Fisiopatologia e Farmacoterapia Fisiopatologia e Farmacoterapia II

Elaborado por:

Carla Rodrigues, Cristiana Pires, Maria Joo Maia

Trombose

Trombose venosa A trombose venosa profunda (TVP) uma doena que se caracteriza pela formao aguda de trombos em veias profundas. A tromboflebite superficial (TS), tambm chamada de trombose venosa superficial, uma condio patolgica caracterizada pela presena de um trombo no lmen de uma veia superficial, acompanhada pela reaco inflamatria da sua parede e dos tecidos adjacentes. O diagnstico e o tratamento precoce so essenciais e tm demonstrado que podem reduzir a incidncia de embolia pulmonar e mortalidade associada; aliviar os sintomas agudos na perna, prevenir a extenso da TVP de veias da perna para veias proximais. A falncia no diagnstico e tratamento da TVP pode levar a sndrome ps-trombtica, a embolia pulmonar crnica e a hipertenso pulmonar , e no caso da TVS a embolia pulmonar e TVP.

PatofisiologiaTrade de Virchow

Hipercoagulabilidade

Estase sangunea

Leso do endotlio vascular

Estase sangunea

Fluxo Sanguneo Anormal

Em condies fisiolgicas, o sangue flui no interior do vaso em camadas cilndricas e concntricas (fluxo laminar) v Patologia : fluxo turbulento ou estase sangunea Fluxo turbulento leso endotelial e contracorrentes sanguneas (estase)

Fluxo turbulento e estse promovem trombose por 3 mecanismos: 1. ausncia de fluxo laminar proximidade entre plaquetas/parede do vaso 2. estase inibe a renovao de sangue falta de diluio de factores de coagulao activados 3. activao das clulas endoteliais estado protrombtico

Leso do endotlio vascular

Influncia dominante na formao de trombos

3 Mecanismos de formao do trombo: exposio de activadores da agregao plaquetar (ex colagnio) iniciao da cascata de coagulao (factor tecidual) depleo dos antitrombticos naturais (PGI2, tPA)

Hipercoagulabidade

Leso

Resposta hemosttica desproporcionada

Geralmente menos importante que os outros factores

Patofisiologia

Lopez, JA, Kearon C, Lee AYY. Deep Venous Thrombosis. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2004; 430-56.

Quadro ClnicoTipo de dor: Queimadura, cibra ou sensao de peso. Carcter insidioso Intensidade varivel: Mais branda com o repouso Mais intensa com o esforo.

Quadro Clnico

DiagnsticoUm jogo de cara e coroa, ou seja, as hipteses de acertar e errar so de 50% muitos casos que evoluem assintomaticamente

Diagnstico

Diagnstico por imagem Diagnstico de imagem

Diagnstico de imagemSuspeita clnica de TVP

Eco-Doppler

Positivo

Duvidoso

Negativo

Tratamento

Flebografia

Investigar outras causas

Positivo

Negativo

Diagnstico laboratorial

Mutao Gentica da Protrombina Homocisteina, dosagem e mutao gentica Anticardiolipina G e M Factores de coagulao VIII, IX, XI Anticoagulante Lpico.

Diagnstico diferencial

Tratamento da TVPI. Trombose venosa profunda (TVP)Objectivo principal : Preveno das complicaes agudas (embolia pulmonar) Preveno das sequelas tardias (sndrome ps-trombtica) Para tal a precocidade e eficcia da teraputica so fundamentais. Tratamento da TVP Identificao dos pacientes com factores de risco para a doena, mesmo que assintomticos (profilaxia adequada) Histria natural da doena Ter ateno as possveis complicaes da TVP pulmonar e phlegmasia dolens embolia

fa var

a rin

Tratamento da TVPA. AnalgsicosTratamento da dor nos pacientes sintomticos.

Tratamento da TVPB. Anti-inflamatrios no esterides

Estes devem ser utilizados criteriosamente, uma vez que potencializam a aco da heparina e aumentam o risco de hemorragias no organismo, particularmente no TGI.

Tratamento da TVPC. AnticoagulantesSo a base do tratamento clnico da TVP e devem ser institudos precocemente, uma vez que quanto mais rpido e eficaz o tratamento da fase aguda, menos possibilidades existem de sequelas tardias.

varfarina

Tratamento da TVPC 1) HeparinasMecanismo de aco:

Co-factor que acelera (1000 x) a reaco entre os factores de coagulao e a antitrombina III (formao de complexo covalente) Induz alterao conformacional no local activo da antitrombina mais acessvel para ligao dos factores de coagulao Pode ter um efeito anti-coagulante 2ario atravs do co-factor II da heparina inibir a aco plaquetria prolongando o tempo de sangramento

Tratamento da TVPC 1) HeparinasNo mercado existem 2 tipos de heparinas: Heparina no fraccionada (HNF) Heparinas de baixo peso molecular (HBPM) - so um pool de molculas preparadas pela despolimerizao da heparina convencional, com peso molecular entre 3500 e 5000 daltons e mecanismo de aco semelhante ao da HNF ( inibio >> Xa , < trombina)

So todas de aco imediata e administrao parentrica (IV ou SC).

Tratamento da TVPC 1) Heparinas

ComplicaesTrombocitopenia induzida pela heparina - resposta imunolgica do tipo Ag-Ac, dose-independente, causada por Acs anti-plaquetas heparino induzidos. Hemorragias Osteoporose Alopcia Hipoadrenalismo Anafilaxia

Monitorizao do tratamento:Contagem de plaquetas (queda do nr de plaquetas alm de 30% indica alta probabilidade de trombocitopenia induzida pela heparina suspenso da heparinoterapia)

Tratamento da TVPC 1) Heparinas Propriedades farmacolgicasA farmacocintica da heparina no segue regras lineares. Com o aumento da dose h uma elevao o t1/2, sendo que o risco hemorrgico aumenta, podendo ser medido por testes de anti-coagulao in vitro (TTPa).

Contra-indicaes AbsolutasSangramento activo Hipersensibilidade conhecida Trombocitopenia AVC recente Hipertenso maligna Distese hemorrgica

RelativasHistria de trauma recente AVC em evoluo (< 1ms) Neoplasias Sangramento prvio do TGI e TGU Insuficincia renal e heptica Procedimentos cirrgicos recentes

Tratamento da TVPC 2) Anticoagulantes orais (compostos orgnicos lipossolveis de rpida absoropelo tracto gastrointestinal)

Mecanismo de aco: antagonistas da vitamina K reductasePrecursor da Precursor da protrombina protrombina

inibem a 2,3-epoxido

Protrombina Protrombina biologicamente activa biologicamente activa

Interfere com a sntese heptica normal dos factores II, VII, IX, X e protena C e S (bloqueia a carboxilao)

Tratamento da TVPC 2) Anticoagulantes orais Varfarina (t1/2 = 35 a 45 h)

Acenocumarol (t1/2 = 160 h)

Monitorizao do tratamento

Tempo de protrombina (TP) avaliado em RNI (ndice que estabelece a relao entre o TP do individuo e os padres e deve ser mantido entre 2 e 3)

Tratamento da TVPC 2) Anticoagulantes orais Contra-indicaes InteracesAntibiticos Analgsicos AINES Barbitricos Antidepressivos Antiarrtmicos Hipoglicemiantes orais Hormonas da tiride Alimentos ricos em vitamina K (alface, banana) lcool Tabaco

ComplicaesHemorragias (2% dos pacientes) a terapia deve ser descontinuada e devem ser tomadas medidas de suporte(transfuso de hemoderivados e reposio de factores de coagulao)

Sndrome varfarnica (atinge < de 0.01% dos pacientes entre o 3 e 7 dias de tratamento)- manifesta-se pornecrose cutnea devido preveno da formao da protena C e S

Tratamento da TVPD) Fibrinolticos (usados na lise de trombos j formadosDissoluo precoce dos trombos activadores do plasmingenio dissolvem rede de fibrina anticoagulantes ineficazes) Evitar embolia pulmonar e diminuir a sndrome pstrombtica

Exemplos Estreptoquinase (resposta antignica) tPA Uroquinase

E) Novos frmacos antitrombticosNovos frmacos anti-trombticos esto em desenvolvimento para o tratamento de processos tromboemblicos. Heparinides (apolato sdico, heparano, Pacientes portadores de heparinoide, mesoglicano sdico) trombocitopenia induzida pela heparina Inibidores directos da trombina (Lepirudina, Pacientes em que a terapia com Argatroban) cumarnicos inadequada Antiagregantes plaquetrios (cidoacetilsalicilico, clopidrogel, dipiridamol)

Tratamento da TVPF) CirurgiaEste um assunto ainda controverso, porm, h tendncia na literatura mdica a intervenes cirrgicas, particularmente nas tromboses ilaco-femorais.

Estratgias cirrgicas:Anticoagulantes + construo de pequenas fstulas artriovenosas aumentar o fluxo nos segmentos trombectomizados durabilidade da patncia do vaso. Estenoses venosas residuais podem ser tratadas por endoluminal com angioplastias e colocao de stents .

G) Fisioterapia

Estes procedimentos devem ser iniciados assim que o paciente estiver anticoagulado, j nas primeiras 24 horas.

Tratamento da TVSII. Trombose venosa superficialO tratamento da trombose superficial no se encontra estabelecido devido: Falta de ensaios clnicos controlados Incertezas quanto sua histria natural o que gera uma variedade de opes teraputicas.

O tratamento deve incluir medidas que: Reduzam a estase sangunea Aumentem a velocidade de fluxo venoso

Tratamento da TVS1) Deambulao vs Repouso em TrendelemburgActivao das bombas da panturrilha e plantar aumento da velocidade de fluxo e uma maior actividade do sistema fibrinoltico Favorece o retorno venoso pela drenagem gravitacional aumento da actividade fibrinoltica

2) Compresso elstica Apesar de difundida no consensual Opo teraputica com um custo financeiro mais baixo Associada maior frequncia de extenso de trombo5)Anticoagulantes (sobretudo HNF e HBPM) Doses profilcticas ou teraputicas Uso como opo teraputica nica ou como co-adjuvante ao tratamento cirrgico.

4)Aplicao de calor hmido como compressas mornas e bolsas trmicas Parecem exercer uma aco anti-inflamatria

6) Tratamento cirrgicoVantagens da cirurgia: alivio sintomtico mais rpido e menor tempo de internamento hospitalar (reduo dos custos) Desvantagens da cirurgia: no preveno de complicaes tromboemblicas nem da hipercoagulabilidade.

3) AINES Sistmicos ou tpicos EX: diclofenac gel Alivio sintomtico

Tratamento da TVSTVS Veias no varicosas Veias varicosasAtinge crossas ou SVP + SVP -

Perna

Coxa

1/3 superior

Compresso elstica Repouso Trendelenburg AINES

1/3 inferior

Anticoagulao

Troncos safenos

Nova avaliao clnica em uma semana ou se houver pioras

Anticoagulao + tratamento cirrgico

Pesquisa de comorbidades, neoplasias, trombofilia e arteriopatias

Estvel

Evolui ou comprometimento do SVP

Colaterais

Tratamento clnico

Anticoagulao

Profilaxia

Profilaxia

Trombose venosa e gestao

Bibliografia Pronturio teraputico, edio 7, INFARMED Rang HP, Dale MM, Ritter JM. Farmacologia: 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabora Koogan S.A.; 2001 Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach: 7 ed. McGraw-Hill Professional; 2008 Orra HA. Trombose venosa profunda. Colgio Brasileiro de Cirurgies; 2002 Sobreira ML, Lastria S, Yoshida WB. Tromboflebite superficial: epidemiologia, fisiopatologia, diagnstico e tratamento. J Vasc 2008; 7 (2): 131-43. Silveira PRM. Trombose venosa profunda e gestao: aspectos etiopatognicos e teraputico. J Vasc Br 2002; 1: 65-70. Goodman LS, Gilman A. As Bases Farmacolgicas da Teraputica: McGraw-Hill, 2007 Lpez JA, Chen J. Pathophysiology of venous thrombosis. Thromb Res 2009; 123 (4): S30S34 Franco, Rendrik F.;Overview of coagulation, anticoagulation and fibrinolysis. Medicina, Ribeiro Preto 2001; 34: 229-37. Lpez, J, Kearon C, Lee AYY. Deep Venous Thrombosis. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2004; 430-56.