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UNIVERSIDADE DE MOGI DAS CRUZES SILVIA MARIA DOS SANTOS
DESENVOLVIMENTO E VALIDAÇÃO DE UM SIMULADOR PARA APRENDIZAGEM DA TÉCNICA POMPAGE NA
FISIOTERAPIA
Mogi das Cruzes, SP 2009
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UNIVERSIDADE DE MOGI DAS CRUZES SILVIA MARIA DOS SANTOS
DESENVOLVIMENTO E VALIDAÇÃO DE UM SIMULADOR PARA APRENDIZAGEM DA TÉCNICA POMPAGE NA
FISIOTERAPIA
Orientadora: Profª Drª Annie France Frère Slaets
Mogi das Cruzes, SP 2009
Dissertação apresentada à Universidade de Mogi das Cruzes, como pré-requisito para obtenção do Título de Mestre no Programa de Pós-Graduação Integrada em Engenharia Biomédica.
Santos, Silvia Maria. Desenvolvimento e validação de um simulador para aprendizagem da técnica Pompage na fisioterapia. 2009. 88f. Dissertação de mestrado em Engenharia Biomédica – Universidade de Mogi das Cruzes, Mogi das Cruzes, 2009. O título que consta na folha de aprovação “Simulador da técnica Pompage para ensino e treinamento de fisioterapeutas” foi modificado pela banca examinadora que sugeriu: “Desenvolvimento e validação de um simulador para aprendizagem da técnica Pompage na fisioterapia”.
DEDICATÓRIA
Dedico aos meus pais e a todos os interessados em aprimorar seus
conhecimentos na terapia manual.
AGRADECIMENTOS
Agradeço minha orientadora Profª Drª Annie France Frère Slaets, pela
dedicação e paciência, principalmente nos meus momentos de indecisão. Sua
experiência profissional tranqüilizou minha ansiedade.
À todos os meus professores do mestrado pelos ensinamentos e em
especial ao Profº Drº Jean Jacques Bonvent, sempre solícito. Aos funcionários do
NPT.
A Faculdade do Clube Náutico Mogiano, aos seus professores e fucionários,
em especial ao Prof Dr. Rafael Cusatis Neto, Profª Ms. Nazarete Pereira Ferreira
Alves e a Profª Ms. Ivana Arigoni, Profª Ms. Maria Helena Gordoni e Prof° Luiz
Carlos Guanabara.
Minhas colegas do “Laboratório Aladim”, Bel, Margarida, Nana, Carmem e
Tatiany, sempre prontas a ajudar, tornando minha caminhada mais alegre. É sempre
bom fazer e fortalecer novas amizades.
Aos parceiros do Doutorado que souberam com humildade estender a mão
para ajudar com carinho e emprestar o ombro para me consolar. Muito obrigado
mesmo Rico, Terigi, Alessandro, Helinho, Jack, Meire, Mônica, Jaqueline, Bi,
Andréa, e Gabriela, sem vocês com certeza teria carregado muitas pedras.
Ao Prof Anderson da Mecânica que com capricho transformava o velho em
novo.
Às amigas e poliglotas Eliane Midori, Rosa Chacon e Maria Inês por abrir
mão de seus momentos de lazer para me auxiliar.
Pela compreensão da importância deste estudo, meus amigos do IMFE,
Patrícia, Marcelo, Miriam, Eliane, Aldivan, Alexandre, Flávio, Carolina, Gabriela,
Keiko, Talita, Tatiane, Dáfine, Marcos, Jussara e Rozana souberam ter paciência
nos meus momentos de estresse.
Ao pescoço amigo de Jaqueline e as mãos habilidosas da sua mãe artista,
que incansavelmente fizeram minhas idéias se transformar no concreto. Obrigado
por abrir seu lar à uma desconhecida e pelas guloseimas de Domingo.
À Glória, Sandra, Rita e Beto por serem meus amigos de fé. À minha irmã
Regina que sempre se sujeitou à ser minha cobaia desde à graduação.
A todos os voluntários, pois sem eles não concluiria este estudo.
“Vou pedir-lhes algo de novo. Que observem.
Que apalpem com as mãos e não com instrumentos. E depois que, em vez de
acreditar no que leram, acreditem no que perceberam”.
(Francoise Mézières)
RESUMO
A técnica Pompage, desenvolvida pelos osteopatas com a finalidade de remodelar a arquitetura de base do tecido conjuntivo, tem ação na musculatura, nas articulações e no alívio da dor. Esta manobra que proporciona tensão sobre a fáscia, deve ser realizada em três etapas distintas: tensionamento, manutenção do tensionamento e retorno parcial, com amplitude e tempos determinados. Esses parâmetros são apresentados ao aluno por meio de demonstração prática em voluntários, de modo subjetivo e de difícil reprodução. Portanto devido a dificuldade do aluno durante o treinamento, em visualizar o deslocamento e detectar a pressão exercida sobre a pele durante a manobra, foi desenvolvido e avaliado um modelo anatômico da região cervical que através de simulação dos tempos de deslocamentos específicos da técnica Pompage, permitiu o treinamento desta manobra para alunos e profissionais da fisioterapia. Para tanto foi confeccionado um modelo anatômico de gesso, com borracha de silicone e látex para simular os tecidos moles, enquanto uma estrutura de resina plástica representou a coluna óssea cervical. Um manômetro foi embutido para mensurar a pressão exercida e um sensor ótico foi fixado sobre a 7ª vértebra cervical do modelo anatômico para mensurar os deslocamentos realizados na pele simulada em função do tempo. Uma guia padrão foi estabelecida a partir da média das manobras realizadas por 5 profissionais experientes na técnica. Vinte e seis voluntários sem experiência na técnica treinaram a manobra procurando seguir a guia padrão durante aproximadamente 45 minutos por cinco dias consecutivos. Os dados referentes ao deslocamento e pressão efetuados foram analisados com o Matlab 2007 e mostraram 22,98% de melhora, com relação aos deslocamentos da pele simulada, depois de 5 dias de aprendizagem. Após o treinamento, 77% dos voluntários apresentaram forte e muito forte correlação com a guia padrão assim como uma diminuição do desvio padrão da pressão exercida na última manobra comparada com a média da pressão dos profissionais. O simulador proporcionou evidencias mensuráveis, do auxílio dado ao aprendizado da técnica Pompage e permitirá a execução desta manobra com movimentos corretos, precisos e reprodutíveis.
Palavras-chave: simulador, técnica Pompage, quantificação de parâmetros, auxílio a aprendizagem.
ABSTRACT
The Pompage technical, developed by osteopaths with the purpose of remodeling the basic architecture of connective tissue, has action in muscles, joints and pain relief. This maneuver provides tension on the fascia, should be performed in three distinct stages: tension, maintaining the tension and partial return, with determined amplitude and times. These parameters are presented to the student through practical demonstration on volunteers, in a subjective way and difficult reproduction. Therefore due to the difficulty of the student during the training to visualize the movement and detect the pressure on the skin during the maneuver, an anatomical model of the cervical region was developed and evaluated through simulation of the specific displacements’ times of the Pompage technical, that allows the training of this maneuver for students and physiotherapies professionals. For this, an anatomical model of gypsum was made, with silicone rubber and latex to simulate the soft tissues, while a structure of plastic resin represented the cervical spine bone. A manometer was embedded to measure the pressure exercised, and an optical sensor was fixed on the 7th cervical vertebra of the anatomical model to measure the displacements accomplished on the simulated skin in function of time. A standard guide was established from the average of maneuvers accomplished by 5 experienced professionals in the technical. Twenty-six volunteers without experience in the technical trained the maneuver trying to follow the standard guide during approximately 45 minutes for five consecutive days. The data relating to displacement and pressure made were analyzed with Matlab 2007 and showed 22.98% of improvement, with regard to the simulated skin displacement, after 5 days of learning. After the training, 77% of volunteers showed strong and very strong correlation with the standard guide as well as a decrease in standard deviation of the pressure in the last maneuver compared with the average pressure of the professionals. The simulator provides measurable evidence of learning assistance of the Pompage technical and will allow the execution of this maneuver with correct, accurate and reproducible movements. Keywords: simulator, Pompage technical, quantification of parameters, learning assistance.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: (a) Dissecação mostrando a fáscia ao redor e de revestimento; (b) Fáscia superficial do músculo peitoral maior........................................24
Figura 2: (a) Analogamente a laranja representa a fáscia e o músculo; (b) Fáscia profunda envolvendo o tecido muscular...............................................25
Figura 3: A tensão se propagando sobre a malha inteira.........................................26
Figura 4: A fáscia profunda visualizada no “esfolado vivo”. .....................................27
Figura 5: Curva de tensão–comprimento com suas diferentes regiões....................28
Figura 6: Esquema das fibras de colágeno com formações anormais de pontes cruzadas e a restrição quando ocorre o alongamento. ........................30
Figura 7: Visão lateral do procedimento de palpação, seguida de visão superior do mesmo procedimento......................................................................31
Figura 8: Configurações de mãos usadas para tentativas de manipulação. Configuração curvada (esquerda) e configuração plana (direito).........32
Figura 9: Radiografias simples demonstrando a sobreposição da anatomia óssea e os elementos sensórios radiopacos inseridos na almofada sensória de pressão. A configuração curvada é mostrada à esquerda e a configuração plana é mostrada à direita. .......................33
Figura 10: (a) Modelo das vértebras lombares no interior do manequim, sustentadas com EVA; (b) Modelo de manequim coberto por EVA. ....35
Figura 11: Diagrama esquemático do SPS (Simulador de Fisioterapia Espinhal)....36
Figura 12: O Harrison Ajusting Instrument (HAI) em contato com a célula de carga montada sobre a mesa...............................................................38
Figura 13: Apresentação esquemática do sistema desenvolvido para medição da rigidez do tecido em músculo extensor do antebraço. .........................39
Figura 14: A dinâmica biomecânica sonda de medição da pele...............................40
Figura 15: Sistema para mensurar a profundidade. .................................................40
Figura 16: Medidas de ângulos espinhais em posição neutra, flexão, e extensão e a típica entrada e saída derivada dos testes.....................................42
Figura 17: Jogo de instrumentos de mensuração do sujeito. a) microfones; b) unidade eletrônica de interface. ...........................................................43
Figura 18: À esquerda: Determinação da referência do posicionamento. À direita: O Spin -T colocado num modelo de espuma em formato de cabeça..................................................................................................44
Figura 19: Dispositivo experimental e procedimento teste para avaliar a sensibilidade cinestísica cervical..........................................................45
Figura 20: O flexicurve foi posicionado ao longo da pele posterior contornando a região cervical da protuberância occipital externa (EOP) até a proeminência da vértebra (VP). .........................................................46
Figura 21: Molde gessado da região posterior do pescoço no modelo feminino......47
Figura 22: União da região anterior e posterior do molde de gesso.........................48
Figura 23: Modelo de resina plástica da coluna cervical inserida no molde de gesso....................................................................................................48
Figura 24: Borracha de silicone preenchendo o molde. ...........................................49
Figura 25: Modelo de silicone revestido com uma camada de látex, uma camada de filme de PVC e uma camada com meia de poliamida e elastano. .49
Figura 26: (a) Braçadeira, manômetro e pêra; (b) Inseridos no modelo...................50
Figura 27: Garrafa plástica, em processo de secagem da borracha de silicone. .....50
Figura 28: Modelo de silicone revestido com a pele simulada. ................................51
Figura 29: (a) Braçadeira plástica; (b) Braçadeira plástica prendendo o tecido na parte inferior do ....................................................................................51
Figura 30: Aparelho de estética facial Vácuo Spray.................................................52
Figura 31: Ventosa tipo sininho. ...............................................................................53
Figura 32: Régua milimetrada fixada na ventosa. ....................................................53
Figura 33: Mensuração sobre a sétima vértebra cervical com sujeito em posição de decúbito ventral ...............................................................................53
Figura 34: Fuso para ajuste do sensor fixado sob a maca.......................................55
Figura 35: Tiras de velcron e alumínio fixando o modelo. ........................................56
Figura 36: Gráfico com a amplitude de deslocamento da pele em função do tempo. ..................................................................................................57
Figura 37: A guia padrão da técnica Pompage com os 4 ciclos. ..............................58
Figura 38: Guia com linha demarcadora. .................................................................58
Figura 39: Deslocamento da pele. (a) do voluntário; (b) do modelo anatômico. ......62
Figura 40: Pompage sendo realizada no simulador com o auxílio do feedback.......63
Figura 41: Gráfico com a média da primeira manobra. ............................................64
Figura 42: Gráfico com a primeira manobra do V14.................................................65
Figura 43: Gráfico com a primeira manobra do V12.................................................65
Figura 44: Gráfico com a primeira (linha azul) e a última (linha vermelha) manobra do V18...................................................................................66
Figura 45: Gráfico com a primeira (linha azul) e a última (linha vermelha) manobra do V7.....................................................................................66
Figura 46: Correlação da primeira manobra e a guia padrão. ..................................67
Figura 47: Correlação da última manobra e a linha guia..........................................67
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Classificação da correlação. .....................................................................60
Tabela 2: Dados dos voluntários e do modelo anatômico. .......................................61
Tabela 3: Respostas dos profissionais para cada pergunta do questionário............62
Tabela 4: Porcentagem de pixels em comum na guia padrão e no traçado dos voluntários, porcentagem de melhoria e médias..................................64
Tabela 5: Classificação da correlação dos voluntários na primeira manobra e última manobra. ...................................................................................68
Tabela 6: A pressão exercida pelos profissionais e médias. ....................................69
Tabela 7: Média da pressão nos ciclos durante a primeira manobra realizada pelos voluntários. .................................................................................69
Tabela 8: Médias e desvio padrão da pressão exercida pelos profissionais e voluntários na primeira manobra..........................................................70
Tabela 9: Média da pressão nos ciclos durante a última manobra realizada pelos voluntários............................................................................................70
Tabela 10: Médias e desvio padrão da pressão exercida pelos profissionais e voluntários na última manobra. ............................................................71
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO....................................................................................................14
1.1 APRESENTAÇÃO ............................................................................................14
1.2 JUSTIFICATIVA ...............................................................................................16
1.3 MOTIVAÇÃO....................................................................................................17
1.4 OBJETIVO........................................................................................................18
1.5 ORGANIZAÇÃO DA MONOGRAFIA................................................................19
2 CONCEITOS TEÓRICOS ......................................................................................20
2.1 TERAPIA MANUAL ..........................................................................................20
2.2 O TECIDO CONJUNTIVO................................................................................21
2.3 A FÁSCIA .........................................................................................................23
3 ESTADO DA ARTE ...............................................................................................31
3.1 DISPOSITIVOS PARA DETERMINAR A PRESSÃO DA MÃO DO FISIOTERAPEUTA.................................................................................................31
3.2 SIMULADORES DE MANOBRAS TERAPÊUTICAS........................................35
3.3 DISPOSITIVO PARA AVALIAR VISCOELASTICIDADE E RIGIDEZ DE TECIDOS ...............................................................................................................38
3.4 DISPOSITIVOS PARA MENSURAÇÃO DA MOBILIDADE ESPINHAL ...........42
4 MATERIAIS E MÉTODO........................................................................................47
4.1 ETAPAS PARA REALIZAÇÃO DA PESQUISA................................................47
4.1.1 Desenvolvimento do simulador ..................................................................47
4.2 Avaliação do simulador .................................................................................51
4.2.2 Aspectos Éticos da Pesquisa .....................................................................52
4.2.4 AVALIAÇÃO DA SIMILARIDADE DO MODELO ...........................................54
4.3 DISPOSITIVO PARA MENSURAR O DESLOCAMENTO DA PELE................54
4.5 AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE E PRECISÃO DO DISPOSITIVO ÓPTICO..................................................................................................................55
4.6 DISPOSITIVO PARA FIXAÇÃO DO MODELO ................................................55
4.7 COLETA DE DADOS .......................................................................................56
4.7.1 SOFTWARE PARA CAPTURA .....................................................................56
4.7.2 GUIA PADRÃO..............................................................................................57
4.8 TREINAMENTO COM O SIMULADOR ............................................................59
4.9 ANÁLISE DOS DADOS....................................................................................60
5 RESULTADOS.......................................................................................................61
5.1 AVALIAÇÃO DA ELASTICIDADE DA PELE ....................................................61
5.2 AVALIAÇÃO DA SIMILARIDADE DO MODELO ANATÔMI-CO ......................62
5.3 COMPARAÇÃO DAS MANOBRAS..................................................................63
5.3.1 Análise dos Dados .....................................................................................63
5.3.2 Correlação.................................................................................................66
5.3.4 Análise da Pressão ....................................................................................68
6 DISCUSSÃO, CONCLUSÃO E TRABALHOS FUTUROS....................................72
6.1 DISCUSSÃO ....................................................................................................72
6.2 CONCLUSÃO...................................................................................................73
6.3 TRABALHOS FUTUROS .................................................................................74
REFERÊNCIAS.........................................................................................................75
APÊNDICES .............................................................................................................78
14
1 INTRODUÇÃO
1.1 APRESENTAÇÃO
No processo evolutivo do ser humano, a coluna vertebral manteve
conservada a morfologia do quadrúpede e ao assumir a posição ortostática, ou seja,
a postura em pé, começou a adquirir curvas devido à ação gravitacional e
musculares. Dois imperativos mecânicos contraditórios, a rigidez e a elasticidade;
conciliam a posição ortostática e são controlados por um arcabouço esquelético de
tecido conjuntivo que dá suporte à todas as estruturas do corpo. Ele compreende a
pele, a fáscia superficial, e a fáscia profunda que envolve os músculos, nervos e
vasos sangüíneos. A pele, juntamente com a fáscia e o tecido adiposo, envolve o
corpo como um invólucro (COLBY e KISNER, 1998; BIENFAIT, 1999).
A pele é o maior órgão em extensão do nosso corpo atingindo 16% do peso
corporal. É subdividida em camada epiderme e derme. A primeira camada apresenta
espessura e estrutura variável, sendo mais espessa e complexa na palma da mão e
sola do pé onde atinge cerca de 1,5 mm. Já a segunda camada, também com
espessura variável dependendo da região (JUNQUEIRA E CARNEIRO, 2004).
Segundo Helm et al. (2002) a pele é mais espessa sobre as costas e na região
posterior do pescoço.
Backhouse e Huychings (1989), afirmam que a pele ajusta-se e se adapta à
todas as irregularidades do corpo em qualquer movimento, graças à sua
elasticidade.
A camada dérmica, com propriedades viscoelásticas, consiste em um tecido
conjuntivo frouxo. Quando tracionada tem a capacidade de distender-se e voltar ao
estado original quando a tração é cessada (DÂNGELO et al., 1988). No tecido
conjuntivo as células mais comuns são os fibroblastos, responsáveis pela síntese
das proteínas de elastina e colágeno. A elastina é uma proteína de longa duração e
de formação estável, enquanto que o colágeno é de curta duração e se modifica
durante toda a vida (LEDERMAN, 2001; BIENFAIT, 2000). Devido à sua curta
duração, o colágeno deve ser constantemente renovado, sendo o tensionamento do
tecido fator estimulante para a sua produção. Se este tensionamento for realizado de
forma repetida e em um curto período de tempo, o tecido se tornará compacto e
15
menos elástico, todavia se o tensionamento for contínuo e prolongado, as fibras
colagenosas e os feixes conjuntivos se tornarão mais alongados (BIENFAIT, 1999).
Assim a remodelação da arquitetura base do tecido conjuntivo gera
indiretamente uma melhora da flexibilidade que se perde com o passar dos anos ou
em decorrência de traumas, comprometendo assim a função normal do segmento ou
das estruturas afins (NORDIN e FRANKEL, 2003).
A coluna cervical, elo entre a cabeça e o tronco, é constituída por sete
vértebras entre as quais existe um disco amortecedor de impactos, e fixados nas
vértebras vários músculos, bem como nervos, imergem para outras regiões do corpo
(KAPANDJI, 1987). Devido à constante solicitação por atividades de vida diária e
profissional, a coluna cervical pode sofrer uma densificação das estruturas do tecido
conjuntivo, especificamente na fáscia superficial e profunda prejudicando assim sua
função normal que é facilitar o deslizamento das estruturas envolvidas por elas
(NORDIN e FRANKEL, 2003). Este comprometimento muitas vezes é sanado com
tratamento fisioterápico conservador, que busca restaurar a amplitude de movimento
perdida utilizando-se de vários recursos. Contudo o tratamento fisioterápico
comumente chamado de terapia manual utiliza-se de técnicas globalistas (RPG,
osteopatia, cadeias musculares) para tratar esses casos.
Desde a década de quarenta a fisioterapia passou a observar o indivíduo de
forma global graças aos estudos de Françoise Mézières, e aos conceitos dos
osteopatas que desenvolveram a técnica Pompage (CITTONE, 1999).
Bienfait (1999) passou a difundir a técnica Pompage para os terapeutas
manuais, com o objetivo de prevenir e melhorar a flexibilidade dos tecidos por meio
de tensionamento suave e progressivo da pele durante três ciclos respiratórios,
reorganizando a estrutura de base do tecido conjuntivo, alongando as fibras de
colágeno.
A Pompage atualmente utilizada pelos fisioterapeutas apresenta na sua
fisiologia uma ação sobre a circulação dos fluidos, muscular, articular e antálgica,
pois por meio dos movimentos deslizantes dos tecidos uns em relação aos outros, a
nutrição e a eliminação de metabólitos são favorecidas graças às trocas osmóticas.
Na falta do movimento desses tecidos pode ocorrer a formação de edema
(BIENFAIT, 2000).
Devido a atividade reflexa diária da unidade motora, uma aproximação
excessiva das inserções musculares pode gerar inicialmente patologias como o
16
encurtamento e posteriormente retrações fibrosas (densificação do tecido conjuntivo)
na musculatura responsável pela estática corporal. Todavia na musculatura
dinâmica, devido à fraqueza muscular, uma fadiga, atrofia ou paralisia pode ocorrer.
Sendo assim um tensionamento passivo do músculo provocando o deslizamento dos
miofilamentos de actina em direção oposta ao centro justifica fisiologicamente a ação
Pompage muscular.
As mobilizações articulares são facilitadas por meio da Pompage, atuando
contra a limitação e rigidez dos processos de artrose. Também dores de tensão do
dia a dia além do estresse da vida moderna, são aliviados graças a ação antálgica
da Pompage.
Para a realização da manobra Pompage é necessário respeitar três etapas
denominada por Bienfait (1999), como tempo de tensionamento do segmento, tempo
da manutenção da tensão e tempo de retorno. O primeiro tempo se concretiza por
meio de uma tensão. É nesse tempo que a manobra se difere de uma tração
propriamente dita. Na fase de tensionamento do segmento o terapeuta alonga
lentamente, regularmente e progressivamente os tecidos. Um bom treinamento por
parte do terapeuta é necessário, pois embora a manobra aparentemente seja
simples, requer grande habilidade.
A manutenção da tensão é feita com o terapeuta retendo a fáscia durante
alguns segundos. O paciente deve estar relaxado não se opondo a tensão, pois o
alongamento dos sarcômeros são fenômenos lentos e deverão ser associados a
expirações relaxantes. A manobra deve ser mantida de 15 a 20 segundos
impregnando a cartilagem de líquido nutridor.
O tempo de retorno para a Pompage deve ser o mais lento possível, o
terapeuta deverá controlar esse retorno, pois é durante esse período que se rompem
as barreiras, os bloqueios de movimento, os edemas. A tensão não deve ser
interrompida durante todo o movimento de retorno. Requer muita concentração por
parte do terapeuta, pois a sensibilidade do operador deve seguir até o fim de todo o
movimento.
1.2 JUSTIFICATIVA
Por ser a Pompage uma manobra que não apresenta parâmetros já
mensurados nos quesitos pressão e deslizamentos de pele, além das variedades
17
anatômicas e morfológicas de quem recebe e de quem a realiza, torna-se difícil
padronizar essas grandezas, sendo grande a dificuldade de aprendizagem dos
terapeutas novatos. De fato, erroneamente, estes aprendizes pensam que quanto
mais forte a manobra for realizada, mais ela será eficiente. Sendo assim, um
simulador anatômico que apresente condições semelhantes àquelas encontradas na
realização da manobra, e por meio de feedback visual, proporciona ao aluno a
possibilidade de “aprender fazendo”, ou seja, errando e repetindo até assimilar a
forma correta de execução da manobra. Somente evidências mensuráveis podem
permitir que a manobra seja executada com movimentos corretos, precisos e
reprodutíveis, evitando que profissionais se aventurem em experiências sem
comprovações científicas.
1.3 MOTIVAÇÃO
Vários trabalhos foram realizados com o intuito de mensurar manobras
realizadas pelo terapeuta manual. Marcotte et al. (2003), usaram um sensor fixado
ao dedo do terapeuta, Perle e Kawchuk (2005) construíram um alvo sobre uma
plataforma rígida e Herzog et al. (2001), utilizaram um colchão adaptado. Entretanto
nestes estudos fatores indesejáveis podem levar a diminuição da sensibilidade do
terapeuta devido a colocação do sensor sobre o seu dedo ou erros podem ser
provocados por dobras no colchão de medição.
Outros estudos foram desenvolvidos com a finalidade de treinar
procedimentos médicos ou simular manobras de mobilização articular
póstero/anterior. Abdala et al. (2007) utilizaram um modelo tipo manequim da coluna
lombar para treinamento da punção transpedicular. Lee e Svensson, (1990);
Chansirinukor et al., (2003), utilizaram o princípio do pistão em um simulador para
quantificar a manobra sobre a vértebra. Arokosk et al. (2005), utilizaram uma força
constante pré-definida atuando contra a superfície do antebraço para quantificar a
consistência tecidual da pele bem como a rigidez dos tecidos moles. Dawes-Higgs et
al. (2004) e Fong et al. (1997), utilizaram uma sonda para realizar as mesmas
mensurações. Entretanto alguns problemas foram observados, pois os tecidos moles
não foram representados no manequim, as diferentes propriedades da pele não
foram consideradas, variações de posicionamento, diâmetro da abertura e força da
sonda, assim como movimentos mínimos da região avaliada alteraram os resultados.
18
Mannion et al. (2004), para mensurar a mobilidade da coluna desenvolveram
um “mouse” que ao ser guiado pelo contorno da coluna com velocidade, pressão,
ritmo e sentido exato, apresentava confiabilidade na sua mensuração nas posições
em pé e em extensão. Todavia o “mouse” não consegue mensurar do seu
deslocamento sendo necessário medidas prévias para determinar com precisão
sus localização inicial, além de depender do avaliador que o conduz.
Já para a mensuração da mobilidade da coluna cervical, foi desenvolvido por
Dvir e Prushansky (2000) um dispositivo com transmissores de ultra-som fixados na
cabeça e no tórax do paciente; Agarwal et al. (2005), desenvolveram uma armação
de alumínio com o formato de óculos e Rix e Bagust (2001), um ponteiro à laser
preso à um capacete. Porém movimentos involuntários durante as mensurações,
prejudicaram as avaliações.
Harrison et al. (2005), com seu simples dispositivo de metal deformável,
avaliaram a amplitude de movimento somente em um plano e não conseguiram uma
representação válida da medição na curvatura cervical quando comparado com raio-
x simples desta região.
Ao realizar a análise dos trabalhos apresentados na literatura especializada
observamos que poucas pesquisas conseguem quantificar procedimentos realizados
na área da fisioterapia ou utilizem simuladores para treinamento de manobras
manuais. Alguns estudos mensuraram os deslocamentos verticais de pele em
antebraço, entretanto nenhum se preocupou em mensurar o deslocamento
horizontal desta durante uma situação simulada de atendimento, além disso
pouquíssima literatura dá a devida importância ao tecido conjuntivo, e em particular
à fáscia, como um tecido de continuidade capaz de provocar distúrbios mas que
pode ser tratado com a manobra Pompage.
1.4 OBJETIVO
Desenvolver e avaliar um modelo anatômico da região cervical que, através
de simulação dos tempos de deslocamentos específicos da técnica Pompage,
permite o treinamento desta manobra para alunos e profissionais da fisioterapia.
19
1.5 ORGANIZAÇÃO DA MONOGRAFIA
Na introdução, além da apresentação constam a justificativa, motivação,
objetivo e organização da monografia.
No 2º capítulo são apresentados os conceitos teóricos contendo um breve
histórico sobre a terapia manual desde a sua origem no Egito antigo até os dias
atuais com os conceitos revolucionários da globalidade; a definição do tecido
conjuntivo e da rede fascial superficial e profunda bem como a lesão macroscópica e
microscópica deste tecido. Finalizando com a definição e descrição técnica da
manobra Pompage.
No 3º capítulo, o estado da arte, são apresentados estudos encontrados na
literatura especializada relativos ao desenvolvimento de dispositivos para mensurar
a pressão da mão do terapeuta durante manobras manipulativas; simuladores de
manobras terapêuticas; mensuração da rigidez e viscoelasticidade dos tecidos
moles com dispositivos que se utilizam do princípio de pistão e sucção de pele; e
finalmente dispositivos que avaliam a mobilidade espinhal.
No 4º capítulo, o plano de trabalho constam as etapas para o
desenvolvimento desta pesquisa e a metodologia adotada.
No 5° capítulo são apresentados os resultados obtidos.
No 6° capítulo são apresentadas as discussões, conclusões e trabalhos
futuros.
No anexo são listados as referências bibliográficas e os apêndices.
20
2 CONCEITOS TEÓRICOS
2.1 TERAPIA MANUAL
A terapia manual consiste em uma gama de técnicas na qual o terapeuta
utiliza-se das mãos para tratar e curar, permitindo desta forma que várias doenças
sejam tratadas. Ela é tão antiga quanto a ciência e a arte da medicina. Tanto os
egípcios como Hipócrates utilizaram procedimentos manuais visando o tratamento
de deformidades na coluna vertebral. São considerados terapeutas manuais
membros de diferentes especialidades, tais como os osteopatas, os quiropatas e os
fisioterapeutas (GREENMAN, 1996; LEDERMAN, 2001).
A osteopatia teve sua história iniciada no século XIX, influenciada pelos
endireitadores de ossos “bonesetter” que utilizavam tratamentos não-convencionais
nos Estados Unidos, difundindo assim um novo conceito em terapia. Em 1874,
Andrew Taylor Still criou a osteopatia, que etmologicamente significa “osteon” (osso)
e “pathos” (efeito do interior). Essa especialidade vê o homem como sendo parte
integrante do cosmos e indivisível, e a doença como uma afecção não localizada.
Still acreditava que o sistema músculo esquelético era parte integrante do corpo num
todo e que alterações sofridas por esse sistema afetavam a saúde geral do corpo.
Utilizou-se de tratamento por meio de rearmonização dos ritmos naturais e reflexos
desencadeados à distância para que o corpo todo reagisse (GREENMAN, 1996;
RICHARS; SALLÉ, 2002).
Em 1895, David Daniel Palmer criou a quiropatia, método paralelo cujos
princípios repousam sobre a teoria de que o homem é uma máquina movida por uma
força natural que percorre todo o corpo através do sistema nervoso. Sendo que a
distribuição deste fluxo pode estar perturbada por bloqueios vertebrais causando o
desenvolvimento das doenças (GREENMAN, 1996; RICHARS e SALLÉ, 2002).
A fisioterapia sempre preconizou o tratamento do indivíduo como um todo,
porém seus meios de tratamento eram segmentados e embasados na medicina
ortodoxa dividindo o corpo em partes. Por volta da década de quarenta Françoise
Mézières, desenvolveu seu método de tratamento baseado no princípio de que os
músculos estão interligados uns aos outros formando uma “cadeia muscular”.
Portanto quando existe uma rigidez, qualquer esforço solicitado refletirá em uma
21
propagação para todo o sistema muscular. A partir deste conceito, outras técnicas
de tratamento surgiram compartilhando do mesmo pensamento filosófico. Dentre os
métodos, o mais conhecido na atualidade é a Reeducação Postural Global (RPG)
difundida por todo o mundo pelo seu criador Philippe Souchard, no qual o homem
passa a ser tratado globalmente (CITTONE, 1999).
O fundamento das técnicas de terapia manual baseia-se na habilidade de
avaliar e interpretar os sinais que o corpo apresenta. Essas habilidades dependem
da capacidade de palpar, cujo aperfeiçoamento deve, portanto, ser o objetivo
primário de quem trabalha com o tratamento do corpo vivo. A avaliação, seja ela
objetiva ou subjetiva, é a base do esforço terapêutico bem fundado e a palpação é a
parte vital da avaliação (CHAITOW, 2001).
Segundo Lederman (2001), as forças mecânicas transmitidas pela
manipulação afetam os tecidos de três formas principais:
a) Nos processos de reparo após lesão do tecido, facilitando a regeneração e
a remodelação normal do tecido;
b) Afetar a estrutura do tecido alongando e normalizando os tecidos
encurtados;
c) Melhorando na dinâmica dos fluidos do tecido (sangue e linfa).
2.2 O TECIDO CONJUNTIVO
O tecido conjuntivo representa praticamente 70% dos tecidos humanos, e foi
muito ignorado na história acadêmica, entretanto nos últimos trinta anos da
fisioterapia um olhar diferenciado ocorreu graças a fisiologia neuro-aponeurótico-
muscular (BIENFAIT, 1999).
Os tecidos conjuntivos compreendem a pele, ligamentos, tendões, cápsulas
articulares e fáscias. Todos estes sistemas tem sua origem em componentes
celulares constituídos de fibroblastos e condrócitos que fornecem os materiais para a
fabricação da matriz; e os componentes extracelulares constituídos de colágeno,
elastina e fibras reticulares conferindo à matriz sua estrutura global, além de água e
glicosaminoglicanos (GAGs) que fornecem lubrificação e espaçamento entre as
fibras de colágeno (LEDERMAN, 2001).
Os fibroblastos secretam as proteínas de colágeno e elastina. Conforme
Lederman (2001), o colágeno, principal componente do tecido conjuntivo, apresenta
22
no seu interior três cadeias de aminoácidos (protocolágeno) e a medida que
amadurecem são unidas por ligações cruzadas intramoleculartes (ligações
químicas). O protocolágeno é, então, secretado pelos fibroblastos para formar
moléculas extracelulares de tropocolágeno. Uma vez transportadas para fora da
célula, as moléculas de colágeno se unem por ligações cruzadas intermoleculares
que “colam” as estruturas moleculares, a fim de conferir força e estabilidade ao
tecido sob tensão mecânica. As moléculas de colágeno agregam-se paralelamente
na matriz extracelular para formar microfibrilas e, posteriormente, fibrilas. Esse
processo prossegue para dar origem às fibras, que por fim são compactadas para
formar as supra- estruturas do tecido conjuntivo como os tendões, ligamentos, etc
(LEDERMAN, 2001).
O colágeno confere força e rigidez ao tecido, para que ele possa oferecer
resistência à força mecânica e à deformação. Entretanto as fibras de colágeno na
pele são mais fracas; nos ligamentos, cápsulas articulares e fáscias, as fibras de
colágeno variam entre os dois extremos. Há aproximadamente uma dúzia de tipos
de fibras colágenas e elas estão distribuídas pelo corpo. A córnea transparente do
olho, os tendões fortes dos pés, o tecido esponjoso do pulmão e a membrana
delicada que envolve o cérebro são todas de colágeno (KISNER e COLBY, 1998;
MYERS, 2003).
O colágeno é uma proteína de curta duração, modifica-se a vida toda. As
moléculas agrupam-se em feixes e o fator excitante para sua secreção é o
tensionamento do tecido. De acordo com o tipo de tensionamento a secreção é
diferente. Desta maneira, se a tensão suportada pelo tecido é contínua e
prolongada, as moléculas de colágeno deixam de ficar onduladas e alongam-se; em
contrapartida se a tensão for repetida e em um curto período, os feixes conjuntivos
multiplicam-se e densificam-se (KISNER e COLBY, 1998; BIENFAIT, 1999).
A elastina fornece propriedades elásticas ao tecido, permitindo que ele se
recupere da deformação. As fibras elásticas, como o seu nome sugere, são
empregadas em áreas como a orelha ou a pele, onde se necessita de elasticidade.
A elastina é uma proteína de longa duração e de formação estável; suas moléculas
instalam-se em uma rede de malhas mais ou menos largas por meio do tecido e o
fator excitante para a sua secreção ainda é desconhecido (BIENFAIT, 1999;
MYERS, 2003).
23
As fibras de elastina e colágeno estão distribuídas e entrelaçadas no tecido
conjuntivo, sua proporção varia nas diversas estruturas músculo-esqueléticas.
Sendo assim tecidos ricos em elastina possuem propriedades elásticas, ao passo
que tecidos com alto teor de colágeno geralmente são mais rígidos (LEDERMAN,
2001; MYERS, 2003).
A substância fundamental é formada pelos proteoglicanos, na qual as fibras
de colágeno estão inseridas. É uma substância viscosa semelhante a um gel, que
fornece espaçamento e lubrificação entre as microfibrilas de colágeno. Esse
espaçamento evita a formação excessiva de ligações cruzadas intermoleculares ou
pontes cruzadas, que reduzem a capacidade de deformação do tecido (por exemplo,
durante um alongamento) nos locais onde as fibrilas se cruzam. Em seu meio se
origina o sistema linfático que ajuda trilhões de minúsculos grupamentos de células a
se manterem juntas, mas livres para a troca das inúmeras substâncias necessárias.
A substância fundamental muda constantemente seu estado para satisfazer as
necessidades locais ficando mais viscosa para repor os metabólitos. O líquido
sinovial nas articulações e o humor aquoso do olho são exemplos onde a substância
fundamental pode ser vista em grandes quantidades, porém pequenas quantidades
estão distribuídas por todo o corpo (MYERS, 2003).
2.3 A FÁSCIA
A fáscia, um dos vários grupos de tecido conjuntivo, está em estado de
organização contínua. As várias porções da fáscia recebem nomes específicos:
quando protegem um órgão (fáscia periesofagiana, intrafaringiana), ou quando
protegem um conjunto orgânico (fáscia endocárdica, fáscia parietalis). Esse
importante mecanismo de sustentação forma um tecido coextensivo ao corpo,
fundamental para seu bem estar e desempenho, pois tem como função o
revestimento, a proteção e a divisão das estruturas de mesma função (GREENMAN,
1996).
Segundo o dicionário médico Blakiston, a palavra fáscia significa camada de
tecido conjuntivo areolar sob a pele (fáscia superficial); tecido fibroso situado entre
os músculos e que constitui as bainhas musculares ou então reveste outras
estruturas profundas, como nervos e vasos sangüíneos (fáscia profunda).
24
A fáscia foi vista como uma peça única primeiramente pelos osteopatas que
também trouxeram a noção de globalidade. Para eles “fáscia” significa um conjunto
membranoso muito extenso, onipresente e tenaz no qual todos os processos
fundamentais da estrutura estão ligados em continuidade, e quando uma parte se
movimenta, o corpo responde como um todo (CHAITOW, 2001a).
A fáscia superficial (Figura 1a e 1b) é um tecido de trama frouxa, fibroelástico
e areolar que compreende a pele, estruturas vasculares (inclusive redes capilares e
canais linfáticos) e tecidos nervosos, particularmente os corpúsculos de Paccine,
conhecidos como receptores da pele. A fáscia superficial apresenta a capacidade de
esticar-se em qualquer direção e ajustar-se rapidamente a tensões de todos os tipos
tendo espaço para o acúmulo de fluído e metabólitos (ROLF, 1990; BIENFAIT,
1999).
(a) (b)
Figura 1: (a) Dissecação mostrando a fáscia ao redor e de revestimento; (b) Fáscia superficial do músculo peitoral maior.
Fonte: Myers (2003)
A fáscia profunda tem espessura variável, é firme, retesada e compacta,
envolve e separa músculos, circunda e separa órgãos viscerais internos (fáscia sub-
serosa) e contribui intensamente para o contorno e função do corpo, fazendo com
que a pele seja somente um envelope flexível que a recobre. Ela é o conjunto de
todas as aponeuroses e é constituída de tecido subcutâneo no qual estão inseridos
os vasos, nervos e suas ramificações. No corpo saudável, sua cobertura lisa permite
que as estruturas vizinhas deslizem umas sobre as outras. O colágeno da fáscia
profunda forma feixes de fibras paralelas para resistir as tensões. A fáscia é
frequentemente confundida com músculo, contudo o músculo está dentro da fáscia
(GREENMAN, 1996; BIENFAIT, 1999).
25
Fazendo uma analogia Rolf (1990) compara a polpa de uma laranja que está
contida dentro de suas paredes celulares de separação, com o músculo contido
dentro da rede fascial. Da mesma forma que é possível extrair o suco e a polpa de
uma laranja e manter um receptáculo que retenha sua forma, também seria possível
em teoria remover a polpa muscular de um corpo de seu invólucro fascial, deixando
sua forma externa relativamente intacta (Figura 2a e 2b). Músculos e fáscia são
estruturas separadas embora terapeuticamente isto pareça ilógico, se retirasse o
tecido conjuntivo que reveste o músculo, este pareceria uma estrutura gelatinosa,
sem forma ou capacidade funcional (CHAITOW, 2001b).
(a) (b)
Figura 2: (a) Analogamente a laranja representa a fáscia e o músculo; (b) Fáscia profunda envolvendo o tecido muscular.
Fonte: Rolf (1990); Myers (2003)
Bienfait (1999) denomina a fáscia profunda também de aponeurose
superficial e a descreve como se estivesse estendida sobre o esqueleto ósseo assim
como uma lona de barraca sobre seus mastros.
Para Campignion (2003), a fáscia é um elemento de ligação entre o superficial
e o mais profundo, ao contrário do músculo ela não é contrátil. Entretanto estudos
realizados por Schleip et al. (2005) apresentam evidências sugerindo que a fáscia
pode contrair-se ativamente semelhante a musculatura lisa e por conseguinte
influenciar dinamicamente a musculatura esquelética.
O fato de que a fáscia compreende uma rede conectada desde o contorno
interno do crânio até às solas dos pés, é de grande importância para o entendimento
da função e da disfunção musculoesquelética. Se qualquer parte dessa estrutura
estiver deformada ou distorcida, pode haver a imposição de tensões negativas em
aspectos distantes assim como o nó em uma malha pode distorcer a malha inteira,
como mostra a figura 3 (CHAITOW, 2001b). Com a visão dessa verdadeira
26
combinação membranosa é fácil entender que a falta de mobilidade em um local
qualquer possa provocar uma lesão à distância (BIENFAIT, 2000).
Figura 3: A tensão se propagando sobre a malha inteira.
Fonte: Rolf (1990)
Anatomicamente para Bienfait (1999), a fáscia superficial não está presente
na face, no quadrante superior do músculo esternocleidomastóideo, na nuca, sobre
o osso esterno, na região glútea, na região da depressão entre o vasto externo e o
bíceps curto da coxa, na patela, na extremidade inferior da face externa da fíbula.
A fáscia profunda segundo Bienfait (1999), envolve o corpo e tem poucas
inserções fixas; além disso, muitas dessas inserções ocorrem sobre ossos móveis,
como a fíbula ou a clavícula. Não há melhor forma de visualizá-la do que pela
imagem de um “esfolado vivo” (Figura 4).
27
Figura 4: A fáscia profunda visualizada no “esfolado vivo”.
Fonte: Bienfait (1999)
Essa grande fáscia profunda de formação sólida e quase não extensível
apresenta-se como duas aponeuroses simétricas, que cobrem paralelamente cada
metade do corpo, se insere atrás, ao longo da coluna e, na frente, sobre o esterno e
a linha alba. Pelas suas expansões, a fáscia profunda envolve todo o sistema
contrátil muscular sendo um envoltório funcional separando a musculatura da região
dos músculos flexores e região dos músculos extensores (BIENFAIT, 1999).
A fáscia possui elasticidade que lhe confere a propriedade de conservar sua
forma e responder à deformação. Durante a aplicação de carga no tecido ocorre na
curva tensão-comprimento, alterações estruturais em diferentes regiões. A região da
ponta do colágeno (Figura 5) apresenta 1,5% a 4% do comprimento total do tecido.
Nessa região, não há um aumento elástico verdadeiro do tecido, ou seja, quando o
alongamento cessa, o tecido volta à sua configuração ondulada original. A segunda
curva é a região elástica (Figura 5), em que o tecido exibe propriedades
semelhantes a uma mola, e as alterações no seu comprimento são diretamente
proporcionais às forças aplicadas. A deformação elástica é a capacidade da fáscia
de recuperar sua forma original quando a carga é removida. A elasticidade geral do
tecido é determinada pela quantidade de elastina. A curva de tensão-comprimento é
mais horizontal se o tecido for rico em elastina, entretanto se o tecido for rico em
colágeno, exibirá uma curva de tensão-comprimento mais vertical. A região elástica
é responsável pelo aumento de 2% a 5% do comprimento do tecido. Durante o
alongamento as fibras se endireitam, começam a aumentar de tamanho e tornam-se
28
progressivamente mais tensas. Na pele a maior parte do seu movimento fisiológico
ocorre dentro da amplitude elástica (LEDERMAN, 2001).
A terceira região da curva é a amplitude plástica (Figura 5), conforme o
alongamento se aproxima do final, da amplitude elástica, existem falhas
progressivas e rupturas microscópicas das fibras de colágeno. Quando o
alongamento atinge a região plástica, as alterações mecânicas que ocorrem no
tecido são irreversíveis; portanto, mesmo que a carga seja removida o tecido não
retornará ao seu comprimento original e terá perdido um pouco da sua força tensiva.
A continuação do alongamento dentro da amplitude plástica levará a um aumento
progressivo do número de falhas, até ocorrer ruptura completa do tecido. Após
alterações plásticas, a volta do tecido ao seu comprimento normal e a recuperação
da sua força tensiva se dão através de inflamação e reparo. Na amplitude plástica é
o rompimento de fibra que resulta em aumento no comprimento (LEDERMAN, 2001;
GREENMAN, 1996).
Figura 5: Curva de tensão–comprimento com suas diferentes regiões.
Fonte: Lederman (2001)
As fibras de colágeno possuem comprimentos, espessuras e direções
diferentes. As fibras mais curtas e mais espessas alcançam o ponto máximo de
alongamento ou carga antes das fibras mais longas e mais finas. As primeiras fibras
a se alongarem completamente são também as primeiras a se romperem. Até
29
mesmo nos primeiros estágios da amplitude elástica pode haver falhas
microscópicas das fibras de colágeno. Essas falhas começam a cerca de 3% do
comprimento de repouso do tecido, e a cerca de 6% a 10% (embora possa haver
uma variação entre os diversos tecidos) ocorre ruptura completa deste.
Lesões como entorse articulares danificam microscópica e
macroscópicamente a estrutura do tecido causando uma modificação na função. O
organismo reage iniciando um processo de reparo (inflamação). Quando as
camadas teciduais acometidas geram uma aderência (depósitos anormais de tecido
conjuntivo entre duas superfícies deslizantes) elas não deslizam mais uma sobre a
outra (parecem estar “coladas”), e fazem com que as camadas adjacentes sejam
repuxadas progressivamente, contribuindo assim para a tensão e exaustão geral
devido à uma adaptação (ROLF, 1990; LEDERMAN, 2001).
Com relação as alterações microscópicas ocorre aumento geral na produção
e na desintegração de colágeno. O colágeno recém formado é depositado de forma
aleatória, o que reduz a força tensiva global do tecido (pois esta é maior quando as
fibras estão alinhadas ao longo das linhas de tensão mecânica). A substância
fundamental sofre redução, permitindo maior contato entre as fibrilas de colágeno e
perda de lubrificação. Isso leva à formação de pontos anormais de ligações cruzadas
entre as fibras restringindo o deslizamento normal entre as fibrilas (Figura 6). A
formação de ligações cruzadas anormais em pontos estratégicos, onde as fibrilas
deslizantes entram em contato direto, pode levar a alteração macroscópica que é a
grande redução da mobilidade geral do tecido (LEDERMAN, 2001).
30
Figura 6: Esquema das fibras de colágeno com formações anormais de pontes cruzadas e a restrição quando ocorre o alongamento.
Fonte: Lederman (2001)
31
3 ESTADO DA ARTE
3.1 DISPOSITIVOS PARA DETERMINAR A PRESSÃO DA MÃO DO
FISIOTERAPEUTA
A mensuração fornece dados quantitativos permitindo compreender
fenômenos e validar determinadas práticas clínicas. Para tanto são necessários
instrumentos com qualidade suficiente para orientação dos profissionais.
Sendo assim, para determinar as pressões da mão do fisioterapeuta em
manobras específicas utilizadas na terapia manual, Marcotte et al. (2003), utilizaram
um dispositivo composto por um sensor de pressão (Interlink Electronics), sensível à
força de 0,2 à 100 N (peso de 20 gramas para 10 Kg) para pressões de 1 a 100
N/cm² (1,5 – 150 psi). Com uma margem de erro de 2% a 5%. O sensor de pressão
flexível com 0,20 mm de espessura foi fixado na região látero-anterior da articulação
interfalangiana distal do dedo indicador do examinador minimizando a interferência
do contato (Figura 7).
Figura 7: Visão lateral do procedimento de palpação, seguida de visão superior do mesmo procedimento.
Fonte: Marcotte et al., (2003)
Para os testes, Marcotte et al. (2003), selecionaram 24 examinadores, sendo
23 estudantes e 1 quiropata experiente. O examinador sentou-se à cabeceira da
maca e o sujeito ficou deitado em decúbito dorsal. Os examinadores usaram uma
força adequada para realizar a palpação, porém confortável ao paciente. Foi
constatado que todos começaram a palpação com uma pressão mínima que
aumentou posteriormente com alguns picos ao conferir o jogo articular. A pressão da
32
palpação variou entre 4,0 a 41,0 N/cm² com média próxima à 20 N/cm². Para 75%
dos examinadores a pressão da palpação foi de 10,0 a 30,0 N/cm² ou uma pressão
aplicada de 2,0 à 6,0 N para uma superfície efetiva de 0,2 cm². Sendo assim, a
pressão aplicada ao sensor pelos examinadores foi neste estudo equivalente à um
peso de 400 g. Neste estudo Marcotte et al. (2003),consideraram que 19,5N/cm²
corresponde a uma pressão média, acima de 30,0 N/cm² corresponde a uma forte
pressão e abaixo de 10 N/cm² corresponde a uma baixa pressão. Os dados
relativos ao pico de pressão permitem determinar a presença ou ausência de fixação
intervertebral. Segundo Marcotte et al. (2003), foi possível realizar uma avaliação
adequada embora o sensor tenha impedido um pouco o contato direto entre o
pescoço do paciente e a mão dos examinadores que tiveram de confiar em indícios
proprioceptivos como o movimento ou a resistência.
Um estudo de Perle e Kawchuk (2005), comparou as pressões geradas
durante a manipulação espinhal com a configuração da mão. Os autores construíram
um dispositivo capaz de quantificar a pressão utilizada na técnica manipulativa
espinhal (SMT), com um fino filme de poliester no qual um alvo de 9,5 mm de
diâmetro foi sobreposto a um grupo de 99 sensores de pressão (Novel, Munich,
Germany). O alvo foi colocado sobre um filme radiográfico de 8 x 10 polegadas
apoiado sobre uma plataforma rígida. Dezesseis profissionais usaram configurações
de mão curvada e plana enquanto executava a técnica de manipulação espinhal
(Figura 8). As pressões registradas foram enviadas para um computador com uma
taxa de amostragem de 50 Hz.
Figura 8: Configurações de mãos usadas para tentativas de manipulação. Configuração curvada
(esquerda) e configuração plana (direito). Fonte: Perle e Kawchuk (2005)
O local dos marcos esqueléticos puderam ser determinados com relação ao
grupo de sensores com uma radiografia dorsal–palmar da mão e dos sensores
(Figura 9).
33
Figura 9: Radiografias simples demonstrando a sobreposição da anatomia óssea e os elementos
sensórios radiopacos inseridos na almofada sensória de pressão. A configuração curvada é mostrada à esquerda e a configuração plana é mostrada à direita.
Fonte: Perle e Kawchuk (2005)
Os dados do pico de pressão foram analisados em pares, configuração de
mão curvada e plana para cada sujeito usando um teste padrão (< = 0,5). As
pressões mais altas observadas em qualquer grupo de sensores (pressão de pico)
foram geradas com a postura de mão curvada (44,81 ± 14,54 N/ cm²) que também
incidiu sobre uma área menor em relação à mão plana. Com relação a pressão total,
a postura da mão plana mostrou uma significativa pressão maior (278,06 ± 87,48 N/
cm²) em cima de um número maior de sensores ativos (29,13 ± 8,51 SE). Neste
estudo Perle e Kawchuk (2005), mostraram que a configuração da mão influência a
magnitude, a localização e a distribuição da pressão gerada durante a manipulação.
A configuração da mão plana tende a transmitir pressão pelo gancho do hamato e a
mão curvada transmite pressão quase que exclusivamente pelo pisiforme, sugerindo
que pressões geradas durante a técnica de manipulação espinhal podem não ser
realizadas no local pretendido pelo clínico.
Herzog et al. (2001), estudaram as forças efetivas transmitidas por
manipulações torácicas de alta velocidade e baixa amplitude, considerando as
pressões perpendiculares variáveis assim como a área de contato entre a mão do
clínico e o sujeito pesquisado. Os autores realizaram as mensurações usando um
fino colchão de pressão flexível (EMED, lnc., Munique, Germanny) com sensores
sensíveis individuais de 5mm x 5mm, registrando a distribuição da pressão média . A
força aplicada durante o tratamento foi calculada integrando as medidas de pressão
sobre a área de todos os sensores ativos. A força da pré-carga foi definida como a
força mínima observada nos 500 ms que precedem o tratamento e o pico de força
como o máximo registrado durante o tratamento de empurrão (“thrust”). Pré-carga e
pico de força foram obtidas integrando a distribuição de pressão na área de contato.
O pico de força efetiva foi definido como o pico de força aplicado a qualquer sensor
34
de pressão de 25 mm² de área (o pico de pressão efetiva multiplicada pela área de
sensor, 25 mm²). O pico de pressão foi definido como a medida de pressão máxima
obtida em qualquer sensor durante todo o tratamento manipulativo espinhal
analisado.
Herzog et al. (2001) calcularam a pressão média dividindo a força total pela
área de contato correspondente. A área de contato foi obtida multiplicando o número
de sensores ativos pela área de cada sensor. Um sensor ativo foi definido como
qualquer sensor que demonstrou um valor de pressão diferente de zero. O tempo de
empurrão ∆t, foi definido pelo momento da força mínima de pré-carga até o
momento de força máxima do empurrão. A taxa média de aplicação de força em
vigor foi considerada como a mudança na força mínima para o pico de força dividido
pelo ∆t. Finalmente a mudança no ponto de aplicação do pico de pressão foi
determinado pela distância entre os sensores que mostraram pico de pressão no
momento da força mínima durante a pré-carga e no momento do pico de força
durante o empurrão. As medidas locais e globais de carga foram comparadas e
analisadas com estatísticas não paramétricas (α = 0,01).
Os autores escolheram vinte sujeitos assintomáticos (11 homens, 9 mulheres;
idade 28 ± 7 anos; altura 1,74 ±0,12 m; massa 67 ± 12kg), que receberam três
tratamentos Posterior/Anterior manipulativo espinhal, de alta velocidade, baixa
amplitude no processo transverso da espinha torácica. Força total, força local, área
de contato, pico de pressão, e pressão média no contato de interface entre o clínico
e o sujeito foram continuamente mensurados. Todos os tratamentos dados por um
quiropata com 3 anos de experiência clínica, consistiram em um empurrão direto de
posterior para anterior no processo transverso de T3-T10, usando um contato
hipotenar reforçado. A média do pico de força total foi 238,2 N. O pico médio da
força local em cima de uma área designada de 25 mm² foi 5 N, indicando que
medidas globais de carga superestimam as forças efetivas locais no local
designado.O ponto do pico de pressão moveu, em média, 9,8 mm durante o curso
da manipulação.
Os resultados do estudo de Herzog et al. (2001), sugerem que a força de
empurrão durante o tratamento manipulativo espinhal não é toda direcionada ao
ponto escolhido. Isto é devido tanto à área de contato ser maior que o ponto
designado e quanto aos movimentos do ponto de aplicação do pico de pressão.
Portanto, os efeitos benéficos do tratamento de manipulação espinhal podem ser
35
associados a uma força não especifica em volta do ponto designado, em lugar de
uma força bem definida aplicada precisamente nesse ponto. Este resultado pode
trazer implicações revolucionárias para o ensino da manipulação espinhal.
3.2 SIMULADORES DE MANOBRAS TERAPÊUTICAS
Os simuladores tem sido usados na prática de determinadas manobras na
qual requer habilidade e autoconfiança daquele que a pratica. Sendo assim esse
recurso tem-se demonstrado valioso na área da saúde, pois os estudantes poderão
repetir várias vezes a manobra desejada. Desta forma alguns tipos de simuladores
foram desenvolvidos, facilitando o ensaio e erro no processo de aprendizagem.
Em estudo realizado por Abdala et al. (2007), um modelo tipo manequim da
coluna lombar foi desenvolvido e a sua similaridade testada durante o treinamento
da punção transpedicular em vertebroplastia percutânea. Foram confeccionadas 30
vértebras lombares com metacrilato, gesso e etilvinilacetato (EVA), a partir de molde
de borracha baseado em vértebra humana (Figura 10a). Os discos intervertebrais
foram feitos com silicone para que houvesse similaridade anatômica e fusão de 5
vértebras. O Segmento da coluna foi acondicionado no interior de um manequim
coberto por tela de EVA para que não fosse possível visualização direta (Figura
10b).
(a) (b)
Figura 10: (a) Modelo das vértebras lombares no interior do manequim, sustentadas com EVA; (b) Modelo de manequim coberto por EVA.
Fonte: Abdala et al. (2007)
O modelo foi avaliado por grupo de seis especializandos em neuroradiologia
familiarizados com o método e dois neuroradiologistas com prática em
vertebroplastia percutânea. Todos os participantes da avaliação responderam a um
questionário. Em seguida os alunos treinaram o procedimento no modelo e
preencheram à um questionário sobre a similaridade anatômica, confirmando que
36
há boa visualização do pedículo e das camadas cortical e esponjosa através da
fluoroscopia e radiografia, bem como nítida percepção táctil destas camadas à
punção.
Outros dispositivos foram desenvolvidos com a finalidade de simular uma
manobra realizada pelo terapeuta. A manobra póstero /anterior (PA) descrita por
Maitland (1989) é uma manobra comumente usada aplicando uma força oscilatória
sobre o processo espinhoso de uma vértebra enquanto o paciente permanece na
posição deitada em prono. Lee e Svensson (1990) projetaram o SPS (Simulador de
Fisioterapia Espinhal), mostrado na figura 5. A velocidade de oscilação da manobra
simulada pode ser ajustada pelo operador. O eixo do motor é conectado por meio de
uma correia e de sistema de polias à um came. Um pistão almofadado é movido
para baixo pela rotação do came (Figura 11). Se o sujeito resistir ao movimento com
uma força maior que a força fornecida pelo came, o movimento do pistão é
interrompido. Se não, a movimentação do pistão continua até alcançar o ponto de
excentricidade mínima do came.
Figura 11: Diagrama esquemático do SPS (Simulador de Fisioterapia Espinhal).
Fonte: Lee e Svensson (1990)
Os autores, para permitir a medição das forças aplicadas ao corpo, utilizaram
um pistão conectado a uma célula de carga. O deslocamento da superfície da pele
sob o pistão foi medido por dois potenciômetros lineares. Um potenciômetro
montado sob o pistão, mensura o movimento da superfície da pele em relação a
parte rígida do pistão. Um segundo potenciômetro montado sobre a armação do
SPS, mensura o movimento do pistão relativo à armação. O deslocamento total da
37
pele é a soma destes dois movimentos. Uma tira acolchoada de borracha com 5 mm
de espessura foi fixada ao lado inferior da parte rígida do pistão. A base do pistão
de 10 mm de largura e 25 mm de comprimento foi orientada transversalmente ao
eixo longitudinal do corpo do sujeito. A compressão desta tira de borracha foi
calculada pelo potenciômetro montado no pistão. A haste do potenciômetro
atravessa um orifício de 5 mm no centro da base do pistão para estar em contato
com a superfície da pele.
Lee e Svensson (1990) usaram pesos para calibrar a célula de carga e
espaçadores de comprimento conhecidos para calibrar os potenciômetros. Os dados
foram enviados a um microcomputador por um conversor analógico/digital 100 vezes
por segundo e gravados para análise subseqüente. A confiabilidade do SPS foi
avaliada utilizando uma viga de liga de alumínio apoiada sobre rolamentos de aço
em cada extremidade com rigidez parecida com a coluna lombar. Onze voluntários
foram testados sendo que nenhum apresentava dor.
Para medir a rigidez póstero/anterior, Chansirinukor et al. (2003), usaram um
simulador composto por um motor de velocidade variável, um came, e um pistão.
Uma célula de carga (S1 W 250 N, Applied measurement Pty) foi conectada ao um
pistão acolchoado de borracha que estava em contato com a pele do sujeito
enquanto o simulador aplicava a força. O movimento do pistão foi controlado pela
rotação do came. A força e o deslocamento foram usados pelos autores para
calcular a rigidez. O simulador mostrou–se confiável para repetidas mensurações de
rigidez póstero/anterior em L3 (0,5 Hz), com um ICC (2,1) de 0,88. Chansirinukor et
al. (2003), mostraram também que a densidade das dobras cutâneas e o Índice de
Massa Corporal (IMC) podem influenciar na rigidez póstero/anterior lombar.
Para testar os dispositivos manuais de ajuste usados geralmente por
quiropatas, Colloca et al. (2005), utilizaram uma célula de carga dinâmica (PCB
modele 200AO 2, PCB Piezotronics, Depew, NY) com resoluções de força/tempo de
445 e 0,0089N realizando os testes com uma freqüência que variou de 0,001 a
75.000 Hz. Um amplificador (PCB modelo 483AO2) também foi utilizado para
adquirir a força/tempo dinâmica (Figura 12) no teste de seis dispositivos manuais
de ajuste.
38
Figura 12: O Harrison Ajusting Instrument (HAI) em contato com a célula de carga montada sobre a
mesa. Fonte: Colloca et al. (2005)
Cada instrumento foi programado para disparar 10 vezes com força mínima,
média e máxima. A força/tempo dos dispositivos eletromecânicos produziram um
pico de força maior que os dispositivos de mola/carga mecânico.
3.3 DISPOSITIVO PARA AVALIAR VISCOELASTICIDADE E RIGIDEZ
DE TECIDOS
Para avaliar a viscoelasticidade da pele bem como a rigidez dos tecidos
moles foram desenvolvidos dispositivos para quantificar a consistência tecidual.
Arokosk et al. (2005), utilizaram o princípio de um instrumento com pistão o STSM
(Medidor de Rigidez do Tecido Mole). O dispositivo composto por uma haste de
medição unida por uma alça (comprimento 100mm, diâmetro 20mm) à uma célula
de carga (sensotec 31/ 1430- 04). Dentro do revestimento da haste, um êmbolo é
conectado à uma célula de carga (sensotec 31/1426 – 02). Ambas as células de
carga foram calibradas com massas conhecidas (0–1 Kg (0 – 9,82 N)).
Os sinais da célula de carga após amplificação foram transferidos para um
computador. A aquisição do sinal e a análise foram feitas usando um programa
Labview ™ (versão 5.1). Um dinamômetro straingauge computadorizado (Digitest ®,
Newtest, Oulu, Finland) foi conectado à um canal da placa do conversor A/D e
usado para a medição da força muscular.
Para a avaliação do STSM, Arokosk et al. (2005), recrutaram 12 sujeitos
saudáveis sem queixa de dor aguda no pescoço, ombro ou região do braço. Foram
estudadas 4 áreas bilateralmente dos pontos gatilhos miofascial dos músculos
trapézio, elevador da escápula, infraespinhoso e deltóide, sendo que os locais do
39
lado esquerdo foram marcados com uma caneta e os do lado direito não foram
marcados; além disto a região dorsal do antebraço também foi utilizada (66% do
comprimento do antebraço). As calibrações foram feitas usando 9 amostras de
elastômero (Teknikum, Vammala, Finland) com espessuras e diâmetro de 25mm e
30mm respectivamente. Um êmbolo com um raio de 2,0mm e uma carga de pressão
de 1200g (2,95MPa) foi usado para determinar a dependência do raio de
força/êmbolo. Os resultados indicaram que a força do êmbolo (N) estava linearmente
relacionada com a rigidez do elastômero (MPa) (R² = 0,90 , n = 9). No estudo “in
vivo” a placa do STSM foi pressionada contra a superfície do tecido com uma força
constante pré-definida (5,9N) indicada no transdutor da haste. Nas medições da
rigidez, 6-8 pressões curtas de 1-2 segundos foram realizadas e calculou-se a média
da força do êmbolo para fornecer o índice da rigidez compressiva do tecido.
Em um segundo estudo Arokosk et al. (2005), visando a reprodutibilidade,
mensuraram a máxima contração isométrica voluntária (MVC) do músculo extensor
do antebraço com 25%, 50%, e 75% da MVC . A rigidez foi registrada em repouso
assim como durante os diferentes tipos de contração isométrica do extensor do
antebraço (Figura 13). Sendo que o STSM pode avaliar quantitativamente a rigidez
do tecido bem como reproduzir os dados.
Figura 13: Apresentação esquemática do sistema desenvolvido para medição da rigidez do tecido em músculo extensor do antebraço.
Fonte: Arokosk et al. (2005)
Dawes-Higgs et al. (2004), utilizaram o DBSM (dynamic biomechanical skin
measurement probe) desenvolvido para a quantificação “in vivo” da viscoelasticidade
e rigidez, considerando que cargas dinâmicas podem avaliar as propriedades
biomecânicas da pele com precisão eliminando os efeitos da pré–condição. O
40
dispositivo desenvolvido pelos autores consiste de uma haste oscilatória que entra
em contato perpendicularmente com a superfície sob investigação e medidores de
tensão conectados próximo à extremidade fixa. A sonda foi mantida sobre a pele
(Figura 14) à uma força normal constante calculada por um medidor de pressão
externa. Uma onda senoidal de 20 Hz foi aplicada a haste oscilante e seu
deslocamento foi comparado com a oscilação sem contato.
Figura 14: A dinâmica biomecânica sonda de medição da pele.
Fonte: Dawes-Higgs et al. (2004)
Este deslocamento foi detectado por transdutores de medição de tensão e
registrado continuamente. Deste modo os autores realizaram entre a força aplicada
e a tensão resultante para determinar a magnitude da rigidez e da fase, relativos ao
deslocamento do material testado. Para determinar a precisão, oito elastômeros de
silicone foram caracterizados usando ambos o DBSM e os dados comparados com
os fornecidos por um sistema de pressão. O sistema de pressão incorpora um pistão
cilíndrico achatado rígido e uma placa de base com uma célula de carga. O pistão foi
pressionado nos elastômeros de silicone e o total de carga requerida para a
penetração foi medida pela célula de carga. A profundidade de penetração foi
medida usando um micrômetro de profundidade conectado ao pistão (Figura 15).
Figura 15: Sistema para mensurar a profundidade.
Fonte: Dawes-Higgs et al (2004)
41
Dawes-Higgs et al. (2004), realizaram estudos intra e entre avaliadores
usando primeiramente um elastômero de silicone (15% de óleo de silicone e
viscosidade = 50MPa) no qual foi aplicada uma força normal de 6N. Estudos in vivo
intra e entre avaliadores também foram feitos pelos mesmos autores usando a pele
da região volar do antebraço de um único sujeito com condições ambientais de 21°
C e 46% de umidade. Uma força normal de 2,5N foi aplicada por cada operador. A
precisão foi analisada examinando o quadrado do coeficiente de correlação de
momento de Pearson. A confiabilidade foi avaliada usando uma análise da variável
(ANOVA), para dar a razão da discrepância (F) que é um valor para a razão da
discrepância entre grupo e intragrupo. Os autores concluem que o DBSM é preciso e
seguro e que o dispositivo quantifica bem a rigidez da pele.
Um estudo realizado por Fong et al. (1997), utilizou como ferramentas um
ultra-som portátil (Aloka SSd 500) para mensurar a espessura e um cutômetro para
avaliar a viscoelasticidade com uma precisão de até 0,1cm. O cutômetro (SEM
575, Courage and Khazaka) foi usado por ser um dispositivo de sucção in vivo não-
invasivo. O instrumento mede uma deformação vertical da superfície da pele quando
puxada para dentro da abertura circular (2mm de diâmetro) da sonda medidora, por
uma pressão de sucção constante (500mbar) por 2s. A profundidade de penetração
é mensurada por um sistema óptico que quantifica a diminuição da intensidade da
luz de um feixe infra vermelho pode ser dada pelas equações: 1, 2 e 3, que
expressam R0 o desvio total da pele; R2 a elasticidade bruta; R5 a rede elástica(a
razão entre a recuperação imediata e a deformação imediata).
R0 = Uf eq (1)
R2 = Ur/Uf eq (2)
R5 = Ur/Ue eq (3)
Onde Uf é a divergência total da pele; Ur é a recuperação imediata da pele
após a remoção do vácuo; Ue é a deformação imediata da extensibilidade da pele.
A deformação da pele pode ser medida por este sistema óptico até uma
precisão de 0,10mm. O cutômetro é muito sensível, podendo a leitura registrar um
movimento suave e uma contração muscular.
O cutômetro SEM 575 foi também utilizado em outro estudo realizado por
Marcenarol et al. (2004), para medir as propriedades elásticas da pele avaliando a
42
amplitude de movimento da coluna para prevenir ou monitorar patologias que
comprometem a mobilidade articular.
3.4 DISPOSITIVOS PARA MENSURAÇÃO DA MOBILIDADE
ESPINHAL
A mensuração da mobilidade espinhal foi realizada por Mannion et al. (2004),
utilizando o sistema spinal mouse, dispositivo eletromecânico computadorizado
guiado por duas rodas que seguem o contorno da coluna (Figura 16).
Figura 16: Medidas de ângulos espinhais em posição neutra, flexão, e extensão e a típica entrada e saída derivada dos testes.
Fonte: Mannion et al. (2004)
O examinador palpa e marca a pele do voluntário fazendo a série de
medições nas posturas pré-estabelecidas (flexão e extensão). Como a média do
comprimento total da coluna espinhal é 550mm e o tempo exigido para medir todo o
comprimento é de 2s a 4s, aproximadamente 423 medições são feitas. Essa
informação é usada para calcular as posições relativas do sacro e das vértebras do
corpo na coluna óssea espinhal usando um algoritmo específico. Entretanto
pequenos erros podem ocorrer devido a discrepância no método de mensuração em
termos de velocidade, pressão exercida e o caminho exato contínuo durante o
rolamento do “mouse”. O aparelho foi avaliado em 20 voluntários, sendo 9 homens e
43
11 mulheres, livres de dores na coluna à pelo menos 2 semanas, examinados por
2 terapeutas.
Em estudo realizado por Dvir e Prushansky (2000), foi usado o sistema Zebris
CMS 79P (Zebris Medizintechnik Gmbh) para mensuração do movimento cervical. O
procedimento é baseado na determinação das coordenadas espaciais de
transmissores de ultra-som miniaturizados (US) fixados no paciente e cuja posição
relativa a um sistema fixo de 3 microfones é derivado do atraso de tempo entre os
pulsos do US, usando triangulação. Os transmissores são conectados a uma
armação fixada na cabeça e outra no tórax (Figura 17). A análise dos resultados
permitiu a determinação da posição angular da cabeça com uma resolução de ±0,1°.
Figura 17: Jogo de instrumentos de mensuração do sujeito. a) microfones; b) unidade eletrônica de
interface. Fonte: Dvir e Prushansky (2000)
Dvir e Prushansky (2000), selecionaram 25 sujeitos saudáveis, que foram
avaliados em duas ocasiões separadas por um intervalo de 1 a 16 semanas, numa
sala aquecida a 22°. Os sujeitos estavam sentados em uma cadeira posicionada à
uma distância de 1 m dos microfones. Em conclusão, este novo sistema
demonstrou–se valido para medir o movimento cervical e o deslocamento angular.
Mesmo com o intervalo relativamente longo entre os testes, a reprodutibilidade foi
boa dentro das margens clínicas aceitáveis para indivíduos saudáveis. Uma melhora
da padronização poderia aumentar a reprodutibilidade, tendo um assento
especialmente construído bem como um complexo de estabilização tronco-pélvico.
Um estudo foi realizado por Agarwal et al. (2005), para validar o goniômetro
Spin–T que mensura os movimentos da coluna cervical. O dispositivo Spin-T
consiste numa armação de alumínio tipo óculos, posicionado sobre o nariz com tiras
de velcron. Três mostradores de 360º (marcados em intervalos de 1º) conectados à
44
armação nos planos ortogonais refletem os principais planos de movimentos. Um
pino plástico formando um “L” interliga o mostrador e a parede (Figura 18).
Figura 18: À esquerda: Determinação da referência do posicionamento. À direita: O Spin -T colocado num modelo de espuma em formato de cabeça.
Fonte: Agarwal et al. (2005)
Para calibração, cada mostrador foi referenciado e zerado para o plano
perpendicular da parede do laboratório. Sensores de movimento Motion Star 3D
(Ascension Technology Corporation), integrados com um programa específico,
analisaram os deslocamentos em relação a posição inicial. Os dois sensores do
Motion Star foram colocados paralelos entre si, um sobre a mesa de referência e o
outro no topo da cabeça de um modelo de espuma, com o propósito de permitir
movimentos puros nos planos específicos. O modelo foi movimentado nos 3 planos
de referência e mantido em posição estável enquanto leituras do goniômetro Spin–T
e do Motion Star eram registrados simultaneamente.
O segundo passo de Agarwal et al. (2005), foi reproduzir o ambiente clínico.
Quatro homens (idade média, 28 – 45 anos) sem história de dores na cabeça ou no
pescoço, realizaram a série crescente de testes de amplitude de movimento cervical
praticáveis. Um total de 234 leituras em flexão, extensão, flexão lateral e rotação
lateral foram colhidas, para cada sujeito. Este estudo sugere que o Spin–T é uma
forma válida de avaliação da amplitude de movimento da cervical e, portanto deve
suprir ao clínico quanto a técnicas alternativas mais caras de pesquisas como o
eletrogoniômetro e a ultrassonografia.
Um estudo realizado por Rix e Bagust (2001), comparou a precisão do
reposicionamento da cabeça em pacientes com dor crônica na coluna cervical,
utilizando um dispositivo CROM (amplitude de movimento cervical) constituido de
um suporte magnético que repousa nos ombros e um capacete de plástico com 3
goniômetros posicionados para medir os 3 planos cardeais de movimento. Sendo o
goniômetro tipo bússola para medição do plano transverso e o goniômetro de
45
gravidade para medição dos planos sagital e frontal. Para a realização do teste de
sensibilidade cinestésica a HRA (precisão de reposicionamento da cabeça) foi feita
usando um leve capacete amarrado por uma faixa firmemente à cabeça com um
ponteiro à laser (peso total de 375 g) fixado no topo do capacete (Figura 19).
Figura 19: Dispositivo experimental e procedimento teste para avaliar a sensibilidade cinestísica
cervical. Fonte: Rix e Bagust (2001)
Rix e Bagust (2001), para a realização do procedimento de teste de
cinemática, utilizaram alvos feitos de folhas de papel (40 X 40 cm) com grade
quadriculada de 1 mm de resolução. O ponto central foi usado como o marco zero
de referência (coordenadas 0,0).
Para testar o dispositivo CROM, onze pacientes (6 homens e 5 mulheres, 18
à 55 anos) com dor crônica na coluna cervical de origem não traumática e onze
voluntários assintomáticos (5 homens e 6 mulheres, 28 à 54 anos) serviram como
controle. Todos os procedimentos de medição foram conduzidos pelo mesmo
examinador, 1 quiropata com 5 anos de experiência clínica. Os sujeitos assumiram
uma postura neutra e os movimentos foram mensurados seguindo a ordem de
rotação esquerda (LR), direita (RR), extensão (EXT), flexão (FLEX), latero flexão
esquerda (LLF), e direita (RLF). Os procedimentos do teste HRA foram explicados
aos sujeitos que tiveram suas visões ocluídas com uma mascara de dormir. O
capacete de ciclismo foi firmemente preso com uma faixa no queixo. Foi solicitado
ao sujeito que mantivesse a cabeça na posição que percebiam ser a posição neutra
e a memorizasse. Em seguida solicitou-se que realizasse uma rotação para
esquerda e depois retornasse a posição neutra com o máximo de precisão. A luz da
ponteira projetada no papel alvo foi marcada pelo examinador. Este procedimento foi
repetido para todos os movimentos testados. Permitindo discriminação e
classificação de certos subgrupos de cervicalgia.
46
Harrison et al. (2005), utilizaram o instrumento flexicurve, dispositivo de metal
coberto com um plástico marcado como uma régua métrica.Sendo que este
dispositivo deforma em um só plano e mantém o formato da deformação. Um
examinador colocou uma ponta do flexicurve na proeminência da última vértebra
cervical (VP) então moldou o instrumento no pescoço do paciente até alcançar a
protuberância occipital externa (EOP) (Figura 20). Os marcos VP e EOP foram
escolhidos como o começo e o final da curva porque são facilmente identificáveis e
são uma demarcação geral entre a cervical e a espinha torácica. O sujeito foi
submetido à um raio-x no plano lateral. O examinador selecionou o ápice da curva
como a maior distância perpendicular de uma linha reta do Marco (EOP) ao final
(VP) do traçado.
Figura 20: O flexicurve foi posicionado ao longo da pele posterior contornando a região cervical da
protuberância occipital externa (EOP) até a proeminência da vértebra (VP). Fonte: Harrison et al. (2005)
Algumas limitações deste estudo são devidas a leves mudanças de posição,
quando o flexicurve é colocado sobre a pele ou quando colocado sobre o papel e ao
posicionamento postural. A análise radiográfica apresentou resultados diferenciados
provocados segundos os autores pela obesidade, desenvolvimento muscular e a
biomecânica complexa da coluna cervical.
47
4 MATERIAIS E MÉTODO
4.1 ETAPAS PARA REALIZAÇÃO DA PESQUISA
4.1.1 Desenvolvimento do simulador
Para treinar a manobra Pompage, desenvolvemos um modelo que
representa um pescoço humano. Selecionamos uma mulher adulta com 47 anos,
1,68 m de altura, peso de 77Kg, 35 cm de cirtometria do pescoço e deslocamento de
pele 11 mm, isto é, antropometria na média da população feminina, sem queixa de
dor ou traumatismo na região cervical. Revestimos a região posterior do pescoço
(Figura 21) utilizando 10 pedaços de 0,20 m de uma atadura de crepom (Cremer S.
A.) e 10 pedaços de atadura gessada (Cremer S. A.) com 0,20 m de comprimento
umedecido em água. Após uma pré-secagem removemos o molde para corrigir as
imperfeições da região interna. Adotamos para a confecção do molde da região
anterior do pescoço o mesmo procedimento.
Figura 21: Molde gessado da região posterior do pescoço no modelo feminino.
Fixamos as duas metades, posterior e anterior do molde gessado, com
grampos e gesso (Figura 22), obtendo uma estrutura de 36 cm de perimetria por 18
cm de comprimento.
48
Figura 22: União da região anterior e posterior do molde de gesso.
Após a secagem do gesso acondicionamos no seu interior um modelo de
resina plástica (3 B SCIENTIFIC ® PRODUCTS, modelo A 72, Germany) da
estrutura óssea cervical (Figura 23).
Figura 23: Modelo de resina plástica da coluna cervical inserida no molde de gesso.
Para representar os tecidos moles misturamos 2 litros de borracha de silicone
com reagente (Puppet’s, S. P.) preenchendo o espaço entre o modelo de coluna
cervical e o gesso, adquirindo assim uma estrutura no formato do pescoço (Figura
24).
49
Figura 24: Borracha de silicone preenchendo o molde.
Após o processo de secagem da borracha de silicone ser concluído em
aproximadamente 12 horas removemos o molde gessado e o revestimos com um
balão de látex (Regina Ind. e Com. Ltda, S. P. tamanho 250) para proporcionar uma
superfície mais lisa e livre de imperfeições.
Em seguida para simular a fáscia profunda, revestimos o modelo com uma
meia de tecido à 99% poliamida/nylon e 1% elastano/spandex (Industria de Meias
Scalina Ltda, Brasil). Para amenizar o atrito entre o látex e a meia inserimos uma
camada fina de filme de PVC (Figura 25).
Figura 25: Modelo de silicone revestido com uma camada de látex, uma camada de filme de PVC e
uma camada com meia de poliamida e elastano.
Na região posterior do pescoço, entre a segunda vértebra e a sétima vértebra
cervical, inserimos uma braçadeira de borracha látex (Glicomed Produtos Médicos
50
Hospitalar Ltda, R.J.) contendo duas saídas, sendo uma acoplada à um manômetro
de alta precisão e a outra acoplada à uma pêra de borracha látex com uma válvula
de ar (Figura 27a). Assim foi possível proporcionar uma sensação semelhante ao
tecido adiposo do pescoço quando o aparelho foi insuflado com 10 mm/Hg. Este
dispositivo permitiu também a mensuração da pressão da mão do terapeuta durante
a manobra pompage realizada no modelo (Figura 26b).
(a) (b)
Figura 26: (a) Braçadeira, manômetro e pêra; (b) Inseridos no modelo.
Para simular a pele e a fáscia superficial do modelo revestimos uma garrafa
plástica de 2 litros e 34 cm de diâmetro, com uma meia de tecido à 99%
poliamida/nylon e 1% elastano/spandex, que pincelamos com borracha de silicone
(Figura 27).
Figura 27: Garrafa plástica, em processo de secagem da borracha de silicone.
Após 12 horas, com o processo de secagem concluído removemos esta pele
simulada da garrafa e revestimos o modelo anatômico (Figura 28).
51
Figura 28: Modelo de silicone revestido com a pele simulada.
Utilizamos uma braçadeira plástica (Figura 29a) para prender a sobra de
tecido na parte inferior do modelo (Figura 29b), favorecendo o retorno do tecido
quando tensionado.
(a) (b)
Figura 29: (a) Braçadeira plástica; (b) Braçadeira plástica prendendo o tecido na parte inferior do modelo.
4.2 Avaliação do simulador
4.2.1 Sujeitos da pesquisa
Para esta pesquisa selecionamos 75 voluntários divididos da seguinte
maneira:
� 1 voluntário serviu para fazer o molde gessado;
� 39 voluntários foram submetidos a avaliação da elasticidade da pele na região
cervical;
52
� 5 voluntários, profissionais experientes na técnica, avaliaram o modelo
anatômico;
� 26 voluntários treinaram a manobra com o simulador.
4.2.2 Aspectos Éticos da Pesquisa
Um termo de consentimento livre e esclarecido foi lido (Apêndice A, B e C),
discutido para cada voluntário e posteriormente assinado pelos mesmos,
autorizando a pesquisa. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética da
Universidade de Mogi das Cruzes (UMC), sob processo CAAE – 0121.0.237.000-07
(Apêndice D).
4.2.3 Avaliação da elasticidade da pele simulada
Avaliamos a elasticidade da pele na região cervical humana comparando com
a pele simulada de nosso modelo, utilizando o aparelho Vácuo Spray (Modelo VS5,
SKINER ® Indústria e Comércio Ltda, S.P.), como mostra a figura 30. O Vácuo
Spray proporciona uma pressão negativa calibrada, exercendo através de ventosas
uma sucção sobre a superfície cutânea.
Figura 30: Aparelho de estética facial Vácuo Spray.
Utilizamos uma ventosa tipo sininho (Figura 31), pois este modelo apresenta
um formato arredondado contornando toda a sétima vértebra cervical. Fixamos uma
53
régua milimetrada de um lado da ventosa e no lado oposto, um fundo branco para
facilitar a visualização (Figura 32).
Figura 31: Ventosa tipo sininho. Figura 32: Régua milimetrada fixada na ventosa.
Avaliamos trinta e nove voluntários de ambos os sexos com idades variadas,
sem história de trauma na região cervical com o Vácuo Spray padronizado com
intensidade em -520 mm/Hg.
Para a mensuração os voluntários ficaram em decúbito ventral, braços
abduzidos e fletidos com mãos sobrepostas e testa apoiada sobre uma das mãos
(Figura 33). Escolhemos esta posição por apresentar um maior relaxamento
muscular e ser a posição deitada adotada durante a realização da manobra
Pompage.
Figura 33: Mensuração sobre a sétima vértebra cervical com sujeito em posição de decúbito ventral
54
Cinco fisioterapeutas experientes na técnica com no mínimo cinco anos de
formação profissional realizaram as manobras de Pompage em uma voluntária
adulta jovem de estatura média e sem doenças na região, a seguir repetiram as
mesmas manobras no modelo e responderam a um questionário destinado a avaliar
a similaridade.
4.2.4 Avaliação da similaridade do modelo
O questionário com itens referentes a textura e elasticidade da pele, formato
da curva e tamanho da coluna cervical, semelhança com o real está apresentado no
apêndice E.
4.3 DISPOSITIVO PARA MENSURAR O DESLOCAMENTO DA PELE
Para mensurar o deslocamento da pele durante a manobra Pompage,
utilizamos um sensor com encoder óptico (Targus, modelo AMU0901US), acoplado
à um computador através de uma interface de 8 bits.
Fixamos o sensor, numa placa de isopor com 1,90 m de comprimento por 0,70
m de largura e 0,10 m de espessura no qual fizemos uma cavidade com 0,12 m de
comprimento por 0,07 m de largura e 0,07 m de profundidade. A placa de isopor
serviu como tampo da maca onde foi afixado o modelo anatômico.
Para que ocorressem medições precisas o sensor deve estar bem próximo da
pele simulada sem contudo tocá-la. Portanto a altura do sensor deve ser verificada e
ajustada para cada voluntário. Para que seja possível ajustar a altura do sensor até
1 mm de distância da 7ª vértebra cervical do modelo anatômico, utilizamos um fuso
de 30 cm de comprimento e 1 cm de diâmetro fixado na parte posterior do dispositivo
óptico e transpassando o isopor (Figura 34). Para um melhor conforto, fixamos um
manete de madeira na extremidade inferior do fuso.
55
Figura 34: Fuso para ajuste do sensor fixado sob a maca.
4.4 AVALIAÇÃO DA PRESSÃO REALIZADA DURANTE A MANOBRA A aquisição dos dados de pressão exercida sobre o modelo durante a
realização da manobra foi realizada por um segundo avaliador que anotava em uma
planilha os maiores valores obtidos em cada fase da manobra ou seja durante a
tensão, manutenção da tensão e retorno da tensão nas oito manobras realizadas
para cada teste realizado. Os dados foram transcritos em Excel e armazenados.
4.5 AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE E PRECISÃO DO DISPOSITIVO
ÓPTICO
Para testar a sensibilidade do dispositivo determinamos o menor
deslocamento que produz uma resposta detectável pelo sensor. Para tanto
utilizamos uma régua milimetrada deslocada sobre o sensor com um motor de
passo. Para testar a precisão calculamos o desvio padrão referente a 10 medidas
de deslocamento. A repetibilidade foi determinada pela capacidade de reproduzir os
dados 10 vezes.
4.6 DISPOSITIVO PARA FIXAÇÃO DO MODELO
Fixamos o modelo na placa de isopor para evitar os deslocamentos latero-lateral
e superior – inferior. Para tanto utilizamos duas tiras de velcron, que contornam
horizontalmente as extremidades superior e inferior do modelo, e circundam a maca
56
(Figura 35). Com uma tira de alumínio contornamos verticalmente a linha média do
modelo que fixamos por meio de parafuso na maca.
Figura 35: Tiras de velcron e alumínio fixando o modelo.
4.7 COLETA DE DADOS
4.7.1 Software para captura
Utilizamos um software que permitiu ao aluno visualizar o deslocamento que
ele provocou na pele simulada. Para tanto, enquanto a manobra foi realizada, o
software capturou, registrou e mostrou na tela o deslocamento com amostragem de
valores a cada 1 segundo (Figura 36). O software foi desenvolvido no Microsoft
Visual Basic 6 no laboratório Laviaje da Universidade de Mogi das Cruzes.
A coleta dos dados (deslocamentos e tempos) foi realizada durante 5 minutos.
Após esse período foi gerado um arquivo no Microsoft Excel contendo o nome do
voluntário e uma tabela com os valores de deslocamento em função do tempo.
57
Figura 36: Gráfico com a amplitude de deslocamento da pele em função do tempo.
4.7.2 Guia padrão
Como parâmetro para o treinamento dos alunos, o software proporcionou uma
guia padrão (linha azul) que é apresentada na tela do monitor mostrando a
amplitude desejada para os deslocamentos em função do tempo. Os oito ciclos,
específicos da manobra Pompage, podem ser visualizados na figura 37. Cada ciclo é
composto por: tensionamento (10 seg.), manutenção (20 seg.) e retorno da tensão
(10 seg.). A amplitude dos deslocamentos e os tempos de duração de cada ciclo
foram estabelecidos por cinco fisioterapeutas experientes. Os desvios limites da guia
padrão foram estabelecidos considerando as oito manobras realizadas pelos cinco
fisioterapeutas. Foram utilizadas as médias máxima e mínima destes profissionais
experientes para estabelecer a amplitude dos deslocamentos que seriam
considerados corretos na execução da manobra.
58
Figura 37: A guia padrão da técnica Pompage com os 4 ciclos.
Quando o aluno realiza o treinamento, os dados referentes a manobra por ele
executado são mostrados também no monitor. Sendo que o aluno deve manter os
deslocamentos provocados no modelo nos limites estabelecidos pela guia (Figura
38).
Figura 38: Guia com linha demarcadora.
59
4.8 TREINAMENTO COM O SIMULADOR
4.8.1 Os Voluntários
Os 26 voluntários, que selecionamos para treinamento com o simulador eram:
alunos do Curso de Fisioterapia de uma faculdade local, profissionais da área de
Saúde (Terapeuta Ocupacional, Psicólogo, Educador Físico e Nutricionista) e
profissionais da área de Ciências Exatas (Engenheiros da Computação, Cientista da
Computação e Analista de Sistema). Nenhum voluntário possuía experiência com a
técnica e tampouco prévio contato com o simulador desenvolvido.
4.8.2 Início dos Treinamentos
Iniciamos o treinamento com explanação sobre a técnica Pompage, e um
folheto com as instruções a serem seguidas foram entregues a cada voluntário.
Essas instruções são apresentadas a seguir.
INSTRUÇÕES PARA O MANEJO DO SIMULADOR
1º) Estar com as mãos limpas, sem o uso de anel, pulseiras ou relógio.
2º) Sentar-se o mais confortável possível (pés apoiados no chão e coluna ereta) na
cabeceira da maca em um banco ajustável.
3º) Repousar os antebraços sobre a maca tendo o modelo anatômico entre eles e a
tela do monitor a sua frente.
4º) Posicionar as mãos, conforme orientado pelo professor, na região cervical do
modelo.
5º) Indicar ao professor o momento do início do teste.
6º) Realizar o 1º teste do 1º dia sem o feedback visual (monitor do computador), os
demais testes serão realizados com feedback visual.
7º) A tela do monitor apresenta uma guia azul escura que deve ser acompanhada
durante a manobra.
8º) Os deslocamentos realizados durante a manobra serão representados na tela
por uma linha vermelha.
9º) Um sinal sonoro será emitido no início da fase de tensionamento, após 10
segundos um novo sinal sonoro identificará a fase de manutenção da tensão, após
60
20 segundos um terceiro sinal sinalizará o início da fase de retorno, após 10
segundos novamente um sinal será ouvido para iniciar um novo tensionamento.
10º) Ao término do teste a tela do computador mostrará a informação “fim” e um
sinal sonoro diferenciado será emitido.
11º) Serão realizados 5 testes por dia. Cada teste tem a duração de 5 minutos e é
constituído por 8 manobras de Pompage cervical.
12º) Um intervalo para descanso de 3 minutos será feito entre os testes.
13º) O último teste do último dia será feito sem o auxílio do feedback visual.
14º) A porcentagem de correspondência com a guia padrão das manobras
realizadas antes e após o treinamento será calculada para determinar o sucesso da
aprendizagem.
4.9 ANÁLISE DOS DADOS
Para comparar a guia padrão com as manobras de cada voluntário,
inicialmente calculamos o número de pixels em comum de cada manobra com a guia
padrão e expressamos este valor em porcentagem.
Para a análise dos dados utilizamos o coeficiente de correlação de Pearson,
que mede o grau da correlação (a força dessa relação) e a direção dessa correlação
(se positiva ou negativa) entre a curva média dos voluntários e a guia padrão.
Segundo CALLEGARI-JACQUES (2008) a correlação é dada pela tabela 1.
Tabela 1: Classificação da correlação.
|r| 0 Nula
0 – 0,3 Fraca 0,3 – 0,6 Regular 0,6 – 0,9 Forte 0,9 – 1 Muito Forte
1 Plena ou Perfeita
Realizamos este procedimento para a primeira e última manobra dos
voluntários para verificar se houve melhora após o treinamento com o simulador. As
análises foram realizadas com auxílio do Matlab R2007.
61
5 RESULTADOS
5.1 AVALIAÇÃO DA ELASTICIDADE DA PELE
Os deslocamentos da pele humana exemplificados na figura 39a mensurados
com ventosa do Vácuo Spray colocada sobre a sétima vértebra cervical dos
voluntários e do modelo anatômico (Figura 39b) estão na tabela 2. As médias foram
de 12,4mm e 13 mm com um desvio padrão de 0,42.
Tabela 2: Dados dos voluntários e do modelo anatômico.
Voluntário Idade Altura Peso Cirtom Deslocamento
da pele 1 40 1,64 88 37,0 9 2 33 1,63 58 32,0 10 3 30 1,65 54 32,0 10 4 42 1,63 70 34,0 10 5 34 1,58 60 32,0 15 6 22 1,70 60 31,0 10 7 45 1,58 66 29,0 14 8 21 1,69 79 36,0 9 9 25 1,65 50 30,0 14
10 21 1,65 53 31,0 13 11 22 1,67 67 35,0 13 12 20 1,54 47 31,0 14 13 47 1,68 77 35,0 11 14 26 1,63 77 35,0 12 15 21 1,60 55 32,0 17 16 25 1,52 54 32,0 14 17 21 1,67 48 34,0 14 18 21 1,62 58 32,0 15 19 34 1,66 70 34,5 10 20 23 1,68 52 31,0 13 21 27 1,74 62 32,0 14 22 26 1,62 50 31,0 13 23 51 1,54 74 36,5 9 24 25 1,69 62 34,0 14 25 36 1,65 80 38,0 9 26 27 1,80 110 40,5 11 27 26 1,70 90 42,0 13 28 28 1,68 74 39,0 11 29 45 1,70 84 39,0 9 30 23 1,90 70 36,5 14 31 23 1,87 93 40,0 15 32 21 1,74 76 39,0 10 33 24 1,82 127 44,0 13 34 25 1,75 89 41,0 14 35 23 1,84 93 42,5 15 36 24 1,91 76 40,0 9 37 29 1,78 115 44,0 13 38 26 1,78 69 37,0 15 39 19 1,66 59 36,0 15
MEDIA 28,2 1,70 71,7 35,6 12,4 Desvio Padrão (DP) 8,38 0,09 18,79 4,13 2,28 BONECO 39,5 13,0
62
(a) (b)
Figura 39: Deslocamento da pele. (a) do voluntário; (b) do modelo anatômico.
5.2 AVALIAÇÃO DA SIMILARIDADE DO MODELO ANATÔMI-CO
Os resultados do questionário respondido por cinco Fisioterapeutas para
avaliação da similaridade do modelo estão na tabela 3.
Tabela 3: Respostas dos profissionais para cada pergunta do questionário.
Semelhança N° da pergunta
Questão Sem Pouca Regular Boa Muito Boa
1 Formato do
modelo 2 2 1
2 Textura da
pele 1 2 2
3 Elasticidade
da pele 2 1 2
4 Curva da
coluna cervical 1 1 2 1
5 Dimensões do
modelo 1 3 1
6 Deslocamento
da pele 2 1 2
As respostas referentes as perguntas 1, 3, 5 e 6 mostraram que a maioria
considera boa a semelhança com o real, sendo assim podemos aceitar que o
modelo apresenta características suficientes para treinar a manobra Pompage.
Nas perguntas 2 e 4, houve maior divergência de opiniões entre os
avaliadores. Contudo como nestes itens não estipulamos um padrão a ser
observado, os avaliadores se basearam em uma variedade de características em
relação a tipologia.
63
5.3 COMPARAÇÃO DAS MANOBRAS
Os 26 alunos realizaram as manobras, diariamente, durante cinco dias
consecutivos. No primeiro dia de treinamento a primeira manobra foi feita sem o
auxílio do feedback. Depois os alunos realizaram todas as manobras com o auxílio
do feedback (Figura 40). No fim do quinto dia, os voluntários fizeram uma última
manobra sem o feedback. Registramos todos os resultados num arquivo de
computador para análise dos erros e progressos em função do treinamento.
Figura 40: Pompage sendo realizada no simulador com o auxílio do feedback.
5.3.1 Análise dos Dados
A tabela 4 apresenta a correspondência calculada pela porcentagem de pixels
comuns entre o traçado dos voluntários e a guia padrão antes e após o treinamento.
A melhora do desempenho também foi dada em porcentagem.
64
Tabela 4: Porcentagem de pixels em comum na guia padrão e no traçado dos voluntários, porcentagem de melhoria e médias.
Voluntários % Primeira % Última % Melhoria V1 5,88 26,93 21,05 V2 32,82 29,72 -3,10 V3 8,36 47,68 39,32 V4 0,00 39,94 39,94 V5 2,17 31,58 29,41 V6 4,64 10,22 5,57 V7 26,93 0,93 -26,01 V8 8,05 7,74 -0,31 V9 2,48 22,91 20,43
V10 24,77 22,60 -2,17 V11 4,64 59,13 54,49 V12 0,00 3,72 3,72 V13 11,46 9,60 -1,86 V14 38,39 21,05 -17,34 V15 9,29 64,40 55,11 V16 1,24 27,86 26,63 V17 1,55 45,51 43,96 V18 0,00 66,87 66,87 V19 6,81 55,42 48,61 V20 0,62 29,10 28,48 V21 8,36 15,17 6,81 V22 27,24 24,77 -2,48 V23 9,91 30,65 20,74 V24 11,46 67,80 56,35 V25 8,36 64,71 56,35 V26 11,46 38,39 26,93 Média 10,26 33,25 22,98
Desvio Padrão (DP) 10,74 20,40 25,32
A média de 10,26% obtida antes do treinamento comprova a falta de prática.
A figura 42 apresenta a média da primeira manobra de todos os voluntários.
Figura 41: Gráfico com a média da primeira manobra.
65
Observa-se que, a partir do 3° ciclo (120 segundos), a linha que representa a
média da 1ª manobra realizada pelos voluntários se afasta mais da guia padrão.
Como é necessária exercer uma tensão cada vez maior no decorrer da manobra
provavelmente os voluntários ficaram cansados devido a falta de treino, sendo que
muitos relataram dores nos braços no dia seguinte.
A primeira manobra executada de maneira mais correta foi do voluntário V14,
com 38,39% de pixels na linha guia (Figura 42).
Figura 42: Gráfico com a primeira manobra do V14.
Contudo, a linha da manobra realizada por 3 voluntários (V04, V12 e V18), em
nenhum momento coincidiu com a linha guia. A figura 43 apresenta a primeira
manobra do V12 para exemplificar.
Figura 43: Gráfico com a primeira manobra do V12.
66
Ainda na primeira manobra, quinze voluntários (V1, V3, V5, V6, V8, V9, V11,
V15, V16, V17, V19, V20, V21, V23 e V25), tiveram baixas médias de coincidência
entre 0,61% a 9,90%. Seis voluntários (V7, V10, V13, V22, V24 e V26), obtiveram
entre 11,45% a 27,24%, sugerindo um regular desempenho. E finalmente somente
dois voluntários (V2 e V14) obtiveram 32,81% e 38,39%.
Ao comparar a diferença entre a primeira e a última manobra (Tabela 4),
observamos que a porcentagem de melhora alcançada pelo voluntário V18 foi
66,87% (Figura 44); e a menor porcentagem foi do voluntário V7 com -26,00%
(Figura 45).
Figura 44: Gráfico com a primeira (linha azul) e a última (linha vermelha) manobra do V18.
Figura 45: Gráfico com a primeira (linha azul) e a última (linha vermelha) manobra do V7.
Obtiveram entre -0,30% a -26,00%, 7 voluntários (V2, V7, V8, V10, V13, V14
e V22), sugerindo uma piora no desempenho da última manobra em relação à
primeira manobra. Obtiveram entre 26,62% a 66,87%, 13 voluntários (V3, V4, V5,
V11, V15, V16, V17, V18, V19, V20, V24, V25 e V26).
5.3.2 Correlação
O gráfico da figura 46 mostra a correlação entre a primeira manobra e a guia
padrão e a figura 47 entre a última manobra e a guia padrão.
67
Figura 46: Correlação da primeira manobra e a guia padrão.
Figura 47: Correlação da última manobra e a linha guia.
A tabela 5 mostra a classificação da correlação de cada voluntários na
primeira manobra e última manobra.
68
Tabela 5: Classificação da correlação dos voluntários na primeira manobra e última manobra.
Primeira manobra Última manobra Correlação Correlação fraca regular forte muito forte fraca regular forte muito forte
v1 X X v2 X X v3 X X v4 X X v5 X X v6 X X v7 X X v8 X X v9 X X v10 X X v11 X X v12 X X v13 X X v14 X X v15 X X v16 X X v17 X X v18 X X v19 X X v20 X X v21 X X v22 X X v23 X X v24 X X v25 X X v26 X X
SOMA 8 9 8 1 3 2 10 11
Na tabela 5 podemos verificar que na primeira manobra 17 voluntários (65%)
apresentavam uma correlação fraca ou regular e 9 uma correlação forte ou muito
forte. Enquanto na última manobra, após o treinamento, somente 5 voluntários (23%)
permaneciam com uma correlação fraca ou regular.
5.3.4 Análise da Pressão
A tabela 6 abaixo apresenta a média da pressão exercida pelos profissionais
sendo observado um aumento progressivo do primeiro ciclo até o 8° e último ciclo.
69
Tabela 6: A pressão exercida pelos profissionais e médias.
Profissionais Ciclos 1° 2° 3° 4° 5° 6° 7° 8°
P1 8 8 8 7 8 8 8 8,5 P2 7 8 8 9 11 13 15,5 14,5 P3 3 3,5 4,5 5,5 6,5 8,5 10 12,5 P4 5 7 9 9 10 11,5 12 12,5 P5 7 7 8,5 9,5 9,5 10 12 12,5
Média 6 6,7 7,6 8 9 10,2 11,5 12,1 Desvio Padrão (DP) 2,00 1,86 1,78 1,70 1,77 2,08 2,78 2,19
A tabela 7 apresenta os valores obtidos pelos 26 voluntários, bem como a
média destes valores durante a primeira manobra e a tabela 8 a comparação destes
valores com a média dos profissionais.
Tabela 7: Média da pressão nos ciclos durante a primeira manobra realizada pelos
voluntários.
Voluntários Ciclos 1° 2° 3° 4° 5° 6° 7° 8°
V1 14 17 18 18 19 20 22 25 V2 2 4 8 10 12 14 18 19 V3 2 4 5 5 10 14 16 18 V4 2 3 4 6 8 9 10 11 V5 2 2 3 4 5 6 8 9 V6 4 6 8 10 11 12 13 14 V7 18 18 20 20 18 18 22 25 V8 6 8 9 8 10 14 11 8 V9 9 9 10 11 11 11 10 11
V10 8 10 16 18 20 18 16 18 V11 4 5 7 8 9 10 12 14 V12 4 6 8 10 12 14 14 16 V13 4 8 9 10 10 11 11 12 V14 4 7 8 9 10 10 11 12 V15 9 10 11 13 14 14 15 16 V16 7 7 8 8 9 9 9 8 V17 10 10 10 10 11 13 13 13 V18 8 10 10 10 10 11 11 12 V19 10 11 12 13 12 10 10 12 V20 8 9 7 8 7 9 8 9 V21 24 24 20 18 20 20 17 15 V22 4 5 6 8 10 10 11 11 V23 6 6 10 10 12 12 12 13 V24 22 23 20 21 22 20 20 19 V25 10 10 10 11 9 8 10 11 V26 8 9 11 11 10 11 11 14 Média 8,0 9,3 10,3 11,1 12,0 12,6 13,1 14,0
Desvio Padrão (DP) 5,83 5,58 4,77 4,48 4,31 3,87 4,01 4,51
70
Tabela 8: Médias e desvio padrão da pressão exercida pelos profissionais e voluntários na primeira manobra.
Média Ciclos 1° 2° 3° 4° 5° 6° 7° 8° Profissionais 6 6,7 7,6 8 9 10,2 11,5 12,1 Voluntários 8,04 9,27 10,31 11,08 11,96 12,62 13,12 14,04 Desvio Padrão (DP) 1,44 1,82 1,92 2,18 2,09 1,71 1,15 1,37
Na tabela 7 podemos notar que 9 voluntários (V1, V7, V9, V15, V17, V19,
V21, V24 e V25) exerceram uma força excessiva no início da manobra. Este fato
pode estar relacionado principalmente ao posicionamento errado das mãos durante
a manobra gerando cansaço.
A tabela 9 apresenta os valores obtidos pelos 26 voluntários, bem como a
média destes valores durante a última manobra e a tabela 10 a comparação destes
valores com a média dos profissionais.
Tabela 9: Média da pressão nos ciclos durante a última manobra realizada pelos
voluntários.
Voluntários Ciclos 1° 2° 3° 4° 5° 6° 7° 8°
V1 10 10 11 10 11 11 13 13 V2 4 4 5 6 8 10 11 13 V3 6 8 8 7 8 8 8 8 V4 2 4 8 10 10 10 12 12 V5 2 3 3 4 5 6 10 10 V6 4 6 6 8 8 12 12 12 V7 18 18 18 19 18 18 20 16 V8 10 11 10 10 11 12 10 12 V9 2 3 3 4 4 4 6 8
V10 6 7 8 9 10 10 11 12 V11 6 6 7 7 8 8 10 10 V12 10 12 14 15 18 26 26 28 V13 6 7 8 12 14 14 10 12 V14 9 6 10 8 10 10 10 8 V15 6 7 8 10 10 12 12 12 V16 8 10 10 10 10 13 11 10 V17 10 10 10 10 11 13 13 13 V18 7 8 9 10 11 13 10 13 V19 6 7 6 6 6 7 9 9 V20 7 9 9 8 6 7 14 10 V21 9 9 10 9 9 9 10 9 V22 2 5 3 4 6 6 7 8 V23 10 11 10 10 11 12 10 12 V24 8 9 10 12 11 12 14 14 V25 6 8 9 10 9 10 12 13 V26 3 3 3 4 4 4 6 7 Média 6,8 7,7 8,3 8,9 9,5 10,7 11,4 11,7
Desvio Padrão (DP) 3,56 3,34 3,41 3,42 3,50 4,49 4,09 4,01
71
Tabela 10: Médias e desvio padrão da pressão exercida pelos profissionais e voluntários na última manobra.
Ciclos Média
1° 2° 3° 4° 5° 6° 7° 8° Profissionais 6 6,7 7,6 8 9 10,2 11,5 12,1 Voluntários 6,81 7,73 8,31 8,92 9,50 10,65 11,42 11,69 Desvio Padrão (DP)
0,57 0,73 0,50 0,65 0,35 0,32 0,06 0,29
Uma significante diminuição do DP foi conseguida pelos voluntários após o
treinamento.
72
6 DISCUSSÃO, CONCLUSÃO E TRABALHOS FUTUROS
6.1 DISCUSSÃO
Os voluntários no primeiro instante mostraram-se inseguros mesmo sabendo
que os testes realizados visavam verificar a eficácia do simulador. Após a
familiarização destes com o simulador percebemos que alguns se preocupavam em
manter seu traçado dentro da guia padrão e se esqueciam da pressão exercida pela
mão durante o teste. Entretanto, outros voluntários conseguiram aumentar a pressão
progressivamente a cada ciclo de manobras.
Aqueles voluntários que utilizaram força excessiva, após o primeiro dia de
teste se sentiram cansados e com dores musculares em membros superiores. O
tensionamento exagerado da pele do simulador provocou o escape das mãos dos
voluntários principalmente nos dois últimos ciclos durante a realização dos testes.
Os voluntários relatavam que no final dos ciclos das manobras a transpiração das
mãos sobre a pele do simulador provocou deslizamentos.
No último dia de teste os voluntários se apresentavam ansiosos e apreensivos
com a melhora de seu desempenho, o que pode influenciar nos resultados finais do
teste. Mas mostrou que os alunos levaram a sério o treinamento e confiaram na
eficiência do modelo.
Apesar da média dos alunos após a semana de treinamento não ter atingido
os valores ideais, pudemos observar que houve uma melhora significativa em
relação ao primeiro dia de teste, principalmente nos últimos ciclos, tanto com relação
ao deslocamento da pele como em relação à pressão exercida. Provavelmente com
mais alguns dias de treinamento os resultados poderiam ser melhores.
Os bons resultados obtidos na avaliação dos profissionais do modelo
anatômico e a semelhança constatada pelo vacuômetro da pele artificial com a pele
humana proporcionaram confiança com relação ao realismo do simulador. Estes
resultados permitem diferenciar nosso modelo em relação ao simulador
desenvolvido por Abdala et al. (2007), que não simulou os tecidos moles e a pele do
seu modelo.
A inserção da braçadeira de borracha sob a pele artificial impediu que
ocorressem deslocamentos e dobras como o que aconteceu no trabalho de Herzog
73
et al. (2001). Ao mesmo tempo, ao utilizarmos desse recurso, os voluntários
encontravam-se com as mãos livres e não tiveram sua manualidade comprometida
diferente dos estudos de Marcotte et al. (2003), que fixavam sensores nos dedos dos
seus voluntários.
O sensor óptico fixado na maca facilitou a mensuração dos deslocamentos
horizontais da pele artificial evitando falhas na captação dos sinais que poderiam
ocorrer caso fosse móvel como o mouse utilizado no trabalho de Mannion et al.
(2004).
6.2 CONCLUSÃO
A melhora da manobra após o treinamento revela que o simulador é capaz de
treinar os indivíduos mesmo que estes apresentem áreas de interesse profissional
variadas.
O sucesso do simulador esta em parte devido a semelhança do modelo
anatômico com o real, proporcionando condições semelhantes aos tecidos moles e a
elasticidade da pele humana. Outro fator positivo é que proporcionamos, aos
voluntários, condições de realizar a manobra de maneira muito semelhante a prática
clínica com as mãos livres de sensores ou qualquer dispositivo que pudesse por
ventura diminuir a sensibilidade.
Além disso, a quantificação e estabelecimento de parâmetros para o aumento
ou diminuição dos deslocamentos e das pressões ainda não tinha sido
proporcionada nos treinamentos com técnicas iguais ou semelhantes.
O programa computadorizado desenvolvido facilitou o feedback visual
proporcionando ao aluno condições favoráveis para visualizar seu desempenho e
identificar os deslocamentos e pressões adequadas para a realização correta da
manobra.
Sendo assim, o simulador proporciona evidências mensuráveis, auxiliando no
ensinamento da técnica Pompage permitindo a execução de uma manobra com
movimentos corretos, precisos e reprodutíveis em seres humanos.
Sendo assim quando se compara a correlação da primeira manobra com a
última manobra fica evidente a melhora após o treinamento com o simulador.
74
6.3 TRABALHOS FUTUROS
Sugerimos novas pesquisas com um maior número de voluntários, bem como
direcionar esta pesquisa aos acadêmicos e profissionais de fisioterapia inexperientes
na técnica Pompage, que demonstrem interesse em aprendê-la.
Sugerimos também que os voluntários sejam subdivididos em três grupos
para que cada grupo possa ser submetido a um treinamento de curto, médio ou
longo prazo, bem com modelos anatômicos com diferentes curvaturas da coluna
cervical, elasticidade e textura de pele. Os dados serão avaliados para se determinar
a partir de qual dos três treinamentos os voluntários apresentarão um maior índice
de acerto e conseqüentemente um melhor desempenho na manobra treinada.
75
REFERÊNCIAS
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78
APÊNDICE A – Termo de consentimento livre e esclarecido
para o voluntário do modelo
79
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Projeto:___________________________________________________________________________
Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde Eu, ________________________________________RG: __________________, concordo em participar voluntariamente de pesquisa científica realizada no Núcleo de Pesquisas Tecnológicas (NPT) da Universidade de Mogi das Cruzes (UMC). Fui informado que a pesquisa destina-se a coleta de dados para futuro desenvolvimento de um simulador de manobra manual em fisioterapia, denominada Pompage, visando o treinamento de futuros profissionais da área de fisioterapia. Os dados serão obtidos através da coleta dos formatos da minha coluna cervical por molde gessado e também me submeterei a receber esta manobra por profissionais capacitados.
Confidencialidade Seu nome não será revelado em nenhum relatório ou publicação oriundo deste estudo como é assegurado por normas éticas internacionais. Considero-me suficientemente informado e sabendo: � da inexistência de desconforto, risco ou ônus financeiro; � da garantia do sigilo das informações que irei fornecer e que serão usadas apenas para fins
estatísticos ou científicos, mantendo minha privacidade, não podendo ser consultada por pessoas leigas sem que haja minha prévia autorização por escrito;
� que serei esclarecido a qualquer momento da pesquisa sobre qualquer dúvida; � que tenho a possibilidade de desistência a qualquer momento da pesquisa; � que tenho direito de me recusar a participar ou retirar o consentimento a qualquer momento sem
prejuízo ou penalizações.
CONSENTIMENTO INFORMADO Eu,_________________________________________________________concordo voluntariamente em participar do projeto e poderei retirar meu consentimento a qualquer hora, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido. A minha assinatura nesse termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE dará a autorização ao patrocinador do estudo de utilizar os dados obtidos quando se fizer necessário, incluindo a divulgação dos mesmos, sempre preservando a minha privacidade. Os detalhes deste estudo foram satisfatoriamente explicados e todas as minhas dúvidas respondidas. Assino o presente documento em duas vias de igual teor e forma, ficando uma em minha posse.
____________________________________ Assinatura do Paciente e/ou Responsável
RG: ________________________________ Tel:_________________________________
Declaro que expliquei pessoalmente este termo de consentimento informado, respondendo as
dúvidas apresentadas. ______________________________ ______________________________
Assinatura do Aluno Pesquisador Assinatura do Docente Responsável Silvia Maria dos Santos Prof. Drª Annie, F. Frére Slaets Rua Dr. Câncido Xavier de Almeida Souza, 200 R Dr. Câncido Xavier de Almeida Souza, 200 Mogi das Cruzes CEP 08780-991 Mogi das Cruzes - CEP 08780-991Telefone: (11) 47987000 Telefone: (11) 47987000
São Paulo, _____________________________
80
APÊNDICE B – Termo de consentimento livre e esclarecido
para os fisioterapeutas
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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Projeto:___________________________________________________________________________
Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde Eu, ____________________________________________________RG nº __________________, fisioterapeuta, sob CREFITO____________, formado e experiente na manobra Pompage, concordo em participar voluntariamente de pesquisa científica realizada no Núcleo de Pesquisas Tecnológicas (NPT) da Universidade de Mogi das Cruzes (UMC). Fui informado que a pesquisa destina-se ao desenvolvimento de um simulador da manobra Pompage e, para tanto avaliarei um modelo anatômico a ser desenvolvido, bem como realizarei a manobra não só em um sujeito voluntário, mas também no modelo anatômico, a fim de comparar e avaliar a fidedignidade e precisão do simulador. Para realização desta manobra utilizarei apenas as mãos e um esfignamômetro para mensurar a pressão da mão exercida sob a região cervical do sujeito em teste
Confidencialidade Seu nome não será revelado em nenhum relatório ou publicação oriundo deste estudo como é assegurado por normas éticas internacionais. Considero-me suficientemente informado e sabendo: � da inexistência de desconforto, risco ou ônus financeiro; � da garantia do sigilo das informações que irei fornecer e que serão usadas apenas para fins
estatísticos ou científicos, mantendo minha privacidade, não podendo ser consultada por pessoas leigas sem que haja minha prévia autorização por escrito;
� que serei esclarecido a qualquer momento da pesquisa sobre qualquer dúvida; � que tenho a possibilidade de desistência a qualquer momento da pesquisa; � que tenho direito de me recusar a participar ou retirar o consentimento a qualquer momento sem
prejuízo ou penalizações.
CONSENTIMENTO INFORMADO Eu,_________________________________________________________concordo voluntariamente em participar do projeto e poderei retirar meu consentimento a qualquer hora, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido. A minha assinatura nesse termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE dará a autorização ao patrocinador do estudo de utilizar os dados obtidos quando se fizer necessário, incluindo a divulgação dos mesmos, sempre preservando a minha privacidade. Os detalhes deste estudo foram satisfatoriamente explicados e todas as minhas dúvidas respondidas. Assino o presente documento em duas vias de igual teor e forma, ficando uma em minha posse.
____________________________________ Assinatura do Fisioterapeuta
CREFITO: ___________________________ Tel:_________________________________
Declaro que expliquei pessoalmente este termo de consentimento informado, respondendo as
dúvidas apresentadas. ______________________________ ______________________________
Assinatura do Aluno Pesquisador Assinatura do Docente Responsável Silvia Maria dos Santos Prof. Drª Annie, F. Frére Slaets Rua Dr. Câncido Xavier de Almeida Souza, 200 R Dr. Câncido Xavier de Almeida Souza, 200 Mogi das Cruzes CEP 08780-991 Mogi das Cruzes - CEP 08780-991Telefone: (11) 47987000 Telefone: (11) 47987000
São Paulo, _____________________________
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APÊNDICE C – Termo de consentimento livre e esclarecido
para os alunos
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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Projeto:___________________________________________________________________________
Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde Eu, ____________________________________________________RG nº __________________, concordo em participar voluntariamente de pesquisa científica realizada no Núcleo de Pesquisas Tecnológicas (NPT) da Universidade de Mogi das Cruzes (UMC). Fui informado que a pesquisa destina-se ao desenvolvimento de um simulador da manobra Pompage, e que para isso serei voluntário realizando o treinamento da manobra através do simulador a ser desenvolvido. Para tanto serei acompanhado por um profissional da área de Fisioterapia que me orientará e auxiliará nos procedimentos.
Confidencialidade Seu nome não será revelado em nenhum relatório ou publicação oriundo deste estudo como é assegurado por normas éticas internacionais. Considero-me suficientemente informado e sabendo: � da inexistência de desconforto, risco ou ônus financeiro; � da garantia do sigilo das informações que irei fornecer e que serão usadas apenas para fins
estatísticos ou científicos, mantendo minha privacidade, não podendo ser consultada por pessoas leigas sem que haja minha prévia autorização por escrito;
� que serei esclarecido a qualquer momento da pesquisa sobre qualquer dúvida; � que tenho a possibilidade de desistência a qualquer momento da pesquisa; � que tenho direito de me recusar a participar ou retirar o consentimento a qualquer momento sem
prejuízo ou penalizações.
CONSENTIMENTO INFORMADO Eu,_________________________________________________________concordo voluntariamente em participar do projeto e poderei retirar meu consentimento a qualquer hora, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido. A minha assinatura nesse termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE dará a autorização ao patrocinador do estudo de utilizar os dados obtidos quando se fizer necessário, incluindo a divulgação dos mesmos, sempre preservando a minha privacidade. Os detalhes deste estudo foram satisfatoriamente explicados e todas as minhas dúvidas respondidas. Assino o presente documento em duas vias de igual teor e forma, ficando uma em minha posse.
____________________________________ Assinatura do voluntário ou responsável
RG: ___________________________ Tel:_________________________________
Declaro que expliquei pessoalmente este termo de consentimento informado, respondendo as
dúvidas apresentadas. ______________________________ ______________________________
Assinatura do Aluno Pesquisador Assinatura do Docente Responsável Silvia Maria dos Santos Prof. Drª Annie, F. Frére Slaets Rua Dr. Câncido Xavier de Almeida Souza, 200 R Dr. Câncido Xavier de Almeida Souza, 200 Mogi das Cruzes CEP 08780-991 Mogi das Cruzes - CEP 08780-991Telefone: (11) 47987000 Telefone: (11) 47987000
São Paulo, _____________________________
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APÊNDICE D – Folha de aprovação do Comitê de Ética da
Universidade de Mogi das Cruzes (UMC).
85
86
87
APÊNDICE E – Questionário de avaliação do modelo
anatômico.
88
Nome: idade:
Profissão: Ano da sua graduação:
Tempo de experiência na Técnica Pompage:
Este questionário visa obter sua opinião quanto ao modelo anatômico
desenvolvido com o objetivo de simular a estrutura do pescoço de uma pessoa
adulta. Os itens abaixo deverão ser pontuados numa escala de 1 a 5, sendo o 1
qualificado como sem semelhança, o 2 pouco semelhante, o 3 regularmente
semelhante, o 4 semelhante, e o 5 muito semelhante ao real.
1º) Dê a sua pontuação quanto ao formato do modelo anatômico.
( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5
2º) Dê a sua pontuação quanto a textura da pele do modelo anatômico.
( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5
3º) Dê a sua pontuação quanto a elasticidade da pele do modelo anatômico.
( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5
4º) Dê a sua pontuação quanto ao formato da curva da coluna cervical do modelo.
( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5
5º) Dê a sua pontuação quanto as dimensões do modelo anatômico em relação a
um pescoço real.
( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5
6º) Dê a sua pontuação quanto a semelhança com o deslocamento da pele em
relação aos tecidos moles.
( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5
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