Taquiarritmias

Fernanda Queiroz

2015.2

Definição

• Alteração do ritmo cardíaco caracterizado por frequencia cardiaca alta (FC>100bpm) na presença de pulso.

• Pode ser Causa (FC>150bpm)

Consequencia (FC<150bpm)

Mecanismo

1. Automatismo

2. Reentrada

Como paciente se apresenta:

• tontura, mal estar, angústia

• dispneia, palpitação, sincope, dor torácica, hipotensão

• SEMPRE: questionar sobre doenças prévias (cardiaca, pulmonar, outras), medicações, uso de substancias ilicitas,

IMPORTANTE

• Diferenciar paciente estável de instável!!

4D's - Instabilidade!

Down pressure -> hipotensão

Dizziness -> confusão mental (sincope ou pré-sincope)

Dor torácica -> anginosa

Dispneia

• Pacientes instáveis -> monitorizar, oxigenar, pegar acesso venoso, solicitar exames, ECG

• Pacientes estáveis -> ECG e exames de acordo com clinica e ECG.

• Pacientes instáveis -> monitorizar, oxigenar, pegar acesso venoso, solicitar exames, ECG

• Pacientes estáveis -> ECG e exames de acordo com clinica e ECG.

PACIENTE INSTÁVEL -> TRATAMENTO IMEDIATO!

Como identificar as arritmias?

1. QRS: estreito ou largo?

Estreito -> taqui supraventricular

Largo -> taqui ventricular ou supraventricular com condução aberrante

2. Ritmo regular ou irregular?

3. Há onda P visivel?

• Taquiarritmias supraventricular:

1. Taquicardia sinusal

2. Taquicardia atrial

3. Taquicardia juncional

4. Taquicardia paroxística supraventricular

5.. Flutter atrial

6. Fibrilação atrial

7. Taquicardia atrioventricular ortodromica da SWPW.

• Taquiarritmias ventriculares:

1. TV monomórfica

2. TV polimórfica

3. Torsade de Pointes

1. Taquicardia sinusal

• Ritmo normal, onda p sinusal , porém FC aumentada.

• Geralmente é secundária -> tratar causa de base

2. Taquicardia atrial

• Geralmente é secundária a doenças extracardiacas

• Ondas P precedendo QRS, porém com morfologia diferente (≠ taquicardia sinusal)

• Se associada a BAV variável -> indica intoxicação por digitálico.

• Decorre de aumento do automatismo -> CVE ineficaz -> Diltiazem ou verapamil. Betabloq pode ser opção.

3. Taquicardia juncional

• Ocorre devido aumento do automatismo ou intoxicação digitálica

• P retrógrada, dissociada do QRS ou encoberta pelos QRS.

• Responde bem aos fármacos bloqueadores do NAV (betabloq ou BCC)

4. Taquicardia paroxistica supraventricular

• Mecanismo principal: reentrada nodal

• Depende de sincronismo perfeito para reentrada

• Medicação de escolha: adenosina. Se ineficaz ou arritmia recorrente -> diltiazem, verapamil, betabloq

5. Flutter Atrial

• Circunferencia atrial como circuito de reentrada

• Presença de ondas F (geralmente negativas em DII, DIII e AVF

• Frequencia atrial elevada (250-300) e BAV 2:1 (frequencia ventricular =150.

• Átrios podem não ter contração efetiva -> formação de trombos -> posterior embolização

Até 48h -> pode CVE. Após 48h-> controlar FC e anticoagular. Após 3 sem de anticoagulação efetiva -> reverter Flutter e manter anticoagulação por 4 sem.

Alternativa: ECOTE -> ausencia de trombo = CVE + anticoagulação por 4 semanas.

6. Fibrilação atrial

• Taquiarritmia mais frequente na emergência

• Multiplos focos de reentrada atrial com altissima frequencia (±500), BAV variavel, FC ±180bpm, intervalo RR variavel

• Bastante frequente em cardiopatias crônicas.

• Manejo semelhante ao Flutter.

• Responde melhor ao tratamento farmacologico que o Flutter;

• CVE-> necessita de cargas mais altas.

7. Taquicardia atrioventricular por feixe anomalo• Presença de feixe de Kent, que comunica atrios e ventriculos

• Arritmia ocorre por nó AV e feixe anomalo.

• ECG sem arritmia: PR curto e onda delta no começo do QRS

• Batimento precoce atrial: Feixe de Kent está em periodo refratario -> sentido ortodrômico

• Batimento precoce ventricular: Sentido antiortodrômico!

• Tratamento: preferência por fármacos que bloqueiam mais o feixe anômalo do que o NAV -> amiodarona e procainamida

• Não usar diltiazem, verapamil ou betabloq!!

TV monomórfica

• Ocorre por mecanismo de reentrada nos ventrículos

• Maioria das taquicardias com QRS largo

• Mais frequente em pacientes portadores de doenças cardiacasestruturais.

• Se estável -> fármacos com atividade antiarritmica nos ventriculos = amiodarona e procainamida

TV polimórfica

• Apresenta morfologia de QRS e intervalos RR variáveis.

• Trata-se com desfibrilação!

• Tratamento farmacológico depende do QT:

-Se normal: causa mais comum é isquemia. Amiodarona e betabloq são úteis. Magnésio não é indicado.

-Se prolongado: secundário a medicamentos antiarritmicos ou disturbios hidroeletroliticos -> alternancia da polaridade e da amplitude dos QRS -> torsade de pointes. Tratamento: administrar sulfato de magnesio, marcapasso TV e tratar causa de base

Cardioversão Elétrica

• Procedimento similar à desfibrilação, porém envolve sincronização com QRS -> evitar fenômeno R sobre T e aumentar eficácia.

• Despolariza todas as fibras musculares do corpo -> Causa MUITA dor! -> sempre sedoanalgesiar

-Analgesia: Morfina ou fentanil

-Sedação: Propofol, Etomidato ou Midazolam

• CVE eletiva: FA, flutter, TV e TPSV se cardioversão quimica tiver falhado.

• Cargas:

-FA: 120-200J (bifásico) ou 200J (monofásico)

- TPSV e Flutter: iniciar com 50J

-TV polimórfica: desfibrilar

- Demais: 100J

• Sempre após CVE, verificar se evoluiu para FV! Se evolução-> desfibrilar imediatamente!

• Contraindicações:

-Intoxicação digitalica

-Taquiarritmias repetitivas de curta duração

-Taquicardia atrial multifocal

-Hipertireoidismo

Revisão!

• TAQUICARDIA COM PULSO:

• 1º passo:

- Monitorizar: PA, saturação, ritmo

- Manter patencia das VA

-Oxigenar (se SpO2< 94%)

• 2º passo: Classificar em instável ou estável - 4D's

- Down pressure (hipotensão)

- Dizziness ( confusão mental, sincope ou pré-sincope)

-Dor torácica (anginosa)

-Dispneia

Se estável:

• 3º passo:

-Obter acesso venoso

-ECG 12 derivações QRS estreito

QRS largo

Se QRS estreito

• 4º passo: analisar se ritmo é regular ou não.

-Se regular: tentar manobra vagal; adenosina 6mg em bolus. Se não reverter, 12mg.

Se reverter: TSV por reentrada nodal. Considerar medicações com maior duração, como verapamil, diltiazem ou betabloq.

Se não reverter: Flutter, taquicardia atrial ectopica e taquicardia juncional. Controlar FC com diltiazem, verapamil ou betabloq. Tratar causa de base.

- Se irregular: FA. Controle da FC (diltiazem, verapamil ou betabloq).

Se QRS largo

• 4º passo: analisar se ritmo regular ou irregular.

- Irregular: FA com condução aberrante (controle da FC), FA com WPW (amiodarona ou CVE) ou TV polimorfica/torsade de pointes.

-Regular: TSV com condução aberrante (tentar adenosina), TV monomorfica (CVE ou antiarritmico)

Se instável

• 3º passo: Sedoanalgesia e CVE. (adenosina, se não for atrasar CVE)

- Flutter ou TSVP: 50J

-FA: 120-200J

-TV polimorfica: desfibrilação

-Demais: 100J

Obrigada!