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UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA
EFEITOS PERIODONTAIS DA EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA NA DENTADURA MISTA: AVALIAÇÃO POR MEIO DA
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA.
Maria Helena Ocké Menezes
São Paulo
2010
Dissertação apresentada à Universidade
Cidade de São Paulo como parte dos
requisitos para a obtenção do título de Mestre
em Ortodontia.
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA
EFEITOS PERIODONTAIS DA EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA
NA DENTADURA MISTA: AVALIAÇÃO POR MEIO DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA.
Maria Helena Ocké Menezes
São Paulo
2010
Dissertação apresentada à Universidade
Cidade de São Paulo como parte dos
requisitos para a obtenção do título de Mestre
em Ortodontia.
Orientador: Prof. Dr. Danilo Furquim Siqueira
FOLHA DE APROVAÇÃO Menezes, M. H. O. Efeitos periodontais da expansão rápida da maxila na dentadura mista: avaliação por meio da tomografia computadorizada. [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2010.
São Paulo, ____/____/_______
Banca Examinadora
1) ........................................................................... Julgamento: ......................................... Assinatura: ....................................... 2) ........................................................................... Julgamento:.......................................... Assinatura: ....................................... 3) ........................................................................... Julgamento:........................................... Assinatura: ....................................... Resultado: .............................................................................................................
DedicatóriaDedicatóriaDedicatóriaDedicatória
Dedico esta conquista a quem representa
a mais bonita mensagem de incentivo, o melhor livro que eu possa ler,
a melhor faculdade que eu poderia cursar, o melhor curso que poderia realizar.
Dedico esta conquista
à morfologia do amor na terra: minha mãe,
meu maior estímulo, pela sua vida de renúncias e esforços
totalmente dedicada à minha formação e a de meus irmãos.
AAAAgradecimentos especiaisgradecimentos especiaisgradecimentos especiaisgradecimentos especiais
A DeusDeusDeusDeus que me permite acordar todos os dias com o coração repleto de alegria por ter tantos motivos para agradecer Sua infinita bondade.
Ao meu amado EnricoEnricoEnricoEnrico pelo companheirismo, cumplicidade e por
compartilhar tantos momentos especiais, sonhos e projetos.
À Dra Daniela GaribDaniela GaribDaniela GaribDaniela Garib, minha querida Dani, que desde o princípio me adotou e cujo exemplo de equilíbrio pessoal e profissional representa
grande estímulo para minha caminhada.
Aos meus irmãos GeorgiaGeorgiaGeorgiaGeorgia e JorginhoJorginhoJorginhoJorginho pelo apoio e amor fraternal que sempre nos unirá.
A minha querida aaaavó Elviravó Elviravó Elviravó Elvira pelos gestos diários de amor em todas as
fases de estudos e dificuldades.
Aos meus amados tios: Ocké, Zaki, Jorge,Ocké, Zaki, Jorge,Ocké, Zaki, Jorge,Ocké, Zaki, Jorge, Binho e Jamil Binho e Jamil Binho e Jamil Binho e Jamil pelo amor constante em todos os períodos da minha vida. Vocês são muito mais que
tios para mim, serei eternamente grata.
A toda famíliafamíliafamíliafamília pela torcida.
Agradecimentos Agradecimentos Agradecimentos Agradecimentos
Ao professor Velliniprofessor Velliniprofessor Velliniprofessor Vellini, mestre acessível e presente, pelo que representa para a Ortodontia;
Ao professor Flávio CotrimFlávio CotrimFlávio CotrimFlávio Cotrim pela amizade e sorriso acolhedor de sempre;
Aos admiráveis jovens professores do curso de mestrado em Ortodontia
da UNICID: Ana Carla Nahás, Ana Carla Nahás, Ana Carla Nahás, Ana Carla Nahás, Danilo Furquim, Danilo Furquim, Danilo Furquim, Danilo Furquim, HélioHélioHélioHélio Scavone Jr Scavone Jr Scavone Jr Scavone Jr, , , , KarynaKarynaKarynaKaryna d d d doooo Vale Vale Vale Vale---- CorottiCorottiCorottiCorotti, Rívea, Rívea, Rívea, Rívea Inês Inês Inês Inês Ferreira Ferreira Ferreira Ferreira , Paulo , Paulo , Paulo , Paulo Eduardo Eduardo Eduardo Eduardo CarvalhoCarvalhoCarvalhoCarvalho pela capacidade de transmitir conhecimentos, dedicação à profissão e
amizade;
Ao Dr.OOOOmar Gabrielmar Gabrielmar Gabrielmar Gabriel e toda a sua equipe de Bauru que me abriram as portas da Ortodontia e por terem me permitido aprender tanto com os
pacientes do “Centrinho”.
Aos queridos colegas da X turma de mestrado em Ortodontia da UNICID: Alex, Caio, Eduardo, GleAlex, Caio, Eduardo, GleAlex, Caio, Eduardo, GleAlex, Caio, Eduardo, Gleison, Manuel, Marcosison, Manuel, Marcosison, Manuel, Marcosison, Manuel, Marcos eeee em especial em especial em especial em especial,,,, às amigas às amigas às amigas às amigas
Renata Renata Renata Renata eeee Patrícia Patrícia Patrícia Patrícia, , , , pelos gestos companheiros e gentis em toda essa caminhada;
À Dona ArlindaDona ArlindaDona ArlindaDona Arlinda pelo auxílio e carinho em todos os dias de clínica
durante o curso;
Aos funcionários do funcionários do funcionários do funcionários do CDI (CDI (CDI (CDI (Centro de Diagnóstico Centro de Diagnóstico Centro de Diagnóstico Centro de Diagnóstico por Ipor Ipor Ipor Imagemmagemmagemmagem)))) de Bauru pela gentileza e carinho com que me trataram durante toda a fase
experimental desta pesquisa;
Ao meu amável cunhado DárioDárioDárioDário pela ajuda na confecção das tabelas;
Ao professor Dr. José Roberto Pereira Dr. José Roberto Pereira Dr. José Roberto Pereira Dr. José Roberto Pereira LaurisLaurisLaurisLauris pela presteza na elaboração da análise estatística deste trabalho;
À equipe do Centro de Ortodontia de Ilhéus: Dra. Thays Santos, Dra. Thays Santos, Dra. Thays Santos, Dra. Thays Santos, Bárbara Jamile e EduardaBárbara Jamile e EduardaBárbara Jamile e EduardaBárbara Jamile e Eduarda pela dedicação ao consultório na minha
ausência;
Aos meus queridos pacientespacientespacientespacientes----amigosamigosamigosamigos do Centro de Ortodontia de Ilhéus pela força e incentivo;
Às amigas de Iamigas de Iamigas de Iamigas de Ilhéuslhéuslhéuslhéus pela compreensão pelas ausências e falta de tempo.
Menezes, M. H. O. Efeitos periodontais da expansão rápida da maxila na dentadura mista: avaliação por meio da tomografia computadorizada. [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2010.
RESUMO
Este estudo retrospectivo teve como objetivo avaliar as mudanças nas tábuas
ósseas vestibular e palatina ocasionadas pela expansão rápida da maxila na
dentadura mista, por meio da tomografia computadorizada helicoidal. A
amostra compreendeu 23 exames tomográficos de pacientes com 6 a 10,4
anos de idade (idade média de 8,6 anos) com deficiência transversal da maxila,
tratados com o expansor tipo Haas. Os pacientes foram submetidos à
tomografia helicoidal antes da expansão e logo após o término da fase de
ativação do parafuso. O recurso digital de reconstruções multiplanares foi
empregado para mensuração da espessura das tábuas ósseas vestibular e
palatina, e do nível da crista óssea vestibular dos dentes superiores posteriores
decíduos e permanentes. As alterações interfases foram avaliadas por meio da
aplicação do teste “t” pareado (p<0.05). A espessura das tábuas ósseas
vestibular e palatina permaneceu constante após a expansão. Não foi
observado o desenvolvimento de deiscências ósseas vestibulares nos
elementos de ancoragem após a expansão. A expansão rápida da maxila
realizada na dentadura mista não produz efeitos indesejáveis nos tecidos
periodontais.
Palavras-chave: Expansão maxilar, tomografia computadorizada, Periodontia,
dentadura mista.
Menezes, M. H. O. Periodontal effects of rapid maxillary expansion in the mixed dentition: CT findings [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2010.
ABSTRACT
This study aimed at evaluating buccal and lingual bone plate changes caused
by rapid maxillary expansion (RME) in the dentition mixed, by means of spiral
computed tomography (CT). The sample comprised 23 patients from 6 to 10
years of age (mean age of 8.6 years) with posterior crossbite treated with Haas-
type expanders. Patients were submitted to spiral CT scan before expansion
and right after the screw activation period. Multiplanar reconstruction was used
to measure buccal and lingual bone plate thickness and buccal bone crest level
of maxillary posterior deciduous and permanent teeth. Expansion changes were
evaluated using paired t test (p<0.05). The thickness of buccal and lingual bone
plates remained unchangeable during the expansion period. Buccal bone
dehiscences were not observed in the supporting teeth after expansion. RME
performed in the mixed dentition does not produce undesirable effects on the
periodontal tissues.
Keywords: Maxillary expansion, helical computed tomography, Periodontium,
mixed dentition.
LISTA DE TABELAS
p.
Tabela I Avaliação do erro sistemático (teste “t” pareado) e o erro casual (fórmula de Dahlberg) para as medidas da tábua óssea vestibular ..............................................
46
Tabela II Avaliação do erro sistemático (teste “t” pareado) e o erro casual (fórmula de Dahlberg) para as medidas da tábua óssea lingual ........................................................
47
Tabela III Avaliação do erro sistemático (teste “t” pareado) e o erro casual (fórmula de Dahlberg) para as medidas da crista óssea ...................................................................
47
Tabela IV Comparação da espessura da tábua óssea vestibular entre as fases pré e pós-expansão ........................
48
Tabela V Comparação da espessura da tábua óssea lingual entre as fases pré e pós-expansão ........................
49
Tabela VI Comparação do nível da crista óssea vestibular entre as fases pré e pós-expansão ................................... .
50
LISTA DE FIGURAS
p.
Figura 2.1 Primeira geração de tomógrafo (Pencil Beam) ...................... 22
Figura 2.2 Segunda geração de tomógrafo (Fan Beam) ...................... 22
Figura 2.3 Terceira geração de tomógrafo (Wide Beam) ...................... 22
Figura 2.4 Quarta geração de tomógrafo ........................................... 22
Figura 4.1 Fotografia extra-bucal frontal de paciente da amostra ........... 28
Figura 4.2 Fotografia extra-bucal perfil de paciente da amostra ........... 28
Figura 4.3 Oclusão frontal da paciente antes da expansão ........... 28
Figura 4.4 Oclusão lado direito da paciente antes da expansão ........... 28
Figura 4.5 Oclusão lado esquerdo da paciente antes da expansão ....... 28
Figura 4.6 Vista oclusal superior da paciente antes da expansão .......... 29
Figura 4.7 Vista oclusal inferior da paciente antes da expansão ........... 29
Figura 4.8 Expansor tipo Haas utilizado na amostra ...................... 30
Figura 4.9 Relação transversal alcançada após a expansão ...........
30
Figura 4.10 Disjunção palatina observada na radiografia oclusal ........... 30
Figura 4.11 Aparelho de tomografia computadorizada helicoidal utilizado....................................................................................
31
Figura 4.12 Linhas luminosas de referência para a padronização da cabeça ...........................................................................
32
Figura 4.13 Escanograma com a representação da área maxilar englobada no exame de tomografia computadorizada...........
33
Figura 4.14 Representação da reconstrução multiplanar realizada através das ferramentas do software Alatoview .....................
33
Figura 4.15 Corte coronal com barra horizontal passando pela trifurcação do elemento 55 possibilitando mensurações nas regiões dos dentes decíduos ...........................................
35
Figura 4.16 Corte coronal com barra horizontal passando pela trifurcação do elemento 16 possibilitando mensurações nas regiões dos dentes permanentes ............................................
36
Figura 4.17 Ampliação do corte axial e mensuração da espessura das tábuas ósseas vestibular e palatina dos elementos 53, 63, 55 e 65 ...........................................................................
37
Figura 4.18 Ampliação do corte axial e mensuração da espessura das tábuas ósseas vestibular e palatina dos germes do 13,23,14,24,15,25,16 e 26. ............................................
38
Figura A Sequência de utilização das ferramentas do programa
Alatoview para padronização das medições da tábua óssea vestibular e palatina ......................................................
38
Figura 4.19 Linha perpendicular ao 53 e imagem ortorradial correspondente para mensuração do nível da crista óssea vestibular ...........................................................................
40
Figura 4.20 Linha perpendicular à região central do 16 e imagem ortorradial correspondente para mensuração do nível da crista óssea vestibular ......................................................
41
Figura B Sequência de utilização das ferramentas do programa Alatoview para padronização da medição da crista óssea vestibular ...........................................................................
41
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ............................................................................
1
2 REVISÃO DE LITERATURA ....................................................... 2.1 Alterações transversais promovidas pela expansão rápida da maxila ....................................................................................... 2.2 Efeitos periodontais resultantes da expansão rápida da maxila ....................................................................................... 2.3 Tomografia Computadorizada ............................................
5 6 13 18
3 PROPOSIÇÃO ............................................................................
24
4 MATERIAL E MÉTODOS .......................................................
26
4.1 MATERIAL ............................................................................
27
4.2 MÉTODOS ............................................................................ 4.2.1 Obtenção do exame de TC .............................................
4.2.2 Aquisição das imagens .......................................................
4.2.3 Mensurações ..................................................................
A. Espessura das tábuas ósseas vestibular e palatina ..
B. Nível da crista óssea alveolar vestibular .......................
4.2.4 Análise estatística ..................................................................
4.2.5 Erro do Método ..................................................................
29 30 31 34 34 40 43 43
5 RESULTADOS .............................................................................
45
6 DISCUSSÃO .............................................................................
51
7 CONCLUSÃO ............................................................................. 68
REFERÊNCIAS .............................................................................
70
ANEXOS ....................................................................................... 78
1 INTRODUÇÃO
Cem anos após o primeiro relato de abertura da sutura palatina
mediana descrito por Angell, em 1860, os estudos de Haas foram
determinantes na consolidação do procedimento de expansão ortopédica da
maxila na prática ortodôntica (HAAS, 1961, 1965). Seus resultados
evidenciaram a abertura da sutura palatina mediana, por meio do uso de
ancoragem pesada seguida de reparação óssea, como Angell previamente
havia observado.
O protocolo de indicação da expansão rápida da maxila tem se
estendido para as fases de dentadura decídua e mista, já que o principal
critério para a expansão ortopédica - a presença da atresia maxilar,
independe do estágio de desenvolvimento oclusal (SILVA FILHO et al.,
2006).
A abertura da sutura palatina mediana e a separação dos processos
maxilares após ativação do parafuso expansor, com o objetivo de aumentar
as dimensões transversais do arco dentário superior, consistem no efeito
ortopédico da expansão rápida da maxila (ERM), cuja evidência clínica é o
diastema entre os incisivos centrais.
Concomitante ao cobiçado efeito ortopédico, a ERM inevitavelmente
envolve o efeito ortodôntico de movimentação vestibular dos dentes
posteriores. A força liberada durante a ERM produz áreas de compressão no
ligamento periodontal dos dentes de ancoragem e ocasiona deiscências
ósseas principalmente em pacientes com tábua óssea vestibular inicialmente
delgada (GARIB et al., 2006).
Alguns estudos têm mostrado forte correlação entre o movimento
dentário vestibular e as deiscências ósseas (ANDLIN-SOBOCKI; BODIN,
1993; ANDLIN-SOBOCKI; PERSSON, 1994; ENGELKING; ZACHRISSON,
1982; STEINER; PEARSON; AINAMO, 1981; THILANDER et al., 1983;
WENSTROM et al., 1987).
Com a consolidação do procedimento de expansão rápida da maxila
na rotina da clínica ortodôntica, alguns estudos se desenvolveram com o
intuito de avaliar suas repercussões biológicas na estrutura dentária
radicular (LANGFORD; SIMS, 1982; FRANÇA et al., 2002; ODENRICK et al.,
1991; KITTEL; SAMPSON, 1994; BARBER; SIMS, 1981; VARDIMON et al.,
1991; WEHRBEIN; FUHRMANN; DIEDRICH, 1995). Outros autores
acrescentaram informações a respeito das consequências periodontais da
ERM (GREENBAUM; ZACHRISSON, 1982; HANDELMAN et al., 2000;
MORTELLARO et al., 2000; SILVA FILHO; HERNANDEZ; OKADA, 1994;
WATSON, 1980) e poucos estudos se desenvolveram com o objetivo de
estudar os efeitos periodontais da ERM no osso alveolar (BALLANTI et al.,
2009; GARIB et al., 2006; RUNGCHARASSAENG et al., 2007)
Nesse contexto, há que se considerar a dificuldade de avaliação das
estruturas periodontais utilizando-se as imagens bidimensionais
disponibilizadas pelas radiografias convencionais. Somente há pouco, o uso
da tomografia computadorizada (TC) tornou-se uma ferramenta precisa para
este tipo de estudo (FUHRMANN, BÜCKER, DIEDRICH, 1995; RAMESH et
al.; 2001).
Com o advento da TC, redefinem-se novos parâmetros no campo do
diagnóstico orofacial. A visualização clara, devido ao grande contraste da
imagem, de secções do corpo humano nos três planos do espaço, sem
sobreposições, permitiu avaliação das tábuas ósseas vestibular e palatina e
mensurações das dimensões transversas em quaisquer regiões da maxila. A
tomografia computadorizada ampliou ainda mais a visão concernente às
repercussões da movimentação dentária sobre o osso alveolar vestibular e
lingual. Entretanto, a literatura ainda é escassa no que se refere à avaliação
dos efeitos periodontais da ERM utilizando a TC como método de estudo
(BALLANTI et al., 2009; GARIB et al., 2006; RUNGCHARASSAENG et al.,
2007).
Os efeitos da ERM na dentadura mista já são conhecidos (COZZA,
GIANCOTTI, PETROSINO, 2001; COZZANI et al., 2003; COZZANI et al.,
2007; GERAN et al., 2006; SARI et al., 2003; SILVA FILHO; PRADO
MONTES; TORELLY, 1995; SILVA FILHO; VILLAS BOAS, CAPELOZZA
FILHO, 1991). A expansão rápida da maxila realizada precocemente, nas
fases de dentadura decídua e mista, promove maiores efeitos ortopédicos
que a expansão encetada na fase de dentadura permanente jovem (KREBS,
1964). Já em 1964, Krebs constatou que o efeito ortopédico da ERM na
dentadura permanente equivale a 1/3 da quantidade de abertura do parafuso
expansor, e ½ da quantidade de expansão em estágios precoces do
desenvolvimento oclusal. Conseqüentemente, o efeito ortodôntico da
expansão mostra-se menor nas dentaduras decíduas e mista.
Portanto, o objetivo deste trabalho consistiu em verificar, por meio da
tomografia computadorizada, os efeitos periodontais do procedimento de
expansão rápida da maxila realizado previamente à dentadura permanente e
ancorado exclusivamente em dentes decíduos.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Alterações transversais promovidas pela expansão rápida da
maxila
Os primeiros estudos sobre a expansão rápida da maxila iniciaram-se
na metade do século XIX e a primeira publicação sobre o assunto coube a
Angell, em 1860, que promoveu a separação da sutura palatina mediana de
uma paciente, comprovada clinicamente pelo aparecimento do diastema
entre os incisivos centrais superiores. Ele instalou um aparelho com um
parafuso posicionado transversalmente na maxila de uma menina de 14
anos e 5 meses de idade, com o objetivo de conseguir espaço para um
canino superior esquerdo, que se encontrava em vestíbulo-versão. Após
duas semanas, percebeu que os espaços criados no arco permitiram o
posicionamento do canino, dispensando extrações dentárias.
Os clássicos estudos de Haas (1961,1965) consolidaram clinicamente
o procedimento de expansão rápida da maxila e resultaram no
desenvolvimento do aparelho que levou o seu nome, o disjuntor de Haas
largamente empregado até os dias de hoje.
Com o propósito de normalizar as atresias do arco dentário superior,
a expansão rápida da maxila constitui um procedimento clínico congregado à
prática ortodôntica, independentemente da técnica emprega (GARIB;
HENRIQUES; JANSON, 2001). Ao liberar forças de grande magnitude, a
ativação do parafuso expansor ocasiona a abertura da sutura intermaxilar.
A ERM aumenta a dimensão transversal do arco superior pela
abertura da sutura palatina mediana e separação das duas metades da
maxila (efeito ortopédico) seguida pelo movimento vestibular dos dentes.
Em 1990, Adkins; Nanda; Currier, no intento de verificarem a relação
entre expansão rápida da maxila e o aumento no perímetro do arco dentário
superior, realizaram um estudo em 21 jovens submetidos à expansão com o
aparelho Hyrax. Todos os pacientes encontravam-se no segundo período
transitório da dentadura mista ou na dentadura permanente, com idades
entre 11 e 17 anos. Os autores utilizaram os modelos de gesso pré-
expansão e pós-contenção para realização das mensurações. Os resultados
indicaram que a expansão rápida da maxila produz um aumento no
perímetro do arco dentário superior equivalente a 0,7 vezes a quantidade de
aumento na largura entre os pré-molares, informação que facilita o
planejamento de casos sem extrações. Observou-se ainda, um pequeno
movimento dos incisivos superiores para lingual, a inclinação dos dentes de
ancoragem para vestibular e uma suave verticalização compensatória dos
dentes póstero-inferiores.
Capelozza Filho e Silva Filho, em 1997, chamaram atenção para que
o diagnóstico da atresia maxilar seja realizado através da contemplação da
morfologia isolada do arco dentário superior, de maneira que um arco de
contorno triangular, associado à correta posição vestibulo-lingual dos dentes
posteriores, exige o aumento de suas dimensões transversas com a
expansão ortopédica, em detrimento da expansão ortodôntica.
Cozza; Giancotti e Petrosino (2001) realizaram estudo cefalométrico
das alterações esqueléticas e dentárias induzidas pela ERM em amostra de
20 pacientes com idades variando entre 6 e 10 anos (idade média de 8
anos), na dentadura mista com mordida cruzada uni ou bilateral, má oclusão
suave de Cl II e dimensão vertical aumentada. Os autores compararam o
grupo experimental a um grupo controle não-tratado constituído por 20
indivíduos com a mesma idade média (8 anos). Os resultados mostraram
pequenas mudanças na altura facial anterior total e nos ângulos sagitais e
sugerem que a ERM corrige satisfatoriamente a atresia maxilar e pode ser
utilizada em pacientes com tendência a crescimento vertical e má oclusões
de Cl II, na fase de dentadura mista.
Cozzani et al., em 2003, descreveram o comportamento dos primeiros
molares superiores permanentes após a ERM em 32 pacientes na dentadura
mista, com idade média de 8,3 anos divididos em dois grupos: com mordida
cruzada posterior uni ou bilateral (grupo A) e sem mordida cruzada posterior
(grupo B). O protótipo do aparelho expansor tipo Haas consistia em bandas
nos segundos molares decíduos e apoio nos caninos decíduos, sem
extensão palatina para os primeiros molares permanentes. As medidas
foram realizadas nos modelos de gesso confeccionados antes da expansão
(T1), após a fixação do parafuso expansor (T2) e após a remoção do
aparelho (T3), 5 a 10 meses após a fase ativa. No grupo A, a distância inter-
molares permanentes superiores foi 40,6 mm em T1, 46,0 mm em T2 e 46,3
mm em T3. No grupo B, 42,4 mm em T1, 46,3 mm em T2 e 45,3 mm em T3.
Os autores concluíram que a dimensão transversal dos primeiros molares
permanentes superiores pode ser indiretamente modificada quando se utiliza
os dentes decíduos como unidade de ancoragem durante a ERM.
Ainda em 2003, Sari et al., compararam os resultados do
procedimento de ERM com expansores cimentados e sem bandas nas
dentaduras mista e permanente. Telerradiografias laterais, frontais e
modelos de estudo foram avaliados antes do tratamento (T1), depois do
tratamento (T2) e depois da contenção (T3) que variou de 3 a 6 meses.
Considerando a fase de T1 para T3 algumas diferenças foram consideradas:
na dentadura mista, os molares superiores inclinaram mais e na dentadura
permanente o ângulo ANB aumentou mais, devido a um maior deslocamento
posterior da mandíbula. Os autores relataram que o efeito ortopédico da
ERM não é tão grande quanto eles esperavam e sugerem ainda que talvez
seja melhor retardar a ERM até a dentadura permanente.
Em 2004, Chung e Font, com o objetivo de estudar a resposta
imediata da maxila e da mandíbula à ERM, em todas as três dimensões
(planos sagital, vertical e transversal), avaliaram telerradiografias laterais,
frontais e modelos de estudo pré (T1) e pós-expansão (T2) de vinte
pacientes com idade média de 11,7 anos, com o aparelho tipo Haas. Os
resultados mostraram que de T1 para T2 o SNA aumentou 0.35º, o ANB
aumentou 1º, a espinha nasal anterior (ENA) e a espinha nasal posterior
(ENP) se deslocaram inferiormente (1,3 mm e 1,43 mm, respectivamente) e
o ângulo do plano mandibular (SN-GoMe) aumentou 1.72º. Após a ERM, o
aumento médio da distância inter-pré-molares, inter-molares, inter-maxilar,
largura nasal e distância inter-orbital foram 110,7%, 104,5%, 30,1%, 23,1% e
3,3% do parafuso expansor, respectivamente. A maxila se deslocou
suavemente para frente e para baixo; a mandíbula sofreu rotação póstero-
inferior e a altura facial, as larguras da maxila e da cavidade nasal
aumentaram significativamente.
Comparando os efeitos dentoesqueléticos da expansão rápida da
maxila em dois grupos de meninas de 11 a 14 anos de idade, na dentadura
permanente, que utilizaram expansores dentomucossuportados e
dentossuportados, por meio de tomografia computadorizada helicoidal, Garib
et al. (2005) concluíram que os dois tipos de expansores produzem efeitos
esqueléticos similares e aumento de todas as dimensões transversais, as
quais reduzem em magnitude no sentido dos arcos dentários para o osso
basal. A expansão transversal ao nível do assoalho nasal correspondeu a
1/3 da quantidade de ativação do parafuso expansor. Em ambos os grupos a
ERM levou à movimentação vestibular (inclinação e translação) dos dentes
posteriores de ancoragem. Os segundos pré-molares inclinaram mais para
vestibular que os dentes ancorados no aparelho (primeiros pré-molares e
primeiros molares superiores). O expansor tipo Haas
(mucodentossuportado) produziu uma maior mudança na inclinação axial
dos dentes de ancoragem, especialmente os primeiros pré-molares,
comparados com o expansor Hyrax (dentossuportado).
Geran et al., em 2006, realizaram um estudo longitudinal para avaliar
as alterações em curto e longo prazo nas dimensões dos arcos dentários de
pacientes tratados com aparelho expansor de Mc Namara, na dentadura
mista precoce, seguido de aparelho fixo na dentadura permanente. Os
modelos de gesso de 51 pacientes tratados (TG) em três fases (pré-
tratamento – T1, após expansão e tratamento com aparelho fixo – T2 e em
fase de contenção – T3) foram comparados com 26 pacientes do grupo
controle (CG). As idades médias foram 8 anos e 10 meses em T1, 13a 10m
em T2 e 19a 9 m em T3. Foram observados aproximadamente 4 mm de
aumento no perímetro de arco superior em longo prazo e 2,5 mm no
perímetro do arco inferior no grupo tratado. Os autores assim sugerem que
este protocolo é efetivo e estável para tratar arcos superiores atrésicos e
pode corrigir deficiências moderadas no perímetro do arco.
Em 2007, Cozzani et al., avaliaram as mudanças dimensionais após a
ERM realizada na fase de dentadura mista, com dentes decíduos como
ancoragem. O grupo A foi composto de 31 pacientes na dentadura mista
com mordida cruzada posterior, tratados com aparelho de Haas ancorado
nos molares e caninos decíduos. Modelos de gesso foram realizados antes
da ERM (T1), no momento da remoção do aparelho (T2) e com no mínimo 1
anos após a remoção do aparelho (T3). Um grupo controle de 30 indivíduos,
com idade média compatível ao grupo tratado em T2, com mordida cruzada
posterior que não se submeteram a tratamento ortodôntico foi classificado
como grupo B e outro grupo controle com mordida cruzada posterior não
tratado foi composto por 30 indivíduos com idade média comparada com os
pacientes tratados em T3. A mordida cruzada dos molares permanentes foi
corrigida e esta correção foi mantida em T3 em todos os pacientes. A
distância média entre os molares permanentes superiores foi 42,6 ± 2,3 mm
em T1; 46,7 ± 1,9 em T2 e 46,3 ±1,8 mm em T3 no grupo A; 42,9 ±2,7 mm
no grupo B e 44,4±3 no grupo C. Os autores por fim concluem que uma
estável correção transversal pode ser alcançada com o aparelho expansor
ancorado em dentes decíduos a fim de se evitar efeitos indesejáveis nos
molares permanentes.
Com o objetivo de avaliar os efeitos em longo prazo da ERM, através
de expansores com bandas tipo Haas e Hyrax, Garib et al., em 2007,
estudaram uma amostra de 25 pacientes que se submeteram à ERM,
seguida de tratamento ortodôntico corretivo através da técnica edgewise
convencional. Esta amostra foi comparada com um grupo de 25 pacientes
com tratamento ortodôntico corretivo apenas e sem expansão e com um
grupo controle não tratado de 26 pacientes. As telerradiografias laterais
foram realizadas antes do tratamento (T1), no final do tratamento (T2) e 3
anos pós-tratamento, totalizando uma média de 5 anos de
acompanhamento. Os resultados mostraram que a ERM, em longo prazo,
não influenciou a posição sagital das bases apicais ou a dimensão vertical
da face, ou seja, as alterações cefalométricas desfavoráveis resultantes,
imediatamente após a ERM, são temporárias. Assim, restrições em relação
à ERM em pacientes verticais ou com padrões faciais extremamente
convexos não têm embasamento.
Os efeitos da ERM sobre as dimensões transversais do arco dentário
superior e as alterações esqueléticas suscitadas por este mecanismo,
mostram-se evidentes em inúmeros estudos que utilizam as radiografias
convencionais e/ou modelos de estudo, componentes da documentação
ortodôntica convencional (CHUNG; FLONT, 2004; COZZA; GIANCOTTI;
PETROSINO, 2001; COZZANI et al., 2007; CROSS; MC DONALD, 2000;
DORUK et al., 2004; GARIB; HENRIQUES; JANSON, 2001; GARIB et al.,
2007; GERAN et al., 2006; SARI et al., 2003). A partir da utilização da TC,
vários autores lançaram mão deste recurso como método de estudo,
possibilitando assim avaliação mais precisa dos efeitos da ERM (BORYOR
et al., 2008; DORUK et al., 2007; GARIB et al., 2005; GOLDENBERG et al.,
2007; GUYEN; GORSE; VACHER, 2007; HABERSACK al., 2007; HANSEN
et al 2007; HOU; FUKAI; OLSEN, 2007; KORBMACHER et al., 2007; PAN et
al.; 2007; PODESSER et al., 2004; SILVA FILHO et al., 2006).
Garret et al., em 2008, utilizaram a tomografia computadorizada
“cone-beam” para quantificar a expansão esquelética e a inclinação alveolar
na região dos caninos superiores (C1), primeiros pré-molares (P1),
segundos pré-molares (P2) e primeiros molares superiores (M1) após a
ERM, em pacientes com média de idade 13,8 anos. Observaram que a
expansão ortopédica da maxila tem padrão triangular com a base mais larga
na região anterior, ou seja, a expansão foi mais eficiente em P1 e P2 que em
M1. Quanto à inclinação alveolar, essa esteve presente em 6% da expansão
total em P1, 9% em P2 e 13% em M1.
2.2 Efeitos periodontais resultantes da expansão rápida da
maxila
Os benefícios do tratamento ortodôntico representam inconteste
ganho para o paciente. Seu custo biológico, porém é questão indiscutível,
mas pouco conhecida em profundidade, principalmente no que diz respeito à
integridade das estruturas periodontais, após a influência da movimentação
dentária. Isso se justifica levando-se em consideração a dificuldade de
avaliação das estruturas periodontais utilizando-se as radiografias
convencionais, anteriormente à era da TC.
De acordo com Haas, em 1973, a força liberada durante a expansão é
considerada ortopédica, e ultrapassa a força requerida para a movimentação
dentária. Desta maneira, os dentes impossibilitados de movimentarem-se,
tornam-se unidades de ancoragem para o movimento da maxila.
Já Watson, em 1980, ressaltou que a expansão rápida da maxila, ao
inclinar os dentes de ancoragem para vestibular, poderia incitar o
desenvolvimento de deiscências e fenestrações ósseas, contribuindo para o
desenvolvimento de recessões gengivais em longo-prazo.
Greenbaum e Zachrisson, em 1982, compararam clinicamente as
condições periodontais de adolescentes que receberam tratamento
ortodôntico corretivo com expansão rápida da maxila, com expansão lenta, e
sem qualquer mecânica expansionista (controle). Quatro parâmetros
periodontais foram examinados através do uso de sonda periodontal
calibrada: altura do osso alveolar (distância entre a junção amelo-cementária
e o nível do osso marginal), nível de inserção (mensurada da junção amelo-
cementária em três pontos na face vestibular dos primeiros molares
superiores), profundidade de sondagem e extensão de gengiva
queratinizada. Três anos após a remoção do aparelho fixo, constataram
boas condições periodontais em todos os grupos. Os grupos que receberam
expansão demonstraram mínimas diferenças em relação ao grupo controle.
No entanto, as variações individuais foram marcantes. A maioria dos
pacientes que desenvolveram as maiores perdas de inserção na face
vestibular dos primeiros molares superiores pertencia ao grupo submetido à
expansão rápida da maxila.
Adkins et al., em 1990, relataram uma alta variação nas medidas de
inclinação dentária após a expansão rápida da maxila e não encontraram
correlação significante de vestibularização da coroa com a idade,
profundidade inicial do palato, quantidade de expansão e presença de
mordida cruzada. Eles concluíram que a vestibularização dos dentes de
ancoragem deve ser considerada como parte do procedimento de ERM.
As deiscências ósseas são esperadas quando há movimentação
dentária em direção ao osso cortical do processo alveolar (ZACHRISSON,
1999).
Em 2000, Handelman, Begole e Haas, com o objetivo de estudar a
eficiência do procedimento de ERM em adultos e determinar a incidência de
complicações, avaliaram, através de modelos de estudo, um grupo de 47
crianças na fase de dentadura mista e 47 adultos, que passaram pelo
processo de ERM com o expansor de Haas e um grupo controle de 52
adultos que passaram por tratamento ortodôntico sem ERM. Os grupos
experimentais e controle dos adultos incluíram indivíduos a partir dos 18
anos de idade. O aumento da largura do arco foi similar em adultos e
crianças que alcançaram a disjunção palatina. A ERM, nos adultos, teve
como conseqüência a inclinação dos molares para vestibular cerca de 3
graus em cada lado, já no grupo das crianças não foi verificada mudança na
inclinação dos molares. A perda de inserção periodontal, representada pelo
aumento do comprimento da coroa clínica dos pré-molares e molares
superiores, não foi estatisticamente significante para os indivíduos do sexo
masculino quando o grupo de ERM em adultos foi comparado com o grupo
controle. Entretanto, as mulheres tiveram maior perda do que o grupo
controle. O trabalho concluiu que a ERM convencional em adultos
representa sucesso clínico e é um método seguro para correção da
deficiência transversal do arco superior.
Mortellaro et al. (2000) compararam a incidência de recessão gengival
em dois grupos: pacientes tratados com expansão rápida da maxila assistida
cirurgicamente e pacientes submetidos à expansão convencional. O grupo
cirúrgico foi composto de 35 pacientes: 17 adultos com média de idade 24,4
anos e 18 crianças com idade média 11,5 anos e o grupo de expansão
convencional foi composto de 26 pacientes: 7 adultos com idade média 31,7
anos e 19 crianças com idade média 12,1 anos. Os aparelhos expansores
utilizados no segundo grupo foram: quadrihélice e aparelho com parafuso de
Burstone. A avaliação periodontal foi realizada através de modelos de gesso
e fotografias intra-bucais realizados antes e após a expansão cirúrgica ou
convencional. O comprimento da coroa clínica foi utilizado como referência e
sua mensuração foi realizada do ponto mais oclusal ou incisal da coroa
dentária ao ponto imediatamente abaixo da gengiva marginal. Ambos os
grupos alcançaram aumento das dimensões transversais, com uma média
de 5,3 mm para o grupo cirúrgico e 4,4 mm para o grupo sem cirurgia. Uma
diferença significante foi encontrada para a incidência de recessão gengival
dos pré-molares e molares superiores entre os grupos. O grupo sem cirurgia
apresentou índice de recessão gengival maior que o dobro em relação ao
grupo cirúrgico.
Nahás et al., em 2000, acrescentaram que o movimento ortodôntico
em direção vestibular favorece o desenvolvimento de deiscência óssea e a
diminuição tanto da espessura como da largura do tecido gengival, criando
um ambiente em que a placa bacteriana e/ou o trauma da escovação
possam causar recessões gengivais. Frisaram, no entanto, que se o tecido
gengival permanecer espesso, esta alteração mucogengival raramente se
estabelece.
O custo biológico da expansão rápida da maxila foi considerado por
França et al., em 2002. Segundo os autores, a intensidade da força
ortopédica liberada pela ativação do parafuso tem como consequência a
hialinização do ligamento periodontal e a reabsorção radicular por vestibular.
Entretanto, com o subseqüente reparo tecidual, por meio de aposição de
cemento e reinserção de fibras periodontais, tais reabsorções não
inviabilizam o procedimento.
Comparando os expansores dentomucossuportados e
dentossuportados em relação aos efeitos periodontais na dentadura
permanente, em pacientes com faixa etária de 11 a 14 anos, Garib et al.
(2006) observaram, através de tomografia computadorizada helicoidal,
aumento na espessura da tábua óssea lingual (0,8 a 1,3 mm); redução da
tábua óssea vestibular dos dentes de ancoragem (0,6 a 0,9 mm) e
deiscências, principalmente em indivíduos com tábuas ósseas vestibulares
mais delgadas, com gravidade maior no grupo do expansor dentossuportado
que foi responsável também por uma maior redução do nível da crista óssea
alveolar vestibular do primeiro pré-molar.
Rungcharassaeng et al., em 2007, por meio da TC por feixe cônico,
propuseram-se a determinar os fatores que poderiam influenciar as
alterações ósseas vestibulares dos dentes posteriores após a ERM em
pacientes na dentadura permanente com média de idade 13,8 anos. Os
pacientes utilizaram o aparelho expansor tipo Hyrax (com duas ou quatro
bandas) e foram avaliados antes da expansão e 3 meses após a fase ativa
de expansão. Seus resultados sugerem que a inclinação da coroa para
vestibular, redução da espessura do osso vestibular e da altura do osso
marginal vestibular dos dentes posteriores são efeitos imediatos esperados
da ERM. Os fatores que demonstraram correlação significante com as
alterações ósseas vestibulares e inclinações dentárias na região de
primeiros pré-molares e primeiros molares foram: idade, desenho do
aparelho expansor, espessura inicial do osso vestibular e tipo de expansão
(rápida ou lenta). A taxa de expansão e o tempo de contenção não tiveram
associação significante. Nenhuma variável influenciou na inclinação dentária
e alteração óssea vestibular dos segundos pré-molares.
Ballanti et al., em 2009, a fim de determinar os efeitos dentários e
periodontais da ERM, através de um protocolo de tomografia
computadorizada helicoidal, avaliou amostra de 17 indivíduos com idade
média de 11,2 anos. As tomografias foram realizadas antes da ERM (T0) ao
final da fase ativa de expansão (T1) e após 6 meses de contenção (T2). Na
avaliação das mudanças T0-T1, as medidas periodontais foram
estatisticamente significantes no aspecto vestibular dos dentes bandados
com uma redução na espessura do osso alveolar das raízes mesial (-0,5
mm) e distal (-0,4 mm) do primeiro molar direito e raiz mesial do primeiro
molar esquerdo (-0,3 mm). Na avaliação das mudanças totais (TO-T2), a
espessura da tábua óssea lingual de ambos os primeiros molares foi
significativamente aumentada (0,6 mm).
2.3 Tomografia computadorizada
A tomografia computadorizada (TC) é um exame de diagnóstico por
imagem que utiliza a radiação X e permite obter a reprodução de uma
secção do corpo humano em quaisquer dos três planos do espaço. Essa
modalidade de exame foi criada no início da década de 70 pelo engenheiro
inglês Hounsfield e pelo físico norte-americano Comark. Os componentes
básicos de um tomógrafo são: o gantry, composto pelas fontes de raios X e
anel de detectores, a mesa que acomoda o paciente e o computador ou
console de operação (HOUNSFIELD, 1973).
Além da sua utilização na Implantodontia para avaliação prévia à
colocação de implantes e na Ortodontia para o diagnóstico da posição de
dentes retidos, a TC vem sendo empregada mais recentemente para
detecção de perdas ósseas alveolares.
Em 1995, Fuhrmann; Bücker; Diedrich realizaram um estudo a fim de
comparar a eficiência das radiografias periapicais obtidas pela técnica do
paralelismo e da tomografia computadorizada de alta resolução no
diagnóstico de defeitos ósseos horizontais e verticais. Demonstrou-se assim
a superioridade da TC, principalmente na avaliação de defeitos ósseos
verticais, já que as radiografias periapicais evidenciaram 60% destes,
enquanto que a TC evidenciou 100%. É importante ressaltar que a maioria
das perdas ósseas não aparentes nas radiografias periapicais, localizava-se
por vestibular e lingual.
No mesmo ano, Fuhrmann et al. confeccionaram deiscências ósseas
em maxilares de cadáveres e avaliaram-nas por meio de cortes axiais e
coronais obtidos com tomografia computadorizada, comparando-os com
cortes histológicos dos mesmos espécimes. Os autores demonstraram que a
TC possibilita a visualização do osso alveolar vestibular e lingual desde que
este apresente uma espessura mínima de 0,2 mm. Mediante os cortes
axiais, 70% dos defeitos ósseos provocados puderam ser identificados, e
nos cortes coronais, apenas 50%. Nenhum defeito foi visível em radiografias
convencionais. Diante desses resultados, os autores concluíram que, na
Periodontia, a preferência deve recair sobre os cortes axiais dos exames
tomográficos.
Webber e Horton, em 1997, justificaram a utilização de exames em
três dimensões na Odontologia, afirmando que a tecnologia mostra-se capaz
de eliminar as limitações da imagem radiográfica convencional, o que
poderia reduzir o número de tomadas necessárias para obtenção de
informações precisas, economizando o tempo e o dinheiro gasto, assim
como reduzindo as exposições do paciente à radiação ionizante.
Nos exames de TC, os raios X, em vez de incidirem sobre o filme
radiográfico, são detectados por cristais ou gases sensitivos e convertidos
em informação digital. Estes dados são manipulados por um programa de
computador que os transforma em uma imagem composta por diversos tons
de cinza. A imagem é composta por pixels, cada um dos quais apresenta um
número que traduz a densidade tecidual ou o seu poder de atenuação da
radiação. Esses números são conhecidos como a escala Hounsfield e
variam de -1000 (densidade do ar) a +1000 (densidade da cortical óssea),
passando pelo zero (densidade da água) (FLOYD; PALMER; PALMER,
1999).
A partir do surgimento do sistema de TC, a evolução tecnológica já
permitiu cinco gerações. O método de classificação para cada sistema é
baseado na organização das partes individuais do dispositivo e movimento
físico dos feixes de raios X na captura de dados.
Em 1999, Cavalcanti et al. chamaram atenção para a substituição da
tomografia computadorizada convencional, composta por quatro gerações
de aparelhos em que somente o gantry movimentava-se, pela tomografia
espiral ou helicoidal, classificada, na época, como nova geração. A
tomografia espiral é caracterizada pelo movimento simultâneo de translação
do paciente e de rotação das fontes de raios X. Segundo os autores, a
principal vantagem desses aparelhos é sem dúvida, a rapidez de aquisição
da imagem, evitando a exposição do paciente a doses excessivas de
radiação.
Sukovic, em 2003, enfatizou que, com o passar das décadas, várias
modalidades de aquisição de imagens foram utilizadas, porém, sem resultados
satisfatórios. Sendo assim, muitos clínicos têm escolhido a TC para melhorar o
planejamento de seus casos. Descreve ainda que após a criação do primeiro
tomógrafo, esta tecnologia foi rapidamente desenvolvida e apareceram quatro
gerações de escaners. A primeira usava um único detector para a captura do
feixe de raio X, que após o registro transladava para aquisição de nova
imagem e assim sucessivamente até cobrir toda a área de interesse (FIGURA
2.1). Este modelo estava indicado para trabalhar somente na cabeça do
paciente. Em 1975, uma nova geração de TC foi introduzida no mercado.
Conhecidas como máquinas hibridas, utilizavam mais de um detector e
possuíam feixe em leque (Fan Beam). Porém ainda levavam muito tempo na
aquisição de imagens, o que limitava seu uso apenas para a cabeça, dado o
elevado número de artefatos criados pela movimentação do paciente durante
um exame longo (FIGURA 2.2). Logo após, em 1976, surgiu a terceira geração,
com um sistema que obtinha as imagens todas de uma vez (Wide Beam), com
várias centenas de detectores, utilizando a radiação de forma mais eficiente
(FIGURA 2.3). A quarta geração se caracteriza pela substituição do arco de
detecção por detectores em todo o circulo do “gantry”, além de possuir fonte
giratória (FIGURA 2.4). Nos anos 90, os avanços continuaram e um novo
conceito de captação de imagens foi criado a partir do desenvolvimento da TC
helicoidal, que permite, através do movimento simultâneo da mesa e da fonte
de raio x, vários cortes ao mesmo tempo e, reduzindo consideravelmente o
tempo de exame, permite com isso, imagens com menor número de artefatos.
Figura 2.1 - Primeira geração – uma fonte e um sensor (Pencil Beam) e Figura 2.2- Segunda geração – fonte em leque e “n” sensores (Fan Beam)1
1 Disponível em URL: www.geocities.com/tomografiademadeira/geracoes.html
2.1 2.2
2.3 2.4
Figura 2.3 - Terceira geração – Todo o objeto de uma vez (Wide Beam) e Figura 2.4- Quarta geração – apenas a fonte gira, sensores estacionários²
Com o objetivo de fornecer imagens com mínima distorção e dose de
radiação reduzida em comparação à TC tradicional, no final da década de
noventa, os italianos Mozzo et al. apresentaram um novo aparelho de TC
para imagens odontológicas, baseado na técnica do feixe em forma de cone
(cone-beam technique). O tomógrafo New Tom - 9000 representou um
avanço importante na captação de imagens para a Odontologia. Este
scanner de nova geração utiliza a tecnologia da tomografia computadorizada
para fornecer uma imagem em 3D da maxila e mandíbula, com
relativamente alta resolução e baixa exposição do paciente à radiação
(HATCHER; ABOUDARA , 2004).
Em 2007, Garib et al, realizaram estudo sobre os principais aspectos
relacionados à tomografia computadorizada de feixe cônico (Cone Beam).
Comparando a TC tradicional e a TC Cone Beam sob vários aspectos,
citaram um ponto negativo da TC por feixe cônico: o baixo contraste entre
tecido duro e mole. Já com relação à produção de artefato na presença de
materiais metálicos, a TC por feixe cônico torna-se superior, pois produz
reduzido nível de artefato.
3 PROPOSIÇÃO
O objetivo do presente estudo foi avaliar, por meio da tomografia
computadorizada helicoidal, os efeitos periodontais da expansão rápida da
maxila na dentadura mista, logo após a fase ativa de expansão, segundo os
parâmetros abaixo descritos:
• Espessura das tábuas ósseas vestibular e palatina dos caninos
superiores decíduos e segundos molares superiores decíduos;
• Espessura da tábua óssea vestibular e palatina dos germes dos dentes
permanentes: caninos, primeiros pré-molares, segundo pré-molares e
primeiros molares superiores;
• Nível da crista óssea alveolar vestibular dos caninos decíduos, primeiros
molares decíduos, segundos molares decíduos e primeiros molares
permanentes.
4 MATERIAL E MÉTODOS
Este estudo clínico foi desenvolvido em conformidade com as normas
e os preceitos adotados pela Comissão de Ética em Pesquisa da
Universidade Cidade de São Paulo – UNICID, tendo sido aprovado sob o
protocolo n. 13391190 (ANEXO).
4.1 MATERIAL
Este estudo com caráter retrospectivo utilizou arquivos de tomografias
computadorizadas tomadas de 23 pacientes ortodônticos, sendo 10 do
gênero masculino e 13 do gênero feminino, tratados no curso de Ortodontia
da Profis (Sociedade de Promoção dos Fissurados Labiopalatinos), em
Bauru – SP, com idades variando entre 6 anos e 10,4 anos, no momento da
tomografia pré-expansão e idade média total da amostra de 8,6 anos
(FIGURAS 4.1 e 4.2). Todos os pacientes se encontravam na dentadura
mista (LINDEN, 1986) no momento da expansão e apresentavam
maloclusões de Classe I, II ou III com atresia do arco dentário superior,
acompanhadas ou não de mordida cruzada posterior unilateral ou bilateral.
(FIGURAS 4.3 - 4.7)
Fig. 4.1 Fig. 4.2
Figuras 4.1 e 4.2: Fotografias extra-bucais de frente e perfil de paciente da
amostra. A paciente possui padrão facial I.
Fig. 4.3
Fig. 4.4 Fig. 4.5
Fig. 4.6 Fig. 4.7
Figuras 4.3-4.7: Fotografias intrabucais da paciente antes da expansão. A
paciente apresentava mordida cruzada posterior unilateral (lado direito) e
relação sagital de Cl II.
4.2 MÉTODOS
Os pacientes da amostra foram submetidos ao procedimento de
expansão rápida da maxila, com o aparelho expansor dentomucossuportado
tipo Haas, cujo protótipo consistiu em bandas nos segundos molares
decíduos, grampos em “c” nos caninos decíduos e extensões na superfície
palatina dos primeiros molares permanentes (SILVA FILHO et al., 1989)
(FIGURA 4.8). O protocolo de ativação utilizado foi o de uma volta completa
do parafuso por dia. Os pais dos pacientes foram orientados a realizar 2/4 de
volta pela manhã e 2/4 de volta à noite durante a fase ativa, até a obtenção
de uma sobrecorreção, observada clinicamente quando as cúspides
palatinas dos primeiros molares superiores alcançavam as cúspides
vestibulares dos primeiros molares inferiores (FIGURA 4.9). A ativação
média foi de 7 mm e o diastema central foi o sinal clínico da disjunção
palatina, a qual pode ser avaliada também pela radiografia oclusal (FIGURA
4.10)
Fig. 4.8: Expansor tipo Haas utilizado na amostra e diastema central observado
após as ativações.
Fig. 4.9: Relação transversal alcançada após a ERM (relação cúspide palatina
superior com cúspide vestibular inferior)
Fig. 4.10: Disjunção palatina observada na radiografia oclusal.
4.2.1 Obtenção do exame de tomografia computadorizada (TC)
Os pacientes se submeteram ao exame por TC helicoidal (Toshiba
modelo Xvision EX) (FIGURA 4.11) trabalhando com 120kVp, 100mA e
tempo de exposição de um segundo por corte, em duas fases: antes da
expansão e imediatamente após a expansão, quando o expansor foi
removido, para evitar artefato na imagem de tomografia. Utilizou-se o filtro
30 para melhor evidenciação dos tecidos duros. A dimensão da matriz
equivaleu a 512 x 512 pixels, com campo de visão (FOV) de 12,6 x 12,6cm.
Fig. 4.11: Aparelho de tomografia computadorizada helicoidal.
4.2.2 Aquisição das imagens
No intento de padronizar a posição da cabeça nos três planos do
espaço, permitindo a comparação das imagens pré e pós-expansão, utilizou-
se um recurso do tomógrafo de prover linhas luminosas perpendiculares
entre si. Deste modo, posicionou-se o paciente deitado na mesa com o plano
de Camper perpendicular ao solo, a linha luminosa longitudinal passando
pelo centro da glabela e do filtro labial e a linha luminosa transversal
coincidindo com o canto lateral dos olhos (FIGURA 4.12). Durante o exame,
mantiveram-se os dentes desocluídos, para que o arco dentário inferior não
participasse das imagens.
Fig. 4.12: Linhas luminosas de referência para a padronização da cabeça. Os
dentes foram desocluídos com auxílio de um mordedor de borracha.
Foram realizados cortes axiais, de um milímetro de espessura,
paralelamente ao plano palatino, englobando as regiões dentoalveolar e
basal da maxila, até o terço inferior da cavidade nasal (FIGURA 4.13). A
extensão escaneada totalizou aproximadamente 36 a 40 mm, e portanto, 36
a 40 cortes.
Imediatamente após o término do exame tomográfico, o aparelho
expansor foi recimentado no paciente no próprio centro de radiologia com o
objetivo de evitar recidiva da expansão.
Fig. 4.13: Escanograma com a representação da área maxilar englobada no
exame de tomografia computadorizada.
Posteriormente, os dados foram enviados a uma Workstation* ou
estação de trabalho independente. Neste computador, desvinculado do
aparelho de tomografia computadorizada que adquiriu as imagens, o
software Alatoview** possibilitou a execução de reconstruções dos cortes
axiais, de modo a obter também imagens coronais, sagitais e oblíquas da
maxila, recurso denominado reconstrução multiplanar (Figura 4.14).
* Silicon Graphics, Toshiba Corporation Medical Systems Company, Otawara-Shi, Japão.
** Toshiba Corporation Medical Systems Company, Otawara-Shi, Japão.
Fig. 4.14: Representação da reconstrução multiplanar realizada através das
ferramentas do software Alatoview**. No quadrante inferior esquerdo
visualiza-se o corte original axial. Nos quadrantes superiores esquerdo e
direito, e no quadrante inferior direito aparecem, respectivamente, as
reconstruções coronal, sagital e oblíqua (neste caso, ortorradial).
4.2.3 Mensurações
Por meio do programa Alatoview tornou-se possível introduzir
modificações às características das imagens, principalmente nos tons da
escala Hounsfield, facilitando a identificação das estruturas anatômicas de
interesse. Dessa forma, o mesmo examinador previamente calibrado
realizou, através das ferramentas de mensuração do software de
reconstrução multiplanar dos cortes axiais as medidas da espessura das
tábuas ósseas vestibular e palatina. O nível da crista óssea alveolar
vestibular foi medido através das imagens oblíquas ou ortorradiais.
A) Espessura das tábuas ósseas vestibular e palatina
A espessura do osso alveolar que envolve os dentes póstero-
superiores por vestibular e palatina foi mensurada em dois cortes axiais,
paralelos ao plano palatino; selecionados a partir do posicionamento da
barra horizontal (ferramenta do software Alatoview) do corte coronal em
duas referências distintas: ao nível da trifurcação do 2º molar superior
decíduo direito (Figuras 4.15) e ao nível da trifurcação do primeiro molar
superior permanente direito (Figuras 4.16).
** Toshiba Corporation Medical Systems Company, Otawara-Shi, Japão.
Fig. 4.15: Corte coronal (quadrante superior do lado esquerdo) com barra
horizontal passando pela trifurcação do segundo molar decíduo superior do
lado direito (55) para originar a imagem axial (quadrante inferior do lado
esquerdo) e possibilitar mensurações nas regiões dos dentes decíduos.
Fig. 4.16: Corte coronal (quadrante superior do lado esquerdo) com barra
horizontal passando pela trifurcação do primeiro molar superior permanente
do lado direito (16) para originar a imagem axial (quadrante inferior do lado
esquerdo) e possibilitar mensurações nas regiões dos dentes permanentes.
No primeiro corte, tendo como referência a trifurcação do 2º molar
decíduo superior direito, foram mensuradas a espessura das tábuas ósseas
vestibular (ETOV) e palatina (ETOP) dos elementos 53, 63; espessura da
tábua óssea vestibular das raízes mesiais e distais dos segundos molares
decíduos superiores (55 e 65) e espessura da tábua óssea palatina das
raízes palatinas do 55 e 65 (Figura 4.17).
Fig. 4.17: Ampliação da área de interesse do corte axial e mensuração
da espessura das tábuas ósseas vestibular e palatina dos
elementos 53, 63; espessura da tábua óssea vestibular das raízes
mesiais e distais dos segundos molares decíduos superiores (55 e 65) e
espessura da tábua óssea palatina das raízes palatinas do 55 e 65.
No segundo corte, tendo como referência a trifurcação do primeiro
molar permanente superior direito, a ETOV foi mensurada desde o limite
externo da cortical vestibular até o perímetro vestibular da raiz dentária,
perpendicularmente ao contorno do arco dentário, no centro dos germes dos
caninos permanentes, primeiro pré-molares, segundos pré-molares e centro
das raízes mésio e distovestibular dos primeiro molares superiores de
ambos os lados. A ETOP, foi mensurada desde o limite externo da cortical
palatina até o perímetro palatino da raiz dentária, no centro dos germes dos
ETOV
ETOP
caninos, primeiros pré-molares, segundos pré-molares e centro da raiz
palatina dos primeiros molares, de ambos os lados (Figura 4.18).
Fig. 4.18: Ampliação da área de interesse do corte axial e mensuração da
espessura das tábuas ósseas vestibular nos germes dos caninos
permanentes, primeiro pré-molares, segundos pré-molares e centro das
raízes mésio e disto-vestibular dos primeiro molares superiores, de
ambos os lados. A mensuração da tábua óssea palatina foi realizada ao
nível dos germes dos caninos permanentes, primeiros pré-molares,
segundos pré-molares e centro da raiz palatina do primeiro molar, de
ambos os lados.
A figura A expõe a sequência de utilização das ferramentas do
programa Alatoview para padronização das medições da tábua óssea
vestibular e palatina.
1. Ajuste da janela para tecido duro
1451x3341;
ETOV
ETOP
2. Ajuste, através da ferramenta “rotate”;
do plano palatino paralelo ao solo, na
imagem sagital;
3. Ajuste da barra horizontal da imagem
coronal na referência selecionada
(trifurcação do segundo molar decíduo
ou trifurcação do primeiro molar
permanente);
4. Maximização da imagem axial com
clique nos ícones e ;
5. Realização das medidas tendo como
referência o ponto central das
superfícies vestibular ou palatina das
raízes ou coroas dentárias até o limite
externo da cortical palatina ou vestibular
perpendicularmente ao contorno do arco
dentário.
Fig. A: Sequência de utilização das ferramentas do programa Alatoview
para medição da tábua óssea vestibular e palatina.
Diante de giroversões dentárias, mensurou-se a espessura da tábua
óssea na região em que a raiz ou coroa dentária mais se aproximava do
contorno externo do rebordo alveolar .
B) Nível da crista óssea alveolar vestibular
A fim de avaliar o nível da crista óssea vestibular dos dentes póstero-
superiores, reconstruções ortorradiais foram utilizadas, perpendiculares ao
contorno do arco dentário, passando pelo centro da face vestibular dos
caninos decíduos (Figura 4.19), primeiros molares decíduos e pela região
central, mesial e distal da face vestibular dos segundos molares decíduos e
primeiros molares permanentes (Figura 4.20).
Fig. 4.19: Linha perpendicular ao 53 e imagem ortorradial
correspondente para medição do nível da crista óssea vestibular.
Fig. 4.20: Linha perpendicular à região central do 16 e imagem
ortorradial correspondente para medição do nível da crista óssea vestibular.
A figura B ilustra a sequência de utilização das ferramentas do
programa Alatoview para padronização da mensuração da crista óssea
alveolar vestibular.
1. Ajuste da janela para tecido duro
1451x3341;
2. Ajuste, através da ferramenta
“rotate”, do plano palatino paralelo ao
solo, na imagem sagital;
3. Centralização da barra horizontal da
imagem axial na trifurcação do 55;
4. Ativação da ferramenta “oblique
display” e “view orientation 180º”,
5. Maximização da imagem oblíqua
com clique nos ícones e ;
6. Posicionamento da barra oblíqua
perpendicular aos elementos dentários
7. Realização da medição com
ferramenta “measure”.
8. Mensuração da grandeza linear nível
da crista óssea vestibular, estabelecida
por meio da distância entre a ponta de
cúspide vestibular e a crista óssea
alveolar vestibular.
4.2.4 Análise Estatística
Os dados foram descritos por meio dos parâmetros de média e desvio
padrão.
Para comparar a variação entre as fases pré e pós-expansão foi
utilizado o teste “t” pareado e adotado nível de significância de 5% (p<0,05).
Todos os cálculos foram executados no programa Statistica for
Windows versão 5.1 (StatSoft Inc., Tulsa, USA).
4.2.5 Erro do Método
Para verificar o erro sistemático foi utilizado o teste “t” pareado.
Entende-se por erro sistemático a tendência de desvios constantemente
para uma determinada direção. Calculou-se a significância deste tipo de erro
comparando-se as duas medições realizadas nas imagens tomográficas,
pelo mesmo examinador, em dois momentos distintos, com intervalo de 30
dias, por meio da aplicação do teste “t” pareado.
O segundo tipo de erro calculado, denominado erro casual ou
aleatório, advém da dificuldade na identificação precisa das estruturas
anatômicas nas imagens (DAHLBERG, 1940). Na determinação do erro
casual utilizou-se o cálculo de erro proposto por Dahlberg (Houston, 1983).
nerro
d2
2∑
=
onde, d = diferença entre 1a. e 2
a. medições
n = número de casos repetidos
É importante ressaltar a ausência do fator de magnificação nas
imagens provenientes da tomografia computadorizada.
5 RESULTADOS
Os resultados das avaliações do erro sistemático, avaliado pelo teste
“t” pareado, e do erro casual medido pela fórmula de Dahlberg são
mostrados nas tabelas I a III.
Não foi identificado erro casual ou sistemático para quaisquer medidas
da tábua óssea vestibular (Tabela I), pois os valores de “p” foram maiores
que 0.05 para todas as medidas.
Tabela I – Média, desvio padrão das duas medições, e teste “t” pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual nas medidas da tábua óssea vestibular.
Tábua 1a. medição 2a. medição
óssea média dp média dp t p
erro
13V/23V 1,54 0,60 1,52 0,59 0,260 0,798 0,21
14V/24V 0,97 0,46 0,95 0,42 0,356 0,727 0,12
15V/25V 2,10 1,01 2,15 1,17 -0,612 0,549 0,25
16MV/26MV 2,96 1,21 2,77 1,21 1,121 0,277 0,52
16DV/26DV 2,92 0,88 2,87 0,90 1,334 0,200 0,11
A avaliação do erro do método das mensurações da tábua óssea
lingual mostrou mais uma vez a confiabilidade das mensurações em
tomografia computadorizada, já que apenas a medida 16PL/26 PL (tábua
óssea lingual da raiz palatina do 16 e 26) apresentou diferença
estatisticamente significante, porém, a magnitude do erro foi pouco superior
a um décimo de milímetro (0,13 mm) e portanto, pode ser considerada
inexpressiva (Tabela II).
Tabela II – Média, desvio padrão das duas medições, e teste “t” pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual nas medidas da tábua óssea lingual.
Tábua 1a. medição 2a. medição
óssea média dp média dp t p
erro
13L/23L 5,60 2,03 5,72 2,07 -1,170 0,259 0,30
14L/24L 3,09 0,97 3,03 1,05 0,637 0,534 0,29
15L/25L 2,71 1,05 2,74 1,02 -0,421 0,680 0,16
16PL/26PL 1,41 0,57 1,30 0,61 3,082 0,007* 0,13
* – diferença estatisticamente significante (p<0,05)
Quanto às mensurações das imagens em tomografia
computadorizada do nível da crista óssea alveolar vestibular com exceção
da região central dos segundos molares decíduos superiores, nenhuma
medida mostrou diferença estatisticamente significante (p<0,05). Além disso,
o erro identificado foi de apenas 0,24 mm, medida clinicamente insignificante
(Tabela III).
Tabela III – Média, desvio padrão das duas medições, e teste “t” pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual nas medidas da crista óssea.
Crista 1a. medição 2a. medição
óssea média dp média dp t p
erro
53/63 9,14 2,02 9,28 2,12 -0,690 0,512 0,39
54/64 7,66 1,16 7,67 1,18 -0,031 0,976 0,27
55M/65M 7,72 1,40 7,72 1,44 -0,026 0,980 0,35
55C/65C 7,80 0,45 7,98 0,40 -2,545 0,020 * 0,24
55D/65D 8,10 0,58 8,03 0,62 1,108 0,284 0,18
16M/26M 8,39 1,24 8,50 1,08 -1,130 0,275 0,29
16C/26C 7,64 1,02 7,71 1,21 -0,725 0,479 0,27
16D/26D 7,79 0,88 7,79 0,90 0,000 1,000 0,22
* – diferença estatisticamente significante (p<0,05)
As tabelas de IV a VI expõem os resultados da comparação da tábua
óssea vestibular e lingual e do nível da crista óssea vestibular, entre as fases
pré e pós-expansão.
A tabela IV traz a comparação da espessura da tábua óssea
vestibular pré e pós-expansão. Na região dos primeiros premolares e da raiz
distal dos segundos molares decíduos, a tábua óssea vestibular apresentou
diferença estatisticamente significante. Houve um aumento na espessura do
osso vestibular do 14 e 24 de 0,18 mm e uma diminuição na região disto-
vestibular do 55 e 65 de 0,3 mm, o que clinicamente não tem significado.
Todas as outras regiões não apresentaram diferença estatisticamente
significante entre as medidas pré e pós-expansão, ou seja, não foram
provocadas fenestrações alveolares caracterizadas por defeitos ovais ou
abertura da cortical óssea sobre a superfície radicular dos elementos
dentários descritos na tabela IV.
Tabela IV – Comparação da tábua óssea vestibular entre as fases pré e pós-expansão
Tábua PRÉ PÓS
óssea n
média dp média dp dif.
t p
13V/23V 23 1,32 0,55 1,31 0,71 0,01 0,109 0,914
14V/24V 17 0,92 0,41 1,10 0,37 -0,18 -3,318 0,004 *
15V/25V 20 2,33 1,08 2,28 1,14 0,05 0,572 0,574
16MV/26MV 22 3,21 1,20 2,90 1,32 0,31 1,478 0,154
16DV/26DV 22 3,01 0,75 2,95 0,81 0,05 0,823 0,420
53V/63V 20 1,20 0,82 1,03 0,38 0,17 0,913 0,373
55MV/65MV 19 1,14 0,50 1,06 0,63 0,09 0,785 0,443
55DV/65DV 19 1,89 0,69 1,59 0,68 0,30 2,494 0,023 *
* – diferença estatisticamente significante (p<0,05)
Na tabela V é possível observar que a tábua óssea lingual não sofreu
nenhum tipo de alteração estatisticamente significante após a expansão (p>
0,05 para todas as medidas).
Tabela V – Comparação da espessura da tábua óssea lingual entre as fases pré e pós-expansão.
Tábua PRÉ PÓS
óssea n
média dp média dp dif.
t p
13L/23L 19 5,81 2,07 5,47 1,98 0,34 1,627 0,121
14L/24L 17 3,46 1,30 3,36 1,15 0,10 0,580 0,570
15L/25L 18 2,81 1,14 2,85 1,02 -0,04 -0,331 0,744
16PL/26PL 20 1,34 0,59 1,42 0,66 -0,08 -1,128 0,273
53L/63L 21 4,77 1,72 4,81 1,54 -0,04 -0,200 0,844
55PL/65PL 17 1,26 0,53 1,19 0,55 0,07 0,714 0,486
A expansão na dentadura mista não trouxe alterações ou redução do
nível da crista óssea alveolar vestibular. Não foram constatadas deiscências
ósseas vestibulares resultantes da exposição da superfície radicular pela
migração apical da crista marginal nas regiões dos elementos dentários
descritos na tabela VI. Todos os valores de “p” foram maiores que 0,05, ou
seja, não houve diferença estatisticamente significante entre as fases pré e
pós-expansão para o nível da crista óssea vestibular nas regiões avaliadas.
Tabela VI – Comparação do nível da crista óssea vestibular entre as fases pré e pós-expansão.
Crista PRÉ PÓS
óssea n
média dp média dp dif.
t p
53/63 17 9,02 2,67 8,01 3,55 -1,01 0,934 0,364
54/64 20 7,32 2,06 7,31 2,07 -0,01 0,088 0,931
55M/65M 18 7,82 0,67 7,60 1,19 -0,22 0,863 0,400
55C/65C 22 7,73 0,57 8,03 0,77 0,30 -1,810 0,085
55D/65D 20 7,82 1,25 8,30 0,93 0,48 -1,714 0,103
16M/26M 20 8,31 1,19 8,27 0,80 -0,04 0,190 0,851
16C/26C 21 7,68 0,96 7,59 1,10 -0,09 0,474 0,640
16D/26D 19 7,91 0,92 7,81 0,84 -0,10 0,495 0,627
6 DISCUSSÃO
Muitos estudos preocuparam-se com a inter-relação entre a
Ortodontia e a Periodontia, enfocando os efeitos da movimentação dentária
sobre o periodonto hígido (ARTUN; OSTERBERG; KOKICH, 1986;
ENGELKING; ZACHRISSON, 1982; SADOWISKY; BEGOLE, 1981;
STEINER; PEARSON; AINAMO, 1981; THILANDER et al., 1983;
WENNSTROM et al., 1987; ZACHRISSON, 1999) ou reduzido (BOYD et al.,
1989; HARFIN, 1999; MCLAIN; PROFFIT; DAVENPORT, 1983; MELSEN,
1986; POLSON, et al., 1984; WENNSTROM et al., 1993). No entanto, as
repercussões da expansão rápida da maxila sobre o osso alveolar, em
humanos, foram somente recentemente reportadas na literatura (BALLANTI
et al., 2008; GARIB et al. 2006; RUNGHARASSAENG et al., 2007) talvez
pelas dificuldades metodológicas encontradas previamente à utilização da
TC.
Estudos prévios à introdução da tomografia computadorizada
sugeriram o desenvolvimento de deiscências ósseas ao verificar,
clinicamente, perdas de inserção e recessões gengivais por vestibular dos
dentes póstero-superiores, em alguns pacientes, certo tempo após a
expansão (GREENBAUM, ZACHRISSON, 1982; NORTHWAY; MEADE JR.,
1997; VANARSDALL JUNIOR, 1994).
Na última década, um conjunto de trabalhos que avaliaram a
expansão rápida da maxila sob a ótica da tomografia computadorizada,
observou repercussões periodontais negativas na tábua óssea vestibular dos
dentes de ancoragem como a redução em espessura e o desenvolvimento
de deiscências ósseas (GARIB et al., 2006; GARRET et al., 2008;
RUNGCHARASSAENG et al., 2007). No entanto, estes trabalhos foram
realizados durante a dentadura permanente ou dentadura mista tardia. Por
isso, até então pouco se sabia sobre as respostas periodontais em fases
iniciais do desenvolvimento oclusal (BALLANTI et al., 2009).
Watson (1980) em artigo descritivo, sem grupo controle ou
experimental, se baseou apenas em sua experiência clinica e
conhecimentos de Periodontia para alertar os ortodontistas a observarem o
aumento da coroa clínica e o afilamento do osso que recobre raízes
dentárias proeminentes nos casos de expansão maxilar. Acrescentou ainda
que a posição das raízes e a condição do periodonto anteriormente à
intervenção ortodôntica devem estar em mente ao se avaliar o resultado de
um tratamento em longo prazo ou até de movimentações rápidas em
adultos. O autor sugere que, em adultos, seja realizada a palpação da área
onde estão localizados os dentes de ancoragem, durante a ERM, para se
evitar a fenestração e a deiscência óssea, resultantes da inclinação dentária
e criticou o protocolo de tratamento que sempre expande o arco para conter
todos os dentes. Segundo ele, esse protocolo traz problemas em muitos
casos e expõe um conhecimento limitado do ortodontista quanto à literatura,
crescimento e desenvolvimento e estética individualizada.
O estudo de Greenbaum e Zachrisson (1982) que comparou
clinicamente as condições periodontais de adolescentes que receberam
tratamento ortodôntico corretivo com expansão rápida da maxila, com
expansão lenta, e sem qualquer mecânica expansionista (controle)
encontrou diferenças mínimas na condição periodontal entre os grupos com
mecânica expansionista quando comparado ao grupo controle, três anos
após a remoção do aparelho fixo. Eles encontraram uma grande variação
individual e os pacientes que exibiram maiores perdas periodontais na região
vestibular dos primeiros molares estavam no grupo de ERM. Os autores
utilizaram parâmetros clínicos que incluem nível da crista alveolar, nível de
inserção, profundidade de sondagem e espessura da gengiva queratinizada.
Todas essas variáveis foram obtidas através de sondagem periodontal,
método cuja precisão não se comparada à TC para diagnóstico de defeitos
ósseos, por isso estes resultados podem ter sido subestimados. Utilizando
também como método de estudo avaliação clínica, Northway e Meade Jr.
(1997) e Vanarsdall Jr (1994) sugeriram o desenvolvimento de deiscências
ósseas ao verificarem perdas de inserção e recessões gengivais por
vestibular dos dentes póstero-superiores, em alguns pacientes, certo tempo
após a expansão. Já Silva Filho, Hernandes e Okada (1994) não
encontraram nenhuma evidência de alteração ao analisarem a lâmina dura,
o ligamento periodontal e o nível da crista óssea alveolar dos pré-molares de
ancoragem do aparelho de Haas através de radiografias periapicais pela
técnica de cone longo pré e pós-expansão em pacientes submetidos à ERM.
Os autores comentam que estes resultados não esgotam as questões as
quais se dispuseram a discutir. Deve se atentar que a amostra utilizada teve
uma grande variação na idade (10 a 28 anos), inevitavelmente incluindo
pacientes nas dentaduras mista e permanente, apesar de todos os
aparelhos terem sido ancorados nos primeiros pré-molares e molares
permanentes. Além disso, a radiografia periapical atualmente já não pode
ser considerada método preciso de diagnóstico para o que propunham os
autores.
Handelman et al., em 2000, estudando a ERM em adultos a partir dos
18 anos e em crianças, na fase de dentadura mista, observaram a inclinação
dos molares para vestibular cerca de 3 graus em cada lado no grupo dos
adultos, já no grupo das crianças não foi verificada mudança na inclinação
dos molares, provavelmente devido à translação paralela dos processos
maxilares subseqüente à disjunção do palato. A perda de inserção
periodontal, representada pelo aumento do comprimento da coroa clínica
dos pré-molares e molares superiores, não foi estatisticamente significante
para os indivíduos do sexo masculino quando o grupo de ERM em adultos
foi comparado com o grupo controle. Entretanto, as mulheres tiveram maior
perda do que o grupo controle. Segundo os autores, essa suave recessão
gengival não foi notada pelos pacientes e não comprometeu a saúde da
dentição. Os efeitos periodontais no grupo das crianças não foram
abordados pelos autores. Os resultados do estudo em questão foram obtidos
através de mensurações em modelos de gesso e o efeito periodontal foi
avaliado pelo comprimento da coroa clínica antes e após a expansão, ou
seja, através da presença do nível de gengiva inserida, o que não reproduz a
real condição periodontal ou grau de perda óssea. Esse mesmo método de
estudo, acrescido da avaliação de fotografias intra-bucais foi utilizado por
Mortellaro et al. (2000), que ao contrário de Handelman, encontrou índice de
recessão gengival maior do que o dobro nos dentes posteriores (pré-molares
e molares) em pacientes que foram submetidos à expansão através do
quadrihélice ou aparelho com parafuso de Burstone, quando comparados
com pacientes que sofreram expansão rápida da maxila assistida
cirurgicamente. Os grupos de expansão rápida assistida cirurgicamente e de
expansão convencional foram compostos por crianças e adultos, não na
mesma proporção, com médias de idade incompatíveis (grupo cirúrgico: 17
adultos e 18 crianças, com idades médias respectivas de 24,4 anos e 11,5
anos e grupo com expansão convencional: 7 adultos e 19 crianças, com
idades médias, respectivamente de 31,7 anos e 12,1 anos). Os autores
compararam os resultados de todo o grupo cirúrgico, contendo crianças e
adultos com idades bem discrepantes, com todo o grupo de expansão
convencional. Talvez, se dentro de cada grupo, subgrupos de crianças e
adultos fossem criados e os resultados comparados entre os grupos com
faixa etária compatível, o trabalho em questão fosse mais fidedigno. Dessa
forma, os resultados do grupo com expansão poderiam apontar para um
índice ainda maior de recessão gengival, se o tipo de expansão fosse rápida
(GREENBAUM; ZACHRISSON, 1982; RUNGCHARASSAENG et al., 2007)
e se ele fosse composto por crianças e adultos na mesma proporção, já que
ele foi constituído em sua grande maioria por crianças (7 adultos e 19
crianças) que tem melhor prognóstico periodontal (BACETTI et al., 2001;
COZZANI et al., 2003; COZZANI et al., 2007); GERAN et al.,2006).
Os resultados de Garib et al., em 2006, para a dentadura permanente,
utilizando a TC como método de estudo, também apontaram para uma
redução da tábua óssea vestibular dos dentes de ancoragem, com perda
média de 0.6 a 0.9 mm de espessura. Eles concluíram que a ERM induziu
deiscências ósseas na região vestibular dos primeiros pré-molares e na
região mésio-vestibular dos primeiros molares, principalmente nos indivíduos
que já tinham tábua óssea delgada. Além da espessura inicial do osso
vestibular, Rungcharassaeng et al. (2007), por meio da TC por feixe cônico,
citaram correlação significante entre deiscências ósseas vestibulares
ocasionadas após a ERM na região de primeiros pré-molares e primeiros
molares e fatores tais como idade, desenho do aparelho expansor, e tipo de
expansão (rápida ou lenta). Eles encontraram um aumento da inclinação da
coroa dos primeiros molares superiores proporcional ao aumento da idade
dos pacientes da amostra e afirmaram que as inclinações dentárias são mais
freqüentes com a expansão lenta. Estas afirmações, porém foram baseadas
em estudos anteriores já que todos os pacientes da amostra foram tratados
com o aparelho Hyrax e não com dispositivos para expansão lenta da
maxila. Em relação ao desenho do aparelho expansor, eles utilizaram o
aparelho de Hyrax com quatro bandas (nos primeiros molares e primeiros
pré-molares superiores) ou duas bandas (nos primeiros molares), porém a
amostra não foi dividida em grupos com quatro ou duas bandas e tampouco
os efeitos periodontais foram comparados entre esses dois grupos. Nos
estudos de Greenbaum e Zachrisson (1982), o grupo de ERM em detrimento
ao grupo de expansão lenta, também foi caracterizado com pacientes que
exibiram maiores perdas periodontais na região dos primeiros molares.
Rungcharassaeng et al. (2007), não encontraram associação entre as
deiscências ósseas e a taxa de expansão e o tempo de contenção. Os
autores avaliaram as alterações ósseas vestibulares dos dentes posteriores
após a ERM em pacientes também na dentadura permanente com mesma
faixa etária da amostra de Garib et al. (2006). Assim como no trabalho de
Garib et al. (2006), os pacientes foram avaliados antes da expansão e 3
meses após a fase ativa de expansão. Seus resultados sugerem que a
inclinação da coroa para vestibular, redução da espessura do osso vestibular
e da altura do osso marginal vestibular dos dentes posteriores são efeitos
imediatos esperados da ERM.
A expansão rápida da maxila está incorporada na Ortodontia como
seu instrumento para corrigir as atresias esqueléticas do arco dentário
superior nos diferentes estágios do desenvolvimento oclusal.
O padrão triangular da abertura da sutura palatina com base na
região anterior e vértice na região posterior, na dentadura mista, demonstra
que a expansão vem acompanhada de um efeito ortodôntico real, mesmo
quando é realizada em idade precoce. Esse aspecto foi observado por Silva
Filho; Prado Montes; Torelly, em 1995, através de telerradiografias em
norma póstero-anterior e confirmado pelo mesmo autor, 11 anos depois
através de um estudo com TC (SILVA FILHO et al., 2006).
O efeito esquelético da ERM na dentadura permanente já foi bem
exposto pela literatura, porém pouco tem sido publicado a respeito das
alterações cefalométricas induzidas pela ERM na fase de dentadura mista
(COZZA; GIANTTI; PETROSINO 2001; SARI et al., 2003; SILVA FILHO;
VILLAS BOAS; CAPELOZZA FILHO 1991). Silva Filho; Villas Boas;
Capelozza Filho, em 1991, avaliando amostra de 30 pacientes nas
dentaduras decídua e mista confirmaram resultados de estudos anteriores
realizados na dentadura permanente quando encontraram que a maxila não
mostra nenhuma alteração estatisticamente significante na posição ântero-
posterior além dos 14 a 16 dias de ativação do aparelho; a maxila apresenta
uma tendência de deslocamento inferior e posterior aumentando o valor do
ângulo SN-PP; a mandíbula apresenta giro inferior e posterior, com
subseqüente aumento da inclinação do plano mandibular e, como
conseqüência direta do deslocamento vertical da maxila e molares
superiores, a altura facial aumenta. Estes resultados estão em concordância
com os resultados obtidos por Cozza; Giantti; Petrosino, em 2001, que
acrescentaram ainda que o procedimento de ERM pode também ser
utilizado em pacientes com tendência de crescimento vertical, considerando
que nenhuma alteração estatisticamente significante de inclinação dos
ângulos faciais foi encontrada em seu estudo. Segundo os autores, esse
mínimo aumento da altura facial é uma alteração reversível, de curto prazo e
é efeito direto da extrusão dos molares superiores decíduos de ancoragem.
Cozzani et al., em 2003 e 2007, em seu estudo a fim de avaliar o
comportamento dos primeiros molares superiores após ERM, utilizaram o
aparelho expansor tipo Haas ancorado apenas em dentes decíduos na
dentadura mista. Os autores observaram aumento da distância inter-molares
e correção efetiva e estável da mordida cruzada posterior, quando presente,
na região do 16 e 26, apesar de nos dois trabalhos esses dentes terem
ficado livres durante a expansão. Os autores acreditam então que os dentes
permanentes seguiram o movimento ortopédico do osso basal enquanto que
os dentes decíduos foram afetados por forças ortodônticas e ortopédicas.
Eles atribuem a esse fato a ausência de recidiva dos molares permanentes,
na fase pós-contenção, nos casos que inicialmente apresentavam mordida
cruzada posterior. Nos dois artigos, os autores comentam que a ERM
ancorada exclusivamente em dentes decíduos, resulta em correção da
dimensão transversal dos molares superiores permanentes, mesmo quando
eles estão cruzados e estes, por não terem sofrido forças diretas, não se
submetem aos efeitos indesejáveis da expansão, como calcificações
pulpares, reabsorções radiculares e problemas periodontais. Em 2007, os
autores acrescentaram ainda que a ocorrência de recessão gengival após a
ERM é proporcional à inclinação vestibular dos dentes de ancoragem e
assim presumiram que não houve aumento do risco de recessão gengival
dos primeiros molares superiores nestes pacientes. Os trabalhos em
questão estimulam assim a investigação das possíveis conseqüências
periodontais na tábua óssea e na crista óssea vestibular em dentes decíduos
causadas pela ERM realizada na dentadura mista e se esses efeitos
existem, fica o questionamento: qual o grau deste dano? Cozzani et al.
(2007) finalizam o artigo escrevendo que seria interessante avaliar as
alterações dentárias e periodontais dos dentes inferiores em um estudo
futuro. Todavia, torna-se mais propícia a busca desta resposta para os
elementos do arco dentário superior que, por sua vez, suportam as forças
pesadas produzidas pelos dispositivos para expansão rápida da maxila.
Sari et al. (2003) em mais um estudo sobre os efeitos dento-
esqueléticos da ERM, se propuseram a compará-los em amostra na
dentadura mista e na dentadura permanente. O aparelho expansor utilizado
foi colado sem a presença de bandas Os resultados finais deste trabalho
sugerem que os efeitos ortopédicos da ERM na dentadura mista não são tão
grandes quanto esperavam os autores, pois houve uma considerável
inclinação dos molares superiores, nesta fase. Já o ângulo ANB aumentou
mais na dentadura permanente, ou seja, na dentadura permanente houve
maior giro da mandíbula para trás. Eles observaram um maior aumento nas
distâncias inter-caninos e inter-molares na dentadura permanente,
provavelmente porque foi necessária uma expansão maior no grupo na
dentadura permanente que no grupo da dentadura mista. Este resultado
discordante de Sari et al (2003) pode ter relação com a utilização de
modelos de gesso e telerradiografias frontais e de perfil como método de
estudo, meios de diagnóstico não comparáveis à TC; com o protótipo do
aparelho expansor (sem presença de bandas) ou devido a média de idade
da amostra de 9,2 anos que pode estar ligada a um maior grau de esfoliação
de dentes decíduos e conseqüente redução da ancoragem. Ao contrário,
Handelman et al., em 2000, estudando a ERM em adultos a partir dos 18
anos e em crianças, na dentadura mista, que foram também submetidas à
ERM, observaram uma inclinação dos molares no sentido vestibular cerca
de 3 graus em cada lado no grupo dos adultos, já no grupo das crianças não
foi verificada mudança na inclinação dos molares. Outra tendência
discordante no estudo de Sari et al. (2003) foi observada quando da
comparação de recidiva entre os dois grupos. O grupo de dentadura mista
mostrou maior redução nas distâncias inter-caninos e inter-molares na fase
de contenção do que o grupo de dentadura permanente, indicando que a
expansão em estágios precoces do desenvolvimento oclusal não é mais
estável. Estes resultados podem estar relacionados a um maior tempo de
contenção na dentadura mista, o que favorece o potencial de recidiva.
Outros autores, porém, que estudaram a ERM durante as fases
precoces de desenvolvimento oclusal (BACETTI et al., 2001; COZZANI et
al., 2003, 2007; GERAN et al., 2006) consideram este procedimento efetivo
e estável para a correção de deficiências transversais do arco dentário
superior.
Geran et al. (2006) em avaliação longitudinal de amostra de pacientes
tratados com ERM (expansor de Mc Namara), na dentadura mista e que
passaram por Ortodontia corretiva na dentadura permanente observaram um
aumento de aproximadamente 4 mm no arco superior e 2,5 mm no arco
inferior (sem nenhum dispositivo inferior específico para expansão), em
relação ao grupo controle. Comparando seus resultados com o de outros
autores que avaliaram a ERM na dentadura permanente (MOUSSA;
O'REILLY; CLOSE, 1995; MCNAMARA, 2000) concluíram que a ERM
realizada durante os estágios precoces tem resultados mais esqueléticos e
mais estáveis em longo prazo. No entanto, os autores alertam que a
expansão na dentadura mista requer um período significativamente maior de
monitoramento para manutenção do ganho de espaço durante a esfoliação
dos dentes decíduos posteriores.
As conseqüências periodontais da expansão rápida da maxila na
dentadura permanente enaltecem a intervenção precoce (GARIB et al.,
2006). Porém, o único estudo existente na literatura que se propôs a
determinar, através de um protocolo de tomografia computadorizada, além
dos efeitos dentários, a repercussão periodontal da expansão rápida da
maxila nessa fase se limitou à avaliação da espessura da tábua óssea
vestibular e palatina apenas dos primeiros molares superiores permanentes
(BALLANTI et al., 2009). As tomografias foram realizadas antes da ERM (T0)
ao final da fase ativa de expansão (T1) e após 6 meses de contenção (T2).
Na avaliação das mudanças T0-T1, as medidas periodontais foram
estatisticamente significantes no aspecto vestibular dos dentes bandados
com uma redução na espessura do osso alveolar das raízes mesial (-0,5
mm) e distal (-0,4 mm) do primeiro molar direito e raiz mesial do primeiro
molar esquerdo (-0,3 mm). Na avaliação das mudanças totais (TO-T2), a
espessura da tábua óssea lingual de ambos os primeiros molares foi
significativamente aumentada (0,6 mm).
O presente trabalho, realizado em amostra de tomografias
computadorizadas de pacientes na dentadura mista permitiu o estudo do
comportamento das tábuas ósseas vestibular e palatina dos primeiros
molares superiores permanentes, germes dos caninos permanentes,
primeiros pré-molares, segundos pré-molares e dos elementos decíduos 53,
63, 55 e 65, além das alterações ao nível da crista óssea dos dentes
decíduos 53, 63, 54, 64, 55, 65 e primeiros molares superiores permanentes
em maxilas submetidas à expansão rápida da maxila.
Uma tendência geral de perda óssea foi observada, porém os valores
foram insignificantes estatisticamente, variando de 0,01 mm de redução da
espessura da tábua óssea vestibular entre as fases pré e pós expansão para
a região dos germes dos caninos permanentes (13V/23V); 0,05 mm para a
região dos germes dos segundos pré-molares (15V/25V); 0,09 mm para a
região da raiz mesial dos primeiro molares decíduos (55MV/65MV); 0,17 mm
para a região dos caninos decíduos (53V/63V); e 0,31 mm para a região da
raiz mesial dos primeiros molares permanentes (16MV/26MV). O
adelgaçamento da tábua óssea vestibular mostrou significância estatística
somente para a região da raiz distal dos primeiros molares decíduos
(55DV/65DV), dentes que receberam banda. Porém esta redução de menos
de 1/3 de mm (0,3 mm) não representa importância clínica.
Nota-se neste contexto uma preservação maior da tábua óssea dos
germes dos dentes permanentes do que dos elementos decíduos, os quais
participam na ancoragem do aparelho expansor. Inclusive, na região dos
germes dos primeiros pré molares, uma exceção na tendência de redução
na espessura da tábua óssea ocorreu - houve um ganho de 0,18 mm,
medida estatisticamente significante, porém sem significado clínico.
A quantidade de perda óssea dos primeiros molares permanentes
superiores no presente estudo foi menor do que os resultados de Ballanti et
al. (2009).
Em relação à avaliação das mudanças totais na espessura da tábua
óssea lingual dos primeiros molares, diferentemente de Ballanti et al (2009)
que encontrou um aumento significante (0,6 mm), no presente trabalho não
houve diferença estatisticamente significante nesta espessura para nenhuma
região avaliada e, além disso, não houve uma padronização na tendência de
aumento ou redução da espessura da tábua óssea lingual, pois das seis
regiões avaliadas três apresentam redução em espessura da tábua óssea
lingual (germes dos caninos permanentes: 13L/23L, germes dos primeiros
pre molares: 14L/24L e raiz palatina dos primeiros molares decíduos:
55PL/65PL) e outras três apresentaram aumento (germes dos segundos pre
molares: 15L/25L, raiz palatina dos primeiros molares:16PL/26PL e caninos
decíduos 53L/63L). Vale ressaltar que todos os valores foram
estatisticamente insignificantes.
A variação do “n” para as três variáveis (espessura das tabuas ósseas
vestibular e palatina e nível da crista óssea alveolar) representa a exclusão
das imagens em que a região a ser avaliada não se mostrou devidamente
nítida para as mensurações.
Quanto à medida do nível da crista óssea, não houve alteração
estatisticamente significante entre as fases pré e pós expansão; os valores
de “p” foram maiores que 0,05 para todas as regiões avaliadas, ou seja, a
expansão na dentadura mista não trouxe alterações ou redução do nível da
crista óssea alveolar vestibular. Assim como os resultados para a espessura
da tabua óssea lingual, não houve uma padronização na tendência de
aumento ou redução do nível da crista óssea alveolar vestibular. Desta
forma, não foram constatadas deiscências ósseas vestibulares resultantes
da exposição da superfície radicular pela migração apical da crista marginal
nas regiões dos elementos dentários. Nenhum outro achado prévio está
disponível na literatura em relação às alterações do nível da crista óssea,
para efeito de comparação com o presente trabalho, já que o único estudo
existente na literatura (Ballanti et al, 2009) que se propôs a determinar,
através de tomografia computadorizada, a repercussão periodontal da
expansão rápida da maxila se limitou à avaliação da espessura da tábua
óssea vestibular e palatina e avaliou somente os primeiros molares
superiores permanentes.
Ballanti et. al. (2009) compararam seus resultados com os resultados
para a dentadura permanente de Garib et al. (2006) e relataram que a
quantidade total de perda óssea na região vestibular dos dentes de
ancoragem foi menor do que a perda óssea observada por Garib et al., em
2006. Eles atribuem essa perda óssea maior a um menor período de
contenção da amostra de Garib et al. (3 meses) e supõem que um período
de contenção maior que 3 meses (no caso da amostra deles o período foi de
6 meses) deve ter sido adequado para promover a reparação das tábuas
ósseas vestibular e palatina, já Rungcharassaeng et al. (2007) não
encontraram relação do tempo de contenção com reparação óssea. Ballanti
et al. (2009) finalizam seu trabalho concluindo então que, ao final da fase
ativa de expansão, a espessura da tábua óssea vestibular dos dentes de
ancoragem mostraram uma significante diminuição e após um período de
contenção de 6 meses, o restabelecimento das tábua ósseas vestibular e
palatina foi observado. Outra explicação seria as diferentes idades dentárias
das amostras de cada trabalho. O estudo de Garib et al. (2006) foi realizado
em pacientes exclusivamente na dentadura permanente com idades
cronológicas de 11 a 14 anos de idade e idades médias de 12,4 anos (grupo
com aparelho de Haas) e 12,6 anos (grupo com aparelho de Hyrax). Já
Ballanti avaliou pacientes na dentadura mista com idade média de 11,2 anos
e o presente trabalho foi realizado em pacientes no primeiro período
transitório e período inter-transitório da dentadura mista com idade média
total da amostra de 8,6 anos. Assim, na dentadura mista mais precoce, o
menor efeito ortodôntico é mais favorável em termos periodontais. Acredita-
se que o tempo de contenção pode até ter tido alguma influência, porém
certamente não foi o principal responsável pelas diferenças. A correção das
atresias maxilares com ERM, ainda na dentadura mista, além de redundar
em maior efeito ortopédico transfere a ancoragem para os molares e caninos
decíduos e a futura irrupção dos sucessores permanentes se fará
acompanhada por um osso alveolar íntegro. Sugere-se para outros trabalhos
o estudo dos efeitos periodontais na fase pós-contenção (após 6 meses do
término da ativação do parafuso expansor).
No presente estudo, não houve diferença na espessura de ambas as
tábuas ósseas e nem no nível da crista óssea, entre as fases pré e pós
expansão, assim essa condição de saúde periodontal deve se manter, numa
fase pós-contenção, em longo prazo, sob condições normais, ou seja, sem
interferência de fatores adversos como por exemplo presença de placa
bacteriana e cálculo gengival, ou escovação traumática. A prevenção destas
intercorrências deve ser a base das orientações que o paciente deveria
receber já nas primeiras visitas ao cirurgião dentista.
7 CONCLUSÃO
• A espessura das tábuas ósseas vestibular e palatina não sofreu redução
após a fase de expansão, ou seja, a expansão rápida da maxila
realizada na dentadura mista não produz efeitos indesejáveis ao tecido
ósseo;
• A expansão rápida da maxila na dentadura mista não trouxe alterações
ou redução do nível da crista óssea alveolar vestibular dos elementos
dentários de suporte. Não foram constatadas deiscências ósseas
vestibulares nestas regiões;
• Não houve alterações na espessura da tábua óssea vestibular e palatina
dos germes dos dentes permanentes, ou seja, a expansão rápida da
maxila na dentadura mista não provoca deslocamento dos germes
dentários.
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Anexo A – Protocolo da Comissão de Ética em Pesquisa
