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TÍTULO: ANÁLISES DE DESFECHOS EM CONDUTAS BASEADAS NO ILCOR 2005 E 2010 FRENTE AORECÉM-NASCIDO COM LÍQUIDO AMNIÍOTICO MECONIALTÍTULO:
CATEGORIA: CONCLUÍDOCATEGORIA:
ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDEÁREA:
SUBÁREA: MEDICINASUBÁREA:
INSTITUIÇÃO: UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETOINSTITUIÇÃO:
AUTOR(ES): VINICIUS DOS SANTOS SGUERRIAUTOR(ES):
ORIENTADOR(ES): JOSÉ SIMON CAMELO JUNIOR, PHILIPPE PINHEIRO DE PAIVAORIENTADOR(ES):
Universidade de São Paulo
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
Departamento de Puericultura e Pediatria
“ANÁLISE DE DESFECHOS EM CONDUTAS BASEADAS NO ILCOR
2005 E ILCOR 2010 FRENTE AO RECÉM-NASCIDO COM LÍQUIDO
AMNIÓTICO MECONIAL”
Ribeirão Preto
2015
PROF. DR. JOSÉ SIMON CAMELO JUNIOR Coordenador do Projeto
VINÍCIUS DOS SANTOS SGUERRI Graduando – Iniciação científica
Análise de desfechos em condutas baseadas no ILCOR 2005 e ILCOR 2010 frente ao recém-nascido com líquido amniótico meconial
Ribeirão Preto 2015
Trabalho de pesquisa na área médica apresentado ao
CONIC-SEMESP para participação em congresso
de iniciação científica.
Orientador: Prof. Dr. José Simon Camelo Junior
Prof. Ms. Philippe Pinheiro de Paiva
RESUMO
A Síndrome de Aspiração Meconial (SAM) ocorre em associação à aspiração
de líquido amniótico meconial (LAM), tendo maior prevalência em idade gestacional
avançada. A presença de LAM associa-se à hipóxia e acidose fetal, com elevação do
tono parassimpático fetal e liberação de esfíncter anal. A aspiração de mecônio para
as vias aéreas baixas ocorre ainda intraútero devido a movimentos do tipo gasping
ou logo após a transição para a vida extrauterina nos primeiros movimentos
respiratórios do neonato. A presença de mecônio na via área inferior culmina com
um processo de obstrução mecânica e inflamação que pode levar a repercussões de
origem respiratória. O manejo em sala de parto de recém-nascido na presença de
LAM segue o preconizado pelo Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade
Brasileira de Pediatria, baseado nas recomendações do International Liaison
Committee on Resuscitation (ILCOR) para neonatos não vigorosos. Em 2005, a
recomendação do ILCOR era a aspiração traqueal sob visualização direta quantas
vezes necessário até ausência de secreção. Em 2010, a recomendação foi
modificada para a realização do procedimento de aspiração traqueal sob
visualização direta apenas uma vez. O objetivo desde trabalho foi comparar
desfechos entre recomendações do ILCOR 2005 e 2010, através da revisão de
dados em prontuário médico, tendo sido incluídos 188 neonatos onde 84 receberam
intubação orotraqueal para aspiração sob visualização direta mais de uma vez
(Grupo A) e 104 a receberam apenas uma vez (Grupo B). Foram observados 5
episódios de SAM no grupo A e 3 no Grupo B. Não houve significado estatístico
entre os desfechos nos neonatos não vigorosos na presença de líquido amniótico
meconial submetidos a aspiração orotraqueal sob visualização direta mais de uma
vez ou apenas uma vez, de acordo com as condutas preconizadas pelo ILCOR.
Sugerimos que a atual recomendação de aspirar apenas uma vez é mais pertinente
visto as eventuais consequências deletérias da intubação orotraqueal e a menor
exposição do neonato a procedimento de risco.
Palavras-chave: Recém-nascido; Mecônio; Líquido Amniótico Meconial; Reanimação
Neonatal.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ................................................................................................... 5
2. OBJETIVOS ....................................................................................................... 7
5. METODOLOGIA ................................................................................................. 8
5.1 TIPO DE ESTUDO.............................................................................................. 8
5.2 POPULAÇÃO DE ESTUDO ................................................................................ 8
5.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ............................................................................... 8
5.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO .............................................................................. 8
5.5 MATERIAIS E MÉTODOS .................................................................................. 9
5.6 TAMANHO AMOSTRAL ...................................................................................... 10
5.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA ..................................................................................... 10
5.8 ASPECTOS ÉTICOS .......................................................................................... 11
6. RESULTADOS ................................................................................................... 12
7. ANÁLISES .......................................................................................................... 18
8. CONCLUSÕES .................................................................................................. 24
REFERÊNCIAS ............................................................................................................. 25
ANEXOS ....................................................................................................................... 29
5
1. INTRODUÇÃO
A síndrome de aspiração meconial (SAM) está relacionada à presença de
líquido amniótico meconial (LAM) e leva a diferentes alterações clínicas respiratórias
com taxa de mortalidade de até 5% (1). Foi observado que o LAM é mais prevalente
quanto maior a idade gestacional e o maior peso de nascimento (2), ocorrendo em
aproximadamente 8,5 a 19% de todos os partos, com a SAM diagnosticada em 4,9 a
5,4% desses recém-nascidos (2-4). A indução do trabalho de parto com
prostaglandinas, particularmente o misoprostol, pode estar associada com a
ocorrência de LAM (5).
O mecônio tem sua produção a partir da 10ª semana de gestação, sendo
constituído por secreções gastrointestinal, hepática, pancreática além da deglutição
de líquido amniótico, lanugo, vérnix caseoso e descamação de epitélio (6). A
síndrome de aspiração meconial é definida como uma angústia respiratória na
presença de LAM, (3,7).
Em situação de hipóxia fetal e acidose metabólica ocorre elevação do tono
parassimpático fetal, aumentando a motilidade gastrointestinal e liberando o
esfíncter anal, levando à presença de mecônio no líquido amniótico (6,8). Devido a
hipóxia intrauterina, o feto apresenta movimentos respiratórios agônicos e pode
ocorrer a aspiração de LAM (6,8). Outra forma de ocorrer aspiração de LAM é logo
após os primeiros movimentos respiratórios perinatais (6,8). Por outro lado, alguns
autores consideram a presença de mecônio no líquido amniótico um processo
fisiológico que pode ocorrer na ausência de sofrimento fetal (9).
A presença de mecônio nas vias aéreas inferiores leva à obstrução mecânica
que predispõe à atelectasia devido ao aprisionamento de gases com sua reabsorção
completa em minutos e colapso alveolar (10,11), resultando em hipóxia, hipercapnia
e acidose (6,11). A obstrução mecânica incompleta das vias aéreas, causada pela
aspiração do mecônio, ocasiona um mecanismo de válvula, onde o ar entra, mas
não pode ser expelido, com a retenção progressiva de ar nos pulmões e evolução
para o pneumotórax (12). Os mecanismos de hipóxia, hipercapnia e acidose levam a
um processo de vasoconstrição da vasculatura pulmonar, originando o quadro de
hipertensão pulmonar. Além destes mecanismos obstrutivos, a presença de
6
partículas de mecônio nas vias aéreas baixas, incluindo os alvéolos induz a ativação
de processo inflamatório que culmina em alveolite e diminuição da síntese de
surfactante, ocorrendo um quadro de pneumonite química, inflamação, infecção
bacteriana secundária e eventual doença de membranas hialinas (6,11).
Em 2006, um estudo demonstrou que o manejo de recém-nascidos tem
diminuído a incidência de SAM (13). Tratamentos como a amnioinfusão não são
indicados por não alterar a mortalidade neonatal ou a aspiração meconial (14) e
atualmente, a aspiração intraparto de recém-nascido com LAM pelo obstetra é
indiferente para o desfecho (15,16).
O Institute Liaison Committe on Ressussitation (ILCOR), apresenta
recomendações de ressuscitação neonatal, sendo que para neonato não vigoroso,
definido por frequência cardíaca abaixo de 100 batimentos por minuto e/ou gasping
e/ou hipotonia, a recomendação na presença de líquido amniótico meconial em 2005
era realizar a aspiração traqueal sob visualização direta, através de cânula traqueal
conectada ao dispositivo para aspirar mecônio ligado à fonte de vácuo com pressões
negativas ao redor de 100 mmHg, repetindo o processo quantas vezes necessário
até o momento de não se encontrar secreção meconial no aspirado (17,18); em
2010 foi alterada esta recomendação para realizar apenas uma vez o procedimento
de aspiração traqueal sob visualização direta em neonatos deprimidos e com líquido
meconial (19). Em bebês vigorosos com LAM não se recomenda a aspiração
traqueal sob visualização direta (20).
O objetivo deste trabalho foi avaliar a evolução de neonatos nascidos
deprimidos na presença de líquido amniótico meconial que foram submetidos ao
procedimento de intubação orotraqueal para aspiração sob visualização direta,
especificando se realizada uma ou mais vezes. Foi observado o prognóstico
conforme cada procedimento, na vigência de diferentes situações que cursam com
líquido amniótico meconial.
7
2. OBJETIVOS
1. Avaliar a evolução de recém-nascidos não vigorosos com LAM, intubados
uma ou mais vezes, nascidos em hospital terciário, no período de dois
anos e dez meses.
Comparar variáveis maternas e de nascimento: hábito de tabagismo e
drogadição, realização de pré-natal, via de parto, apresentação, idade
gestacional e suas relações com a ocorrência de síndrome de
aspiração meconial;
Analisar as diferenças entre as condutas de intubação uma ou mais
vezes e o índice de Apgar de quinto minuto; ocorrência de SAM;
pneumotórax; atelectasia; hipertensão pulmonar persistente do recém-
nascido; encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI); necessidade de
admissão em unidade de cuidado intensivo; uso de surfactante
exógeno; pressão positiva contínua de vias aéreas (CPAP – continuous
positive airway pressure) por via nasal, necessidade de ventilação
mecânica e óbito.
8
5. CASUÍSTICA E MÉTODOS
5.1 TIPO DE ESTUDO
Estudo observacional, analítico tipo coorte. A fonte utilizada foi o prontuário
médico.
5.2 POPULAÇÃO DE ESTUDO
Pacientes nascidos no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto-USP (HCFMRP-USP), que apresentaram líquido amniótico meconial
e que estiverem deprimidos ao nascer, no período de 01/08/2007 a 31/12/2008 e
01/01/2013 a 30/05/2014.
5.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Para os objetivos do estudo, foram incluídos todos os recém-nascidos que
preencheram os seguintes critérios:
1. Idade gestacional ao nascimento igual ou acima de 37 semanas;
2. Presença de líquido amniótico meconial no relatório pediátrico de
nascimento com o recém-nascido não vigoroso no nascimento, definido
por frequência cardíaca abaixo de 100 batimentos por minuto e/ou gasping
e/ou hipotonia (19).
5.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
1. Idade gestacional menor que 37 semanas ao nascimento;
2. Recém-nascidos não nascidos no hospital;
3. Recém-nascidos com risco de sepse neonatal definida por: bolsa rota de
tempo indeterminado ou por tempo maior que 18 horas, infecção materna
9
do trato urinário não tratada, com tratamento inferior a 72 horas ou
tratamento por mais de 72 horas porém manutenção dos sintomas, febre,
corioamnionite e colonização por Streptococcus agalactiae (21).
4. Recém-nascido vigoroso na presença de líquido amniótico meconial,
definido por frequência cardíaca acima de 100 batimentos por minuto e
tônus adequado em flexão e movimentos respiratórios rítmicos e regulares
ou choro forte.
5. Ausência de líquido amniótico meconial no relatório pediátrico do
nascimento.
6. Malformações congênitas.
5.5 MATERIAIS E MÉTODOS
Foi realizada a revisão dos prontuários médicos dos pacientes que se
adequaram nos critérios acima e colhidos os dados através de uma ficha de dados
padronizada (Anexo A) com elaboração de banco de dados no software Microsoft
Office Excel 2013®, com cada paciente identificado pelo número do prontuário do
hospital para facilitar nova coleta de informações, se necessário.
Foram coletadas variáveis maternas relacionadas a intercorrências no pré-
parto e parto e que podem trazer comprometimento fetal. Foi registrado o hábito de
tabagismo e uso de drogas ilícitas; realização de pré-natal adequado, sendo
considerado adequado o número mínimo de seis consultas, conforme preconizado
pelo Ministério da Saúde do Brasil (22); a idade gestacional em semanas e dias,
determinada pela ultrassonografia obstétrica de primeiro trimestre ou
ultrassonografia obstétrica de segundo trimestre ou ainda, pelo tempo de
amenorreia, confirmado pelo método de Capurro somático (23) quando este
disponível, adotando apenas um, nessa ordem preferencialmente; apresentação
cefálica, córmica ou pélvica e via de parto vaginal, fórceps ou cesárea.
Também foram registrados os dados relativos à data e hora de nascimento,
ao gênero do recém-nascido, peso de nascimento em gramas e qual a conduta
adotada em sala de parto: se realizada intubação orotraqueal para aspiração sob
visualização direta uma vez (19) ou mais de uma vez (18).
10
Em seguida, foram colhidos os dados relacionados aos desfechos, como a
ocorrência de Síndrome de Aspiração Meconial definida por uma angústia
respiratória no recém-nascido impregnado por líquido amniótico meconial,
confirmado por radiografia (3); índice de Apgar no quinto minuto após o nascimento,
pois está relacionado com mau prognóstico neurológico quando seu valor é inferior a
sete (24); admissão em unidade de cuidado intermediário ou intensivo; uso de
surfactante exógeno, assistência ventilatória por modalidade de CPAP nasal, ou
ventilação mecânica (VM), definida por indicação clínica do médico que presta
assistência ao paciente; pneumotórax definido como escape de ar para o espaço
interpleural e confirmado através de radiografia ou toracocentese diagnóstica;
atelectasia definida por radiografia; diagnóstico de encefalopatia hipóxico-isquêmica,
definida por: índice de Apgar menor ou igual a 3 no quinto minuto, evidência de
acidose com pH inferior a 7 no sangue da artéria umbilical, manifestações
neurológicas (convulsões, coma, hipotonia) e disfunção em múltiplos órgãos (24-25);
diagnóstico de hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido, definida por:
evidencias ultrassonográficas de hipertensão pulmonar, ou diferença de oxigenação
arterial em sítios pré-ductais e pós-ductal (grandiente superior a 20 mmHg ou
diferença de saturação de oxigênio maior que 5%) ou dois ou mais episódios de
saturação de oxigênio abaixo de 85% que necessitem aumento no suporte
ventilatório ou ventilação mecânica manual ou ainda necessitar ventilação mecânica
com fração de inspiração de oxigênio de 100% e mantendo cianose central
(pressão arterial de oxigênio pré-ductal menor que 100mmHg ou saturação pós-
ductal menor que 90%) (26); e evolução para óbito.
5.6 TAMANHO AMOSTRAL
A amostra incluiu todos os neonatos nascidos no Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo entre
Agosto de 2007 a Dezembro de 2008 e Janeiro de 2013 a Maio de 2014 de acordo
com os critérios definidos. Os períodos caracterizam-se por orientações diferentes
na aspiração traqueal de LAM em sala de parto.
11
5.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para se associar as variáveis independentes (realização de pré-natal
adequado, vícios maternos, idade gestacional ao nascimento, indução do trabalho
de parto, apresentação, via de parto e realização de intubação orotraqueal uma vez
ou mais de uma vez) ao desfecho ocorrência de síndrome de aspiração meconial e a
realização de uma ou mais intubações orotraqueais aos desfechos: Apgar de quinto
minuto abaixo de 7, admissão em unidade de cuidado intermediário, uso de
surfactante exógeno, necessidade de suporte respiratório, ocorrência de
pneumotórax, atelectasia, hipertensão pulmonar persistente, encefalopatia hipóxico-
isquêmica e óbito), foram ajustados modelos de regressão log-binomiais, que
permitiram a obtenção de riscos relativos e o intervalo de confiança no nível de 95%.
Foram calculados riscos relativos brutos e ajustados, elaborados através do software
SAS 9.2®.
5.8 ASPECTOS ÉTICOS
Essa pesquisa foi realizada através da coleta de dados em prontuário médico,
sem qualquer risco à privacidade e violação do sigilo de informações e obteve
autorização do Comitê de Ética em Pesquisa do HCFMRP-USP e dispensa da
obtenção do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
12
6. RESULTADOS
Foram contabilizados 5.517 nascimentos a termo entre os períodos de
01/08/2007 a 31/12/2008 e 01/01/2013 a 31/05/2014 no HCFMRP-USP, tendo sido
excluídos 1.631 prontuários, com base em banco de dados hospitalar devido a
presença de idade gestacional menor que 37 semanas, malformações congênitas e
risco de sepse ou sepse.
Foram revisados 3.886 prontuários de recém-nascidos a termo, com idade
gestacional maior que 37 semanas no período acima descrito, encontramos a
incidência de 755 (19,4%) crianças com líquido amniótico meconial segundo o
relatório pediátrico de nascimento e destes, 25% nasceram não vigorosos.
Incluímos neste trabalho 188 neonatos com LAM e deprimidos ao nascer,
dentre os quais 104 (55,3%) receberam intubação orotraqueal (IOT) para aspiração
sob visualização direta uma vez, definidos como Grupo B e 84 (44,7%) receberam
IOT mais de uma vez, definidos como Grupo A. Previamente a 2011, 32 neonatos
foram submetidos a IOT para aspiração sob visualização direta apenas uma vez,
sendo incluídos no Grupo B e posteriormente a 2011, apenas 1 neonato foi
submetido a IOT para aspiração sob visualização direta mais de uma vez, sendo
incluído no Grupo A.
Entre os recém-nascidos da amostra, 51,6% correspondiam ao gênero
feminino. A Tabela 1 caracteriza a amostra quanto à idade gestacional, peso de
nascimento e índice de Apgar no quinto minuto de vida.
Tabela 1 – Características da amostra de recém-nascidos em relação à idade
gestacional, peso de nascimento e Apgar de quinto minuto
Características Média ± DP* Mediana Mínimo Máximo
Idade Gestacional (semanas) 39,9 ± 1,1 40 370/7 445/7
Peso de Nascimento (gramas) 3295,3 ±
493,8
3255 1820 4580
Apgar Quinto Minuto 8,9 ± 1,3 9 0 10
*DP: desvio-padrão
Sobre as variáveis maternas, encontramos: 11,7% eram tabagistas, 2,7%
13
usuárias de drogas, além 84,6% realizações adequadas de pré-natal. A Tabela 2
apresenta as variáveis maternas da amostra e sua frequência absoluta nos grupos A
e B.
Tabela 2 – Distribuição absoluta de variáveis maternas nos grupos A e B
Característica Materna Frequência Grupo A1 Grupo B2
Tabagistas 22 14 8
Usuárias de drogas 5 1 4
Pré-natal adequado 159 72 87
1 Grupo A: Intubação orotraqueal sob visualização direta e aspiração mais de uma vez; 2 Grupo B: Intubação orotraqueal sob visualização direta e aspiração apenas uma vez
Sobre as variáveis de parto, encontramos 43,6% de partos cesarianos e
56,4% foram partos vaginais, dos quais 9,1% foram partos instrumentados com
fórceps. Em relação à apresentação, 96,8% neonatos tiveram apresentação cefálica,
2,7% neonatos com apresentação pélvica e apenas 1 (0,5%) neonato com
apresentação córmica. A Tabela 3 apresenta as variáveis do parto da amostra e sua
frequência absoluta em relação aos grupos A e B.
Tabela 3 – Distribuição absoluta de variáveis do parto nos grupos A e B
Característica do Parto Frequência Grupo A1 Grupo B2
Via de Parto
Vaginal 89 39 50
Fórceps 17 8 9
Cesariano 82 37 45
Apresentação
Cefálica 182 81 101
Pélvica 5 3 2
Córmica 1 0 1
1 Grupo A: Intubação orotraqueal sob visualização direta e aspiração mais de uma vez; 2 Grupo B: Intubação orotraqueal sob visualização direta e aspiração apenas uma vez
Entre os desfechos observados, 4,3% dos neonatos desenvolveram Síndrome
de Aspiração Meconial de acordo com os critérios definidos anteriormente. Também
foi observado que 8,0% recém-nascidos necessitaram admissão em unidade de
cuidados intermediários (UCI) ou de terapia intensiva neonatal (UTI) e 12,2% das
14
crianças apresentaram Apgar de quinto minuto menor ou igual a sete.
Em relação ao suporte ventilatório, 2,7% das crianças necessitaram uso de
CPAP nasal e 1,6% necessitaram ventilação mecânica. Observamos na amostra a
ocorrência de episódios de pneumotórax em 1,6% dos casos e de encefalopatia
hipóxico-isquêmica em 1,1% dos casos. A Tabela 4 apresenta a distribuição
absoluta e relativa dos desfechos observados em relação aos grupos A e B. Nessa
casuística não foram encontrados episódios de atelectasia, hipertensão pulmonar
persistente do recém-nascido ou necessidade do uso de surfactante exógeno.
Tabela 4 – Distribuição absoluta e relativa dos desfechos observados na amostra
Desfecho Frequência Grupo A1 (%) Grupo B2 (%)
SAM3 8 5 (62,5%) 3 (37,5%)
UTI/UCI4 15 6 (40%) 9 (60%)
CPAP5 5 2 (40%) 3 (60%)
VM6 3 1 (33,3%) 2 (66,7%)
Pneumotórax 3 1 (33,3%) 2 (66,7%)
EHI7 2 1 (50%) 1 (50%)
Apgar 5º minuto <
7
23 12 (52,2%) 11 (47,8%)
1 Grupo A: Intubação orotraqueal sob visualização direta e aspiração mais de uma vez; 2 Grupo B: Intubação orotraqueal sob visualização direta e aspiração apenas uma vez; 3 SAM: Síndrome de Aspiração Meconial; 4: UTI/UCI: admissão em unidade de terapia intensiva ou de cuidados intermediários; 5 CPAP: necessidade de pressão positiva contínua de via aérea; 6 VM: ventilação mecânica; 7 EHI: encefalopatia hipóxico-isquêmica
Entre todos os recém-nascidos incluídos, houve apenas 1 (0,5%) óbito
decorrente de complicações cardiorrespiratórias em virtude de SAM, pertencente ao
Grupo A.
Entre os recém-nascidos que desenvolveram SAM, a Tabela 5 apresenta a
distribuição absoluta e relativa dos desfechos como a o índice de Apgar de quinto
minuto, admissão em UTI ou UCI, necessidade do uso de CPAP ou VM, bem como a
ocorrência de pneumotórax e EHI. Observamos que nos pacientes que
desenvolveram SAM o índice de Apgar de quinto minuto teve a média de valor 7 (DP
±3,25; mínimo: 0; máximo: 10).
15
Tabela 5 – Distribuição absoluta e relativa dos desfechos nos grupos A e B dos
neonatos que desenvolveram SAM
Desfecho Frequência (%) Grupo A1 (%) Grupo B2 (%)
SAM3 8 (100%) 5 (62,5%) 3 (37,5%)
Apgar < 7 no 5º
minuto
5 (62,5%) 3 (60%) 2 (66,7%)
UTI/UCI4 6 (75%) 3 (60%) 3 (100%)
CPAP5 2 (25%) 1 (20%) 1 (33,3%)
VM6 2 (25%) 1 (20%) 1 (33,3%)
Pneumotórax 2 (25%) 1 (20%) 1 (33,3%)
EHI7 1 (12,5%) 0 1 (33,3%)
Óbito 1 (12,5%) 1 (20%) 0
1 Grupo A: Intubação orotraqueal sob visualização direta e aspiração mais de uma vez; 2 Grupo B: Intubação orotraqueal sob visualização direta e aspiração apenas uma vez; 3SAM: Síndrome de Aspiração Meconial; 4UTI/UCI: admissão em unidade de terapia intensiva ou de cuidados intermediários; 5CPAP: necessidade de pressão positiva contínua de via aérea; 6VM: ventilação mecânica; 7EHI: encefalopatia hipóxico-isquêmica
Na Tabela 6 está representada a associação entre aspiração orotraqueal sob
visualização direta uma vez e mais de uma vez e o desfecho em síndrome de
aspiração meconial. O risco relativo e intervalo de confiança estão ajustados para
gênero, idade gestacional e realização de pré-natal.
Tabela 6 – Risco relativo e intervalo de confiança em relação a aspiração orotraqueal
e ocorrência de síndrome de aspiração meconial
Frequência1 RR2 Bruto (IC3 95%) RR Ajustado (IC 95%)
Grupo A4 5/84 2,06 (0,51-8,38) 2,09 (0,51-8,56)
Grupo B5 3/104
1Frequência: número absoluto de ocorrência de SAM nos grupos A e B; 2RR: Risco relativo; 3IC:
intervalo de confiança; 4 Grupo A: Intubação orotraqueal sob visualização direta e aspiração mais de
uma vez; 5 Grupo B: Intubação orotraqueal sob visualização direta e aspiração apenas uma vez;
Na Tabela 7 estão representados a associação entre gênero, idade
gestacional e realização de pré-natal e o desfecho em síndrome de aspiração
meconial. Os riscos relativos e intervalos de confiança estão ajustados entre si e
para aspiração orotraqueal sob visualização direta.
16
Tabela 7 – Risco relativo e intervalo de confiança para associação entre gênero,
idade gestacional e adequação de pré-natal para a ocorrência de síndrome de
aspiração meconial.
Frequência1 RR2 Bruto (IC3
95%)
RR Ajustado (IC
95%)
Gênero Masculino 4/91 1,07 (0,27-4,14) 0,98 (0,25 – 3,82)
Feminino 4/97
IG4 < 40
semanas
5/102 1,4 (0,34 – 5,71) 1,27 (0,3 – 5,37)
> 40
semanas
3/86
Pré-Natal Inadequado 2/22 2,41(0,51 – 11,2) 2,32 (0,48 – 11,28)
Adequado 6/159
1Frequência: número absoluto de ocorrência de SAM em relação a gênero, idade gestacional e adequação de pré-natal nos grupos A e B; 2 RR: Risco Relativo; 3 IC: Intervalo de Confiança; 4IG: Idade gestacional
Nas tabelas 8 e 9 estão representadas as associações entre aspiração
orotraqueal sob visualização direta apenas uma vez ou mais de uma vez e os
desfechos observados: Apgar de quinto minuto (menor que 7), admissão em UTI ou
UCI, necessidade de uso de CPAP, necessidade de ventilação mecânica, ocorrência
de pneumotórax e ocorrência de encefalopatia hipóxico-isquêmica. Foram
calculados os riscos relativos brutos e o intervalo de confiança em 95%.
17
Tabela 8 – Risco relativo e intervalo de confiança para ocorrência de Apgar de quinto
minuto menor que sete, pneumotórax e encefalopatia hipóxico-isquêmica na relação
entre aspiração uma vez e mais de uma vez
Frequência RR1 Bruto IC2 95%
Apgar 5’ < 7
3
Aspiração mais de uma
vez
12/84 1,35 0,62 – 2,91
Aspiração uma vez 11/104
Pneumotórax Aspiração mais de uma
vez
2/84 2,48 0,23 –
26,84
Aspiração uma vez 1/104
EHI 4 Aspiração mais de uma
vez
1/84 1,24 0,08 – 19,5
Aspiração uma vez 1/104
1 RR: Risco Relativo; 2 IC: Intervalo de Confiança; 3 Apgar 5’ < 7: Apgar de quinto minuto menor que sete; 4 EHI: encefalopatia hipoxico-isquêmica.
Tabela 9 – Risco relativo e intervalo de confiança para necessidade de admissão em
UTI ou UCI, necessidade de uso de CPAP ou ventilação mecânica na relação entre
aspiração mais de uma vez e apenas uma vez
Frequência RR1 Bruto IC2 95%
UTI ou UCI 3 Aspiração uma vez 9/104 1,21 0,45 – 3,26
Aspiração mais de uma
vez
6/84
CPAP4 Aspiração uma vez 3/104 1,21 0,21 – 7,08
Aspiração mais de uma
vez
2/84
VM5 Aspiração uma vez 2/104 1,62 0,15 –
17,51 Aspiração mais de uma
vez
1/84
1 RR: Risco Relativo; 2 IC: Intervalo de Confiança; 3 UTI ou UCI: admissão em unidade de cuidados intensivos ou em unidade de cuidados intermediários; 4 CPAP: necessidade de pressão positiva contínua de via aérea; 5 VM: necessidade de ventilação mecânica.
18
7. ANÁLISES
Este estudo foi motivado pela compreensão de aprimorar as condutas e
diminuir a agressividade destas buscando sempre melhorar sua eficácia e por isso
comparamos as recomendações de ressuscitação neonatal instituídas em 2005 e
2010 pelo ILCOR (18,19) e adotadas pelo Programa de Reanimação Neonatal da
Sociedade Brasileira de Pediatria frente ao recém-nascido não vigoroso na presença
de líquido amniótico meconial e seus desfechos. No Hospital das Clinicas da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo os
protocolos preconizados internacionalmente foram adotados de acordo com as
recomendações nacionais, onde antes de 2011 em neonatos não vigorosos tingidos
de mecônio eram realizadas aspirações orotraqueais sob visualização direta quantas
vezes fossem necessárias e a partir deste período, realizadas apenas uma vez.
Observamos em nossa amostra, obtida em centro hospitalar terciário com partos de
alto risco, que a incidência de líquido amniótico meconial foi superior àquela
observada em partos de risco habitual (27), sendo a incidência observada por nós
próxima ao limite superior de nossa revisão (2), entretanto as taxas de ocorrência de
síndrome de aspiração meconial foram discretamente inferiores às descritas (2-3,
13, 28-29). Revisando a literatura, Mundhra e Agarwal observaram número
discretamente superior de partos cesarianos em relação a nós, entretanto as taxas
de parto vaginal instrumentado foram semelhantes em nosso estudo e em sua
observação (30). Embora tenha sido parte do objetivo deste trabalho, devido ao
baixo número da amostra não conseguimos correlacionar o tabagismo e uso de
drogas maternos com o líquido amniótico meconial ou com os desfechos nos dois
grupos estudados. Em relação aos desfechos observados como a ocorrência de
SAM, Apgar de quinto minuto menor ou igual a sete, necessidade de suporte
ventilatório ou ocorrência de encefalopatia hipóxico-isquêmica e pneumotórax, não
houve diferenças significativas entre os grupos estudados.
A coleta de dados, foi realizada em um período de total de três anos, entre
2007 e 2008 bem como 2013 e 2014, todos originários de gestações de risco alto,
por diversas patologias, em hospital de nível terciário. Foram revisados os
prontuários nestes períodos devido a alteração das condutas em 2011 em relação a
19
aspiração sob visualização direta, que possibilitaria atingir o objetivo de comparar
desfechos em dois grupos. Não foi utilizado cálculo para definir tamanho amostral,
tendo sido, portanto, adotada uma amostra não probabilística de conveniência.
Houve 5.517 nascimentos sendo excluídos, com base em banco de dados
hospitalar, 1.631 nascimentos devido a causas descritas como idade gestacional
menor que 37 semanas, malformações congênitas bem como risco de sepse ou
sepse neonatal.
Foram revisados 3.886 prontuários no período estudado e observamos que o
LAM é um evento frequente, incidindo em 19,4% dos partos e 1 a cada 4 neonatos,
segundo os critérios adotados pelas recomendações do ILCOR, não estavam
vigorosos ao nascer. Apenas os neonatos não vigorosos receberam aspiração
orotraqueal sob visualização direta uma ou mais vezes de acordo com as
recomendações. Em um centro de parto normal de risco habitual brasileiro, Osava et
al observou a incidência de 11,9% de partos com líquido amniótico meconial (27).
Acreditamos que a incidência observada em nossa amostra seja maior devido
apenas serem incluídos recém-nascidos de gestações de alto risco. A taxa
encontrada por nós é corroborada na literatura por Sedaghatian et al. que publicou
em 2000 um estudo onde observou a presença de 19% de neonatos de diversas
etnias expostos ao LAM ao nascer (2). Também observamos que a síndrome de
aspiração meconial (SAM) está presente em 4,3% dos casos onde ocorre LAM e em
0,2% dos nascimentos no período observado. Esses valores são semelhantes aos
encontrados na literatura, como no estudo de Wiswell, Tuggle e Tunner em 1990,
onde foi observada a incidência de 5,41% de casos de SAM na presença de LAM
(3). Embora tenhamos observado incidência menor de SAM, nossos resultados vão
ao encontro do proposto por Wiswell, Tuggle e Tunner em suas análises, de que os
casos dessa síndrome estejam diminuindo com os anos, principalmente devido a
padronização de condutas. Nossas observações são corroboradas por outros
autores (2,13,28-29).
Em nossa amostra observamos que 43,6% de partos com LAM foram
cesarianos, número discretamente inferior ao encontrado por Mundhra e Agarwal
que encontraram 49,09% cesarianas nos casos com líquido amniótico meconial (30),
entretanto os partos vaginais instrumentados foram semelhantes em ambos os
estudos. Embora os partos cesarianos sejam elevados em relação as
20
recomendações atuais, esses valores se justificam devido a amostra ter sido obtida
em um hospital terciário, onde todos os partos realizados são oriundos de gestações
de alto risco.
Fischer et al. publicou um estudo em 2012 que mostrava a associação entre o
aumento linear da incidência de LAM e SAM a partir de 37 semanas de gestação
(28), bem como Sedaghatian et al. observou o aumento da incidência de LAM com o
aumento da idade gestacional (2). Em nossa amostra, todos os neonatos não eram
vigorosos ao nascer e apresentavam LAM, com média e mediana de 40 semanas de
idade gestacional e que 51% dos neonatos observados tinham idade gestacional
maior que 40 semanas. Esse dado é semelhante aos encontrados por Mundhra e
Agarwal em seus resultados (30). Não foram feitas análises estatísticas nessa
amostra para correlacionar LAM e idade gestacional devido baixo número de
indivíduos na amostra. Com discretas variações na literatura vigente em relação à
incidência de LAM bem como a ocorrência de SAM e suas relações com a idade
gestacional, vias de parto e apresentação ao nascimento, a amostra observada no
HCFMRP-USP é semelhante à encontrada em outros trabalhos, corroborando
inclusive com a evidência de que a SAM vem diminuindo com o passar dos anos.
Não observamos na literatura estudos semelhantes ao objetivo proposto de
comparar as recomendações do ILCOR em 2005 e 2010 e desfechos em crianças
não vigorosas e tingidas de mecônio.
Em 2005 o ILCOR recomendou que os recém-nascidos vigorosos com líquido
amniótico meconial (aqueles que apresentassem frequência cardíaca maior que 100
batimentos por minuto, tônus adequado e padrão respiratório rítmico) não fossem
intubados para aspiração orotraqueal sob visualização direta (18). Essa conduta foi
mantida nas atuais recomendações, publicadas em 2010 (19). Esses dados são
corroborados por Wiswell et al. em 2000 que observou que a rotina de aspiração
orotraqueal em neonatos meconiados vigorosos não diminuía o risco de SAM (31).
Hallyday em sua metanálise não recomendou a aspiração orotraqueal em recém-
nascidos vigorosos expostos ao LAM (32). Entretanto, o ILCOR recomendou em
2005 e 2010, em neonatos não vigorosos tingidos de mecônio, realizar aspiração
orotraqueal sob visualização direta (18,19), embora afirmem a necessidade de mais
estudos para confirmar esta rotina.
Em nosso estudo, os dados não foram significativos em um intervalo de
21
confiança de 95% para comparar o risco de desenvolver SAM entre aqueles
aspirados uma ou mais vezes. O grande intervalo de confiança relaciona-se ao
número reduzido de indivíduos incluídos na amostra, embora acreditamos que em
amostras maiores não haverá significância estatística entre os desfechos. Essa
hipótese necessita de mais estudos para ser comprovada. Nossos dados sobre a
SAM foram corrigidos para idade gestacional, gênero e adequação de pré-natal,
para evitar eventuais vícios amostrais. Não houve significância clínica entre as
recomendações de aspiração uma ou mais vezes e o desenvolvimento de SAM em
relação ao gênero masculino ou feminino, idade gestacional maior ou menor que
quarenta semanas bem como a seguimento pré-natal adequado ou inadequado.
A intubação orotraqueal não é um procedimento livre de riscos (33-35). O
significado estatístico nulo observado entre as recomendações de aspiração sob
visualização direta mais de uma vez e apenas uma vez, sugere melhor relação risco-
benefício em favor da atual recomendação do ILCOR (19). Essa nossa observação é
corroborada pela literatura que mostra evidencias do risco da intubação orotraqueal
(IOT). Ferreira, Carmona e Martinez observaram que a IOT em sala de parto está
associada a maior risco de hemorragia pulmonar (33). Mota, Carvalho e Brito em seu
artigo de revisão bibliográfica, observou que durante a IOT, sobretudo quando esta
ocorre por tempo prolongado, há complicações laríngeas, como: edema, disfonia e
disfagia, paresia e paralisa de pregas vocais, pólipos e granulomas e estenose
laríngea (34) e Souza e Carvalho observaram que a IOT apresenta complicações
imediatas, como traumas, lesões labiais ou em língua bem como bradicardia e
hipóxia, sendo associadas à maior número de tentativas de realização do
procedimento (35). Acreditamos que a atual recomendação do ILCOR de aspiração
sob visualização direta apenas uma vez nos neonatos tingidos de mecônio não
vigorosos é mais pertinente que a anterior. Chettri, Adhisivam e Bhat foram além: em
2015 publicaram um ensaio clínico controlado não observando diferença entre a
realização ou não de aspiração orotraqueal sob visualização direta em neonatos não
vigorosos expostos ao LAM e seus desfechos: ocorrência de SAM, e complicações
relacionadas a infecções, pneumotórax, hipertensão pulmonar persistente do recém-
nascido, necessidade de ventilação mecânica ou alterações do desenvolvimento
neuropsicomotor (36). A randomização dos grupos efetuadas por Chettri, Adhisivam
e Bhat é eticamente discutível de acordo as recomendações vigentes, entretanto,
22
suas observações de que não há redução do risco de ocorrência de SAM quando
realizada aspiração orotraqueal é um novo horizonte a ser esclarecido, visto os
riscos e consequências da intubação orotraqueal.
Em seu estudo em um centro terciário, observando recém-nascidos com
SAM, Espinheira et al. (29), observou que de todas as internações em unidades de
cuidados intensivos neonatais, 1,4% foi decorrente de SAM. Mundhra e Agarwal em
casos de LAM observaram que aproximadamente 21% dos neonatos necessitaram
admissão em unidades de cuidados intensivos (30) e Chettri, Adhisivam e Bhat
verificaram que a permanência média de bebês submetidos a aspiração orotraqueal
em unidades intensivas foi de 3 dias (36), Espinheira et al. observou permanência
média de 7 dias (29). Nós encontramos que apenas 8% dos neonatos tingidos de
mecônio foram admitidos em unidades intensivas ou de cuidados intermediários
embora 75% daqueles que desenvolveram SAM necessitaram admissão nessas
unidades. Embora nossos dados de admissão em unidades intensivas ou
intermediárias sejam diferentes, deve-se levar em consideração os protocolos
institucionais dessas unidades bem como a gravidade dos casos. Em relação as
comparações entre condutas do ILCOR, não houve diferenças significativas em
relação a necessidade de cuidados intermediários ou intensivos. Resultado
semelhante foi observado em relação a necessidade do suporte ventilatório, como
CPAP ou ventilação mecânica invasiva.
Espinheira et al. descreve que o suporte ventilatório é muito comum nos
casos de SAM, frequente em quase metade desses neonatos. Utilizou CPAP em 8%
dos pacientes e ventilação mecânica invasiva em 35% (29). Dados semelhantes
foram observados por Al trakoni et al. em crianças com SAM submetidas a intubação
orotraqueal, 27% necessitaram ventilação mecânica invasiva (37). Aguilar e Vain
observou que entre 1 a 2 % dos neonatos expostos ao LAM necessitaram ventilação
mecânica invasiva (15). Em neonatos tingidos por LAM de nossa amostra, 2,7%
necessitaram uso de CPAP e 1,6% de ventilação mecânica invasiva. Nos pacientes
que desenvolveram SAM, 50% necessitaram CPAP ou ventilação mecânica invasiva.
Nossos dados vão ao encontro daquilo exposto na literatura, de que o suporte
ventilatório é necessário em muitos casos de SAM.
O índice de Apgar diminuído e sua associação com o LAM e a SAM é
observado na literatura. Paz, Solt e Zimmer observaram que Apgar de primeiro e
23
quinto minuto é menor nas crianças com SAM (38) e o estudo de Espinheira et al.
resultou em 70% e 25% de índices de Apgar de primeiro e quinto minuto baixos,
respectivamente, em crianças com a síndrome de aspiração meconial (29). Mundhra
e Agarwal observaram também que crianças com LAM apresentam baixo Apgar ao
nascer (30). Em 2015, Chettri, Adhisivam e Bhat em um estudo controlado,
encontraram que em neonatos não vigorosos expostos ao LAM, 47% apresentavam
baixo índice no quinto minuto (36). Em nosso estudo, obtivemos resultados
semelhantes, nas crianças expostas ao LAM e naqueles que desenvolveram SAM, e
comparando as condutas do ILCOR em 2005 e 2010 não houve significado
estatístico para ocorrência de Apgar de quinto minuto menor que sete, bem como
para o desenvolvimento de pneumotórax e encefalopatia hipóxico-isquêmica.
No presente estudo, todos os desfechos em relação as recomendações do
ILCOR 2005 e 2010 não foram clinicamente significativos. Acreditamos que os dados
em grandes amostras também não sejam significativos para os diferentes desfechos.
Nosso estudo apresentou ampla variação nos intervalos de confiança em virtude de
poucos indivíduos incluídos, havendo necessidade de mais estudos para a
comprovação científica e melhor poder estatístico.
24
8. CONCLUSÕES
Este estudo de coorte histórica, com recém-nascidos maiores que 37
semanas, mostrou que o líquido amniótico meconial é um evento comum, no entanto
a síndrome de aspiração meconial é um desfecho que está em diminuição com o
tempo devido a padronização de protocolos e condutas baseados nas mais recentes
evidências científicas.
Não houve significância clínica entre os desfechos analisados para neonatos
não vigorosos, em presença de líquido amniótico meconial, submetidos à aspiração
orotraqueal sob visualização direta mais de uma vez ou apenas uma vez. Desta
forma, sugerimos que a atual recomendação de aspirar apenas uma vez, expõe
menos o recém-nascido às consequências deletérias da intubação orotraqueal,
sendo mais benéfica. Os intervalos de confiança observados foram amplos, tornam-
se necessários mais estudos para melhorar o poder estatístico.
25
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29
ANEXOS Anexo A – Ficha de Dados do Paciente
FICHA DE DADOS DO PACIENTE
Sequência: ________ Registro do Prontuário: ________________
Data: ___/___/___ Hora:___:___ Masculino ( ) Feminino ( ) PN: ______g
1) Idade Gestacional _____semanas ____dias
US 1ºT ( ) US 2ºT ( ) TA ( ) Método de Capurro Somático ( )
2) Tabagismo ( ) Drogas ilícitas ( )
3) Pré natal adequado (6 ou mais consultas) ( )
4) Trabalho de parto induzido com misoprostol ( )
5) Via de parto: Vaginal ( ) Fórceps ( ) Cesárea ( )
6) Apresentação: Cefálica ( ) Córmica ( ) Pélvica ( )
7) Intubação orotraqueal: IOT 1x ( ) IOT >1x ( )
8) Síndrome de Aspiração Meconial ( )
9) APGAR: 5’: ____
10) Admissão em Unidade de Cuidados Intensivos ( )
11) Uso de surfactante exógeno ( )
12) Suporte respiratório: CPAP ( ) VM ( )
13) Pneumotórax ( )
14) Atelectasia ( )
15) HPPRN ( )
16) Encefalopatia hipóxico-isquêmica ( )
17) Óbito ( )
