Tabela sulamérica códigos tuss prótese

ANEXO ITabela de Procedimentos com Regras Técnicas de AuditoriaPRÓTESE E IMPLANTODONTIA

Código TUSS

Nomenclatura

Longevidade

Faixa etária

dente/região

face

rx inicial

rx final

Laudo

decíduos

perm

anentes

Observações gerais

85400033

Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório)

único> de 18 anos

AS; AI XIndependente do número de dentes. Descrever o(s) dente(s) recolocado no laudo. Obrigatório envio de laudo assinado pelo paciente e/ou responsável.

85400050Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório)

único> de 18 anos

AS; AI XVálido em caso de fratura, trinca ou reposição de dentes. Descrever o motivo no laudo. Obrigatório envio de laudo assinado pelo paciente e/ou responsável.

Preparo de 4/5 ou 3/4 da estrutura dentinária. Imagem

CÓDIGO E NOMENCLATURA Regras de Auditoria

PRÓTESE

85400572 Coroa 3/4 ou 4/5 60 meses> de 14 anos

por dente X X X

Preparo de 4/5 ou 3/4 da estrutura dentinária. Imagem compatível com metal. Presença de ponto de contato e adaptação marginal adequada. Radiografias incluídas no procedimento.

85400076 Coroa provisória com pino 12 meses > de 14 anos

por dente X X Radiografia incluída no procedimento.

85400084 Coroa provisória sem pino 12 meses > de 14 anos


85400092 Coroa total acrílica prensada

12 meses > de 14 anos

por dente X X X Radiografias incluídas no procedimento.

85400106 Coroa total em cerâmica pura


por dente X X X Lançamento exclusivo para coroa unitária. Radiografias incluídas no procedimento.

85400114 Coroa total em cerômero 60 meses> de 14 anos

por dente X X X

Radiografias incluídas no procedimento. Necessita de pré-aprovação. Lançamento exclusivo para próteses do novo rol da ANS em dentes anteriores não passíveis de reabilitação através de restauração direta.

85400149 Coroa total metálica 60 meses> de 14 anos

por dente X X X

Radiografias incluídas no procedimento. Necessita de pré-aprovação. Lançamento exclusivo para próteses do novo rol da ANS em dentes posteriores não passíveis de reabilitação através de restauração direta.

85400157 Coroa total metalo cerâmica


por dente X X X Lançamento exclusivo para coroa unitária. Radiografias incluídas no procedimento.

85400181 Faceta em cerâmica pura 60 meses > de 14 anos

por dente X X X Somente para dentes anteriores. Radiografias incluídas no procedimento.

85400203Guia cirúrgico para prótese

único> de 25

AS; AIObrigatório solicitação do código 85400416 - Prótese total

85400203Guia cirúrgico para prótese total imediata

único> de 25 anos

AS; AIObrigatório solicitação do código 85400416 - Prótese total imediata na mesma senha.

Tabela SulAmérica Odonto_TSO_vJun2013

Código TUSS

Nomenclatura

Longevidade

Faixa etária

dente/região

face

rx inicial

rx final

Laudo

decíduos

perm

anentes


85400580Jig ou Front plato - órtese reposicionadora

único> de 18 anos

ASAI XSomente aprovado no caso de reabilitação oral extensa. Obrigatório envio de laudo.

19-023 Núcleo cerâmico 60 meses> de 14 anos

por dente X XRadiografias incluídas no procedimento. Apenas repassado quando realizado juntamente com uma coroa total cerâmica.

98826620 Núcleo de fibra de vidro - carbono


por dente X X X Radiografias incluídas no procedimento. Inclui o material para preeenchimento.

85400211 Núcleo de preenchimento 60 meses> de 14 anos

por dente X X X

Para tratamento protético. Núcleo de preenchimento para prótese é pago quando o elemento que será reabilitado apresentar paredes proximais preservadas relativamente. Radiografias incluídas no procedimento.

O núcleo deve possuir 2/3 do comprimento da raiz, comprimento igual ao da coroa que será realizada,


PRÓTESE


85400220 Núcleo metálico fundido 60 meses> de 14 anos

por dente X X X

comprimento igual ao da coroa que será realizada, permanência de pelo menos 3mm de material obturador. Casos de perda óssea, o comprimento do núcleo deve ter metade da inserção óssea. Radiografias incluídas no procedimento.

85400246Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora)

24 meses> de 14 anos

AS XAjuste e modelo de trabalho inclusos. Obrigatório envio de laudo relatando o tipo de placa, a indicação, o diagnóstico e o tempo de utilização.

19-043 Overdenture 60 meses> de 25 anos

AS; AI XAjuste e modelo de trabalho inclusos. Obrigatório envio de laudo justificando o plano de tratamento e termo de satisfação assinado pelo paciente.

85400262 Pino pré fabricado 60 meses > de 14 anos

por dente X X X Radiografias incluídas no procedimento. Inclui o material para preeenchimento.

85400602 Ponto de solda 60 meses > de 25 anos

por dente Somente aprovado no caso de reabilitação oral extensa.

19-022 Prótese fixa adesiva em cerâmica pura


por dente X X XApenas para dentes anteriores e pré-molares. Limitado a 3 elementos. Deverá ser solicitado pelo dente ausente. Inclui aletas dos dentes adjacentes.

85400300Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica


por dente X X XApenas para dentes anteriores e pré-molares. Limitado a 3 elementos. Deverá ser solicitado pelo dente ausente. Inclui aletas dos dentes adjacentes.

85400335Prótese parcial fixa em metalo-cerâmica


por dente X X XLançar por dente (pilares e pônticos). Mínimo de 3 elementos. Radiografias incluídas no procedimento. Obrigatório informar dentes ausentes.


Código TUSS

Nomenclatura

Longevidade

Faixa etária

dente/região

face

rx inicial

rx final

Laudo

decíduos

perm

anentes


85400351Prótese parcial fixa In Ceran livre de metal (metal free)



85400360Prótese parcial parcial fixa provisóra



19-038 Prótese parcial removível caracterizada


AS; AI X X X

Deverá ser solicitado somente quando os dentes pilares estiverem em condição periodontal adequada. Obrigatório envio do raio x final dos dentes pilares com a PPR em posição final. Obrigatório envio de termo de satisfação assinado pelo paciente.

Inclui a PPR e encaixes. Deverá ser solicitado somente


PRÓTESE


85400378Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi precisão


AS; AI X X X

Inclui a PPR e encaixes. Deverá ser solicitado somente quando os dentes pilares estiverem em condição periodontal adequada. Obrigatório envio do raio x final dos dentes pilares com a PPR em posição final. Obrigatório envio de termo de satisfação assinado pelo paciente.

85400386Prótese parcial removível com grampos bilateral


AS; AI X X X

Deverá ser solicitado somente quando os dentes pilares estiverem em condição periodontal adequada. Obrigatório envio do raio x final dos dentes pilares com a PPR em posição final. Obrigatório envio de termo de satisfação assinado pelo paciente.

85400394Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos

único> de 25 anos

AS; AI X

Deverá ser solicitada em casos de exodontias múltiplas e/ou comprometimento estético previamente a confecção da PPR definitiva, quando houver de aguardar sua confecção (entre 40 e 90 dias).

85400408 Prótese total 60 meses > de 25 anos

AS; AI X Obrigatório envio de termo de satisfação assinado pelo paciente.

85400610 Prótese total caracterizada 60 meses > de 25 anos

AS; AI X Obrigatório envio de termo de satisfação assinado pelo paciente.

85400416 Prótese total imediata único> de 25 anos

AS; AI X

Deverá ser solicitada em casos de exodontias múltiplas e/ou comprometimento estético previamente a confecção da PT definitiva, quando houver de aguardar sua confecção (entre 40 e 90 dias).

85400424 Prótese total incolor 60 meses> de 25 anos

AS; AI XObrigatório envio de termo de satisfação assinado pelo paciente.

85400424 Prótese total incolor 60 mesesanos

AS; AI Xpaciente.


Código TUSS

Nomenclatura

Longevidade

Faixa etária

dente/região

face

rx inicial

rx final

Laudo

decíduos

perm

anentes


85400483Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em consultório)


AS; AIDeve ser lançado para PPR/PT em que há necessidade de ajuste mucoso.

85400491Reembasamento de prótese total ou parcial - mediato (em laboratório)


AS; AIDeve ser lançado para PPR/PT em que há necessidade de ajuste mucoso.

85200077Remoção de núcleo intrarradicular

único> de 14 anos

por dente X X XConsiste na remoção de núcleo com finalidade endodôntica ou protética. Radiografias incluídas no procedimento.

85400505 Remoção de trabalho protético

único > de 14 anos


Restauração em cerâmica > de 14 Não será aprovado quando houver possibilidade de reabilitação através de restauração direta. Só deverá ser


PRÓTESE


85400513Restauração em cerâmica pura - inlay


por dente X X Xreabilitação através de restauração direta. Só deverá ser solicitado em dentes com destruição coronária extensa. Radiografias incluídas no procedimento.

85400521Restauração em cerâmica pura - onlay


por dente X X X

Não será aprovado quando houver possibilidade de reabilitação através de restauração direta. Só deverá ser solicitado em dentes com destruição coronária extensa. Radiografias incluídas no procedimento.

85400548Restauração em cerômero - inlay


por dente X X X


85400530Restauração em cerômero - onlay


por dente X X X X


85400238 Onlay de resina indireta 60 meses> de 14 anos

por dente X X X


85100170Restauração em resina (indireta) - Inlay


por dente X X X X

Não será aprovado quando houver possibilidade de reabilitação através de restauração direta. Só deverá ser solicitado em dentes com destruição coronária extensa. (indireta) - Inlay anos solicitado em dentes com destruição coronária extensa. Radiografias incluídas no procedimento.


Código TUSS

Nomenclatura

Longevidade

Faixa etária

dente/região

face

rx inicial

rx final

Laudo

decíduos

perm

anentes


85400556Restauração metálica fundida


por dente X X X

Radiografias incluídas no procedimento. Necessita de pré-aprovação. Lançamento exclusivo para próteses do novo rol da ANS em dentes posteriores não passíveis de reabilitação através de restauração direta.

85400122Coroa total livre de metal (metalfree) sobre implante - cerâmica


por dente X X XRadiografias incluídas no procedimento. Confecção da coroa só deverá ser realizada após osteointegração do implante.

85500011Coroa provisória sobre implante


por dente X X XInclui a instalação do provisório e respectivo componente. Radiografias incluídas no procedimento.

85500020Coroa provisória sobre implante com carga 12 meses

> de 14 por dente X X X

Inclui a instalação do provisório e respectivo componente.


PRÓTESE

IMPLANTODONTIA


85500020 implante com carga imediata


por dente X X XInclui a instalação do provisório e respectivo componente. Radiografias incluídas no procedimento.

85500038Coroa total metalo cerâmica sobre implante

único> de 14 anos

por dente X X XRadiografias incluídas no procedimento. Confecção da coroa só deverá ser realizada após osteointegração do implante.

82000581Enxerto com osso autógeno da linha oblíqua


por hemiarco: HID; HIE; HSD; HSE.

X X X

Inclui a cirurgia da área doadora e receptora, membrana biológica e PRP. Inclui radiografias. A radiografia final deverá sugerir imagem do parafuso de fixação indicativa da realização de enxerto autógeno em bloco. Obrigatório envio do encaminhamento do protesista.

82000603Enxerto com osso autógeno do mento



X X X

Inclui a cirurgia da área doadora e receptora, membrana biológica e PRP. Inclui radiografias. A radiografia final deverá sugerir imagem do parafuso de fixação indicativa da realização de enxerto autógeno em bloco. Obrigatório envio do encaminhamento do protesista.

82000620Enxerto com osso liofilizado



X XInclui o osso liofilizado. Radiografias incluídas no procedimento. Obrigatório envio do encaminhamento do protesista.

85500062Guia cirúrgico para implante


AS; AI XSomente aprovado no caso de reabilitação oral extensa. Obrigatório envio de laudo.

85500062implante

60 mesesanos

AS; AI XObrigatório envio de laudo.


Código TUSS

Nomenclatura

Longevidade

Faixa etária

dente/região

face

rx inicial

rx final

Laudo

decíduos

perm

anentes


82000980 Implante ósseo integrado único> de 14 anos

por dente X X X

Correta instalação e angulação, sem invadir estruturas anatômicas e dentes adjacentes. Inclui a cirurgia de reabertura e instalação do cicatrizador. Obrigatório envio do encaminhamento do protesista.

82001049Levantamento do seio maxilar com osso autógeno

único> de 14 anos


X X

Radiografias incluídas no procedimento. A radiografia final, que deve ser panorâmica, deverá apresentar imagem radiopaca no seio maxilar sugestiva da existência de biomaterial e deslocamento da membrana do seio maxilar. Obrigatório envio do encaminhamento do protesista.

Levantamento do seio > de 14 por

hemiarco:

Radiografias incluídas no procedimento. A radiografia final, que deve ser panorâmica, deverá apresentar imagem


IMPLANTODONTIA


82001065Levantamento do seio maxilar com osso liofilizado

único> de 14 anos

hemiarco: HID; HIE; HSD; HSE.

X Xque deve ser panorâmica, deverá apresentar imagem radiopaca no seio maxilar sugestiva da existência de biomaterial e deslocamento da membrana do seio maxilar. Obrigatório envio do encaminhamento do protesista.

85500089Manutenção de prótese sobre implantes

6 meses> de 15 anos

ASAI X Obrigatório envio de laudo.

85500097Overdenture barra clipe ou o'ring sobre dois implantes

único> de 25 anos

AS; AI X X

A radiografia final deverá sugerir presença da barra ou o'ring e ausência de imagem radiolúcida entre o implante e o componente protético. Radiografias incluídas no procedimento.

85500119Overdenture barra clipe ou o'ring sobre três implantes

único> de 25 anos

AS; AI X X


85500100Overdenture barra clipe ou o'ring sobre quatro ou mais implantes

único> de 25 anos

AS; AI X X


85500127Prótese parcial fixa implanto suportada


por dente X X X

Lançar por dente (pilares e pônticos). Mínimo de 3 elementos. Confecção da coroa só deverá ser realizada após osteointegração do implante. Radiografias incluídas no procedimento.

85500135Prótese parcial fixa provisória em carga imediata


por dente X X XInclui a instalação do provisório e respectivo componente. Lançar por dente (pilares e pônticos). Mínimo de 3 elementos. Radiografias incluídas no procedimento. imediata

anoselementos. Radiografias incluídas no procedimento.


Código TUSS

Nomenclatura

Longevidade

Faixa etária

dente/região

face

rx inicial

rx final

Laudo

decíduos

perm

anentes


85500160Protocolo Branemark para 4 implantes


AS; AI X XInclui a instalação de 4 implantes, a prótese protoloco e os respectivos componentes. Radiografias incluídas no procedimento.

85500186Protocolo Branemark provisório para 4 implantes


AS; AI X XInclui a instalação do provisório e respectivo componente. Radiografias incluídas no procedimento.

85500178Protocolo Branemark para 5 implantes


AS; AI X XInclui a instalação de 5 ou 6 implantes, a prótese protoloco e os respectivos componentes. Radiografias incluídas no procedimento.

85500194Protocolo Branemark provisório para 5 implantes


AS; AI X XInclui a instalação do provisório e respectivo componente sobre 5 ou 6 implantes. Radiografias incluídas no procedimento.

82001138Reabertura - Colocação de cicatrizador

único> de 25 anos

por dente X X XApenas remunerado quando o implante não houver sido realizado pelo dentista atendente. Radiografias incluídas no procedimento.


IMPLANTODONTIA


cicatrizador anosprocedimento.

82001324Remoção de implante dentário não ósseo integrado

único> de 25 anos

por dente X X XRadiografias incluídas no procedimento. Obrigatório envio de laudo justificando o motivo da remoção do implante.

85500224Tratamento de perimplantite por implante

3 meses> de 25 anos

por dente X X XInclui profilaxia e raspagem supra e sub gengival do elemento. Radiografias incluídas no procedimento.


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