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UNINGÁ – UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ
ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA
FERNANDO NOGUEIRA QUAGLIARELLO
ENXERTOS HOMÓGENOS PARA RECONSTRUÇÕES MAXILARES COM FINALIDADE DE IMPLANTES DENTÁRIOS
CURITIBA
2015
UNINGÁ – UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ
ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA
FERNANDO NOGUEIRA QUAGLIARELLO
ENXERTOS HOMÓGENOS PARA RECONSTRUÇÕES MAXILARES COM FINALIDADE DE IMPLANTES DENTÁRIOS
Monografia apresentada à Uningá – Unidade de Ensino Superior Ingá: regional Curitiba como um dos pré-requisitos para a obtenção do título Especialização em Implantodontia. Orientadora: Prof. Ms. Maria Cecília C. Lopes
CURITIBA 2015
FERNANDO NOGUEIRA QUAGLIARELLO
ENXERTOS HOMÓGENOS PARA RECONSTRUÇÕES MAXILARES COM FINALIDADE DE IMPLANTES DENTÁRIOS
Monografia apresentada como exigência
parcial para obtenção do título de
Fonoaudióloga à comissão julgadora da
UNINGÀ – Faculdade Ingá.
Aprovada em _____________/____________/____________
COMISSÃO EXAMINADORA
____________________________________
Orientadora: Prof. Ms. Maria Cecília C. Lopes Faculdade Ingá – UNINGÁ
___________________________________
Prof. Dr.
Faculdade Ingá – UNINGÁ
___________________________________
Prof. Dr.
Faculdade Ingá – UNINGÁ
DEDICATÓRIA
À Deus, pela oportunidade de continuar no caminho da evolução. À minha esposa Karine, mãe do meu bem mais precioso, pela força, apoio, dedicação e paciência. A meus pais, Benedito (em memória) e Ana Maria, que na escola da vida foram meus grandes mestres. Aos meus sogros Wilmar e Claudete pelo incentivo e por preencherem com tanto carinho os dias em que não pude estar presente.
AGRADECIMENTOS
Prof. Ms. Maria Cecília Lopes Giacomel, minha orientadora, pelas informações fundamentais na revisão final da minha monografia e pelos preciosos ensinamentos ao longo do curso. Prof. Dr. Hugo Eduardo de Miranda Peixoto e seus questionamentos, desenvolvendo nosso raciocínio crítico com humildade e dedicação. Prof. Dr. Paulo Roberto Camati pelos grandes momentos de aprendizado clínico e valiosos conselhos de ética e organização. Aos meus colegas do curso de Especialização pelos momentos de alegria e cumplicidade. Thamiellen, Jean, Andressa, Miranda e Patricia.
RESUMO
Com o objetivo de reparar situações adversas relacionadas a áreas de ausência de tecido ósseo, causadas por perdas dentais precoces, o osso homógeno surge como uma alternativa viável para tal procedimento. Este trabalho consiste na apresentação de um relato de caso clinico, no qual foi utilizado o enxerto homógeno obtido do banco de tecidos músculo esqueléticos do hospital de Marília (UNIOSS). Essa modalidade terapêutica mostrou-se satisfatória por apresentar menor tempo clínico operatório, menor desconforto ao paciente e quantidade óssea necessária independente da extensão da área receptora. Palavra Chave: Tecido Ósseo, Enxerto, Reconstrução, Maxilar
ABSTRACT
In order to repair difficult situations related to the areas of absence of bone tissue caused by early tooth loss, the homogenous bone appears as a feasible alternative for this procedure. This study consists in presenting a report of clinical case, in which we used the homogenous graft obtained from skeletal muscle tissue bank's Hospital Marilia (UNIOSS). This therapeutic modality was satisfactory since it has faster clinical operative time, less discomfort to the patient and required bone density independent of the extent of the receiving area. Keyword: Bone Tissue , Graft , Reconstruction , Jaw
SÚMARIO
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 8
2 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................. 10
2.1. CLASSIFICAÇÃO DOS ENXERTOS ÓSSEOS .................................................. 10
2.2. REPARAÇÃO DOS TECIDOS ÓSSEOS ENXERTADOS ................................... 11
2.3 ENXERTOS HOMÓGENOS ................................................................................ 12
2.3.1 Histórico dos Bancos de Tecidos Muscoloesqueléticos ................................... 12
2.3.2 Controle de Qualidade dos Tecidos Musculoesqueléticos nos Bancos de Ossos .................................................................................................................................. 13
2.3.3 Processamento Dos Ossos Homógenos .......................................................... 14
2.3.4 Estudos Relacionados aos Enxertos Ósseos Homógenos ............................... 15
3 RELATO DE CASO CLÍNICO ................................................................................ 27
3.1 EVOLUÇÃO DO RELATO CLÍNICO .................................................................... 29
4. DISCUSSÃO ......................................................................................................... 32
5 CONCLUSÃO ........................................................................................................ 36
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................... 37
1 INTRODUÇÃO
A partir do advento dos implantes ósseo integráveis, a Odontologia conquistou
a possibilidade de reposição dos dentes perdidos com alta taxa de sucesso (ADELL
et al., 1981).
Segundo Cosmo et al. (2007), com o sucesso das reabilitações de pacientes
desdentados totais com a utilização dos implantes, percebeu-se a necessidade de se
ampliar as indicações da terapia com implantes para os pacientes desdentados
parciais e desdentados unitários. No entanto, devido à perda óssea que ocorre após
a perda do elemento dental, aliado à pneumatização do seio maxilar, sabemos que
existe uma dificuldade em se planejar a utilização de implantes onde há pouca
quantidade e qualidade de rebordo ósseo residual que possibilite a ideal ancoragem
dos implantes. Surge então a necessidade de adequação do local com substitutos
ósseos para aumento de volume (CARVALHO et al., 2002).
Nos últimos anos tem-se observado um enorme esforço de pesquisa para
desenvolvimento de novos biomateriais e enxertos que sejam cada vez mais
eficientes. (BUGARIN JUNIOR, 2007)
Na Implantodontia, a escolha dos biomateriais sintéticos ou biológicos para
adequação do rebordo alveolar está relacionado com a altura, espessura e qualidade
óssea que se deseja ganhar para a instalação dos implantes, bem como o tipo da
prótese a ser instalada e suas exigências biomecânicas para a sua sobrevida em
longo prazo. (CARVALHO et al., 2002)
Quanto a origem, os materiais utilizados para enxerto podem ser
autógeno, homógeno (alógeno), xenógeno (heterógeno) ou aloplástico. O enxerto
é considerado autógeno quando obtido de áreas doadoras do próprio indivíduo;
Homógeno ou alógeno quando obtido de indivíduos diferentes porém da mesma
espécie do receptor; Xenógeno quando obtido de indivíduos de espécies diferentes
do receptor, como os materiais de origem bovina; e os aloplásticos são de origem
sintética cuja composição varia entre cerâmicas, vidros bioativos e polímeros (WEISS
C.M. & WEISS A., 2001; BENNER, 2001; GARBIN M. G. & GARBIN N.M., 1994)
Biagini et al. (2009) e Faverani et al. (2014) afirmam ser de consenso absoluto
que os enxertos autógenos são o melhor tipo de enxertia porém os enxertos ósseos
homógenos vêm sendo utilizados amplamente na prática clínica odontológica com
bons resultados. O seu emprego tornou as cirurgias mais rápidas e menos
9
traumáticas, pois não há a necessidade de acesso cirúrgico para remoção do enxerto
autógeno de uma área doadora, sendo a quantidade para utilização ilimitada (LESSA,
2012; FRANÇA, 2010).
Os enxertos homógenos usados em cirurgias são obtidos a partir de bancos
de tecidos musculoesqueléticos onde se aplicam técnicas adequadas para captação,
triagem clínica, laboratorial, sorológica, coleta, identificação, processamento e
estocagem (DEL VALLE et al., 2006). A eficácia e segurança dos enxertos homógenos
para ganho ósseo em espessura e altura ainda gera dúvida, entretanto o campo da
bioética e da vigilância sanitária epidemiológica está muito desenvolvido. Os Bancos
de ossos devidamente credenciados conferem segurança na utilização dos tecidos
desta procedência. (KOPP et al, 2014).
Portanto, construções baseadas em implantes inseridos no osso após
aumento com enxerto homógeno tornam-se uma alternativa viável se comparado com
o autoenxerto ou aloenxerto. No entanto, o melhor método disponível deve ser
escolhido individualmente após cuidadosa e abrangente avaliação de cada paciente
(SCHLEE et al., 2014).
Sendo assim esse trabalho tem por objetivo relatar vantagens, desvantagens
e aplicabilidade do osso homógeno em cirurgias de reconstruções ósseas da maxila
para instalação de implantes osteointegráveis através de revisão de literatura e
apresentação de um caso clínico de enxertia de osso homógeno para reconstrução
de maxila em duas formas diferentes: em bloco, para ganho em aumento de
espessura (onlay), e particulada para levantamento de seio maxilar (inlay).
10
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 CLASSIFICAÇÃO DOS ENXERTOS ÓSSEOS
Morfologicamente os enxertos uti l izados como substi tutos ósseos
podem ser cortical, esponjoso ou córtico-esponjoso. O osso cortical é encontrado
no córtex dos ossos longos sendo que os enxertos realizados com este tipo de osso
mostram-se mesclados ao osso do hospedeiro após muito tempo devido a sua
densidade ser muito alta, dificultando a entrada de vasos e a difusão de nutrientes das
células, atrasando assim o processo de reabsorção e reossificação. O osso esponjoso
encontra-se na região metafisária dos ossos longos, ricos em trabéculas e separadas
por espaços preenchidos por células hematopoiéticas, facilitando a migração de vasos
sanguíneos, tecidos ósseos e células. Acredita-se que após a fase de absorção do
material enxertado ocorre a substituição deste tipo de material. O osso córtico-
esponjoso apresenta o osso cortical e esponjoso, tendo uma melhor capacidade
osteogênica que o osso cortical e também melhor resistência mecânica que o osso
puramente esponjoso (LEE, P. T. et al., 2011; BIZERRA, 2012; PELEG, 2010).
Misch (2001) relata a Classificação de Lekholm e Zarb de acordo com a
qualidade do osso da região anterior da maxila. Tipo I, quase todo o osso maxilar é
composto de osso compacto homogêneo. Tipo II, uma camada espessa do osso
compacto circunda um núcleo de osso trabecular denso, tipo III, uma fina camada de
osso cortical rodeia um núcleo de osso trabecular denso. Tipo IV, uma fina camada
de osso cortical rodeia um núcleo de osso trabecular de baixa densidade.
Os enxertos também podem ser classificados pela forma de sua utilização
como Onlay, Inlay e Interposicionais. Os enxertos Onlay são aposicionais
(permanecem sobre as paredes externas do rebordo alveolar) servindo para aumento
de altura e/ou espessura do rebordo alveolar apresentando como desvantagem uma
tendência a reabsorção. Os enxertos Inlay são utilizados em defeitos que tem
paredes, servindo para obliterá-los, podendo ser utilizados em defeitos estabelecidos,
como os enxertos nos alvéolos dentários, nos seios maxilares e cavidade nasal pois
são colocados em cavidades com paredes para contê-los (NARY FILHO & ILG, 2004;
MENDES, 2011). Os enxertos Interposicionais são colocados entre segmentos ósseos
osteotomizados para manter o contato entre o segmento mobilizado e o segmento fixo
11
com boa estabilidade dimensional quando estabilizados com fixação interna rígida
como placas e parafusos (NARY FILHO & ILG, 2004).
Com relação à apresentação os enxertos podem ser em bloco ou particulados.
Os enxertos em bloco servem para enxertos Onlay, Inlay e Interposicionais e são
divididos em cortical, esponjoso ou córtico-esponjoso. Os enxertos particulados
servem para preencher defeitos Inlay e pode ser utilizado como Onlay se contido por
uma tela de titânio ou uma membrana. (NARY FILHO & ILG, 2004).
2.2 REPARAÇÃO DOS TECIDOS ÓSSEOS ENXERTADOS
Os mecanismos de reparação tecidual dos enxertos são osteoindução,
osteocondução e osteogênese. A osteoindução ocorre quando o enxerto possui
capacidade de atrair células mesenquimais que mais tarde se diferenciarão em
osteoblastos, ocorrendo em virtude da presença de proteínas ósseas morfogenéticas
( BMPs) entre seus componentes, como exemplo de enxertos que possuem este
mecanismo de reparo, temos o osso autógeno e o homógeno.
A osteoindução pode ocorrer por indução elétrica, quando o enxerto possui
proteínas osteoindutivas (osteogenina) levando a indução de células mesenquimais
da área receptora à produzirem osso, e indução física quando os fatores relacionados
com a indução são representados pelo tamanho das partículas enxertadas e
principalmente pela distância existente entre elas.
A osteocondução ocorre mais frequentemente e caracteriza-se pelo
crescimento ósseo sobre o enxerto, formando um arcabouço para um novo
crescimento celular. A osteogênese é a formação ativa de osso, sendo o fenômeno
que ocorre quando o tecido enxertado permanece vivo no local, ocorrendo nos
enxertos autógenos que possuem osso cortical e medular (ROSSI JÚNIOR & GARG,
1996).
De acordo com Goldberg & Stwenson (1987) citado por Navarro Júnior (2002)
todos os enxertos passam por uma fase inflamatória, de revascularização, de
osteoindução, de osteocondução e finalmente de remodelação, para proporcionar
uma eficiente estrutura de suporte.
O início do reparo depende da revascularização seguida por acréscimo
mineral. As falhas do enxerto homógeno têm sido atribuídas pelo não cumprimento
destas funções, que podem ser imunologicamente mediadas.
12
Conforme Hardin (1994) citado por Navarro Júnior (2002) os vasos que
migram do leito receptor no final da primeira semana, são circundados por células
inflamatórias, que os bloqueiam, e provocam degeneração dos vasos; a medula é
invadida por granulação fibrosa e a remodelação óssea normaliza após o primeiro
ano.
Com a fixação rígida e ausência de carga pode ocorrer osteoindução e
osteocondução mesmo com a resposta imune. A imunossupressão pode diminuir a
rejeição, mas aumentar complicações cicatriciais.
2.3 ENXERTOS HOMÓGENOS
2.3.1 Histórico dos Bancos de Tecidos Muscoloesqueléticos
O Banco de tecidos da Marinha dos Estados Unidos, com sede no Centro
médico naval nacional em Bethesda, Maryland, foi criado em 1949 pelo Dr. George
Hyatt, cirurgião ortopédico, sendo mundialmente pioneiro no segmento de banco de
tecidos musculoesqueléticos, estabelecendo muitas das normas que são seguidas até
hoje (STRONG, 2000).
Com a criação da American Association of Tissue Banks (AATB) e a Fud Drug
Admnistration (FDA) padronizou-se um histórico médico para triagem dos doadores
com a finalidade de eliminar 90% dos doadores inapropriados e estabeleceram-se
normas para a seleção e testes em doadores de tecidos para transplantes. Em 2010
foi criado pela OMS o projeto AVISAR, encorajando todos os cirurgiões a relatar ao
seu banco de ossos e autoridades Sanitárias competentes casos de reações graves
relacionadas com a utilização de homoenxertos (HINSENKAMP, 2011).
No Brasil a política nacional de transplante de órgãos e tecidos está
fundamentada na Legislação (Lei nº 9.434/97 e Lei nº 10.211/01), tendo como
diretrizes a gratuidade da doação, a beneficência em relação aos receptores e não
maleficência em relação aos doadores vivos, criando o Sistema Nacional de
Transplantes do Ministério da Saúde – SNT. No ano de 2002 a partir da Portaria 1686
do Ministério da Saúde, foram estabelecidas as normas para autorização,
funcionamento e cadastramento dos bancos de tecidos musculoesqueléticos pelo
Sistema Único de Saúde – SUS. Em Dezembro de 2005 o SNT autorizou a utilização
13
de ossos de banco para odontólogos especialistas em Periodontia, Implantodontia e
Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (BUGARIN JUNIOR, 2007).
O Banco de Ossos do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná
é o pioneiro no Brasil e foi fundado em 18 de novembro de 1996 e inaugurado em
novembro de 1998, seguindo as rigorosas normas internacionais de segurança, na
seleção, coleta, exames laboratoriais e no processamento do osso homógeno
(NAVARRO JÚNIOR, 2002).
No Brasil as normas de qualidade e segurança para a doação, recolhimento,
análise, processamento, preservação, armazenamento e distribuição dos ossos
provenientes dos bancos de tecidos musculoesqueléticos baseiam-se no cuidadoso
protocolo proposto pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, que deve
ser seguido por todos os bancos de tecidos muscoesqueléticos autorizados a
processarem estes tecidos (CASSA, 2012; FRANÇA, 2010). Não existe nenhum caso
de transmissão de doenças por transplante de ossos notificado em território nacional
(BUGARIN JUNIOR, 2007).
2.3.2 Controle de Qualidade dos Tecidos Musculoesqueléticos nos Bancos de Ossos
O controle de qualidade se dá basicamente pela seleção dos doadores,
técnicas de captação dos tecidos e testes laboratoriais aplicados. A seleção dos
doadores é realizada através de um criterioso processo de exclusão dentre eles:
tatuagens recentes, uso de substâncias tóxicas, idade inferior a 10 e superior a 55
anos, história pregressa de neoplasias malignas, HIV, doenças osteometabólicas, etc.
A captação de tecidos musculoesqueléticos de cadáveres deve ser realizada
em até 12 horas após a parada cardíaca ou em até 24 horas se o corpo permanecer
refrigerado por 6 horas sendo que o procedimento de remoção deve ser todo realizado
em ambiente hospitalar.
Exames laboratoriais são aplicados ao tecido, diminuindo a chance de
transmissão de doenças ao receptor. Dentre todos os exames realizados os principais
são: Sífilis (VDRL), AIDS (A-HTLV), hepatite C (a-HCV), doença de Chagas,
transaminase pirúvica (TGP), hepatite B(HbsAG), HIV (DA SILVA, 2011). Atualmente
os homoenxertos são uma ferramenta útil e segura para reparar defeitos ósseos
desde que obedecidas as normas pré-estabelecidas pelas agências reguladoras dos
bancos de tecidos musculoesqueléticos. (BIZERRA, 2012).
14
2.3.3 Processamento Dos Ossos Homógenos
Os tipos mais comuns de enxertos ósseos homógenos são: FDBA (osso
desidratado e congelado), DFDBA (osso desmineralizado, desidratado e congelado),
FFBA (osso fresco congelado) (DA SILVA, 2011).
O osso FDBA mantém as características morfológicas, a solubilidade e a
integridade clínica do osso. O osso é colhido do doador em um ambiente estéril e
triturado por um condensador pneumático. Após este processo, o osso é embalado e
congelado a 70 graus centigrados negativos por um período de 10 a 14 dias. Do
congelamento o material vai para uma câmara de secagem estéril onde é solubilizado
pelo calor e pressão, sendo triturado em partículas de 300 a 800 mícrons seguindo
novamente para a câmara de secagem. O material é finalmente re-esterilizado através
de radiação e óxido de etileno e embalado à vácuo. Em todas as fases o material é
testado em culturas diversas (ROSSI JÚNIOR & GARG, 1996).
O osso DFDBA tem como diferença do FDBA o processo de
desmineralização, removendo todo o mineral do osso, levando com isso as proteínas
que permanecem camufladas nos sais de cálcio. O processo consiste em remover o
osso do doador em ambiente estéril e mergulha-lo em uma solução de
etanol/clorofórmio por vários meses retirando toda a gordura do osso. Em seguida o
osso é desmineralizado em uma solução de ácido clorídrico 0,6% durante 14 dias. O
processo a partir desta fase segue a mesma sequência do FDBA (ROSSI JÚNIOR &
GARG, 1996).
No enxerto de osso homógeno fresco congelado (FFBA), não ocorre a
desmineralização e liofilização, processo que desidrata o osso tornando-o mais
seguro (menor risco de contaminação), mas também mecanicamente menos
resistente e biologicamente menos efetivo para a enxertia (ROSSI JÚNIOR & GARG,
1996; WEISS C.M. & WEISS A., 2001; BENNER, 2001).
Baptista et al. (2003), em estudo comparativo de ossos crio-preservados por
30 dias a -80c e 4c, concluiu que apenas a viabilidade celular apresentou mudanças
significativas após a criopreservação, demonstrando que os enxertos ósseos
homógenos não necessitam de células vivas para sua utilização, e sim da matriz
óssea onde estão localizadas as proteínas morfogenéticas, e que o arcabouço mineral
preservado dos enxertos será preenchido por novos osteoblastos vindos do leito
15
receptor após a integração. O estudo também avaliou nas peças anatômicas
características semelhantes ao tecido vivo, a vascularização, manutenção da matriz
óssea, presença de processo inflamatório, fibrose e remodelação óssea.
O tipo de osso mais utilizado para obtenção destes enxertos é o cortical devido
a maior quantidade de osteogenina (proteína morfogênica do osso) que se encontra
na matriz óssea, conhecida por BMP.
As BMPs são as responsáveis pela atração de células mesenquimais
diferentes por quimiotaxia, ligação de fibronectina do colágeno, mitose, proliferação,
formação e mineralização de cartilagens nos ossos longos, diferenciação direta dos
osteoblastos, deposição e mineralização da matriz óssea e formação da medula
(ROSSI JÚNIOR & GARG, 1996).
2.3.4 Estudos Relacionados aos Enxertos Ósseos Homógenos
Adell et al. (1981) confirmou a viabilidade dos implantes osteointegráveis,
acompanhando 2768 implantes instalados em um grupo de 372 pacientes
desdentados submetidos à técnica ao longo de 15 anos (1965 – 1980). Os resultados
deste trabalho também apontam para a estabilidade das próteses confeccionadas
sobre estes implantes, com capacidade de receber carga oclusal e estresse de várias
direções ao longo dos anos, devolvendo assim fonética, função e estética modificando
positivamente a condição psicossocial dos pacientes.
Navarro Júnior em 2002 realizou um estudo retrospectivo multicentro com
enxerto ósseo homógeno fresco congelado (FFBA) na reconstrução dos maxilares
com a finalidade de implantes dentais.
Para isso contou com a colaboração de 6 instituições de cursos de pós-
graduação (“lato-sensu”) das cidades de Curitiba e Ponta Grossa e com o Banco de
tecidos musculoesqueléticos do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do
Paraná.
Setenta e sete pacientes de ambos os sexos com idade entre 24 e 74 anos
participaram do estudo, sendo selecionados a partir da indicação expressa de
necessidade de enxerto prévio à colocação de implantes. Foram realizados 99
procedimentos de enxerto no seio maxilar e enxertos ósseos aposicionais, com 267
implantes colocados em 5 anos.
16
Os 77 pacientes foram divididos em 2 grupos GRUPO B – pacientes que se
submeteram a enxertos aposicionais em bloco para aumento de espessura e altura
dos rebordos alveolares edêntulo e GRUPO S- Pacientes que se submeteram a
enxerto ósseo no seio maxilar. A qualidade óssea mais observada no momento da
colocação dos implantes foi do TIPO II e III, encontrados em 65,7% das vezes em
bloco e 54,6% em seio. Não houve diferença entre TIPO II ou III quando feito em bloco,
porém quando feito em seio 75% das vezes foi TIPO III.
Os resultados obtidos mostraram que 90,9% dos enxertos e 93,6% dos
implantes obtiveram sucesso. Dos 64 enxertos no seio maxilar 92,2% remodelaram
sendo que 91,5% dos implantes ali instalados obtiveram sucesso. Em 35 enxertos
aposicionais o sucesso foi de 88,5%. Dos 114 implantes colocados em enxertos em
bloco o sucesso foi de 96,5%.
O acompanhamento após 10,3 meses da instalação dos implantes com
restaurações protéticas mostrou 98,6% de sobrevida. Duas únicas mulheres
apresentavam diagnóstico de osteoporose em tratamento, e mesmo assim
apresentaram falhas nos resultados, os dois em seio maxilar, as 2 tiveram perda
parcial no enxerto e uma delas perdeu 2 implantes, em 6 colocados, podendo observar
que os resultados negativos estavam associados a paciente de risco ou às
complicações transoperatórias.
Concluiu-se que o volume ósseo obtido no momento da colocação dos
implantes foi adequado para a sua instalação. O maior índice de sucesso foi obtido
com implantes colocados após 9 meses ao enxerto ósseo e o maior índice de fracasso
quando aguardado o período de 6 meses apenas. Insucessos também ocorreram em
maior proporção quando esperou-se menos de seis meses para a reabertura dos
implantes.
Navarro Júnior acredita que o tempo ideal de cicatrização e remodelação para
se colocar implantes seja de no mínimo 9 meses para blocos córtico-esponjosos e 12
meses para blocos corticais. Para enxertos no seio, prefere um tempo de 9 meses
para rebordos residuais acima de 5mm ou com a associação de PRP em rebordos
menores; e 12 meses para rebordos abaixo de 5mm sem PRP. Com um tempo de
osseointegração nunca menor do que 6 meses para todos os casos.
Del Valle et al. (2006) embasados em experiência de 12 anos com enxertos
de osso autógeno comparou através de seu levantamento bibliográfico e caso clínico
que comparativamente o osso homógeno tem textura mais “macia” ao toque e ao corte
17
que o osso autógeno, e que a reabsorção deste tipo de osso mostrou-se maior, se
comparado ao osso autógeno, indicando que na utilização de enxertos homógenos
deve-se utilizar fragmentos maiores e mais espessos para compensar esta maior
reabsorção.
Observou ainda que os enxertos servem como um arcabouço, com
propriedades osteocondutoras e osteoindutoras, onde ocorrerá formação óssea após
reabsorção parcial e remodelação do material enxertado. Concluiu em seu trabalho
que o osso autógeno é sem dúvida o osso mais indicado para enxertia sendo o osso
homógeno uma alternativa para este. Suas características a longo prazo tem
resultados semelhantes, embora apresente um índice de reabsorção maior.
Apesar de existir desvantagens no uso do osso homógeno, a portaria do
Ministério da Saúde proporciona segurança ao seu uso pelos rígidos critérios que
devem ser observados na captação desse tipo de osso. Os autores também atentam
para a necessidade de maiores estudos sobre este assunto voltados à Implantodontia,
pois ainda não se tem conhecimento sólido e confiável quanto as melhores áreas
doadoras a serem utilizadas para enxertia da maxila e mandíbula.
Cosmo et al.(2007) em seu estudo clínico envolvendo uma paciente de 47
anos com rebordo alveolar remanescente inferior a 6 mm na arcada superior posterior
esquerda indicaram a sua reabilitação oral através de implantes e levantamento de
seio maxilar com enxerto homógeno fresco congelado fragmentado.
Após 6 meses à enxertia, no momento da colocação dos implantes, foi
realizado radiografia e análise histológica através de biópsia. Radiograficamente foi
constatado formação óssea apresentando boa densidade e estabilidade primária.
Histologicamente foi visualizado um tecido altamente mineralizado, desenvolvido,
contendo osteócitos no interior da matriz, caracterizando um tecido vital com potencial
de remodelação.
Os autores concluíram que o osso homógeno proveniente do banco de ossos
humanos proporciona em casos de levantamento de seio, um adequado volume ósseo
para futuras instalações de implantes. (COSMO et al., 2007)
Dos Santos (2007) em sua vasta revisão de literatura sobre transplantes de
osso homógeno na odontologia concluiu que o processo, de incorporação dos
enxertos e a síntese de uma nova matriz óssea, varia de acordo com a escolha do
osso (cortical ou esponjoso), tipo, tamanho e forma do leito receptor bem como seu
potencial de revascularização.
18
Barone et al. (2009) avaliaram a evolução clínica de implantes dentários
instalados após enxerto homógeno de osso fresco congelado e antes da reabilitação
protética.
A proposta deste estudo foi avaliar a resposta deste tipo de enxerto para
procedimentos de aumento de maxilas severamente atróficas. 13 pacientes com idade
entre 36 e 65 anos foram selecionados (3 homens e 10 mulheres). Todos precisavam
de enxerto ósseo para rebordo alveolar de maxila. Foram planejados 24 enxertos
ósseos tipo Onlay em bloco (05 para aumento vertical e 19 para aumento horizontal)
com posterior colocação de 38 implantes de titânio (entre 10 e 15 mm) em um segundo
estágio. Cinco meses após o enxerto, os implantes foram colocados e após 6 meses
avaliados.
Em dois pacientes foram observados exposição precoce do enxerto e tiveram
que ser removidos por causa de infecções. Essas complicações estão associadas aos
enxertos para levantamento vertical de maxila. Todos os implantes tiveram
estabilidade primária satisfatória. Na avaliação dos implantes foram constatadas duas
perdas que foram recolocados com sucesso sem necessidade de enxerto ósseo
adicional. Os autores concluíram que os enxertos homógenos tiveram êxito.
Além disso, os implantes foram colocados 5 meses após a enxertia, portanto,
com base nesse estudo, enxertos homógenos frescos congelados podem ser
considerados uma alternativa de tratamento para severa atrofia da maxila sendo
necessário maiores estudos.
Biagini et al. (2009) estudaram um caso clínico de enxerto ósseo homógeno
fresco congelado com posterior instalação de implantes em paciente do sexo feminino,
46 anos, não fumante e sem doenças sistêmicas, com necessidade de enxerto ósseo
na região dos elementos 13 ao 16. Foi realizado o preenchimento do seio maxilar com
osso particulado e parafusado dois blocos ósseos para aumentar a espessura da área.
Seis meses depois se realizou a instalação de 4 implantes. Concluíram que dentro
dos limites do estudo realizado, o osso homógeno é uma alternativa viável para a
reconstrução de rebordos atróficos, diminuindo a morbidade e riscos inerentes ao
procedimento com enxerto autógeno, além de apresentar capacidade de
remodelação, incorporação e qualidades que permitem resistir à cargas funcionais.
Molon et al. (2009) relataram um caso de enxertia com osso homógeno fresco
congelado para reabilitação oral em paciente desdentado total com atrofia severa da
maxila. Foram utilizados blocos fixados com parafusos 1,5 mm. e nos espaços mortos
19
utilizado osso particulado. Após 6 meses, no momento da instalação dos implantes
observou-se a integração deste com o leito receptor. Após 6 meses da colocação dos
implantes novo exame radiográfico foi realizado evidenciando osseointegração dos
implantes.
Após 4 anos o paciente apresentou-se com a prótese definitiva e com uma
taxa de reabsorção mínima e esperada. Concluiu-se que o enxerto homógeno é uma
alternativa viável para a reconstrução dos rebordos alveolares severamente atróficos,
ao mesmo tempo que reduz a morbidade e os riscos inerentes aos procedimentos
com enxerto autógeno. Também apresenta capacidade de remodelação e possui
resistência à cargas funcionais.
Contar et al. (2009) avaliaram clínica e histologicamente o uso de osso fresco
congelado tibial em bloco para reconstrução de rebordo alveolar da maxila e posterior
instalação de implantes em 15 pacientes. 34 blocos foram colocados e cada paciente
recebeu de 1 a 4 blocos. 9 meses após a colocação do enxerto, foi removido um
fragmento ósseo para análise histológica e instalado os implantes. Todos os enxertos
se mostraram com consistência firme; bem incorporados e vascularizados.
Cinquenta e um implantes foram colocados nos locais enxertados com um
torque mínimo de 40 Ncm. Nenhum implante foi perdido. O período de
acompanhamento foi de 24 a 35 meses. “Osso vivo” foi encontrado na análise
histológica e mostrou características de estar maduro e um tecido ósseo compacto
estava cercado de espaço medular. Concluíram que os enxertos de osso homógeno
podem ser bem sucedidos para tratamento de defeitos no rebordo da maxila. Esse
tipo de enxerto pode ser utilizado de forma segura para instalação de implantes se
técnicas cirúrgicas corretas forem adotadas, sendo uma alternativa viável para a
substituição do enxerto autógeno. Mais estudos a longo prazo são necessários para
acompanhar a eficácia desse tipo de enxerto.
O objetivo do trabalho de Peleg et al. (2010), foi avaliar a eficácia do enxerto
ósseo homógeno fresco congelado em bloco córtico-esponjoso proveniente do ilíaco,
em rebordos alveolares para instalação de implantes em 41 pacientes. Após a rígida
fixação do enxerto, o local foi coberto com membrana de dura-máter seca congelada
e a ferida foi fechada com sutura livre de tensão.
Depois de 3 e 4 meses da cirurgia os implantes foram colocados. Radiografias
panorâmicas foram feitas de 3 a 6 meses após colocação dos implantes e a reabertura
realizada para restaurações protéticas. Dos 57 enxertos colocados, um mostrou
20
reabsorção de 2,5mm. Não houve nenhum outro tipo de problema. Clinicamente os
blocos enxertados apresentaram-se bem integrados e os aumentos ósseos
mantiveram-se estáveis em todos os procedimentos de instalação dos implantes.
Apenas um dos 84 implantes falhou. Conclui-se que o uso de osso ilíaco homógeno
associado a princípios de regeneração óssea guiada é uma alternativa viável para a
substituição dos enxertos autógenos.
Cury et al. (2010) descreveram o acompanhamento durante 5 anos de um
caso de reabilitação da região maxilar em que se utilizou enxerto homógeno fresco
congelado particulado. Paciente submeteu-se a cirurgia de enxerto veneer em toda
maxila e levantamento bilateral dos seios por apresentar pequena espessura óssea e
pneumatização bilateral dos seios maxilares.
Após oito meses de espera foram instalados implantes e sua reabilitação
completa foi concluída com 3 próteses fixas definitivas metalocerâmicas. Cinco anos
após enxertia e 4 anos de carga funcional, com base nos controles clínicos e
radiográficos, observaram-se ótimos resultados estéticos e funcionais. Concluiu-se
que os enxertos homógenos frescos e congelados possuem tanto qualidade suficiente
para resistir a forças mastigatórias, quanto capacidade de remodelação e
incorporação. Esse tipo de enxerto aliado a técnicas cirúrgicas avançadas deve ser
considerada uma alternativa viável na reabilitação de grandes áreas atróficas, por
reduzir a morbidade do paciente e por favorecer a obtenção de ótimos resultados
funcionais e estéticos, embora não esteja bem documentada na literatura que trata de
acompanhamento de longo prazo.
Da Silva (2011) em sua extensa revisão de literatura, mostrou que a diferença
de sucesso entre os implantes instalados em áreas de enxerto autógeno e implantes
instalados em áreas de enxerto homógeno não é significativa. Apesar da formação
óssea ocorrer de forma mais lenta, os enxertos homógenos apresentam
características que os permitem resistir a cargas funcionais quando da instalação dos
implantes. Frisou que maiores estudos devem ser realizados para obter evidências
científicas mais significativas.
D´Aloja et al. (2011) entre 2004 e 2008 trataram 14 pacientes com defeitos
ósseos na cavidade oral com osso homógeno fresco congelado. De 4 a 8 meses após
a cirurgia reconstrutiva, implantes foram colocados no osso recém formado. Não
foram observadas complicações pós operatórias. A taxa de sucesso dos implantes foi
de 100% em um período de 20 meses de acompanhamento. Foi possível concluir que
21
enxertos osseos homógenos frescos congelados são uma alternativa válida para
substituição dos enxertos ósseos autógenos, confirmando o que dizem estudos
anteriores.
Mallmann et al. (2012) em estudo com metodologia piloto realizaram um
comparativo entre enxerto homógeno fresco congelado e autógeno em um mesmo
paciente com 2 indicações de enxerto bilateral.
Os resultados foram avaliados por exames de imagens, estabilidade primária
dos implantes instalados e análise histológica. 8 meses após enxertia homógena e 6
meses após enxertia autógena foi realizada nova tomografia, instalado 3 implantes
posicionados bilateralmente e fragmentos ósseos foram retirados dos enxertos
através de broca trefina de 2mm de diâmetro, colocados em frascos de formol 10%, e
enviados ao laboratório para analise histológica.
Resultados do exame laboratorial mostraram quantidade de tecido ósseo
secundário caracterizado pela presença de sistema de Havers, com osteócitos
aprisionados na matriz mineralizada vital e pouca necrose em ambos os enxertos.
Relatou também não ser possível diferenciar os tecidos pelo aspecto histológico. Após
sessenta dias foi realizada a reabertura dos implantes e iniciada a fase protética. Os
implantes e a prótese foram acompanhados durante 23 e 19 meses respectivamente.
Concluiu que aguardando maior tempo de incorporação (dois meses a mais),
o enxerto ósseo proveniente de banco de tecidos apresentou resultados tanto
qualitativos quanto quantitativos, caracterizando osso vital e obtendo-se um ganho
volumétrico expressivo semelhante ao osso autógeno.
O tempo de oito meses de incorporação para o osso homógeno quando
comparado com os seis meses utilizados para o osso autógeno, demonstra ser
suficiente para o organismo reabsorver o arcabouço osseocondutor do osso
homógeno e produzir novo osso vital.
Nissan et al. (2012) avaliaram durante 22 e 48 meses a condição histológica
e histomorfométrica de 60 blocos de enxertos ósseos homógenos esponjosos
colocados para aumento anterior de maxila atrófica em 40 pacientes. Foram usados
como critério de seleção, casos com deficiência óssea de pelo menos 3mm na
horizontal e mais de 3mm vertical, analisados por tomografia. Após 6 meses, 83
implantes foram instalados e uma amostra do enxerto foi coletada para análise
histológica e histomorfométrica.
22
A taxa de sobrevivência dos implantes foi de 98,8%. O percentual médio de
novo osso formado foi de 18 a 33%, o bloco ósseo esponjoso residual foi de 17 a 26%
e a medula e tecido conjuntivo foi de 2 a 41%. Diferenças estatísticas significantes em
relação a formação de novo osso e residual do enxerto foram encontradas entre
pacientes jovens menores de 40 anos e mais velhos, acima dos 40 anos. A idade
parece não influenciar o percentual de medula e tecido conjuntivo. Concluiu-se que o
bloco de enxerto ósseo homógeno esponjoso é biocompatível e osteocondutor,
permitindo nova formação de osso porém dependente da idade do receptor.
Lima et al. (2012) em estudo para avaliar o ganho ósseo em espessura nas
reconstruções de pré-maxila com transplantes homógenos frescos congelados
provenientes de cortical de fêmur com medida em média de 20x10x6mm, relatou
100% de sucesso nos 8 pacientes tratados bilateralmente com este tipo de enxerto.
Dos 8 casos, 4 eram do sexo feminino e 4 do sexo masculino, com idades entre 33 e
66 anos e com remanescentes ósseos variando entre 1 mm e 4 mm de espessura.
Tomografias foram feitas 6 meses após a cirurgia para serem realizadas as medições
do ganho de espessura. Foi demonstrado um ganho médio de 5,8mm de espessura
possibilitando a instalação dos implantes em todos os casos.
Não houve diferença estatisticamente significante entre ganhos de espessura
obtidos entre homens e mulheres. Todos os enxertos apresentaram um aspecto
clinico de integração bastante satisfatório favorecendo uma estabilização primária dos
implantes com torque superior a 45 Ncm em média.
O autor concluiu que desde que utilizados sob protocolo adequado, os
enxertos homógenos são uma boa opção para o tratamento de maxilas atróficas.
(LIMA et al. 2012)
Discacciati et al. (2013) em seu relato de caso clínico sobre uso de enxerto
ósseo homógeno fresco congelado para aumento vertical e horizontal em um paciente
parcialmente edêntulo na maxila, concluiu que o uso de enxerto homógeno é uma
alternativa viável para a reconstrução de rebordos alveolares severamente
reabsorvidos, citando como principais vantagens a eliminação do segundo sítio
cirúrgico necessário para a realização de enxerto autógeno e a quantidade ilimitada
de material a ser utilizado.
Caso clínico procedeu-se da seguinte forma: Paciente de 54 anos do sexo
feminino, edêntulo parcial na região do 12 ao 26, com severa atrofia maxilar (grau 3),
apresentando espessura na região anterior variando entre 2,95 mm e 3,76 mm, e
23
altura entre 8,59mm e 12,98 mm, extensa pneumatização do seio maxilar esquerdo e
medidas com altura do rebordo alveolar na região posterior variando entre zero e 5,6
mm, e espessura entre 4,4 mm e 5,6 mm, classificados em Classe IV (anterior) e
Classe V (posterior) visualizadas em tomografia computadorizada de feixes cônicos
(TCFC).
A quantidade de osso necessário para a instalação dos implantes era grande
e a remoção de osso autógeno intra-oral foi descartada. Paciente não quis se
submeter a cirurgia extra-oral. Optou-se pela utilização de osso homógeno. 3 blocos
de cortical de fêmur (20mm x 10mm x 6mm) foram obtidas em banco de ossos. Um
dos blocos foi dividido em 2 partes para melhor adaptação, um bloco parafusado
inteiro na região posterior da maxila esquerda e o terceiro bloco triturado para
levantamento do seio maxilar.
Após dez meses nova tomografia foi solicitada e instalados 5 implantes na
região, foram também colhidos tecidos ósseos com broca trefina com 3mm de
diâmetro para análise histológica. Observou-se completa integração entre enxerto e
osso maxilar. A região do enxerto homógeno apareceu como um tecido ósseo
compacto, espaços medulares reduzidos e preenchidos por tecido conjuntivo fibroso,
celularizado e vascularizado com presença de osteócitos sugerindo vitalidade óssea.
Após 8 meses iniciou-se a fase protética. Oito meses após a finalização do caso e 2
anos após o procedimento de enxertia, em exames radiográficos, não observaram
sinais de perda óssea ao redor dos implantes.
Boniello et al. (2013) reabilitaram pacientes com severa atrofia da maxila
através de enxerto ósseo homógeno fresco congelado, com implantes
osseointegrados. Analisaram resultados clínicos, histológicos e histomorfométricos de
vinte pacientes, 14 do sexo feminino e 6 do sexo masculino.
O estudo consistiu no tratamento cirúrgico para ganho de volume transversal
e vertical da maxila e na segunda etapa remoção dos parafusos de enxerto, biópsia e
inserção dos implantes. Este tipo de enxerto mostrou-se como um substituto valioso
ao osso autógeno. Sua grande disponibilidade com um baixo custo, boa versatilidade,
sem morbidade no sítio doador, menor tempo cirúrgico e sem a necessidade de
internação hospitalar fazem deste material uma boa alternativa nesse tipo de
tratamento.
Buffoli et al. (2013) avaliaram a reconstrução do osso alveolar usando
enxertos da cabeça de fêmur e crista ilíaca FFB. Dez pacientes foram tratados com
24
enxertos FFB da crista ilíaca ou cabeça femoral antes da colocação dos implantes
dentários. A regeneração óssea foi avaliada seis meses após a cirurgia por análises
macroscópicas e microscópicas. Todos os pacientes eram portadores de severa
atrofia maxilar.
Os resultados mostraram boa capacidade de regeneração, tanto com a FFB
a partir da crista ilíaca e cabeça femoral. Foram observadas percentagens similares
de formação de novo osso e enxerto residual, enquanto que as diferenças entre a
percentagem de osso total (mais elevada para a crista ilíaca) e a percentagem de
tecido não mineralizado (mais elevada para a cabeça femoral) estavam presentes.
Observou-se uma percentagem significativamente maior de vasos CD34-positivas no
processo de rejeição FFB da cabeça femoral do que na crista ilíaca.
Pode se concluir que enxertos homógenos FFB poderia representar uma
opção confiável em cirurgia oral e máximo-facial. No entanto, as diferenças entre o
uso de enxertos da cabeça do fêmur ou da crista ilíaca ligados por suas diferentes
estruturas devem ser considerados para uma cirurgia mais eficaz.
Kopp et al. (2014) sugeriram uma nova técnica de enxertia homógena
utilizando osso fresco congelado particulado em micro e macro partículas sem
associação de membrana para a reconstrução de maxila atrófica em 1 paciente. Após
8 meses da colocação do enxerto, observou-se em tomografia ganho ósseo em altura
e espessura podendo ser realizado a instalação dos implantes planejados. Em suas
considerações observaram a maior facilidade e rapidez no emprego da técnica se
comparado aos enxertos em bloco. Concluíram informando que mais estudos e maior
tempo de acompanhamento são necessários para comprovar a efetividade da nova
técnica.
Lumetti et al. (2014) publicaram este estudo objetivando investigar por meio
de tomografia computadorizada feita em uma semana e 6 meses após enxerto, a
correlação existente entre densidade e reabsorção de enxertos em bloco de osso
autógeno (AB) e enxertos em bloco homógeno fresco congelado (FFB). 17 enxertos
de AB e 21 de FFB foram realizados, num total de 38 enxertos. Treze enxertos
autógenos e treze homógenos foram realizados na maxila, enquanto quatro blocos
autógenos e oito homógenos foram realizados em mandíbula. Em 4 enxertos houve
exposição óssea nos 7 primeiros dias após cirurgia. Dois enxertos expostos foram da
maxila (um AB e outro FFB) e dois da mandíbula (um AB e outro FFB). Um enxerto
de mandílula FFB falhou por ter sido completamente reabsorvido conforme tomografia
25
após 6 meses, sendo removido cirurgicamente. Concluiu-se que enxertos FFB com
densidade maior que 800 HU são preferíveis a enxertos menos densos devido ao
menor grau de reabsorção. Mais estudos para analisar o comportamento dos enxertos
AB com relação a densidade são recomendados.
Schlee et al. (2014), avaliaram 31 pessoas entre os anos de 2003 e 2009 em
um estudo que determina o resultado estético das reconstruções ósseas baseadas
em implantes após enxerto autógeno e homógeno. Os pacientes eram
predominantemente do sexo feminino com idades entre 18-69 anos (média: 49,3 ±
13,8 anos). Foram realizados 48 enxertos autólogos (AUBB) e 19 enxertos
homógenos (ABB). Os implantes foram inseridos 4-7 meses após enxerto nos casos
autógenos e após 5-6 meses nos casos homógenos.
O Índice de Estética Rosa (PES), bem como avaliações radiográficas e
clínicas foram utilizados para a análise dos resultados. No prazo de um mês, com
base em imagens fotográficas digitais que foram reorganizadas aleatoriamente entre
as avaliações por três experientes investigadores independentes, o PES foi avaliado
duas vezes.
Em todas as observações dos investigadores, a média do PES foi de 7,5 ±
2,6, sem diferenças entre os implantes inseridos no osso autógeno e homógeno. Os
pacientes avaliaram os procedimentos de homoenxerto como menos dolorosos e
teriam repetido isso mais vezes.
A conclusão é de que o PES é um método confiável, mas deve ser realizada
pelo mesmo indivíduo. Enxertos homógenos produzem resultados estéticos
equivalentes aos enxertos autógenos e pacientes preferem não ter um segundo sítio
cirúrgico.
Pereira et al. (2014) neste estudo avaliaram 22 pacientes que foram
submetidos a reconstrução de maxila severamente atrofiada com enxerto de osso
homógeno fresco congelado da crista ilíaca. O objetivo foi avaliar clinicamente a
quantidade de osso córticoesponjoso reabsorvido. Os implantes foram colocados 5
meses depois dos enxertos em pacientes desdentados total ou parcial e as próteses
4 meses após os implantes. A análise da largura do rebordo e as medições foram
realizadas com um compasso de calibre antes e após o enxerto e no momento da
inserção dos implantes. As biópsias ósseas foram realizadas em 16 pacientes.
Um total de 98 blocos onlay homógenos foram utilizados, com uma largura
alveolar inicial entre 3,41 e 1,36mm. 130 implantes dentários foram colocados com
26
boa estabilidade primária maior ou igual a 30 Ncm. Quatro implantes apresentaram
falhas precoces antes da entrega da prótese, totalizando 96,7% de sobrevivência.
Todos os pacientes foram reabilitados com sucesso. Foi encontrada uma correlação
positiva forte entre o tempo de cura e porcentagem de osso vital.
Concluiu-se que enxerto homógeno fresco congelado da crista ilíaca é uma
alternativa adequada para a reconstrução da maxila atrófica com baixa taxa de
reabsorção aos 5 meses, permitindo estabilidade adequada dos implantes dentários
seguido de reabilitação protética fixa.
Chiapasco et al. (2015) compararam a evolução clínica da reconstrução da
maxila atrófica desdentada com osso autógeno da crista ilíaca (AB) classificados
como grupo B e osso homógeno fresco congelado (FFB) classificados como grupo A.
Compararam ainda a taxa de sobrevivência e de reabsorção do osso peri-implante
nos dois grupos.
Durante 1 ano, oito pacientes foram tratados com FFB e sete com AB. Foram
instalados após 5 ou 7 meses 108 implantes, 59 no grupo A e 49 no grupo B. A
reabilitação com próteses implanto suportadas ocorreu 4 ou 5 meses depois. O tempo
médio de acompanhamento foi de 24 meses. Aconteceu exposição do enxerto em
dois pacientes do grupo A e em um do grupo B antes da colocação dos implantes. A
taxa de sobrevida dos implantes foi de 90,1% no grupo A e de 100% no grupo B.
Os valores médios de reabsorção peri-implante foram 1,64mm e 0,92mm no
grupo A e B, respectivamente. Pode-se concluir que FFB não representa uma
alternativa confiável se compararmos com enxertos AB, devido a uma maior
reabsorção peri-implantar, menor sobrevivência do implante e maior taxa de
exposição óssea.
27
3 RELATO DE CASO CLÍNICO
Paciente I.P.C, sexo feminino, 46 anos, leucoderma, apresentou-se na
Faculdade Futuro no curso de especialização em Implantodontia com ausência dos
dentes 14,15,16,24,25.
Durante a anamnese, a paciente declarou-se não fumante e foi constatado
boa condição geral de saúde. Foram realizados exames complementares de
hemograma, coagulograma e glicemia. Clinicamente através da palpação foi revelado
falta de espessura do rebordo alveolar na região edêntula.
Na radiografia panorâmica e tomografia computadorizada, foi evidenciado
pouca altura e espessura palato vestibular do rebordo ósseo na região dos dentes
ausentes, o que contraindicou a colocação de implantes dentários por risco de
fenestração da tábua óssea vestibular e perfuração do assoalho do seio maxilar.
O tratamento proposto foi o de enxertia óssea para levantamento de seio
maxilar (inlay) e aposição de blocos tipo (onlay) na região, com osso tipo homógeno
fresco congelado, obtido de banco de tecidos musculoesqueléticos do Hospital de
Marília (Unioss), autorizado pelo S.N.T. A característica morfo-histológica do bloco
ósseo é cortical, medindo 20x10x06 milímetros, processado em 10/12/2014 às 9 horas
sob número 0272/2014-1.Profilaticamente a paciente recebeu 2g de amoxicilina uma
hora antes do procedimento cirúrgico.
A paciente foi submetida a sedação com propofol endovenosa. Foram
utilizados 5 anestubes de articaína. A incisão no local foi realizada com lâmina 15c
palatinamente a crista gengival com intra sulcular nos elementos 13,16 e 17, 23,24,26
e 27. Para melhor divulsão dos tecidos, recebeu incisões relaxantes na mesial do 13,
distal do 17, mesial do 24 e distal do 27.
O retalho mucoperiostal foi rebatido superiormente e exposta a parede óssea
da maxila. Evidenciamos o seio maxilar direito onde foi feita abertura da loja cirúrgica
com broca esférica e no seio esquerdo foi realizado o mesmo procedimento. Um
indicativo de que a osteotomia deveria cessar em ambas regiões, foi o fato da
visualização por transparência das arteríolas da membrana. Foram feitos
deslocamento das membranas de Schneider com curetas especificas.
O tamanho e o formato da loja dependeram da área protética a ser reabilitada.
Bloco ósseo foi esculpido adaptando-o ao leito receptor de forma mais intima possível
de modo a propiciar o maior contato com o osso hospedeiro. Essa escultura foi feita
28
com micro serra e brocas esféricas e piriformes especiais para osso. Foram utilizados
2 blocos ósseos. Parte do primeiro bloco foi colocado do lado direito e parte do
segundo bloco do lado esquerdo.
O osso restante foi triturado e usado para preencher os seios maxilares e após
procedimentos de perfurações ósseas no leito receptor (descorticalização) com
brocas esféricas laminadas, imobilizamos os fragmentos através de osteosíntese com
2 parafusos (Neodent) de 1,5 x 11mm de cada lado, promovendo enxertos tipo onlay.
Todo enxerto foi recoberto com osso particulado triturado do mesmo bloco usado na
enxertia. Uma membrana de origem bovina (Gen Derm - Baumer), foi usada no seio
maxilar direito devido a uma perfuração próxima ao septo que dividia o seio.
As feridas cirúrgicas foram suturadas com fio mononylon 5.0. Bandagem com
micropore foi realizada logo após a cirurgia e prescritos os cuidados pós-operatório.
Os medicamentos pós operatórios receitados foram: Sigma-Clav BD 875mg, 3 vezes
ao dia, por 7 dias; Celestone 2 mg, 2 vezes ao dia, por 2 dias; Spidufem 600mg, 3
vezes ao dia, por 4dias e Paracetamol 750mg, 3 vezes ao dia, por 3 dias. O
planejamento cirúrgico e protético pós enxertia é para instalação de 5 implantes
hexágono externo nas regiões dos elementos 14,15,16,25,26 e próteses parafusadas
unidas com instalação de abutments (mini pilares). Após 30 dias a paciente retornou
para remoção de sutura e tomadas fotográficas.
Até o presente momento observou-se clinicamente boa cicatrização e
aumento do rebordo maxilar. Paciente seguiu corretamente as orientações pós-
operatórias e mesmo com a perfuração da membrana do seio, não relatou
sangramento nasal. Apenas pequeno edema, um pouco de sensibilidade e
desconforto foram relatados com relação aos primeiros 4 dias após a cirurgia.
29
3.1 EVOLUÇÃO DO RELATO CLÍNICO
FIGURA 1. ASPECTO INICIAL FIGURA 2. OCLUSAL
FIGURA 3. PERFIL ESQUERDO FIGURA 4. PERFIL DIREITO
FIGURA 5. SEIO MAXILAR FIGURA 6. DESCOLAMENTO DE LADO DIREITO MEMBRANA E DESCORTICALIZAÇÃO LADO DIREITO
30
FIGURA 7. ENXERTO ONLAY LADO DIREITO FIGURA 8. ENXERTO INLAY LADO DIREITO
FI FI FI
FIGURA 8. SEIO MAXILAR 9. DESCOLAMENTO DA MEMBRANA ESQUERDO FIGURA E DESCORTICALIZAÇÃO
FIGURA 10. FIXAÇÃO DO ENXERTO FIGURA 11. ENXERTO LADO ESQUERDO
LADO ESQUERDO
31
FIGURA 12. E 13. SUTURA12
FIGURA 14 E 15. PRIMEIRO MÊS DE ACOMPANHAMENTO. LADO DIREITO E ESQUEDO.
32
4. DISCUSSÃO
No intuito de analisar os resultados clínicos envolvendo a utilização dos
enxertos ósseos homógenos para reconstrução da maxila, vários estudos foram
comparados.
Em relação ao tempo de reparação óssea pós enxertia homógena sugerido
pelos autores houveram algumas divergências. Navarro Júnior em 2002, sugeriu que
o tempo ideal para colocação dos implantes deve ser de mínimo 9 meses para blocos
córtico-esponjosos e 12 meses para blocos corticais.
Contar et al. (2009) em seu estudo histológico e clínico de 15 pacientes após
enxertia tibial em bloco na maxila aguardou um período de 9 meses para analise
histológica sendo encontrado osso vivo, maduro e compacto cercado de espaços
medular e todos os implantes colocados neste período obtiveram sucesso em
acompanhamento de 24 e 35 meses.
Cury et al. (2010) em estudo de 1 caso clínico de enxerto em 1 paciente com
espera de 8 meses para instalação dos implantes também obteve sucesso com
acompanhamento de 5 anos.
Kopp et al. (2014) em seu estudo com osso homógeno particulado fresco
congelado também obteve êxito em 8 meses de espera para cirurgia de colocação
dos implantes.
Cosmo et al. (2007) em seu estudo com 1 paciente submetido a enxertia com
osso homógeno fresco congelado fragmentado e levantamento de seio maxilar, em
análise histológica após 6 meses, no momento da colocação dos implantes, foi
visualizado um tecido altamente mineralizado, desenvolvido, com osteócitos
caracterizando um tecido vital.
Molon et al. (2009), também obtiveram êxito aguardando apenas 6 meses
para instalação dos implantes. Dos trabalhos revisados que tiveram um tempo de
espera inferior a 6 meses pós enxertia para instalação dos implantes, Pereira et al.
(2014), após colocação de 98 blocos onlay e 130 implantes obtiveram êxito em 96,7%
deles.
Barone et al. (2009), concluiram que enxerto homógeno fresco congelado da
crista ilíaca é uma alternativa adequada para a reconstrução da maxila atrófica com
baixa taxa de reabsorção aos 5 meses pois dos 130 implantes instalados em 98 blocos
onlay homógenos, apenas 4 implantes apresentaram falhas.
33
Em comparativo entre área doadora de enxertos homógenos e sua
efetividade, Lima et al. (2012) em estudo para avaliar o ganho ósseo em espessura
nas reconstruções de pré-maxila com transplantes homógenos provenientes de
cortical de fêmur, relatou 100% de sucesso nos 8 pacientes tratados bilateralmente.
Peleg et al. (2010), com 57 enxertos colocados com osso homógeno de crista ilíaca
para reconstrução de maxilas atróficas, apenas um mostrou reabsorção de 2,5mm.
Contar et al. (2009) obteve êxito em seu estudo com enxertos homógenos
tibiais. Buffoli et al. (2013) avaliaram a reconstrução do osso alveolar da maxila usando
enxertos da cabeça de fêmur e crista ilíaca FFBA. Dez pacientes foram tratados com
enxertos FFBA da crista ilíaca ou cabeça femoral antes da colocação dos implantes
dentários. Após 6 meses, foram observadas percentagens similares de formação de
novo osso e enxerto residual, enquanto que as diferenças entre a percentagem de
osso total (mais elevada para a crista ilíaca) e a percentagem de tecido não
mineralizado (mais elevada para a cabeça femoral) estavam presentes.
Observou-se uma percentagem significativamente maior de vasos CD34-
positivas no processo de rejeição FFBA da cabeça femoral do que na crista ilíaca. Del
Valle et al. (2006) atentam para a necessidade de maiores estudos sobre este assunto
voltados à Implantodontia, pois ainda não se tem conhecimento sólido e confiável
quanto ás melhores áreas doadoras a serem utilizadas para enxertia da maxila e
mandíbula.
Ressalvo ainda o comparativo entre enxertos realizados com osso homógeno
e autógeno. Mallmann et al. (2012) confirmou em seu estudo que o enxerto homógeno
apresentou vitalidade tanto quanto o enxerto autógeno porém com a necessidade de
um maior tempo de espera de incorporação.
Schlee et al. (2014) em seu trabalho de análise aos resultados do PES em
estética rosa obteve resultados estéticos semelhantes com os 2 tipos de enxertos.
Da Silva (2011), mostrou que a diferença de sucesso entre os implantes
instalados em áreas de enxerto autógeno e implantes instalados em áreas de enxerto
homógeno não é significativa, apesar da formação óssea ocorrer de forma mais lenta
com osso homógeno. Frisou que maiores estudos devem ser realizados para obter
evidências cientificas mais significativas.
Chiapasco et al. (2015) encontrou maior reabsorção peri-implantar, menor
sobrevivência do implante e maior taxa de exposição óssea de FFBA quando
comparado ao enxerto autógeno da crista ilíaca em seu estudo com 15 pacientes.
34
Lumetti et al. (2014) publicaram um estudo com o objetivo de investigar por
meio de tomografia computadorizada feita em uma semana e 6 meses após enxerto,
a correlação existente entre densidade e reabsorção de enxerto em bloco de osso
autógeno (AB) e enxerto em bloco fresco congelado (FFBA). Os enxertos homógenos
perderam significativamente mais volume. Enxertos mais densos têm menor grau de
reabsorção.
Ainda existe dúvida sobre a segurança e eficácia do uso de enxertos
homógenos para ganho ósseo em espessura e altura, porém a probabilidade de
transmissão de doenças é de baixa magnitude devido ao rigoroso protocolo de
biossegurança propostas pela ANVISA, que deve ser seguido por todos os bancos de
tecidos musculoesqueléticos em território nacional (CASSA, 2012; BUGARIN
JUNIOR, 2007; COSMO et al., 2007; KOPP et al. 2014; DOS SANTOS, 2007).
Resultados deste estudo sugerem que o osso autógeno é o melhor material
para reconstruções de maxila por ter a capacidade de osteogênese, osteocondução,
osteoindução e não desencadear resposta imunológica especifica (BONIELLO et al.,
2013).
Porém faz-se a necessidade de um segundo sitio cirúrgico para obtenção
deste tipo de osso, o que provoca maior desconforto, aumento do tempo cirúrgico e
maior grau de morbidade dos pacientes, que em certos casos necessita de internação
hospitalar tornando a técnica mais onerosa (COSMO et al., 2007).
Os ossos homógenos, provenientes do banco de ossos surge como uma
alternativa ao osso autógeno, sendo muito bem indicado nos pacientes com áreas
doadoras deficientes, com comprometimento local ou sistêmico (CASSA, 2012;
BIZERRA, 2012; DEL VALLE et al., 2006).
Uma das vantagens do osso homógeno é que suas características a longo
prazo tornam-se muito parecidas com as do osso autógeno (MALLMANN et al., 2012;
DISCACCIATI et al. 2013; BONIELLO et al., 2013).
É praticamente uma fonte infinita de material para enxerto, exige um menor
tempo cirúrgico, sendo muito bem indicado nos pacientes com áreas doadoras
deficientes (CASSA, 2012; DISCACCIATI et al. 2013).
Os enxertos ósseos homógenos frescos congelados apresentam também
capacidade de remodelação, incorporação e qualidade suficiente para resistir a cargas
funcionais (BIAGINI et al., 2009; CURY et al., 2010).
35
Desvantagens em potencial podem ser observadas pelo mínimo, porém
presente, risco de transmissão de doenças e uma leve e persistente antigenicidade
que atrasa a remodelação, necessitando de um tempo maior para lhe atribuir cargas
mastigatórias (NAVARRO JÚNIOR, 2002; MALLMANN et al., 2012).
36
5 CONCLUSÃO
O osso homógeno é uma alternativa viável para reconstrução de rebordos
alveolares da maxila assim como levantamento de seio maxilar. Embora existam
desvantagens desse tipo de osso com relação ao enxerto autógeno, ele propicia
segurança quando seguidas as normas de biossegurança no seu processamento,
dispondo de quantidade ilimitada de material a ser utilizado, eliminando a necessidade
de um segundo sitio cirúrgico.
Mais estudos devem ser realizados a longo prazo para efetivar a qualidade
deste tipo de enxerto e melhor área doadora, bem como o seu real tempo de
incorporação.
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