tabela_tuss_rede_odonto_empresas

ODONTO EMPRESAS (ANTIGA GAMA ODONTO)

ITAÚ UNIBANC PREVDONTO* ANTIGA

ODONTO EMPRESA - RJ FLEMING

AD

EM ASSOCILCAIXA

SEGURADORTUSS REDE ODONTO EMPRESASTABELA DE PROCEDIMENTOS

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Código TUSSPROCEDIMENTO RT COBRANÇA USO RX LONGEVIDADE

Consulta odontológica 1 Geral 28 N 6 MESES81.000.065

Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria 48 Geral 52 N N81.000.073

Consulta odontológica de Urgência* 2, 3, 5, 6 Geral 52,36 I/F N81.000.049

Consulta odontológica de Urgência 24 hs* 2, 3, 4, 5 Geral 117,6 I/F N81.000.057

Aplicação de cariostático 20, 21 Geral 84 N ÚNICO84.000.031

Capeamento pulpar direto 15, 25, 30 Elemento 42,64 I/F ÚNICO85.100.013

Condicionamento em Odontologia 29 Geral 41,6 N ÚNICO81.000.014

Exodontia simples de decíduo 30, 31 Elemento 66,8 N ÚNICO83.000.089

Mantenedor de espaço removível 12, 46 Arcada 273 N ÚNICO83.000.100

Mantenedor de espaço �xo 12, 46 Arcada 273 N ÚNICO83.000.097

Plano inclinado 46 Arcada 356 N ÚNICO86.000.551

Pulpotomia 10, 30, 34 Elemento 66 I/F ÚNICO85.200.042

Restauração temporária / tratamento expectante 20, 25, 46 Arcada 54,8 N ÚNICO85.200.085

Restauração em ionômero de vidro - 1 face 30 Elemento 72 N 36 MESES85.100.137

Restauração em ionômero de vidro - 2 faces 30 Elemento 72 N 36 MESES85.100.145



Tratamento endodôntico em dente decíduo 10, 12 Elemento 118,8 I/F ÚNICO83.000.151

Raspagem supra gengival odontopediátrica 24 Arcada 10,3 N 6 MESES93.000.001

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* Inclui redução de luxação da ATM, colagem de fragmentos dentários, controle de hemorragia com ou sem aplicação de agente hemostático, sutura de ferida buco-maxilo-facial

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01

Aplicação de selante de fóssulas e �ssuras 13, 14 Elemento 20,16 N ÚNICO84.000.074

Aplicação tópica de �úor 24 Geral 10,3 N 6 MESES84.000.090

Atividade educativa em saúde bucal 43 Geral 24 N 6 MESES84.000.139

Controle de bio�lme (placa bacteriana) 24 Geral 13,39 N 6 MESES84.000.163

Pro�laxia: polimento coronário 24 Geral 10,3 N 6 MESES84.000.198

Remoção de fatores de retenção de bio�lme dental (placa bacteriana) 24 Geral 10,3 N 6 MESES85.300.055

Teste de �uxo salivar 19 Geral 36 N 6 MESES84.000.244

Teste de PH salivar 19 Geral 36 N 6 MESES84.000.252

* USO (Unidade de Serviço de Odontológico) exclusiva para prestadores credenciados para atendimento da Prevdonto com Tabela TUSS Rede Odonto Empresas.

O código 81.000.073 somente poderá ser realizado por determinados prestadores e em formulário apropriado.


ITAÚ UNIBANC

ANTIGA ODONTO EMPRESA - RJ FLEMING

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02

Faceta direta em resina fotopolimerizável 33 Elemento 144 I/F 36 MESES85.100.064

Núcleo de preenchimento 16,32 Elemento 80 I/F ÚNICO85.400.211

Remineralização 24,46,72 Hemi-arcada 18 N 6 MESES84.000.201

Restauração em resina fotopolimerizável 1 face 40,17 Elemento 51,24 N 36 MESES85.100.196

Restauração atraumática em dente decíduo 20,25 Elemento 54,8 I/F ÚNICO83.000.135

Restauração atraumática em dente permanente 20,25 Elemento 54,8 I/F ÚNICO85.100.080

Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces 40,17 Elemento 71,8 N 36 MESES85.100.200



Restauração de amálgama - 1 face 40,17 Elemento 48,4 N 36 MESES85.100.099

Restauração de amálgama - 2 faces 40,17 Elemento 59,8 N 36 MESES85.100.102



Clareamento de dente desvitalizado 26,34,39 Elemento 124 I ÚNICO85.200.018

Remoção de corpo estranho intracanal 18,32 Elemento 200 I/F ÚNICO85.200.050

Retratamento endodôntico unirradicular 32 Elemento 326,04 I/F 60 MESES85.200.115

Retratamento endodôntico birradicular 32 Elemento 462 I/F 60 MESES85.200.093

Retratamento endodôntico multirradicular 32 Elemento 672 I/F 60 MESES85.200.107

Tratamento endodôntico unirradicular 32 Elemento 177,2 I/F 60 MESES85.200.166

Tratamento endodôntico birradicular 32 Elemento 243,2 I/F 60 MESES85.200.140

Tratamento endodôntico multirradicular 32 Elemento 431 I/F 60 MESES85.200.158

Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta

12,18 Elemento 204 I/F ÚNICO85.200.131

Tratamento de perfuração endodôntica 18,32 Elemento 113,256 I/F ÚNICO85.200.123

Ajuste Oclusal por desgaste seletivo 54 Arcada 60 N 24 MESES85.400.025

Aumento de coroa clínica 32,61 Elemento 159,016 I/F ÚNICO82.000.212

Bridectomia 46 Região 224 N ÚNICO82.000.298

Bridotomia 46 Região 224 N ÚNICO82.000.301

Cirurgia periodontal a retalho 26, 34, 37 Hemi-arcada 158,4 I 24 MESES82.000.417

Cunha proximal 38,66 Região 108 I ÚNICO82.000.557

Dessensibilização dentária 23,24,27,70 Arcada 28 N 6 MESES85.300.012

PREVDONTO*TUSS REDE ODONTO EMPRESASTABELA DE PROCEDIMENTOS



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03

Gengivectomia 32,46,55,56 Elemento 10,5 N ÚNICO82.000.921

Gengivoplastia 32,46,55,56 Elemento 10,5 N ÚNICO82.000.948

Imobilização dentária em dentes permanentes 32 Arcada 156 I/F 12 MESES85.300.020

Imobilização dentária de dentes decíduos 31 Arcada 156 I/F 12 MESES85.000.787

Raspagem supra-gengival 7, 8, 26,72 Arcada 46,32 N 6 MESES85.300.047

Raspagem sub-gengival/alisamento radicular 7,8,9,26,42,72 Arcada 80 I 6 MESES85.300.039

Tratamento de abscesso periodontal agudo 6,7 Hemi-arcada 52,36 N 12 MESES85.300.063

Coroa de aço em dente decíduo 12, 30, 52 Elemento 236 I*/F 60 MESES83.000.046

Coroa de acetato em dente decíduo 12, 30, 52 Elemento 236 I*/F 60 MESES83.000.020

Coroa de policarbonato em dente decíduo 12, 30, 52 Elemento 236 I*/F 60 MESES83.000.062

Coroa provisóra com pino 32,35,44,52 Elemento 148 I*/F 60 MESES85.400.076

Coroa provisória sem pino 32,35,44,52 Elemento 148 I*/F 60 MESES85.400.084

Coroa total metálica 32,35,44,52 Elemento 480 I*/F 60 MESES85.400.149

Coroa total em cerômero 32,35,44,52,62

Elemento 400 I*/F 60 MESES85.400.114

Núcleo metálico fundido 35,44,52 Elemento 272 I*/F 60 MESES85.400.220

Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório)

27, 53 Arcada 108,4 OBS 24 MESES85.400.033

Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) 27, 53 Arcada 108,4 OBS 24 MESES85.400.050

Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório) 27, 53 Arcada 108,4 OBS 24 MESES85.400.068

Pino pré fabricado** 35,44,52 Elemento 272 I*/F 60 MESES85.400.262

Coroa total metalo plástica – resina acrílica 32,35,44,52 Elemento 960 I*/F 60 MESES85.400.173

Coroa total em cerâmica pura 32,35,44,52 Elemento 1120 I*/F 60 MESES85.400.106

Coroa total metalo cerâmica 32,35,44,52 Elemento 1210,75 I*/F 60 MESES85.400.157

Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório) 27, 53 Arcada 108,4 OBS 24 MESES85.400.041

Coroa total acrílica prensada 44, 52, 32 Elemento 433,68 I*/F 60 MESES85.400.092

Sepultamento radicular 32 Elemento 166,4 I/F ÚNICO82.001.464

Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) 22,26,46,67 Arcada 352 N 36 MESES85.400.246

Placa de Acetato para Clareamento Caseiro 28, 67 Arcada 180 N 60 MESES85.100.072

Enxerto gengival livre 26, 46 Hemi-arcada 291,2 N 24 MESES82.000.662

Enxerto ósseo autogeno da linha obliquea 27, 46 Hemi-arcada 324 I ÚNICO82.000.581


* USO (Unidade de Serviço de Odontológico) exclusiva para prestadores credenciados para atendimento da Prevdonto com Tabela TUSS Rede Odonto Empresas. ** Procedimento contempla pino pré-fabricado metálico ou estético.

Faceta em cerâmica pura 32,36,44,52 Elemento 724,8 I*/F 60 MESES85.400.181

Faceta em cerômero 27,36,52 Elemento 427,2 I*/F 60 MESES85.400.190


ITAÚ UNIBANC


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SEGURADOROPERADORAS

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Prótese �xa adesiva indireta em metalo cerâmica 32,36,44,52 Elemento 1487,20 I*/F 60 MESES85.400.300

Prótese �xa adesiva indireta em metalo plástica 32,36,44,52 Elemento 1231,39 I*/F 60 MESES85.400.319

Prótese �xa adesiva em cerômero livre de metal (metal free) 32,36,44,52 Elemento 880 I*/F 60 MESES85.400.297

Prótese parcial removível com grampos bilateral 27,53,69,71 Arcada 1208 F/OBS 60 MESES85.400.386

Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos 27,53,71 Arcada 686,4 OBS 60 MESES85.400.394

Prótese total incolor 27,53 Arcada 1040 OBS 60 MESES85.400.424

Prótese total imediata 27,53 Arcada 916 OBS ÚNICO85.400.416

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04

Recimentação de trabalhos protéticos 32 Elemento 41,2 I/F 12 MESES85.400.467

Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em consultório)

27,53 Arcada 320 OBS 36 MESES85.400.483

Reembasamento de prótese total ou parcial - mediato (em laboratório) 27,53 Arcada 320 OBS 36 MESES85.400.491

Remoção de núcleo intrarradicular 32 Elemento 90 I*/F 36 MESES85.200.077

Remoção de trabalho protético 32 Elemento 90 I*/F 60 MESES85.400.505

Restauração em cerômero - Inlay 32,44,52 Elemento 432 I*/F 60 MESES85.400.548

Restauração em cerômero - Onlay 32,44,52 Elemento 432 I*/F 60 MESES85.400.530

Restauração em cerâmica pura - Inlay 44,52 Elemento 686,4 I*/F 60 MESES85.400.513

Restauração em cerâmica pura - Onlay 44,52 Elemento 686,4 I*/F 60 MESES85.400.521

Restauração metálica fundida 44,52 Elemento 400 I*/F 60 MESES85.400.556

Restauração em resina (indireta) - Inlay 44,52 Elemento 398,4 I*/F 60 MESES85.100.170

Restauração em resina (indireta) - Onlay 44,52 Elemento 398,4 I*/F 60 MESES85.100.188

Fotogra�a 68 Unidade 10,19 N 12 MESES81.000.278

Levantamento Radiográ�co (Exame Radiodôntico) 47,68 Unidade 220 N 12 MESES81.000.294

Modelos ortodônticos 68 Arcada 53,45 N 24 MESES81.000.308

Radiogra�a antero-posterior 68 Unidade 99,2 N 12 MESES81.000.324

Radiogra�a da ATM 46,68 Unidade 175,2 N 12 MESES81.000.340

Radiogra�a da mão e punho - carpal 68 Unidade 31,18 N 12 MESES81.000.367

Radiogra�a interproximal - bite-wing 11 Região 10,8 S N81.000.375

Radiogra�a oclusal 11 Arcada 64 S 12 MESES81.000.383

Forma de Autorização: Alguns procedimentos de protese necessitam de pré-aprovação da auditoria. OBS: Obrigatório envio de GTO para pré-aprovação da auditoria desses procedimentos.




ITAÚ UNIBANC


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EM ASSOCILCAIXA

SEGURADOROPERADORAS

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05

Radiogra�a panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomogra�a) 68 Unidade 96 N 12 MESES81.000.405

Radiogra�a periapical 11 Região 10,8 S 6 MESES81.000.421

Diagnóstico anatomo patológico em peça cirúrgica na região buco-maxilo-facial

19 Região 184 N ÚNICO81.000.154

Diagnóstico anatomo patológico em punção da região buco-maxilo-facial

19 Região 184 N ÚNICO81.000.170

Diagnóstico anatomo patológico em citologia esfoliativa na região buco maxilo facial

19 Região 184 N ÚNICO81.000.111

Diagnóstico anatomo patológico em material de biópsia na região buco-maxilo-facial 19 Região 184 N ÚNICO81.000.138

Amputação radicular com obturação retrógrada 32 Elemento 188 I/F ÚNICO82.000.050

Amputação radicular sem obturação retrógrada 32 Elemento 188 I/F ÚNICO82.000.069

Alveoloplastia 41 Arcada 168 I/F ÚNICO82.000.034

Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada 27,32,50 Elemento 249,6 I/F ÚNICO82.000.182

Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada 27,32,50 Elemento 316 I/F ÚNICO82.000.174

Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada 27,32,50 Elemento 291,2 I/F ÚNICO82.000.085

Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada 27,32,50 Elemento 332,8 I/F ÚNICO82.000.077

Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada 27,32,50 Elemento 332,8 I/F ÚNICO82.000.166

Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada 27,32,50 Elemento 407,26 I/F ÚNICO82.000.158

Aprofundamento/aumento de vestíbulo 27,46 Arcada 234 N ÚNICO82.000.190

Biopsia de boca 59 Região 164 N ÚNICO82.000.239

Cirurgia para torus mandibular – bilateral 27,46 Arcada 351 N ÚNICO82.000.360

Cirurgia para exostose maxilar 27,46 Arcada 234 N ÚNICO82.000.352

Cirurgia para torus mandibular – unilateral 27,46 Hemi-arcada 234 N ÚNICO82.000.387

Cirurgia para torus palatino 27,46 Região 316 N ÚNICO82.000.395

Exérese ou excisão de cálculo salivar 59 Arcada 268 N ÚNICO82.000.778

Exérese ou excisão de rânula 59 Região 195,6 N ÚNICO82.000.808

Exérese ou excisão de mucocele 59 Região 195,6 N ÚNICO82.000.794

Exérese ou excisão de cistos odontológicos 27,59 Região 268,84 I/F ÚNICO82.000.786

Radiogra�a póstero-anterior 68 Unidade 99,2 N 12 MESES81.000.430

Slide 68 Unidade 10,19 N 24 MESES81.000.456

Telerradiogra�a com traçado cefalométrico 68 Unidade 61,53 N 24 MESES81.000.480

Telerradiogra�a 68 Unidade 61,53 N 24 MESES81.000.472

Tomogra�a convencional – linear ou multi-direcional 68 Unidade 324 N 36 MESES81.000.529

Tomogra�a computadorizada para implante 46,68 Arcada 667 N 36 MESES93.000.000



Traçado Cefalométrico 68 Unidade 29,03 N 24 MESES81.000.537


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06

Exodontia a retalho 32 Elemento 101,2 I/F ÚNICO82.000.816

Exodontia simples de permanente 32 Elemento 61,6 I/F ÚNICO82.000.875

Exodontia de raiz residual 32 Elemento 84 I/F ÚNICO82.000.859

Frenulectomia labial 46 Região 168 N ÚNICO82.000.883

Frenulectomia lingual 46 Região 168 N ÚNICO82.000.891

Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou �egmão da região buco-maxilo-facial

6 Arcada 52,36 I N82.001.030

Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou �egmão da região buco-maxilo-facial

6 Arcada 52,36 I N82.001.022

Odonto-secção 26,32 Elemento 200 I/F ÚNICO82.001.073

Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial 59 Região 52,33 N ÚNICO82.001.103

Punção aspirativa orientada por imagem na região buco-maxilo-facial

59 Região 52,33 N ÚNICO82.001.120

Reconstrução de sulco gengivo-labial 27,46 Arcada 234 N ÚNICO82.001.154

46Redução cruenta de fratura alvéolo dentária Hemi-arcada 249,6 I/F 12 MESES82.001.170

46Redução incruenta de fratura alvéolo dentária Hemi-arcada 140 I/F 12 MESES82.001.189

Reimplante dentário com contenção 32 Elemento 104 I/F ÚNICO82.001.251

Remoção de dente inclusos/impactados 26,32 Elemento 320 I/F ÚNICO82.001.286

Remoção de dentes semi-inclusos/impactados 26,32 Elemento 216,56 I/F ÚNICO82.001.294

Tratamento de alveolite 6 Região 52,36 I N82.001.650

Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial

59 Hemi-arcada 312 I/F ÚNICO82.001.588

Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal 27,46,49 Região 320 N ÚNICO82.001.529

Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal 27,46,49 Região 320 N ÚNICO82.001.510

Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo-facial 59 Hemi-arcada 386,84 N ÚNICO82.001.553

Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial 59 Hemi-arcada 386,84 N ÚNICO82.001.618

Tratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos – sem reconstrução


Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial


Ulectomia 63 Elemento 92 I ÚNICO82.001.707

Ulotomia 63 Elemento 92 I ÚNICO82.001.715

Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-maxilo-facial

27 Arcada 400 I/F ÚNICO82.001.391

Tracionamento cirúrgico com �nalidade ortodôntica 32,60 Elemento 519,99 I/F ÚNICO82.001.502




ITAÚ UNIBANC


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EM ASSOCILCAIXA

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PLANOS

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07

Contenção - por arcada - manutenção 45,64,57 Geral N Veri�car RT86.000.209

Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho �xo 57,58,65 Geral 210,4 N 1 MÊS86.000.357

Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho removível 57,58,65 Geral 210,4 N 1 MÊS86.000.373

Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho ortopédico 57,58,65 Geral 210,4 N 1 MÊS86.000.365

Coroa total metalo cerâmica sobre implante 27,51,73 Elemento 1868 I*/F 60 MESES85.500.038

Coroa total metalo plástica sobre implante – cerômero 27,51,73 Elemento 1288 I*/F 60 MESES85.500.046

Coroa total metalo plástica sobre implante – resina acrílica 27,51,73 Elemento 1288 I*/F 60 MESES85.500.054

Coroa provisória sobre implante com carga imediata 27,51,73 Elemento 500 I*/F 60 MESES85.500.011

Implante ortodôntico (mini-implante) 27,51,73 Região 1400 I*/F ÚNICO82.000.964

Implante ósseo integrado 27,51,73 Elemento 1600 I*/F ÚNICO82.000.980

Overdenture barra clipe ou o'ring sobre dois implantes 27,51,73 Arcada 2400 I*/F 60 MESES85.500.097

Overdenture barra clipe ou o'ring sobre quatro ou mais implantes 27,51,73 Arcada 2400 I*/F 60 MESES85.500.100

Overdenture barra clipe ou o'ring sobre três implantes 27,51,73 Arcada 2400 I*/F 60 MESES85.500.119

Remoção de implante dentário não ósseo integrado 27,51,73 Elemento 1000 I*/F ÚNICO82.001.324

Remoção de implante dentário ósseo integrado no seio maxilar 27,51,73 Elemento 1000 I*/F ÚNICO82.001.332

* Serão autorizadas no máximo 24 manutenções para aparelho �xo e 18 meses para aparelho móvel e ortopédico

PREVDONTO*

A instalação de aparelho ortodôntico é isenta de custo por parte do beneficiário, cabendo apenas o custo da manutenção conforme prescrito em Manual e Contrato assinados e acordados entre as partes. O auditor poderá solicitar exames complementares se achar necessário.Solicitações de autorização ou pagamento de tratamentos só serão aceitas se enviadas na GTO, que está disponível no site da TEMPO DENTAL.A GTO com pedido de autorização deverá estar devidamente preenchida, datada e sem assinatura do usuário nos campos de procedimentos. Essa autorização tem validade de 6 meses a partir da data que foi feita.A GTO para pagamento deverá estar devidamente preenchida, assinada e datada. Pedidos de autorização de prótese/implante deverão ser enviados em GTO separada de pedido de autorização de outros procedimentos. Outros procedimentos que exigem pré-análise também deverão ser enviados em GTOs separadas.Os raios-x enviados deverão estar acondicionados em cartelas próprias e devidamente revelados, identificados e posicionados.

Não serão aceitos raios-x em invólucros, soltos, grampeados ou mal revelados.Os recursos de glosa só serão aceitos mediante envio de formulário próprio disponível no site da TEMPO DENTAL, devidamente preenchido e anexado documentação, se necessário.Não serão aceitos raios-x digitalizados enviados por e-mail para qualquer finalidade que seja.A primeira taxa de manutenção ortodôntica só será liberada após obtenção da pré-autorização de tratamento.A duração de tratamento ortodôntico é de 24 meses e de tratamento ortopédico é de 18 meses.Pedidos de prorrogação de tratamento ortodôntico só serão reavaliados mediante o envio de fotos anteriores e recentes (perfil e sorriso) e de nova DCTO.A troca de profissional no tratamento ortodôntico implica em envio de desistência por parte do paciente juntamente com replanejamento feito pelo novo profissional (DCTO) e assinatura de ambos.Para contenção serão autorizadas 6 manutenções a cada 3 meses, com máximo de 18 meses e não será permitida prorrogação.

Não é prevista remuneração de atendimento de urgência caso o beneficiário já esteja em tratamento com o mesmo referenciado.Documentação requerida para análise técnica de autorização de tratamento ortodôntico: radiografia panorâmica, traçado cefalométrico e foto perfil e sorriso (intra-orais). A falta de um ou mais desses documentos pode acarretar em devolução e ao serem reenviados, todos os documentos deverão ser anexados novamente ao pedido e não somente aquele(s) que faltavam. A ausência de um ou mais desses documentos poderá acarretar em devolução e ao serem reenviados, todos os documentos deverão ser anexados novamente ao pedido.Documentação requerida para análise técnica de autorização de implante: radiografia panorâmica e formulário contendo plano de tratamento. A falta de um ou mais desses documentos poderá acarretar em devolução e ao serem reenviados, todos os documentos deverão ser anexados novamente ao pedido e não somente aquele(s) que faltavam.

ATENÇÃO

ORIENTAÇÕES E LEGENDAS

Procedimentos cobertos pelo Plano F RIS Região de incisivos centrais superioresRegião do canino e lateral superior direitoRegião de pré-molar superior direitoRegião de molar superior direitoRegião do canino e lateral superior esquerdoRegião de pré-molar superior esquerdoRegião de molar superior esquerdo

Região de incisivos inferioresRegião de canino inferior direitoRegião de pré-molar inferior direitoRegião de molar inferior direitoRegião de canino inferior esquerdoRegião de pré-molar inferior esquerdoRegião de molar inferior esquerdo

RCSDRPSDRMSDRCSERPSERMSE

Raio-x final

Não

Sim

Número Dente (Exemplo: dente 13)

Número Dente (Exemplo: dente 13)

N

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Elemento

Hemi-arcada

Procedimentos não cobertos (favor verificar Manual do Referenciado)

I*

I

Raio-x inicial para aprovação do procedimento

Raio-x inicial

AS ou AI

RMSD, RPSD, RCSD, RIS, RCSE, RMSE, RMIE, RPIE, RCIE, RII, RCID, RPID e RMID

LEGENDA REGIÃO

ArcadaRegião

RIIRCID

RPIDERMIERCIERPIERMIE

TUSS REDE ODONTO EMPRESASTABELA DE PROCEDIMENTOS


Forma de Autorização: Todos os códigos desta especialidade devem ter aprovação via Correio

Documents

tabela_tuss_rede_odonto_empresas