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PolyleehrncoU Guarda
RELATÓRIO DE ESTÁGIO
Licenciatura em Farmácia
Relatório Profissional 1
Gonçalo Romão Pereira
fevereiro 2016
Escola Superior de Saúde
Instituto Politécnico da Guarda
CURSO DE FARMÁCIA 1º CICLO
4º ANO / 1º SEMESTRE
R E L AT Ó R I O D E E S T Á G I O
P R O F I S S I O N A L I
GONÇALO ROMÃO PEREIR A
Fevereiro/2016
Escola Superior de Saúde
Instituto Politécnico da Guarda
CURSO FARMÁCIA - 1º CICLO 4º ANO / 1º SEMESTRE
RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONAL I
ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR
GONÇALO ROMÃO PEREIR A
SUPERVISOR: ANA FILIPA RODRIGUES
ORIENTADOR: SARA FILIPA FLORES
Fevereiro/2016
ABREVIARAS
ºC – Graus Celsius
h – Hora
μm - Micrometros
mg- Miligrama
m – Minuto
Km2 – Quilómetro quadrado
SIGLAS
AA – Armazéns Avançados
AO – Assistente Operacional
AVC - Acidente Vascular Cerebral
CFLH - Câmara de Fluxo Laminar Horizontal
CFLV - Câmara de Fluxo Laminar Vertical
CFT - Comissão de Farmácia e Terapêutica
CPCHS - Companhia Portuguesa de Computadores Healthcare Solutions
CS – Centro de Saúde
CTX – Citotóxicos
DCI - Denominação Comum Internacional
DIDDU – Distribuição Individual Diária em Dose Unitária
DM – Dispositivos Médicos
DP – Distribuição Personalizada
DRSN - Distribuição por Reposição de Stocks Nivelados
ESS – Escola Superior de Saúde
FEFO- First Expired First Out
FF – Forma Farmacêutica
FHNM - Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos
HSL – Hospital Santa Luzia
IPG – Instituto Politécnico da Guarda
PV – Prazo de Validade
SC – Serviço Clinico
SFH – Serviços Farmacêuticos Hospitalares
SIG – Sistema de Informação na Gestão
TDT – Técnico de Diagnostico e Terapêutica
TF – Técnico de Farmácia
UC – Unidade Curricular
ULSAM – Unidade Local de Saúde do Alto Minho
AGRADECIMENTOS
Começo por agradecer à Doutora Almerinda, por me ter possibilitado o estágio
nos serviços farmacêuticos do Hospital Santa Luzia de Viana do Castelo.
Um enorme e especial agradecimento á minha supervisora Ana Filipa
Rodrigues, que me acompanhou durante o todo o período de estágio, prestando sempre
todo o auxilio, dedicação, atenção e transmitindo todos os conhecimentos cruciais ao
bom desempenho nas funções que me foram propostas durante o estágio.
Agradeço também a toda a equipa dos serviços farmacêuticos do Hospital Santa
Luzia de Viana do Castelo por toda a simpatia e por se mostrarem sempre disponíveis e
prontos a ajudar.
A estes e a todos os outros que me apoiaram, um Muito obrigado!
“Se amanhã quiser ser um grande profissional, comece hoje sendo um grande
aprendiz.”
Inácio Dantas
“Só a experiência própria é capaz de tornar sábio o ser humano.”
Sigmund Freud
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1 - Hospital Santa Luzia de Viana do Castelo..................................................... 13
Figura 2 - Área de Receção de Encomendas .................................................................. 19
Figura 3 - Armazém Geral .............................................................................................. 20
Figura 4 - Área de Armazenamento de Soluções Injetáveis de Grande Volume ........... 21
Figura 5 - Área de Frigoríficos ....................................................................................... 21
Figura 6 - Stock Móvel da Urgência ............................................................................... 25
Figura 7 - Consola Central dos Pyxis® .......................................................................... 26
Figura 8 - Carro de DIDDU da Cirurgia 2...................................................................... 30
Figura 9 - Kardex® ......................................................................................................... 31
Figura 10 - Stock de Apoio Presente na Sala de DIDDU ............................................... 33
Figura 11 - Laboratório................................................................................................... 38
Figura 12 - AutoPrint II Medical Packaging .................................................................. 44
Figura 13 - BlisPack® .................................................................................................... 46
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1 - Periodicidade de reposição de stocks nivelados ............................................ 24
Tabela 2 - Periodicidade de reposição de Pyxis® .......................................................... 27
Tabela 3 - Periodicidade da reposição dos AA (Requisição Semanal) .......................... 29
Tabela 4 - Periodicidade da reposição dos AA (Distribuição de Soros) ........................ 29
ÍNDICE DE ESQUEMAS
Esquema 1 - Circuito do Medicamento .......................................................................... 17
Esquema 2 - Sectores da Farmacotecnia dos SFH do HSL ............................................ 37
ÍNDICE
INTRODUÇÃO ............................................................................................................ 12
1. UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DO ALTO MINHO ..................................... 13
2. SERVIÇOS FARMACÊUTICOS HOSPITALARES ..................................... 14
2.1 LOCALIZAÇÃO E HORÁRIO ............................................................................ 14
2.2 RECURSOS HUMANOS ..................................................................................... 14
2.3 INSTALAÇÕES ................................................................................................... 15
2.4 SISTEMA DE INFORMAÇÃO NA GESTÃO .................................................... 16
3. CIRCUITO DO MEDICAMENTO................................................................... 17
3.1 SELEÇÃO E AQUISIÇÃO DE MEDICAMENTOS E DISPOSITIVOS
MÉDICOS ...................................................................................................................... 18
3.2 RECEÇÃO DE MEDICAMENTOS E DISPOSITIVOS MÉDICOS .................. 19
3.3 ARMAZENAMENTO DE MEDICAMENTOS E DISPOSITIVOS MÉDICOS 20
3.4 DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS E DISPOSITIVOS MÉDICOS.. ....... 22
3.4.1 Distribuição Clássica ........................................................................................... 22
3.4.2 Distribuição por Reposição de Stocks Nivelados .............................................. 24
3.4.3 Distribuição Individual Diária em Dose Unitária ............................................ 30
3.4.4 Distribuição a Doentes em Regime de Ambulatório ........................................ 34
3.4.5 Distribuição de Medicamentos Sujeitos a Legislação Especial ....................... 35
3.5 FARMACOTECNIA ............................................................................................ 37
3.5.1 Preparações Não Estéreis ................................................................................... 38
3.5.2 Preparações Estéreis ........................................................................................... 39
3.5.3 Reembalagem....................................................................................................... 43
CONSIDERAÇÕES FINAIS ....................................................................................... 47
BIBLIOGRAFIA .......................................................................................................... 48
ANEXOS ....................................................................................................................... 50
ANEXO I- PLANTA DAS INSTALAÇÕES DOS SFH DO HSL ................................ 51
ANEXO II- GUIA DE REMESSA DE UMA ENCOMENDA DOS SFH DO HSL .... 52
ANEXO III- GUIA DE SAÍDA DE SATISFAÇÃO DE UM PEDIDO ........................ 53
ANEXO IV- PERFIL DE UM SERVIÇO COM DRSN ................................................ 54
ANEXO V- LISTAGEM PARA DISTRIBUIÇÃO DO SISTEMA PYXIS® ............... 55
ANEXO VI- EXEMPLO DE UM MAPA DAS ALTERADAS .................................... 56
ANEXO VII- EXEMPLO DE UM ESQUEMA TERAPÊUTICO DE VARFARINA . 57
ANEXO VIII- FICHA TÉCNICA DE PREPARAÇÃO DE UM MANIPULADO NÃO
ESTÉRIL ........................................................................................................................ 58
ANEXO IX- FICHA DE REGISTO DE UM MANIPULADO NÃO ESTÉRIL .......... 59
ANEXO X- FOLHA DO REGISTO DE ETIQUETAGEM/REEMBALAGEM DE
FORMAS ORAIS SÓLIDAS ......................................................................................... 60
12
INTRODUÇÃO
O presente relatório de estágio foi realizado no âmbito da unidade curricular
(UC) designada Estágio Profissional I incluída no plano de estudo do primeiro semestre
do quarto ano lectivo do curso de Farmácia 1º ciclo da Escola Superior de Saúde (ESS)
do Instituto Politécnico da Guarda (IPG). Este teve início no dia 28 de Setembro de
2015 e acabou no dia 18 de Janeiro de 2016, completando assim um total de 490 horas.
Decorreu nos serviços farmacêuticos hospitalares (SFH) do Hospital Santa Luzia (HSL)
de Viana do Castelo pertencente á Unidade Local de Saúde do Alto Minho (ULSAM)
com a orientação da docente Sara Filipa Flores e a supervisão da técnica de farmácia
(TF) Ana Filipa Rodrigues.
De ainda dizer que este estágio visa a autonomia no desempenho das diferentes
atividades que constituem a profissão de TF e a integração na equipa de trabalho do
local de estágio. A aprendizagem desenvolve-se em contexto real tendo como principais
objectivos, favorecer em contexto real e prático a integração de todos os conteúdos
teóricos obtidos no decorrer da licenciatura permitindo assim que o perfil do estudante
vá de encontro às competências necessárias á sua profissão e preparar o estudante para
as exigências da sociedade promovendo a socialização e a sua integração.
No final desta experiencia o estudante deve mostrar capacidade científica e
técnica na realização de todas as atividades inerentes à profissão, aplicar os princípios
éticos e deontológicos subjacentes à mesma, responder aos desafios profissionais com
inovação e flexibilidade e desenvolver planos de intervenção adequadamente integrados
numa equipa multidisciplinar.
13
1. UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DO ALTO MINHO
A ULSAM é uma entidade pública empresarial e foi criada pelo Decreto-lei
183/2008 de 04 de Setembro tendo como objectivo o acesso à prestação de cuidados de
saúde de qualidade com eficiência e eficácia a toda a população.
Agrega duas unidades hospitalares (HSL em Viana do Castelo (Figura 1) e
Hospital Conde de Bertiandos em Ponte de Lima) e um Centro de Saúde (CS) por cada
um dos concelhos, à exceção do Conselho de Viana do Castelo com 3 CS e 2 unidades
de Convalescença. Assim sendo, esta unidade abrange a totalidade do distrito: Arcos de
Valdevez, Caminha, Melgaço, Monção, Paredes de Coura, Ponte da Barca, Ponte de
Lima, Valença, Viana do Castelo e Vila Nova de Cerveira, com uma área territorial de
2.213 Km2 e uma população residente estimada de 251 676 pessoas (1).
Os Hospitais de Santa Luzia e Conde de Bertiandos, prestam cuidados
diferenciados e juntos dispõem de um total de 445 camas, distribuídas pelos diferentes
serviços clínicos (SC) (Psiquiatria, Ginecologia, Obstetrícia, Ortopedia, Cirurgia, Bloco
operatório, entre outros).
Esta unidade apresenta-se com a seguinte missão:
“Identificação das necessidades de saúde da população da sua área de
abrangência e a resposta compreensiva e integrada dessas necessidades, através da
prestação de cuidados de saúde, adequados e em tempo útil, garantindo padrões
elevados de desempenho técnico científico e de eficaz e eficiente gestão de recursos.”
(2).
Figura 1 - Hospital Santa Luzia de Viana do Castelo
14
2. SERVIÇOS FARMACÊUTICOS HOSPITALARES
Os SFH são departamentos com autonomia técnica e científica onde se realiza
um conjunto de atividades farmacêuticas, exercidas em organismos hospitalares ou
serviços a eles ligados, sendo designadas de “atividades de Farmácia Hospitalar”. A
direção dos SFH é obrigatoriamente assegurada por um farmacêutico hospitalar (3).
São responsabilidade destes serviços:
A seleção, aquisição, armazenamento e distribuição do medicamento;
A gestão de produtos farmacêuticos (dispositivos médicos, reagentes, etc.);
A implementação e monitorização da política de medicamentos, definida no
Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos (FHNM) e pela Comissão
de Farmácia e Terapêutica;
A gestão dos medicamentos experimentais e dos dispositivos utilizados para
a sua administração.
A gestão da segunda maior rubrica do orçamento dos hospitais (3).
2.1 LOCALIZAÇÃO E HORÁRIO
Os SFH estão situados no piso três do hospital. A localização não podia ser
melhor uma vez que este piso é dotado de acesso ao exterior (o que facilita a
distribuição e receção de medicamentos e dispositivos médicos (DM) a nível externo) e
de portas, elevadores e corredores largos que simplificam a distribuição dos mesmos a
nível interno.
OS SFH funcionam das 8h30 às 20h30 de segunda a sexta-feira. E das 9h às 17h
aos Sábados uma vez que neste dia só se encontram ao serviço um farmacêutico,
dois TF e um assistente operacional (AO).
2.2 RECURSOS HUMANOS
A equipa multidisciplinar que integra os SFH do HSL de Viana do Castelo é
constituída por nove farmacêuticos, dez TF, seis AO e um administrativo.
Os TF organizam-se segundo uma escala elaborada semanalmente pela técnica-
coordenadora onde se encontra descriminado o horário de cada TF bem como a sua
atividade. Os TF distribuem-se assim em três turnos:
Turno da manhã, das 8h30 às 16h30 ou das 9h às 16h;
15
Turno intermédio, das 9h30 às 17h30 ou das 10h30 às 17h30;
Turno da tarde, das 12h30 às 20h30 ou das 13h30 às 20h30;
sendo que o horário varia conforme o TF faça 40 ou 35 horas semanais,
respectivamente.
2.3 INSTALAÇÕES
As instalações dos SFH estão organizadas em diversas áreas (Anexo I), cada
uma delas, destinada e devidamente equipada para atividades diferenciadas. Estas áreas
e os equipamentos que as constituem, são essenciais para o bom funcionamento dos
SFH, tendo uma influência direta na qualidade da prestação dos serviços. Assim sendo
as instalações dos SFH do HSL são constituídas por dois gabinetes, o gabinete da
diretora dos SFH e o gabinete dos farmacêuticos, a sala de reembalamento, a sala de
reuniões, a sala do destilador, a sala de convívio, dois vestiários e o WC. No entanto de
todas as áreas que constituem as instalações destes SFH podemos destacar:
A Sala de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (DIDDUDU) – É
nesta sala que se processam todas as atividades relacionadas com a DIDDU
e nela podemos encontrar um sistema de distribuição semiautomático –
Kardex®, que auxilia os TF na altura da distribuição, a consola central dos
Pyxis® e dois carros com gavetas onde se armazenam alguns
medicamentos.
O Armazém Geral – É nesta área que se encontra armazenada a maioria dos
medicamentos e DM, é por isso composta por diversas prateleiras. Existem
ainda prateleiras individualizadas e destacadas das restantes para os
cremes/pomadas, medicamentos de uso oftálmicos, material de penso,
bolsas de nutrição parentérica (NP), nutrição entérica, desinfectantes e
antissépticos. No Armazém Geral podemos também encontrar um cofre que
contem os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes e um armário
fechado à chave com os medicamentos hemoderivados. O acesso a ambos é
limitado apenas aos farmacêuticos. Neste espaço encontra-se, ainda, a área
de receção de encomendas, a área de armazenamento de soluções injetáveis
de grande volume e a área de frigoríficos.
Três áreas de manipulação – sendo elas, o laboratório onde se preparam
todos os medicamentos manipulados não estéreis, a área de preparação de
16
medicamentos citotóxicos (CTX) e a área de preparação da NP, todas elas
devidamente equipadas.
O Ambulatório – onde se procede á dispensa de medicamentos aos doentes
em regime de ambulatório. Nesta área encontram-se várias prateleiras e dois
frigoríficos que albergam um stock de apoio ao ambulatório.
2.4 SISTEMA DE INFORMAÇÃO NA GESTÃO
Nestes SFH, o Sistema de Informação na Gestão (SIG) utilizado é o CPCHS, ou
seja, “Companhia Portuguesa de Computadores Healthcare Solutions” que se encontra
instalado em todos os computadores do serviço.
Este software apresenta uma série de ferramentas que permite aos profissionais
de saúde que integram o serviço gerir e intervir em quase todo o circuito do
medicamento, sendo utilizado na seleção e aquisição de medicamentos, na receção de
encomendas, na gestão de stocks, na distribuição e dispensa de medicamentos e DM,
entre muitas outras atividades. Assim há um aumento da produtividade, e uma redução,
não só dos custos, como do tempo necessário para a realização das tarefas por parte dos
profissionais de saúde.
17
Seleção e Aquisição
Receção
Armazenamento Farmacotécnia e
Distribuiçaõ
Administração
3. CIRCUITO DO MEDICAMENTO
Segundo o Decreto-lei nº 564/99 de 21 de Dezembro, o TF é o responsável pelo
desenvolvimento de atividades no circuito do medicamento, tais como análises e
ensaios farmacológicos, interpretação da prescrição terapêutica e de fórmulas
farmacêuticas, a sua preparação, identificação e distribuição, controlo da conservação,
distribuição e stocks de medicamentos e DM, informação e aconselhamento sobre o uso
do medicamento (4).
O circuito do medicamento tem várias etapas que serão pormenorizadas no
decorrer deste relatório, no entanto podem ser resumidas no esquema 1.
Esquema 1 - Circuito do Medicamento
18
3.1 SELEÇÃO E AQUISIÇÃO DE MEDICAMENTOS E DISPOSTIVOS
MÉDICOS
O processo de seleção de medicamentos e DM nos SFH tem por base o FHNM e
as necessidades terapêuticas dos doentes do hospital. A seleção de medicamentos a
incluir na Adenda, que contem os medicamentos não contemplados no FHNM, tem de
ser feita pela Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT), com base em determinados
critérios, nomeadamente, necessidades terapêuticas dos doentes e critérios
fármacoeconómicos (3).
O processo de aquisição de medicamentos e DM é da responsabilidade dos
farmacêuticos, devendo ser efetuada pelos SFH em articulação com o serviço de
aprovisionamento (3).
A consulta do FHNM pelos médicos prescritores nos hospitais integrados no
Serviço Nacional de Saúde (SNS) é obrigatória. Todos os medicamentos que não façam
parte do FHNM nem da Adenda da instituição, são denominados medicamento extra-
formulário. Estes medicamentos carecem de uma justificação especial de utilização pelo
médico prescritor, na qual deve constar a justificação terapêutica, a duração do
tratamento e a quantidade. É então feito o pedido à CFT para que possa ser aprovado ou
recusado (5).
Para uma boa gestão dos stocks dos medicamentos e DM é necessário que os
SFH controlem os gastos de forma a evitar ao máximo os desperdícios.
Nos SFH do HSL, o stock de todos os produtos é controlado pelo SIG, havendo
um stock mínimo e máximo definido para cada produto. Quando o ponto de encomenda
é atingido (stock mínimo) o sistema regista a necessidade de reposição desse produto.
Cabe à Diretora dos SFH todos os dias analisar a lista dos produtos que atingiram o
stock mínimo, elaborar o pedido de compra e proceder ao seu envio para o serviço de
aprovisionamento para que seja realizada a encomenda.
Por vezes, é necessário encomendar alguns produtos à farmácia comunitária da
localidade, quando são produtos que não justifiquem a sua compra ao laboratório
fornecedor ou então, quando se encontram esgotados, e surge uma situação de urgência
em que esse produto é necessário.
19
3.2 RECEÇÃO DE MEDICAMENTOS E DISPOSITIVOS MÉDICOS
Nos SFH do HSL a área de receção
de encomendas (Figura 2) é de fácil acesso
ao exterior e possui uma porta larga que
permite a entrada de porta paletes
carregados.
Relativamente à receção de
medicamentos e DM, esta é efectuada pelos
AO e requer alguns cuidados que devem
ser tidos em conta. Por exemplo, é
importante que todos os produtos
recepcionados sejam conferidos tanto
quantitativamente como qualitativamente.
É essencial, ainda, que se confira a guia de remessa (Anexo II) com a nota de
encomenda para que se certifique que o que foi recepcionado corresponde ao que foi
encomendado. Seguidamente, o AO deve assinar a guia de transporte que deve ser
entregue ao transportador em duplicado. É importante que sejam conferidos, ainda, o
acondicionamento do medicamento, o lote, o prazo de validade (PV) e as condições de
transporte (no caso dos medicamentos termolábeis por exemplo). Finalmente, os
medicamentos recepcionados pelo AO são conferidos pelo TF e entregues a um
Administrativo que regista informaticamente a sua entrada no stock dos SFH, onde é
inserido o tipo de documento (guia de remessa ou factura) e o seu número, a data de
encomenda, a denominação comum internacional (DCI), a dosagem, o lote, o PV e
quantidade fornecida. No final de cada dia é emitida uma listagem que contempla todas
as encomendas que chegaram aos SFH durante dia para posterior conferência pelos TF
(3).
Após todo este procedimento, o original da guia de remessa ou factura é enviado
para o Serviço de Aprovisionamento para que este proceda ao pagamento da
encomenda.
Alguns produtos carecem de procedimentos de receção diferentes. Por exemplo,
em caso de receção de medicamentos hemoderivados, esta exige a conferência dos
boletins de análise e dos certificados de autorização de utilização de lotes emitidos pelo
INFARMED, que os acompanham. Estes medicamentos são posteriormente
Figura 2 - Área de Receção de Encomendas
20
armazenados no armário. No caso da receção de medicamentos estupefacientes e
psicotrópicos, o registo da sua entrada é feito no SIG pelos farmacêuticos, assim como o
seu devido armazenamento em cofre, como será explicado mais à frente. As matérias-
primas ao serem recepcionadas nos SFH, exigem a conferência dos boletins de análise.
É também necessária uma atenção especial aos medicamentos termolábeis, pois estes
devem ser os primeiros a ser conferidos e armazenados, para que nenhuma das suas
características se altere. Finalmente, aquando da receção de medicamentos CTX, o AO
deve certificar-se de que estes são transportados separadamente de todos os outros
medicamentos (3).
Todos os produtos cuja entrada foi registada informaticamente seguem para a
área de armazenamento, tendo sempre em atenção que alguns carecem de condições
especiais de armazenamento ou necessitam de uma segurança especial.
3.3 ARMAZENAMENTO DE MEDICAMENTOS E DISPOSITIVOS MÉDICOS
O armazenamento de medicamentos
e DM deve garantir as condições ideais de
espaço, luz, temperatura, humidade e
segurança para que sejam mantidas todas
as suas características (3).
Assim sendo, o armazém geral
(Figura 3) deve ser de fácil limpeza e de
dimensões que possibilitem a
movimentação e armazenamento de
soluções injetáveis de grande volume que
geralmente são colocados em paletes de
modo a não estarem em contacto direto
com o chão, numa área de armazenamento
adequada a esses produtos (Figura 4),
como referi anteriormente. Também é
importante que o sistema de armazenamento dos produtos siga a política first expired
first out (FEFO) ou seja de modo a que os produtos com o PV mais curto sejam os
primeiros a ser utilizados. Para uma melhor identificação dos medicamentos e DM,
estes estão armazenados em prateleiras segundo o grupo farmacoterapêutico a que
Figura 3 - Armazém Geral
21
pertencem no FHNM (classificação farmacoterapêutica). É importante referir que todos
os produtos estão identificados com a DCI, a dosagem e o código interno (3).
No que diz respeito às condições
ambientais, estas são controladas por
sensores de temperatura e humidade que
emitem um sinal sonoro em caso de
anomalia. Como tal, a temperatura da
zona de armazenamento não deve
ultrapassar os 25ºC, a humidade deve ser
inferior a 60% e esta deve ser uma zona
protegida da incidência direta da luz solar
(3).
Os produtos ou medicamentos que
necessitam de armazenamento especial
são as garrafas de oxigénio e os produtos
inflamáveis, que são armazenados em local individualizado do restante armazém, na
parte exterior do hospital, com porta corta-fogo, os medicamentos estupefacientes e
psicotrópicos, que são armazenados no
cofre, os medicamentos CTX, que se
encontram na área destinada à preparação
e armazenamento dos mesmos, os
medicamentos hemoderivados que se
encontram armazenados no armário e os
medicamentos termolábeis, como por
exemplo, as vacinas, insulinas,
imunoglobulinas, entre outros que são
armazenados em frigoríficos apropriados,
a uma temperatura nunca inferior a 2ºC e
nunca superior a 8ºC, na área de
frigoríficos (Figura 5) onde existe
também um sistema de controlo e registo
dessa mesma temperatura (3).
Figura 5 - Área de Armazenamento de
Soluções Injetáveis de Grande Volume
Figura 4 - Área de Frigoríficos
22
3.4 DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS E DISPOSITIVOS MÉDICOS
A distribuição de medicamentos e DM é uma das atividades mais relevantes dos
SFH, que visa conseguir uma utilização segura, racional e eficaz dos medicamentos,
quer ao nível dos utentes internados nos SC, quer ao nível dos utentes em regime de
ambulatório (3). Tem como principais objectivos:
Garantir o cumprimento da prescrição médica e a administração correta do
medicamento;
Diminuir os erros relacionados com a medicação;
Monitorizar a terapêutica;
Reduzir o tempo de enfermaria dedicado às tarefas administrativas e
manipulação dos medicamentos;
Racionalizar os custos com a terapêutica (3).
Nos SFH do HSL encontram-se implementados os seguintes sistemas de
distribuição:
Distribuição Clássica;
Distribuição por Reposição de Stocks Nivelados;
o Distribuição por Pyxis®;
o Distribuição por Armazéns Avançados;
Distribuição Individual Diária em Dose Unitária;
Distribuição a Doentes em Regime de Ambulatório;
Distribuição de Medicamentos Sujeitos a Controlo Especial (Circuitos
Especiais).
3.4.1 Distribuição Clássica
A distribuição clássica (DC) é um dos mais antigos sistemas de distribuição de
medicamentos baseado numa distribuição não individualizada, de medicamentos e DM
(6).
Na DC, os SFH e os SC definem previamente todos os medicamentos que irão
constituir o stock fixo e as respectivas quantidades, bem como a periodicidade com que
os pedidos podem ser realizados. Tudo isto é estabelecido tendo em conta as
características e as necessidades do SC em questão.
23
Neste tipo de distribuição, o pedido dos medicamentos e DM para reposição do
stock é feito pelo enfermeiro chefe do serviço, devendo obedecer aos níveis
estabelecidos. Nos SFH, o TF acede ao SIG e imprime a requisição onde consta o nome
do SC, o código e DCI de todos os produtos requisitados e ainda a quantidade existente
no stock da farmácia e a quantidade a dispensar de cada produto.
Ao atender o pedido, o TF vai colocando todos os produtos em carros que se
destinam ao transporte de medicação devendo ter sempre em atenção a forma
farmacêutica (FF), a dosagem, PV e quantidade a dispensar de forma a minimizar os
erros associados à medicação. Os medicamentos a dispensar devem estar sempre
individualizados e devidamente identificados com DCI, dosagem, FF, lote e PV.
No caso da requisição conter medicamentos termolábeis, estes devem ser
identificados com uma etiqueta apropriada (contendo a designação “FRIGORIFICO” e
nome do SC a que o produto se destina) e colocados no frigorífico destinado aos
medicamentos que aguardam saída.
Feito isto, o TF procede ao débito informático do pedido imprimindo e
assinando dois documentos de satisfação de pedido (Anexo III), o original e o
duplicado, devendo também identificar o carro que contem o pedido com o nome do SC
a que se destina.
O pedido é depois entregue por um AO, juntamente com os documentos de
satisfação de pedido pelo que o enfermeiro chefe confere os produtos recebidos,
devolvendo e assinando o documento original de satisfação do pedido aos SFH. Este
documento é arquivado pelo período de um mês sendo posteriormente reciclado.
A distribuição de produtos inflamáveis e soluções soluções injetáveis de grande
volume processa-se de forma idêntica, no entanto o atendimento dos mesmos é
realizado por um AO sendo posteriormente conferido por um TF.
Sempre que seja necessário um produto que não esteja incluído no perfil
estabelecido, o enfermeiro deverá fazer um pedido extraordinário via informática e é o
AO do SC que se deve deslocar aos SFH para levantar o mesmo. Quando o
medicamento em causa carece de justificação, além do pedido informático deve ser
enviado à farmácia a justificação informática ou o impresso de justificação de
medicamento extra-formulário, devidamente preenchido e assinado, sendo as
justificações sempre validadas por um farmacêutico.
A distribuição de gases medicinais é feita por um profissional que não pertence
aos SFH encarregue de trocar as garrafas vazias por garrafas novas em todos os SC. O
24
registo dos SC nos quais foi efetuada a troca, é entregue na farmácia cabendo ao TF o
débito informático das garrafas.
Nestes SFH a DC não se aplica só aos serviços internos mas também aos
externos como CS, unidades de convalescença e unidades básicas.
Este sistema de distribuição tem vindo a ser substituído dadas as desvantagens
que acarreta, nomeadamente a ocorrência de erros associados à medicação, a não
interpretação e validação da prescrição pelos farmacêuticos, o elevado tempo perdido
pela enfermagem com medicamentos, uso inadequado de medicamentos e a acumulação
de medicamentos em excesso nos SC e ainda a dificuldade associada em atribuir os
gastos reais com medicamentos aos doentes.
3.4.2 Distribuição por Reposição de Stocks Nivelados
A distribuição por reposição de stocks nivelados (DRSN) é um tipo de
distribuição que compreende a existência de um stock de medicamentos e DM num
determinado SC, previamente definido pelos SFH em articulação com o respectivo SC
(3). No HSL este tipo de distribuição efetua-se com a seguinte periodicidade:
Dia Serviço Clínico
Segunda-feira Urgência
Terça-feira Neonatologia
Quarta-feira Urgência
Quinta-feira Obstetrícia
Sexta-feira Urgência e Neonatologia
Tabela 1 - Periodicidade de reposição de stocks nivelados
Existem duas formas distintas de se proceder à DRSN: o stock definido é móvel
e é transportado do SC até aos SFH e vice-versa por um AO ou o stock é fixo tendo o
TF de deslocar-se como acontece nos SC de neonatologia e bloco de partos.
25
No caso do stock ser móvel, existem dois
carros (Figura 6), sendo que enquanto um fica no
SC o outro encontra-se a ser reposto nos SFH. Após
a reposição do carro que se encontra nos SFH, este é
transportado até ao SC, procedendo-se a troca dos
carros, voltando o carro que estava no SC para os
SFH. Os carros são constituídos por tabuleiros
compartimentados sendo que cada compartimento
corresponde a um único medicamento ou DM,
estando identificado com a sua DCI, dosagem e FF.
No caso do stock ser fixo, o TF desloca-se ao
SC, fazendo-se acompanhar por um AO com um
carro contendo todos os produtos que pertencem ao
stock desse SC e efetua a reposição do stock nivelado.
Em ambos os casos, é necessário aceder ao SIG para imprimir o perfil do stock
nivelado (Anexo IV) a repor, que contém as quantidades predefinidas de todos os
produtos que o constituem. Depois o TF procede à contagem de todos os produtos
existentes e repõe a quantidade em falta de forma a atingir a quantidade pré-definida, ou
seja, é reposta a diferença entre a quantidade pré-definida e a quantidade existente no
carro. Aquando da reposição devem ser verificados os PV e o estado de conservação
dos medicamentos. Após reposição, debitam-se informaticamente todos os produtos
repostos, anotando-se o número de satisfação do pedido.
Este método de distribuição apresenta como vantagens a grande quantidade de
medicamentos e DM nos SC o que facilita o uso imediato dos mesmos, a diminuição de
pedidos aos SFH e o controlo dos stocks pelos TF. A principal desvantagem é a elevada
quantidade de tempo necessária para repor estes stocks uma vez que cada vez que são
repostos, o TF tem de contar todos os produtos existentes verificando o PV de cada um
deles.
3.4.2.1 Distribuição por Pyxis®
O Pyxis® é um sistema de distribuição semiautomático, onde estão armazenados
medicamentos e DM, sendo que para cada SC é definido um stock máximo e mínimo
pelos SFH, enfermeiro-chefe e diretor do SC, tendo como base os consumos (7).
Figura 6 - Stock Móvel da Urgência
26
O sistema Pyxis® do HSL é constituído por uma consola central (Figura 7),
existente nos SFH que funciona como “cérebro” onde se pode verificar as quantidades
em stock dos medicamentos e DM de cada Pyxis®.
Este sistema de distribuição
semiautomático possui três tipos de gavetas
sendo que a cada uma delas corresponde um
nível de segurança, garantindo a segurança
adequada a cada tipo de produto existente
nos Pyxis®. No nível de segurança mínima,
o utilizador tem acesso a todos os produtos
existentes na gaveta. Nas gavetas de
segurança intermédia, o utilizador apenas
tem acesso ao compartimento do produto
registado. As gavetas de segurança máxima,
apenas permitem o acesso ao produto
registado e à quantidade necessária para a
administração desse. Os medicamentos
estupefacientes, por exemplo, estão
armazenados em gavetas de segurança máxima uma vez que estão sujeitos a um
controlo apertado e a legislação própria.
O médico ao efetuar a prescrição electrónica, esta fica disponível nos Pyxis®. O
enfermeiro acede ao Pyxis®, através da sua palavra passe ou identificação biométrica,
seleciona o nome do doente, digita o produto pretendido e insere a quantidade a retirar.
A gaveta onde se encontra o produto selecionado abre automaticamente e tratando-se de
uma gaveta que armazene mais do que um medicamento será indicado no ecrã qual a
posição este se encontra.
Cada vez que um produto é retirado, é gerado um consumo ao serviço e ao
doente respectivo ficando assim todos os movimentos registados: quem; o quê; que
quantidade; e para quem retirou.
Os Pyxis® são repostos de segunda-feira a sábado tendo em conta a seguinte
periodicidade:
Figura 7 - Consola Central dos Pyxis®
27
Para efetuar a reposição dos Pyxis® o TF acede à consola central e imprime a
listagem de reposição de stocks (Anexo V) pretendidos, que contém todos os produtos
que se encontram em stock mínimo. A seguir o TF atende o pedido reunindo todos os
produtos necessários à reposição, colocando-os sempre que possível de forma
individualizada. Caso seja necessário repor medicamentos psicotrópicos e
estupefacientes, o TF deve avisar os farmacêuticos de forma a que proceda à dispensa
dos mesmos. Feito isto, o TF desloca-se aos respectivos SC com todos os produtos
necessários, acompanhado por um AO. Ao chegar ao SC, o TF inicia sessão no Pyxis®,
através do número mecanográfico e da impressão digital. As gavetas abrem
automaticamente uma a uma, solicitando em cada uma a confirmação da quantidade
existente e a quantidade a inserir na gaveta. No caso da quantidade existente estar
incorreta, o TF efetua a correção.
Este sistema semiautomático contribui assim para a qualidade da distribuição
dos medicamentos a nível hospitalar, já que tem levado à diminuição da ocorrência de
erros, a uma maior segurança e controlo da medicação e tem facilitado a disponibilidade
da medicação através de um acesso seguro e rápido.
Dia Serviço Clínico
Segunda-feira Urgência (admissão, triagem e agudos),
Unidade de Cuidados Intensivos (UCI),
Unidade de Cuidado Intermédios (UCIM),
Bloco Central
Terça-feira Observações (OBS), UCI, UCIM, Bloco
Central
Quarta-feira UCI, UCIM, Bloco Central
Quinta-feira Urgência (admissão, triagem e agudos), UCI,
UCIM, Bloco Central
Sexta-feira OBS, UCI, UCIM, Bloco Central
Sábado Urgência (admissão, triagem e agudos), UCI,
UCIM, Bloco Central
Tabela 2 - Periodicidade de reposição de Pyxis®
28
3.4.2.2 Distribuição por Armazéns Avançados
A distribuição por Armazéns Avançados (AA), consiste na transferência real e
informática de medicamentos e DM do armazém central dos SFH para os AA dos SC.
Estes armazéns são formados por um conjunto de armários devidamente etiquetados
com códigos de barras atribuídos a cada produto armazenado. As quantidades de cada
produto são previamente definidas pelos SFH em articulação com os SC tendo em conta
as necessidades do serviço.
Sempre que um enfermeiro retira um produto, regista o movimento
informaticamente recorrendo a um Personal Digital Assistant (PDA), ficando assim
registado o débito. Deste modo a informação relativa aos stocks nos SC, está disponível
em tempo real, sendo possível a qualquer momento conhecer o stock de produtos
farmacêuticos num dado SC. Para repor os produtos que são consumindo nestes AA, o
TF gera informaticamente uma requisição que contem as quantidades necessárias de
todos os produtos a repor de forma a atingir os níveis máximos estabelecidos, imprime a
requisição, atende o pedido e procede à transferência informática.
No HSL, tal como na DRSN, a reposição dos AA pode ser efetuada de duas
formas distintas: numa, o TF prepara todos os produtos necessários à reposição sendo o
AO que os transporta até os respectivos SC, na outra, o TF está encarregue de preparar
os produtos e de se deslocar, com a companhia de um AO, ao SC de forma a repor o
AA, no entanto este ultimo método só acontece com o AA do Bloco Ambulatório.
Neste hospital quase todos os SC estão equipados com AA, destes fazem parte
medicamentos, material de penso, inflamáveis e soros. Todos os produtos, à exceção
dos soros, são gerados e repostos tendo em conta a periodicidade da Requisição
Semanal de cada SC, como podemos observar na seguinte tabela.
29
A Reposição dos soros dos AA processa-se de forma idêntica, no entanto é o AO
que atende o pedido, sendo este posteriormente conferido por um TF. A periodicidade
da reposição dos soros é a seguinte:
Requisição Semanal
Dia Serviço Clínico
Segunda-feira UCI
Terça-feira Bloco Ambulatório, Bloco Central,
Esterilização, Medicina 1 (pisos 6, 7 e 8) e
Unidade de Acidente Vascular Cerebral (AVC)
Quarta-feira Cirurgia 1, Cirurgia 2, Especialidades
Cirúrgicas, Patologia Clínica
Quinta-feira Bloco Ambulatório, Ortopedia 1 e UCI
Sexta-feira Bloco Central, Técnicas Gastrenterológicas e
Anatomia Patológica
Sábado Urgências
Tabela 3 - Periodicidade da reposição dos AA (Requisição Semanal)
Tabela 4 - Periodicidade da reposição dos AA (Distribuição de Soros)
Distribuição de Soros
Dia Serviço Clínico
Segunda-feira Cirurgia 1, Cirurgia 2, Especialidades
cirúrgicas, Medicina 1 (pisos 6, 7 e 8),
Ortopedia 1, UCI e Unidade de AVC
Terça-feira Bloco Ambulatório e Bloco Central
Quarta-feira Cirurgia 1, Cirurgia 2, Especialidades
Cirúrgicas, Medicina 1 (pisos 6, 7 e 8),
Ortopedia 1 e Unidade de AVC
Quinta-feira Bloco Ambulatório e UCI
Sexta-feira Bloco Central, Cirurgia 1, Cirurgia 2,
Especialidades Cirúrgicas, Medicina 1 (pisos 6,
7 e 8), Ortopedia 1 e Unidade de AVC
Sábado Urgências
30
O facto de se efetuar a requisição de medicamentos e DM informaticamente
torna o processo de distribuição mais rápido, simples e com menor possibilidade de
erro, sendo por isso uma mais-valia para os SFH a implementação deste tipo de
distribuição.
Este tipo de distribuição aplica-se também ao serviço externo (CS, unidades de
convalescença e unidades básicas) efetuando-se com uma periodicidade, semanal,
quinzenal ou mensal, consoante as necessidades de cada serviço. Neste caso a reposição
dos AA não é gerida pelo SIG sendo registada num impresso próprio que contem todos
os serviços externos e a periodicidade dos mesmos, tendo o TF de assinar o impresso
sempre que gera e atende a requisição de um serviço externo.
3.4.3 Distribuição Individual Diária em Dose Unitária
A DIDDU baseia-se na dispensa de medicamentos em dose individualizada
(quantidade de medicamento que se encontra numa embalagem individual) e
devidamente identificada com a DCI, dosagem, lote e PV, respeitando a prescrição
médica, dos medicamentos necessários ao doente para um período de 24 horas (8).
Com este tipo distribuição de medicamentos pretende-se aumentar a segurança
no circuito do medicamento, conhecer o perfil farmacoterapêutico dos doentes, diminuir
os riscos de interações, melhorar a racionalização da terapêutica, racionalizar os custos e
reduzir os desperdícios (3).
Nos SFH do HSL, a DIDDU está
implementada nos serviços de Pediatria,
Ginecologia, Psiquiatria, Cirurgia 1, Cirurgia 2,
Medicina 1 piso 6, Medicina 1 piso 7, Medicina 1
piso 8, Ortopedia 1 (Homens), Ortopedia 2
(Mulheres), Especialidades Cirúrgicas e Unidade
AVC.
Cada SC possui dois carros de DIDDU
(Figura 8) identificados com o nome do serviço,
sendo que cada um deles possui 36 gavetas
devidamente identificadas com uma etiqueta
autocolante que contém o número da cama. Estes
carros são enviados diariamente para os SC Figura 8 - Carro de DIDDU da
Cirurgia 2
31
correspondentes, através de um AO que procede à troca dos carros, devolvendo aos
SFH o carro do dia anterior.
Os carros de DIDDU são preparados diariamente por dois TF a partir das 12h,
enviando toda a medicação necessária para o período das 15h do próprio dia, até às 15h
do dia seguinte (24h). Aos sábados e vésperas de feriados é fornecida a medicação
necessária para 48 horas. O débito da medicação que vai nos carros da DIDDU para o
SC é feito no momento de saída do carro, através do sistema informático.
A prescrição médica é enviada informaticamente para os SFH sendo validada
pelos farmacêuticos, a validação permite uma diminuição dos erros associados à
medicação uma vez que os farmacêuticos podem identificar erros tais como, dosagens
ou FF incorretas, interações medicamentosas, entre outros.
Para iniciar a DIDDU, o TF gera o mapa farmacoterapêutico para o período
pretendido. Este mapa é constituído por um conjunto de informações essenciais para a
realização da DIDDU, tais como o nome do doente, o número da cama, o nome do
médico prescritor, a data da prescrição e a DCI, dosagem, FF, via de administração,
frequência da toma e quantidade necessária para 24h de todos os medicamentos
prescritos. Após gerar o mapa o TF envia-o informaticamente para o Kardex®.
3.4.3.1 Kardex®
O Kardex® (Figura 9) é um sistema semiautomático, composto por um
dispositivo rotativo vertical que movimenta prateleiras, possuindo várias gavetas, cada
qual contendo um determinado medicamento. Este sistema é visto como uma ferramenta
adequada, no sentido em que ajuda a reduzir os erros de medicação, os custos
associados com a terapêutica medicamentosa e a melhorar a qualidade e segurança do
Figura 9 - Kardex®
32
tratamento (8). É um instrumento de grande utilidade nos SFH, não só na DIDDU, mas
também na DC, permitindo o acesso rápido a medicamentos que se encontram
esgotados no armazém, através de uma “saída de emergência”.
Associado ao Kardex®, está um computador de apoio que permite o acesso ao
Kardex®, quer ao nível de entradas de medicação, como saídas de emergência ou saídas
de medicação para a DIDDU. No momento da preparação, o sistema informático indica
o nome do doente, o número da cama, o medicamento e o número de unidades a
dispensar, auxiliando assim os TF.
No final de cada SC, o Kardex® imprime automaticamente a lista de
incidências, que contém os medicamentos que estão esgotados no Kardex®, com
respectiva cama e nome do doente e a listagem com os produtos externos, ou seja,
aqueles produtos que dada a sua especificidade, volume/peso ou pela necessidade de
refrigeração, não se encontram em stock no Kardex®.
Dado que diariamente sai muita medicação do Kardex®, torna-se necessário a
reposição do stock deste sistema. Assim, é impressa diariamente a listagem de mínimos,
isto é, de todos os medicamentos que atingiram o stock mínimo no Kardex®. A
medicação é preparada (devidamente rotulada com DCI, lote e PV, cortada em dose
individual e em alguns casos retirada da cartonagem) e, posteriormente, é editada uma
listagem de entradas, introduzindo-se os dados dos medicamentos que se pretende
colocar no stock do Kardex®.
3.4.3.2 Alterações da Terapêutica
No intervalo de tempo em que os carros de DIDDU são preparados e
transportados para os respetivos SC, a prescrição dos doentes pode sofrer alterações.
Por isso, o TF verifica até à hora do envio da medicação as possíveis alterações à
prescrição. No caso de se verificarem alterações, gera o “mapa das alteradas” (Anexo
VI) e procede às alterações necessárias o carro de DIDDU.
As alterações à prescrição efectuadas após o transporte dos carros para os SC
realizam-se de forma idêntica. O mapa das alteradas é então gerado novamente por volta
das 19horas, sendo a medicação colocada num saco de plástico com uma etiqueta
identificada com o respectivo SC, na qual se escreve o nome do doente e a cama, sendo
posteriormente transportado para o respectivo SC por um AO. No caso do “mapa das
alteradas” conter algum medicamento termolábel este deve ser conservado no frio até à
33
hora de saída dos SFH, e identificado com uma etiqueta que alerta para a conservação
no frio.
O mesmo processo repete-se no dia seguinte por volta das 9h, em que o TF gera
novamente o mapa das alteradas e reúne toda a medicação necessária para ser
posteriormente entregue nos respectivos SC, tendo a particularidade de apenas se enviar
a medicação que não faz parte do perfil do SC e para as tomas efetuadas até à hora do
envio dos carros de DIDDU (15h).
3.4.3.3 Revertências
Quando o AO efetua a troca dos carros de DIDDU, toda a medicação que por
algum motivo, não foi administrada ao doente é devolvida aos SFH. Cabe ao TF a
“revertência” informática e física de toda essa medicação (devolução da medicação do
SC ao armazém dos SFH). Ao reverter, o TF tem de ter em especial atenção o
acondicionamento dos medicamentos, pois em muitos casos este encontra-se danificado.
Como referido anteriormente, na descrição das instalações dos SFH, na sala de
DIDDU existem dois carros com gavetas onde se armazenam alguns medicamentos, que
funcionam como um pequeno stock de apoio (Figura 10). É para estes carros que são
revertidos todos os medicamentos.
Figura 10 - Stock de Apoio Presente na Sala de
DIDDU
34
3.4.3.4 Medicamentos de alto risco
A Varfarina, por ser um dos anticoagulantes orais considerados como
medicamentos de alto risco, deve ser tida em especial atenção. O TF começa por
imprimir a lista de todos os doentes cuja prescrição incluía varfarina e, após consultar
esquema terapêutico (Anexo VII), que deve vir com a restante documentação do SC no
carro de DIDDU, coloca a quantidade de Varfarina necessária para o doente na gaveta
destinada ao mesmo, a quantidade pode ser 1,25mg (um quarto de comprimido), 2,5mg
(meio comprimido) ou 5mg (um comprimido). No caso de surgirem doentes sem
esquema, não se dispensa o medicamento em causa, e coloca-se na gaveta uma etiqueta
com a indicação “Falta esquema”.
3.4.4 Distribuição a Doentes em Regime de Ambulatório
A distribuição de medicamentos aos doentes em regime de ambulatório assume
uma importância crescente nos serviços hospitalares, devendo ser uma área onde os
cuidados farmacêuticos, e a introdução de sistemas que permitam a monitorização da
utilização, assegurem a adesão à terapêutica e o cumprimento do plano terapêutico
prescrito (9).
No portal do INFARMED estão descritas todas as patologias e respectivos
medicamentos que são dispensados no ambulatório dos SFH. No entanto de entre todos
os descritos é possível salientar algumas patologias e respectivos medicamentos mais
comuns:
Artrite Reumatoide – Etanercept 25mg solução injetável em caneta;
Insuficiência renal crónica - Aranesp (darbepoetina alfa 25 microgramas
solução injetável em frasco);
Vírus da imunodeficiência humana – Emtricitabina 200mg + Tenofovir
245mg em frasco multidose com 30 comprimidos;
Hepatite C – Sofosbuvir 400 mg em frasco multidose com 28 comprimidos
(10).
Classifica-se como doentes em regime de ambulatório, todos os doentes
assistidos em qualquer estabelecimento de saúde hospitalar e que podem efetuar a sua
medicação no domicílio, não necessitando de permanecer internados. A evolução da
tecnologia do medicamento permitiu que um número significativo de doentes possa
fazer os seus tratamentos em regime de ambulatório, tendo como vantagens a redução
35
dos custos relacionados com o internamento hospitalar e dos riscos inerentes a um
internamento (por exemplo infecções nosocomiais) e a possibilidade do doente
continuar o tratamento no seu ambiente familiar (3).
Nos SFH do HSL, a dispensa de medicação em regime de ambulatório é da
responsabilidade dos farmacêuticos. O farmacêutico é então responsável pela
interpretação e validação da prescrição, dispensa da mesma e o devido aconselhamento
e prestação de informação ao utente. Após o ato de dispensa, o farmacêutico deve
proceder ao registo informático de toda da medicação dispensada.
Este tipo de distribuição é realizada numa sala junto ao armazém, mas separado
das restantes áreas dos SFH, com condições adequadas para a conservação e dispensa de
medicamentos, permitindo sobretudo a prestação de informação ao doente de modo
personalizado e confidencial.
3.4.5 Distribuição de Medicamentos Sujeitos a Legislação Especial
A distribuição de medicamentos sujeitos a legislação especial ou com
características especiais deve ser distinguida da distribuição dos restantes medicamentos
e DM. Medicamentos como os hemoderivados, CTX e estupefacientes e psicotrópicos
necessitam de um controlo mais rigoroso no circuito de distribuição, dada a
possibilidade de provocarem o aparecimento de resistências microbiológicas, possuírem
elevada toxicidade, necessidade de monitorização do tratamento, elevado custo, uso
abusivo ou risco de dependência e de transmissão de doenças contagiosas (3).
Para gerir os requisitos especiais a que estes medicamentos obrigam, existem
três circuitos:
Distribuição Personalizada (DP);
Distribuição Mista;
Outros (referentes aos Medicamentos de Ensaios Clínicos).
3.4.5.1 Distribuição Personalizada (DP)
O circuito da DP inicia-se com a prescrição médica, em impresso oficial
específico ou em impressos da própria instituição, sendo enviada aos SFH, onde é
interpretada e validada por um farmacêutico.
No HSL, os medicamentos cuja distribuição se enquadra na DP são os
hemoderivados e os CTX. Justifica-se um circuito especial de distribuição para os
36
medicamentos hemoderivados devido à natureza dos mesmos e pelo facto de muitas
doenças infecto-contagiosas serem transmissíveis através do sangue humano e dos seus
derivados (11). Os medicamentos CTX exigem também um circuito especial de
distribuição devido à margem terapêutica estreita, necessidade de monitorizar o
tratamento e elevado custo da terapêutica. A prescrição é efetuada em impressos oficiais
e os medicamentos são dispensados por doente e por ciclos de quimioterapia (12).
Na DP, a distribuição é feita por doente, constando no impresso específico
oficial todos os dados de prescrição, distribuição e administração. Este tipo de
medicamentos são fornecidos para um período de tempo previamente definido e
requerem o preenchimento de um modelo próprio por todas as partes envolvidas (13).
3.4.5.2 Distribuição Mista
Neste tipo especial de distribuição a medicação é enviada para o SC apesar de
ser registada e solicitada por doente. Aqui enquadram-se os medicamentos
estupefacientes e psicotrópicos.
Os medicamentos estupefacientes e psicotrópicos atuam no Sistema Nervoso
Central e caracterizam-se por serem medicamentos com funções de analgesia, sedação,
susceptíveis de causar dependência física e/ou psíquica sendo usados muitas vezes de
forma abusiva e ilícita (14).
Assim todos os processos, desde a produção até à dispensa, estão devidamente
regulados, pelo que estes medicamentos exigem uma grande atenção no que se refere ao
seu aprovisionamento, armazenamento, dispensa, controlo e registo.
A requisição destes medicamentos é feita em impresso oficial onde deve estar
descrita a identificação do medicamento (DCI, FF, dosagem), identificação do doente
(nome, cama, quantidade prescrita, enfermeiro que administra, quantidade fornecida) e
identificação do médico (assinatura legível do diretor de serviço ou legal substituto e
data).
3.4.5.3 Outros (referentes aos Medicamentos de Ensaios Clínicos)
Este tipo de medicamentos é da responsabilidade dos farmacêuticos.
37
3.5 FARMACOTECNIA
A nível hospitalar a preparação de manipulados é uma prática cada vez menos
usual, assim sendo, as preparações que se fazem atualmente, destinam-se
essencialmente a:
Doentes individuais e específicos (fórmulas pediátricas);
Reembalagem de doses unitárias sólidas;
Preparações assépticas;
Preparações estéreis (3).
A existência desta secção nos SFH permite assegurar e garantir uma maior
qualidade e segurança na preparação de medicamentos para serem administrados aos
doentes, uma resposta mais adequada às necessidades específicas de determinados
doentes, a redução significativa no desperdício relacionado com a preparação de
medicamentos e uma gestão mais racional de recursos (9).
O seguinte esquema pretende identificar os diferentes sectores da Farmacotecnia
existentes nos SFH do HSL, sendo que para cada um deles existe uma área apropriada e
devidamente equipada.
Esquema 2 - Sectores da Farmacotecnia dos SFH do HSL
Farm
aco
tecn
ia Preparações não
estéreis
Fórmulas Magistrais
Fórmulas Oficinais
Preparações estéries
Nutrição Parentérica
Citotóxicos
Reembalagem
38
3.5.1 Preparações Não Estéreis
Segundo a Portaria n.º 594/2004, de 2 de Junho os medicamentos manipulados
são “medicamentos preparados segundo fórmulas magistrais ou oficinais, cuja
preparação compete às farmácias ou SFH, sob a direta responsabilidade do
farmacêutico” (15). É assim possível definir dois tipos de fórmulas, segundo:
Fórmula magistral - medicamento preparado segundo receita médica que
especifica o doente a quem o medicamento se destina;
Preparado oficinal - qualquer medicamento preparado segundo as indicações de
uma farmacopeia ou de um formulário destinado a ser dispensado diretamente
aos doentes assistidos por essa farmácia ou serviço (16).
Nos SFH do HSL existe um
laboratório (Figura 11), onde se procede à
preparação de todos os manipulados não
estéreis.
O TF responsável pelas
preparações imprime a ficha técnica de
preparação (Anexo VIII) e o respectivo
rótulo recorrendo ao sistema informático.
Depois de se equipar com o material de
proteção (bata, luvas, máscara e touca), lê
a ficha técnica de preparação para saber
qual o material que vai necessitar para a
preparação em causa e qual o procedimento a efetuar.
A atividade inicia-se com a desinfeção da bancada de trabalho com álcool a
70%, colocando de seguida sobre o campo de trabalho o material necessário para a
preparação.
Após manipulação concluída, o TF deve preencher o registo de manipulados
(Anexo IX), colocando o medicamento usado, a dosagem, o PV, o lote de origem e o
lote do hospital, os cálculos efetuados e um exemplo do rótulo.
No fim de cada manipulado, um farmacêutico confirma a preparação e a
respetiva ficha de preparação.
Figura 11 - Laboratório
39
3.5.2 Preparações Estéreis
As preparações estéreis são preparações que devido ao seu método de
administração, muitas vezes a via parentérica, necessitam de requisitos especiais,
visando minimizar os riscos de contaminação microbiológica, por partículas e/ou
pirogénios (3).
3.5.2.1 Nutrição Parentérica
A NP pode ser definida como a perfusão intravenosa dos nutrientes necessários à
manutenção ou restauração do equilíbrio metabólico e nutricional do indivíduo, pelo
que inclui na sua composição aportes proteicos energéticos e calóricos. Intervêm
também outros componentes, como os eletrólitos, minerais, oligoelementos e vitaminas
(17).
A preparação de bolsas de NP é uma técnica muito minuciosa e complexa
devido à grande quantidade de componentes que intervêm na sua formulação, ao risco
de incompatibilidades entre eles, a sua estabilidade limitada e a sua possível
contaminação, riscos que podem afetar negativamente o doente, podendo trazer, em
alguns casos, consequências muito graves (18).
As bolsas de NP devem ser preparadas de forma a satisfazer as necessidades
individuais de cada doente, garantindo que as quantidades e concentrações dos
componentes são adequadas tendo em conta o tipo de doente e a situação clínica do
mesmo. Após avaliação nutricional do doente é estabelecida uma terapêutica nutricional
adequada que se traduz numa prescrição (18).
As bolsas de NP mais preparadas nos SFH do HSL são as bolsas standard. No
caso dos recém-nascidos de baixo peso e prematuros, que apresentam uma grande
imaturidade, não é possível utilizar, nem existem comercializadas bolsas com
composição standard. O mesmo se passa em doentes adultos com patologias e
necessidades nutritivas e eletrolíticas específicas para as quais a indústria ainda não
oferece resposta.
O farmacêutico é responsável pela análise da prescrição e por efetuar os cálculos
necessários, selecionar as soluções nutritivas apropriadas, bem como elaborar as fichas
de preparação. Depois de validada a prescrição, devem ser geradas informaticamente
todas as informações necessárias para serem impressas etiquetas com a identificação
correta do doente e do SC onde este está internado, composição qualitativa e
quantitativa da mistura, via de administração, volume total da bolsa, ritmo de perfusão e
40
PV. Estas etiquetas devem ser impressas em duplicado, para que uma seja colocada na
bolsa de NP e a outra no saco opaco que a reveste de modo a protege-la da luz (3).
As instalações da área de preparação de NP compreendem uma zona suja, uma
antecâmara (zona cinzenta) e a zona de preparação de NP (zona limpa ou zona branca).
Na zona suja, o profissional veste a farda esterilizada (calças e túnica), retira
todos os seus objetos pessoais e procede à higienação das mãos.
Na zona cinzenta lava as mãos assepticamente com clorohexidina 4%, seca-as
recorrendo a um secador de mãos, coloca os protetores de sapatos, touca, máscara, bata
esterilizada e o primeiro par de luvas
Na zona branca, o profissional procede à desinfecção da câmara de fluxo laminar
horizontal (CFLH) lá existente, recorrendo a gaze e a álcool a 70%. A desinfecção é
sempre feita do interior para o exterior, ou seja, da área menos contaminada para a mais
contaminada, antes de iniciar a preparação, desinfeta as mãos com álcool 70% e depois
de secas calça as luvas esterilizadas. Nesta zona, a pressão do ar é positiva o que previne
a entrada de ar exterior. A CFLH encontra-se equipada com filtro de ar de alta
eficiência, designado por filtro HEPA (High Efficiency Particulate Air) que permite
obter um ar de elevada qualidade, uma vez que retém 99,97% de partículas de tamanho
igual ou superior a 0,3μm. Esta câmara é concebida para proteger o produto que se
manipula, da contaminação externa, não protegendo o operador. A entrada para a zona
branca de todo o material necessário à preparação é feita através de um transfer
eletrónico, que só permite a abertura de uma das portas quando a outra está fechada.
Todo esse material tem de ser previamente desinfetado por um AO (19).
A manipulação de NP é feita com técnica asséptica por um TF sob a orientação
de um farmacêutico. Durante o processo de preparação das bolsas, todas as medições
são alvo de verificação cruzada entre o TF e o farmacêutico. Algumas particularidades
como homogeneizar o conteúdo da bolsa após cada adição são importantes a fim de
evitar fenómenos de precipitação dos componentes.
Para terminar o processo, deve-se comprimir ligeiramente a bolsa para expulsar
todo o ar, por forma a atrasar ao máximo a oxidação dos nutrientes, e fechá-la
hermeticamente. As bolsas são armazenadas em sacos pretos selados para garantir a sua
estabilidade.
Periodicamente, é realizado um controlo microbiológico, que permite avaliar o
nível de contaminação do ar dentro da CFLH e zonas adjacentes. Trata-se de um
método em que se verifica se há proliferação microbiana através da colocação de placas
41
de Petri com meios de cultura apropriados em zonas distintas da zona branca e da
CFLH. Também é efetuado um controlo microbiológico das bolsas.
3.5.2.2 Medicamentos Citotóxicos
Os medicamentos CTX ou antineoplásicos, são medicamentos usados para o
tratamento de neoplasias, como paliativos de sintomas ou no sentindo de aumentar a
longevidade do doente. Estes medicamentos interferem por mecanismos vários com os
ácidos nucleicos, levando à destruição celular. Não são, em geral, específicos para as
células neoplásicas e caraterizam-se por uma estreita margem terapêutica, o que o leva a
ser classificados como fármacos CTX com todos os inconvenientes de toxicidade
inerentes (20).
Alguns possuem propriedades potencialmente mutagénicas, teratogénicas e
carcinogénicas, pelo que são considerados fármacos perigosos tanto para o doente, que é
sujeito a uma dose relativamente elevada durante um curto espaço de tempo, como para
os profissionais que preparam e administram o fármaco, que está exposto a baixas doses
mas durante um longo período de tempo (21).
Estão descritos alguns critérios de exclusão no que diz respeito ao pessoal
responsável pela preparação e administração de medicamentos CTX, nomeadamente:
Mulheres grávidas, em período de aleitamento ou que tencionem engravidar;
Pessoas com malformações congénitas;
Pessoas que sofram de doenças alérgicas, neoplásicas ou que tenham sido
submetidas a tratamento oncológico (20).
O circuito dos medicamentos CTX inicia-se com uma prescrição médica em
impresso próprio que quando chega aos SFH é validada por um farmacêutico. Após a
validação da prescrição, o farmacêutico gera informaticamente uma etiqueta de
preparação, a qual é verificada por outro farmacêutico (dupla verificação), assim como
todos os cálculos efetuados. Esta etiqueta deve conter algumas informações importantes,
tais como, nome do doente/serviço/cama, DCI, dosagem, diluição (se é o caso), data de
preparação; PV, condições de armazenamento, via de administração, volume de CTX e
volume requerido da reconstituição. A etiqueta é feita em duplicado, pelo que uma
acompanha a preparação e outra fica no registo do doente.
No HSL a manipulação de medicamentos CTX é realizada em instalações
apropriadas à preparação dos mesmos, situadas dentro dos SFH. Estas encontram-se
devidamente equipadas e controladas, cumprindo todos os requisitos teoricamente
42
impostos e garantindo a máxima assepsia, estabilidade das preparações e proteção do
doente, manipulador, ambiente e medicamento. São constituídas pela sala de apoio,
antecâmara e sala de preparação, sendo que nesta última existem sensores que
monitorizam e registam a temperatura e humidade do ar e nela encontra-se o armário
onde estão armazenados os CTX.
Na zona suja, que corresponde à sala de apoio, o farmacêutico retira do stock o
número de embalagens a utilizar para cada protocolo, retira toda a cartonagem e prepara
a etiqueta de preparação (rótulo identificativo), que deve ser introduzida numa bolsa
plástica transparente antes de entrar para a zona limpa. Ainda nesta zona o operador
deve retirar a bata e adornos, depois de se ter equipado com a farda esterilizada nos
vestiários.
Na zona cinzenta ou também designada de antecâmara o operador calça os
protetores de sapatos e coloca a touca, procede à lavagem e desinfeção das mãos com
clorohexidina a 4%, recorrendo a um lavatório com pedal, colocando de seguida a
máscara cirúrgica, os óculos de proteção, a bata esterilizada e o primeiro par de luvas.
Na zona branca (área de preparação) o operador deve desinfetar a câmara de
fluxo laminar vertical (CFLV) com álcool a 70% (sempre da área mais limpa para a área
mais suja), preparar o campo de trabalho e preparar todo o material necessário. Deve
ainda calçar o segundo par de luvas antes de iniciar a preparação. A mudança deste
segundo par deve fazer-se sempre que o operador saia da câmara e/ou sempre que
ocorra algum derrame ou contacto com superfícies ou material contaminado. Entre cada
preparação, as luvas devem ser desinfetadas com álcool a 70%.
O principal objetivo de se recorrer à zona branca para realizar este tipo de
preparações é garantir as condições de assepsia para minimizar os riscos de
contaminação. Nesta sala existe uma CFLV classe II tipo B2, que visa sobretudo a
proteção do manipulador. Esta câmara, com 100% de exaustão para o ar exterior e com
pressão negativa, tem fluxo vertical descendente de ar filtrado por um filtro HEPA (19).
A área de preparação possui ainda um transfer eletrónico com ligação para a sala
de apoio. Esta ferramenta permite a passagem de todos os materiais e medicamentos
necessários para a preparação, sendo que tudo o que lá entra é desinfetado com álcool a
70%.
Aquando a manipulação dos medicamentos CTX, o profissional deve confirmar
e analisar cuidadosamente a informação da etiqueta correspondente à preparação e
proceder segundo a técnica assética.
43
Após concluída a preparação, o farmacêutico é responsável por inspecionar a
preparação quanto a defeitos ou alterações físicas que possam indicar incompatibilidade
ou degradação e coloca a preparação dentro de sacos pretos, devidamente identificados
com a etiqueta da preparação, para proteger da luz.
Após a última preparação do dia, o profissional deve limpar novamente a CFLV
com álcool a 70% e fechar hermeticamente o contentor que se encontra no interior da
câmara e rejeitá-lo no local próprio para posterior incineração.
No final de cada dia, é efetuada a limpeza da sala de preparação de CTX por um
AO. O AO é também responsável pela reposição do material necessário à preparação,
que foi deixado pelo profissional no transfer após o fecho da câmara.
No interior da sala de preparação de CTX dos SFH do HSL existe um kit próprio
para uso em caso de derrame que contém materiais necessários para agir numa situação
destas, tais como, protetores plásticos de sapatos, toucas, máscaras de proteção
respiratória, batas descartáveis, entre outros.
A manipulação de CTX é sempre feita por um TF, com auxílio de um
farmacêutico que fica na sala de apoio. O transporte das preparações para os SC é
assegurado por um AO. As preparações vão dentro de uma mala plástica fechada,
devidamente identificada, que deve ser entregue ao responsável no SC.
No sentido de avaliar a contaminação microbiológica da CFLV e da sala de
preparação, são colocadas regularmente no seu interior placas de Petri com meios de
cultura adequados, as quais são depois enviadas para o laboratório para posterior
análise.
3.5.3 Reembalagem
A reembalagem de medicamentos sólidos orais é essencial para o circuito do
medicamento, e funciona como apoio à DIDDU. Este processo consiste no
acondicionamento de medicamentos de forma individual e na sua identificação com o
nome genérico/ DCI, dose, lote e PV de forma a permitir que os SFH disponham desse
mesmo medicamento na dose prescrita, para toma única, sem necessidade de grande
manipulação por parte dos enfermeiros, reduzindo os riscos de contaminação, os erros
de administração e garantindo uma economia de recursos (3).
Nos SFH do HSL há certos medicamentos que apenas se re-identificam, colando
manualmente rótulos em cada unidade, onde consta a identificação do hospital, o DCI,
44
dosagem, lote e PV. Apesar de ser um processo demorado, tem a vantagem de se
dispensar o medicamento nas embalagens originais. Contudo, há situações em que é
necessário recorrer a outros métodos de reembalagem, como por exemplo,
medicamentos que se apresentem em embalagem multidose, quando há necessidade de
fracionar o medicamento para obter a dosagem ajustada à terapêutica ou quando não é
possível colocar os rótulos nos blisters. Assim sendo, recorre-se a sistemas automáticos
e semiautomáticos que facilitam o processo de reembalamento. Nestes casos em que os
medicamentos não são dispensados nas suas embalagens originais, deve-se ter em conta
o reembalamento deste em materiais que assegurem a proteção da luz e do ar,
estanquicidade e proteção mecânica, preservando a sua integridade, higiene e atividade
farmacológica (22).
Estes SFH dispõem de uma sala própria para a reembalagem e dois
equipamentos de reembalamento: uma máquina de reembalagem semiautomática
(Autoprint II Medical Packaging®) e uma máquina de reembalagem automática
(BlisPack®).
A AutoPrint II Medical Packaging (Figura 12) é utilizada para reembalar
medicamentos que por alguma razão não são mantidos na sua embalagem original e
medicamentos cujos blisters não são passíveis de ser cortados na BlisPack®. Assim
sendo, todos os medicamentos com a necessidade de ser fracionados ou medicamentos
que se encontram em recipientes multidoses (frascos por exemplo) são reembalados
recorrendo a este equipamento.
Figura 12 - AutoPrint II Medical Packaging
45
Esta máquina encontra-se na sala própria para reembalagem, associado a um
computador que permite a programação da rotulagem na máquina através do sistema
informático.
Antes de se iniciar o reembalamento propriamente dito, o TF acede ao sistema
informático e insere todos os dados necessários para o rótulo (nome genérico do
medicamento, dosagem, lote e PV), que devem ser conferidos por um segundo TF.
Para assegurar as condições de higiene e limpeza, o TF responsável pela
reembalagem, deve equipar-se com bata, touca, máscara e luvas durante o processo de
fracionamento dos medicamentos (caso seja o caso) e durante o reembalamento, deve
ainda desinfectar com gaze e álcool a 70% todo o material que irá entrar em contacto
com o medicamento, caso este seja retirado do seu involucro original.
É importante referir que deve reembalar-se um medicamento de cada vez, de
modo a evitar erros e contaminações cruzadas, tendo o cuidado de entre medicamentos
se desinfetar a máquina e todo o material com álcool a 70%.
No fim do processo, faz-se o registo na ficha de registo de reembalagem manual
de formas orais sólidas (Anexo X) e cola-se um exemplo do rótulo. Além disso, o
operador deve verificar se o reembalamento de todos os medicamentos foi feito de
forma correta. Quanto ao PV, este é atribuído consoante a conservação, ou não, do
blister original no processo de reembalamento.
Quando é conservado, o PV mantém-se inalterado. Quando é necessário retirar o
medicamento do blister, o PV é reduzido para 25% da diferença entre o PV original e a
data em que foi efetuado o reembalamento, nunca podendo ultrapassar os 6 meses.
O processo requer conferência por parte de outro TF ou farmacêutico, o que
pressupõem uma correta avaliação da manga produzida, tanto em termos de conteúdo e
integridade medicamentosa, como de rotulagem.
A BlisPack® (Figura 13) é um equipamento de reembalamento que vem
simplificar o processo de reembalagem, já que faz o corte dos blisters e a reembalagem
de doses unitárias de forma automática.
A BlisPack® identifica os medicamentos eletronicamente mediante a leitura do
código de barras do medicamento. De seguida, o TF confirma dados como o DCI, lote,
laboratório e PV e insere o PV do fabricante e o lote do hospital (data do dia e hora a
que está a ser feito). Seguidamente, colocam-se os blisters no carregador da máquina,
iniciando-se assim o processo de reembalagem.
46
Os rótulos são depois novamente
verificados por outro TF existindo assim
uma dupla verificação.
Todos os dias, o TF responsável pela
reembalagem deve imprimir os documentos
descritivos dos medicamentos reembalados,
onde se verifica a conformidade do lote e o
PV, recorrendo-se a uma embalagem e
rótulo do respectivo medicamento.
No caso dos medicamentos
reembalados pela BlisPack®, como estes
são mantidos no blister original, o PV não
necessita de ser alterado
Por vezes recorre-se à etiquetagem
manual para medicamentos que, quando
cortados individualmente (unidose), não ficam devidamente identificados com, pelo
menos, DCI, dosagem, PV e lote.
Além de medicamentos em blister, algumas ampolas têm de ser etiquetadas
manualmente. Isto acontece em medicamentos suscetíveis a alterações no contacto com
a luz e por isso têm de revestidos com papel de alumínio, necessitando assim de uma
nova identificação.
Figura 13 - BlisPack®
47
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A realização deste Estágio Profissional I incluído no plano de estudo do primeiro
semestre do quarto ano lectivo do curso de Farmácia da ESS do IPG que tomou lugar
nos SFH do HSL contribuiu em muito para adquirir novos conhecimentos e consolidar
outros adquiridos ao longo do curso, além de que permitiu pôr em prática
conhecimentos teóricos, facilitando assim a sua compreensão. O facto de contactar mais
uma vez com a realidade hospitalar e de integrar um local com um ambiente acolhedor,
que me permitiu a interação com uma equipa multidisciplinar que sempre se
disponibilizou em ajudar e em contribuir para a minha aprendizagem, foi sem dúvida
um aspeto positivo deste período de estágio.
Os SFH do HSL são a prova que o bom funcionamento de qualquer serviço
passa por uma equipa dinâmica, que demonstre profissionalismo, companheirismo e
interajuda, o que tornar o desempenho mais eficaz e a concretização das tarefas com
maior rapidez e qualidade.
Por último, posso afirmar que os objetivos do estágio foram cumpridos, e grande
parte devido à disponibilidade da minha supervisora no local de estágio e de todos os
profissionais que integram os recursos humanos destes SFH que sempre
disponibilizaram o seu tempo para me integrarem nas atividades diárias. Este estágio
proporcionou também o desenvolvimento de competências no âmbito do saber fazer,
saber saber e saber ser.
De dizer ainda que durante a minha estadia nestes SFH, alguns aspectos da
gestão e organização dos mesmos foram sendo alterados. Entre essas alterações, de
salientar a implementação do novo sistema de armazenamento (KANBAN) que não foi
referido no decorrer deste relatório devido a ainda se encontrar em fase experimental. É
com orgulho que refiro que entrevi em todas essas alterações ganhando assim uma série
de novas competências e conhecimentos.
48
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carreira de TDT.PDF. Diário Da República.
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Terapêutica, 1–12.
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estériles:mezclas intravenosas, citostáticos, nutrición parenteral, 20.
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21 - Pinto, A. P. C. (2013). Normas para a preparação e administração de citotóxicos
por via parentérica Experiência Profissionalizante na Vertente de Farmácia.
22 - MORGADO M, ROLO S, C. A. (2005, April). Reembalagem de medicamentos
sólidos orais- Revista O.f.i.l., 15, 27–31.
50
ANEXOS
51
ANEXO I- PLANTA DAS INSTALAÇÕES DOS SFH DO HSL
1 – Sala de Reuniões 11 – Ambulatório
2 – Sala de DIDDU 12 – Sala de Reembalamento
3 – Gabinete da Diretora dos SFH 13 – Área de Frigoríficos
4 – Área de preparação de CTX 14 – Armazém Geral
5 – Laboratório 14.1 – Área de receção de encomendas
6 – Sala do Destilador 14.2 – Área de armazenamento de
7 – Sala de Convívio soluções injetáveis de grande
volume
8 – Gabinete dos Farmacêuticos 15 – Área de preparação de NP
9 – Vestiário Feminino 16 – WC
10 – Vestiário Masculino
13
16
52
ANEXO II- GUIA DE REMESSA DE UMA ENCOMENDA DOS SFH DO HSL
53
ANEXO III- GUIA DE SAÍDA DE SATISFAÇÃO DE UM PEDIDO
54
ANEXO IV- PERFIL DE UM SERVIÇO COM DRSN
55
ANEXO V- LISTAGEM PARA DISTRIBUIÇÃO DO SISTEMA PYXIS®
56
ANEXO VI- EXEMPLO DE UM MAPA DAS ALTERADAS
57
ANEXO VII- EXEMPLO DE UM ESQUEMA TERAPÊUTICO DE VARFARINA
58
ANEXO VIII- FICHA TÉCNICA DE PREPARAÇÃO DE UM MANIPULADO NÃO
ESTÉRIL
59
ANEXO IX- FICHA DE REGISTO DE UM MANIPULADO NÃO ESTÉRIL
60
ANEXO X- FOLHA DO REGISTO DE ETIQUETAGEM/REEMBALAGEM DE
FORMAS ORAIS SÓLIDAS
![1 apresentação expatriados CIESP [Modo de Compatibilidade]ciespcampinas.org.br/_libs/dwns/3754.pdf · sob regime de contrato ou a serviço do Governo brasileiro; (vi) na condição](https://img.document.onl/doc/110x75/5be900ff09d3f2b85d8b92a5/1-apresentacao-expatriados-ciesp-modo-de-compatibilidade-sob-regime-de-contrato.jpg)
