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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
ARETUZA FERNANDES MOREIRA SILVA
ANÁLISE DOS EFEITOS AGUDOS E/OU TARDIOS EM CRIANÇAS,
ADOLESCENTES E ADULTOS JOVENS SUBMETIDOS À RADIOTERAPIA
CONFORMACIONAL PARA O TRATAMENTO DO LINFOMA DE HODGKIN
CAMPINAS/SP
2016
ARETUZA FERNANDES MOREIRA SILVA
ANÁLISE DOS EFEITOS AGUDOS E/OU TARDIOS EM CRIANÇAS,
ADOLESCENTES E ADULTOS JOVENS SUBMETIDOS À RADIOTERAPIA
CONFORMACIONAL PARA O TRATAMENTO DO LINFOMA DE HODGKIN
Dissertação apresentada à Faculdade de
Ciências Médicas da Universidade Estadual de
Campinas como parte dos requisitos exigidos
para a obtenção do título de mestra em
ciências, na área de concentração Saúde da
Criança e do Adolescente
Orientadora: Profª Dra. Simone dos Santos Aguiar
Este exemplar corresponde à versão final da dissertação defendida por Aretuza
Fernandes Moreira Silva e orientada pela Profª Dra. Simone dos Santos Aguiar
CAMPINAS – SP
2016
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO ARETUZA FERNANDES MOREIRA SILVA
ORIENTADOR: SIMONE DOS SANTOS AGUIAR
MEMBROS:
1. PROF. DR. SIMONE DOS SANTOS AGUIAR
2. PROF. DRA. CÉLIA BEATRIZ GIANOTTI ANTONELI
3. PROF. DRA.KATIA APARECIDA DE BRITO EID
Programa de Pós-Graduação em Saúde da criança e do adolescente da Faculdade de
Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora
encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
Data: DATA DA DEFESA 05/08/2016
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a minha
Família que tanto me incentivou
com muito amor
AGRADECIMENTOS
Sou muito grata a todos àqueles que com amor e paciência me conduziram para a
realização desta dissertação.
Agradeço a Deus que em tantos momentos de dificuldade para escrever me inspirou
com seu amor de Pai.
À minha orientadora Profa. Dra. Simone dos Santos Aguiar que pacientemente me
guiou nesta longa jornada, colaborando na construção do meu conhecimento e
agregando sabedoria à minha profissão.
Ao meu esposo Ricardo pela dedicação, compreensão, ajuda, incentivo,
disponibilidade, amor e paciência durante todos esses anos de estudo, para que eu
pudesse concretizar mais esta etapa na minha carreira.
Ao meu filho Murilo que abdicou tantas vezes do meu aconchego por estar atarefada
entre artigos e pesquisas.
Aos meus pais pelo incentivo e por sempre confiarem em mim.
Às minhas irmãs, cunhado(a)s e sobrinha(o)s que souberam entender tantas vezes a
minha ausência para a conclusão deste sonho.
Aos sogros que muitas vezes realizaram minhas tarefas para que eu pudesse realizar
esta.
À minha companheira de Mestrado Camila Parentoni que dividia comigo as angústias
de tantos afazeres e estudos.
À amiga Vânia Biaggio pelo incentivo e bons conselhos nos momentos de desânimo.
À Maria Vedovato, Regina Holanda de Mendonça e Alessandra Salgado que souberam
transmitir com tranquilidade seus conhecimentos estatísticos.
Ao Centro Infantil Boldrini que permitiu meu crescimento profissional.
Por fim, a todos os colegas, professores e amigos que de alguma forma contribuíram
para a conclusão desta jornada.
EPÍGRAFE
“Enquanto estiver vivo, sinta-se vivo. Se sentir saudades do que fazia, volte a fazê-lo.
Não viva de fotografias amareladas... Continue, quando todos esperam que desistas.
Não deixe que enferruje o ferro que existe em você. Faça com que em vez de pena,
tenham respeito por você. Quando não conseguir correr atrás dos anos, trote. Quando
não conseguir trotar, caminhe. Quando não conseguir caminhar, use uma bengala. Mas
nunca se detenha.”
Madre Teresa de Calcutá
RESUMO Introdução: Taxas de sobrevida de cinco anos em pacientes tratados para o linfoma de Hodgkin (LH) chegam a quase 95%, entretanto, existe um risco aumentado do aparecimento de efeitos tardios relacionados ao tratamento com quimioterapia e radioterapia. Tumores da infância são altamente radiossensíveis por apresentarem alto grau de proliferação celular. Assim, a prática da radioterapia nestes pacientes é cercada de características peculiares devido aos efeitos colaterais aos diferentes órgãos e tecidos em desenvolvimento. Os efeitos agudos aparecem durante o tratamento ou em um período imediatamente posterior à radiação e em geral são reversíveis. Os efeitos tardios ocorrem meses ou anos após o fim da terapia, resultando em incapacidade permanente e piora da qualidade de vida. Objetivo: Verificar a ocorrência dos efeitos agudos e/ou tardios em pacientes pediátricos tratados com radioterapia conformacional para o tratamento do linfoma de Hodgkin. Material e Método: Estudo retrospectivo dos prontuários médicos e de enfermagem dos pacientes sobreviventes tratados com radioterapia conformacional para o linfoma de Hodgkin no período de julho de 2007 a dezembro de 2010 e que estão em acompanhamento na Clínica Após Término de Terapia (CATT). Os efeitos agudos e tardios foram avaliados através desta revisão, de acordo com os critérios da Radiation Therapy Oncology Group (RTOG). Resultados: O tempo de follow-up dos pacientes foi de 5,1 anos. Dos 53 pacientes analisados, 88,7% apresentaram um ou mais efeitos agudos relacionados à radioterapia, sendo a radiodermatite o efeito mais incidente, com 51,1% dos casos. Em relação aos efeitos tardios, 81,1% apresentaram alguma alteração permanente, sendo o mais comum o hipotireoidismo subclínico, com 74,4%. Não houve diferença estatística entre as doses de RT, idade e estadiamento. Houve associação significativa entre o sexo feminino e a radiodermatite, mucosite e xerostomia. A associação também ocorreu entre o campo torácico irradiado e a ocorrência de radiodermatite, odinofagia, tosse e vômito. Houve associação significativa entre o esquema 1 de QT e dose de RT cervical e o aparecimento de distúrbios da tireóide. Conclusão: 88,7% dos pacientes que receberam radioterapia conformacional para o LH apresentaram efeitos agudos, sendo o mais frequente a radiodermatite, seguido da odinofagia e náuseas/vômitos. 81,1% dos pacientes apresentaram efeitos tardios, com maior freqüência do hipotireoidismo subclínico. Palavras chaves: Linfoma de Hodgkin, radioterapia, toxicidade aguda, efeitos a longo-prazo
ABSTRACT Introduction: Five year survival rates of patients treated for Hodgkin's lymphoma (HL) reaches almost 95%, however, there is an increased risk of late onset effects related to chemotherapy and radiotherapy for the treatment. Childhood tumors are highly radiosensitive for their high degree of cell proliferation. Thus, the practice of radiation therapy in these patients is surrounded by peculiar characteristics due to side effects to various organs and tissues in development. The acute effects appear during treatment or in a period immediately after radiation and generally are reversible. Late effects occur months or years after the treatment, resulting in permanent disability and poor quality of life. Objective: This study is to verify the occurrence of acute and / or late effects in children, adolescents and young adults undergoing conformal radiotherapy for Hodgkin's lymphoma. Material and Methods: A retrospective study of medical records of surviving patients treated with conformal radiotherapy for Hodgkin's lymphoma in the period July 2007 to December 2010 and followed at Clinical Therapy After Termination (CATT). The acute and late effects were evaluated through the review, according to the RTOG criteria. Results: The follow-up time of the patients was on average 5.1 years. Of the 53 survivors analyzed, 88.7% had some acute effects related to radiotherapy, radiodermatitis being the most prevalent effect in 51.1%. Regarding to late effects 81.1% had some permanent being, the most common subclinical hypothyroidism, 74.4%. There was no statistical difference between the RT doses, age and stage. There was no statistical difference between the RT doses, age and stage.There was a significant association between female and radiodermatitis, mucositis and xerostomia. The association also occurred between the irradiated thoracic field and the occurrence of radiodermatitis, sore throat, coughing and vomiting. There was a significant association between the scheme 1 QT and cervical RT dose and the appearance of thyroid disorders. Conclusion: 88.7% of patients receiving radiotherapy for conformational HL had acute effects being the most frequent radiodermatitis (51.1%), followed by odynophagia (48.9%) and nausea / vomiting (36.2%). 81.1% of patients had late effects, where the most frequent was subclinical hypothyroidism (96.9%). Key words: Hodgkin’s Lymphoma; Radiotherapy; Acute toxicity; Long-term effects
LISTA DE TABELAS E QUADROS
Tabela 1: Imunofenótipo dos subtipos histológicos do linfoma de Hodgkin 16
Tabela 2: Sistema de estadiamento de Ann Arbor para o linfoma de Hodgkin 19
Tabela 3: Distribuição da população estudada segundo sexo, efeitos agudos e efeitos tardios (n=53) 43
Tabela 4: Subtipo histológico da doença conforme idade da população analisada
45
Tabela 5: Estadio da doença conforme idade da população analisada 46
Tabela 6: Campos irradiados conforme sexo e estadio da doença da população analisada 47
Tabela 7: Incidência dos efeitos colaterais agudos na população analisada 48
Tabela 8: Incidência dos efeitos colaterais agudos em pacientes do sexo feminino (n=25) 49
Tabela 9: Incidência dos efeitos colaterais agudos em pacientes do sexo masculino (n=22) 50
Tabela 10: Incidência dos efeitos colaterais agudos em pacientes que realizaram boost
51
Tabela 11: Associações estatísticamente significativas (p valor) 52
Tabela 12: Incidência dos efeitos tardios e tempo médio em dias para ocorrência dos sintomas 53
Quadro 1: Critérios da RTOG para efeitos agudos da radioterapia 26
Quadro 2: Critérios da RTOG para efeitos tardios da radioterapia 30
LISTA DE ABREVIATURAS
LH Linfoma de Hodgkin
CRS Células de Reed Sternberg
HIV Human Immunodeficiency Virus
EBV Epstein Barr Virus
PET-CT Positrons Emission Tomography
VHS Velocidade de Hemossedimentação
PCR Proteína C Reativa
RT Radioterapia
QT Quimioterapia
ET Efeitos tardios
ABVD Adriamicina, Bleomicina, Vimblastina, Dacarbazina
COPP Ciclofosfamida, Vincristina, Procarbazina, Prednisona
OPPA Vincristina, Procarbazina, Prednisona, Adriamicina
OEPA Vincristina, Etoposide, Prednisona, Adriamicina
VAMP Vimblastina, Doxorrubicina, Metotrexate, Prednisona
DBVE Doxorrubicina, Bleomicina, Vincristina, Etoposide
DNA Desoxyribunucleic Acid
3D Tridimensional
2D Bidimensional
IMRT Intensity Modulated Radiotherapy
VMAT Volumetric Arc Therapy
EA Efeitos Agudos
RTOG Radiation Therapy Oncology Group
CATT Clínica Após Término de Terapia
CIB Centro Infantil Boldrini
BEACOPP Bleomicina, Etoposide, Doxorrubicina, Ciclofosfamida,
Vincristina, Procarbazina, Prednisona
LISTA DE FIGURAS E GRÁFICOS
Figura 1: célula de Reed Sternberg multinucleada 15
Figura 2: Imagem de tomografia computadorizada evidenciando tumor em mediastino e
imagem de PET-CT com captação do FDG-18 no mesmo tumor 18
Figura 3: Imagem do PET com captação do FDG-18 na região cervical, supra e
infradiafragmática 20
Figura 4: Campo de irradiação mantle 24
Figura 5: Campo de irradiação supradiafragmático 24
Figura 6: Campo de irradiação baço 25
Gráfico 1: Distribuição entre os sexos da população analisada 43
Gráfico 2: Distribuição dos estadios da doença 44
SUMÁRIO
DEDICATÓRIA 5
AGRADECIMENTOS 6
EPÍGRAFE 7
RESUMO 8
ABSTRACT 9
LISTA DE TABELAS E QUADROS 10
LISTA DE ABREVIATURAS 11
LISTA DE FIGURAS E GRÁFICOS 12
1. INTRODUÇÃO 14
2. JUSTIFICATIVA 36
3. OBJETIVO 37
3.1 Objetivo Geral 37
3.2 Objetivo Específico 37
4. MATERIAL E MÉTODO 38
4.1 Método para avaliação dos efeitos agudos e tardios: 40
4.2 Ética 41
5. RESULTADOS 42
6. DISCUSSÃO 55
7. CONCLUSÕES 63
8. REFERÊNCIAS 64
9. ANEXO 73
9.1 Tabelas dos cálculos estatísticos (p valor) 73
9.2. Parecer consubstanciado CEP 117
14
1. INTRODUÇÃO
O linfoma de Hodgkin (LH) é uma doença maligna dos linfonodos e sistema
linfático. Ela foi descrita pela primeira vez em 1832 por Thomas Hodgkin, que
verificou que alguns dos seus pacientes apresentavam um crescimento anormal dos
linfonodos, e intitulou a doença como uma “aparição mórbida nas glândulas
absorventes (linfonodos) e baço”. Entretanto, os pesquisadores estavam
preocupados em diferenciar esta doença inflamatória da infecção ou hipertrofia
idiopática do sistema linfático.(1)
Até metade do século XIX, o diagnóstico da doença dependia da morfologia
microscópica, onde foi reconhecido que células gigantes anormais estavam
presentes no material do LH.
Em 1898 Sternberg e em 1902 Reed descrevem definitivamente a histologia
do LH. Reed particularmente descreve a célula gigante multinucleada, e refuta a
idéia de se tratar de uma forma incomum de tuberculose, apesar da frequente
associação das duas doenças no mesmo paciente.(1)
Com o passar dos anos, apesar do LH ser reconhecido como doença
maligna, atribuía-se a ele o potencial infeccioso ou de etiologia auto-imune. Porém,
com as técnicas bem sucedidas do cultivo das células de Reed-Sternberg (CRS),
demonstrou-se definitivamente a natureza maligna da célula e reforçou-se a
descrição de que o LH era realmente uma desordem maligna.(1)
As CRS, linfócitos, histiócitos e suas variações constituem as células
malignas do LH. Atualmente, sabe-se que as células malignas do LH correspondem
a 1% da população total de células do tumor. A maioria das neoplasias se compõe
de células de infiltrado inflamatório e fibrose. As CRS e suas variações são
importantes para realizar o diagnóstico do LH. Sua forma clássica é definida como
uma célula grande, de citoplasma abundante e núcleos múltiplos ou multilobulados,
com a formação de um halo claro ao redor dos nucléolos, com aspecto semelhante
aos “olhos da coruja”. Existem variações das CRS (células lacunares e pleomórficas)
e outras similares que podem aparecer em processos neoplásicos e reativos como a
mononucleose, linfoma não-Hodgkin e sarcomas.(2)
15
Figura 1: célula de Reed Sternberg multinucleada – “olho
de Coruja” (Anatpat – Unicamp)
A descrição histopatológica do LH foi classificada pela primeira vez em 1944
por Jackson e Parker, de três formas: paragranuloma, granuloma e sarcoma,
equivalentes a predominância linfocitária, esclerose nodular e depleção linfocitária.
Atualmente são reconhecidos cinco subtipos histológicos: com a
denominação de linfoma de Hodgkin clássico (marcadores CD15 e 30 positivos)
estão agrupados os subtipos esclerose nodular, celularidade mista, depleção
linfocitária e rico em linfócitos. O subtipo predomínio linfocitário nodular constitui
menos de 5% dos casos (marcador CD20 positivo).(3,4)
Nos casos do subtipo rico em linfócitos, a organização do gânglio linfático
encontra-se parcial ou completamente destruída. A aparência benigna dos linfócitos
pode levar erroneamente ao diagnóstico de hiperplasia reacional.
O subtipo esclerose nodular se caracteriza pela variação lacunar das CRS,
cápsula do linfonodo, bandas de colágeno formando nódulos ganglionares,
geralmente cervicais, supraclaviculares e mediastinais.
No subtipo celularidade mista as CRS e suas variações são abundantes, com
um fundo inflamatório que agrega linfócitos, eosinófilos, plasmócitos, histiócitos e
células reticulares malignas, podendo ocorrer alguns pontos de necrose.
O subtipo depleção linfocitária, raro em crianças, é mais encontrado em
pacientes infectados pelo HIV. Caracteriza-se pela presença de múltiplas células
reticulares malignas, CRS e infiltrado linfocitário limitado.(2)
16
Tabela 1: Imunofenótipo dos subtipos histológicos do linfoma de Hodgkin
Antígeno Predominância
Linfocitária
Esclerose
Nodular
Celularidade
Mista
Depleção
Linfocitária
CD45
(LCA)
+ - - -
CD30
(KI-1)
- (+) + + +
CD15 - + + +
CD20 + - (+) - (+) - (+)
EMA - + / - - -
ALK - - - -
Fonte: Adaptado WHO classification, 2008.
A distribuição dos subtipos histológicos varia entre grupos de idade, com
adultos jovens mostrando uma grande proporção de esclerose nodular comparados
com adultos mais velhos. O subtipo celularidade mista aparece em
aproximadamente 30% dos casos de LH infantil, sendo mais incidente em crianças
menores de 10 anos e em doenças mais avançadas.(2,6)
A incidência da patologia ocorre de três formas distintas: 1) infantil (pacientes
até 14 anos); 2) adultos jovens (pacientes de 15 a 34 anos); e 3) idosos (comum em
pacientes de 55 a 74 anos).(1)
O LH é raro, com uma incidência anual de cerca de 3 / 100 000 na maioria
dos países, embora nos de baixa renda, a prevalência é maior nas crianças,
mostrando uma associação com o vírus Epstein Barr (EBV) em cerca de 50% dos
casos nos países desenvolvidos, chegando a 100% nos países em
desenvolvimento, sendo mais comum em crianças menores de 10 anos e pacientes
idosos. Exposições ambientais como poluição, agrotóxicos, doenças virais e fatores
hereditários também podem estar associados a esta incidência. Nas crianças da
Europa e Reino Unido, a incidência nos meninos é duas vezes maior que nas
meninas, mas nos adolescentes há uma distribuição igual entre os sexos. A
incidência do LH geralmente tem correlação com o nível do desenvolvimento
econômico.(7,8)
17
Os achados hematológicos e laboratoriais são inespecíficos. O hemograma
pode mostrar neutrofilia com aumento dos leucócitos, eosinófilos e monócitos.
Associações com doenças auto-imunes podem ocorrer em cerca de 2% dos casos.
Os níveis plasmáticos de fibrinogênio podem elevar-se no LH.
Hepatoesplenomegalia e anemia são também manifestações não específicas da
doença.(2,9)
Os pacientes com LH apresentam aumento indolor e progressivo dos
linfonodos, que inicialmente se dissemina somente pelo tecido linfático e
progressivamente acomete outros órgãos como fígado, baço, pulmão e medula
óssea. As adenopatias cervicais, de consistência firme e fibroelástica e de
crescimento progressivo, ocorrem em 80% das crianças e 60% apresentam massa
mediastinal ao diagnóstico, podendo apresentar dispnéia e obstrução de vias
aéreas. Cerca de 40% dos pacientes podem apresentar sintomas B, caracterizados
por febre acima de 38ºC, perda ponderal acima de 10% do peso corporal e sudorese
noturna. A confirmação da presença de massa mediastinal é feita através do raio-X,
tomografia computadorizada de tórax e PET-CT e o diagnóstico se completa através
do exame histopatológico.(2,6,10)
A biópsia é sempre exigida, as CRS encontradas são tipicamente células
gigantes multinucleadas, das quais, em 98% dos casos, são derivadas do centro
germinativo das células B periféricas.(10)
18
Figura 2: Imagem de Tomografia Computadorizada com aumento do mediastino e PET
com captação do FDG-18 (Fonte: Centro Infantil Boldrini – setor de Imagem)
Ao diagnóstico as cadeias ganglionares supra e infradiafragmáticas devem
ser avaliadas através do exame clínico e ultrassonográfico com doppler, e quando
apresentam desarranjo arquitetural e/ou hiperfluxo são consideradas suspeitas de
malignidade. A partir deste achado deve-se prosseguir com a investigação das
cadeias suspeitas, com tomografia computadorizada ou ressonância magnética e
PET-CT quando há disponibilidade. Gânglios cervicais também devem ser avaliados
na tomografia de pescoço, verificando o anel de Waldeyer que pode estar
acometido.(2)
A biópsia de medula óssea avalia o comprometimento da medula óssea na
doença. Alguns autores sugerem que a biópsia pode ser dispensada nos casos em
que houver o PET-CT como exame diagnóstico.(4)
O estadiamento de Ann Arbor (tabela 2), adotado desde 1971, define as
regiões nodais e extranodais comprometidas, presença ou não de sintomas
sistêmicos da doença e disseminação em estruturas extranodais, variando de I a IV.
Pacientes com sudorese noturna, febre inexplicada e perda de peso acima de 10%
nos últimos 6 meses são portadores de sintomas B, e apresentam pior prognóstico.
Subestadio A caracteriza os pacientes que não apresentam estes sintomas,
subestadio E são os que apresentam doença extralinfática e subestadio S refere-se
19
ao envolvimento do baço pela doença. A partir deste estadiamento baseia-se o
tratamento.(2,10)
Tabela 2: Sistema de estadiamento de Ann Arbor para o Linfoma de Hodgkin
ESTADIO DESCRIÇÃO
I Envolvimento de uma cadeia ganglionar ou estrutura linfoide
II Envolvimento de duas ou mais cadeias ganglionares
localizadas no mesmo lado do diafragma, que pode ter
contiguidade com um local extralinfático
III Envolvimento de gânglios linfáticos em ambos os lados do
diafragma, que pode estar associado a um local
extralinfático
IV Envolvimento disseminado de um ou mais órgãos
extralinfáticos, com ou sem envolvimento ganglionar, ou
ainda envolvimento de um local extralinfático com
envolvimento ganglionar à distância
Fonte: Adaptado Manual de Oncologia Clínica do Brasil, 9ª edição, 2011
O estadiamento cirúrgico com esvaziamento ganglionar e esplenectomia
foram abolidos devido aos riscos de complicações da laparotomia e também pela
evolução dos exames diagnósticos existentes atualmente, como a cintilografia com
gálio, tomografia computadorizada e PET-CT. A cintilografia óssea deve ser
reservada aos pacientes que apresentam queixas ósseas, aumento da fosfatase
alcalina e doença em estadio III, IV e doença extranodal. O PET-CT é útil para
diferenciar linfoma em atividade e tecido fibronecrótico.(2,12)
20
Figura 3: Imagem do PET com captação do FDG-18 em regiões
cervical, supra e infradiafragmática (Fonte: Centro Infantil Boldrini - setor de Imagem)
21
Os fatores prognósticos do LH são principalmente, medidas diretas da
atividade tumoral como estadio da doença, número de linfonodos envolvidos,
presença de massa tumoral na região do mediastino e presença de sintomas B; ou
ainda medidas secundárias indiretas com base em parâmetros laboratoriais da
hemoglobina e níveis de s-albumina. VHS (velocidade de hemossedimentação) e
PCR (proteína C reativa) podem ser utilizados como fatores prognósticos e resposta
ao tratamento. As características clínicas na apresentação da doença, assim como a
associação com o EBV, presença de anemia e leucocitose, e a ocorrência de recaída
também foram identificadas como fatores prognósticos em vários estudos.(13,14)
O tratamento mais indicado para a criança com LH vai depender da idade,
subtipo histológico, estadiamento da doença e da bulky disease, que se trata do
volume tumoral extenso, principalmente na região do mediastino, definido como
linfonodo ou conglomerado de linfonodos com diâmetro maior que 10 cm ou massas
mediastinais com tamanhos maiores que 1/3 do diâmetro torácico ao nível das
vértebras torácicas 5,6.(1,15)
A radioterapia (RT) exclusiva por muitos anos foi utilizada em crianças como
forma de tratamento curativo, utilizando grandes campos de radiação e altas doses,
o que ocasionava uma morbidade considerável a longo-prazo. As áreas irradiadas
não se desenvolviam normalmente e havia um aumento da disfunção tireoidiana
quando a RT era aplicada na região do mediastino. Assim, a quimioterapia (QT)
concomitante com a RT de baixa dose, tem sido utilizada nessa faixa etária, nos
pacientes bons respondedores.(1)
As propostas de combinação entre QT e RT visam à redução de efeitos
tardios (ET) e incremento nas taxas de sobrevida destes pacientes. Drogas clássicas
usadas no tratamento do LH são os agentes alquilantes, antibióticos antracíclicos e
alcalóides da vinca. O esquema ABVD (adriamicina, bleomicina, vimblastina e
dacarbazina) tem sido o mais utilizado em adolescentes e adultos jovens, e as suas
variações COPP (ciclofosfamida, vincristina, procarbazina e prednisona), OPPA
(vincristina, procarbazina, prednisona e adriamicina), OEPA (vincristina, etoposide,
prednisona e adriamicina) em crianças, além do VAMP (vimblastina, doxorrubicina,
metotrexate e prednisona) e DBVE (doxorrubicina, bleomicina, vincristina e
etoposide).(1,2)
22
O LH é um dos cânceres mais curáveis em adultos e crianças. Para as
crianças a taxa de cura é aproximadamente de 90 a 100% em doenças no estágio IA
e IIA e aproximadamente de 70% no estágio IV.(16)
O LH ocorre em aproximadamente 9% de todos os cânceres da infância.
Taxas de sobrevivência de cinco anos em pacientes tratados chegam a quase 95%,
entretanto, estes pacientes apresentam risco aumentado de desenvolver uma série
de possíveis ET, tanto relacionado à terapia quanto à própria imunossupressão da
doença primária. O risco de ET associados à QT e RT, incluindo segunda neoplasia
e doenças cardíacas têm sido amplamente reconhecidas, e a decisão quanto ao
tratamento se baseia na minimização do risco dos ET e mortalidade. Atenção
especial deve ser dada ao paciente que recebeu RT na região cervical e do
mediastino, pois pode apresentar disfunção tireoidiana. Fibroses e sequelas
pulmonares podem aparecer em decorrência da RT pulmonar e uso de bleomicina.
Sequelas cardíacas podem advir do uso de antracíclicos.(2,17)
Atualmente, a RT utiliza como agente terapêutico a radiação ionizante, que ao
atingir a unidade celular, interage com as macro-moléculas vitais, levando a morte
celular ou inviabilidade biológica decorrente da perda da capacidade proliferativa. A
radiação ionizante é capaz de excitar e ionizar os átomos do meio com o qual
interage, pois possui energia superior a energia de ligação dos elétrons de um
átomo com o seu núcleo. A interação das radiações ionizantes com as moléculas
biológicas promove a retirada de elétrons dos átomos que compõe estas moléculas,
causando efeitos diretos e indiretos. No primeiro evento, a energia de radiação é
transferida para as biomoléculas modificando sua estrutura. Já no segundo evento, a
energia é transferida para uma molécula intermediária (geralmente a água)
ocasionando a formação de produtos altamente reativos como radicais livres e
espécies reativas de oxigênio, capazes de modificar a estrutura das biomoléculas,
dificultando ou impedindo sua posterior regeneração. Assim, o efeito global das
radiações ionizantes sobre o organismo é a soma destes dois eventos, causando a
morte celular.(18,19)
A RT e seu emprego para fins terapêuticos teve início logo após a descoberta
do raio X por Wilhelm Conrad Roentgen em 1895, porém aplicada em doses
elevadas que provocavam severas complicações. Com o progresso da física médica
na década de 30, foi possível estabelecer uma relação entre as doses de radiação e
os efeitos biológicos possíveis de serem observados, estabelecendo-se então o
23
fracionamento da dose e estratégia de tratamento, permitindo o reparo do tecido
sadio. Na década de 50 iniciou-se a utilização de fontes de cobalto-60 e começava o
desenvolvimento de aceleradores lineares para tratamento de tecidos profundos,
reduzindo a dispersão da radiação para tecidos sadios adjacentes. Os Centros de
Radioterapia atuais que utilizam os aceleradores lineares agregaram vários
acessórios ao aparelho como colimadores e aplicativos de imagens tridimensionais,
gerando avanço clínico e tecnológico, visando à melhoria da qualidade de vida com
redução de efeitos colaterais.(18)
A RT tem a molécula de DNA como alvo crítico, sendo as células neoplásicas
mais radiossensíveis por apresentarem alta taxa de divisão mitótica. O tratamento
também leva em conta a sensibilidade do tumor às radiações, considerando sua
origem celular, grau de diferenciação, oxigenação e forma clínica. A morte celular
pode ocorrer então por vários mecanismos, desde a inativação de sistemas vitais
para a célula até a sua incapacidade de reprodução.(18)
Tumores da infância são altamente radiossensíveis por apresentarem alto
grau de proliferação celular. Entretanto, os tecidos normais da criança também estão
em processo proliferativo para promover o crescimento e desenvolvimento corporal.
Assim, a prática da RT nestes pacientes é cercada de características peculiares
devido aos efeitos colaterais aos diferentes órgãos e tecidos em desenvolvimento. A
definição do que é necessário e suficiente ao paciente, com o objetivo de curar com
o mínimo de sequelas tardias como cardíacas, pulmonares ou segunda neoplasia, é
preconizado em muitos protocolos.(12)
A RT conformacional utilizada para o tratamento do LH, utiliza alta tecnologia
a partir de aplicativos computacionais em terceira dimensão que possibilitam a
localização do alvo do tratamento e os órgãos de risco, ajustando a dose da RT ao
volume alvo do planejamento, evitando que os órgãos circunvizinhos à lesão
recebam uma dose tão grande quanto ao alvo, e sofra o mínimo dano possível. Para
tanto, é necessário um planejamento em com imagens tridimensionais (3D) de
tomografia computadorizada. As figuras abaixo exemplificam a conformação da dose
ao campo de tratamento.(20)
24
Figura 4: Campo de irradiação Mantle (Fonte: Centro Infantil Boldrini –
Setor de Radioterapia)
Figura 5: Campo de irradiação Supradiafragmático (Fonte: Centro Infantil
Boldrini - Setor de Radioterapia)
25
Figura 6: Campo de irradiação Baço (Fonte: Centro Infantil Boldrini –
setor de Radioterapia)
Os efeitos colaterais da RT vão depender da dose, do volume, local irradiado,
fracionamento, tipo de RT (2D, 3D, IMRT, VMAT), idade e condições clínicas da
criança. Os efeitos agudos (EA) aparecem durante o tratamento ou em um período
imediatamente posterior à radiação. Segundo os critérios do Radiation Therapy
Oncology Group (RTOG), toxicidades agudas são alterações ocorridas antes dos 90
dias do término do tratamento com RT e em geral são reversíveis.(19)
26
Quadro 1: Critérios da RTOG para efeitos agudos da Radioterapia
Para todos: 0 - nenhum sintoma, 5 - a morte diretamente relacionada aos efeitos da radiação
Critérios RTOG Efeitos Agudos
Tecido grau 1 2 3 4
Pele
eritema folicular fraco ou maciço
epilação
descamação seca diminuição da transpiração
eritema brilhante doloroso
descamação úmida
edema moderado
descamação úmida confluente
edema
Ulceração
hemorragia
necrose
Membrana mucosa
Congestão
dor leve não necessitando de analgésico
mucosite localizada que pode produzir efusão serosanguinolenta pode sentir dor moderada exigindo analgesia
mucosite fibrinosa confluente
pode ter dor intensa que exige narcótico
Ulceração
necrose
hemorragia
Glândula salivar
leve secura da boca
saliva mais espessa
discreta alteração do paladar
sem alteração na alimentação
moderada a intensa secura da boca
saliva espessa e pegajosa
alteração do paladar
(Nenhum)
necrose aguda das glândulas salivares
Faringe e esôfago
disfagia leve ou odinofagia sem uso de analgésicos
disfagia moderada ou odinofagia, necessitando de analgésicos
pode exigir dieta pastosa
disfagia grave ou odinofagia com desidratação ou perda de peso > 15%, alimentos por sonda, líquidos IV/ hiperalimentação
obstrução completa
ulceração
perfuração
fístula
27
Laringe
rouquidão leve ou intermitente
tosse não necessitando antitussígeno
eritema da mucosa
rouquidão persistente, mas capaz de vocalizar
edema e exsudato fibrinoso
tosse exigindo antitussígeno
afasia
exsudato fibrinoso confluente
edema
dispnéia acentuada
estridor
hemoptise
GI superior
anorexia com perda ≤ 5% do peso a partir da linha de base pré-tratamento
náuseas não necessitando de antieméticos
desconforto abdominal não necessitando de drogas
anorexia com perda ≤ 15% de perda de peso da linha de base pré-tratamento
náuseas e / ou vómitos exigindo antieméticos
dor abdominal requerendo analgésicos
anorexia com perda> 15% do peso a partir da linha de base pré-tratamento ou exigindo sonda para alimentação ou suporte parenteral
náuseas e / ou vómitos exigindo sonda ou suporte parenteral
dor abdominal, grave, apesar de medicação
hematêmese ou melena
distensão abdominal
obstrução aguda subaguda perfuração GI sangramento necessitando de transfusão
dor abdominal necessitando descompressão por sonda ou cirurgia
GI inferior / Pelvis
aumento da frequência ou mudança do hábito intestinal não necessitando de medicação
desconforto retal não necessitando de analgésicos
diarréia necessitando de medicação
descarga de muco não necessitando de absorventes higiênicos
dor retal necessitando de analgésicos
diarréia exigindo suporte parenteral
descarga de muco ou sangue necessitando de absorventes higiênicos
distensão abdominal
obstrução aguda ou subaguda
fístula ou perfuração
sangramento GI com necessidade de transfusão
dor abdominal ou tenesmo necessitando de descompressão por sonda ou cirurgia
28
Pulmão
sintomas leves de tosse seca ou dispnéia aos esforços
tosse persistente exigindo antitussígenos
dispnéia com esforço mínimo, mas não em repouso
tosse grave que não responde ao antitussígeno narcótico
dispneia em repouso
pneumonite aguda com uso intermitente de oxigênio
insuficiência respiratória grave com uso contínuo de oxigênio ou ventilação assistida
Gênito
Urinário
aumento na frequência de micção ou nictúria
disúria, urgência
frequência de micção ou nictúria maior que a cada hora
disúria, urgência, espasmo vesical
freqüência ou nictúria menos do que a cada hora
disúria dor pélvica ou espasmos vesicais exigindo uso regular de medicação hematúria macroscópica com ou sem saída de coágulos
hematúria necessitando de transfusão
obstrução vesical aguda não relacionado a formação de coágulos
ulceração ou necrose
Coração
provas assintomáticas
ECG sem evidências de outras doenças cardíacas
sintomático com alterações ECG e achados radiológicos de insuficiência cardíaca congestiva ou doença pericárdica
nenhum tratamento específico exigido
insuficiência cardíaca congestiva
angina pectoris
doenças do pericárdio que respondem à medicação
insuficiência cardíaca congestiva
angina pectoris
doenças do pericárdio
arritmias que não respondem às medidas não-cirúrgicos
Fonte: Ações de enfermagem para o controle do câncer – INCA, 2013
https://en.wikibooks.org/wiki/Radiation_Oncology/Toxicity_grading/RTOG
29
Os EA mais comuns de ocorrerem na terapia combinada para o LH são o
eritema e a hiperpigmentação da pele irradiada, conhecidos como radiodermatite.
Queda de cabelo no local irradiado, disfagia e xerostomia também podem ocorrer
devido à irradiação dos campos cervicais.(1)
Os ET, caracterizado por alterações na estrutura e funcionamento de tecidos
ou órgãos, ocorrem meses ou anos após o término do tratamento, transpondo a
barreira dos 90 dias do fim da terapia. São geralmente irreversíveis, resultando em
incapacidade permanente e piora da qualidade de vida. Os fatores predisponentes a
estes efeitos são as características da reparação e repopulação celular de cada
tecido, assim como a dose total de irradiação, a dose por fração e o volume de
tecido tratado. Entretanto, o aparecimento dos ET futuros pode estar relacionado à
história médica do paciente, sua história familiar e hábitos pessoais. Diferentemente
dos EA, não oferecem a oportunidade de ajuste de dose durante o tratamento.(1-
2,12,21)
Em paralelo às altas taxas de cura do paciente pediátrico com LH tratados
com QT e RT, existe também um incremento das taxas de complicações agudas e
tardias. As complicações tardias mais comuns de ocorrerem nas crianças tratadas
são distúrbios neurológicos, cardíacos, pulmonares e gonadal, redução de massa
óssea, desenvolvimento anormal dos tecidos moles e suscetibilidade a tumores
malignos secundários. Os distúrbios da tireóide como o hipotireoidismo,
hipertireoidismo, nódulos e câncer de tireóide são as complicações tardias mais
encontradas relacionadas ao tratamento com radioterapia na região
supradiafragmática, com doses a partir de 20Gy.(24)
30
Quadro 2: Critérios da RTOG para efeitos tardios da Radioterapia
Para todos: 0 - nenhum sintoma, 5 - a morte diretamente relacionada aos efeitos da radiação
Critérios efeitos Tardios RTOG / EORTC
Tecido grau 1 2 3 4
Pele
discreta atrofia
leve alteração da pigmentação
epilação
atrofia moderada
telangiectasia moderada
perda total do cabelo
atrofia acentuada
telangiectasia importante
Ulceração
Tecido subcutâneo
fibrose discreta
perda de gordura subcutânea
fibrose moderada assintomática
leve contratura no campo de tratamento
fibrose grave com perda de tecido subcutâneo
contratura importante no campo de tratamento
Necrose
Membrana mucosa
discreta atrofia e secura
atrofia moderada e telangiectasia
atrofia acentuada com secura completa
telangiectasia importante
Ulceração
Glândulas salivares
leve secura da boca com boa resposta na estimulação
moderada secura da boca com má resposta na estimulação
secura completa da boca e nenhuma resposta ao estímulo
Fibrose
31
Laringe rouquidão
leve edema de aritenóidea
Edema moderado de aritenóidea moderada
condrite
edema grave
condrite severa
Necrose
Pulmão
Sintomas leves ou assintomáticos (tosse seca)
discretas aparências radiográficas
fibrose sintomática moderada ou pneumonite (tosse severa)
febre baixa
aparências radiográficas irregulares
fibrose sintomática grave ou pneumonia
alterações radiográficas densas
insuficiência respiratória grave com uso de oxigênio contínuo ou ventilação assistida
Coração
sintomas leves assintomáticas
transitórias inversões de onda ST/taquicardia sinusal> 110 (em repouso)
angina moderada ao esforço
pericardite leve, tamanho normal do coração/onda T anormal
angina grave
derrame pericárdico
pericardite constritiva
insuficiência cardíaca moderada/hipertrofia cardíaca
insuficiência cardíaca
tamponamento grave
pericardite constritiva grave
Esôfago
fibrose leve
leve dificuldade em engolir sólidos
nenhuma dor ao engolir
incapaz de ingerir alimentos sólidos
dilatação pode ser indicada
fibrose grave capaz de ingerir apenas líquidos
pode ter dor ao engolir
dilatação necessária
necrose
fístula
perfuração
32
Intestino delgado e grosso
diarréia e cólicas leves
evacuação 5 vezes ao dia
pequena descarga retal ou sangramento
diarréia e cólica moderada
evacuação> 5 vezes ao dia
muco retal excessivo ou hemorragia intermitente
obstrução ou sangramento que requer cirurgia
necrose
fístula
perfuração
Fígado
náuseas
dispepsia
função hepática discretamente anormal
sintomas moderados
alguns testes de função hepática anormais
albumina normal
testes de função hepática anormais
albumina baixa
edema ou ascite
necrose
coma hepático ou encefalopatia
Bexiga
leve atrofia do epitélio
telangiectasia menor (hematúria microscópica)
Frequência moderada
telangiectasia generalizada hematúria macroscópica intermitente
frequência e disúria grave
telangiectasia severa (muitas vezes com petéquias)
hematúria freqüente
redução da capacidade da bexiga (<150 cc)
necrose
bexiga contraída (capacidade <100 cc)
cistite hemorrágica severa
Fonte: Adaptado: Ações de enfermagem para o controle do câncer – INCA, 2013. https://en.wikibooks.org/wiki/Radiation_Oncology/Toxicity_grading/RTOG
33
A maioria dos protocolos pediátricos empregados em crianças e adolescentes
com LH utilizam QT e se apresentam remissão completa (presença de resíduos
mínimos), a RT pode não ser indicada. Caso não tenha obtido uma remissão
completa segura pela QT (involução extensa mas não completa das estruturas
linfomatosas originais a partir de procedimentos de imagem), a RT é feita com uma
dose focal padrão de 2000cGy sobre todas as regiões linfáticas primariamente
acometidas (involved-field). Áreas que tenham resíduo tumoral maior que 25% do
volume inicial, a dose é elevada para 3000cGy e volumes residual > 50% e/ou acima
de 50 ml tem a dose aumentada para 3500cGy. Os campos de irradiação são
ajustados individualmente ao modelo de acometimento primário, e não
correspondem mais, incondicionalmente, aos campos padrões tradicionais.(25)
Sabe-se que as antraciclinas, utilizadas no tratamento dos linfomas
pediátricos, são cardiotóxicas e estão relacionadas à lesão miocárdica, dependendo
da dose utilizada, levando a insuficiência cardíaca. Diferentes séries pediátricas
demonstraram incidência de 7% a 8% de disfunção sistólica, aumentando para 40%
em adultos. Idade < 15 anos, sexo feminino e RT são fatores potenciais para o
desenvolvimento de doenças cardíacas pós tratamento.(26)
O tratamento ideal para pacientes pediátricos (QT isolada, RT isolada ou QT
e RT combinada) ainda é controverso. Critérios relevantes para a escolha incluem o
controle eficaz da doença, previsão de tratamento para aqueles que não obtiveram
resposta no primeiro tratamento, EA, ET e qualidade de vida. As neoplasias
secundárias são os mais graves efeitos tardios do tratamento. Elas são divididas em
três classes: leucemia aguda, linfoma não-Hodgkin e tumores sólidos.(8)
A leucemia aguda geralmente ocorre 3 a 5 anos após o tratamento com QT e
alcançou um risco cumulativo de 1% a 3% na maioria dos estudos. Os linfomas não-
Hodgkin ocorrem a uma taxa de cerca de 0,2% ao ano, ao redor do décimo ano do
término do tratamento, independentemente do tipo de terapia. Em geral, os tumores
sólidos ocorrem mais tarde, geralmente 5 a 20 anos após o tratamento, sem
evidência de um declínio na incidência após 20 anos.(8)
A incidência de segunda neoplasia é alta em pacientes tratados para o
linfoma de Hodgkin em comparação com outros cânceres, afetando ¼ dos
sobreviventes após 30 anos, sendo que a maioria consiste em tumores sólidos.
Fatores do tratamento, variação genética e deficiências imunes têm sido apontadas
34
como responsáveis da alta taxa de segunda neoplasia. Além disso, o risco relativo
de desenvolvimento de tumores sólidos em crianças tratadas sem RT é ainda
desconhecido. Recente estudo demonstrou que crianças sobreviventes do LH que
foram tratadas com doses reduzidas de RT e QT, não apresentaram redução da
incidência de segunda neoplasia.(27)
A glândula tireóide é um órgão altamente radiossensível. A tireóide na
infância é particularmente vulnerável a efeitos oncogênicos da radiação,
principalmente com doses superiores a 3000cGy. Uma variedade de doenças da
tireóide tem sido diagnosticada em média seis anos após o tratamento para o LH.
Aqueles que receberam RT isolada no campo mantle (cervical e torácica),
desenvolvem a doença mais cedo em comparação àqueles que tiveram o tratamento
combinado com a QT, 2 anos e meio e 6 anos em média respectivamente.
Entretanto, existe uma grande dificuldade em diagnosticar esta complicação, já que
muitos centros de tratamento não permanecem com o follow-up por longos períodos,
impedindo o diagnóstico desta complicação.(28)
Tratamento com RT causam depleção de células germinativas e
anormalidades na função endócrina gonadal nos sobreviventes de câncer do sexo
masculino. A exposição dos testículos a doses de 0,1 a 600cGy fracionadas
resultam em perda germinal, diminuição do volume testicular e redução na produção
de esperma.(29)
Perda da função endócrina ovariana com deficiência das células germinativas
ocorre como ET da RT no sexo feminino. Os efeitos da RT são idade e dose-
dependentes. A insuficiência ovariana ocorre com doses fracionadas de 4 a 7Gy em
ambos os ovários em meninas com mais de 4 anos. Na pré puberdade os ovários
são relativamente radioresistentes e com doses mais altas (12 a 50Gy) a amenorréia
primária e o retardo da puberdade pode ocorrer em 68% das mulheres tratadas. A
amenorréia secundária resulta de doses menores de irradiação e é reversível em
alguns meses a quatro anos em cerca de 60% das pacientes (22). A ooforopexia
(transposição cirúrgica dos ovários para fora do campo de irradiação), pode ser
indicada em casos de RT pélvica localizada, na tentativa de proteger os ovários e
suas funções.(29)
Mulheres jovens tratadas com RT para o LH têm um risco elevado de
desenvolver câncer de mama comparado à população em geral. O câncer de mama
35
representa o maior risco absoluto de segunda neoplasia em mulheres sobreviventes
do LH. Em um estudo, mulheres tratadas com RT até 25 anos de idade, com doses
≥ 40Gy, sem agentes alquilantes, mostrou um risco para câncer de mama após 30
anos de quase 35%. Os riscos relativos para câncer de mama são maiores para
àquelas pacientes tratadas com RT para o LH na infância e adolescência, embora
exista o risco de uma segunda neoplasia após o tratamento para a doença em
pacientes em idade adulta (jovens). O risco de câncer de mama tem sido atribuído à
RT supradiafragmática, Mulheres tratadas nos campos axilares, cervicais e
mediastinais (mantle) apresentam um risco 30 vezes maior para o câncer de mama
comparado com a população em geral. Contudo, outra questão que tem sido
investigada é o volume do tecido da mama exposta à radiação e seu efeito sobre o
risco para este câncer.(30)
Irradiação pulmonar pode levar a fibrose pulmonar e pneumonite, que se
caracteriza por febre, tosse, dispnéia e ocorre em 5 a 20% dos pacientes que
receberam doses superiores a 30Gy em mais de 50% dos pulmões. As alterações
obstrutivas podem ocorrer após a RT convencional.(24)
Os pacientes tratados com a radioterapia experimentam diversos efeitos
colaterais como dor, fadiga, alterações cutâneas, perda da auto-estima e confiança,
mudanças na mobilidade, confusão, ansiedade, angústia, medo, sentimentos de
isolamento e mudanças na rotina, apatia, depressão, desânimo, sensação de
desalento, hipersensibilidade emotiva, raiva e irritabilidade. A enfermagem ajuda
esses pacientes, famílias ou as comunidades a reduzir ou eliminar esses problemas,
diminuindo os fatores de risco, prevenindo os problemas, e promovendo estilos de
vida mais saudáveis. O papel da enfermagem, portanto, é ajudar os pacientes não
só a lidar com os efeitos colaterais como também com problemas emocionais
durante a radioterapia.(31)
Diante das evidências apresentadas, a aplicação da RT na infância requer
interação entre o radioterapeuta e a equipe multiprofissional, buscando propostas de
intervenção que permitirá as melhores taxas de cura e redução dos efeitos colaterais
agudos e tardios, incrementando as taxas de sobrevida e qualidade de vida
relacionada à saúde.(9)
36
1. JUSTIFICATIVA
O tratamento do linfoma de Hodgkin pediátrico com radioterapia é eficaz em
80% dos casos, chegando a 100% quando tratado em estádios mais precoces.
Entretanto, o compromisso de curar esses pacientes esbarra nos efeitos
colaterais que esse tipo de terapia pode acarretar, e em especial as seqüelas
advindas da radiação.
Assim, o número de seqüelas descritas na literatura justifica o estudo, para
identificar os efeitos agudos e/ou tardios predominantes em crianças e adolescentes
tratadas com radioterapia conformacional para o Linfoma de Hodgkin.
37
2. OBJETIVO
3.1 Objetivo Geral
Verificar a ocorrência dos efeitos agudos e/ou tardios em crianças,
adolescentes e adultos jovens, submetidos à radioterapia conformacional para o
tratamento do linfoma de Hodgkin.
3.2 Objetivo Específico
Verificar a associação do aparecimento dos efeitos agudos e tardios com a
idade, sexo, estadio da doença, local e dose de radioterapia aplicada.
38
3. MATERIAL E MÉTODO
Análise retrospectiva de todos os pacientes diagnosticados e tratados com
radioterapia conformacional para o linfoma de Hodgkin no Centro Infantil Boldrini
(CIB), no período de julho de 2007 a dezembro de 2010, em acompanhamento na
Clínica Após Término de Terapia (CATT), que acompanha todos os casos de câncer
a partir do 3º ano após a conclusão da terapia oncológica. O último follow-up desta
casuística foi realizado em janeiro de 2016.
Foram excluídos da pesquisa:
• os pacientes que iniciaram algum protocolo de tratamento em outras
instituições;
• os que não realizaram radioterapia no CIB;
• e os que não foram acompanhados no CATT por abandono ou óbito
antes do 3º ano pós término do tratamento.
A coleta de dados foi realizada através da revisão de prontuários médicos e
de enfermagem dos pacientes tratados no período descrito, incluindo informações
como a idade ao diagnóstico, sexo, estadio e subtipo histológico da doença,
esquema de QT, dose e campo da RT, bem como os efeitos agudos ocorridos na
vigência do tratamento, até 90 dias do término do tratamento e os efeitos tardios
permanentes.
Todos os pacientes da análise receberam QT endovenosa e via oral antes da
RT. Devido ao grande número de esquemas terapêuticos e para análise estatística,
os esquemas de QT foram divididos em três, descritos a seguir:
Pacientes menores de 17 anos foram tratados com:
• Esquema 1: Para os estadios IA, IIA e IB, as pacientes do sexo
feminino receberam 2 ciclos de OPPA (adriamicina 40mg/m² dias 1 e
15, vincristina 1,5mg/m² dias 1, 8 e 15, procarbazina 100mg/m² dias 1 a
15, prednisona 60mg/m² dias 1 a 15). Os pacientes do sexo masculino
receberam 2 ciclos de OEPA (adriamicina 40mg/m² dias 1 e 15,
vincristina 1,5mg/m² nos dias 1, 8 e 15, etoposide 125mg/m² dias 3 a 6,
prednisona 60mg/m² nos dias 1 a 15) . O segundo ciclo inicia-se 2
semanas após o término do 1º ciclo.
Estadios IIB e IIIA, sexo feminino recebeu 2 ciclos de OPPA + 2 ciclos
de COPP (ciclofosfamida 500mg/m² dias 1 e 8, vincristina 1,5mg/m²
39
dias 1 e 8, procarbazina 100mg/m² nos dias 1 a 15 e prednisona
40mg/m² nos dias 1 a 15) e sexo masculino 2 ciclos de OEPA + 2 ciclos
de COPP. O intervalo entre os respectivos ciclos terapêuticos é de 2
semanas.
Estadios IIIB, IVA e IVB do sexo feminino recebeu 2 ciclos de OPPA +
4 ciclos de COPP e os do sexo masculino 2 ciclos de OEPA + 4 ciclos
de COPP. Cada ciclo iniciou 2 semanas após o término do ciclo
anterior.
• Esquema 2: pacientes acima de 17 anos ao diagnóstico receberam: 6
ciclos de BEACOPP (bleomicina 10U/m² no dia 8, etoposide 200mg/m²
nos dias 1,2 e 3, doxorrubicina 35mg/m² no dia 1, ciclofosfamida
1200mg/m² dia 1, vincristina 1,4mg/m² no dia 8, procarbazina
100mg/m² no dia 1 a 8, prednisona 40mg/m² dia 1 a 14) independente
do sexo, com intervalo de 3 semanas entre os ciclos.
• Esquema 3: paciente de 18 anos recebeu: 2 ciclos de BEACOPP e 4
ciclos de ABVD (adriamicina 25mg/m², bleomicina10U/m², vimblastina
1,4mg/m², dacarbazina 375mg/m², todas as drogas administradas no
dia 1 e 15), com intervalo de 30 dias entre os ciclos.
Após a QT, os pacientes foram submetidos à tomografia computadorizada
para determinar a porcentagem da resposta ao tratamento quimioterápico. Os que
apresentaram remissão completa segura pela QT não realizaram RT e, portanto
foram excluídos do estudo.
Os pacientes que receberam esquema 1 de QT e não apresentaram remissão
completa segura pela QT, a radioterapia foi realizada com uma dose focal padrão de
2000cGy sobre todas as regiões linfáticas acometidas. Respostas menores de 75%
tiveram doses elevadas para 3000cGy. E respostas menores que 50% a dose
aumentou para 3500cGy. Para os órgãos extralinfáticos acometidos, as doses
tiveram suas doses de RT ajustadas de acordo com a resposta à QT.
Os pacientes que receberam esquema 2 de QT e apresentaram resposta (>
75%), realizaram RT na região da bulky disease, com dose de 3000cGy.
O paciente que recebeu esquema 3 de QT com remissão > 50% e < 75%
recebeu dose de RT de 3000cGy nas áreas acometidas e 3600cGy na região da
bulky disease.
40
Os pacientes do estudo foram tratados com técnica conformacional em
aceleradores lineares (Varian / Elekta) com energia de 6Mv.
4.1 Método para avaliação dos efeitos agudos e tardios:
Na revisão dos prontuários médicos e de enfermagem, foram extraídas as
informações da presença de efeitos agudos ou tardios secundários à RT
conformacional, de forma descritiva. A partir daí, foram agrupadas de acordo com os
critérios da RTOG (quadros 1 e 2).
Os pacientes foram avaliados segundo os efeitos agudos e/ou tardios da RT
conformacional, incluindo distúrbios gastrintestinais (náuseas, vômitos, inapetência,
diarréia), alteração de pele e mucosas (odinofagia, esofagite, xerostomia,
radiodermatite, mucosite), disfunções da tireóide (hipotireoidismo, hipertireoidismo,
tumor secundário), pulmonares (pneumonite, fibrose pulmonar), cardíacas
(insufuciência de válvulas, fração de ejeção, hipofunção do miocárdio), bem como a
ocorrência de segunda neoplasia, de acordo com os critérios da RTOG.
Optou-se por agrupar os efeitos tardios por órgão acometido, com maior
probabilidade de ocorrência devido à terapêutica empregada: distúrbios da tireóide,
cardíacos e pulmonares.
Foi avaliada no estudo a associação entre a idade ao diagnóstico, o sexo, o
estádio e o subtipo histológico da doença, as cadeias acometidas, a dose de
radioterapia e a ocorrência do efeito agudo e/ou tardio.
A análise estatística foi realizada de acordo com os campos de tratamento
envolvidos, subtraídos dos relatórios dos radioterapeutas, agrupados em: cervical,
supra e infradiafragmática e boost, definido como dose adicional de RT dada aos
órgãos extralinfáticos acometidos.
A dose de RT aplicada variou de acordo com o estadio da doença e resposta
à quimioterapia.
Os resultados foram tabulados e estão demonstrados no anexo 9.2.
Foi utilizado o programa WinStat (version 2012.1 R. Fitch software, 2010)
para a análise estatística, e aplicados os testes de exato de Fisher e Chi-Quadrado
para verificar as associações significativas.
41
4.2 Ética
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Infantil
Boldrini (CAAE:01401512500005376) (Anexo 1)
42
4. RESULTADOS
Após análise dos prontuários médicos e de enfermagem, foram eleitos para o
estudo 60 pacientes que foram diagnosticados e tratados com RT conformacional no
CIB, e estavam em acompanhamento no CATT por estarem fora de terapia
oncológica há pelo menos 3 anos.
Dos 60 pacientes analisados, 7 (11,7%) foram excluídos por terem falecido, 5
desses por progressão da doença e 2 por toxicidade pulmonar pós tratamento, antes
de serem atendidos no CATT, com menos de 3 anos de seguimento.
Dessa forma, foram incluídos no estudo um total de 53 pacientes tratados
para o LH entre os anos de 2007 a 2010 e que continuam em acompanhamento no
CATT até janeiro de 2016, data da última avaliação do prontuário. Neste momento,
todos os pacientes estavam vivos e sem doença ativa. Desses, 25 são do sexo
feminino (47%) e 28 do sexo masculino (53%) (gráfico 1).
A idade ao diagnóstico variou de 4 a 20 anos (média 12,8; mediana 14 anos).
O tempo de follow-up variou entre 3 e 7 anos (média 5,1; mediana 5 anos).
43
Gráfico 1: Distribuição entre os sexos da população analisada
Tabela 3: Distribuição da população estudada segundo sexo, efeitos agudos e efeitos
tardios (N = 53)
Variável N %
Sexo
Feminino
Masculino
25
28
47
53
Efeitos agudos
Sim
Não
47
06
88,7
11,3
Efeitos tardios
Sim
Não
43
10
81,1
18,9
N=25
2222
N=28
44
O subtipo histológico da doença mais encontrado foi a esclerose nodular
(n=42), seguido por celularidade mista (n=6), predominância linfocítica (n=3) e
depleção linfocitária (n=2).
O estadio da doença dos pacientes estudados foram: IA (n=2), IIA (n=14), IIB
(n=12) IIIA (n=4), IIIB (n=7) IVA (n=1), IVB (n=13) (gráfico 2).
Gráfico 2: Distribuição dos estádios da doença
45
Tabela 4: Subtipo histológico da doença conforme idade da população analisada
Subtipo histológico Idade ao diagnóstico Nº pacientes
Esclerose nodular 4 – 8 anos
9 -13 anos
≥ 14 anos
07
10
25
Celularidade mista 4 – 8 anos
9 -13 anos
≥ 14 anos
04
01
01
Depleção linfocitária 4 – 8 anos
9 -13 anos
≥ 14 anos
00
00
02
Predominância
linfocítica
4 – 8 anos
9 -13 anos
≥ 14 anos
01
01
01
Esses subtipos histológicos foram extraídos dos dados do anátomo-patológico
do prontuário, por esta razão não estão atualizados de acordo com os novos
critérios (tabela 4).
Todos os casos analisados foram estadiados de acordo com os critérios Ann
Arbor (tabela 2), embora ao analisarmos os campos irradiados, tivéssemos que
aceitar o descrito nos laudos radioterápicos, por tratar-se de estudo retrospectivo. O
serviço de RT do CIB emite os laudos de acordo com as regiões irradiadas e não os
campos.
46
Tabela 5: Estadio da doença conforme idade da população analisada Estadio Idade ao diagnóstico Nº Pacientes
IA 4 – 8 anos
9 -13 anos
≥ 14 anos
00
01
01
IIA 4 – 8 anos
9 -13 anos
≥ 14 anos
06
03
05
IIB 4 – 8 anos
9 -13 anos
≥ 14 anos
03
02
07
IIIA 4 – 8 anos
9 -13 anos
≥ 14 anos
01
02
01
IIIB 4 – 8 anos
9 -13 anos
≥ 14 anos
01
02
04
IVA 4 – 8 anos
9 -13 anos
≥ 14 anos
00
00
01
IVB 4 – 8 anos
9 -13 anos
≥ 14 anos
01
02
10
72% dos pacientes do sexo feminino (n=18) apresentaram sintomas B com
idades entre 7 a 17 anos. Dos pacientes do sexo masculino, 14 (50%) tinham
sintoma B com idades entre 4 a 20 anos.
Dos 53 pacientes tratados, 4 pacientes foram irradiados somente em campo
cervical, 39 receberam radioterapia em campo cervical associado ao torácico, 11
tiveram a axila inclusa no campo supradiafragmático, 15 receberam radioterapia
supra e infradiafragmática e 1 em campo vertebral.
47
Tabela 6: Campos irradiados conforme sexo e estadio da doença da população analisada
Sexo Estadio Campo Irradiado N
F
M
IA -
CVC
00
02
F
M
IIA
CVC / SDF
CVC / SDF
06
08
F
M
IIB CVC / SDF / IDF
SDF
09
03
F
M
IIIA
SDF / IDF
SDF / IDF
01
03
F
M
IIIB SDF / IDF
SDF / IDF
06
01
F
M
IVA
-
SDF
00
01
F
M
IVB SDF / IDF
SDF / IDF
03
10
Legenda: F – feminino M – masculino CVC – cervical SDF – supradiafragmatico
IDF - infradiafragmatico
Tanto os efeitos agudos quanto os tardios, foram extraídos dos prontuários
médicos e de enfermagem e interpretados de acordo com os critérios da RTOG.
Dos 53 pacientes avaliados, 11,3% dos casos (n=6) não apresentaram
nenhum efeito agudo na vigência ou após o término do tratamento. Dos 88,7%
(n=47) dos casos que relataram efeitos agudos, 51,1% (n=24) apresentaram
radiodermatite, 48,9% dos pacientes (n=23) queixaram odinofagia. Náuseas e
vômitos acometeram 36,2% dos pacientes (n=17). Observou-se que 31,9% dos
avaliados (n=15) apresentaram mucosite, variando entre os graus I e II. Em 25,5%
dos pacientes (n=12) houve a ocorrência de tosse. 27,7% (n=13) queixaram
inapetência, enquanto 17% dos pacientes (n=8) apresentaram esofagite. 8,5% dos
avaliados (n=4) apresentaram xerostomia, 12,8% (n=6) desenvolveram herpes
zoster no campo de tratamento. Pneumonite actínica ocorreu em 14,9% dos
pacientes (n=7), conforme tabela 7.
48
Tabela 7: Incidência dos efeitos colaterais agudos na população estudada
Total de casos 53 %
Efeito Agudo 47 88,7
Sem Efeito 06 11,3
Radiodermatite 24 51,1
Odinofagia 23 48,9
Náuseas e vômitos 17 36,2
Mucosite 15 31,9
Inapetência 13 27,7
Tosse 12 25,5
Esofagite 08 17
Pneumonite 07
14,9
Herpes Zoster 06 12,8
Xerostomia 04 8,5
Dos 24 pacientes que apresentaram radiodermatite, 16 eram do sexo
feminino, com idades entre 4 a 18 anos (média 13,7; mediana 14,5 anos), sendo
que todas receberam radiação no campo supradiafragmático, com doses entre 1980
e 3600cGy.
49
Tabela 8: Incidência dos efeitos colaterais agudos em pacientes do sexo feminino (n=25)
Tipo de efeito Total de casos N feminino Campo irradiado
Efeito Agudo 47 25 Supra e infra
Esofagite 08 06 Supra
Mucosite 15 11 Cervical
Radiodermatite 24 16 Supra
Náuseas 17 11 Supra
Vômitos 17 11 Supra
Pneumonite 07 04 Supra
Odinofagia 23 11 Cervical e supra
Náuseas e vômitos acometeram em sua grande maioria as pacientes do sexo
feminino (n=11). As doses de RT variaram entre 1980 a 3600cGy.
Pneumonite ocorreu em 57,1% (n=4) pacientes do sexo feminino, que
irradiaram o campo supradiafragmático, com doses entre 1980 e 3600cGy.
Os pacientes que apresentaram odinofagia, 21 foram irradiados no campo
cervical e supradiafragmático, com doses entre 1260 e 3600cGy.
Dos 15 pacientes que apresentaram mucosite, todos receberam radiação em
campo cervical, com doses entre 1080 a 3060cGy.
50
Tabela 9: Incidência dos efeitos colaterais agudos em pacientes do sexo masculino (n=22)
Tipo de efeito Total de casos N masculino Campo irradiado
Efeito Agudo 47 22 Supra e infra
Inapetência 13 08 Supra e infra
Odinofagia 23 12 Supra
Pneumonite 07 03 Supra
Náuseas 17 06 Supra e infra
Vômitos 17 06 Supra e infra
Radiodermatite 24 08 Supra
Mucosite 15 04 Cervical
Esofagite 08 02 Supra
Conforme tabela 10 abaixo, a esofagite apareceu em 8 pacientes que
irradiaram o campo supradiafragmático, com doses entre 1980 e 3600cGy, sendo
que 6 destes pacientes realizaram boost em mediastino, com doses entre 540 e
1620cGy.
75% dos que apresentaram pneumonite realizaram boost em pulmão ou
mediastino, com dose entre 1200 a 1260cGy. Dos 7 pacientes que apresentaram
pneumonite actínica, 4 necessitaram de internação para antibióticoterapia.
51
Tabela 10: Incidência dos efeitos colaterais agudos em pacientes que realizaram Boost
Local do
Boost
Total de
casos
% Esofagite
N (%)
Odinofagia
N (%)
Vômito
N (%)
Pneumonite
N (%)
Mediastino 13 68,4 06 (46,1) 08 (61,5) 06 (46,1) 01 (7,7)
Pulmão 06 31,5 02 (33,3) 04 (66,7) 03 (50) 02 (33,3)
Baço 02 10,5 01 (50) - 02 (100) -
Apenas 1 paciente que irradiou somente o campo cervical com dose de
2160cGy apresentou efeito agudo (náusea, mucosite e inapetência).
Dos 6 pacientes que não apresentaram efeito colateral agudo, 5 são do sexo
masculino, receberam doses de 2160cGy nas regiões cervicais, supra e
infradiafragmática.
A tabela 11 a seguir, mostra as associações estatisticamente significativas
que ocorreram na população analisada em relação aos efeitos agudos.
Houve associação estatisticamente significativa entre sexo feminino e
radiodermatite, o campo supradiafragmático, esquema 1 de QT e dose de RT
supradiafragmática acima de 3000cGy e o esquema 1 de QT e boost até 2500cGy.
Houve associação significativa entre o campo de irradiação
supradiafragmático e o vômito.
A associação também ocorreu entre os pacientes que realizaram esquema 1
de QT e boost com dose até 2500cGy e a ocorrência da esofagite.
O campo supradiafragmático apresentou associação estatisticamente
significativa com a ocorrência da odinofagia.
Houve associação estatisticamente significativa entre o sexo feminino e a
mucosite e a xerostomia.
52
Tabela 11: Associações estatisticamente significativa (p valor)
Variável
Efeito
Radiodermatite
(p)
Vômito
(p)
Esofagite
(p)
Odinofagia
(p)
Mucosite
(p)
Xerostomia
(p)
Sexo
Feminino
0,013 - - - 0,039 0,043
Campo
supra
0,015 0,021 - 0,003 - -
Esq 1
QT + RT
supra
dose ≥
3000cGy
0,008
-
-
-
-
-
Esq 1
QT+
boost até
2500cGy
0,006
-
0,045
.
-
-
-
Em relação aos efeitos tardios, 17% dos pacientes (n=10) ainda não relataram
nenhuma queixa. Quando avaliados pelas regiões acometidas, 76,7% (n=33) dos
sobreviventes apresentaram distúrbios da tireóide. Em 18,6% (n=9) dos pacientes
houve o aparecimento de distúrbios pulmonares e em 16,3% (n=7) apresentaram
distúrbios cardíacos.
53
Tabela 12: Incidência dos efeitos tardios e tempo médio em dias para ocorrência dos
sintomas
Total de casos 53 % Tempo em dias
(mediana)
Efeito Tardio 43 81,1 575
Sem Efeito Tardio 10 18,9 -
Distúrbio da
Tireóide
33 76,7 665
Distúrbio pulmonar 08 18,6 330
Distúrbio Cardíaco 07 16,3 330
Dos 10 pacientes que não apresentaram efeito tardio da RT, 7 são do sexo
masculino, estadios variando entre IIA e IVB, com idades entre 4 e 19 anos
(mediana 13 anos) e foram irradiados no campo supra e infradiafragmáticos com
doses entre1980 e 3120cGy.
Entre os distúrbios da tireóide, 32 pacientes apresentaram hipotireoidismo
subclínico, sendo 50% do sexo masculino, e foram irradiados no campo cervical ou
supradiafragmático, com doses entre 1260 a 3600cGy.
Houve associação significativa entre o esquema 1 de QT, dose de RT cervical
e o distúrbio da tireóide (p = 0,036). O tempo ocorrido entre o término do tratamento
e o aparecimento deste efeito variou entre 180 a 1915 dias (média 860, mediana 665
dias).
Apenas 1 paciente apresentou adenoma folicular da tireóide, sendo
submetido à tireoidectomia total. A dose total na região supradiafragmática foi de
3060cGy.
Em relação aos distúrbios pulmonares, 62,5% são do sexo feminino (n=5),
receberam doses de radiação entre 1980 e 3600cGy no campo supradiafragmático.
Estes distúrbios variaram entre pneumonite, hipertensão e fibrose pulmonar. O
aparecimento destes distúrbios variou entre 120 a 1460 dias (média 429; mediana
330 dias). A média de idade dos pacientes variou entre 14 e 18 anos (mediana 17
anos).
54
Quanto aos distúrbios cardíacos, 7 pacientes apresentaram algum distúrbio
relacionado a este órgão. 5 destes pacientes (71,4%) são do sexo feminino e
receberam radioterapia no campo supradiafragmático. Quatro pacientes que
apresentaram distúrbios cardíacos receberam dose adicional de radiação em
mediastino variando de 540 e 1620cGy. O tempo para aparecimento dos sintomas
foi de 330 dias. A média de idade variou entre 13 e 18 anos (mediana 15 anos).
55
5. Discussão
Devido aos avanços terapêuticos para o tratamento do LH, a doença tem sido
altamente curável, com taxas de sobrevida próximas de 95% para os estádios
iniciais e 75% para os estádios mais avançados. Entretanto, com o aumento da
sobrevida, tem-se observado a ocorrência dos efeitos permanentes que essa terapia
pode ocasionar.(32)
Os sobreviventes do LH são reconhecidos como de alto-risco para apresentar
efeitos adversos tardios, principalmente relacionados à RT. Os mais frequentes são
o câncer de mama e algum grau de disfunção cardíaca. Apesar de ser doença com
prognóstico extremamente favorável, nas recorrências, ao planejar-se nova terapia,
deve-se levar em consideração os efeitos tardios secundários à primeira terapia e
seu período de latência, ao redor de 20 anos.(33)
A incidência do LH no Brasil gira em torno de 32% de todos os casos de
linfoma, sendo que 76% deles são do subtipo histológico esclerose nodular. Este
subtipo histológico também é o predominante no Uruguai e Chile, tanto em adultos
jovens quanto na população pediátrica.(34)
Nos EUA a incidência do LH em crianças e adolescentes é de
aproximadamente 1200 casos/ano, dos cerca de 6000 casos totais /ano e com
grande influência do nível sócio econômico e fatores ambientais, com distribuição
bimodal (picos dos 15-30 anos e idosos), também com predomínio do subtipo
histológico esclerose nodular.(35)
No Brasil, segundo dados do INCA estima-se 2450 casos novos de LH / ano,
sendo 1450 homens e 1000 mulheres. Em regiões onde o acesso ao serviço médico
é mais difícil e culturalmente a população tem escolaridade mais baixa, há aumento
do número de casos com doença avançada.(36)
Neste estudo, não houve prevalência significativa entre os sexos (47% sexo
feminino e 53% sexo masculino), houve consonância com a literatura dessa
prevalência do subtipo histológico esclerose nodular, e a idade ao diagnóstico com
mediana de 14 anos e tempo médio de seguimento pós terapia de 5 anos. Talvez
esta seja a maior razão de termos encontrado poucos efeitos secundários pós
radioterapia, nesta casuística.
56
As complicações mais frequentes nos sobreviventes do LH são 2ª neoplasia e
complicações cardiovasculares, e representam a segunda causa de morte nesses
pacientes. O diagnóstico precoce destes efeitos tardios pode significar a maior
chance de sobrevida.(37)
Em um estudo multicêntrico com 88 pacientes, a terapia para o LH
geralmente foi bem tolerada, com raros casos de toxicidade. Os efeitos agudos mais
comuns que ocorreram nesta casuística foram a dor neuropática (2%), náuseas e
vômitos (3%), neutropenia (60% dos pacientes durante a QT) e neutropenia febril
(2%). Quanto aos efeitos tardios, 9 pacientes (10%) desenvolveram hipotireoidismo
subclínico 16 a 30 meses após a terapia. Dois pacientes desenvolveram
osteonecrose e 2 osteopenia moderada. Vinte pacientes desenvolveram disfunção
pulmonar subclínica pós irradiação torácica e outros 2 pacientes apresentaram
disfunção ventricular esquerda assintomática após 35 meses do estudo.(38)
Neste estudo, entre os sobreviventes do LH, 88,7% apresentaram algum tipo
de efeito agudo secundário à radioterapia e 81,1% apresentaram efeito tardio do
tratamento. A média de tempo para o aparecimento dos efeitos tardios foi de 24
meses, variando entre 4 a 63 meses.
Um estudo retrospectivo, dos 377 pacientes que receberam radioterapia
conformacional com doses diárias de até 200cGy, apenas 4% não apresentaram
radiodermatite na vigência do tratamento. 361 pacientes desenvolveram
radiodermatite sendo o grau I a mais frequente.(39)
Uma análise prospectiva mostrou que 100% (n=28) dos pacientes que
receberam radioterapia na região cervical com doses acima de 5000cGy
apresentaram como efeito agudo a radiodermatite, porém ressalta que fatores
externos ao tratamento também contribuem para o aparecimento desta complicação,
como predisposição genética, estado nutricional do paciente, idade, comorbidades,
hábitos de vida, exposição solar, condições e cuidados com a pele.(40)
Neste trabalho, 51,1% pacientes apresentaram radiodermatite, sendo 66,7%
do sexo feminino (p=0,0135), e receberam radiação no campo supradiafragmático
(p=0,0153), com doses entre 1980 e 3600cGy. Não houve informação disponível no
prontuário médico e de enfermagem quanto à graduação da radiodermatite,
prejudicando nossa análise, destacando a necessidade da elaboração de melhores
fichas de seguimento durante e após a radioterapia. Vale ressaltar que apesar do
grande número da ocorrência da lesão de pele, medidas de prevenção e cuidados
57
com a pele como hidratação com cremes sem álcool, banho mormo, proteção contra
o sol, são orientadas desde o início do tratamento. Através da consulta médica e de
enfermagem de rotinas, é possível verificar a adesão às orientações e a
necessidade de tomada de decisão para a suspensão ou continuidade do
tratamento.
Outro efeito agudo observado na maioria dos pacientes que realizaram RT
foram as náuseas e os vômitos. Um estudo de coorte com 368 pacientes observou
que 39% (n=145) dos casos a presença de náuseas após a aplicação de
radioterapia. O fator associado à ocorrência do sintoma foi aplicação do tratamento
em campo abdominal (63%) e experiência prévia de outros tratamentos. 15 dos 368
pacientes relataram náuseas moderadas durante a RT abdominal, enquanto os que
receberam em outros campos (n=104) relataram poucas náuseas. Dos 368
pacientes do estudo, 28 (7%) apresentaram vômitos e 9 destes irradiaram o campo
abdominal ou pélvico.(41)
Em nosso estudo, 36,2% (n=17) apresentaram náuseas e vômitos durante o
tratamento radioterápico, sendo 11 do sexo feminino, com mediana de idade de 15
anos. 4 delas receberam radioterapia na região infradiafragmática com doses entre
2160 a 3060cGy. Verificamos que a ocorrência de náuseas e vômitos pode estar
atribuída à experiência prévia ao tratamento, em decorrência dos esquemas
quimioterápicos aplicados, visto que um pequeno número dos que receberam RT
abdominal apresentaram este sintoma. Além dos protocolos de medicação
antieméticas instituídos, faz-se necessária a consulta de enfermagem para
esclarecimento e elucidação dos prováveis efeitos.
A mucosite, a xerostomia e a odinofagia, apesar de apresentarem associação
estatisticamente significativa com a radioterapia, não foram encontrados artigos que
demonstrassem essa associação com as doses de RT aplicadas para o LH. Esses
sintomas são comuns em pacientes que irradiam a região de cabeça e pescoço,
com doses superiores a 5000cGy, e talvez não fossem esperados em pacientes que
irradiaram com menores doses.
Poucos artigos foram encontrados acerca da ocorrência do Herpes Zoster
durante o tratamento para o linfoma de Hodgkin. Os estudos encontrados datam da
década de 70, 80 e 90, onde ainda era realizada a laparatomia exploratória para o
diagnóstico e esplenectomia.
58
Em uma análise retrospectiva, das 181 crianças tratadas para o linfoma de
Hodgkin que receberam radioterapia, 34,8%(n=63) das crianças apresentaram
episódios da infecção viral, sendo 25,5% herpes zoster localizada (vesículas
agrupadas em um certo local), 7,7% disseminada (vesículas espalhadas em um
campo mais extenso, espalhado) e 1,5% tiveram varicela (infecção generalizada).
Os autores ressaltam que os pacientes que receberam quimioterapia associada à
radioterapia, tiveram um risco aumentado de desenvolver herpes zoster (56%, p<
0,01) em comparação àqueles que receberam somente radioterapia. (23,8%).
Campos menores de radioterapia também diminuíram o risco para a infecção a 11%,
independente da aplicação de quimioterapia.(42)
Em outra análise, a incidência do herpes zoster foi analisada em 127
pacientes, onde 53 destes desenvolveram a infecção (41,7%). Não houve correlação
entre idade e sexo. Houve um aumento na incidência do zoster entre os pacientes
portadores de celularidade mista comparados aos de esclerose nodular. 56
pacientes que receberam radioterapia no baço, 35% (n=20) desenvolveram a
infecção em um intervalo médio de 12 meses após o tratamento.(43)
Neste estudo, a ocorrência do herpes zoster foi de 11,3% (n=6), com
distribuição igual entre os sexos, estadios IIB,IIIB e IVB, com maior frequência da
esclerose nodular e idades entre 7 e 17 anos (mediana anos). As doses de
radioterapia variaram entre 1980 e 3600cGy nos campos cervical, supra e
infradiafragmático.
Um estudo retrospectivo com 55 pacientes pediátricos tratados para o LH,
com média de idade ao diagnóstico de 10 anos e média de follow-up de 5,5 anos,
25,5% (n=14) apresentaram algum distúrbio da tireóide. 78,6% (n=11) destes
pacientes foram diagnosticados com hipotireoidismo subclínico e 11,4% (n=3) com
hipotireoidismo. 90,9% (n=50) pacientes do estudo receberam radioterapia, 76,4%
(n=42) na região cervical e supradiafragmática (mantle). Dos que receberam doses
de radiação cervical e supradiafragmática, 22 pacientes receberam 2520cGy, 14
pacientes doses de 3060cGy e 6 pacientes 3600cGy. Neste estudo não houve
diferença significativa para distúrbios da tireóide entre tipo histológico, estadio, sexo
e tipo de quimioterapia.(44)
Estudo com 120 pacientes submetidos à radioterapia em região cervical, 27%
(n=32) apresentaram hipotireoidismo, 22% tiveram nódulo de tireóide e 2% (n=3)
59
tumor maligno da tireóide. O tempo médio de desenvolvimento do hipotireiodismo foi
de 5 anos.(45)
Em nossa análise, 96,9% (n=32) dos pacientes apresentaram hipotireoidismo
subclínico, com distribuição igual entre os sexos. Todos foram irradiados em campo
cervical com doses entre 1260 a 3600cGy. Apenas 1 paciente apresentou adenoma
folicular da tireóide. Esta análise pode estar prejudicada devido ao curto tempo de
follow-up deste estudo.
Como as doenças cardiovasculares têm alta prevalência nos pacientes
tratados para o LH, em 2016 foi publicado um estudo de caso controle numa coorte
de 2617 pacientes, com pelo menos 5 anos de sobrevida pós tratamento, tratadas
entre 1965 e 1995. Estes pacientes tiveram doença coronariana com a primeira
manifestação de evento cardíaco pós tratamento do LH. Neste estudo foi analisado
a dose, campo e tipo de RT recebida na região do mediastino, a condição clínica do
paciente (diabetes, hipertensão arterial, aumento de colesterol e sedentarismo),
estes dados foram comparados aos dos pacientes sem RT em mediastino, e foram
determinados os fatores de risco para doenças cardiovasculares nesta população.(46)
Radioterapia com doses ≥ 30Gy na região do mediastino também pode ser
fator de risco para doença valvular cardíaca em pacientes tratados para o LH na
casuística de Cutter e colaboradores.(47)
Em um estudo retrospectivo com 1279 tratados para o LH entre 1969 e 1998
que receberam radioterapia mediastinal, 85 pacientes apresentaram arritmias
cardíacas, sendo que 34,1% tiveram mais de um tipo de distúrbio do ritmo. A média
de tempo para a ocorrência dos sintomas foi de 14,2 anos pós RT. A taxa de
incidência cumulativa para desenvolvimento da arritmia em 5, 10 e 15 anos foi de
1,1%, 2,1% e 4,2% respectivamente.(48)
Em relação a insuficiência de válvulas, 78 pacientes foram diagnosticados
com sintomas clinicamente significantes, em média, 16,1 anos pós RT. Entre as
doenças que mais ocorreram estão a insuficiência aórtica, mitral e tricúspide. A taxa
de incidência cumulativa para a doença em 5, 10 e 15 anos foi de 0,5%, 1,4% e
3,3% respectivamente.(48)
A doença pericárdica foi identificada em 9 pacientes, 18, 3 anos em média
pós RT. 5 pacientes apresentaram pericardite, 6 com derrame pericárdico e 2
tiveram ambos. A taxa de incidência cumulativa para a doença pericárdica em 5, 10
e 15 anos foi de 0,1%, 0,1% e 0,4% respectivamente. Neste estudo, houve diferença
60
estatisticamente significativa entre os sexos masculino e feminino para o
aparecimento de evento cardíaco (p<0,007).(48)
Em outra análise, a média das doses para o aparecimento de doença valvular
cardíaca foi de 3700cGy comparado ao grupo controle que recebeu 3070cGy. Para
doses menores que 3000cGy, a taxa de incremento para doença valvular foi de
2,5%, aumentou para 6,5% com doses entre 3100 a 3500cGy, a para 11,2 com
doses entre 3600 a 4000cGy.(47)
Quanto aos distúrbios cardíacos, no nosso trabalho, 7 pacientes
apresentaram alguma anormalidade que variou entre insuficiência de válvula mitral,
tricúspide e aórtica (n=3), derrame pericárdico (n=2), arritmias supraventriculares
(n=1) e asma cardíaca (n=1). 5 pacientes (71,4%) são do sexo feminino e receberam
radioterapia no campo supradiafragmático com doses entre 1980 a 3600cGy. 4 dos
7 pacientes que apresentaram distúrbios cardíacos, receberam dose adicional de
radiação em mediastino variando de 540 e 1620cGy. Talvez em um
acompanhamento a longo prazo, essa incidência aumente, embora no CATT esses
pacientes sejam orientados a realizarem atividade física e ingerirem uma dieta mais
controlada para evitar o aumento do colesterol e triglicérides, além de serem
monitorados acerca da hipertensão arterial, diabetes e obesidade.
Diversos estudos estão sendo realizados para avaliar os fatores associados à
pneumonite actínica nos pacientes com LH tratados com RT. Pinnix e colaboradores
analisaram 150 pacientes com LH e linfoma não Hodgkin tratados com RT (IMRT)
em mediastino, de 2009 a 2015, utilizando os critérios RTOG. A RT foi aplicada em
110 casos novos e 40 pacientes com recidiva ou doença refratária. A incidência de
pneumonite actínica foi de 14% (grau 1-3, RTOG). Nos pacientes que receberam RT
pós recidiva ou doença refratária, a incidência da complicação foi de 25%, enquanto
os que receberam boost foi de 10% (p=0,019).(49)
Pneumonia aguda com manifestações radiológicas apresentadas por
consolidações, opacidades grosseiras tipo vidro fosco podem ocorrer de 3 a 4
semanas após a RT. Essas injúrias pulmonares, mesmo que ao redor do campo
irradiado podem evoluir para fibrose, bronquiectasia, distorção da arquitetura, perda
do volume e capacidade ventilatória, desenvolvidos a partir do 6º ao 12º mês pós RT
e tendem a estabilizar após 2 anos. Derrame pleural pode aparecer ao redor do 6º
mês pós terapia e mais tardiamente (aproximadamente 3 anos), o derrame
pericárdico surge como efeito tardio.(50)
61
No estudo retrospectivo com 23 pacientes tratados com terapia combinada
para o LH, 3 pacientes (13%) desenvolveram pneumonite induzida pela radiação,
confirmada ao RX, necessitando de antibióticos e/ou corticóides até 4 semanas após
a radioterapia.(51)
Em uma análise prospectiva, dos 120 pacientes arrolados para a pesquisa,
8% (n=9) desenvolveram sinais de toxicidade pulmonar. Sintomas respiratórios
agudos iniciais apareceram em 5 pacientes (infiltrado intersticial ao RX e
mediastinite aguda), com intervalo pós término de RT variando de 2 a 12 semanas.
Sinais radiológicos tardios como fibrose mediastinal ocorreram em 6 pacientes e
fibrose pulmonar em 3 pacientes. Todos os pacientes que apresentaram efeitos
agudos ou tardios ao tratamento receberam irradiação mediastinal com doses entre
3600 a 4400cGy. A sequela pulmonar teve um intervalo de 50 a 123 semanas.(52)
Na casuística com 150 pacientes, 21 (14%) desenvolveram pneumonite, em
média 2 meses após completar a RT. A incidência de pneunonite severa foi de 6,7%.
Dos 110 pacientes que receberam radioterapia mediastinal, a incidência para
pneumonite foi de 10%. Neste mesmo estudo, dos 21 pacientes que desenvolveram
pneumonite, a média da dose aplicada de RT (Boost) foi de 1200cGy comparado
com os 1000cGy que não desenvolveram pneumonite.(49)
As manifestações pulmonares em nosso estudo ocorreram em 7 pacientes de
forma aguda, até 90 dias após a RT. Quatro deles necessitaram internação e uso de
antibióticos. Os pacientes que apresentaram pneumonite (75%) receberam boost em
pulmão ou região do mediastino com doses entre 1200 e 1260cGy. Como efeito
tardio, em média após 420 dias do tratamento, foi observado em 5 pacientes do
sexo feminino que receberam RT no campo supra diafragmático na dose de
1980cGy e 3600cGy algum grau de distúrbio pulmonar (pneumonite, hipertensão e
fibrose pulmonar). A média de idade dos pacientes foi de 16 anos (11-18 anos). O
aparecimento destes distúrbios variou entre 120 a 1460 dias (média 429 dias). A
média de follow-up foi de 5 anos.
O enfermeiro em uma unidade de Radioterapia tem o papel de promover e
difundir medidas de saúde preventivas e curativas, por meio da educação aos
pacientes e familiares, através da consulta de enfermagem – Resolução Cofen nº
211/1998.(31)
As orientações sobre procedimentos, efeitos colaterais, necessidade de
isolamento, assiduidade, controle de hemograma, sala de tratamento, assim como
62
monitorização por câmeras, são atividades rotineiras de uma unidade de
radioterapia, e visam à educação dos pacientes e familiares, fornecendo
informações corretas, desfazendo mitos e corrigindo distorções a respeito do
tratamento. Essa ação é privativa do enfermeiro, requer tempo, conhecimento
específico na área e habilidade em comunicação.
O enfermeiro pode contribuir com a utilização do processo de enfermagem,
aplicado à realidade de uma unidade de radioterapia, podendo registrar dados
importantes que podem ser resgatados a qualquer momento, no sentido de avaliar
os pacientes em todos os momentos do seu tratamento, podendo acompanhá-los de
forma complexa e oferecer atendimento de qualidade. Assim, o enfermeiro é o
profissional mais habilitado e disponível para apoiar e orientar o paciente e a família
na vivência do processo de doença, tratamento e reabilitação, afetando
definitivamente a qualidade de vida futura.(53)
A consulta de enfermagem deve ser realizada no primeiro dia após
encaminhamento do médico ao aparelho, identificando as necessidades individuais
de cada criança, com o objetivo de traçar um plano assistencial para o tratamento.
Nas consultas de revisão, o enfermeiro deve avaliar o grau de compreensão do
familiar e da criança, investigando possíveis efeitos colaterais associados ao
tratamento como anemia, leucopenia, deficiência visual neurológica e sensório-
motora, náuseas, vômitos, reações da pele, associando ou não medicamentos para
dor.(53)
Assim, faz-se necessária a elaboração de instrumentos que permitam a
anotação eficaz dos efeitos agudos do tratamento para que, a equipe
multiprofissional tenha subsídios para práticas que visam o bem-estar, aumento da
sobrevida livre de doença e melhora na qualidade de vida.
Face à curabilidade do LH, é imperativo a adoção de novas propostas
terapêuticas limitando o uso da RT nestes pacientes, com vistas no incremento da
sobrevida e qualidade de vida. É vital o acompanhamento dos pacientes
sobreviventes, já que a grande maioria desenvolveu efeitos agudos e/ou tardios
decorrentes da terapia. Esse acompanhamento permitirá um aumento nas taxas de
sobrevivência, além da detecção precoce de outras complicações.
63
6. CONCLUSÕES
88,7% dos pacientes que receberam radioterapia conformacional para o LH
apresentaram efeitos agudos na vigência ou 90 dias após a radioterapia;
O efeito agudo mais frequente entre os pacientes foi a radiodermatite (51,1%),
seguido da odinofagia (48,9%) e náuseas / vômitos (36,2%);
83% dos pacientes tratados apresentaram efeitos tardios;
O efeito tardio mais frequente foi o hipotireoidismo subclínico (74,4%);
Não houve diferença estatística entre as doses de RT, idade do paciente e
estadiamento do linfoma;
Houve associação significativa entre o sexo feminino e a radiodermatite,
mucosite e xerostomia (p= 0,013; 0,039; 0,043 respectivamente);
Houve associação significativa entre o campo torácico irradiado e a
ocorrência de radiodermatite, odinofagia e vômito (p= 0,015; 0,003; 0,021
respectivamente);
Houve associação significativa entre o esquema 1 de QT e dose de RT
cervical e o aparecimento de distúrbios da tireóide (p=0,036).
64
7. REFERÊNCIAS
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97.
73
8. ANEXO
9.1 Tabelas dos cálculos estatísticos (p valor)
Tabela 1. Análise da associação entre sexo e efeitos agudos da radioterapia
Efeito
Sexo
Valor p* Masculino Feminino
N ( %) N ( %)
Radiodermatite Sim 16 (30,2) 08 (15,1) Não 20 (37,8) 09 (16,9)
0,0135 Mucosite Sim 4 (7,5) 11 (20,8) Não 24 (45,3) 14 (26,4)
0,0308 Xerostomia Sim 0 (0) 4 (7,6) Não 28 (52,8) 21 (39,6)
0,0431 Náusea Sim 06 (11,3) 11 (20,8) Não 22 (51,5) 14 (26,4)
0,1394 Odinofagia Sim 12 (22,6) 11 (20,8) Não 16 (30,2) 14 (26,4)
0,9999
Esofagite Sim 2 (3,8) 6 (11,3) Não 26 (49,1) 19 (35,8)
0,1288 Tosse Sim 5 (9,4) 7 (13,2) Não 23 (43,4) 18 (34)
0,5141 Vômito Sim 6 (11,3) 11 (20,8)
Não 22 (41,5) 14 (26,4) 0,1395
Inapetência Sim 8 (15,1) 5 (9,5) Não 20 (37,7) 20 (37,7)
0,5355 Herpes Zoster Sim 3 (5,7) 3 (5,7) Não 25 (47,1) 22 (41,5) 1,0000 Pneumonite
Sim 3 (5,7) 4 (7,5) Não 25 (47,2) 21 (39,6) 0,6945 * Teste Exato de Fisher
74
Tabela 2. Análise da associação entre sexo e efeitos tardios da radioterapia
Efeito
Sexo
Valor p* Masculino Feminino
N ( %) N ( %)
Distúrbios pulmonares Sim 3 (5,7) 6 (11,3) Não 25 (47,2) 19 (35,8)
0,2784 Distúrbios da Tireóide Sim 16 (30,2) 17 (32,1) Não
12 (22,6) 8 (16) 0,5712
Distúrbios Cardíacos Sim 2 (3,8) 5 (9,4) Não 26 (49,1) 20 (37,7)
0,2343 * Teste Exato de Fisher
75
Tabela 3. Análise da associação entre idade e os efeitos agudos da radioterapia
Efeito
Idade
Valor p*
0 - ≤ 5 anos
>5 - ≤ 9 anos
>9 - ≤ 13 anos
> 13 - ≤ 18 anos
> 18 - ≤ 24 anos
> 24 anos
N ( %) N ( %) N ( %) N ( %) N ( %) N ( %) Radiodermatite Sim 2 (3,8) 1 (1,9) 3 (5,7) 16(30,2) 2 (3,8) 0 (0) Não 2 (3,8) 7 (13,2) 5 (9,4) 11(20,7) 4 (7,5) 0 (0)
0,1864 Mucosite Sim 2 (3,8) 1 (1,9) 3 (5,7) 7 (13,2) 2 (3,8) 0 (0) Não 2 (3,8) 7 (13,2) 5 (9,4) 20(37,7) 4 (7,5) 0 (0)
0,6633 Xerostomia Sim 0 (0) 0 (0) 1 (1,9) 3 (5,7) 0 (0) 0 (0) Não 4 (7,5) 8 (15,1) 7 (13,2) 24(45,3) 6 (11,3) 0 (0)
0,6913 Náusea Sim 1(1,9) 0 (0) 1 (1,9) 12(22,6) 3 (5,7) 0 (0) Não 3 (5,7) 8 (15,1) 7 (13,2) 15(28,3) 3 (5,7) 0 (0)
0,0894 Odinofagia Sim 2 (3,8) 2 (3,8) 2 (3,8) 15(28,3) 2 (3,8) 0 (0) Não 2 (3,8) 6 (11,3) 6 (11,3) 12(22,6) 4 (7,5) 0 (0)
0,3864 Esofagite Sim 0 (0) 0 (0) 0 (0) 6 (11,3) 2 (3,8) 0 (0) Não 4 (7,5) 8 (15,1) 8 (15,1) 2 (39,6) 4 (7,5) 0 (0)
0,1859 Tosse Sim 1 (1,9) 2 (3,8) 1(1,9) 7(13,2) 1 (1,9) 0 (0) Não 3 (5,7) 6 (11,3) 7 (13,2) 20(37,7) 5 (9,4) 0 (0)
0,9389 Vômito Sim 1 (1,9) 2 (3,8) 0 (0) 12(22,6) 2 (3,8) 0 (0) Não 3 (5,7) 6 (11,3) 8 (15,1) 15(28,3) 4 (7,5) 0 (0)
0,2026 Inapetência Sim 2 (3,8) 3 (5,7) 2 (3,8) 5 (9,4) 1 (1,9) 0 (0) Não 2 (3,8) 5 (9,4) 6 (11,3) 22(41,5) 5 (9,4) 0 (0)
0,5820 Herpes Zoster
Sim 0 (0) 2 (3,8) 0 (0) 4 (7,5) 0 (0) 0 (0) Não 4 (7,5) 6 (11,3) 8 (15,1) 23(43,4) 6 (11,3) 0 (0)
0,3903 Pneumonite
Sim 4 (7,5) 0 (0) 1 (1,9) 3 (5,7) 1 (1,9) 0 (0) Não 2 (3,8) 8 (15,1) 7 (13,2) 24(45,3) 5 (9,4) 0 (0)
0,1910 * Teste do Chi-quadrado
76
Tabela 4. Análise da associação entre idade e os efeitos tardios da radioterapia
Efeito
Idade
Valor p*
0 - ≤ 5 anos
>5 - ≤ 9 anos
>9 - ≤ 13 anos
> 13 - ≤ 18 anos
> 18 - ≤ 24 anos
> 24 anos
N ( %) N ( %) N ( %) N ( %) N ( %) N ( %) Distúrbios pulmonares Sim
Não 0 (0) 0 (0) 1 (1,9) 6 (11,3) 2 (3,8) 0 (0) 4 (7,5) 8 (15,1) 7 (13,2) 21(39,6) 4 (7,5) 0 (0)
0,3754 Distúrbios da Tireóide
Sim 3 (5,7) 7 (13,2) 3 (5,7) 18 (34) 2 (3,8) 0 (0) Não 1 (1,9) 1 (1,9) 5 (9,4) 9 (17) 4 (7,5) 0 (0)
0,1416 Distúrbios Cardíacos
Sim 0 (0) 0 (0) 0 (0) 6 (11,3) 1 (1,9) 0 (0) Não 4 (7,5) 8 (15,1) 8 (15,1) 21(39,6) 5 (9,4) 0 (0)
0,2852 * Teste do Chi-quadrado
77
Tabela 5. Análise da associação entre o subtipo histológico e os efeitos agudos da radioterapia
Efeito
Subtipo Histológico
Valor p* Celularidade mista
N ( %)
Depleção linfocitária
N ( %)
Esclerose nodular
N ( %)
Predominância linfocítica
N ( %)
Radiodermatite Sim 0 (0) 1 (1,9) 23 (43,4) 0 (0) Não 6 (11,3) 1 (1,9) 19 (35,8) 3 (5,7)
0,0294 Mucosite Sim 1 (1,9) 0 (0) 14 (26,4) 0 (0) Não 5 (9,4) 2 (3,8) 28 (52,8) 3 (5,7)
0,4076 Xerostomia Sim 0 (0) 0 (0) 4 (7,5) 0 (0) Não 6 (11,3) 2 (3,8) 38 (71,7) 3 (5,7)
0,7691 Náusea Sim 1 (1,9) 1 (1,9) 15 (28,3) 0 (0) Não 5 (9,4) 1 (1,9) 27(50,9) 3 (5,7)
0,4539 Odinofagia Sim 3 (5,7) 1 (1,9) 19 (35,8) 0 (0) Não 3 (5,7) 1 (1,9) 23 (43,4) 3 (5,7)
0,4753 Esofagite Sim 0 (0) 1 (1,9) 7 (13,2) 0 (0) Não 6 (11,3) 1 (1,9) 35 (66) 3 (5,7)
0,3102 Tosse Sim 1 (1,9) 1 (1,9) 10 (18,9) 0 (0) Não 5 (9,4) 1 (1,9) 32 (60,4) 3 (5,7)
0,5960 Vômito
Sim 0 (0) 1 (1,9) 16 (30,2) 0 (0) Não 6 (11,3) 1 (1,9) 26 (49,1) 3 (5,7)
0,1548 Inapetência Sim 2 (3,8) 1 (1,9) 10 (18,9) 0 (0) Não 4 (7,5) 1 (1,9) 32 (60,4) 3 (5,7)
0,5852 Herpes Zoster Sim 2 (3,8) 1 (1,9) 3 (5,7) 0 (0) Não 4 (7,5) 1 (1,9) 39 (73,6) 3 (5,7)
0,0722 Pneumonite Sim 0 (0) 0 (0) 7 (13,2) 0 (0) Não 6 (11,3) 2 (3,8) 35 (66) 3 (5,7)
0,5494 * Teste do Chi-quadrado
78
Tabela 6. Análise da associação entre o subtipo histológico e os efeitos tardios da radioterapia
Efeito
Subtipo Histológico
Valor p* Celularidade
mista
N ( %)
Depleção linfocitária
N ( %)
Esclerose nodular
N ( %)
Predominância linfocítica
N ( %)
Distúrbios pulmonares
Sim 0 (0) 1 (1,9) 8 (15,1) 0 (0) Não 6 (11,3) 1 (1,9) 34 (64,1) 3 (5,7)
0,3188 Distúrbios da Tireóide
Sim 4 (7,5) 1 (1,9) 26 (49) 2 (3,8) Não 2 (3,8) 1 (1,9) 16 (30,2) 1 (1,9)
0,9768 Distúrbios Cardíacos
Sim 0 (0) 1 (1,9) 6 (11,3) 0 (0) Não 6 (11,3) 1 (1,9) 36 (67,9) 3 (5,7)
0,2869 * Teste do Chi-quadrado
79
Tabela 7. Análise da associação entre o estadio e os efeitos agudos da radioterapia
Efeito
Estadio
Valor p*
IA
N (%)
IIA
N ( %)
IIB
N ( %)
IIIA
N ( %)
IIIB
N ( %)
IVA
N ( %)
IVB
N ( %)
Radiodermatite Sim 0 ( 0) 6 (11,3) 6 (11,3) 1 (1,9) 5 (9,4) 0 (0) 6 (11,3) Não 2 (3,8) 8 (15,1) 6 (11,3) 3 (5,7) 1 (1,9) 2(3,8) 7 (13,2)
0,2668 Mucosite Sim 0 ( 0) 4 (7,5) 5 (9,4) 1 (1,9) 1 (1,9) 1 (1,9) 3 (5,7) Não 2 (3,8) 10(18,9) 7 (13,2) 3 (5,7) 5 (9,4) 1 (1,9) 10(18,9)
0,8204 Xerostomia Sim 0 ( 0) 2 (3,8) 1 (1,9) 0 ( 0) 1 (1,9) 0 ( 0) 0 ( 0) Não 2 (3,8) 12(22,6) 11(20,7) 4 (7,5) 5 (9,4) 2 (3,8) 13(24,5)
0,7636 Náusea Sim 0 ( 0) 3 (5,7) 5 (9,4) 0 ( 0) 3 (5,7) 1 (1,9) 5 (9,4) Não 2 (3,7) 11(20,7) 7 (13,2) 4 (7,5) 3 (5,7) 1 (1,9) 8 (15,1)
0,4825 Odinofagia Sim 0 ( 0) 7 (13,2) 3 (5,7) 1 (1,9) 3 (5,7) 2 (3,8) 7 (13,2) Não 2 (3,8) 7 (13,2) 9 ( 17) 3 (5,7) 3 (5,7) 0 ( 0) 6 (11,3)
0,2958 Esofagite Sim 0 ( 0) 1 (1,9) 1 (1,9) 0 ( 0) 2 (3,8) 0 ( 0) 4 (7,5) Não 2(3,8) 13(24,5) 11(20,7) 4 (7,5) 4 (7,5) 2 (3,8) 9 (17)
0,3604 Tosse Sim 0 ( 0) 1 (1,9) 3 (5,7) 1 (1,9) 3 (5,7) 0 ( 0) 4 (7,5) Não 2 (3,8) 13(24,5) 9 (17) 3 (5,7) 3 (5,7) 2 (3,8) 9 (17)
0,4016 Vômito Sim 0 ( 0) 2 (3,8) 2 (3,8) 2(3,8) 4(7,5) 1 (1,9) 6 (11,3) Não 2 (3,8) 12(22,6) 10(18,9) 2 (3,8) 2 (3,8) 1 (1,9) 7 (13,2)
0,1402 Inapetência Sim 0 ( 0) 2 (3,8) 5 (9,4) 2 (3,8) 2 (3,8) 0 ( 0) 2 (3,8) Não 2 (3,8) 12(22,6) 7 (13,2) 2 (3,8) 4 (7,5) 2 (3,8) 11(20,7)
0,3971 Herpes Zoster Sim 0 ( 0) 0 ( 0) 3 (5,7) 0 ( 0) 1 (1,9) 1 (1,9) 1 (1,9) Não 2 (3,8) 14(26,4) 9 (17) 4 (7,5) 5 (9,4) 1 (1,9) 12(22,6)
0,2300 Pneumonite
Sim 0 ( 0) 2 (3,8) 0 ( 0) 1 (1,9) 1 (1,9) 0 ( 0) 3 (5,7) Não 2 (3,8) 12(22,6) 12(22,6) 3 (5,7) 5 (9,4) 2 (3,8) 10(18,9)
0,6629 * Teste do Chi-quadrado
80
Tabela 8. Análise da associação entre o estadio e os efeitos tardios da radioterapia
Efeito
Estadio
Valor p*
IA
N (%)
IIA
N ( %)
IIB
N ( %)
IIIA
N ( %)
IIIB
N ( %)
IVA
N ( %)
IVB
N ( %)
Distúrbios pulmonares
Sim 0 ( 0) 1 (1,9) 2 (3,8) 0 ( 0) 2 (3,8) 1 (1,9) 3 (5,7) Não 2 (3,8) 13(24,5) 10(18,9) 4 (7,5) 4(7,5) 1 (1,9) 10(18,9)
0,5163 Distúrbios da Tireóide
Sim 2 (3,8) 11(20,7) 7 (13,2) 2 (3,8) 3 (5,7) 2 (3,8) 6 (11,3) Não 0 ( 0) 3 (5,7) 5 (9,4) 2 (3,8) 3 (5,7) 0 ( 0) 7 (13,2)
0,4051 Distúrbios Cardíacos
Sim 0 ( 0) 1 (1,9) 1 (1,9) 0 ( 0) 2 (3,8) 0 ( 0) 3 (5,7) Não 2 (3,8) 13(24,5) 11(20,7) 4 (7,5) 4 (7,5) 2 (3,8) 10(18,9)
0,5260 * Teste do Chi-quadrado
81
Tabela 9. Análise da associação entre os efeitos agudos da radioterapia e o campo de irradiação
Irradiação em campo axilar
Efeito Sim
N ( %) Não N ( %) Valor p*
Radiodermatite
Sim 5 (9,4) 19 (35,8) Não 6 (11,3) 23 (43,4)
1,0000 Mucosite
Sim 2 (3,8) 13 (24,5) Não 9 (17) 29 (54,7)
0,4821 Esofagite Sim 0 (0) 8 (15,1) Não 11 (20,7) 34 (64,1)
0,1813 Náusea Sim 4 (7,5) 13 (24,5) Não 7 (13,2) 29 (54,7)
1,0000 Odinofagia Sim 5 (9,4) 18 (34) Não 6 (11,3) 24 (45,3)
1,0000 Tosse Sim 2 (3,8) 10 (18,9) Não 9 (16,9) 32 (60,4) 0,9999 Xerostomia Sim 0 (0) 4 (7,5) Não 11 (20,7) 38 (71,7)
0,5688 Vômito Sim 4 (7,5) 13 (24,5) Não 7 (13,2) 29 (54,7)
1,0000 Inapetência Sim 1 (1,9) 12 (22,6) Não 10 (18,9) 30 (56,6)
0,2567 Herpes Zoster Sim 2 (3,8) 4 (7,5) Não 9 (16,9) 38 (71,7)
0,9999 Pneumonite
Sim 0 (0) 7 (13,2) Não 11 (20,8) 35 (66)
0,3221
82
Irradiação em campo torácico
Efeito Sim
N ( %) Não
N ( %) Valor p*
Radiodermatite Sim 23 (43,4) 1 (1,9) Não 20 (37,7) 9 (17)
0,0154 Mucosite Sim 13 (24,5) 2 (3,8) Não 30 (56,6) 8 (15,1)
0,7055 Xerostomia Sim 4 (7,5) 0 (0) Não 39 (73,6) 10 (18,9)
0,5786 Náusea Sim 15 (28,3) 2 (3,8) Não 28 (52,8) 8 (15,1)
0,4711 Odinofagia Sim 23 (43,4) 0 (0) Não 20 (37,7) 10 (18,9)
0,0029 Esofagite Sim 8 (15,1) 0 (0) Não 35 (66) 10 (18,9)
0,3269 Tosse Sim 12 (22,6) 0 (0) Não 31 (58,5) 10 (18,9)
0,0931 Vômito Sim 17 (32,1) 0 (0) Não 26 (49) 10 (18,9)
0,0209 Inapetência Sim 10 (18,9) 3 (5,6) Não 33 (62,3) 7 (13,2)
0,9999 Herpes Zoster
Sim 5 (9,4) 1 (1,9) Não 38 (71,7) 9 (17)
0,9999 Pneumonite
Sim 7 (13,2) 0 (0) Não 36 (67,9) 10 (18,9)
0,3234
83
Irradiação em campo cervical
Efeito Sim
N ( %) Não N ( %)
Valor p*
Radiodermatite Sim 3 (5,7) 21 (39,6) Não 4 (7,5) 25 (47,2)
1,0000 Mucosite Sim 0 (0) 15 (28,3) Não 7 (13,2) 31 (58,5)
0,1715 Xerostomia Sim 1 (1,9) 3 (5,7) Não 6 (11,3) 43 (81,1)
0,9999 Náusea Sim 3 (5,7) 14 (26,4) Não 4 (7,5) 32 (60,4)
1,0000 Odinofagia Sim 2 (3,8) 21 (39,6) Não 5 (9,4) 25 (47,2)
0,6851 Esofagite Sim 1 (1,9) 7 (13,2) Não
6 (11,3) 39 (73,6) 0,9999
Tosse Sim 2 (3,8) 10 (18,9) Não
5 (9,4) 36 (67,9) 0,9999
Vômito Sim 3 (5,7) 14 (26,4) Não 4 (7,5) 32 (60,4)
1,0000 Inapetência Sim 1 (1,9) 12 (22,6) Não 6 (11,3) 34 (64,2)
0,6670 Herpes Zoster Sim 1 (1,9) 5 (9,4) Não 6 (11,3) 41 (77,4)
0,9999 Pneumonite
Sim 1 (1,9) 6 (11,3) Não 6 (11,3) 40 (75,5)
0,9999
84
Irradiação em campo abdominal
Efeito Sim
N ( %) Não N ( %) Valor p*
Radiodermatite Sim 9 (17) 15 (28,3) Não 9 (17) 20 (37,7)
0,7720 Mucosite Sim 6 (11,3) 9 (17) Não 12 (22,6) 26 (49,1) 1,0000 Xerostomia Sim 2 (3,8) 2 (3,8) Não 16 (30,2) 33 (62,3)
0,9999 Náusea Sim 8 (15,1) 9 (17) Não 10 (18,9) 26 (49)
1,0000 Esofagite Sim 2 (3,8) 6 (11,3) Não 16 (30,2) 29 (54,7)
0,7011 Odinofagia Sim 6 (11,3) 17 (32,1) Não 12 (22,6) 18 (34)
0,3838 Tosse Sim 7 (13,2) 5 (9,4) Não 11 (20,8) 30 (56,6)
0,0798 Vômito Sim 8 (15,1) 9 (17)
Não 10 (18,9) 26 (49) 1,0000
Inapetência Sim 5 (9,4) 8 (15,1) Não 13 (24,5) 27 (51)
1,0000 Herpes Zoster Sim 2 (3,8) 4 (7,5) Não 16 (30,2) 31 (58,5)
1,0000 Pneumonite
Sim 3 (5,7) 4 (7,5) Não 15 (28,3) 31 (58,5)
1,0000
85
Irradiação em campo vertebral
Efeito Sim
N ( %) Não N ( %)
Valor p*
Radiodermatite Sim 0 (0) 24 (45,3) Não 1 (1,9) 28 (52,8)
1,0000 Mucosite Sim 0 (0) 15 (28,3) Não 1 (1,9) 37 (69,8)
0,9999 Xerostomia Sim 0 (0) 4 (7,5) Não 1 (1,9) 48 (90,6)
1,0000 Náusea Sim 0 (0) 17 (32,1) Não 1 (1,9) 35 (66)
0,9999 Esofagite Sim 0 (0) 8 (15,1) Não 1 (1,9) 44 (83)
0,9999 Odinofagia Sim 0 (0) 23 (43,4) Não 1 (1,9) 29 (54,7)
1,0000 Tosse Sim 0 (0) 12 (22,6) Não 1 (1,9) 40 (75,5)
0,9999 Vômito
Sim 0 (0) 17 (32,1) Não 1 (1,9) 35 (66)
0,9999 Inapetência Sim 0 (0) 13 (24,5) Não 1 (1,9) 39 (73,6)
0,9999 Herpes Zoster Sim 0 (0) 6 (11,3) Não 1 (1,9) 46 (86,8)
1,0000 Pneumonite
Sim 0 (0) 7 (13,2) Não 1 (1,9) 45 (84,9)
0,9999 * Teste Exato de Fisher
86
Tabela 10. Análise da associação entre os efeitos tardios da radioterapia e o campo de irradiação
Irradiação em campo axilar
Efeito Sim
N ( %) Não N ( %) Valor p*
Distúrbios pulmonares
Sim 1 (1,9) 8 (15,1) Não 10 (18,9) 34 (64,1)
0,6651 Distúrbios da Tireóide Sim 6 (11,3) 27 (50,9) Não 5 (9,4) 15 (28,3)
1,0000 Distúrbios Cardíacos Sim 0 (0) 7 (13,2) Não 11 (20,8) 35 (66)
0,3221
Irradiação em campo torácico
Efeito Sim
N ( %) Não
N ( %) Valor p*
Distúrbios pulmonares
Sim 9 (17) 0 (0) Não 34 (64,1) 10 (18,9)
0,1804 Distúrbios da Tireóide Sim 27 (50,9) 6 (11,3) Não 16 (30,2) 4 (7,6)
1,0000 Distúrbios Cardíacos Sim 7 (13,2) 0 (0) Não 36 (67,9) 10 (18,9)
0,3234
87
Irradiação em campo cervical
Efeito Sim
N ( %) Não N ( %)
Valor p*
Distúrbios pulmonares
Sim 1 (1,9) 8 (15,1) Não 6 (11,3) 38 (71,7)
0,9999 Distúrbios da Tireóide Sim 2 (3,8) 31 (58,5) Não 5 (9,4) 15 (28,3)
0,0896 Distúrbios Cardíacos
Sim 2 (3,8) 5 (9,4) Não
5 (9,4) 41 (77,4) 0,9999
Irradiação em campo abdominal
Efeito Sim
N ( %) Não N ( %) Valor p*
Distúrbios pulmonares
Sim 5 (9,4) 4 (7,6) Não 13 (24,5) 31 (58,5)
0,2448 Distúrbios da Tireóide Sim 8 (15,1) 25 (47,1) Não 10 (18,9) 10 (18,9)
0,0753 Distúrbios Cardíacos
Sim 2 (3,8) 5 (9,4) Não 16 (30,2) 30 (56,6)
1,0000
88
Irradiação em campo vertebral
Efeito Sim
N ( %) Não N ( %)
Valor p*
Distúrbios pulmonares
Sim 0 (0) 9 (17) Não 1 (1,9) 43 (81,1)
0,9999 Distúrbios da Tireóide Sim 0 (0) 33 (62,3) Não 1 (1,9) 19 (35,8)
0,3773 Distúrbios Cardíacos Sim 0 (0) 7 (13,2) Não 1 (1,9) 45 (84,9)
0,9999 * Teste Exato de Fisher
89
Tabela 11. Análise da associação entre a dose de radioterapia até 2500cGy em região cervical e os efeitos agudos, em pacientes submetidos ao esquema 1 de quimioterapia (OPPA/OEPA/COOP)
Efeito
Dose até 2500cGy
Valor p* Sim
N ( %) Não N ( %)
Radiodermatite Sim 3 (5,7) 21 (39,6) Não 4 (7,5) 25 (47,2)
1,0000 Mucosite Sim 3 (5,7) 12 (22,6) Não 4 (7,5) 34 (64,1)
0,9999 Xerostomia Sim 2 (3,8) 2 (3,8) Não 5 (9,4) 44 (83)
0,9999 Náusea Sim 4 (7,5) 13 (24,5) Não 3 (5,7) 33 (62,3)
0,1927 Esofagite Sim 1 (1,9) 7 (13,2) Não 6 (11,3) 39 (72,6)
0,9999 Odinofagia Sim 2 (3,8) 21 (39,6) Não 5 (9,4) 25 (47,2)
0,6851 Tosse Sim 0 (0) 12 (22,6) Não 7 (13,2) 34 (64,2)
0,3290 Vômito
Sim 1 (1,9) 16 (30,2) Não 6 (11,3) 30 (56,6)
0,4075 Inapetência Sim 3 (5,7) 10 (18,9) Não 4 (7,5) 36 (67,9)
0,9999 Herpes Zoster Sim 0 (0) 6 (11,3) Não 7 (13,2) 40 (74,5)
0,5820 Pneumonite Sim 0 (0) 7 (13,2) Não 7 (13,2) 39 (73,6)
0,5746 * Teste Exato de Fisher
90
Nenhum paciente submetido ao Esquema 1 de quimioterapia
(OPPA/OEPA/COOP) recebeu radioterapia com dose entre 2500cGy e 3000cGy em
região cervical.
Tabela 12. Análise da associação entre a dose de radioterapia até 2500cGy em região cervical e os efeitos tardios, em pacientes submetidos ao esquema 1 de quimioterapia (OPPA/OEPA/COOP)
Efeito
Dose até 2500cGy
Valor p* Sim
N ( %) Não N ( %)
Distúrbios pulmonares Sim 0 (0) 9 (17) Não 7 (13,2) 37 (69,8)
0,3342 Distúrbios da Tireóide Sim 7 (13,2) 26 (49,1) Não 0 (0) 20 (37,7)
0,0365 Distúrbios Cardíacos Sim 0 (0) 7 (13,2) Não 7 (13,2) 39 (73,6)
0,5746 * Teste Exato de Fisher
91
Tabela 13. Análise da associação entre a dose de radioterapia acima de 3000cGy em região cervical e os efeitos agudos, em pacientes submetidos ao esquema 1 de quimioterapia (OPPA/OEPA/COOP)
Efeito Dose acima de 3000cGy
Valor p* Sim
N ( %) Não N ( %)
Radiodermatite Sim 0 (0) 24 (45,3) Não 3 (5,7) 26 (49)
0,2423 Mucosite Sim 1 (1,9) 14 (26,4) Não 2 (3,8) 36 (67,9)
0,9999 Xerostomia Sim 0 (0) 4 (7,5) Não 3 (5,7) 46 (86,8)
0,9999 Náusea Sim 0 (0) 17 (32) Não 3 (5,7) 33 (62,3)
0,5428 Esofagite
Sim 0 (0) 8 (15, 1) Não 3 (5,7) 42 (79,2)
0,9999 Odinofagia Sim 2 (3,8) 21 (39,6) Não 1 (1,9) 29 (54,7)
0,5729
Tosse Sim 2 (3,8) 10 (18,9) Não 1 (1,9) 40 (75,4)
0,1249 Vômito Sim 1 (1,9) 16 (30,2) Não 2 (3,8) 34 (64,1)
0,9999 Inapetência Sim 1 (1,9) 12 (22,6) Não 2 (3,8) 38 (71,7)
0,9999 Herpes Zoster Sim 1 (1,9) 5 (9,4) Não 2 (3,8) 45 (84,9)
0,9999 Pneumonite Sim 0 (0) 7 (13,2) Não 3 (5,7) 43 (81,1)
0,9999 * Teste Exato de Fisher
92
Tabela 14. Análise da associação entre a dose de radioterapia acima de 3000cGy em região cervical e os efeitos tardios, em pacientes submetidos ao esquema 1 de quimioterapia (OPPA/OEPA/COOP)
Efeito Dose acima de 3000cGy
Valor p* Sim
N ( %) Não N ( %)
Distúrbios pulmonares Sim 0 (0) 9 (17) Não 3 (5,7) 41 (77,3)
0,9999 Distúrbios da Tireóide Sim 3 (5,7) 30 (56,6) Não 0 (0) 20 (37,7)
0,2815 Distúrbios Cardíacos Sim 0 (0) 7 (13,2) Não 3 (5,7) 43 (81,1)
0,9999 * Teste Exato de Fisher
93
Tabela 15. Análise da associação entre a dose de radioterapia até 2500cGy em região supradiafragmática e os efeitos agudos, em pacientes submetidos ao esquema 1 de quimioterapia (OPPA/OEPA/COOP)
Efeito
Dose até 2500cGy
Valor p*
Sim N ( %)
Não N ( %)
Radiodermatite Sim 10 (18,7) 14 (26,4) Não 14 (26,4) 15 (28,3)
0,7826 Mucosite Sim 7 (13,2) 8 (15,1) Não 17(32,1) 21 (39,6)
1,0000 Xerostomia Sim 1 (1,9) 3 (5,7) Não 23 (43,4) 26 (49)
0,6173 Náusea Sim 7 (13,2) 10 (18,9) Não 17 (32,1) 19 (35,8)
0,7720 Esofagite Sim 3 (5,7) 5 (9,4) Não 21 (39,6) 24 (45,3)
0,7152 Odinofagia Sim 12 (22,6) 11 (20,8) Não 12 (22,6) 18 (34)
0,4160 Tosse Sim 5 (9,4) 7 (13,2) Não 19 (35,8) 22 (41,6)
1,0000 Vômito Sim 10 (18,9) 7 (13,2) Não 14 (26,4) 22 (41,5)
0,2396 Inapetência Sim 5 (9,4) 8 (15,1) Não 19 (35,9) 21 (39,6)
0,7503 Herpes Zoster Sim 2 (3,8) 4 (7,5) Não 22 (41,5) 25 (47,2)
0,6778 Pneumonite Sim 2 (3,8) 5 (9,4) Não 22 (41,5) 24 (45,3)
0,4362 * Teste Exato de Fisher
94
Tabela 16. Análise da associação entre a dose de radioterapia até 2500cGy em região supradiafragmática e os efeitos tardios, em pacientes submetidos ao esquema 1 de quimioterapia (OPPA/OEPA/COOP)
Efeito
Dose até 2500cGy
Valor p*
Sim N ( %)
Não N ( %)
Distúrbios pulmonares Sim 2 (3,8) 7 (13,2) Não 22 (41,5) 22 (41,5)
0,1595 Distúrbios da Tireóide Sim 15 (28,3) 18 (34) Não 9 (17) 11 (20,7)
1,0000 Distúrbios Cardíacos Sim 3 (5,7) 4 (7,5) Não 21 (39,6) 25 (47,2)
1,0000 * Teste Exato de Fisher
95
Tabela 17. Análise da associação entre a dose de radioterapia de 2500cGy a 3000cGy em região supradiafragmática e os efeitos agudos, em pacientes submetidos ao esquema 1 de quimioterapia (OPPA/OEPA/COOP)
Efeito Dose de 2500 a 3000cGy
Valor p* Sim
N ( %) Não N ( %)
Radiodermatite Sim 1 (1,9) 23 (43,4) Não 0 (0) 29 (54,7)
0,4528 Mucosite Sim 0 (0) 15 (28,3) Não 1 (1,9) 37 (69,8)
0,9999 Xerostomia Sim 0 (0) 4 (7,5) Não 1 (1,9) 48 (90,6)
1,0000 Náusea Sim 0 (0) 17 (32,1) Não 1 (1,9) 35 (66)
0,9999 Esofagite Sim 0 (0) 8 (15,1) Não 1 (1,9) 44 (83)
0,9999 Odinofagia Sim 1 (1,9) 22 (41,5) Não 0 (0) 30 (56,6)
0,4339 Tosse Sim 1 (1,8) 11 (20,8) Não 0 (0) 41 (77,4)
0,2264 Vômito Sim 0 (0) 17 (32,1) Não 1 (1,9) 35 (66)
0,9999 Inapetência Sim 0 (0) 13 (24,5) Não 1 (1,9) 39 (73,6)
0,9999 Herpes Zoster Sim 0 (0) 6 (11,3) Não 1 (1,9) 46 (86,8)
1,0000 Pneumonite Sim 1 (1,9) 6 (11,3)
Não 0 (0) 46 (86,8) 0,1320
* Teste Exato de Fisher
96
Tabela 18. Análise da associação entre a dose de radioterapia de 2500cGy a 3000cGy em região supradiafragmática e os efeitos tardios, em pacientes submetidos ao esquema 1 de quimioterapia (OPPA/OEPA/COOP)
Efeito Dose de 2500 a 3000cGy
Valor p* Sim
N ( %) Não N ( %)
Distúrbios pulmonares Sim 0 (0) 9 (17) Não 1 (1,9) 43 (81,1)
0,9999 Distúrbios da Tireóide Sim 1 (1,9) 32 (60,4) Não 0 (0) 20 (37,7)
0,9999 Distúrbios Cardíacos Sim 0 (0) 7 (13,2) Não 1 (1,9) 45 (84,9)
0,9999 * Teste Exato de Fisher
97
Tabela 19. Análise da associação entre a dose de radioterapia acima de 3000cGy em região supradiafragmática e os efeitos agudos, em pacientes submetidos ao esquema 1 de quimioterapia (OPPA/OEPA/COOP)
Efeito Dose acima de 3000cGy
Valor p* Sim
N ( %) Não
N ( %)
Radiodermatite Sim 13 (24,5) 11 (20,8) Não 5 (9,4) 24 (45,3)
0,0081 Mucosite Sim 5 (9,4) 10 (18,9) Não 13 (24,5) 25 (47,2)
1,0000 Xerostomia Sim 3 (5,7) 1 (1,9) Não 15 (28,3) 34 (64,1)
0,1079 Náusea Sim 7 (13,2) 10 (18,9) Não 11 (20,7) 25 (47,2)
1,0000 Esofagite Sim 3 (5,7) 5 (9,4) Não 15 (28,3) 30 (56,6)
1,0000 Odinofagia Sim 7 (13,2) 16 (30,2) Não 11 (20,8) 19 (35,8)
0,7720 Tosse Sim 4 (7,5) 8 (15,1) Não 14 (26,4) 27 (51)
1,0000 Vômito Sim 6 (11,3) 11 (20,8) Não 12 (22,6) 24 (45,3)
1,0000 Inapetência Sim 4 (7,5) 9 (17) Não 14 (26,4) 26 (49,1)
1,0000 Herpes Zoster Sim 2 (3,8) 4 (7,5) Não 16 (30,2) 31 (58,5)
1,0000 Pneumonite Sim 3 (5,7) 4 (7,5) Não 14 (26,4) 32 (60,4)
0,2110 * Teste Exato de Fisher
98
Tabela 20. Análise da associação entre a dose de radioterapia acima de 3000cGy em região supradiafragmática e os efeitos, em pacientes submetidos ao esquema 1 de quimioterapia (OPPA/OEPA/COOP)
Efeito Dose acima de 3000cGy
Valor p* Sim
N ( %) Não N ( %)
Distúrbios pulmonares Sim 5 (9,4) 4 (7,6) Não 13 (24,5) 31 (58,5)
0,2448 Distúrbios da Tireóide Sim 11 (20,8) 22 (41,5) Não 7 (13,2) 13 (24,5)
1,0000 Distúrbios Cardíacos Sim 2 (3,8) 5 (9,4) Não 16 (30,2) 30 (56,6)
1,0000 * Teste Exato de Fisher
99
Tabela 21. Análise da associação entre a dose de radioterapia até 2500cGy em região infradiafragmática e os efeitos agudos, em pacientes submetidos ao esquema 1 de quimioterapia (OPPA/OEPA/COOP)
Efeito Dose até 2500cGy
Valor p* Sim
N ( %) Não
N ( %)
Radiodermatite Sim 7 (13,2) 17 (32,1) Não 6 (11,3) 23 (43,4)
0,5335 Mucosite Sim 5 (9,4) 10 (18,9) Não 8 (15,1) 30 (56,6)
1,0000 Xerostomia Sim 2 (3,8) 2 (3,8) Não 11 (20,7) 38 (71,7)
0,9999 Náusea Sim 5 (9,4) 12 (22,7) Não 8 (15,1) 28 (52,8)
1,0000 Esofagite Sim 1 (1,9) 7 (13,2) Não 12 (22,6) 33 (62,3)
0,6622 Odinofagia
Sim 5 (9,4) 18 (34) Não 8 (15,1) 22 (41,6)
0,7557 Tosse Sim 5 (9,4) 7 (13,2) Não 8 (15,1) 33 (62,3)
1,0000 Vômito Sim 4 (7,5) 13 (24,5) Não 9 (17) 27 (51)
1,0000 Inapetência Sim 3 (5,7) 10 (18,9) Não 10 (18,9) 30 (56,6)
1,0000 Herpes Zoster Sim 2 (3,8) 4 (7,5) Não 11 (20,8) 36 (67,9)
0,9999 Pneumonite Sim 2 (3,8) 5 (9,4) Não 11 (20,8) 35 (66)
0,9999 * Teste Exato de Fisher
100
Nenhum paciente submetido ao Esquema 1 de quimioterapia
(OPPA/OEPA/COOP) recebeu radioterapia com dose entre 2500cGy e 3000cGy em
região infradiafragmática.
Tabela 22. Análise da associação entre a dose de radioterapia até 2500cGy em região infradiafragmática e os efeitos tardios, em pacientes submetidos ao esquema 1 de quimioterapia (OPPA/OEPA/COOP)
Efeito Dose até 2500cGy
Valor p* Sim
N ( %) Não
N ( %)
Distúrbios pulmonares Sim 4 (7,6) 5 (9,4) Não 9 (17) 35 (66)
0,9999 Distúrbios da Tireóide Sim 6 (11,3) 27 (51) Não 7 (13,2) 13 (24,5)
0,1998 Distúrbios Cardíacos Sim 1 (1,9) 6 (11,3) Não 12 (22,6) 34 (65,2)
0,6670 * Teste Exato de Fisher
101
Tabela 23. Análise da associação entre a dose de radioterapia acima de 3000cGy em região infradiafragmática e os efeitos agudos, em pacientes submetidos ao esquema 1 de quimioterapia (OPPA/OEPA/COOP)
Efeito Dose até 2500cGy
Valor p* Sim
N ( %) Não
N ( %)
Radiodermatite Sim 1 (1,9) 23 (43,4) Não 1 (1,9) 28 (52,8)
1,0000 Mucosite Sim 0 (0) 15 (28,3) Não 2 (3,8) 36 (67,9)
0,9999 Xerostomia Sim 0 (0) 4 (7,5) Não 2 (3,8) 47 (88,7)
0,9999 Náusea
Sim 1 (1,8) 16 (30,2) Não 1 (1,9) 35 (66,1)
0,5428 Esofagite Sim 0 (0) 8 (15,1) Não 2 (3,8) 43 (81,1)
0,9999 Odinofagia Sim 1 (1,9) 22 (41,5) Não 1 (1,9) 29 (54,7)
1,0000 Tosse Sim 1 (1,9) 11 (20,7) Não 1 (1,9) 40 (75,5)
0,4049 Vômito Sim 2 (3,8) 15 (28,3) Não 0 (0) 36 (67,9)
0,0986 Inapetência Sim 1 (1,9) 12 (22,6) Não 1 (1,9) 39 (73,6)
0,4339 Herpes Zoster Sim 0 (0) 6 (11,3) Não 2 (3,8) 45 (84,9)
0,9999 Pneumonite Sim 0 (0) 7 (13,2) Não 2 (3,8) 44 (83)
0,9999 * Teste Exato de Fisher
102
Tabela 24. Análise da associação entre a dose de radioterapia acima de 3000cGy em região infradiafragmática e os efeitos tardios, em pacientes submetidos ao esquema 1 de quimioterapia (OPPA/OEPA/COOP)
Efeito Dose até 2500cGy
Valor p* Sim
N ( %) Não
N ( %)
Distúrbios pulmonares Sim 0 (0) 9 (17) Não 2 (3,8) 42 (79,2)
0,9999 Distúrbios da Tireóide Sim 1 (1,9) 32 (60,4) Não 1 (1,9) 19 (35,8)
0,9999 Distúrbios Cardíacos Sim 0 (0) 7 (13,2) Não 2 (3,8) 44 (83)
0,9999 * Teste Exato de Fisher
103
Tabela 25. Análise da associação entre a dose de radioterapia até 2500cGy em boost e os efeitos agudos, em pacientes submetidos ao esquema 1 de quimioterapia (OPPA/OEPA/COOP)
Efeito Dose até 2500cGy
Valor p* Sim
N ( %) Não
N ( %)
Radiodermatite Sim 12 (22,6) 12 (22,6) Não 4 (7,6) 25 (47,2)
0,0065 Mucosite Sim 6 (11,3) 9 (17) Não 10 (18,9) 28 (52,8)
1,0000 Xerostomia Sim 1 (1,9) 3 (5,7) Não 15 (28,3) 34 (64,1)
0,9999 Náusea Sim 6 (11,3) 11 (20,7) Não 10 (18,9) 26 (49,1)
1,0000 Esofagite Sim 5 (9,4) 3 (5,7) Não 11 (20,7) 34 (64,2)
0,0448 Odinofagia Sim 9 (17) 14 (26,4) Não 7 (13,2) 23 (43,4)
0,2422 Tosse Sim 5 (9,4) 7 (13,2) Não 11 (20,8) 30 (56,6)
1,0000 Vômito Sim 8 (15,1) 9 (17) Não 8 (15,1) 28 (52,8)
0,1077 Inapetência Sim 3 (5,7) 10 (18,9) Não 13 (24,5) 27 (50,9)
0,7309 Herpes Zoster Sim 1 (1,9) 5 (9,4) Não 15 (28,3) 32 (60,4)
0,6547 Pneumonite
Sim 4 (7,5) 3 (5,7) Não 12 (22,6) 34 (64,2)
0,1794 * Teste Exato de Fisher
104
Nenhum dos pacientes submetidos ao Esquema 1 de quimioterapia
(OPPA/OEPA/COOP) recebeu radioterapia em boost com dose acima de 2500cGy .
Dentre os pacientes que foram submetidos ao Esquema 2 de quimioterapia
(BEACOOP), nenhum deles recebeu dose de radioterapia de até 3000cGy em
região cervical.
Tabela 26. Análise da associação entre a dose de radioterapia até 2500cGy em boost e os efeitos
tardios, em pacientes submetidos ao esquema 1 de quimioterapia (OPPA/OEPA/COOP)
Efeito Dose até 2500cGy
Valor p* Sim
N ( %) Não
N ( %)
Distúrbios pulmonares Sim 3 (5,7) 6 (11,3) Não 13 (24,5) 31 (58,5)
1,0000 Distúrbios da Tireóide Sim 13 (24,5) 20 (37,7) Não 3 (5,7) 17 (32,1)
0,0728 Distúrbios Cardíacos Sim 3 (5,7) 4 (7,5) Não 13 (24,5) 33 (62,3)
0,9999 * Teste Exato de Fisher
105
Tabela 27. Análise da associação entre a dose de radioterapia acima de 3000cGy em região cervical e os efeitos agudos, em pacientes submetidos ao esquema 2 de quimioterapia (BEACOOP)
Efeito Dose acima de 3000cGy
Valor p* Sim
N ( %) Não N ( %)
Radiodermatite Sim 0 (0) 24 (45,3) Não 2 (3,8) 27 (50,9)
0,4949 Mucosite Sim 0 (0) 15 (28,3) Não 2 (3,8) 36 (67,9)
0,9999 Xerostomia
Sim 0 (0) 4 (7,5) Não 2 (3,8) 47 (88,7)
0,9999 Náusea Sim 1 (1,9) 16 (30,2) Não 1 (1,9) 35 (66)
0,5428 Esofagite Sim 0 (0) 8 (15,1) Não 2 (3,8) 43 (81,1)
0,9999 Odinofagia Sim 0 (0) 23 (43,4) Não 2 (3,8) 28 (52,8)
0,4992 Tosse Sim 0 (0) 12 (22,6) Não 2 (3,8) 39 (73,6)
0,9999 Vômito Sim 0 (0) 17 (32,1) Não 2 (3,8) 34 (64,1)
0,9999 Inapetência Sim 0 (0) 13 (24,5) Não 2 (3,8) 38 (71,7)
0,9999 Herpes Zoster Sim 0 (0) 6 (11,3) Não 2 (3,8) 45 (84,9)
0,9999 Pneumonite Sim 0 (0) 7 (13,2) Não 2 (3,8) 44 (83)
0,9999 * Teste Exato de Fisher
106
Dentre os pacientes que foram submetidos ao Esquema 2 de quimioterapia
(BEACOOP), nenhum deles recebeu dose de radioterapia de até 3000cGy em
região suprafragmática.
Tabela 28. Análise da associação entre a dose de radioterapia acima de 3000cGy em região cervical e os efeitos tardios, em pacientes submetidos ao Esquema 2 de quimioterapia (BEACOOP)
Efeito Dose acima de 3000cGy
Valor p* Sim
N ( %) Não N ( %)
Distúrbios pulmonares Sim 0 (0) 9 (17) Não 2 (3,8) 42 (79,2)
0,9999 Distúrbios da Tireóide Sim 0 (0) 33 (62,3) Não 2 (3,8) 18 (33,9)
0,1378 Distúrbios Cardíacos Sim 0 (0) 7 (13,2) Não 2 (3,8) 44 (83)
0,9999 * Teste Exato de Fisher
107
Tabela 29. Análise da associação entre a dose de radioterapia acima de 3000cGy em região supradiafragmática e os efeitos agudos, em pacientes submetidos ao esquema 2 de quimioterapia (BEACOOP)
Efeito Dose acima de 3000cGy
Valor p* Sim
N ( %) Não N ( %)
Radiodermatite Sim 0 (0) 24 (45,3) Não 1 (1,9) 28 (52,8)
1,0000 Mucosite Sim 0 (0) 15 (28,3) Não 1 (1,9) 37 (69,8)
0,9999 Xerostomia Sim 0 (0) 4 (7,5) Não 1 (1,9) 48 (90,6)
1,0000 Náusea Sim 0 (0) 17 (32,1) Não 1 (1,9) 35 (66)
0,9999 Esofagite Sim 1 (1,9) 7 (13,2) Não 0 (0) 45 (84,9)
0,1509 Odinofagia Sim 1 (1,9) 22 (41,5) Não 0 (0) 30 (56,6)
0,4339 Tosse Sim 0 (0) 12 (22,6) Não 1 (1,9) 40 (75,5)
0,9999 Vômito Sim 0 (0) 17 (32,1) Não 1 (1,9) 35 (66)
0,9999 Inapetência Sim 1 (1,9) 12 (22,6) Não 0 (0) 40 (75,4)
0,2452 Herpes Zoster Sim 1 (1,9) 5 (9,4) Não 0 (0) 47 (88,7)
0,1132 Pneumonite Sim 0 (0) 7 (13,2) Não 1 (1,9) 45 (82,9)
0,9999 * Teste Exato de Fisher
108
Dentre os pacientes que foram submetidos ao Esquema 2 de quimioterapia
(BEACOOP), nenhum deles recebeu dose de radioterapia de até 3000cGy em
região infradiafragmática.
Tabela 30. Análise da associação entre a dose de radioterapia acima de 3000cGy em região supradiafragmática e os efeitos tardios, em pacientes submetidos ao esquema 2 de quimioterapia (BEACOOP)
Efeito Dose acima de 3000cGy
Valor p* Sim
N ( %) Não N ( %)
Distúrbios pulmonares Sim 1 (1,9) 8(15,1) Não 0 (0) 44 (83)
0,1698 Distúrbios da Tireóide Sim 0 (0) 33 (62,3) Não 1 (1,9) 19 (35,8)
0,3773 Distúrbios Cardíacos Sim 1 (1,9) 6 (11,3) Não 0 (0) 46 (86,8)
0,1320 * Teste Exato de Fisher
109
Tabela 31. Análise da associação entre a dose de radioterapia acima de 3000cGy em região infradiafragmática e os efeitos agudos, em pacientes submetidos ao esquema 2 de quimioterapia (BEACOOP)
Efeito Dose acima de 3000cGy
Valor p* Sim
N ( %) Não N ( %)
Radiodermatite Sim 0(0) 24 (45,3) Não 2 (3,8) 27 (50,9)
0,4949 Mucosite Sim 0 (0) 15 (28,3) Não 2 (3,8) 36 (67,9)
0,9999 Xerostomia Sim 0 (0) 4 (7,5) Não 2 (3,8) 47 (88,7)
0,9999 Náusea Sim 1 (1,9) 16 (30,2) Não 1 (1,9) 35 (66)
0,5428 Esofagite Sim 0 (0) 8 (15,1) Não 2 (3,8) 43 (81,1)
0,9999 Odinofagia Sim 0 (0) 23 (43,4) Não 2 (3,8) 28 (52,8)
0,4992 Tosse Sim 0 (0) 12 (22,6) Não 2 (3,8) 39 (73,6)
0,9999 Vômito Sim 0 (0) 17 (32,1) Não 2 (3,8) 34 (64,1)
0,9999 Inapetência Sim 0 (0) 13 (24,5) Não 2 (3,8) 38 (71,7)
0,9999 Herpes Zoster Sim 0 (0) 6 (11,3) Não 2 (3,8) 45 (84,9)
0,9999 Pneumonite Sim 0 (0) 7 (13,2) Não 2 (3,8) 44 (83)
0,9999 * Teste Exato de Fisher
110
Dentre os pacientes que foram submetidos ao Esquema 2 de quimioterapia
(BEACOOP), nenhum deles recebeu dose de radioterapia de até 3000cGy em boost
Tabela 32. Análise da associação entre a dose de radioterapia acima de 3000cGy em região infradiafragmática e os efeitos tardios, em pacientes submetidos ao esquema 2 de quimioterapia (BEACOOP)
Efeito Dose acima de 3000cGy
Valor p* Sim
N ( %) Não N ( %)
Distúrbios pulmonares Sim 0 (0) 9 (17) Não 2 (3,8) 42 (79,2)
0,9999 Distúrbios da Tireóide Sim 0 (0) 33 (62,3) Não 2 (3,8) 18 (33,9)
0,1378 Distúrbios Cardíacos Sim 0 (0) 7 (13,2) Não 2 (3,8) 44 (83)
0,9999 * Teste Exato de Fisher
111
Tabela 33. Análise da associação entre a dose de radioterapia acima de 3000cGy em boost e os efeitos agudos, em pacientes submetidos ao esquema 2 de quimioterapia (BEACOOP)
Efeito Dose acima de 3000cGy
Valor p* Sim
N ( %) Não N ( %)
Radiodermatite Sim 0 (0) 24 (45,3) Não 1 (1,9) 28 (52,8)
1,0000 Mucosite Sim 0 (0) 15 (28,3) Não 1 (1,9) 37 (69,8)
0,9999 Xerostomia Sim 0 (0) 4 (7,5) Não 1 (1,9) 48 (90,6)
1,0000 Náusea
Sim 0 (0) 17 (32,1) Não 1 (1,9) 35 (66)
0,9999 Esofagite Sim 0 (0) 8 (15,1) Não 1 (1,9) 44 (83)
0,9999 Odinofagia Sim 0 (0) 23 (43,4) Não 1 (1,9) 29 (54,7)
1,0000 Tosse Sim 0 (0) 12 (22,6) Não 1 (1,9) 40 (75,5)
0,9999 Vômito Sim 0 (0) 17 (32,1) Não 1 (1,9) 35 (66)
0,9999 Inapetência Sim 0 (0) 13 (24,5) Não 1 (1,9) 39 (73,6)
0,9999 Herpes Zoster Sim 0 (0) 6 (11,3) Não
1 (1,9) 46 (86,8) 1,0000
Pneumonite Sim 0 (0) 7 (13,2) Não 1 (1,9) 45 (84,9)
0,9999 * Teste Exato de Fisher
112
Dentre os pacientes que foram submetidos ao Esquema 3 de quimioterapia
(BEACOOP/ABVD), nenhum deles recebeu radioterapia em região cervical.
Nenhum paciente submetido ao Esquema 3 de quimioterapia
(BEACOOP/ABVD) recebeu dose de radioterapia de até 3000cGy em região
supradiafragmática.
Tabela 34. Análise da associação entre a dose de radioterapia acima de 3000cGy em boost e os efeitos tardios, em pacientes submetidos ao esquema 2 de quimioterapia (BEACOOP)
Efeito Dose acima de 3000cGy
Valor p* Sim
N ( %) Não N ( %)
Distúrbios pulmonares Sim 0 (0) 9 (17) Não 1 (1,9) 43 (81,1)
0,9999 Distúrbios da Tireóide Sim 0 (0) 33 (62,3) Não 1 (1,9) 19 (35,8)
0,3773 Distúrbios Cardíacos Sim 0 (0) 7 (13,2) Não 1 (1,9) 45 (84,9)
0,9999 * Teste Exato de Fisher
113
Tabela 35. Análise da associação entre a dose de radioterapia acima de 3000cGy em região supradiafragmática e os efeitos agudos, em pacientes submetidos ao esquema 3 de quimioterapia (BEACOOP/ABVD)
Efeito Dose acima de 3000cGy
Valor p* Sim
N ( %) Não N ( %)
Radiodermatite Sim 0 (0) 24 (45,3) Não 1 (1,9) 28 (52,8)
1,0000 Mucosite Sim 1 (1,9) 14 (26,4) Não 0 (0) 38 (71,7)
0,2830 Xerostomia Sim 0 (0) 4 (7,5) Não 1 (1,9) 48 (90,6)
1,000 Náusea Sim 1 (1,9) 16 (30,2) Não 0 (0) 36 (97,9)
0,3207 Esofagite Sim 1 (1,9) 7 (13,2) Não 0 (0) 45 (84,9)
0,1509 Odinofagia Sim 0 (0) 23 (43,4) Não 1 (1,9) 29 (54,7)
1,0000 Tosse Sim 1 (1,9) 11 (20,7) Não 0 (0) 41 (77,4)
0,2264 Vômito Sim 1 (1,9) 16 (30,2) Não 0 (0) 36 (67,9)
0,3207 Inapetência Sim 1 (1,9) 12 (22,6) Não 0 (0) 40 (75,5)
0,2452 Herpes Zoster Sim 0 (0) 6 (11,3) Não 1 (1,9) 46 (86,8)
1,0000 Pneumonite Sim 0 (0) 7 (13,2) Não 1 (1,9) 45 (88,9)
0,9999 * Teste Exato de Fisher
114
Dentre os pacientes que foram submetidos ao Esquema 3 de quimioterapia
(BEACOOP/ABVD), nenhum deles recebeu dose de radioterapia de até 3000cGy em
região infradiafragmática.
Tabela 36. Análise da associação entre a dose de radioterapia acima de 3000cGy em região supradiafragmática e os efeitos tardios, em pacientes submetidos ao esquema 3 de quimioterapia (BEACOOP/ABVD)
Efeito Dose acima de 3000cGy
Valor p* Sim
N ( %) Não
N ( %)
Distúrbios pulmonares Sim 1 (1,9) 8 (15,1) Não 0 (0) 44 (83)
0,1698 Distúrbios da Tireóide Sim 0 (0) 33 (62,3) Não 1 (1,9) 19 (35,8)
0,3773 Distúrbios Cardíacos Sim 1 (1,9) 6 (11,3) Não 0 (0) 46 (86,8)
0,1320 * Teste Exato de Fisher
115
Tabela 37. Análise da associação entre a dose de radioterapia acima de 3000cGy em região infrafragmática e os efeitos agudos, em pacientes submetidos ao esquema 3 de quimioterapia (BEACOOP/ABVD)
Efeito Dose acima de 3000cGy
Valor p* Sim
N ( %) Não N ( %)
Radiodermatite Sim 0 (0) 24 (45,3) Não 1 (1,9) 28 (52,8)
1,0000 Mucosite Sim 1 (1,9) 14 (26,4) Não 0 (0) 38 (71,7)
0,2830 Xerostomia Sim 0 (0) 4 (7,5) Não 1 (1,9) 48 (90,6)
1,0000 Náusea Sim 1 (1,9) 16 (30,2) Não 0 (0) 36 ((67,9)
0,3207 Esofagite
Sim 1 (1,9) 7 (13,2) Não 0 (0) 45 (84,9)
0,1509 Odinofagia Sim 0 (0) 23 (43,4) Não 1 (1,9) 29 (54,7)
1,0000 Tosse Sim 1 (1,9) 11 (20,7) Não 0 (0) 41 (77,4)
0,2264 Vômito Sim 1 (1,9) 16 (30,2) Não 0 (0) 36 (97,9)
0,3207 Inapetência Sim 1 (1,9) 12 (22,6) Não 0 (0) 40 (75,5)
0,2452 Herpes Zoster Sim 0 (0) 6 (11,3) Não 1 (1,9) 46 (86,8)
1,0000 Pneumonite Sim 0 (0) 7 (13,2) Não 1 (1,9) 45 (84,9)
0,9999 * Teste Exato de Fisher
116
Tabela 38. Análise da associação entre a dose de radioterapia acima de 3000cGy em região infrafragmática e os efeitos tardios, em pacientes submetidos ao esquema 3 de quimioterapia (BEACOOP/ABVD)
Efeito Dose acima de 3000cGy
Valor p* Sim
N ( %) Não N ( %)
Distúrbios pulmonares Sim 1 (1,9) 8 (15,1) Não 0 (0) 44 (83)
0,1698 Distúrbios da Tireóide Sim 0 (0) 33 (62,3) Não 1 (1,9) 19 (35,8)
0,3773 Distúrbios Cardíacos Sim 1 (1,9) 6 (11,3) Não 0 (0) 46 (86,8)
0,1320 * Teste Exato de Fisher
117
8.2 Parecer consubstanciado CEP
118
119
