II Curso Pós-Graduado de Atualização Cardio-Oncologia

Serviço de Medicina Física e de Reabilitação, Hospital de Santa Maria

Director de Serviço | Dr. Francisco Sampaio

Lisboa, 25 de Janeiro de 2019

Exercício físico antes, durante e depois da terapêutica

oncológica: o que deve o doente fazer?

ÍNDICE

I. Introdução

Conceitos

Prescrição de exercício

II. O exercício no doente oncológico

III. O exercício antes da terapêutica oncológica

IV. O exercício físico durante a terapêutica oncológica

V. O exercício físico após a terapêutica oncológica

IV. Conclusão / “Take-home messages”

I. CONCEITOS

ACTIVIDADE FÍSICA

Movimento corporal produzido pelos músculos e que resulta em consumo energético acima do valor basal.

EXERCÍCIO FÍSICO

Actividade física executada de um modo regular e estruturado ao longo de um determinado período de tempo com um objectivo específico (condição física, performance, ou saúde).

DESPORTO

Exercício físico realizado com carácter competitivo.

I. CONCEITOS

I. CONCEITOS

( J Am Coll Cardiol 2016)

Relação dose-resposta exercício

Variáveis Evidência dose-resposta Força evidência

Mortalidade Sim Forte

Saúde Cardiorrespiratória Sim Forte

Saúde metabólica Sim Moderada

Perda de peso (PP) Sim Forte

Manutenção peso após PP Sim Moderada

Obesidade abdominal Sim Moderada

Tecido ósseo Sim Moderada

Sistema articular Sim Forte

Músculo Sim Forte

Saúde funcional Sim Moderada

Neoplasia (cólon; mama) Sim Moderada

Depressão Sim Moderada

Bem estar (ansiedade;

saúde cognitiva e sono)

--- Fraca

Adaptado de ACSM Guidelines

I. CONCEITOS

Cardiovascular Respiratório

Muscular Esquelético

Metabólico / Energético

Composição Corporal

Estímulo de Sobrecarga

Ativação de Vias

Metabólicas

Modificação Seletiva da Expressão Genética

Alterações Celulares

(Hipertrofia / Hiperplasia)

. .•Doença cardíaca isquémica

•Morte súbita

•Lesões osteo-articulares

• Tendinopatias

• Fadiga muscular

• Lesão muscular

• Fracturas de fadiga

•Rabdomiólise

MORTALIDADE GLOBAL

QUALIDADE DE VIDA

I. CONCEITOS

•Doenças cardiovasculares (EAM)

•Doenças cerebrovasculares (AVC)

•Diabetes mellitus do adulto

•Dislipidémias

•Obesidade

•Alguns tipo de cancro (colon, mama,

prostata)

•Osteoporose

•Osteoartrose

•Risco de quedas

I. CONCEITOS

A resposta fisiológica ao exercício físico depende de inúmeras variáveis:

• Exercício Físico: Tipo, intensidade, duração.

• Ambiente: Temperatura, humidade, pressão atmosférica.

• Indivíduo: Aptidão física, que por sua vez resulta de vários fatores: Antropológicos: composição corporal;

Mecânicos: força, resistência, velocidade;

Energéticos: nutrição;

Biológicos: género, idade, doença;

Ecológicos: geografia, cultura.

• Stress: Origem exógena e/ou endógena.

TREINO

ADAPTAÇÃO

FISIOLÓGICA

(CRÓNICA)

MODIFICAÇÃO

ANATÓMICA

RESERVA

FUNCIONAL

RESPOSTA

FISIOLÓGICA

(AGUDA)

-

EXERCÍCIO FÍSICO

I. PRESCRIÇÃO DO EXERCÍCIO

• Individualizada: “tailored prescription”

• Exercício como “fármaco”

• Exercício como meio de “reabilitação”

• Avaliação e acompanhamento

British Medical Journal, 2013

COMPARATIVE EFFECTIVENESS OF EXERCISE VERSUS

DRUG INTERVENTIONS ON MORTALITY OUTCOMES

PRINCÍPIO FITT

(Frequency, Intensity, Time and Type)

Frequência

Intensidade

Tempo

Tipo de Exercício

I. PRESCRIÇÃO DO EXERCÍCIO

• Capacidade máxima do organismo captar O2 do aratmosférico, transportá-lo e utilizá-lo a nível celular.

• Melhor parâmetro fisiológico e metabólico para avaliar acapacidade aeróbia (valor absoluto L/min, valorrelativo L/kg/min).

VO2 máximo

• 1 Repetição máxima (quantidade máxima depeso/resistência que o indivíduo consegue realizar paraum determinado exercício).

1 RM

• Medida de gasto energético.

• Repouso: VO2 de 3,5 ml/Kg/min. (1 MET)

MET

AF Ligeira: <3 METs

AF Moderada: 3-6 METs

AF Intensa: >6 METs

I. CONCEITOS

I. CONCEITOS: TIPOS DE EXERCÍCIO

Aeróbio Resistência

FlexibilidadeTreino

Neuromuscular

Thomas, R.J., Holm, M., & Ali-Adhami, A. (2014). Physical activity after

cancer: An evidence review of the international literature. BJMP; 7(1)

Physical activity after cancer - an evidence review

I. OBSTÁCULOS A ULTRAPASSAR

Tempo

Segurança

Inconveniência

Motivação e auto-disciplina

Interesse

Barreiras ambientais

Auto-confiança

Encorajamento

Suporte

Companhia

Familiares / Cuidadores

(…)

O exercício físico no doente oncológico

I. Considerações do exercício antes da terapêutica oncológica

RECOMENDAÇÕES GERAIS DA

ACSM

Mobilidade do membro superior

Força Musc.Fadiga

Medidas prevenção de infecção(ostomia) Exercício intensidade elevada

Nenhumas Avaliação de risco se obesidade;

Avaliação linfedema dos membros inferiores

exercício aeróbio intenso ou de

resistência

- Neuropatia periférica;- Musculo-esquelético (independentemente do tempo de tratamento)- Risco de fractura ( hormonoterapia)- Segurança: metast. óssea; cardiopatia / toxicidade cardíaca

- - Não recomendado em todos os doente: Barreira!

Evitar sedentarismo

Manter AVDs e exercício durante e após tratamentos

Modificar o exercício sempre que necessário: metastização óssea ; lesão cardiovascular

Guidelines de recomendação geral da ACSM Diário

Baixa

intensidade

Progressivo

Guidelines de

recomendação geral

Supervisão: obesidade

Vigiar risco de fractura Avaliação clínica

prévia em caso de

participação em

desportos de

contacto

(ostomia)

Nenhum Evitar sobretreino

(efeitos imunológicos

deletérios do

exercício de alta

intensidade)

Uso de cicloergómetro

em caso de neuropatia

periférica

(vs exercícios de

resistência com cargas

elevadas)

Ver abaixoIniciar programa 16 sessões

sob supervisão:

- Muito baixa intensidade

- Progressão lenta

- Sem limite de carga

Vigiar sinais de linfedema

Vigiar risco de fractura

Se interrupção, redução de

carga na seguinte proporção 1:2

de semanas

(2 semanas de suspensão,

retorno ao programa 4 semanas

antes)

Guidelines de recomendação geral da ACSM

Adicionar

exercícios

pavimento

pélvico

(prostatectomia

radical)

Vigiar risco

fractura

Ostomia:

- baixa

resistência;

- progressão

lenta

Nenhum Exercício de

resistência pode ser

mais importante do

que o exercício

aeróbio em doentes

pós-TM

Não existem dados

de segurança que

suportem o treino

de resistência em

doentes com

linfedema dos

membros inferiores

secundário a

neoplasia

ginecológica;

Proceder com

cautela, se RT ou

excisão ganglionar

Guidelines de recomendação geral da ACSM

Evitar elevação de

Pressão abdominal

(ostomizados)

Yoga: vigiar MSs.

Sem evidência em

desportos organizados ou

Pilates

------------------- Modificações

na natação e

desportos de

contacto

(ostomia)

-------------------------------------------------------------------------------

• Doentes submetidos a cirurgia podem requerer até 8 semanas de recuperação antes de iniciar a prática de exercício físico

• Contraindicações gerais: febre; fadiga extrema; anemia (significativa); ataxia;

• Vigiar risco cardiopulmonar – toxicidade da RT / QT + efeitos a longo prazo da cirurgia

Patologia aguda do

membro superior

Nenhum Doentes com ostomia

necessitam de

autorização clínica prévia

(desportos de contacto e

treino de resistência)

Nenhum Edema ou inflamação nas

regiões:

- Inguinal

- Abdominal

- Membros inferiores

Evitar exercício na metade

superior do corpo em caso de

patologia aguda do membro

superior

Nenhum Hérnia abdominal,

Infecção sistémica

relacionada com a

ostomia

Nenhum Evitar exercício na metade

inferior do corpo em caso de

edema ou inflamação na região

abdominal, inguinal ou

membros inferiores

• Metástases ósseas: necessidade de ajustar o programa dado o aumento do risco de fracturas

• Imunodeprimidos (QT / RT): redução do risco de infecção no local de realização do programa de exercício físico

• Patologia cardíaca: necessidade de ajustar o programa e aumento da supervisão para securização

Programa de prevenção de

lesões

(elevada incidência nos

membros superiores)

Linfedema: manga de

compressão ajustada

Vigiar risco de fractura se:

- Hormonoterapia

- Osteoporose

- Metastização óssea

Risco de fractura:

- Sob privação

androgéneos

(ADT)

- Osteoporose

- Metastização

óssea

Evitar pressão

abdominal elevada

(ostomia)

Mieloma Múltiplo:

Abordagem ↔

Osteoporose

Nenhum Programa de prevenção de

lesões

(edema dos membros

inferiores)

Linfedema: manga de

compressão ajustada

Vigiar risco de fractura se:

- Hormonoterapia

- Osteoporose

- Metastização óssea

FADIGA (MENTAL E FÍSICA)

DOR

COMPLICAÇÕES CARDIO-PULMONARES

ALTERAÇÕES HORMONAIS

FRAQUEZA MUSCULAR

(…)

Considerações do exercício durante a terapêutica oncológica

↑ SOBREVIVÊNCIA AOS 5 ANOS ↑ NÚMERO DE DOENTES SOB TERAPÊUTICA

↑ NÚMERO DE DOENTES COM EFEITOS

ADVERSOS RESULTANTES DO TRATAMENTO

Considerações do exercício durante a terapêutica oncológica

Outcomes fisiológicos

Outcome Tipo de exercício Nível de evidência Observações

Condicionamento (CV+R) Aeróbio A Ex. aeróbio na cardiotoxicidadeinduzida por antraciclinas (animais)

Fadiga/Fraqueza muscular Aeróbio + Resistência A Mama e Pulmão

Caquexia NA Pouco estudado; não atribuem evidência

Composição corporal NA B Em conjunto com dieta adequada

Osteopenia Aeróbio + Resistência Evidência limitada Incluir também em doentes sob antireabsortivos; redução risco queda

Outcomes psico-sociais

Outcome Tipo de exercício Nível de evidência Observações

Fadiga Aeróbio B – MamaA – PróstataB – Hematológicos

Ansiedade Aeróbio B Apenas para mama; evidência limitada para outras localizações

QoL NA B – Mama ; Próstata;

Melhoria para componente funcional e humor

Composição corporal NA; Intensidade Moderada-elevada

B Em conjunto com dieta adequada

Osteopenia Aeróbio + Resistência Evidência limitada Incluir também em doentes sob antireabsortivos; redução risco queda

Considerações do exercício após a terapêutica oncológica

• As adaptações crónicas ao exercício podem reverter o

descondicionamento físico

• Níveis de actividade física reduzem cerca de 2

horas/semana desde o prediagnóstico pós-tratamento

• Aliviar ou reverter as alterações decorrentes do tratamento

oncológico

• Alterar a progressão da doença / envelhecimento precoce

relacionado com o tratamento

Benefícios

Reverter perdas

Efeitos de longo prazo

Promoção de saúde

Funcionalidade

Sobrevivência

Considerações do exercício após a terapêutica oncológica

Linfedema – estadiamento clínico

Estadio 0: sub-clínico (latente)

Estadio 1: edema diminui com elevação do

membro; sinal de “godet”; reversível

Estadio 2: edema não diminui com elevação do

membro; “duro”

Estadio 3: alterações tróficas

Linfedema – medidas de prevenção

PREVENÇÃO

Hidratar a pele.

Manter peso adequado.

Usar luvas nas tarefas domésticas ou de jardinagem.

Se viajar de avião deve usar manga de contenção (grau 1)

Evitar esforços com pesos e movimentos repetitivos.

Evitar lesões cutâneas (cortes, tirar sangue, vacinas, picadas de insectos,

queimaduras, depilação com lâminas, etc.);

Evitar a exposição solar (fora das horas aconselhadas e sem protector

solar), ou outras fontes de calor.

Linfedema – medidas de prevenção

O linfedema NÃO tem CURA,

mas

TEM TRATAMENTO!

Papel importante da Medicina Física e de Reabilitação

DIA MUNDIAL DO

LINFEDEMA6 DE MARÇO

O linfedema NÃO tem CURA,

mas

TEM TRATAMENTO!

Papel importante da Medicina Física e de Reabilitação

DIA MUNDIAL DO

LINFEDEMA6 DE MARÇO

CUIDADOS COM A PELE

MASSAGEM DRENAGEM LINFÁTICA

COMPRESSÃOEXERCÍCIO

FÍSICO

Prevenção de infecçõesERISIPELA

TERAPIA LINFÁTICA DESCONGESTIVA

A aderência do doente ao tratamento é fulcral... O uso de contenção elástica é fundamental para a eficácia do tratamento!!!...

Considerações do exercício após a terapêutica oncológica: sequelas fisiológicas

• Sistema circulatório e cardiovascular

• ↑ Capacidade aeróbia

• Prevenção do descondicionamento

• Melhoria aptidão física

• Redução de factores de risco cardiovasculares

Alterações hematológicas

Considerações do exercício após a terapêutica oncológica: sequelas fisiológicas

• Sistema respiratório

- Nível de evidência A

- Melhoria na FVC e FEV1 ( 6 meses)

• Sistema Nervoso

- Melhoria do equilíbrio e marcha

- Poucos estudos sobre neuropatia periférica

Considerações do exercício após a terapêutica oncológica: sequelas fisiológicas

• Sistema musculo-esquelético

- Nível de evidência A

- Redução de lesões (quedas, fraturas)

- Tipo: resistência

- ↑ Força resultante de adaptações neuromotoras e hipertrofia

- Redução da osteopenia: aeróbio intensidade moderada ou resistência

- Introduzir exercícios de flexibilidade

Considerações do exercício após a terapêutica oncológica: sequelas fisiológicas

• Sistema endócrino e metabólico

• Redução de insulina, IGF >> 150min/s aeróbio intensidade moderada-intensa 6 meses

• Redução de estrogénios circulantes >> aeróbio intensidade moderada

• Importante papel da adiposidade na sobrevivência do doente oncológico

• Aeróbio ntensidade moderada-intensa (sem evidência na actividade ligeira)

• ↓ IMC, gordura abdominal, perfil lipídico

• Sugerem associação com ex. resistência

Considerações do exercício após a terapêutica oncológica: sequelas fisiológicas

• Sistema imunológico

• Tanto a inactividade como a actividade física

extrema pode reduzir a sua função

• Exercícios intensidade moderada. Não

especificam tipo.

Considerações do exercício após a terapêutica oncológica: sequelas fisiológicas

Modelo de prescrição

V. CONCLUSÃO – “Take Home Messages”

A prescrição de exercício físico requer conhecimentos fisiológicos e clínicos para o seu exercício

Deve obedecer a determinados princípios, ajustada individualmente à pessoa

O exercício físico parece associar-se com uma redução da probabilidade de doença oncológica

Os sintomas e efeitos adversos dos tratamentos podem ser reduzidos com o exercício

Melhoria dos outcomes fisiológicos e psico-sociais

São necessários estudos que considerem o continuum da doença oncológica

Dose óptima para redução do risco, melhoria de sistemas fisiológicos específicos, tratamento dos efeitos adversos

Avaliar segurança e custo-efectividade da intervenção

II Curso Pós-Graduado de Atualização Cardio-Oncologia

CÉSAR MAGRO; EVA ALVES

Internos de Formação Específica de Medicina Física e de Reabilitação

Centro Hospitalar Lisboa Norte, Hospital de Santa Maria

Serviço de Medicina Física e de Reabilitação, Hospital de Santa Maria

Director de Serviço | Prof. Dr. Francisco Sampaio

Lisboa, 25 de Janeiro de 2019

Exercício físico antes, durante e depois da terapêutica

oncológica: o que deve o doente fazer?