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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
MAURA FERNANDES FRANCO
ASSOCIAÇÃO ENTRE OSTEOARTRITE DE JOELHO E SÍNDROME METABÓLICA
EM IDOSOS NÃO INSTITUCIONALIZADOS
ASSOCIATION BETWEEN KNEE OSTEOARTHRITIS AND METABOLIC SYNDROME IN NON-
INSTITUTIONALIZED AGED
CAMPINAS
2018
MAURA FERNANDES FRANCO
ASSOCIAÇÃO ENTRE OSTEOARTRITE DE JOELHO E SÍNDROME METABÓLICA
EM IDOSOS NÃO INSTITUCIONALIZADOS
ASSOCIATION BETWEEN KNEE OSTEOARTHRITIS AND METABOLIC
SYNDROME IN NON- INSTITUTIONALIZED AGED
Dissertação de Mestrado apresentada à
Faculdade de Ciências Médicas da
Universidade Estadual de Campinas como
parte dos requisitos exigidos para a
obtenção do título de Mestra em
Gerontologia.
ORIENTADORA: PROFA DRA ARLETE MARIA VALENTE COIMBRA
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO
FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA
ALUNA MAURA FERNANDES FRANCO, E ORIENTADA
PELA PROF. DRA. ARLETE MARIA VALENTE COIMBRA
CAMPINAS
2018
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO
MAURA FERNANDES FRANCO
ORIENTADOR: PROFa. DRa. ARLETE MARIA VALENTE COIMBRA
MEMBROS:
1. PROF. DR. IBSEN BELLINI COIMBRA
2. PROFa. DRa. FLÁVIA SILVA ARBEX BORIM
3. PROFa. DRa. RUTH CALDEIRA DE MELO
Programa de Pós-Graduação em Gerontologia da Faculdade de Ciências
Médicas da Universidade Estadual de Campinas
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca
examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
Data: 10/12/2018
“Independente das dificuldades do caminho,
acenda sorrisos. Aqueça corações. Semeie sonhos.
Incentive as pessoas a terem fé em si mesmas.
Desperte milagres.”
Ligia Guerra
DEDICATÓRIA
Dedico esta dissertação à minha mãe Sílvia B. Fernandes Franco, ao meu
irmão Thiago Fernandes Franco e ao meu amor, Andressa F. de Oliveira, por
estarem sempre ao meu lado, me apoiarem durante todo o processo e por me
ajudarem a concretizar meu sonho do Mestrado em Gerontologia. Amo vocês.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, a quem chamo de Olorum, pelo dom da vida
e aos meus guias e orixás por toda luz, proteção e bênçãos.
Aos meus pais Silvia e Ronaldo por me permitirem chegar até aqui. Ao meu
irmão Thiago, por despertar em mim uma visão crítica do mundo e me incentivar a ir
além de meus limites acadêmicos e profissionais. Aos meus irmãos de fé, por me
auxiliarem a me tornar uma profissional diferenciada na ajuda ao próximo.
À minha terapeuta, Carol, que vem contribuindo com meu processo evolutivo
pessoal, profissional e espiritual. Sem você esse caminho seria bem mais árduo!
À minha amiga Renata que, pouco tempo antes de sua passagem, foi minha
grande incentivadora. Obrigada Rê por resgatar esse desejo. “Te encontro na fé”.
Aos professores e colegas do Programa por todo conhecimento
compartilhado.
Aos meus amigos mais que especiais que ganhei de presente deste
Programa: Daniel Vicentini, Thiago Vasconcellos, Daniel de Aguiar e Ediane
Machado. Gratidão, admiração e carinho eterno a vocês.
À minha orientadora, professora Dra. Arlete Coimbra e ao seu esposo,
professor Dr. Ibsen Coimbra, por confiarem a mim este projeto e pelos grandes
conselhos e sugestões acadêmicas que me fizeram crescer.
à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES)
pelo financiamento desta pesquisa.
E por fim, ao meu grande amor, Andressa, por todo incentivo, carinho,
parceria e paciência, entendendo minhas ausências e loucuras nesses últimos dois
anos. E que venham as próximas....!
RESUMO
A Osteoartrite é considerada a maior causa de incapacidade física no mundo e, sua
incidência aumenta com o avanço da idade, especialmente acima dos 60 anos. Além
de um processo patogênico bastante complexo, a literatura recente sugere o
envolvimento de fatores metabólicos em sua etiologia, tais como adipocinas, níveis
de lipopolissacarídeos, obesidade e diabetes. Nesta perspectiva, esta dissertação
contemplou a elaboração de dois artigos, os quais atenderam aos seguintes
objetivos: Artigo 1: abordou a revisão da literatura referente à associação entre
osteoartrite de joelho e síndrome metabólica nos últimos 5 anos. Artigo 2: analisou a
associação entre osteoartrite de joelho e síndrome metabólica em idosos da
comunidade. Trata-se de um estudo transversal, aleatorizado, de idosos ≥ 65 anos,
de Amparo/SP. Foram avaliadas as variáveis sociodemográficas, antropométricas,
exame de imagem e laboratorial. A qualidade metodológica da revisão embasou-se
na Declaração STROBE e a análise estatística da pesquisa de campo foi realizada
através de análise exploratória de dados, testes de Mann-Whitney ou Qui-Quadrado
e regressões logísticas uni e multivariadas. Utilizou-se o The SAS System for
Windows versão 9.4, com nível de significância de p < 0,05. Como principais
achados, encontrou-se que a OA de joelho é mais prevalente em mulheres e a SM é
mais prevalente em homens e que essas prevalências aumentam com o avanço da
idade; que o acúmulo de componentes metabólicos está associado a maior
intensidade da dor e a uma maior degradação da cartilagem articular, independente
da idade, peso e sexo, que o fato de ter SM aumenta a probabilidade de OA em
ambos os sexos (Artigo 1); e que CC está associada com OA de joelho em idosos
não institucionalizados (Artigo 2).
Palavras Chave: Osteoartrite; Síndrome Metabólica; Obesidade; Envelhecimento;
Promoção da Saúde.
ABSTRACT
Osteoarthritis is considered the largest cause of physical disability in the world and its
incidence increases with advancing age, especially over 60 years. In addition to a
rather complex pathogenic process, recent literature suggests the involvement of
metabolic factors in its etiology, such as adipokines, lipopolysaccharide levels,
obesity and diabetes. In this perspective, this dissertation contemplated the
elaboration of two articles, which met the following objectives: Article 1: approached
the literature review regarding the association between knee osteoarthritis and
metabolic syndrome in the last 5 years. Article 2: analyzed the association between
knee osteoarthritis and metabolic syndrome in the aged in the community. This is a
cross-sectional, randomized study of the aged ≥ 65 years of Amparo / SP.
Sociodemographic variables, anthropometric, image and laboratory tests were
evaluated. The methodological quality of the review was based on the STROBE
Statement and the statistical analysis of the field survey was performed through
exploratory data analysis, Mann-Whitney or Chi-Square tests and univariate and
multivariate logistic regressions. The SAS System for Windows version 9.4 was used,
with significance level of p <0.05. As the main findings, it was found that knee
osteoarthritis is more prevalent in women and MetS is more prevalent in men and
that these prevalences increase with advancing age; that the accumulation of
metabolic components is associated with greater pain intensity and a greater
degradation of articular cartilage, regardless of age, weight and gender, that having
Mets increases the probability of osteoarthritis in both sexes (Article 1); and that waist
circumference is associated with knee osteoarthritis in non-institutionalized elderly
(Article 2).
Keywords: Osteoarthritis; Metabolic Syndrome; Obesity; Aging; Health Promotion.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1: Fluxograma do processo de seleção amostral dos idosos
Artigo 1: Associação entre osteoartrite de joelho e síndrome metabólica: uma
revisão sistemática
Figura 1: Fluxograma das etapas de seleção dos estudos para revisão sistemática
Quadro 1: Caracterização dos estudos analisados
Artigo 2: Associação entre osteoartrite de joelho e síndrome metabólica em
idosos não institucionalizados
Figura 1: Fluxograma do processo de seleção amostral dos idosos
Gráfico 1: Associação da osteoartrite de joelho com o número de componentes
metabólicos em idosos
LISTA DE TABELAS
Artigo 2: Associação entre osteoartrite de joelho e síndrome metabólica em
idosos não institucionalizados
Tabela 1. Caracterização da amostra de idosos do Jardim Camanducaia em
Amaparo/SP
Tabela 2. Prevalência de osteoartrite em relação às variáveis socioeconômicas,
síndrome metabólica e os componentes metabólicos
Tabela 3. Razão de chances da influência dos componentes metabólicos na
osteoartrite de joelho em idosos
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AVD – Atividade De Vida Diária
BVS – Biblioteca Virtual Em Saúde
CAPES – Comissão De Aperfeiçoamento De Pessoal De Nível Superior
CC – Circunferência Da Cintura
CEP – Comitê De Ética Em Pesquisa
DCV – Doença Cardiovascular
DM – Diabetes Mellitus
Dra. – Doutora
FCM – Faculdade De Ciências Médicas
HAS – Hipertensão Arterial Sistêmica
HDL – High Density Lipoproteins
IBGE – Instituto Brasileiro De Geografia E Estatística
IMC – Índice De Massa Corpórea
KL – Kellgren-Lawrence
LDL – Low Density Lipoprotein
NCEP-ATP III - Third Report Of The National Cholesterol Education Program
OA – Osteoartrite
OMS – Organização Mundial Da Saúde
PA – Pressão Arterial
PAS – Pressão Arterial Sistólica
Profa. – Professora
SAS - Statistical Analysis System
SM – Síndrome Metabólica
SP – São Paulo
STROBE – Strengthening The Reporting Of Observational Studies In Epidemiology
TCLE – Termo De Consentimento Livre E Esclarecido
UNICAMP – Universidade Estadual De Campinas
USF – Unidade De Saúde Da Família
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO................................................................................................. 15
2. OBJETIVO....................................................................................................... 18
2.1. Objetivo Geral............................................................................................... 18
2.2. Objetivos Específicos.................................................................................... 18
3. METODOLOGIA.............................................................................................. 19
3.1. Artigo 1.......................................................................................................... 19
3.2. Artigos 2........................................................................................................ 20
4. RESULTADOS................................................................................................. 25
4.1. Artigo 1.......................................................................................................... 25
4.2. Artigo 2. ........................................................................................................ 40
5. DISCUSSÃO GERAL...................................................................................... 56
6. CONCLUSÃO.................................................................................................. 60
7. REFERÊNCIAS................................................................................................ 61
8. ANEXOS.......................................................................................................... 65
Anexo 1................................................................................................................ 65
Anexo 2................................................................................................................ 66
Anexo 3................................................................................................................ 68
15
1. INTRODUÇÃO
O envelhecimento populacional é um fenômeno mundial que reflete avanços
técnicos e científicos, especialmente no campo da saúde, além de mudanças
culturais e melhorias nas condições de vida1. No Brasil, segundo dados do Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)2, o grupo de idosos de 60 anos ou mais
será maior que o grupo de crianças com até 14 anos já em 2030 e, em 2055, a
participação de idosos na população total será maior que a de crianças e jovens com
até 29 anos.
À medida que as pessoas envelhecem acumulam-se deficiências em diversos
sistemas fisiológicos, deixando-as cada vez mais vulneráveis3. Aumenta-se a
probabilidade de alterações neuromusculares, desregulação neuroendócrina e
disfunções no sistema imunológico4.
Do ponto de vista nutricional e músculoesquelético, o processo de
envelhecimento pode acarretar alterações na composição corporal, tais como a
redução da massa muscular e aumento de gordura corporal5,6. Essas, por sua vez,
podem acarretar diminuição da força muscular e da funcionalidade3-6 e assim
aumentar a probabilidade do desenvolvimento de incapacidade física e surgimento
de doenças crônicas não transmissíveis7.
Quando se fala em incapacidade, a osteoartrite (OA) do joelho é considerada,
atualmente, a maior causa de inaptidão física, além de ser a doença mais comum do
aparelho locomotor8. Ela caracteriza-se por dor e limitações nas atividades de vida
diária (AVD) causadas por deterioração gradual e inflamação das cartilagens
articulares8. Cerca de 40% dos adultos com idade acima de 70 anos apresentam OA
de joelhos e 80% dos que apresentam a doença têm algum tipo de limitação de
movimento9. E, apesar de os mecanismos fisiopatológicos da OA ainda estarem em
16
debate, há um consenso de que a biomecânica e o aumento da carga dinâmica da
articulação estão envolvidos nesse processo10.
Por outro lado, há fortes indícios de que os fatores metabólicos,
representados pela Síndrome Metabólica (SM), também tenham interferência no
aumento da incidência e progressão da OA independente do estresse mecânico por
excesso de peso 11-13. A SM é uma alteração do metabolismo da glicose e/ou
resistência insulínica associada à hipertensão arterial, alteração do perfil lipídico e
obesidade8 e, quando associada à doença cardiovascular, aumenta a mortalidade
em cerca de 1,5 a 2,5 vezes17.
Durante o século 20, ganhou evidência devido às grandes mudanças no estilo
de vida (aumento da ingestão de calorias e comportamento sedentário) e tornou-se
uma grande questão da saúde pública18. Acomete principalmente sujeitos acima 45
anos, está presente em 10 a 30% da população mundial, é prevalente em 59% dos
pacientes com OA18; e, os indivíduos com OA e SM concomitantemente, apresentam
sintomas mais graves e precoces18.
A inflamação de baixo grau relacionada ao tecido adiposo e o estresse
oxidativo seriam mecanismos patogênicos em comum com as doenças
osteoarticulares e as doenças metabólicas teriam efeitos sistêmicos diretos sobre a
articulação, podendo danificar a cartilagem, o osso e o tecido sinovial12-15.
Li et al.19 realizaram um estudo de análise controlada com aproximadamente
150 pacientes e encontraram maior prevalência de hipertensão, obesidade,
dislipidemia e SM nos sujeitos com OA e observaram que a presença de
Hipertensão arterial sistêmica (HAS), baixos níveis de High Density Lipoproteins
(HDL) e o número de comorbidades aumentavam os sintomas da OA. No Brasil,
Rocha et al.20 investigaram a prevalência de SM e fatores associados em idosos do
17
interior do Nordeste e concluíram que a maior prevalência se dá entre as mulheres e
a associação da SM com OA pode causar limitação funcional, comprometendo a
qualidade de vida do idoso.
Diante da importância da OA como fator de comprometimento funcional, da
SM como fator de risco para doenças cardiovasculares e mortalidade e a escassez
de estudos com a população idosa a presente pesquisa faz-se necessária inclusive
para direcionar futuras políticas públicas na saúde do idoso. Visto as alterações na
composição corporal durante o envelhecimento e a possibilidade da existência de
mecanismos patogênicos comuns, a hipótese é encontrar associação entre OA e os
fatores metabólicos em idosos de uma comunidade.
18
2. OBJETIVOS
2.1. Objetivo Geral
Analisar a associação entre OA de joelho, SM e seus componentes em
idosos da comunidade.
2.2. Objetivos Específicos
Avaliar a relação entre OA de joelho e SM: uma revisão sistemática
Identificar a prevalência de OA de joelho e a associação com SM e
seus componentes em idosos.
19
3. METODOLOGIA
3.1. Artigo 1
Busca de Artigos
Foi realizada uma revisão sistemática de literatura, por meio da investigação
de trabalhos indexados nos seguintes bancos de dados: Biblioteca Virtual em Saúde
(BVS), Scielo, Cochrane e Embase; e foram analisados os estudos publicados entre
janeiro de 2012 e abril de 2017. Foi realizada uma busca por artigos que possuíam
como descritores os termos Osteoartrite (Osteoarthritis) e Síndrome Metabólica
(Metabolic Syndrome), utilizando o conector “e” („and‟).
Critérios de Inclusão
Foram incluídos trabalhos publicados na íntegra, em inglês e/ou português e
que haviam sido realizados com seres humanos.
Critérios de Exclusão
Foram excluídos os artigos que: a) eram editoriais, carta ao leitor e/ou revisão
de literatura, b) que não investigavam a associação entre OA e SM, c) que não
abordavam a OA isolada de joelho.
Processo de Seleção de Artigos
Na primeira etapa da investigação foi realizado um levantamento dos artigos
encontrados com os descritores propostos nas bases de dados anteriormente
citadas; em uma segunda etapa, foram aplicados os critérios de exclusão pré-
estabelecidos; em uma terceira etapa, foi realizada a análise dos títulos e dos
resumos dos estudos, excluindo os trabalhos que não atendiam aos critérios de
inclusão ou fossem duplicatas. Num quarto momento, foi realizada então a leitura
criteriosa dos artigos completos para análise qualitativa dos mesmos. O processo de
seleção e análises dos artigos foi conduzido por pares. Nos casos de desacordo
20
entre os revisores, o artigo foi discutido a fim de determinar um consenso e então
definir ou não a integração daquele estudo à pesquisa.
Qualidade Metodológica
A qualidade metodológica dos estudos incluídos foi avaliada utilizando o
“Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology” ou
Declaração STROBE21. Trata-se de uma lista de verificação, com 22 itens, com
recomendações sobre o que deve ser incluído em uma descrição mais precisa e
completa de estudos. Esses itens são codificados em zero (item não contemplado)
ou um (contemplado) indicando, portanto, o nível de qualidade do estudo. Quanto
maior a pontuação, melhor a qualidade do artigo. Cada estudo foi comparado com a
pontuação máxima desse escore a fim de determinar a qualidade dos estudos: maior
qualidade (acima de 70% do escore), média qualidade (entre 50 a 69%) e baixa
qualidade (abaixo de 50%).
3.2. Artigo 2
Desenho do Estudo e Participantes
Trata-se de uma pesquisa com dados secundários extraídos de um estudo
probabilístico por conglomerado, transversal e aleatorizado, intitulado “Análise
Comparativa do Perfil Epidemiológico de Idosos de uma Comunidade: um Estudo de
Coorte”. O estudo principal buscou avaliar as condições gerais de saúde de idosos
com 65 anos ou mais da comunidade do município de Amparo/SP e relacioná-las
com os resultados de funcionalidade, antropometria, composição corporal, exames
de imagem, testes físicos e qualidade de vida.
O procedimento utilizado para seleção da amostra (Figura 1) foi um sorteio
aleatório, por meio de cálculo amostral, de 416 indivíduos, de ambos os sexos, entre
21
os 820 cadastrados na Unidade de Saúde da Família (USF) do município de
Amparo/SP, unidade Jardim Camanducaia.
Os critérios de inclusão foram indivíduos cadastrados na USF com data de
nascimento limite no ano de 1948, residentes no município de Amparo/SP e que
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (ANEXO 1).
Foram excluídos do estudo indivíduos com deficiências físicas e/ou cognitivas
severas (dados retirados dos registros médicos da USF) e indivíduos que não
concluíram todas as etapas da pesquisa. Dos 416 indivíduos sorteados, 56.25% não
concluíram a pesquisa, e assim, a amostra final do estudo foi de 182 indivíduos.
Figura 1. Fluxograma do processo de seleção amostral dos idosos
22
Instrumentos
A etapa domiciliar consistiu primeiramente na aplicação de um questionário
com variáveis sociodemográficas (idade, grau de instrução, estado civil, arranjo
domiciliar e renda per capita) e variáveis relacionadas às condições de saúde
(morbidade referida, tabagismo, estado nutricional, capacidade funcional e nível de
atividade física) (ANEXO 2).
Em um segundo momento foi realizada uma avaliação clínica, na qual mediu-
se o peso e altura dos sujeitos, para determinação do índice de massa corporal
(IMC), em kg/m², e a medida da circunferência da cintura (CC), em centímetros. Para
aferição do peso foi utilizada balança eletrônica marca comercial Filizola®, modelo
E-150/3P, com capacidade para 150 kg e precisão de 0,1 Kg. Os idosos foram
pesados trajando roupas leves e sem sapatos. A altura foi medida utilizando-se um
estadiômetro, de escala de 0,1 cm, com os idosos descalços, com os pés unidos,
braços estendidos ao longo do corpo e olhar fixo na altura da linha do horizonte, e a
CC foi medida com fita métrica inextensível, graduada em 0,1cm seguindo as
recomendações de Callaway et al 22. Foram considerados obesos os indivíduos com
IMC ≥30 kg/cm2 17 e /ou CC ≥102 cm (homens) e ≥88 cm (mulheres)23. A aferição
da pressão arterial (PA) foi realizada através do método indireto, com técnica
auscultatória, com esfigmomanômetro de coluna de mercúrio, devidamente
calibrado. As aferições foram realizadas em duplicata com intervalo de cinco minutos
entre elas. Foram considerados sujeitos hipertensos aqueles com PA ≥ 130 x 85
mmHg ou em uso de medicação para hipertensão12.
Em um terceiro momento, realizou-se um Raio-X simples, com incidência
anteroposterior de ambos os joelhos. As imagens foram lidas por dois médicos, um
reumatologista e uma radiologista, sem conhecimento prévio do estado clínico dos
23
participantes e foram categorizadas usando a escala de classificação Kellgren-
Lawrence (KL)24; os sujeitos com KL ≥ 2 foram classificados com OA radiográfica.
Por fim, foram feitas as coletas de sangue para análise laboratorial da
glicemia de jejum e perfil lipídico, composto por Low Density Lipiprotein (LDL), HDL,
triglicerídeos e colesterol total. Todos os idosos foram orientados a realizar jejum de
12 horas antes da coleta.
O diagnóstico de síndrome metabólica foi baseado nos critérios do Third
Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP–ATP III)12, o qual
determina a presença de pelo menos três dos cinco fatores (ou uso de medicação):
obesidade abdominal (CC >102 cm e 88 cm para homens e mulheres
respectivamente), hipertrigliceridemia ( >150 mg/dL), baixos níveis de colesterol HDL
(< 35 mg/dL e 45 mg/dL para homens e mulheres respectivamente), hipertensão
arterial sistêmica ( > 130 x 85 mmHg) e glicemia de jejum elevada ( > 100 mg/dL.).
Procedimentos e coleta de dados
Após a seleção dos sujeitos, agendou-se uma entrevista domiciliar seguida de
avaliação clínica e agendamento para realização dos exames complementares -
Raio-X e coleta de sangue. Os participantes não tiveram gastos com a realização
dos exames e foram ressarcidos dos possíveis gastos com transporte e/ou
alimentação nos dias desses exames.
O trabalho de campo foi realizado entre os anos de 2013 e 2014, por três
pesquisadoras associadas, especialmente treinadas pela pesquisadora principal; a
avaliação clínica foi realizada pelas pesquisadoras na USF, o exame radiográfico foi
realizado por um mesmo técnico em todos os participantes em uma clínica
conveniada à prefeitura municipal e os exames de sangue foram colhidos na USF e
analisados pelo laboratório municipal.
24
Estatística
Foi realizada uma análise exploratória de dados através de medidas resumo
(média, desvio padrão, mínimo, mediana, máximo, frequência e porcentagem). A
concordância entre os avaliadores foi verificada através do coeficiente Kappa. A
comparação entre os grupos com e sem OA foi realizada através dos testes de
Mann-Whitney ou Qui-Quadrado e a influência dos componentes da SM na OA foi
avaliada através da Regressão Logística, no modelo múltiplo o critério de variáveis
usado foi o stepwise. Utilizou-se o The SAS System for Windows versão 9.4, e
adotou-se o nível de significância de p < 0,05.
O protocolo de pesquisa teve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da
Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas/ FCM-
UNICAMP (no 3.114.868) (ANEXO 3).
25
4. RESULTADOS
4.1. Artigo 1:
Associação entre osteoartrite de joelho e síndrome metabólica: uma revisão
sistemática
Association between knee osteoarthritis and metabolic syndrome: a systematic
review
Artigo submetido na Revista Brasileira de Promoção de Saúde (ID: 8448)
RESUMO
A Osteoartrite (OA) é considerada a maior causa de incapacidade física e, sua
incidência aumenta com o avanço da idade. Sua etiologia ainda é relativamente
desconhecida e sugere-se o envolvimento de fatores metabólicos neste processo.
Esta revisão sistemática objetivou identificar as possíveis associações entre OA de
joelho e síndrome metabólica (SM). A busca foi realizada nos principais bancos de
dados entre os anos de 2012 e 2017, em português e/ou inglês, com os descritores
“osteoartrite” e “síndrome metabólica” em ambas as línguas. Para avaliação da
qualidade metodológica utilizou-se a Declaração STROBE. Foram selecionados sete
artigos, todos com qualidade metodológica alta; seis utilizaram o NCEP-ATP III para
diagnóstico da SM e cinco utilizaram a escala de KL ≥ 2 para OA. Os dados apontam
para associação entre OA sintomática e hipertensão arterial sistêmica; entretanto,
ainda não se esclareceu por completo a associação entre o estado pré-inflamatório
da SM e a OA. Os resultados encontrados sugerem que uma melhor compreensão
das ações das vias metabólicas envolvidas com a OA poderia abrir uma nova
26
avenida terapêutica, com foco no equilíbrio glicêmico e assim promover uma melhor
qualidade de vida a esses sujeitos.
Palavras Chave: Osteoartrite; Síndrome metabólica; Obesidade; Hipertensão;
Promoção da Saúde.
ABSTRACT
Osteoarthritis (OA) is considered the greatest cause of physical disability and its
incidence increases with advancing age. Its etiology is still relatively unknown and
the involvement of metabolic factors in this process is suggested. This systematic
review aimed to identify the possible associations between knee OA and metabolic
syndrome (MetS). The search was performed in the main databases between 2012
and 2017, in Portuguese and / or English, with the descriptors "osteoarthritis" and
"metabolic syndrome" in both languages. Methodological quality was assessed using
the STROBE Declaration. Seven papers were selected, all with high methodological
quality; six used the NCEP-ATP III for the diagnosis of MetS and five used the KL
scale ≥ 2 for OA. The data point to the association between symptomatic OA and
systemic arterial hypertension; however, the association between the
preinflammatory state of MetS and OA has not yet been fully clarified. The results
suggest that a better understanding of the actions of the metabolic pathways involved
with OA could open a new avenue of therapy, focusing on glycemic balance and thus
promote a better quality of life for these subjects.
Keywords: Osteoarthritis; Metabolic Syndrome; Obesity; Hypertension; Health
Promotion.
27
Introdução
A Osteoartrite (OA) é uma condição musculoesquelética que afeta milhões de
pessoas e representa a primeira causa da deficiência no mundo após os 40 anos1-3.
É considerada a maior causa de incapacidade física e apresenta-se pela dor, rigidez
e limitações nas atividades de vida diária (AVD)3-5. Sua incidência aumenta com o
avanço da idade, particularmente acima dos 60 anos6. No mundo todo se estima que
9,6% dos homens e 18,0% das mulheres maiores de 60 anos têm OA sintomática3;
cerca de 40% dos adultos com idade acima de 70 anos apresentam OA de joelhos e
80% dos que apresentam a doença têm algum tipo de limitação de movimento5.
Além disso, a perda financeira, relacionada ao trabalho, associada à OA foi estimada
de 01 - 2,5% do PIB em países industrializados7. Pacientes com OA também tendem
a ter maiores taxas de mortalidade em comparação com a população em geral bem
como comorbidades associadas a doenças cardiovasculares8.
Embora tenha sido historicamente vista como uma doença do tipo "desgaste",
a OA é atualmente considerada uma doença inflamatória de baixo grau resultante da
perda do equilíbrio entre degradação e reparação celular dentro da cartilagem por
meio dos condrócitos1,9. Caracteriza-se pela deterioração progressiva da cartilagem
articular e mudanças estruturais, incluindo sinóvia, menisco, ligamentos
periarticulares, tecido adiposo e osso subcondral1,3,6,9 e ocasiona o
comprometimento da integridade funcional da articulação9.
Sua patogênese e progressão parecem ser resultado da interação complexa e
dinâmica de mecânica, fatores moleculares celulares e sistêmicos9,10. Devido à sua
heterogeneidade, subdivide-se em subgrupos fenotípicos9, que apesar de
apresentarem diferenças causais importantes, provavelmente compartilham
28
elementos em comum, como envelhecimento, fatores biomecânicos e alterações
metabólicas9,10.
Durante o século 20, a Síndrome Metabólica (SM) aumentou drasticamente
devido às mudanças no estilo de vida da população (aumento da ingestão de
calorias e comportamento sedentário)1, tornando-se uma grande questão da saúde
pública nos países industrializados. Em 199811 a OMS definiu SM como uma
alteração do metabolismo da glicose e/ou resistência insulínica associada à
hipertensão arterial sistêmica (HAS), aumento de triglicérides do plasma e/ou
diminuição do colesterol High Density Lipoproteins (HDL) e obesidade central ou
abdominal, no entanto ainda não há uma definição única para SM. Ela acomete
principalmente sujeitos acima 45 anos, está presente em 10 a 30% da população
mundial, é prevalente em 59% dos pacientes com OA1 e os indivíduos com OA e SM
concomitantemente apresentam sintomas mais graves e precoces que a população
em geral2.
A associação entre diabetes mellitus (DM) e OA foi descrito pela primeira vez
em 196112, porém o primeiro grande estudo que explorou essa associação foi
realizado apenas em 2007, por Schett et al.13. Eles demonstraram que pacientes
com DM tipo 2 tiveram taxas duas vezes maiores de artroplastia de joelho ou quadril
decorrente de OA do que os sujeitos não diabéticos. Também descobriram que o
risco de artroplastia foi correlacionado com a duração da diabetes e que os
pacientes diabéticos apresentaram maiores níveis de inflamação sinovial e dor 13.
A partir de então foi proposto um novo subtipo de OA, a OA metabólica14. O
envolvimento dos fatores metabólicos na etiologia da OA é apoiado por estudos
epidemiológicos, bem como por dados experimentais15. Há um crescimento nos
indícios de que a inflamação crônica de baixo grau pode iniciar o desenvolvimento
29
de inflamações locais e sistêmicas6. Tanto os achados in vivo quanto in vitro têm
demonstrado que os mediadores inflamatórios derivados do tecido adiposo,
hiperglicemia, dislipidemia e da inflamação crônica de baixo grau têm efeito
prejudicial direto da sobre o metabolismo da cartilagem1-3,10,15.
Portanto, compreender os mecanismos pelos quais os fatores metabólicos e a
OA de joelho se associam é fundamental para o desenvolvimento e direcionamento
de terapias específicas e eficazes na promoção de saúde desses sujeitos. Assim, o
objetivo desta revisão foi identificar as possíveis associações entre OA de joelho e
SM, concentrando-se nos fatores comuns.
Metodologia
A presente investigação foi sustentada por meio de uma revisão sistemática
de literatura, de trabalhos indexados nas bases de dados eletrônicos: Biblioteca
Virtual em Saúde (BVS), Scielo, Cochrane e Embase; foram analisados apenas os
estudos publicados entre janeiro de 2012 e abril de 2017.
Foi realizada uma busca por artigos que possuíam como descritores os
termos Osteoartrite (Osteoarthritis) e Síndrome Metabólica (Metabolic Syndrome),
utilizando o conector “e” („and‟). Foram incluídos trabalhos publicados na íntegra, em
inglês e/ou português e que haviam sido realizados com seres humanos. Foram
excluídos os artigos que: a) eram editoriais, carta ao leitor e/ou revisão de literatura,
b) que não investigavam a associação entre OA e SM, c) que não abordavam a OA
isolada de joelho.
Na primeira etapa da invetigação foi realizado um levantamento dos artigos
encontrados com os descritores propostos nas bases de dados anteriormente
citadas; em uma segunda etapa, foram aplicados os critérios de exclusão pré-
30
estabelecidos; em uma terceira etapa, foi realizada a análise dos títulos e dos
resumos dos estudos, excluindo os trabalhos que não atendiam aos critérios de
inclusão ou fossem duplicatas. Num quarto momento, foi realizada então a leitura
criteriosa dos artigos completos para análise qualitativa dos mesmos. O processo de
seleção e análises dos artigos foi conduzido por pares. Nos casos de desacordo
entre os revisores, o artigo foi discutido a fim de determinar um consenso e então
definir ou não a integração daquele estudo à pesquisa.
A qualidade metodológica dos estudos incluídos foi avaliada utilizando o
“Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology” ou
Declaração STROBE16. Trata-se de uma lista de verificação, com 22 itens, com
recomendações sobre o que deveria ser incluído em uma descrição mais precisa e
completa de estudos. Esses itens são codificados em zero (item não contemplado)
ou um (contemplado) indicando, portanto, o nível de qualidade do estudo. Quanto
maior a pontuação, melhor a qualidade do artigo. Cada estudo foi comparado com a
pontuação máxima desse escore. Essa estratégia foi determinada para identificar os
estudos de maior qualidade (acima de 70% do escore), média qualidade (entre 50 a
69%) e baixa qualidade (abaixo de 50%).
Resultados
Após análise detalhada dos títulos e resumos, sete artigos foram
selecionados para nossa revisão: Niu et al., 201717, Yasuda et al., 201718, Eymard et
al., 201519, Maddah et al., 201520, Shin, 201421, Han et al., 201322 e Jungmann et al.,
201323. A Figura 1 evidencia as etapas do processo de seleção dos estudos, número
de estudos identificados, selecionados, excluídos e incluídos na revisão.
31
Figura 1 - Fluxograma das etapas de seleção dos estudos para revisão sistemática
Características gerais dos estudos
A revisão sistemática foi composta pela análise dos sete trabalhos que
investigaram a associação entre OA de joelho e SM. Detalhes sobre composição da
amostra, local da pesquisa, critério diagnóstico de OA e critério diagnóstico de SM
de cada um deles são apresentados no Quadro I.
32
Quadro I - Caracterização dos estudos analisados
Autor Amostra Idade /
Média
Estudo /
Local OA SM
Niu et al.
2017
991 sujeitos
> 40 anos
54.2
Framingham
EUA KL ≥ 2 NCEP ATPIII
Yasuda et
al.
2017
119
mulheres
45-88
anos
69.0
Japão KL ≥ 2
Examination
Committee of
Criteria for
Metabolic
Syndrome in
Japan
Eymard et
al.
2015
559
pacientes
> 50 anos
62.8
Estudo
SEKOIA
18 países
JSW
(medida
anual)
NCEP ATPIII
*Autorrelato
Maddah et
al.
2015
625
sujeitos
> 18 anos
Homem
55.4
Mulher
54.4
Irã KL ≥ 2 NCEP ATPIII
Shin
2014
2.363
sujeitos
≥ 50 anos
63.4
Estudo
KNHANES
Coréia
KL ≥ 2 NCEP ATPIII
Han et al.
2013
2.234
sujeitos
40- 91
anos
Com OA
64.5
Sem OA
53.2
Estudo
KNHANES
Coréia
Autorrelato NCEP ATPIII
Jungmann
et al
2013
403
sujeitos
45-60
anos
Homem
52.0
Mulher
52.2
The
Osteoarthritis
Initiative
Multicêntrico/
EUA
KL ≥ 2 NCEP ATPIII
*Autorrelato
OA = Osteoartrite; SM = Síndrome Metabólica; EUA= Estados Unidos da América; KL = Kellgreen-
Lawrence; SEKOIA = Strontium Ranelate in Knee Osteoarthritis; JSW = Joint Space Width; KNHANES
- Korean National Health and Nutrition Examination Survey; NCEP ATP III - National Cholesterol
Education Program-Adult Treatment Panel III
33
Todos os estudos são observacionais, sendo três longitudinais17,19,23 e quatro
transversais18,20,21,22; dois são multicêntricos19,23, seis deles foram realizados com
indivíduos de ambos os sexos17,19-23 e um foi realizado apenas com mulheres18.
Quanto ao ano de publicação, dois são de 201717,18, dois são de 201519,20, um é de
201421 e dois são de 201322; nos anos de 2012 e 2016 não houve publicação que se
enquadrasse nesta revisão. Em relação à idade, um utilizou indivíduos acima de 18
anos20, dois utilizaram indivíduos acima de 40 anos17,22, dois utilizaram indivíduos
acima de 45 anos18,23 e dois utilizaram indivíduos acima de 50 anos19,21. Apenas um
deles possuía limite de idade máxima23, estipulada em 60 anos, nenhum deles foi
realizado exclusivamente com idosos e em um deles a média de idade dos
indivíduos foi superior a 6518. Sobre a composição da amostra, um estudo investigou
indivíduos internados para cirurgia eletiva de joelho18, dois deles foram com
indivíduos ambulatoriais com OA sintomática19,20, quatro deles com indivíduos da
comunidade17, 21-23 e nenhum deles foi realizado com indivíduos institucionalizados.
Para a definição de SM, seis artigos embasaram-se no NCEP ATP III17, 19-23,
entretanto dois desses utilizaram o autorrelato para alguns dos fatores
metabólicos19,23, como diabetes e triglicérides e um estudo utilizou outro critério
diagnóstico, o Examination Committee of Criteria for Metabolic Syndrome do
Japão18. Já para o diagnóstico de OA, cinco estudos utilizaram a escala de KL ≥
217,18,20,21,23, um utilizou a medida do espaço articular19 e um utilizou o autorrelato22.
Qualidade dos Estudos
Todos os artigos obtiveram a pontuação STROBE entre 16 e 22, o que
caracteriza um percentual de qualidade alto (entre 72,72% e 100%). Os itens não
pontuados relacionavam-se à falta da descrição dos elementos chave do desenho
do estudo, descrição do contexto, lugares e datas relevantes, medidas adotadas
34
para evitar viés, discriminação dos participantes em cada fase do estudo,
especificação dos fatores de confusão, resumo dos principais objetivos e das
limitações do estudo na discussão, possibilidade de generalização dos resultados e
falta de descrição de financiamento da pesquisa.
Artigos Incluídos
Para 57% dos pesquisadores a OA de joelho prevalece entre sujeitos do sexo
feminino e com idades mais avançadas17,20-22. Para 29% os indivíduos com OA
apresentam maior IMC17,20, maior medida de CC, maiores valores de pressão arterial
sistólica (PAS), maiores níveis de LDL20,22, maior nível de tabagismo, menor peso,
menor altura, menor consumo de álcool e menor nível de atividade física17,22; e para
14% eles apresentam menor grau de escolaridade17.
Em relação à SM, 29% dos artigos relataram que sua prevalência é maior
entre os homens e que cresce com o avanço da idade20,22; 14% mostraram que,
entre as mulheres, a medida da CC associa-se a uma maior prevalência de OA22 e
que o fato de ter SM aumenta em 49% a probabilidade de OA21 em ambos os sexos.
Quando falamos dos fatores metabólicos isolados, 29% dos estudos encontraram
uma associação significativa entre diabetes tipo 2 e redução do espaço articular do
joelho19,23; porém 50% referem que tal associação se dá apenas nos homens19 e
para outros 50% ela se dá em ambos os sexos23.
Foi observado também que o acúmulo dos fatores metabólicos,
independentemente do IMC, esteve associado a uma maior degradação da
cartilagem articular em 14% das publicações23 e esses autores sugerem haver uma
interferência metabólica negativa na composição bioquímica da cartilagem. Por outro
lado, 43% dos relatos não encontraram associações entre os componentes
metabólicos17-19, sejam eles isolados ou acumulados, com OA radiográfica de joelho
35
após os ajustes de confusão; tais autores17-19 ressaltaram que, tanto os fatores
isolados quanto a SM estão associados à OA de joelho, mas não independentes do
IMC e do peso corporal. Essa não associação também foi destacada na revisão
sistemática realizada recentemente por Li e Felson24, na qual os autores
encontraram que após os ajustes para IMC ou peso, a associação entre SM e OA
radiográfica de joelho não se manteve significativa nos estudos analisados.
Sobre SM e OA sintomática, foi encontrada uma associação significativa entre
HAS, dislipidemia e número de fatores acumulados com aumento da gravidade e
progressão dos sintomas em mulheres em 14 % das pesquisas18, mesmo após os
ajustes para IMC e idade. Com isso, os autores apontam que o acúmulo de
componentes metabólicos está associado a maior intensidade de dor,
independentemente da idade, sexo e peso18.
Considerações finais
A literatura concorda consensualmente que a prevalência de SM e de OA
estão aumentando drasticamente e embora a quantidade de estudos que avaliam a
possível associação entre ambas também venha aumentando, ainda não se
esclareceu por completo a relação entre o estado pré-inflamatório da SM com a OA
de joelho. Nossos achados apontam para uma associação significativa entre OA
sintomática e alguns componentes metabólicos, como HAS e dislipidemia, porém ela
precisa ser investigada mais detalhadamente.
Algumas divergências nos resultados das pesquisas possivelmente sejam
decorrentes da heterogeneidade das amostras - idades, sexo e condições de saúde
diferentes, e da falta de padronização (e até mesmo algumas adaptações) dos
critérios diagnósticos. Li e Felson24 também encontraram dados conflitantes e
insuficientes para estabelecer uma conclusão definitiva sobre tal associação, e
36
sugerem que futuros estudos utilizem amostras mais robustas e foquem nos
estágios iniciais das doenças e manifestações de componentes metabólicos ao
longo da vida.
Concomitantemente, os presentes estudos também não foram capazes de
explicar a influência dos fatores socioeconômicos e estilo de vida na etiologia da SM
e OA. Talvez os resultados tivessem sido diferentes se os autores tivessem
apresentado análises adicionais sobre a influência destes fatores na associação
entre SM e OA.
Mesmo com essas dificuldades metodológicas e discrepâncias nos
resultados, a presente revisão sistemática sublinha a importância de iniciativas de
política pública, visto a crescente prevalência dos fatores de riscos na sociedade
moderna. É altamente benéfico educar a sociedade a se manter saudável, mesmo
aqueles indivíduos que ainda não tenham desenvolvido os sintomas, pois eles
podem surgir e vir a interferir negativamente nas atividades de vida diária.
Por fim, os resultados sugerem que uma melhor compreensão das ações das
vias metabólicas envolvidas no início e na progressão da OA poderia abrir uma nova
avenida terapêutica, com foco no equilíbrio glicêmico. Estudos longitudinais, com
critérios padronizados e que busquem avaliar o impacto específico dos componentes
metabólicos e hiperglicêmicos crônicos na progressão de OA também se mostram
interessantes.
Financiamento e Conflitos de Interesse
Esta pesquisa recebeu apoio financeiro da Coordenação de Aperfeiçoamento de
Pessoal de Nível Superior (CAPES) e não apresenta conflitos de interesse.
37
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metabolic syndrome and osteoarthritis?–A systematic review. Arthritis care &
research 2018.
40
4.2. Artigo 2:
Associação entre osteoartrite de joelho e síndrome metabólica em idosos não
institucionalizados
Association between knee osteoarthritis and metabolic syndrome in non-
institutionalized aged
Artigo submetido na Revista Brasileira de Ortopedia (RBO_2018_420)
RESUMO
A síndrome metabólica é bastante reconhecida como um fator de risco para doenças
cardiovasculares. Porém têm-se observado uma possível associação também com
doenças articulares, como a osteoartrite de joelho. Este estudo teve o objetivo de
analisar a associação entre osteoartrite de joelho e SM em idosos não
institucionalizados. Pesquisa transversal, aleatorizada, extraída de um estudo
probabilístico por conglomerado realizado com 182 idosos de uma Unidade de
Saúde da Família do município de Amparo/SP. A SM foi definida de acordo com o
NCEP-ATP III, e a OA de acordo com a escala KL ( ≥ 2). Para a análise estatística
foi realizada uma análise exploratória de dados, testes de Mann-Whitney ou Qui-
Quadrado e regressões logísticas uni e multivariadas, com nível de significância de p
< 0,05; a concordância entre os avaliadores foi verificada através do coeficiente
Kappa. Verificou-se associação entre OA e circunferência de cintura (CC) (p <.001;
OR = 3,524). Não foi encontrada associação significativa entre OA e número de
componentes metabólicos nem com a SM em si. Conclui-se que OA de joelho
associa-se a CC, independente do peso, e que o aumento em sua medida reflete em
uma maior chance de SM em idosos não institucionalizados.
41
Palavras Chave: Osteoartrite; Síndrome Metabólica; Obesidade; Envelhecimento;
Promoção da saúde.
ABSTRACT
Metabolic syndrome (MetS) is widely recognized as a risk factor for cardiovascular
disease. However, a possible association has also been observed with joint
diseases, such as knee osteoarthritis (OA). This study aimed to analyze the
association among knee OA and MetS in non-institutionalized elderly. A cross-
sectional, randomized study, drawn from a probabilistic cluster study conducted with
182 aged from a Family Health Unit (USF) in the city of Amparo / SP. MS was
defined according to NCEP-ATP III, and OA according to the KL scale (≥ 2). For the
statistical analysis, an exploratory data analysis, Mann-Whitney or Qui-Square tests
and univariate and multivariate logistic regressions, with significance level of p <0.05;
the concordance between the evaluators was verified through the Kappa coefficient.
There was an association between OA and BMI (p = 0.0021) and between OA and
waist circumference (WC) (p <.001; OR = 3,524). There was no significant
association among OA and number of metabolic components nor with MetS itself.
We conclude that knee OA is associated with WC, regardless of weight, and that the
increase in its measure reflects a greater chance of MetS in non-institutionalized
elderly.
Keywords: Osteoarthritis; Metabolic Syndrome; Obesity; Aging; Health Promotion.
42
Introdução
A ingestão de gordura e o sedentarismo estão em evidência no mundo
moderno e estão entre os responsáveis pelo aumento de uma condição identificada
como "síndrome metabólica”1. A síndrome metabólica (SM) é reconhecida como
fator de risco para diabetes mellitus (DM), doenças cardiovasculares (DCV) e
aterosclerose1. Recentemente também foi sugerida uma associação dela com um
maior risco de osteoartrite (OA)2-4.
A literatura5 tem reforçado o conceito de um componente metabólico na
patogênese da OA visto que os mediadores inflamatórios derivados do tecido
adiposo, hiperglicemia, dislipidemia e da inflamação crônica de baixo grau têm
apresentado efeito prejudicial direto sobre o metabolismo da cartilagem, favorecendo
seu desgaste e remodelamento4,6.
Já o crescente interesse pela OA deve-se ao fato de ela ser considerada
atualmente a maior causa de incapacidade física no mundo3 e sua incidência
aumentar com o avanço da idade6. No mundo todo é estimado que 40% dos sujeitos
acima de 70 anos apresentem OA de joelhos e que 80% dos acometidos por ela
tenham alguma limitação de movimento7.
Considerando o alto risco cardiovascular, o comprometimento funcional e a
escassez de pesquisas com idosos, este estudo objetivou analisar a associação
entre OA de joelho e SM em idosos não institucionalizados.
Metodologia
Trata-se de uma pesquisa transversal, aleatorizada, extraída de um estudo
probabilístico por conglomerado, intitulado “Análise Comparativa do Perfil
Epidemiológico de Idosos de uma Comunidade: um Estudo de Coorte”.
43
A amostra se deu por sorteio aleatório, através de cálculo amostral, de 416
indivíduos entre os 820 cadastrados na Unidade de Saúde da Família (USF) do
Jardim Camanducaia/Amparo-SP (Figura 1). Foram incluídos sujeitos nascidos até o
ano 1948, residentes em Amparo, cadastrados nesta USF e que assinaram o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido. Foram excluídos os idosos com deficiências
físicas e/ou cognitivas severas (descritos nos registros médicos) e aqueles que não
concluíram as etapas do estudo; 56.25% dos sujeitos não concluíram todas as
etapas, logo a amostra final foi de 182 idosos.
Figura 1. Fluxograma do processo de seleção amostral dos idosos
44
Primeiramente aplicou-se de um questionário com dados sociodemográficos,
antropométricos e condições de saúde. Posteriormente, realizou-se um Raio-X de
incidência anteroposterior de ambos os joelhos e por fim, foram colhidas amostras
de sangue para análise laboratorial da glicemia de jejum e perfil lipídico – todos os
indivíduos foram orientados a realizar jejum de 12 horas antes da coleta. O
diagnóstico para OA considerou a escala de Kellgren-Lawrence (KL ≥ 2)8 e para SM
adotaram-se os critérios do Third Report of the National Cholesterol Education
Program (NCEP–ATP III)9.
O trabalho de campo foi realizado entre os anos de 2013 e 2014, por três
pesquisadoras treinadas pela pesquisadora principal; o exame radiográfico foi
realizado em uma clínica conveniada à prefeitura e os exames de sangue foram
colhidos na USF e analisados pelo laboratório municipal.
Foi realizada uma análise exploratória de dados através de medidas resumo
(média, desvio padrão, mínimo, mediana, máximo, frequência e porcentagem). A
concordância entre os avaliadores foi verificada através do coeficiente Kappa. A
comparação entre os grupos com e sem OA foi realizada através dos testes de
Mann-Whitney ou Qui-Quadrado e a influência dos componentes da SM na OA foi
avaliada através da Regressão Logística; no modelo múltiplo o critério de variáveis
usado foi o stepwise. Utilizou-se o The SAS System for Windows versão 9.4, e
adotou-se o nível de significância de p < 0,05.
O protocolo de pesquisa teve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da
Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP (no 3.114.868).
Resultados
45
A Tabela 1 mostra uma maior proporção de idosos do sexo feminino (57,1%),
com média de idade de 73,0 ± 5,6 anos e média de IMC de 27.9 ± 4.8 kg/m². Dentre
os idosos cadastrados na USF analisada, 41.7% apresentam OA de joelhos, 52.1%
apresentam SM e 23% apresentam as duas concomitantemente.
O Gráfico 1 apresenta a proporção de idosos em relação ao número de
componentes metabólicos acumulados na presença ou ausência da OA. Nota-se
que não houve associação significativa entre OA e o acúmulo de componentes (p =
0.6320), porém a maioria dos sujeitos com OA apresentou de dois a quatro
componentes.
A Tabela 2 apresenta a prevalência de OA em relação às variáveis de idade,
sexo, SM e os componentes metabólicos, sendo que a concordância entre os
avaliadores para o diagnóstico da OA foi substancial para ambos os joelhos. Foi
encontrada relação da OA com CC (p-valor <.0001) e não houve associação
significativa entre OA e SM. (p > 0,05).
A Tabela 3 apresenta a influência da SM na OA. Verificou-se associação
significativa da CC com a OA (p <.0001), com OR = 3,524.
Discussão
O presente estudo avaliou a associação entre OA e SM em idosos da
comunidade e os principais resultados mostram associação da OA radiográfica de
joelho com CC.
Visto que a cartilagem é um tecido avascular, o comprometimento no fluxo
sanguíneo interfere negativamente nas trocas entre nutrientes e oxigênio
ocasionando maior degeneração na cartilagem10. Este fato vem sendo destacado
nas pesquisas recentes11-15, que apontam altos níveis de HAS nos sujeitos com OA.
46
A taxa de HAS também é significativamente maior em pacientes com SM e, em
hipertensos sem SM, o risco de vir a apresentá-la é maior em comparação com a
população em geral11. Em um estudo com quase 1.400 hipertensos12, 50%
apresentaram comprometimento do metabolismo da glicose e SM associada, além
de risco cardiovascular significativamente maior. Outro estudo16 mostrou que entre
1.000 pacientes com OA de quadril, 55% apresentavam HAS ou DCV.
Esta pesquisa encontrou resultados semelhantes, visto que no grupo com OA,
86,8% dos idosos apresentaram HAS. Mas, apesar desta alta prevalência, HAS e
OA não se associaram significativamente, embora tal associação já tenha sido
relatada por alguns autores16,17, mesmo que antes dos ajustes de confusão.
Resultados semelhantes aos nossos foram descritos por Yasuda et al.13, nos quais
acharam associação de HAS com a gravidade dos sintomas e não com a radiológica
da OA.
A literatura também ressalta a associação da CC com OA. Um estudo15
associou SM ao aumento da prevalência de OA de joelho em mulheres, mas após o
ajuste para os fatores de confusão, apenas a CC se manteve associada ao maior
risco de OA. Em outras pesquisas18,19 essa associação representou um aumento na
gravidade dos sintomas e aumento da incidência de OA radiográfica15-17. Assim
como relatado na literatura, nesta pesquisa o aumento da CC aumentou a
probabilidade de OA radiográfica.
Culvenor et al.20 concluíram que apesar da obesidade se associar ao
desenvolvimento de OA, esta não é independente do IMC. Estes autores apontaram
que a obesidade abdominal pode se associar a OA também por meio das vias
metabólicas e biomecânicas, porém ela os resultados sugerem que tanto a CC
47
quanto o IMC são igualmente suficientes para capturar o risco elevado OA
associada à obesidade.
Embora, neste estudo, DM e OA não tenham se associado estatisticamente,
outras pesquisas observaram maior degradação articular16 e à progressão da OA19.
E, fortalecendo a teoria de que a patogênese de OA independe de peso e
sobrecarga, diabéticos tiveram uma taxa duas vezes maior de OA de mão do que
não-diabéticos21. Além disso, um modelo experimental22 demonstrou que ratos
diabéticos apresentavam maior nível de glicose no sangue, diminuição das fibras de
colágeno e proteoglicanos nos ligamentos e na cartilagem articular e aumento do
colágeno no tecido sinovial em comparação com ratos de controle, evidenciando que
os ligamentos e a cartilagem articular foram afetados pela DM devido à remodelação
e depósito de colágeno no tecido sinovial.
O líquido sinovial humano contém baixas concentrações de colesterol
comparadas aos níveis plasmáticos23, no entanto, sujeitos com condições
inflamatórias apresentam elevações nessas quantidades. E, embora os dados
sugiram que as células sinoviais sejam capazes de sintetizar alguns desses lipídios
aí encontrados1,23, os mecanismos que poderiam explicar esse aumento ainda não
foram estabelecidos. Por outro lado, estudos epidemiológicos divergem sobre essa
ligação. Algumas pesquisas13-15 relatam uma ligação positiva entre
hipercolesterolemia e OA, enquanto outras19, uma correlação não significativa, assim
como o presente estudo.
Modelos animais24 têm mostrado associações entre dietas ricas em gordura
com aumento da produção de citocinas pró-inflamatórias no liquido sinovial,
formação de osteófitos e degradação da cartilagem articular, independente do peso
48
corporal; e que a diminuição dos níveis de colesterol poderia minimizar esses
efeitos.
Apesar de o presente estudo não ter encontrado associação significativa com
o número de componentes metabólicos acumulados, os dados foram interessantes.
Dentre os idosos com OA, apenas 7,5% apresentavam os cinco componentes. Visto
que os sujeitos tinham que se deslocar de suas casas em algumas etapas da
pesquisa, uma razão para essa baixa porcentagem pode ser a multimorbidade, que
associada à idade, pode elevar o grau de comprometimento funcional e que, um
maior número de componentes pode aumentar a sintomatologia13,18, dificultando
também esse deslocamento.
Alguns autores afirmaram não ter encontrado associação entre OA e SM13,19,
assim como este estudo. Porém, para outros, quanto mais componentes, maior foi a
incidência de OA17,18. Tiveram ainda aqueles que apontaram que a OA aumentaria a
probabilidade de SM em mulheres16, e que a SM aumentaria a probabilidade de
OA15,18. Porém, para a maioria deles, a correlação não se manteve após ajustes de
confusão 15,17,18.
As discrepâncias encontradas podem decorrer das diferenças amostrais -
desde diferentes etnias até número de sujeitos e média de idade, e dos diferentes
critérios diagnósticos para OA e SM. Dentre as limitações do estudo destacam-se:
amostra composta por indivíduos de uma única região de um município, o que não
implica em generalizações populacional; não consideração dos dados
sociodemográficos; não consideração dos valores reais de cada componente da SM
- sendo destacado apenas se o componente estava ou não alterado; deslocamento
dos sujeitos - pode ter excluído sujeitos com maiores comprometimentos; e
49
transversalidade do estudo - impede a avaliação de relações diretas de causalidade
entre as variáveis estudadas.
Conclusão
Concluiu-se que a OA de joelho associa-se à CC e que seu aumento eleva a
probabilidade de SM em idosos. São necessárias pesquisas semelhantes,
principalmente longitudinais, com idosos da comunidade e institucionalizados, para
que se acompanhe a evolução das doenças, o nível de funcionalidade e as
implicações destas variáveis na saúde e qualidade de vida dos idosos.
Agradecimentos
Aos pesquisadores que contribuíram com a coleta e interpretação de dados e
aos profissionais de saúde que participaram da pesquisa. Não apresenta conflito de
interesses.
Financiamento
Comissão de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES)
[1741/2016; 3372/2017; 4588/2018].
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53
Tabela 1 – Caracterização da amostra de idosos do Jardim Camanducaia em Amaparo/SP
Variáveis N1 % Média ± DP
2
Sexo
Feminino
Masculino
Total
104
78
182
57.1
42.9
100.0
Idade 182 73.0 ± 5.6
IMC3 (kg/cm²) 182 27.9 ± 4.8
Presença de OA4 76 41.7
Presença de SM5 95 52.1
OA e SM
concomitantes
42
23.0
1Número de sujeitos;
2 Desvio padrão;
3 Índice de massa corpórea;
4 Osteoartrite;
5 Síndrome
Metabólica
Gráfico 1 - Associação da osteoartrite de joelho com o número de componentes metabólicos
em idosos
5,50%
17,60%
26,40%
28,60%
14,30%
7,70%
3,00%
11,90%
31,30%
23,90% 22,40%
7,50%
Nenhum 1 2 3 4 5
Número de componentes metabólicos
Sem OA
Com OA
54
Tabela 2 – Prevalência de osteoartrite em relação às variáveis socioeconômicas, síndrome
metabólica e os componentes metabólicos
Osteoartrite de Joelho
Variável Sem OA Com OA p-valor
Idade (Média ± DP)
Total
72.3 ± 5.6
106
73.9 ± 5.5
76
0.05711
Sexo
Feminino
Masculino
59 (55.7%)
47 (44.3%)
45(59.2%)
31(40.8%)
0.63322
Síndrome Metabólica 53 (55.8%) 42 (44.2%) 0.69242
Circunferência Cintura
Dentro do limite
Fora do limite
61 (58.0%)
45 (42.0%)
21 (27.0%)
55 (73.0%)
<.00012
Pressão Arterial
Dentro do limite
Fora do limite
18 (17.0%)
88 (83.0%)
10 (13.2%)
66 (86.8%)
0.48082
Triglicérides
Dentro do limite
Fora do limite
51 (49.0%)
55 (51.0%)
39 (50.7%)
37 (49.3%)
0.82742
HDL – colesterol
Dentro do limite
Fora do limite
71 (67.7%)
35 (32.3%)
51 (66.7%)
25 (33.3%)
0.88812
Glicemia de jejum
Dentro do limite
Fora do limite
61 (57.5%)
45 (42.5%)
53 (69.7%)
23 (30.3%)
0.09372
55
Tabela 3 - Razão de chances da influência dos componentes metabólicos na osteoartrite de
joelho em idosos
Análise Simples (Univariada)
Fator OR1 IC95% (OR) p-valor
Circunferência Cintura 3.729 1.949 7.133 <.0001
Pressão Arterial 1.350 0.585 3.116 0.4819
Triglicérides 0.935 0.510 1.714 0.8275
HDL – colesterol 1.048 0.543 2.025 0.8880
Glicemia jejum 0.588 0.316 1.097 0.0950
Análise Múltipla (Multivariada)
Fator OR IC95% (OR) p-valor
Circunferência Cintura 3.524 1.794 6.921 0.0003
1Odds ratio
56
5. DISCUSSÃO GERAL
Esta dissertação objetivou analisar a associação entre OA de joelho e SM,
incluindo seus componentes isolados, em idosos. Como principais achados,
encontrou-se que a OA de joelho é mais prevalente em mulheres e a SM é mais
prevalente em homens e que essas prevalências aumentam com o avanço da idade;
que o acúmulo de componentes metabólicos está associado a maior intensidade da
dor e a uma maior degradação da cartilagem articular, independente da idade, peso
e sexo, que o fato de ter SM aumenta a probabilidade de OA em ambos os sexos
(Artigo 1); e que CC está associada com OA de joelho em idosos não
institucionalizados (Artigo 2).
A SM constitui o conjunto de alterações fisiopatológicas relacionadas a
distúrbios metabólicos que exercem uma importante influência, sobretudo à vida dos
idosos, tendo em vista o comprometimento causado pelas limitações impostas pelos
seus componentes, que repercutem diretamente na qualidade de vida 25. Entre os
fatores associados à SM destacam-se as doenças osteoarticulares. Todavia, essa
combinação ainda tem sido pouco investigada em idosos, considerando-se que os
estudos trabalham normalmente com amostras heterogêneas quanto à idade.
Um estudo realizado por Kadam e Croft26 em pacientes com OA e idade
acima de 50 anos na Inglaterra, demonstrou que a presença de comorbidades
clínicas, como diabetes e DCV, aumenta a possibilidade de comprometimento da
função física e que a influência da combinação delas é maior do que a influência
esperada para OA ou comorbidades isoladas26. Possíveis explicações para a
relação entre OA e essas comorbidades incluem etiologia e fisiopatologia
compartilhadas ou mesmo o próprio processo biológico do envelhecimento, em que
diferentes eventos ocorrem com maior frequência (degeneração da cartilagem,
57
aumento da resistência à insulina, ganho de peso, dislipidemia) e desse modo,
podem aparecer simultaneamente, mesmo que não estejam inter-relacionados29.
A revisão sistemática (Artigo 1) evidenciou a escassez de estudos nesta
temática, na população mais velha. E, embora ela tenha demonstrado que a
prevalência tanto de OA quanto de SM é maior entre os sujeitos mais velhos, são
raros os estudos que investigam esses indivíduos especificamente - nenhuma das
pesquisas foi realizada exclusivamente com idosos e em apenas uma delas a média
de idade foi superior a 65 anos.
Por outro lado, os resultados encontrados nos forneceram informações
bastante relevantes dentro daquilo que se propuseram a investigar. A revisão (Artigo
1) demonstrou que sujeitos com OA apresentam maior IMC, maior CC, maiores
valores de PAS, maiores níveis de LDL, maior nível de tabagismo, menor peso,
menor altura, menor nível de atividade física e menor grau de escolaridade. Esses
achados vão de encontro com a literatura, a qual demonstra que a qualidade de vida
e mobilidade são reduzidas nos sujeitos com OA, além de eles apresentarem um
maior risco cardiovascular do que a população em geral 26.
Já nos sujeitos com SM, a diabetes tipo 2 esteve associada a redução do
espaço articular do joelho 10 e a CC esteve associada a maior prevalência de OA,
entretanto, apenas entre as mulheres 27. Os dados apontam para associações entre
OA e SM, mas não se esclareceu por completo esta relação. Algumas divergências
foram observadas nos resultados encontrados e podem ser decorrentes do fato de
amostras serem bastante distintas e os critérios diagnósticos adotados não terem
sido os mesmos em todos os estudos.
No artigo 2 os resultados mostram que o aumento na CC aumenta
significativamente a probabilidade de OA, independente da idade, sexo e peso. Este
58
resultado concorda com o que vem sendo descrito na literatura 10,28-31. Uma
pesquisa realizada com mais de 2.000 sujeitos mostrou que a CC estava associada
ao maior risco de desenvolvimento de OA de joelho, independente de idade e IMC10.
E, também foram encontrados artigos mostrando um aumento da gravidade dos
sintomas da OA 28,29 e um aumento da incidência de OA radiográfica associados a
CC 10,30,31.
Apesar de o presente estudo não ter encontrado associação entre OA de
joelho e SM, outros autores mostraram que a OA aumentaria a probabilidade de SM
em mulheres iranianas32, que a SM aumentaria a probabilidade de OA10,28 e que,
quanto mais componentes acumulados da SM, maior seria a incidência de OA28,31.
Mas, na maioria desses estudos, a correlação não se manteve significativa após o
ajuste para o IMC 10,28,31. E assim como este estudo, uma recente pesquisa japonesa
afirmou não ter encontrado associação entre OA radiográfica e SM (nem com os
fatores individuais nem acumulados) após os ajustes de confusão27; e o estudo
SEKOIA29, que envolveu 18 países por três anos, também não encontrou
associação entre os fatores metabólicos acumulados e progressão radiográfica da
OA.
Nota-se que as pesquisas vêm destacando a associação entre OA e SM,
porém, a causalidade entre eles ainda não está esclarecida e faltam evidências
científicas quanto aos diferentes desfechos da OA e da SM, especialmente na
população idosa. Desta forma, é recomendável o incentivo à prática de ações de
educação em saúde para o autocuidado, a adoção de uma alimentação saudável e
mudanças no estilo de vida para a prevenção dos componentes isolados da SM.
Os pontos fortes desta dissertação são: o fato de não existir na literatura
recente estudos semelhantes com essa população, a utilização dos critérios
59
diagnósticos para OA e SM mais utilizados nas pesquisas ao redor do mundo e a
fidelidade à coleta de dados desses critérios. Mesmo com os pontos fortes, algumas
limitações do presente estudo precisam ser apontadas: deve-se ter cuidado em
ampliar os achados para a população em geral, visto que a amostra é composta por
indivíduos residentes em uma única região de um município; não foram
considerados os sintomas clínicos da OA, apenas os achados radiográficos; não
foram considerados os valores de cada componente metabólico - as análises
levaram em consideração apenas se o componente estava adequado ou alterado; e,
o fato de tratar-se de um estudo transversal impede a avaliação de relações diretas
de causalidade entre as variáveis estudadas.
Ressalta-se então a necessidade de estudos longitudinais com critérios
padronizados e sugere-se a realização destes para que busquem avaliar o impacto
específico dos componentes metabólicos na progressão de OA especialmente em
idosos, para que se possa acompanhar além da evolução das doenças, o nível de
funcionalidade e as implicações destas variáveis na saúde e qualidade de vida
nesses sujeitos. Talvez, mais importante do que identificar a causa que leva à
simultaneidade dessas doenças seja definir o quanto elas podem influenciar o
estado de saúde da população idosa.
60
6. CONCLUSÃO
Conclui-se que a medida de circunferência de cintura acima dos limites
estabelecidos pela Organização Mundial da Saúde está associada a maior chance
de osteoartrite de joelho em idosos não institucionalizados. Ressalta-se que os
idosos que apresentavam osteoartrite, além de terem as maiores idades, tinham os
maiores índices de massa corpórea, maiores circunferências de cintura, maiores
valores de pressão arterial e maiores níveis de triglicérides. E assim, sugere-se que
uma melhor compreensão das ações das vias metabólicas envolvidas com a OA
poderia abrir uma nova avenida terapêutica e auxiliar na promoção de saúde e
qualidade de vida desses sujeitos.
61
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8. ANEXOS
8.1. Anexo 1: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
66
8.2. Anexo 2: QUESTIONÁRIO SOCIODEMOGRÁFICO E VARIÁVEIS
ANTROPOMÉTRICAS
67
68
8.3. Anexo 3: PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA -
FCM/UNICAMP
69
70
71
72
73
74
75
