TORACOTOMIA E TORACOSCOPIA: REVISÃO DE …

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

FACULDADE DE VETERINÁRIA

TORACOTOMIA E TORACOSCOPIA: REVISÃO DE LITERARTURA

GISELE SUPRINYAK

HUBER

PORTO ALEGRE

2015/2

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

FACULDADE DE VETERINÁRIA

TORACOTOMIA E TORACOSCOPIA: REVISÃO DE LITERATURA

Autor: Gisele Suprinyak

Huber

Monografia apresentada à faculdade de

Veterinária como requisito parcial para obtenção da Graduação em Medicina

Veterinária

Orientador: Prof. Dr. Carlos Afonso de

Castro Beck Co-Orientador: MV Simone Passos Bianchi

PORTO ALEGRE

2015/2

RESUMO

A toracotomia e a toracoscopia são duas formas distintas de abertura de

cavidade torácica, que em muitos casos se relacionam para o diagnóstico e tratamento de

algumas afecções. A técnica de toracotomia é mais invasiva e dolorosa, preconizando

uma atenção maior com analgesia, enquanto a toracoscopia é minimamente invasiva,

sendo considerada microcirurgia. Essa segunda técnica confere um pós operatório brando

pela menor manipulação, porém em muitos casos ela deve ser convertida na técnica

aberta. É preciso conhecimento anatômico e fisiológico para qualquer procedimento

cirúrgico, e nesses casos maior treinamento da equipe anestésica e cirúrgica devido às

complicações durante a abertura dessa cavidade. Este trabalho tem por objetivo retratar

essas técnicas com revisão bibliográfica das formas de realização e suas particularidades,

além de um caso clínico de osteosarcoma na cavidade torácica.

Palavras chave: cavidade torácica, cirurgia torácica, videocirurgia, neoplasia

torácica, cão, gato.

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ABSTRACT

The thoracotomy and thoracoscopy are two different ways ofopening

the thoracic cavity, which in many cases are related fordiagnose or treat

certain conditions. The thoracotomy technique ismore invasive and painful, advocating

greater attention to analgesiawhile thoracoscopy is minimally invasive and is considered

microsurgery.This second technique gives a mild post operative by less manipulation,

butin many cases it should be converted to the open technique. It takes

anatomical and physiological knowledge to any surgical procedure and inthis cases

more training of anesthetic and surgical team due tocomplications during the

opening of this cavity. This work aims to portraythese techniques with literature

review of embodiments and its particularities, as well as a case of osteosarcoma in

the chest cavity.

Keywords: chest cavity, thoracic surgery, laparoscopic surgery, thoracic

neoplasia, dog, cat.

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AGRADECIMENTOS

Agradeço à minha familia pelo apoio em todos os momentos durante a

graduação, em especial nesse final de curso. Sempre foram um exemplo a ser seguido.

Meu orientador, Carlos Afonso de Castro Beck, pelo auxílio profissional e no

desenvolvimento deste estudo. Agradecimento especial para minha co-orientadora,

Simone Bianchi, que foi crucial para meu desenvolvimento profissional e pessoal.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO...................................................................................... .................8

2 REVISÃO ANATOMOFISIOLÓGICA………………………………...............9

2.1 Anatomia óssea do tórax.........................................................................................9

2.2 Anatomia muscular do tórax................................................................................10

2.3 Cavidade torácica .....................................................................................................................11

2.3.1 Mediastino.............................................................................................................11

2.3.2 Pulmão ...................................................................................................................14

2.3.3 Coração .................................................................................................................16

2.3.4 Centro linfático da cavidade torácica....................................................................17

3 TÉCNICA DE TORACOTOMIA .................................................................. ….19

3.1 Toracotomia intercostal .......................................................................................19

3.2 Esternotomia mediana........................................................................................20

4 TORACOSCOPIA .............................................................................................21

4.1 Acesso intercostal .................................................................................................22

4.2 Acesso paraxifóide transdiafragmático ...............................................................23

4.3 Acesso transcervical ............................................................................................24

5 RELATO DE CASO ...........................................................................................25

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................28

REFERÊNCIAS………………………...............................................................29

7

7

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Esqueleto do tórax de um gato (aspecto lateral).

Figura 2 – Esterno de um equino (aspecto lateral).

Figura 3 – Representação esquemática da cavidade pleural canina na altura do mediastino

cranial.

Figura 4 – Representação esquemática da cavidade pleural canina na altura do medistino

médio.

Figura 5 – Representação esquemática da cavidade pleural do cão na altura do mediastino

caudal.

Figura 6 – A: traqueia e pulmão de um gato (aspecto dorsal) B: traqueia e pulmão de um

gato (aspecto ventral).

Figura 7 – Representação esquemática da árvore brônquica.

Figura 8 – Interior de um coração de um equino (corte transversal através dos átrios).

Figura 9 – Representação esquemática do sistema linfático do cão.

Figura 10– A: bloqueador brônquico; B: intubação endobrônquica; C: Tudo endotraqueal

de duplo lumen.

Foto 11- Vista lateral do animal em decúbito dorsal.

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1 INTRODUÇÃO

Os estudos iniciais sobre cirurgia torácica datam do século 20, pois até então nao se

tinha segurança em abrir essa cavidade. As dificuldades enfrentadas eram colapso pulmonar,

aderências e dificuldades na sutura do pulmão devido ao desconhecimento da dinâmica das

estruturas envolvidas. Com o avanço da Medicina, novas técnicas e abordagens foram

desenvolvidas e devido a esse conhecimento técnico aprofundado, foi possível a exploração

dessa cavidade na rotina da Medicina Veterinária. As lesões torácicas envolvem pneumotórax,

contusões pulmonares, fratura de costelas, hérnias diafragmáticas, ruptura de grandes vasos,

neoplasias, efusão pleural.

A abertura da cavidade torácica denomina-se toracotomia e abrange tanto simples

procedimentos, como drenagem torácica, quanto técnicas mais invasivas onde a incisão é

ampla e expõe as estruturas presentes nessa região, é conhecida e realizada na rotina de

Medicina Veterinária, auxiliando em diagnósticos e tratamentos. Existem diversas técnicas

para sua realização que serão discutidas no decorrer do desenvolvimento desse estudo. Quando

é necessário a abertura ampla da cavidade torna-se uma técnica agressiva devido à grande

manipulação e causa dor intensa no pós operatório, pois a expansão torácica em cada ciclo

respiratório promove um estímulo doloroso. Aparentemente de realização fácil essa técnica

gera muitas dúvidas pelo desconhecimento técnico das equipes cirúrgicas e anestésicas, sendo

necessário aliar a prática com a teoria.

Com o avanço da Medicina e maior preocupação com analgesia várias técnicas de

videocirurgia foram aprimoradas, sendo possível a realização de procedimentos torácicos por

toracoscopia, onde é possível visualizar a cavidade de forma mais precisa e causa menor

desconforto no pós operatório para o paciente. A manipulação é menor que a toracotomia e é

posível chegar em regiões mais internas, como hilo pulmonar e mediastinos, porém em alguns

casos é feita associação das duas técnicas, ou a toracoscopia é revertida em toracotomia como,

por exemplo, para retirada de neoplasias pulmonares. As duas técnicas tem suas

peculiaridades, sendo importante treino e atualização literária dos Médicos Veterinários.

A revisão bibliográfica feita nesse trabalho tem como objetivo salientar as duas

técnicas, mostrando a anatomia da região, as estruturas envolvidas e as formas de realização

dos procedimentos.

9

2 REVISÃO ANATOMOFISIOLÓGICA

2.1 Anatomia óssea do tórax

O tórax tem formato distinto de um barril, a abertura cranial é oval e, relativamente

larga por causa da curvatra acentuada do primeiro par de costelas e cartilagens (GETTY,

1981). O esqueleto torácico compreende as vértebras torácicas, as costelas e o esterno. A

parede torácica compõe-se do arco costal, dos espaços intercostais e do ângulo entre os arcos

costais esquerdo e direito (KONIG ; LIEBICH, 2011). Treze pares de costelas estão presentes

nos carnívoros, dos quais nove são verdadeiros ou esternais e quatro falsos ou asternais

(GETTY, 1981). Elas estão dispostas serialmente em pares e são intercaladas por espaços

intercostais. Cada costela consiste em uma parte dorsal óssea denominada parte óssea e uma

parte ventral cartilaginosa, denominada cartilagem costal as quais se encontram na articulação

costocondral. O esterno compõe-se de uma série de segmentos ósseos ímpares, unidos por

cartilagens interesternais. Os segmentos se fundem com a ossificação da cartilagem

interesternal em animais mais velhos (KONIG ; LIEBICH, 2011). O primeiro segmento

chamado manúbrio é mais longo, sua extremidade cranial é rombuda e sustenta uma

cartilagem cônica e curta, ele alarga-se no ponto da articulação do primeiro par de cartilagens.

O último segmento chamado processo xifóide também é longo, sendo mais fino do que seus

predecessores, e é largo cranialmente e estreito caudalmente, onde sustenta uma estreita

cartilagem xifóide (GETTY, 1981). A sétima vértebra cervical possui o primeiro espaço

articular para as costelas juntamente com a primeira vértebra torácica, estas se articulam

diretamente com as costelas e correspondem a elas em quantidade. Os processos transveros

das vértebras torácicas apresentam fóveas articulares para articulação com o tubérulo costal.

As duas fóveas costais são mais profundas e situadas mais distantes uma da outra na região

torácica cranial, mas se tornam progressivamente menos profundas e mais próximas, o que

resulta em uma maior estabilidade das costelas craniais e uma maior mobilidade caudal.

(KONIG ; LIEBICH, 2011). Abaixo as figuras 1 e 2 ilustram os componentes ósseos da

cavidade torácica.

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Figura 1- Esqueleto do tórax de um gato (aspecto lateral)

Fonte: Konig ; Liebich, 2011

Figua 2 – Esterno de um equino (aspecto lateral)


2.2 Anatomia muscular do tórax

Os músculos da parede torácica compreendem dois grupos, os músculos da camada

profunda e superficial do cinturão escapular e os músculos da respiração. A musculatura do

cinturão escapular inclui os músculos peitoral superficial e profundo, o músculo subclávio e a

parte torácica do músculo serrátil ventral. Os músculos da respiração incluem serrátil dorsal

cranial e caudal, músculos intercostais internos e externos, músculos subcostais e retrator das

costelas, músculos levantadores das costelas, músculo reto do tórax e diafragma.

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Funcionalmente, os músculos respiratórios podem ser divididos em músculos inspiradores,

que expandem a cavidade torácica, permitindo a entrada de ar nos pulmões, e os músculos

expiradores, que reduzem o volume da cavidade torácica, expelindo o ar dos pulmões e das

vias aéreas. Os músculos inspiradores giram as costelas craniolateralmente, enquanto os

expiradores giram caudomedialmente (KONIG ; LIEBICH, 2011). O músculo respiratório

mais importante é o difargma que consiste em uma lâmina central tendínea circundada por

músculo irradiante. O diafragma é acentuadamente convexo no sentido da cavidade torácica e

se contrai durante a inspiração. O nervo frenico, que surge do quinto ao sétimo nervos

cervicais, atinge-o, em cada lado, através do mediastino ou prega caval (GETTY, 1981).

2.3 Cavidade torácica

A cavidade peitoral é a seção da cavidade torácica cranial ao diafragma. A cavidade

torácica contém duas cavidades pleurais à esquerda e à direita do mediastino. Cada cavidade

envolve um dos pulmões e é revestida por uma membrana serosa denominada pleura. A pleura

dividde-se em parietal que reveste as costelas, envolve o mediastino e o diafragma sendo

chamadas respectivamente de pleura costal, mediastinal e diafragmática e pleura visceral que

recobre os pulmões, também conhecida como pleura pulmonar. (KONIG ; LIEBICH, 2011)

2.3.1. Mediastino

O mediastino é o espaço entre a camada esquerda e a direita da pleura mediastinal, e

está dividido em mediastino cranial ou pré-cardico, mediastino médio ou cárdico e mediastino

caudal ou pós-cárdico.

O mediastino cranial (Figura 3) inicia-se na abertura torácica cranial (KONIG ;

LIEBICH, 2011). É grande dorsalmente, onde estão contidos a traqueia e o esôfago, abixo

deles a veia cava cranial e o tronco braquicefálico com seus ramos, estão entremeados em

grande quantidade de tecido adipose. Ventralmente estão os linfonodos, vasoso torácicos

internos, tecido adipose e em animais jovens o timo (DYCE, 2004).

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Figura 3 – Representação esquemática da cavidade pleural canina na altura do mediastino

cranial


Mediastino médio (Figura 4) em sua parte dorsal encontram-se o final da trraqueia,

o esôfago, o arco aórtico, as estruturas que formam as raízes do pulmão e os linfonodos, a

aorta é mais saliente na esquerda e encaixa-se no pulmão esquerdo (DYCE, 2004). Contém

artéria e veia torácica interna direita e esquerda, ducto torácico, tronco simpático direito e

esquerdo, nervos vago direito e esquerdo, nervo laríngeo recorrente esquerdo e nervo frênico

direito e esquerdo (KONIG ; LIEBICH, 2011).

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Figura 4 – Representação esquemática da cavidade pleural canina na altura do medistino médio


O mediastino caudal (Figura 5) expande-se entre o coração e o diafragma, nele

encontram-se a aorta acima do esôfago, troncos dorsal e ventral do vago, nervo frênico

esquerdo e ligamento pulmonar onde os lobos pulmonares caudais se fixam ao mediastino. Há

nessa cavidade o recesso mediastínico, formado pela prega da cava caudal, nele encontram-se

o lobo acessório pulmonar, a veia cava caudal e o nervo frênico. Os vasos e nervos que

atravessam o mediastino caudal são: aorta torácica, veia ázigus, tronco simpátio esquerdo e

direito, nervos esplancnicos maior e menor esquerdo e direito, ducto torácico, troncos vagos

dorsal e ventral, nervo frênico esquerdo, veia cava caudal e artéria torácica interna esquerda e

direita (KONIG ; LIEBICH, 2011)

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Figura 5 – Representação esquemática da cavidade pleural do cão na altura do mediastino

caudal


2.3.2 Pulmão

Os pulmões são órgãos respiratórios que ocupam a maior parte da cavidade torácica,

são pares, sendo o direito com quatro lobos (apical, médio, diafragmático e acessório) e o

esquerdo com dois lobos (apical e diafragmático) (GETTY, 1981). Cada pulmão recebe o

brônquio principal acompanhado pelos vasos pulmonares e nervos conhecido como raiz do

pulmão, dentre eles artéria e veia pulmonar, artéria e veia brônquica e vasos linfáticos. Entre a

pleura visceral e parital existe uma fenda preenchida com líquido que reduz o atrito durante a

respiração. Os pulmões são fixos à traqueia, aos vasos sanguíneos, ao mediastino e à pleura, e

o ligamento pulmonar encontra-se dorsomedial para conectá-lo com mediastino e diafragma.

As figuras 6 A e 6 B mostram os pulmões de gato direito e esquerdo, dorsal e ventral.

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Figura 6 – A: traqueia e pulmão de um gato (aspect dorsal); B: traqueia e pulmão de um gato

(aspect ventral)


Estruturalmente esse órgão possui parênquima, onde ocorrem as trocas gasosas entre

oxigênio e dióxido de carbono, e interstício que é composto por tecido mole, elástico e

colágeno. A elasticidade dessa segunda porção é responsável pela capacidade do pulmão em

expandir-se com a inspiração e de comprimir com a expiração.( KONIG ; LIEBICH, 2011)

A traqueia na altura do quinto espaço intercostal bifurca-se em brônquio principal

direito e esquerdo, essa bifrucação está situada ligeiramente para a direita da linha média

(GETTY, 1981). Conforme seu funcionamento a árvore brônquica (Figura 7) pode ser dividida

em vias respiratórias que compreende os brônquios principais, brônquios lobares, brônquios

segmentares, bronquíolos verdadeiros e terminais, e os locais de troca gasosa divididos entre

bronquíolos respiratórios, ductos alveolares, sáculos alveolares e alvéolos pulmonares

(KONIG ; LIEBICH, 2011)

A B

16

Figura 7 – Representação esquemática da árvore brônquica


O sangue não oxigenado vai até os pulmões pelas artérias pulmonares para que

ocorram as trocas gasosas e as veias pulmonares devolvem o sangue oxigenado para o átrio

esquerdo, a artéria e veia broncoesofágica também contribuem para o abastecimento nutrício.

Cada alvéolo é cercado por cerca de dez alças capilares que se encontra em perfusão

permanente ou sofrem perfusão quando aumenta a demanda de oxigênio. No interior do

mediastino há o plexo pulmonar e nele encontram-se nervos parassimpáticos e simpáticos aos

quais o pulmão recebe (KONIG ; LIEBICH, 2011).

2.3.3. Coração

O coração é o responsável por bombear sangue para o corpo através de artérias,

capilares e veias. O tempo de circulação é relacionado com o tamanho do animal, sendo que

em gatos uma célula sanguínea leva em torno de sete segundos para ser transportada da veia

jugular ao redor do corpo (KONIG ; LIEBICH, 2011). O pericárdio é a cobertura fibrosserosa

do coração constituído de pericárdio seroso e fibroso (GETTY, 1981). O coração é composto

pelo múscuo cardíaco que forma as quatro camaras, sendo elas átrio e ventrículo direito e átrio

e ventrículo esquerdo. Ele encontra-se no mediastino com sua maior parte há esquerda do

plano mediastino (KONIG ; LIEBICH, 2011). A base do coração é o hilo do órgão, voltado

dorsalmente, onde as grandes veias penetram e as grandes artérias deixam o coração, o ápice é

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ventral próximo ao esterno. A figura 8 a seguir representa o interior de um coração em um

corte transversal.

Figura 8 – Interior de um coração de um equino (corte transversal através dos átrios)


2.3.4. Centro linfático da cavidade torácica

A parede torácia é drenada pelo linfocentro torácico dorsal e ventral e os órgãos da

cavidade pelo linfocentro mediastinal, bronquial, torácico dorsal e torácico ventral. Os

linfonodos intercostais e aorticotorácicos fazem parte do linfocentro torácico dorsal que drena

o teto do tórax e envia seus vasos eferentes para o ducto torácico (KONIG ; LIEBICH, 2011).

Os vasos linfáticos aferentes do centro linfático torácico ventral, conhecidos como linfonodos

esternais, provem dos músculos intercostais, transverso torácico e costal, peitorais superficiais

e profundo e serrátil ventral, o diafragma, mediastino, pleura e as porções craniais dos

músculos abdominais e das três primeiras glândulas mamárias. O linfocentro mediastinal,

linfonodos mediastínicos craniais estão situados entre a primeira costela e o coração no

mediastino pré cárdico em associação com grandes vasos sanguíneos. E por fim o linfocentro

bronquial que compreende os linfonodos traqueobrônquico esquerdo e médio e linfonodos

pulmonares (GETTY, 1981). Abaixo a figura 9 mostra de forma esquemática os linfonodos

no cão.

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Figura 9 – Representação esquemática do sistema linfático do cão


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3 TÉCNICA DE TORACOTOMIA

Toracotomia por definição é a incisão da parede torácica que pode ser realizada

entre as costelas ou através do esterno. Antes de qualquer procedimento cirúrgico, é de suma

importância a estabilização do paciente com fluido, oxigenação e fármacos. Na anestesia deve-

se estar atento aos fármacos pré anestésicos, evitando aqueles que causem depressão

respiratória e bradicardia como opióides e anticolinérgicos respectivamente. Para entubação

preconiza-se a auscultação dos dois lados do tórax para o correto posicionamento do tubo

endotraqueal, para que não ocorra entubação seletiva, e logo após a indução anestésica esse

procedimento deve ser realizado de forma rápida e eficiente (FOSSUM, 2008). Esses

pacientes necessitam de pressão positiva intermitente e a capnografia auxilia na estimativa do

CO2 arterial. Independente do tipo de técnica, deve-se realizar tricotomia ampla e antissepsia

do paciente antes da incisão.

3.1 Toracotomia intercostal

Após planejamento cirúrgico e decisão de onde será feita a incisão o animal deve ser

posicionado em decúbito lateral direito ou esquerdo. Localizar o espaço intercostal e fazer a

incisão em três fases sendo elas a pele, tecido subcutâneo e músculo cutâneo. A incisão deve

ser realizada do corpo vertebral até próximo do esterno e aprofundada através do músculo

latíssimo dorsal com tesoura de Metzsembaun. Escolher o espaço intercostal mais caudal, pois

as costelas craniais à uma incisão ficam mais móveis (FOSSUM, 2008). Tecido subcutâneo é

rebatido e o músculo grande dorsal é incisado com tesoura ou bisturi (TOBIAS, 2012).

Seguindo com a técnica deve-se cortar os músculos escaleno e peitoral com a tesoura

perpendicular as suas fibras e separar as fibras do músculo serratil ventral no espaço

intercostal selecionado, próximo a junção costocondral cortar o músculo intercostal externo e

da mesma maneira o intercostal interno. Informar o anestesista da iminência de entrada na

cavidade torácica e após identificar pulmão e pleura, penetrar a pleura com objeto de ponta

romba ou tesoura fechada. Com a entrada do ar na cavidade torácica ocorre colabamento do

pulmão e esse afasta-se da parede (FOSSUM, 2008). Continuação ventral da incisão deve ser

feita com muito cuidado e apenas depois de confirmar a localização da artéria torácica interna

por palpação. A artéria torácica interna será evitado se a incisão não se estende para além do

aspecto lateral do músculo torácico transverso (TOBIAS, 2012). Utilizar afastador de

Finochietto para separar as costelas. Se for necessário colocar um dreno torácico esse deve ser

inserido antes do fechamento do tórax e não deve ser introduzido no espaço intercostal que foi

realizada a incisão (FOSSUM, 2008). Fechar a toracotomia, colocando de quatro a oito fios de

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sutura em volta das costelas adjacentes à incisão, o objetivo das suturas pericostal é para

reduzir a tensão sobre a reparação de tecido mole, a sutura deve ser amarrada com segurança

mas não apertada em excesso (TOBIAS, 2012). O tamanho e o tipo do fio vai depender da

conduta de cada cirurgião sempre levando em consideração o tamanho do animal e alguma

reação específica no histórico do paciente. Aproximar as costelas e amarrar os fios de sutura.

Suturar os músculos serrátil ventral, escaleno, peitoral e latissimo dorsal em padrão contínuo.

Remover o ar residual da cavidade torácica usando o dreno torácico, colocado antes de fechar

a ferida cirúrgica ou através de um cateter sobre a agulha. Fechar tecido subcutâneo e pele

usando método de rotina (FOSSUM, 2008).

3.2 Esternotomia mediana

Esternotomia mediana é a abordagem de escolha para a exploração bilateral da

cavidade torácica, ampla exposição do mediastino cranial, acesso ao ventrículo direito, e em

pacientes que podem exigir exploração abdominal cranial (TOBIAS, 2012). Nessa técnica

devem ser mantidas intactas duas ou três esternebras craniais ou caudais para reduzir a dor no

pós-operatório e evitar a demora na cicatrização. O tamanho da incisão irá depender do que o

cirurgião pretende expor ao realizar a técnica. Com o cão em decúbito dorsal, incisar a pele na

linha mediana, expor o esterno através de uma combinação de incisão e dissecção da

musculatura que o recobre. Cortar as esternebras longitudinalmente na linha média com uma

serra de esterno, serra para ossos, cinzel ou osteótomo. A serra de esterno possui um guia que

facilita o corte sem danificar o coração ou o pulmão. Afastar as bordas com afastador de

Finochietto. O dreno deve ser colocado antes do fechamneto e nunca entre as esternebras. O

fechamento deve ser realizado com fios de aço ou fio grossos, dependendo do tamanho do

animal, ao redor das esternebras. Sutura de subcutâneo com padrão simples e contínuo.

Remover o ar da cavidade torácica para restabelecer a pressão negativa e suturar a pele

(FOSSUM, 2008).

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4 TORACOSCOPIA

Consiste na examinação da cavidade pleural e seus órgãos por meio de um

endoscópio, também denominada cirurgia pleuroscópica ou cirurgia toracoscópica assistida

(CTVA). Como na toracotomia é necessário cuidados anestésicos especiais como ventilação

pulmonar. Importante monitorar durante o procedimento a hemodinâmica do paciente,

oximetria de pulso, capnógrafo e débito urinário. Para melhor visibilidade deve-se promover o

colapso pulmonar feito através da insuflação da cavidade com dióxido de carbono ou com

ventilação seletiva (BRUN, 2015). Em comparação com a toracotomia, os benefícios citados

incluem ser minimamente invasiva, não ter separação de costelas, possibilidade de dissecção

linfática hilar e mediastinal, mesmo rigor oncológico, ter um pós operatório brando e em

contraponto requer curva de aprendizado (GUIMARÃES; PEREIRA; OLIVEIRA, 2014)

O pneumotórax é naturalmente estabelecido com a abertura do tórax, permtindo que

o espaço pleural seja preenchido por ar atmosférico, quando não se produz espaço suficiente

pode ser feita a insuflação através de cânulas sem válvulas (MOORE, 2015). O gás mais

utilizado na insuflação é o dióxido de carbono, por ser mais acessível pelo preço e

disponibilidade, além de ser rapidamente absorvido e não causar combustão em eletrocirurgia,

porém tem alguns efeitos negativos. Por ser absorvido pela corrente sanguínea pode causar

hipercapnia, estimulação do sistema nervoso simpático, vasodilatção, hipertensão, taquicardia

e arritmia. É indicado insuflação apenas em procedimentos rápidos como biópsias devido aos

danos mencionados.

Existem três tipos de ventilação seletiva. Aplicação de bloqueador brônquico, que

consiste de um tubo endotraqueal modificado com duas cânulas e dois balonetes. Uma das

cânulas é posicionada no interior de um brônquio principal e a outra na traqueia, a primeira

cânula bloqueia a ventilação de um dos pulmões que entrará em colapso, facilitando a

visualização do hemitórax desejado como mostra a figura a seguir. Outros dois tipos são a

intubação endobrônquica, onde é utilizado um tubo de Murphy de tamanho inferior ao animal

que será inserido em um dos brônquios principais, para assegurar a eficiência dessa técnica é

necessário o uso de endoscópio com guia. E, por fim, a aplicação de um tubo endobrônquico

de duplo lúmen, composto de duas cânulas e dois balonetes possibilitando a mudança de

ventilação seletiva ou ventilação bilateral como mostra a figura 10 (BRUN, 2015).

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Figura 10– A: bloqueador brônquico; B: intubação endobrônquica; C: Tudo endotraqueal de

duplo lúmen

Fonte: Brun, 2015.

Depois de definido e planejado o procedimento cirurgico e anestésico, com o animal

estabilizado, tricotomizado, posicionado e em plano anestésico procede-se com as técnicas

conhecidas na literatura de abertura de tórax por videocirugia.

4.1 Acesso intercostal

É o acesso mais utilizado em medicina veterinária, sendo associado com as técnicas

paraxifóide transdiafragmática e transcervical. É possível por esse acesso visualizar a lateral

completa do tórax, a superfície pleural do pulmão, a superfície lateral do coração e grandes

vasos, diafragma e veia e artéria torácica interna. Nessa técnica o decúbito pode ser lateral

direito ou esquerdo, lateral obliquado ou decúbito dorsal, sendo o último mais eficiente, pois o

outro lado também pode ser manipulado se necessário e não corre o risco de ter compressão e

dificuldade de insuflação do pulmão voltado para a mesa cirúrgica. O portal da câmera é o

primeiro a ser colocado e deve estar distante da lesão para melhor visualização, se a lesão for

cranial introduzir ele caudal e se for caudal o portal deve ser introduzido cranial. Os portais de

A

B

C

23

trabalho serão introduzidos próximos a lesão para melhor manipulação do cirurgião.

Inicialmente é realizada incisão de pele para poder introduzir o portal, após insere-se uma

pinça hemostática curva perpendicular à parede torácica transpassando tecido subcutâneo,

músculos intercostais e pleura parietal. Usa-se o dedo indicador no momento de introduzir o

trocarte para que não ocorra nenhuma lesão orgânica. Com o portal no orifício, retira-se o

trocarte e mantêm-se a cânula que conduzirá a óptica. Realiza-se, então, a exploração da

cavidade torácica e insere-se os porais de trabalho, da mesma forma descrita anteriormente.

Depois de realizado o procedimento, as cânulas são removidas e as aberturas fechadas com

pontos simples interrompido (BRUN, 2015)

4.2 Acesso paraxifóide transdiafragmático

Esse acesso é, usualmente, conjunto com o acesso intercostal, para melhor

visualização quando introdzir o portal paraxifóide. É possível vizualizar lobos pulmonares,

hilo pulmonar, mediastino, pericárdio, aorta, artéria subclávia, veia costocervical, veia ázigus,

veia cava cranial e caudal, veias, nervos e músculos intercostais, costela, diafragma, nervo

vago e esôfago. O paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal (Figura 11) e a incisão

deve ser realizada entre o apêndice xifóide e o arco costal, em seguida é introduzido o trocarte

pontiagudo no subcutâneo, esse deve seguir dois cm, após o trocarte é direcionado

craniolateralmente, através do seguimento ventromedial do músculo reto do abdome,

transpassando o diafragma até atingir o hemitórax selecionado. Deve-se tomar o devido

cuidado, pois o trocarte não deve transpassar o abdome, por isso preconiza-se a introdução

inicialmente no espaço intercostal, com uso da optica, para visualizar o local correto ventral ao

diafragma. A exploração da cavidade, antes de iniciar o procedimento, é sempre necessária

para avaliação da real situação do paciente. Após o procedimento, a cânula é retirada e o

orifício suturado com pontos simples interrompidos (BRUN, 2015).

24

Foto 11- Vista lateral do animal em decúbito dorsal.

Fonte: Brun, 2015.

4.3 Acesso transcervical

Pouco recorrente em Medicina Veterinária, também é utilizado em associação com

acesso intercostal para segurança. É posível a visualização das seguintes estruturas: artéria

subclávia, veia braquiocefálica, veia cava cranial, artéria e veia torácica interna, nervo vago,

traqueia, esôfago, lobos pulmonares craniais e coração. Paciente deve ser colocado em

decúbito dorsal e o portal inserido entre traqueia e espaço medial da primeira costela do lado

direito ou esquerdo. É realizada a incisão de pele e percorrido 2cm de subcutâneo até a

introdução na cavidade. Importante a utilização do espaço intercostal para visualização do

local correto desse acesso para não ter nenhum dano orgânico, pois o local tem muitas

estruturas importantes (BRUN, 2015).

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5 RELATO DE CASO

OSTEOSSARCOMA EM COSTELA DE CANINO

Resumo

Osteossarcomas são comuns em caninos de grande porte, ocorrendo principalmente

nas raças gigantes Rottweiler, Boxer, Danish dog, Pastor alemão (MCGAVIN, 2009).

Normalmente ocorre nos membros e por ser muito agressivo tem o crescimento rápido e

necessita margem cirúrgica ampla. O presente relato tem como objetivo descrever o caso

clínico de um canino sem raça definida com osteossarcoma primário de costelas submetido a

ressecsão cirúrgica com toracotomia e exérese de quatro costelas.

Introdução

Osteossarcomas do tipo telangiectásico correspondem a 2-12% de casos em humanos,

em animais não existem relatos sobre esse tipo de tumor (BARMETTLER, 2009). A conduta a

ser seguida é realização de biópsia aspirativa e confirmado osteossarcoma seguir com

quimioterapia paliativa, pois é um tumor de crescimento rápido e muito metastático. Nesse

caso a ressecção cirúrgica foi realizada como tetnativa de tratamento da neoplasia e para

melhor sobrevida do paciente. Toracotomia é uma técnica invasiva que requer conhecimento

técnico e teórico da equipe cirurgica e anestésica, deve ser realizada de forma segura e

planejada e os cuidados com analgesia são essenciais durante e após o procedimento,

principalemente no caso de ressecção de costelas.

Materiais e Métodos

Canino, 7 anos, macho, sem raça definida (SRD), 20 Kg, atendido no Laboratório de

Patologia Veterinaria Pathos no dia 23 de outubro de 2014. Proprietário relatou aumento de

volume há mais ou menos um mês e meio e desde o dia 16 de outrubro havia crescido muito e

tinha dificuldade respiratória que estava mais evidente. Tinha histórico de ter sido

diagnosticado com cinomose há dois meses, pois apresentava espasmos nas patas, que logo

amenizaram, após uma semana iniciou uma fase respiratória que também cessou rapidamente

e por fim apresentou vômito e diarréia com duração de uma semana. Foi tratado com dipirona,

cloridrato de tramadol, clindamicina e prednisolona.

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Foi realizado exame clínico minucioso onde cosntatou-se o aumento de volume no

tórax esquerdo, exacerbada dificuldade respiratória e caquexia. Os resultados hematológicos

foram hematócrito 26,7 (37-55), eritrócitos 4,12 (5,5-8,5), hemoglobina 9 (11-18) e o

leucograma apresentava leucocitose 18.700 (6.000-17.000) e neutrofilia 16.830 (3.000-

11.500). Dos padrões bioquímicos houve diminuição de uréia 14,98 (15-58), creatinina 0,4

(0,5-1,8) e proteínas totais 4,5 (5,2-8,2), aumento de Alanina Aminotransefrase (AST) 65,1 (0-

50), de Fosfatase Alcalina 381 (23-212) e LDH 5129 (40-400) . Foram realizados dois exames

citológicos, o primeiro no dia 21 de outubro de 2014, tendo diagnóstico inconclusivo, o

segundo no dia 23 de outubro de 2014 com resultado de tumor mesenquimal maligno,

sugestivo de hemangiossarcoma.

No dia 25 de outubro de 2014 foi realizado o procedimento cirúrgico. Devido ao

hematócrito alterado o animal teve que receber transfusão sanguínea. Indução anestésica com

propofol ao efeito, entubação do paciente e posicionamento em decubito lateral direito.

Realização da tricotomia ampla da região esquerda do tórax e antissepsia. A cirurgia iniciou

com incisão de pele e musculos ao redor da massa e foi necessária a exérese de quatro costelas

da parede torácica esquerda com tumor de 15cm de diâmetro ocupando todo o hemitórax.

Após a retirada foi colocado tela de polipropileno (OZOG, 2011) fixada com pontos simples

separados com fio nylon 2-0, a camada muscular foi sobreposta à tela e na cavidade foi

colocado dreno para analgesia. Fechamento da pele com pontos simples isolados fio nylon 3-

0. Restabelecimento da pressão torácica negativa com sonda, torneira de três vias e seringa.

Após o precedimento e total recuperação anestésica o paciente foi encaminhado para uma

clínica especializada em pacientes críticos Pet Support.

No dia 01 de novembro de 2014 foi realizada a retirada do dreno e o paciente

encontrava-se aparentemente bem com apetite voraz e ativo, sendo recomendado colete

protetor.

Após a ressecção cirúrgica o histopatológico do dia 25 de outubro de 2014 mostrou

como diagnóstico definitivo osteossarcoma do tipo teleangiectásico. Paciente foi a óbito no dia

20 de maio de 2015.

Discussão

Os sinais neurológicos, respiratórios e gastrointestinais relatados pelo proprietário,

ocorridos dois meses antes, podem estar relacionados com a síndrome paraneoplásica. As

síndromes podem aparecer bem cedo no curso do desenvolvimento do tumor e a gravidade dos

sinais reflete a magnitude do tumor. As alteraçõe no hemograma e leucograma são típicas das

síndromes vasculares e hematológicas onde ocorre leucocitose por neutrofilia e anemia devido

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a numerosas causas como doença crônica, invasão da medual óssea, perda sanguínea e

hemólise (MCGAVIN, 2009).

A ressecção de quatro costelas foi necesária devido ao tamanho do tumor e para

manter as margens seguras. Após a retirada da massa foi constatada melhora na expansão

pulmonar devido a compressão da massa no interior da cavidade. A tela de polipropileno é

usada para substituir tecidos excisados, traumatizados ou neoplásicos, as malhas são

geralmente elásticas, mas não se alongam significativamente a medida que o paciente cresce, o

tecido fibroso cresce através dos interstícios da malha (FOSSUM, 2008). Segundo

Lukasiewicz et al, o uso de colágeno na tela de polipropileno melhora a elasticidade e reduz

possíveis aderênicas teciduais.

O pneumotórax estabelecido na abertura da cavidade auxilia no decorrer do

procedimento cirúrgico, pois causa colabamento pulmonar, porém a pressão negativa da

cavidade deve ser restabelecida logo após o fechamento para o que o pulmão retorne suas

funções de expansão e ventilação.

Conclusão

O procedimento cirúrgico de toracotomia é complexo e exige preparo da equipe

cirúrgica e anestésica, o conhecimento anatômico e fisiológico é necessário. Osteossarcomas

são muito invasivos e agressivos e a margem cirúrgica deve ser respeitada. No relato em

questão para manter a margem cirúrgica foi necessário retirada de uma costela a mais de cada

lado do tumor, tornando o pós operatório complicado com necessidade de protocolo

analgésico mais específico. Para melhor resolução do caso seria necessário os laudos e fotos

do electrocardiogram e raio-x.

28

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Técnicas cirúrgicas devem ser estudadas e planejadas sempre que possível. Existem

diversas técnicas e cada profissional tem uma conduta, mas a padronização é necessária para a

realização correta de cada procedimento. Há muitas dúvidas envolvendo a abertura da

cavidade torácica, pois é um procedimento que muitos profissionais desconhecem, é preciso

estar atulizado e ciente dos possíveis riscos cirúrgicos e anestésicos. Toracotomia é uma

técnica usada na rotina de muitas clínicas e hospitais, mas a toracoscopia ainda é pouco

utilizada em Medicina Veterinária devido ao seu grande investimento em aparelhagem e sua

necessidade de treino mais rigoroso que a cirurgia aberta, sendo mais comumente utilizada em

locais acadêmicos como Universidades para aprimoramento da técnica e desenvolvimento de

bibliografias mai atuais sobre o assunto como artigos e relatos de caso, para comprovar sua

eficiência.

29

REFERÊNCIAS

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