Tatiana Accioly FayadGerente Jurídico

SÍNTESE DOS TEMAS

• A Saúde Suplementar Brasileira

• Lei 9.656/1998 e Lei 9.961/2000

• Obrigações das operadoras

• Coberturas e Exclusões de procedimentos

• Portal Corporativo

• Rede Assistencial

• Ressarcimento ao SUS

• Taxa da Saúde Suplementar

• Monitoramentos e Avaliações da ANS

A Saúde Suplementar BrasileiraBENEFICIÁRIO X OPERADORA

As cooperativas possuem a maior parcela do mercado. Porém nos ultimos 12 meses tem sofrido o impacto da crise econômica.

% Beneficiário por Modalidade de OPS

% Operadora por Modalidade

Fonte: ANS -Agência Nacional de Saúde Suplementar -TABNET –data base: Junho/2016

48 MILHÕES DE BENEFÍCIÁRIOS

959 OPS ATIVAS

A saúde suplementar brasileiraCenário ANTES X DEPOIS da Regulamentação

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s)

Livre Atuação• Legislação do tipo

societário / cooperativista

Livre Atuação• Livre definição da

cobertura assistencial• Seleção de risco• Livre exclusão de usuários• Livre definição de

carências• Livre definição de reajuste

ANTES DA REGULAMENTAÇÃO

Atuação Controlada

• Assistência integral à saúde

• Proibição de rescisão unilateral dos contratos

• Definição e limitação de carências

• Reajustes controlados

• Proibição de limites de internação

Atuação Controlada

• Autorização de Funcionamento

• Regras de Operação uniformes

• Sujeitas à intervenção e liquidação

• Exigência de reservas – garantias financeiras

APÓS A REGULAMENTAÇÃO

Lei 9.656, de 04 de junho de 1998

• Registro de operadoras (Art. 1º);

• Registro de Produtos (Art. 8º);

• Rede de prestadores (Art. 17);

• Informações periódicas à ANS (SIB, SIP, DIOPS, TISS) – (Art. 20);

• Liquidação extrajudicial de OPS (Art. 23);

• Penalidades por descumprimento (Art. 25);

• Regras para os Administradores (Art. 26);

• Publicação de Demonstrações Contábeis e Auditoria (Art. 22);

• Ressarcimento ao SUS (Art. 32);

• Criação do CONSU (Art. 35);

• Garantias Financeiras (Art. 35-A, “d”);

• Planos Não Regulamentados (Art. 35-E);

LEI 9.656/98 - O que ela traz:

Lei 9.961, de 28 de janeiro de 2000

ANS

RN

IN

...

A REGULAMENTAÇÃO EM NÚMEROS

Normas Complementares Vigentes Revogadas TOTAL

Resoluções CONSU Conselho de Saúde Suplementar

11 15 26

RDCResoluções da Diretoria Colegiada

58 37 95

RNResoluções Normativas

293 119 412

INInstruções Normativas

129 70 199

TOTAL 491 241 732

• Somente operadoras (OPS) com autorização defuncionamento da ANS podem comercializar planos desaúde e atuar no mercado de saúde suplementar.

Obrigações da OPSRegistro de OPS / Autorização de Funcionamento

Registro Unimed Goiânia na ANS: 38287-6

AUTORIZAÇÃO DE FUNCIONAMENTO da Unimed Goiânia:

Concedida em 19/07/2010

Autorização / Manutenção de FuncionamentoGarantias Financeiras e Ativos

• Patrimônio Mínimo Ajustado e observação da Margem de Solvência; (RN nº 393/15)

• Constituição da PEONA – Provisão Para Eventos Ocorridos e Não Avisados;

• Constituição da Provisão para Eventos a Liquidar;

• Provisão para Prêmios ou Contribuições não Ganhas -PPCNG,

• Provisão de Remissão.

ADMINISTRADORES DA OPS

• Existem regras para serem administradoresem OPS (RN nº 311/ANS - Termo deResponsabilidade);

• A comunicação de eleição, nomeação oudesignação por alteração em contrato ouestatuto social para o cargo de administradorserá feita no prazo de 30 (trinta) dias,contados do dia em que o ato é devidamentedatado e assinado, devendo o expediente,dirigido à ANS.

• Os administradores respondem solidariamente pelasobrigações por eles assumidas durante sua gestão até omontante dos prejuízos causados, independente denexo de causalidade.

• Em caso de regime de direção fiscal ou liquidação extrajudicial:

� Indisponibilidade de todos os bens dos administradores, atéapuração e liquidação final de suas responsabilidades;

� Atinge todos administradores que tenham estado no exercíciodas funções nos 12 meses anteriores da decretação;

� A indisponibilidade poderá ser estendida aos bens dosgerentes, conselheiros entre outros.

ADMINISTRADORES DA OPS - RISCOS

REGISTRO DE PRODUTO

• Todos os planos de saúde a serem comercializados necessitam estar registrados na ANS

o Operar sem registro (artigo 19 da RN nº124/06) –Multa de R$250.000,00.

o Operar diversamente do registrado (artigo 20 da RN nº124/06) – Multa de R$50.000,00.

• Cláusulas Contratuais (IN/DIPRO nº23/09, Anexo I)

• Tabela de Vendas – Nota Técnica Atuarial (IN/DIPRO 28)

PLANOS ANTIGOS X NOVOS

I. PLANOS ANTIGOS (não-regulamentados): Contratados até 01/01/1999.

II. PLANOS NOVOS (regulamentados):Contratados a partir de 01/01/1999.

REAJUSTE DE PLANOS INDIVIDUAIS/FAMILIARES

� Percentual de reajuste anual é definido pela ANS e depende de prévia solicitação da OPS

COBERTURAS OBRIGATÓRIASRol de Procedimentos e Eventos da ANS

• Rol Vigente = RN nº 387/15.

• Revisado a cada 2 (dois) anos. (art. 28, RN 387)

• COSAÚDE – Comitê Permanente, criado para análise das questões pertinentes à cobertura assistencial obrigatória.

• Composição do ROL :

Anexo I: lista os procedimentos e eventos de cobertura mínima obrigatória, respeitando-se a segmentação contratada;

Anexo II: apresenta as Diretrizes de Utilização - critérios para a obrigatoriedade de cobertura.

INDICAÇÃO MÉDICA X ROL DE PROCEDIMENTOS

EXCLUSÕES DE COBERTURAS

I-tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aqueleque:

a) Emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas nãoregistrados/não regularizados no país;

b) É considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina –CFM ou peloConselho Federal de Odontologia - CFO; ou

c) Não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (usooff-label).

II-procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bemcomo órteses e próteses para o mesmo fim;

III-inseminação artificial;

IV- tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimentocom finalidade estética, assim como em spas, clínicas derepouso e estâncias hidrominerais;

EXCLUSÕES DE COBERTURASV- fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados nãonacionalizados, isto é, aqueles produzidos fora do território nacional e sem registrovigente na ANVISA;

VI-fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aquelesprescritos pelo médico assistente para a administração em ambiente externo, comexceção dos medicamentos antineoplásicos orais constantes do Anexo II do Rol;

VII-fornecimento de medicamentos durante a internação hospitalar cuja eficáciae/ou efetividade tenham sido reprovadas pela CONITEC;

VIII-próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

IX- tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou nãoreconhecidos pelas autoridades competentes;

X–casos de cataclismos, guerras e comoções internas declarados pela autoridade; e

XI-estabelecimentos para acolhimento de idosos e internações que não necessitemde cuidados médicos em ambiente hospitalar.

JUNTA MÉDICA Divergência entre o médico solicitante e o auditor da OPS.

• CONSU Nº 8 V – garantir, no caso de situação de divergência médica ouodontológica a respeito de autorização prévia, a definição doimpasse através de junta constituída pelo profissionalsolicitante nomeado pelo usuário, por médico da OPS e porum terceiro, escolhido de comum acordo pelos doisprofissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará acargo da OPS.

OBS.: 1) Devido a sua complexidade e importância, a JuntaMédica é, atualmente, objeto de estudo pela ANS.

2) Estatuto Social (cooperado)

PRAZOS DE ATENDIMENTO - RN 259

VIGÊNCIA: 19 de dezembro de 2011

NIP – NOTIFICAÇÃO DE INTERMEDIAÇÃO PRELIMINAR

NIP – NOTIFICAÇÃO DE INTERMEDIAÇÃO PRELIMINAR

PORTAL CORPORATIVO

• Dispõe sobre a obrigatoriedade de Divulgação da Rede de Prestadores – Guia Médico no site da OPS.

• RN nº 285/11 – Informações Obrigatórias no Portal (Art. 2º, inciso II, alínea c):

– Nome do profissional com o nº do CRM;

– Endereço completo, inclusive o CEP;

– Telefone(s) para contato;

– Endereço eletrônico (se tiver).

• Atributos Qualificação (IN/DIDES 52)

PORTAL CORPORATIVO

RN Nº 405 - QUALISS

REDE ASSISTENCIAL

�PRESTADORES (hospitalares e não hospitalares)

Contratos por escrito;

Reajuste anual estabelecido em contrato;

� MÉDICOS (cooperados)

Regime societário reconhecido pela ANS.

RESSARCIMENTO AO SUS

• Atendimentos realizados pelo SUS de procedimentos cobertos contratualmente, aos beneficiários da OPS (AIHs + APACs).

• Valores são superiores aos da Tabela SUS (Índice de Valoração = 1,5 x Tabela SUS )

• Operacionalização:

a) ANS cruza dados informados pela OPS (cadastro debeneficiários/SIB) com dados relativos aos atendimentosrealizados pelo SUS;

b) ANS encaminha eletronicamente (PERSUS) às OPS os Avisosde Beneficiários Identificados (ABIs);

TAXA DE SAÚDE SUPLEMENTAR - TSS

DESCRIÇÃOValor (R$)

Vigência: 09/09/2015

TPS -Taxa por Plano de Assistência à Saúde5,39 por beneficiário/ano

ou 1,3475 por beneficiário/trimestre

TRP - Taxa por Registro de Produto 2.696,73

TRO - Taxa por Registro de Operadora 5.393,47

TAP - Taxa por Alteração de Dados de Produto 1.348,37

TAO - Taxa por Alteração de Dados de Operadora 2.696,73

TRC - Taxa por Pedido de Reajuste de Contraprestação Pecuniária 2.696,73

� Instituída pela Lei nº 9.961/00 e Regulamentada pela RN nº 89/05;

Monitoramentos e avaliações da ANS

Monitoramentos e avaliações da ANS

IDSS - Índice de Desempenho de Saúde Suplementar

Monitoramento TISS Troca de Informação na

Saúde Suplementar

Monitoramentos e avaliações da ANS

Acompanhamento e Avaliação

da Garantia de Atendimento

Monitoramento Risco Assistencial

Desafios à SAÚDE SUPLEMENTAR

OBRIGADA