Telemedicina

7. Telemedicina1. Telemedicina

IntroduçãoHistóriaFormas de AplicaçãoParadigmas Tecnológicos

Store and ForwardReal TimeStore & Forward vs Real Time

Vantagens da TelemedicinaDesvantagens da TelemedicinaConclusões

3. Exercícios5. Referências

Telemedicina http://im.med.up.pt/telemedicina/

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Introdução

Cada vez mais a tecnologia marca presença e se torna imprescindível na prática Médica e no desenvolvimentoda aplicação dos cuidados de saúde.

A utilização do potencial oferecido pelas actuais tecnologias de telecomunicação na prestação de cuidados desaúde dá origem a termos como Biotelemetria ou Telemedicina.

Várias definições são propostas para descrever Telemedicina, no entanto todas elas se centram na premissa deprestação de cuidados de saúde à distância.

OMS - Organização Mundialde Saúde

ATA - American Telemedicine Association

“A oferta deserviços ligados aos cuidados desaúde, noscasos em que a distância é umfactor crítico …”

Acrescenta

“Além da oferta de serviços ligados aos cuidados de saúde, incluitambém a educação remota para o médico e paciente.”

Vamos adoptar como definição de Telemedicina : “: O conjunto de serviços clínicos e educacionais que são prestadosremotamente e que visam a melhoria e eficiência da prestação de cuidados de saúde.”

A grande maioria das aplicações de Telemedicina consiste na transferência de informações médicas obtidas pordiferentes meios (palavra escrita ou falada, sondas, digitalizadores de imagem, versões electrónicas deinstrumentos correntes), através de diversos meios de comunicação (correio electrónico, telefone fixo, GSM,videoconferência, cabo, RDIS, satélite, etc.).

O seu grau de sofisticação pode ir da simples utilização de um telefone para a discussão de um caso clínicoentre dois profissionais de saúde até à utilização de poderosos sistemas de videoconferência via-satélite entreprestadores de cuidados de saúde de dois países distantes.

Os principais alvos e utilizadores desta técnica de prestação de cuidados de saúde são os médicos, os doentes eem geral a comunidade.

São diversas as situações em que a Telemedicina pode ser aplicada:

* Doente fisicamente separado de médico* Médicos fisicamente separados entre si* Grupos de doentes e familiares de doentes fisicamente separados

História


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Ao contrário do que se possa imaginar a Telemedicina não é umconceito recente, fruto da imaginação de criadores de filmes deficção científica. Conceptualmente é uma técnica antiga e quese tem vindo a desenvolver na sua forma de aplicação ealcance a par da evolução dos meios tecnológicos detelecomunicação à disposição.

A primeira referência a cuidados de saúde prestados à distânciaaparece no século 19, numa altura em que o principal meio decomunicação era o correio. Nessa altura o médico trocavainformações com os sues doentes ou outros médicos através decarta. Como se pode imaginar a velocidade com a informaçãose propagava nessa altura não era ideal. Alguns autoresreportam-se a épocas mais longínquas considerando que acomunicação da existência de um surto de peste numapovoação através de fogueiras ou outro tipo de sinais tambémse pode considerar telemedicina.

Com a revolução dos sistemas de comunicação iniciada com a invenção do telégrafo e mais tarde do telefone,novas e melhores formas de trocar informação foram introduzidas na sociedade. A Telemedicina rapidamentese adaptou fazendo uso destes meios mais eficazes na troca de informação. Em 1910 surge o primeiroestetoscópio eléctrico, que aliado à tecnologia rádio, permitia a realização de consultas remotas comauscultação, a produção de diagnósticos e prescrição.

Por esta altura surge também a primeira experiência de envio de electrocardiogramas através da linhatelefónica. O seu autor Einthoven, também inventor do primeiro aparelho de electrocardiografia, denominouesta técnica por "Le Telecardiogramme".

Outra tecnologia que veio permitir à Telemedicina ultrapassar grandes barreiras terrestres foi o Rádio. Durantea 1º guerra mundial, o rádio foi utilizado para ligar médicos na frente de batalha, com hospitais de retaguarda(1916). Em 1920 efectuavam-se consultas a marinheiros em alto mar. Por volta de 1960 com o início dasviagens espaciais são desenvolvidos mecanismos para monitorizar sinais vitais dos astronautas.

O aparecimento da Televisão veio alargar o leque e as capacidades da Telemedicina possibilitando não só atransmissão de som mas também de imagem.

Em 1955 foi construído um sistema de circuito fechado de TV para consulta entre especialistas do Instituto dePsiquiatria do Nebraska e clínicos gerais Norfolk State Hospital.

Em 1966 foi desenvolvido um sistema de videoconferência entre o aeroporto internacional de Boston e oMassachusetts General Hospital para apoio médico a viajantes.

Actualmente e com as mais recentes tecnologias de comunicação, é possível desenvolver sistemas deTelemedicina com maior qualidade e versatilidade. É de registar por exemplo a utilização de sistemas detransmissão de ECG e vídeo entre ambulâncias e o hospital para a prestação de cuidados em situações de


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emergência e catástrofe. Sistemas de TeleRadiologia e TeleCardiologia que permitem a realização de examesem locais remotos do planeta e a sua visualização e analise de exames por especialistas em centros dereferencia.

A massificação da utilização da Internet tornou-a um meio poderoso de disseminação da informação clínica.Tornando possível o desenvolvimento de sistemas de informação e sistemas de educação e sensibilização dacomunidade.

Actualmente são diversas as áreas de aplicação entre outros são exemplos :

Áreas Remotas( zonas rurais e de difícil acesso)Ambientes MilitaresEstabelecimentos PrisionaisEspaço

Formas de Aplicação

A Telemedicina assume diversas formas de aplicação e são classificadas de acordo com a natureza do actoclínico:

TeleConsulta, a realização de consultas cara-a-cara. Tipicamente utilizam um meio interactivo de comunicaçãoem que os intervenientes podem estabelecer uma conversação. Podem ser realizadas através de video-conferência, telefone ou simples sites de conversação.

TeleIntervenção, nesta categoria são classificadas as aplicações que permitem a realização de intervençõescirúrgicas à distância. Aqui aliam-se as tecnologias de informação à Robótica como meio mecânico de levar acabo as instruções dadas pelo cirurgião.

TeleMonitorização. Sistemas de monitorização de sinais vitais com/sem lançamento de alertas remotos. Algunssistemas poderão ser dotados de portabilidade permitindo ao paciente continuar a sua vida quotidianaenquanto dura o processo de vigilância.

TeleFormação. Inclui sistemas de informação para a sensibilização da população e da comunidade, Formaçãoclínica de médicos e enfermeiros de um modo passivo através de repositórios de informação ou de um modointeractivo através de vídeo conferência.

Exemplos de aplicações da Telemedicina e o seu âmbito:

Clínico Educacional Administrativo

Tele-Cardiologia Tele-Educação Registos Inter-Instituições

Tele-Psiquiatria Investigação Registos Electrónicos do Doente

Tele-Dermatologia Educação Médica Continua

Tele-Oncologia Sensibilização da Comunidade


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Tele-Oftalmologia Hospital Virtual

Tele-Radiologia

Tele-Enfermagem

Tele-Nefrologia

Tele-Patologia

Tele-Emergencia e serviços desalvamento

Paradigmas Tecnológicos

Actualmente o desenvolvimento de sistemas de Telemedicina assenta em dois paradigmas distintos: Store andForward e Real Time.

Store and Forward

A tecnologia denominada "store and forward" consiste no armazenamento e envio de informação à distância.Esta tecnologia é utilizada tipicamente em situações de não emergência, quando o diagnóstico ou consultapode ser feita nas próximas 24 - 48 horas e envio de volta. São exemplos desta tecnologia qualquercomunicação assíncrona entre doentes e profissionais de saúde (ex: troca de e-mail com envio de imagens ousintomas para a elaboração de diagnóstico ou consulta).

Uma das especialidades onde este paradigma é utilizado com mais frequência é a Radiologia. São inúmeros oscentros de Radiologia que implementam sistemas de TeleRadiologia para recolha, análise e envio de resultadosde exames efectuados em diversos locais.Neste paradigma enquadram-se não só sistemas que envolvem algum dinamismo no envio e recolha deinformação mas também repositórios de informação disponibilizados através de WebSites. São exemplos destescasos sites como o Hospital Virtual onde se disponibiliza informação(normas de procedimento,aconselhamento, prevenção, novos procedimentos clínicos, casos clínicos, etc) direccionada ao paciente e aomédicos.

Store and Forward

TeleConsulta aplicada a Radiologia ( Teleradiologia ) - Sinais recolhidos e posteriormente enviadospara discussão


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Telemonitorização

TeleEducação e Sensibilização da Comunicada - Hospital Virtual


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Real Time

O paradigma RealTime permite o desenvolvimento de sistemas capazes de disponibilizar interactividade entreos participantes, seja apenas via texto (chat) ou video ( two-way interactive television - IATV). Este tipo detecnologia permite por exemplo a realização de consultas "cara-a-cara" ou intervenções cirúrgicas remotas.Apesar de ainda apresentar números proibitivos para inúmeras instituições esta tecnologia tem sofrido umadiminuição no preço e complexidade.Existem muitas configurações possíveis para uma consulta interactiva, mas a mais típica é de um local ruralpara um urbano. Nesta situação o paciente não tem de se deslocar a um local urbano para ver um especialista,e muitas vezes, permite o acesso a cuidados especializados onde não existiam anteriormente.Quase todas as especialidades de medicina podem ser conduzidas através deste tipo de consultas, por exemplo: psiquiatria, medicina interna, reabilitação, cardiologia, pediatria, obstetrícia e ginecologia. Existem tambémmuitos aparelhos periféricos que podem ser ligados a computadores que podem auxiliar no exame interactivo.Por exemplo, um estetoscópio permite ao médico ouvir os batimentos cardíacos à distância.

Real Time

TeleConsulta aplicada a Radiologia ( Teleradiologia ) - Um painel de clínicos acompanha arealização de um exame de radiologia


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Teleintervenção - A equipa de cirurgiões controla uma série de robôs que realizam a intervençãoremotamente.

Ex:

Primeira Intervenção no Brasil

Outro Exemplo

Teleconsulta - Durante o transporte de acidentados é possível o envio e monitorização de ecg's apartir de ambulâncias para um hospital central.


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Store & Forward vs Real Time

A utilização de um ou outro paradigma está directamente relacionada com a natureza do processo médico quese pretende "tele-informatizar" ( necessidade ou não de interactividade) e com o orçamento disponível.O Store & Forward apresenta custos substancialmente mais baixos não necessitando de grandes recursos noque diz respeito ao meio de comunicação e aos dispositivos para a sua difusão. Consequentemente é maisbarato e fácil de desenvolver.A sua principal desvantagem relativamente ao RealTime reside na baixa interactividade não permitindodesenvolver processos onde é imperiosa a existência de uma relação presencial.

Vantagens da Telemedicina

Doente Médico Instituição

Acesso a Especialistas.Acesso mais fácil ao diagnóstico deespecialistas.

Extensão de cobertura deserviços.

Conveniência e conforto aospacientes (menos deslocações).

Quebra de isolamento.Racionalização deinvestimentos.

Suavização do factor isolamento. Acesso a formação e informação.Flexibilidade acrescida na gestãodos recursos.

Faculta acesso 24/24 horas pelo médico adados sobre o doente, qualquer que sejao local em que este se encontre(Teleacompanhamento de doentes)

Diminuir despesas.

Faculta acesso 24/24 horas pelodoente a informação e cuidadosmédicos, qualquer que seja olocal em que se encontre

Maior conveniência.Melhor articulação entre níveisde cuidados.

Desvantagens da Telemedicina

A Telemedicina não apresenta só virtudes, existem uma série de problemas que tem origem na necessidade degarantia de segurança da informação e na dificuldade ético - legal de estabelecer níveis de responsabilidadeentre os intervenientes.

Exemplo de Sinal Eléctrico

“Lose fat throught the Internet? The quality of weight loss related websites” [1]A Internet e o problema da obesidade têm uma coisa em comum: ambas tiveram um grandecrescimento na última décadaO anonimato da Internet facilita quem quer desesperadamente perder pesoForam seleccionados para avaliação 258 websites de perda de peso que foram encontrados nosmotores de busca mais populares de Internet


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ResultadosResponsabilidade: 23% identificavam o autor do site; 15% identificavam o patrocinadorActualização: 29% existem uma data de última actualização; 52% < 6 últimos mesesGuidelines: 70% seguia menos que 1/3 das guidelines; 28% entre 1/3 e 2/3; 2% mais do que 2/3

A partir deste exemplo é possível constatar como a prática da Telemedicina apresenta algumasdeficiências quanto a sua regulamentação e vigilância.

Neste estudo foram avaliados diversos websites que promovem "receitas" para perder peso. Aanálise focou a qualidade de conteúdos, a sua validade clínica e o grau de confiança que neles sepode depositar.

É de salientar o facto de 70% deles seguirem menos de 1/3 das guidelines médicas para adiminuição de peso revelando uma fraca qualidade no serviço prestado podendo eventualmente porem causa a saúde da pessoa que procura conselhos médicos.

Esta situação aliada ao facto de na sua grande maioria ser difícil identificar uma entidaderesponsável pela informação levanta sérias questões quanto a imputabilidade e definição deresponsabilidades.

Existem diversos problemas de natureza diversa que condicionam a utilização de sistemas de Telemedicina:

Social Ético-legais Segurança e Confiança Económicos

Resistência a mudançasorganizacionais ecomportamentaisrelevantes nos serviçosde saúde.

Definição deResponsabilidade clínica

Garantir ao doenteprivacidade econfidencialidade

Investimento elevadoem tecnologia

Preconceitostecnológicos

Quanto menor for ainformação obtida sobre umdoente, tanto maior será aprobabilidade de conclusõeserradas (efeito "pequenajanela")

Garantir identificaçãogenuína dos intervenientes

Qualidade do meio decomunicação

Pode tornar menos humana(e quase só técnica) arelação médico-doente

Segurança no meio decomunicação (internet)

Conclusões


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A evolução da Telemedicina tem-se desenrolado a par da evolução das tecnologias de comunicação. Fruto dadiversidade e qualidade dos meios de comunicação disponíveis as áreas de aplicação multiplicam-sepermitindo levar a locais remotos serviços médicos especializados.

Assim a Telemedicina oferece grandes vantagens na melhoria da prestação dos cuidados de saúde a todos osníveis. Permite a redução e por vezes a eliminação do impacto do factor distância na qualidade prestação doscuidados de saúde. O desenvolvimento de normas e regimentos de conduta permitirá suprir alguns dosproblemas presentes. A banalização de sistemas de videoconferência levará tendencialmente à diminuição doscustos tornando a sua aplicação mais apetecível e viável.

Com a generalização das aplicações de Telemendicina, esta passará a ser encarada como uma nova "técnicamédica" deixando de ser considerada apenas como uma "tecnologia emergente".


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Degoulet P, Fieschi M. Introduction to Clinical Informatics, 1996.

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Legislative, legal and policy issues in telemedicine (USA)

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