UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS

CECÍLIA ARAUJO MENDES

FATORES PREDITORES DE COMPLICAÇÕES NA DRENAGEM DE TÓRAX

PÓS-TRAUMA

CAMPINAS

2018

CECÍLIA ARAUJO MENDES

FATORES PREDITORES DE COMPLICAÇÕES NA DRENAGEM DE TÓRAX

PÓS-TRAUMA

PREDICTORS OF COMPLICATIONS IN POST-TRAUMATIC DRAINAGE

Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual

de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de

MESTRA em Ciências, na área de Fisiopatologia Cirúrgica.

ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO

FINAL DA DISSERTAÇÃO DE MESTRADO DEFENDIDA PELA

ALUNA CECÍLIA ARAUJO MENDES, ORIENTADA PELO

PROF. DR. ELCIO SHIYOITI HIRANO.

CAMPINAS

2018

BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO

CECÍLIA ARAUJO MENDES

ORIENTADOR: ELCIO SHIYOITI HIRANO

MEMBROS:

1. PROF. DR. ELCIO SHIYOITI HIRANO

2. PROF. DR. BRUNO MONTEIRO TAVARES PEREIRA

3.PROF. DR. JOSÉ LUIS BRAGA DE AQUINO

Programa de Pós-Graduação em CIÊNCIAS DA CIRURGIA da Faculdade de Ciências

Médicas da Universidade Estadual de Campinas.

A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora

encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.

DEDICATÓRIA

A vida acadêmica é intensa e transitória. A pós-graduação nos

dá a sensação de prolongar esse período, uma tentativa de não

romper os laços com a instituição onde a produção de

conhecimento é contínua e estimulante.

Dedico esse trabalho aos mestres que participaram da minha

formação e a minha família pelo incentivo.

RESUMO

Objetivo: Identificar fatores preditores de complicações da drenagem

torácica nos pacientes vítimas de trauma, atendidos em um Hospital

Universitário.

Método: Estudo retrospectivo dos pacientes submetidos a drenagem

torácica pós-trauma, atendidos de abril de 2013 a abril de 2014. Foram

analisadas as seguintes variáveis: gênero, idade, mecanismo de trauma, índices

de trauma, lesões torácicas e associadas, ambiente em que foi realizado o

procedimento, tempo de permanência do dreno, uso de antibiótico, grau de

experiência do executor do procedimento, complicações e evolução.

Resultados: Identificou-se 68 pacientes, com média de idade de 35

anos. O gênero masculino foi o mais prevalente (89%); o mecanismo contuso foi

o mais frequente com 67% dos casos, e destes, 50% por acidentes de trânsito.

A média do TRISS foi 98, com taxa de mortalidade de 1,4%. As lesões torácicas

e associadas mais frequentes foram, respectivamente, fraturas de costelas

(51%) e trauma abdominal (32%). A média de permanência do dreno foi de 6,93

dias, sendo maior nos pacientes sob ventilação mecânica (p= 0,0163).

Antibiótico foi indicado em 42% dos traumas torácicos isolados. A taxa

de complicação foi de 26,47%, com destaque para o mau posicionamento do

dreno (11,77%). A drenagem hospitalar foi realizada em 89% por médicos do

primeiro ano de especialização cirúrgica. A drenagem torácica realizada no pré-

hospitalar apresentou nove vezes mais chances de complicações (p=0,0015).

Conclusão: Os fatores preditores de complicação para drenagem

torácica pós-trauma foram: procedimento realizado em local adverso e a

ventilação mecânica. A taxa elevada de complicações demonstra a importância

de protocolos de cuidados com a drenagem torácica.

Palavras Chaves: trauma torácico, drenagem torácica, complicações

ABSTRACT

Objective: To identify predictors of complications in thoracic drainage

for trauma patients treated at a University Hospital.

Method: Retrospective study of patients submitted to post-traumatic

thoracic drainage between April 2013 and April 2014. The following factors were

analyzed: gender, age, cause of trauma, trauma indices, thoracic and associated

injuries, environment in which the procedure was performed, drain time, use do

antibiotic, degree of experience of the administrator of the procedure,

complications and outcome.

Results: 68 patients were identified, with mean age was 35 years. The

male gender was the most prevalent (89%); the blunt mechanism was the most

frequent with 67% of the cases, and of these, 50% due to traffic accidents. The

mean TRISS score was 98, with a mortality rate of 1,4. The most frequent thoracic

and associated lesions were, respectively, rib fractures (51%) and abdominal

trauma (32%). The mean drainage time was 6.93 days, with patients under

mechanical ventilation having longer times (p=0.0163).

Antibiotics were indicated in 42% of the isolated thoracic trauma. The

complication rate was 26,47%, and the most prevalent complication was poor

positioning (11,77%). Hospital drainage was carried out on 89% of the cases by

first year physicians of the surgical specialization. Those who received drainage

in pre-hospital care had a nine-fold increase in the probability of complications

(p=0.0015).

Conclusion: The predictors of complications for post-traumatic

thoracic drainage were: a procedure performed in an unfavorable location and

the need for mechanical ventilation. The high rates of complications

demonstrates the importance of protocols for the care of thoracic drainage.

Keywords: thoracic trauma, thoracic drainage, complications

Lista de Figuras

PÁGINA

Figura 1 - Mecanismos de Trauma 22

Figura 2 - Lesões torácicas mais frequentes 23

Figura 3 - Lesões associadas ao trauma torácico 23

Lista de Tabelas

PÁGINA

Tabela 1- Risco de complicações referente ao local drenado - Teste

Qui-Quadrado

24

Tabela 2- Complicações da drenagem torácica 24

ABREVIATURAS E SIGLAS

1. a.C. – antes de Cristo

2. DATASUS – Departamento de informática do Sistema Único

de Saúde do Brasil, Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa

do Ministério da Saúde.

3. ATLS - Advanced Trauma Life Support Course

4. hs – horas

5. cm - centímetros

6. ml – mililitros

7. HC – Hospital de Clínicas

8. Unicamp - Universidade Estadual de Campinas

9. APH - Atendimento Pré-Hospitalar

10. FCM - Faculdade de Ciências Médicas

11. SAS – Statistical Analysis System

12. NC – North Carolina

13. USA – United States of America

14. RTS – Revised Trauma Scores

15. TRISS – Trauma and Injury Severity Score

16. ECG – Escala de Coma de Glasgow

17. UTI - Unidade de Terapia Intensiva

18. ISS – Injury Severity Score

19. VATS – Video-Assisted Thoracoscopic Surgery

20. CPDT – Cuidado Padronizado com o Dreno de Tórax

21. QI – Quality Improvement

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO

1.1 Perspectiva Histórica 12

1.2 Anatomia do Tórax 12

1.3 Trauma - Doença do Século 13

1.4 Trauma Torácico 15

1.5 Atendimento ao Trauma Torácico 17

1.6 Complicações da Drenagem Torácica 18

2. OBJETIVO 20

3. MÉTODO 21

4. RESULTADOS 22

5. DISCUSSÃO 26

6. CONCLUSÕES 31

7. REFERÊNCIAS 32

8. ANEXOS 34

12

1. INTRODUÇÃO

1.1 Perspectiva Histórica

Os primeiros relatos de doenças da pleura, como o derrame pleural,

datam de 3.000 antes de Cristo - a.C. pelo estudioso egípcio Imhotep, entretanto

os relatos de drenagem torácica aberta, para tratamento do empiema se deve à

Hipocrátes, na Grécia em 500 a.C.1 .

Até o Século XIX a drenagem torácica era restrita aos casos de

empiema e estava associada a uma mortalidade superior a 70%, provavelmente

decorrente de insuficiência respiratória por grande pneumotórax aberto1.

A drenagem com circuito fechado, foi descrito pela primeira vez em

1876, mas só foi amplamente adotado a partir da epidemia de gripe de 1917 –

1919, quando foi criada uma Comissão do Empiema que elaborou as bases do

protocolo da drenagem torácica que é usado nos dias de hoje, composta de

drenagem tubular fechada, evitar a pleurostomia precoce, obliteração do espaço

pleural e suporte nutricional adequado. Essas mudanças reduziram a

mortalidade para 4,3% já nas etapas tardias desta epidemia1.

Atualmente a drenagem tubular fechada dispõe de dispositivos de

material maleável de tubos de silicone e frascos graduados com selo d´água,

que facilitam o procedimento, proporciona mais conforto para o paciente e

possibilita contabilizar o débito da drenagem. Em serviços mais modernos, os

coletores já são fabricados com selo d´água e capacidade de 2.000 mililitros,

sem necessidade de descarte.

1.2 Anatomia do Tórax

13

O tórax é a parte superior do tronco entre pescoço e o abdome. O

esqueleto ósseo é composto de 12 pares de costelas, esterno, 12 vértebras

torácicas, cujo objetivo é abrigar e proteger o conteúdo intracavitário: coração,

pulmões e grandes vasos; e sustentar o cíngulo do membro superior 2.

A primeira costela raramente é fraturada por causa de sua posição

protegida. Fraturas deste segmento podem predispor a lesões do plexo braquial

e dos vasos subclávios2.

As costelas médias são mais comumente fraturadas. Geralmente por

colisão direta ou, indiretamente, por trauma tipo esmagamento. A parte mais

fraca de uma costela situa-se imediatamente anterior ao seu ângulo, a

extremidade fraturada pode ferir órgãos internos como o pulmão, os brônquios e

coração. Fraturas das costelas inferiores podem dilacerar o diafragma, causando

hérnia diafragmática e/ou lesão esplênica e/ou hepática2.

Os pulmões são os órgãos vitais da respiração. Tem por função

oxigenar o sangue colocando o ar inspirado em íntima relação com o sangue

venoso nos capilares pulmonares. São elásticos e podem encolher até

aproximadamente um terço de seu tamanho quando a cavidade torácica é

violada, causando um pneumotórax e/ou hemotórax2.

A cavidade pleural é um espaço virtual entre as pleuras, que contém

uma lâmina capilar de líquido, que lubrifica e permite o deslizamento das pleuras

durante a respiração2.

A entrada de ar na cavidade pleural – pneumotórax, resultante de um

ferimento penetrante ou do rompimento do pulmão, resulta em colapso do

pulmão. Costelas fraturadas também podem lesar a pleura, causando

pneumotórax, e o sangue pode acumular na pleura, causando hemotórax,

embora seja mais comum o acúmulo de sangue decorrente de lesões de vasos

intercostais2.

1.3 Trauma – Doença do Século

14

Estima-se que o número de mortes por trauma, em todo o mundo, no

ano de 2000 superou cinco milhões. Os custos decorrentes da doença excedem

500 bilhões de dólares nos Estado Unidos e são ainda maiores se considerarmos

encargos trabalhistas, seguros e perda de patrimônios3.

De acordo com DATASUS, causas externas de óbito no Brasil

(homicídios, suicídios e acidentes) superaram das doenças infecciosas e

parasitárias entre os grupos jovens da população, desde a década de 19604.

No que concerne à violência, o perfil epidemiológico, mostra um grupo

de extremo risco: jovens do gênero masculino, negros e pardos, vivendo nas

áreas pobres das grandes metrópoles4.

Deve ser ressaltado, ademais, que a mortalidade do gênero

masculino por causas externas, na faixa etária 15 a 29 anos, é geralmente mais

de oito vezes superior à do gênero feminino, causando impacto na estrutura

etária da população4.

Outro aspecto relevante, no gênero masculino, as agressões foram a

primeira causa de morte durante o período de 1980 – 2005, sendo que nesse

período a taxa era de 28,9% e foi para 56,1%, o que representou um crescimento

de 94,1%4.

Também para as mulheres jovens, a partir 2005 as causas violentas

passaram a representar o primeiro lugar na sua mortalidade geral. E as

agressões passaram do 3º para o 2º lugar na importância da mortalidade

feminina por violência, crescimento de 104,1% e acidentes de transporte com

crescimento de 40,7% nos óbitos por causas externas, no período de 1980 -

20054.

Em termos regionais, a Região Sudeste tem as maiores taxas e

disputa com a Região Centro Oeste o primeiro lugar. Na Região Sul o

crescimento mostrou-se evidente a partir dos anos 2000, e no Norte e Nordeste

existe um incremento gradual das taxas 4.

O entendimento do trauma como Doença, provocou mudanças no

atendimento das vítimas, corroborando para uma diminuição da mortalidade e

ocorrência de sobreviventes inesperados, principalmente depois da ampla

divulgação do programa de treinamento de médicos emergencistas, o Suporte

Avançado de Vida no Trauma (ATLS®) 3.

15

1.4 Trauma Torácico

Trauma torácico é responsável por alta morbimortalidade, sendo

responsável por 25% das mortes por trauma, atrás apenas do trauma

cranioencefálico. Os mecanismos são classificados em penetrante ou contuso,

sendo este último responsável por 90% dos casos, na qual a maioria (70%) é por

acidente motociclístico5.

O trauma contuso de tórax é a 3º lesão mais comum no

politraumatizado5.

A radiografia simples de tórax na sala de trauma é o método de

diagnóstico inicial, que detecta situações de risco potencial de óbito como

alargamento do mediastino, pneumotórax simples ou mesmo dreno pleural mal

posicionado. Entretanto a tomografia computadorizada é superior na

identificação de lesões complexas associadas5.

O pneumotórax ocorre em 30% a 40% dos casos e pode ser

decorrente de fraturas de costelas e/ou lesão da parede torácica e/ou laceração

pulmonar. A tomografia tem maior sensibilidade, acredita-se que ocorra até 78%

de pneumotórax oculto não identificados na radiografia simples de tórax. A

drenagem torácica profilática no pequeno pneumotórax assintomático é

controversa, mas deve ser considerada no paciente que necessitar de ventilação

mecânica com pressão positiva, devido ao risco de evolução para pneumotórax

hipertensivo5.

O hemotórax ocorre em 50% dos traumas de tórax, por diversos

mecanismos: lesão de parênquima pulmonar, parede torácica, lesão de grandes

vasos ou até cardíaco, ou mesmo lesão hepática ou esplênica através de lesões

do diafragma. O hemotórax maciço é o acúmulo superior a um litro e meio

acompanhado de repercussão hemodinâmica5.

Na contusão pulmonar ocorre ruptura de capilares, o que promove o

preenchimento de espaços alveolares; é o tipo mais comum de lesão pulmonar

no trauma contuso, com prevalência de 17 a 70%. A radiografia simples

realizada nas primeiras seis horas (hs) do evento geralmente não identifica a

contusão, a delimitação ocorre nas primeiras 24 hs com o preenchimento dos

16

alvéolos com sangue e edema do interstício. A contusão não complicada tende

a se resolver a partir do 3º até o 14º dia 5.

As lesões traqueobrônquicas são raras, ocorre em 0,2% a 8% dos

casos de trauma torácico. Imagina-se que a incidência seja na verdade maior,

quase 50%, mas levam ao óbito na cena do acidente, ou nas primeiras duas

horas, por insuficiência respiratória, sendo na verdade subestimada nos serviços

hospitalares5.

As lesões cardíacas são as mais letais do trauma torácico; a

tomografia computadorizada tem baixa sensibilidade, mas pode detectar

hemopericardio, áreas hipodensas no miocárdico compatíveis com contusão5.

No trauma esofágico, o mecanismo mais comum é o trauma

penetrante. O exame de imagem pode mostrar um hidropneumotórax a

esquerda. O exame contrastado do esôfago e a endoscopia digestiva alta são

indicados para definir o diagnóstico5.

A lesão traumática de aorta ocorre em 0,5% a 2% dos casos não

letais, sendo que 90% dos sobreviventes morrem nos primeiros quatro meses

quando não identificada e tratada5.

A lesão diafragmática ocorre em menos de 5% dos traumas contusos,

é três vezes mais comum no lado esquerdo. Pode ser decorrente de fraturas de

costelas, trauma penetrante ou por aumento da pressão intra-abdominal no

trauma abdominal. O diagnóstico tardio apresenta uma mortalidade próxima a

30%5 devido as complicações, por exemplo: necrose de alça intestinal

intratorácica.

As fraturas de costelas são as lesões mais comuns no trauma torácico

fechado, ocorrem em 50% dos casos. Fraturas dos primeiros três arcos costais

estão associados a traumas de alto impacto e podem vir complicados com lesões

de vasos subclávicos, lesão de plexo braquial ou grandes vasos da base. Há um

predomínio de acometimento abaixo da 4ª costela, sendo que as duas últimas

podem provocar lesões intra-abdominais. O tórax instável tem como definição:

fratura de duas ou mais costelas contíguas, com fraturas em dois ou mais

17

segmentos da mesma costela. Essa lesão promove uma respiração paradoxal,

e dor severa o que acarreta grave comprometimento da ventilação pulmonar5.

A fratura de esterno é rara, menos de 8% e é considerada um

marcador para lesões de traquéia e contusões cardíacas. A fratura de escápula

indica mecanismo de alta impacto e geralmente se associa a lesões pleuro-

pulmonares5.

A lesão de coluna torácica ocorre em até 30% dos casos. E 60%

desses terão déficit neurológico permanente. O segmento mais vulnerável é

entre a 9ª e 12ª vertebra5.

1.5 Atendimento ao Trauma Torácico

Na avaliação inicial do doente traumatizado, assegurado a via aérea,

com proteção da coluna cervical, a ventilação deve ser assegurada para

adequada troca de gases, evitando a hipóxia e hipercapnia, resultante da

retenção de dióxido de carbônico3.

A ventilação exige um funcionamento adequado dos pulmões, da

parede torácica e do diafragma. As lesões que podem prejudicar de imediato a

ventilação são pneumotórax hipertensivo, tórax instável com contusão pulmonar,

hemotórax maciço, pneumotórax aberto e tamponamento cardíaco3.

A maioria dos doentes pode ser tratados com procedimentos simples

na avaliação primária na sala de trauma, como toracocentese de alívio com

agulha, pericardiocentese e drenagem torácica fechada. A necessidade de

toracotomia exploradora e de procedimentos mais complexos varia de 15% a

30%3.

A toracocentese de alívio com agulha é um procedimento de

emergência no quadro clínico de pneumotórax hipertensivo, em que o doente

está apresentando ou evoluindo com insuficiência respiratória. Procede-se, de

imediato a drenagem torácica, em sistema fechado de selo d`água3.

Na técnica de drenagem torácica, localizar o quinto espaço

intercostal, logo anterior a linha médio-axilar do lado afetado. Antissepsia,

18

anestesia local e do periósteo, incisão transversa com dois a três centímetro,

dissecção romba de partes moles junto a borda superior da costela inferior,

proceder a exploração digital para remover aderências e coágulos, confirmar que

a localização é torácica e diagnosticar possível hérnia diafragmática, introduzir o

dreno no espaço pleural direcionando posterosuperior junto a parede interna da

caixa torácica, conectar o dreno a um sistema de selo d´água, realizar exame

radiográfico simples de tórax para verificar o direcionamento do dreno3.

Importante ressaltar que a mortalidade de pacientes hospitalizados

com apenas uma lesão isolada do tórax varia de 4% a 8% e aumenta para 10%

a 25%, quando um outro órgão é envolvido, elevando-se para 35%, quando há

comprometimento de múltiplos sistemas orgânicos 6.

Menos de 10% dos traumas torácicos contusos e menos de 30% dos

penetrantes irão requerer cirurgia, que está indicada no hemotórax maciço, isto

é, quando a drenagem de sangue for superior a 1500 ml mediante instabilidade

hemodinâmica, mesmo após reposição volêmica, ou se a drenagem persistir

com volume superior a 300 ml/h, por 3hs consecutivas, associada a piora do

estado clínico do paciente e sinais de choque sistêmico (taquicardia e

hipotensão, refratários a reposição de volume e hemoderivados, piora da

ventilação e troca gasosa, com acidose e hipercapnia)7,8.

1.6 - Complicações da Drenagem Torácica

As complicações podem ser classificadas em duas categorias:

# Técnico: dreno mal locado (orifício exteriorizado; dobrado dentro do

espaço pleural, posicionado no interior do abdome), obstrução, enfisema

subcutâneo, lesão de nervos ou vasos intercostais, lesão cardíaca/esofágica,

pneumotórax residual, hemotórax residual, fístula pulmonar, lesão do ducto

torácico, arritmia cardíaca9.

19

# Infeccioso: empiema, infecções no local da drenagem como celulite

e fasciíte necrotizante9.

As complicações da técnica de drenagem podem ser resultado do

desconhecimento da anatomia torácica, treinamento inadequado ou falta de

experiência9. Outro fator é a deficiência de supervisão quando é realizada por

médico em treinamento.

Embora a literatura reforce que os procedimentos de emergência

devam ser realizados pelos profissionais mais experientes, na maioria dos

hospitais de trauma universitários, procedimentos considerados de baixa

complexidade são realizados por médicos em treinamento.

Portanto, é importante a constante avaliação da qualidade do

atendimento prestado aos pacientes vítimas de trauma, com elaboração de

protocolos para otimizar a recuperação dos mesmos, e adequada supervisão

dos médicos em formação.

20

2. OBJETIVO

O presente estudo teve por objetivo identificar fatores preditores das

complicações relacionadas a drenagem torácica nos pacientes traumatizados.

21

3. MÉTODO

Estudo descritivo, analítico e retrospectivo dos pacientes

traumatizados admitidos na Unidade de Emergência do Hospital das Clínicas

(HC)-Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), no período de abril de

2013 a abril de 2014, que foram submetidos à drenagem torácica fechada em

selo d`água no atendimento pré-hospitalar (APH) ou na admissão em

conformidade com o protocolo da Disciplina de Cirurgia do Trauma do

Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas (FCM) da

Unicamp.

Excluídos pacientes menores de 14 anos.

Solicitado e aprovado a dispensa do termo de consentimento livre e

esclarecido, de acordo com a resolução nº196 do Código de Ética Médica.

Parecer número: 474339.

Foram analisados: gênero, idade, mecanismo de trauma, índice de

trauma (RTS, ISS, TRISS, AIS), tempo de permanência do dreno, trauma

torácico e lesões associadas, nível de graduação do médico que executou o

procedimento, ambiente em que foi realizado, uso de antibiótico, complicações

e evolução.

Os dados foram analisados pelo Serviço de Bioestatística da FCM da

Unicamp, que utilizou o programa: Statistical Analysis System for Windows

(SAS), versão 9.4. SAS Institute Inc., 2002-2008, Cary, North Carolina (NC),

United States of America (USA)10-12.

22

4. RESULTADOS

Foram analisados 68 pacientes, 89% eram do gênero masculino, com

média de idade de 35 anos.

O Revised Trauma Scores (RTS) teve mediana de 7,84 e o Trauma

and Injury Severity Score (TRISS) de 98.

O mecanismo de trauma predominante foi o contuso (67% dos casos).

O evento motociclístico foi mais prevalente, com 22%, seguido por ferimento

penetrante por projétil de arma de fogo e arma branca, ambos com 16% dos

casos. (Figura 1).

Quando agrupados, eventos de trânsito (motociclístico,

automobilístico e atropelamento), responderam por 50% dos casos desta

casuística.

A drenagem hospitalar foi realizada em 89% por médico do primeiro

ano de especialização cirúrgica, sendo o de segundo e terceiro anos

responsáveis pelos 11% restantes.

5,880

4,410

7,350

13,20

14,70

16,0

16,0

22,0

- 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0

OUTROS

AGRESSAO

QUEDA DE ALTURA

ATROPELAMENTO

AUTOMOBILISTICO

FPAF

FAB

MOTOCICLISTICO

Fig1. Mecanismo de trauma

23

A contusão pulmonar e fratura de costelas foram as lesões torácicas

mais frequentes. (Figura 2).

A drenagem bilateral, ocorreu em 19% dos casos. O tempo de

permanência da drenagem torácica variou de 1 a 19 dias, com média de 6,93 e

pacientes sob ventilação mecânica permaneceram mais tempo com dreno

torácico, com relevância estatística, p= 0,0163.

O trauma torácico isolado ocorreu em 14 pacientes. Quando

presentes lesões associadas, o trauma abdominal foi o mais frequente, 32% dos

casos, seguido de traumatismo craniano e fraturas de ossos longos, ambos, com

10%. O acometimento de mais de dois segmentos corpóreos esteve presente

em 26% da casuística. (Figura 3).

7%

10%

15%

16%

51%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

Hemopneumotórax

Hérnia Diafragmática

Pneumotórax

Hemotórax

Contusão e fratura de costelas

10%

10%

26%

32%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%

Fratura de ossos longos

Trauma de cabeça e pescoço

Lesão de 2 ou mais segmentos

Trauma abdominal

Fig2. Lesões torácicas mais frequentes

Fig3. Lesões associadas ao Trauma Torácico

24

A taxa de drenagem torácica no atendimento pré-hospitalar (APH) foi

de 17,6% (12 pacientes), o risco de complicações foi nove vezes maior quando

comparado aos realizados no ambiente hospitalar, com p= 0,0015. (Tabela 1).

*Atendimento Pré-Hospitalar

Quando considerado o subgrupo de trauma torácico isolado (14

pacientes), 42% necessitaram de uso de antibioticoterapia.

A taxa de complicação geral do presente estudo foi de 26,47%, sendo

o mal posicionamento do dreno, o mais frequente com 11% dos casos (oito

pacientes), todos necessitaram de re-drenagem, sendo quatro por exteriorização

de orifício do dreno; dois posicionados inadvertidamente no subcutâneo e dois

posicionados no abdome, conforme Tabela 2.

Tabela 2

Complicações da Drenagem Tóracica

Complicações Nº de casos %

Hemotórax Residual 2 2,94

Pneumotórax-Residual 3 4,41

Pneumonia 5 7,35

Dreno mal locado 8 11,77

TOTAL 18 26,47%

Tabela 1

Risco de complicações referente ao Ambiente em que foi realizado

a drenagem - Teste Qui-Quadrado

LOCAL DA DRENAGEM COMPLICAÇÕES TOTAL

NÃO (n/%) SIM(n/%)

HOSPITALAR 46 10 56

92% 55,56%

APH* 4 8 12

8% 44,44%

TOTAL 50 18 68

p=0,0015

25

A taxa de complicação dos pacientes (n=56) submetidos à drenagem

torácica pós trauma em ambiente hospitalar foi de 17,86% (n=10).

A toracoscopia foi realizada em dois pacientes: empiema após hérnia

diafragmática, associada com lesão gástrica pela drenagem torácica realizada

em outro serviço, e outro, por hemotórax residual infectado. O paciente do

empiema evoluiu com encarceramento e necessidade de pleurostomia.

A média de tempo de hospitalização foi de 20 dias. Ocorreu um óbito

(1,47%) por múltiplas complicações decorrentes da gravidade das lesões

associadas, correlacionando-se com o valor do TRISS=0.98.

26

5. DISCUSSÃO

No traumatizado as complicações pós-drenagem torácica podem ser

técnicas ou infecciosas, ambas preveníveis quando se tem conhecimento da

anatomia torácica, conhecimento e domínio da técnica, supervisão adequada e

ambiente propício com adequada assepsia e antissepsia, além do conhecimento

do mecanismo de trauma e perfil do paciente, que auxiliam nas decisões pré e

pós-drenagem.

A maioria dos estudos determinam um mesmo perfil epidemiológico

para pacientes vítimas de trauma. São jovens, com predomínio do sexo

masculino.

A violência urbana predomina nos países em desenvolvimento e

acidentes de trânsito nos países desenvolvidos. No Brasil por exemplo, a taxa

de óbito por homicídio, na faixa etária de 15 a 29 anos é 20 vezes maior que a

taxa de países europeus4.

No presente estudo, 89% foi do sexo masculino, com média de idade

de 35 anos. Acidentes de trânsito somam 50%, com atenção especial para o

evento motociclístico (22%); agressões totalizam 32%.

Fazendo um paralelo, com um grande estudo do Hospital Universitário

em Damasco na Síria, envolvendo 888 pacientes vítimas de trauma torácico, os

acidentes de trânsito são a principal causa, em áreas que não pertencem a zonas

de conflito. Predomina o sexo masculino (89%), média de idade de 31 anos,

lesões associadas ocorreram em 36% dos casos (fratura de extremidades 19%,

abdome 13% e trauma crânio-encefálico 8%)13. No nosso estudo dentre as

lesões associadas, abdome respondeu por 32%, fraturas e traumatismo craniano

com 10% cada.

O RTS avalia os índices fisiológicos do paciente na admissão: nível

neurológico Escala de Coma de Glasgow (ECG), pressão arterial sistólica e

frequência respiratória; quanto maior o valor, melhor prognóstico. O índice

anatômico Injury Severity Score (ISS), classifica as lesões por segmento

corpóreo, correlaciona com a mortalidade tardia e permite o cálculo do TRISS,

27

que considera também a idade, o mecanismo de trauma e o RTS, permitindo

avaliação de sobrevida.

Esta relação foi constatada na pesquisa, 77,94% dos casos

apresentaram RTS entre 5 e 8, com probabilidade de sobrevida de 80%. A

mediana do TRISS foi de 0,98 que se correlacionou com a baixa mortalidade de

1,4%.

A taxa global de complicações foi de 26,47%, sendo que 11,77% foi

por dreno mal locado, sendo necessário a re-drenagem, quatro por

exteriorização do tubo, dois por drenos locados no subcutâneo, e dois por drenos

localizados na cavidade abdominal.

Outras complicações como hemotórax residual e pneumotórax

residual podem estar relacionados a drenos mal posicionados.

O hemotórax retido ocorreu em 2,94% dos casos, foi utilizada a

toracoscopia, sendo que um caso complicou com empiema e encarceramento,

sendo necessária a pleurostomia.

O hemotórax residual pós-trauma, no trabalho de Navsaria e cols.,

ocorreu em aproximadamente 20% dos pacientes submetidos a drenagem

torácica sendo que a Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) obteve

sucesso na higienização do espaço pleural em 80% dos casos, e falha de 20%

por presença de encarceramento pulmonar, sendo necessária a toracotomia14.

O estudo de Rezende-Neto e cols. enfatiza que o hemotórax residual

contribui para o aumento do tempo de internação, custos e morbidade, sendo

que a complicação infecciosa é 12 a 16 vezes mais frequente, nesse grupo15.

A definição e o diagnóstico do hemotórax retido não são consenso, e

retardam o tratamento adequado, aumentando as chances de complicações

infecciosas, prolongando tempo de internação e de dreno e sofrimento do

paciente.

Fontelles e cols. analisaram 167 pacientes com trauma torácico

isolado, na Unidade de Emergência do Hospital Municipal de Belém-Brazil, no

período de 18 meses, com objetivo de avaliar o impacto do uso de antibiótico

profilático, na drenagem torácica. O estudo demonstrou que o uso de antibiótico

28

profilático não previne complicações infecciosas, que estão relacionadas a falhas

no sistema de drenagem (20% dos pacientes)16.

Em contrapartida uma revisão sistemática e meta-análise do

departamento de cirurgia da Universidade de Leiden na Holanda, concluiu que o

uso de antibiótico profilático reduziu em três vezes, o risco de empiema, nos

pacientes com trauma penetrante, não ocorrendo o mesmo para traumas

contusos17.

A indicação de antibiótico profilático para drenagem torácica não é

utilizada no nosso serviço. No presente estudo, dos 14 pacientes com trauma

torácico isolado, oito (57%) não receberam antibiótico durante a internação. Nos

seis pacientes (43%) que fizeram antibioticoterapia, dois estavam em ventilação

mecânica, em função da gravidade do trauma torácico e evoluíram com sinais

clínicos, laboratoriais e radiográficos de infecção pleuro-pulmonar.

No centro de trauma da Universidade de Ciências Médicas do Irã,

Abbasi e cols. avaliaram a retirada do dreno em pacientes sob ventilação

mecânica e, embora exista divergência na literatura em relação ao melhor

momento, a retirada em ventilação com pressão positiva, é seguro, respeitando

os seguintes critérios: débito menor de 300ml em 24hs, ausência de escape

aéreo, e exame radiográfico com expansão pulmonar e ressalta que a retirada

do dreno, reduz morbidade, complicações e diminui tempo de hospitalização18.

Os critérios da Disciplina de Cirurgia de Trauma-Unicamp para

retirada do dreno de tórax após trauma são: débito claro menor que 100 ml em

24 hs; ausência de escape aéreo; expansibilidade pulmonar plena pelo exame

radiográfico simples de tórax e exame físico. No presente estudo, foi

demonstrado que a retirada do dreno em pacientes sob ventilação mecânica foi

tardia (p= 0,0163).

A pesquisa de Aylwin e cols. do serviço de trauma do Hospital Royal

em Londres avaliou a drenagem torácica realizada no APH e intra-hospitalar feito

por equipe de trauma, conforme ATLS. Com amostra de 57 pacientes,

apresentou uma taxa de complicação global de 14%. Destes, 31% eram por

tubos mal posicionados, e 17% precisaram ser re-drenados. Concluíram que não

houve diferença dos riscos de complicações da drenagem no APH e intra-

29

hospitalar. E que as complicações intra-hospitares por falhas na técnica

apresentaram taxas elevadas e chamam a atenção para a adequada formação

e treinamento da equipe19.

No presente estudo 17,6% foram drenados no APH, sendo um caso

em unidade primária de saúde. Esse grupo de paciente teve nove vezes mais

risco de complicação que o grupo submetido à drenagem torácica em nosso

serviço, com p= 0,0015. O ambiente do APH é adverso, diversos fatores locais

e externos podem contribuir com o aumento da taxa de complicações como por

exemplo: sujidade do local; variação climática (chuva, vento); posição

inadequada; material e recursos limitados.

O estudo de Kesieme e cols. realizou um levantamento entre médicos

residentes do primeiro ano, sobre os pontos anatômicos para drenagem torácica;

revelou que 45% não identificaram o local correto, e a inserção muito baixa foi o

erro mais comum (20%). E concluíram que as complicações são evitáveis20.

Um estudo que envolveu quatro hospitais de ensino na Nigéria, por

escolha aleatória, avaliou o nível de experiência dos médicos residentes de

cirurgia quanto ao domínio e experiência em drenagem torácica. E constatou que

10% dos entrevistados nunca tinham realizado o procedimento, 77% realizaram

pela primeira vez, no primeiro ano de treinamento da residência. Identificou

também que 40% nunca tinham colocado o dreno torácico em conexão com

aspiração contínua. Apenas 30% examinava o paciente novamente e conferiam

o exame radiográfico simples de tórax após a drenagem. E finaliza, que sendo

este um procedimento simples e salvador em situações críticas, o treinamento

dos médicos cirurgiões deve ser feito no início da carreira cirúrgica com

supervisão adequada21.

No presente estudo 89% das drenagens intra-hospitalares foram

realizadas pelo médico residente do primeiro ano de especialização cirúrgica.

Não houve relação estatística de maiores complicações nesse grupo em relação

ao grupo drenado por médicos com maior nível de experiência, e fato é, que a

intervenção destes últimos se fez necessária em casos mais graves e críticos.

Em 2015, foi avaliado o impacto de um protocolo de Cuidado

Padronizado com o Dreno de Tórax (CPDT), em um hospital público referência

para trauma, na cidade de Belo Horizonte/Brasil, parte do programa de melhoria

30

da qualidade de atendimento ao trauma “QI – Quality Improvement”. Um grupo

selecionado, com trauma de tórax isolado e hemodinamicamente estável. A

implementação do CPDT foi efetiva na redução de complicações, a saber:

redução significativa (p<0,05) de hemotórax retido, empiema, pneumonia,

infecção de ferida, tempo de internação e permanência do dreno. A fisioterapia

respiratória, passou de 1% para 96% dos pacientes; a drenagem no centro

cirúrgico de 59% para 75%; e uso de antibiótico profilático de 31% para 54%. O

grupo que recebeu fisioterapia duas vezes ao dia, teve 79% menos chance de

hemotórax retido. A drenagem no centro cirúrgico esteve associada à redução

de empiema, pneumonia e infecção de ferida operatória. E enfatiza que as

complicações pleuro-pulmonares antes da implementação do CPDT, não

condiziam com parâmetros internacionais aceitáveis, entre 11% e 31%, e que

houve declínio para 6,5% a zero22.

Atendimento pré-hospitalar, mecanismo de trauma, necessidade de

ventilação mecânica, lesões em outros segmentos corporais, são alguns dos

fatores preditores de complicações da drenagem do tórax, observados na

pesquisa e elencado pela literatura12,15. São variáveis que revelam a gravidade

do paciente, e necessidade de cuidados específicos. Portanto a compreensão

dessas variáveis irá influenciar no manejo e evolução dos pacientes submetidos

a drenagem torácica.

A taxa de mortalidade em pacientes hospitalizados com lesão isolada

do tórax varia entre 4% a 8%, quando há outro segmento corpóreo envolvido

aumenta para 10% a 25%, e 35% quando há comprometimento de múltiplos

sistemas orgânicos15. No presente estudo 18 pacientes (26%) apresentaram

lesões em mais de 2 segmentos corpóreos, sendo um óbito por lesões de

múltiplos órgãos.

31

6. CONCLUSÃO

O presente estudo concluiu que os fatores preditores de complicação

da drenagem torácica pós trauma foram: local adverso, como no APH e

ventilação mecânica promove maior tempo de permanência do dreno. As

complicações da drenagem torácica intra-hospitalar apresentaram taxa

semelhante da literatura.

32

7. REFERÊNCIAS

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trauma para médicos. 10ed. Chicago: ACS, 2017. p.63 - 81

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Organização Pan-Americana da Saúde, 2009. A coleção institucional do

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torácico drenado. Rev Col Bras Cir. 2015; 42(4): 231-237.

34

8. ANEXOS

1. APROVAÇÃO DO COMITE DE ÉTICA EM PESQUISA

2. ACEITE DO ARTIGO NA REVISTA DO COLEGIO BRASILEIRO

DE CIRURGIÕES (CBC)

3. ARTIGO COMPLETO

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

7%

10%

15%

16%

51%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

Hemopneumotórax

Hérnia Diafragmática

Pneumotórax

Hemotórax

Contusão e fratura de costelas

Fig.1: Lesões torácicas mais frequentes