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Terapia preventiva para tuberculose em pacientes infectados pelo HIV
Betina DurovniSecretaria Municipal de Saúde do Rio de
JaneiroUniversidade Federal do Rio de Janeiro
Tuberculose relacionada à infecção Tuberculose relacionada à infecção pelo HIVpelo HIV
1. A infecção pelo HIV aumenta dramaticamente o risco de reativação de tuberculose latente em mais de 100 vezes.
Em 2000 estimava-se que 30% da população mundial estava infectada pelo bacilo da Tuberculose
2. Pessoas vivendo com a infecção pelo HIV têm um risco excepcionalmente alto de desenvolver tuberculose após uma infecção recente.
(Chaisson & Martinson, 2008)
• ARV reduzem a incidência de TB, mas ela ainda é muito superior do que a observada em pessoas não infectadas pelo HIV
• Muito pacientes morrem de TB antes do diagnóstico de infecção pelo HIV ou de serem elegíveis para iniciar ARV
• A mortalidade precoce por TB é elevada mesmo após o início dos ARV
(Lawn, Myer, Bekker, & Wood, 2006); Zachariah et al., 2007
Tuberculose relacionada à infecção Tuberculose relacionada à infecção pelo HIVpelo HIV
Tuberculose relacionada à infecção Tuberculose relacionada à infecção pelo HIVpelo HIV
O tratamento concomitante de TB e HIV
– Rifampicina é importante indutora da enzima hepática P450
– Toxicicidade e número de comprimidos
– Sindrome da Reconstituição Imunológica
Qual é o melhor momento de iniciar ARV em pacientes com TB?
Tuberculose relacionada à infecção pelo HIVTuberculose relacionada à infecção pelo HIV
TB multirresistente (MDR) e extensivamente resistente (XDR)
– XDR TB associada à alta letalidade e à co-infecção com HIV
– Estudos de biologia molecular mostraram evidências de transmissão em clínicas e hospitais
– MDR é 2 vezes mais comum em pessoas com HIV
(Gandhi et al., 2006 e WHO, 2008)
Ações integradas de TB e HIV
• Busca e diagnóstico precoce de casos- Intensified TB case finding
• Controle da infecção por TB em serviços de Saúde – Infection Control
• Terapia preventiva para tuberculose - Isoniazid Preventive Therapy
Controle da Tuberculose Controle da Tuberculose relacionada a infecção pelo HIV - relacionada a infecção pelo HIV -
Os três IsOs três Is
WHO
Tuberculose Latente e HIVTuberculose Latente e HIV
• Diagnóstico de ILTB
• Exclusão da tuberculose ativa
• Drogas Utilizadas
• Resistência às drogas
• Estratégias de Saúde Pública
Teste para Diagnóstico de Teste para Diagnóstico de Tuberculose LatenteTuberculose Latente
• Teste tuberculínico PPD– Sensibilidade reduzida em HIV+, mas ainda é um
forte indicador de risco de tuberculose, mesmo com contagem de CD4 baixa
• Testes com Interferon-gamma– Quantiferon-Gold e T Spot TB– Sensibilidade em HIV pode ser reduzida
Menzies, Pai, & Comstock, 2007
Excluindo Tuberculose AtivaExcluindo Tuberculose Ativa
• Sintomas (tosse, febre, dor torácica)– Sintomas em grávidas HIV+ seguido de cultura detectou
tuberculose ativa em 2,2%.• Radiografia de Tórax
– Rastreamento em 563 pacientes HIV+ assintomáticos começando IPT em Botswana
– RX em mineradores de ouro HIV+ aumentou a sensibilidade; os sintomas respiratórios são comuns.
• BAAR vs. Cultura– BAAR tem baixa sensibilidade em situações de
rastreamento; cultura é superior.
Kali et al. JAIDS 2006;42:379; Mosimaneotsile et al.,Lancet 2003;362:1516;
Day et al., IJTLD 2006,10:523; Nachega et al. AIDS 2003;17:1398
Drogas para tuberculose latenteDrogas para tuberculose latente
• Isoniazida• Rifampicina• Isoniazida e rifampicina• Rifampicina e PZA• Rifapentina
Hepatotoxicidade grave em pacientes HIV+ Hepatotoxicidade grave em pacientes HIV+ recebendo RIF/PZA para ILTBrecebendo RIF/PZA para ILTB
• 2001 – 3 casos de hepatotoxicidade grave; 2 mortes com RIF/PZA.
• 2003 – Recomendações:– RIF/PZA não deve ser usada– INH preferencialmente por 9 (6) meses – RIF por 4 meses como alternativa
• Revisão recente resume a toxicidade
(MMWR 50:289,2001 e CID, 2006)
Tratamento Preventivo e Resistência à DrogasTratamento Preventivo e Resistência à Drogas
• Revisão de 13 estudos IPT com ~35,000 participantes mostrou baixo risco de selecionar resistência (RR 1.45, 95% CI 0.85-2.47)
• Para INH-resistente ILTB, rifampicina é efetiva• Para contatos expostos à MDR ou XDR, nenhum regime
se mostra efetivo– Fluoroquinolonas (moxi, gati, levo) + EMB or PZA
• Opções futuras para MDR e XDR– Novas drogas: TMC 207, PA 824, Moxi, outras
Balcells et al. EID 2006;12:744; Nuermberger et al. AJRCCM 2005;172:1452
Tratamento de TB latente em HIV+: Risco de TBTratamento de TB latente em HIV+: Risco de TB
• Revisão de 11 estudos randomizados incluindo 8.130 pacientes mostrou um redução geral da ocorrência de TB de 33% e de 62% entre aqueles com PPD positivo.
Woldehanna and Volmink, Cochrane review 2006
0.95
0.64
TB incidence
Death
Relative Risk (Fixed)95% CI
Reference1.0
Tratamento de TB latente em HIV+ e sobrevidaTratamento de TB latente em HIV+ e sobrevida
Pinho, AIDS 2001
0.45
0.3Haller (1999)
Fitzgerald (2000)
Churchyard (2002)
Reference
Incidence Rate Ratios & 95% CI
1.0
0.18
Profilaxia Secundária com INH em Pacientes HIV+Profilaxia Secundária com INH em Pacientes HIV+
• Três estudos mostram benefício no uso de terapia preventiva com INH após tratamento de tuberculose ativa em pacientes soropositivos.
Churchyard, Scano, Grant, & Chaisson, 2007
Recomendações para terapia anti-retroviral em adultos e
adolescentesinfectados pelo HIV 2007/2008
Ministério da SaúdeSecretaria de Vigilância em SaúdePrograma Nacional de DST e Aids
Physician adherence to HIV and TB Guidelines in Rio De Janeiro, Brazil
Saraceni V, Durovni B, King BS, Eldred L , Chaisson RE
IUATLD PS-71800-10, 10 November 2007
Médicos são muito mais aderentes às rotinas de
monitoramento da infecção pelo HIV e profilaxia para o
PCP do que à quimioprofilaxia para tuberculose
Guidelines Proportion
PCP prophylaxis 97
CD4 results 96
Viral Load results 93
TST applied 45
IPT (when indicated?) 11
Impacto do uso da terapia preventiva Impacto do uso da terapia preventiva para TB em pacientes em uso de terapia para TB em pacientes em uso de terapia
anti-retroviral, Rio de Janeiro, Brasil: anti-retroviral, Rio de Janeiro, Brasil: Estudo implementado em fasesEstudo implementado em fases
Johns Hopkins UniversityBill e Melinda Gates Foundation
Implementação:
• 29 Clínicas
• Implementação de uma estratégia de triagem e tratamento de infecção tuberculosa latente em todos os pacientes HIV+
• PPD realizado em todos os pacientes elegíveis
• IPT x 6 meses para todos com PPD + ou contatos
• Exclusão de tuberculose ativa
Lawrence H Moulton; Jonathan E Golub; Betina Durovni; Solange C Cavalcante; Antonio G Pacheco; Valeria Saraceni; Bonnie King; Richard E Chaisson
Setting Setting
AP5.3 AP5.2AP4
AP5.1
AP3.3
AP3.2 AP1
AP3.1
AP 2.1
AP2.2
29 Public Health units managed by the Health Department of Rio de Janeiro City
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 30 36 42
24
6
8
12
10
29
Controle
Seguimento2006
14
2005
1º Set. 2005
Método – Desenho do EstudoMétodo – Desenho do EstudoControle: Controle: Clínicas antes de entrarem no estudoClínicas antes de entrarem no estudo
MêsMês
ClinicaClinica16
18
22
20
26
24
Intervenção
2007
2008
Atividades do estudoAtividades do estudo
• Treinamento dos profissionais de saúde
• Desenvolvimento de materiais educativos
• Comitê Consultivo Comunitário
• Supervisão e relatórios semanais das ações na unidades
• Reuniões semanais com a equipe
• Dois encontros anuais com os profissionais das unidades de saúde
informando os andamentos e resultados do estudo
Número de pessoas treinadasNúmero de pessoas treinadas
Tipo de treinamento
Unidades RH
TB-HIV 29 586
PPD 25 164
Aconselhamento 29 123
Número de PPD e IPT Número de PPD e IPT
10 casos de efeitos adversos(1 caso de hepatotoxicidade)
Pacientes esperados
11142
IPT iniciado 673 (89%)
PPD ≥5mm 760 (15%)
PPD lidos5079 (86%)
PPD realizados5912 (53%)
Dinâmica dos pacientes nas unidades de saúdeDinâmica dos pacientes nas unidades de saúde
Tempo para o PPDTempo para o PPD (pré-intervenção vs. pós-intervenção) todas as clínicas(pré-intervenção vs. pós-intervenção) todas as clínicas
0 20 40 60 80 100
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Weeks
Pro
port
ion
with
no
PP
DPre-interventionPost-intervention
Tempo para a QPTempo para a QP (pré-intervenção vs. pós-intervenção) – todas as clínicas(pré-intervenção vs. pós-intervenção) – todas as clínicas
0 20 40 60 80 100
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Weeks
Pro
port
ion
with
no
IPT
Pre-interventionPost-ntervention
• 14 unidades de saúde (01/09/2005 - 01/09/2006)
– Quatro unidades selecionadas • Dois casos antes do THRio
– O melhor desempenho de prescrição de INH– O pior desempenho de prescrição de INH
• Dois casos depois do THRio– O melhor desempenho de prescrição de IPT– O pior desempenho de prescrição de INH
Estudo qualitativoEstudo qualitativo
Lições aprendidas 1Lições aprendidas 1
• A falta de conhecimento dos médicos sobre o protocolo de prevenção da tb em pacientes HIV é o primeiro argumento para compreender as diferenças de performance entre as unidades
• A complexidade de tratamento do HIV e o estilo de vida dos pacientes com HIV são muito importantes para limitar prevenção de TB para esses pacientes
• Os efeitos adversos da INH são um assunto importante para os médicos e eles estão preocupados com isto.
Lições aprendidas 2Lições aprendidas 2
• Pacientes têm resistência para fazer o PPD existe e de acordo com os médicos, enfermeiros e gerentes locais as razões principais para isso são:– Fazer o PPD toma tempo– Pacientes não têm dinheiro para passagem– Pacientes têm medo de fazer o exame (medo da injeção,
da vermelhidão, de que alguém pergunte sobre o que é aquilo no trabalho, etc)
Modelo Multivariado Modelo Multivariado Ajustado
RH (95%CI) P-value
NaïveSó HAARTSó IPTHAART e IPT
10.41 (0.31-0.54)0.57 (0.18-1.82)0.24 (0.11-0.53)
< 0.0010.34
< 0.001TB´Prévia 1.19 (0.88-1.60) 0.25CD4 < 200
200 – 349 350 – 499 ≥ 500
10.34 (0.25-0.45)0.19 (0.13-0.27)0.10 (0.07-0.15)
< 0.001< 0.001< 0.001
Idade < 30 30-39 40-49 ≥ 50
10.98 (0.73-1.31)0.69 (0.49-0.97)0.53 (0.33-0.83)
0.880.03< 0.01
Redução de 59% no risco de TBRedução de 59% no risco de TB
Redução de 76% no risco de TBRedução de 76% no risco de TB
Golub, AIDS 2007
(n=11,026)
Muito Obrigada!!Muito [email protected]@rio.rj.gov.br