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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
Faculdade de Odontologia de Piracicaba
LEONARDO CALDEIRA
A meditação controla a dor crônica relacionada à disfunção
temporomandibular: Um ensaio clínico randomizado
Meditation controls chronic TMD pain: a randomized clinical trial
PIRACICABA
2017
LEONARDO CALDEIRA
A meditação controla a dor crônica relacionada à disfunção
temporomandibular: Um ensaio clínico randomizado
Meditation controls chronic TMD pain: a randomized clinical trial
Dissertação de Mestrado apresentada à Faculdade
de Odontologia de Piracicaba da Universidade
Estadual de Campinas como parte dos requisitos
exigidos para a obtenção do título de Mestre em
Clínica Odontológica, na área de Prótese Dental.
Dissertation presented to the Piracicaba Dental
School of the University of Campinas in partial
fulfillment of the requirements for the degree of Master in Dental Clinic, in Dental Prosthesis area.
Orientadora: Profa. Dra. Celia Marisa Rizzatti Barbosa
Este exemplar corresponde à versão final da dissertação defendida pelo aluno Leonardo Caldeira e
orientado pela Profa. Dra. Celia Marisa Rizzatti Barbosa, utilizando formato alternativo.
PIRACICABA
2017
DEDICATORIA
À DEUS, por ter me sustentado até o presente momento.
Aos meus pais, Rosane Rocha caldeira e Adilson Caldeira, pela educação e
princípios passados. Pelo apoio incondicional e paciência.
AGRADECIMENTOS
À Universidade Estadual de Campinas, na pessoa do Magnífico Reitor Prof. Dr. José
Tadeu Jorge.
À Faculdade de Odontologia de Piracicaba FOP-UNICAMP, na pessoa do seu Diretor
Prof. Dr. Guilherme Elias Pessanha Henriques.
Às Profa. Dra. Karina Gonzalez Silvério Ruiz, Coordenadora do Curso de Clínica
Odontológica e à Profa. Dra. Cíntia Pereira Machado Tabchoury, Coordenadora dos
Cursos de Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia de Piracicaba FOP-UNICAMP.
À minha orientadora Profa. Dra. Célia Marisa Rizzatti Barbosa, por ter me apoiado
e ter compartilhado todos os conhecimentos ao lo ngo destes três anos de trabalho. Muito
obrigado pela amizade e por toda a confiança em mim depositada. Seu entusiasmo, altruísmo
e amor por tudo o que realiza são inspiradores. A você toda minha admiração e gratidão!
À Profa. Dra. Beatriz Gavião, Prof
a Dra. Michelle Franz Montan Braga Leite e
Prof. Dr. Fausto Berzin por disponibilizarem os laboratórios de suas áreas.
À Profa. Dra. Vânia Célia Vieira de Siqueira por compartilhar seus conhecimentos
em meditação. Sua participação foi essencial para a realização desse trabalho.
Aos professores da prótese, Profa. Dra. Altair Antoninha Del Bel Cury, Profa. Dra.
Renata Cunha Matheus Rodrigues Garcia, Prof. Dr Wander José da Silva, Prof. Dr.
Marcelo Ferraz Mesquita, Prof. Dr. Rafael Leonardo Xediek Consani, Prof. Dr.
Valentim Adelino Ricardo Barão, Prof. Dr. Mauro Antonio de Arruda Nóbilo, Prof. Dr.
Frederico Andrade e Silva e Prof. Dr. Wilkens Aurélio Buarque e Silva, por
compartilharem o conhecimento com seus alunos.
À Profa
Dra. Cassia Maria Grillo, Profa. Dra. Maísa Soares Gui, Prof
a. Dra.
Nádia Cristina Fávaro Moreira e Profa. Dra. Marina Xavier Pisani de Souza que
aceitaram participar da minha banca de qualificação.
À Profa
Dra. Célia Marisa Rizzatti Barbosa, Profa. Dra. Vânia Cristina Vieira de
Siqueira, Prof. Dr. Jarbas Francisco Fernandes dos Santos, Prof. Dr. Paulo Henrique
Ferreira Caria e Profa. Dra. Kelly Andrade que aceitaram participar da minha banca de
Defesa.
À técnica do laboratório de Prótese Parcial Removível, Gislaine Alves Piton, pela
dedicação com a qual realiza seu trabalho, carinho e amizade.
À secretária Eliete Aparecida Ferreira Lima Marim pela ajuda e disposição
dispensada.
Às minhas amigas Bruna Ximenes, Thais Emídio, Yeidi Natalia Alvarez Pinzón e
Rebeca Montanini, pelo empenho e companheirismo.
RESUMO
As estratégias para o controle da dor vinculada à disfunção temporomandibular (DTM) variam
desde simples intervenções, como o aconselhamento, uso de aparelhos de desoclusão,
aplicações de contrastes térmicos, até intervenções invasivas, como os procedimentos
cirúrgicos das articulações temporomandibulares (ATMs). No entanto, existem casos clínicos
que não são sanados através das estratégias terapêuticas estabelecidas e, nesses casos, o
manejo da dor tem demonstrado controvérsias. Sabe-se que o estresse é capaz de afetar
profundamente os processos comportamentais e biológicos de transmissão e percepção da dor.
Pacientes com dor miofascial exibem maiores níveis de estresse crônico. Um aspecto
relevante na área da neuropsicologia e da medicina tem sido a utilização da meditação no
manejo de diferentes condições crônicas, incluindo o controle da dor. Este estudo pretendeu
verificar a validade da meditação como método auxiliar para o controle da dor crônica
relacionada à DTM. A amostra foi composta por 26 voluntárias do gênero feminino, com dor
crônica relacionada à DTM, dividida em dois grupos: controle e experimental. As 18
voluntárias do grupo controle fizeram uso de um aparelho de desoclusão plano e as 08
voluntárias do grupo experimental participaram de sessões diárias de meditação. Os dados
referentes à dor, assim como o estresse decorrente da DTM de cada voluntária, foram
coletados semanalmente, sempre no mesmo dia e horário, através da escala visual analógica,
algometria, fluxo salivar não estimulado e cortisol salivar. Os resultados apontaram diminuição
da dor subjetiva das pacientes em 08 semanas de tratamento para o grupo experimental. O
limiar de dor à pressão dos músculos temporal e masseter, aumentou a partir da segunda
metade de tratamento no grupo experimental. O fluxo salivar não estimulado apresentou
discreta variação para o grupo tratado enquanto que, no grupo controle, observou- se aumento
da secreção salivar. A dosagem do cortisol salivar não demonstrou diferença os grupos. Os
resultados permitem sugerir que a meditação é capaz de controlar a dor crônica em pacientes
com DTM.
Palavras Chave
Disfunção Temporomandibular, Dor, Cortisol Salivar, Meditação, Fluxo Salivar, Estresse,
Escala Visual Analógica, Algometria.
ABSTRACT
Strategies to control TMD pain range from simple interventions, such as counseling, thermal
contrasts, to invasive interventions, such as TMJ surgical procedures. However, some clinical
cases do not improve by habitual therapeutic strategies and, in those cases, pain management
has shown controversy. It is known that stress affects the behavioral and biological processes
of transmission and perception of pain. Patients with myofascial pain exhibit higher levels of
chronic stress. A relevant aspect in the area of neuropsychology and medicine has been the
use of meditation in the management of different chronic conditions, including pain control.
This study aimed to verify the validity of meditation as an auxiliary method for the control of
chronic TMD pain. Twenty six female volunteers, presenting chronic TMD pain, were divided
into two groups: control and experimental. The 18 volunteers of the control group used
oclusal splint and the 08 volunteers from the experimental group participated in daily
meditation sessions. The pain data, as well as the TMD stress of each volunteer, were
collected weekly, always on the same day and hour, through the visual analog scale,
algometry, non-stimulated salivary flow and salivary cortisol.
The results indicated a decrease of subjective pain in the experimental group after 8 weeks of
treatment. Temporal and masseter pain threshold increased after second half of treatment in
the experimental group, that presents slight variation on non-stimulated salivary flow.
Salivary cortisol did not presented any difference between groups. The results suggest that
meditation is able to control chronic pain in patients with TMD.
Keywords
Temporomandibular Dysfunction, Pain, Salivary Cortisol, Meditation, Salivary Flow, Stress,
Visual Analogue Scale, Algometry.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
DTM – Disfunção Temporomandibular
ATM – Articulação Temporomandibular
RDC/TMD – Research Diagnostic Criteria/ Temporomandibular
ADP – Aparelho de desoclusão Plano
EVA – Escala Visual Analógica
LDP – Limiar de Dor à Pressão
FSNE – Fluxo Salivar Não Estimulado
CCS – Concentração de Cortisol Salivar
FOP – Faculdade de Odontologia de Piracicaba
CEP – Comitê de Ética em Pesquisa
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
SUMÁRIO
Introdução: ............................................................................................................................. 10
Artigo : A meditação controla a dor crônica relacionada à disfunção temporomandibular: Um
ensaio clínico randomizado...................................................................................................... 13
Conclusão: ............................................................................................................................. 30
Referências: ........................................................................................................................... 31
Anexo 1: Certificado do Comitê de Ética em Pesquisa.......................................................... 41
Anexo 2: Comprovante de Submissão.................................................................................... 42
10
INTRODUÇÃO
Aproximadamente 1/3 da população adulta apresenta algum tipo de dor crônica1
e esta
provoca inúmeras consequências danosas para a qualidade de vida, como perda do apetite2,
comprometimento da qualidade do sono3, ansiedade e depressão
4.
Sabe-se que o estresse é capaz de afetar profundamente os processos comportamentais
e biológicos de transmissão e percepção da dor5. A dor muscular é transmitida por fibras
nervosas aferentes para o sistema nervoso central onde são processadas quanto à quantidade,
intensidade, duração e localização do estímulo nocivo6,7,8
. A disfunção muscular promove
uma resposta eferente que libera excessiva quantidade de acetilcolina, o que pode perpetuar a
sintomatologia no interior da banda muscular tensa5. A percepção da dor é codificada nos
seres humanos através de uma composição genética individual influenciada pelos fatores
ambientais, pela qualidade do convívio social, níveis do aprendizado anterior, estado
psicológico e estado de humor9,10
.
A disfunção temporomandibular (DTM) constitui-se em um conjunto de alterações no
sistema estomatognático que pode envolver articulações temporomandibulares (ATMs),
músculos da mastigação e estruturas a estes associadas11
. O quadro doloroso presente na
DTM pode ser agudo ou crônico, sendo geralmente a motivação para a procura de tratamento
em virtude da incapacitação que promove12
.
As estratégias para o controle da dor aguda vinculada à DTM parecem bem
estabelecidas. Normalmente variam desde simples intervenções, como o aconselhamento, uso
de aparelhos de desoclusão, aplicações de contrastes térmicos, até intervenções invasivas
como os procedimentos cirúrgicos das ATMs13,14,15
.
No entanto, diversos casos clínicos, principalmente aqueles quadros crônicos com
agravantes psicogênicos, não são sanados através das estratégias terapêuticas comumente
estabelecidas e, nesses casos, o manejo da dor tem demonstrado controvérsias.
O estresse emocional parece exercer importante influência na etiologia e manutenção
da DTM16
. Acreditava-se que o envolvimento do estresse no desenvolvimento da DTM
estivesse relacionado apenas à hiperatividade muscular recorrente que progressivamente
danificava os tecidos articulares17
. Mas hoje também se consideram que condições
relacionadas ao estresse, fatores emocionais e qualidade de vida por si exercem influência na
etiologia e manutenção da DTM, e refletem no impacto da doença5. Isto porque pacientes com
11
dor miofascial parecem apresentar maiores níveis de estresse crônico18
. A qualidade de vida
de pacientes que apresentam dor crônica relacionada à DTM mostra-se extremamente
prejudicada. Existem casos particulares de dor crônica vinculados à DTM que requerem
intervenções alternativas em função da complexidade agregada ao fator estresse.
Recentes pesquisas sobre a neuroplasticidade cerebral indicam que o cérebro é capaz
de se “transformar” quando a atividade mental cria novas experiências; assim os neurônios
realizam novas sinapses que se fortalecem com a repetição das experiências criadas. Se o
paciente “cria” experiências de felicidade repetidamente, a região frontal esqu erda do cérebro
se torna mais ativa; a mente “molda” o cérebro58
.
O córtex órbito-frontal direito e lóbulo temporal inferior esquerdo cerebrais são áreas
conhecidas por se interrelacionarem no controle das emoções, e se “desenvolvem” mais nas
pessoas que praticam meditação regularmente, pois essas pessoas desenvolvem a habilidade
singular para cultivar emoções positivas, retêm uma estabilidade emocional e um
comportamento mental comedido59
.
Experiências negativas repetidas e/ou uma vida demasiadamente agitada provocam a
estimulação crônica do sistema nervoso simpático e do eixo hipotálamo-pituitário-adrenal do
sistema endócrino, que então liberará os denominados “hormônios do estresse”,como a
adrenalina e o cortisol, aumentando o risco de problemas gastrointestinais, imunológicos,
cardiovasculares, endócrinos, dentre outros27,45,46
.
A ativação constante do sistema nervoso simpático esgota o hipocampo, responsável
pela memórias explícitas de clareza dos fatos vivenciados, e o cortisol e glicocorticóides
enfraquecem as conexões sinápticas existentes no hipocampo, inibindo a formação de novas
memórias. O sistema nervoso parasimpático é o responsável por manter as atividades
contínuas corporais e produz uma sensação de tranquilidade e satisfação, em oposição ao
sistema nervoso simpático, responsável pelas reações de fuga e/ou luta58
.
Inúmeras pesquisas demonstram que a prática regular da meditação ativa o sistema
nervoso parasimpático, e promove a neuroplasticidade cerebral58,59
.
Assim, a área da neuropsicologia e da medicina alternativa têm utilizado a meditação
como intervenção para as condições de dores crônicas e ansiedade. Pesquisas mostraram
redução significativa de uma série de condições de dores crônicas27
. A meditação da atenção
plena, por exemplo, foca o momento presente, e é uma forma de treinamento mental praticado
12
por várias culturas nos últimos dois milênios promovendo sensação de bem estar e um grande
controle emocional do praticante28
.
Vários trabalhos clínicos na área médica mostraram boas evidências da eficácia da
meditação em pessoas com desordens emocionais, como portadoras de depressão, ansiedade e
estresse, também atuando positivamente na qualidade de vida de pacientes com diversos tipos
de dor crônica27,30,31
. Em pacientes com dores de ordem funcional32
, foi observada uma
expressiva redução da tendência da catastrofização e de repetição de condições negativas33
.
Nenhum trabalho foi desenvolvido até o momento para verificar se a meditação
controla a dor crônica relacionada à DTM. Dessa forma, o objetivo desse trabalho foi
investigar os efeitos da meditação no controle da dor crônica de origem temporomandibular.
13
Artigo
A meditação controla a dor crônica relacionada à disfunção
temporomandibular: ensaio clínico randomizado
Meditation controls chronic TMD pain: a randomized clinical trial
Leonardo Caldeira, Rebeca Montanini, Celia Marisa Rizzatti Barbosaa.
aDepartment of Prosthodontics and Periodontology, Piracicaba Dental School, University of
Campinas (UNICAMP),
*Corresponding author:
Celia Marisa Rizzatti Barbosa
Av. Limeira, 901, Piracicaba-SP, Brasil;
P.O. Box: 13414-018;
Tel.: + 55-19-21065373
E-mail address: [email protected]
Este artigo foi submetido à Revista Brasileira de Psicologia em dezembro de 2016.
http://seer.revpsi.org/index.php/revpsi/author/submission/130
14
RESUMO
Objetivo: Investigar a influência da meditação no controle da dor crônica de origem
temporomandibular.
Materiais e Método: 40 voluntárias do gênero feminino apresentando sinais e
sintomas de dor crônica relacionada à DTM miogênica foram distribuídas aleatoriamente em
2 grupos: controle e experimental. Durante o experimento houve desistência de algumas
voluntárias. O grupo controle (n=18) recebeu tratamento com o aparelho de desoclusão plano;
o grupo experimental (n=8) participou de sessões de meditação. Ambos os tratamentos foram
realizados por 16 semanas subsequentes. Semanalmente, durante cada consulta, foi aferida a
intensidade de dor subjetiva, por meio da Escala Visual Analógica (EVA) e o limiar de dor à
pressão, através de Algometria. Também foi coletada saliva para aferição do fluxo salivar não
estimulado e dosagem do cortisol salivar.
Resultados: Os valores observados na EVA indicaram diminuição significativa da dor
subjetiva não provocada no grupo tratado a partir da 4° semana de tratamento. Os testes de
algometria demonstraram sensível aumento no limiar de dor no grupo tratado a partir da 4°
semana de tratamento. A secreção salivar diminuiu a partir da 14° semana do experimento, ao
passo que os níveis de cortisol permaneceram constantes ao longo do experimento, para o
grupo tratado.
Conclusão: Os resultados obtidos nesse experimento permitem sugerir que a prática
da meditação é capaz de controlar a dor crônica relacionada à disfunção temporomandibular.
15
Introdução
A disfunção temporomandibular (DTM) constitui-se um conjunto de alterações do
sistema estomatognático que pode envolver articulações temporomandibulares (ATMs),
músculos da mastigação e estruturas a estes associadas11
. O quadro doloroso presente na
DTM pode ser agudo ou crônico, sendo geralmente a motivação para a procura de tratamento
em virtude da incapacitação que promove12
.
As estratégias para o controle da dor aguda vinculada à DTM parecem bem
estabelecidas. Normalmente variam desde simples intervenções, como o aconselhamento, uso
de aparelhos de desoclusão, aplicações de contrastes térmicos, até intervenções invasivas
como os procedimentos cirúrgicos das ATMs13,14,15
.
No entanto, diversos casos clínicos, principalmente aqueles com quadros de dor
crônica e com agravantes psicogênicos, não são sanados através das estratégias terapêuticas
comumente indicadas e, nesses casos, o manejo da dor tem demonstrado controvérsias.
O estresse emocional parece exercer importante influência na etiologia e manutenção
da DTM16
. Acreditava-se que o envolvimento do estresse no desenvolvimento da DTM
estivesse relacionado apenas à hiperatividade muscular recorrente, que progressivamente
danificava os tecidos articulares17
. Entretanto, hoje também se consideram que condições
relacionadas ao estresse, fatores emocionais e qualidade de vida por si exercem influência na
etiologia e manutenção da DTM e refletem no impacto da doença5. Isto porque pacientes com
dor miofascial parecem apresentar maiores níveis de estresse crônico18
. A qualidade de vida
de pacientes que apresentam dor crônica relacionada à DTM mo stra-se extremamente
prejudicada. Existem casos particulares de dor crônica vinculados à DTM que requerem
intervenções alternativas em função da complexidade agregada ao fator estresse.
Algumas intervenções propostas nas áreas de neuropsicologia e da medicina
alternativa incluem as técnicas de meditação como medida auxiliar para controle da dor27
. A
meditação é uma forma de treinamento mental praticado por diversas culturas principalmente
orientais, que promove uma sensação de bem estar e um grande controle emocional ao
praticante28
.
Vários trabalhos clínicos na área médica mostraram boas evidências da eficácia da
meditação em pessoas com desordens emocionais, como portadoras de depressão, ansiedade e
estresse, também atuando positivamente na qualidade de vida de pacientes com diversos tipos
16
de dor crônica27,30,31
. Em pacientes com dores de ordem funcional32
, foi observada uma
expressiva redução da tendência da catastrofização33
. No entanto, nenhum trabalho foi
desenvolvido até o momento para verificar se a meditação controla a dor crônica relacionada
à DTM. Dessa forma, o objetivo desse trabalho foi investigar os efeitos da meditação da
atenção plena no controle da dor crônica de origem temporomandibular.
Materiais e Método
De um total de 251 voluntários triados, foram selecionadas 40 pacientes do gênero
feminino apresentando dor crônica relacionada à DTM. Estas foram divididas de forma
randomizadas em dois grupos: um grupo controle (n=20) e outro grupo experimental (n=20).
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética para pesquisa em humanos na FOP-UNICAMP
(protocolo: 031/2015). Todas as participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE).
Características gerais da população estudada
Todas as voluntárias foram triadas na Faculdade de Odontologia de Piracicaba FOP-
Unicamp no período de março de 2013 à janeiro de 2014. Foram incluídas na amostra,
mulheres, com idade entre 18 a 45 anos, apresentando dor crônica relacionada à DTM
miogênica. O recrutamento das voluntárias foi feito por meio de cartas-convite afixadas nos
murais e no site da Faculdade de Odontologia de Piracicaba FOP-Unicamp nos quais estavam
descritos alguns dos sinais e/ou sintomas da DTM (por exemplo: dor na região da face por
mais de 3 meses, travamento ou ruídos articulares na abertura e/ou fechamento da boca, dor
de cabeça, etc).
Critérios de inclusão
Ser do gênero feminino, com DTM miogênica classificada pelo RDC/TMD (Eixo I e
II), apresentando dor e sinais clínicos de DTM há mais de três meses, com todos os dentes e
oclusão estável e que concordassem em assinar o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido. A amostragem deste experimento restringiu-se somente ao gênero feminino, com
a intenção de manter a homogeneidade amostral e porque, na literatura, existe uma maior
prevalência de DTM em mulheres35
.
Critérios de exclusão
Ter histórico de traumas na face e na ATM, apertamento excêntrico, usar próteses
dentárias, estar sob tratamento ortodôntico, que estivesse fazendo uso de medicação anti-
17
inflamatória, analgésica e/ou miorrelaxante, com uso contínuo de álcool, fumantes, que
apresentassem discrasia sanguínea, sintomas que pudessem ser confundidos com neuralgia ,
presença de quadro de artrite, artrose, diabetes, patologias neurológicas, e que não
concordassem em assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Caracterização dos Grupos
O grupo controle positivo fez uso de aparelho de desoclusão plano (ADP) feito em
resina acrílica termopolimerizável, que foi instalado na arcada superior. Todos os aparelhos
foram confeccionados pelo mesmo profissional. Duas pacientes deste grupo desistiram, sendo
que uma começou a trabalhar e não podia comparecer, pois estava em período de experiência.
E a outra parou de vir às consultas e não retornou nosso contato.
O grupo experimental participou de sessões de meditação da atenção plena, aplicada
semanalmente por um único profissional devidamente treinado e capacitado em técnicas de
meditação. As voluntárias desse grupo também receberam instruções e treinamento para a
prática diária da meditação. No decorrer do experimento, houve desistência de 12 pacientes
do grupo tratado, sendo que seis pacientes não quiseram terminar a pesquisa porque tiveram
dificuldades em se ausentar no trabalho. Duas pacientes não moravam em Piracicaba, e,
embora tivessem interesse em participar da pesquisa, tiveram dificuldade em frequentar as
sessões semanais de reforço devido à distância. Outras quatro pacientes alegaram que não
conseguiam se concentrar na proposta de meditação e abandonaram o tratamento. Portanto, a
pesquisa foi realizada 18 voluntárias no grupo controle positivo, e 8 voluntárias no grupo
experimental.
18
20 voluntárias que
receberam aparelho de desoclusão plano
18 voluntárias que receberam aparelho de
desoclusão plano
Fluxograma do Experimento
critérios de inclusão
critérios de exclusão
251
Voluntárias apresentando disfunção
temporomandibular
211
Excluídas por não se encontrarem dentro
dos critérios de inclusão
40 voluntárias
portadoras de dor crônica relacionada à
DTM miogênica
20 voluntárias que praticaram sessões
diárias de meditação
1 não pode se ausentar do serviço
1 parou de frequentar
consultas e não
retornou nosso contato
6 não puderam se
ausentar do serviço
2 tiveram dificuldades
de locomoção
4 não conseguiram de
concentrar
08voluntárias que
praticaram sessões diárias de meditação
19
Variáveis de Desfecho
As voluntárias de ambos os grupos foram avaliadas quanto à dor através da intensidade
de dor subjetiva aferida na Escala Visual Analógica (EVA) e através do limiar de dor a
pressão aferido por Algometria (LDP). Ainda, durante o período experimental, foi coletada
saliva das voluntárias, através da qual foram aferidos o fluxo salivar não estimulado (FSNE) e
a concentração de cortisol (CCS) para investigar as alterações no estresse.
Períodos de Avaliação
O período experimental foi de 16 semanas. Durante o período experimental, as
voluntárias foram avaliadas semanalmente após o ajuste do aparelho (grupo controle) e após
cada sessão de meditação (grupo experimental). As avaliações foram feitas sem que o
examinador das variáveis de desfecho soubesse qual era o tratamento recebido pela voluntária
(experimento cego). Estes procedimentos foram feitos sempre no mesmo dia e horário de
cada semana, logo após a aplicação da meditação ou os ajustes do aparelho, até que se
completasse o período de dezesseis semanas.
Técnicas e instrumentos de avaliação
Escala Visual Analógica (EVA) - A intensidade da dor subjetiva não provocada, expressa
em centímetros, foi avaliada através da EVA da seguinte forma: cada voluntária recebeu
orientação para graduar sua dor numa escala representada por uma linha de 10 cm, na qual, a
extremidade da esquerda significa ausência de dor e a outra extremidade a pior dor imaginada
pela voluntária38
. O preenchimento da escala ocorreu sempre no período vespertino.
Algometria (LDP) - O limiar de dor à pressão (LDP) é definido como a pressão mínima
capaz de induzir dor, com valores expressos em kg/cm2. A algometria quantificou o limiar de
sensibilidade à dor local nos períodos pré, trans e pós-tratamento39
. Os músculos selecionados
para aplicação do algômetro foram os masseteres e os temporais em suas porções anteriores,
nos lados direito e esquerdo. Para a localização dos músculos selecionados e marcação do
local de colocação do algômetro, procedeu-se como o seguinte: para os masseteres,
solicitou-se à voluntária que apertasse os dentes para localizar todo o corpo dos músculos; e
para os temporais considerou-se a posição de 30 mm posterior ao ponto mais lateral sobre o
limite da órbita, e 15 mm acima da extremidade superior do arco zigomático. Para maior
precisão nas avaliações, foi confeccionada, para cada voluntária, uma matriz em
20
acetato na forma lateral da face, que permitiu a marcação dos pontos a serem pressionados,
traçando-se duas linhas: do tragus da orelha até o canto externo do olho; do tragus da orelha
até a comissura labial. A seguir foi feita a identificação dos pontos na face da voluntária e
marcados com canetas de retroprojetor, transferindo-se as marcações para a matriz colocada
sobre a face, onde foram feitos orifícios40
. Dessa forma, os pontos sempre foram igualmente
identificados, para todas as avaliações. A avaliação do limiar de dor à pressão e foi realizada
com um algômetro digital (Kratos®, São Paulo, SP, Brasil), com ponta de 1cm² e aplicação
aproximada de 1kg/cm², perpendicular a superfície da pele, utilizando-se a sequência proposta
por Isselée et al41
.
1ª. Etapa: músculo temporal direito, masseter direito, masseter esquerdo e temporal esquerdo;
2ª. Etapa (5 minutos após): músculo temporal esquerdo, masseter esquerdo, masseter direito e
temporal direito.
Foi feita uma média dos dois valores aferidos. Para a realização do exame, as
voluntárias permaneceram sentadas na cadeira odontológica com ângulo assento/encosto de
aproximadamente 90°. As voluntárias foram orientadas a manter os dentes superiores e
inferiores levemente afastados, para que o contato não influenciasse a rigidez muscular e
alterassem as medidas42
. Todas foram orientadas a informar o momento em que o estímulo
crescente exercido pelo algômetro no ponto de análise deixasse de ser pressão e provocasse
sensação dolorosa, momento em que a pressão deixou de ser aplicada, anotando -se o registro
aferido pelo aparelho. Para a análise estatística foram considerados os valores das médias
obtidas para cada músculo.
Fluxo salivar não estimulado.
A coleta da saliva não estimulada foi feita com a voluntária sentada na cadeira
odontológica por, pelo menos, 15 minutos. Por um período de 5 minutos a saliva acumulada
na boca foi dispensada, a cada 30 segundos, em tubos tipo Falcon55
. Finalizado o período de
coleta, a quantidade de saliva (mL) no tubo foi dividida pelo tempo (minutos), obtendo -se o
valor referente ao fluxo salivar não estimulado.
Cortisol salivar
Após cada coleta, a saliva foi congelada a uma temperatura de -70°C até o período da
análise propriamente dita. As amostras coletadas foram descongeladas e transferidas para
frascos do tipo eppendorf (Eppendorf do Brasil, São Paulo, Brasil) e, posteriormente,
centrifugadas a 1500 rpm/min durante 05 minutos utilizando uma centrífuga (Eppendorf
21
Centrifuge 5415R) a fim de dissociar o precipitado das proteínas salivares do líquido
sobrenadante. O cortisol salivar foi analisado por espectrofotometria em duplicata utilizando
kit específico para cortisol salivar (DBC, Diagnostics Biochem, Canada) seguindo as
especificações do fabricante. As quantidades obtidas foram expressas em ng/dL.
Tratamentos
Aparelho de desoclusão plano
Os aparelhos de desoclusão plano foram confeccionados mediante a obtenção de
modelos de gesso pedra tipo III construídos a partir de moldagens da arcada superior e
inferior de cada voluntária com hidrocolóide irreverssível, e montagem dos modelos em
articulador semi ajustável. Os aparelhos foram feitos na arcada superior, com resina acrílica
termopolimerizável incolor. Foram instalados e ajustados semanalmente no consultório da
área de Prótese Parcial Removível, da Faculdade de Odontologia de Piracicaba – Unicamp
(FOP) por um único profissional.
Meditação
As sessões de Meditação foram aplicadas pelo mesmo profissional experiente em
meditação Vipassana e Atenção Plena, e realizaram-se uma vez por semana, sempre na
mesma sala da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, sempre no período vespertino,
sempre no mesmo dia da semana, com o mesmo período de duração (aproximadamente 60
minutos), até que se completassem as 16 sessões de meditação. As pacientes receberam
instruções desse mesmo operador, para realizar meditações em ambiente domiciliar
diariamente, também com duração de 60 minutos.
As pacientes, para a prática da meditação, realizaram as seguintes sequências de
atividades para a pratica de cada sessão na FOP ou em domicilio 27,33
:
1- Sentar-se confortavelmente em uma cadeira, com os pés bem apoiados no chão,
mãos sobre as coxas, olhos fechados e a cabeça em “posição natural”, não muito abaixada e
não muito levantada;
2- Conduzir a atenção no relaxamento corporal intenso, sem julgamento, em cada
parte, iniciando em cada dedo do pé direito, alternando para o esquerdo, cada parte dos pés,
pernas, tórax, braços, sempre levando a atenção em cada lado do corpo, finalizando o
relaxamento no pescoço e cabeça, conservando lenta a frequência de respiração;
22
3- Após a obtenção de um relaxamento intenso, as pacientes necessitavam concentrar a
atenção em suas sensações corporais e lentamente manterem o foco de suas atenções no
momento presente, mantendo suas emoções equilibradas, com sentimentos de paz até a
finalização da sessão de meditação.
Análise Estatística
Para as variáveis obtidas na Algometria, EVA e Fluxo Salivar, após a transformação
dos dados, para que estes atendessem as pressuposições de uma análise paramétrica, foi
aplicada metodologia de modelos mistos para medidas repetidas no tempo , e teste de Tukey-
Kramer pelo procedimento PROC MIXED do programa SAS. Em todas as análises foi
considerado o nível de significância de 5%.
Como os dados da variável cortisol salivar não atendiam as pressuposições de uma
análise paramétrica, utilizou-se um modelo linear generalizado com distribuição gama para o
delineamento em medidas repetidas. Foi considerado o nível de significância de 5%.
Resultados
A figura 1 demonstra a evolução dos valores da EVA relativos à dor relatadas pelas
pacientes no decorrer do experimento. As participantes do grupo controle iniciaram as sessões
de tratamento com um escore aproximado de 3 cm. Nas semanas subsequentes observou-se
discreta e gradativa diminuição até a 9° semana de tratamento, a partir da qual os valores se
mantiveram constantes num nível de dor de escore 2 até o término do experimento. Em
contrapartida, o grupo experimental, iniciou as sessões com escores elevados de dor
(aproximadamente 5 cm) e apresentaram uma queda no nível de dor ao redor de 2 cm a partir
da 3° semana. Nota-se ainda na 5°semana, que os níveis de dor relatada pelas participantes do
grupo experimental, demonstraram médias menores dos que as do grupo controle, que
diminuiu gradativamente. A diminuição chegou a 0 a partir da 8° semana, assim se mantendo
até o final do experimento.
23 ce
ntí
me
tro
Figura 1: Médias dos valores obtidos pela escala visual analógica (em cm) em função do
tempo (semanas) para os dois grupos de estudo.
10
9
8
7
6
5 Controle
4 a Tratado
3 a
a
2
b
b d
2 4 6 8 10 12 14 16
semanas
Letras distintas se referem a valores significativos (p<0,05).
24
Lim
iar
de
do
r (K
gF/c
m2
)
A figura 2 demonstra os dados obtidos para a dor provocada, ou seja, dor a pressão
obtida pelo teste da algometria. Nesta, observou-se, no grupo tratado, um aumento gradativo
do limiar de dor a partir da 4° semana, que culminou com um sensível aumento na 16°
semana. O limiar de dor do grupo controle manteve-se constante durante todo o período
experimental.
Média do limiar de dor à pressão (KgF/cm2) para os músculos masseter e temporal anterior,
direito e esquerdo, em função do grupo e do tempo (semanas)
4500
A
4000
3500
3000
2500
a 2000 a a
C C 1500
D
B B
a B a a a a
B
Média
Controle Média
Tratado
1000
500
0
2 4 6 8 semanas 10 12 14 16
Letras distintas determinam diferença significativa da variável analisada no grupo, em função do tempo. Letras
minúsculas referem-se ao grupo controle. Letras maiúsculas referem-se ao grupo experimental.
25 fl
uxo
sa
livar
em
mL
A figura 3 mostra a variação da média de produção de saliva não estimulada dos
pacientes de ambos os grupos. Nota-se que, referente ao grupo controle, representado pela cor
azul na figura, houve um aumento gradativo do fluxo salivar, a partir da 6° semana do
tratamento. Em contrapartida, no grupo experimental, representado pela cor laranja na figura,
não houve mudança significativa (aumento ou diminuição do fluxo salivar não estimulado)
durante o tratamento, exceto entre a 14° e a 16° sessão, quando houve decréscimo nos valores
observados.
Fluxo Salivar (em mL) não estimulado em função do tempo (semanas)
2
1,8
1,6
1,4
1,2
0,8
0,6
c
c
b b b
b b
c
c
c
b Controle
Tratado
0,4 b
0,2
0
b b b a
2 4 6 8 10 12 14 16
semanas
Letras distintas determinam diferença significativa (p<0,05) intra e inter grupos.
26
Nív
el
de c
ort
iso
l (n
g/d
l)
A figura 4 compara a média do cortisol salivar em ng/dL de cada grupo durante o
período experimental. Percebe-se, no início do tratamento, que a quantidade de cortisol
produzido pelas voluntárias do grupo controle, elevou-se até 4° sessão, voltando a diminuir
em seguida, mantendo-se com valores não distintos até o final do experimento. As voluntárias
do grupo experimental mantiveram-se com os níveis de cortisol sem variação em todo o
período experimental. Os baixos níveis de cortisol observados na primeira sessão para o grupo
controle não voltaram a ser registrados em nenhuma das sessões subsequentes.
Nível de cortisol salivar (ng/dL) em função do tempo (semanas) e dos grupos.
b
12 b b 11,5
11 b
b 10,5 b
10 b b
b
9,5 b
9 b b
8,5 b
8 a
7,5
7
Controle
Tratado
2 4 6 8 10 12 14 16
Tempo (semanas)
Letras distintas determinam diferença significativa (p<0,05) intra e inter grupos.
27
Discussão
Nenhum trabalho se propôs a investigar a validade da meditação no controle da dor
crônica de origem temporomandibular. Até onde se tem conhecimento, somente este trabalho
avaliou esta modalidade terapêutica no controle desse tipo de dor. A análise dos resultados
obtidos pela escala visual analógica (EVA) demonstrou queda da dor subjetiva das voluntárias
do grupo experimental, que alcançou escore zero a partir da 8° sessão do experimento e se
manteve pelo decorrer das sessões. Da mesma forma, no grupo controle, observou-se
diminuição da dor subjetiva, porém com menor eficácia e sem apresentar resolubilidade
adequada, ou seja, ausência completa da dor subjetiva. Isto, de certa maneira, corrobora com
os dados obtidos para a dor provocada, ou seja, pelo teste da algometria. Neste, observou-se
um aumento gradativo do limiar de dor a partir da 4° semana, que culminou com um sensível
aumento na 16° semana. Os dados demonstram relevante eficácia da meditação em relação ao
uso de placa em todos os tempos avaliados. Isso possivelmente aconteceu em função da já
comprovada eficiência dos programas baseados em meditação no controle do est resse, e
consequentemente, no controle da dor crônica45,46,47,48
.
Inúmeras pesquisas comprovaram a eficácia da aplicação de práticas de meditação no
auxílio de dores crônicas, mas muitos praticantes de meditação desistem de continuar ao se
depararem que necessitam de concentração, persistência e disciplina diárias para se obterem
os resultados desejados. A diminuição da amostra em nossa pesquisa, possivelmente, ocorreu
devido ao fato de que, quando algumas pacientes perceberam que existiria a necessidade de
desenvolverem as características apontadas, estas não continuaram suas praticas de
meditação. Percebe-se que muitos pacientes desejam que suas dores sejam “curadas”
rapidamente sem esforço próprio, seja com medicamentos e/ou medidas interventivas, como a
instalação de aparelhos odontológicos. “A meditação é considerada a única forma de
desenvolvimento definido por um esforço individual constante que, no início, não é simples.
O praticante encontra dificuldades inesperadas; às vezes há perda de entusiasmo ou ainda o
entusiasmo inicial pode ser excessivo que diminui progressivamente com o passar das
semanas ou meses. A meditação exige elaborar uma abordagem persistente, constante,
baseada em um compromisso de longo prazo.” (Sua Santidade Dalai Lama)
A meditação Vipassana permite ao praticante uma crescente conscientização de seus
sentimentos e emoções gerados por cada situação de sua vida. Emoções negativas, sem
controle e persistindo por períodos longos provocam distúrbios orgânicos intensos incluindo
dores crônicas em diversas regiões corporais inclusive faciais e na ATM27,33
. Assim, as
pacientes que realizaram com concentração, persistência e disciplina todo o período de
meditação, tanto na FOP como em seus ambientes domiciliares, obtiveram clareza da causa de
seus sentimentos de estresse, que possivelmente, ocasionavam suas dores crônicas na região
facial e nas ATMs.
28
A meditação da Atenção Plena permite ao praticante focar sua atenção no agora, nas
atividades que realiza no “aqui e agora”, não permitindo divagações de pensamentos nos
momentos e/ou atividades que o praticante realizou no passado ou que necessita realizar no
futuro, o que geralmente provoca o estresse.
A associação das duas técnicas de meditação Vipassana e Atenção Plena, muito
possivelmente, permitiram as pacientes perceberem com clareza as causas de suas emoções
negativas e de stress, permitindo-lhe a possibilidade de controlá-los e, até mesmo, de eliminá-
los, o que, possivelmente, conduziu à cessação das dores crônicas.
A meditação é uma forma de treinamento mental praticado principalmente nas culturas
orientais. As terapias alternativas começaram a ser bem aceitas pelas culturas ocidentais
apenas nas últimas décadas, onde foram constatados os benefícios que podem trazer ao
praticante. As técnicas de meditação enquadram-se nesse panorama. Promove sensação de
bem estar e aprimora o controle emocional. No entanto, requer treinamento e prática diária.
Por essa razão, os melhores efeitos da meditação para a dor subjetiva foram observadas à
partir da 8° semana do experimento, onde os valores da EVA foram a zero. Neste caso,
possivelmente, as voluntárias continuaram os exercícios assimilados para a meditação,
sugerindo que as mesmas incorporaram essa prática em suas vidas cotidianas, e pode indicar
que passaram a usufruir dos benefícios promovidos pela meditação. É preciso considerar que
a dor crônica estabelece limitação à vida do indivíduo. É comum que também esteja associada
à depressão, perda de apetite, alterações no sono e diminuição da qualidade de vida.
A influência do estresse sobre a dor crônica relacionada a DTM16
está bem
comprovada. Os resultados obtidos pela análise do fluxo salivar não estimulado mostraram,
desde o início do tratamento, uma manutenção da secreção salivar em praticamente todas as
semanas do experimento para as voluntárias do grupo experimental. A dor, como fator
desencadeante do estresse modifica a dinâmica das secreções das glândulas seja pelo sistema
de feed back ou pelo sistema nervoso central49
. Possivelmente, quando o fator estressor (dor)
foi controlado no decorrer das sessões, a secreção salivar nas voluntárias do grupo
experimental mostrou-se mais constante quando comparados ao grupo controle. Entretanto, a
partir de um determinado período, que no gráfico permeia a 6° semana, possivelmente o efeito
do aparelho de desoclusão começou a diminuir fazendo com que o estresse aumentasse. A
inserção da prática da meditação diária na vida das voluntárias, provavelmente, fez com que o
estresse causado pela dor que sentiam antes do tratamento, fosse controlado, a ponto dos
níveis de secreção salivar se manterem praticamente inalterados durante todo o tempo
experimental.
A dosagem do cortisol salivar não mostrou diferença significativa. A análise da figura
4 demonstra manutenção da concentração de cortisol durante praticamente todo o
experimento para o grupo experimental. O cortisol é um glicocorticóide secretado pelo córtex
da adrenal e está diretamente relacionado com resposta a um estresse. Há décadas a
participação dos glicocorticóides na reação de estresse foi evidenciada43,44
e desde então,
reconhece-se como fundamental a atuação destes hormônios na reação de estresse50
.
Estímulos dolorosos causados por qualquer tipo de alteração física ou lesão tecidual estimula
29
o córtex adrenal a secretar cortisol, que pode chegar a aumentar até 20 vezes51
. O cortisol
salivar se correlaciona positivamente com a concentração sérica deste hormônio 52
podendo,
portanto, substituir o segundo, inclusive por ser uma técnica simples, efetiva, não invasiva e
de grande potencial de aplicação53,56
. Neste experimento, observou-se certa constância nos
valores de cortisol, possivelmente porque em ambos os tratamentos houve controle da dor e
consequente, controle do estresse.
Consideramos que este experimento apresentou diversos pontos positivos em sua
condução. Primeiramente, o delineamento experimental propôs a comparação do grupo
experimental com um grupo controle, através de aparelhos de desoclusão, que são
considerados tratamento ouro para as DTM. Isto por si só, é um aspecto relevante a ser
considerado, uma vez que para a maioria dos trabalhos descritos na literatura, não consideram
o grupo controle para a comparação dos resultados.
Também não foi encontrado na literatura, trabalhos avaliando as respostas dos
programas de meditação por mais de 8 semanas. Isso provavelmente, em função da
dificuldade em acompanhar o paciente durante um longo período. Este experimento foi
conduzido por 16 semanas. Esta também é uma característica relevante e inédita.
Outra característica positiva deste ensaio clínico foi o monitoramento das variáveis de
desfecho. Todas foram conduzidas por um único examinador devidamente habilitado para tal.
Este desconhecia qual tratamento a que as voluntárias foram submetidas. Este examinador não
foi o mesmo que aplicou os tratamentos, e, consequentemente, não conhecia a que grupo
pertencia a voluntária. Isto diminui a probabilidade de viés experimental, e reforça os
resultados obtidos.
Este estudo tomou por base, outros estudos que demonstraram que programas
baseados em meditação foram capazes de reduzir a dor crônica relacionada ao estresse 45,46,47,48
. Este trabalho pode servir para outros com as mesmas características, podendo ser
considerado como pioneiro para variáveis estudadas.
Possivelmente, se a amostragem for maior, será possível fortalecer a influência causal
de um estudo com estas características. O tamanho da amostra certamente interfere no poder
estatístico dos resultados. Algumas voluntárias do grupo experimental ofereceram certa
resistência ao tratamento proposto. A meditação nem sempre é aceita como tratamento por um
indivíduo que experimenta a sensação de dor. Na grande maioria dos casos, o paciente com
dor crônica espera uma intervenção imediata para o seu problema. E isto não acontece com a
prática da meditação. Esta requer treinamento e prática para que os resultados sejam
observados.
As dezesseis semanas de aplicação dos tratamentos possibilitaram coletar resultados
que permitiram sugerir que a meditação pode ser indicada como uma prática que traz sólidos
benefícios ao praticante no que diz respeito ao controle da dor crônica relacionada à DTM.
Trata-se de uma alternativa não farmacológica e não invasiva muito promissora para o
controle desse tipo de dor. Este fato, por si só, é altamente favorável à sua prática e indicação.
Não possui qualquer contra indicação, e, além de atuar no controle da dor, promove a
qualidade de vida e bem estar do praticante.
30
Conclusão
Os resultados obtidos neste experimento permitem sugerir que meditação pode reduzir
a dor crônica relacionada à disfunção temporomandibular.
31
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35
CONCLUSÃO
De acordo com os resultados obtidos neste experimento a meditação pode reduzir a
dor crônica relacionada à disfunção temporomandibular.
36
Referências
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42 Anexo 2
