TERMO DE REFERÊNCIA CAPITULO I DO OBJETOms.corens.portalcofen.gov.br/wp-content/uploads/2016/08/... · 2016. 8. 9. · Fonte de energia UNI. Fonte de Energia ATX 450w - 06 06 Memória

Conselho Regional de Enfermagem de Mato Grosso do Sul Sistema Cofen/Conselhos Regionais - Autarquia Federal criada pela Lei Nº 5. 905/73

Sede: R. Dom Aquino, 1354 - Sobreloja. Ed. Conj. Nacional - Centro - CEP 79.002-904 - Campo Grande/MS. Fone: (67) 3323-3167 – Fax:(67) 3323- 3111

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CPL

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Fls.:___________

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TERMO DE REFERÊNCIA

CAPITULO I – DO OBJETO

1. O presente Termo de Referência tem por objeto a aquisição de peças para reposição e

manutenção de computadores e notebooks que estão com defeitos, visando atender as

necessidades do Conselho Regional de Enfermagem de Mato Grosso do Sul conforme

especificações, quantitativos e condições estabelecidas neste instrumento e seus anexos.

2. As especificações detalhadas de cada item estão contidas no quadro abaixo.

CAPITULO II – DAS ESPECIFICAÇÕES DO OBJETO

1. Quadro descritivo:

Item

Descrição Especificação Marcas

sugeridas (*)

QTDE

01 HD 500

GB UNI.

HD 500 GB SATA III 7200 RPM para Computador

Seagate ou

Western Digital

09

02 HD 500

GB UNI.

HD 500 GB SATA III 5400 RPM para Notebooks

Seagate ou

Western Digital

02

03 HD 1 TB UNI. HD 01 TB SATA III 7200 RPM para Computador

Seagate ou

Western Digital

02

04 Memória 04 GB

UNI. Memória 04 GB DDR3 1333 Mhz PC Kingston

ou Markivision

01

05 Fonte de energia

UNI. Fonte de Energia ATX 450w -

06

06 Memória 02 GB

UNI. Memória 02 GB DDR2 667 Mhz PC Kingston

ou Markivision

02

07 Memória 01 GB

UNI. Memória 01GB DDR 400 Mhz PC Kingston

ou Markivision

02

08 Memória 02 GB

UNI. Memória 02 GB DDR2 667 Mhz para Notebook

Kingston ou

Markivision 02

09 Placa de

rede UNI. Placa de Rede 10/100 Mbpc PCI

- 02

10 Teclado UNI. Teclado USB - 05

11 Mouse UNI. Mouse USB - 05





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12 Teclado UNI. Teclado PS/2 - 05

13 Mouse UNI. Mouse PS/2 - 05

14 Placa Mãe

UNI. Placa Mãe 775 P5G41T DDR3 S/V/R -

01

15 Bateria UNI. Bateria de Lithium CR2032 3,2v - 15

2. (*) As marcas sugeridas são apenas de referência, um mero elemento acessório como forma ou parâmetro de qualidade do objeto para facilitar a sua descrição/identificação, portanto, serão aceitas outros objetos similares, equivalentes ou de igual ou melhor qualidade.

2.1. Partindo dessa premissa, o jurista Marçal Justen Filho assim analisa o tema:

Não é necessário reiterar a ausência de confusão entre os conceitos de padronização e preferência por

marca. A padronização pode resultar na seleção de um produto identificável por meio de uma marca. Logo,

o resultado será a escolha pela Administração de uma “marca” determinada, a qual será utilizada

posteriormente para identificar os objetos que serão contratados. Isso não se traduz em qualquer tipo de

atuação reprovável, não infringe à Constituição nem viola a Lei nº 8.666. O que se veda é a preferência

subjetiva e arbitrária por um produto, fundada exclusivamente na marca. Não há infringência quando se

elege um produto (serviço etc.) em virtude de qualidades específicas, utilizando-se sua marca apenas como

instrumento de identificação. No caso, não há preferência pela marca, mas pelo objeto. A marca é, tão-

somente, o meio pelo qual se individualiza o objeto que se escolheu (JUSTEN FILHO, 2011, p. 186/187).

CAPITULO III – DA JUSTIFICATIVA

1.1. O quantitativo de notebooks e microcomputadores em funcionamento atualmente no

âmbito da Sede e da Subseção do Conselho Regional de Enfermagem não atende às nossas

necessidades, tendo em vista que muitos estão parados com defeitos e/ou mau funcionamento,

o que impossibilita a operacionalização destes equipamentos.

1.2. Dessa forma, consoante ao levantamento realizado pelo Departamento de Informática (fls

3-5), é vantajoso para a Administração o conserto de alguns equipamentos. Portanto a

aquisição de peças para reposição e manutenção de computadores e notebooks com objetivo

de consertá-los é de extrema importância, tais equipamentos são imprescindíveis e

fundamentais na realização das atividades institucionais.

1.3. Os equipamentos que serão consertados têm por finalidade atender a necessidade da

Diretoria, Conselheiros e servidores durante viagens e no âmbito da Sede e Subseção do

Coren/MS.

CAPITULO IV- DOS SERVIÇOS





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1. Amostras

1.1. Será exigido do(s) licitante(s) provisoriamente classificado em primeiro lugar que

apresente amostras físicas de todos os itens pertencentes ao vencedor, para a verificação

da compatibilidade com as especificações deste Termo de Referência e consequente

aceitação da proposta, no local e prazo indicado pela administração.

1.2. A amostra deverá estar devidamente identificada com o nome do licitante, conter os

respectivos prospectos e manuais, se for o caso, e dispor na embalagem de informações

quanto às suas características, tais como data de fabricação, prazo de validade,

quantidade do produto, sua marca, número de referência, código do produto e modelo.

1.3. Os exemplares colocados à disposição da Administração serão tratados como

protótipos, podendo ser manuseados, desmontados ou instalados pela equipe técnica

responsável pela análise, bem como conectados a equipamentos e submetidos aos testes

necessários.

1.4. Os licitantes deverão colocar à disposição da Administração todas as condições

indispensáveis à realização de testes e fornecer, sem ônus, os manuais impressos em

língua portuguesa, necessários ao seu perfeito manuseio, quando for o caso.

1.5. Será considerada aprovada a amostra que atender a todas as especificações

descritas nesse Termo de Referência.

2. Local de entrega

2.1. Os materiais deverão ser entregues no horário de 08h10min as 16h00min, de

segunda à sexta-feira, exceto feriados, no Departamento de Informática na Sede do

Conselho Regional de Enfermagem de Mato Grosso do Sul – Coren/MS, localizado na

Rua Dom Aquino, 1.354, Centro, 2º andar, Conjunto Edifício Nacional, mediante

agendamento antecipado. Telefone: (67) 3323-3167.

3. Controle da execução

3.1. A execução dos serviços será acompanhada e fiscalizada pelo responsável do

Departamento de Informática do Coren/MS.

3.2. A fiscalização de que trata este item não exclui nem reduz a responsabilidade da

Contratada, inclusive perante terceiros, por qualquer irregularidade, ainda que resultante

de imperfeições técnicas ou vícios redibitórios, e, na ocorrência desta, não implica em





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corresponsabilidade da Administração ou de seus agentes e prepostos, de conformidade

com o art. 70 da Lei nº 8.666, de 1993.

4. Recebimento

4.1. Todos os itens devem ser entregues em até 07 (sete) dias, a contar da data de

recebimento da nota de empenho, no endereço estipulado, junto ao Departamento de

Informática e serão recebidos em caráter provisório para avaliação de conformidade dos

produtos conforme este Termo de Referência. O aceite definitivo deverá se dar em até 05

(cinco) dias úteis do recebimento provisório.

4.2. Todos os itens deverão ser novos, e ter a embalagem lacrada, a fim de permitir

completa segurança durante o transporte, além disso, devem estar em perfeitas

condições de funcionamento quando da recepção pelo Conselho e identificado

externamente com os dados constantes da Nota Fiscal;

4.3. Os produtos serão recebidos pelo responsável do Departamento de Informática do

Coren/MS para verificação da conformidade das especificações e quantidades;

4.4. Os materiais entregues em desacordo com a descrição constante neste Termo de

Referência serão recusados e deverão ser substituídos em até 03 (três) dias, contados a

partir da comunicação da recusa, por outros que atendam às especificações, sem

acréscimo de valor.

4.5. O recebimento definitivo não exclui a responsabilidade da Contratada, nos termos

das prescrições legais.

5. DA GARANTIA

5.1 A garantia para cada item será de, no mínimo, 12 (doze) meses, contados da data

da lavratura do termo de recebimento definitivo dos equipamentos;

5.2 A garantia ocorrerá sem nenhum ônus para a CONTRATANTE, mesmo quando

for necessário o transporte, por correio ou transportadora, dos equipamentos ou ainda o

translado e a estada de técnicos da CONTRATADA ou qualquer outro tipo de serviço

necessário para o cumprimento da garantia;





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5.3 A CONTRATADA deverá solucionar todos os vícios e defeitos dos equipamentos

e seus dispositivos, dentro do período de garantia, nos prazos estipulados no item de

assistência técnica;

5.4 A abertura de chamado para Garantia e/ou Assistência Técnica deverá estar

disponível 24 (vinte e quatro) horas por dia, 7 (sete) dias por semana, por e-mail, web ou

telefone 0800 ou DDD 67.

CAPÍTULO V – FUNDAMENTO LEGAL

1. A contratação em tela, objeto deste Termo de Referência, tem amparo na Lei nº 8.666/93, e

suas alterações posteriores, Lei complementar nº 123 de 14 de dezembro de 2007, Decreto

6.204 de 05/09/2007 e da Lei 10.520/2002, e subsidiariamente as disposições do Decreto n.º

7.174, de 12 de maio de 2010, Decreto 3.555, de 08 de agosto de 2000, alterado pelos

Decretos 3.693, de 20/12/2000 e 3.784, de 06/04/2000.

CAPITULO VI – DAS OBRIGAÇÕES DO CONTRATANTE

1. Além das obrigações resultantes da aplicação da Lei nº 10.520/02 e da Lei nº 8.666/93 e

demais normas pertinentes, são obrigações do Contratante:

1.1. Proporcionar todas as condições para que a Contratada possa desempenhar seus

serviços de acordo com as determinações deste Termo;

1.2. Exigir o cumprimento de todas as obrigações assumidas pela Contratada, de acordo

com as cláusulas deste termo de referência e dos termos de sua proposta;

1.3. Exercer o acompanhamento e a fiscalização do fornecimento, por servidor

especialmente designado, anotando em registro próprio as falhas detectadas, indicando

dia, mês e ano, bem como o nome dos empregados eventualmente envolvidos, e

encaminhando os apontamentos à autoridade competente para as providências cabíveis;

1.4. Notificar a Contratada por escrito de quaisquer ocorrências relacionadas à execução

do objeto, fixando prazo para a sua correção;

1.5. Rejeitar, no todo ou em parte, o(s) serviço(s) executados fora da especificação ou

com problemas;

1.6. Efetuar o pagamento nas condições pactuadas.

CAPITULO VII – DAS OBRIGAÇÕES E RESPONSABILIDADES DA CONTRATADA





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1. Além das obrigações resultantes da aplicação da Lei 10.520/02 e da Lei nº 8.666/93 e

demais normas pertinentes, são obrigações da Contratada:

1.1. Indicar, quando da assinatura do contrato, o endereço, telefone fixo, número do

telefone celular do preposto da empresa ou do escritório de representação em Campo

Grande/MS;

1.2. Executar o objeto de acordo com as condições, prazo, especificações qualitativos e

quantitativos estipulados neste Termo de Referência;

1.3. Prestar todos os esclarecimentos e informações que forem solicitados pelo

Contratante, de forma clara, concisa e lógica, atendendo de imediato às reclamações;

1.4. Levar, imediatamente, ao conhecimento do fiscal do contrato do Contratante,

qualquer fato extraordinário ou anormal que ocorrer na execução do objeto contratado,

para adoção das medidas cabíveis;

1.5. Remover, reparar, corrigir, refazer ou substituir a suas expensas, no todo ou em

parte, o material no qual forem constatados falha, defeito, incorreção ou qualquer dano;

1.6. Não transferir a outrem, no todo ou em parte, a execução do objeto;

1.7. Responder pelos danos causados diretamente ao contratante ou a terceiros,

decorrentes de sua culpa ou dolo, durante fornecimento do objeto, não excluindo ou

reduzindo essa responsabilidade a fiscalização ou o acompanhamento pelo Contratante;

1.8. Arcar com o ônus decorrente de eventual equívoco no dimensionamento dos

quantitativos de sua proposta, inclusive quanto aos custos variáveis decorrentes de

fatores futuros e incertos, devendo complementá-los, caso o previsto inicialmente em sua

proposta não seja satisfatório para o atendimento ao objeto da licitação, exceto quando

ocorrer algum dos eventos arrolados nos incisos do § 1º do art. 57 da Lei nº 8.666, de

1993;

1.9. Manter todas as condições de habilitação e qualificação que ensejaram sua

contratação, inclusive quanto à qualificação econômico-financeira;

1.10. Arcar com todos os encargos sociais e trabalhistas, previstos na legislação vigente,

e de quaisquer outros em decorrência da sua condição de empregadora, no que diz

respeito aos seus colaboradores;





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1.11. Responsabilizar-se por quais quer acidentes de que venham a serem vítimas os

seus colaboradores em serviço, cumprindo todas as suas obrigações quanto às leis

trabalhistas e previdenciárias e lhes assegurando as demais exigências para o exercício

das atividades;

1.12. Cumprir rigorosamente os prazos estipulados neste Termo.

CAPITULO VIII – DA PROPOSTA DE PREÇOS

1. A proposta de preços deverá atender aos seguintes requisitos:

1.1. Prazo de validade da proposta de, no mínimo, 60 (sessenta) dias, a contar da data de

sua apresentação;

1.2. Conter especificação clara e completa do serviço ofertado, observadas as

especificações constantes deste Termo, sem conter alternativa de preço ou qualquer

outra condição de induza o julgamento a ter mais de um resultado;

1.3. Conter os preços unitário e global dos itens descritos nos quadros apresentados na

especificação do objeto deste Termo.

CAPITULO IX – RECURSOS ORÇAMENTARIOS

1. Os recursos orçamentários necessários ao atendimento do objeto deste Termo de

Referencia correrão pelo Orçamento do Coren/MS no exercício de 2016, e serão alocados pelo

Departamento Financeiro deste Conselho.

CAPITULO X – DA FISCALIZAÇÃO

1. A fiscalização do fornecimento do objeto será exercida por servidor nomeado pelo

Contratante, conforme previsto nos artigos 67 e 73, ambos da Lei nº 8.666/93;

1.1. Ao Contratante reserva-se o direito de rejeitar, no todo ou em parte, os itens

fornecidos em desacordo com o estabelecido;

1.2. A fiscalização exercida pelo Contratante não excluirá ou reduzirá a responsabilidade

da Contratada pela completa e perfeita execução dos itens deste Termo de Referência.

CAPITULO XI – DA ADJUDICAÇÃO





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1. O julgamento das propostas de preços será pelo critério do MENOR PREÇO POR ITEM,

sendo declarada vencedora a Licitante que apresentar o Menor Preço e que atender a todos os

requisitos e exigências contidas neste Termo de Referência.

CAPITULO XII – DA FORMA DE PAGAMENTO

1. A Nota Fiscal dos serviços prestados deverá ser remetida com antecedência mínima de 10

(dez) dias úteis em relação à data de seu vencimento, para que o Fiscal do Contrato possa

realizar sua verificação e, não havendo problemas, emitir o Aceite Definitivo.

1.1. Junto com a Nota Fiscal, deverá apresentar a comprovação de regularidade junto ao

Sistema da Seguridade Social (CND), ao Fundo de Garantia por Tempo de Serviço

(CRF), às Fazendas Federal, Estadual e Municipal do domicílio ou sede da contratada e

da certidão negativa de débitos trabalhistas (CNDT), sem que isso gere direito a alteração

de preços ou compensação financeira.

1.2. Sendo identificada cobrança indevida, os fatos serão informados à Contratada, e a

contagem do prazo para pagamento será reiniciada a partir da reapresentação da Nota

Fiscal devidamente corrigida.

1.3. O aceite dos serviços prestados por força desta contratação será feito mediante

ateste das Notas Fiscais, correspondendo tão somente aos serviços efetivamente

prestados.

1.4. Em hipótese alguma serão pagos serviços não utilizados.

1.5. Nos casos de eventuais atrasos de pagamento, por culpa do Contratante, o valor

devido será atualizado financeiramente desde a data de vencimento até a data do efetivo

pagamento, em que os juros de mora serão calculados à taxa de 0,5% (meio por cento)

ao mês, ou 6% (seis por cento) ao ano, mediante aplicação da seguinte fórmula:

I=(TX/100)

365

EM = I x N x VP, onde:

I = Índice de atualização financeira;

TX = Percentual da taxa de juros de mora anual;

EM = Encargos moratórios;

N = Número de dias entre a data prevista para o pagamento e a do efetivo pagamento;

VP = Valor da parcela em atraso





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1.6. Os preços do contrato decorrente do processo licitatório serão fixos e irreajustáveis.

CAPITULO XIII – DAS PENALIDADES

1. A Contratada estará sujeita às penalidades abaixo estipuladas, que só deixarão de ser

aplicadas nas seguintes hipóteses:

1.1. Comprovação, pela Contratada, da ocorrência de força maior impeditiva do

cumprimento contratual;

1.2. Manifestação da unidade requisitante, informando que o ocorrido derivou de fatos

imputáveis ao Contratante.

2. No caso de atraso injustificado, assim considerado a inexecução parcial ou a inexecução

total da obrigação, com fundamento nos artigos 86 e 87 da Lei nº. 8.666, de 21/06/1993, a

Contratada ficará sujeita, sem prejuízo das responsabilidades civil e criminal, assegurada a

prévia e ampla defesa, às seguintes penalidades:

2.1. Advertência;

2.2. Multa de:

- 20% (vinte por cento) sobre o valor adjudicado, acaso descumpridos os prazos

contratuais ou de inexecução parcial da obrigação assumida;

- 30% (trinta por cento) sobre o valor adjudicado, em caso de inexecução total da

obrigação assumida;

2.3. Suspensão temporária do direito de participar de licitação e impedimento de contratar

com o Contratante pelo prazo de até dois (2) anos.

3. Se qualquer um dos motivos ocorrer por comprovado impedimento ou reconhecida força

maior, devidamente justificado e aceito pelo Contratante, a Contratada ficará isenta das

penalidades supramencionadas.

4. A multa, citada acima, será recolhida diretamente ao Contratante, no prazo máximo de

quinze (15) dias corridos contados do recebimento da notificação; ou descontada dos

pagamentos.

5. Com fundamento no art. 7º da Lei nº. 10.520, de 17/07/2002, e no art. 28 do Decreto nº.

5.450, de 31/05/2005, ficará impedida de licitar e contratar com a União, Estados, Distrito





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Federal e Municípios e será descredenciada no SICAF, pelo prazo de até cinco (5) anos,

garantida a ampla defesa, sem prejuízo das demais cominações legais e multa, a licitante e a

adjudicatária que:

5.1 não assinar contrato quando convocada dentro do prazo de validade de sua proposta;

5.2 deixar de entregar documentação exigida no Edital;

5.3 apresentar documentação falsa;

5.4 ensejar o retardamento da execução de seu objeto;

5.5 não mantiver a proposta;

5.6 falhar ou fraudar na execução do contrato;

5.7 comportar-se de modo inidôneo;

5.8 fizer declaração falsa;

5.9 cometer fraude fiscal.

6. As sanções de multa poderão ser aplicadas à contratada junto com as de advertência,

suspensão temporária para licitar e contratar com o Contratante, e impedimento de licitar e

contratar com a União, Estados, Distrito Federal e Municípios.

7. Das decisões de aplicação de penalidade caberá recurso nos termos do art. 109 da Lei nº.

8.666, de 21/06/1993, observados os prazos ali fixados.

CAPITULO XIV – DA CONTRATAÇÃO

1. Para a prestação dos serviços aqui especificados, o instrumento de contratação decorrente

do presente Termo de Referencia será no que couber nos moldes do Art.62 da Lei nº. 8.666/93.

CAPITULO XV – DAS DISPOSIÇÕES GERAIS

1. O valor estimado para o cumprimento do objeto do presente Termo de Referência será

definido após a Cotação Prévia de Preços a ser realizada pela CPL do Coren/MS.

1.2. O Contratante poderá realizar acréscimos ou supressões nas quantidades

inicialmente previstas, respeitados os limites do artigo 65 da Lei 8.666/93 e suas

alterações, tendo como base os preços constantes da proposta da Contratada.





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1.3. A contratada só poderá cobrar os valores descritos na tabela, sendo os demais

serviços deste termo sem ônus para o Coren/MS.

ANEXO I – Modelo de Proposta de Preço

Campo Grande/MS, 05 de agosto de 2016.

Elaborado por

Ismael Pereira dos Santos Presidente da Comissão Permanente de Licitação

Portaria Coren/MS nº. 354 de 01/08/2016

Eduardo Ramires da Rocha Barros Assessor Técnico de Informática

Aprovado pela Presidência: Campo Grande - MS, ____ de ___________de 2016.

Drª. Vanessa Oleques Pinto Pradebon Presidente

Coren/MS nº. 63017





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ANEXO I DO TERMO DE REFERÊNCIA

MODELO DE PROPOSTA DE PREÇO

COTAÇÃO DE PREÇO

PROCESSO Nº. 027/2016 EMPRESA:___________________________________________ DATA: ___________________

1. Objeto: A aquisição de peças para reposição e manutenção de computadores e notebooks

que estão com defeitos, visando atender as necessidades do Conselho Regional de

Enfermagem de Mato Grosso do Sul conforme especificações, quantitativos e condições

estabelecidas neste instrumento e Termo de Referência;

2. As especificações detalhadas de cada item estão contidas no quadro abaixo.

Item Descrição Especificação QTDE Marcas

sugeridas (*)

Valor unitário

(R$)

Valor Total (R$)

01 HD 500

GB UNI.

HD 500 GB SATA III 7200 RPM para Computador (Seagate ou Western Digital)

09 Seagate ou

Western Digital

02 HD 500

GB UNI.

HD 500 GB SATA III 5400 RPM para Notebook (Seagate ou Western Digital)

02 Seagate ou

Western Digital

03 HD 1 TB UNI. HD 01 TB SATA III 7200 RPM para Computador (Seagate ou Western Digital)

02 Seagate ou

Western Digital

04 Memória 04 GB

UNI. Memória 04 GB DDR3 1333 Mhz PC (Kingston ou Markivision)

01 Kingston ou Markivision

05 Fonte

de energia

UNI. Fonte de Energia ATX 450w

06 -

06 Memória 02 GB

UNI. Memória 02 GB DDR2 667 Mhz PC (Kingston ou Markivision)


07 Memória 01 GB

UNI. Memória 01GB DDR 400 Mhz PC (Kingston ou Markivision)


08 Memória 02 GB

UNI. Memória 02 GB DDR2 667 Mhz para Notebook (Kingston ou Markivision)


09 Placa

de rede UNI.

Placa de Rede 10/100 Mbpc PCI 02

-

10 Teclado UNI. Teclado USB 05 -

11 Mouse UNI. Mouse USB 05 -

12 Teclado UNI. Teclado PS/2 05 -

13 Mouse UNI. Mouse PS/2 05 -

14 Placa Mãe

UNI. Placa Mãe 775 P5G41T DDR3 S/V/R

01 -

15 Bateria UNI. Bateria de Lithium CR2032 3,2v 15 -

VALOR GLOBAL R$





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3. (*) As marcas sugeridas são apenas de referência, um mero elemento acessório como forma ou parâmetro de qualidade do objeto para facilitar a sua descrição/identificação, portanto, serão aceitas outros objetos similares, equivalentes ou de igual ou melhor qualidade.

VALIDADE DA PROPOSTA (mínimo 60 dias): VALOR TOTAL DA PROPOSTA: 4. Caso sejamos a proposta vencedora e transcorridos todos os trâmites legais desta licitação, comprometemo-nos a assinar o Contrato no prazo determinado no documento de convocação e, para esse fim, fornecemos os seguintes dados:

Razão Social:__________________________________________________________________ CNPJ:_______________________________________________________________________ Endereço eletrônico (e-mail):_____________________________________________________ Tel/Fax:______________________________________________________________________ _ CEP:_______________________________________________________________________ Cidade: __________________________ UF: __________ Banco: ______________________ Agência: _________________________C/C: _______________________________________ Dados do Representante Legal da Empresa para assinatura do Contrato: Nome:______________________________________________________________________ Endereço:___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ CEP:_________________Cidade:________________________ UF:____________________ CPF:_______________________________________________________________________ Cargo/Função:_____________________________________________________________ Carteira de ldentificação nº:___________________________________________________ Expedido por:______________________________________________________________ Naturalidade:______________________________________________________________ Nacionalidade:_____________________________________________________________

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Assinatura

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