Exame do Estado Mental

"subjetivo [do lat. subjectivu.] Adj. 1. Relativo a sujeito. 2. Existente no sujeito. 3. Individual, pessoal, particular. 4. Passado unicamente no esprito de uma pessoa. 5. Filos. Vlido para um s sujeito. 6. Filos. Que pertence unicamente ao pensamento humano, em oposio ao mundo fsico, i.e., natureza emprica dos objetos a que se refere."

A subjetividade o objeto de estudo da psiquiatria; assim sendo, o mdico utiliza a sua prpria subjetividade para examinar a subjetividade de seu paciente. A mente do entrevistador o instrumento utilizado para a deteco da doena mental. Porm, as interpretaes de contedo (expresses do paciente enquanto indivduo nico, com caractersticas e histria prprias) devem ser diferenciadas das alteraes de forma, que seguem possivelmente um padro universal. O exame do estado mental uma avaliao sistemtica das alteraes de forma que podem sofrer as manifestaes psquicas do crebro humano. Fazendo uma analogia com a clnica, poder-se-ia dizer que o exame do estado mental o "exame fsico" psiquitrico. A diferena que ele pode ser feito junto com a anamnese, pois utiliza quase o mesmo material: o relato do paciente. Didaticamente, dividimos as principais funes do psiquismo humano em onze:1. Conscincia

2. Ateno

3. Sensopercepo

4. Orientao

5. Memria

6. Inteligncia

7. Afetividade (Humor)

8. PEnsamento

9. JUzo crtico

10. COnduta

11. Linguagem

1. CONSCINCIAA conscincia o reconhecimento da realidade externa e interna e a capacidade de responder aos estmulos. o grau de viglia em que a pessoa se encontra no momento do exame.O coma um estado de irresponsividade do qual no possvel despertar o paciente; mesmo fortes estmulos esteroceptivos falham em provocar respostas psicolgicas reconhecveis. O estupor um estado espontneo em que apenas estmulos externos vigorosos e diretos so capazes de despertar o paciente.Confuso o termo aplicado para um aumento na relao sono/viglia do paciente, geralmente acompanhado, no perodo de viglia por reduo da ateno e do interesse pelo ambiente (ver ateno). Obnubilao a compreenso inadequada das impresses exteriores, com perplexidade e prejuzos de ateno e orientao; estar "sonolento". A conscincia avaliada pelo grau de atividade do paciente em resposta a uma escala de estmulos do examinador. Um paciente alerta, que est conversando, responde a um estmulo vocal. Um paciente em coma no responde nem mesmo uma toro de mamilo (algo bastante doloroso).

COMAESTUPORCONFUSOSONOLNCIAALERTA

Ao aplicar estmulos dolorosos repetidos, o paciente permanece com os olhos fechados e no responde, nem ao mundo exterior nem s suas prprias necessidades, como fome, frio, etc.Apenas um estmulo vigoroso capaz de tirar o paciente do seu torpor. Ele d pouca ou nenhuma resposta verbal, quase no se movimenta e cai num estado irresponsivo assim que o estmulo cessa preciso sacudir gentilmente o paciente Ele abrir os olhos, olhar e responder, talvez com certa demora e pobreza de idias, pois est pouco interessada no ambiente. Est "atordoada" preciso chamar em voz alta, pois o paciente estar "cochilando", mas abrir os olhos, olhar para voc, responder a pergunta e tornar a adormecerAo falar com o paciente num tom de voz normal, ele olhar para voc, responder completa e adequadamente

A escala de Glasgow uma maneira prtica e internacional de acompanhar as variaes no nvel de conscincia. Varia de 3 a 15 pontos:

Abre os olhos: espontaneamente (4), em resposta fala (3), em resposta dor (2), nunca (1)

Melhor resposta verbal: orientada quanto ao tempo, ao local, etc. (5), confusa (4), inapropriada, ex.: gritando (3), sons incompreensveis (2), nada (1).

Melhor resposta motora: obedece comandos (6), localiza dor (5), foge de um estmulo (4), decorticao (3), descerebrao (2), flacidez (1).

3. SENSOPERCEPO a capacidade de interpretar os estmulos que se apresentam aos rgos dos sentidos. So duas as principais alteraes dessa funo:

Iluses so os estmulos que vm do ambiente, mas so interpretados de forma errnea. No descolamento de retina, por exemplo, pode haver micro e macropsias, isto , perceber as coisas como menores ou maiores que o tamanho real. Na abstinncia de lcool, o paciente pode confundir o equipo do soro com cobras que vo pic-lo, etc. As miragens so iluses.

Alucinaes so percepes sensoriais na inexistncia de estmulos do ambiente. As alucinaes auditivas so as mais comuns. Muitos pacientes ouvem vozes que lhes ordenam coisas, ou que condenam seus atos ou ainda, ouvem seus prprios pensamentos. Podem ser apenas rudos. As alucinaes visuais so prprias de doenas orgnicas, mas podem ser normais quando ocorrem entre o sono e a viglia. Alucinaes tteis, como formigamento ou picadas de insetos na pele podem ocorrer na intoxicao por cocana ou na abstinncia ao lcool. Devem ser diferenciadas das hipo e hiperestesias, que podem refletir o acometimento de nervos perifricos. As alucinaes vestibulares, como a sensao de estar voando, podem acontecer na intoxicao por alucingenos. Alucinaes olfativas podem preceder uma enxaqueca (cheiro de tinta, de borracha) ou serem congruentes com o humor do paciente (ex.: algum com baixa auto-estima pode preocupar-se com seu odor vaginal e imaginar que todas as pessoas esto percebendo seu mau cheiro). Outros tipos: de presena (de outra pessoa, de algum fora do campo visual, de si mesmo projetado, etc);somticas (sentir uma parte do corpo apodrecendo), desrealizao (sentir que o ambiente parece irreal, como se fosse um filme) ou despersonalizao (impresso esquisita de que o corpo est mudando).

5. MEMRIA a capacidade de registrar, reter, evocar e reconhecer objetos, pessoas e experincias passadas ou estmulos sensoriais. Geralmente, mais fcil fixar na memria fatos ou situaes que foram acompanhados por emoes: prazer, medo, etc. O crtex registra, o hipocampo consolida, o lobo temporal armazena e o dorso medial do tlamo evoca a lembrana. A memria pode ser imediata (registro de informaes ocorridas nos ltimos 15 a 20 segundos), recente (5 a 30 minutos) e remota (informaes armazenadas devido ao seu significado emocional). Na avaliao da memria imediata pode-se pedir ao paciente que repita 3 palavras no relacionadas, como "pente, rua e azul". Para testar a memria recente, pode-se pedir a ele que repita essas mesmas palavras aps 5 minutos. A memria remota pode ser testada com fatos de conhecimento geral, como o nome dos trs ltimos presidentes ou com dados da histria pessoal (onde nasceu, quando casou, quando faz aniversrio, etc.). Uma perda de memria ou amnsia pode ser imediata, em casos de acometimento cerebral agudo, lacunar (perda da memria para um evento isolado; no uma perda total de memria, vista em leses cerebrais, ansiedade, fuga). O paciente pode preencher essas lacunas com situaes no ocorridas, o que se chama de confabulao. Sensaes de dj-vu e jamais-vu (j ter visto e nunca ter visto) certa cena, evento ou lugar podem acontecer na epilepsia de lobo temporal ou nas pessoas sadias durante o cansao. Uma amnsia de fixao ou antergrada ocorre por falta de reaes lgicas e capacidade de memorizao (ex.: uma pessoa que sofre um acidente, perde temporariamente as funes corticais superiores e no lembra de nada aps ter batido o carro at acordar na cama do hospital). Uma amnsia de evocao ou retrgrada ocorre quando a pessoa esquece tudo o que ocorreu antes de um trauma, por inibio emocional da evocao.

7. AFETIVIDADE / HUMORO afeto uma tonalidade sentimental associada com uma idia - pode ser adequado ao contedo, inadequado, aplainado, lbil - o que pode ser registrado no momento da avaliao, observando-se a mmica facial, o movimento corporal e o ritmo da voz. importante verificar se as respostas emocionais do paciente so congruentes com o contedo do seu relato. Ningum espera, por exemplo, que uma pessoa conte chorando que ganhou na loteria.

O humor um estado emocional mantido - sombrio, tenso, feliz, eufrico, aptico, temeroso. contnuo, pois no se pode deixar de sentir emoes, mas sofre variaes ao longo do tempo, em geral com uma certa cadncia e com perodos de transio gradual. Pode ser avaliado por perguntas como: "Como voc se sente?". Numa analogia, poder-se-ia dizer que, enquanto o humor o clima (tropical, polar, temperado), o afeto o tempo (chuva, neve, sol). Assim como no clima tropical predominam os dias ensolarados, numa pessoa feliz predomina o afeto alegre, embora aconteam tambm momentos de tristeza. Para compreender as variaes do afeto e do humor: afeto eutmico (normal) afeto embotado ou aplainado ( mesmice, no oscilante) afeto lbil (oscilaes entre perodos de euforia e ansiedade) humor deprimido (predomnio da tristeza) humor eufrico (intensa relao com sentimentos de grandeza)Baseado no texto de Michele Dorneles Valenti

2. ATENOA ateno uma dimenso da conscincia que designa a capacidade de manter o foco em uma atividade.

o esforo voluntrio para selecionar certo aspecto de um fato, seja eleinterno (ex.: uma lembrana) ou externo (ex.: um estmulo auditivo), fazendo com que a atividade mental se volte para ele em detrimento dos demais aspectos.

A vigilncia a capacidade de voltar o foco da ateno aos estmulos externos. Se o paciente presta uma ateno exagerada a tudo que acontece no ambiente (ex.: ao telefone que toca, porta que se fecha, a uma luz que pisca) diz-se que ele est hipervigil. Se, ao invs disso, ele parece no se importar com nada, ele est hipovigil.

A tenacidade a capacidade de manter por um tempo razovel a ateno voltada para um determinado foco. Se o paciente parece no prestar ateno s perguntas durante a entrevista e se distrai facilmente, ele est hipotenaz. A hipertenacidade acontece em um indivduo muito concentrado, que est jogando xadrez ou fazendo um clculo, por exemplo. A ateno pode ser testada pedindo ao paciente que bata na mesa toda vez que ouvir a letra A em uma seqncia aleatria de letras: K, D, A, F, M, L, A...

4. ORIENTAO a capacidade de situar-se em relao a:

Tempoo paciente sabe que horas so, em que dia da semana, ms e ano est e h quanto tempo est no hospital.

Espaoo paciente sabe onde se encontra (consultrio, hospital, etc.), sabe o endereo aproximado, a cidade, o estado e o pas.

si mesmoo paciente informa corretamente o seu nome, data de nascimento, profisso, estado civil, etc. Essas informaes conferem com quelas dadas por um familiar hgido. Em geral, a ltima a ser perdida.

Demais pessoasidentifica familiares e amigos prximos, reconhece a equipe que o atende.

Orientado alopsiquicamente: orientao em relao ao tempo, espao.

Orientado autopsiquicamente: orientao em relao a si mesmo e pessoas ntimas.

6. INTELIGNCIA a capacidade de assimilar conhecimentos, compreend-los e integr-los, raciocinar logicamente, manipular conceitos (nmeros ou palavras), traduzir o abstrato para o concreto e vice-versa, ter poder de anlise e de sntese, bem como lidar significativa e acuradamente com problemas e prioridades.

A melhor forma de avaliar a inteligncia atravs de uma bateria de testes. Seus resultados so as variveis de uma equao que permite expressar a capacidade intelectual do indivduo na forma de um quociente de inteligncia. A inteligncia pode ser lingstica, lgico-matemtica, espacial, musical, cinestsico-corporal, intrapessoal e interpessoal. As capacidades da pessoa tm componentes genticos, mas tambm uma certa plasticidade que permite seu desenvolvimento. No consultrio, pode-se coletar informaes sobre o rendimento escolar do paciente, fazer perguntas sobre conhecimentos gerais, avaliar a riqueza do vocabulrio ou pedir que o paciente interprete provrbios (medir sua capacidade de abstrao), sempre considerando seu nvel cultural. A inteligncia pode ser afetada desde o nascimento (deficincia mental) ou perdida ao longo do tempo (demncia).

8. PENSAMENTO a atividade de suceder idias expressas atravs da linguagem. O pensamento avaliado em trs aspectos:

A produo pode ser :

a) lgica (o paciente forma frases sintaticamente adequadas, num discurso claro, fcil de se seguir e entender, com argumentos plausveis),b) ilgica (o paciente faz inferncias falsas, associaes indevidas, e por vezes perde as leis da sintaxe) ouc) mgica (envolve sorte, misticismo, poder distncia, fora do pensamento para provocar aes, etc.).

O curso pode ser:

a) rpido a ponto de acontecer fuga de idias (os contedos afluem maciamente sem que a produo verbal possa acompanhar, perdendo-se os raciocnios) ou estar

b) lentificado (o paciente no inicia nada, pensa com grande esforo, custa a dizer qualquer coisa). O bloqueio de pensamento um corte brusco no curso habitual das idias. Sem nenhum motivo aparente, o paciente interrompe seu discurso, fica em silncio e no retoma o que estava dizendo. Na perseverao, a mesma idia persiste sempre, mesmo que se tente mudar de assunto. Uma pessoa prolixa pode ser circunstancial, ou seja, falar diversas coisas desnecessrias, detalhes, ao invs de ser objetivo quanto ao ponto em questo. A tangencialidade, no aprofundar os assuntos e ter dificuldade de falar do ponto de interesse ou "fazer rodeios" tambm uma alterao de curso do pensamento. Por fim, a dificuldade de pensar pode resultar num pensamento empobrecido, com poucas idias e raciocnios elementares.

No contedo do pensamento podem ser expressas:

a) Preocupao - pensamento desagradvel, doloroso ou desconfortvel, que o paciente no consegue interromper voluntariamente e que desproporcional ao assunto sobre o qual ele se preocupa, mas que no lhe parece absurdo. (ex.: os temores do hipocondraco sobre a prpria sade). b) Idia delirante uma convico infundada e completamente ilgica, no compartilhada por outras pessoas da mesma cultura. Sua temtica varia muito: controle (a pessoa acredita e age como se palavras de outra pessoa estivessem sendo ditas atravs da sua voz ou que um zumbi ou rob, controlado por algum e que at seus movimentos corporais so dirigidos por uma fora alheia), referncia (perceber mensagens propositais nos atos intencionais de outras pessoas, julgar que toda a vizinhana est fofocando a seu respeito, ver referncias a si prprio na tev ou nos jornais), perseguio (a pessoa acredita que algum, alguma organizao, fora ou poder est tentando fazer-lhe mal de alguma maneira: denegrindo a sua reputao, causando algum mal fsico, tornando-o louco ou trazendo-lhe a morte), grandeza (a pessoa pensa ter sido escolhida por algum poder, ou pelo destino, para uma misso especial em virtude de seus talentos excepcionais, pensa poder ler pensamentos, ter inventado mquinas, inventado msicas, resolvido equaes, tudo isso alm da compreenso da maioria das pessoas. Pode tambm pensar ser famosa, rica, nobre, relacionada com pessoas proeminentes ou julgar que adotada e que seus pais verdadeiros pertencem realeza, etc.), cime (a pessoa, sem boa razo, acredita que seu parceiro infiel, procura evidncias, interpreta acontecimentos inocentes como provas e faz acusaes de infidelidade), gravidez, sexuais (ter um amante imaginrio, ter mudado de sexo, etc.), culpa (a pessoa acredita ter arruinado sua famlia por estar nas condies atuais, ou que seus sintomas so um castigo, que uma grande pecadora, que trouxe runa para o mundo, que merece a morte por seus pecados, etc.),relacionadas com a aparncia (ter a firme convico de que se velho, feio, morto, se tem a pele rachada, dentes tortos, nariz grande ou corpo podre. Quando muito, essa pessoa s dissuadida da idia momentaneamente). c) Obsesso uma idia desagradvel, que entra de forma repetitiva e involuntria na mente de uma pessoa. Diferentemente das preocupaes e do delrio, fica claro para o paciente que se trata de uma idia absurda

9. JUZO CRTICO a possibilidade de autoavaliar-se e ter uma viso realista de si mesmo, suas dificuldades e qualidades.

Ter juzo crtico significa poder distinguir a realidade externa do mundo interno e subjetivo, separar seus prprios sentimentos e impulsos dos de outras pessoas.Significa ainda ter uma resposta aceitvel em situaes sociais (ex.: ao perguntar: "O que voc faria ao encontrar um envelope selado, fechado e endereado na rua?", o paciente responde: "colocaria no correio."). O insight, na semiologia psiquitrica descritiva, a percepo de que existe um problema fsico ou mental. "dar-se conta" de que se est doente (ex.: um dependente qumico pode demorar para perceber que est doente e que o uso de drogas est causando prejuzos a sua sade e a sua vida social). Avalie se o paciente sabe que est doente, o quanto ele sabe da gravidade da sua doena, se ele nega a doena, atribui a culpa a fatores externos ou reconhece a necessidade de tratamento. O insight tem graus variados:

no h sintomas e o paciente se julga sadioo paciente reconhece seus sintomas como anomalias, mesmo sem poder dar uma explicao sofisticada a respeito das razeso paciente no pode reconhecer seus sintomas como anomalias devido ao seu nvel de inteligncia, educao ou fatores scio-culturaiso paciente reconhece que h algo de errado, mas d uma explicao delirante para isso (ex.: algum est querendo fazer com que ele fique louco)o examinador julga que o paciente no reconhece seus sintomas, mesmo que ele diga o contrrioo paciente, visivelmente alterado, julga estar em seu estado normal

10. CONDUTA/VONTADE o comportamento do indivduo: psicomotricidade, atitudes, gestos, impulsos, tiques, etc.

Muito pode ser avaliado atravs da observao do paciente durante a entrevista (ex.: se ri as unhas, pisca, tem movimentos lentos) e atravs da investigao de seus hbitos (como se relaciona socialmente, como trabalha, como se diverte). As alteraes so inmeras: podendo citar o uso de drogas, roubo, tentativas de suicdio, gastos excessivos, hiper-sexualidade, agressividade, recusa em alimentar-se, induo de vmitos, ingesto de terra, atos incendirios, ataques de sono, masoquismo, tricotilomania (arrancar os prprios cabelos), isolamento social, diminuio das habilidades sociais (no se dar conta de estar se comportando mal em pblico), negligncia com a aparncia ou o asseio pessoais, agitao (excessiva movimentao motora com um fundo de ansiedade acentuada), comportamento irreverente (o paciente canta ou conta piadas, mostra-se ntimo com estranhos, no observa a conduta socialmente aceita para aquela ocasio), maneirismos (movimentos ou posturas excntricas e estilizadas) (ex.: saudar trs vezes antes de entrar numa sala, andar ao redor da cadeira de vez em quando, fazer movimentos complicados com as mos), estereotipias (movimentos repetitivos como balanar-se para a frente e para trs, balanar a cabea ou fazer caretas), negativismo (fazer o oposto do que lhe pedido), e outras que sero vistas no contexto de cada sndrome. Compulso uma urgncia de realizar um ato motor repetitivo, estereotipado e desprovido de significado, como cumprir rituais ou ter necessidade de limpeza e ordem excessivas. Catatonia significa ficar parado, em mutismo, sem qualquer movimento durante horas, mesmo que a posio seja desagradvel. Comportamentos bizarros dentro de uma determinada cultura, como revirar lixo, trocar-se dentro do guarda-roupa, comer ovos crus tambm devem ser descritos.

11. LINGUAGEM a maneira como a pessoa se comunica verbalmente, envolvendo ainda gestos, olhar, expresso facial e escrita.

Atravs da estruturao da linguagem (preservao da sintaxe, riqueza do vocabulrio, velocidade) possvel fazer inferncias sobre a inteligncia e o pensamento do paciente. As alteraes podem advir de distrbios neuro-musculares, como a disartria (dificuldade de articular as palavras), disgrafia (escrever palavras incorretamente) e afasia (no conseguir falar). A fala pode ser rpida (taquilalia) ou lenta (bradilalia), hesitante, montona, variar de volume e qualidade (gagueira, ecolalia - limitar-se a repetir as palavras ouvidas), ir do mutismo logorria. Neologismos so palavras inventadas pelo paciente, que tm, para ele, um significado particular. Coprolalia o uso de palavras obscenas. Salada de palavras e associao por rimas refletem um pensamento desestruturado. BIBLIOGRAFIA

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