Tabelas de honoráriose cobertura dos planos

Dental

TABELA DE HONORÁRIOS RADIOLOGIA E COBERTURA DOS PLANOS C indica serviço coberto, NC indica serviço não coberto

CÓDI

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DESCRIÇÃO TUSS

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CRITÉRIOS TÉCNICOS E ADMINISTRATIVOS

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81000421 Radiografia periapical R C C C C C C C C C 6

- Necessária discriminação da região solicitada - Radiografias periapicais não autorizadas quando inclusas na realização de outros

procedimentos, tais como tratamentos endodônticos e exodontias. Nestes casos, as radiografias devem ser realizadas no consultório pelo dentista responsável pelo tratamento

- Finalidades: detecção de cárie, sua extensão e comprometimento pulpar; condição do periodonto; avaliação óssea do periápice dental; visualização dos ápices das raízes e estruturas

adjacentes; pesquisa de lesões periapicais e periodontais; pesquisa de fraturas, anomalias, reabsorções e outras lesões; conhecimento da forma anatômica, número de raízes e condutos

radiculares; avaliação das relações entre o germe dental e o elemento dental decíduo; avaliação pós-operatória de implantes

81000294 Levantamento radiográfico (Exame radiodôntico) ASAI NC C C C C C C C C 12

- Solicitação do exame autorizada apenas para credenciados em Periodontia - Indicado quando paciente apresentar evidência clínica de doença bucal generalizada ou

histórico de tratamento dentário extenso - Finalidades: avaliação periodontal completa; condição do periodonto; visualização dos ápices

das raízes e estruturas adjacentes; pesquisa de lesões periapicais e periodontais

81000375 Radiografia interproximal - bite-wing R C C C C C C C C C 6

- Necessária discriminação da região solicitada - Finalidades: pesquisa de cáries proximais e reincidentes; avaliação da relação cárie-câmara

pulpar; avaliação de adaptação de coroas e restaurações; restabelecimento dos pontos de contato; estudo das cristas ósseas alveolares; verificação de nódulos pulpares; avaliação de faltas

ou excessos marginais

81000383 Radiografia oclusal A C C C C C C C C C 12

- Necessária discriminação da região solicitada - Finalidades: localização de dentes inclusos, supranumerários, cistos, tórus; avaliação da sutura inter-maxilar; avaliação de fraturas; pesquisa de fraturas e sialolitos; delimitação e localização de fendas palatinas e disfunção palatal; controle de expansão palatina; pesquisa de calcificações em

ductos e glândulas salivares

81000340 Radiografia da ATM ASAI NC NC NC C C C C C C 12 - Finalidades: avaliação da ATM; visualização da cavidade articular; verificação da movimentação e disfunção da ATM

81000529 Tomografia convencional - linear ou multi-direcional ASAI NC NC NC NC C NC C C C 12 - Finalidades: avaliação da ATM; localização de lesões e dentes inclusos

81000430 Radiografia póstero-anterior ASAI NC NC NC NC C NC C C C 12 - Finalidades: avaliação da ATM; verificação de fraturas ou desgaste do côndilo

81000405 Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila (ortopantomografia) ASAI C C C C C C C C C 12

- Quando necessários 2 ou mais exames que compõem uma documentação e a finalidade desses exames for ortodôntica, o código a ser solicitado deverá ser o equivalente à documentação que

apresente tais exames - Finalidades: avaliação dos elementos dentários; pesquisa de dentes supranumerários, raízes residuais; avaliação dos germes dentários permanentes; avaliação da cronologia de erupção e

desenvolvimento; avaliação do padrão do trabeculado ósseo da maxila e mandíbula; proservação radiográfica de tratamentos ortodônticos, cirúrgicos, periodontais e protéticos; pesquisa de

reabsorções ósseas; avaliação da anatomia dos seios maxilares, fossas nasais, septo nasal, canal mandibular, forame mentoniano; pesquisa de patologia dos seios maxilares e maxilofaciais;

visualização de fraturas ósseas; visualização de processos periapicais; visualização da ATM; avaliação de 3ºs molares; verificação de crescimento e desenvolvimento; diagnóstico geral inicial;

proservação de tratamento

81000472 Telerradiografia ASAI NC NC C C C C C C C 24- Quando necessários 2 ou mais exames que compõem uma documentação e a finalidade desses

exames for ortodôntica, o código a ser solicitado deverá ser o equivalente à documentação que apresente tais exames

- Finalidades da Telerradiografia Lateral: diagnóstico e planejamento da correção ortopédica e ortodôntica; acompanhamento da evolução do tratamento que está sendo executado; análise dos

resultados obtidos pós tratamento ortodôntico; controle no período pós-tratamento ortodôntico; localização de dentes retidos na parte anterior da maxila; visualização das vias aéreas e apnéia

do sono; estudo do crescimento e desenvolvimento das anormalidades crânio-faciais; estudo das relações crânio-faciais; análise funcional; determinação do tipo facial

- Finalidades da Telerradiografia Frontal: medições (análises cefalométricas); visualização de assimetrias faciais; planejamento de cirurgias ortognáticas; visualização de septo nasal e da

linha mediana; localização e demilitação de áreas patológicas

81000480 Telerradiografia com traçado cefalométrico ASAI NC NC C C C C C C C 24

81000537 Traçado cefalométrico ASAI NC NC C C C C C C C 24

81000510 Tomografia computadorizada por feixe cônico - cone beam ASAI NC NC NC NC NC NC NC NC NC - - Finalidades: localização precisa de dentes impactados; avaliação de dentes com suspeita de fratura, reabsorção e anquilose; planejamento de implantes; planejamento de cirurgias complexas

81000367 Radiografia da mão e punho - carpal ASAI NC NC NC C C C C C C 12 - Finalidades: avaliação da idade óssea x cronológica do paciente; avaliação do crescimento e desenvolvimento

81000308 Modelos ortodônticos ASAI NC NC NC NC C NC NC C C 12

- Quando necessários 2 ou mais exames que compõem uma documentação e a finalidade desses exames for ortodôntica, o código a ser solicitado deverá ser o equivalente à documentação que

apresente tais exames - Finalidades: auxílio no diagnóstico e planejamento do tratamento ortodôntico; auxílio na

avaliação dos resultados obtidos com o tratamento

Tabela TUSS Radiologia Sem Uso.indd 1 25/4/2011 19:32:45

CÓDI

GO T

USS

DESCRIÇÃO TUSS

FORM

A DE

MAR

CAÇÃ

O (v

ide l

egen

da)

PLANOS

LONG

EVID

ADE

(mes

es)

CRITÉRIOS TÉCNICOS E ADMINISTRATIVOS

FIRS

T

SILV

ER

ONIX

GOLD

SPEC

IAL

(GOL

D DM

O)

PREM

IUM

(GOL

D PL

)

PLAT

INUM

DIA

MOND

DIAM

OND

IMP

(CLA

SS)

81000001

DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA SIMPLIFICADA: 81000405 - Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila

(ortopantomografia) 81000537 - Traçado cefalométrico

81000472 - Telerradiografia 81000308 - Modelos ortodônticos

ASAI NC NC C NC C NC NC C C 24

- Quando necessários 2 ou mais exames que compõem uma documentação e a finalidade desses exames for ortodôntica, o código a ser solicitado deverá ser o equivalente à documentação que

apresente tais exames. - Não serão aceitos pedidos de exames que possam compor a documentação separadamente e/ou em datas distintas.Será ainda verificado se o plano do associado apresenta cobertura para os

procedimentos solicitados. - Caso associado tenha realizado recentemente algum procedimento na própria clínica que esteja

incluso na documentação, será realizado desconto do valor do procedimento do valor total da documentação

81000002

DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA BÁSICA: 81000405 - Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila

(ortopantomografia) 81000537 - Traçado cefalométrico (02 traçados)

81000472 - Telerradiografia 81000308 - Modelos ortodônticos

81000278 - Fotografia (05 fotografias)

ASAI NC NC C NC C NC NC C C 24

81000003

DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA COMPLETA: 81000405 - Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila

(ortopantomografia) 81000537 - Traçado cefalométrico (03 traçados)

81000472 - Telerradiografia 81000308 - Modelos ortodônticos

81000278 - Fotografia (08 fotografias)

ASAI NC NC NC NC C NC NC C C 24

81000004

DOCUMENTAÇÃO ORTOPÉDICA: 81000405 - Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila

(ortopantomografia) 81000537 - Traçado cefalométrico (02 traçados)

81000472 - Telerradiografia 81000308 - Modelos ortodônticos (02 modelos com análise)

81000367 - Radiografia da mão e punho - carpal

ASAI NC NC NC NC C NC NC C C 24

81000005

DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA ESPECIAL: 81000405 - Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila

(ortopantomografia) 81000537 - Traçado Cefalométrico (03 traçados)

81000472 - Telerradiografia 81000308 - Modelos ortodônticos

81000278 - Fotografia (08 fotografias) 81000421 - Radiografia periapical

81000375 - Radiografia interproximal - bite-wing (Estudo do espaço naso-faríngeo e Previsão de erupção

dos 3º molares)

ASAI NC NC NC NC C NC NC C C 24

81000006

DOCUMENTAÇÃO PERIODONTAL: 81000413 - Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila

(ortopantomografia) com traçado cefalométrico 81000294 - Levantamento radiográfico (Exame

radiodôntico) 81000375 - Radiografia interproximal - bite-wing

81000278 - Fotografia (05 fotografias) 81000308 - Modelos ortodônticos

ASAI NC NC C C C C C C C 18

- Indicada quando paciente apresentar evidência clínica de doença bucal generalizada ou histórico de tratamento dentário extenso

- Finalidades: avaliação periodontal completa; condição do periodonto; visualização dos ápices das raízes e estruturas adjacentes; pesquisa de lesões periapicais e periodontais

81000456 Slide ASAI NC NC NC NC C NC NC C C 12- Finalidades: auxílio no diagnóstico e planejamento do tratamento ortodôntico; auxílio na

avaliação dos resultados obtidos com o tratamento81000278 Fotografia ASAI NC NC NC NC C NC NC C C 12

Demais serviços não cobertos não relacionados deverão receber 20% de desconto sobre o valor de Tabela da própria clínica. Todos os tipos de documentação incluem caixa para modelos, pasta e CD digital

LEGENDA MARCAÇÃO FORMAS ACEITAS

D DENTE 18 a 48

R

REGIÃO PARA RADIOGRAFIAS PERIAPICAIS

RIS - Região de incisivos centrais superiores

RCSD - Região de canino e lateral superiores direitos

RPSD - Região de pré-molares superiores direitos

RMSD - Região de molares superiores direitos

RCSE - Região de canino e lateral superiores esquerdos

RPSE - Região de pré-molares superiores esquerdos

RMSE - Região de molares superiores esquerdos

RII - Região de incisivos inferiores

RCID - Região de canino inferior direito

RPID - Região de pré-molares inferiores direitos

RMID - Região de molares inferiores direitos

RCIE - Região de canino inferior esquerdo

RPIE - Região de pré-molares inferiores esquerdos

RMIE - Região de molares inferiores esquerdos

REGIÃO PARA RADIOGRAFIAS INTERPROXIMAIS

RMD - Região de molares do lado direito

RME - Região de molares do lado esquerdo

RPD - Região de pré-molares do lado direito

RPE - Região de pré-molares do lado esquerdo

ASAI Arcadas superior e inferior

Tabela TUSS Radiologia Sem Uso.indd 2 25/4/2011 19:32:45