TERMINOLOGIAS EM SAÚDE

Jussara M. P. RÖTZSCH

CIINFO/ABNT/ANS

Situação problema

Nos sistemas de informação de saúde atuais múltiplos vocabulários , classificações e terminologias têm sido utilizados para representar o conhecimento médico, como o CID e outras classificações da OMS, as terminologias nacionais e internacionais para vários propósitos

A grande maioria desses vocabulários surgiu de forma independente, sem a visão de compartilhamento e integração

Para a interoperabilidade dos sistemas de informação é necessário a integração desses vocabulários usando uma metodologia de controle de qualidade que possa garantir que os conceitos sejam identificados de forma unívoca e possam ser processávei por computador

Premissas• Terminologia é um software

– Terminologia é a interface entre pessoas e computadores

– Reutilização da informação pela cadeia de saúde como elemento chave

– Informação centrada no paciente

• Terminologia deve ter um propósito

– Sempre fazer a pergunta: Porque e para que precisamos de terminologias?

• Tem que ser uma aplicação para alguém fazer algo por outrem’

– Como vamos saber se isso funciona ou não ?

Idéias norteadoras

• Desambiguação de conceitos

– Terminologia, PEP, Esquemas de sistemas de informação

– Conceitos, linguagem, Codificação, Indexação, Interface do usuário

– Nível computacional, nível do usuário

• O Conhecimento é fractal!

– Sempre haverá mais detalhes a serem adicionados

– Por isso as terminologias têm de ser extensíveis

• Necessidade de suporte formal

– Conhecimento médico é muito grande para ser mantido manualmente

• Extensibilidade requer regras

Software requer formalismo (rigor lógico)

Terminologias Clínicas• Conjunto de termos padronizados, e seus respectivos

sinônimos, os quais, no contexto da prestação de cuidados em saúde, possibilitam a representação de sinais e sintomas, o registro de queixas do paciente, do processo de saúde-doença, da intervenção em saúde, dos resultados e dos diagnósticos, bem como a tomada de decisão.

• Através do uso de terminologias clínicas um sistema computadorizado pode registrar de forma consistente as informações assistenciais o que permite uma comunicação eficiente e sem ambigüidade, entre diferentes organizações.

Usos da Terminologia

• Clínicos

– Epidemiologia e avaliação da qualidade

– Reprodutibilidade/ Comparabilidade

– Indexação

• Software

– Reutilização !

– Integração e Comunicação ( Messaging) entre sistemas independentes

– Autoria e configuração de sistemas

– Captura e indexação de dados ( interface usuário)

– Indexação da informação e do conhecimento

(metadados, Rede )

História:Origens das terminologias existentes

Epidemiologia

CID - Farr no século 19 (1860) to CID10 em 1989

Relatórios Internacionais de morbidade/mortalidade

ICPC (CIAP) - 1980s

Epidemiologia clinicamente validada (WONCA) da atenção básica

BiblioteConomia

MeSH - NLM em torno de 1900 - Index Medicus & Medline

EMTree - Elsevier nos anos 50 - EMBase

Faturamento

ICD9-CM (Clinical Modification) 1980

10 x maior que o CID, objetiva o pagamento dos prestadores no sistema de seguros americanos (MEDICARE, MEDICAID, seguros privados)

Sistemas terminológicos tradicionais• Criados por pessoas para ser utilizados e interpretados por pessoas

(Codificadores)

– Maior parte do conhecimento implícito em rúbricas

• Necessita conhecimento médico para ser utilizado de forma inteligente

– Não foram contruídos pensando me se utilizar em computadores

• Publicados em papel para serem usados em papel

– Enumerados - top down listando todas as possibilidades

• Serial – Uso individual – Visão individual

• Thesauri Hierárquico (abordagem semasiológica)

– Usando técnicas tradicionais de biblioteconomia (ISO 1087)

– Sem nehuma fundamentação lógica

• Focados nos ‘termos’

– Linguagem e conceitos misturados

• Sinônimos, termos preferidos, etc causando confusão

História (2)

• Indexação de Patologia– SNOMED 1970 a 1990 (SNOMED

Internacional)• Primeiro sistema multiaxial– Topologia, morfologia, etiologia, função–Mais todo o mapeamento das doenças

no CID -9• Sistemas de especialidades– Sistemas hierarquizados • ACRNEMA/SDM - Radiologia• NANDA, ICNP… - Enfermagem• CBHPM?

História (3)

• Primeira geração de sistemas de informação em saúde – Número de dígitos limitados e hard

coded• Pensavam em reduzir a realidade para

salvar espaço em disco• Modelados hierarquicamente usando o

CID para codificar doenças e para usar administrativamente

• Uso por um único usuário

NOVOS USOS DO COMPUTADOR

• Uso dos computadores para registrar o prontuário médico– Com entrada direta de dados pelo próprio

profissional de saúde• Uso dos computadores para apoio à decisão– Ted Shortliffe (MYCIN), Clem McDonald

(Computer based reminders).• Aspiração para re-uso– Centrando a informação no paciente

• NECESSIDADE DE UMA TERMINOLOGIA MULTI-USO

Necessidade de remodelar os sistemas de informação

De terminologias para pessoas para terminologias para máquinas

Do papel para o software

Do uso inidividual para re-utilização múltipla da informação adivinda de sistemas de informação centrados no paciente

Da entrada por codificadores para a entrada direta de profissionais de saúde

De -relatórios estatísticos pré-definidos por usuários secundários (SIM, SINASC, ou sistemas de apoio, etc) para relatórios mais confiáveis e tomada de decisão baseada noS DADOS REAIS do paciente

Resumo dos problemas da 1a Geração : Sistemas Enumerados

Hierarquias simples enumeradas

Lista de todas as possiblidades definidas antes

Não se adequa ao conhecimento fractal

Cohecimento implícito no código

Invisível para o software

Não há um consenso sobre os conceitos e como e onde classificá-los

Validade para indexação inconsistente

Difícil de ser utilizados na sua plenitude por profissionais de saúde, na ponta

Não há suporte para a interface do usuário

Nçao permite criar e manter classificações grandes o suficiente que

abranjam os conceitos e seus sinônimos

Cimino Desiderata (1)

• Orientação a conceitos– Separar linguagem (termos) dos

conceitos (códigos• Permanência dos Conceitos– Nunca reutilizar um código (‘retire’-o)

• Identificadores sem significado semântico• Polihierarquia– Permitir que um único conceito seja

classificado de vários modos– Gota pode ser tanto uma doença

metabólica como um tipo de

Cimino Desiderata (2)

• Definições Formais– i.e ‘ser composicional’

• Rejeitar termos como ‘Não classificados em outra parte’– Permanência do conceito

• Granularidade Múltipla– Órgâo , tecido, celula, molecular– Grau de severidade, tipos, classes de doenças– Crítérios clínicos especiais (modificador)

• Visãos múltiplas e consistentes– Permitindo diferentes organizações da

terminologia– e.g. funcional, anatômico, patológico, etc

Cimino’s Desiderata (3)

• Representar o contexto– História Familiar, risco, fonte de

informação• Permitir mudanças controladas (evolução)• Reconhecer redundâcia (equivalência)– ‘Carcinoma’ + ‘Pulmão ?=? ‘Carcinoma

do pulmão’• Como vamos saber?– Como o computador vai saber?

Solução da Geração 1UMLS= Interlingua mais mapeamentos

Aplicação clínica

Medical Records

Data entry

Decision support

UMLS

Registros Clínicos

Entrada de dados

Suporte à decisão

MEGA-TERM

Codificação e Classificação

ICD-9 ICD-10

MeSHACRNEMA

ICPC

SNOMED Axes

READ

OPCS

ONTOLOGIA

• Unified Medical Language System (UMLS) da US National Library of Medicine– Registro comum de vocabulários De facto – Identificadores Unívocos de Conceitos (CUIs) and

Identificadores Léxicos Comuns (LUIs) criam uma nomenclatura comum de fato

UMLS

UMLS • É um recurso valioso mas é um mapeamento de

termos existentes• É para uso em pesquisa de literatura, não para

uso clínico (MeSH)• Limitado para lidar com o conhecimento fractal e a

infinita possibilidades de combinações • Não é extensível• Não ajuda a reorganizar as terminologias para

reutilização• Top down– Informação ainda implícita– Não pode ser utilizado na interface do usuário

para caprtura de dados

Geração 2-3Sistemas Composicionais

Construir conceitos de peças (lego)

Permitir novas combinações (postcoordination)

Dicionário e Gramática, não livros de frases

Geração 1.5

• Sistemas Multiaxiais: SNOMED International

• Inflammação + Pulmão + Infecção + Pneumococcus Pneumonia Pneumocócica

• Pos-coordenação mas

– Rígido – limitado número de eixos/ capítulos

– Cada eixo tem os problemas da primeira geração de sistemas enumerados

– Muito conhecimento ainda implícito

– Redundância/equivalência e erros não reconhecíveis, podendo se associar nonsense

– Carcinoma + cabelo + Burro + Emocional ????

– Extensiblidade limitada

– Reutlização limitada

– Ainda Top Down

Geração 2: Terminologias Clínicas

Terminologia de Referência "vs" Terminologias de Interface Terminologia de Referência = hierarquia enumerada de termos formalmente definidosTerminologia de Interface = estrutura de navegação para a interface de usuário"Denominando (terming)", "Codificação" e "Agrupamento"Denominando - encontrando a seqüência lexicalCodificação - encontrando o código correto exclusivo (conceito)Agrupamento - colocando códigos em groupos para fins epidemiológicos ou outros

Interface Terminology

Terminologia de Saída

(CID,)

Terminologiade Referência

Prontuário de saúde

Resumo de alta… ..

Generation 2.5 Composições Pre-coordenadas

SNOMED-RT (SNOMED-CT?)

Modelo lógico-formal para classificação de uma lista fixa de definições

Ontologia simples (7 links)

Ex: Terminologias derivadas do GALEN

UK Drug Ontology

Classificação de Procedimentos (OCPS)

Generation 2.5 Mais semântica mas ainda uso limitado

Limites para a combinação

Limites para extensão, precisa de uma ferramenta para isso (workbench)

Bottom up

Informação mais explícita

Critérios lógicos para lidar com erros e redundãncia

Baseado em representação de conhecimento (ontologias,conceitos) e ´logica de descrição

Suporte limotado para a coleta de dados e apresentação na interface do usuário

Geração 3: Modelo de Post-Coordenação Modelo formal de conceitos com restrições desenvolvidas por softwares (CTS)

OpenGALEN - PEN&PAD/Clinergy™

Inflamação que tem Causa (Infecção a qual tem causa (hasCause) Pneumococcus) PneumoniaPneumocócica “Pneumonia Pneumocócica”

Dicionário e gramática e não livro de frases prontas

Software e não dados

Fundamento lógico e ontológico

SNOMED CT-Babel Fish?

•

• Nomenclatura Sistematizada de Medicina-

Termos Clínicos;

• É uma terminologia clínica, sistematizada,

hierarquizada, composta de conceitos,

descrições e correlações, cujo o objetivo é

representar de forma precisa informações

no escopo da área de saúde;

• Concebida para utilização em registros

eletrônicos de saúde;

• Facilita a estruturação e a interoperabilidade

entre sistemas de informação;

• Permite a codificação, o armazenamento,

a troca e a agregação de dados clínicos;

Douglas Adams-Guia dos Mochileiros da Galáxia

Classi

ficações do caso ou do paciente

Classificações

Estatísticas

Sistemas de Conceitos Compostos

(Multiaxiais ou formalizados)

Vocabulário Clínico e Terminologia(Conceituação e denominação e

uso de conceitos de modo estruturado ou texto livre)

Processo de cuidado

(Observação, Avaliação, Instrução, Ação- Diagnóstico, Terapia)

Coleta

Prescrição

Padronização de vocabulários controlados de acordo com a granularidade

Fonte: Information Technology Solutions for Healthcare, Springer, 2006, pag. 113

Detecção

Descrição

Padronização

Agrupamento

Classificação

Codificação

Principalmente com

Usos secundários, como avaliação de desempenho e qualidade, pesquisas, relatórios epidemiológicos e estatísticos ex CID-10,

Uso primários de dados, como consultas , recuperação e comunicação Ex: SNOMED, GALEN

Planos de tratamento, prescrições e relatórios sobre sinais e sintomas e procedimentos

Outros usos secundários: Case-mix, fsaturamento (DRGS, CMGs)

Interface Terminology

Terminologia de Saída

(CID,)

SNOMED-CT Prontuário de saúde

Resumo de alta… ..

Lógica de agregação por domínios baseada em regra de negócios (Chris Chute)

Suporte á decisão e segurança do paciente

Vigilância à Saúde

Faturamento e Administração

Pesquisa, Avaliação de Resultados e Epidemiologia

Achados

Procedimentoso

Eventos

São as terminologias suficientes?

• Palavras, conceitos, sintomas,achados clínicos e intervenções dependem do contexto

• Há várias formas de se representar o contexto (modelos de informação, ex: HL7 v3, OPENEHR,)

• Conteúdo e estrutura das terminologias variam consideravelmente

• Requisitos das terminologias, estratégias deimplantação e armazenamento dos sistemasterminológicos variam também significativamente

• Há necessidade de padrões para o desenvolvimentode um conjunto de ferramentas que possibilitem oarmazenamento, o mapeamento e a distribuição dasdiversas terminologias existentes, assim como oinstrumental para o desenvolvimento demetodologias para construção de conhecimento=SERVIDOR DE TERMINOLOGIA

História Familiar de Câncer de Mama

História Familiar de Acidente Vascular Cerebral

História Familiar de esquizofrenia

MODELO DE TERMINOLOGA

CONTEÚDO EQUIVALENTE

História Familiar:

Câncer de Mama

Acidente Vascular Cerebral

Esquizofrenia

MODELO DE INFORMAÇÃO

IHTSDO• Abril de 2007 SNOMED CT foi transferido para o Internacional

Health Terminology Standards Development Organization, que passou a ter os direitos sobre o SNOMED CT;

• IHTSDO é uma organização sem fins lucrativos estabelecida em Copenhagen, Dinamarca;

• Países fundadores (Charter Members): Austrália (NETHANational E-Health Transition Authority), Canadá (Canada Health Infoway Inc.), Dinamarca (Danish National Board ofHealth), Lituânia (Lithuanian Ministry of Health), Nova Zelândia(New Zealand Ministry of Health), Suécia (Ministry of Health and Social Affairs) , Holanda (Minister of Health, Welfare and Sport), Estados Unidos (NML-National Library of Medicine) e Reino Unido (NHS-National Health Service Connecting for Health).

• Outros países que já aderiram: Chipre, Singapura, Espanha.• Ao se associar país pode traduzir e tem acesso à todo asferramentas que estão sendo utilizadas, mas para isso tem de

pagar uma taxa de adesão e uma contribuição anual, além de disponiblizar e manter a extensão no seu idioma e país

Centros de distribuição nacionaisFinalidade: oferecer uma central única com competência

para:• Interface com o IHTSDO • Interface com outros Centros• Interface com todas as entidades dentro do território

do membro que têm interesse nos produtos ou negócios da IHTSDO

• Gerenciar e controlar o uso dos ativos da IHTSDO's no território do membro

• Interface com o apoio da organização em consonância com as políticas IHTSDO, procedimentos e regulamentos.

• Responsabilidade total para a distribuição e suporte de Terminologia dentro do território do membro

O IHTSDO não tem obrigação de fazer ou fornecer qualquer distribuição ou apoio.

Principais Produtos do IHTSDO

• SNOMED CT autoria, manutenção e distribuição

• Worbench: 1. grupo de ferramentas para autoria , mapeamento,

desenvolvimento e manutenção de subsets,crossmapping, workflows, etc.

2. Ambiente colaborativo e oferece serviço de terminologia (Appelon) através de uma plataforma parausuários de todo mundo que trabalham com o SNOMED CT, a Collabnet (CollabNet Subversion, CollabNet SourceForge Enterprise, e CollabNet CUBiT).

3 Ferramenta de suporte: também esforço colaborativo,onde a CollabNet Inc. oferece suporte primário e a Health Language, Inc. o de segunda linha, além de treinamento na workbench

IHTSDO-Harmonização

• LOINC e IFCC-IUPAC

Projeto desenvolvido desde abril de 2009 e em 02 de outubro foi definido que o SNOMED adotará o LOINC no subset de laboratórios

• OMS

Intensa discussão com o nível gerencial da OMS, com um acordo já firmado (mas ainda não assinado), onde o SNOMED CT será a terminologia de referência para o CID- 11 e já está sendo feito o mapeamento para o CID-10

• WONCA

Assinado acordo, o subset de atenção Básica será realizado a partir do CIAP v2

Harmonização 2

• Harmonização em perspectiva com um consórcio industrial

Continua Alliance que tem ~200 fabricantes de OPME

Significa ligação com IEEE 11073 10101 [e provavelmente GMDN]

• Harmonização com CEN/ISO (acordo de Viena)

• OpenEHR

Assinado um acordo de intenções e discussões em conjunto foram iniciadas

O Brasil e a ITHSDO

• Delegação foi à Conferência em Bethesda em outubro de 2009 com a proposição de se tornar membro

• A definição da estratégia de tradução e sobre os Centro de Distribuição Nacional será discutida pelo subcomitê subcomitê de terminologia da CIINFO, composto por profissionais de saúde e especialistas em terminologias)

• CIINFO ( criada pela portaria Ministerial 327, de fev. 2009 e reeditada em outubro de 2009, a qual, seguindo as diretrizes do programa E-ping, tem como uma dasatribuiçõesestabelecer padrões de interoperabilidade em informações e informática em saúde para o Governo Federal)

• No entanto as prioridades é de dar apoio aos casos de uso dos sistemas de informação definidos chave para a implantação do RES e para a regulação do setor sa(atenção básica e complexos reguladores, aí incluindo vigilância à saúde)

A opção brasileira se fundamenta em

• O modelo de interoperabilidade deve promover a integração das informações e dos serviços da Saúde Suplementar e do Sistema Único de Saúde. Essa integração passa necessariamente pela definição do modelo de informação, construção conjunta dos padrões, das mensagens e da terminologia utilizada nas informações clínicas.

• A coleta de informações deve seguir o fluxo do paciente, sendo coletada uma vez e reutilizada pelos usuários secundários, ou seja na porta de entrada do paciente no sistema,

• As centrais de regulação dos serviços de alto custo ou alta complexidade do SUS, bem como a gestão das operadoras sobre a atenção especializada devem ser objeto de integração visando a otimização dos recursos disponíveis no país. Para isso, precisamos utilizar a informação e os meios disponíveis para isso.

Obrigada!

Perguntas?jussara.macedo@ans.gov.br