Transmissão mãe-filho da infecção pelo HIV-1 durante a amamentação exclusiva nos primeiros 6 meses de vida: um estudo coorte (Mother-to-child transmission

Transmissão mãe-filho da infecção pelo HIV-1 Transmissão mãe-filho da infecção pelo HIV-1 durante a amamentação exclusiva nos durante a amamentação exclusiva nos

primeiros 6 meses de vida: um estudo coorteprimeiros 6 meses de vida: um estudo coorte(Mother-to-child transmission of HIV-1 infection during exclusive breastfeending in the first 6 months: na intervention cohort study)

Hoosen M Coovadia; Nigel C Rollins; Ruth M Bland; Kirsty Little; et al. The Lancet; Mar 31-Apr 6, 2007; 369, 9567; Health Module pg. 1107.

Marcella WanderleyViviane Lacorte

Coordenação: Paulo R. Margottowww.paulomargotto.com.br

Brasília, 4 de abril de 2008.

Escola Superior de Ciências da Saúde- ESCS

Curso de graduação em Medicina

Internato em Pediatria- HRAS

http://www.paulomargotto.com.br/

Introdução

• O aleitamento materno continua a ser uma importante via de aquisição do HIV pelos lactentes;

• Em 2005, 630-820.000 recém-nascidos foram infectados, dos quais 280-360.000 teriam sido infectados pela amamentação.

Mother-to-child transmission of HIV-1 infection during exclusive breastfeedining in the first 6 moths of life: na intervation cohort study. Hoosen M Coovadia; Nigel C Rollins; Ruth M Bland; Kirsty Little; et al. The Lancet; Mar 31-Apr 6, 2007; 369, 9567; Health Module.

IntroduçãoIntrodução

• Ensaios clínicos randomizados sugeriram que a transmissão pós-natal do HIV foi menor nas crianças em aleitamento materno exclusivo em relação ao aleitamento misto;

• Crianças não amamentadas estão relacionadas a maior morbidade.


ObjetivoObjetivo

Avaliar os riscos da transmissão do HIV associados ao aleitamento materno exclusivo e a outros tipos de alimentação.


MétodosMétodos

• Estudo: coorte;• Amostra: 2722 mulheres grávidas, infectadas e não

infectadas atendidas na clínica de pré natal de KwaZulu (África do Sul);

• Critérios de inclusão:– Mães com 16 anos ou mais;

– Mães que permaneceriam por pelo menos 3 meses após o parto;

– Consentimento informado.


MétodosMétodos

• Mulheres não infectadas foram incluídas para estabelecer o efeito da infecção pelo HIV na adesão ao aleitamento materno;

• Contagem de CD4 foi feita em todas as mulheres infectadas;

• Dose única de nevirapina foi fornecida às mães infectadas e aos bebês após a primeira consulta ou 28 semanas.


MétodosMétodos

• Todas as mulheres foram aconselhadas sobre alimentação infantil e poderiam optar a qualquer momento;

• Visitas domiciliares, independente da infecção pelo HIV;

• Os conselheiros não tinham conhecimento sobre mães infectadas e não infectadas.


MétodosMétodos

• Em cada visita eram feita orientação, registradas intercorrências e colhido sangue para análise;

• As mães foram orientadas as suspender a amamentação aos 6 meses;

• Aleitamento materno exclusivo foi definido como a criança receber apenas leite materno. Permitido água ou fórmula láctea por até 3 dias.


Métodos

• A infecção pelo HIV foi estabelecida pela análise qualitativa do vírus:– Não detectável: Menos de 80 cópias/mL;– Infectados: Dois exames com mais de 4000

cópias/mL;


MetodologiaMetodologia


Estatística

-Dados capturados por software de reconhecimento óptico;

- Foi realizada análise de base de dados criada em 10/10/05;

- Crianças sem informação sobre hábitos alimentares ou com mais de 5 dias (no período de 30 dias) sem dados sobre alimentação foram excluídas do estudo;

- As análises foram realizadas no software Stata (versão 9.1);

- Dados com distribuição normal foram submetidas ao teste t, ao qui-quadrado (variáveis categóricas) e ao teste de Fisher (valores pequenos). Para distribuições não normais teste de Mann Whitney.

MetodologiaMetodologia

Estatística

-Transmissão e mortalidade (primeiros 6 meses)- Análise de Kaplan Meier (utilizada data entre última sorologia negativa e a primeira positiva), e sua associação com variáveis maternas e da criança foi quantificada na Análise de regressão de Cox;

- Foi criada nova variável (sem dado)- para dados ausentes ou incertos;

-O tamanho da amostra foi definida pelo intervalo de confiança baseado em estimativas anteriores. Dessa forma 1344 mães amamentando exclusivamente no seio, assumindo uma aderência de 65% em 18 semanas;


ResultadosResultados

- Entre 29 de outubro de 2001 e 16 de abril de 2005- KwaZulu Natal:

2779

Crianças nasceram vivas

1372

Mães infectadas com HIV

1345

Mães não- infectadas com HIV

1405 crianças 1369 crianças 05 crianças

Indeterminado

36 gêmeos, 31 nascidos vivos, 04 somente 1 dos gêmeos vivos. Só foi considerado o 1o. Gêmeo, 01 par sem dados sobre alimentação foi excluído

Amostra: 1372 crianças e 1372 mães

12761276

Dados completos sobre a alimentação do nascimento aos 06 meses.



Perdas

Leite artificial LME Mista

Trocas

- Ao final do estudo: n= 878 crianças no estudo:

- Perdas: n= 494 - 35 mortes, 44 mudaram de área, 102 saíram, 153 perderam acompanhamento

- Leite artificial (I-109, F 89);

- LME* (I- 1132, F-415)

- Mista** (I- 434, F- 434)

I- Maioria

- LME por média 159 dias (122-174 dias);

82% por pelo menos 6 semanas;

67% por 3 meses;

40% por 6 meses.

* Leite materno exclusivo;** Mista: Leite materno, alimentos sólidos, leite artificial


ResultadosResultadosTeste para HIV

-Realizado com 4-8 semanas de vida (n=998, 150 (15%) HIV +, IC- 12,9-17,4)

- LME: 114 (15%)

- 20-26 semanas (n=962, 208 (21,6%) HIV+, IC 19,1-24,4)

- LME: 80 (16%)

Risco cumulativo de infecção (Kaplan Meier) para infecção por HIV no LME:

- < 6 semanas: 1,1% (0,28-1,84), após 1 mês de vida;

- Após 2 meses: 2,7% (1,44-4,02);

- Após 3 meses: 3,3% (1,88-4,77);

- Após 4 meses: 4,0% (2,29-5,76).



- Crianças que receberam alimentação mista após o nascimento, apresentaram 11 vezes mais chances de adquirir a infecção por HIV(Análise de regressão de Cox- HR 10,87, 1,51- 78,00, p=0,018);

- Leite artificial + leite materno (14 semanas de idade)- 02 vezes mais chances (1,82, 0,98-3,36, p=0,057);

- 94 das 1034 nascidas vivas e em uso de LME foram a óbito- a taxa de mortalidade cumulativa foi aumentando com a idade 1o. mês- 3,6 % (2,66-5,10) e no 6o. mês 12,24% (10,06-14,85)

• 78% (n=73) eram HIV+

- 8 das 101 que usaram exclusivamente fórmula (leite artificial) vieram a óbito.



Meses de vida

Meses de vida

LME- menos infecção

LME- Menor mortalidade



- Risco de transmissão fortemente associado ao nível de CD4 da mãe

Menos associado com idade materna

Análise de regressão de Cox

Taxa de transmissão aos 6 meses (LME):

<200- 34%

>200-17%

Risco de transmissão


ResultadosResultados-Não houve relação significativa entre transmissão e estado socio-econômico da mãe (escolaridade, moradia, emprego...), sexo da criança;

- Dados sobre o uso de Nevirapina (inibidor não nucleosídico da transcriptase reversa do HIV I) foram inconsistentes e não inclusos no análise;

- O aumento da mortalidade foi significativamente ligado (regressão univariada) a: mães com CD4 (< 500/µL), baixo peso ao nascer, infecções, local de nascimento.

- Na análise multivariada somente infecção foi significativa- Crianças infectadas tinham 15 vezes mais chances de morrer que crianças sadias (p<0,0001);

- Crianças de mães com contagem de CD4 < 200/µL tem quase 4 vezes mais chances de adquirir HIV e morrer do que aquelas com mães com CD4 < 500/µL.


DiscussãoDiscussão

-O objetivo principal do estudo foi obter dados exatos da taxa de transmissão mãe-filho do vírus HIV 1 e a taxa de sobrevivência de crianças filhas de mães HIV + alimentadas em seio materno exclusivo.

- Razão da não randomização: não há transmissão após 6 semanas de vida se criança não amamentada, problemas de amostra;

- Contraste entre outros estudos (Adesão ao aleitamanto materno exclusivo):

• África do Sul: 26% LME > 3 meses;

• Zimbabwe: 8% LME > 3 meses;

67% por 3 meses;

40% por 6 meses.


DiscussãoDiscussão

-Algumas comparações e concordâncias com a literatura são possíveis, outras são dificultadas devido as diferentes metodologias empregadas.

- Esse estudo atingiu taxas mais elevadas de adesão ao LME do que estudos anteriores, em parte devido a implementação de medidas intervencionistas (pré-natais e pós-natais);

- LME- protege a integridade da mucosa intestinal (barreira mais efetiva contra o HIV), menores complicações na mama do que alimentação mista (mastite, abscesso- associados a passagem de maior carga viral para o leite);


DiscussãoDiscussão- Alimentos sólidos x fórmulas

Proteínas mais complexas que levam a modificações maiores na mucosa do trato gastrointestinal, o que facilitaria a entrada do HIV – Smith e Kuhn demonstraram alguns desses mecanismos.

-Maior mortalidade nas crianças recebendo outro tipo de alimentação (15% e 6%). Resultados semelhantes foram encontrados no Kenya (11% e 9%) e Botswana (7,6% e 3,7%);

- Áreas melhores condições econômicas não se deve a amamentar (UNAIDS);

- The Lancet series- enfatiza a necessidade de se considerar a sobrevivência global e não só evitar a transmissão do HIV.

Discussão e ConclusãoDiscussão e Conclusão

A amamentação continua sendo a intervenção chave para se reduzir a mortalidade

-Países com alta prevalência de HIV: LME reduz a mortalidade 13% (cça< 5 anos), com pequena prevalência 15%.

- Menor taxa de transmissão se aleitamento exclusivo interrompido aos 06 meses (aproximadamente 4%), do que alimentação mista por 18- 24 meses (aproximadamente 16%).

- Importante que mães tenham acesso a tratamento com anti-retrovirais o mais cedo possível.

Obrigada!!

Ddas Marcela e Viviane; Dr. Paulo R. Margotto

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