TRANTORNOS ANSIOSOS

Para melhor estudar os Transtornos Ansiosos devemos tentar definir o termo ANSIEDADE, muito usado em nosso dia a dia . 

Do latim ANXIETATE, ansiedade tem várias definições nos dicionários não técnicos: aflição, angústia, perturbação do espírito causada pela incerteza, relação com qualquer contexto de perigo, etc. 

Levando-se em conta o aspecto técnico, devemos entender ansiedade como um fenômeno animal que ora nos beneficia ora nos prejudica, dependendo de sua circunstancialidade ou intensidade, podendo tornar-se patológica, isto é; prejudicial ao nosso funcionamento psíquico(mental) e somático(corporal). 

Quando a ansiedade torna-se patológica passamos a considerá-la um sintoma ou um transtorno, e daí podemos incluí-la num grupo de distúrbios, ora denominados TRANSTORNOS ANSIOSOS. 

OS TRANSTORNOS ANSIOSOS ou TRANSTORNOS DE ANSIEDADE, anteriormente conhecidos como NEUROSES vêm sofrendo várias revisões diagnósticas desde 1980.Em nosso SITE, utilizaremos a classificação publicada pela pela Associação Norte Americana de Psiquiatria em 1994. 

A partir desta data passamos a considerar TRANTORNOS ANSIOSOS os seguintes distúrbios:

ATAQUE DE PÂNICO

Eu estava atrasado aquele dia. Preocupado em perder o metrô. Corri um pouco, conseguindo alcançá-lo quando a porta quase fechava. Arrumei um lugar em pé, naquele vagão completamente cheio. Então, comecei a sentir meu coração bater forte, mais rápido e o suor escorrer pela testa. Alguma coisa estava acontecendo comigo. Fiquei meio tonto, minhas mãos começaram a  formigar e logo veio a sensação de que iria desmaiar. Um nó na garganta parecia sufocar-me, falta de ar, as pernas bambeavam. Tive uma enorme vontade de sair correndo dali, mas ao mesmo tempo sentia também que eu não era eu mesmo,  as pessoas ao redor pareciam estar longe, o corpo tremia todo. Será que eu estava ficando louco ?

As pessoas perceberam que eu não estava bem e ofereceram-me um cantinho num banco. O metrô parou e eu, ainda tonto, saí de lá quase correndo. O mal estar durou uns dez minutos, mas parecia uma eternidade. Achei que desta vez não escaparia. Estava muito cansado, parecia ter saído de um campeonato perdido.     O QUE É ?

O Ataque de Pânico é uma crise de ansiedade aguda e intensa, de pouca duração e com manifestações físicas. A pessoa está sentindo-se bem e sem maiores preocupações, quando percebe algo indefinido, mas claramente ameaçador. Tudo ocorre em minutos, procuramos ajuda e podemos nos desesperar. A crise geralmente passa após 20 ou 40 minutos, ou às vezes mais, em seguida ocorre a sensação de cansaço, fraqueza, pernas bambas, como após um esforço intenso ou um grande susto, e tudo pode voltar ao normal. Os ataques de pânico podem ocorrer em qualquer local, contexto ou hora, também durante o sono; neste caso, acordamos em crise. Em algumas pessoas eles ocorrem inesperadamente e sem razão, em outras, quando são expostas a situações que provocam ansiedade. Multidões, espaços fechados, túneis, pontes, ou até diante de animais ou insetos. 

ATENÇÃO - Um ataque de pânico pode ocorrer em várias situações e não significa o mesmo que Transtorno de Pânico.

Para não confundir os ataques de pânico com outros problemas médicos, deve-se fazer uma avaliação médica física cuidadosa. Os sintomas podem simular ou sobrepor-se a outras patologias.

TRATAMENTO

O Ataque de Pânico é uma crise de ansiedade aguda caracterizada por pelo menos 4 dos seguintes sintomas, que ocorrem ao mesmo tempo: palpitações, sudorese, tremores ou abalos no corpo, sensação de asfixia, desconforto no peito, tontura, sensação de que as coisas à nossa volta estão diferentes, “fora da realidade” (Desrealização), sensação de estar diferente ou “fora do corpo” (Despersonalização), medo de ficar louco, medo de morrer, formigamento em partes ou extremidades de nosso corpo, calafrios ou ondas de calor. A crise pode ocorrer em qualquer pessoa ou em várias circunstâncias: situações de Estresse Agudo (acidentes, catástrofes, guerras, etc.), desencadeada por doenças (Hipertireoidismo, Feocromocitoma, uma crise de Asma Brônquica e outras condições médicas em geral), pode ocorrer em outros transtornos ansiosos (Fobia Específica, Fobia Social, Transtorno Obsessivo Compulsivo, Transtorno de Estresse Pós Traumático, Transtorno de Estresse Agudo, Transtorno de Ansiedade Generalizada, Transtorno de Ansiedade Induzida por Substâncias) e também pelo uso inadequado de alguns medicamentos.

Quando as crises ocorrem isoladamente ou associadas a situações específicas, são de difícil identificação, tanto pelo indivíduo que sofre, quanto para o profissional que o assiste. A literatura médica Norte Americana (Text Book of Psychiatry; Kaplan & Sadoks) cita que 15% da população, em geral, irá sofrer, pelo menos um Ataque de Pânico no decorrer da vida. Na maioria dos casos, não haverá identificação do quadro clínico ou um diagnóstico específico e em conseqüência, o tratamento mais adequado não será realizado. Tendo em vista estas dificuldades, devemos, quando diante da suspeita de um Ataque de Pânico, procurar um médico generalista para exames básicos e com eles em mãos, procurarmos um profissional da área de saúde mental.

No caso dos Ataques de Pânico ocorrerem com freqüência maior ou iqual a três (3) ataques dentro de um período de três (3) semanas ou uma(1) crise seguida de um medo intenso de ter novas crises ou ainda uma(1) crise seguida de mudanças do comportamento(ex: Fobia), deve-se suspeitar-se de Transtorno de Pânico.

O tratamento do Ataque de Pânico dependerá de cada caso. Atualmente, dispomos de recursos; medicamentoso (tratamento com antidepressivos) e psicoterápico (Terapia Cognitiva Comportamental), que poderão impedir o aparecimento de novas crises, diminuir a ansiedade ocasionada por elas e melhorar a qualidade de vida.

TRANSTORNO DE PÂNICO

Após aquela crise sentia-me muito cansado e com as roupas amarrotadas. Caí no sofá. Aquele dia passou e vieram outros, mas algo havia mudado em mim. Não era mais corajoso como antes, tinha a impressão que meu corpo funcionava diferente, frágil. Fiquei preocupado com o que iria acontecer comigo. Após alguns, dias tive uma má notícia. Soube que um colega havia falecido de enfarte e fui ao seu enterro, aí, piorei muito. Senti mais uma crise de pânico, mais uma e mais outras. O medo de morrer ou passar mal passou a conviver comigo. Cheguei a ter mais de quatro crises em um mês apenas. Meu comportamento começou a mudar, passei a sentir-me muito doente e com medo de estar com alguma doença grave, no coração talvez. No trabalho já não era mais o mesmo de antes. Meus colegas logo perceberam. Eu vivia assustado. Seria o coração ou eu estaria ficando louco?     

O QUE É TRANSTORNO DE PÂNICO?

O Transtorno de Pânico é caracterizado pela presença de ataques de pânico repetidos e inesperados ou  um ataque quando seguido  por pelo menos um mês de preocupações persistentes em ter novos ataques, “poderei ter um ataque a qualquer momento”, preocupações excessivas com as possíveis conseqüências “ posso ter um enfarte” , mudança do comportamento relacionada ao(s) ataque(s) “evitar sair com os colegas após o trabalho”.  

ATENÇÃO

Para não confundir o Transtorno de Pânico com outros problemas médicos, deve-se fazer uma avaliação médica física cuidadosa. Os sintomas podem simular ou sobrepor-se a outras patologias. 

TRATAMENTO

O Transtorno de Pânico, como já vimos, é caracterizado por várias crises de pânico, com significativo sofrimento, prejuízo no comportamento e na vida das pessoas. O tratamento deverá focar o diagnóstico, pesquisando-se a presença ou ausência de outros transtornos associados, denominados comorbidades, procurando-se abordar o principal motivo que trouxe o paciente ao profissional e reconduzi-lo a uma vida relativamente produtiva e adaptada ao meio em que vive.

O tratamento baseia-se no conhecimento adquirido através de pesquisas científicas realizadas em vários países e no Brasil, continuando sempre em andamento e atualizações. 

Após ser definido o diagnóstico, deve-se escolher o tipo de tratamento, que dependerá de vários fatores: presença ou ausência de outras doenças associadas (comorbidades), gravidade (intensidade ou comprometimento), tempo de acometimento (desde quando há a presença de sintomas), e outros fatores que deverão ser avaliados em uma consulta clínica. Atualmente recomenda-se, na maioria dos casos, o uso de medicação antidepressiva e quando for necessário, tranqüilizantes como coadjuvantes ao tratamento. Os medicamentos com eficácia comprovada e os mais utilizados são: antidepressivos tricíclicos, inibidores seletivos de recaptação de Serotonina e benzodiazepínicos de alta potência, que deverão ser utilizados por curtos períodos. Após o controle das crises, que geralmente ocorre em torno de doze semanas quando há boa adaptação ao tratamento medicamentoso, deve-se pensar em abordagens através de técnicas cognitivas comportamentais, atualmente conhecidas como Terapia Cognitiva Comportamental (TCC), que visa sedimentar a melhora obtida com o tratamento medicamentoso e ampliar seus resultados. Há, a longo prazo, a necessidade de manutenção da medicação por pelo menos seis meses e seguimentos( avaliações intermitentes ) por pelo menos dois anos ou mais.   

Devemos assinalar que trabalhos de pesquisa atuais convergem para a associação dos tratamentos, medicamentoso, cognitivo-comportamental e seguimentos por longos prazos. Desta forma poderemos obter melhores resultados e o restabelecimento da qualidade de vida dos pacientes acometidos pelo Transtorno de Pânico.

AGORAFOBIA

Sempre gostei de ir ao cinema, mas ultimamente, tenho que ir sempre acompanhado; sento-me na frente, perto da saída de emergência ou lá atrás, bem próximo à entrada. Às vezes, tenho a sensação de ter que sair correndo de lá e só de pensar num possível incêndio fico apavorado. Não tenho conseguido  pegar ônibus cheios, prefiro caminhar dez ou mais quarteirões se for necessário. Shopping Centers ou lojas, só entro nos dias de semana, quando vazios e fora de épocas comemorativas. Uma vez, arrisquei entrar numa loja em liquidação. Com muito esforço fiquei lá uns dois minutos, mas não consegui  ver a camisa que havia pedido ao vendedor. 

Ele deve ter pensado que eu estava ficando louco.  

O QUE É?

Chama-se AGORAFOBIA a ansiedade que se sente  em locais ou situações onde possa ser difícil ou embaraçoso escapar, e o auxílio pode não estar disponível na eventualidade de sentirmo-nos mal, devido a sintomas ansiosos : falta de ar, suores, tonturas, sensação de desmaio ou descontrole. Esses medos são inespecíficos e ocorrem em mais de uma situação como, por ex: na presença de multidões, filas, ônibus, metrô, cinemas, congestionamentos ou às vezes até na própria casa quando se está só. É O MEDO DE TER MEDO.     ATENÇÃO

Não devemos confundir AGORAFOBIA com FOBIA ESPECÍFICA, esta última está relacionada sempre com situações ou objetos determinados, como por ex: baratas, cachorro, aves, andar de elevador, altura, dirigir veículos, avião, etc..

TRATAMENTO

ATRAVÉS DA TERAPIA COGNITIVA-COMPORTAMENTAL

A Terapia Cognitiva (Beck 1967-76, Michenbaum 1975 e outros) consiste numa forma de entedimento e aprendizado de concepções e valores que temos ou adquirimos sobre nós ou o que está acontecendo conosco, como por ex: o que estou sentindo é físico ou psicológico? Tem por objetivo reconhecermos padrões de pensamentos alterados ou comportamentos relativamente não adaptados (disfuncionais) e modificá-los através de técnicas denominadas Cognitivas (exercícios realizados com os pensamentos).

A Terapia Comportamental parte do princípio, que as reações emocionais e comportamentais podem ser modificadas através de estímulos específicos( Watson e Rayner 1920, Mowrer1930,Dollard e Milles 1950,Joseph Wolpe 1950, Marks 1975, Shapiro 1961, Rachman 1974, Foa 1983,e outros).

A Terapia Cognitiva-Comportamental é o tratamento atual mais recomendado e com comprovada eficácia para Agorafobia. É composto por técnicas para ensinar o paciente a lidar com a ansiedade e enfrentá-la. O tratamento focaliza a ansiedade de estar em locais ou situações nas quais o auxílio ou  saída seja difícil, como por ex: estar no meio de uma multidão, transporte público, Shopping Centers, congestionamentos, etc. Estas situações ou até estar só em casa ou fora dela, são temidas, evitadas ou toleradas com muita dificuldade.

A técnica de exposição ao vivo é o fator essencial do tratamento. Consiste em permanecer em contato por tempo prolongado com os desencadeantes da ansiedade e com as situações temidas e evitadas pelo indivíduo. Para ser eficaz, deve durar até que a ansiedade diminua de maneira significativa ou cesse. Deve ser planejada, repetida sistematicamente e a atenção deve estar voltada para o exercício. A realização dos exercícios de exposição é planejada a partir de uma lista contendo as principais situações temidas, enumeradas de acordo com o grau de dificuldade, da mais fácil para a mais difícil, por ex: quando a pessoa teme sair de casa sozinha, os primeiro exercícios podem incluir afastar-se de casa sozinha por um ou dois quarteirões, entrar em uma padaria próxima de sua casa e fazer compras ou ficar sozinha em casa por algum tempo. Depois desta etapa ser cumprida, a(o) paciente pode dar continuidade a sua lista até que seja capaz de enfrentar todas as situações listadas. A auto exposição facilita o sucesso terapêutico e nas primeiras vezes o paciente pode ser acompanhado por um familiar ou amigo. O exercício de exposição também pode ser realizado através da imaginação, como por ex: um paciente que tinha medo de estar em multidões, imaginou-se, intensionalmente estar passando por aquela situação num Shopping Center e descreveu ao terapeuta a cena e o que ele estava sentindo.

Primeiro praticou esse exercício de imaginação no consultório, descrevendo a situação como se o terapeuta estivesse lá com ele, na situação imaginada, depois imaginou-se  sozinho.

A exposição é o instrumento mais poderoso que dispomos atualmente para ajudar o indivíduo a controlar o seu problema, pois, desse modo, ele aprende que o mal estar pode desaparecer. A melhora obtida é percebida a partir das primeiras sessões de tratamento, mas o procedimento completo pode requerer vários meses, principalmente para resolver as limitações profissionais e sociais. É importante incentivar o paciente a vivenciar situações ou exercer atividades que tende a evitar. Verificar se o que teme, realmente acontecerá, fazendo uma interpretação mais realista das situações.      

FOBIAS ESPECÍFICAS

Sempre fui medrosa, mas ultimamente tenho tido um medo tão grande de certo animal que não consigo nem pronunciar seu nome. Começa com r e termina com o. Só em pensar que poderia estar por perto, sinto minhas mãos geladas, suor e meu coração muda de ritmo. Pensar nele dá mal estar. Uma vez tive que vê-lo em minha própria casa. Em poucos segundos estava apavorada, quase desmaiei, fiquei paralisada diante dele, sem dar um passo, com o coração a mil, tonturas e suando muito, não consegui nem gritar, a voz não saiu. Meu irmão salvou-me daquele terrível animal. Saiu atrás dele com a vassoura nas mãos, mas ele foi mais rápido, entrando no primeiro buraco que achou, passando pertinho de mim.   

Tive que mudar de casa, não poderia mais viver ali. Hoje moro num apartamento no décimo andar e examino sempre os elevadores para certificar-me de  que esse “terrível” animal não entrará mais em minha casa.    

O QUE É?

É um medo excessivo e irracional revelado pela presença, ou antecipação da presença, de um objeto ou situação que causa pavor. Quando há intensa ansiedade pode levar ao ataque de pânico. Reconhecemos que esse medo é absurdo , sem razão, mas não conseguimos livrarmo-nos dele. Às vezes o suportamos com muito sofrimento e por pouco tempo. Na maioria das vezes passamos a evitá-lo, - esquiva fóbica – passando por situações consideradas ridículas ou anormais. 

Ex: Fobias de animais (aves, insetos, gatos, cachorros e outros), sangue e ferimentos, avião, trens, elevadores, altura, de doenças (câncer, AIDS, etc.)

TRATAMENTO

O tratamento mais indicado atualmente para as fobias específicas tem sido a Terapia Comportamental. Em geral não são utilizados medicamentos, mas antes de se fazer uma opção terapêutica, devemos observar se não há a presença de outros transtornos associados, como por ex. : Ataques de Pânico, Depressão, Transtorno de Pânico, Transtorno Obsessivo Compulsivo, Ansiedade Generalizada e outros, que muitas vezes exigem tratamento medicamentoso. Na Terapia Comportamental o procedimento é, basicamente, colocar o paciente frente à situação ou ao objeto temidos. Esta abordagem é fundamentada na proposição em que os comportamentos de esquiva (evitar contato com o objeto ou situação que causam ansiedade) mantêm a presença dos sintomas fóbicos. A esquiva faz com que o sujeito não experimente as conseqüências desse contato, que em geral é mais tranqüila do que ele imagina. Acredita-se que com a repetição (habituação) do ato de enfrentar aquilo que se teme (objeto fóbico) há o desaparecimento dos sintomas fóbicos. Ultimamente tem sido utilizadas técnicas específicas que poderão ser executadas no consultório ou fora dele. Esta abordagem tem por objetivo abreviar o processo terapêutico com a dessensibilização (desaparecimento ou adequação da ansiedade quando diante da presença do objeto ou situação temidos) e consequentemente diminuir os prejuízos causados pela presença do Transtorno Fóbico Específico.

FOBIA SOCIAL

Sempre fui um menino mais para tímido do que para extrovertido. Quando tinha nove anos sentava no fundo  da classe e às vezes escondia-me atrás de um colega, para não ser chamado pela professora. O tempo foi passando e eu evitando algumas situações; grupos de colegas no recreio, falar com uma menina mesmo tendo muito interesse. Quando conseguia, acabava falando besteira o que me deixava mais constrangido. Aos doze, anos comecei a ser convidado para festas e aí meu problema piorou. Sentia-me um peixe fora dágua. “Zoavam” de mim, do meu jeito desajeitado, de minhas roupas e até de minha voz. Quando riam ou faziam algum comentário, parecia que era sempre a meu respeito. Comecei a evitar festas e até colegas que iam à minha procura. O cursinho chegou, o vestibular e a faculdade, aí fiquei mal. Tinha que participar de tudo. Não agüentei, tranquei a matrícula.   

O QUE É FOBIA SOCIAL?

É o medo persistente de situações em que a pessoa acredita estar exposta à avaliação dos outros, ou se comportar de maneira humilhante ou vergonhosa. Quando tenta enfrentar ou permanecer em tais situações, pode ocorrer uma reação intensa de ansiedade com o aparecimento de sintomas, como: taquicardia, tremores, suor, boca seca, ondas de calor, rubor ou até um ataque de pânico. Há a tentativa de evitá-las a todo custo, mas reconhece-se que o medo é irracional, mantendo-se a autocrítica. Geralmente, ocorre comprometimento nas atividades sociais e ocupacionais. Quando a Fobia Social ocorre em apenas uma ou algumas situações, é chamada Circunscrita. Quando muitas situações são evitadas, causando grande prejuízo nas atividades, é chamada Generalizada.   

TRATAMENTO

O tratamento da Fobia Social é basicamente realizado de duas maneiras: com medicamentos e psicoterapia. Dentro do tratamento medicamentoso, algumas drogas conhecidas cientificamente como beta-bloqueadores, são utilizadas com o objetivo de diminuir o tremor, a taquicardia e a sudorese. São eficazes, principalmente, na Fobia Social de subtipo Circunscrito; por exemplo: quando a pessoa tem que falar em público ou assinar seu nome diante de outra pessoas. Entretanto, são os antidepressivos, os medicamentos mais eficazes utilizados no tratamento da Fobia Social. Há diversas classes de antidepressivos, mas os que dão melhor resultado são os inibidores da monoaminoxidase (IMAOs) e os inibidores da recaptação da serotonina (ISRSs). Entre os primeiros, no Brasil, dispomos da tranilcipromina, que, apesar de eficaz impõe ao paciente uma dieta bastante restrita, sobretudo em relação ao consumo de queijos e vinhos. Entre os ISRSs, há diversas drogas disponíveis: paroxetina, sertralina, fluoxetina, fluvoxamina e citalopram. Estes antidepressivos aliviam os sintomas físicos de ansiedade social, bem como sintomas depressivos. Uma outra classe de medicamentos que merece ser citada é a dos benzodiazepínicos, também conhecidos como tranqüilizantes, e que levam ao alívio da ansiedade social. Os mais utilizados são o clonazepam e o alprazolam. As desvantagens de seu uso são o potencial para dependência física que estas substâncias possuem e o prejuízo de algumas funções, como a memória. 

Quanto ao tratamento psicoterápico, utilizamos em nosso serviço técnicas de terapia comportamental cognitiva. Entre elas temos a exposição, em que o paciente é encorajado a enfrentar de forma gradual e progressiva as situações temidas e evitadas, o treino de habilidades sociais, no qual o paciente desenvolve um repertório maior de habilidades que não aprendeu quando criança ou adolescente. Inclui-se aqui a expressão adequada de sentimentos, conhecido como treino de auto-afirmação ou assertividade, e a reestruturação cognitiva, em que as distorções de pensamento são questionadas e corrigidas através das intervenções do terapeuta.

TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO (TOC)

O despertador tocou às 6.32h,virei três vezes na cama, apertei o pino com a mão direita e peguei o chinelo com a mão esquerda. Caso não fizesse dessa forma, algo de muito ruim poderia acontecer com minha mãe, talvez uma doença grave ou até a morte. Troquei de roupa lentamente para que eu não  invertesse a ordem das coisas. Coloquei primeiro a camisa, abotoando-a de baixo para cima, depois guardei meu pijama, bem dobrado. Ao entrar no banheiro, com o pé direito, olhei três vezes no espelho para assegurar-me de que estava tudo bem. Lavei as mãos quatro vezes, para descontaminar, germes causam doenças. No café da manhã, jamais coloquei o açúcar depois do café, porque o doce é sempre antes do amargo. Ao sair de casa verifiquei quatro vezes se a porta estava trancada, porque portas abertas podem trancar o futuro, esta frase sempre repeti três vezes, para sentir-me aliviado.  

O QUE É TOC?

O Transtorno Obsessivo Compulsivo é caracterizado pela presença de pensamentos obsessivos (obsessões) e atos compulsivos (rituais).Obsessões são idéias que surgem repetidamente ou invadem nossa consciência de forma involuntária “portas abertas podem trancar o futuro”, “o doce sempre antes do amargo”. Os atos compulsivos (compulsões) são comportamentos estereotipados e repetitivos, “virei três vezes na cama”, sem uma finalidade útil e geralmente reconhecidos como irracionais e ineficazes.

Ex. de obsessões:

Será que tranquei bem a porta?  Algo de ruim poderá acontecer com minha mãe.  Será que realmente está tudo bem comigo?  Tenho medo de perder o controle e agredir alguém. Germes causam doenças.  

Ex. de compulsões: Olhei no espelho três vezes.   Tranquei a porta quatro vezes.   Apertei o pino com a mão direita e o chinelo...  Abotoei a camisa de baixo para cima.  Lavei as mãos quatro vezes.

TRATAMENTO

O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) pode  manifestar-se com diferentes níveis de gravidade. As formas mais graves causam  um significativo sofrimento ao paciente e às pessoas com quem convive. Muitos estudos sobre o TOC e seu tratamento têm ocorrido ultimamente. A abordagem, de modo geral, é de longa duração, necessitando-se de acompanhamento profissional especializado.  O uso de medicamentos, psicoterapia ou uma combinação de ambos, ocorre de acordo com a avaliação de cada caso. Os medicamentos  mais utilizados atualmente são os  antidepressivos,  com ação em um sistema de neurotransmissores, conhecido como sistema serotonérgico. Para obtenção de melhora é necessário o emprego de doses adequadas, geralmente, por  longos períodos.O procedimento psicoterápico empregado é conhecido como Terapia Cognitiva-Comportamental (TCC). Este tipo de terapia tem como finalidade compreender como ocorrem os sintomas e, através de  "exercícios" específicos,  eliminar ou pelo menos diminuir a freqüência e a intensidade deles. Devemos assinalar que uma parcela importante dos pacientes apresenta redução significativa dos sintomas, com consequente melhora na qualidade de vida, mas não podemos nos esquecer que o tratamento costuma ser longo e  sua interrupção precoce pode levar à recaídas, o que vem reforçar a necessidade de um acompanhamento especializado e por tempo prolongado.

TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS TRAUMÁTICO

Aquele dia poderia ter sido apenas mais um, mas na realidade ele mudou completamente minha vida. Estava com meu pai em um pequeno supermercado perto de casa e,  quase já saíamos, quando apareceram dois indivíduos encapuzados. Foi tudo muito rápido. Apontaram suas armas para nós, que  estávamos no caixa e deram uma coronhada no dono do mercadinho para intimidá-lo. Meu pai, por puro reflexo, tentou ampará-lo e acabou levando dois tiros. Enquanto ele estava caído, sangrando muito, um dos ladrões mantinha sua arma em minha cabeça e o outro roubava. Fui levado como refém, sofrendo ameaças de morte constantes. Após rodar duas horas pela cidade e ter que sacar dinheiro em caixas eletrônicos, fui abandonado numa avenida muito longe do local onde eu estava anteriormente. Quando cheguei ao hospital meu pai já estava morto. Já faz três meses e não consigo esquecer, tenho pesadelos diários com o ocorrido ,não entro mais em supermercados, não tenho vontade de sair com meus amigos, falar a respeito de tudo aquilo me faz muito mal, começo a suar e tremer. Ultimamente, não tenho conseguido dormir direito. Passei a andar armado, tenho tido algumas visões, parece pedaços de um filme que passam em minha mente, flashes do ocorrido. Desconfio de todos, tenho até medo de atirar em alguém suspeito.

O QUE É ? 

É quando após presenciar acontecimento traumático que envolveu morte, grave ferimento ou ameaça à integridade física própria, ou de outros, o evento é persistentemente revivido (recordações aflitivas, pesadelos, agir ou sentir como se estivesse ocorrendo novamente). Há sofrimento psicológico intenso quando ocorre exposição aos indícios do fato ocorrido, reações fisiológicas ao lembrar da situação vivida(suores, tremores, etc.). Esquiva persistente aos estímulos associados com o trauma, afastamento em relação a outras pessoas, diminuição do interesse em atividades, sentimento de desesperança, dificuldades no sono, irritabilidade, hipervigilância, sobressaltos. Considera-se quadro agudo quando ocorre dentro de um período de três meses e crônico quando de maior duração.

TRATAMENTO

Os principais sintomas do PTSD são: 

Reviver repetidamente a experiência traumática;

Lembranças que invadem a consciência repetidamente (“flashbacks”);

Fantasias acordado sobre o evento ou sonhar sobre o mesmo; 

Indiferença ou distância emocional; 

Evitar estímulos que recordem o evento traumático; 

Hipervigilância, distúrbios do sistema nervoso autonômico(taquicardia,sudorese,arrepios,etc);

Sobressaltos intensos; 

Insônia;

Ansiedade, depressão,ideação suicida. 

Cerca de 25% das pessoas vítimas de uma experiência traumática desenvolvem PTSD. Se não tratada pode se tornar crônica, com metade das pessoas apresentando sintomas até dez anos após o evento.

Os fatores que deixam a pessoa mais vulnerável são:

pouca educação

sexo feminino

doença psiquiátrica pré existente.

Ver o corpo de um parente após o acidente está associado a menor PTSD.

O TRATAMENTO É : 

Receber a pessoa com empatia e estar disponível para ouvi-la. Educar sobre o problema e sua freqüência de modo que a pessoa se sinta normal por estar experimentando isto. A exposição repetida às memórias aversivas constitui a técnica principal de tratamento(rememorar o fato traumático sob orientação)  Ajudar a pessoa a fazer exposição repetida aos estímulos desencadeadores de ansiedade em um ambiente protegido de modo a atenuar as reações e reduzir os sintomas através da habituação.

Pode haver necessidade de se combinar esta técnica com trabalho cognitivo nas experiências traumáticas mais complexas(tortura por exemplo) ou na presença de baixa auto-estima, sentimentos de culpa ou auto acusação.

Diversos medicamentos podem ser usados como coadjuvantes do tratamento, principalmente os antidepressivos e ansiolíticos(evitar estes nas sessões de exposição).

TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA

Tenho ainda muitas coisas para fazer, mas devo chegar lá, no máximo, às nove horas. Já arrumei meus papéis de ontem, antes que os de hoje cheguem. Passarei num eletricista para fazer um orçamento, tenho que deixar o menino na escola, passar no correio e ... o quê mais? Sinto meu estômago contorcer e a boca seca, será que vai dar tempo? 

Sempre fui assim, mas nos últimos seis meses, venho correndo mais. Sinto-me cansado, irritado e tendo brancos, como o de agora há pouco. Meu corpo está tenso, sinto dores na nuca e tenho tido dificuldades em iniciar o sono, dormido tarde e acordado cedo. Estou  sempre apressado e preocupado, querendo fazer várias coisas ao mesmo tempo. Já tive algumas gastrites e pioro quando tenho muitos compromissos. Mesmo agora, aposentado, continuo acelerado. Para meus filhos sou o “apressadinho preocupado”.    

 O QUE É TAG ?  

Não é fácil identificar o Transtorno de Ansiedade Generalizada, confundindo-se facilmente com sintomas encontrados nos outros transtornos de ansiedade. Há a necessidade de se procurar sempre um especialista quando suspeita-se desse transtorno. Grande parte das pessoas procuram clínicos gerais e outros especialistas devido ao comprometimento físico muito freqüente. O transtorno caracteriza-se por ansiedade e preocupações excessivas (uma expectativa apreensiva) que persistem por pelo menos seis meses. As preocupações ocorrem com as diversas atividades do dia a dia e há dificuldade em relaxar ou livrar-se delas. A ansiedade e as preocupações estão associadas à uma inquietação ou à sensação de estar com os nervos à flor da pele, cansaço , dificuldade em concentrar-se (“brancos”), irritabilidade, tensão muscular(dores musculares), perturbação do sono. Muitas vezes há disfunções somáticas gastrointestinais associadas, como: gastrites, colites, diarréias, etc. 

TRATAMENTO

O tratamento do TAG envolve alguns aspectos: mudanças de algumas rotinas, Psicoterapia Cognitiva Comportamental e medicação. A medicação normaliza o sono, os sintomas físicos (como cefaléia, dor , tensão muscular e sintomas gastrointestinais), a dificuldade de relaxar e a irritabilidade. Geralmente, também ajuda a diminuir a expectativa apreensiva e os pensamentos ansiosos. Os antidepressivos que têm uma ação mais sedativa são bastante úteis e geralmente a resposta é rápida (a partir de 2 semanas). As medicações ansiolíticas, os benzodiazepínicos, são também eficazes, porém se o seu uso se prolongar por meses pode causar dependência física. Portanto, devem ser utilizados de preferência associados aos antidepressivos e por poucas semanas (até os antidepressivos começarem a fazer efeito). 

A medicação apenas não trata totalmente o TAG e, em geral, é muito freqüente o retorno dos sintomas após a sua retirada. É fundamental que o paciente modifique a sua forma de lidar com os estressores do dia-a-dia. Diminuir as cobranças sobre si mesmo(“ter que fazer tudo e da melhor forma possível”), repensar a agenda(colocar as tarefas do dia-a-dia de forma organizada e sem atropelos), estabelecer limites mais definidos do tempo e números de obrigações exigidas, fazem parte do tratamento. Respeitar a sua necessidade de sono, ter tempo para as refeições, fazer atividade física regularmente (3 vezes por semana) e reservar tempo para o lazer, são medidas essenciais para  abaixar a ansiedade. 

A maior parte dos pacientes apresenta uma melhora importante com o uso de medicação associada a esses cuidados. Porém, pacientes que não conseguem sozinhos mudar sua rotina ou que tenham um quadro muito intenso, devem fazer psicoterapia. A terapia cognitivo comportamental  tem se mostrado bastante eficaz nos quadros de ansiedade.

TRANSTORNO DE ANSIEDADE INDUZIDA POR SUBSTÂNCIAS. 

Sempre fui gordinha. Quando adolescente isto começou a incomodar-me muito. Minhas colegas apelidaram-me de “Bolinha” e isso passou a causar-me grande sofrimento. Iniciei então, o uso de remédios para emagrecer, chás; ervas e outras tentativas com dietas rigorosas; da lua, do sol, etc. Consegui emagrecer com fórmulas. Perdi quinze quilos em sessenta dias e fiquei super feliz, mas não durou muito. Engordava e emagrecia com muita facilidade, até que passei a manter e aumentar as doses das fórmulas  à base de anfetaminas. As pessoas lá de casa começaram a reclamar do meu comportamento irritável, às vezes agressivo; até meu cachorro levou uns pontapés. O tempo foi passando e comecei a ficar incomodada comigo mesma. Não parava, queria fazer tudo ao mesmo tempo e dormia muito pouco. Nos fins de semana ia para as baladas e virava a noite. O problema era não conseguir relaxar, não estava rendendo nos estudos, comecei a ficar assustada e entrei em pânico. Sentia crises de palpitações, tremores , suores e falta de ar; às vezes parecia que ia morrer naquele momento.

O QUE É ANSIEDADE INDUZIDA POR SUBSTÂNCIA?   É o uso de determinadas substâncias que pode levar a um ou mais Transtornos ansiosos, como: Ansiedade Generalizada, Ataques de Pânico, Sintomas Obsessivo-Compulsivos,  Sintomas Fóbicos . Os sintomas aparecem durante ou dentro de um mês após a intoxicação ou abstinência de uma ou mais substâncias. O distúrbio causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida da pessoa comprometida. O início pode ocorrer durante o uso excessivo(quando há intoxicação) ou durante a abstinência(logo após interrupção do uso). 

Substâncias causadoras mais conhecidas : Álcool, Anfetaminas(comuns nas fórmulas para emagrecimento), Cafeína, Cannabis(maconha), Cocaína, Heroína, Halucinógenos(LSD), Inalantes(Cola), Sedativos, Hipnóticos e  Tranquilizantes       ATENÇÃO: Outros Transtornos Psiquiátricos também podem ser induzidos por substâncias.

 

TRATAMENTO

O Transtorno de Ansiedade Induzida por Substâncias é relativamente freqüente, por exemplo, resultado de drogas de uso social, como o álcool ou como resultado da administração de drogas prescritas pelo médico, como as  anfetaminas(fórmulas para emagrecimento). Especial atenção deve ser dada as drogas ilícitas como a Cocaína e drogas de uso lícito e controlado como as anfetaminas ou ainda drogas de uso livre como a Cafeína. Todos estes exemplos de drogas, devido as suas características químicas e de ação no sistema nervoso, podem provocar sintomas similares a qualquer transtorno de ansiedade, como por exemplo: Ataques de Pânico. 

Drogas prescritas pelo médico clínico ou pelo médico psiquiatra podem promover, no início do tratamento, sintomas de ansiedade em pessoas susceptíveis, por exemplo: drogas sedativas, hipnóticos, tranqüilizantes e antidepressivos. 

O diagnóstico de Transtorno de Ansiedade induzido por drogas é provável quando a presença de sintomas de Ansiedade Generalizada, Ataques de Pânico, Obsessões ou Compulsões se desenvolveram no decorrer do uso de determinada substância ou durante a intoxicação ou abstinência dessa substância. Outros Transtornos Psiquiátricos também podem ser induzidos por substâncias, como; Depressão, psicoses e transtornos cognitivos, dependendo da propensão do indivíduo. 

Devido a complexidade do quadro, o médico consultado deve pesquisar e obter informações corretas sobre a provável existência de patologias prévias como; doenças crônicas, uso recente de medicamentos, auto medicação, uso irregular de drogas ilícitas, etc. 

O diagnóstico diferencial inclui primariamente os próprios Transtornos de Ansiedade devido(s) a um condição médica geral, por ex.: disfunção tireoideana , Transtorno do Humor(depressão) e intoxicações. Geralmente medidas simples como descontinuação do uso ou suspensão da droga já alivia os sintomas e os efeitos adversos são revertidos . Exames laboratoriais e radiológicos serão necessários eventualmente, dependendo do quadro clínico, classe da droga, graus de comprometimento clínico, toxicidade e presença de outras patologias clínicas. 

Quando não ocorre a resolução do quadro de ansiedade com a cessação do uso da droga deve-se rever o diagnóstico e considerar outras possibilidades diagnósticas. 

Enfim, o tratamento consiste na remoção da substância envolvida.

Cada um dos transtornos só poderá ser assim considerado quando satisfazer critérios que foram elaborados para cada um deles, portanto não basta um sintoma isolado  para caracterizar um transtorno ou uma doença.  Cada um dos transtornos poderá ser conhecido isoladamente como também suas manifestações, tratamento e evolução. CLIQUE acima cada um deles.

Transtornos de ansiedade  

Ansiedade é uma vivência humana universal, dentro do expectro da normalidade, é proximamente associada à vivência de medo e de outros estados de ânimo e emocionais similares.

Charles Darwin, em 1872, no seu livro The Expressions of the Emotions in Man and Animals � �apresentou descrições dos estados de medo e ansiedade, quer apesar de pequenas incorreções sobre a interpretação do porquê das manifestações nos fornece uma figura clara transcultural e � �transtemporal do que é de fato, uma vivência universal da espécie humana.

Como se trata de uma emoção, a ansiedade é difícil de ser definida com precisão, mas pode ser apreendida e estudada através da introspecção ou, indiretamente, por seus correlatos fisiológicos (Gentil, 1997).

Como todo estado emocional a ansiedade é um sinal, preparando o indivíduo para o que poderá acontecer dado um certo contexto ambiental específico (fitness). Do ponto de vista biológico, é um estado de funcionamento cerebral, ligado a percepção de contextos ambientais potencialmente ameaçadores, que possibilita a identificação do perigo e o grau da ameaça (potencial, distante ou iminente) e elicia ações comportamentais espécie específicas de enfrentamento.   A ansiedade tipo antecipatória se diferencia da sensação de ansiedade tipo pânico (vivenciada como  medo) por ser uma resposta emocional a uma ameaça desconhecida, potencial ou distante.

Como as alterações funcionais associadas à ansiedade têm como função aumentar nossa chance de sobrevivência ou sucesso IMEDIATO em um contexto ambiental  específico, a reação pode ser vivenciada com desconforto que pode ser extremo e provocar conseqüências deletérias para a saúde a longo prazo (ex. doenças cardíacas). Em vista disto é claro que há condições onde deixamos de considerar a ansiedade uma reação normal e é cabível uma intervenção terapêutica.

A ansiedade é considerada patológica quando sua característica adaptativa como mecanismo de alerta para os perigos internos ou externos em potencial é excessiva, desproporcional, desadaptativa ou leva a sofrimento intenso.

Nos casos clínicos mais comuns, o indivíduo parece estar genericamente ansioso na ausência de qualquer ameaça identificável. Não existe uma divisão precisa entre ansiedade normal e patológica, sendo sempre de modo arbitrário e subjetivo que decide-se ou não pelo tratamento.

2. Formas Clínicas de Manifestação da Ansiedade Patológica  

As manifestações da ansiedade  patológica podem ser subdivididas e organizadas de modo a facilitar o entendimento dos sinais e sintomas  para discriminação clínica, valor preditivo de resposta terapêutica  e se ansiedade é a principal manifestação sintomatológica  ou apenas é um componente sub ou super valorizado.

Manifestações cognitivas, psíquicas ou mentais incluem as vivências de medo, angustia, preocupação. A ansiedade difusa se manifesta no indivíduo que interpreta uma grande variedade de situações como ameaçadoras e apreensão por provável resultado desfavorável, o indivíduo tende a se deter aos aspectos negativos e ameaçadores das situações do cotidiano. Inclui-se tensão, inquietação interna, apreensão desagradável, opressão e desconforto subjetivo,

preocupações exageradas, insônia, insegurança, irritabilidade, distraibilidade, desconcentração, desrealização, despersonalização, etc.

Manifestações físicas ou somáticas incluem sensação de falta de ar, hiperpnéia, taquicardia, dificuldade para engolir, náusea, boca seca, desconforto abdominal que podem ser conseqüentes a liberação ou hiperatividade adrenérgica componente fisiológico da ansiedade e do medo.

Outros sintomas físicos são complicadores encontrados devido a hiperventilação como tontura, vertigem, sensação de desmaio, dor no peito ou devido a hipertonia muscular que evoluiu com tremores generalizados, dores inespecíficas e generalizada e espasmos musculares.

Outras manifestações da ansiedade patológica ou consequência desta são as manifestações comportamentais de esquiva ou fuga, inquietação e exploração do ambiente antecipando perigo ou ameaça, sobressaltos, hiperreatividade a estímulos e insônia.

Manifestações emocionais o indivíduo vivência sensações de desconforto, desprazer, desmotivação e aversão. A ansiedade ainda pode ser apreendida pelo avaliador se manifestar de forma tônica ou constante, o que caracteriza o transtorno de ansiedade generalizada, além das outras manifestações citadas anteriormente.

Crises ou ataques paroxísticos de ansiedade, denominamos ataques de pânico, quando uma série de sintomas subitamente se instalam em cerca de dez minutos.

A ansiedade patológica pode ainda estar associada a eventos, objetos ou situações identificáveis, ou seja denominada ansiedade situacional ou pode ocorrer de forma imotivada ou espontaneamente, ou seja ansiedade espontânea.

Na tabela abaixo estão as principais queixas relatadas por pacientes com transtornos de ansiedade:  

HIPERATIVIDADE AUTONÔMICA

Taquicardia, hiperpnéia, sensação de falta de ar, sudorese, boca seca, náusea, urgência miccional, mal-estar abdominal ou diarréia, calafrios ou ondas de calor.

HIPERPNÉIA E HIPERVENTILAÇÃO

Parestesias, vertigens, dor / pressão no peito, desrealização, despersonalização.

AUMENTO DA TENSÃO MUSCULAR

Sensação de tensão, dificuldade para relaxar, tremores, dores diversas e inespecíficas.

ALTERAÇÕES COMPORTAMENTAIS

Inquietude, esquiva, obsessões e compulsões, irritabilidade, apreensão.

AUMENTO-ATENÇÃO E VEL. ASSOCIAÇÕES

Insônia, sobressaltos frequentes, baixa concentração e rendimento intelectual

Estudos de Casos em Transtornos Ansiosos

Benefícios adicionais do uso de antidepressivos em indivíduos com resposta parcial à terapia cognitivo-comportamental.

Mulher de 24 anos, moradora de Embu (SP), onde nasceu, vive com a mãe e duas irmãs mais jovens, católica pouco praticante, colegial incompleto, trabalhando há 6 anos em uma mesma casa de família como empregada doméstica, solteira, sem filhos e com relacionamento fixo há 5 anos, procurou espontaneamente o IPq-HC-FMUSP por "crises

de falta de ar e nervosismo há 3 anos".

A paciente informou que estava bem até o início de 1996, quando começou a ter dificuldades para respirar durante quase todas as noites antes de dormir, após atritos com seu companheiro. Após alguns dias, iniciaram-se sensações de asfixia e batedeira que não eram mais desencadeadas por esses atritos, mas apareciam espontaneamente.

Procurou ajuda médica em ambulatório de atendimento primário e foi diagnosticada como portadora de estreitamento de septo nasal" (SIC). Desde então, começou a sentir �sensações de asfixia que pioravam se apagassem a luz do quarto, por medo de morrer sufocada, fazendo-a demorar para dormir. Até então, nunca tivera crises durante o dia.

Em 1997, passou a sentir formigamento nas mãos, falta de ar e batedeira em ônibus coletivo, chegando a desmaiar em três oportunidades, quando era levada a pronto-socorros por desconhecidos. Nessas oportunidades, eram administrados "calmantes", realizados exames e, nesse período, a paciente foi orientada a procurar um psiquiatra por nervosismo".�

Nesse mesmo ano, ela procurou um otorrinolaringologista que a submeteu a uma cirurgia por "carne esponjosa no nariz" e apresentou ligeira melhora dos sintomas, mas persistia a sensação de falta de ar. A mesma começou a sentir necessidade de respirar ofegante todo o tempo para não morrer sufocada. Mostrava-se mais irritada e sensível à rejeição com o namorado e algo desanimada. Preocupava-se freqüentemente com a possibilidade de ter um outro sério problema de saúde e vir a morrer. Sua insônia inicial piorou e estava comendo menos que o habitual. Mesmo assim, mantinha desejo de sair para se divertir, mas começou a ter menos interesse sexual. Em nenhum momento houve relato de esquiva de situações e não parou de trabalhar, haja vista a difícil situação financeira de sua família.

A paciente negou que estivesse triste por muito tempo e nunca apresentou pensamentos intrusivos. Negou, vivências de conteúdo psicótico ou incomuns atuais e no passado. Nunca usou substâncias ilícitas e não lembrou que tivesse doenças outras, além de uma leve "rinite" desde a infância. Fazia uso de anticoncepcional oral à base de estrógenos há 6 meses. Referia que anteriormente era alegre, que gostava de trabalhar e costumava sair com amigos às noites para se divertir. Informou ter medo de pessoas mortas e não ia a enterros, mas nunca teve prejuízos por isso.

Referiu que seu pai bebia muito e falecera durante sua adolescência por causa da bebida e que uma de suas irmãs tinha "depressão" e já havia feito tratamento psiquiátrico sem internações.

A paciente veio à consulta em agosto de 1999, desacompanhada, tinha a aparência um pouco descuidada, estava vestida adequadamente e higienizada, sem alterações psicomotoras, com respiração suspirosa, atenta, ansiosa, discurso adequado e com idéias prevalentes de dúvidas sobre sua saúde física, sem evidências de vivências ou comportamento psicótico e com crítica preservada.

Seu exame físico geral e neurológico não demonstrou anormalidades.

Logo foi incluída voluntariamente em um estudo prospectivo, randomizado e duplo-cego sobre tratamento do transtorno do pânico. Durante 12 semanas, usou placebo e foi submetida a um protocolo de terapia cognitivo-comportamental. Foram solicitados hemograma, bioquímico e dosagens de hormônios tireóideanos, e todos mostraram resultados normais.

A partir da 12ª semana de tratamento, não apresentou mais ataques de pânico, mas evoluía com irritabilidade, insônia e ansiedade. Queixava-se de que, quando estava em uma situação em que algo poderia acontecer, por menor que fosse a gravidade, sentia batedeira e desconforto respiratório leves, apesar de realizar as manobras de manejo de ansiedade aprendidas na TCC. Após o término do estudo, devido à resposta parcial à TCC, foram introduzidas 25 mg de sertralina.

Após 4 semanas, a paciente retornou mais calma, dormindo e comendo bem, e não teve crises de pânico, evitações, ansiedade antecipatória, mas ainda demonstrava preocupações com sua saúde física.

Vinte e quatro semanas após o início do medicamento, a paciente retornou assintomática e, apesar do surgimento de problemas familiares, mantinha controle sobre sua situação.  

Resultados das Escalas de Avaliação ClínicaEscalas Semana 0 Semana 4 Semana 8 Semana 12 Semana 24BDI8 29 18 17 23 2CGI9 3/4 3/3 3/3 1/3 0/0Bandelow10 7 5 9 1 0

DISCUSSÃO

Trata-se de uma paciente com uma síndrome ansiosa em crises agudas de intensidade moderadas a graves com sintomas físicos e psíquicos desencadeados por eventos vitais no início da doença. Com o passar do tempo, os sintomas ganharam autonomia e evoluíram com agravamento progressivo, embora não tenham conduzido a paciente a disfunções social ou ocupacional importantes. A apresentação do quadro é típica do transtorno do pânico (TP) com agorafobia, segundo os critérios do DSM-IV1, mas a disfunção só fora reconhecida e diagnosticada alguns anos após, apesar da clínica e da epidemiologia2 bastante sugestivas (paciente jovem e do sexo feminino). A paciente só fora procurar ajuda especializada após o agravamento do quadro e depois de submeter-se a um procedimento cirúrgico possivelmente desnecessário. No diagnóstico diferencial, exige-se que sejam afastadas as doenças médicas gerais. O uso de substâncias ilícitas e suas síndromes de abstinências tambêm devem ser afastadas, bem como o uso de substâncias inibidoras do apetite.

Nesse caso, em nenhum momento foram notados sintomas de uma outra síndrome psiquiátrica, embora a paciente tenha demonstrado sintomas depressivos leves flutuantes durante o processo de doença.

Boa parcela dos pacientes com um transtorno ansioso apresenta comorbidade com outro transtorno psiquiátrico3, por isso a grande necessidade de uma boa avaliação diagnostica inicial. Parece improvável que a paciente tivesse apresentado um outro transtorno, além dos sintomas agorafóbicos freqüentemente relacionadas ao TP.

As estratégias atuais para tratamento a curto prazo do TP são variadas. Comumente são utilizadas medicações, como os antidepressivos tricíclicos (ADT) e os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS), que levam à remissão em 70% dos pacientes4. Resultados semelhantes a curto prazo são vistos com a TCC com e sem uso de medicações5.

Atualmente, existem poucas evidências sobre a eficácia dos tratamentos medicamentoso e psicossocial a longo prazo6. Dependendo de alguns fatores ainda pouco estudados,

como as relações entre o uso de medicamento e os fatores subjetivos na relação paciente-terapeuta, a farmacoterapia e a psicoterapia realizadas concomitantemente podem não levar a nenhuma melhora adicional.

Apesar de todos os esforços atuais, o TP tende à cronificação7. Recaídas freqüentes ocorrem nos pacientes com sintomas agorafóbicos importantes nos que requerem altas doses de medicação para entrar em remissão, nos que apresentam comorbidade com outras condições psiquiátricas, como depressão e dependência de substâncias ilícitas, e nos pacientes que abandonam o tratamento precocemente, após a remissão de fase aguda. Outros problemas que favorecem a não-aderência ao tratamento e a recaídas a longo prazo são o ganho de peso e as disfunções sexuais induzidas pela medicação7.

A paciente do caso citado iniciou sessões de TCC associadas ao placebo e, após 12 semanas, entrou em remissão parcial do TP, mas persistiram sintomas residuais subclínicos, freqüentemente responsáveis por recaídas3. Após a introdução de sertralina em 25 mg ao dia, a paciente evoluiu com melhora total dos sintomas, voltou a ter uma qualidade de vida semelhante à prévia ao transtorno e manteve-se usando as técnicas aprendidas na TCC.

A estratégia de utilizar antidepressivos em doses baixas após o tratamento da fase aguda do TP com TCC parece trazer bons resultados, pois evitam-se as interações negativas entre os tratamentos medicamentoso e psicossocial e o fármaco parece interagir sinergicamente com a psicoterapia no sentido de melhorar sintomas subclínicos, como os fóbicos, os depressivos, os hipocondríacos e seus comprometimentos funcionais residuais. O uso de doses baixas de antidepressivos em transtornos ansiosos parece diminuir a incidência de efeitos colaterais responsáveis por recaídas a longo prazo, como as disfunções sexuais e o ganho de peso.

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