Emerson Nicolau Im,cio

TUMOR ODONTOGENICO ADENOMATOIDE:

REVISAO DE LlTERATURA

Monografia apresentada ao Curso deEspecializ29ao em Radiologia Odontol6gica eImaginologia da Universidade Tuiuli do Parana,como requisito parcial a obtem;:ao do titulo deespecialista em Radiologia Odontol6gica eImaginotogia

Orienta dora' Ms. Ana Claudia Galvao de AguiarKoubik.

1'·1 CURITIBA

2007

\'\

TERMO DE APROVA<;:AO

Emerson Nicolau In.icio

TUMOR ODONTOGENICO ADENOMATOIDE:

REVISAO DE L1TERATURA

Esta monografia foj julgada e aprovada pela Banea Examinadora para a obten9ao do grau deEspecialista em Radiologia Odontologiea e Imaginologia da Universidade Tuiuti do Parana.

Curitiba, 2 de junho de 2007.

Especializa9ao em Radiologia Odontologica e Imaginologia

Universidade Tuiuti do Parana

ProF Ms. Ana Claudia Galvao de Aguiar Kaubik

Profa Ms. Ugia Aracema Borsato

ProF Paula de Moura

DEDICATORIA

A minha esposa Andreia, minha sogra Zelia e aos meus pais Lauro e Elza,

que sempre estiveram ao meu lado e compreenderam todos as momentos de minha

ausencia.

AGRADECIMENTOS

A Deus, por orientar minha alma para 0 rnundo des conhecimentos.

Aos meus amigos que, com multo carinho, torceram e torcem para que tudo

tenha dado certa.

Aos professores convidados, as professoras Paula de Moura e Ligia Aracema

Borsato e a Professora Orientadora Ana Claudia que, atraves de suas experiencias

e conhecimentos, me guiaram para este resultado alcanryado.

I...J talvez nao tenhamos conseguido fazera melhor, mas lutamos para que a melhorfosse feito [... J Nao somas a quedeveriamos ser, mas somas a que iremosser. Mas gra9as a Deus, nao somos a queera mas (Martin Luther King).

SUMARIO

USTA DE FIGURAS

RESUMO.

ABSTRACT.

1 INTRODUCAo .

1.1 OBJETIVOS .

................. viii

. ix

. x

. 11

13

1.11 Objetivo geral . . 13

1.1.2 Objetivos especfficos. .. 13

2 REVISAo DE UTERATURA. . 14

2.1 TUMOR ODONTOGENICO ADENOMAT61DE 14

2.1.1 Defini930 e patog€mese .

2.1.2 Frequencia e aspectos clfnicos .

2.1.3 Aspectos radiograficos .

2.1.4 Aspectos histol6gicos .

2.1.5 Diagnostico diferencial .

2.1.6 Tratamento

3 DISCUssAo .

4 CONCLUsAo .

REFERENCIAS .

. 14

. 22

. 34

. ..41

. 48

..... 54

. 59

. 63...64

LlSTA DE FIGURAS

FIGURA 1 . ASSIMETRIA FACIAL DO LADO DIREITO COM DISCRETO

APAGAMENTO DO SULCO NASOGENIANO E ELEVA<;:AO DA ASA DO NARIZ .33

FIGURA 2 . AUMENTO DE VOLUME NO PALATO ESTENDENDO·SE DESDE 0

DENTE 21 ATE 0 16 COM CERCA DE 5 CM EM SEU MAIOR DIAMETRO. E

POSSIVEL OBSERVAR ABAULAMENTO EM REGIAO VESTIBULAR. . 34

FIGURA 3· TOMOGRAFIA EM NORMA FRONTAL. . ..... .40

FIGURA 4 - RADIOGRAFIA PANORAMICA .. . .41

FIGURAS 5 E 6 - ASPECTOS HISTOPATOL6GICOS DO TOA .45

FIGURAS 7, 8 E 9 - ENUCLEA<;:AO TOTAL DA LESAo E PE<;:A CIRURGICA 55

RESUMO

o tumor odontogenico adenomata ide (TOA) e um tumor benigno, de naturezaectoctermica, geralmente assintomatico e de cresci menta lento, com predilec;:ao pel asexo feminino. Radiograficamente apresenta-se como uma Jesao radiolucidapodendo conter calcificar;:6es no seu interior e, na maiaria das vezes, e5M associ adoa urn dente retido, principalmente 0 canine superior. 0 objetivo do presente trabalhoe apresentar uma revisao de literatura referente ao TOA, desde sua patogenese,freqOencia, aspectos cHnicos, radiograficos e histo16gicos ate diagnostico diferenciale tratamento, evidenciando a contribuic;:ao do exame radiografico para 0 seudiagn6stico. Pode-se concluir que a TOA e urn tumor benigno raro, de cresci men tolento, que acomete principalmente pacientes jovens, sexo feminino, quase sempreassoci ado a um dente retido, geralmente regiao anterior de maxila, na maioria dasvezes assintomatico e apresenta baixa tendencia a recidiva, Sendo 0 aspectoradiografico associado a faixa etaria, sexo e localizacyao, imprescindfvel como partedo diagnostico.

Palavras-chave: tumor odontogenico adenomatoide, tumor benigno, aspectoradiografico.

ABSTRACT

Adenomatoid odontogenic tumor (AOT) is a benign tumor of ectodermic nature,usually asymptomatic and slow growing, with preference for females. It shows itselfradiographically as a radiolucent injure with possible calcification inside, and most ofthe times it is related to a retained tooth, mainly the upper canine. The aim of thiswatk is to present a literature review regarding to AOT, from its pathogenesis,frequency; clinical, radiographic and histological aspects to differential diagnosis andtreatment, emphasizing the contribution of the radiographic examination to itsdiagnosis. Thus one can conclude that AOT is a rare benign tumor of slow growingthat occurs mainly to young female patients, almost always related to a retainedtooth, usually at the anterior region of the maxilla, most of the times asymptomaticand shows low relapse tendency. Being the radiographic aspect related to the groupof age, gender and location as indispensable part of the diagnosis.

Key words: adenomatoid odontogenic tumor, benign tumor, radiographic aspect.

II

1 INTRODUCAO

o Tumor Odontogemico Adenomatoide (TOA) e urn tumor benigno, de

natureza ectodermica, crescimento lento, na maiaria assintomatico, tendo a segunda

decada de vida rnais acometida e uma predisposic;ao para 0 sexo feminino. Pode

estar quase sempre associado a urn dente retida, principalmente 0 canine superior,

sendo descoberto par acaso em urn exame radiogratico de ratina, pel a ausencia de

urn determinado dente nos areos dentais. (STUSSI et aI., 1976)

Stensland (1905) denominou~o de epitelio adamantino e Dreiblat (1907), como

urn pseudo-adenoameloblastoma; Stafne (1948) denominou-o de

adenoameloblastoma pelo aspecto histopatol6gico referente a presenc;a de

estruturas semelhantes a ductes glandulares em seu parenquima; e a Organiza9ao

Mundial de Saude (1972) denominou-o de TOA (GODOY et al.,2003)

No aspecto radiografico apresenta~se radiolucido unilocular, que pode estar

DU nao bem circunscrito, associ ado a coroa de um dente retido. Assemelha-se a um

cisto dentlgero, tambem pode apresentar areas radiopacas no interior do cisto

quando mais evolufdo, e sua inserr;c3o nao Deorre a nfvel de colo, mas mais

apicalmente do dente retido. 0 TOA pode ser classificado em tn§s variantes:

folicular, extra-folicular e periferica. Seu tratamento e 0 mais conservador; pode-se

fazer enuclear;ao da lesao ou ate mesmo a marsupializar;ao, quando hi!

necessidade de manter 0 dente no arco. (SANTOS et aI., 1986)

Frente a essas afirmar;oes, 0 presente trabalho pro poe apresentar uma

revisao da literatura referente ao TOA, esclarecendo sobre sua definir;ao,

patogenese, freqOencia, aspectos cifnicos, radiogratlcos e histopatol6gicos,

12

diagn6stico diferencial e tratamento, facilitando assim, sua diferenciag2lo com outras

les6es.

1.10BJETIVOS

13

1.1.1 Objetivo geral:

Esclarecer por meio da revisao da literatura sabre definiyao, patogemese,

frequemcia, aspectos ciinicos, radiograficos e histopatol6gicos, diagn6stico

diferencial e tratamento do TOA.

1.1.2 Objetivos especificos:

- Contribuir para urn melhor entendimento do assunto;

- facilitar a diferencia9ao de TOA com outras lesOes:

- demonstrar a importancia do aspecto radiografico no diagnostico do TOA.

14

2 REVISiio DE LlTERATURA

2.1 TUMOR ODONTOGI':NICO ADENOMATOIDE

2.1.1 Oefini~~10e patogenese

De acordo com Stussi et aL (1976). 0 tumor odontogenico adenomat6ide

(TOA) pode ser conceituado como urn tumor odontogenico benigno, de natureza

ectodermica, que apresenta estruturas canaliculares e indu980 variavel no tecido

conjuntivo subjacente. Fai separado como entidade patol6gica distinta dos demais

tumores odontogemicos per Stafne (1948) e denominado de adenoameloblastoma

pelo aspecto histopatol6gico referente a presenc;:a de estruturas semelhantes a

ductos glandulares em seu parenquima. A denominac;:ao mais aceita atualmente e a

de tumor odontogenico adenomat6ide tendo em vista 0 comportamento clinico

total mente distinto do amelobastoma e a origem nao glandular como 0 primeiro

nome sugeria.

Para Moraes et al. (1981), 0 TOA tem sido definido como um neoplasm a

benigno derivado do ectoderm a, sendo censiderado pela maiaria dos autores urn

tumor de origem odentog€mica. Sua etiepategenia pede, segundo alguns autores,

ser originaria do epih~lio do orgao do esrnalte, ou ainda dos restos epiteliais de

Malassez ou ate mesmo originario da membrana da mucosa oral, 0 que explicaria os

raros cas os de ocorrencia extra-osseo do TOA.

Segundo Shafer et al. (1983), 0 TOA e um tipo histologico incomum de tumor

odontogemico, caracterizado pel a forma~ao de estruturas semelhantes a ductos pelo

cornponente epitelial da lesao. Nao se sa be se ele representa urn tumor verdadeiro,

15

pais e de histogenese incerta. Apesar de ter sido considerado urn neoplasm a

benigno par alguns pesquisadores. Qutros classificaram-no como uma malforma9ao

hamartomatosa ou como urn cisto odontogenico.

o TOA, antigamente denominado de adenoameloblastoma, e urn tumor

relativamente raro que afeta as maxi lares, tendo sido reconhecido como uma

entidade distinta par Stafne em 1948. Embora denomina9ao de

adenoameloblastoma possa sugerir, esse tumor nao e urn adenoma. nem urn

ameloblastoma, nem urn tipo de ameloblastoma onde se formam glElndulas. 0 erro

inicial foi motivado pela confusao de estruturas semelhantes a ductes com as ductos

verdadeiros. 0 TOA corresponde a aproximadamente 1,1% de tados as tumores e

cistos dos maxilares ou ainda a cerca de 3% de lodos os lumores odontogenicos. A

denomina9aO mais aceita atualmente para esta entidade e aquela pro posta pelo

IRCOT (International Reference Center of OdontogeniC Tumors), tumor

odontogenico adenomat6ide, tendo em vista 0 comportamento clinico total mente

distinto do ameloblastoma, e a origem naD glandular como 0 primeiro nome sugeria.

(SANTOS et aI., 1986)

Toledo et al. (1994) afirmam que 0 TOA e relativamente incomum,

representando aproximadamente 3% dos tumores odontogenicos. Sua primeira

descri9c30 data de 1934, feita por Gosh; porem, foi Stafne, em 1948, que 0

reconheceu como uma enlidade clinico·patol6gica dislinta. Desde entao muitos

casos foram estudados e relatados, apesar de grande parte deles ter recebido

diferentes denomina90es, lais como adenoameloblasloma, cislo odontogEmico

calcificante e tumor ameloblastico adenomat6ide entre outros.

Para SchOtz: Teles (1996), apesar do TOA ter sido inicialmente descrito e

classifrcado par Dreiblat (1907): Thoma (1919) e Gosh (1934) como uma variante do

16

ameloblastoma, somente foi reconhecido como entidade distinta quando da

publicavao de tres casas par Stafne (1948). A sua denomina<;ao permaneceu

convertida ate 1971, quando Pindborg 0 denominou de TOA. Ate entao era

conhecido como adenoameloblastoma, tendo sido, na epoca, tambem denominado

de tumor odontoameloblastico, tumor do epitedio do orgao do esmalte,

odontomaodontoameloblastico, tumor epitelial associado cistos de

desenvolvimento e tumor odontoameloblastico. Devido a presen<;:a de estruturas

semelhantes a ductos glandula res e pelo comportamento biol6gico e tratamento

total mente diferente do ameloblastoma, a denomina<;ao rnais apropriada e a de

TOA, pois 0 emprego das outras denomina90es poderia propiciar as interpreta90es

erroneas capazes de conduzir a tratamentos cirurgicos radicais desnecessarios.

Outro motivo para nao emprega~las e a fato de a termo ameloblastico estar

incorreto, pais nao ha evidemcias de que as celulas semelhantes aos ameloblastos

produzam esmalte. Em 1971, a TOA foi c!assificado pela Organiza9ao Mundial de

Saude como uma neoplasia benigna de origem ectodermica. Contudo, Cina et al;

Courtney (1975); Kerr e Miles (1975) nao a consideraram uma neoplasia verdadeira.

Devido ao seu cresci menta limitado, paden do ate mesmo sofrer regressao

espontemea, estes autores acreditam ser uma forma9ao hamartomatosa originada

do epitelio odontogenico residual.

Segundo Kayatt; Mosele (1997), a TOA representa 3 a 7% dos tumores

odontogenicos. Embora esta lesao tenha sido considerada como uma varia9ao de

ameloblastoma e foi designada como adenoameloblastoma, os achados clfnicos e

comportamento biol6gico indicam que e uma entidade separada.

De acordo com Tommasi (2000) 0 TOA e um tumor que foi e ainda tem sido

erroneamente denominado de adenoameloblastoma, ja que nao e um

17

ameloblastoma nem apresenta qualquer envolvimento glandular. Ao exame

microscopico, certas formayoes sao semelhantes a ductos glandulares, 0 que

determinou que as examinadores sugerissem 0 nome de adenoameloblastoma

o TOA foi inicialmente descrito erroneamente como "Adenoameloblastoma"

sendo reconhecido como entidade distinta par Stafne em 1948. Somente em 1972,

com determinar;:ao da Organizayao Mundial da Saude e da introdw;ao da

Classifica<;:ao Internacional Histol6gica de tumores odontogenicos e les6es afins e

que recebeu 0 nome de TOA Fai tambem denominado de Tumor

Odontoameloblastico, Tumor do Epitelio do 6rgao do Esmalte,

Odontomaodontoameloblastico e Tumor Epitelial associ ado a cistos de

desenvolvimento. (ROSA et al., 2002)

Freitas et a!. (2003) esclarecem que a denominayao TOA refere·se a uma

neoplasia de origem odontogenica epitelial. naD agressiva e pouco incidente. 0 TOA

passui caracteristicas clinico-microsc6picas, comportamento biol6gico e progn6stico

distintos do ameloblastoma. Porem, par muito tempo acreditou-se ser este urn

subtipo do ameloblastoma, sendo entaD erroneamente denominado

adenoameloblastoma e tumor adenomat6ide ameloblastico. A distinyao entre estas

entidades e extremamente importante, uma vez que 0 tratamento para a TOA e mais

conservador, requerendo apenas a exerese da le5;30, enquanto que para 0

ameloblastoma e necessaria uma abordagem cirurgica mais invasiva.

o TOA foi descrito inicialmente em 1905 por Steens land que 0 denominou de

epitelioma adamantin~ (Philipsen; Reichart. 1988), sendo posteriormente referido p~r

Stafne como adenoameloblastoma 0 TOA antigamente denominado

adenoameloblastoma, e classificado pela OMS como tumor de epitelio odontogenico

com ectomesenquima odontogenico. A maioria deste acomete a pon;:ao anterior da

18

maxila e geralmente esta associado a corea de urn dente retide, muitas vezes urn

canino. A lesao pode se apresentar completamente radiotransparente, apesar de

ocasionalmente exibir areas radiopacas decorrentes de calcifica90es teciduais. 0

revestimento epitelial do cisto dentigero tern potencial de transforma9ao neoplasica,

podendo originar tumores odontogemicos como 0 ameloblastoma, bern como

neoplasias malignas, dentre elas 0 carcinoma de celulas escamosas e 0 carcinoma

mucoepiderm6ide intra-osseo. Existem tambem relatos de associac;:ao dos cistos

dentigeros a les6es de comportamento hamartomatoso, dentre elas 0 odontoma e 0

TOA. (GODOY et al .. 2003)

o TOA corresponde a urn tumor odontogemico raro e manifesta-se em um

local pouco afetado, ou seja, na regiao de incisivos e caninos superiores. Adultos

jovens sao frequentemente afetados. Esta lesao tende a ser unilocular, circular ou

oval e frequentemente envolve todo 0 dente nao-irrompido. Quando apresentam

aspecto radiolucido, nos seus estagios iniciais, estes tumores assemelham-se muito

aos cistos dentigeros. Entretanto, a medida que esta lesao evolui, pequenas

opacidades ((Joeos de neve) pod em ser percebidas dentro da area radiolucida,

perifericamente. Os dentes adjacentes apresentam-se normal mente deslocados,

devido a expansao da lesao, mas raramente encontram-se reabsorvidos.

(WHAITES, 2003)

De acordo com Freitas et al. (2004), antigamente, esta lesao era conhecida

como uma variedade do ameloblastoma, chamada adenoameloblastoma,

reconhecendo-se posteriormente como uma entidade patol6gica diferente, em

rela9ao ao seu comportamento, natureza e caracterfsticas histol6gicas. Alguns

autores pensam que se trata de uma malforma9ao. Em geral, situa-se na maxila, em

rela9aO com dentes relidos.

19

Segundo Miguel et al. (2004), a TOA foi identificado como uma les~o distinta

histologicamente por Stafne, em 1948. Caracteriza-se pel a presen~a de estruturas

ductiformes e graus variados de altera90es indutivas no tecido conjuntivo. Acredita-

se que esta lesao nao represente uma neoplasia verdadeira, mas urn disturbio de

desenvolvimento na odontogenese, sendo considerada uma lesao hamartomatosa

de cresci menta lenta e progressivo

Para Silva et a!. (2004), a origem do lOA permanece obscura. Entretanto, as

autores concordam com sua origem odontogenica, devido ao fata deste tumor

ocorrer exclusivamente em areas dentadas; esta frequentemente aS$ociado a

dentes naD irrompidos e possuir componentes citol6gicos semelhantes aqueles do

6r9.3.0 do esmalte, da lamina dentaria ou de seus remanescentes. Trata·se de tumor

oriundo do epitelio odontogemico que, provavelmente, seria melhor classificado como

um hamartoma do que como uma neoplasia.

o TOA foi descrito pela primeira vez por Dreiblat, em 1907, como urn pseudo·

adenoameloblastoma. Em 1948, Stafne 0 considerou como uma entidade distinta,

mas foi classificado por outros como uma variante do ameloblastoma. Por isso a

lesao conhecida p~r muitos nomes, incluindo adenoameloblastoma,

adenoameloblastico, odontoma, tumor epitelial associado com cistos desenvolvidos,

tumor adenomat6ide ameioblastico e adenomat6ide ou pseudo·adenomatoso

ameloblastoma. Philipsen & Birn propuseram 0 nome tumor odontogenico

adenomat6ide em 1969 e sugeriram que nao era relacionado como uma variante de

ameloblastoma devido a seu comportamento diferente. Este termo foi adotado pela

World Health Organization (WHO) - Organiza<;ao Mundial de Saude, em 1971.

(BATRA et aI., 2005)

20

Fernandez; Castro (2005) esclarecem que a TOA e uma lesao classificada

pela OMS entre os tumores odontogen[cos com participa<;:a.o do ectomesenquima, ja

que pade conter, alem do epitE~lio, teeida calcificado em seu interior. ~ uma lesac de

crescimento lento e pouco invasivQ, mas que se pode assemelhar a outras lesOes

odontogenicas de maior agressividade como a cisto dentigero e a ameloblastoma,

entre outros. Sua localizaC;2Io classica (i~reade caninos superiores) nos orienta ao

diagn6stico e seu padrao histol6gico ductiforme e muito proprio deste tumor. 0 TOA

e uma lesac odontogenica nao neoplasica, possivelmente hamartomatosa,

catalog ada na classific89ao histol6gica de tumores odontogenicos da OMS, dentro

do grupo de tum ores odontogenicos com participary30 do ectomesenquima, ja que

pode canter, alem do epitelio, tecido de aspecto dentin6ide a nivel da interfase com

o estroma. Outros tumores que se encontram dentro deste grupo sao 0 fibroma

ameloblastico, 0 odontoameloblastoma, 0 cisto odontogenico calcificante e os

odontomas composto e complexo. Este grupo de lesoes pode OUnao ter formar;;:oes

de tecido duro dental dentro deles. 0 TOA tern 0 prefixo "adeno" ja que com certa

freqOencia contem em seu interior estruturas que lembram a forma de condutos

glandulares.

Lopes et aL (2005) relatam que alguns autores acreditam que os

ameloblastomas se originam a partir do epitelio odontogenico em fase de

desenvolvimento, enquanto que 0 TOA pode surgir do 6rgao do esmalte peto fato de

suas celulas colunares se assemelharem ao epitelio interne do 6rgao do esmalte.

Outros autores sugerem a origem deste ultimo a partir de remanescentes do epitelio

reduzido do 6rgao do esmalte.

Para Nigam et al. (2005), 0 TOA e um tumor raro e compreende apenas 0,1%

de tumores e cistos de mandibula e 3% de todos os tumores odontogenicos. E uma

causa incomum de edema de mandibula. Causas comuns

21

de

edema de mandibula nesta faixa etaria sao cistos apicais. cistos dentais. cisto

odontogenico epitelial calcificante, queratocisto odontog€mico, granuloma periapical

e granuloma central de celula gigante.

Segundo Pinto et a!. (2005). "TOA e uma lesao odontogenica incomum, nao

invasiva. de crescimento lento, porem progressivo. Apresenta tres variantes:

folicular, extra·folicular e periferico, sendo que em cerca de 75% dos casos esta

associ ado com dente retido"

o TOA e um neoplasma odontogenico relativamente incomum e diferente que

foi descrito pel a primeira vez por Steensland em 1905. No entanto, uma variedade

de termos tem sido usada para descrever este tumor. Muitos nomes como

adenoameloblastoma, tumor adenomatoide ameloblastico, adamantinoma,

epitelioma adamantinum ou odontoma teratomatoso foram usados antes para definir

a lesao atualmente chamada TOA. Em 1999 Philipsen & Reichart apresentaram uma

pesquisa base ada em relatos publicados ate 1997, a qual mostrava alguns aspectos

interessantes relacionados a dados epidemiol6gicos deste tumor. Oesde entao

numerosos casas de TOA tern sido publicados. (HANDSCHEL et aI., 2005)

Segundo Panella; Crivello Junior (2006). MO TOA e uma lesao benigna. pouco

comum, representando apenas 3% de todos os tumores odontogenicos"

Sempere et a!. (2006) relatam que 0 TOA e uma lesao odontogenica benigna

incomum que aparece em pacientes jovens, geralmente mulheres na segunda

decada da vida, frequentemente como uma lesao radiotransparente de aspecto

cistico unilocular, em associa<;:ao com um dente, geralmente canino. nao

erupcionado. Apesar de tambem se haver denominado adenoameloblastoma ao

tumor ameloblastico adenomat6ice, 0 TOA e uma lesao benigna com uma tendencia

22

multo baixa a reincidencia, mostrando uma morfologia muito peculiar (aparencia

basal6ide com estruturas glanduliformes, calcifica90es estericas, presenc;a de

material amiloide que facilitam seu reconhecimento histoI6gico). Descrito pela

primeira vez em 1907 par Dreiblat como adenoameloblastoma, foi tambern

denominado como tumor adenomat6ide ameloblastico, 5e bern que Philipsen e Bim

propoem, em 1969, 0 terma TOA, indicando que naD se trata de uma variedade de

ameloblastoma, sendo esta denominac;ao aceita na primeira classificayao da OMS

dos tumores odontogemicos estabelecida em 1971,0 termo TOA e sem duvida mai5

id6neo porque estes tumores sao claramente benignos e a diferen9a dos

ameloblastomas apresenta uma tend€mcia muito baixa a reincidencia tumoral, a que

torna necessaria realizar tratamentos cirurgicos amplos e agressivos, e apenas esta

indicada a curetagem tumoral simples em conjunto com a extirpac;ao do dente

associado.

2.1.2 Frequencia e aspectos clinicos

Segundo Moraes et al. (1981), a TOA compreende cerca de 3% dos tumores

adontogenicos dos maxi lares. E duas vezes rnajs frequente em mulheres do que em

hamens, predaminando na rac;a branca, entre a primeira e a segunda decadas da

vida, envolvendo duas vezes mais a maxila do que a mandibula. A sua locallzac;ao

preferencial e a nivel de canino superior, estando no geral assaciado a dente retido,

podendo acasionalmente ser extra-osseo. 0 TOA clinicamente caracteriza-se por

apresentar aumento volumetrico, recoberto par mucosa integra, duro a palpac;ao e

geralmente assintomatico.

23

Para Shafer et aL (1983), ate 1970 havia pauec rnais de 100 casas

publicados de TOA, segundo a revisao de Giansanti e colaboradores (1970). e

paueD mais de 150, em 1975, de acordo com Courtney e Kerr. A media de idade

destes pacientes foi de 18 anos aproximadamente, com uma faixa de 5 a 53 anos.

Todavia, 73% dos pacientes tinham menos de 20 anos de idade. Hc'Iuma predifeyao

acentuada para a ocorrencia do tumor nas mulheres - 64% contra 36%

desenvolvendo-se em homens. A ocorrencia maior e na maxila (65%) do que na

mandibula (35%). Ao contra rio do ameloblastoma, este tumor ocorre com mais

frequencia na parte anterior aos canin~s, na maxila e na mandibula. Apenas

raramente a lesao ocorre em situa9ao distal a area de pre-rnolares. E interessante

notar que em pel0 menos 74% dos casos, os tumores estavam associados a um

dente retido, e em mais de dois terryos de casos, 0 dente era 0 canino superior ou

inferior. A grande maioria das lesOes mediu de 1,5 a 3 cm, embora tenham sido

relatadas les6es grandes, com mais de 7 cm. Uma grande propon;:ao destes

tumores produziu uma tumefac;c3o clfnica obvia, embora fossem geralmente

assintomaticos. Giansanti et al. (1970) mostraram que a elevada porcentagem

destas les6es associ adas a dentes retidos e apresentando-se como cistos

dentigeros, sugere que elas estao associadas a um disturbio tardio da

odontogenese. Como nenhum dos dentes associ ados foi descrito como

morfologicamente defeituoso, 0 disturbio deve ocorrer apos terminada a

odontogenese.

Para Santos et al. (1986), a maioria dos TOAs sao identificados durante a

segunda decada de vida, seja como um achado casual durante radiografias de

rotina, em exames realizados para estabelecer a causa da nao-erupc;ao de um ou

mais dentes, ou ainda para determinar a origem de um eventual aumento de volume

24

dos maxl1ares. Sua instala9<3o e cresci menta parecem coincidir com a epoca de

desenvolvimento dos dentes permanentes, como a maiaria dos demais

odontogEmicos. A maxila e mais frequentemente atetada do que a mandibula, numa

proporry3o de 2:1, sendo a regiao anterior de ambos 05 maxilares afetada em cerca

de 76% dos casas. Frequentemente e encontrado em associa9ao com urn au mais

dentes nao-erupcionados (em cerca de 74% dos casas), especialmente ao canino

(68%). 0 sexo feminino e afetado cerea de duas vezes mais do que 0 sexo

masculino. 0 TOA pade se apresentar como uma massa salida de tecido, ser

parcialmente cisticQ, au ainda se apresentar como massas na parede de urn cisto

odontogenica. Cerca de dois em cada tres casos de TOA sao encontrados em intima

associac;ao com 0 epitelio reduzido do esmalte de cistos dentigeros.

Para Toledo et al. (1994), 0 TOA e um tumor odontogenico de origem epitelial,

mais especificamente de celulas do estrato intermediario. Afeta na maior parte das

vezes pessoas do sexo feminino (64%), principal men Ie durante a segunda decada

de vida. Normalmente incide na regiao anterior da maxila e em 74% dos casos esta

associ ado a dentes retidos, sendo mais comum 0 canin~, com uma freq(u§ncia de

68%, seguido peto incisivo lateral superior e peto pre-molar inferior. 0 TOA e na

maioria dos casos indolor, e seu crescimento tem se mostrado lento. A principal

alterac;ao clinica e 0 aparecimento de uma tumefac;ao intra e/ou extra oral,

abaulando e por vezes ate perfurando a tabua 6ssea vestibular e/ou palatina, ou

lingual no caso de a arcada atingida ser a inferior. Com 0 cresci men to do tumor,

muitas vezes os dentes adjacentes sofrem algum tipo de deslocamento. Segundo

Ajagbe et al. (1985), 0 tamanho medio desses tumores odontogenicos varia de 1,5 a

3,0 em, sendo que ha relatos de tumores de ate 9,0 cm de diametro, chegando a

obliterar a narina do lado envolvido. Seu peso pode variar de 6,0 a 29,0 g. Hit casos

25

em que 0 tumor atravessa a linha media e atinge ambos os lados da arcada em

questao.

Segundo Cavalieri; Pitta (1996). a TOA tern caracteristica de apresentar

expansao 6ssea com abaulamento das paredes 6sseas da regiao envolvida. E um

tumor que S8 origina do epitelio odontogenicQ, provavelmente dos pre-ameloblastos

ou ameloblastos.

Schotz: Teles (1996) relatam que 0 TOA acamete a sexo feminino com maior

frequemcia e mais da metade dos casas ocorre na faixa etaria compreendida entre

as 13 e as 19 anos. Na quase totalidade dos pacientes, Qcorre em regiao de caninos

e pre-molares, tanto na mandibula como na maxila, nao apresentando preferencia

quanta ao lado direito ou esquerdo. Clinicamente apresenta crescimento lento,

porem progressivo, com pouca ou nenhuma sintomatologia dolorosa. Com base nos

aspectos clinicos e radiograficos, Philipsen et al. subclassificaram-no em tres

variantes: 1. Na variante folicular 0 tumor esta associado a coroa de um dente nao

irrompido e corresponde a 73% das les6es intra6sseas. Esta variante, na maior

parte dos casos, e confundida com 0 cisto folicular (dentigero); 2. Na variante

extrafolicular 0 tumor nao esta associado a coroa de um dente retido e em 89% dos

casos a sua localiza<;:ao e interradicular, sendo frequentemente diagnosticada como

os cistos residual, "globulomaxilar" e periodontal lateral; 3. A variante extra6ssea ou

periferica geralmente e diagnosticada como fibroma gengival ou epulide fibrosa,

podendo se observada discreta erosao da cortical 6ssea alveolar.

Para Dayl et al. (1997), 0 lOA e um tumor raro que compreende apenas 0,1%

dos tumores e cistos da mandibula e 3% de todos os tumores odontogenicos.

Esclarecem os autores que, no total, 294 casos da literatura foram pesquisados. A

lesao e encontrada mais frequentemente na segunda decada da vida, sendo 19

26

anos a media dos casas pesquisados. Uma extensa.o de idade de 36 a 82 anos foi

mencionada na literatura. 0 tumor afeta as mulheres mais que as homens em uma

taxa de quase 2: 1. A maxila e duas vezes mais afetada que a mandibula. Dentes

permanentes nao irrompidos foram associ ados com esta lesac em um ter90 dos

casas. Em alguns casas, mais que um dente nao irrompido foi associado com 0

tumor. 0 canino e 0 dente mais comumente associado com 0 TOA Tres quartos dos

tum ores envolveram a regiao anterior da mandibula, particularmente a re9iao de pre-

molar. canino e incisivQ, sendo a re9iao de canino a local mais comum. A lesao

geralmente aparece radiograficamente como uma lesac unilocular, apenas quatro

casas de aparencia multilocular foram relatados. Opacidades a radia<;ao sao vistas

freqOentemente na radiolucencia pericoronal; este fen6meno ecorreu em 65% dos

cases. Fei relatada reabsor<;ao irregular de raiz em urn caso e dilacera<;ao em dois

cases. 0 tamanho da lesao geralmente variou de 1,5 a 3,0 mm de dh3metro. Varios

tumores maiores foram notados, sendo a maior com mais de 12,0 mm.

Para Kayatt; Mosele (1997), 0 lOA e visto numa faixa etaria bem restrita de

varia<;ae eta ria, entre 5 e 30 anos, com a maieria des cases aparecende na segunda

decada. As mulheres tendem a ser afetadas mais cornu mente do que os homens, ou

duas vezes mais mulheres do que hemens; predisponencia it regiao anterior dos

maxi lares: mais freqOente na maxila, geralmente em assecia<;ao cern as coroas de

dentes retidos, sen do 0 canino a dente mais afetado (76%).

De acordo com Tommasi (2000), a TOA ecorre predominantemente em

jovens (13 e 23 decadas de vida) com predile9ao pelo sexe feminino e a regiao

anterior da maxila associada a canin~s retidos. 0 desenvolvimento e lento,

assintomatico, e a expansao 6ssea e e fenomeno que geralmente leva 0 paciente aconsulta. Alguns peucos cases de lesOes extra~6sseas foram descritos.

27

Segundo 0 trabalho da Marquette (2001), este relata algumas caracterrsticas

clfnicas do TOA: geralmente associ ado com urn dente retida; ocorre durante a

segunda decada de vida, comumente aDs 14 a 15 anos de idade; mulheres afetadas

com maiS frequencia; comumente apresenta urna area de tumefa9ao sabre um

dente nao irrompido; pode estar associado com expansao cortical; 0 local mais

comum e 0 maxilar, regiao anterior.

Rosa et al. (2002) relatam que 0 TOA acamete urna faixa bem restrita de

varia9ao eta ria, entre 5 e 30 anas, sendo mais da metade dos casas ocorrendo na

faixa eta ria entre 05 13 e as 19 anas. As mulheres tendem a ser mais afetadas que

as homens, na proporc;:ao de 2: 1. Na quase totalidade dos pacientes, ocorre em

regiao de caninos e pre-molares, tanto na mandibula como na maxila, nao

apresentando preferencia quanto ao lado direito ou esquerdo. Clinicamente

apresenta tumefa/yao cHnica 6bvia. crescimento lento, porem progressivo e

geralmente assintomatico.

Para Freitas et al. (2003), 0 TOA representa aproximadamente 3% de todos

os turnores odontogenicos, sendo uma lesao pouco comum que acomete individuos

em uma ampla faixa etaria (5 a 50 anos), porem com, aproximadamente, 50 a 70%

das les6es ocorrendo em jovens na segunda decada de vida (media de 16 anos).

Este tumor representa uma predile/yao pelo sexo feminino (2:1), pel a maxila, com 60

a 75% das les6es incidindo neste osso e na regiao anterior superior. 0 canino

permanente superior esta envolvido em, aproximadamente, 41,7% dos casos e,

quando todos os caninos sao considerados, a indice eleva-se para 60,1%. Uma

caracteristica freqOente e 0 fato deste tumor envolver 0 dente per completo,

principalmente 0 canino. CJinicamente, todas as variantes do TOA sao

caracterizadas por um crescimento lento, porem progressivo, acompanhado de uma

28

tumefaryao au assimetria frequentemente associ ada a urn dente nao irrompido, com

uma sintomatologia dolorosa discreta au ausente. A expansao cortical e urn achado

mais comum nas variantes centrais, sendo a perfurac;:ao 6ssea rara. A palpaC;:8o,

este tumor pode se apresentar resiliente au semelhante a urn CiSlO, firme au ainda

mimetizar lesao fibro-6ssea. 0 TOA, principalmente 0 subtipo naD foticular, podera

causar deslocamento nos dentes adjacentes, mas naD ha descric;5es de reabsorc;:ao

radicular externa. Embora haja relatos de tumores extensos, 0 tamanho das les6es

intra-osseas varia, geralmente, de 1 a 3 em de diametro.

Segundo Vasconcelos et al. (2003), geralmente, a lesao e assintomatica e de

cresci menta lento. Pode apresentar grandes propon;:oes, quando, entao. se

evidencia aumento de volume com expansao das corticais osseas vestibular e/ou

palatina. Essas lesoes pod em deslocar dentes. 0 TOA apresenta uma freqOencia

relativa estimada entre 2.2 e 7,1% de todos os tumores odontogenicos, sendo mais

freqOente no sexo feminino (1.9:1), e 68,6% dos pacientes acometidos sao da

segunda decada de vida. 0 tumor apresenta tres variantes: falicular, extrafolicular e

periferica, sendo as variantes foticular e extrafolicular intra-osseas e responsaveis

par 97% des tumores adentogenicos adenomat6ides. A forma periterica acomete

cerca de 3% dos casos, podendo, radiograficamente, apresentar discreta reabson;ao

do osso alveolar. A intra-6ssea e mais comum na maxila que na mandibula, numa

relaryao de 2,1:1, e a periferia e encontrada quase que exclusivamente, na regiao

anterior de maxila.

o TOA representa uma neoplasia benigna de epitelia odontogenico, nao

recidiva. apresenta preferencia pela maxila. regiao de canino e afeta geralmente a

segunda decada de vida. (FREITAS et aI., 2004)

29

Silva et at (2004) explicam que a TOA e classificado, baseado em topografia,

em les6es centra is e perifericas (2,8%), com as primeiras sendo predominantes

(97,2%) e subdividindo em duas: as foliculares, associadas a dentes naD irrompidos

e as extrafoliculares (nao foliculares). A maiaria das les6es centra is e do tipo falicular

(73%) e sao identificadas precocemente as nao foliculares, provavelmente devido ao

sinal cHnico de ausencia do dente no areo dentario. 0 TOA representa

aproximadamente 3% de todos as tumores odontogenicos, sendo uma lesac pouco

comum que acamete individuo de ampla faixa etaria. Porem, aproximadamente, 50 a

70% das les6es ocorrem em jovens na segunda dekada de vida, Este tumor

apresenta uma predilec;aa pela sex a feminina (2:1) e acamete rna is a maxila, com 60

a 75% das les6es incidinda neste ossa, com predilec;ao pela regiaa anterior superior

com envolvimento do canino permanente superior em aproximadamente 41,7% das

casas.

o TOA. de acordo com Miguel et al. (2004), e uma entidade relativamente

rara, ocorrenda predominantemente na segunda decada da vida, com uma media

variando dos 13 aas 19 anos de idade. Apresenta predileC;ao pelo genera feminino,

acometenda aproximadamente duas mulheres para um homem, senda a maxila

mais frequentemente envalvida que a mandfbula, principalmente na regiao anterior e

particularmente na area de caninos. 0 principal sintoma e uma tumefaC;ao de

crescimento lento e indolor. 0 TOA pode apresentar-se sob tres formas

clinicapatalogicas: folicular, extrafolicular e periferico, sendo as duas primeiras intra-

osseas, perfazendo aproximadamente 97% de todos os tum ores, dos quais 73% sao

do tipo falicular. 0 tipo periferico e raro e ocorre quase exclusivamente na maxila

anterior. Em 1/3 dos casos, dentes nao erupcionados estao assaciados com esta

lesao.

30

Para Batra et al (2005), eXlstem tres variantes do TOA: 0 tipo folicular

(responsavel par 73% dos casas), 0 qual tern uma lesao central associada com urn

dente retida; 0 tipo extra-folicular (24% dos casas), 0 qual tern uma lesao central

sem conexao com 0 dente: e a variedade periferica (3% dos casas). Ambos as tipos

de tum ores intra-6sseos centra is produzem uma radiolucencia cortical, as vezes com

pontcs radiopacos. 0 tipo folicular e geralmente diagnosticado inicialmente como urn

cislo folicular ou dentigero. 0 tipo extra-felicular geralmente apresenta-se como uma

radiolucencia unilocular bem definida encontrada entre, acima au sobreposta as

raizes dos dentes erupcionados, e assemelhando-se frequentemente a urn globulo

maxilar, radicular residual ou cisto periodontal. 0 tipo periferico geralmente se

apresenta como inflamayao gengival, localizada palatal ou lingualmente relativa ao

dente envolvido.

Para Borges et al. (2005), 0 TOA e uma lesao rara que compreende 0,1% dos

tumores e cistos osseos e 3% dos tumores odontogenicos. Ocorre mais

frequentemente na segunda decada de vida, sendo mais comum no sexo feminino.

Giansanti et al. (1970) revisaram 100 casos de TOA, encontrando idade media de

ocorrencia proxima aos 18 anos. A maxila e envoi vida duas vezes mais que a

rnandibula, eslando urn ten;:o dos casos associado a dentes retidos, 75% dos TOAs

envolvem a regiao anterior da maxila, sendo 0 dente canino mars acometido.

o TOA se apresenta como uma massa de tamanho variavel, geralmente entre

5 e 30 anos de idade, com maior freqOencia na segunda decada de vida, com

predileyao pelo sexo feminino sabre 0 masculine em uma relayao de 2: 1 e a regiao

anterior do maxilar superior. E mais freqOente na raya negra. Sua incidencia no

maxilar superior com relay03e a mandibula e a dobro. Representa apenas 0,1% do

total de tumores e cistos dos maxilares e 3% des tumores odontogenicos. Bulut et al.

31

(2001) 0 descrevem como uma !esao odontogenica pouco comum, que se apresenta

entre a segunda e a terceira decada de vida com forte predilec;:ao pelo sexo

feminin~, localizada geralmente na regiao de incisivQ lateral e canino superior. Este

tumor se encontra com freqOencia associado a coroa de urn dente retida,

principalmente a canino superior, e em algumas ocasi6es pode apresentar·se em

localizac;ao extra-ossea como uma tumorac;ao gengival. Apesar de ser freqOente na

zona anterior do maxilar superior, se registraram casas de TOA na mandibula entre

as raizes do canino e primeiro pre-molar. (FERNANDEZ; CASTRO, 2005)

De acordo com Handschel et ar. (2005), desde a inicio dos anos 90 em diante

65 casas simples de TOA (cram publicados (excluindo-se series de casas de mais

de 10 casas). A media de idade foi de 13,2 anos (abrangendo de 3 a 28 anos), e a

taxa mulher:hamem foi de 2,3:1. 0 TOA foi encontrado predominantemente na

maxila superior (maxila:mandibula = 2,6:1). 0 TOA tem prevalencia de 1,2% em

caucasian os e 9% pacientes negro-african os. 0 tumor e frequentemente

diagnosticada na segunda decada da vida, e mulheres sao afetadas cerca de duas

vezes mais do que homens. 0 TOA e localizado no maxllar duas vezes mais do que

na mandibula, e a mandibula e muito mais afetada na regiao anterior do que na

regiao posterior. Segundo Philipsen & Rreichart (1998), 0 TOA aparece em tres

variantes clinico-topograficas: folicular, extra-folicular e periferica. As variantes

folicular e extra-folicular sao ambas intra-osseas e representam aproximadamente

96% de todos os TOAs dos quais 71% sao de tipo folicular. As caracteristicas

clinicas geralmente focam em reclamac;oes sobre um dente retida. A lesao

geralmente apresenta-se como tumefaC;3o assintomatica que cresce lentamente, e

frequentemente esta assDciada a urn dente naD irrompido. Porem a rara variante

32

periferica ocorre primariamente no tecido gengival de areas com dentes. Canines

permanentes nao irrompidos sao as dentes mais comumente envolvidos em TOAs.

Para Pinto et al. (2005), 0 TOA. "caracteristicamente, afeta pacientes jovens

entre 13 a 19 anos, com predile<;:ao pel0 gem era feminino e regiao anterior de maxila.

Foram relatadas Ires variantes: falicular, extra-folicular e perifE!rico"

Para Nigam et al. (2005), existem Ires variantes clinico-patologicas de TOA:

falicular intra-osseo, extra-folicular intra-osseo e periferico, lodos com histologia

id€mtica. 0 tipo folicular e uma lesao intra-6ssea central com um dente relida,

enquanto 0 extra-folicular intra-osseo, a TOA nao tem rela<;ao com dente nao

irrompido. Apesar disto. e frequentemente localizado entre, acima ou sobreposto as

ra[zes dos dentes adjacentes irrompidos. A variante periferica aparece como fibroma

gengival au epulide unido a gengiva labial. As variantes foliculares e extra-foliculares

juntas sao mais comumente encontradas no maxilar do que na mandfbula (rela9aO

de 2.1:1). Mais que 2/3 sao diagnosticadas na segunda decada, principal mente na

faixa etaria de 13-19 anos. A rela9aO mulher:homem e 1,9:1. Rela90es mais altas

sao encontradas em popula90es da Asia, sendo a maior incidencia observada no Sri

Lanka (3.2:1) e Japae (3:1). 0 tumor geralmente esta associ ado a dentes nao

irrompidos, frequentemente incisivos laterais ou caninos.

Segundo Panella; Crivello Junior (2006). esta lesao apresenta uma predile9aO

pelo sexo feminine (2:1), acometendo mais jovens entre a primeira e a segunda

decadas de vida e cern mais de 70% das lesoes incidindo na regiao anterior da

maxila, preferencialmente associ ada a caninos nao irrompidos. 0 desenvolvimento

dessa afeC9aO e lento. porem progressiv~, assintomatico ou com uma sintomatologia

dolorosa discreta; 0 que geralmente leva 0 paciente a procurar 0 prefissional e a

33

grande expansao 6ssea. Existem cita90es na literatura de ocorrencia de lesoes

extra-osseas.

o TOA e uma lesao epitelial benigna de origem odontog,mica, de carater

incomum, que representa em amplas series aproximadamente 3% de todos as

tumores odontog'micos. Na maioria dos casos predomina no sexo feminin~, com

uma incid€mcia duas vezes superior a do sexo masculin~, aparecendo sobretudo na

segunda decada de vida. 0 crescimento do TOA e lento, existindo tres formas au

sub-variedades clinicas, todas elas dotadas da mesma histologia: a forma folicular

central, mostrando-se como uma area clstica unilocular de caniter radiolucido em

rela9ao a urn dente nao erupcionado ou retido (geralmente 0 canin~), simulando a

imagem de um cisto dentigero; a fonma exlra-folicular (24%), semelhante a

localiza~o central, mas sem rela9ao com uma estrutura dentaria, e que pade ser

confundido com cistos periapicais e outras lesoes clsticas e tumores dos maxilares,

e por ultimo a forma periferica, a menos freqOente (3%), que afeta a mucosa

gengival, e que com freqOencia e classificada pre-operatariamente de epulide (tumor

gengival) fibroso ou fibroma gengival. (SEMPERE et aI., 2006)

FIGURA 1 - ASSIMETRIA FACIAL DO LADO DIREITO COM DISCRETO APAGAMENTO DOSULCO NASOGENIANO E ELEVA<;:AO DA ASA DO NARIZ

34

FIGURA 2 - AUMENTO DE VOLUME NO PALATO ESTENDENDO-SE DESDE 0 DENTE 21ATE 0 16 COM CERCA DE 5 CM EM SEU MAIOR DIAMETRO. E POSSIVEL OBSERVAR

ABAULAMENTO EM REGIAO VESTIBULAR

2.1.3 Aspectos radiog,,\ficos

Para Moraes et al. (1981), "radiograficamente, 0 TOA mostra-se como uma

lesac cistica radiolucida, no geral bern delimitacta, e que na maiaria das vezes exibe

pequenos corpos calcificados. Na area comprometida pela lesac observa-se

afastamento das raizes dentais".

Segundo Shafer et al. (1983), a radiografia dentaria revela uma lesao

destrutiva dos maxilares que pode estar au nao bern circunscrita, mas que, na

maiaria dos casas relatados, assemelha-se a urn cisto dentigero. Nestes casas,

contudo, estende-se para 0 apice alem da jun9ao cemento-esmalte. Quase que

invariavelmente as les6es sao radiotransparelncias uniloGulares, pOrt3m podem

canter focos radiopacos tE!nues OU densos. A separa9ao das raizes au 0

deslocamento dos dentes adjacentes ocorre com freqO~ncia e a reabson;ao

radicular e rara.

Radiograficamente, 0 TOA apresenta area radiolucida, unilocular, com

frequencia associada a urn dente nao-erupcionado, simulando nesses casos, no

aspecto radiografico, urn cisto dentigero. Porem duas diferen9as, quando existem,

35

devem ser valorizadas: a presenya de areas mineralizadas no interior da area de

aspecto cistico e 0 fatar da lesao nao se ~inserir" ao nivel do colo do dente retido,

como geralmente acontece no cisto dentigero, porem mais apical mente. IS50 pede

ser bem visualizado quando se observa a radiografia de pe9as operatorias.

(SANTOS et aI., 1986)

De acordo com Toledo et al. (1994), frequentemente 0 TOA e descoberto

acidentalmente em exames radiogrMicos de rotina e muitas vezes e confundido com

cislo dentigero. Radiograficamente, ele aparece como urna lesao unica, radiolucida,

bem delimitada, associada a urn elemento dentario retido, apresentando ainda

pontes de radiopacidade.

o TOA, radiograficamente, apresenta-se como uma area radiotransparente de

contornos bem definidos, que dependendo do estagio de matura~ao, podera ou nao

conter no seu interior pontos radiopacos, bern como estar ou nao associada a corea

de urn dente nao irrompido, dos quais aproxirnadamente 60% sao caninos,

(SCHOTZ; TELES, 1996)

Dayl et al. (1997) relatam que radiograficamente, a lesao frequentemente se

parece com urn cisto dentigero ou cisto foticular. A radiolucE!ncia associ ada com 0

TOA pode se estender mais apical mente do que a cisto dentigero. InfiamaC;ao intra-

oral au extra-oral foi a sintoma principal, e a inflamac;aa geralmente era indolor e de

cresci menta lento.

Para Kayatt; Mosele (1997), 0 TOA apresenta-se radiagraficamente como

uma lesao destrutiva que pode estar au nao bem circunscrita, mas que, na maioria

dos casos retatados, assemelha-se a urn cisto dentigero. 0 TOA e uma lesao

unilocular bem delimitada, em redor de urn dente retida. Radiotransparencia bern

36

definida, podendo ter focos radiopacos disperses. Quando se localiza entre as

dentes anteriores, pode ser vista divergencia de raizes.

o aspecto radiografico e de urn cisto que apresenta areas calcificadas

arredondadas no interior. Tal aspecto, somado it faixa etafia e localizac;:ao, podem

sugerir fartemente 0 diagn6stico. Alem disSQ, 0 tumor apresenta capsula fibrosa bern

definida, 0 que Ihe confere aspecto nitidamente delimitado. Origina-se do epitelio

odontogenico, provavelmente dos pre-ameloblastos au ameloblastos. (TOMMASI,

2000)

Para Marquette (2001). sao caracteristicas radiograficas do TOA:

"radiolucencia mista/lesao apaca bern demarcada; geralmente em volta da coraa de

urn dente retida; a radiolucencia geralmente se estende apicalmente ah3m da jun9ao

cementaria"

Rosa et al. (2002) concordam com Schutz; Teles (2002) e complementam

que, radiograficamente, 0 TOA revela uma lesao destrutiva, apresenta-se como uma

area radiotransparente de contornos bem definidos que dependendo do estagio de

matura9ao podera ou nao conter no seu interior focos radiopacos, bern como em

74% dos casos estarem associados a coroa de um dente nao irrompido, sendo 0

mais comum 0 canino, com uma freqOencia de 68%. seguido pelo incisivo lateral

superior e pelo pre-molar inferior.

De acordo com Godoy et al. (2003), "quanta ao aspecto radiognifico,

caracteriza-se por ser uma lesao radio!ucida unilocular, com margens escler6ticas

bern definidas e associadas it corea de um dente nao irrompido".

Freitas et al. (2003) e Silva et al. (2004) afirmam que a imagem radiografica

mais comumente associada ao TOA, do subtipo folicular, e de uma

radiotranspan§ncia asseciada a um dente nao irrempido. 0 aspecto pede ser similar

37

aquele do cisto denUgero, embora do mesma modo que com Qutros tumores

odontogenicos, a borda escler6tipa que circunda a lesao estende-se alt§m da coroa

do dente nao irrompido, inserindo-se nas proximidades da regiao apical. Esta cortical

delimitante apresenta-se bem definida, nao festonada e, em alguns casas, espessa.

o exame radiografico demonstra, geralmente, que 0 tumor cresee deslocando as

ra[zes dos dentes adjacentes. sendo a reabsorc;:ao radicular rara.

Segundo Vasconcelos et al. (2003), na maiaria dos casas, a imagem

radiografica do TOA e de uma area radiolucida circunscrita, unilocular e de limites

radiopacos. podendo se evidenciar areas de radiopacidade. Geralmente apresenta

uma inserc;:c3o da capsula fibrosa em direy30 mais apical, quando ha associayao com

dentes retidos.

Para Freitas et al. (2004), observa-se como uma area radiolucida circunscrita

e de limites corticalizados. em geral associada a um canino ou outro elemento

dentario anterior da maxila. Tende a deslocar dentes vizinhos, sendo raras as

reabson;oes externas. Quando nao se evidenciam areas mineralizadas, a imagem

radiolucida ao redor de urn dente retido, torna-se impossivel de diferenciil-Ia com urn

cisto dentigere. A presenya de massas mineralizadas e vista como pequenas ilhas

ou como imagens hornogeneas de vidro leitoso.

Para Miguel et al. (2004), radiograficamente, a tipo folicular apresenta-se

como uma area translucida circular ou oval, unilocular, bern definida, associ ada com

a corea e, muitas vezes, parte da raiz de um dente nao erupcionado, assemelhando-

se a urn cisto dentigero. No tipo extrafolicular observa-se uma radiOlucidez unilocular

bem definida, entre, acima ou superposta as raizes de dentes permanentes

erupcionados. Em aproximadamente 2/3 das variantes intra-6sseas enconlram-se

discretos focos de calcificayoes finas (flocos de neve) na area translucida. 0

38

crescimento das les6es intra·6sseas comumente resulta em expansao cortical,

sendo tambem comum a deslocamento dos dentes devido ao crescimento do tumor.

De acordo com Batra et a\. (2005), em dois ten;:os dos casas dos tipos com

uma lesao central, a radiolucencia apresenta urn foco discreto e configura<;ao

flocosa de radiopacidade dispersa. Se 0 tumor tern uma quantidade minima de

dep6sitos calcificados, a radiografia periapical intra-oral e superior a radiografia

panoramica para detectar radiopacidades caracteristicas (embora estas nao sejam

patogn6micas).

Segundo Borges et al. (2005). radiograficamente, 0 TOA aparece como lesaa

radiolucida unilocular, sendo raramente multilocular. Radiopacidades sao

comumente vistas no interior do espayo radiolDcido. Esta caracteristica esta

presente em 65% dos casos de TOA. 0 tamanho da lesao varia de 15 a 30 mm de

diametro, em bora tum ores com mais de 120 mm ten ham sido descritos. 0 aspecto

radiografico do TOA mimetiza 0 cislo dentigero, podendo estender mais apicalmente

comparado a este cisto odontogenico.

Para Fernandez; Castro (2005), nos casos associados a dentes relidos a

lesao geralmente se apresenta como uma lesao radiolucida bem definida em

situayao pericoronal, de maneira similar a imagem que se produz no cislo dentigero,

e em algumas ocasi6es se observam areas finas radiopacas dispersas denlro da

lesao, as quais indicam a presenya de tecido mineralizado. A lesao pode ocasienar

deslocamento de raizes dentarias. Geralmente e unilocular, mas pelo menos quatro

cases de lesoes multiloculares sao relatades na literatura. Ainda que habitual mente

esteja asseciade a coraa de um s6 dente retida. tambem se pade relacionar com as

corcas de varias dentes retides. Layton (1992) diz que este tumor se apresenta cem

freqOemcia como uma radiolucencia de 1,5 a 3 cm de diametro na zona anterior do

39

maxilar superior comumente associada a coroa de urn dente retide. Apesar de ja se

ter mencionado, a localizac;ao rnais freqOente e a regiao do canine superior. Existe

urn case relatado desta lesao associada a urn terceiro molar superior retida. Curran

et al. (1997) relataram urn caso de TOA que se apresentou como urna imagem

radiolucida associada as raizes de dentes erupcionados assemelhancto-se a urn

cisto radicular.

Radiograficamente, 0 TOA apresenta-se como urna lesao radiolucida com

calcificac;oes em seu interior e em cerea de 75% dos casas esta associ ado com

dentes retidos, principal mente 0 canino superior. Microscopicamente, caracteriza-se

pela presenc;a de celulas epiteliais dispostas em rosetas au semelhante a ductos

num estroma fibroso escasso e pela formayao de pequenas calcificayoes. (PINTO et

ai., 2005)

Os resultados radiograficos do TOA assemelham-se frequentemente a outras

lesoes odontogenicas tais como cistos dentfgeros, tumores odontogemicos

calcificantes, cistos odontogenicos calcificantes, ameloblastomas, queratocistos

odontogenicos e Jesao periapical. Enquanto a variante folicular apresenta

radiolucencia unilocular bem circunscrita associ ada a coroa e frequentemente parte

da raiz de um dente nao irrompido, a radiolucencia do tipo extra-folicular esta

localizada entre, acima e sobreposta as ra[zes de dentes permanentes irrompidos. 0

deslocamento de dentes vizinhos devido a expansao de tumor e mUlto rnais cornurn

do que reabsoryoes de raiz. As lesoes perifericas podem apresentar alguma erosao

do osso cortical adjacente. Comparando a precisao de diagnostico entre radiografias

panoramicas e periapicais intra-orais, Dare et aI., (1994) descobriram que

radiografias periapicais intra-ora is permitem percepc;ao de radiopacidades em TOA

como focos discretos, tendo padrao floculento dentro da radiolucencia mesmo com

40

dep6sitos calcificantes minimos, enquanto que isso naD aconteee com a

panorl3mica. Esses dep6sitos calcificantes sao vistas em aproximadamente 78% de

TOAs. Alem disso, em urn casa relatado recentemente, MRI foi uti I para distinguir 0

TOA de Qutras les6es, mesma sendo dificil em radiografias periapicais comuns.

(HANDSCHEL et ai., 2005)

Para Panella; Crivello Junior (2006), radiograficamente 0 lOA se apresenta

como uma area radiolucida circunscrita, de limites definidos, comumente associada

a urn elemento dentario da regiao anterior da maxila, com especial preferemcia pelos

caninos. Raramente provoca reabson;ao radicular externa, podendo deslocar os

dentes vizinhos. E comum evidenciar, nos estagios mais avanc;ados, areas de matriz

ou calcifica9ao (0 que, ao exame histopatol6gico, tem sido interpretado como

material dentin6ide ou cemento) como pequenas ilhas radiopacas e homogemeas ao

redor do dente nao irrompido; quando ainda nao apresenta essas massas

radiopacas torna-se muito dificll diferencia-Io do cisto dentigero.

FIGURA 3 - TOMOGRAFIA EM NORMA FRONTAL

FONTE: VASCONCELOS, Belmiro Cavalcanti do Egito; OLIVEIRA E SILVA, Emanuel Diasde; FROTA, Riedel; CARNEIRO, Suzana Celia Soares. Tumor odontogfmico adenomat6ide emmaxi/a. Revista de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, v. 3, nO 3, jul/set-2003, p. 16

41

FIGURA 4 - RADIOGRAFIA PANORAMICA

FONTE: SILVA, Maurfcio dos Sanlos; FREIRE, Esdras Guimaraes; ANJOS, Edvaldo DOriados; SILVA, Luiz Carlos Ferreira da. Tumor odontogenico adenomat6ide: relata de casa eUnico.Revista de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, v. 4, nO 4, p. 246-251, ouVdez-2004, P. 248.

2.1.4 Aspectos histol6gicos

Stussi et al. (1976) explicam que a aspecto histopatol6gico do TOA e

caracteristico naD permitindo confusao com outras les5es odontogEmcias.

Macroscopicamente 0 TOA e bern circunscrito e usualmente apresenta-se como

massa encapsulada que pode envolver a dente retida porventura associado.

Microscopicamente e constituido par prolifera9aO de celulas de origem epitelial num

estroma conjuntivo bastante escasso. Estas celulas podem formar estruturas

semelhantes a ductos, massas cilindricas solidas de celulas cub6ides ou calunares

em um padrao enavelado e lenc;:ois de celulas pequenas e unifarmes. As estruturas

semelhantes a ductas sao formadas par uma (mica camada de celulas colunares

que apresentam nucleo ovoide basofilico orientado em direc;:ao opasta ao lumen e

citoplasma claro por vezes vacuolizado, por vezes reticulado. 0 lUmen e delineado

por uma fina camada de material hialino de natureza discutivel e geralmente

encontra-se vazio a nao ser pela presen9a ocasional de restos celulares. 0 aspecto

42

mais caracteristiCD do tumor odontogenico adenomatoide, que Ihe valeu a

denomina<;ao de adenoameloblastoma, e a formayao de estruturas semelhantes a

canaliculos. Entretanto, estas estruturas assumem urn papel secundario no quadro

microscopico, podendo 0 diagn6stico ser feito mesmo na sua ausencia, pois as

celulas tumorais sao distintas tanto na morfologia como nas caracteristicas tintoriais.

Para Shafer (1983). a TOA e farmada par celulas epiteliais, geralmente com

urn estroma escasso de tecido conjuntivo. As celulas epiteliais, frequentemente

poliedricas e mesmo fusiformes, variam de urn padrao em ninhas, espirais au

cordces, a celulas de variedades cilindricas ou cub6ides dispostas de maneira

semelhante a ductos ou adenomatoide.

A apar€mcia histopatologica do TOA e. na maioria das vezes, caracteristica. 0

tecido epitelial disp6e-se em formac;6es que se assemelham ao foliculo dentario:

arredondadas ou ovaladas quando cortadas transversal ou obliquamente,

apresentando na periferia uma camada de celulas cilindricas de nucleo basal. A

microscopia eletr6nica revela a presenlfa basica de dois tipos de celulas: celulas de

aspecto poligonal a colunar que circundam as estruturas ductiformes ou formam

nodulos, sendo essas celulas semelhantes aos pre-ameloblastos: 0 outro tipo de

celula e comparavel as celulas do reticulo estrelado, sendo celulas fusiformes com

nucleos ov6ides, possuindo orientac;ao perpendicular as celulas do lumen. Sob 0

polo apical das celulas de aspeclo basal observa-se uma faixa de material hialino,

sem estrutura, parecendo ser de sua elabora<;:ao. Aderente a esta faixa eosin6fila,

internamente nota-se outra camada de celulas cilindricas, de menor altura do que a

anterior. 0 quadro e muito semelhante ao do foliculo dentario durante a formac;ao da

primeira porlfao de pre-dentina, se examinarmos a zona dos pre-ameloblastos, pre-

dentina e odontoblastos. 0 estroma e hia!inizado e escasso. A capsula fibrosa e

43

bastante espessa, mas de espessura irregular. Tanto no parenquima como no

estroma podem existir numerosas areas de calcificayao. com eventual expressao

radiografica. Algumas vezes 0 diagn6stico histol6gico pode se dified, pois 0

neoplasma pode apresentar grandes areas fortemente vascularizadas e areas de

mineraliza9ao tao abundantes a ponto de mascarar seu aspecto microsc6pico; ou

ainda um padrao plexiforme ou cribiforme exuberante. (SANTOS et aI., 1986)

Segundo Toledo et al. (1994), a epitl~lio do tumor pode ser dividido em dais

grupos histol6gicos: "I - celulas com formata alongado ou de coluna, formando

estruturas s61idas circulares, ductos ou tljbulos; II - celulas menores e compactas,

perifericas aDs focos de celulas do Grupo I"

Segundo Araujo, mostram prolifera<;ao epitelial em estroma conjuntivo

escasso, podendo formar estruturas semelhantes a ductos, massas cilindricas

s61idas de celulas cuboides ou colunares de forma enovelada len<;ois de pequenas

celulas uniformes. Material hialino, provavelmente de origem epitelial. Gera, tanto no

parenquima como no estroma, numerosas areas de calcifica<;ao que, segundo

Ebling & Barbosa, podem ser vistas radiograficamente e tem sid a relatadas por

numerosos invesligadores (apud CAVALIERI; PITTA, 1996),

Segundo SchOtz; Teles (1996), a material intraluminal eosin6filo apresenta

natureza questionavel. Oevido a sua estrutura proteica ser em folha pregueada,

assemelhando-se as proteinas da matriz orgimica do esmalte. Entretanto, como este

material nao apresenta mineraliza<;3o, e pouco prov<3vel que seja a matriz do

esmalte, pois a mesma mineraliza-se quase que de imediato. A proximidade deste

material com as celulas epiteliais indica que seria produto de secre<;3o das mesmas,

semelhante a membrana basal, e que com 0 desenvolvimento do tumor pod era

degenerar e formar calcifica<;oes distroficas, nao devendo ser interpretada como a

44

tentativa de formay2to da matriz do esmalte. A rea92to positiva do material ao

vermelho do congo, tionavina T e ao nitrito de P-dimetilaminobenzaldeido (p-DMBA)

indica que seja amil6ide.

Tommasi (2000) salienta que a TOA mastra histologicamente prolifera92tO

epitelial em estroma conjuntivo escasso, podendo formar estruturas semelhantes a

ductos, massas cilindricas solidas de celulas cuboides OU colunares de forma

enovelada e leny6is de pequenas celulas uniformes. Material hialino, provavelmente

de origem epitelial gera, tanto no parenquima como no estroma, numerosas areas

de calcifica92tO que, segundo Ebling & Barbosa (1970), podem ser vistas

radiograficamente e tern sido relatadas par numerosos investigadores.

De acordo com Marquette (2001). as caracteristicas histol6gicas do TOA sao:

capsula de tetido conetive fibrosa; estruturas em forma de ductos alinhados com

uma caluna de celulas calunares; celulas epiteliais soltas entre os ductos; poueo

tecida conectiva em estroma; alguma area calcificada pode ser encontrada, nao

coma resultado consistente

Rosa et al. (2002) relatam que estudas de mieroscopia eletr6nica

demonstraram que as celulas tum ora is sao semelhantes aos pre-ameloblastos, as

celulas do estrato intermediario e do reticulo estrelado do orgao do esmalte. As

celulas da TOA foram consideradas analagas aa epitelio reduzido do esmalte pela

expressao excJusiva de ck 14 e considera90es ultraestruturais. A freqOente

assacia9aa com a epitelio do cisto dentigero sugere a origem a partir da epitelio

reduzido do esmalte. A presen9a do TOA associada ao epitelio da cisto dentigero foi

reJatade par Garcia-Pola et al. em 1948. Histalogieamente mostram prolifera\=ao

epitelial de celulas fusiformes, que formam ninhos, eardOes au massas celulares

num escassa estrama fibrosa. As celulas epiteliais pad em formar rosetas com um

45

espar;o central, que pode estar vazio ou conter pequena quantidade de material

eosin6filo, 0 qual pode coroar como amil6ide. Estruturas tubulares au semelhantes a

ductos pod em ser proeminentes au escassas ou ainda ausentes. Pequenos focos de

calcificayao pod em estar espalhados pelo tumor.

De acordo com Godoy et al. (2003), histologicamente, 0 TOA e constituido de

celulas epiteliais fusiformes que formam ninhos, cordoes ou massas celulares que

por vezes exibem formac;:oes em roseta, com estroma escasso. Observam-se ainda

estruturas semelhantes a ductos as quais caracterizam a lesao. Essas estruturas

apresentam celulas colunares au cubicas na sua periferia com nucleos exibindo

polarizaC;:80 contra ria ao espac;:o central. A presen9a de material calcificado pode ser

verificada.

FIGURAS 5 E 6 - ASPECTOS HISTOPATOL6GICOS DO TOA

FONTE: BATRA, Puneet; PRASAD, Shyam; PARKASH, Hari. Adenomatoid odontogenictumour: review and case report. Journal of the Canadian Dental Association, vol. 71, nO4, apri1l2005,p.251.

Segundo Freitas et al. (2003), a proliferal'ao epitelial do TOA e composta de

celulas poliedricas e fusiformes. 0 padrao tumoral e, geralmente, lobular podendo

apresentar-se de forma reticular. 0 aspecto microsc6pico do TOA e composto de

camadas e ilhas de celulas colunares epiteliais em forma de rosetas au semelhantes

a ductos. Os espa90s cisticos sao ocorrencias comuns, bem como focos de

46

calcificaryao representando matrizes semelhantes ao esmalte. dentina, cementa OU

calcificagoes distr6ficas. Este tumor e. geralmente, envolvido por uma capsula

espessa de tecido conjuntivo.

Histologicamente, 0 TOA esta constituido por epitelio odontogenico, que se

distribui em camadas au ilhas de ce\ulas cubicas au estreladas. E passivel distinguir

estruturas. como pseudo-duclos, contendo urn material eosinofilo em seu interior e

calcifica,oes. (FREITAS et al..2004)

Para Fernandez; Castro (2005), 0 TOA se comp6e de mantas de celulas

poliedricas e fusiformes dispostas em urn padrao lobular e algumas vezes reticular.

Contem estruturas em formas de ductos farmadas por celulas epiteliais colunares

que dao 0 aspeeto histol6gieo caracteristico da lesao entre as celulas epiteliais. Com

freqOeneia esta lesao pode conter areas localizadas que recordam 0 tumor

odontogenico epitelial caleificante, 0 tumor de Pindborg, com abundante

mineraliza9ao e material amil6ide globular. No entanto, e importante assinalar que

esta deseoberta nao altera 0 carater benigno da lesao. Poulson (1983) relata um

caso em que se observam estruturas que poderiam ser granulos seeretores.

De acordo com Nigam et al. (2005), 0 TOA e um tumor ineomum de origem

odontogenica, caracterizado histologicamente pela forma9ao de estruturas tubulares

com dep6sitos do tipo amil6ide. A histogenese do TOA ainda e indeterminada e este

tumor frequentemente e considerado mais como uma lesao hamartomatosa do que

propria mente um neoplasma

Segundo Lopes et al. (2005), tanto nos ameloblastomas como nos TOAs, a

componente epitelial e responsavel pela forma9ao de diversos arranjos

morfol6gicos, e, especialmente nos ameloblastomas, 0 arranjo estrutural dos

componentes epiteliais junto a morfologia das celulas tumorais resulta numa grande

47

diversidade histol6gica. a qual constitui variados padr6es morfol6gicos desse tumor,

como folicular, pJexiforme, acantomatoSQ, de celulas granulares, celulas basais e

desmoplasico. As celulas epiteliais sao caracterizadas pel a presenc;:a de grupos

especificos de filamentos intermediarios denominados citoqueratinas (CKs), que

constituem numa complexa familia com no minima 20 diferentes tipos de polipetidios

expressos em varios tipos de epitelio, com sua localizar;ao intercelular variando de

acordo com 0 estagio de desenvolvirnento, tipo celular, diferenciac;:ao tecidual e

alterar;oes patol6gicas.

Para Handschel et al. (2005), 5urpreendentemente todas as variantes do TOA

apresentam histologia identica. A WHO (World Health Organization - Organizayao

Mundial da Saude) definiu 0 tipo histolagico do TOA como um tumor odontogenico

com estruturas em forma de ductos e com graus vari;3veis de mudanya indutiva no

tecido conectivo. 0 tumor pode ser parcialmente um cis to, e em alguns casos a

lesao salida pode estar presente apenas como massas na parede de urn cisto

grande. Alem do mais, material amorfo, descalcificado, eosinofilico pode ser

encontrado e e chamado de "gotinhas de tumorn. Algumas gotinhas de tumor

apresentam matriz homogenea, enquanto a maioria das gotinhas de tumor revela

placas densas de eletrons. E interessante que haja alguns relatos sobre celulas

pigmentadas em TOA. Porem todas estas les6es relatadas nao mostram

pigmentayao visivel macroscopicamente Pigmentayao racial provavelmente tern

papeJ importante em tais casos.

o aspecto histolagico do TOA e muito peculiar. porque apresenta varios

pad roes celulares: assim. em uma parte aparecem celulas basofilicas de nucleos

alongados ou fusiformes, formando nodulos em forma de remoinhos, e em Qutras

celulas de forma cilindrica. bem polarizadas, conformando estruturas pseudo·ductais

48

au glanduliformes. Entre as cedulas epiteliais e freqClente encontrar quantidades

variiweis de material eosinofilo amorfo, referido par alguns auto res como "gotas

eosinofilas" De forma ocasional podem aparecer calcifica90es esfericas,

interpretadas como formac;:ao de esmalte abortiv~, e que podem produzir

radiograficamente urn certa grau de opacidade ao tumor, assim como grupos

celulares que fa9am lembrar a estrutura do tumor odontogenico calcificante, nos que

se pode chegar a formar urn material extracelular eosin6filo, de aspecto amil6ide.

(SEMPERE et ai., 2006)

2.1.5 Diagn6stico diferencia!

Para Meraes et al. (1981), no grupo dos tumores odontog€micos, 0 que parece

ser regra geral em neoplasias, as particularidades de uma lesao nem sempre estao

presentes dificultando desta forma ao clinico estabelecer 0 diagnostico definitiv~.

Seu diagnostico clinico e relativamente facil de ser estabelecido, porem, em

determinadas condigoes, ha possibilidades de confundi-Io com outros tumores

odontogenicos. Assim e que, quando 0 TOA esta associ ado a dente retido e nao

mostra, radiograficamente pontos radiopacos no seu interior, e possivel ser

confundido com Cisto Oentigero. Ainda, ele pode ser confundido, clinicamente, com

o Tumor Odontogenico Epitelial Calcificante de Pindborg, porem, neste devemos

observar idade, sexo e localizagao 0 que possibilita a diferenciag<3.o entre ambos.

Entretanto, como 0 TOA pode. em condigoes especiais, localizar-se em mandibula e

nao estar relacionado com dente retido, nestas condigoes ele pode ser confundido

com: Ameloblastoma, Cisto Odontogenico Calcificante e Tumor Odontogenico

Epitelial Calcificante. Ameloblastoma, que e igualmente uma neoplasia

49

odontogenica, benigna, que se localiza com rnais frequemcia na pOfgao posterior da

mandibula em paciente de ambos as sexos, numa idade media de 33 anos.

Radiologicamente, a ameloblastoma pode mostrar grandes varia goes sendo

descritos aspectos radiograficos de zona radioluscente, unilocular au multilocular,

onde septos 6sseos podem estender-se para 0 interior da area de radiolucencia,

emprestando-Ihe urn aspecto de "bolha de sabao", fata nao observado para 0 TOA.

Dado 0 seu carater invasive local, podendo as vezes dar ate mesmo metastase

pulmonar, pois enquanto para aquele a terapeutica e hemimandibulectomia para

este ela e conservadora. Cislo Odontogenico Calcificante, tambem conhecido como

Cisto de Gorlin, se caracteriza por ser tambem uma neoplasia benigna de natureza

odontogenica, nao recidivante, 0 qual se confunde em muitos aspectos clfnicos com

a TOA, sendo de ocorrencia mais frequente na 211 decada da vida, com ligeira

predominancia para 0 sexo feminin~, de localiza9aO tanto maxilar quanta mandibular

na mesma propon;:ao de ocorrencia, sendo ao que parece mais comumente

encontrado na regiao de dentes anteriores pre-molares. Radiograficamente

apresenta-se com lesoes destrutivas uni ou multiloculares, no geral bem

circunscritas, assemelhando-se a cistos, e em ocasioes com pontos radiopacos no

interior da lesao a semelhan9a do TOA. Quando 0 crescimento da lesao se relaciona

com raizes dentais, podera provocar indistintamente seu afastamento ou reabsorve-

las, fato nao comumente observado com 0 TOA. Muito embora 0 tumor

odontogenico calciflcante de celulas fantasmas (T.O.C.C.F.) mostra dificuldades no

diagn6stico clfnico diferencial com a TOA, iremos verificar em uma analise

histopatol6gica alguns achados constantes que permitirao diagnostica-l0 como tal.

Assim e que, a presen9a de celulas de citoplasma acid6filo, homogemeas, que por

vezes se mostram com nucleos e em outras com uma imagem central negativa do

50

mesmo, caracterizando ao que se denominou de "celulas fantasmasH

, constitui-se

urn achado importante para 0 diagnostico do T.O.C.C,F .. A presenya de

calcifica90es entre as celulas fantasmas e a epitelio do tipo odontogenico revestindo

uma parede fibrosa, tambem sao achados histopatologicos que auxiliam no

diagn6stico. Contudo, este tumor podera exibir grupamentos de celulas glandulares

a semelhanc;a do TOA. E importante salientar que em determinadas condi90es,

somente a analise histopatol6gica e que elucidara 0 problema. Este tumor devera

ser tratado igualmente ao TOA, au seja, cirurgia conservadora, sabendo-se que a

recidiva e excepcional. Tumor Odontogenico Epitelia/ Ca/cificante (T.O.E.C.) au

Tumor de Pindborg, considerado uma rara neoplasia odontogenica epitelial

localmente invasiva, caracteriza-se pelo desenvolvimento de estruturas intra-

epiteliais de natureza provavelmente amiloide que podem calcificar e serem

liberadas pel a desintegra9ao das celulas. Por outr~ lado, ao contrario do que se

observa para 0 TOA, 0 tumor de Pindborg podera mostrar radiograficamente 3

estagios evolutivos durante 0 seu desenvolvimento: 1° estagio: Geralmente

caracterizado pel a radiotransparencia bem definida em torno da coroa de um dente

plena mente desenvolvido, com aparencia semelhante a de um cisto dentfgero. 2°

estagio: Evidencia radiografica de pequenos depositos calcificados em uma area

radiolucida, sugerindo cisto dentigero. 3° estagio: As imagens radiograficas

caracterizam-se pelo aspecto de ufavos de mer, resultante da destrui9ao ossea pelo

desenvolvimento do tumor e subseqOente deposi9ao calcica, aspectos que nao

condizem com aqueles observados para 0 TOA.

Toledo et al. (1994) comentam que "0 TOA deve ter seu diagnostico bem

diferenciado do ameloblastoma, uma vez que 0 prognostico desse ultimo e bem

rnais duvidoso, pois e um tumor muito agressivo"

51

Segundo KayaU; Mosele (1997). devido a sua associayao com dentes nao

irrompidos, devemos inclujr 0 cisto dentigero e 0 cisto radicular par sua localiz89E1o

ocasional adjacente as rafzes de dentes anteriores. Quanta a opacidade, 0 cisto

odontogenico calcificante (COC) e 0 tumor epitelial odontogenico calcificante

(TEOe) merecem consideragao.

Segundo Marquette (2001), 0 diagn6stico diferencial do TOA compreende:

cisto dentigero; queratocisto odontogenico; ameloblastoma; fibroma ameloblastico;

cisto odontogenico calcificante"

Rosa et a1. (2002) relatam que 0 TOA, devido a sua associagao com dentes

naG irrompidos, 0 diagnostico diferencial deve ser feita com 0 cisto dentfgero e 0

cisto radicular lateral por sua localiza<;:ao ocasional adjacente as raizes de dentes

anteriores. Quando ha presen<;:a de focos radiopacos, 0 Cisto Odontogenico

Calcificante (COC) e 0 Tumor Odontogenico Epitelial Calcificante (TOEC) devem ser

considerados.

Godoy et al (2003) salientam que 0 revestimento epitelial do cisto dentfgero

tem 0 potencial de transforma<;:ao neoplasico baixo quando comparado ao

ceratocisto odontogEmico, ponem tem uma notavel pluripotencialidade, podendo dar

origem a tumores odontogenicos e algumas neoplasias malignas. Alguns autores

ressaltam a associa<;:ao do cisto dentigero a les6es de comportamento

hamartomatoso, dentre elas 0 TOA e 0 odontoma. Entretanto, autores como Vallejo

et al. (1998) e Lee, Lee e Hwang (2000) acreditam que, no caso do TOA, ocorre uma

transforma<;:ao neoplasica do componente epitelial do cisto dentigero.

De acordo com Freitas et al. (2003), no diagn6stico diferencial do TOA

deveriam ser consideradas as radiotransparencias periapicais incluindo: 0 cisto

denUgero, ° ameloblastoma, 0 fibroma ameloblastico, 0 cisto odontogenico

52

calcificante e 0 tumor odontogenico epitelial calcificante. Entretanto, a presenc;:a

concomitante de caracteristicas, como lesao radiotransparente com focos

radiopacos, envolvendo 0 dente par completo, localizada na regiao supero-anterior e

acometendo individuos jovens, convergem totalmente para 0 diagn6stico de TOA.

Urn aspecto radiogratico importante a se observar no diagnostico diferencial entre 0

TOA e 0 cisto dentlgero e 0 fata da cortical tumoral estender-se, geralmente, alem

da corea dentaria inserindo-se no limite apical do dente, sendo esta uma

caracteristica tipica do tumor odontogenico adenomatoide, ao contrario do padrao

cistico.

Segundo Miguel et al. (2004). 0 TOA pode ser confundido com 0 tumor

odontogenico epitelial calcificante (TOEC) que se trata de urn tumor benigno raro,

com um comportamento localmente agressivo. A histogenese do TOA e do TOEC e

controversa e tem sido sugerido que a origem de ambos pode-se dar a partir do

estrato intermediario ou epitelio reduzido do orgao do esmalte.

Silva et al. (2004) complementam que, no diagnostico diferencial do TOA,

deveriam ser consideradas as radiotransparencias periapicais, incluindo: 0 cisto

denUgero, 0 ameloblastoma, 0 fibroma ameloblastico. Entretanto, quando ha

presenc;:a de focos radiopacos no seu interior, 0 TOA passa a fazer diagnostico

diferencial com cisto odontogenico epitelial calcificante, fibre-odontoma

ameloblastico, tumor odontogEmico epitelial calcificante e les6es fibre-osseas. As

variantes (central e periferico) do TOA demonstram um mesmo comportamento

biologico benigno e se apresentam bem encapsuladas. Uma abordagem cirurgica

conservadora com exerese total da lesao, constitui-se no procedimento padrao,

devido ao TOA ser facilmente separado do osso adjacente e nao ser localmente

invasivo.

53

Para Fernandez; Castro (2005), a lesao que, com maior freqOencia pode

confundir-se com 0 TOA e 0 cisto dentigero, devido a associa9E1o de ambos a coroa

de urn dente retida. No entanto, urn dado radiografico que pode ser util para

diferencia-Ios e a presenc;:a de material caldficado dentro do tumor, ainda que nem

todos as casas de TOA apresentem esta caracteristica. Em outras ocasioes, a

aspecto macroscopico do especime permite identificar no interior da cavidade ao

tumor em forma de proje96es papilares au s61idas de cor branco-amarelada bern

delimitadas par uma grossa capsula fibrosa. Ainda que nao seja freqOente, existem

relatos de que 0 TOA se pode apresentar com semelhanc;:as radiograficas a urn cisto

radicular inflamatorio (cisto periapical). Nos casos em que se apresentam

calcifica96es intra-Iesionais em les6es pericoronais ou extra-foliculares, e obrigado

considerar ao cisto odontogenico calcificante (COC) e ao tumor odontogenico

epitelial calcificante (TOEC) como diagnosticos diferenciais.

o diagnostico diferencial do TOA e feito com 0 cisto dentigero, com 0

ameloblastoma unilocular (unicfstico) e com 0 fibroma ameloblastico na sua fase

inicial; e, nos estagios mais avan9ados, com 0 tumor odontogenico epitelial

calcificante e 0 cisto odontogenico calcificante. Um aspecto radiografico importante a

se observar, no diagnostico diferencial entre 0 TOA e 0 cisto dentigero, e a fato de a

cortical tumoral se estender, geralmente, alem da corea dentaria, inserindo-se na

pon;::ao radicular do dente, sendo esta uma caracteristica Hpica do TOA, ao contrario

do padrao eistieo. (PANELLA; CRIVELLO JUNIOR, 2006)

54

2.1.6 Tratamento

Stussi et a1. (1976) sa\ientam que a terapeutica preconizada para a TOA e a

curetagem da lesao sendo 0 prognostico excelente. Seguimento de pacientes

realizado no espa<;o de ate 5 anos, mostrou urn padrao normal de reparagao ossea,

apos a remogao par Guretagem, e aus€mcia de recidiva

Para Moraes et al. (1981), 0 tratamento do TOA e evidentemente cirurgico,

fazendo-se a extirpayao total da lesao, com progn6stico favoravel. Giansanti (1970),

apes 0 ~follow-up" de urn significante numero de casas, observou que 0 TOA e urn

tumor benigno e que nao recidiva ap6s remogao cirurgica.

De acordo com Domingues et al. (1982), quando 0 TOA evidencia,

macroscopicamente, uma lesao encapsulada envolvendo a coroa de um dente e

deixando visivel a raiz, a semelhanrya se acentua ainda mais, pela presenrya do liquido

citrino, a um cisto. Ebling (1970) diz que e um erro comum entre cirurgi6es

inexperientes pensar que, existindo liquido citrino. nao se trata de tumor

(ameloblastoma). Ap6s a remOyaO cirurgica de uma lesao com 0 diagn6stico clinico e

aparencia macrosc6pica de um cisto dentigero, os cirurgioes precis am ter 0 cuidado

de nao manter 0 mesmo diagn6stico, antes da abertura da perya cirurgica. Uma

conduta salutar, que deve ser rotineira, e seccionar a perya cirurgica e analisar a

superficie de corte com a finalidade de detectar espessamentos capsula res ou

projeryoes papilares na superflcie interna da capsula.

Shafer et al. (1983) esclarecem que "A maioria des tumeres desta variedade

tem side tratada pela excisao cirurgica conservadora e a recidiva, se e que ocorre, eextrema mente rara~.

55

Para Santos et al. (1986), 0 TOA apresenta velocidade de crescimento lenta e

progressiva, nao revelando capacidade de recidiva, S8 constituindo numa condiryao

totalmente benigna. A enuclea980 e 0 tratamento de escolha, sendo 0 tumor

geralmente removido inteiro com facilidade.

FIGURAS 7, 8 E 9 - ENUCLEA<;:Ao TOTAL DA LESAO E PE<;:A CIRURGICA

FONTE: BATRA, Puneet; PRASAD, Shyam; PARKASH, Hari. Adenomatoid odontogenictumour: review and case report. Journal of the Canadian Dental Association, vol. 71, nO 4, apri1/2005.

De acordo com Toledo et al. (1994), "0 tratamento de escolha para 0 TOA e

em 100% dos casas a excisao cirurgica, favorecida pela capsula que 0 envolve. Nao

ha relatos de recidiva".

Considerando que 0 TOA e urn tumor benigno e apresenta comportamento

biol6gico nao agressivD, caracterizado por crescimento lento e progressivQ, baixa

tendemcia a recidiva e pela presenC;8 de uma capsula indicativa da ausemcia de

invasao aD tecido normal circunjacente, a tratamento e cirurgico e deve ser realizado

de maneira conservadora. Ressalta-se, neste particular, a importancia do tratamento

56

conservador, especial mente quando 0 tumor envolver urn dente retida capaz de

irromper no areo dentario. Nessa situac;:ao, somente 0 tumor devera 5er removido,

sendo em seguida 0 dente tracionado ortodonticamente. Este procedimento tern

como base 0 fato de que alguns TOAs diagnosticados cHnica e radiograficamente

como cistos dentigeros e marsupializados fcram bem sucedidos, ocorrendo apes

algum tempo a erup<;ao do dente envolvido pelo tumor (SCHOTZ; TELES. 1996)

Segundo Kayatt: Mosele (1997), "0 tratamento cirurgico (enuclea~ao) e tudo

que 5e faz necessario. 0 TOA e uma lesao benigna total mente encapsulada que naD

recidiva~

Para Tommasi (2000), "0 tumor e facilmente removido cirurgicamente por

possuir capsula fibrosa bastante espessa, a que favorece muito a enuclea¥ao. A

recidiva e excepcionalmente rara e 0 prognostico excelente"

Para Marquette (2001) 0 tratamento do TOA envolve "curetagem, incluindo a

remo¥EIOdos dentes associados. Reincidemcias sao raras"

De acordo com Rosa et al. (2002), 0 TOA, considerado urn tumor benigno,

apresenta comportamento biologico nao agressivo, caracterizado p~r crescimento

lento e progressivo, baixa tendencia a recidiva e presenc;a de uma capsula indicativa

de ausencia de invasao ao tecido normal circunjacente. 0 tratamenlo deve ser

realizado de maneira conservadora.

Para Godoy et al. (2003), a alta porcentagem de cases de TOAs que se

apresentam associados a dentes retidos sugere um distUrbio tardio na

odontogenese, uma vez que esses dentes retidos nao apresentam malforrnac;oes,

direcionando, portanto uma tendencia de Ira tar a lesao como um hamartoma.

Segundo Vasconcelos et al. (2003). "0 tratamento de escolha para 0 TOA e a

remoc;ao cirurgica".

57

Uma vez que todas as variantes do TOA demonstram urn mesmo

comportamento biol6gico benigno e se apresentam bem encapsuladas, uma

abordagem cirurgica conservadora, com exerese total da lesao constitui-se do

procedimento padrao, devido ao TOA ser facilmente separado do 0550 adjacente e

nao ser localmente invasivo_ A recorrencia e rara. (FREITAS et aI., 2003)

Existe uma ampla variedade de les6es odontogenicas que VaG desde les6es

inocuas que nao requerem tratamento como 0 cisto gengival do recem nascido, e se

for necessaria este consiste em uma cirurgia simples que nao carrega grandes

problemas terapeuticos nem complica90es, como 0 caSD do cisto gengival do adulto,

ate les6es tumorais au cisticas com urn grande potencial de cresci mento, destrui9aO

e reincidencia como 0 queratocisto e 0 ameloblastoma. 0 TOA, apesar de nao ser

considerada uma lesao como estes ultimos, requer um tratamento cirurgico mais

complexo que os primeiros. Segundo diversas series, os tum ores odontogenicos

mais freqOentes sao os odontomas, seguidos pelo ameloblastoma e 0 mixoma, os

quais em conjunto representam cerca de 70% de todos os tumores odontogenicos.

Devido ao fato que 0 TOA e uma lesao muito bem encapsulada, benigna e de

comportamento pouco agressivo, esta indicada a enuclea9aO conservadora. E

excepcional a recorrencia. (FERNANDEZ; CASTRO, 2005)

Para Nigam et al. (2005), "0 TOA tem comportamento benigno, sendo

suficiente a enuclea9aO cirurgica conservadora ou curetagem"

Handschel et al. (2005) salientam que, atualmente, 0 tratamento escolhido e a

enuclear;ao cirurgica conservadora. Para defeitos periodontais intra-osseos

causados por TOA e sugerida a tecnica de membrana com regenera9ao de tecido

guiado apos completa remor;ao do tumor. Reincidencia de TOA e excepcionalmente

;8

rara. Apenas tres cas os em pacientes no Japao foram relatados nos quais ocorreu a

reincidencia deste tumor. Portanto, 0 prognostico e excelente.

59

3 DISCUssiio

No presente trabalho tivemos a oportunidade de discutir sobre variDs

aspectos ja relacionados na literatura, como pode se relatar a seguir.

Toledo et al. (1994); Batra et al. (2005); Sempere et al. (2006) concordam que

o TOA e urn tumor odontogE!nico de natureza ectodermica.

Para Santos et al. (1986): Tommasi (2000), 0 TOA, antigamente denominado

de adenoameloblastoma, variante do ameloblastoma, embora devido a

denomina9ao possa sugerir, nao e urn adenoma, a erro fal motivado pela confusao

de estruturas semelhantes a ductos, com ductos de glelndulas verdadeiras. Ja Batra

et al. (2005) relatam que 0 nome TOA nao era relacionado como uma variante do

ameloblastoma devido ao seu comportamento diferente. Segundo Moraes et al.

(1981), a etiologia do TOA pode ser originaria do epitelio do 6rgao do esmalte, ou

ainda, dos restos epiteliais de Malassez, ou ate da membrana da mucosa bucal

De acordo com Moraes et al. (1981); Freitas et al. (2003); Silva et al. (2004);

Sempere et aJ. (2006), 0 TOA corresponde a cerca de 3% dos tum ores

odontogenicos. Ja Vasconcelos et al. (2003) estimam sua freqOencia em 2,2% a

7,1%.

Moraes et al. (1981); Shafer et al. (1983); Santos et al. (1986); Toledo et al.

1994); Dayl et al. (1997); Kayatt; Mosele (1997); Tommasi (2000); Freitas et al.

(2003); Freitas et al. (2004); Silva et al. (2004); Miguel et al. (2004); Borges et al.

(2005) estao de acordo que 0 TOA tem mostrado maior predilery80 durante a

segunda decada de vida, onde as mulheres sao mais acometidas do que os

homens, numa proporryao de 2: 1 e a regiao de maxila tem ocorrencia maior que a

mandibula, sendo 0 dente mais acometido, °canino superior retido

60

Para Schulz; Teles (1996); Rosa el al. (2002), a TOA pode ocorrer lanlo na

maxila como na mand[bula, na regiao de canine e pre-molar, Ja para Nigam et al.

(2005) ocorre frequentemente em incisivos laterais e caninos.

Segundo Shaffer el al. (1983); Toledo el al. (1994), a lamanho media do TOA

varia de 1,5 a 3,0 em, podendo atingir ate mais de 7 em, discordando de Dayl et al.

(1997), que relatam como sendo maior, acima de 12 em

De acordo com Moraes et al. (1981), a ra9a branca e predominante,

contrariando Fernandez; Castro (2005). que afirmam que e mais frequente na ra9a

negra. Ja para Handschel et at. (2005), a freqOe!ncia e de 1,2% para caucasianos e

9% para negro-caucasianos.

Schulz; Teles (1996); Vasconcelos el al. (2004); Silva el al. (2004); Balra el al.

(2005); Sempere el al. (2006); Handschel el al. (2005); Nigam el al. (2005)

concordam que, com base nos aspectos clinicas e radiograficos, 0 TOA classifica-se

em tres variantes, sendo as mais freqOentes a falicular e extra-folicular, e a rnais

rara, a variante periferica ou extra-ossea

Para Shafer el al. (1983); Sanlos el al. (1986); Toledo el al. (1994); Kayalt;

Mosele (1997); Miguel et al. (2004), 0 TOA radiograficarnente apresenta urn aspecto

radiolucido, que pode ou nao estar bem circunscrito, associado a coroa de urn dente

retido, semelhante a um cisto dentigero; os autores Santos et al. (1986); Kayatt;

Mosele (1997); Tommasi el al. (2000); Vasconcelos el al. (2003); Miguel el al.

(2004); Balra el al. (2004); Borges el al. (2005) acrescenlam que areas

mineralizadas pod ern aparecer na lesao radiolucida.

Rosa el al. (2002); Godoy el al. (2003); Whailes (2003) afirmam que a

aspecto radiografico do TOA e uma lesao radiolucida no estagio inicial, semelhante

a um cisto dentfgero, e a medida que a lesao evolui, dependendo do estagio de

61

matura<;:ao, pode au naD conter focos radiopacos dentro da area radiolucida, Ja

Sanlas et al. (1986); Dayl et al. (1997); Vasconcelos et al. (2003); Miguel et al.

(2004); Borges et al. (2005); Handschel el al. (2005) relalam que a insen;aa da lesao

naD ocorre a nivel de colo corona rio. mas mais apical mente ao dente relida.

Segundo Maraes el al. (1981); Shafer et al. (1983); Miguel et al. (2004);

Handschel et al. (2005), pade ocorrer deslocamento de dentes vizinhos devido aexpansao do tumor. Enquanto para Shafer et al. (1983); Freitas et al. (2004), a

reabsoryao radicular e rara.

Para Slussi el al. (1976); Shaler el al. (1983); Sanlas el al. (1986); lammasi

el al. (2003); Godoy el al. (2003); Freilas el al. (2003). a micrascapia do lOA e

constituida par proliferagao de celulas de origem epitelial nurn estroma bastante

escasso e as celulas podem formar estruturas semelhantes a duclos. Enquanto

Slussi et al. (1976): Santos et al. (1986) concordam que as estruturas semelhantes a

ductes sao farmadas per uma unica camada de celulas colunares.

Santos et al. (1986): Rosa et al. (2002) relatam que as celulas tumorais sao

semelhantes aas pre-amelablaslas Ja Santos el al. (1986); lammasi el al. (2000);

Rosa el at (2002); Godoy et al. (2003); Freitas et al. (2003); Freilas et al. (2004)

afirmam que, tanto no parEmquima como no estroma, podem existir numerosas

areas de calcifica.yao no seu interior. Para Nigam et al. (2005), a histogenese do

TOA e indeterminada, e este tumor e considerado mais como uma lesao

hamartomatosa do que propriamente um neoplasma.

Kayalt; Masele (1997); Rosa el al. (2002); Fernandez; Castro (2005) eslaa de

acordo que, quando 0 TOA esta associado a um dente nao irrompido, 0 diagnostico

diferencial deve ser feito com cisto dentfgero e cisto radicular, e quando apresenta

62

pontcs radiopacos no seu interior, faz diagn6stico diferencial com cisto odontogenico

calcificante e 0 tumor odontogemico epitelial calcificante.

Panella; Crivello Junior (2006) relatam que a TOA apresenta dais estagios, 0

inicial. fazendo diagn6stico diferencial com cisto dentigero, sendo que a

diferencia9210 se da pela insergao do tumor ah§m da corea dentaria, com

ameloblastoma unilocular e fibroma ameloblastico, e a estagia final com tumor

odontogenico calcificante e 0 cislo odontogenico calcificante. Silva et al. (2004)

concordam, mas acrescentam fibra-odontoma ameloblastico e les6es fibro-osseas.

Ja Marquette (2001) alem dessas lesoes, acrescenta ao diagn6stico diferencial 0

queratocisto odontogenico

Slussi el al. (1976); Moraes el al. (1981); Shafer el al. (1983); Sanlos el al.

(1986); Toledo el al. (1994); Kayalt; Mosele (1997); Tommasi el al. (2000);

Marquelte (2001); Rosa el al. (2002); Godoy el al. (2003); Vasconcelos el al. (2003);

Freilas el al. (2003); Fernandez; Caslro (2005); Nigam el al. (2005) concordam que 0

tratamento para 0 TOA e a remOy80 cirurgica total da les80. Para Handschel et a!.

(2005), alem da remo4tao cirurgica, em casos de defeilos periodontais intra-osseoa

causados pelo TOA, e sugerida a tecnica de membrana com regenera4t80 de tecido

guiado. Ao contrario, Schutz; Teles (1996) ressaltam a importancia do tratamento

conservador, especial mente quando 0 tumor envolve um dente relido que pode

irromper, sendo 0 tumor removido e, em seguida, 0 dente e tracionado

ortodonticamente.

63

CONCLUSAO

A partir da revisao da literatura em rela9ao aDs objetivos, pode-5e concluir

que:

- 0 TOA e urn tumor benigno raro, de crescimento lento, que acamete

principalmente pacientes jovens, sexo feminin~, quase sempre associ ado a um

dente retida, geralmente regiEIO anterior de maxila, na maioria das vezes

assintomatico e apresenta baixa tendEmcia a recidiva;

- 0 aspecto radiografico, associado a faixa etaria, sexo e localiza<;ao, pode

sugerir fortemente 0 seu diagn6stico.

64

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