Cirurgião: ______________

Data:

Moldagem ( )Modelo ( )Plano Inclinado dir.( ) indir.( )Aparelho expansor ( ) retrator ( ) botão ( ) elástico ( )

outros:

MAXILA

MANDÍBULA

ORTODONTIA

Observação:

Recomendações Gerais:

Medicação Prescrita:

Tratamento Realizado :

SÍNTESE

PERIODONTIA DENTÍSTICA / PRÓTESE

ENDODONTIA OSTEOSSÍNTESE

NEOPLASIA

EXODONTIA

RASPAGEM ultra-som ( ) manual ( ) aplainamento radicular ( )POLIMENTO pedra pomes ( ) �úor ( ) pasta pro�lática ( )CIRURGIA gengivectomia ( ) raspagem aberta / retalho ( ) esplintagem ( ) implante ósseo ( )

outros:

ROTINA alavanca ( ) odonto-secção ( ) alveolectomia / retalho ( ) alveoloplastia ( )FRATURA DE RAÍZ expectativa ( ) remoção/alavanca ( ) pulverização ( ) alveolectomia ( )

outros:

RESTAURAÇÃOamálgama ( ) resina autopolim. ( )resina foto ( ) ionômero de vidro ( )primer ( ) M.R.I. ( )polimento ( )pino dentinário ( ) radicular ( )odontoplastia ( ) redução de coroa ( )moldagem ( )modelo ( )R.M.F. ( )Metalo-Cerâmica ( )Metalo-Plástica ( )

obs:

Pulpotomia ( ) Pulpectomia ( ) Penetração Desinfetante ( )lima inicial nº / comprimento do canal:RM _____/_____mm RD ____/_____mm RP _____/_____mmlima �nal nº / comprimento do canal:RM _____/_____mm RD ____/_____mm RP _____/_____mmDakin ( ) Endo-PTC ( ) EDTA ( ) clorexidine ( )cimento ( ) ____________________ gutta-percha ( ) nº______curativo Hidóxido de Cálcio ( )Proteção pulparapicoectomia ( )apexi�cação ( )

obs:

Fio absorvível ( )não absorvível ( )tipo:

Mandíbula ( ) Maxila ( )sutura tecido mole ( )resina acrílica ( )cerclagem óssea ( ) interdental ( )�xação interna ( ) externa ( )bloqueio inter-maxilar ( )funil esparadrapado ( )outros:

BIÓPSIA tecido mole ( ) ósseo ( ) incisional ( ) excisional ( ) obs:resultado:Cirurgia:ressecção tecido mole ( )ressecção óssea total ( ) parcial ( )obs:

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

Nome:

Diagnóstico Final:

Prontuário:

Ficha de tratamento

Auxiliar: ______________ Anestesista: ______________ Estagiários: ______________

Projeto / Experimento:

( ) Alimentação pastosa _____ dias ( ) Higienização clorexidine _____ dias ( ) Colar elizabetano _____ dias

BLOQUEIOS REGIONAIS

Infraorbitário ( ) dir ____ml. esq____ ml. Fossa Pterigo ( ) dir ____ml. esq____ ml. Mandibular ( ) dir ____ml. esq____ ml. Mentoniano ( ) dir ____ml. esq____ ml.

Anestésico: _________________________

OUTRAS CIRURGIASPalato ( ) Faringostomia ( )Lábio ( ) Traqueostomia ( )Mucosa ( ) Ostectomia ( )Sialoadenectomia ( )Outras:Obs:

( ) Laser ( ) Radiogra�a intra-oral( ) Radiogra�a extra-oral( ) Tomogra�a computadorizada( ) Fotogra�a( ) Filmagem( ) Histo #:___________________

Faculdade de Medicina Veterinária e ZootecniaServiço de Cirurgia de Pequenos Animais - HOVET

Laboratório de Odontologia Comparada