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ANATOMIA PALPATÓRIA

UNIDADE I - CINTURA ESCAPULAR E OMBRO

CINTURA ESCAPULAR Osteologia

Clavícula Extremidades mediais, diáfise, extremidades laterais

Escápula Ângulo inferior, borda lateral ou axilar, borda medial ou vertebral, ângulo superior, espinha da escapula, acrômio e processo coracóide

Úmero (Extremidade Superior) Tubérculo maior e menor e tendão da porção longa do bíceps

Clavícula:

Extremidades mediais; _ Paciente sentado ou em d.d. de frente para o terapeuta; _ Terapeuta

_ Palpação palpar as extremidades mediais das clavículas com os polegares, mãos pronadas contornando os ombros; Verificar mobilidade ântero-posterior;

Extremidades laterais: _ Paciente _ Terapeuta _ Palpação

percebe a convexidade anterior (1/3 medial) e concavidade anterior (1/3 lateral) até as extremidades laterais imediatamente antes do limite lateral, encontra-se a tuberosidade (no ponto de inserção do trapézio superior). Logo após há uma depressão que corresponde à extremidade lateral da clavícula aonde ela se articula com o acrômio.

Escápula:

Ângulo inferior, borda lateral e medial _ Paciente

apoiado nas costas, de costas par o terapeuta. _ Terapeuta _ Palpação com a mão sensitiva, encaixar a região da mão compreendida entre o

polegar e o indicador. Se for a mão direita palpando a escápula direita, o polegar corresponderá à borda medial e o indicador à borda lateral.

Ângulo superior _ Paciente de costa para o terapeuta, sentado ou d.v.; _ Terapeuta _ Palpação

se encontra 2 dedos acima da raiz da espinha da escápula.

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Espinha da escápula _ Paciente _ Terapeuta idem à palpação anterior; _ Palpação palpar a espinha da escápula de medial para lateral, medialmente no seu

limite, encontra-se a raiz da espinha da escápula. Lateralmente, encontra-se o ângulo da espinha que representa o limite entre a espinha e o acrômio que é a sua continuidade.

Acrômio _ Paciente _ Terapeuta idem à palpação anterior; _ Palpação palpar o acidente que é a continuação natural da espinha da escapula.

Processo coracóide _ Paciente sentado ou em d.d., de frente para o terapeuta; _ Terapeuta de frente para o paciente; _ Palpação o terapeuta colocará seu dedo sensitivo sobre o sulco delto-peitoral, 2

dedos abaixo da clavícula. Aí se encontra p processo coracóide. Úmero (Extremidade superior):

Tubérculo maior e menor e tendão da porção longa do bíceps _ Paciente sentado, braço ao longo do corpo, cotovelo a 90º em rotação neutra; _ Terapeuta ao lado do paciente ou em frente a ele; _ palpação na região anterior proximal do úmero, o terapeuta palpará transversalmente

a porção longa do bíceps. A seguir o terapeuta deposita sua mão sensitiva na face anterior da região superior do úmero e realizará rotação medial para palpar o tubérculo maior do úmero e realizará rotação lateral para palpar o tubérculo menor do úmero.

Artrologia:

Articulação esterno-clavicular _ Paciente sentado ou em d.d. de frente para o terapeuta; _ Terapeuta de frente para o paciente; _ Palpação Idem à da extremidade medial da clavícula, apenas deslocando o dedo

sensitivo medial e caudalmente.

Articulação acrômio-clavicular _ Paciente sentado ou em d.d. de frente para o terapeuta; _ Terapeuta de frente para o paciente; _ Palpação Idem à palpação da extremidade lateral da clavícula, entre esta e o acrômio.

Ligamento interclavicular _ Paciente sentado ou d.d., de frente para o terapeuta; _ Terapeuta de frente para o paciente; _ Palpação o dedo sensitivo palpará o ligamento interclavicular entre as 2 clavículas,

sobre o manúbrio.

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Ligamento acrômio-clavicular _ Paciente sentado ou d.d., de frente para o terapeuta; _ Terapeuta de frente para o paciente; _ Palpação o dedo sensitivo do terapeuta encontra-se entre a extremidade lateral da

clavícula e o acrômio.

Bursa sub-acromial _ Paciente sentado com o braço em extensão ou d.d., de frente para o terapeuta; _ Terapeuta de frente para o paciente; _ Palpação delimita-se a extremidade anterior do acrômio, imediatamente abaixo deste

encontra-se a bursa sub-acromial.

Articulação escápulo-torácica _ Paciente preferencialmente em d. lateral, de costas para o terapeuta ou de frente

para o terapeuta; _ Terapeuta de frente para o paciente; _ Palpação palpa-se a borda medial da escápula e segure-a fazendo mobilizações

verificando a mobilidade da escapula no gradil costal.

Nota: Os demais ligamentos presentes na região não podem ser palpados diretamente, pois nessa região há muita interposição de tecidos.

Miologia

Músculos que ligam o Membro Superior, Cintura Escapular à Coluna Vertebral:

Trapézio, grande dorsal. rombóide maior, rombóide menor, levantador da escápula

Nome Origem Inserção Ação

Trapézio

Linha nucal sup Prot. Occipital ext, Ligam nucal

E proc. espinhosos de todas cervicais e torácicas

1/3 lat da clavícula, acrômio e esp. da

escápula

Eleva e gira superiormente

Retração Depressão da

escapula

Levantador da Escápula

Tubérculo post do processo transverso das 4 1as. vért.

cervicais

Borda medial da escápula, da espinha

até o âng.superior

Eleva a escápula

Rombóide maior e menor

Pr. Espinhosos da 7ª vért. cervical e 5 1ªs vert. Torácicas

Borda medial da escápula, da espinha

até o âng. Inferior

Elevam e retraem a escápula

Grande Dorsal

Pr. Espinhosos das 6 ult. vért. tor., crista ilíaca e fáscia

toracolombar

Crista do tubérculo menor e assoalho do sulco intertubercular

Extensão, adução e rot. medial do braço

Trapézio

Palpação global do trapézio - fibras superiores, médias e inferiores. Paciente em pé ou

sentado de costas para o terapeuta. Fisio - pede ao paciente para elevar os braços simultaneamente,

atingindo aproximadamente 100° de abdução da articulação do ombro e de forma concomitante deve

realizar um esforço de adução escapular, os cotovelos deverão estar flexionados.

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Latíssimo do dorso (Grande Dorsal) Paciente em pé, braço homolateral apoiado no ombro do terapeuta. Fisio - de frente para

a região axilar do paciente. O paciente abaixará seu braço contra o ombro do terapeuta. O grande dorsal se tornará proeminente e facilmente palpável.

Rombóide maior

Paciente em pé, sentado ou em DV, com o braço em rotação medial, cotovelo flexionado e com o antebraço apoiado atrás do tronco. Fisio - ao lado do paciente, uma das mãos apoiada um pouco acima do cotovelo do paciente. A mão sensitiva irá palpar a partir da borda vertebral da escápula, ao nível de seu ângulo inferior. O terapeuta pedirá ao paciente um esforço em adução de escápula (retroversão de ombro) e resistirá ao movimento na região do cotovelo já que automaticamente este se desloca para trás. Obs.: se a palpação for feita próxima ao ângulo inferior da escápula, a palpação será direta porque nesta região o rombóide maior é superficial. Alguns autores afirmam que o rombóide menor não é perceptível à palpação devido ao fato dele ser recoberto pelas fibras medias do trapézio que é responsável pelo movimento de adução da escapula, o mesmo que é realizado pelo rombóide menor. Levantador da Escápula

Paciente sentado com o antebraço apoiado na coxa, de costas para o terapeuta ou em D.D. O terapeuta localiza a borda vertebral da escápula, a nível do angulo da raiz da espinha da escápula, 2 dedos acima deste ponto. Esta palpação é a de seu ponto de inserção escapular.

Músculos que ligam o Membro Superior e Cintura escapular às paredes torácicas anterior e

lateral:

Peitoral maior, peitoral menor, subclávio, serrátil anterior

Nome Origem Inserção Ação

Peitoral Menor

Da 2ª a 5ª costela, próximo à união da cartilagem costal com a

costela

Borda mediaI do

processo coracóide Abaixa a escápula

Peitoral Maior

Metade medial da clavícula, esterno e 6 1ªs cartilagens

costais e aponeurose do oblíquo externo

As fibras musculares convergem p/ tendão único que se fixa na crista do tubérculo

maior

Adução flexão e

rotação medial do braço

Serrátil Anterior

Digitação na face ext. das 8 costelas superiores

Face costal do Âng.sup, borda medial e âng.inf da escápula

Protação da escápula

Peitoral Maior

Paciente sentado ou em DD, com o braço fletido a aproximadamente 90°. Fisio - de pé, de frente e ao lado do paciente, com uma das mãos sustentando o braço e impõe resistência ao movimento de flexão horizontal. Peitoral Menor

Paciente em DD, ou sentado com o antebraço apoiado. Fisio - em pé, de frente para o paciente. O terapeuta posiciona um de seus dedos sobre o processo coracóide e os outros nas costelas de 2 a 5, no sentido das fibras do peitoral menor e requisita o movimento de depressão da escápula, com isto sentirá um aumento de tensão sob seus dedos. (Palpação indireta)

Nota: O peitoral menor também pode ser palpado com o paciente em DD e o terapeuta localizando sua mão sensitiva abaixo da borda lateral do peitoral maior objetivando chegar próximo ao processo coracóide que se encontra abaixo do peitoral maior. Porem, há que se tomar muito

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cuidado pois essa é uma região sensível podendo tornar essa palpação extremamente desconfortável. Partindo da premissa que estamos com pacientes acometidos de dor, é preferível a primeira palpação já que ela permite a localização correta do músculo sem agravar a dor. Serrátil Anterior

Paciente em DD ou em pé com o braço a 90°. Fisio - ao lado ou de frente para o paciente.

O paciente mantém o braço elevado acima de 90°, o terapeuta posicionará as polpas dos seus dedos

próximo às costelas, imediatamente lateral e posteriormente ao bordo ínfero-Iateral do peitoral maior.

Pedirá ao paciente para posicionar o cotovelo um pouco para frente e para cima. Esse movimento

mantém a escápula contra o tórax sob a ação do serrátil anterior e o terapeuta poderá sentir sua tensão. Poderá também pedir a protração da escapula para perceber seu aumento de tensão.

Obs.: A porção inferior é facilmente visualizada e palpável, as porções média e superior são

encobertas pelo peitoral maior.

Músculos do Ombro: Deltóide, subescapular, supra-espihoso, infra-espinhoso, redondo menor, redondo maior

Nome Origem Inserção Ação

Deltóide

Espinha da escápula, acrômio e

terço lat. da clavícula

Tuberosidade deltóidea

do úmero

Abdutor (3 p.juntas). P.clav – flexão

P. acrom - abdução. P. escap - extensão.

Subescapular

Face costal da escápula

Tubérculo menor do

úmero

Mais importante

rotador

medial do braço

Supraespinhal

Fossa supraespinhal da escápula

Tubérculo maior do úmero

Inicia abdução do braço

Rot. Lateral do braço

Infraespinhal Fossa infraespinhal da escápula Tubérculo maior do úmero

Rot. Lateral do braço

Redondo Menor Borda lat. da escápula (2/3 sup) Tubérculo maior do úmero

Rot. Lateral do braço

Redondo Maior Borda lat. da escápula (1/3 inf) Crista do tubérculo menor do úmero

Rot. Medial do braço

Deltóide

Porção anterior Paciente com o braço ligeiramente abduzido e flexionado. Fisio - à frente do paciente. Quando o braço é mantido na horizontal, já se consegue diferenciar a porção anterior do deltóide. Para evidenciá-Io pede-se ao paciente para realizar o movimento de flexão ou adução horizontal, que será resistido pelo terapeuta.

Porção média

Paciente sentado com o braço abduzido a 90°. Fisio - atrás do paciente. O terapeuta resiste ao movimento de abdução do braço.

Porção posterior

Paciente sentado com o braço abduzido a 90°. Fisio - atrás do paciente. O paciente irá executar ao mesmo tempo, um movimento de abdução e extensão horizontal do braço, resistido pelo terapeuta. Obs.: As manobras evidenciam a contração do músculo tomando-o visível, portanto facilitando a palpação.

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Subescapular Paciente em pé, tronco flexionado à frente, braço pendente, em posição neutra ou em DD, com o braço em flexão e ligeira abdução pelo terapeuta. Fisio - ao lado e atrás do paciente ou à frente do paciente. O terapeuta colocará a polpa de seus dedos na região axilar, à frente do músculo grande dorsal, na direção da superfície costal da escápula, e dorsalmente ao peitoral maior. O paciente fará um movimento de rotação medial do braço, o que evidenciará a tensão do subescapular que será percebida pelos dedos do terapeuta. Obs.: Para se diferenciar da palpação do grande dorsal, pede-se inicialmente para aduzir o braço e resiste-se a esse movimento, o grande dorsal ficará evidenciado na região; após a identificação os dedos deverão ser colocados em sentido ventral. Nota: Deve-se tomar cuidado ao palpar a axila por causa dos importantes nervos e vasos sanguíneos braquiais que passam por essa área. Para evitá-los, mova seus dedos lentamente pela axila enquanto mantém contato constante com o músculo propriamente dito.

Supra-espinhoso Porção ventral

Paciente sentado, braço ao longo do corpo, cabeça inclinada para o mesmo lado da palpação, para promover um relaxamento do músculo trapézio. Fisio - atrás do paciente, com uma das mãos na região lateral e terço distal do braço do paciente. O terapeuta pedirá ao paciente para abduzir o braço a 20° aproximadamente, impondo resistência a esse movimento. A mão sensitiva estará posicionada na fossa supra-espinhal em sua porção medial.

Tendão (inserção)

Paciente sentado, braço em extensão passiva mantida pelo terapeuta ou apoiado no

encosto da cadeira. Fisio - em pé ao lado ou atrás do paciente. A palpação se realiza imediatamente caudal ao acrômio, na região mais superior do tubérculo do úmero. Obs.: Quando o braço se encontra pendente, o tendão no seu ponto de inserção fica encoberto pelo acrômio.

Infra-espinhoso Paciente sentado ou em DL, braço apoiado na região lateral do tronco, cotovelo a 90°. Fisio - em pé, atrás do paciente. O terapeuta colocará a polpa de seus dedos sensitivos na fossa infra-espinhal, logo abaixo da porção posterior do deltóide. Com a outra mão posicionada na face lateral do terço distal do braço do paciente, irá resistir à rotação lateral do braço.

Redondo Menor Paciente em pé de costas para o terapeuta com o braço ao longo do corpo e cotovelo flexionado a 90° ou em DV, com o braço abduzido a 90°, cotovelo a 90°, braço e antebraço apoiados na maca. Fisio - ao lado, um pouco atrás do paciente. Neste posicionamento deve-se tentar visualizar um espaço triangular que é formado pelo redondo maior embaixo e lateralmente, pelo infra-espinhoso medialmente, pelo deltóide superiormente; neste espaço situa-se o redondo menor. O terapeuta posicionará a polpa de seus dedos nesse espaço. A outra mão resistirá ao movimento de rotação lateral do braço.

Redondo Maior Posição do paciente e terapeuta semelhante à palpação anterior. O terapeuta localizará seu dedo sensitivo na borda lateral da escapula próximo ao ângulo inferior e pedirá ao paciente que execute rotação medial de úmero. Com sua mão sensitiva palpará o redondo maior, logo acima do grande dorsal, aproximadamente a dois dedos transversos do ângulo inferior da escápula.

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Nervos e vasos Linfáticos axilares

Paciente em DD com o braço abduzido passivamente pelo terapeuta. Fisio - em pé, de frente para o paciente. O terapeuta irá palpar a região axilar do paciente, delimitada pela cabeça do úmero superiormente, peitoral maior anteriormente e grande dorsal posteriormente.

UNIDADE II – BRAÇO Osteoloqia

Úmero Mioloqia Músculos do Braço:

Córaco braquial, bíceps braquial, braquial, tríceps braquial

Nome Origem Inserção Ação

Bíceps do braço

P .Ionga - tubérculo supraglenoidal

P.curta – processo coracóide

Tuberosidade do rádio, através da aponeurose do bíceps na fáscia do ante-

braço

Flexor do antebraço e

eficiente supinador

Braquial Face antero-medial do úmero, distal

à tuberosidade deltoide

Tuberosidade da ulna Flexão do antebraço

Tríceps

do braço

P .Ionga - tub infraglenoidal

P.lateral- face post do úmero acima

do sulco p/ o n. radial P.media l-

face posterior do úmero abaixo do

sulco p/ o n.radial

Face posterior do olécrano da ulna

Extensor do antebraço

Bíceps Braquial Paciente sentado, cotovelo fletido, antebraço apoiado na mão do terapeuta, em posição neutra. Fisio - em pé, de frente para o paciente, com uma de suas mãos sustentando o antebraço do paciente. O terapeuta resistirá aos movimentos simultâneos de supinação e de flexão do cotovelo realizados pelo paciente. O bíceps ficará bem proeminente e o terapeuta poderá palpar o ventre muscular de suas duas porções.

Braquial

O músculo braquial é palpável na região inferior do braço, lateralmente e medialmente ao biceps braquial, aproximadamente a um dedo e meio transverso, acima da articulação do cotovelo. Paciente - sentado com o cotovelo ligeiramente fletido e apoiado na maca sobre um travesseiro, antebraço pronado e também apoiado. Fisio - em pé de frente para o paciente. O terapeuta posicionará uma de suas mãos na região distal do antebraço do paciente próximo ao punho. Com a outra mão posicionará a polpa de seus dedos a aproximadamente um dedo e meio transverso, acima da articulação do cotovelo, da seguinte maneira: a) 2° dedo lateralmente ao bíceps braquial, 3° dedo medialmente ao bíceps braquial; b) pedirá ao paciente um pequeno esforço para realizar a flexão do cotovelo que será resistida pelo terapeuta com uma de suas mãos; a contração do braquial será percebida pelos dedos do terapeuta.

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Tríceps braquial Paciente de pé ou sentado, com o braço ao longo do corpo. Fisio - atrás do paciente. O paciente irá realizar ativamente a extensão do cotovelo, contra a resistência do terapeuta. A porção lateral do triceps, torna-se bem saliente na região póstero-Iateral do braço, acima do sulco do nervo radial e abaixo do sulco deltóide posterior (aproximadamente 3 dedos transversos do sulco anterior). A porção longa ficará bem evidenciada na região póstero-medial do braço. Podese também visualizar uma depressão vertical que separa a porção lateral da porção longa. Esta depressão corresponde ao tendão de inserção do tríceps braquial (dirige-se ao olécrano). A porção média pode ser palpada um pouco inferior e medialmente à borda inferior da porção longa.

Nervos e vasos Nervo ulnar, artéria braquial e nervo mediano

Paciente sentado ou em DD com o braço abduzido passivamente pelo terapeuta. Fisio - de frente para o paciente, palpará a região medial do braço, percorrendo o sulco existente entre o bíceps e o tríceps. Primeiramente nesse sulco percebe-se a palpação da artéria braquial, imediatamente acima dela, pode-se palpar o nervo mediano e imediatamente abaixo dela, pode-se palpar o nervo ulnar. Obs.: Esta palpação tem que ser extremamente suave, pois a mínima compressão sobre o nervo o deforma impedindo a sensação tátil de reconhecimento desta estrutura.

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UNIDADE III – COTOVELO

Osteoloqia

Úmero (epífise distal, epicôndilo medial e lateral) Ulna (olécrano) Rádio (cabeça do rádio)

Epicôndilo medial, lateral e olécrano

Paciente sentado, com o braço para trás. Fisio - atrás do paciente, apoiando com uma de

suas mãos o antebraço do paciente. O terapeuta apoiará o 4º dedo sobre o epicôndilo lateral,

o 2° dedo sobre o epicôndilo medial e o 3° dedo sobre o olécrano. Com o cotovelo estendido

estes 3 pontos estarão alinhados, formando uma linha horizontal. O paciente realizará uma

flexão de cotovelo a 90°. O 3° dedo do terapeuta irá se mover, acompanhando o movimento

do olécrano, ficando um pouco mais baixo em relação aos outros. Cabeça do rádio

Paciente sentado, com o braço a 90°, cotovelo levemente flexionado, antebraço pronado e apoiado na mão do terapeuta. Fisio - em pé ou sentado de frente para o paciente, com uma das mãos segurando o antebraço pronado do paciente. Inicia-se a palpação colocando-se a polpa do 2° dedo no epicôndilo lateral do paciente. O 3° dedo será posicionado imediatamente ao lado do 2° dedo no sentido distal, no mesmo alinhamento. O 4° dedo cairá sobre a cabeça do rádio, imediatamente ao lado do 3° dedo, no sentido distal

Artrologia

Ligamento colateral radial Paciente sentado com antebraço flexionado, pronado. Fisio – palpa esse ligamento entre o epicôndilo lateral e a cabeça do radio.

Ligamento colateral ulnar Paciente sentado com antebraço levemente flexionado e supinado. Fisio – palpa esse

ligamento entre o epicôndilo medial e o olecrano mais distalmente.

Miologia Bíceps braquial (inserção distal)

Paciente sentado, com o cotovelo apoiado, antebraço em posição neutra. Fisio - em pé ou sentado de frente para o paciente, com uma das mãos na porção distal do antebraço do paciente. O terapeuta irá resistir aos movimentos simultâneos de flexão do cotovelo e supinação do antebraço realizados pelo paciente. O tendão ficará facilmente palpável em forma de pinça na face anterior do cotovelo.

Tríceps braquial Paciente em pé, de costas para o terapeuta, braço em posição anatômica, cotovelo semifletido. Fisio - atrás do paciente, com uma das mãos no terço distal do antebraço do paciente. O terapeuta posicionará a polpa de seu 2° dedo na superfície proximal do olécrano. 0 3° dedo irá se posicionar imediatamente acima do anterior. Pedirá ao paciente uma força de extensão do cotovelo que será resistida pelo terapeuta. O 3° dedo perceberá que a extensão do cotovelo fará com que o tendão do tríceps braquial fique proeminente.

Braquial Palpação já descrita na unidade 2

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Braquiorradial Paciente sentado, cotovelo flexionado e apoiado na maca, antebraço em posição neutra. Fisio -

de frente para o paciente, com uma de suas mãos apoiada no 1/3 distal do antebraço do paciente.

O terapeuta irá resistir à flexão do cotovelo; o braquiorradial ficará bem pronunciado, o que muito

facilitará sua palpação.

Nervos e vasos

Nervo ulnar

O sulco do nervo ulnar situa-se entre a porção medial do olécrano e o epicôndilo medial. Paciente sentado com o cotovelo flexionado a aproximadamente a 90°, antebraço supinado e apoiado na mão do terapeuta. Fisio - em pé ou sentado, de frente para o paciente, segurando o antebraço do paciente com uma das mãos, da seguinte forma: 2° dedo no olécrano, 4° dedo no epicôndilo medial, 3° dedo cairá sobre o sulco do nervo ulnar.

OBS.: pode-se perceber o nervo ulnar sob o 3° dedo, fazem-se movimentos suaves de

deslizamento para melhor evidenciar a palpação. Esta palpação deverá ser suave para não

provocar dor.

UNIDADE IV - ANTEBRACO

Osteoloqia

Ulna e rádio

Ulna (diáfise-borda dorsal)

O paciente sentado ou em pé, cotovelo flexionado a 90°, antebraço levemente supinado. Fisio - em pé ou sentado de frente para a região dorsal do antebraço do paciente. O paciente irá enfatizar a supinação ou executar um movimento de flexão do punho. Um sulco ficará proeminente na região dorsal do antebraço. A borda dorsal da ulna é subcutânea e poderá ser palpada.

Rádio (corpo do rádio)

Paciente sentado, cotovelo flexionado, antebraço em posição neutra, apoiada na mesa.

Fisio - em frente ao paciente. O corpo do rádio pode ser palpado principalmente em sua

metade distal, basta palpá-Io em forma de pinça. Mioloqia

Músculos antebraquiais palmares

- Dica palpatória: ao apoiarmos a região tenar de uma de nossas mãos sobre o epicôndilo medial do úmero e deixarmos apontados os dedos em direção ao punho, teremos de radial para ulnar, correspondendo ao polegar: o pronador redondo, ao indicador: flexor radial do carpo, ao terceiro dedo: o palmar longo, ao quarto dedo: o flexor superficial dos dedos e o quinto dedo: o flexor ulnar do carpo. Obs.: Todos esses músculos têm origem no epicôndilo medial do úmero, por intermédio de um

tendão comum. Pronador redondo Paciente sentado, cotovelo fletido a 90° e apoiado na maca, antebraço supinado. Fisio -sentado, de frente para o paciente, com uma das mãos segurando a mão do paciente. O pronador redondo delimita a margem medial da fossa cubital. O terapeuta apóia seus dedos sensitivos nessa região e pede ao paciente que realize um movimento de pronação levemente resistido.

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Perceberá sob seus dedos um aumento de tensão. Flexor radial do carpo Paciente sentado, cotovelo fletido a 90° e apoiado na maca, antebraço supinado. Fisio -sentado, de frente para o paciente, com uma das mãos segurando a mão do paciente. O terapeuta pedirá ao paciente que execute os movimentos simultâneos de flexão do punho e desvio radial, que serão resistidos pelo terapeuta. O tendão do flexor radial do carpo ficará proeminente próximo ao punho, lateralmente ao palmar longo.

Palmar longo Paciente sentado, cotovelo fletido a 90° e apoiado na maca, antebraço supinado. Fisio -sentado, de frente para o paciente, com uma das mãos segurando a mão do paciente. O paciente fará um movimento de flexão do punho sobre o antebraço, que será resistido pelo terapeuta na região palmar, ao nível dos metacarpos. O proeminente tendão será visualizado no 1/3 distal do antebraço, medialmente ao flexor radial do carpo.

Flexor superficial dos dedos Paciente sentado, cotovelo fletido a 90° e apoiado na maca, antebraço supinado. Fisio -sentado, de frente para o paciente, com uma das mãos segurando a mão do paciente só que segurando os dedos. O terapeuta irá resistir à flexão das interfalangeanas proximais, mantendo as distais estendidas. A tensão dos flexores superficiais poderá ser sentida pela polpa dos 2° e 3° dedos do terapeuta, que estarão localizados medialmente ao palmar longo.

Flexor ulnar do carpo Paciente sentado, cotovelo fletido a 90° e apoiado na maca, antebraço supinado. Fisio -sentado, de frente para o paciente, com uma das mãos segurando a mão do paciente. O paciente fará um movimento de flexão do punho com desvio ulnar, que será resistido pelo terapeuta. O tendão do flexor ulnar do carpo poderá ser palpado medialmente ao flexor superficial dos dedos. É o mais medial do todos os flexores.

Músculos antebraquiais dorsais

Braquiorradial

Paciente sentado, cotovelo flexionado e apoiado na maca, antebraço em posição neutra. Fisio -

de frente para o paciente, com uma de suas mãos apoiada no 1/3 distal do antebraço do paciente.

O terapeuta irá resistir à flexão do cotovelo; o braquiorradial ficará bem pronunciado, o que muito

facilitará sua palpação. Extensor radial longo do carpo Paciente sentado, cotovelo flexionado, antebraço levemente pronado. Fisio - em frente ao paciente. Uma das mãos do terapeuta será posicionada no punho do paciente, englobando ao mesmo tempo a região dorsal da mão e o 1/3 distal do antebraço. O terapeuta irá, primeiramente resistir à flexão do cotovelo para evidenciar o braquiorradial. Os dedos do terapeuta serão então posicionados no dorso da mão do paciente e irão resistir ao movimento de dorsiflexão do punho. Os 2° e 3° dedos sensitivos palparão o E.R.L.C, imediatamente lateral ao braquiorradial.

Extensor radial curto do carpo Paciente sentado, cotovelo fletido a 90º e antebraço pronado apoiado na mesa. Fisio – de frente para o paciente. O terapeuta resistirá à dorsiflexão do punho e o dedo sensitivo acompanhará o sulco situado abaixo do extensor radial longo do carpo, para nessa região sentir a tensão do extensor radial curto do carpo.

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Extensor dos dedos Paciente sentado, cotovelo fletido a 90º e antebraço pronado apoiado na mesa. Fisio – de frente para o paciente. O terapeuta irá resistir à extensão das falanges proximais do segundo ao quinto dedos. A mão sensitiva palpará o músculo extensor dos dedos, logo abaixo do extensor radial curto do carpo. Nota: Deve-se observar que o paciente não movimente o punho para não aumentar a tensão dos extensores do carpo.

Extensor ulnar do carpo Paciente sentado, cotovelo fletido e apoiado na maca, antebraço pronado. Fisio - ao lado do paciente de frente para a borda ulnar da mão do paciente. O terapeuta resistirá simultaneamente aos movimentos de extensão e de desvio ulnar realizados pelo paciente. Poderá se palpar o tendão do extensor ulnar do carpo, entre a cabeça da ulna e a base do 5° metacarpo e também mais proximalmente junto à diáfise da ulna.

UNIDADE V – PUNHO Osteologia

Rádio e ulna (extremidade distal) e ossos do carpo Ulna - cabeça da ulna e processo estilóide Paciente sentado, antebraço pronado e apoiado na mão do terapeuta. Fisio - de frente ou ao lado do paciente. A saliência arredondada na borda medial da ulna é a cabeça da ulna. Para a palpação do processo estilóide, o terapeuta está de frente para a borda ulnar do antebraço do paciente. Com uma das mãos apóia seu terceiro dedo na cabeça da ulna e seu segundo dedo no processo estilóide. Quando o antebraço é supinado, o processo estilóide fica mais pronunciado, já quando o antebraço é pronado, a cabeça da ulna fica mais pronunciada.

Rádio - processo estilóide Paciente sentado, cotovelo flexionado, antebraço em posição neutra. Fisio - de frente para paciente. O terapeuta acompanha o bordo radial do antebraço até alcançar a saliência que corresponde ao processo estilóide do rádio.

Ossos do carpo Em número de 8, que se distribuem em duas fileiras. Na fileira proximal, de radial para ulnar:

escafóide, semilunar, piramidal e pisiforme. Na fileira distal: trapézio, trapezóide, capitato e hamato Escafóide Paciente sentado, cotovelo fletido, antebraço em posição neutra, borda ulnar da mão e

antebraço apoiados na mesa. Fisio - de frente para o paciente. O terapeuta palpa distalmente ao processo estilóide, ao nível da tabaqueira anatômica, ou pode palpar em pinça na região proximal da mão, na sua borda radial.

Pisiforme Paciente sentado, com o antebraço apoiado, em supinação. Fisio - de frente para o paciente. O

terapeuta palpará sobre a prega de flexão do punho no seu lado mais ulnar e deslocará o dedo

sensitivo distalmente até encontrar o pisiforme.

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Mioloqia Obs.: os músculos flexores e extensores dos dedos já foram abordados no antebraço. A seguir:

Nome Origem Inserção Ação Ext. longo do polegar 1/3 distal da f. posterior da ulna e

memb.interóssea

Falange distal do polegar

Extensão do polegar

Ext. curto do polegar

No rádio, distalmente ao m. abd.

lon. do polegar e memb. interóssea

Falange proximal do polegar

Extensão do polegar

Abdutor longo do

polegar

Faces posteriores da ulna e do

rádio e membrana interóssea

Face lateral da base do 1° metacárpico

Abdução de polegar

Extensor longo do polegar

Paciente sentado, cotovelo flexionado, antebraço em posição neutra e apoiado na mesa. Fisio -

de frente para o paciente. O terapeuta oferecerá resistência na falange distal do polegar do

paciente ao movimento de extensão do polegar. A polpa do 2° dedo de sua mão sensitiva palpará

o tendão do extensor longo do polegar, que estará bem proeminente ao nível da tabaqueira

anatômica.

Extensor curto do polegar

Paciente sentado, cotovelo flexionado, antebraço em posição neutra e apoiado na mesa. Fisio - de frente para o paciente, só que a resistência é imposta na falange proximal do polegar do paciente. Ao movimento resistido, o tendão do extensor curto do polegar ficará bem proeminente ao nível da tabaqueira anatômica, mais radial que o anterior. Também pode-se recorrer a um movimento associado de desvio palmar do polegar ou flexão da falange distal fazendo com que o referido tendão fique mais pronunciado.

Abdutor longo do polegar

Paciente sentado, cotovelo flexionado, antebraço em posição neutra e apoiado na mesa. Fisio - de frente para o paciente. O paciente fará ativamente o movimento de abdução do polegar. O tendão do abdutor longo do polegar não é tão visível quanto os dois anteriores. Pode-se visualizar a figura de duas letras "v"; um grande com ápice distal formado pelos extensores longo e curto do polegar. O outro "v", menor em sentido contrário, próximo ao punho formado pelo extensor curto e abdutor longo do polegar.

Nervos e vasos:

Nervo Mediano

Paciente sentado, cotovelo fletido, antebraço apoiado em supinação. Fisio - de frente para o paciente. O terapeuta rebate o palmar longo, ao nível da prega de fIexão do punho e encontra o nervo mediano abaixo dele.

Nervo Ulnar Paciente sentado, cotovelo fletido antebraço apoiado em supinação. Fisio - de frente para o paciente. A palpação do nervo ulnar ocorre próxima ao osso pisiforme geralmente entre ele e o piramidal.

Artéria radial Paciente sentado, cotovelo fletido antebraço apoiado em supinação. Fisio - de frente para o paciente. O terapeuta palpará a região mais radial do punho ao nível do processo estilóide preferencialmente com o seu indicador. Perceberá a palpação desta artéria.

Síndrome de Quervain - extensor curto do polegar e abdutor longo do polegar

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UNIDADE VI – MÃO

Osteologia

Metacarpos e falanges

Metacarpos Paciente sentado, cotovelo flexionado, antebraço apoiado. Fisio - de frente para o paciente. O

terapeuta fará a extensão do 2° ao 5° metacarpos do paciente. A cabeça de cada metacarpo ficará saliente na palma da mão do paciente, próximo às pregas dígito-palmares. Caso o paciente realize uma flexão das falanges se visualiza facilmente a cabeça dos metacarpos na face palmar da mão. Miologia

Nome Origem Inserção Ação

Abdutor curto do polegar

Juntamente com o flexor curto do polegar

Base da falange proximal do polegar

Abdução do polegar

Abdutor do 5º dedo Osso pisiforme Falange Proximal do 5º dedo

Abdução do 5º dedo

Região tênar

Abdutor curto do polegar Paciente sentado, cotovelo fletido, antebraço apoiado na mesa supinado. Fisio - de frente para o paciente. O terapeuta resistirá ao movimento de abdução do polegar e com seus dedos sensitivos apoiados na borda radial da região tenar, perceberá o aumento de tônus do músculo abdutor curto do polegar. Obs.: os músculos oponente do polegar (camada média) e flexor curto do polegar (profundo) também integram a região tenar. A região tenar da mão dominante será mais desenvolvida. A compressão do nervo mediano levará à sua hipotrofia.

Região Hipotênar

1 - extensor longo do polegar

2 - extensor curto do polegar

3 - abdutor longo do polegar

Exemplo mão direita

Distal

Proximal

1

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Abdutor do 5° dedo Paciente sentado, cotovelo fletido, antebraço apoiado na mesa supinado. Fisio - de frente para o paciente. O terapeuta resistirá ao movimento de abdução do 5° dedo e com os seus dedos sensitivos apoiados na borda ulnar da região hipotenar, perceberá o aumento de tônus do abdutor do dedo mínimo ou 5° dedo. Obs.: os músculos oponente e flexor do quinto dedo também integram a região hipotenar. A compressão do nervo ulnar levará à sua hipotrofia.

UNIDADE VII - CINTURA PÉLVICA E COXA Osteologia: Osso ilíaco Cristas paciente de pé ou em DD, porém se preferir também pode ser sentado, terapeuta de pé

ou sentado de frente para o paciente coloca as mãos na lateral do quadril do paciente, próximo à linha horizontal imaginària que corresponde à cicatriz umbilical. Suas mãos sentirão resistência óssea que corresponde às cristas ilíacas. Pode também apoiar as mãos na linha de cintura do paciente e desliza-Ias no sentido caudal até que sinta as cristas ilíacas.

ElAS paciente de pe ou em DD, terapeuta de pé ou sentado de frente para o paciente, o

terapeuta vai seguir as cristas ilíacas no sentido póstero-anteríor até alcançar as ElAS (sente-se uma estrutura angular sob os dedos).

EIPS paciente de pé, de costas para o terapeuta ou em DV, terapeuta de pé ou sentado de

frente para o paciente, vai seguir as cristas ilíacas no sentido antero-posterior até sentir as EIPS (sente-se como proeminências que se destacam póstero-superiormente, próximas às "covinhas" bilaterais do sacro, bem próximas às articulações sacro-ilíacas).

EIPI paciente de pé, de costas para o terapeuta ou em DV, terapeuta de pé ou sentado de

frente para o paciente, palpa-se as EIPI, aproximadamente 2 dedos transversos abaixo das EIPS.

Observação: A medição comparando a altura das ElAS e EIPI, com o paciente de pé, pode ser utilizada como parâmetro clínico para determinação de ilíaco anteriorizado ou posteriorizado; nos homens aceita-se a normalidade com a ElAS e EIPI na mesma altura ou a EIPI com 1 dedo abaixo da ElAS, o que significa que nos homens ele pode se apresentar ligeiramente posterior. Já nas mulheres a ElAS deve estar na mesma linha horizontal paralela ao chão com a EIPI ou 1 dedo acima desta, o que significa que nas mulheres ele pode se apresentar ligeiramente anterior. É importante que se faça essa medida bilateralmente.

Tubérculo Isquiático paciente em pé, em DL ou DV, terapeuta de pé de frente para o paciente.

Se o paciente estiver em DL, o terapeuta pode colocar a coxa do paciente em flexão e seguindo uma linha media vertical que cruza a região glútea onde palpará o tubérculo isquiático inferiormente. Se o paciente estiver em DV a palpação se dá em um ponto médio do sinal cutâneo do sulco glúteo (este sulco é horizontal).

Tubérculo Púbico paciente em DD, terapeuta em pé de frente para o paciente, o terapeuta seguirá uma linha imaginaria horizontal vinda dos trocanteres maiores do fêmur em direção medial até que palpa o tubérculo púbico. Nos homens essa palpação deve ser cautelosa, pois está em direção à região do cordão espermático. Trata-se de uma região sensível.

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Sacro Paciente em DV com colchão (almofada) sob o quadril, terapeuta em pé ao lado do paciente. A crista sacral medial situa-se no eixo da prega interglutea, no prolongamento dos processos espinhosos lombares. A mão sensitiva estará disposta longitudinalmente ao longo da convexidade do sacro.

Cóccix Paciente em DV com colchão (almofada) sob o quadril, terapeuta em pé ao lado do paciente. O terapeuta palpará a região sacrococcígea, que se situa no inicio da prega interglutea, e nessa

região tentara sentir uma depressão com sentido transverso, que representa a articulação sacrococcígea.

Fêmur

Trocânter Maior paciente em DD, terapeuta de pé de frente para o paciente, palpará os trocanteres maiores na região lateral superior da coxa. Eles constituem os pontos de referência tátil óssea mais laterais na região proximal da coxa.

Artrologia

Articulação sacroilíaca paciente de pé de costas para o terapeuta ou em DV, terapeuta de pé de frente para o paciente, irá seguir as cristas ilíacas no sentido antero-posterior e seus dedos "cairão" em depressões que correspondem à região ocupada pelas articulações sacro-iliacas. Algumas pessoas apresentam 2 "covinhas" que podem ser percebidas visualmente.

Ligamento sacroíliaco dorsal paciente de pé de costas para o terapeuta ou em DV, terapeuta de pé de frente para o paciente, irá seguir as cristas ilíacas no sentido antero-posterior e seus dedos "cairão" em depressões que correspondem à região ocupada pelas articulações sacroiliacas. Os dedos sensitivos realizarão movimentos transversais procurando sentir a tensão desse ligamento.

Ligamento ílio-Iombar paciente em DV, terapeuta de pé de frente para o paciente, segue da crista ilíaca em direção às vértebras lombares L4 e L5, numa direção oblíqua. Para palpa-lo o terapeuta realiza movimentos transversos a ele. Esse ligamento tem envolvimento nas escolioses lombares; manualmente pode-se realizar uma pressão de medial para lateral para diminuir a sua tensão.

Ligamento inguinal paciente em DD, terapeuta de pé em frente ao paciente palpa em linha reta o ligamento que se estende da EIAS até o tubérculo púbico.

Miologia Trígono Femural de forma triangular, com ápice inferior, a região denominada de trígono femural é

delimitada: Base: constituída pelo ligamento inguinal que se estende da ElAS ao tubérculo púbico

Limite Lateral: constituído pelo músculo sartório.

Limite Medial: constituído pelo músculo adutor longo

Pelo Assoalho: constituído lateralmente pelo músculo ílio-psoas distal e retofemural e medialmente pelo músculo pectineo.

O paciente em DD com a coxa flexionada e abduzida, joelho flexionado, terapeuta de pé de

frente para o paciente, segurando o membro a ser palpado, exerce uma resistência sobre a face

ântero-medial da coxa (adução e flexão da coxa), para que sobressaia a estrutura do trigono

femura!. A partir daí é necessário solicitar a ação isolada de cada músculo com o objetivo de

identificá-Ios e palpá-los.

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OBS: Lateralmente ao sartório, a massa muscular pertence ao Tensor da Fáscia Lata, essa

massa localiza-se entre a ElAS e o trocânter maior.

ílio-psoas (proximal) o paciente em DD, membros inferiores estendidos relaxados apoiados na

maca, o terapeuta de pé, ao lado, de frente para o paciente toma-se como referencia a cicatriz umbilical e a ElAS. Entre esses dois pontos temos uma diagonal imaginária; no seu 1/3 lateral, mais próximo ao ilíaco pode-se pai par o psoas-ilíaco proximal (massa muscular). Para nos certificarmos que a palpação está correta, pode-se solicitar uma flexão de coxa; isso faz com que haja aumento de tônus do músculo abordado, o que é percebido pelo dedo sensitivo.

Reto Abdominal o paciente em DD com pernas flexionadas, pés apoiados na maca, terapeuta

de pé ao lado de frente para o paciente; apóia-se a região proximal da mão (escafóide e pisiforme) sobre os tubérculos púbicos, com os dedos dirigidos para a cicatriz umbilical. Solicitar flexão de tronco ou a flexão da cabeça, afastando-a da maca que poderemos perceber o aumento de tônus do músculo abordado.

Quadrado Lombar paciente em DL, terapeuta de pé ao lado do paciente; a palpação se dá

desde a crista ilíaca, posteriormente, até o décimo segundo arco costal, cerca de dois ou três dedos à frente da musculatura extensora (paravertebrais lombares). Ele fixa a posição do ilíaco, também tem fibras oblíquas, não só longitudinais. Faz flexão lateral do tronco.

Transverso do abdomem paciente em DD, terapeuta em pé ao lado do paciente com a mão

sensitiva na região infraumbilical do abdomem, requisita ao paciente que aumente sua pressão intra abdominal. (semelhante à Manobra de Valsalva).

Glúteo Máximo paciente em DV, terapeuta de pé ao lado do paciente, o terapeuta solicita uma

extensão de coxa, preferencialmente com o joelho fletido. Observa-se aumento de tônus na região glútea. O músculo glúteo máximo é o mais superficial e volumoso da região, de fácil acesso palpatório.

Piriforme paciente em DV ou DL com a coxa fletida, terapeuta em pé ao lado do paciente, a

Med

ial

EIAS

1_ Pectíneo

2_ Ílio-Psoas Distal

3_ Reto-femural Adutor longo

TP

La

teral

TFL

sartório

3

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palpação se faz entre a borda lateral do sacro superiormente e o trocânter maior posteriormente. Ísquios Tibiais paciente em DV, terapeuta em pé ao lado e de frente para o paciente, requisíta-

se uma extensão de coxa com o joelho estendido e a palpação sobre o tubérculo isquiático revela aumento de tônus nas estruturas que ali se inserem.

Músculos do assoalho pélvico ou períneo paciente em DD com pernas flexionadas e pés

apoiados na maca, ligeiramente afastados, terapeuta de pé e de frente para o paciente, a palpação se faz entre os tubérculos púbicos, superiormente, e os tubérculos isquiáticos, inferiormente. A musculatura do assoalho pélvico encontra-se delimitada por essas estruturas.

Nome Origem Inserção Ação

lIio-psoas Pr. transversos, corpos e discos

intervertebrais das vértebras lombares e fossa ilíaca

Trocânter menor, junto com o ilíaco

Flexão da coxa

Quadrado Lombar

Lábio interno da cristilíaca e ligamento ílio-lombar

12º costela (borda medial) proc.

Transversos das 1ªs 4

vértebras lombares

Puxa a última costela p/baixo (expiração) inclina o tronco para o mesmo lado

(unilateral)

Piriforme Face pélvica do sacro Trocânter maior do

fêmur Rot. Lateral da coxa

Reto do Abdome Crista do púbis e lig. que cobrem

a sínfise púbica Cartilagens da 5ª, 6ª e

7ª costela

Flexiona ou curva a coluna e auxilia na compressão do

abdome.

Transverso do abdomem

Faces int. das cartilagens costais das 6 costelas inf.

Fascia toraco-lombar nos proc. Transv. das lombares

Lábio int. da crista ilíaca e 1/3 lat. do lig. inguinal.

Processo xifóide e linha Alba e sua aponeurose entra na formação da

bainha do M. reto Auxilia na formação da

foice ingunal à qual prende-se a borda sup.

do púbis e linha alba

Contração e distensão da parede abdominal, mantem a pressão abdominal para

manter as vísceras em posição. Aumenta a P.I.A.

Glúteo máximo No ílio, posterionnente, linha

glútea post,face post do sacro e lig. sacrotuberoso

Tuberosidade glútea do fêmur e tracto íliotibial

Extensor da coxa, rot.lateral da coxa

Nervos e Vasos:

Nervo Isquiático paciente em DL, terapeuta de pé ao lado do paciente, atrás deste. A palpação se dá entre o tubérculo isquiático e o trocânter maior, posteriormente. Nessa região há um sulco para passagem do nervo isquiático que emerge na altura do músculo piriforme.

Linfáticos Inguinais paciente em DD, terapeuta de pé, ao lado e de frente para o paciente, os linfáticos inguinais encontram-se distais ao ligamento inguinal, na metade do trajeto entre a ElAS e o tubérculo púbico.

Artéria Femural paciente em DD, terapeuta de pé, ao lado e de frente para o paciente, palpará o ligamento inguinal e essa artéria encontra-se imediatamente distal a ele. Obs.: A artéria femoral é continuação da artéria ilíaca externa e a partir do ligamento inguinal recebe esse nome.

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UNIDADE 8 – JOELHO

Osteoloqia:

Fêmur, Tíbia, Fíbula, Patela - Fêmur

(Epi)côndilo lateral paciente em DD com o joelho fletido e pé apoiado na maca; terapeuta em pé, ao lado e de frente para o paciente. A estrutura é diretamente acessível à palpação; é a saliência óssea mais proeminente na região distal e lateral do fêmur. NOTA: Sua porção posterior apresenta uma depressão que é o local de inserção do ligamento colateral fibular ou lateral.

(Epi)côndilo medial paciente em DD com o joelho fletido e pé apoiado na maca; terapeuta em pé, ao lado e de frente para o paciente. É a estrutura mais proeminente medial do fêmur. Daí, do ápice do côndilo medial do fêmur parte o ligamento colateral tibial ou mediaI.

- Tíbia.

Tuberosidade da Tíbia paciente em DD com o joelho fletido ou estendido. É uma estrutura diretamente acessível à palpação na região anterior proximal da perna, abaixo da patela com superfície triangular e ápice distal. A tuberosidade da tíbia separa na frente o côndilo lateral e medial da tíbia, é a inserção do tendão patelar. Obs.: Alguns autores denominam o tendão patelar como ligamento patela.

Tubérculo de Gerdy posição idem a anterior. É a saliência óssea mais proeminente do côndilo lateral da tíbia. Com o joelho flexionado, ele é investigado lateralmente à tuberosidade da tíbia e está situado à frente e acima da cabeça da fíbula. Local de inserção do tracto ílio-tibia!.

- Fíbula. Cabeça da Fíbula paciente em DD com o joelho fletido a 90°, perna em posição neutra.

Terapeuta de frente para o paciente, uma das mãos segura o pé do paciente na sua região

lateral. Executa-se uma rotação medial da perna e a palpação se faz atrás e abaixo do tubérculo

de Gerdv. Esta manobra permite que a estrutura pesquisada se desloque para trás e para fora.

NOTA: O nervo fibular comum contorna essa estrutura posteriormente antes de atingir a perna

(importante para a marcha).

- Patela. Paciente em DO com o joelho estendido e quadríceps relaxado. Terapeuta de frente para o

paciente. Osso triangular em ápice distal e base proximal localizado anteriormente no joelho.

Apresenta 2 bordas ou margens (medial e lateral). Durante a palpação aproveita-se para

verificar a mobilidade da patela.

Artroloqia:

Ligamentos Colateral fibular (lateral) paciente em DD com a coxa fletida e o joelho fletido (fazer numero 4 com as pernas). Para a localização ideal é preferível tensioná-Io em varo com a posição indicada anteriormente (já que provoca estresse em varo). A palpação se faz entre o epicôndilolateral do fêmur e a cabeça da fíbula.

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Colateral tibial (mediaI) paciente em DD com o joelho fletido a 90°, calcanhar apoiado na maca, terapeuta com uma das mãos segura a borda medial do pé de maneira que possa levar a perna em rotação lateral. Com a outra mão apoiada na face lateral do joelho, empurrá-Io para o interior de modo que entreabra a interlinha articular medial, o que leva à tensão do ligamento (já que provoca estresse em valgo). A palpação ocorre entre o côndilo medial do fêmur no seu ápice e a porção superior proximal da tíbia.

Tendão ou Ligamento Patelar paciente em DD com o joelho fletido ou estendido. O tendão pode ser palpado abaixo da patela. Pode-se fazer uma pegada em pinça com o polegar e o indicador.

Retináculo da Patela paciente em DD com o joelho estendido e quadríceps relaxado. Empurra-se gentilmente a patela no sentido lateral. Essa manobra tende a levar a estrutura para um plano cada vez mais sagital. Ela é um reforço capsular percebido sob os dedos como uma faixa fibrosa, muito importante nas condropatias, faz tração de medial para lateral e de cima para baixo.

Menisco Medial Paciente sentado com a perna pendente. Terapeuta de frente para o paciente, com uma das mãos segurando o pé do paciente, o terapeuta acha a interlinha articular e faz uma rotação mediaI para abordar a estrutura pesquisada com o joelho a 90°.

Menisco Lateral Paciente sentado com o pé apoiado na perna do terapeuta que está de frente para o paciente. O joelho deve estar levemente flexionado e ser estendido gradativamente. Quando estiver quase estendido poderá se perceber a palpação na interlinha articular lateral, na sua margem anterior. Obs.: Alguns autores não consideram esse menisco palpável, afirmando ser ele praticamente imperceptível, sendo preferível os testes de avaliação.

Miologia

Vasto Lateral paciente em DD com o joelho estendido e perna apoiada sobre a maca. Terapeuta em pé, ao lado e de frente para o paciente com uma das mãos apoiada entre a região poplítea e a maca. O terapeuta pede para que o paciente pressione a mão interposta entre a fossa poplítea e o plano da maca. O músculo vasto lateral aparece na região anterolateral da coxa.

Vasto Medial idem a posição e palpação anterior, só que se percebe um aumento de massa na região antero medial da coxa mais distal que o anterior.

Reto da Coxa ou Femural paciente em DD com o quadril em discreta flexão e o joelho em semiflexão. Uma das mãos do terapeuta é posicionada sobre o calcanhar do membro inferior em questão; solicita-se que o paciente realize a ação isométrica do quadríceps da coxa. Na maioria das pessoas, o reto da coxa, aparece na região media da coxa entre o vasto medial e o lateral.

Tendões da Pata de Ganso paciente em DD com o joelho levemente fletido. Localizar previamente a extremidade superior da margem medial da tíbia (na inserção deles, no côndilo medial da tíbia mais posteriormente). Obs.: alguns autores dizem que a ordem de proximal para distal é a seguinte: Semitendinoso, Grácil e Sartório. Essa palpação se faz na inserção distal, local comum de inflamação (tendinite)

Semitendinoso paciente em DV com o joelho fletido, terapeuta com uma das mãos segura o pé

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do paciente e resiste ao movimento de flexão de joelho associado à rotação medial da perna. O tendão é facilmente visualizado e portanto, é palpável diretamente na região medial à fossa poplítea. NOTA: O semi membranoso é mais profundo e é recoberto pelo semitendinoso, sendo palpado abaixo dele.

Bíceps da Coxa ou Crural paciente em DV com o joelho fletido, terapeuta com uma das mãos

segura o pé do paciente e resiste ao movimento de flexão de joelho associado à rotação lateral da

perna. A outra mão palpa o tendão do bíceps da coxa que aparece lateralmente à fossa poplítea.

Nome Origem , Inserção Ação

Vasto lateral Face anterior do trocânter maior e

lábio lateral da linha áspera

Por tendão único na patela, e esta se fixa à tuberosidade da

tíbia pelo lig.patelar Extensor da perna

Vasto medial Linha intertrocantérica e lábio

medial da linha áspera

Por tendão único na patela, e esta se fixa à tuberosidade da

tíbia pelo lig.patelar Extensor da perna

Reto femural 2 cabeças: a anterior da esp. llíaca

ant-inf. a posterior do contorno póstero-superior do acetábulo

Por tendão único na patela, e esta se fixa à tuberosidade da

tíbia pelo lig.patelar

Flexor da coxa, Extensor da perna

Nervos e Vasos:

Nervo Fibular Comum a palpação se faz atrás da cabeça da fíbula, uma vez que essa estrutura a contorna posteriormente antes de atingir a perna.

Artéria Poplítea paciente em DV com as pernas estendidas relaxadas ou DD com as pernas flexionadas e pés apoiados na maca. O terapeuta de frente ou ao lado do paciente palpa a região poplítea na sua área mais central, conhecida como oco poplíteo, onde sentirá a referida artéria.

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UNIDADE 9 – PERNA

Osteologia: Tíbia e Fíbula

Tíbia (margem anterior) paciente em DD com o joelho fletido, pé apoiado na mesa, estrutura diretamente palpável, no plano subcutâneo; a margem anterior é totalmente acessível. Fíbula (face lateral da fíbula) paciente em DD com o joelho fletido, pé apoiado na mesa, essa face é acessível diretamente na sua porção dista!.

Miologia: Grupo Anterior

Tibial Anterior paciente em DD com o joelho estendido, após haver colocado o pé em adução, supinação e flexão dorsal (+ ou - 90°), impor resistência à ação muscular com auxilio de uma das mãos apoiada na borda medial do pé. A outra mão, pode perceber o músculo desde sua inserção proximal, no côndilo lateral da tíbia, depois ele corre ao longo da margem anterior da tíbia lateralmente até a porção distal do tendão que é o mais medial dos tendões do tarso e está situado um pouco à frente do maléolo media!. Quando passa por um processo inflamatório pode estar relacionado com a PERIOSTITE.

Extensor Longo do Hálux paciente em DD com o joelho estendido. terapêuta com uma das mãos resiste ao movimento de extensão do hálux, na face dorsal de sua falange dista!. A outra mão pode palpá-Io desde a região inferior da perna anteriormente, aonde o tendão se une ao corpo muscular posicionado entre músculo tibial anterior e o extensor longo dos dedos, até o próximo à sua inserção distal do hálux.

Extensor Longo dos Dedos paciente em DD com o joelho estendido, terapeuta com uma das mãos apoiadas sobre a face dorsal das falanges distais II, III, IV e V, resiste-se ao movimento de extensão destas estruturas. A outra mão pode palpá-Io. na face ântero-Iateral distal da perna, lateralmente ao tendão do extensor longo do hálux.

Fibular Terceiro - é inconstante, o tendão comum do extensor longo dos dedos com o fibular terceiro passa sobre o dorso do tornozelo. Quando presente esse tendão é o mais lateral de todos. Alguns autores defendem que esse músculo é uma divisão do extensor longo dos dedos. Paciente em DD com o joelho levemente flexionado, terapeuta com uma das mãos resiste ao movimento de eversão do pé. Com a outra mão percebe-se que ele aparece sob a forma de tendão na borda lateral do extensor longo dos dedos destinado ao dedo mínimo. O tendão dirige-se à face dorsal do metatarso V.

Grupo Lateral.

Fibular Longo paciente em DD ou sentado com o joelho fletido, pé apoiado, terapeuta com uma

das mãos resiste ao movimento de eversão do pé sem dorsi-flexão. O fibular longo aparece,

principalmente na posição sentada (quando a eversão é acompanhada quase que

automaticamente por uma rotação lateral da perna), como uma continuação direta do bíceps

femural.

Fibular Curto paciente em DD ou sentado com o joelho fletido, pé apoiado, e resistência à abdução pura no nível do pé é suficiente para salientar o tendão. Pode-se acompanhar o seu trajeto; o corpo é percebido atrás ou à frente do fibular longo no terço distal da face lateral da perna, até a borda lateral do pé na sua inserção sobre a tuberosidade do V metatarso.

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Grupo Posterior. Tríceps da Perna. Gastrocnêmio paciente em DD ou DV com o joelho fletido, terapeuta com uma das mãos no calcâneo e face plantar do paciente, solicita e resiste ao movimento combinado de flexão do joelho e flexão plantar do tornozelo. A outra mão percebe a massa muscular na porção póstero-medial da perna atrás do sóleo. Obs.: a cabeça media I do gastrocnêmio é mais distal do que a lateral.

Sóleo paciente em DV com o joelho semi-flexionado, terapeuta com uma das mãos segura o calcanhar e o antebraço apóia a face plantar do pé do paciente para resistir à flexão plantar. Com a outra mão, a palpação se faz ao longo da fíbula, entre os gastrocnêmios (cabeça lateral) situado posteriormente, e o fibular longo, situado anteriormente. A cabeça tibial é palpada ao longo da margem tíbial (medial da tíbia) até o terço médio desse osso, na frente do gastrocnêmio. Tendão Calcâneo, Aquileu ou “tendão de Aquiles” paciente em DV com o joelho flexionado, terapeuta poderá palpá-Io acima do calcâneo, abordando suas 3 faces: posterior, lateral e medial.

Nome Origem Inserção Ação

Tibial anterior Côndilo lateral e 2/3 proximais da tíbia

Base do 1° metatársico e face medial do cuneiforme medial

Dorsiflexão, Inversão e adução do pé

Extensor longo do hálux

1/3 médio da fíbula e memb. interóssea

Base da falange distal do hálux Extensão do hálux e auxilia na dorsiflexão

Extensor longo dos dedos

3/4 proximais da fíbula, côndilo lateral da tíbia,

memb.interóssea

Por 4 tendões, um p/ cada um dos 4 dedos laterais, na base das falanges média e distal

Estende os dedos

Fibular terceiro 1/3 inferior da fíbula Base do 4° e 5° metatársico Eversão do pé.

Fibular longo Cabeça da fíbula Cuneiforme medial Eversão do pé e auxilia na flexão

plantar

Fibular curto 2/3 distais da fíbula Base do 5° metatársico Eversão do pé e auxilia na flexão

plantar

Gastrocnêmio P.lat - côndilo lat.do fêmur

P.med - logo acima do côndilo lateral do fêmur

Tendão Calcâneo Flexor plantar

Sóleo

Superfície posterior da cabeça da fíbula, 1/3

Proximal da face post. Do corpo da fíbula, borda medial

da tíbia

Tendão calcâneo Flexor plantar

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UNIDADE X - TORNOZELO E PÉ

Considerações:

A perna, o tornozelo e o pé tem por fim impulsionar o corpo. O formato das articulações, a

orientação dos seus eixos, os ligamentos de apoio e os sutis movimentos acessórios ao nível das

superfícies articulares são determinantes no comportamento biomecânico. A função biomecânica

eficiente depende da sua capacidade de agir como um adaptador, absorvedor de choque,

conversor de torque e braço rígido durante o ciclo da marcha. Osteologia:

Tíbia, fíbula, tálus, navicular, cubóide, cuneiformes, metatarsos, calcâneo, pododáctilos

Tíbia: Maléolo medial paciente em DD com joelho estendido, é um processo proeminente sobre a porção distal da tíbia, medial no tornozelo. Apresenta uma borda anterior, extremidade inferior e uma borda posterior. Borda anterior muito espessa, ela serve como ponto de fixação para a camada superficial do ligamento colateral medial ou deltóide do tornozelo. Extremidade inferior aí se inserem as camadas superficial e profunda do ligamento colateral medial/deltóide. Borda posterior ela é transpassada por um sulco oblíquo de cima para baixo e de fora para dentro. Esse sulco é acessível à investigação, se os tendões aí localizados mantiverem-se relaxados; a do músculo tibial posterior que é mais anterior e a do músculo flexor longo dos dedos que é mais posterior.

Fibula: Maléolo Lateral paciente em DD com o joelho estendido, é encontrado distalmente na fíbula e também é proeminente. É mais distal e posterior do que o maléolo medial. Borda anterior - na sua parte mais proximal fornece fixação ao ligamento tíbio-fibular anterior, na parte mais distal fornece fixação ao ligamento talo-fibular anterior e ao ligamento calcâneofibular. Obs.: esses dois últimos ligamentos são respectivamente os fixes anterior e médio do ligamento colateral lateral do tornozelo. Ápice ou extremidade inferior - tem a particularidade de apresentar, logo antes de seu ponto mais saliente, uma incisura onde vem se implantar parcialmente o feixe médio (ligamento calcâneo-fibular) do ligamento colateral lateral do tornozelo. Por essa razão, ele é um ponto de referência importante para localizar as inserções fibulares desse ligamento. Borda posterior - essa borda fornece fixação ao ligamento tíbio-fibular posterior do ligamento colateral lateral do tornozelo.

Tálus, navicular, cubóide, cuneiformes, metatarsos, calcâneo, pododáctilos

Face medial do pé paciente em DD com o joelho flexionado e coxa abduzida a fim de permitir q

a área a ser palpada esteja acessível. Serão palpados: talus, navicular, cuneiforme, metatarso e

pododáctilo.

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Obs.: a seguir transcrição de texto sobre a palpação da face medial e lateral do pé, extraído do Cinesiologia Clínica de Brunnstrom, Ed. Manole.

PALPAÇÃO DA FACE MEDIAL DO PÉ Imediatamente distal ao ápice do maléolo medial, pode-se sentir a borda do sustentáculo do talo (Lat. sustentaculum, um suporte), como uma leve protuberância (a aproximadamente um dedo de distância). O sustentáculo do talo é similar a uma plataforma do calcâneo, que suporta a face inferomedial do talo; neste local os dois ossos formam uma de suas três articulações. Se o dedo é movido em direção ao artelho, novamente a uma distância de mais ou menos um dedo, podemos sentir a tuberosidade do navicular, mais proeminente. O forte ligamento calcaneonavicular estende-se do sustentáculo do talo até a tuberosidade do navicular. Este ligamento suporta a cabeça do talo, e, quando estirado em demasia, permite ao talo mover-se plantar e medialmente, reduzindo assim a quantidade de arco longitudinal e produzindo uma deformidade em pé chato. Se o dedo é colocado entre a tuberosidade do navicular e a extremidade distal do maléolo medial, pode-se sentir o talo. Este osso torna-se mais proeminente quando o pé é evertido passivamente, e desaparece quando o pé é invertido. Imediatamente posterior à extremidade distal do maléolo medial, a pequena proeminência do tubérculo medial do talo pode algumas vezes ser palpada. Estes quatro pontos de referência (o maléolo medial, a tuberosidade do navicular, o sustentáculo do talo e a tuberosidade medial do talo) são os pontos de fixação do ligamento deltóide ou colateral medial do tornozelo. Dentro deste triângulo, os ligamentos deltóides podem ser palpados. A identificação no indivíduo normal é difícil; dor ou sensibilidade nesta área podem ser indicativas de ruptura ou trauma ligamentar (Hoppenfeld, 1976). O ligamento deltóide é composto de camadas superficiais e profundas, e impede o movimento lateral do tornozelo ou articulação talocrural (talo-tíbia-fíbula). Ele é tão forte que as entorses em eversão são incomuns; com um movimento lateral severo, a avulsão (L. avulsio, de a-longe, mais vellere, puxar) das inserções ligamentares ou fratura ocorrem antes que este ligamento rompa-se. Conforme o dedo avança da tuberosidade do navicular em direção ao artelho do lado medial do pé, o primeiro cuneiforme é palpado, seguido por uma proeminência da primeira articulação tarsometatarsiana, a diáfise côncava do primeiro metatarsiano e a proeminência da primeira articulação metatarsofalangeana.

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Face Lateral do pé paciente em DD com joelho estendido e pé apoiado na maca. Serão

palpados: calcâneo, cubóide, metatarso e pododáctilos.

PALPAÇÃO DA FACE LATERAL DO PÉ Uma grande área da superfície lateral do calcâneo pode ser palpada. A porção posterior mostra-se relativamente homogênea, porém abaixo e'um pouco anterior ao ápice do maléolo lateral pode-se sentir um pequeno processo. Ele é o ponto de inserção do ligamento colateral lateral (calcaneofibular), e separa os tendões dos fibulares longo e curto. Mais anteriormente, a tuberosidade da base do quinto osso metatarsiano é percebida como uma proeminência grande, facilmente identificável, na face lateral do pé, próxima à sola. O osso cubóide pode ser palpado entre o calcâneo e a tuberosidade do quinto metatarsiano, e pode ser seguido dorsalmente em direção a suas articulações com os ossos cuneiforme lateral e o navicular. O cubóide estende-se dorsalmente até aproximadamente o meio do pé, mas esta área é recoberta por ligamentos e tendões, e os vários ossos são difíceis de se reconhecer de maneira distinta. Os três ossos cuneiformes (Lat. cuneus, cunha), situando-se através do peito do pé, formam a parte arqueada desta região. A altura desta porção arqueada varia consideravelmente de indivíduo para indivíduo. O osso cuneíforme medial é identificado por sua posição medial entre a tuberosidade do osso navicular e a base do primeiro metatarsiano. Os ossos cuneiforme intermédio e lateral situam-se alinhados com o segundo e terceiro metatarsianos respectivamente, articulando-se proximalmente com o osso navicular. As articulações tarsometatarsianas podem ser palpadas sobre sua superfície dorsal se os ossos metatarsianos são movidos passivamente para cima e para baixo ou rodados. A segunda articulação tarsometatarsiana está firmemente encaixada no recesso formado pelos três cuneiformes e o terceiro metatarsiano, e forma assim uma parte muito rígida do arco. As cabeças dos ossos metatarsianos são sentidas tanto na face dorsal quanto na plantar do pé. Manipulando os artelhos em extensão e flexão, elas são particularmente bem palpáveis na face plantar. Suas superfícies plantares constituem as protuberâncias arredondadas sobre as quais o peso é sustentado quando ficamos nas pontas dos pés. Na região da cabeça do primeiro metatarsiano podem-se algumas vezes palpar e mover discretamente de um lado para outro os ossos sesamóides, que estão incrustrados no tendão do flexor curto do hálux. As falanges dos artelhos são facilmente reconhecidas. As articulações interfalangeanas devem ser palpadas e manipuladas. O talo (astrágalo) - articulando-se com a tíbia e a fíbula superiormente, com o calcâneo inferiormente e com o osso navicular anteriormente - tem apenas pequenas áreas palpáveis. Se o dedo é colocado sobre a face anterior do maléolo lateral, a tróclea (cúpula) do talo torna-se proeminente com flexão plantar. Um pouco distal a este ponto está a depressão situada sobre o sinus tarsi (seio do tarso), que é um canal que corre entre as articulações do talo e calcâneo. Se o pé é invertido, o colo do talo pode tornar-se mais proeminente. Sobre o sinus tarsi situa-se o ligamento talofibular anterior, um dos três ligamentos colaterais do tornozelo. O ligamento calcaneofibular corre da extremidade distal do maléolo lateral até a face lateral do calcâneo, e o ligamento talofibular posterior estende-se horizontalmente da porção posterior do maléolo lateral ao talo. Os ligamentos colaterais laterais limitam o movimento medial do talo e calcâneo. O ligamento talofibular anterior é comumente lesado nos traumas em inversão do tornozelo.

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Face posterior do pé paciente em DV com o joelho flexionado, podemos visualizar e palpar

sem dificuldade a face posterior do calcâneo, e nas suas faces lateral e medial respectivamente

um dedo abaixo do maléolo lateral encontramos a tróclea fibular do calcâneo e um dedo abaixo

do maléolo medial o sustentáculo do tálus.

Face plantar do pé - cabeça dos 5 metatarsianos paciente em DV com o joelho flexionado,

terapeuta com uma das mãos, apóia a perna e realiza uma extensão passiva dos metatarsos. A

palpação se faz na planta do pé, distalmente e se observa a característica das cabeças dos

metatarsos que são convexas. Também pode-se palpa-Ias na face dorsal; é só realizar flexão

passiva dos metatarsos. Artroloqia:

Articulação talocrural ou do tornozelo propriamente dita paciente em DD, com joelho flexionado, pé apoiado em posição neutra.

Borda lateral terapeuta com uma das mãos e utilizando o indicador que é colocado sobre a borda anterior da extremidade inferior do corpo da fíbula; a outra mão sob a face plantar do pé, colocá-Io em discreta flexão plantar para que a borda lateral da tróclea, do tálus fique evidente. Somar a esta ação uma leve adução do pé pode aguçar ainda mais essa percepção.

Borda Medial paciente em DD, pé apoiado na mesa. O dedo indicador de uma das mãos é posicionado sobre a borda anterior do maléolo medial, na sua junção com a borda anterior da extremidade inferior do corpo da tíbia, estando o pé em posição neutra. A seguir basta levar o pé para uma discreta flexão plantar e adicionar uma eversão. A articulação em questão é percebida como uma superfície lisa sob o dedo.

Ligamentos já vistos no momento da inspeção dos maléolos. Colateral medial (deltóide) e colateral lateral

Mioloqia:

Tibial anterior, extensor longo do hálux, extensor longo dos dedos e fibular terceiro : vistos

anteriormente

Tíbial Posterior paciente em DD com o pé apoiado, terapeuta com uma das mãos coloca o pé em flexão plantar e solicita que o paciente realize uma adução do pé à qual se impõe uma resistência na borda medial. Com a outra mão palpa-se o tendão que aparece na borda posterior do maléolo medial.

Flexor longo dos dedos idêntico ao anterior associado a uma flexão dos dedos. Ele é palpado atrás do tibial posterior.

Flexor longo do hálux paciente em DD com o pé apoiado. Uma das mãos do terapeuta é

posicionada na face plantar do hálux para solicitar repetidas flexões do mesmo. Essas ações

serão percebidas sob o indicador da outra mão que estará situado no sulco retromaleolar medial

distante do maléolo medial e bem próximo ao tendão do calcâneo.

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Nome Origem Inserção Ação

Flexor longo dos dedos

1/3 médio da face post da tíbia, abaixo da linha do

sóleo

Por 4 tendões, cada um deles se fixando na base da falange

distal dos dedos II a V

Flexiona a falange distal dos dedos II

a V

Flexor longo do hálux 2/3 inferiores posteriormente

na fíbula Base da falange distal do hálux

Flexiona a falange distar do hálux

Tibial posterior 2/3 proximais da face

posterior da tíbia e da fíbula Tuberosidade navicular

Flexor plantar mais importante na inversão do pé

Nervos e Vasos:

Artéria tibial posterior paciente em DD com o pé apoiado, terapeuta com uma das mãos apóia a face (borda) lateral do pé, a outra é posicionada entre o músculo flexor longo dos dedos e flexor longo do hálux, no sulco retromaleolar. A tomada de pulso é facilitada se colocarmos o pé em discreta inversão.

Nervo Tibial procedimento idêntico, ele é palpado logo atrás da artéria.

Artéria dorsal do pé (pediosa) paciente em DD com o pé apoiado, o ponto de referência é o tendão do músculo extensor longo do hálux. O terapeuta para sentir o pulso da artéria, coloca o dedo sensitivo no dorso do pé, lateralmente a esse tendão e medialmente o extensor longo dos dedos, destinado ao II pododáctilo.

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UNIDADE XI – TRONCO

COLUNA LOMBAR

Osteologia: Formada por cinco vértebras, que formam a curvatura de concavidade posterior denominada lordose lombar observada no plano sagital. O ápice da curvatura lombar normalmente se encontra na terceira vértebra lombar; esta curvatura é mensurada em graus através de radiografia em perfil, traçando-se uma linha que une o bordo póstero-superior de L1 ao bordo póstero-inferior de LS. Na região lombar os processos espinhosos são grandes e de direção horizontal, de modo que sua altura representa aproximadamente a altura do corpo vertebral.

- Processos Espinhosos palpação direta; paciente em DV, colchão sob o abdômen ou DL, terapeuta em pé ao lado do paciente. Os processos espinhosos são facilmente visualizados no sulco mediano_da região lombar. Para palpa-los basta colocar a polpa do dedo sobre um processo espinhoso, pode-se fazer a palpação em forma de pinça, com o polegar e o indicador, para mobilizá-Ios um em relação ao outro. Obs.: O processo espinhoso de L3 normalmente é o mais proeminente e situa-se na projeção horizontal póstero-anterior da cicatriz umbilical: alguns autores consideram que a projeção horizontal abrange os níveis de L3 a LS, de acordo com a individualidade.

Manobra Diferencial entre os Processos Espinhosos de L5 e S1:

As cristas ilíacas situam-se na projeção horizontal dos processos espinhosos de L4 e L5. Para se certificar da palpação do processo de L5, pode-se utilizar uma manobra de mobilidade.

Paciente em DV, colchão sob o abdome, terapeuta em pé ao lado do paciente. O terapeuta palpará as cristas ilíacas e traçará uma linha imaginária, no mesmo alinhamento

horizontal, em direção ao sulco mediano posterior da coluna lombar, para encontrar o espaço interespinhoso de L4-L5.

Fará um pequeno deslocamento, em sentido caudal, no alinhamento vertical, com a polpa do seu terceiro dedo, para encontrar o processo espinhoso de L5.

O segundo dedo cairá sobre uma depressão muito pequena e se deslocará um pouco mais caudalmente, mantendo o alinhamento vertical, para palpar o processo espinhoso de S1.

O terapeuta fará a extensão e a abdução da coxofemoral do paciente para perceber o deslocamento do processo espinhoso de L5, que está sob seu terceiro dedo. Sob seu segundo dedo, o processo espinhoso de S1 não irá se deslocar. Se isto ocorrer, a palpação estará correta.

OBS: Se os dedos estiverem sobre os processos espinhosos de L4 e L5, ao invés de L5 e S1,

os dois processos espinhosos se deslocarão.

Processos Transversos palpação indireta; os processos transversos das vértebras lombares estão praticamente no mesmo alinhamento horizontal, ou ligeiramente um pouco abaixo de seus processos espinhosos correspondentes. Paciente em DV, colchão sob o abdome, terapeuta em pé ao lado do paciente; palpa-se um processo espinhoso lombar, como referência, medem-se aproximadamente dois ou três dedos transversos, lateral e ligeiramente caudal a ele, para se palpar o processo transverso correspondente.

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Artrologia:

Articulação sacro-ilíaca; articulações intervertebrais, articulações inter-facetárias, esterno-clavicular.

Miologia:

Os músculos extensores da coluna são um conjunto de músculos que se estendem desde a pelve

até o crânio, subdividem-se em dois grupos: superficial e profundo.

Grupo Superficial:

. Esplênio da cabeça.

. Esplênio do pescoço.

. Eretor da espinha ou sacro-espinhal (lIiocostal que se subdivide em três partes: lombar,

torácica e cervical), dorsal longo ou longo do tórax e espinhal.

Grupo Profundo:

. Semi-espinhal

. Multífido

. Rotadores

. Interespinhais

. Intertransversários

OBS: íliocostal lombar, a palpação é direta, paciente em DV e terapeuta em pé ao lado do

paciente, o terapeuta irá resistir ao movimento de extensão da coluna, posicionando uma de suas

mãos na região dorsal, os músculos extensores da coluna ficarão bem visíveis e poderão ser

papados lateralmente ao sulco mediano posterior da coluna lombar.

Músculos Posteriores do Abdome:

. Psoas-iliaco

Quadrado lombar

Músculos Antero-Laterais do Abdome:

. Oblíquo externo

. Obliquo interno

. Transverso do abdome

. Piramidal

OBS: Obliquo externo, a palpação é direta, paciente em DD, joelho contralateral flexionado,

mãos entrelaçadas atrás da cabeça, terapeuta em pé ao lado do paciente. O terapeuta

posicionará uma de suas mãos no cotovelo homolateral do paciente, este fará um movimento

simultâneo de flexão e rotação do tronco para o lado oposto, que será resistido pelo terapeuta. O

oblíquo externo do abdome ficará bem visível na região antero-Iateral do tronco, ventralmente ao

grande dorsal, e poderá ser palpado. Nervos e Vasos

Artéria aorta paciente em DD, terapeuta ao lado e de frente para o paciente, coloca seus dedos sensitivos sobre a linha media do abdomem próximo à linha alba para perceber a pulsação da artéria aorta.

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COLUNA TORÁCICA

Osteologia:

Processos Espinhosos São longos e bastante inclinados para baixo.

Dicas Palpatórias:

ELEMENTO CORRESPONDÊNCIA

Angulo superior da escapula Processo espinhoso de T1 à vértebra T2

Angulo inferior da escapula Processo espinhoso de T7 à vértebra T8

Os processos espinhosos têm palpação direta, contendo três possibilidades de se realizá-Ia:

1ª possibilidade paciente sentado, com o tronco relaxado, ligeiramente fletido, terapeuta em pé

atrás do paciente, o terapeuta irá primeiramente visualizar os processos espinhosos das vértebras

torácicas; percebe-se que nesta posição tornam-se mais salientes, diminuindo de certa forma a

profundidade do sulco longitudinal da membrana posterior; com a polpa do segundo ao quinto

dedo palpará os processos espinhosos das vértebras torácicas de uma forma global percorrendo

toda a coluna dorsal. 2ª possibilidade paciente em DV, com o colchão sob o abdome, terapeuta em pé ao lado do paciente, neste posicionamento os processos espinhosos não estão tão salientes quanto no posicionamento descrito anteriormente, o terapeuta poderá mobilizar os processos espinhosos entre si, palpando-os em forma de pinça, com o polegar e o indicador. 3ª possibilidade paciente em DL, terapeuta em pé atrás do paciente, a palpação é feita em forma de pinça, com o polegar e o indicador, nas bordas laterais de cada processo espinhoso.

Processos Transversos

Os processos transversos tem palpação direta, eles se situam um pouco acima e lateralmente aos processos espinhosos correspondentes.

Paciente em DV, com colchão sob o abdome, terapeuta em pé ao lado do paciente, o terapeuta posicionará a polpa de seus dedos da seguinte forma: a polpa do segundo dedo de sua mão contralateral ou cefálica sobre o processo espinhoso dorsal, a partir dessa referência medirá aproximadamente 2 dedos transversos acima e lateralmente à ele, o terceiro dedo de sua mão contralateral ou cefálica cairá sobre o transverso correspondente.

ESTERNO

É facilmente palpável por ser superficial.

Manúbrio paciente em DD, terapeuta em pé ao lado do paciente; na porção mais cranial do esterno. Palpa-se o manúbrio, próximo à articulação esterno-clavicular. Os dedos serão deslocados em sentido caudal, verticalmente, até alcançarem uma superfície óssea, ligeiramente convexa, que corresponde ao manúbrio.

Angulo de Louis palpação semelhante à anterior, um pouco mais abaixo os dedos encontrarão

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uma pequena depressão transversa que corresponde ao angulo de Louis. Corpo do esterno os dedos continuarão se deslocando em sentido caudal, palparão o corpo do esterno e perceberão que tem formato plano, diferenciando-se do manúbrio, que é ligeiramente convexo.

Processo Xifóide os dedos acompanharão o corpo do esterno, em sentido caudal, até encontrarem uma pequena depressão; ao aprofundar os dedos estarão sobre o processo xifóide. OBS: a palpação apesar de profunda deverá ser suave, pois é dolorosa.

COSTELAS

Em número de 12, para cada lado do tórax.

As 7 primeiras costelas estão ligadas à coluna vertebral posteriormente e ao esterno ventralmente

(através das cartilagens dorsais), são as verdadeiras ou vertebroestemais.

As costelas falsas são em número de 5 para cada lado. As 3 primeiras são denominadas

vertebrocondrais, porque se unem por meio de suas cartilagens, às cartilagens da costela acima.

As duas ultimas são denominadas costelas flutuantes, ou vertebrais, porque suas extremidades

ventrais não estão çigadas ao arco costal. Dica Palpatória a escápula se estende da segunda à sétima costela e serve de referência para

a palpação da sétima costela medialmente e no mesmo alinhamento horizontal do ângulo inferior

da escápula. 1ª costela paciente em pé, sentado ou em DD. Terapeuta atrás ou de frente para o paciente irá palpar a 1ª costela atrás da clavícula com seu dedo indicador, lateralmente ao ECOM. Perceberá ao afundar o dedo uma resistência óssea que corresponde à borda cranial da 1ª costela. Pode-se requisitar ao paciente uma inspiração profunda ou mobilizar seu membro superior em abdução. 2ª costela paciente em pé, sentado ou em DD. Terapeuta atrás ou de frente para o paciente. A 2ª costela relaciona-se com o angulo de Louis.

Miologia:

Músculos que ligam o membro superior e cintura escapular à coluna vertebral: Trapézio Grande dorsal Rombóide maior Rombóide menor Levantador da escápula

Músculos que ligam o membro superior e cintura escapular às paredes torácicas anterior e lateral:

Peitoral maior Peitoral menor Subclávio Serrátil anterior

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UNIDADE 12 - COLUNA CERVICAL Osteologia:

Coluna vertebral cervical: processos espinhosos, transversos e articulares. Para a orientação clínica, os seguintes pontos de referência podem ser utilizados para determinar a altura das vértebras específicas: C3 nivelada com o osso hióide, que pode ser palpado anteriormente logo abaixo da mandíbula. C4 nivelada com a proeminência da laringe. C5 nivelada com a porção inferior da cartilagem tireóide. C6 cartilagem cricóide. Obs.: Uma característica das vértebras cervicais muito importante para palpação é a de que seus processos transversos estão localizados ventralmente aos processos articulares. A 3ª, 4ª, 5ª, 6ª e 7ª vértebras cervicais são formadas por um corpo, pelos pedículos, lâminas,

processos transversos, processos articulares e pelo processo espinhoso.

Atlas (C1)

Processo transverso paciente em DD, terapeuta sentado atrás do paciente, mãos

posicionadas em cada lado da região lateral do pescoço, proximalmente. 1° ponto - polpa dos

indicadores nos ângulos mandibulares. 2° ponto - os quatro dedos sobre o ápice dos

processos mastóideos. 3° ponto - os três dedos cairão sobre as extremidades dos processos

transversos, ligeiramente distais em relação aos outros pontos. A palpação se faz comprimindo os dedos sobre o ECOM.

Axis (C2)

Processo espinhoso é o primeiro processo espinhoso que se consegue palpar a partir do

Atlas, é a primeira saliência óssea que se consegue distinguir na linha mediana após a

identificação da protuberância occipital Paciente em DD ou DL, cabeça alinhada, terapeuta

sentado atrás do paciente. Segundo Testut, o processo espinhoso de C2 encontra-se a 5,5 ou

6,0 cm distais a protuberância occipital externa, ou seja, o processo espinhoso de C2

encontra-se, a aproximadamente três dedos transversos abaixo da protuberância occipital

externa. A polpa dos dedos do terapeuta serão posicionadas da seguinte forma: 2° dedo sobre a protuberância occipital externa, 3° dedo - afundará a um dedo transverso, abaixo do 2°dedo,

no mesmo alinhamento, 4° dedo - manterá o alinhamento longitudinal e cairá sobre o

processo espinhoso de C2.

C3 A C7 Processo espinhoso Paciente em DD, cabeça apoiada na maca ou nas mãos do terapeuta , terapeuta sentado atrás do paciente, mãos em berço. O terapeuta iniciará a palpação pelo processo espinhoso de C7, procurando identifica-Io com a polpa de 2° dedo de cada mão, simultaneamente; normalmente é o mais proeminente. Após sua identificação, o terapeuta irá mobiliza-Io no sentido transverso para se certificar da palpação: se estiver sobre C7 haverá mobilidade; se estiver sobre T1 de uma forma geral a mobilidade será menor. Poderá palpar os outros processos espinhosos da cervical, mantendo um de seus dedos sobre C7, e o outro dedo se deslocará no eixo longitudinal, em sentido cefálico.

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Processo Transversos Paciente em DD, cabeça apoiada na maca ou nas mãos do terapeuta , terapeuta sentado atrás do paciente, mãos em berço. A partir do processo transverso de C1, seguindo um sulco existente entre o trapézio superior e o ECOM. Palpando neste sulco de cranial para caudal estaremos sobre os processos transversos. Processo Articulares Paciente em DD, cabeça apoiada na maca ou nas mãos do terapeuta, terapeuta sentado atrás do paciente, mãos em berço. Os processos articulares se localizam numa diagonal imaginária entre os processos espinhosos e os transversos. Osso temporal: processo mastóide quando os dedos são colocados atrás dos lóbulos das orelhas, a porção mastóide do osso temporal pode ser palpada e sua parte mais inferior é o processo mastóide (ECOM). Osso occipital movendo-se os dedos posteriormente a partir do processo mastóide, o osso occipital com sua linha superior é alcançado. A porção lateral desta crista serve, em parte, como ponto de inserção para o ECOM, e sua porção medial serve em parte para a fixação do trapézio. Mandíbula: côndilos imediatamente anterior aos canais auditivos externos, podemos palpar os côndilos da mandíbula. Quando o indivíduo abre a boca ou desvia a mandíbula, pode-se sentir os côndilos moverem-se sobre a fossa glenóidea e o tubérculo dos ossos temporais. Os côndilos também podem ser sentidos, colocando-se os dedos no canal auditivo e pressionando-se anteriormente.

Miologia:

ECOM paciente em DD, terapeuta sentado atrás do paciente, posicionará uma das suas mãos na testa do paciente e resistirá à flexão da cabeça. Com a polpa digital do 2° dedo e o polegar da outra mão poderá palpar, em forma de pinça, o ECOM, que estará bem evidente na região antero - lateral do pescoço a cada lado ou pede-se para o paciente executar uma flexão lateral com rotação contralateral da cabeça. Escaleno Anterior paciente em DD ou sentado, terapeuta em pé atrás do paciente, se o paciente estiver sentado uma das mãos apóia o cotovelo flexionado do paciente, o terapeuta irá penetrar, com a polpa de seus 1° e 2° dedos, a fossa supraclavicular, dorsalmente à borda posterior da porção clavicular do ECOM, o terapeuta resistirá, à flexão lateral da cabeça e perceberá a tensão do escaleno. Se o paciente estiver em DD, a palpação será feita de forma semelhante, fica mais fácil perceber sua contração, pois haverá mais relaxamento da musculatura cervical. Extensores da cabeça e do pescoço vários músculos estão relacionados com extensão do pescoço e cabeça. Alguns são mais profundos outros mais superficiais. Os músculos extensores como grupo apresentam um volume maior do que os anteriores, indicando que é necessária uma força maior na extensão do que na flexão. Entre os músculos extensores mais profundos existe um músculo maior que se divide em pequenos músculos, os suboccipitais, que conectam as duas vértebras cervicais superiores ao osso occipital e entre si. Alguns destes músculos estão relacionados principalmente com a extensão; outros com a rotação. O grande reto superior da cabeça, o transverso espinhoso da cabeça e o transverso espinhoso cervical são também músculos profundos do pescoço, agindo sobre a cabeça e pescoço. Eles são recobertos pelo músculo esplênio, que por sua vez é recoberto, em parte, pelo trapézio e pela porção superior do ECOM.

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Sua palpação se dá com o paciente em pé, DD, DL ou DV, terapeuta atrás, a palpação deste grupo de músculos como um todo, requisitando-se a extensão da cabeça. Obs.: Muitos dos extensores do pescoço são pequenos demais e situam-se muito profundamente para serem palpados; outros podem ser palpados apenas como um grupo. Na verdade, mais superficialmente podemos perceber com clareza a tensão aumentada do trapézio (fibras superiores) já que ele recobre posteriormente todos os outros músculos extensores.

Nervos e Vasos

Artéria carótida externa Sua palpação se dá com o paciente em DD ou em pé, terapeuta ao lado ou de frente para o paciente colocará seu dedo sensitivo à frente do ventre do ECOM logo abaixo da mandíbula.

Artéria subclávia Sua palpação se dá com paciente em DD ou em pé, terapeuta ao lado ou de frente para o paciente apoiará seu dedo sensitivo em direção à primeira costela entre os músculos escaleno anterior e médio.