Publicação da SociedadeBrasileira para o Estudo daDor – Ano XVII – 3º Trimestrede 2019 – edição 71

Telemedicina: Um Assunto mais que Controverso...

INTERESSADO EM QUE SEUS PACIENTES COMDOR CRÔNICA NÃO DESISTAM DO TRATAMENTO?

Então facilite o entendimento do que você propõe e suas razões.

E de uma forma amigável, rápida e entretida... EDUQUE-OS

Pense como seria fácil dialogar com o seupaciente se ele soubesse responder questões como essas.

O JOGO ALÍVIO TORNA ESSE CONHECIMENTO DISPONÍVEL NA PALMA DA MÃO !

www.dorcronica.blog.br

O seu paciente sabe:

a diferença entre dor aguda e dor crônica? que analgésicos e anti-inflamatórios aliviam, mas não curam? que a dor crônica é dura na queda, porém tem tratamento? que uma ressonância não é infalível em apontar causas da dor?

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3EDITORIALINTERESSADO EM QUE SEUS PACIENTES COM

DOR CRÔNICA NÃO DESISTAM DO TRATAMENTO?

Então facilite o entendimento do que você propõe e suas razões.

E de uma forma amigável, rápida e entretida... EDUQUE-OS

Pense como seria fácil dialogar com o seupaciente se ele soubesse responder questões como essas.

O JOGO ALÍVIO TORNA ESSE CONHECIMENTO DISPONÍVEL NA PALMA DA MÃO !

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O seu paciente sabe:

a diferença entre dor aguda e dor crônica? que analgésicos e anti-inflamatórios aliviam, mas não curam? que a dor crônica é dura na queda, porém tem tratamento? que uma ressonância não é infalível em apontar causas da dor?

bastante prevalente e potencialmente incapacitante. Adicionalmente, evi-dências científicas apontam importan-te associação entre DTM e migrânea, a qual se diferencia da relação com ou-tros tipos de cefaleias primárias. Além da associação, observa-se significante interação entre DTM e migrânea. Na presença de DTM, as crises de migrâ-nea tendem a ser mais intensas e fre-quentes, aumentando o sofrimento dos indivíduos e a refratariedade ao tratamento. Por outro lado, a existên-cia da migrânea parece aumentar a sensibilidade dolorosa na região orofacial, além do possível de-senvolvimento de alodínia (um marcador da migrânea) em todo o segmento cefálico. Esses processos podem predispor o desenvolvi-mento da DTM, colaborar com seu agravamento, ou ainda mimeti-zar os sinais e sintomas dificultando o diagnóstico. Ainda, é válido considerar a possível manifestação facial das cefaleias primárias dificultando o diagnóstico e levando a tratamentos inadequados ou ineficientes.

Outro aspecto de alta relevância, mas que necessita ser mais bem explorado são os mecanismos envolvidos na associação entre DTM e cefaleias primárias. O Sistema Trigeminal tem papel fundamental na fisiopatologia da DTM e das cefaleias primárias, especialmente da migrânea, o que confere plausibilidade biológica à sobreposição de sintomas e de localização dos mesmos. Entretanto, ainda não está claro o papel específico de cada uma das divisões do nervo tri-gêmeo e sua relação com os diferentes fenótipos das dores que se manifestam no seguimento cefálico, incluindo as dores orofaciais.

Finalmente, há que se considerar todos os aspectos acima men-cionados, ao abordarmos terapeuticamente os pacientes que apresentam uma associação comórbida entre DTM e cefaleias. Mesmo ainda tendo muito a ser esclarecido, parece ser clara a im-portância de se diagnosticar e de oferecer tratamento simultâneo para todas as condições presentes. Diante da comorbidade entre DTM e cefaleias primárias, a atuação de uma equipe envolvendo profissionais como dentistas, neurologistas e fisioterapeutas pare-ce oferecer o melhor cenário. O controle dos sinais e sintomas da DTM promove redução de inputs periféricos (provenientes de es-truturas envolvidas com a DTM), que associado ao manejo farma-cológico das cefaleias se apresenta como uma abordagem eficien-te. Ainda, modalidades terapêuticas não-farmacológicas como educação, instrução de autocuidados, fisioterapia e intervenções psicossociais, podem contribuir decisivamente no controle das condições envolvidas, reduzindo as chances de cronificação das mesmas, e intensificando os processos modulatórios endógenos dos indivíduos. Ampliar nossos conhecimentos na área deve estar na agenda de pesquisadores e clínicos. Os grandes beneficiários serão certamente, os pacientes.

Reforçando a percepção clínica de diversos profissionais a par-tir da observação de seus pacientes, diversos estudos publicados nos últimos anos têm demonstrado que as disfunções temporo-mandibulares (DTM) e as cefaleias são condições frequentemente associadas. DTM refere-se a um conjunto de condições musculoes-queléticas que acometem as estruturas orofaciais como músculos, articulações e estruturas associadas, e que frequentemente tem a dor como um de seus principais sintomas. Estudos epidemiológicos populacionais e estudos clínicos controlados demonstraram tais as-sociações e a existência de uma relação de comorbidade entre DTM e alguns tipos de cefaleias. Tais evidências enfatizam a relevância do assunto, e chamam nossa atenção para vários aspectos envolvi-dos com essas associações.

Em primeiro lugar, a importância de conhecermos as condições envolvidas com base em critérios e classificações internacionais, como por exemplo, a International Classification of Headache Di-sorders – Thrid Edition (ICHD-3), os critérios da American Academy of Orofacial Pain, 2018 (AAOP, 2018), e mais recentemente a Inter-national Classification of Orofacial Pain (ICOP), versão 1.0 beta-2019. Os critérios da ICHD-3 nos ensinam que o primeiro passo é clas-sificar as cefaleias como primárias ou secundárias. É sabido que a DTM pode incluir entre seus sintomas, a presença de dor na região temporal, que piora com atividade dos músculos da mastigação ou palpação dos mesmos, e cujo início e melhora ou remissão apresen-ta relação temporal com o surgimento da própria DTM. Por outro lado, as cefaleias primárias são a doença em si, e não apresentam relação etiológica causal com a DTM.

Em segundo lugar, é importante investirmos em ampliar nossa compreensão a cerca dos aspectos envolvidos na associação co-mórbida entre DTM e cefaleias primárias. Dentre todas as cefaleias primárias, a migrânea se destaca como uma disfunção neurológica

Profa. Dra. Daniela Godoi Gonçalves

Professora da Faculdade de Odontologia de

Araraquara – UNESPVice-Coordenadora do

Programa de Pós-Graduação em Reabilitação Oral da

mesma Instituição.Presidente Eleita do

Neuroscience Group da International Association for

Dental Research – IADR.

DTM e Cefaleias Primárias: Indo Além da Epidemiologia

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I Simpósio de PICS – Enfermagem e Dor

Ocorrerá no dia 5 de outubro próximo, no Centro de Con-venções Rebouças das 8:30 às 17:30h

Pensando em uma frase popular: “A união faz a força” que a SBED em conjunto com os Comitês de Enfermagem e Práticas Integrativas e Complementares resolveram unindo-os, criar o I SIMPÓSIO DE PICS – ENFERMAGEM E DOR, para melhor atuali-zar os interessados nesse contexto receberão conteúdos especí-fico para o controle e tratamento da dor.

Nesse I Simpósio terá a oportunidade de conhecer as causas, sintomas, fatores de risco e os avanços da dor dos portadores de doença de Parkinson, de Anemia Falciforme e de Bomba Intrate-cal de Opioides.

Poderá além disso, aprofundar seus conhecimentos científicos em PICS que promovem saúde no seu aspecto mais amplo, no bem-estar físico, mental, social e espiritual atuando também na prevenção de doenças e no controle e tratamento da dor, como o caso da Hipnose e Mindfulness. Também, poderá praticar “hands--on” dessas práticas.

Então, venha usufruir e atualizar seus conhecimentos conosco e ainda participar de sorteios surpresa! Contamos com você!!!

SIMPÓSIOS

II Simpósio de Dor do Comitê Veterinário da SBED

SimpósiosDevido ao grande sucesso dos eventos da SBED, neste segundo semestre temos a honra de convidá-los para participar dos nossos sim-

pósios. Contamos com palestrantes renomados discutindo os temas mais atuais na área da dor.Todos com certificação. Corra que as inscrições são limitadas!

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Jornal Dor é uma publicação da SBED, dirigida aos associados da entidade. As opiniões, ideias e conceitos emitidos em matérias ou artigos assinados são de exclusiva responsabilidade dos autores. É permitida a reprodução desde que citada a fonte.Coordenação editorial: Eduardo Grossmann e Dirce Maria Navas PerissinottiEdição de arte: MWS Design

Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED)Av. Cons. Rodrigues Alves, 937/02 Vila Mariana – São Paulo – SPCEP: 04014-012Tel./Fax: 11 5904-2881| 5904-3959E-mail: dor@dor.org.br Site: www.sbed.org.brA logomarca da SBED está registrada no Instituto Nacional da Propriedade Industrial (INPI) e protegida contra o uso não autorizado.

PresidenteEduardo Grossmann (RS)Vice-presidentePaulo Renato Barreiros da Fonseca (RJ) Diretor CientíficoJosé Oswaldo de Oliveira Junior (SP) Diretora AdministrativaDirce Maria Navas Perissinotti (SP) TesoureiraJuliana Barcellos de Souza (SC) SecretáriaJanaína Vall (CE)

Este será o primeiro evento envolvendo exclusivamente dor em equinos, principalmente nos cavalos de esporte. Abordare-mos os assuntos Afecções da coluna vertebral com diagnóstico e tratamento guiados por Ultrassom e afecções que acometem tendões dos cavalos atletas e os diversos tratamentos com PRP, célula tronco, corticoide e ácido hialurônico.

Para tanto, teremos dois grandes palestrantes como a Dou-tora Brunna Fonseca, professora de Cirurgia da Faculdade de Medicina Veterinária de Viçosa, cujos conhecimentos na área de

diagnóstico e tratamento guiados por ultrassom das afecções de coluna em cavalos são de primordial importância para um con-trole álgico nestes animais. E o Doutor Renato Bevilaqua de Cas-tro, ortopedista e médico especialista em medicina regenerativa. O Doutor Renato sempre contribui com seus conhecimentos de Medicina regenerativa quando solicitado por nossa equipe. Este evento será de grande valor para os veterinários de equinos, no que diz respeito à troca de conhecimentos e esclarecimentos de algumas dúvidas inerente aos tratamentos de vanguarda.

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5ENTREVISTA

Dr. Eduardo Grossmann1 entrevistou a equipe2 do Centro de Diagnóstico e Tratamento das ATM e alterações dento faciais fun-cionais (CDATM) da Universidade Tuiuti do Paraná.

QUAL O SIGNIFICADO DA SIGLA ATM E DTM? É A MESMA COISA?ATM é a abreviatura de Articulação Temporomandibular, arti-

culação sinovial que está localizada à frente da orelha, composta por dois ossos (cabeça da mandíbula e a fossa mandibular do osso temporal) um disco articular entre eles, além dos ligamentos que limitam os seus movimentos. Esta articulação como qualquer ou-tra do nosso organismo pode sofrer alterações ao longo da nossa existência, principalmente quando é ultrapassada a capacidade de adaptação do nosso organismo. Com isso, estabelece-se uma dis-função temporomandibular (DTM). Essa, por sua vez, afeta além da ATM, todos os músculos que movimentam a mandíbula. Nas ATM, podemos ter alterações funcionais como os deslocamentos do dis-co articular e/ou patológicas como as doenças degenerativas.

QUAIS SÃO OS PRINCIPAIS SINTOMAS QUE DEVO ESTAR ATENTO E QUE PODEM INDICAR UM QUADRO DE DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR?

Os sintomas clássicos que todos devem estar atentos são: sentir dor em regiões da face, cabeça, dentes e próximo à orelha; presença de limitação da abertura bucal, ou seja, dificuldade em abrir a boca, presença de sons dentro da articulação temporomandibular, tais como: estalidos e crepitação (sensação de areia dentro da orelha). 

ALÉM DESSES, OUTROS SINAIS E SINTOMAS PODEM ESTAR PRESENTES NAS DTM? QUAIS?

Dores de cabeça na região da fronte, fundo de olho e nas têm-poras; otalgias; zumbido; dores durante a mastigação; tontura; des-gaste dental excessivo; travamento da mandíbula.

PROBLEMAS OCLUSAIS PODEM SER CAUSA DE UMA DTM?As DTM têm etiologia multifatorial e na luz das evidências cien-

tificas atuais, não existe uma relação direta entre as más oclusões e os sinais e sintomas de DTM. Em resumo, as questões oclusais não causam DTM, nem devem ser propostas como opção terapêutica para os pacientes.

CRIANÇAS POSSUEM SINAIS DE DTM?Sim. Os pais devem estar atentos a sinais como sono superficial, per-

da da concentração, queda do rendimento escolar, agitação, ansieda-de, bem como à própria queixa que a criança possa vir a manifestar com relação a presença de dor, especialmente na região das têmporas.

TODOS OS DENTISTAS PODEM TRATAR AS DTM E AS DORES OROFACIAIS

O profissional mais habilitado para tratar tais situações é o espe-cialista em DTM e Dor Orofacial (DOF), devidamente registrado no Conselho Federal de Odontologia (CFO).

Disfunção Temporomandibular: Presente, Passado e Futuro

Um exemplo bem simples... se você tiver, neste momento, uma dor muito intensa na região torácica à esquerda, você vai procurar qual profissional da área médica? Por acaso seria um Dermatologis-ta? Cada área de atuação existe para oferecer um tratamento com-pleto e específico para seu problema. 

EXISTEM HÁBITOS COTIDIANOS QUE PODEM DEFLAGRAR DORES FACIAIS, NOS DENTES E NA CABEÇA?

A resposta é sim. Devemos estar atentos a hábitos denominados de parafuncionais, tais como mastigar chicletes, roer unhas, aperta-mento de dentes durante o dia e mordiscar bochechas e/ou lábios. Esses são alguns dos hábitos errados que as pessoas podem assu-mir durante o dia e que podem promover sobrecarga nos músculos da mastigação e na própria articulação temporomandibular, geran-do dores diversas. TODAS AS DTM SÃO IGUAIS?

Não. As disfunções temporomandibulares são um termo co-letivo que afeta as articulações temporomandibulares, os mús-culos que movimentam a mandíbula e suas estruturas anexas. Existem dezenas de disfunções e patologias relacionadas a essa área com variação de modalidades terapêuticas para a resolução do problema.

COMO POSSO TRATAR AS DTM?Atualmente, as abordagens conservadoras para as DTM crôni-

cas são as mais recomendadas. Inicialmente, deve-se informar o paciente do problema, com aconselhamento sobre hábitos deleté-rios, utilização de técnicas manuais, eletroterapia, medicação, em alguns casos, dispositivos intra orais (placas), técnicas minimamen-te invasivas como agulhamento seco, infiltrações de pontos-gatilho miofasciais, viscossuplementação, artrocentese. Em síntese, cada modalidade será empregada isolada ou combinada, dependendo da gravidade de cada caso. Todas as terapias devem abordar tanto o eixo físico como o psíquico.

E AS CIRURGIAS?Quando a abordagem conservadora e/ou minimamente invasi-

vas, não produzir (em) nenhum efeito terapêutico, pode-se lançar mão de técnicas cirúrgicas. Essas atuam diretamente nas articula-ções, como as videoartroscopias, as artrotomias funcionais com discopexia e até em menores proporções, as próteses totais das ATM. É importante salientar que quando essas cirurgias são indi-cadas elas não excluem os tratamentos conservadores e minima-mente invasivos.

HÁ RELAÇÃO ENTRE DTM E ZUMBIDO?Sim. Em alguns casos, após descartar problemas otológicos pelo

otorrinolaringologista, poderá ter origem na DTM, pois o zumbido pode ter causas diversas e entre estas as questões relacionados as funções dos músculos má mastigação e cervicais.

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O PACIENTE PODE TER UMA SENSAÇÃO DE DOR EM UM DENTE SEM QUALQUER TRAUMA OCLUSAL, CÁRIES, DOENÇAS PERIODONTAIS E/OU LESÕES ENDO-PERIO?

Sim. Há possibilidade de ser uma dor miofascial com dor referida a um dente ou uma dor dento alveolar persistente, por exemplo. O que é importante salientar é que se o dente não apresentar lesões aparentes clínica e radiograficamente, outras fontes de dor devem ser investigadas.

O QUE É DOR MIOFASCIAL REFERIDA AO DENTE?A origem da dor não é a mesma onde ela se manifesta, ou seja,

o sítio da algia poderá ser em músculos da mastigação e a dor se manifestar em um dente. E, muitas vezes, pode ser confundida com “problema de canal”, levando aos profissionais não atentos a tratar inúmeros dentes e o paciente continua com a mesma sintomatolo-gia, mesmo depois de ter realizado tal tratamento.

1 Presidente da SBED e professor Titular da Disciplina de Dor Cranio-facial aplicada à Odontologia da UFRGS.

2 A equipe do CDATM é formada pelos seguintes profissionais: Pro-fessor José Stechman-Neto, Doutor em Estomatologia e Coordenador do CDATM, Professores Bianca Lopes Cavalcante-Leão, Gloria Maria Nogueira Cortz Ravazzi, Killian Evandro Cristoff,Paulo Francisco Arant Martins, Luiz Henrique Hummelgen e Wagner Hummig.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Grossmann E. Algias Craniofaciais - Diagnóstico e Tratamento. Editora

dos Editores; 2019. 840p. 2. Leeuw R, Klasser GD, Orofacial Pain: Guidelines for Assessment, Diagno-

sis, and Management. Quintessence; 6ªed, 2018.327p.3. Posso IP, Grossmann E, Fonseca PRB, et al. Tratado de dor: Publicação da

Sociedade Brasileira Para Estudo da Dor – SBED. Atheneu; 2017. 2684p.4. Ebrahim S, Montoya L, Busse JW, Carrasco-Labra A, Guyatt GH; Medically

Unexplained Syndromes Research Group. The effectiveness of splint therapy in patients with temporomandibular disorders: A systematic review and meta-analysis. J Am Dent Assoc. 2012;143:847–57.

5. Michelotti A, Iodice G, Vollaro S, Steenks MH, Farella M. Evaluation of the shor-t-term effectiveness of education versus an occlusal splint for the treatment of myofascial pain of the jaw muscles. J Am Dent Assoc. 2012;143:47–53.

6. De la Torre Canales, Manfredini D, Grillo CM, Guarda-Nardini L, Machado Gonçalves L, Rizzatti Barbosa. CM Therapeutic effectiveness of a com-bined counseling plus stabilization appliance treatment for myofascial pain of the jaw muscles: A pilot study. Cranio. 2017;35:180–6.

7. Hasanoglu Erbasar GN, Alpaslan C, Eroglu Inan. G Can an NTI-tss device be effective as a first-line therapy in patients with TMD myofascial pain. J Oral Rehabil. 2017;44:589–93.

8. Valle RT, Grossmann E. Disfunções Temporomandibulares - Novas Pers-pectivas. Editora Tota;2019.504p.

9. Wieckiewicz M,Boening K, Wiland P, Shiau YY, Paradowska-Stolarz A. Re-ported concepts for the treatment modalities and pain management of temporomandibular disorders. J Headache Pain. 2015;16:106.

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7ARTIGO

Dra. Denise Sabbagh Haddad

Pós-Doutora em Diagnóstico Bucal pela FOUSP;

Cirurgiã Dentista do Bio Pain Institute, SP.

Marcos Leal BrioschiPós-Doutor em Medicina pelo Departamento de Neurologia HCFMUSP;

Coordenador do Comitê de Termografia da SBED.

Nos dias 7 e 8 de setembro aconteceu o encon-tro anual da Academia Americana de Termologia (AAT) na cidade de Atlanta, Geórgia (EUA). Foram dois dias intensos de troca de conhecimento en-volvendo representantes de quatro países: Estados Unidos, Brasil, Canadá e Coreia. Grandes nomes da Termologia Médica mundial participaram do even-to como Dr. Robert Elliott, Dr. Bryan O’Young, Dr. Robert Schwartz, Dr. James Campbell, Dr. Ho Yeol Zhang e Dr. Marcos Leal Brioschi. Nesse ano tivemos a participação inédita da Odontologia, representa-da pela Dra. Denise Sabbagh Haddad, na qual falou sobre o uso da Termografia na Odontologia Sistêmi-ca apresentando casos complexos de dor orofacial. O Professor Brioschi discorreu sobre termografia 3D por interferometria na avaliação complementar e monitoramento das dores neuropáticas e nas enxa-quecas. A Fisioterapia também teve a sua represen-tante brasileira, a Professora Franciele de Meneck, onde apresentou seu trabalho de doutorado sobre o uso da termografia na medição do tecido adipo-so marrom em crianças. Os palestrantes brasileiros são professores do único Curso de Especialização em Termografia e Termologia Médica do mundo, com mais de 420 horas de treinamento, ministrado na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Durante o congresso, a equipe mostrou todo o trabalho desenvolvido pelo grupo e enfatizou a importância na formação do termologista nas di-versas áreas da saúde para compreensão e atenção mais integral do paciente com dor.

O Comitê de Termografia da SBED Presente na American Academy of Thermology 2019 Annual Scientific Session

Esquerda para direita: professora Franciele de Meneck, Dr. Robert Elliott, Dr. Marcos Leal Brioschi e Dra. Denise Sabbagh Haddad.

Esquerda para direita: Dr. Marcos Leal Brioschi, Dr. Robert Schwartz (presidente da AAT), Dra. Denise Sabbagh Haddad e a Professora Franciele de Meneck.

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saúde, assim como de sete Estados do Brasil: neurologistas, cirurgiões den-tistas, fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogas, psiquiatra, farmacêutica, neurocirurgião, otorrinolaringologista e oftalmologista.

As palestras foram de altíssimo nível, como por exemplo, versando sobre a fisiopatologia da migrânea e seus no-vos tratamentos, como os anticorpos monoclonais contra o CGRP e outras drogas que estarão a caminho nos próximos anos (gepants e ditans); dis-funções temporomandibular e dores orofaciais com expoentes e represen-tantes nacionais nessa área.

O III Congresso INC de Cefaleia e Dor Orofacial trouxe também duas grandes novidades esse ano. A realização de cursos pré-con-gresso com o intuito de apresentar temas básicos em suas respec-tivas áreas que possuem relação com as cefaleias. Tivemos, tam-bém, apresentações de E-Pôsteres (pôsteres eletrônicos), a fim de estimular a produção científica e a participação, principalmente, de acadêmicos no evento.

O número de participantes acompanhou o crescimento do even-to, pois em sua terceira edição mais que duplicou a quantidade de ouvintes, em relação ao ano anterior. Alcançando o objetivo, con-seguiu-se realmente divulgar e ampliar o conhecimento para as diversas áreas da saúde.

Enfim, registro aqui o meu agradecimento a todos os colegas que nos auxiliaram na organização desse evento, assim como a partici-pação e colaboração das sociedades parceiras e seus respectivos representantes: Dr. Eduardo Grossmann (Presidente da Sociedade Brasileira para Estudo da Dor, SBED), Dr. Pedro Sampaio Rocha-Filho (Tesoureiro e representante do Presidente da Sociedade Brasileira de Cefaleia) e Dr. Paulo Afonso Cunali (Presidente da Sociedade Bra-sileira de Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial, SBDOF). 

Dr. Paulo Faro

Neurologista. Presidente do III Congresso INC de Cefaleia

e Dor Orofacial. Membro da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor.

Realizou-se nos dias 8 a 10 de agosto do presente ano, em Curi-tiba, o III Congresso do Instituto de Neurologia (INC) de Cefaleia e Dor Orofacial.

O evento manteve a sua marca registrada: a interdisciplinari-dade. Estavam presentes profissionais das mais diversas áreas da

SBED Presente no III Congresso do Instituto de Neurologia de Cefaleia e Dor Orofacial

Esquerda para direita, Dr. José Stechman-Neto, coordenador do comitê de dor orofacial da SBED, Dr. Eduardo Grossmann, Presidente da SBED, Dr. Paulo Afonso Cunali, Presidente da SBDOF e Dr. Wagner Hummig, Membro da Comissão organizadora do III INC e sócio da SBED.

ARTIGO

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9ARTIGO

sistemas e poderia ser acessado, res-peitando as suas devidas autoriza-ções, por diferentes perfis de usuá-rios. A construção desse ambiente ideal cobra enormes desafios na área de segurança da informação e gestão de identidade.

A TELEMEDICINA NO TRATAMENTO DA DOR

O atendimento de portadores de do-res crônicas realizado à distância pode deixar passar detalhes e sutilezas que apenas são flagrados pelo olhar clínico que, muitas vezes, fica engessado pelo número de câmeras, capacidade de re-solução das imagens, e pela condução da escolha do objeto focado.

Pacientes chamados de “itinerantes”, portadores de doença grave de perso-nalidade, serão mais facilmente diag-nosticados e talvez tenham mudanças favoráveis no curso clínico.

Dependentes químicos que rodi-ziam entre hospitais, clínicas e outros postos de atendimento, para obter seu fármaco analgésico, em geral opioide, serão mais facilmente detectados e tal-vez melhor tratados.

Os portadores de dores crônicas poderão ser direcionados ao atendi-mento em serviços especializados, re-duzindo repetição de exames, de pres-

Dr. José Oswaldo de Oliveira Júnior

Neurocirurgião. Doutor em Ciências pela Universidade

de São Paulo e Diretor Científico da Sociedade Brasileira para o Estudo

da Dor (SBED).

Dr. Antônio Sérgio Barata Cavalcante

Neurocirurgião, formado no Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Responsável pelo Serviço de Dor e Neurocirurgia

Funcional da Santa Casa de Mogi Guaçu.

INTRODUÇÃONo Brasil, o Conselho Federal de Medicina (CFM) define teleme-

dicina como o exercício da medicina mediado por tecnologias para fins de assistência, educação, pesquisa, prevenção de doenças e le-sões, e promoção de saúde.

Como a utilização da rede internacional de computadores é uma escolha para envio de dados e imagens de pacientes e informações sobre diagnósticos médicos, sua normatização exige que esse en-vio seja feito de forma controlada, o que implica comunicação e acesso seguro aos dados intercambiados, trazendo diversos desa-fios de pesquisa e oportunidades de inovação no país.

Na área da saúde, sistemas digitais específicos estão cada vez mais presentes. Prontuários eletrônicos, exames de imagens e si-nais digitais, sistemas de apoio ao diagnóstico de doenças, de deci-são médica, sistemas para monitoramento em tempo real de sinais vitais e para prescrição de medicamentos, sistemas para acompa-nhamento médico e diversos outros necessitam utilizar e gerar in-formações sobre os pacientes e seus dados, que podem e, às vezes, precisam ser compartilhados por diversas instituições, membros da equipe de saúde, pacientes e seus familiares.

O conjunto dessas informações adquiridas no exercício direto ou indireto da profissão é enquadrado claramente na garantia do sigi-lo médico, e deve se curvar ao desejo explícito do paciente a que se refere.

O compartilhamento mesmo consentido dos dados referentes a um determinado paciente que pode em seu cotidiano frequentar diferentes consultórios médicos, clínicas, postos de saúde e hospi-tais, muitas vezes, se confrontará tanto com dificuldades técnicas como éticas. Não será raro ocorrência de incompatibilidade dos diferentes sistemas de informação em uso, dificultando acesso in-tegrado e controlado aos seus dados de saúde.

Talvez no futuro, cada um de nós, possa ter um único prontuá-rio eletrônico, que integrará informações obtidas dos diferentes

Telemedicina: Um Assunto mais que Controverso...

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crições, e de procedimentos. Os recursos economizados poderão ser revertidos em melhores condições de atendimento em locais de convergência.

Na neurocirurgia funcional os procedimentos analgésicos utili-zam programas de fusão de imagens computadorizadas que otimi-zam a precisão da escolha de alvos, reduz o tempo total das cirur-gias, e, melhora os resultados obtidos.

A TELEMEDICINA E SUA IMPLEMENTAÇÃOAs iniciativas da utilização da tecnologia aplicada na comunica-

ção da informação na área da saúde, como a telemedicina, podem, potencialmente, preencher lacunas entre serviços disponíveis nas áreas ainda não adequadamente assistidas. No entanto, até há pou-co tempo, a maioria dessas iniciativas não havia logrado sucesso capaz de atingir um patamar de sustentabilidade: um problema, na essência, de engenharia financeira.

O conhecimento abrangente sobre o que impulsionaria o suces-so em iniciativas de telemedicina é valioso para profissionais, aca-dêmicos, e formuladores de políticas de saúde.

A avaliação de sistemas de telemedicina identificou três meca-nismos de sucesso. O primeiro foi o de conectividade, que se refere ao escopo em expansão do fluxo de informações entre os médi-cos incluindo vários aspectos clínicos, gerenciais e tecnológicos; compreendendo tanto a comunicação ao vivo ou de memória. Um segundo mecanismo vitorioso foi o de tutoria, que envolve apren-dizado e desenvolvimento de habilidades do médico que atua mais afastado e/ou isolado de centros médicos desenvolvidos. O terceiro mecanismo subjacente à prática da telemedicina é ainda não inte-grado o de moldagem, que diz respeito à moldagem de pacientes inexperientes considerados ingênuos a aqueles experientes, tanto no uso da tecnologia quanto no autogerenciamento de doenças.

OS MÉDICOS E A TELEMEDICINAA telemedicina é defendida quando se trata de viabilizar, dentro

de certos parâmetros, atendimentos médicos à distância. A chama-da tele-interconsulta que é a troca de informações e opiniões entre médicos, para auxílio diagnóstico ou terapêutico, é um saudável exemplo de uso da telemedicina, não prescindindo do médico as-sistente. Nessas condições o consultor do médico que detém o co-nhecimento é o outro colega, e não o paciente propriamente dito.

Outra modalidade dentro das aplicações da telemedicina que possui boa receptividade é a teleconferência de cirurgias retrans-mitidas remotamente para fins de ensino médico ou treinamento.

A telemedicina, porém, enfrenta a resistência dos profissionais médicos e em contrapartida os acusa de reacionários, desatualiza-dos, e/ou desconfiados das novidades tecnológicas.

Os profissionais se sentem alijados do processo e assistem sua fon-te de subsistência ser drenada por gestores, investidores e até leigos oportunistas. Percebem a criação de uma demanda populacional por serviços nem sempre é concernente com a necessidade. Assis-te à transformação do paciente, alguém humano que sofre devido alguma disfunção ou doença, no consumidor de serviços de saúde.

Uma empresa nesse novo mercado vende os serviços de saúde produto da dedicação e esforços das famílias de muitos médicos pelo preço mais baixo, supre com baixo custo a falta de especia-listas e a demora nos resultados dos exames, dá no mesmo dia o

resultado de um eletroencefalograma que seria em princípio até questionável de ser pedido...

O paciente com cefaleia crônica no atendimento de uma de suas crises de sempre, na maioria das vezes, realiza mais um exame de ressonância magnética do crânio. Os hospitais desembolsam altas quantias em dinheiro para compra desse aparelho para depois con-tratar o laudo à distância em telemedicina. São paradoxos encontra-diços frutos da pressão do mercado direcionando a atenção à saúde.

O mercado de telemedicina para hospitais se refere a serviços que são providos dentro ou entre hospitais, clínicas e outros pro-vedores de saúde, enquanto o mercado de telemedicina em casa consiste de equipamentos de monitoramento remoto.

Programas possibilitam o atendimento informatizado reduzindo drástica e ecologicamente a impressão de documentos. No entanto, alguns pacientes apresentam dificuldades em enxergar seu médico que, por muitas vezes, se esconde atrás do monitor do computador. Da mesma maneira, as trocas de olhares entre consultor e consul-tado ficam mais raras, pois a digitação e a conferência do texto na tela roubam a atenção que antes era dispensada no atendimento.

Conforme Mc Williams, a tecnologias de telemedicina funcionam como uma das poucas maneiras de permitir que a saúde atenda o aumento de demanda sem atrasos inaceitáveis ou racionamen-to de serviços. A adoção dos serviços de telemedicina irá impactar cada vez mais mercados como de seguradoras de saúde, atendi-mento domiciliar, telecomunicações, redes de trabalho, gestão de doenças, e tecnologia da informática em saúde.

ECONOMIA DE MERCADO E A TELEMEDICINAA telemedicina é considerada por muitos uma nova realidade social

quando se leva em conta os ditames da economia de mercado atual. Os serviços de saúde (consulta, diagnóstico e tratamento) tornam-se a mercadoria e o médico um prestador de serviço (aquele cria os custos com terapias, cirurgias, medicações, exames); e, o cliente (antigo doen-te ou paciente) um beneficiário (e mantenedor) do sistema.

A telemedicina promete atendimento rápido a custos menores quando coloca a atividade em escala comercial, o que por sua vez atrairá ainda mais clientes com demandas de mais tecnologias (cada vez mais caras). O ciclo em escala se movimenta e seleciona apenas grandes investidores para dele participarem.

Operadoras de telemedicina canalizando meios comerciais de alavancagem de recursos, atendimento em escala, obedecendo a premissa comercial lícita de escala de oferta de serviços, conse-guem reduzir os custos e fidelizar o cliente.

A busca por novos clientes passa pelo investimento na propaganda que modifica crenças e incute ideias como a de que o atraso na consul-ta é intolerável e que o resultado de exame tem de sair no mesmo dia.

AS REPERCUSSÕES DA TELEMEDICINA SOBRE A PRÁTICA MÉDICA

É esperada uma aceleração do processo de perda da relação mé-dico-paciente, com surgimento de clínicas de acesso remoto em que a responsabilidade pelo paciente ou cliente é transferida do médico para o provedor de acesso ao serviço.

Os custos de implantação podem até ser elevados, considerando as aquisições tecnológicas, mas, com previsão de retorno e lucrati-vidade em tempo curto.

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A VALORIZAÇÃO DO MÉDICOAutomaticamente, assistiremos a uma nova desvalorização do

profissional médico, considerando o apelo de mercado que aponta para o acesso ao grande especialista de um grande hospital a me-nor custo.

Desvaloriza-se o médico local que estudou para ser médico e es-tar ao lado do paciente; desvaloriza-se o grande médico que vende seu trabalho a preços módicos, enquanto sai como o maior benefi-ciado pela implantação da telemedicina o provedor de serviços que pulveriza a amostra de usuários.

O NÚMERO DE VAGAS DE TRABALHO MÉDICO

Certamente, as vagas ou mesmo a necessidade de médicos pre-senciais seriam desprezadas pelo mercado e pela população, desde que tenhamos esse profissional de um grande hospital à disposição por preços módicos.

O número total de vagas de trabalho médico poderá ser reduzido e causar grande impacto no mercado frente a uma população de médicos que não para de crescer.

A TELEMEDICINA PARA SUPRIR A DISPONIBILIDADE DE MÉDICOS

Dados do CFM de julho de 2015 apontam para 337 escolas de medicina distribuídas em 213 municípios e com 34.585 vagas no primeiro ano de Medicina.

Análise superficial aponta para a falta de distribuição adequada dos profissionais, bem como um descuidado adicional na formação médica, falta do atrativo de profissionais para locais remotos, ausên-cia de planos de carreira adequadamente remunerados e incentiva-dos, como nas carreiras do ministério público ou na magistratura.

O maior número de formados esbarra na, também crescente, deficiência na formação básica dos recém-egressos das inúmeras faculdades brasileiras. Mais da metade deles não fará residência médica e perderá a oportunidade da atenuação da deficiência de formação primária.

A troca de informações e opiniões entre médicos, para auxílio diagnóstico ou terapêutico, tem nesse profissional assistente remo-to seu elo mais fraco. Apesar de alguns advogarem a supressão da presença do médico remoto, a ausência do mesmo suprime a con-cepção de interconsulta.

A introdução da consulta remota não presencial aumenta não apenas os riscos para o paciente, como também para o médico consultor, e não é justificável pela alegação de não haver médicos suficientes no Brasil.

CONCLUSÃONos últimos anos, os avanços na tecnologia da informação e co-

municação resultaram no desenvolvimento de sistemas e aplicati-vos destinados a apoiar a atividade médica de diversas maneiras e contribuir com a melhora da qualidade de vida dos pacientes.

Situações de mercado possibilitaram que iniciativas de telemedi-cina pudessem ser economicamente viáveis.

Aparentemente, a telemedicina vem na contramão da humaniza-ção do atendimento, oferecendo a modalidade não presencial for-temente associada a uma segurança questionável. O maior desafio será preservar o humanismo na medicina e usar as novas tecnolo-gias para aperfeiçoar o cuidado médico.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Saade DCM. Telemedicina no Brasil: Nova Regulamentação Incenti-

va Pesquisa e Inovação em Soluções Seguras para Saúde Digital.  J of Health Infor. 2019;11(1).

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Nos anos 1990, durante o curso de graduação da Faculdade de Medicina de Botucatu, uma aula magnífica fez meus olhos brilha-rem. Foi “amor à primeira vista” pela especialidade. Tratava-se de algo pioneiro, uma área diferente de todas as disciplinas tradicionais que aquela conceituada universidade oferecia aos seus alunos. A aula era do Serviço de Terapia Antálgica e Cuidados Paliativos. Aquele professor de fala tranquila apresentava um conteúdo científico atua-lizadíssimo sobre Dor. Trabalhava apenas com o giz e a lousa, porém aos meus olhos atuava como um exímio pintor na mistura de suas tintas. Mesclava os conceitos de farmacologia com alívio do sofri-mento humano; unia os conceitos básicos de bioquímica com a im-portância do médico em ouvir seu paciente. Seu nome era Dr. Lino Lemonica, que, além dos Títulos de Especialista em Anestesiologia, Mestre, Doutor e Título Superior em Anestesiologia (TSA), não parou por aí. Realizou, em 1988 e 1989, estágio no Dipartimento di Terapia Antalgica, do Hospital Regional de Vicenza, Itália, sob orientação do Prof. Dr. Ruggiero Rizzi, presidente à época da Sociedade Italiana para o Estudo da Dor, e médico que havia feito sua especialização em Dor com o Prof. J. J. Bonica, em Seattle, EUA.

A busca desse serviço fora do Brasil pelo Dr. Lino foi motivada por uma experiência, enquanto docente da Anestesiologia, de um qua-dro de intenso sofrimento humano experimentado por um pacien-te de 22 anos, irmão de uma funcionária do hospital. O caso o fez refletir por que motivo um ser humano deveria passar por aquilo. Não haveria, com os recursos da medicina, alívio para tal dor? Suas raízes familiares de descendência italiana também o impulsiona-ram na busca por mais conhecimentos no país da bota.

De volta ao Brasil, retornou às atividades no Departamento de Anestesiologia, com dedicação integral à docência, à extensão e à pesquisa. Passou a dedicar-se pessoalmente ao atendimento de pacientes com dor e à organização de um serviço voltado para os mesmos. Criou então o Serviço de Terapia Antálgica e Cuidados Paliativos da UNESP. Já nessa época, tratava os pacientes com dor com humanismo e inúmeros recursos inovadores. Recebia enorme reconhecimento e gratidão por parte de seus pacientes e seus fa-miliares, além de ter conquistado respeito ímpar entre seus colegas de departamento. Publicou vários artigos em revistas indexadas e recebeu prêmios de reconhecimento profissional.

Em 1994, fundou uma das primeiras residências específicas em Dor no país e a primeira no estado de São Paulo.

Desde a sua criação, mais de 50 residentes se formaram na especia-lidade, entre eles, nomes bastante reconhecidos no cenário nacional atual. Além de ensinar sobre avaliação da dor, opioides, bloqueios anestésicos, ele ensinava também sobre massas e molhos italianos, convidando, muitas vezes, a equipe toda para visitar sua residência e degustar suas especialidades gastronômicas, em belos jantares re-gados a bons vinhos e conversas divertidas. Os seus ensinamentos iam muito além do cunho científico. Ele ensinava também sobre o valor da família e do bem viver para todos os que estavam em sua volta. Foram mais de 375 residentes de Anestesiologia e estagiários, provenientes de várias regiões do país e estrangeiros, que tiveram

Dr. Lino Lemonica: Um Profissional à Frente de seu Tempo!

com ele o seu primeiro contato com o tratamen-to da dor. Além disso, 15 enfermeiros aprimoraram em Botucatu o seu conhe-cimento para a atuação de forma multi ou inter-disciplinar em Dor.

Já como referência para o Estudo da Dor em todo o nosso país, foi Presiden-te da Sociedade Brasileira para Estudo da Dor (SBED) em 1996/98 trazendo mais associados e divulgando de forma singular a missão nobre dessa Sociedade.

Sua brilhante carreira teve milhões de expectadores fascinados por suas aulas, em salas lotadas de cursos e congressos.

No momento de sua aposentadoria, soube dar lugar e impulsio-nar aquele a quem chamava de “o melhor sucessor escolhido”, o Dr. Guilherme Antonio Moreira de Barros.

Uma lembrança marcante ocorreu quando o convidei para dar uma palestra em um congresso da SBED, após sua aposentadoria. Na ocasião, disse-me que apesar de se sentir honrado com o con-vite, preferia ceder a oportunidade aos mais novos talentos, mas garantiu que estaria lá como expectador do tema, e assim o fez, aplaudindo seus discípulos na sala intitulada como “Lino Lemonica” no congresso de Fortaleza em 2010.

Em tempos atuais, onde as pessoas deste mundo buscam o po-der, ele ensinou a humildade; nas salas cirúrgicas onde existia o stress, ele trazia a calma; nos casos difíceis, levava sua generosidade e empatia; para pacientes que traziam o desespero da dor, trouxe alívio e aos alunos, que como eu, tiveram o privilégio o chamarem de “mestre”, marcou eternamente com inspiração. Gratidão eterna!

Texto escrito pela Dra. Fabíola Peixoto Minson, com a colaboração do Dr. Guilherme Antonio Moreira de Barros.

Tão difícil escrever qualquer coisa que esteja à altura do vazio que

ficou com a partida do querido Professor, Mestre, Lino Lemonica. Ele iniciou sua carreira acadêmica em 1974 e a construiu de maneira só-lida e irretocável. Em sua tese de Livre docência, permeia a história da criação da disciplina de Terapia Antálgica e Cuidados Paliativos da Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP), que criou e onde teve sua atuação por muitos anos, com o Juramento de Hipócrates. Nada poderia retratar melhor sua vida e a obra que deixou para o mundo. Nessa tese ele coloca: “Acredito que, talvez mais do que em qualquer outra especialidade, o exercício da arte médica no tratamento da dor e dos cuidados paliativos requer o conhecimento técnico-científico e, fundamentalmente, o respeito aos valores humanos”. Esse res-peito a alma humana e a luta pela dignidade no viver e no morrer transpassaram os muros da Universidade. Nosso querido Dr. Lino participou da construção da história do tratamento da dor e dos cui-dados paliativos não somente dentro da Faculdade de Medicina de

Dr. Lino Lemonica

HOMENAGEM

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Botucatu, mas em todo o território brasileiro, seja na sua atuação na Sociedade Brasileira de Anestesiologia, Sociedade de Anestesiologia do Estado de São Paulo, Sociedade Brasileira para Estudo da Dor ou a Associação Brasileira de Cuidados Paliativos, mas também através de todos aqueles que tiveram a honra de conhecê-lo. Inspirou muitos e continuará inspirando muitos que virão. Agora, a inspiração não virá diretamente da sua pessoa, mas dos muitos discípulos aqui represen-tados que certamente redistribuem os seus ensinamentos. Segundo Paulo Freire, “ensinar não é transferir conhecimento, mas criar as pos-sibilidades para a sua própria produção ou a sua construção”. Nesse sentido pode-se dizer que em vida o Professor Lino construiu um le-gado sólido, plantou, com seus ensinamentos, sementes em muitas almas. Será sempre lembrado com carinho. Sua energia, autenticida-de, coragem, pioneirismo e, sobretudo, ética e bondade mudaram a maneira como o sofrimento é tratado em nosso país. Foi um ser humano ímpar, com verdadeira paixão pela vida e tenho certeza de que viveu de forma plena. Suas sementes continuarão seu trabalho no mundo por infinitas gerações, e assim ele continuará vivo. Dra. Fernanda Bono Fukushima, Faculdade de Medicina de Botucatu. 

Seria possível registrar em poucas palavras convivência de mais de 30 anos? Não importa, não se pretende aqui uma biografia. Tra-ta-se de homenagear a memória de um homem, médico e profes-sor. Trabalhamos juntos em muitos cursos, congressos, sociedades de especialidade. Aprendemos muito e ensinamos também. Tive-mos alunos que se tornaram amigos. Empatia, profissionalismo, alegria de viver, que saudade meu amigo!

Dra. Judymara L. Gozzani.

Professor Dr. Lino, luz que guiou e iluminou a dor no Brasil. Gra-tidão pelos seus ensinamentos e por semear seus conhecimentos por todos que passaram pelo seu caminho e que puderam colher seus frutos pelos quatro cantos do país! Hoje sua luz está brilhando lá no alto! Obrigada por tudo!

Dra. Lia Rachel Pelloso, Cuiabá, Mato Grosso.

Dr. Lino foi meu maior exemplo de médico... Amava ensinar, aten-der e ajudar... Sempre com alegria e humildade, sempre preocupado com a vida dos pacientes e os impactos da doença nela... Sempre feliz em poder ajudar o próximo! Animado e ativo! Esse foi o Dr. Lino!

A frase inesquecível dele: “o mais importante é dar vida aos nos-sos dias, e não dar dias às nossas vidas.”

Dra. Daniela Medeiros, São Sebastião, São Paulo.

Há muitos anos nos encontramos em Porto Alegre no primeiro congresso da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor. Era ao mes-mo tempo simpático, acessível, receptivo, inteligente, sério, bem in-formado e estudioso. Ficou muito interessado nos procedimentos cirúrgicos que eu desenvolvia em São Paulo e me confidenciou que pretendia um dia ter uma disciplina de dor na Faculdade de Botuca-tu. Não tardou muito, até que ele viesse para São Paulo com a espo-sa visitar sua sogra que morava perto de minha casa, e nos encon-trar. Com um misto de felicidade e orgulho, informou-me que havia conseguido seu intento, e criado a Disciplina de Terapia Antálgica e Cuidados Paliativos. Desde então começou uma amizade e uma parceria científica que cultivamos até há alguns anos. Sinto, como

indivíduo, muito sua falta, mas, sei que a perda maior será sentida por toda a comunidade científica que se dedica ao estuda da dor.

Dr. José Oswaldo Oliveira Junior, São Paulo. O “ato de amor” como “ato médico” – a verdadeira profissão do Dr.

Lino Lemonica. O Serviço, Disciplina e Residência continuam a ter destaque na for-

mação de pessoas e no atendimento dos necessitados, sempre com o “DNA” do Dr. Lino presente em cada detalhe, desde a mobília, até a ma-neira com que os casos são conduzidos. No dia 5 de agosto ele partiu da forma que acreditava ser a melhor: serenamente, abraçado pelos seus e em paz. Esta é a forma que ele ensinou a todos os seus alunos, é a forma que eu me esforço para que aconteça com os meus pacientes, é a forma que eu ensino aos meus alunos, é a forma que eu quero partir!

Obrigado Dr. Lino, eu o escolho como meu mentor perpétuo, a quem serei eternamente grato!

Dr. Guilherme Antonio Moreira de Barros, Faculdade de Medi-cina de Botucatu.

Dr. Lino, o homem que me mostrou e ensinou como aliviar a dor do ser humano! 

Sempre estará presente na minha vida! Foi Professor, amigo e conselheiro em vários momentos e decisões! Guardo a lembrança dele sorrindo e, às vezes, até gargalhando ao me chamar de “arro-zão de congresso”. Ficam as ótimas recordações e a gratidão eterna! Obrigada à vida por ter tido o privilégio de conviver com ele! Sau-dade eterna!

Dra. Ana Márcia Rodrigues da Cunha, São José do Rio Preto, São Paulo.

Sua história de vida se confunde com a história do ensino e difusão da prática controle da dor! Minha eterna gratidão pelos ensinamentos!

Dra. Ana Maria Coelho B. Martins, Cuiabá, Mato Grosso. Ter o privilégio de conviver com Dr. Lino proporcionou-me não só

o conhecimento sobre a Dor, mas também, a compreensão sobre o verdadeiro sentido do cuidar e a certeza de que com amor tudo é sempre feito da melhor forma.

Dra. Renata Ribeiro Alban, Salvador, Bahia.

Se eu pudesse me despedir pessoalmente do Dr. Lino, eu diria a ele o meu “MUITO OBRIGADO”.

Obrigado pelo exemplo, obrigado por me tornar mais humano, mais médico..., obrigado por me ensinar a confortar, a dividir o so-frimento do meu paciente, a me sentir útil. Enfim, Dr. Lino fez a di-ferença na minha vida.

Dr. Paulo André Novaes, Campo Grande, Mato Grosso do Sul. Gostaria de prestar minha homenagem ao Dr. Lino Lemonica.

Muito mais que o professor, ele representou um referencial na vida de todos aqueles que tiveram a oportunidade de conhecê-lo. A ele sou grata pelos ensinamentos em relação à clínica da dor e a vida. Com ele aprendi que só através do amor, do respeito, do esforço e da alegria, podemos tornar os nossos sonhos realidade. Sentirei saudades da sua força e do seu acolhimento. Sempre!!!

Dra. Anita Perpetua Rocha Castro, Salvador, Bahia.

O alívio e atolerabilidadepermanecem. 1

TRAMADOL/PARACETAMOL, COMPROVADAMENTE, ATUA COM MECANISMOS DUPLOS DE AÇÃO E DASINERGIA ANALGÉSICA. 2

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ECONOMIAPREÇO 15% MENOR POR COMPRIMIDO NAAPRESENTAÇÃO DE 30 COMPRIMIDOS. 7*

MENOS EFEITOS COLATERAIS (COMPARADOSA CODEÍNA/PARACETAMOL): 3

Menos sonolência 3, 4

Menos constipação 3, 4

Menos vômito 4

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ALÍVIO DADOR EM17 MINUTOS 5

FA-167-19 – MAIO/2019

Referências bibliográficas: 1. Husic S, Izic S, Matic S, Sukalo A. Efficacy and safety of a fixed combination of tramadol and paracetamol (acetaminophen) as pain therapy within palliative medicine. Mater Sociomed. 2015 Feb;27(1):42-7. doi: 10.5455/msm.2014.27.42-47. 2. Filitz J, Ihmsen H, Günther W, et al. Supra-additive effects of tramadol and acetaminophen in a human pain model. Pain. 2008;136(3):262–270. 3. Mullican WS, Lacy JR. Tramadol/acetaminophen combination tablets and codeine/acetaminophen combination capsules for the management of chronic pain: a comparative trial. Clin Ther 2001;23(9):1429–1445. 4. Smith AB, Raikumar TS, Kamin M. et al: CAPSS – 115 Study Group. Combination tramadolplus acetaminophen for postsurgical pain. Am J Sung 2004 Apr; 187(4)521. 5. Medve RA, Wang J, Karim R. Tramadol and acetaminophen tablets for dental pain. Anesth prog. 2001 sulmmer; 48(3):79-81. 6. Bula de Paratram. 7. Revista Kairos, Fevereiro 2019.

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FA-167-19 – MAIO/2019

Referências bibliográficas: 1. Husic S, Izic S, Matic S, Sukalo A. Efficacy and safety of a fixed combination of tramadol and paracetamol (acetaminophen) as pain therapy within palliative medicine. Mater Sociomed. 2015 Feb;27(1):42-7. doi: 10.5455/msm.2014.27.42-47. 2. Filitz J, Ihmsen H, Günther W, et al. Supra-additive effects of tramadol and acetaminophen in a human pain model. Pain. 2008;136(3):262–270. 3. Mullican WS, Lacy JR. Tramadol/acetaminophen combination tablets and codeine/acetaminophen combination capsules for the management of chronic pain: a comparative trial. Clin Ther 2001;23(9):1429–1445. 4. Smith AB, Raikumar TS, Kamin M. et al: CAPSS – 115 Study Group. Combination tramadolplus acetaminophen for postsurgical pain. Am J Sung 2004 Apr; 187(4)521. 5. Medve RA, Wang J, Karim R. Tramadol and acetaminophen tablets for dental pain. Anesth prog. 2001 sulmmer; 48(3):79-81. 6. Bula de Paratram. 7. Revista Kairos, Fevereiro 2019.

Paratram® (cloridrato de tramadol + paracetamol). Comprimidos. Embalagem com 10, 20 e 30 comprimidos de 37,5mg de tramadol + 325mg de paracetamol. Uso oral. Uso adulto. Indicações: Dores moderadas a severas agudas, subagudas e crônicas. Contraindicações: Hipersensibilidade aos componentes da fórmula; uso concomitante de opióides, álcool, hipnóticos, analgésicos de ação central, psicotrópicos, iMAO; história de reações anafilactoides à codeína/outros opióides. Precauções e Advertências: Não estudado em pediatria e na disfunção renal. Idosos: iniciar com a menor dose recomendada. ClCr <30 mL/min: aumentar intervalo entre doses, não exceder 2 comp. a cada 12h. Não recomendado na disfunção hepática grave. Risco de convulsões com: doses de tramadol acima do limite recomendado; IRSS; tricíclicos; outros opióides; iMAO; neurolépticos; drogas redutoras do limiar da convulsão; pacientes epiléticos/com risco de convulsões. Depressão respiratória junto com anestésicos/álcool. Cautela em pacientes que recebem depressores do SNC, trauma craniano/hipertensão intracraniana. Pode afetar habilidade mental/física para dirigir/operar máquinas. Risco de hepatotoxicidade com outros produtos com paracetamol ou álcool. Sintomas de descontinuação abrupta: ansiedade, sudorese, insônia, rigidez, dor, náusea, tremores, diarréia, sintomas do trato respiratório superior, piloereção. Uso na gravidez somente se benefícios justificarem riscos ao feto. ATENÇÃO: PODE CAUSAR DEPENDÊNCIA FÍSICA OU PSÍQUICA. Reações Adversas: necrose epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson, náuseas, tonturas, sudorese, prurido, constipação/diarréia, amenorréia, boca seca, broncoespasmo, angioedema, reação anafilactóide, sonolência/insônia, fadiga, cefaléia, tremores, ansiedade, confusão, euforia, nervosismo, distúrbios prostáticos, urticária. Interações Medicamentosas: Carbamazepina, varfarina, anticonvulsivantes, diflunisal, quinidina, fluoxetina, paroxetina, amitriptilina. Posologia: 1-2 comp. a cada 4-6h. Máximo: 8 comp/dia. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA, SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. Reg. MS: 1.2214.0071. Informações disponíveis aos profissionais de saúde mediante solicitação a Zodiac Produtos Farmacêuticos S/A. – www.zodiac.com.br. cód.: 349038.07

Contraindicações: hipersensibilidade a qualquer componente da fórmula ou aos opióides. Interação Medicamentosa: Carbamazepina, varfarina.

SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.PARATRAM ® É UM MEDICAMENTO. DURANTE SEU USO, NÃO DIRIJA VEÍCULOS OU OPERE

MÁQUINAS, POIS SUA AGILIDADE E ATENÇÃO PODEM ESTAR PREJUDICADAS.

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VELIJAMD - cloridrato de duloxetina 30 mg com 10, 30 ou 60 cápsulas de liberação retardada; e 60 mg com 30 ou 60 cápsulas de liberação retardada. Uso oral e adulto (acima de 18 anos de idade).Indicações: transtorno depressivo maior (TDM); dor neuropática diabética; fibromialgia (FM) em pacientes com ou sem transtorno depressivo maior (TDM); estados de dor crônica associados à dor lombar crônica; estados de dor crônica associados à dor devido à osteoartrite de joelho (doença articular degenerativa), em pacientes com idade superior a 40 anos; e transtorno de ansiedade generalizada (TAG). Contraindicações: pacientes com hipersensibilidade aos componentes da fórmula. Não deve ser administrado concomitantemente com IMAO ou dentro de, no mínimo, 14 dias da interrupção do tratamento com um IMAO; também se deve aguardar, no mínimo, 5 dias após a interrupção do tratamento com VelijaMD, antes de se iniciar o tratamento com um IMAO. Este medicamento não é recomendado para pacientes com doença renal em fase terminal (necessitando de diálise), com disfunção renal grave (clearance de creatinina < 30 mL/min); ou ainda em pacientes com insuficiência hepática. Precauções e Advertências: a possibilidade de tentativa de suicídio é inerente ao TDM e pode persistir até que ocorra remissão significativa dos sintomas depressivos. Os pacientes com alto risco devem ser acompanhados estritamente no início do tratamento, e os médicos devem incentivar os pacientes a relatar quaisquer tipos de pensamentos ou sentimentos aflitivos. Deve ser usada com cautela em pacientes com história de mania ou de convulsão. Deve ser evitado seu uso em pacientes com glaucoma de ângulo estreito descompensado. Em pacientes com hipertensão conhecida e/ou outra doença cardíaca, é recomendada a monitoração da pressão arterial. A duloxetina deve ser usada com cautela em pacientes com uso substancial de álcool (elevações graves das enzimas hepáticas. Embora estudos clínicos controlados com duloxetina não tenham demonstrado qualquer prejuízo do desempenho psicomotor, da memória ou da função cognitiva, seu uso pode estar associado à sonolência e à tontura. A segurança e eficácia em pacientes pediátricos não foram estabelecidas. Não foram observadas diferenças na segurança e eficácia entre indivíduos idosos (≥ 65 anos) e indivíduos mais jovens. .É recomendado cuidado no uso de duloxetina em pacientes com doenças ou condições que produzam alteração no metabolismo ou nas respostas hemodinâmicas. A duloxetina não foi sistematicamente avaliada em pacientes com história recente de infarto do miocárdio ou doença cardíaca instável. Uso em gestantes durante o 3º trimestre de gravidez: recém-nascidos expostos a ISRSs ou IRSNs durante o 3º trimestre desenvolveram complicações, exigindo hospitalização prolongada, suporte respiratório e alimentação via sonda. Os médicos devem considerar cuidadosamente a relação entre riscos e benefícios do tratamento com duloxetina em mulheres no 3º trimestre de gravidez. Atenção: Este medicamento contém açúcar (sacarose), portanto deve ser usado com cautela em portadores de diabetes. Cada cápsula contém 0,02g (VelijaMD 30 mg) ou 0,04g (VelijaMD 60 mg) de sacarose. Gravidez e lactação: categoria de risco na gravidez: C. Não há estudos bem controlados e adequados conduzidos em mulheres grávidas. Não houve evidência de teratogenicidade em estudos com animais. A duloxetina e/ou seus metabólitos são excretados no leite de ratas lactantes, mas não foi avaliada no leite humano, portanto, não é recomendada a amamentação. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. Interações com medicamentos, alimentos e álcool: houve relatos de reações graves (hipertermia, rigidez, mioclonia, instabilidade autonômica com possíveis flutuações rápidas dos sinais vitais e alterações do estado mental, incluindo agitação extrema, progredindo para delirium e coma), às vezes fatais, em pacientes recebendo um inibidor da recaptação de serotonina em combinação com um IMAO. Antidepressivos tricíclicos (ATC): pode ocorrer inibição do metabolismo dos ATC, sendo necessária redução da dose e monitoramento das concentrações plasmáticas do ATC. Inibidores do CYP1A2 (como por ex.: fluvoxamina, quinolonas): pode ocorrer aumento da concentração da duloxetina. Fármacos metabolizados pela CYP2D6 (como por ex.: desipramina, tolterodina): pode aumentar as ASC destes fármacos. Inibidores da CYP2D6 (como por ex.: paroxetina): pode aumentar a concentração da duloxetina. O uso concomitante de duloxetina com álcool não é recomendado. Antiácidos e antagonistas H2: medicamentos que aumentam o pH gastrointestinal podem promover uma liberação precoce de VelijaMD. Entretanto, a coadministração da duloxetina com antiácidos que contêm alumínio ou magnésio (51 mEq) ou com famoditina não resultou em efeito significativo das taxas ou da quantidade absorvida da duloxetina (40 mg). Não há informações sobre a coadministração de duloxetina com inibidores da bomba de prótons. Erva-de-são-João (Hypericum perforatum): pode ser mais comum a ocorrência de eventos indesejáveis. Fármacos que atuam no SNC: pode ocorrer sinergia dos efeitos. Fármacos com altas taxas de ligação às proteínas plasmáticas: pode aumentar as concentrações livres destes fármacos. Lorazepam: aumento da sedação, em comparação ao uso isolado de lorazepam. Reações Adversas e alterações de exames laboratoriais: Muito comuns (≥ 10%): constipação, boca seca, náusea, dor de cabeça, tontura, sonolência. Comuns (≥ 1% e < 10%): palpitação, diarreia, vômito, dispepsia, diminuição do apetite, perda de peso, fadiga, rigidez muscular/contração muscular, tontura, letargia, tremor, sudorese, fogachos, visão turva, anorgasmia, insônia, diminuição da libido, ansiedade, distúrbio da ejaculação, disfunção erétil, bocejo, hiperidrose, suores noturnos; visão borrada, disgeusia, ansiedade, hesitação urinária. Raras (≥ 0,01% e < 0,1%): taquicardia, palpitação, vertigem, midríase, distúrbio visual, eructação, gastroenterite, estomatite, calafrios, sensação de anormalidade, sensação de calor e/ou frio, mal estar, sede, aumento da pressão arterial, aumento de peso, distúrbios do sono, agitação, bruxismo, hesitação urinária, rubor facial, extremidades frias, anorgasmia, desorientação, noctúria. Muito raras (< 0,01%): desidratação, desorientação, reação de fotossensibilidade. Alterações laboratoriais: pequenos aumentos médios nos valores de ALT, AST, CPK e fosfatase alcalina. Posologia: dose diária inicial: 60 mg em tomada única, com ou sem alimento. Dose máxima diária: 120 mg, dividida em duas tomadas diárias. Doses acima de 120 mg não foram sistematicamente avaliadas. Para os pacientes cuja tolerabilidade é preocupante, pode ser considerada uma dosagem inicial mais baixa. Para pacientes com insuficiência renal deve ser considerada uma dosagem inicial mais baixa e aumento gradativo conforme a necessidade, realizando monitoração constante. Tratamento Prolongado/Manutenção/Continuação: é consenso que os episódios agudos do TDM necessitam de uma terapia farmacológica de manutenção, geralmente por vários meses ou mais longa. Não há evidências disponíveis suficientes para determinação da duração do tratamento com duloxetina. Os pacientes devem ser periodicamente reavaliados quanto à necessidade de manutenção do tratamento e qual a dosagem apropriada. Dor neuropática associada à neuropatia diabética periférica: a eficácia da duloxetina deve ser avaliada individualmente, já que a progressão da neuropatia diabética periférica é bastante variável e o controle da dor, empírico. Reg.MS 1.0033.0167/Farm. Resp.: Cintia Delphino de Andrade CRF-SP nº 25.125. LIBBS FARMACÊUTICA LTDA/ CNPJ 61.230.314/0001-75/Rua Alberto Correia Francfort, 88/Embu-SP/Indústria Brasileira /VELIJA-MB12-17/Serviço de Atendimento LIBBS: 08000-135044. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. VELIJAMD É UM MEDICAMENTO. DURANTE SEU USO, NÃO DIRIJA VEÍCULOS OU OPERE MÁQUINAS, POIS SUA AGILIDADE E ATENÇÃO PODEM ESTAR PREJUDICADAS. A persistirem os sintomas, o médico deve ser consultado. Documentação Científica e informações adicionais estão à disposição da classe médica, mediante solicitação. Referências bibliográficas: 1. SKLJAREVSKI, V. et al. Efficacy of duloxetine in patients with chronic pain conditions. Curr. Drug Ther., v. 6, n. 4, p. 296-303, 2011. / 2. WIERMANN, E.G. et al. Consenso brasileiro sobre manejo da dor relacionada ao câncer. RBOC, v.10, n.38, p.132-143, 2014. / 3. OGAWA, K. et al. Correlation between pain response and improvements in patient-reported outcomes and health-related quality of life in duloxetine-treated patients with diabetic peripheral neuropathic pain. Neuropsychiatr. Dis. Treat. v. 11, p. 2101-7, 2015. / 4. ROBINSON, M.J. et al. Relationship between major depressive disorder and associated painful physical symptoms: analysis of data from two pooled placebo-controlled,randomized studies of duloxetine. Int. Clin. Psychopharmacol., v.28, n.6, p.330-8, 2013. / 5. PERGOLIZZI, J.V. et al. A review of duloxetine 60 mg once-daily dosing for the management of diabetic peripheral neuropathic pain, fibromyalgia, and chronic musculoskeletal pain due to chronic osteoarthritis pain and low back pain. Pain Pract, v. 13, n. 3, p. 239-52, 2013. / 6. BRANNAN, S.K. et al. Onset of action for duloxetine 60 mg once daily: double-blind, placebo-controlled studies. J. Psychiatr. Res., v. 39, n. 2, p. 161-72, 2005. / 7. GUIA DA FARMÁCIA. São Paulo: Contento, v. 25, n.302, jan. 2018. (Suplemento Lista de Preços).

CONTRAINDICAÇÃO: PACIENTES COM HIPERSENSIBILIDADE AOS COMPONENTES DA FÓRMULA. INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA: FÁRMACOS QUE ATUAM NO SNC: PODE OCORRER SINERGIA DOS EFEITOS.

VELIJAMD É UM MEDICAMENTO. DURANTE SEU USO, NÃO DIRIJA VEÍCULOS OU OPERE MÁQUINAS, POIS SUA AGILIDADE E ATENÇÃO PODEM ESTAR PREJUDICADAS.

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