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UNIVERDADE DO ESTADO DO AMAZONAS FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DR. HEITOR VIEIRA DOURADO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL MESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS
ESCORPIONISMO NO ESTADO DO AMAZONAS, BRASIL: UM
ESTUDO BASEADO NA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
AMANDA DE LOURDES MACIEL QUEIROZ
MANAUS
2014
i
AMANDA DE LOURDES MACIEL QUEIROZ
ESCORPIONISMO NO ESTADO DO AMAZONAS, BRASIL: UM
ESTUDO BASEADO NA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em Convênio com a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, para obtenção grau
de Mestre em Doenças Tropicais e Infecciosas.
Orientador: Prof. Dr. Wuelton Marcelo Monteiro
MANAUS 2014
Ficha Catalográfica
Q3eQueiroz, Amanda de Lourdes Maciel. Escorpionismo no Estado do Amazonas, Brasil: um estudo
baseado na vigilância epidemiologica./ Amanda de Lourdes Maciel Queiroz-- Manaus : Universidade do Estado do Amazonas, Fundação de Medicina Tropical, 2015.
Iv,75 f. : il. Dissertação (Mestrado) apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas – UEA/FMT, 2014.
Orientador: Prof. Dr, Wuelton Marcelo Monteiro 1.Escorpionismo2.Epidemiologia3. Fatores de riscoI. Título.
CDU: 616.089
Ficha Catalográfica elaborada pela Bibliotecária Maria Eliana N Silva,lotada na Escola Superior de Ciências da Saúde - UEA
ii
FOLHA DE JULGAMENTO
ESCORPIONISMO NO ESTADO DO
AMAZONAS, BRASIL: UM ESTUDO BASEADO
NA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
AMANDA DE LOURDES MACIEL QUEIROZ
“Esta Dissertação foi julgada adequada para obtenção do Título de Mestre em Doenças
Tropicais e Infecciosas, aprovada em sua forma final pelo Programa de Pós-Graduação
em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em convênio com a
Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado”.
Banca Julgadora:
______________________________________ Presidente
______________________________________ Membro
______________________________________ Membro
AGRADECIMENTOS
A Deus por guiar-me em todos os momentos da minha vida.
Aos meus pais e irmãos queridos, pelo imenso amor, incentivo e suporte em todos os
momentos.
Ao meu esposo por todo amor, compreensão e apoio em todos os momentos.
Ao melhor orientador quem alguém pode ter, Dr. Wuelton Marcelo Monteiro, pela
amizade, oportunidade, paciência, confiança, apoio e ensinamentos.
Ao colaborador, Vanderson Sampaio por seu apoio e compartilhar seu conhecimento.
Ao Sr. Nelson Fé por compartilhar conhecimento e informações.
A todos os professores do programa de Pós Graduação em Medicina Tropical.
Aos funcionários da secretaria do programa de Pós Graduação em Medicina Tropical.
À Universidade do Estado do Amazonas pela qualificação profissional oferecida.
À Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado pela possibilidade de
utilização das instalações e materiais.
À Fundação de Vigilância e Saúde do Amazonas (FVS-AM).
À CAPES pelo auxílio financeiro.
DECLARAÇÃO DAS AGÊNCIAS FINANCIADORAS
Este trabalho foi realizado a partir de informações geradas pela Fundação
de Vigilância em Saúde do Estado do Amazonas (FVS-AM).
A Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
(CAPES) concedeu bolsa à mestranda.
RESUMO
O escorpionismo ou acidente escorpiônico é o envenenamento causado pela ferroada
do escorpião. É um problema mundial de saúde pública negligenciado em muitas
partes do planeta, tanto pela alta incidência em alguns locais, mas também pelo
potencial de causar quadros clínicos graves e, ocasionalmente fatais, sobretudo em
crianças. As principais regiões onde esse agravo tem grande importância são o
Oriente Médio, África, sul da Índia e América Latina. Uma característica importante
desse agravo é que ocorre tanto no ambiente rural quanto no urbano. Algumas
espécies de escorpião são altamente adaptáveis ao meio modificado pelo homem,
como aquelas pertencentes ao gênero Tityus, o que torna o escorpionismo ainda mais
preocupante. Objetivos: descrever as características epidemiológicas, demográficas,
a sazonalidade, a distribuição geográfica, a incidência do escorpionismo e identificar
fatores de risco para a gravidade dos acidentes escorpiônicos no estado do
Amazonas, Brasil, entre 2007 e 2012. Metodologia: Todas as notificações de
acidentes escorpiônicos no Amazonas registradas entre 2007 e 2012 no banco de
dados do SINAN serviram como base de informação para o estudo. A incidência foi
calculada para 100.000 habitantes. Para a identificação dos fatores de risco para
gravidade foi realizado um estudo de caso-controle. Na análise estatística, após
análise univariada, foi realizada análise multivariada através de um modelo de
regressão logística e teste de ajuste de Hosmer-Lemeshow (p<0,2), foram
empregados teste do qui-quadrado, cálculo do odds ratio, considerando-se intervalo
de confiança de 95%. Resultados: Ocorreram 1.358 casos de escorpionismo no
Amazonas entre 2007 e 2012, atingindo 98,4% dos municípios do estado. A incidência
média no Amazonas foi de 7 por 100.000 habitantes e vem aumentando com a passar
dos anos. O munícipio com maior incidência média foi Apuí com 167 casos por
100.000 habitantes. Foi verificada sazonalidade dos acidentes escorpiônicos, sendo
influenciada pelo período de cheia dos rios no Centro (Rs= 0,479; p< 0,001) e no
Sudoeste (Rs= 0,261; p= 0,032) do estado. A maioria dos registros ocorreu no sexo
masculino (65,7%), 56% dos acidentes ocorreram na zona rural. A faixa etária mais
atingida foi entre 16 e 30 anos de idade (30,5%). A letalidade foi 0,2% no Amazonas
no período analisado. A idade ≤10 anos (p=0,004) e a Mesorregião Sul do estado
(p=0,006) foram identificados como fatores de risco para gravidade dos acidentes
escorpiônicos no Amazonas.
Palavras-chave: Escorpionismo, Amazonas, epidemiologia, fatores de risco, caso-controle.
ABSTRACT
The scorpionism is the poisoning caused by the sting of the scorpion. It is a worldwide
public health problem neglected in many parts of the world. There is a high incidence
in some locations and has the potential to cause serious and sometimes fatal clinical
cases especially in children. The main areas where this injury is of great importance
are the Middle East, Africa, South India and Latin America. Important feature of this
condition is that it occurs both in rural as in urban environment with significant
predominance in the latter in some places. Some species of scorpion are highly
adaptable to the environment modified by humans, such as those belonging to the
genus Tityus which makes it even more disturbing scorpion. Objectives: To describe
the epidemiological, demographic characteristics, seasonality, geographic distribution,
the incidence of scorpion and identify risk factors for the severity of accidents involving
scorpions in the state of Amazonas, Brazil, between 2007 and 2012. Methodology:
All notices of Scorpion stings in Amazonas registered between 2007 and 2012 in
SINAN database information served as the basis for the study. The incidence was
calculated per 100,000 inhabitants. For the identification of risk factors for gravity was
made a case-control. In the statistical analysis, after univariate analysis, multivariate
analysis was performed using a logistic regression model and adjusting the Hosmer-
Lemeshow (p <0.2), were used chi-square test, odds ratio calculation, considering a
95% confidence interval. Results: There were 1,358 cases of scorpion in the Amazon
between 2007 and 2012, reaching 98.4% of the state's municipalities. The average
incidence in the Amazon was 7 per 100,000 inhabitants and is increasing with the
passing years. The municipality with the highest average incidence was Apuí with 167
cases per 100,000 inhabitants. Was observed seasonality of Scorpion stings, being
influenced by the full period of the rivers in the center (Rs = 0.479; p <0.001) and the
Southwest (Rs = 0.261; p = 0.032) of the state. Most records occurred in males
(65.7%), 56% of the accidents occurred in the countryside. The most affected age
group was between 16 and 30 years of age (30.5%). The mortality rate was 0.2% in
the Amazon during the period. The age ≤10 years (p = 0.004) and the Greater Region
State South (p = 0.006) were identified as risk factors for severity of accidents involving
scorpions in the Amazon.
Key words: Scorpionism, Amazonas, epidemiology, risk factors, case-control.
RESUMO LEIGO
O escorpionismo ou acidente escorpiônico é o envenenamento causado pela ferroada
do escorpião. É um problema mundial de saúde pública, pois tem alta ocorrência em
alguns países, além de causar quadros clínicos graves, podendo levar à morte da
vítima, sobretudo em crianças. Além disso, em muitos países os governos não dão a
devida atenção ao problema, não alertando a população e fazendo programas de
prevenção dos acidentes escorpiônicos. As principais regiões onde esse agravo tem
grande importância são o Oriente Médio, África, sul da Índia e América Latina. Uma
característica importante desse agravo é que ocorre tanto no ambiente rural quanto
no urbano. Algumas espécies de escorpião se adaptam facilmente ao meio modificado
pelo homem, como aquelas pertencentes ao gênero Tityus, o que torna o
escorpionismo ainda mais preocupante. O presente trabalho teve como objetivo
descrever as algumas características epidemiológicas, demográficas, a sazonalidade,
a distribuição geográfica, a incidência do escorpionismo e identificar fatores de risco
para a gravidade dos acidentes escorpiônicos no estado do Amazonas, Brasil, entre
2007 e 2012. Foram utilizados dados do SINAN (Sistema de Informação de Agravos
e Notificação) para realização das análises. Como resultados foram encontrados
1.358 casos de escorpionismo registrados no Amazonas entre 2007 e 2012, atingindo
98,4% dos municípios do estado. A incidência média no Amazonas foi de 7 por
100.000 habitantes e vem aumentando com a passar dos anos. O munícipio com
maior incidência média foi Apuí, no Sul do estado, com 167 casos por 100.000
habitantes. Foi verificada sazonalidade dos acidentes escorpiônicos, sendo
influenciada pelo período de cheia dos rios no Centro e no Sudoeste do estado. A
maioria dos registros ocorreu no sexo masculino (65,7%), 56% dos acidentes
ocorreram na zona rural. Indivíduos com idade entre 16 e 30 anos de idade (30,5%)
foram os mais atingidos. A letalidade foi 0,2% no Amazonas no período analisado,
sendo todas as mortes ocorridas em crianças com 1 a 10 anos de idade. A idade ≤10
anos e a Mesorregião Sul do estado foram identificados como fatores de risco para
gravidade dos acidentes escorpiônicos no Amazonas.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Distribuição mundial do escorpionismo.........................................................1
Figura 2. Gradiente de riqueza de espécies para as principais famílias com ocorrência
no Brasil......................................................................................................................10
Figura 3. T. obscurus.................................................................................................16
Figura 4. T. metuendus..............................................................................................17
Figura 5. T. silvestris..................................................................................................18
Figura 6. Diagrama de seleção de casos e controles................................................24
LISTA DE QUADROS
Quadro 1. Classificação dos acidentes escorpiônicos quanto à gravidade e
manifestações clínicas..................................................................................................5
Quadro 2. Tratamento dos acidentes escorpiônicos....................................................8
Quadro 3. Principais espécies de escorpiões com importância médica no Brasil.......11
Quadro 4. Espécies de escorpiões encontradas na Amazônia brasileira pertencentes
à família Chactidae.....................................................................................................14
Quadro 5. Espécies de escorpiões encontradas na Amazônia brasileira pertencentes
à família Buthidae.......................................................................................................15
LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E UNIDADES DE MEDIDA
CAPES Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
CD14 Cluster of differentiation 14
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
FMT-HVD Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IL-6 Interleucina – 6
K Potássio
LTB4 Leucotrieno B4
MS Ministério da Saúde
Na Sódio
PGE2 Prostaglandina 2
Rs Rô de spearman
SINAN Sistema de Informação de Agravos e Notificação
TLR Toll – like receptors
TNF-α Fator de Necrose Tumoral - α
WHO World Health Organization
iii
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO.........................................................................................................1
1.1 Epidemiologia.........................................................................................................1
1.1.1 Acidentes escorpiônicos no mundo.....................................................................1
1.1.2 Fatores associados ao escorpionismo.................................................................3
1.1.3 Aspectos clínicos.................................................................................................4
1.1.4 Tratamento..........................................................................................................7
1.2 Acidentes ecorpiônicos no brasil............................................................................8
1.2.1 Vigilância e carga dos acidentes escorpiônicos no brasil....................................8
1.2.2 Fauna escorpiônica no brasil...............................................................................9
1.2.3 Distribuição geográfica e principais espécies de escorpião com importância médica no brasil..........................................................................................................11
1.3 Acidentes escorpiônicos na amazônia..................................................................12
1.3.1 Espécies de escorpião na amazônia brasileira..................................................19
1.3.2 Principais espécies com importância médica na amazônia brasileira...............15
1.3.2.1Tityus obscurus................................................................................................16
1.3.2.2 Tityus metuendus............................................................................................17
1.3.2.3 Tityus silvestris................................................................................................17
1.4 JUSTIFICATIVA....................................................................................................19
2. OBJETIVOS...........................................................................................................20
2.1 Gerais...................................................................................................................20
2.2 Específicos...........................................................................................................20
3. METODOLOGIA.....................................................................................................21
3.1 Modelo de estudo..................................................................................................21
3.2 Área de estudo......................................................................................................21
3.3 População de estudo............................................................................................21
3.4 Coleta de dados....................................................................................................22
3.5 Variáveis analisadas.............................................................................................22
3.6 Delineamento amostral.........................................................................................22
iv
3.7 Análise estatística.................................................................................................25
3.8 Distribuição geográfica dos acidentes..................................................................26
3.9 Questões éticas....................................................................................................26
4. RESULTADOS ......................................................................................................27
5. DISCUSSÃO..........................................................................................................51
6. CONCLUSÃO.........................................................................................................55 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................................................................56
8. ANEXOS.................................................................................................................62
1
1. INTRODUÇÂO
1.1 EPIDEMIOLOGIA
1.1.1 Acidentes escorpiônicos no mundo
O escorpionismo é descrito como envenenamento causado pela inoculação de
toxinas através do aparelho inoculador (ferrão) de escorpiões, podendo determinar
alterações locais (na região da picada) e/ou sistêmicas1. É um problema de saúde
importante, mas negligenciado em muitas partes do mundo, tendo alta incidência em
diversos países2. O Continente Africano, o Oriente Médio, o sul da Índia e a América
Latina, sobretudo México, Brasil e outros países da Região Amazônica (Guianas e
Venezuela) são os locais em que esse agravo possui maior importância devido à alta
incidência e/ou gravidade dos casos. Aproximadamente, dois bilhões de pessoas estão
em áreas de risco para os acidentes escorpiônicos, ocorrendo mais de um milhão de
acidentes, anualmente, em todo o mundo (Figura 1)3.
Figura 1. Distribuição mundial do escorpionismo (2008)3.
2
A região sul da Ásia está entre as principais regiões do planeta a risco de
acidentes escorpiônicos3. Na Índia, o envenenamento está entre as principais causas
de mortalidade e morbidade entre crianças. Nesse país, os acidentes escorpiônicos
representam 4,7% das causas de internação hospitalar, igualando-se ao número de
ocorrências de picadas de serpente4 e estão entre as quatro principais causas de lesões
em crianças5. No Irã, esse agravo também representa um dos maiores problemas de
saúde pública. Em um estudo retrospectivo realizado entre 1997 e 2006 na cidade de
Ahvaz, as picadas de escorpião ficaram em segundo lugar entre as lesões por animais,
atingindo 12,5% dos casos6. A principal espécie de escorpião de interesse médico no
Irã é o Hemiscorpius lepturus7, sendo responsável por mais de 95% dos casos fatais2.
Na Turquia, a maior incidência se dá na região central com 39,03% dos acidentes
escorpiônicos8. Na região leste, 28,3% dos registros de acidentes por animais foram
atribuídos aos escorpiões9.
No norte da África, o escorpionismo também é considerado um dos maiores
problemas de saúde pública2, havendo registro de 50.000 casos por ano na Argélia10.
No Mali, no oeste africano há uma incidência de 476 por 100.000 habitantes, sendo
os escorpiões pertencentes à família Buthidae os principais responsáveis por casos
de escorpionismo nessa região11. No Marrocos a taxa de letalidade dos acidentes
escorpiônicos chega a 15% dos casos, sendo 90% entre crianças abaixo dos 15
anos12.
No Continente Americano a maior incidência de acidentes escorpiônicos está
na America Latina3. No México, são registrados cerca de 250.000 picadas de
escorpião anualmente2, e a incidência registrada é de cerca de 1355 acidentes
escorpiônicos por 100.000 habitantes no estado mexicano de Colima, havendo casos
de indivíduos que foram picados até seis vezes por escorpiões durante sua vida13. Na
Guiana Francesa o número de acidentes escorpiônicos vêm aumentando, sendo
registrada incidência de 20 casos por 100.000 habitantes em 2004 e 43 por 100.000
em 201014. No Brasil, foram registrados mais de 40.000 casos de escorpionismo em
2008, aumentando, anualmente, até chegar ao registro de mais 60.000 casos em
201215.
3
1.1.2 Fatores associados à ocorrência do escorpionismo
Países com clima tropical e subtropical são locais onde os acidentes
escorpiônicos ocorrem mais comumente16, sobretudo nos meses mais quentes17,18. A
temperatura alta faz com que esses animais se tornem mais ativos e,
consequentemente, aumenta a sua proximidade com seres humanos19. O volume
pluvial também influencia o número de acidentes escorpiônicos, tendo maior ocorrência
nos meses chuvosos11. Esse aumento se deve, provavelmente, ao fato de a maior
precipitação inundar o habitat natural dos escorpiões, forçando-os a procurar novos
refúgios nesse período13.
Na Turquia, foi constatado que cerca de 94% dos casos ocorrem no verão,
sobretudo durante os meses de julho, que são os mais quentes do ano nessa região17,8.
Isso também foi demonstrado no Irã18 e na Argentina20, em que houve aumento de
casos durante a estação quente. O período em que há aumento do volume
pluviométrico faz com que aumente o número de casos de escorpionismo. Isso foi
observado na Guiana Francesa com picos em abril e maio14, no México entre junho e
outubro13, no oeste africano entre abril e outubro11 e na Venezuela em maio e
setembro21.
Na região Sudeste do Brasil, foi observado que a maioria dos acidentes
escorpiônicos ocorre nos meses quentes e chuvosos, apresentando sazonalidade
semelhante à dos casos de ofidismo22. Em Minas Gerais observou-se aumento no
número de registros entre os meses de setembro a dezembro, período mais quente e
úmido na Região Sudeste 23,24. No nordeste do país também foi registrado aumento dos
casos de escorpionismo nos meses mais chuvosos, entre junho e agosto19.
Além do fator climático, o ambiente também influencia a ocorrência de
acidentes escorpiônicos, pois a alta capacidade adaptativa dos escorpiões permite a
esses artrópodes sobreviverem em diferentes habitats, desde florestas tropicais a
desertos, ao nível do mar ou a altas altitudes. Assim, esses animais estão presentes
tanto no ambiente urbano quanto no rural, sendo encontrados mesmo em ambientes
modificados pelo homem, como habitações, construções entre outros25.
4
A área urbana pode ser um fator de risco para o acontecimento de acidentes
escorpiônicos, sobretudo o espaço doméstico, onde a maioria dos casos de
escorpionismo ocorre26,20. Porém, em alguns países como a Colômbia, a área rural foi
descrita como um local de risco para acidentes escorpiônicos27,28, verificando-se uma
associação entre a ocorrência do acidente e a presença de mata, aumento da
atividade agrícola e procedência da zona rural29.
No Brasil, as principais espécies de interesse médico pertencem ao gênero
Tityus, o qual possui elevada capacidade adaptativa e distribuição irregular, podendo
ser encontradas em ambientes alterados pela ação do homem30. A modificação de
seu ambiente natural, seja pelo desmatamento ou pela ocupação humana, resulta em
um desequilíbrio na cadeia alimentar, além de acabar com seus locais de abrigo. Isso
faz com que os escorpiões busquem alimento e abrigo em residências, construções
civis e terrenos baldios, passando a habitar o mesmo ambiente que o homem25.
As categorias de trabalhadores mais sujeitos aos acidentes escorpiônicos são
aqueles que atuam na construção civil, madeireiras, transportadoras e
hortifrutigranjeiros, pois manuseiam objetos em que podem estar escondidos os
escorpiões25. No Brasil, a maior frequência de acidentes se dá entre homens em idade
economicamente ativa e no ambiente urbano31. Donas de casas e crianças também
são expostos ao contato com esses animais por permanecerem maiores períodos no
ambiente intra ou peridomiciliar, o qual pode ser local de risco para acidentes25.
1.1.3 Aspectos clínicos
O sintoma mais comum em adultos após uma picada de escorpião é a dor local.
Entretanto, esse aracnídeo pode não inocular o veneno, causando uma picada
assintomática ou “picada seca”25. Quanto à gravidade, os acidentes escorpiônicos são
classificados no Brasil como leves, moderados ou graves pelo Ministério da Saúde.
Essa classificação se baseia em dados clínicos do paciente, de acordo com o
Quadro11.
5
Quadro 1. Classificação dos acidentes escopiônicos quanto à gravidade e
manifestações clínicas.
Classificação Manifestações clínicas
Leve Dor e parestesia local.
Moderado Dor local intensa associada a uma ou mais manifestações:
náuseas, vômitos, sudorese, sialorreia discretos, agitação,
taquipneia e taquicardia.
Grave Além das citadas na forma moderada, presença de uma ou
mais das seguintes manifestações: vômitos profusos e
incoercíveis, sudorese profusa, sialorreia intensa,
prostração, convulsão, coma, bradicardia, insuficiência
cardíaca, edema pulmonar agudo e choque.
Fonte. Ministério da Saúde (2010)1.
Acidentes graves e moderados são observados principalmente na infância, em
que manifestações sistêmicas podem surgir em minutos ou poucas horas, como
distúrbios cardiovasculares, digestivos, respiratórios e neurológicos22. Isso se deve à
ação do veneno escorpiônico no organismo, que estimula nervos periféricos
sensitivos, motores e o sistema nervoso autônomo1. A liberação de mediadores do
sistema nervoso autônomo causa danos no miocárdio, arritmias cardíacas, edema
pulmonar, paralisia, espasmos musculares, pancreatite e choque2. O quadro sistêmico
se deve à composição do veneno de escorpião, que é composto por peptídeos,
proteínas, serotonina, histamina e enzimas com potencial para gerar efeitos tóxicos
no organismo32.
Experimentos demonstraram que o veneno de T. serrulatus provoca aumento
nas concentrações de mediadores inflamatórios como interleucina – 6 (IL-6) e fator de
necrose tumoral (TNF-α), além de estimular a liberação de PGE2 (prostaglandina E2)
e LTB4 (leucotrieno B4) por macrófagos peritoneais. Isso é dependente da sinalização
que ocorre através de receptores TLR2 (toll-like receptors), TRL4 e CD14 (cluster of
differentiation 14)33.
6
O edema agudo de pulmão foi relatado como sintoma presente nos casos de
escorpionismo graves34,35. Alterações enzimáticas semelhantes às encontradas
durante o infarto agudo do miocárdio, além de alterações no eletrocardiograma e
ecocardiograma, foram observadas durante quadros graves de escorpionismo com
edema agudo de pulmão, indicando presença de lesão no músculo cardíaco35.
Casos clínicos graves ou moderados, devido aos acidentes escorpiônicos,
foram descritos em diversos estudos8,17,36,12. Isso se deve, entre outros fatores, à
presença da enzima hialuronidase no veneno, a qual facilita sua disseminação no
organismo, além agir em sinergismo com neurotoxinas37. Alterações na pressão
arterial também são observadas, podendo haver um quadro hipertensivo ou
hipotensivo. A hipertensão é gerada pela presença de neurotoxinas no veneno38, já a
hipotensão se deve a peptídeos com atividade hipotensora39. A presença de toxinas
que bloqueiam canais de Na+/K+ podem levar à neurotoxicidade40, existindo toxinas
com ação direta no sistema nervoso central41. Toxinas que bloqueiam especificamente
os canais de Na+ são encontradas em abundância no veneno de escorpiões da família
Buthidae, o que pode ser a causa da letalidade desse veneno, pois o bloqueio desses
canais pode levar a um quadro neurotóxico42.
A gravidade dos acidentes escorpiônicos depende de vários fatores como: a
toxicidade e a quantidade de veneno injetada, espécie e tamanho do escorpião, local
da picada, susceptibilidade do indivíduo ao veneno, que, normalmente, aumenta
conforme diminui a idade, bem como fatores relacionados ao tratamento, como
diagnóstico precoce e tempo decorrido entre a picada e o início da soroterapia1,30. No
Brasil, foi observado que o tempo decorrido entre o acidente e o atendimento também
constitui fator relevante para o desenvolvimento de gravidade31,42. O atraso superior a
3 horas até o início do tratamento mostrou relação significativa com o aumento da
gravidade nos casos de escorpionismo24.
A análise da sintomatologia de indivíduos vítimas de escorpionismo
demonstrou a associação entre alguns sintomas e a gravidade do caso. A presença
de sonolência no momento da admissão e ausência de dor local demonstraram
significância estatística para maior gravidade do evento. Apesar de a presença de dor
ser um dos sintoma mais comuns após a picada, a existência de outros sintomas mais
7
relevantes faria com que esse não fosse relatado pelo paciente. Já a sonolência pode
ser relacionada à presença de proteínas neurotóxicas no veneno que agem no
sistema nervoso central24.
Quanto à mortalidade nos acidentes escorpiônicos, a maioria dos casos ocorre
em crianças. No Brasil, a faixa etária em que há maior ocorrência de óbitos está em
crianças abaixo de 9 anos de idade31. Estudo realizado em Minas Gerais demonstrou
relação significativa entre a presença de hipotensão e insuficiência respiratória na
admissão e o aumento da mortalidade em crianças, sendo que a razão de chance de
evoluir para óbito foi 2,7 vezes maior nos hipotensos e 6 vezes maior naqueles com
insuficiência respiratória23.
Entre as crianças, a chance de evoluir para óbito é maior quanto mais jovem
for o paciente, observando-se aumento de 13% na razão de chance de evolução para
esse evento a cada ano a menos na idade do indivíduo23. Dado que existe uma relação
diretamente proporcional entre a quantidade de veneno no plasma e a severidade do
envenenamento45, os piores sintomas são verificados em crianças abaixo dos 5 anos
de idade19, visto que nessa faixa etária os mecanismos imune são mais frágeis e a
relação entre dose do veneno versus peso corporal é maior11. A demora no
atendimento também contribui para o aumento do número de óbitos. Guerra et al.
observaram que o óbito ocorreu 8,77 vezes mais em pacientes atendidos entre 6 a 12
horas após o acidente escorpiônico quando comparados àqueles atendidos na
primeira hora23.
1.1.4 Tratamento
Nos casos de escorpionismo, quando há somente o quadro local o tratamento
pode ser apenas sintomático. Consiste no alívio da dor com analgésicos por via
sistêmica1. Paracetamol ou salicilatos podem ser grande ajuda, além do resfriamento
ou anestesia no local da picada3.
Na existência de quadros sistêmicos é necessário o uso de tratamento
específico com soro antiescorpiônico ou antiaracnídico de acordo com a gravidade do
8
caso (Quadro 2). O soro deve ser aplicado por via intravenosa, atentando-se para o
surgimento possíveis reações alérgicas. Crianças devem ser mantidas em regime de
observação continuada com monitoramento das funções vitais, para diagnóstico e
tratamento precoce de quaisquer complicações1. No Brasil, é produzido soro
antiescorpiônico específico para acidentes com o gênero Tityus44.
Quadro 2. Tratamento dos acidentes escorpiônicos.
Fonte. Ministério da Saúde (2010)1.
1.2 ACIDENTES ECORPIÔNICOS NO BRASIL
1.2.1 Vigilância e carga dos acidentes escorpiônicos no Brasil
O Brasil está entre os países do mundo em que o escorpionismo é um problema
de saúde pública emergente e negligenciado. Apesar de registrar alta incidência,
estima-se que ela possa ser ainda maior, já que muitos casos não chegam a receber
atendimento médico, pois são tratados por métodos caseiros ou alternativos2. Isso,
faz com que haja subnotificação, influenciando na escassez de dados
epidemiológicos3. Entretanto, todos os acidentes por escorpião, bem como por
animais peçonhentos, atendidos em unidades de saúde devem ser notificados no
Brasil, independentemente, se houve ou não tratamento específico. As informações
coletadas são incluídas na base de dados do Sistema de Informação de Agravos de
Notificação (SINAN), criado entre 1990 e 1993, para ser operado a partir das unidades
de saúde, com objetivo de obter, reunir e processar dados sobre agravos de
notificação em todo o território nacional1.
No Brasil, a notificação compulsória dos acidentes escorpiônicos foi implantada
em 1988, desde então, vem sendo observado um considerável aumento no número
de casos em todo o país22 atingindo cerca de 50% dos registros de acidentes por
animais peçonhentos. A introdução de dados no SINAN é feita a partir de formulários
Tratamento Classificação N0 ampolas
Antiescorpiônico ou Antiaracnídico
Leve -----
Moderado 2 a 3
Grave 4 a 6
9
padronizados. No caso envolvendo acidentes por animais peçonhentos, existe um
formulário único, no qual é discriminado pelo profissional de saúde o tipo de acidente,
além de informações epidemiológicas e clínicas de cada caso1 (Anexo A).
Ocorreram mais de 12.000 acidentes escorpiônicos notificados no Brasil no ano
2.000. A maioria desses casos, cerca de 7.700, ocorreu na região nordeste do país.
Anualmente, foi aumentando o número de casos notificados, atingindo mais de 40.000
registros em 2008. Em 2012, foram notificados mais de 60.000 casos em todo o
território nacional, permanecendo o predomínio de registros no nordeste brasileiro,
com cerca de 29.000 notificações registradas, seguido pelo sudeste com mais de
26.000 registros15. Essas duas regiões também apresentam as maiores taxas médias
anuais de incidência e mortalidade, enquanto que a de letalidade é maior no norte e
centro-oeste. Já as menores taxas médias anuais de incidência, mortalidade e
letalidade estão na Região Sul31.
1.2.2 Fauna escorpiônica no Brasil
Existem, aproximadamente, 1.600 espécies de escorpiões no planeta. Na fauna
escorpiônica brasileira há cerca de 160 espécies25, distribuídas entre 5 famílias:
Ischnuridae47, Bothriuridae, Chactidae, Liochelidae e Buthidae30 (Figura 2). Cerca de
60% das espécies pertencem à família Buthidae, incluindo aquelas de interesse em
saúde pública25.
No Brasil existem 16 espécies pertencentes à Família Bothriuridae, as quais
ocorrem nas cinco regiões do país, sobretudo na faixa leste. O estado com maior
riqueza de espécies nessa família é o Rio de Janeiro, com 4 espécies. Estados da
região Norte como Amazonas, Acre, Rondônia e Roraima não apresentam registros
dessa família30.
Dentro da família Chactidae, 31 espécies ocorrem no Brasil, com distribuição
quase exclusiva na região Norte. Dessas espécies, 14 estão no Amazonas, seguido
do Pará, com 6 espécies e Amapá, apresentando 5 espécies de Chatidae30.
10
A família Liochelidae possui apenas duas espécies registradas no Brasil, as
quais localizam-se na Região Norte exclusivamente, sendo encontradas no
Amazonas, Pará e Tocantins30. Há apenas uma espécie da família Ischnuridae
registrada no Brasil, Opisthacanthus cayaporum, com distribuição geográfica no
Tocantins e Pará45.
A maior e mais importante família de escorpiões no Brasil é a Buthidae, tendo
82 espécies registradas. São encontradas em todos os estados da federação, sendo
que, a maioria delas está nas regiões Norte e Nordeste. Aqui encontra-se o gênero
Tityus, de grande importância, por conter principais as espécies de interesse médico
no Brasil30.
Figura 2. Gradiente de riqueza de espécies para as principais famílias com
ocorrência no Brasil30.
11
1.2.3 Distribuição geográfica e principais espécies de escorpiões com
importância médica no Brasil
Aproximandamente, 25 espécies de escorpiões apresentam risco para o
homem25, tendo interesse médico os escorpiões pertencentes à família Buthidae,
gênero Tityus, que representa cerca 60% da fauna escorpiônica do país22. As
principais espécies do gênero Tityus com importância em saúde pública, são T.
serrulatus, T. bahiensis, T. stigmurus, T. obscurus e T. metuendus25,30 (Quadro 3).
Quadro 3. Principais espécies de escorpiões de importância médica no Brasil.
Espécie Características Distribuição Geográfica
T. serrulatus
Possui tronco marrom escuro, pernas e cauda amarelas, por isso é conhecido como escorpião amarelo. Pode medir até 7 cm de comprimento. É a principal espécie causadora de acidentes graves, com registro de óbitos, sobretudo em crianças.
Nordeste, Sudeste e Sul
T. bahiensis
Por sua coloração escura é conhecido como escorpião marrom ou escorpião preto. Mede cerca de 7 cm. É a principal espécie causador de acidentes em São Paulo.
Sudeste, Centro-Oeste e Sul
T. stigmurus
É o escorpião amarelo do nordeste. Diferencia-se do T. serrulatus por apresentar uma faixa escura longitudinal no tronco.
Nordeste
T. obscurus
Sinônimos: T. paraensis, T. cambridgei. Conhecido
como escorpião preto da Amazônia devido à sua coloração escura. Podem medir até 10 cm de comprimento.
Norte
12
T. metuendus
Mede de 7 a 9 cm de comprimento. Possui coloração vermelho-escuro quase negro.
Amazônia
Fonte. Brazil & Porto (2010)30; Ministério da Saúse (2010)1,25.
1.3 ACIDENTES ESCORPIÔNICOS NA AMAZÔNIA
A Região Amazônica está entre as principais regiões do mundo em que o
escorpionismo é um problema de saúde pública, sobretudo nas Guianas, Venezuela
e Região Norte do Brasil. Nessas áreas, esse agravo é negligenciado e dados precisos
são escassos, devido à subnotificação e à escassez de estudos voltados ao
escorpionismo. Estima-se que nessa região a incidência dos acidentes escorpiônicos
seja maior que na América do Sul em geral e no México, chegando a média de 22 em
100.000 habitantes 3.
Na Guiana Francesa, a incidência média do escorpionismo é de 32 em 100.000
habitantes. Nesse território, mais de 50% desses casos foram classificados como de
gravidade moderada e 1,6% como graves14. A incidência na Venezuela chega a 40
em 100.000 habitantes, sendo 7,8% a proporção de casos graves de escorpionismo.
No entanto, estima-se que esse número seja maior, visto que a real magnitude desse
agravo não é conhecida, em razão de haver poucos estudos epidemiológicos sobre
escorpionismo realizados na Venezuela46.
Na Região Amazônica do Brasil, 20% dos casos notificados ao Centro de
Informações Toxicológicas de Belém (CIT- Belém), no Estado do Pará, foram de
escorpionismo47. Em Santarém, a incidência registrada foi de 30 em 100.000
habitantes48. Estudo retrospectivo descritivo realizado entre 1998 e 2004 demonstrou
que, de todos os casos de escorpionismo registrados no estado, 50% ocorreram em
Bélem. Foi constatado também, que cerca de 65% dos casos ocorreram no meio
urbano, sendo 57% no primeiro semestre e 51% na residência49. Em Altamira e Brasil
Novo, municípios do interior do Pará, 59% dos acidentes escorpiônicos foram
13
classificados como moderados e 37% como graves, com manifestações neurológicas
em 96% de todos os casos50. Estudo realizado no Acre verificou que 10% dos
seringueiros e 14% dos índios entrevistados, afirmaram terem sido picados por
escorpião ao menos uma vez na vida51.
No estado do Amazonas, observou-se que os meses com maior incidência de
acidentes escorpiônicos foram janeiro, maio e agosto. A faixa etária mais atingida foi
entre 16 a 20 anos, sendo a maioria do gênero masculino. A parte do corpo mais
atingida foram as mãos, cerca de 44% dos registros. Quanto ao local de ocorrência
34% aconteceram no domicílio ou peri-domicílio e a profissões mais atingidas foram
estudantes e trabalhos domésticos (21%). A grande maioria dos indivíduos (90%)
eram residentes em Manaus. Aproximadamente, 2,5% dos pacientes apresentaram
quadro clínico grave, desses, 80% eram crianças com até 12 anos de idade52.
1.3.1 Espécies de escorpiões na Amazônia Brasileira
A região Norte do Brasil é uma das principais responsáveis pela elevada
abundância de espécies de escorpião no Brasil. Nessa região são registradas 68
espécies, representando 52% das espécies de todo o país. Somente no Amazonas
há registro de 38 espécies diferentes. Contudo, a fauna de escorpiões no Brasil é
subestimada devido à falta de especialistas e fomento a pesquisas no assunto30.
Na reserva florestal Adolpho Ducke, localizada na periferia de Manaus o
Brotheas amazonicus é a espécie de escorpião mais abundante. Também são
encontrados nessa área Chactopsis amazônica, Ananteris dekeyseri, A. pydanieli, T.
metuendus53,54 e T. silvestris53.
Os Quadros 4 e 5 descrevem as espécies de escorpiões encontradas nos
estados brasileiros pertencentes à Amazônia.
14
Quadro 4. Espécies de escorpiões encontradas na Amazônia brasileira pertencentes
à família Chactidae.
Gênero Espécie Estado
Broteochactas
parvulus Endêmico de Santarém, PA
skuki Mato Grosso
delicatus Amapá
granosus Roraima
mapuera Pará
polisi Amazonas
Brotheas
amazonicus Amazonas
gervaisii Amapá
granulatus Amapá
jourdani Amapá
overali Pará
paraensis Pará
silvestris Pará
Chactopsis
amazonica Amazonas
anduzei Amazonas
insignis Amazonas
Guyanochactas gougei Pará
mascarenhas Pará
Teuthraustes amazonicus Amazonas
lisei Amazonas
Vachoniochactas ashleea Amazonas
Fonte. Lourenço, 200245.
15
Quadro 5. Espécies de escorpião encontradas na Amazônia brasileira pertencentes à
família Buthidae.
Gênero Espécie Estado
Ananteris
balzanii Pará, Mato Grosso
dekeyseri Amazonas
luciae Pará
mariaterezae Tocantins
pydanieli Amazonas
Microtityus vanzolinii Amazonas
Rhopalurus
amazonicus Pará
crassicauda Roraima
piceus Roraima
Tityus
clathratus Roraima
bastosi Amazonas
silvestris Amazonas, Acre, Amapá, Pará, Roraima
gasci Bacia amazônica
raquelae Amazonas
stigmurus Mato Grosso, Rondônia
strandi Amazonas
cambridgei Pará
dinizi Amazonas
magnimanus Amazonas
matthieseni Amazonas
metuendus Pará, Amazonas, Acre, Rondônia, Roraima
tucurui Pará
unus Amazonas
Fonte. Lourenço, 200245.
1.3.2 Principais espécies de escorpiões com importância média na Amazônia
brasileira
As principais espécie de importância médica na Amazônia pertencem ao
gênero Tytius, dentre elas: T. obscurus, T. metuendus e T. silvestris30,55. Outra
espécie, pertencente ao gênero Rhopalurus, apontada como causadora de acidentes
é o Rhopalurus amazonicus, com registros de casos no Pará56.
16
1.3.2.1Tityus obscurus
Conhecido também como T. cambridgei, T paraensis e T. amazonicus, possui
comprimento total variando de 8,5 a 10 cm e a coloração vai desde marrom-
avermelhado escuro ao negro (Figura 3). Ocorre na floresta amazônica brasileira e
Guiana Francesa57. Pode ocasionar acidentes graves ou fatais30. No Pará a maioria
dos casos de escorpionismo são atribuídos a essa espécie. Em Santarém, a maioria
dos pacientes relatou ser o agente causador um escorpião grande e preto. Todos os
animais, levados pelos pacientes, indicados como sendo causadores do acidente
foram identificados como T. obscurus48.
Um estudo realizado no Pará por Pardal et al., considerando apenas casos
confirmados de envenenamento por T. obscurus, verificou a existência de diferença
na sintomatologia e na gravidade entre indivíduos residentes no oeste e no leste do
estado, sugerindo diversidade na toxicidade do veneno dessa espécie42. Além dos
sintomas locais, a maioria dos pacientes apresentou sintomatologia sistêmica. São
relatados quadros neurológicos com sensação de choque elétrico pelo corpo,
mioclonias, dismetria, disartria entre outros. Isso demonstra que o quadro clínico
causado por essa espécie de escorpião é diferente daqueles descritos em outros
locais do Brasil42,48,58.
Figura 3. T. obscurus59.
17
1.3.2.2 Tityus metuendus
Possui 8 a 9 cm de comprimento, coloração marrom-avermelhado escuro até
negro (Figura 4). É encontrado na floresta amazônica brasileira e peruana57. Pode
causar envenenamentos leves e moderados, podendo reproduzir-se assexuadamente
por partenogêse30. Estudo clínico-epidemiológico, realizado na Fundação de Medicina
Tropical em Manaus, verificou que 95% dos escorpiões levados pelos pacientes como
causadores do acidente foram identificados como T. metuendus. Dentre esses
pacientes, um caso grave foi confirmado52. Houve registro de um óbito causado por
essa espécie no Amazonas59.
Figura 4. T. metendus59.
1.3.2.3 Tityus silvestris
Também conhecido como T. duckey, possui de 2,5 a 4,5 cm de comprimento,
com coloração variando do amarelado ao marrom-avermelhado, com manchas por
todo o corpo (Figura 5). Pode ser encontrado na floresta amazônica brasileira, no Peru
e Equador57, podendo causar acidentes moderados e leves30. Há registro de casos de
escorpionismo no Amazonas relacionados a essa espécie52.
18
Figura 5. T. silvestris59.
19
1.4 JUSTIFICATIVA
O escorpionismo é um problema negligenciado de saúde pública em diversas
regiões do mundo, incluindo-se o Brasil. O número de registros vem aumentando a
cada ano no país. Em 2012, foram notificados mais de 60.000 casos em todo o país,
sendo mais de 3.000 registros na região Norte.
Apesar de a maioria dos acidentes escorpiônicos evoluírem para quadros
clínicos leves e moderados, quadros graves sistêmicos e óbitos também são
registrados, sobretudo em crianças.
O aumento do desmatamento, da ocupação humana desordenada, a falta de
planejamento e de saneamento básico, faz com que haja maior proximidade entre
humanos e escorpiões. Essas ações humanas implicam a redução do hábitat natural
desses animais, fazendo com esses procurem novos locais em busca de alimento e
esconderijo. Somado a isso, algumas espécies de escorpião são altamente
adaptáveis a ambientes modificados pelo homem e ao ambiente urbano, o que torna
esse agravo ainda mais preocupante.
O estudo do escorpionismo no Amazonas é fundamental, visto que, na
literatura, há escassez de dados sobre o assunto no estado. Outro fator que torna
relevante esse estudo é que, provavelmente, os acidentes escorpiônicos são
subnotificados, devido à falta de acesso no interior do estado e ao fato de que esses
acidentes são, muitas vezes, tratados pela medicina tradicional, não chegando a
receber atendimento nos postos de saúde.
Não existem estudos sobre os fatores de risco para gravidade do
escorpionismo no estado do Amazonas. Assim, a realização de estudos referentes a
esse assunto pode servir como base para planejamento de pesquisas futuras, além
de referência para manejo e prevenção dos acidentes com esses animais, a serem
utilizados pelos órgãos responsáveis pela saúde pública.
20
2. OBJETIVOS
2.1 GERAL
Descrever algumas características epidemiológicas do escorpionismo no estado do
Amazonas.
2.2 ESPECÍFICOS
- Descrever a distribuição geográfica do escorpionismo no Amazonas;
- Verificar a incidência do escorpionismo;
- Descrever a sazonalidade do escorpionismo;
- Descrever as características epidemiológicas do escorpionismo no Amazonas;
- Estimar a letalidade média do escorpionismo;
- Identificar fatores relacionados à gravidade do escorpionismo.
21
3. METODOLOGIA
3.1 MODELO DE ESTUDO
Estudo descritivo dos casos de escorpionismo registrados no estado do
Amazonas, entre 2007 e 2012, para avaliar a carga, características epidemiológicas,
distribuição geográfica e temporal e letalidade. Para identificação dos fatores
associados à gravidade, realizou-se um estudo de caso-controle.
3.2 ÁREA DE ESTUDO
O estado do Amazonas situa-se na região norte do Brasil, sua capital é Manaus.
É dividido em 4 Mesorregiões Centro, Norte, Sudoeste e Sul. Possui 1.559.159,148
km2 de área, 62 municípios e população estimada de 3.807.921 habitantes. A
densidade demográfica é de 2,23 hab/km²60.
A vegetação original principal é a floresta perenófila ombrófila, densa na maior
parte, com árvores de grande porte. Matas de várzeas ocorrem às margens dos rios
e sofrem inundações anuais devido à cheia dos rios. Já as matas de igapó são
permanentemente inundadas pelas enchentes dos rios ou água das chuvas. As áreas
desmatadas se concentram nas margens das rodovias BR-319, BR-174 e AM-01061.
No Amazonas o clima é do tipo Af de Köppen (equatorial superúmido) com
precipitação acima de 2.000mm/ano e temperaturas médias anuais entre 26o e 28oC,
sem uma diferenciação clara entre estação seca e chuvosa. Na sub-região do
Madeira, no sul e sudoeste do estado, ocorre estiagem pouco pronunciada de agosto
a setembro60.
3.3 POPULAÇÃO DE ESTUDO
Todos os casos de acidentes escorpiônicos notificados no SINAN entre 2007 e
2012 no estado do Amazonas.
22
3.4 COLETA DE DADOS
O SINAN (Sistema de Informações de Agravos de Notificação) tem como
objetivo o registro e processamento de dados sobre agravos de notificação
compulsória em todo o país, gerando informações sobre o perfil de cada agravo. Serve
de base para políticas de manejo na esfera federal, estadual e municipal. Quando há
suspeita de problema de saúde de notificação compulsória, é preenchida uma Ficha
Individual de Notificação (FIN) ou Ficha Individual de Investigação (FII). No caso de
acidentes com animais peçonhentos, os dados clínicos e epidemiológicos são
preenchidos em uma ficha de investigação específica para esse agravo, discriminando
qual o tipo de acidente. As principais variáveis registradas são o local, a data e a zona
de ocorrência do acidente, além de idade, raça, gênero e sintomatologia do
indivíduo62.
Os dados utilizados no presente estudo foram coletados da base de dados do
SINAN, sendo fornecidos pela Fundação de Vigilância e Saúde do Amazônas (FVS-
AM).
3.5 VARIÁVEIS ANALISADAS
As variáveis analisadas foram mês de ocorrência do acidente, sexo, idade, local
anatômico da picada, zona de ocorrência do acidente, tempo decorrido entre a picada
e o atendimento.
3.6 DELINEAMENTO AMOSTRAL
A seleção do grupo de controles e do grupo de casos foi feita considerando-se
a classificação do caso na base de dados do SINAN, que é realizada pelo profissional
de saúde no momento do atendimento do caso, o qual se baseia na classificação do
Ministério da Saúde (Quadro 1), e anota na Ficha de notificação/investigação de
acidentes por animais peçonhentos (Anexo A). Acidentes leves e moderados foram
incluídos no grupo controle e acidentes graves foram incluídos no grupo de casos.
Após essa seleção, realizou-se a amostragem sistemática, que é uma metodologia de
amostragem probabilística, indicada quando os elementos da população a ser
23
analisada encontram-se ordenados e essa ordem não tem relação com a variável de
interesse (amostragem). Essa metodologia consiste na divisão do número total de
elementos pelo número de elementos a serem retirados da amostra, o resultado dessa
operação é a periodicidade com que cada elemento é selecionado63.
Foram selecionados três controles para cada caso, os quais foram pareados
por mês e ano de ocorrência do acidente, incluindo dois meses anteriores e dois
meses posteriores à data de ocorrência do caso, para se evitar viés histórico, pois
mudanças climáticas, dificuldade de acesso em determinadas épocas do ano,
disponibilidade de soro antiescorpiônico e variação de pessoal da saúde podem
influenciar na classificação dos casos (Figura 6).
24
Figura 6. Diagrama de seleção de casos e controles.
Todas as notificações de acidentes escorpiônicos no Amazonas entre 2007 e 2012
Seleção de casos e controles
Acidentes graves Acidentes leves e moderados
Casos Controles
Amostragem sistemática
Seleção de 3 controles para caso, com pareamento por
mês e ano
Tabulação dos dados
Limpeza do banco
Análise estatística
Exclusão dos registros sem classificação quanto à
gravidade
25
3.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Após a limpeza do banco de dados, realizada com o auxílio do software
Microsoft Office Excel 2010, as análises descritivas foram realizadas neste mesmo
programa.
A incidência média anual foi calculada através da média de casos por ano e
pela população a risco no meio do período de cada município por 100.000 mil
habitantes. Para a incidência média estadual foi realizado o mesmo cálculo anterior
considerando-se a média da população total no estado no período estudado.
Calculou-se a letalidade fazendo a proporção do n° de óbitos devidos ao
escorpionismo pelo número total de casos de escorpionismo ocorridos no período
estudado, como segue abaixo:
Para a identificação das variáveis associadas à gravidade, a análise foi
realizada com auxílio do programa Statical Package for the Social Sciences (SPSS)
para Windows versão 21.0. Para comparação entre as variáveis foi realizada análise
univariada utilizando-se o teste do Qui-Quadrado. Foi realizada análise multivariada
através de um modelo de regressão logística condicionada por sexo e teste de ajuste
de Hosmer-Lemeshow foi aplicado para variáveis com p<0,2. Em ambas as análises
considerou-se intervalo de confiança de 95%.
Foi realizado o teste de Spearman para avaliar a correlação entre o número
absoluto de casos e os níveis altimétricos mensais dos rios para cada mesorregião do
estado. %. Analisou-se a correlação entre a cheias dos rios e o aumento de casos de
26
escorpionismo no estado. Para isso, utilizou-se a correlação de spearman, pois
tratam-se de dados não paramétricos. Os dados fluviométricos utilizados foram
retirados do Sistema de Informações Hidrológicas (Hidroweb) 64da Agência Nacional
de Águas (ANA), além de dados do Serviço Geológico do Brasil ou CPRM (Companhia
de Pesquisa de Recursos Minerais)65. No Centro utilizou-se os dados da estação de
monitoramento hidrológico da Bacia do Rio Negro em Manaus, no Norte dados da
estação de Barcelos que monitora o rio Negro. No Sudoeste os dados utilizados foram
os da estação de Gavião que monitora o rio Juruá e no Sul utilizou-se dados da
estação de monitoramento de Humaitá, a qual monitora o rio Madeira.
3.8 DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA DOS ACIDENTES
Foi realizada a confecção de mapas utilizando-se a base de dados do SINAN.
As informações foram analisadas com a utilização do software Tableau 8.0. Os dados
foram tabulados considerando todos os casos de escorpionismo notificados entre
2007 a 2012 por Município do Amazonas. Os dados populacionais de cada Município
foram obtidos a partir do Censo e estimativas do IBGE. A incidência foi calculada por
meio da divisão dos casos pela população do meio do período de cada município por
100.000 mil habitantes. Para a análise espacial, foi utilizado o software ArcGIS 10.1.
A análise realizada foi a técnica de Inverse Distance Weighted (IDW) (distância inversa
ponderada), que faz interpolação de pontos em um mapa, definindo um padrão de
dispersão da incidência de casos.
3.9 QUESTÕES ÉTICAS
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FMT-HVD,
obtendo-se dispensa da aplicação do termo de consentimento livre e esclarecido
(parecer número 181.252/2012). Para garantir o sigilo e privacidade dos casos, os
bancos de dados cedidos pela FVS-AM não apresentavam o nome ou qualquer outra
informação que permitisse a identificação do indivíduo.
27
4. RESULTADOS
O artigo intitulado “Scorpion stings in the Western Brazilian Amazon: a surveillance-
based study”, a ser submetido ao periódico Transactions of the Royal Society of
Tropical Medicine & Hygiene (Fator de impacto=1.931), na seção Original Articles
(Vide Instruções aos Autores – Anexo B), apresentado a seguir, compõe os resultados
desta dissertação de mestrado.
28
ORIGINAL ARTICLE
Scorpion stings in the Western Brazilian Amazon: a surveillance-based study
Amanda M. Queiroza,b, Vanderson S. Sampaioa,b, Iran Mendonçaa,b, Jacqueline
Sachetta,b, Luiz Carlos Ferreiraa,b, Esaú L. Feitosaa,b, Fan Hui Wengc, Marcus V.G.
Lacerdaa,b, Wuelton M. Monteiroa,b,*
aDepartamento de Ensino e Pesquisa, Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor
Vieira Dourado, Manaus 69040-060, AM, Brazil
bEscola Superior de Ciências da Saúde, Universidade do Estado do Amazonas,
Manaus 69040-060, AM, Brazil
cHospital Vital Brazil, Instituto Butantan, São Paulo 05503-900, SP, Brazil
*Corresponding author: Tel: +55 92 2127 3555; E-mail: [email protected]
1Present address: Avenida Pedro Teixeira 25, Manaus 69040-060, Amazonas, Brazil.
Abstract
Background Scorpion stings is an emerging and neglected public health problem in
Brazil, with an increasing number of registrations every year. This paper describes the
epidemiological characteristics and identify factors associated to severity of scorpions
stings in the state of Amazonas, in the Western Brazilian Amazon.
Methods This study included all cases of scorpion stings in the state of Amazonas
reported to Brazilian Notifiable Diseases Surveillance System from January 1, 2007 to
December 31, 2012. A descriptive analysis of the frequencies of the characteristics of
the patients presenting with scorpion stings was done. A case-control study was
29
performed to identify factors associated with scorpions sting severity, using the
Brazilian Ministry of Health definitions.
Results and Conclusions The mean incidence rate in the Amazonas was 7 per
100,000 inhabitants/year. Scorpion stings showed a large spatial distribution in the
state and represent a potential occupational health problem for rural populations. Age
<10 years [OR=2.7 (95%CI=1.27-6.04; p=0.01)] and stings occuring in the South
region of the state [OR=2.3 (95%CI=1.31–4.35; p=0.004) were independently
associated with the risk of developing severity. Mapping of scorpions fauna in different
Amazon localities is essential and must be accompanied by the characterization of the
main specific biological activities.
Keywords: Scorpions. Scorpion stings. Epidemiology. Risk fators. Amazon.
Introduction
Scorpion stings are a major health problem worldwide, although neglected in many
parts of the world, with high incidence in several countries1. The African continent, the
Middle East, southern India and Latin America, especially Mexico, Brazil and other
countries of the Amazon region (Guianas and Venezuela) are the locations where this
health problem has greater importance due to the high incidence and/or severity cases.
Approximately two billion people are at risk areas for scorpion envenomation incidents
occurring over a million accidents annually worldwide1. Scorpion venoms release
autonomic nervous system mediators causing myocardial damage, cardiac
arrhythmias, pulmonary oedema, shock, paralysis, muscle spasms and pancreatitis.
Early administration of antivenom is highly effective, together with intensive care
support in severe cases. However, the rapid tissue distribution of scorpion venom
toxins and their ability to cause early death demands early treatment with antivenom
and full cardio-respiratory support2.
Countries with tropical and subtropical climates are places where scorpion stings most
commonly occur3, especially in the warmer months4,5. The high temperature makes
the scorpions more active and therefore increases its proximity to humans6. The rain
30
volume also influences the number of scorpion stings, having higher occurrence in the
rainy months7. This increase is probably due to the fact that the highest rainfall flooding
the natural habitats of scorpions, forcing them to seek refuge in this new period8.
Scorpion stings is an emerging and neglected public health problem in Brazil, with an
increasing number of registrations every year in the country, with 78.091 cases
reported in 20139. In Brazil, the main species of medical interest belong to the genus
Tityus, which has high adaptive capacity in anthropic environments10. Outside the
Amazon, T. serrulatus is the major causative agent os scorpionism, being responsible
by a high severity and lethality rates9,10. The major species of medical interest in the
Brazilian Amazon T. obscurus, T. metuendus and T. silvestris. Scorpion stings in this
region is mostly caused by T. obscurus, especially in the state of Pará, which is the
main cause of accidents, having the potential to cause serious and fatal accidents11.
In the state of Amazonas, Western Brazilian Amazon, a clinical-epidemiological study
found that the majority of reported accidents were caused by T. metuendus, with a
fatality rate of and recorded one death12. A verbal autopsy study carried out in the
state of Acre found that 10% of tappers and 14% of Amerindians had been stung by
scorpions at least once in their lifetime13.
The objective of this paper is to describe the epidemiological characteristics and to
identify risk factors for severity of scorpions stings in the state of Amazonas, in the
Western Brazilian Amazon, based on surveillance records.
Materials and methods
Study area
The State of Amazonas is located in the western Brazilian Amazon (latitude 2°01′,
longitude 73°48′), comprising an area of 1,570,946.8 km2, with four major regions
(North, South, Central and Southwestern) and 62 municipalities. The estimated
population of the state was 3,807,921 inhabitants in 2010, with 74.2% living in the
31
urban zones and 25.8% in rural areas. Vegetation cover is mainly a dense evergreen
rain forest. Climate is classified as the equatorial super-humid type, with rainfalls over
2,000 mm per annum and average annual temperatures between 26°C and 28°C.
There is no clear distinction between dry and rainy seasons and the temperatures
present a little variation throughout the state area14. Most of the state's GDP is based
on the industrial sector in the capital Manaus, which hosts a large number of national
and multinational companies. Within the state are increasing investments in areas such
as fish farming, agribusiness and rural production. In the south of the state, the huge
increase of cattle, logging and family farming (most recently mechanized cultivation of
soybeans and cotton), has led to deforestation of large areas.
Study subjects
Cases of venomous animals including scorpion stings are recorded by the Brazilian
Notifiable Diseases Surveillance System [Sistema de Informação de Agravos de
Notificação (SINAN)] based on data abstracted from forms used in the investigation
and follow-up of cases of venomous animals. SINAN is the main survey system for
collection and analysis of national data on scorpion stings in Brazil15. This study was
performed including all cases of scorpion stings in the state of Amazonas reported to
SINAN from January 1, 2007 to December 31, 2012.
Study design and definitions
A descriptive analysis of the absolute and relative frequencies of the characteristics of
the patients presenting with scorpion stings was done. The variables analyzed were
case classification, gender, age, anatomical site of the bite, occurrence area
(rural/urban), the time elapsed between the bite and the medical assistace and lethality
rate.
A map was created with the software ArcMap 10.1 in ArcGIS 10.1 (ESRI, USA) using
estimates of the mean incidence by municipality. The incidence rate was calculated by
dividing cases by the population of each municipality in the middle of the period16 by
100 thousand inhabitants. Spatial interpolation of scorpion stings incidence was
mapped using data from 62 municipalities by the Inverse Distance Weighting (IDW)
32
method. For this analysis, the output cell size was set to 0.33, a power value of 2 was
used, the search neighbourhood was set to smooth circular with a 30.15 radius and a
smoothing factor of 0.2 was used. No features were used as barriers.
Information about scorpion stings severity is a required field on SINAN survey system.
This information is entered by a healthcare provider at the time of notification of a case
of scorpionism when the diagnosis has been confirmed. Clinical severity of scorpion
stings were classified according the Brazilian Health Ministry guideline17: i) A mild
case was defined as a scorpion sting with local pain and paresthesia; ii) A moderate
case was defined as a scorpion sting with intense local pain associated with one or
more systemic manifestations, including nausea, vomiting, sweating, mild drooling,
restlessness, tachypnea and tachycardia; iii) A severe case was defined as a scorpion
sting with presenting the same symptoms as moderate cases, but evolving to profuse
and uncontrollable vomiting, profuse sweating, severe drooling, prostration,
convulsions, coma, bradycardia, heart failure, acute pulmonary edema and shock.
A case-control study was performed to identify factors associated with scorpions sting
severity. The selection of cases and controls groups was made considering the
classification of the case as outlined above. Severe stings were included in the group
of cases and mild and moderate stings were included in the control group. Since
severity was not so frequent, all severe stings were included as cases. Three controls
were selected for each case through a systematic sampling using the same order of
the original database, dividing the total number of elements in the database without
the cases by the number of controls to be taken from. The result of this operation was
the periodicity with which each element was selected.
Cases and controls were matched by month (two months before and two months after
the date of occurrence of the event) and year of the accident, in order to avoid a
possible historical bias, since climate features, difficult access to certain times of year,
availability of specific antivenom and turnover of health personnel may influence the
case assistance and definition.
Statistical analysis
33
Data were analyzed using SPSS® version 21.0 for Windows (SPSS Inc.® Chicago, IL,
USA). The annual incidence was calculated using the average of cases in six years
and the population at risk in the middle of the period for the state of Amazonas and in
each municipality, for 100 million inhabitants. Lethality is the number of deaths due to
scorpion stings by the total number of cases of stings occurred. Proportions of severe
cases were compared by Chi-square test (corrected by Fisher' test if necessary);
differences were considered statistically significant for p<0.05. Spearman’s test was
performed to assess the correlation between the absolute number of cases and the
altimetric river levels monthly, for each major region of the state18. The crude Odds
Ratio (OR) with its respective 95% Confidence Interval (95% CI) was determined
considering the severity as the dependent variable. Logistic regression was used for
the multivariate analyses and the adjusted Odds Ratios with 95% CI were also
calculated. A multivariate logistic regression was performed with scorpion stings
severity as the outcome, using an automated backward and forward stepwise
estimation. All variables that were associated with severity at a significance level of
p<0.20 in the univariate analysis were included in the multivariate analysis. Statistical
significance was considered if p<0.05 in the Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit test.
Ethical clearance
This study was approved by the Ethics Review Board (ERB) of the Fundação de
Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado (approval number 872.520/2014), as well
as by the ERB of the Health Suveillance Foundation of the Amazonas State. All data
analyzed were anonymized. Since data were obtained exclusively from surveillance
databases, the ERB gave a waiver of informed consent.
Results
General characteristics
Table 1 shows the general characteristics of scorpion stings in the State of Amazonas,
from 2007 to 2012. According to the official reporting systems, during the period of
2007–2012, there were 1,358 cases of scorpion stings in the State of Amazonas. Most
of the records occurred in males, 892 (65.7%) cases. Regarding the area of
34
occurrence, 56.2% were reported from rural areas. The most affected age group was
between 16 and 30 years old (30.6%). Stings occurred mostly in the upper (48.1%)
and lower limbs (46.5%), respectively. Regarding time elapsed from the sting until
medical assistance, 86.4% of the cases received treatment within the first six hours
after the sting.
Cases were mostly classified as mild (63.7%), followed by moderate (31.1%) and
severe (5.2%) cases. There were 3 deaths due to scorpion stings in the period,
resulting in a 0.2% lethality rate. The victims were children between ≤10 years of age.
There were 3 deaths due to scorpion stings in the period, resulting in a 0.2% lethality
rate. Lethality rate among children ≤10 years was 1.5%.
There was a slight increase in incidence rates during the study period. In 2007 the
incidence was 4 per 100,000, increasing to 9 cases per 100,000 inhabitants in 2012
(Fig. 1).
Spatial distribution
The mean incidence rate in the Amazonas State was 7 per 100,000 inhabitants/year.
Mapping showed a large swath in the South Region where scorpionism was predicted
to have incidence rates >50 cases/100 inhabitants/year. Incidence rates were also
higher >50 cases/100 inhabitants/year in Manaus surroundings, namely in the
municipality of Rio Preto da Eva (Fig. 2). Incidence rates were unevenly distributed
across the Amazonas State, although there were scorpion stings cases reported from
61 (98.4%) out 62 municipalities.
Most cases (747; 55%) occurred in South region and the region with fewer records
was the North (95 cases; 7%). The municipality with the highest mean incidence was
Apuí with 167 cases per 100,000 inhabitants/year, which in 2012 recorded the highest
incidence, 282 per 100,000 inhabitants/year. Rio Preto da Eva was the second
municipality in number of cases, with an mean incidence of 55 per 100,000
inhabitants/year (Supplementary Table).
Seasonality
35
Regarding seasonality, there was an increase in the number of scorpion stings in the
Amazonas between June and July. The same was observed in the Central region of
the state. In the Southwest region, the number of cases is higher between February
and May. In South and North regions seasonality was no pronounced (Fig. 3).
There was a correlation between the absolute number of cases and the altimetric river
levels in the Central (p<0.001; Rs=0.479 linear) and Southwest (p=0.032; linear
Rs=0.261) regions. In the South (p=0.834; linear Rs=0.025) and North (p=0.610; linear
Rs=0.061) regions this correlation was not observed (Fig. 4).
Fators associated to severity
For 68 cases of severe scorpion stings during the study period, 204 controls were
selected among mild and moderate cases (Fig. 5). Table 2 summarizes the results of
the univariate and multivariate logistic regression evaluating factors associated with
scorpion stings severity. Age <10 years [OR=2.7 (95%CI=1.27-6.04; p=0.01)] and
stings occuring in the South region of the state [OR=2.3 (95%CI=1.31–4.35; p=0.004)
were independently associated with the risk of developing severity.
Discussion
In this study, it was found a wide distribution of scorpion stings in the state of
Amazonas, where a trend of increasing incidence over the study period was notable.
Case distribution was heterogeneous, with a hot spot observed in the southern state,
especially in Apuí, where the average annual incidence reached 167 cases per
100,000 inhabitants/year, coinciding with the areas of farming expansion from the
southern country. In this region, there is a huge increase of cattle, logging and farming
activities, including most recently mechanized cultivation of soybeans and cotton. In
this context, the destruction of the natural habitat of scorpions could lead to increased
contact between these animals and man during work activities. The incidence in this
municipality compares to the effects found in regions of Irã5, Colômbia19, Turquia20
36
and other regions of Brasil21,12, places where scorpion stings are a major health
problem pública.
We emphasized that the scorpion is an important occupational health hazard in rural
areas of the Amazon, affecting mostly males of working age. In some large natural
regions such as Amazonia, human populations have remained low for centuries, and
only in recent years a rapid expansion of colonization has occurred. Isolated cases of
lethal stings have been observed after Tityus metuendus e Tityus obscurus stings.
These are probably equilibrium species and will be partially or totally selected against
by the destruction of their environment before human populations become large and
vulnerable to them22. The edges of the upper and lower limbs were the most affected
anatomical regions, totaling 92% of cases, in agreement with previous results from the
literature23–25. As a preventive measure the protection of these body with the use of
gloves and boots for populations at higher risk during the work is suggested.
The time between the accident and the service in the state was less than 6 hours in
80.7% of cases, which also occurred in other regions of Brazil26. Mostly of the severe
cases (79.4%) also received treatment in up 6 hours after the sting probably
contributing to prevent higher lethality in the Amazon. This may be related to the
location of occurrence of most cases, rural areas in the southern region of the state
(where there are roads and human settings are less isolated) and in urban areas, facts
that would facilitate access to specialized medical treatment.
There was a correlation between the absolute number of cases and the altimetric river
level in the Central and Southwest regions. This increase is probably due to the fact
that most rainfall flood the natural habitat of scorpions, forcing them to seek new
shelters in the period7,8. In the Southeast and Northeast of Brazil, it was observed that
most accidents occur on scorpion rainiest months6,21,23,27. This association was
also suggested in French Guiana28, Mexico8, Venezuela29 and in West Africa7. In
the South and North regions of the State of Amazonas this correlation was not
observed. In the North region, cases are scarce and sparsely distributed. In the South
region seasonality was not observed, which can be explained by the location of the
municipality of Apuí (where the majority of cases was recorded), far from the river
37
banks, thus not suffering influence of floods. In this region, agricultural activities
developed during all the year may be related to scorpion stings incidence.
Age <10 years was independently associated with the risk of developing life-
threatening complications. Scorpion stings have greater severity in childhood,
suggesting that there is a directly relationship between venom levels in the plasma and
the poisoning severity30. Thus, venom would reach higher plasma concentrations in
children, since they have lower body mass7. Similar results were found in Mexico8,
Colombia31 and Argentina32. In this work, lethality rate among children ≤10 years was
1.5%, seven times higher than in the general population, showing scorpion stings as
an cause of death in childhood in the Brazilian Amazon. Early administration of
antivenom is highly effective, together with intensive care support in severe cases.
However, the rapid tissue distribution of scorpion venom toxins and their ability to
cause early death especially in young children, demands early treatment with
antivenom and full cardio-respiratory support. Case fatality rate due to scorpion stings
may result from experience of health personnel, supply of appropriate immunotherapy
and quality of care, with the latter being dependent on equipment from health facilities
(resuscitation equipment particularly)2. All these factors are fragile in small towns
isolated in the Amazon, located far from the reference centers.
Interestingly, scorpion stings occuring in the South region of the state were also
independently associated with severity. Unfortunately, there is no report of scorpion
fauna in this region, but we believe this may be due to the toxicity of the venom of
species of Tityus obscurus, since this species has been demonstrated in the State of
Pará causing severity in stings occurring in the western state33, a region that borders
the south of the Amazon. Contact with agents of local the epidemiological surveillance
reported the occurrence of the “black scorpion” in the region (popular name T.
obscurus), reinforcing this hypothesis. It is noteworthy that in SINAN reporting forms
there is no mention to the identification of scorpions.
The major limitation of this study is related to the lack of standardization in data
collection in different regions of the state, which likely affects the completeness of the
recorded data, as well as the lack of informations such as the kind of scorpion causing
the stings. Unfortunately, information on the specific clinical complications that define
38
severity are almost never met in the reporting forms, limiting further analysis of these
variables. However, the broad population coverage and the low cost for the collection
of data allows to obtain valuable information to the public health system. Because
scorpion stings diagnosis and treatment is free of charge in Brazil and because patients
must be notified in SINAN before specific anti-venom treatment is started according to
the clinical severity classification, reporting of scorpion stings cases to SINAN is
believed to be reliable and reasonably complete in Brazil. However, we highlight that
estimates of independent risk factors for complications should be performed by means
of multicenter studies and statistical analyzes consistent with the outcomes.
In conclusion, scorpion stings show a large distribution in the Western Brazilian
Amazon and represent a potential occupational health problem for rural populations in
this region. Age ≤10 years and stings occuring in the South region of the state were
independently associated with the risk of developing severity. Thus, the mapping of
scorpions fauna in different Amazon localities is essential and must be accompanied
by the characterization of the main specific biological activities. The planning of
urbanization and farming activities, in parallel with the awareness of workers at risk for
scorpion stings on the need for the use of personal protective equipment should be
thought as public policies for preventing scorpionism.
Acknowledgements
To Dr. Bernardino Albuquerque, director of the Fundação de Vigilância em Saúde do
Estado do Amazonas (FVS-AM), which gave permission for the use of the data for this
research.
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Dis 2014;20:1-7.
42
Table 1. Characteristics of the 1,358 scorpion stings reported in the State of
Amazonas, 2007 to 2012.
Characteristics Number %
Sex (n=1,358) Male 892 65.7 Female 466 34.3 Area of occurrence (n=1,340)
Rural 753 56.2 Urban 587 43.8 Age group in years (n=1,358) 0-15 336 24.7 16-30 416 30.6 31-45 338 25.0 >45 268 19.7 Anatomical region of the sting (n=1,321) Head 29 2.2 Upper limbs 635 48.1 Body 42 3.2 Lower limbs 615 46.5 Time elapsed from sting to medical assistance (hrs) (n=1,268)
0-6 1,096 86.4 6-12 91 7.2 >12 81 6.4 Case severity (n=1,303) Mild 830 63.7 Moderate 405 31.1 Severe 68 5.2 Outcome (n=1,358) Discharged 1,355 99.8 Death 3 0.2
43
Figure 1. Annual incidence of scorpionism on Amazonas (2007-2012).
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2007 2008 2009 2010 2011 2012
44
Figure 2. Spatial distribution of scorpion stings in the State of Amazonas, from 2007 to
2012.
45
Figure 3. Seasonality of the scorpion stings reported in the State of Amazonas, by
region, from 2007 to 2012.
46
Figure 4. Correlation between the absolute number of cases and the altimetric river
levels in the State of Amazonas, 2007 to 2012.
47
Figure 5. Flow chart of cases and control selection.
48
Table 2. Factors associated to scorpion stings severity in the State of Amazonas, 2007 to
2012.
49
Supplementary Data
Supplementary Table. Annual mean incidence by municipality in the State of Amazonas, 2007-
2012.
Municipality Population Number of cases
Mean incidence
Municipality Population Number of cases
Mean incidence
Alvarães 14,381 22 26.0 Japurá 7,448 5 11.4 Amaturá 9,794 4 6.9 Juruá 11,439 4 6.2 Anamã 10,766 11 18.0 Jutaí 18,293 20 18.6 Anori 17,072 3 3.1 Lábrea 39,022 28 12.4 Apuí 18,633 181 167.1 Manacapuru 86,985 44 8.6 Atalaia do Norte 15,924 22 24.2 Manaquiri 24,325 12 8.8 Autazes 33,312 7 3.7 Manaus 1,861,838 212 2.0 Barcelos 25,948 9 5.8 Manicoré 48,373 9 3.2 Barreirinha 28,077 7 4.3 Maraã 17,596 15 14.4 Benjamin Constant
34,950 40 20.0 Maués 54,079 16 5.1
Beruri 16,158 1 1.1 Nhamundá 18,720 3 2.7 Boa Vista do Ramos
15,659 3 3.3 Nova Olinda do Norte
31,749 4 2.2
Boca do Acre 31,171 6 3.3 Novo Airão 15,489 11 12.4 Borba 35,919 13 6.3 Novo Aripuanã 22,106 3 2.3 Caapiranga 11,303 1 1,53 Parintins 103,828 100 16,3 Canutama 13,986 17 22.3 Pauini 18,329 2 1.8 Carauari 26,130 40 25.9 Presidente
Figueiredo 28,652 16 9.8
Careiro 33,517 10 5.1 Rio Preto da Eva 26,948 85 55.0 Careiro da Várzea 24,937 1 0.7 Santa Isabel do
Rio Negro 19,292 23 21.1
Coari 77,305 21 4.6 Santo Antônio do Içá
24,890 4 2.7
Codajás 24,067 9 6.5 São Gabriel da Cachoeira
39,097 30 13.4
Eirunepé 31,364 26 14.1 São Paulo de Olivença
32,677 11 5.8
Envira 16,923 7 7.2 São Sebastião do Uatumã
11,241 0 0.0
Fonte Boa 23,198 10 7.4 Silves 8,544 8 15.8 Guajará 14,396 5 5.9 Tabatinga 54,440 7 2.2 Humaitá 45,954 33 12.5 Tapauá 17,903 14 12.2 Ipixuna 23,460 4 3.0 Tefé 61,000 25 6.8 Iranduba 41,947 62 25.4 Tonantins 17,316 3 2.9 Itacoatiara 89,064 36 6.9 Uarini 12,139 13 18.2 Itamarati 7,983 6 12.4 Urucará 16,902 8 7.8 Itapiranga 8,348 5 10.2 Urucurituba 18,679 1 0.9
50
Supplementary Figure. Mapping annual mean incidence by municipality in the State of
Amazonas, 2007-2012.
51
5. DISCUSSÃO
Ocorreram 1.358 casos de escorpionismo no estado do Amazonas no período
estudado, sendo o terceiro estado da Região Norte em número de registros, ficando
atrás do Pará com 7.780 registros e Tocantins com 2.341 registros. No Brasil, a Região
Norte é a terceira colocada em número de notificações, sendo o Nordeste o primeiro
colocado e o Sudeste o segundo. No Amazonas, como em todas as outras regiões do
país, ocorreu aumento da incidência dos acidentes escorpiônicos com o passar dos
anos15, o que demonstra a importância desse agravo no Brasil. Isso pode ser devido
ao aumento populacional e à destruição do habitat natural dos escorpiões, com
consequente aumento na proximidade entre esses animais e o homem66, além disso
a maior eficiência nas notificações do SINAN também pode ter contribuído pra o
aumento no número de registros.
No Amazonas, 62% dos municípios tiveram incidência abaixo de 10 em
100.000 habitantes, incluindo a capital, Manaus, com incidência de 1,96 em 100.000.
Em 35% dos municípios a incidência ficou entre 10 e 30 em 100.000 habitantes. O
município com maior incidência média foi Apuí com 167 casos em 100.000 habitantes.
A incidência nesse município se compara às incidências encontradas em regiões do
Irã18, Colômbia29, Turquia67 e outras regiões do Brasil26,23, locais em que o
escorpionismo é um problema emergente de saúde pública2,3. A elevada incidência
em Apuí pode estar relacionada à atividade agropecuária intensa no munícipio, na
qual se baseia a economia local68, fazendo com que ocorra destruição do meio
ambiente e, consequentemente, maior proximidade desses artrópodes com os seres
humanos66.
Quanto à periodicidade dos casos, numa análise geral do estado, observa-se
um pico das ocorrências no mês de julho, o que é influenciado pelo fato de que na
mesorregião Centro Amazonense, onde a maioria dos casos foram registrados (55%),
haver maior número de registros no mês de julho, o que é demonstrado no gráfico de
sazonalidade dessa região do Amazonas. Foi demonstrada correlação estatística
entre o período de cheia dos rios e o aumento do número de casos de escorpionismo
no Centro (Rs= 0,479; p< 0,001) e no Sudoeste (Rs= 0,261; p= 0,032) do estado. Isso
pode ser justificado, pois o aumento do nível dos rios é fator que pode influenciar o
52
aumento do número de casos de escorpionismo, já que o habitat natural dos
escorpiões é inundado e esses animais são obrigados a buscar abrigo em outros
locais, aumentando a proximidade com seres humanos e, assim, o risco de ocorrência
de acidentes11,13,19. No Norte do estado não foi observada tal correlação,
possivelmente, por haver baixo número de acidentes escorpiônicos nessa região e,
sendo assim, não ser possível verificar a variação da distribuiçao temporal dos casos.
Na Mesorregião Sul, não foi verificada sazonalidade dos registros, o que pode ser
devido à forte atividade agropecuária desenvolvida nessa região durante o ano, o que
aumentaria a proximidade entre seres humanos e escorpiões, visto que nessa região
a maioria dos casos (62%) ocorreu na zona rural, ambiente próximo ao habitat natural
de escorpiões. Além disso, nessa região, o município com maior número de registros
foi Apuí, o qual não está localizado à margem de rio, não sofrendo, assim, influência
de cheias.
A maioria dos acidentes ocorreu no sexo masculino 65,7% (892), o que está de
acordo com a literatura23,69 ,70 ,71. A ocupação é um dos principais fatores para que
esse gênero seja mais atingido, pois os homens constituem a maior parte da mão- de-
obra na construção civil e no trabalho agrícola, ambientes favoráveis à proliferação de
escorpiões1,25. Na zona rural ocorreram 55,5% (753) dos registros, concordando com
estudos no Marrocos43 e Turquia72. O maior número de ocorrências provenientes da
zona rural se justifica, pois no Amazonas grande parte da população da maioria dos
municípios depende do extrativismo vegetal como meio de sobrevivência, existindo
programas governamentais de incentivo à produção florestal, piscicultura e agricultura
sustentável69.
A faixa etária mais atingida foi de jovens entre 16 e 30 anos de idade, idade
economicamente ativa, totalizando 30,6% dos casos notificados. Outros estudos
encontraram resultados similares no Pará74 e na Bahia75. As extremidades foram a
região anatômica mais atingida, totalizando 92% dos casos, os membros superiores
somaram 46,7% dos casos e os membros inferiores 45,3%. Resultados semelhantes
foram encontrados na literatura24,69,76. Isso pode ser devido ao fato de os membros
serem as partes do corpos mais expostas usadas para realizar trabalhos manuais e
locomoção, estando desprotegidos muitas vezes.
53
O tempo decorrido entre o acidente e o atendimento no estado foi menor que 6
horas em 80,7% dos casos, o que também ocorreu em outras regiões do Brasil75. A
maioria dos casos graves (79,4%) recebeu atendimento nessa faixa de tempo,
provavelmente, esse seja uns dos fatores para que a letalidade não seja alta no
Amazonas (0,2%) e se assemelhe à nacional que é 0,16%31. Isso pode estar
relacionado à localidade de ocorrência das maioria dos casos graves, em que 41,1%
ocorreram na Região Sul do estado. Nessa região há estradas e pouco isolamento,
fato que facilitaria o acesso a tratamento médico especializado.
Quanto à classificação dos acidentes, casos leves e moderados somaram
90,9% dos registros, o que pode ser devido à faixa etária, já que a gravidade dos
acidentes escorpiônicos está diretamente ligada à idade (normalmente mais graves
na infância) e 75,2% dos acidentes atingiu indivíduos acima dos 16 anos.
Não foi demonstrada correlação estatística entre gravidade e gênero, área de
ocorrência e região anatômica afetada. Na análise entre faixa etária e gravidade foi
encontrada significância para 0-10 anos de idade (p=0,006; OR: 2,756). Resultados
semelhantes foram encontrados no México13, Colômbia28 e Argentina20. A gravidade
do escorpionismo é maior na infância23, pois existe uma relação diretamente
proporcional entre a quantidade de veneno no plasma e a severidade do
envenenamento45. Assim, o veneno atinge maior concentração plasmática em
crianças, já que possuem menor massa corpórea11. Outro fator que pode influenciar
na gravidade é espécie de escorpião, entretanto não possível identificar a possível
espécie causadora dos acidentes no Amazonas, visto que na ficha de registro do
SINAN não há campo para que seja preenchida essa informação.
Houve significância estatística entre a Mesorregião do estado e a gravidade,
sendo identificada o Sul como fator associado à gravidade (p=0,011; OR: 2,1). Não há
relato da fauna escorpiônica nessa região, mas tal associação pode ser devido à
diversidade na toxicidade do veneno de espécies de Tityus obscurus, uma vez que foi
verificada maior gravidade nos casos de escorpionismo ocorridos no oeste no Estado
do Pará43, região que faz fronteira com o Amazonas. Agentes locais de vigilância
epidemiológica relataram a ocorrência do "escorpião negro" nessa região, o que
reforça essa hipótese.
54
A principal limitação deste estudo está relacionada com a falta de padronização
na coleta de dados em diferentes regiões do estado, o que provavelmente afeta a
integridade dos dados registados, bem como a falta de informações, tais como o tipo
de escorpião causador de acidentes. As informações sobre as complicações clínicas
específicas que definem gravidade quase nunca são preenchidas de modo completo
nas fichas de notificação, limitando ainda mais a análise destas variáveis. No entanto,
a ampla cobertura da população e o baixo custo para se conseguir os dados, permite
a obtenção de informações valiosas para o sistema público de saúde. Porque o
diagnóstico e tratamento de picadas de escorpião é gratuito no Brasil e porque os
pacientes devem ser notificados no SINAN antes do tratamento específico anti-
veneno, o qual é iniciado de acordo com a classificação de gravidade clínica, acredita-
se que os relatórios de casos de escorpionismo do SINAN são confiáveis e
razoavelmente completos no Brasil.
55
6. CONCLUSÃO
6.1 O escorpionismo é um problema emergente e negligenciado no Amazonas
e atinge, principalmente, pessoas do gênero masculino, moradores da zona rural e as
picadas, na maioria dos casos, atingem os membros superiores e inferiores. A real
incidência não é conhecida, visto que muitos casos são tratados pela medicina
tradicional, além disso, as grandes distâncias no estado e a complexidade de acesso
dificultam a busca por tratamento especializado.
6.2 No Amazonas, o escorpionismo é amplamente distribuído, estando
presente em todas as regiões do estado.
6.3 A letalidade no estado se assemelha à nacional e está associada à idade,
já que todos os óbitos ocorreram em crianças com idade menor ou igual a 10 anos.
6.4 A faixa etária entre 0 e 10 anos e a população residente na Região Sul do
estado anos são fatores de risco relacionados à gravidade dos acidentes
escorpiônicos no Amazonas. Assim, o mapeamento da fauna escorpiônica em
diferentes regiões do estado é essencial e deve ser acompanhado pela caracterização
das principais atividades biológicas do veneno de escorpiões.
6.5 A sazonalidade dos acidentes escorpiônicos no Amazonas está relacionada
fluviosidade nas regiões Sudoeste e Centro do estado, em que nos períodos de cheia
dos rios, há aumento dos casos de escorpionismo.
6.6 Deve haver políticas públicas para aumentar o acesso ao saneamento
básico, limpeza pública e de terrenos, conscientização dos trabalhadores de setores
de risco para acidentes escorpiônicos da importância do uso de equipamentos de
proteção individual, além de divulgação, para a população, dos fatores que
influenciam a proximidade desses animais com o homem. Preservar o habitat natural
dos escorpiões, contendo o crescimento desordenado das cidades e da agropecuária,
consiste em importante fator para o controle desse agravo.
56
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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62
8. ANEXOS
8.1 ANEXO A – FICHA DE NOTIFICAÇÃO/INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES POR
ANIMAIS PEÇONHENTOS
63
64
8.2 ANEXO B – Instruções aos autores
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Title page
The title should be short, specific and informative and include the type of study. Avoid
abbreviations and formulae where possible.
Authors and affiliations
Give the first name, initial(s) and surname of each author.
To ensure that the authors’ full surnames and forenames are tagged correctly, for
accurate indexing online, it is important to check that:
(i) all names have the correct spelling and are in the correct order (first name, then
family name); occasionally, the distinction between forenames and surnames can be
ambiguous.
(ii) initials are correct.
Below the names, list the authors’ affiliation addresses (where the actual work was
done). Indicate all affiliations (department, institution, city with postcode and country)
with a lowercase superscript letter immediately after the author’s name and in front of
the appropriate address. Indicate the corresponding author with an asterisk, and
provide his or her telephone number and email address.
If an author has moved since the work described in the article was done, or was visiting
at the time, a ‘Present address’ may be indicated as a footnote to that author’s name.
Superscript numerals are used for such footnotes. The address at which the author
actually did the work must be retained as the main, affiliation address.
Inclusion of a footnote stating that ‘The authors wish it to be known that, in their opinion,
the first x authors should be regarded as joint First Authors’ is permitted if the
appropriate box is checked on the submission website.
An example of how the affiliations should be presented is shown below:
Name Onea, Name Twob,1, Name Threec,*
Affiliation one; bAffiliation two; cAffiliation three
*Corresponding author: Tel: +00 0 000 0000; E-mail: [email protected]
66
1Present address: xxxxx
Any deletions or additions to the author list after acceptance of the paper must be
submitted in writing, signed by all authors, to the Editorial Office.
Abstract
The second page of the manuscript should contain the Abstract, which will be printed
at the beginning of the paper.
The Abstract of a published paper needs to encourage the reader to read or obtain the
full text. It is also used by referees to decide whether they are willing to review. Make
sure that your Abstract is comprehensible to reviewers and readers before they have
read the paper. Use it to describe accurately and succinctly the content, scope and
importance of the work reported. Do no use reference citations. Avoid non-standard or
uncommon abbreviations unless essential, in which case define them at first mention.
A structured abstract (background; methods; results; conclusions) is required for all
Original Articles and Short Communications. For Commentaries and Reviews, the
Abstract should not be structured.
Word limit: the Abstract should not exceed 200 words for Original Article and Review
submissions or 100 words for Short Communications and Commentaries.
Accession numbers
If you are reporting new sequence accession numbers (DDBJ/EMBL/Genbank), these
should be listed below the abstract as well as being cited within the text.
Keywords
Immediately after the Abstract, please list up to six keywords. All keywords should be
capitalised and in alphabetical order, separated by commas.
Authors are recommended to use keywords from the US National Library of Medicine's
Medical Subject List, wherever possible. Choosing keywords in this manner may help
increase citation of your paper by making it more discoverable.
The suitability of keywords can be checked on the NLM MeSH Browser at
http://www.nlm.nih.gov/mesh/.
Main text
Start the main text on a new page.
67
Commentaries should not have section categories, but Original Articles, Short
Communications and Systematic Reviews should normally have standard section
headings, as follows.
Introduction. State here the key objectives of the work reported, and provide some
background.
Materials and methods. Provide sufficient detail to allow the work to be reproduced. If
a review, please provide details of the literature search carried out.
Results. Results should be precisely presented once, in the text, tables or figures,
without discussion of their significance. When results are presented in tables or figures,
the text should comment only on the important points.
Discussion. This should explore the significance of the results, not repeat them.
Highlight any limitations of the study in a separate paragraph and discuss in full.
For Short Communications, the Results and Discussion sections can be combined.
Conclusions. The main conclusions of the study should be presented in a short
concluding paragraph at the end of the Discussion section.
Reviews other than systematic reviews do not need to include Materials and methods,
Results and Discussion sections. They must, however, include Introduction and
Conclusions sections and the rest of the manuscript should be separated by
appropriate headings and subheadings where necessary. They should also include
Review criteria, detailing the searches performed to identify papers included in the
review and any selection criteria applied to them.
Authors’ statements
These should include in the following order: Authors’ disclaimers (if required); Authors’
contributions; Acknowledgements (if required); Funding; Competing interests; Ethical
approval.
Authors’ contributions
All authors listed on the manuscript should have contributed significantly to the
experimental design, its implementation, or analysis and interpretation of the data. All
authors should have been involved in the writing of the manuscript at draft and any
revision stages, and have read and approved the final version. Anyone who made
68
major contributions to the writing of the manuscript should be listed as an author (e.g.
’ghost writing’ is prohibited by the Journal). Any other individuals who made less
substantive contributions to the experiment or the writing of the manuscript should be
listed in the acknowledgements section. The guarantors of the paper must be named.
Please make sure that the Declaration of author contributions is signed by all authors
when submitting.
Please use the following format (use initials to refer to each author): CJ and HGM
conceived the study; BJA and CJ designed the study protocol; BJA and HGM carried
out the clinical assessment; CJ and FT carried out the immunoassays and cytokine
determination, and analysis and interpretation of these data. BJA and CJ drafted the
manuscript; BJA HGM and FT critically revised the manuscript for intellectual content.
All authors read and approved the final manuscript. BJA and CJ are guarantors of the
paper.
Acknowledgements
Acknowledgments and details of non-financial support must be included at the end of
the text, after ‘Authors’ Contributions’, and not in footnotes. Personal
acknowledgements should precede those of institutions or agencies. Authors should
obtain permission to acknowledge from all those named in the Acknowledgements and
forward details of this permission to the Editorial Office at the time of submission.
Please note that acknowledgement of funding bodies and declarations regarding
competing interests should be given in separate Funding and Competing Interests
sections, respectively.
Funding
Please give details of all funding sources for the work in question, and note the
following rules:
The sentence should begin: ‘This work was supported by …’
The full official funding agency name should be given, i.e. ‘the National Cancer Institute
at the National Institutes of Health’ or simply 'National Institutes of Health' not ‘NCI'
(one of the 27 subinstitutions) or 'NCI at NIH’ (full RIN-approved list of UK funding
agencies)
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Grant numbers should be complete and accurate and provided in brackets as follows:
‘[grant number ABX CDXXXXXX]’
Multiple grant numbers should be separated by a comma as follows: ‘[grant numbers
ABX CDXXXXXX, EFX GHXXXXXX]’
Agencies should be separated by a semi-colon (plus ‘and’ before the last funding
agency)
Where individuals need to be specified for certain sources of funding the following text
should be added after the relevant agency or grant number 'to [author initials]'.
An example is given here: ‘This work was supported by the National Institutes of Health
[P50 CA098252 and CA118790 to R.B.S.R.] and the Alcohol & Education Research
Council [HFY GR667789].
Competing interests
At the point of submission, each author should reveal any financial interests or
connections, direct or indirect, or other situations that might raise the question of bias
in the work reported or the conclusions, implications or opinions stated – including
pertinent commercial or other sources of funding for the individual author(s) or for the
associated department(s) or organisation(s), personal relationships, or direct academic
competition. When considering whether you should declare a competing interest or
connection please consider the competing interests test: Is there any arrangement that
would embarrass you or any of your co-authors if it was to emerge after publication
and you had not declared it?
As part of the online submission process, corresponding authors are required to
confirm whether they or their co-authors have any competing interests to declare, and
to provide details of these. If the Corresponding author is unable to confirm this
information on behalf of all co-authors, please contact the Editorial Office. It is the
Corresponding author’s responsibility to ensure that all authors adhere to this policy.
If the manuscript is published, competing interests information, including if none was
declared, will be communicated in a statement in the published paper.
Ethical approval
Authors should observe high standards with respect to publication ethics as set out by
the Commission on Publication Ethics (COPE) and International Committee of Medical
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Journal Editors (ICMJE). By submitting your manuscript to the Journal it is understood
that it is an original manuscript, is unpublished work and is not under consideration
elsewhere. Falsification or fabrication of data, plagiarism, including duplicate
publication of the authors’ own work without proper citation, and misappropriation of
the work are all unacceptable practices. Manuscripts submitted to the Journal may be
checked for originality using anti-plagiarism software. Any cases of ethical misconduct
are treated very seriously and will be dealt with in accordance with the COPE
guidelines.
Authorship and 'Umbrella' groups
Many large collaborative studies are organised under a group name which represents
all the participants. All articles must have at least one named individual as author.
Authors who wish to acknowledge the umbrella group from which the data originate
should first list the author(s) of the article and follow this with 'on behalf of the GROUP
NAME'. If necessary, the names of the participants may be listed in the
Acknowledgements section.
Animal experiments
When reporting animal experiments, authors should indicate whether the institution’s,
national research council’s or any other law on the care and use of laboratory animals
was followed.
Human subjects
When reporting on human subjects, authors should indicate whether the procedures
followed were in accordance with the ethical standards of the Helsinki Declaration
(1964, amended most recently in 2008) of the World Medical Association. Manuscripts
should include a statement that the patient’s written consent was obtained and any
information, including illustrations, should be as anonymised as far as possible.
Authors should indicate that the design of the work has been approved by local ethical
committees or that it conforms to standards currently applied in the country of origin.
The name of the authorising body should be stated in the paper.
We encourage authors to use the following tools to ensure good practice in reporting
their work:
• The CONSORT checklist of items to include when reporting randomised trials;
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• The STARD checklist of items for reporting studies on diagnostic accuracy;
• The PRISMA checklist for systematic reviews and meta-analyses.
If you have no declaration to make for funding, competing interests and ethical
approval please insert the following statements:
Funding: None.
Competing interests: None declared.
Ethical approval: Not required.
References
Full references should be provided in accordance with the style of TRSTMH and the
Oxford SCIMED referencing style, following the instructions and examples below.
References must be numbered in the list in the order in which they appear in the text
using superscript numbers which are placed after punctuation marks and should not
be in brackets or parentheses. All references present in the reference list must be cited
in the text. Any references applicable only to display items (i.e. not cited in the main
text) should be cited in the relevant table, box or figure legend and added to the end
of the reference list.
Journal titles and author initials should be properly abbreviated and punctuated. Page
numbers should be truncated, i.e. 345–9 and not 345–349.
Et al. is used; for references with more than four authors, list the first three followed by
et al.
If a web address is included, give the accessed date – see example 4 below.
The citation of journals, books, multi-author books and articles published online should
conform to the following examples:
Kennedy T, Jones R. Effect of obesity on esophageal transit. Am J Surg
1985;149:177–81.
Long HC, Blatt MA, Higgins MC et al. Medical Decision Making. Boston: Butterworth-
Heinemann; 1997.
72
Manners T, Jones R, Riley M. Relationship of overweight to haitus hernia and reflux
oesophagitis. In: Newman W (editor). The Obesity Conundrum. Amsterdam: Elsevier
Science, 1997;352–74.
Public Health Laboratory Service. Antimicrobial Resistance in 2000: England and
Wales. http://www.hpa.org.uk./infections/topics_az/antimicrobial_resistance/amr.pdf
[accessed 7 January 2004].
Personal communications (J. Jones, personal communication) must be authorised in
writing by those involved, and unpublished data should be cited in the text as
(unpublished data). References to manuscripts submitted, but not yet accepted, should
be cited in the text as (B. Jones and L. Smith, manuscript submitted) and should not
be included in the list of references. Citations of submitted manuscripts should include
all authors involved (use et al if more than four). If referring to a website, cite the web
URL in parenthesis at the appropriate mention in the text.
Please note that Wikipedia cannot be cited as a reference.
TABLES, TEXT BOXES AND FIGURES/ILLUSTRATIONS
Text boxes, tables and figure illustrations should be submitted as seperate files.
Tables
All tables should be cited in the text and numbered according to the order they are
cited. Each table must have an explanatory title, so that it can be understood without
reference to the text. Tables must be prepared using Excel spreadsheets or the table
function of Word i.e. they must be cell based (tabs and hard returns must not be used
to separate columns and rows). Avoid overcrowded tables and keep words to a
minimum. Shading should not be used in tables. Give the units in which results are
expressed in parentheses at the top of each column or start of each row; do not repeat
units in each entry. Avoid blank cells by using ND, NA, etc. and define in a footnote
below the table body. If p-values in a table are not significant, replace numbers with
NS (define NS in footnote). Define any non-standard abbreviations alphabetically in a
footnote, even if they are defined in the text. Indicate any explanatory footnotes with
lowercase superscript letters, as in the example below:
CFR: case fatality rate; DOT: directly observed treatment; TST: tuberculin skin test.
a Per 1-year increase.
73
b p-value <0.01.
Check carefully that the data given in tables are correct and that percentages add up
to 100%.
Please note that tables must be provided in an editable format (such as .doc, .docx or
.xls) and not in picture format (such as .tif).
Text boxes
Text boxes are a useful way of presenting information such as lists, formulae,
questionnaires, literature search criteria or quotes. Cite each box within the text and
number them consecutively in order of appearance. Provide each with an explanatory
title.
Figures and illustrations
Number figures consecutively, in order of their citation within the text; use A, B, etc. to
denote different panels.
Each figure must have a complete caption (figure legend) on the last page of the
manuscript that clearly explains all elements of the figure, including different panels
and abbreviations. Figure legends must not exceed 200 words.
The Journal reserves the right to reduce the size of illustrative material. Wherever
possible, photographs should fit within the print area (180mm wide) or within a column
width (90mm wide).
Figures cannot be edited or relettered by the Publishers or Editorial Office. When
creating figures, please make sure any embedded text is large enough to read. Any
characters not easily readable in the submitted figure will most likely be illegible in the
final version.
Any photomicrographs, electron micrographs or radiographs must be of high quality;
add arrows to indicate points of interest. Photomicrographs should provide details of
staining technique and a scale bar. Patients shown in photographs must have their
identity concealed or must have given their written consent to publication.
Certain image formats such as .jpg and .gif do not have high resolutions, so you may
elect to save your figures and insert them as .tif instead. Please see the notes on file
submission at the start of this guidance.
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General points:
Make sure you use uniform lettering, symbols and sizing in your original artwork
Arial font should be used in figures
The axes of graphs must be clearly labelled and should be carefully chosen so as to
occupy the space available to the best advantage
Line drawings should be as simple as possible: do not use overcomplicated figure
styles, e.g. three-dimensional graphs (when there are only two data sets), fine lines,
backgrounds behind graphs, gradations of stippling and unusual symbols.
Define any abbreviations in the figure legend, even if they are defined in the main text.
For useful information on preparing your figures for publication, go to
http://cpc.cadmus.com/da.
Colour illustrations
Authors can choose to have their figures published in colour in print at a charge of
£350/$600/€525 per figure.
Alternatively, TRSTMH also offers free reproduction of colour figures in the online
version (figures in the print version will appear in black and white). When submitting
your manuscript, you will be asked if you require colour reproduction for the print
journal and if so, to confirm the colour figure charge. If you require colour reproduction
of figures in the print journal you will be asked to approve a cost when you receive the
proofs of your paper. You will be asked to complete the payment process at the time
of publication, and if required further information will be provided by the Production
[email protected] and Journals Customer Services departments
[email protected] Figure captions must be suitably worded to apply to both the
print and online versions of the article.
SUPPLEMENTARY DATA
Supporting material that is not essential for inclusion in the full text of the manuscript,
but would nevertheless benefit the reader, can be made available by the publisher as
online-only content, linked to the online manuscript. The material should not be
essential to understanding the conclusions of the paper, but should contain data that
is additional or complementary and directly relevant to the article content. Such
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information might include more detailed methods, extended data sets/data analysis or
additional figures.
All material to be considered as supplementary data must be submitted at the same
time as the main manuscript for peer review. It cannot be altered or replaced after the
paper has been accepted for publication, and will not be edited.
All text and figures must be provided in suitable electronic formats. Please indicate
clearly all material intended as supplementary data upon submission and name the
files e.g. ‘Supplementary Figure 1’, ‘Supplementary Data’, etc. Also ensure that the
supplementary data is referred to in the main manuscript where necessary, for example
as ‘(see Supplementary data)’ or ‘(see Supplementary Figure 1)’.
