Diabetes Mellitus Tipo 1 e exercício físico – recomendações nutricionais

Type 1 Diabetes Mellitus and exercise – nutrition therapy recommendations

Mariana Ferreira Mota

Orientado por: Cristina Paula Barbosa Arteiro Romero Antelo

Revisão Temática

1.º Ciclo em Ciências da Nutrição

Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto

Porto, 2019

i

Resumo

A Diabetes Mellitus Tipo 1 é uma condição crónica, causada por uma reação

autoimune que provoca alterações nas células beta produtoras de insulina, o que

resulta num estado de hiperglicemia.

O exercício físico é importante no controlo da Diabetes Mellitus, e está associado

a inúmeros benefícios. Contudo, a gestão eficaz da prática de exercício físico é um

desafio constante, tanto para a pessoa diabética, como para o profissional de

saúde, pelos obstáculos que podem surgir, nomeadamente a preocupação com o

risco aumentado de hipoglicemia. Cada pessoa diabética apresenta uma resposta

glicémica variável ao exercício físico e esta variabilidade deve ser tida em

consideração na escolha do tipo, duração e intensidade do exercício físico. Assim,

é essencial ter em atenção o controlo glicémico na gestão do exercício. O controlo

glicémico baseia-­se na automonitorização frequente da glicemia, em ajustes nas

doses de insulina e na ingestão alimentar e nutricional adequadas.

As pessoas diabéticas que praticam exercício físico apresentam necessidades

nutricionais específicas portanto, o conhecimento das recomendações nutricionais

atuais é essencial para um bom controlo glicémico e para a prevenção de hipo e

hiperglicemias. As necessidades de glícidos variam e dependem de vários fatores,

devendo ser adaptadas às necessidades de cada indivíduo.

A compreensão da fisiologia dos diferentes tipos de exercício e das variáveis que

podem influenciar a glicemia deve suportar a implementação de estratégias que

permitam a otimização do controlo glicémico e a promoção da saúde a longo prazo.

Palavras-­Chave

Diabetes Mellitus Tipo 1;; Exercício físico;; Hipoglicemia;; Recomendações

nutricionais;; Glícidos

ii

Abstract

Type 1 Diabetes Mellitus (T1DM) is a chronic disease caused by an autoimmune

reaction that causes modifications in the insulin-­producing beta cells which leads to

hyperglycemia.

Exercise is important in the management of T1DM and it is associated with several

benefits. However, effective management of exercise is a constant challenge for

both the individual with Diabetes Mellitus and the health-­care professionals due to

several barriers, such as the concern about the increased risk of hypoglycemia.

Each individual with T1DM has a variable glycemic response to exercise so this

variability should be taken into consideration when deciding the type, duration and

intensity of exercise. Therefore, it is essential to consider the glycemic control in the

management of exercise. Glycemic control is based on frequent glucose monitoring,

adjustments to insulin dosing and consumption of additional carbohydrates.

Individuals with T1DM who exercise have particular nutritional requirements, hence

why a proper understanding of current recommendations is necessary for an

effective glycemic control and prevention of hypo-­ and hyperglycemia.

Carbohydrate requirements vary and depend on several aspects that should meet

the specific needs of each individual.

The understanding of the physiology of different types of exercise and the variables

that can influence the glycemia should include the implementation of strategies that

allow the optimization of glycemic control and the promotion of long-­term health.

Keywords

Type 1 Diabetes Mellitus;; Exercise;; Hypoglycemia;; Nutrition therapy

recommendations;; Carbohydrates

iii

Lista de abreviaturas, siglas e acrónimos

American Diabetes Association – ADA

Diabetes Mellitus Tipo 1 – DM1

Hemoglobina glicada – HbA1c

Índice glicémico – IG

Monitorização contínua da glicose – MCG

Perfusão subcutânea contínua de insulina – PSCI

iv

Sumário

Resumo ............................................................................................................................. I

Palavras-­Chave................................................................................................................. I

Abstract ........................................................................................................................... II

Keywords ......................................................................................................................... II

Lista de abreviaturas, siglas e acrónimos .................................................................... III

Introdução........................................................................................................................ 1

Fisiologia do exercício físico .......................................................................................... 2

Tipos de exercício físico ................................................................................................ 2

Resposta metabólica e neuroendócrina ......................................................................... 4

Controlo glicémico .......................................................................................................... 6

Hipoglicemia antes, durante e após o exercício físico ................................................... 8

Hiperglicemia............................................................................................................... 10

Recomendações nutricionais ....................................................................................... 11

Necessidades de glícidos antes, durante e após o exercício físico .............................. 12

Ingestão de fluídos ...................................................................................................... 14

Conclusões .................................................................................................................... 15

Referências .................................................................................................................... 16

1

Introdução

A Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1) é uma condição crónica, causada por uma reação

autoimune que provoca alterações nas células beta produtoras de insulina dos

ilhéus de Langerhans localizados no pâncreas. Consequentemente, o organismo

não produz insulina, ou produz em quantidades muito reduzidas, o que leva a uma

deficiência relativa ou total desta hormona.(1) Vários fatores genéticos e ambientais

podem provocar um decréscimo das células beta ou uma diminuição da sua função,

o que se manifesta clinicamente como hiperglicemia.(2) O estado de hiperglicemia,

se não for controlado a longo prazo, pode causar lesões em vários órgãos e pode

levar ao desenvolvimento de complicações, nomeadamente cardiovasculares, a

neuropatia, a nefropatia e a retinopatia.(1)

Segundo o Atlas da Diabetes, em 2017, existiam em todo o mundo mais de 1100

000 crianças e jovens até aos 20 anos de idade com DM1, estimando-­se um

aumento da incidência da doença nos próximos anos.(1) Em Portugal, de acordo

com o Relatório do Observatório Nacional da Diabetes, em 2015, existiam 3 327

crianças e jovens até aos 19 anos com DM1, o que corresponde a 0,16% da

população portuguesa neste escalão etário.(3)

O exercício físico é uma parte importante do controlo da DM, e tem sido demostrado

que melhora o controlo glicémico, reduz os fatores de risco cardiovascular, os níveis

de hemoglobina glicada (HbA1c) e a resistência à insulina e contribui para uma

melhoria do perfil lipídico e da sensibilidade à insulina.(4-­6)

De acordo com a American Diabetes Association (ADA), as crianças e adolescentes

com DM1 deveriam praticar 60 minutos ou mais de exercício físico aeróbio por dia,

de intensidade moderada a vigorosa, pelo menos três dias por semana. Para os

2

adultos, a recomendação é de 150 minutos de exercício físico aeróbio por semana,

com intensidade moderada, com intervalos não superiores a dois dias. Contudo,

uma duração inferior (no mínimo 75 minutos por semana) de exercício físico de

intensidade vigorosa ou treino intervalado de alta intensidade pode ser suficiente

para indivíduos mais jovens e com melhor condição física. Relativamente à prática

de exercício físico de resistência, a recomendação é de 2 a 3 sessões por semana,

em dias não consecutivos.(7)

Apesar de todos os benefícios da prática de exercício físico, a sua gestão eficaz é

um desafio constante, tanto para o diabético, como para o profissional de saúde.

Podem existir vários obstáculos à sua prática, como a preocupação com o risco

aumentado de hipoglicemia e a falta de conhecimento relativamente à gestão do

exercício físico.(8-­10) Alguns estudos demonstram que a maioria das pessoas com

DM1 não pratica exercício físico, nomeadamente um estudo realizado em cerca de

18 000 diabéticos na Alemanha e na Áustria, em que cerca de 60% não praticava

exercício.(11) Em Portugal, embora não sejam conhecidos dados precisos da prática

de exercício físico nos diabéticos, o Inquérito Nacional de Alimentação e Atividade

Física indica que 43% dos portugueses com mais de 14 anos de idade são

considerados sedentários.(12)

Esta revisão procura sintetizar a literatura existente e permitir analisar as questões

mais prementes e controversas deste tema.

Fisiologia do exercício físico

Tipos de exercício físico

O exercício físico corresponde à prática de atividade física planeada e

estruturada(13) e é, geralmente, classificado em aeróbio e anaeróbio, dependendo

do substrato energético utilizado.(14) O exercício físico aeróbio (por exemplo,

3

caminhada, natação, ciclismo) envolve movimentos contínuos e repetidos de

grandes grupos musculares, que utilizam o metabolismo oxidativo como substrato

energético. Por outro lado, o exercício físico anaeróbio inclui, principalmente,

exercícios de resistência e força, como pesos livres, máquinas de musculação,

bandas elásticas e corrida de velocidade, que utilizam o metabolismo não-­oxidativo

como substrato energético.(14, 15) Já o treino intervalado de alta intensidade envolve

a alternância entre períodos de exercício físico vigoroso e períodos de recuperação

com intensidade leve a moderada.(14)

O exercício físico aeróbio contribui para um aumento da densidade mitocondrial, da

sensibilidade à insulina, da complacência dos vasos sanguíneos e uma melhoria

da função pulmonar e da função imunológica e, ainda, do débito cardíaco.(16) Um

volume moderado a elevado deste tipo de exercício está associado a uma

diminuição substancial do risco cardiovascular e da mortalidade em pessoas com

DM1.(17) Além disso, está também associado a uma melhoria do perfil lipídico, da

função endotelial e a uma diminuição da resistência à insulina.(6)

Relativamente ao exercício físico anaeróbio, contribui para um aumento da massa

muscular, uma melhoria da composição corporal, da força muscular, da saúde

mental, da densidade mineral óssea, da sensibilidade à insulina, da pressão

arterial, do perfil lipídico e da saúde cardiovascular.(16) Este tipo de exercício

contribui, também, para minimizar o risco de hipoglicemia induzida pelo exercício

físico em pessoas com DM1.(18) Quando são praticados os dois tipos de exercício

numa mesma sessão, a realização de exercícios de resistência em primeiro lugar

resulta em menor frequência de hipoglicemias.(19)

4

O treino intervalado de alta intensidade promove um aumento da capacidade

oxidativa do músculo esquelético em pessoas com DM1 e uma diminuição das

taxas de degradação do glicogénio, o que pode diminuir o risco de ocorrência de

hipoglicemias após o exercício.(20)

Ambos os tipos de exercício são recomendados para a maioria das pessoas com

DM1, sendo, também, o treino intervalado de alta intensidade incluído nas

recomendações atuais.(13) Resposta metabólica e neuroendócrina

A compreensão da resposta metabólica e neuroendócrina aos diferentes tipos de

exercício físico nas pessoas com DM1 é essencial para a determinação das

recomendações nutricionais adequadas e ajustes nas doses de insulina.(20)

Assim, na DM1 a resposta glicémica ao exercício físico é influenciada pelo local de

administração da insulina, quantidade de insulina em circulação, níveis de glicemia

antes do exercício, composição da última refeição, assim como pela duração e

intensidade do exercício.(21)

Durante o exercício físico aeróbio verifica-­se uma diminuição dos níveis de glicemia

na maioria dos diabéticos, caso não tenha havido uma ingestão adicional de

glícidos, uma vez que as concentrações de insulina não diminuem suficientemente

rápido no início do exercício, podendo até ocorrer um aumento das concentrações

na circulação sistémica.(22) Isto verifica-­se mesmo que se reduzam as taxas basais

de perfusão de insulina para metade uma hora antes do início do exercício, em

doentes com perfusão subcutânea contínua de insulina (PSCI).(23) O aumento das

concentrações de insulina circulante durante a fase inicial do exercício deve-­se a

uma diminuição da secreção de glucagon e da resposta das catecolaminas(24), o

que promove uma diminuição da produção hepática de glicose e um aumento da

5

utilização de glicose pelo músculo, proveniente tanto da glicogenólise hepática,

como muscular.(20, 25, 26)

Na maioria dos diabéticos, a hipoglicemia surge aproximadamente 45 minutos após

o início do exercício, daí se verificar a necessidade de aumentar o aporte de glícidos

e/ou reduzir a dose de insulina (insulina basal, insulina de ação rápida, ou ambas)

antes do início do exercício físico.(20, 27)

O exercício físico de resistência e o treino intervalado de alta intensidade estão

associados a uma maior estabilidade glicémica relativamente ao exercício aeróbio

contínuo de intensidade moderada, apesar de poderem provocar um aumento

moderado dos níveis de glicemia em alguns indivíduos.(18, 28) Isto ocorre devido a

um aumento da concentração de hormonas de contra-­regulação (catecolaminas,

epinefrina, norepinefrina, hormona do crescimento e cortisol) e vários metabolitos

(como o lactato) que aumentam a disponibilidade de glicose.(15, 29) As catecolaminas

promovem um aumento da produção hepática de glicose, que muitas vezes excede

a taxa de utilização, o que resulta num aumento dos níveis de glicemia, podendo

levar à ocorrência de hiperglicemia.(30) Assim, o exercício físico anaeróbio intenso

e de curta duração (como corrida rápida e levantamento de pesos) realizado antes

do exercício aeróbio pode atenuar a diminuição dos níveis de glicemia que ocorre

neste tipo de exercício.(19, 31, 32)

Após o exercício físico verifica-­se um aumento das concentrações de insulina, em

resposta ao aumento dos níveis de glicemia e à remoção das catecolaminas em

circulação.(26) Assim, a utilização de glicose pelo músculo diminui imediatamente

após o exercício físico aeróbio, contudo, a disponibilidade geral de glicose

6

permanece elevada durante várias horas no período de recuperação do exercício,

de forma a auxiliar a reposição das reservas de glicogénio.(33)

Controlo glicémico

O exercício físico no geral está associado a benefícios para a pessoa com DM1, no

entanto, é essencial ter em atenção o controlo glicémico na gestão do exercício.

Cada diabético apresenta uma resposta glicémica variável ao exercício e, portanto,

esta variabilidade deve ser tida em consideração na escolha do tipo, duração e

intensidade do exercício físico.(34)

Segundo as recomendações, os diabéticos que apresentam um mau controlo

glicémico (valores de HbA1c superiores a 9,0%) não devem praticar exercício físico

de intensidade moderada a vigorosa até atingirem um controlo glicémico adequado,

o que permite uma redução do risco de hiperglicemia e minimiza o risco de

progressão para um estado de cetoacidose diabética.(35)

Assim, o controlo glicémico baseia-­se na automonitorização frequente da glicemia,

antes, durante e após o exercício, em ajustes, tanto nas doses de insulina basal,

como nas doses de insulina prandial de ação rápida, e na ingestão adicional de

glícidos antes, durante e após o exercício físico.(20) Contudo, o ajuste nas doses de

insulina é dependente da terapêutica com insulina utilizada pelo diabético.(24) A

terapêutica com PSCI (bomba infusora de insulina) permite uma maior flexibilidade

no ajuste das doses de insulina basal comparativamente com o regime de múltiplas

administrações diárias de insulina.(36)

No entanto, o propósito do exercício físico para a pessoa com DM1 (por exemplo,

melhorar o controlo metabólico, prevenção de complicações, melhorar a condição

física ou perda de peso) deve ser tido em consideração na gestão da diabetes. Por

um lado, se o objetivo do exercício for a perda de peso, a estratégia de intervenção

7

deve basear-­se na redução das doses de insulina antes e depois do exercício, em

oposição à ingestão de glícidos. Por outro lado, se o seu objetivo for a otimização

do desempenho, deve haver uma ingestão adicional de glícidos e um ajuste das

doses de insulina, de forma a corresponder ao aumento das necessidades

energéticas.(37)

Assim, os níveis de glicemia devem ser medidos sempre antes do início do

exercício físico, tanto através da pesquisa intermitente da glicemia capilar, com

recurso a um glicómetro, como através da utilização de sistemas de monitorização

contínua da glicose (MCG) subcutânea.(13, 38) A utilização de sistemas de MCG é

vantajosa, uma vez que fornece informação que não é possível obter pela pesquisa

intermitente da glicemia capilar, como a visualização instantânea do nível e da taxa

de variação da glicose intersticial, a presença de alarmes para hipo e hiperglicemia,

a cobertura de 24 horas e a capacidade de caracterização da variabilidade

glicémica.(38) Desta forma, a utilização de sistemas de MCG permite diminuir o

receio de hipoglicemia induzida pelo exercício nos diabéticos, uma vez que permite

a sua prevenção e correção mais precocemente.(39) No caso da utilização de

glicómetros, devem ser feitas duas a três medições antes do início do exercício

físico, para determinar a tendência da variação da glicemia.(40)

No início do exercício físico, o nível de glicemia considerado apropriado deve ser

adaptado a cada indivíduo.(20) Segundo a ADA, o intervalo alvo para valores de

glicemia antes do exercício físico é, idealmente, 90 a 250 mg/dL.(13) Contudo, a

resposta glicémica ao exercício é variável e dependente de vários fatores,

nomeadamente, a duração e intensidade do exercício, o nível inicial de glicemia, a

condição física do indivíduo e a quantidade de insulina em circulação.(20)

8

Assim, é essencial a monitorização dos níveis de glicemia durante o exercício físico

a cada 30 minutos e, novamente, depois do exercício.(40) É, também, imperativo

que o diabético mantenha registos detalhados dos níveis de glicemia durante o

exercício físico, para que seja possível perceber a sua resposta glicémica ao

exercício, aprender a tomar as decisões adequadas e avaliar a eficácia dessas

decisões ao longo do tempo.(41)

Hipoglicemia antes, durante e após o exercício físico

A hipoglicemia, caracterizada por níveis de glicemia inferiores a 70 mg/dL, é uma

complicação receada pelos diabéticos que praticam exercício físico e pode surgir

por vários motivos.(26) Algumas causas comuns incluem a administração de doses

de insulina excessivas ou em locais inadequados, erros de dosagem, um aumento

da duração ou intensidade do exercício físico e uma ingestão alimentar

insuficiente.(26, 42) Assim, o local de administração da insulina deve ser escolhido de

acordo com o tipo de exercício, devendo ser selecionado o local de menor atividade

muscular. Além disso, o diabético deve ter em atenção a hora da administração da

insulina, para que o início da prática do exercício físico não coincida com o pico

máximo da sua ação.(42) A administração de insulinas basais com semivida longa e

ultra longa parece não apresentar vantagens relativamente ao risco de

hipoglicemia, em comparação com as insulinas basais com semivida mais curta.(43)

No entanto, não é conhecido o mecanismo que explica este facto.(20)

Ajustes nas doses de insulina são necessários antes de iniciar o exercício físico,

contudo, uma ingestão adequada de glícidos durante e após o exercício parece ter

um efeito mais positivo na prevenção de hipoglicemia.(44) Caso não tenha ocorrido

um ajuste das doses de insulina antes do início do exercício físico, devem ser

9

ingeridos alimentos ricos em glícidos, de forma a reduzir a probabilidade de surgir

uma hipoglicemia.(45)

Desta forma, os diabéticos que praticam exercício físico devem ser capazes de

reconhecer os sintomas da hipoglicemia(26), uma vez que estes se podem confundir

com os efeitos causados pelo próprio exercício (nomeadamente, sudorese e

taquicardia).(46)

A ocorrência de uma hipoglicemia grave (glicemia capilar igual ou inferior a 50

mg/dL) nas 24 horas anteriores ao exercício físico é uma contraindicação para a

prática de exercício, uma vez que se verifica um aumento substancial do risco de

hipoglicemia durante o exercício.(47) Caso se verifique a ocorrência de uma

hipoglicemia ligeira (glicemia capilar de 50 a 70 mg/dL), o risco aumentado de

recorrência deve ser tido em consideração.(48)

Se surgir uma hipoglicemia durante o exercício físico, este deve ser interrompido

imediatamente e a glicemia deve ser monitorizada a cada 15 minutos, até que

atinga um valor superior a 80 mg/dL.(26)

O risco de hipoglicemia nos diabéticos persiste mesmo após ter terminado o

exercício físico.(24) O aumento da sensibilidade à insulina dura até 24 a 48 horas

após a prática,(33) devido à estimulação prolongada da translocação do

transportador GLUT-­4 para a membrana celular que ocorre durante o exercício.

Assim, a hipoglicemia tardia, frequentemente noturna, pode surgir nos diabéticos 6

a 24 horas após a prática de exercício físico,(24) sendo mais frequente após 6 a 15

horas,(49) e ocorre, principalmente por dois motivos: por um lado, as reservas de

glicogénio muscular e hepático são restabelecidas através da utilização da glicose

plasmática, por outro, verifica-­se um aumento da sensibilidade à insulina e da

10

captação de glicose pelos tecidos periféricos. Além disso, verifica-­se uma redução

da resposta glicorreguladora à hipoglicemia,(35) possivelmente como resultado da

estimulação do cortisol, que ocorre numa situação de stress, como é o caso da

hipoglicemia.(50) A hipoglicemia noturna ocorre principalmente se o exercício físico

for praticado ao final do dia ou mais tarde, devido a uma redução dos níveis de

cortisol,(15) ou se tiver ocorrido um aumento da intensidade ou duração do

exercício.(40) Uma das formas de contornar o aumento da sensibilidade à insulina

após o exercício e, consequentemente, a ocorrência de hipoglicemias noturnas, é

uma redução na dose de insulina prandial de ação rápida administrada na refeição

após o exercício, juntamente com a realização de uma ceia com baixo índice

glicémico (IG) antes de dormir (51) e a utilização de sistemas de MCG com alarme.(40)

Hiperglicemia

A hiperglicemia ocorre geralmente nos diabéticos como resultado de níveis

reduzidos de insulina em circulação, ingestão alimentar excessiva, sedentarismo,

presença de doença, lesão ou stress.(26) Alguns dos sintomas da hiperglicemia

incluem náuseas, desidratação, diminuição da função cognitiva, cansaço,

taquicardia, polidipsia e poliúria.(52)

Se antes do exercício físico o valor da glicemia for igual ou superior a 250 mg/dL,

o diabético deverá verificar a presença de corpos cetónicos na urina.(53) Se a

cetonúria for moderada a elevada, deverá ser evitada esta prática até à correção

da glicemia e da cetose.(24) Nesta fase, é essencial uma redução acentuada dos

níveis de glicemia, de forma a prevenir a progressão para a cetoacidose

diabética.(26, 35) Na ausência de cetose, pode ser iniciado o exercício físico de

intensidade leve a moderada. Relativamente ao exercício físico com intensidade

elevada, apenas deve ser iniciado quando o valor da glicemia for inferior a 250

11

mg/dL, uma vez que exercícios com esta intensidade podem potenciar a ocorrência

de hiperglicemia.(13)

Caso os níveis de glicemia estejam compreendidos entre 250 a 300 mg/dL, na

ausência de cetose, o diabético pode praticar exercício físico, desde que monitorize

a glicemia a cada 15 minutos e verifique a sua regressão.(54) Caso os níveis de

glicemia sejam superiores a 350 mg/dL, se não se verificar a presença de corpos

cetónicos (ou apenas quantidades vestigiais), deve ser considerada a

administração de um bólus corretor de insulina antes do exercício, de acordo com

os níveis de insulina ativa.(13)

Recomendações nutricionais

As recomendações nutricionais para pessoas com DM1 devem incorporar

estratégias que permitam a otimização do controlo glicémico e a promoção da

saúde a longo prazo.(55)

Os diabéticos que praticam exercício físico apresentam necessidades nutricionais

específicas e, portanto, o conhecimento das recomendações atuais para a ingestão

energética e de fluídos antes, durante e após o exercício físico é essencial para um

bom controlo glicémico e para a prevenção de hipo e hiperglicemias.

As necessidades energéticas e de macronutrientes, especialmente glícidos e

lípidos, devem ser atingidas de forma a maximizar os efeitos do exercício físico.(56)

A distribuição recomendada destes nutrientes para praticantes de exercício físico

não difere significativamente das recomendações para a população em geral. (4) No

entanto, as necessidades energéticas e de fluídos podem estar aumentadas nos

diabéticos e variam consoante a idade, sexo, tipo, intensidade e duração do

exercício físico, dispêndio energético total e fatores ambientais.(26, 57) Segundo a

12

ADA, a Dietitians for Canada e o American College of Sports Medicine as

necessidades nutricionais para pessoas com DM1 que praticam exercício físico são

as seguintes:

• Glícidos – 6 a 10 gramas por quilograma de peso por dia;;

• Proteínas – 1,2 a 1,7 gramas por quilograma de peso por dia,(58) variando de

acordo com o tipo e a intensidade do exercício físico;;(59, 60)

• Lípidos – 20% a 35% da ingestão energética total. Um consumo de lípidos

inferior a 20% da ingestão energética total não melhora o desempenho.(58)

A distribuição ideal dos macronutrientes varia de acordo com as necessidades de

cada indivíduo e com o propósito do exercício físico.(20)

Durante o exercício físico, a energia necessária para o desempenho é fornecida

pelos glícidos, pelas reservas de glicogénio muscular e pelos ácidos gordos livres

em circulação.(26) Assim, o consumo de glícidos é necessário para manter os níveis

de glicemia durante o exercício e para repor o glicogénio muscular.(26) Quanto à

ingestão de proteínas, é essencial para a reparação dos tecidos e para o

desenvolvimento muscular. Já os lípidos fornecem a energia necessária, assim

como vitaminas lipossolúveis e ácidos gordos essenciais.(58)

Necessidades de glícidos antes, durante e após o exercício físico

As necessidades de glícidos variam e dependem da terapêutica com insulina, do

tipo e duração do exercício e, também, do controlo glicémico no início do exercício

físico.(61, 62) Além disso, é essencial distinguir as necessidades de glícidos para o

desempenho no exercício e a ingestão de glícidos necessária para a prevenção de

hipoglicemia.(20)

Assim, se o exercício físico, principalmente do tipo aeróbio, tiver uma duração igual

ou superior a 30 minutos é necessário, geralmente, um aporte adicional de glícidos

13

para prevenir o aparecimento de hipoglicemia. Deste modo, no exercício físico

aeróbio de intensidade leve a moderada, com uma duração de 30 a 60 minutos,

realizado quando os níveis de insulina circulante estão baixos (condições basais ou

em jejum), a ingestão de aproximadamente 10 a 15 gramas de glícidos poderá

prevenir a ocorrência de hipoglicemia.(39) Caso o exercício físico seja praticado em

situação de hiperinsulinemia relativa (após administração do bólus de insulina),

poderá ser necessária a ingestão de 30 a 60 gramas de glícidos.(63)

Segundo a ADA, as recomendações de ingestão de glícidos baseadas nos níveis

de glicemia antes do exercício físico são as seguintes:

• Glicemia capilar inferior a 90 mg/dL – deve ser ingerida uma quantidade de 15

a 30 gramas de glícidos de absorção rápida antes do início do exercício,

dependendo do peso do indivíduo e do tipo de exercício. Alguns exercícios de

duração mais curta (menos de 30 minutos) ou com uma intensidade muito

elevada podem não requerer um aporte adicional de glícidos. Por outro lado, em

exercícios com uma maior duração e uma intensidade moderada, deve ser

ingerida uma quantidade adicional de glícidos (0,5 a 1,0 gramas por quilograma

de peso e por hora de exercício), de acordo com os valores da glicemia.

• Glicemia capilar de 90 a 150 mg/dL – devem ser ingeridos glícidos no início da

maioria dos exercícios (0,5 a 1,0 gramas por quilograma de peso e por hora de

exercício), de acordo com o tipo de exercício e a quantidade de insulina ativa.

• Glicemia capilar de 150 a 250 mg/dL – pode ser iniciado o exercício físico,

contudo, a ingestão de glícidos só deve ser feita quando o valor da glicemia for

inferior a 150 mg/dL.(13)

14

Para valores de glicemia capilar superiores a 250 mg/dL, a intervenção prioritária é

a pesquisa de corpos cetónicos e a correção da glicemia, tal como anteriormente

abordado.

Imediatamente após a prática de exercício físico, devem ser ingeridos glícidos, de

forma a repor as reservas de glicogénio de forma mais eficaz. Assim, devem ser

ingeridos 1,5 gramas de glícidos por quilograma de peso, até 30 minutos após o

exercício com uma duração superior a 90 minutos. Além disso, uma quantidade

adicional de glícidos de 1,5 gramas por quilograma de peso deve ser ingerida uma

a duas horas depois, de forma a repor as reservas de glicogénio para níveis pré-­

exercício e reduzir o risco de hipoglicemia tardia.(24) A ingestão de 20 a 30 gramas

de proteína, juntamento com a ingestão adicional de glícidos, contribui para a

síntese de proteína muscular.(59)

O IG dos alimentos deve ser, ainda, considerado. Assim, as bebidas ou géis

desportivos com um elevado IG podem ser usados no tratamento e prevenção de

hipoglicemias.(20) O consumo de alimentos com um baixo IG antes do exercício

físico (1 a 3 horas) permite manter a disponibilidade de glícidos e o estado de

euglicemia.(20, 24) Já o consumo de refeições com um elevado IG após o exercício

permite melhorar a recuperação.(20)

Ingestão de fluídos

Uma adequada ingestão de fluídos antes, durante e após o exercício é essencial

para prevenir a desidratação e otimizar o desempenho.(64) Durante o exercício, o

diabético deve ingerir líquidos a um ritmo confortável e que permita a reposição dos

fluídos perdidos pela transpiração.(24) A água é a bebida mais eficaz no exercício

físico de baixa intensidade e curta duração (igual ou inferior a 45 minutos). As

bebidas desportivas que contenham glícidos (6 a 8%) e eletrólitos são vantajosas

15

para exercício físico de maior duração;; são, também, úteis como fonte de

hidratação e de energia no exercício físico de maior intensidade e para prevenir

hipoglicemias.(20) No entanto, o consumo excessivo destas bebidas pode provocar

hiperglicemia. Bebidas à base de leite contendo glícidos e proteína podem auxiliar

a recuperação após o exercício físico e prevenir hipoglicemias tardias.(45)

Conclusões

A prática de exercício físico deve ser recomendada às pessoas com DM1 como

parte da gestão adequada do controlo glicémico e do estado de saúde global.

No geral, o exercício físico aeróbio está associado a uma diminuição dos níveis de

glicemia, enquanto que o exercício anaeróbio pode provocar um aumento

transitório. Contudo, ambos os tipos de exercício podem causar hipoglicemia tardia

após o exercício.

Desta forma, o controlo glicémico antes do início do exercício físico e a adaptação

do plano terapêutico com insulina ao tipo, duração e intensidade do exercício são

essenciais. É, também, necessária uma monitorização rigorosa dos níveis de

glicemia durante e após o exercício e uma ingestão adicional de glícidos, de acordo

com os níveis de glicemia capilar e com o tipo e duração do exercício.

Na implementação das estratégias alimentares e nutricionais, a ingestão de glícidos

e de fluídos é fundamental e deve ser adaptada às necessidades de cada indivíduo,

considerando sempre as respetivas fontes alimentares e o seu IG. A ingestão de

glícidos e de fluídos é, assim, um importante contributo para o controlo glicémico

das pessoas com DM1 e para o desempenho no exercício físico. (2)

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