À

CPS / DECON

portador(a) do CPF / CNPJ nº , cédula de identidade nº

domiciliado à rua

na cidade de

telefone ( ) , proprietário(a) do(a) lote / gleba nº

,

,

,

,

,

quarteirão , quadra , cadastrado(a) na Prefeitura Municipal de

Campinas através do protocolo nº , em , firmo através

deste documento a CONCORDÂNCIA com a transferência para a municipalidade da área necessária

à implantação da DIRETRIZ VIÁRIA incidente sobre o(a) lote / gleba, conforme ficha de informação

nº .

Solicito desde já a elaboração de Certidão Gráfica e Descritiva e também de Termo de Acordo e

Compromisso. Para tanto, anexo seguem:

Original ou cópia autenticada da ficha informativa do imóvel atualizada

Cópia do CPF / RG, se pessoa física, ou CNPJ e contrato social, se pessoa jurídica

Original ou cópia autenticada da matrícula do imóvel atualizada

Cópia do levantamento planialtimétrico aprovado, com as diretrizes incidentes

(para GLEBAS)

PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINASSECRETARIA MUNICIPAL DE PLANEJAMENTO E URBANISMO

FO1322/MAR/18 - SEPLURB - FORMATO A4 (297 x 210 mm) IMPRESSO ELABORADO PELA SECRETARIA MUNICIPAL DE GESTÃO E CONTROLE - R.: 0845 / 0446

Campinas, de de .

ASSINATURA DO PROPRIETÁRIO

TERMO DE DOAÇÃO DE DIRETRIZ VIÁRIA

CPF / CNPJ: RG:

TELEFONE: E-MAIL:

NOME DO PROPRIETÁRIO:

NOME