Transplante Card­aco

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Transplante Cardíaco. Anibaldo Teodoro da Silva Serviço Cardiologia Santa Casa Ribeirão Preto. Fonte: II Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco 2010. Sem Conflito de Interesses. Indicações e contraindicações para transplante cardíaco. - PowerPoint PPT Presentation

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Transplante Cardaco

Transplante CardacoAnibaldo Teodoro da SilvaServio Cardiologia Santa Casa Ribeiro Preto.Fonte: II Diretriz Brasileira de Transplante Cardaco 2010. Sem Conflito de InteressesIndicaes e contraindicaes para transplante cardaco O transplante cardaco reconhecido como o melhor tratamento para a insuficincia cardaca (IC) refratria.Pacientes portadores de IC avanada, classes funcionais III ou IV, com sintomas graves sem alternativa de tratamento clnico e com pior prognstico tm indicao para transplante cardaco. critrios de indicaes e contraindicaes idade teste cardiopulmonar (TCP), (alternativa teste de caminhada 6 min) resistncia vascular pulmonar (RVP),obesidade, cncer, diabetes melito (DM), doena de Chagas,insuficincia renal, doena vascular perifrica (DVP), abuso de drogas Indicaes de transplante cardaco Classe I IC refratria na dependncia de drogas inotrpicas e/ou de suporte circulatrio e/ou ventilao mecnica; C VO2 pico 10 ml/Kg/min; C Doena isqumica com angina refratria sem possibilidade de revascularizao; C Arritmia ventricular refratria; C Classe funcional III/IV persistente. C

Classe IIa Teste da caminhada dos 6 minutos < 300 metros; C Uso de BB com VO2 pico 12 ml/Kg/ min; C Sem uso de BB com VO2 pico 14 ml/ Kg/min; C Teste cardiopulmonar com relao VE/ VCO2 > 35(slope) e VO2 pico 14 ml/Kg/min. C Classe III Presena de disfuno sistlica isolada; C Classe funcional III ou IV sem otimizao teraputica. C

Contraindicaes absolutas para transplante cardaco Resistncia vascular pulmonar fixa > 5 Wood, mesmo aps provas farmacolgicas; Doenas cerebrovascular e/ou vascular perifrica graves; Insuficincia heptica irreversvel, doena pulmonar grave; Incompatibilidade ABO na prova cruzada prospectiva entre receptor e doador; Doena psiquitrica grave, dependncia qumica e no aderncia s recomendaes da equipe.Escore prognstico - Heart Failure Survival Score (HFSS) e Seattle Heart Failure Model (SHFM)((1(se DAC) ou 0 (no DAC)) x 0,6931 + (1(atraso de conduo intraventricular) e 0 (sem atraso)) x 0,6083 + (FEVE (%)) x -0,0464 + (FC) x 0,0216 + (concentrao de sdio) x - 0,0470 + (PA mdia) -0,0255 + (VO2 pico) x - 0,05456 O estudo COCPIT19 definiu os pacientes em trs perfis de risco utilizando o HFSS: - Baixo risco (HFSS maior ou igual a 8,10) - Sobrevida em um ano - 93% - Mdio risco (HFSS entre 7,2-8,09) - Sobrevida em um ano - 72% - Alto risco (HFSS menor ou igual a 7,19) - Sobrevida em um ano - 43%Manejo de drogas vasoativas e dispositivos de assistnciaa) Vasodilatadoresnitroprussiato de sdio, nitroglicerina e nesiritide.b) Inotrpicos e inodilatadoresTais agentes so divididos em trs grupos: agonistas beta-adrenrgicos (noradrenalina, dopamina e dobutamina), inibidores da fosfodiesterase III (milrinona) e sensibilizadores de clcio (levosimendana)Choque Cardiognico caracterizado por persistente (> 30 minutos) e marcada hipotenso (PA sistlica < 90 mmHg ou queda na PA mdia > 30 mmHg), levando hipoperfuso tecidual induzida por falncia miocrdica, aps correo da pr-carga. Quando monitorizado invasivamente, a presso de ocluso pulmonar > 18 mmHg e o ndice cardaco < 2,2 l/min/m (classe IV de Forrester)Dispositivos de assistncia ventricular (DAV) Os DAV so propulsores sanguneos que substituem o trabalho mecnico ventricular (esquerdo e/ou direito), garantindo o dbito cardaco necessrio para propiciar condies favorveis recuperao miocrdica ou substituio do corao.bombas centrfugas, deslocamento do volume (pneumtico ou pulstil) fluxo axial

Suporte Circulatrio MecnicoTipos de Dispositivos Assistncia em srie por contrapulsao: BIA.Assistncia em paralelo: Bombas de fluxo contnuo e Ventrculos artificiais.Substituio mecnica Total: Corao Artificial. Balo Intra-ArticoDispositivo de assistncia temporria mais utilizado: baixo custo com fcil insero e manuseio.Dependente de um ritmo cardaco regular e de um dbito cardaco moderado.Falncia Ventricular Direita uma limitao ao seu uso.Bombas de Fluxo Contnuo (Centrfuga) O sangue impulsionado unidirecionalmente sem interposio de vlvulas, implantada em paralelo com a circulao direita ou esquerda, atravs de cnulaes exteriorizadas pelo trax.Sua utilizao restrita a um perodo mdio de uma semana, em decorrncia das limitaes do fluxo contnuo e da pouca mobilidade permitida ao paciente.Ventrculos Artificiais Paracorpreos ou ImplantveisConstitui uma cmara valvada, com um diafragma que se move ejetando o sangue para fora da rea de bombeamento e o aspirando ao voltar posio inicial.VEs paracorpreos de acionamento pneumtico podem ser implantados em paralelo a circulao direita e esquerda, atravs de canulao suturada em estruturas cardacas e exteriorizada pelo abdome. Proporcionam uma mobilidade relativa ao paciente, sendo capazes de manter a circulao por vrios meses.VEs Implantveis de acionamento eletromecnico so utilizados para assistncia a circulao esquerda com exteriorizao do cabo de fornecimento de energia. Pode ser mantida por perodos superiores a um ano.Corao Artificial Total implantado em substituio ao corao do prrrio paciente.O mais comum o de acionamento pneumtico.Recomendaes para uso de dispositivos de assistncia ventricular Classe I Deteriorao progressiva do quadro clnico com necessidade de doses incrementais de inotrpicos e diurticos; C BIA em pacientes com choque cardiognico no responsivo teraputica farmacolgica otimizada. B

Classe IIa Choque cardiognico refratrio ao tratamento clnico e/ou BIA em pacientes com possibilidade de recuperao; B Como terapia final eletiva em no candidatos a transplante cardaco que esto dependentes de inotrpicos; B Dificuldade de desmame da circulao extracorprea (ps-cardiotomia) em pacientes com possibilidade de recuperao. B Classe III Disfuno multiorgnica irreversvel. C Coagulopatia refratria. C

Contra- IndicaesBIA: insuficincia valvar artica e afeces da aorta torcica.Dispositivos paracorpreos ou implantvies:Idade > 65 anosEmbolia Pulmonar no ltimo msEntubao > 48 horasEpisdio de RCP nas ltimas 24 horasSequela neurolgica agudaIRC ou IRA, com Creatinina > 3,0 Disfuno heptica graveQuadro Infeccioso ativoReceptor em prioridade assistncia circulatria mecnica.suporte inotrpico.sob ventilao mecnica. Avaliao multiprofissional do candidato ao transplante cardaco Avaliao da equipe de Enfermagem Avaliao social Avaliao nutricional do candidato ao transplante cardaco Avaliao psicolgica Imunossupresso Corticosteroides (Prednisona, metilpredinisolona)Inibidores de calcineurina (Ciclosporina e tacrolimus)Antiproliferativos (Azatioprina e micofenolato)Inibidores do sinal de proliferao (ISP) (Everolimus e sirolimus)Doena vascular do enxerto Ao final de 5 anos, cerca de 90% dos pacientes apresentaro hipertenso arterial, 80% dislipidemia, 30% diabetes e aproximadamente 50% dos pacientes apresentaro algum grau de DVE.Uma vez que o paciente transplantado denervado, os sintomas habituais de isquemia miocrdica podem no estar presentes, e a primeira manifestao da doena pode ser a morte sbita.Outro sinal de alerta a presena de arritmias, sinais de IC, documentao de alteraes eletrocardiogrficas ou alteraes evidenciadas ao ecocardiograma de repouso. Diferenas entre aterosclerose coronariana e a DVE. A aterosclerose usualmente focal, com proliferao excntrica da camada ntima do segmento proximal dos vasos, associada ao depsito de clcio, ruptura da lmina elstica interna e presena de componente gorduroso da placa. Pode apresentar sinais de inflamao e as veias no so envolvidas no processo aterosclertico tradicional.A DVE tipicamente caracterizada por uma proliferao difusa, concntrica da camada miointimal dos vasos .Diagnstico DVEO diagnstico precoce de DVE limitado pela denervao, que resulta em ausncia de sintomas anginosos tpicos. Dos mtodos diagnsticos no invasivos disponveis, o ecocardiograma de estresse com dobutamina tem se mostrado o mtodo mais aceito para diagnstico, como tambm mtodo til em predizer pacientes com maior risco de eventos cardiovasculares, no seguimento tardio, pelo seu elevado valor preditivo negativo.A angiotomografia de coronria com mltiplos detectores permite avaliao no invasiva da luz coronariana, da parede intimal podendo ser considerada para screening.A DVE denominada rapidamente progressiva definida como o aumento maior ou igual a 0,5 mm na espessura mxima da ntima do vaso, ao final do primeiro ano aps transplante.Preveno e tratamento As drogas de primeira linha para tratamento e preveno da DVE so as estatinas. (Pravastatina)No controle da hipertenso, os bloqueadores do canal de clcio (diltiazem) se mostraram efetivos, os IECA tambm se mostraram efetivos na melhora da disfuno endotelial da DVE, inclusive com efeito sinrgico ao diltiazem.Para os pacientes que j apresentam a doena instalada, as opes teraputicas so a angioplastia com colocao de stent, revascularizao miocrdica ou retransplante

OBRIGADO.MUCHAS GRACIAS.