera que

apresentaram taxas de ILTB e TBP inferiores ao esperado de acordo com a literatura

científica. A população de estudo será a referida pelo estudo de FROEDE, 2015 e que

justificou o interesse do grupo para a realização da presente metanálise. Trata-se de

projeto já aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos

da Universidade Federal de São João Del-Re/Campus Centro Oeste, sob parecer

número 775.633.

50

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57

APÊNDICES

Apêndice 1 - Estratégia de busca detalhada – Primeira etapa

58

Apêndice 2 - Estratégia de busca detalhada direcionada para genes HLA – Segunda etapa

59

Apêndice 3 - Escala de Newcastle Ottawa – Avaliação de qualidade dos estudos incluídos na metanálise

Amirzargar 2004

Dubaniewicz 2005

Goldfeld 1998

Kim 2005

Kuranov 2014

Lombard 2006

Magira 2012

Ravikumar 1999

Terán-Escandón 1999

Vejbaesya 2002

Wu 2013

Yuliwulandari 2010

SELEÇÃO

1) A definição de caso é adequado? a) *Sim, com validação independente * * * * * * * * * * * * b) Sim, por registro vinculado a autorrelato ou baseado nele

c) Não há descrição 2) Representatividade dos casos a) *Casos consecutivos ou série de casos representativa * * * * * * b) Possibilidade de vieses de seleção ou não declarado 3) Seleção de controles a) *Controles da comunidade * * * * * * * * * *

b) Controles hospitalares

c) Não há descrição

4) Definição de Controles a) *Sem história de doença (endpoint) * * * * * * * * * * * *

b) Não há descrição de fonte COMPARABILIDADE 1) Comparabilidade dos casos e controles com base no desenho ou na análise a) *Controla estudo para chance de ter ocorrido exposição ao M. tuberculosis (Selecione o fator mais importante.) * b) *Controla estudo por qualquer fator adicional: HIV (Este critério poderia ser modificado para indicar o controle específico para um segundo fator importante.) * * * * * * * * * * * *

EXPOSIÇÃO 1) Verificação de exposição a) *Registro seguro (por exemplo, métodos de biologia molecular) * * * * * * * * * * * * b) *Entrevista estruturada na qual existe cegamento para a condição de caso ou de controle

c) Entrevista não cegada para a condição de caso ou de controle

(Continua)

60

Amirzargar 2004

Dubaniewicz 2005

Goldfeld 1998

Kim 2005

Kuranov 2014

Lombard 2006

Magira 2012

Ravikumar 1999

Terán-Escandón 1999

Vejbaesya 2002

Wu 2013

Yuliwulandari 2010

d) Auto relato ou registro médico

e) Nenhuma descrição 2) O mesmo método de apuração de casos e controles a) *Sim * * * * * * * * * * * *

b) Não 3) Taxa de não resposta a) *Mesma taxa para ambos os grupos * * * * * * * * * * * *

b) Não descrito

c) Taxa diferente e sem designação

Nota: Pode ser atribuído para cada estudo um máximo de uma estrela para cada item numerados dentro das categorias de seleção e de exposição. No item “comparabilidade” pode ser um

máximo de duas estrelas.

(Conclusão)

61

Apêndice 4 - Gráficos de floresta dos alelos de HLA-DRB1 que não apresentaram associação estatisticamente significativa (risco ou proteção) para TBP HLA-DRB1*01:01

HLA-DRB1*01:02

HLA-DRB1*03:01

HLA-DRB1*03:02

62

HLA-DRB1*04:01

HLA-DRB1*04:02

HLA-DRB1*04:03

HLA-DRB1*04:04

63

HLA-DRB1*04:05

HLA-DRB1*04:06

HLA-DRB1*04:07

HLA-DRB1*08:01

HLA-DRB1*08:02

64

HLA-DRB1*08:04

HLA-DRB1*09:01

HLA-DRB1*10:01

HLA-DRB1*11:01

65

HLA-DRB1*11:02

HLA-DRB1*11:03

HLA-DRB1*11:04

HLA-DRB1*11:06

HLA-DRB1*12:01

66

HLA-DRB1*12:02

HLA-DRB1*13:01

HLA-DRB1*13:02

HLA-DRB1*13:03

67

HLA-DRB1*13:05

HLA-DRB1*14:01

HLA-DRB1*14:03

HLA-DRB1*14:04

68

HLA-DRB1*14:05

HLA-DRB1*14:07

HLA-DRB1*15:01

HLA-DRB1*15:02

69

HLA-DRB1*16:01

HLA-DRB1*16:02

70

Apêndice 5 - Gráficos de floresta dos alelos de HLA-DQB1 que não apresentaram associação estatisticamente significativa (risco ou proteção) para TBP HLA-DQB1*02:01

HLA-DQB1*02:02

HLA-DQB1*03:02

71

HLA-DQB1*03:03

HLA-DQB1*03:04

HLA-DQB1*04:01

HLA-DQB1*05:01

72

HLA-DQB1*05:02

HLA-DQB1*05:03

HLA-DQB1*05:04

HLA-DQB1*06:02

73

HLA-DQB1*06:03

HLA-DQB1*06:04

HLA-DQB1*06:05

74

Apêndice 6 - Gráficos de floresta dos alelos de HLA-DQA1 que não apresentaram associação estatisticamente significativa (risco ou proteção) para TBP HLA-DQA1*01:02

HLA-DQA1*01:03

HLA-DQA1*01:04

HLA-DQA1*02:01

75

HLA-DQA1*03:01

HLA-DQA1*05:02

HLA-DQA1*06:01

76

ANEXO

Anexo 1 - Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale - Case control studies

Note: A study can be awarded a maximum of one star for each numbered item within the Selection and Exposure categories. A maximum of two stars can be given for comparability. Selection 1) Is the case definition adequate?

a) yes, with independent validation b) yes, eg record linkage or based on self reports c) no description

2) Representativeness of the cases a) consecutive or obviously representative series of cases b) potential for selection biases or not stated

3) Selection of Controls a) community controls b) hospital controls c) no description

4) Definition of Controls a) no history of disease (endpoint) b) no description of source

Comparability 1) Comparability of cases and controls on the basis of the design or analysis

a) study controls for _______________ (Select the most important factor.) b) study controls for any additional factor (This criteria could be modified to

indicate specific control for a second important factor.)

Exposure 1) Ascertainment of exposure

a) secure record (eg surgical records) b) structured interview where blind to case/control status c) interview not blinded to case/control status d) written self report or medical record only e) no description

2) Same method of ascertainment for cases and controls a) yes b) no

3) Non-Response rate a) same rate for both groups b) non respondents described c) rate different and no designation

Documents

Susceptibilidade e resistência genética para tuberculose ... · Figura 4 - Fluxograma da seleção dos estudos 25 ... Outcome), Desenho do estudo (em inglês, ... TNF Fator de Necrose