FACULDADE MADRE THAÍSTrauma Abdominal

Enfermagem nas Emergências

Profª Sonilda Mello

Traumatismo AbdominalO trauma abdominal requer especial

atenção na avaliação do paciente traumatizado,uma vez que o abdômen é sede frequente de lesões despercebidas responsáveis por mortes evitáveis no trauma;

Todo traumatizado,sem exceção,deverá ter ,em algum momento da avaliação,seu abdômen e pelve completamente examinados,lançando-se mão,quando necessário,de exames propedêuticos complementares e de reavaliações periódicas.

Classificação do Trauma Abdominala)Penetrante- traumatismo abdominal penetrante é

aquele no qual ocorre penetração do agente agressor na cavidade peritoneal e esse agente exerce seus efeitos diretamente sobre as vísceras.Os órgãos mais lesados no trauma penetrante abdominal são intestino delgado,cólon e fígado;

b)Contuso- traumatismo abdominal contuso é aquele no qual não há penetração do agente agressor na cavidade peritoneal. Os efeitos do agente agressor são transmitidos às vísceras através da parede abdominal,ou se dão por contragolpe ou desaceleração.Os órgãos mais atingidos neste tipo de trauma são o fígado e o baço.

Trauma Abdominal Penetrante

Trauma Abdominal Fechado

Abordagem Inicial Na avaliação inicial do traumatismo

abdominal,existem duas situações distintas: o paciente instável hemodinamicamente(choque hipovolêmico) e o paciente estável hemodinamicamente;

1-No paciente instável hemodinamicamente, após a avaliação das vias aéreas e ventilação,deve-se definir a fonte de perda volêmica, e o abdômen deve ser sempre considerado como suspeito,mesmo que existam outras fontes de sangramento evidentes já diagnosticadas,ou seja,todo paciente traumatizado instável deve ter seu abdômen avaliado quanto á possibilidade de hemoperitônio;

2-O paciente estável hemodinamicamente nos permite uma avaliação mais minuciosa e tranquila. Essa avaliação pode utilizar exames físicos seriados,além de recursos propedêuticos como a TC do abdômen e exames radiológicos contrastados.

Exame Físico1-Inspeção- o paciente deverá ser totalmente

despido,lembrando-se do cuidado com a prevenção da hipotermia( cobrir o paciente,infundir líquidos adequados e evitar ambientes frios). Deve-se procurar áreas de escoriações,equimoses,orifícios de projéteis ou feridas por arma branca. O dorso do paciente e a região glútea,são regiões negligenciadas e deve-se proceder a avaliação das mesmas;

2-Palpação e percussão- a palpação e percussão visam diagnóstico de irritação peritoneal que,quando positivo,indica laparotomia exploradora. È importante ressaltar que no exame físico inicial,o paciente pode ter seu nível de consciência alterado por drogas,álcool ou mesmo por TCE,fazendo com que essa primeira avaliação não seja muito sensível;

Exame FísicoPortanto todo paciente portador de traumatismo

abdominal deve permanecer em observação hospitalar durante as primeiras 24 horas,com avaliações repetidas.Deve ser pesquisada,também , a presença de útero gravídico nas mulheres em idade fértil;

3-Ausculta- a procura de ruídos hidroaéreos no traumatizado é inespecífica na avaliação inicial,uma vez que os mesmos podem estar presentes na vigência de hemoperitônio ou de conteúdo gastrointestinal na cavidade;

4-Toque retal- todo politraumatizado deve ser submetido ao toque retal,principalmente os que apresentam traumatismo pélvico;

5-Toque vaginal- deve ser realizado em todas as mulheres traumatizadas,em busca de lacerações vaginais decorrentes,na maior parte dos casos,de fraturas pélvicas.

Trauma Abdominal

B-Sonda Vesical de Demora- a colocação da sonda vesical de demora permite 2 informações valiosas: a diurese, que é o melhor indicador da perfusão tecidual na avaliação inicial,e a existência de lesões do trato geniturinário,indicada pela hematúria ou pela ausência de urina na bexiga. A colocação da sonda vesical de demora deve ser evitada se existirem indicativos de lesão uretral,como uretrorragia, hematomas perineal e escrotal e fraturas pélvicas importantes.Nesses pacientes estão indicadas a uretrografia e,diante da confirmação de lesão uretral,a realização de uma citostomia suprapúbica;

C-Sonda Nasogástrica - o uso da sonda nasogástrica nos informa sobre a possibilidade de sangramento no tubo gastrointestinal alto(diferenciar de sangue deglutido nos traumas da face) e descomprime o estômago,geralmente repleto de alimentos e/ ou ar nos traumatizados,diminuindo o risco de aspiração.Contra -indicações ao posicionamento de sonda via nasal são as fraturas de base de crânio e os traumas faciais graves,nesses casos a sonda poderá ser passada via orogástrica.

Trauma AbdominalD- Exploração de ferimentos- ferimentos

penetrantes(excetuando-se os decorrentes de projéteis de arma de fogo) na parede abdominal anterior devem ,no paciente estável hemodinamicamente,ser explorados cirurgicamente sob anestesia local,no intuito de determinar a penetração na cavidade peritoneal(penetração além do plano muscular).Não devem ser explorados ferimentos nas regiões lombar(baixa sensibilidade devido á espessa camada muscular) e torácica(risco de pneumotórax)

Exames PropedêuticosTraumatizados instáveis hemodinamicamente

com alto índice de probabilidade de lesão intra-abdominal devem ser encaminhados diretamente para a laparotomia exploradora ou podem ser investigados apenas com radiografia de tórax e pelve,lavado peritoneal diagnóstico ou ultra-sonografia abdominal;

a)Radiografia simples de tórax- deve ser realizada em todo paciente traumatizado. Além das lesões torácicas,esta radiografia pode informar sobre a presença de pneumoperitônio e mostrar sinais de herniação diafragmática;

b)Radiografia pélvica- também é realizada de rotina no trauma para avaliação da integridade óssea da pelve;

Exames Propedêuticosc)Lavado peritoneal diagnóstico- O LPD é um

exame invasivo para detecção de sangramento intraperitoneal altamente sensível(98%), rápido,e que pode ser realizado em qualquer paciente,pois é executado na sala de emergência. O LPD pode ser realizado pela técnica aberta,utilizando-se um cateter de diálise peritoneal infra-umbilical ou através de técnica fechada,na qual o cateter é inserido através da utilização de fio-guia inserido por punção também na linha infra-umbilical;

d)Ultra- sonografia abdominal- é um exame que pode ser realizado na sala de emergência e é altamente sensível para a detecção de sangramento intraperitoneal(até 98%).A US pode também fornecer indícios da presença de lesão em órgãos maciços e verificar a presença de hemopericárdio.

Exames Propedêuticose)Tomografia computadorizada abdominal- a TC do

abdômen é o exame mais sensível na detecção de lesões de órgãos maciços, pneumoperitônio, retroperitônio e lesões pancreáticas,mas só pode ser realizada em pacientes hemodinamicamente estáveis,uma vez que requer transferência para a sala de exame e consome maior tempo para sua realização;

f)Exames laboratoriais- podem ser realizados hemograma completo,amilase(quando elevada sugere lesão de pancreática),glicemia,gasometria arterial.

Indicações de LaparotomiaAlgumas situações no trauma abdominal são

indicativas de laparotomia exploradora sem outros exames propedêuticos;são elas: a)trauma abdominal por arma de fogo com penetração do projétil na cavidade peritoneal(mais de 95% dos casos apresentam lesões intraperitoneais),b) trauma abdominal contuso com hipotensão e LPD ou US positiva para líquido livre na cavidade;c)trauma penetrante no abdômen com choque hipovolêmico;d)pacientes apresentando evisceração;e)sinais de irritação peritoneal; f)pneumoperitônio ao Rx de tórax ou TC de abdômen;g) retropneumoperitônio ao Rx de abdômen ou TC de abdômen;h)extravasamento de contraste radiológico nos estudos radiológicos ou tomográficos gastrointestinais.

Trauma pélvicoO trauma pélvico tem especial importância,uma

vez que é responsável por grandes perdas volêmicas e por graves lesões viscerais;

As fraturas e/ou luxações pélvicas levam á hipovolemia pelo sangramento oriundo de extremidades ósseas,de partes moles(musculatura pélvica)e do sistema vascular local(vasos ilíacos e plexo venoso sacral).Todo paciente politraumatizado em hipovolemia deve ter sua pelve avaliada como possibilidade de fonte de sangramento;

O exame da pelve é baseado na palpação dos ossos(ílio,ísquio e púbis) á procura de fraturas e instabilidade do anel pélvico e deve ser completado com radiografia da pelve em AP.