Terapia Endoscópica para Tumores Esofágicos e Gástricos Precoces: Quando Indicar?

Fauze Maluf-Filho

Roteiro

• Do que estamos falando? • Indicação Restrita x Primária • Base Racional do Tratamento Endoscópico • Indicações • Técnica • Resultados

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Lesão Superficial

Tipo Histológico

Esôfago: Carcinoma Espinocelular Estômago: Adenocarcinoma

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Tratamento Endoscópico do Câncer Precoce do TGI

Indicação restrita

Contra-indicação ao Tx Cirúrgico

Recusa ao Tx Cirúrgico

Indicação primária

Critérios

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• Do que estamos falando? • Indicação Restrita x Primária • Base Racional do Tratamento Endoscópico • Indicações • Técnica • Resultados

COMPLICAÇÕES Esofagectomia

Morbidade = 30% Mortalidade = 8%

COMPLICAÇÕES Gastrectomia D2 • N = 41

• 80 – 93a

Morbidade = 17% Mortalidade = 0

Gama-Rodrigues et al., 2001

CRITÉRIO

QUAL A LESÃO NO?

CÂNCER GÁSTRICO INTRAMUCOSO

N = 1.700

Intestinal Não ulcerado Êmbolo angiolinfático ausente

N0

Ono et al., 2001

Adenocarcinoma Gástrico Tratamento Endoscópico

Intramucoso Intestinal Não ulcerado Até 20mm

Câncer Esofágico – CEC Tratamento Endoscópico

PROFUNDIDADE - AP TAMANHO – No. Lesões

M1, M2– Bem Dif.

M3, SM1 – Bem, Mod Dif.

SM1- Adenoca Bem Dif.

75% Circunferência – até 05

< 5cm - Única

?

Oyama et al. Stomach Intest, 2002

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• Do que estamos falando? • Indicação Restrita x Primária • Base Racional do Tratamento Endoscópico • Indicações • Técnica • Resultados

“EMR – Endoscopic Mucosal Resection”

“Strip-biopsy” ou “lift and cut”

“CAP” ou “suck and cut”

Sakai, Maluf-Filho et al. Gastrointest. Endosc. 1996

Mucosectomia de Câncer Gástrico Precoce Índice de Recidiva x Número de Fragmentos

n° Fragmentos n° Pacientes Recidiva

1 (en bloc) 244 2%

2 134 6%

3 24 26%

4 ou mais 18 24%

(Ono H, DDW – 2004) 420 TOTAL

Resultados “EMR” Ca Gástrico Precoce - HCFMUSP

EMR

n=47 MARGENS

PROFUNDA OU LATERAL POSITIVAS

n=11(23,4%)

Margens Negativas n=36(76,6%)

Ressecção Endoscópica Completa

N= 22 5 (22,7%) RECIDIDIVA LOCAL

JUN 1994 – DEZ 2005

Fenótipo Muc-2 Muc-5A CD-10

Gástrico - + - Intestinal + - + Misto + + + Indeterminado - - -

Shiroshita H , et al. Pathol Int 2004

Adenocarcinoma e Mucinas

Mucinas e Recidiva Local

Fenótipo Recidiva (n = 13)

Sem Recidiva (n = 5) p

Gástrico 02 (15,4%) 0

0,004 Intestinal 10 (76,9%) 01 (20%)

Misto 0 04 (80%)

Indeterminado 01 (7,7%) 0

MUCOSECTOMIA – RESULTADOS

RECIDIVA: MÉDIA DE 10% CAUSA RECIDIVA: RESSECÇÃO INCOMPLETA (95%)

RECIDIVAS PRECOCES < 6m

TTO RECIDIVA: 30% RESSECÇÃO CIRÚRGICA

JSGC, 2001

“ESD – Endoscopic Submucosal Dissection”

MUCOSECTOMIA – RESULTADOS “ERA PÓS-ESD “

Ressecção em bloco: > 90% Ressecção de Lesões > 30mm Ressecção de Lesões com Úlcera e Cicatriz

1% de Recidiva

GOTODA, J Gastroenterol, 2006

Câncer Gástrico Precoce Indicação Ressecção Endoscópica

Gotoda T. Gastric Cancer, 2007

Câncer Gástrico Precoce Indicação Ressecção Endoscópica

Gotoda T. Gastric Cancer, 2007

CGP -Indicação Ressecção Endoscópica - N0-

Gotoda T. Gastric Cancer, 2007

Câncer Esofágico – CEC Tratamento Endoscópico

PROFUNDIDADE - AP TAMANHO – No. Lesões

M1, M2– Bem Dif.

M1, M2– Bem Dif.

M3, SM1 – Bem, Mod Dif.

SM1- Adenoca Bem Dif.

75% Circunferência – até 05

Circunferencial

< 5cm - Única

Única

Resultados ESD – CG

Critérios Clássicos Expandidos “En Bloc” 98,6 88,5

Ress. Curativa 95,1 91,1

Hemorragia 1 5

Perfuração 3 7

Recidiva 12m 0,4 0,6

Yamaguchi et al., Digestion 2009

ESD “Diagnóstica”

Nonaka, Oda & Gotoda, 8º. IGCC, Polônia, 2009

1990-1999 “EMR”

Inexequível

Gastrectomia

2000-2005 “ESD”

Exequível

Curativa?

Impacto ESD “Diagnóstica” 1990-1999

“EMR” 2000-2005

“ESD”

Gastrectomia “Desnecessária”

52/1369 4%

3/1416 0,2%

Margem Horizontal + 109/417 26%

14/2031 0,7%

Nonaka, Oda & Gotoda, 8º. IGCC, Polônia, 2009

ESD – IIc + III

ESD – Limitações Técnicas

Perfuração Hemorragia

Cedida Dr. Ueno 5-10% 3-5%

ESD – Limitações Técnicas

Maior Risco de Complicação Tempo Longo de Procedimento – Anestesia Curva de Aprendizado Detalhes Técnicos Não Padronizados Custo Elevado

Quando indicar a Ecoendoscopia?

Quando o aspecto endoscópico do câncer deixar dúvida de seu caráter intramucoso, fica indicada a ecoendoscopia para estadiamento T e N antes do tratamento endoscópico com fins curativos.

Recomendação: B

I CONSENSO BRASILEIRO DE CÂNCER GÁSTRICO

2010

Fauze Maluf-Filho

Quando Indicar a Ecoendoscopia?

CONSENSO BRASILEIRO DE CÂNCER ESÔFAGO E ESTÔMAGO

RJ - 18 a 19 de Novembro de 2011

Fauze Maluf-Filho

Papel da Ecoendoscopia (EUS)

Aspecto Endoscópico

Histopatologia

Ecoendoscopia “Status Clínico”

Ecoendoscopia antes da Ressecção Endoscópica Câncer Esofágico e Gástrico?

ESD-Resultados 5 anos

ESD- Possível Ocidente? - Modelo Animal -

ESD- Possível Ocidente? - Modelo Animal -

Dissecção Endoscópica Submucosa -

Take Home Message

• CEC Esofágico – Adenocarcinoma Gástrico • Critérios Morfológicos e Histopatológico • Ressecção Endoscópica • Dissecção Endoscópica Submucosa • Avaliação do Espécimen • Cura

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