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UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Fundada em 18 de Fevereiro de 1808
____________________________________________________________________________________
Monografia
ANÁLISE ULTRASSONOGRÁFICA DA ESTEATOSE HEPÁTICA
NÃO ALCOÓLICA E LITÍASE BILIAR EM CRIANÇAS E
ADOLESCENTES OBESOS E COM SOBREPESO
João Vitor Bohana e Silva
Salvador – Bahia
2012
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA
UNIVERSITÁRIA DE SAÚDE, SIBI - UFBA.
S586 Silva, João Vitor Bohana e
Análise ultrassonográfica da esteatose hepática não
alcoólica e litíase biliar em crianças e adolescentes obesos e
com sobrepeso / João Vitor Bohana e Silva. – Salvador, 2012.
35 f.
Orientadora: Prof. Dr. Marcelo Benício
Co-orientadora: Prof.ª. Drª. Luciana Rodrigues Silva
Monografia (Graduação) – Universidade Federal da Bahia.
Escola de Enfermagem, 2012.
1. Doenças Hepáticas. 2. Fígado. 3. Ultrassonografia. 4.
Saúde. I. Benício, Marcelo. II. Silva, Luciana Rodrigues. III.
Universidade Federal da Bahia. IV. Título.
CDU 616.36
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Fundada em 18 de Fevereiro de 1808
____________________________________________________________________________________
Monografia
ANÁLISE ULTRASSONOGRÁFICA DA ESTEATOSE HEPÁTICA
NÃO ALCOÓLICA E LITÍASE BILIAR EM CRIANÇAS E
ADOLESCENTES OBESOS E COM SOBREPESO
João Vitor Bohana e Silva
Orientador: Prof. Dr. Marcelo Benicio
Co-orientadora: Profa. Dra. Luciana Rodrigues Silva
Monografia de conclusão do componente
curricular MED-B60, do currículo médico da
Faculdade de Medicina da Bahia (FMB) da
Universidade Federal da Bahia (UFBA),
apresentada ao Colegiado do Curso de Graduação
em Medicina da FMB-UFBA.
Salvador – Bahia
2012
iii
Monografia: Análise ultrassonográfica da esteatose hepática não alcoólica e litíase
biliar em crianças e adolescentes obesos e com sobrepeso. João Vitor Bohana e
Silva
Orientador: Prof. Dr. Marcelo Benicio
Co-orientadora: Profa. Dra. Luciana Rodrigues Silva
COMISSÃO EXAMINADORA
Membros Titulares:
Marcelo Benicio (Presidente), Prof. Titular de Radiologia - Faculdade de
Medicina da Bahia, Universidade Federal da Bahia;
Cibele D. F. Marques, Professora Assistente do Departamento de Pediatria -
Faculdade de Medicina da Bahia, Universidade Federal da Bahia;
Rosa Vianna Brim, Professora Auxiliar do Departamento de Medicina
Interna e Apoio Diagnóstico - Faculdade de Medicina da Bahia,
Universidade Federal da Bahia.
TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO: Monografia aprovada pela
Comissão, e julgada apta à apresentação pública no III Seminário
Estudantil da Faculdade de Medicina da Bahia, com posterior
homologação do registro final do conceito (apto ou não apto), pela
coordenação do Núcleo de Formação Científica. Chefia do Departamento
de Medicina Interna e Apoio Diagnóstico.
Salvador – Bahia
2012
iv
EQUIPE
- João Vitor Bohana e Silva, acadêmica de medicina da Faculdade de Medicina da Bahia da
Universidade Federal da Bahia, bolsista pelo Programa Institucional de Bolsa de Iniciação
Científica FAPEX PIBIC no período de 2011-2012;
- Lucas Bohana Caria, acadêmica de medicina da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública;
- Marcelo Benicio, professor titular do Departamento de Medicina Interna e Apoio Diagnóstico -
Faculdade de Medicina da Bahia, Universidade Federal da Bahia; Médico radiologista e chefe da
residência de radiologia do Complexo-HUPES;
- Cibele D. F. Marques, Professora Assistente do Departamento de Pediatria - Faculdade de
Medicina da Bahia, Universidade Federal da Bahia; Médica pediatra do Complexo-HUPES;
- Luciana Rodrigues Silva, professora titular do Departamento de Pediatria Diagnóstico -
Faculdade de Medicina da Bahia, Universidade Federal da Bahia; Médica pediatra do complexo-
HUPES
v
INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
Faculdade de Medicina da Bahia (FMB-UFBA).
COMPLEXO HOSPITAR UNIVERSITÁRIO PROF. EDGARD SANTOS
Ambulatório Magalhaes Neto – Ambulatório de Gastropediatria;
Serviço de Radiologia.
vi
FONTES DE FINANCIAMENTO
1. Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia (FAPESB);
2. Recursos próprios.
vii
AGRADECIMENTOS
Gostaria de fazer um agradecimento geral a todos que me ajudaram de alguma forma para
a realização da pesquisa e do trabalho cientifico.
Agradeço inicialmente ao meu primo Lucas Bohana, pela ajuda na coleta dos dados e no
auxílio na realização dos exames, e a minha namorada Juliana Gordilho, pelo auxilio na análise
estatística dos dados.
Um agradecimento especial aos meus orientadores, Prof. Dr. Marcelo Benicio e Profa.
Dra. Luciana Rodrigues Silva, pelo apoio, dedicação e auxílio desde o inicio da pesquisa, que
tornaram o meu trabalho mais proveitoso. Agradeço também a Dra. Sandra Andrade pela
disposição na realização de todos os exames ultrassonográficos e Dra. Cibele Marques pelo
auxilio na marcação dos exames e pela disponibilidade constante em ajudar no andamento da
pesquisa.
1
SUMÁRIO
ÍNDICE DE TABELAS E GRÁFICOS ________________________________________ 2
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS______________________________________ 3
I. RESUMO________________________________________________________________ 4
II. INTRODUÇÃO ___________________________________________________________ 5
III. OBJETIVO ______________________________________________________________11
IV. METODOLOGIA _________________________________________________________12
- DESENHO DE ESTUDO ________________________________________________ 12
- CENTRO DE RECRUTAMENTO _________________________________________ 12
- CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO________________________________ 12
- DEFINIÇÃO DE VARIÁVEIS ___________________________________________ 12
- MÉTODOS ___________________________________________________________ 13
- CRITÉRIOS ÉTICOS ___________________________________________________ 14
- FINANCIAMENTO E VIABILIDADE ____________________________________ 15
V. RESULTADOS __________________________________________________________ 16
VI. DISCUSSÃO ____________________________________________________________ 21
VII. CONCLUSÃO ___________________________________________________________ 24
VIII. SUMMARY _____________________________________________________________ 25
IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS _______________________________________ 26
X. APÊNDICES ____________________________________________________________ 28
2
ÍNDICE DE TABELAS E GRÁFICOS
TABELAS
Tabela I – Características Clínicas dos Pacientes pediátricos......................................... 18
Tabela II – Presença de Esteatose Hepática em função do estado nutricional............... 18
Tabela III – Presença de Esteatose Hepática em função do nível sérico de ALT............. 19
Tabela IV – Presença de Esteatose Hepática em função do nível sérico de AST............. 20
Tabela V - Presença de Esteatose Hepática em função do nível sérico de Gama-GT...... 20
GRÁFICOS
Gráfico I – Relação da Esteatose Hepática por sexo........................................................ 17
Gráfico II – Relação por grau de comprometimento à ultrassonografia......................... 17
3
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ALT - alanina aminotransferase
Anti-Hbs - Anticorpo para antígeno S da hepatite viral tipo B
Anti-HCV - Anticorpo para hepatite viral do tipo C
AST - aspartato aminotransferase
DM - Diabetes Melitus
DP - Desvio Padrão
EHNA - Esteatose hepática não-alcoólica
HDL - High-density lipoprotein
HUPES - Hospital Universitário Professor Edgar Santos
IC - Intervalo de confiança
IMC - Índice de massa corpórea
LB - Litíase Biliar
LDL - Low-density lipoprotein
OMS - Organização mundial de saúde
OR - Odds Ratio
PUCRS - Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul
RM - Ressonância Magnética
SAME - Serviço de Arquivo Médico e Estatística
TC - Tomografia Computadorizada
UFBA - Universidade Federal da Bahia
UNIFESP - Universidade Federal de São Paulo
US - Ultrassonografia
USP - Universidade de São Paulo
VPP - Valor preditivo positivo
4
RESUMO
Titulo: ANÁLISE ULTRASSONOGRÁFICA DA ESTEATOSE HEPÁTICA NÃO
ALCOÓLICA E LITÍASE BILIAR EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES OBESOS E
COM SOBREPESO
O presente estudo teve como objetivo realizar uma análise ultrassonográfica do abdome
superior de crianças e adolescentes obesos ou acima do peso, provenientes do Ambulatório de
Pediatria do Complexo HUPES, no período entre 2010 e 2011, e determinar a partir dos
resultados, a prevalência de esteatose hepática não-alcoólica (EHNA) e litíase biliar nesse grupo.
Além dos exames realizados, foram colhidas informações clínicas e resultados laboratoriais. Os
dados foram inseridos em um banco de dados digital (SPSS) e realizada a análise estatística dos
mesmos, como cálculo de médias, desvio-padrão e frequências simples e associações entre as
variáveis de interesse pelos testes Qui-quadrado e t de Student. Foram analisados 52 pacientes,
destes 36,5% eram do sexo masculino e 63,5% eram do sexo feminino. O estudo demonstrou
uma prevalência de EHNA de 17,3% e de litíase biliar de 1,9%. Os principais fatores de risco
para o desenvolvimento de EHNA foram: presença de obesidade de qualquer grau (88,9%),
resultados de exames com ALT (50%), AST (25%) e Gama-GT (100%) elevados. É necessário
que os médicos que assistem os pacientes pediátricos com obesidade e sobrepeso estejam atentos
ao diagnóstico e tratamento precoces destas condições.
Palavras-chave: Esteatose hepática não-alcoólica; litíase biliar; obesidade; crianças; adolescentes.
5
1. INTRODUÇÃO
A Organização Mundial da Saúde (OMS) anunciou no início do século XXI que a
pandemia do século seria a obesidade. Essa foi a frase utilizada pela OMS para mostrar o atual
panorama da obesidade no mundo. A obesidade é um problema de saúde pública mundial, tanto
em países desenvolvidos como os em desenvolvimento. Segundo estudo realizado pela
Organização Mundial de Saúde (OMS) em 199 países, a obesidade já é uma realidade global,
afetando 502 milhões de pessoas. Nesse estudo foi mostrado que existem mais pessoas acima de
seus pesos ideais do que pessoas passando fome.
No Brasil essa situação não é tão diferente. O IBGE em parceria com o Ministério da
Saúde realizou um estudo usando dados de pesquisas realizadas em três períodos distintos, num
intervalo de 34 anos. Essas pesquisas foram realizadas nos anos de 1974-75, 1989 e 2008-09.
Elas foram feitas em todos os estados, incluindo o distrito federal, e incluiu um total de 188 mil
pessoas. Os dados mostraram que a prevalência de crianças e adolescentes acima do peso e com
obesidade aumentou assustadoramente nos últimos anos. Percebeu-se um salto de 15% de
crianças com sobrepeso em 1974, para uma prevalência de cerca de 34% em 2008, mostrando a
alarmante situação.
A obesidade é responsável pelo desenvolvimento de diversas doenças, tanto em adulto
como em crianças, como: hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, apnéia do sono, esteatose
hepática não alcoólica, aumento do risco cirúrgico, diabete melito, infarto agudo do miocárdio,
hipertrofia cardíaca, diminuição da reserva pulmonar funcional, asma, transtornos psicológicos,
doenças coronariana agudas, artroses, litíase biliar, resistência periférica a insulina. Neste estudo
decidimos investigar duas patologias muito comuns, a esteatose hepática não alcoólica e a litíase
biliar, que geralmente começam a se desenvolver desde a infância e que apresentam repercussões
importantes na vida adulta.
A esteatose hepática não alcoólica (EHNA) é uma doença de grande notoriedade na
geração atual. Antes de 1980, era pouco reconhecida, tendo sua origem mais importante na
revolução industrial, que levou a um processamento de alimentos diferenciado e tornou o
trabalho físico menos exigente, com advento da maquinaria pesada. Dessa forma, hoje ela tem
grande impacto em todas as áreas da medicina clínica e a tendência é que sua prevalência e
adversidade aumentem continuamente. A litíase biliar é outra patologia de grande incidência em
nosso meio, e tem uma associação importante com a esteatose hepática, principalmente em
6
adultos com obesidade e mais recentemente também tem sido identificada em crianças e
adolescentes obesos.
A EHNA é uma condição comum, caracterizada por depósito de lipídeos no hepatócito. O
quadro histológico tem uma semelhança notável com a lesão hepática induzida pelo uso de
álcool, mas ocorre em indivíduos que não apresentam uma ingesta de bebidas alcoólicas
significante (Chang P et al, 2005). A esteatose hepática não-alcoólica representa um espectro de
condições que varia desde uma esteatose simples a esteato-hepatite, potencialmente fatal (Yu-
Cheng Lin 1 et al 2010). Com o estabelecimento da esteatose hepática, o fígado passa por uma
série de alterações, como estresse oxidativo, disfunção mitocondrial e desregulação das
adipocinas. Todas essas alterações determinam uma lesão contínua do fígado, o que permite o
desenvolvimento de uma esteatohepatite. Sabe-se que há pacientes que não desenvolvem essa
complicação, e por isso acredita-se que há fatores genéticos e ambientais envolvidos na
patogênese dessa complicação (Valerio Nobili, et al 2011). Alguns estudos mostram que, dos
pacientes que desenvolvem a esteatoepatite não alcoólica, cerca 15% a 25% evoluem para um
quadro de cirrose hepática. Uma vez desenvolvida, cerca de 30% a 40% desses pacientes
evoluem para morte de causa hepática em um período de 10 anos (Arthur J. McCullough et al
2006). Os principais fatores de risco relacionados à EHNA incluem obesidade, diabetes mellitus
tipo II (DM 2), dislipidemias, hiperuricemia, bypass jejunoileal e medicamentos hepatotóxicos.
Dentre esses, a obesidade é amplamente reconhecida como um dos fatores mais significativos
para o desenvolvimento de tal patologia (Yu-Cheng Lin 1 et al 2010). Assim como para a EHNA,
estudos mostraram que a principal causa de litíase biliar em adultos é a obesidade.
A litíase biliar é formada devido a componentes anormais na bile. Esses componentes vão
determinar o tipo de cálculo, podendo ser cálculos de colesterol ou cálculos de bile. O cálculo de
colesterol é formado basicamente por colesterol, sais de cálcio e pigmentos biliares, enquanto o
cálculo pigmentar é formado essencialmente por bilirrubinato de cálcio. A principal causa de
formação de cálculos de colesterol é o aumento da excreção de colesterol pelo fígado, que está
geralmente associada a pacientes com hipercolesterolemia, obesidade e alimentação rica em
colesterol. (Harrison, 17ª edição)
Pacientes com litíase biliar sintomáticos apresentam grande prevalência de esteatose
hepática não-alcoólica associada. Os principais fatores de risco para o desenvolvimento da
EHNA estão relacionados com o aparecimento de litíase biliar, como por exemplo: obesidade,
7
dislipidemia, resistência à insulina, DM 2 e síndrome metabólica. Em estudo feito por Oktay
Yener et al, em 2010, com 95 paciente, foi percebida uma associação de 50% entre litíase biliar e
a presença de EHNA. (Oktay YENER et al, 2010).
Outros possíveis fatores de risco para o desenvolvimento de litíase biliar em crianças
incluem aumento de hemólise (anemia hemolítica), talassemia, fibrose cística, cirrose,
anormalidade genética do ducto biliar, deficiência de imunoglobulina, tratamento com opióides,
ceftriaxona e furosemida, nutrição parenteral, nascimento prematuro, e algumas desordens
metabólicas raras.
Em um estudo feito com uma população não selecionada de 482 crianças e adolescentes,
foi descrita uma prevalência de 0,6% de litíase biliar, através do exame ultrassonográfico. Porém
em uma pesquisa semelhante desenvolvida apenas com crianças e adolescentes obesos, foi
demonstrado que 2% destes eram afetados por essa patologia. Nesse mesmo estudo foi
demonstrado que a tendência de desenvolver litíase biliar está diretamente relacionada ao grau de
obesidade e ao sexo. Observou-se que a média do Índice de Massa Corpórea (IMC) nas crianças
com litíase biliar foi maior do que naquelas que tiveram resultado negativo. Além disso, a
prevalência no sexo feminino foi consideravelmente maior (de 2,9%), contra 0,9 % no sexo
masculino (Volker aechele et al, 2006).
Estudos realizados com crianças e adolescentes mostraram que 2,6% a 9,8% destes
indivíduos apresentavam algum grau de esteatose hepática. Quando envolvia uma população
obesa, essa porcentagem aumentou para 79%.
A EHNA é considerada uma suspeita diagnóstica principalmente entre pacientes obesos
ou com sobrepeso, com elevação assintomática das aminotransaminases (ALT e AST), pacientes
com achados radiológicos de infiltração gordurosa hepática ou, ocasionalmente, nos pacientes
com cirrose “criptogênica” (Leon A. Adams, et al 2006). O diagnóstico básico de EHNA
necessita da evidência de infiltração gordurosa hepática na ausência de ingestão etílica
significativa. Em termos de avaliação clínica, o diagnóstico deve envolver a análise de possíveis
fatores de risco metabólicos (obesidade central, diabetes mellitus tipo II, dislipidemias e
hipertensão), que são sugestivos de EHNA. A importância do diagnóstico da esteatose hepática
reside no fato de que ela pode evoluir para estágios mais avançados de dano hepático, tais como
esteatohepatite e cirrose, e também porque a sua prevalência está intimamente relacionada com a
obesidade. Embora a biópsia hepática seja atualmente o padrão ouro para o diagnóstico, há uma
8
necessidade crescente de se utilizar métodos menos invasivos. A biópsia pode se um
procedimento doloroso exige repouso de pelo menos 6 horas e está associada a uma
morbi/mortalidade diminuta, mas que deve ser considera no momento da sua escolha como
exame diagnóstico (Diamond Joya, et al 2003).
Nesse contexto, métodos como ultrassonografia (US), tomografia computadorizada (TC)
e ressonância magnética (RM) vêm ganhando cada vez mais notoriedade, além da
fibroelastografia. Todos esses métodos são capazes de detectar a infiltração gordurosa hepática;
entretanto, no entanto diferentemente da biópsia hepática, nenhuma dessas técnicas é capaz de
diferenciar uma esteatose simples de uma esteatohepatite não-alcoólica.
A US, embora não seja o método de imagem mais confiável, tem muitas vantagens e,
quando positiva, fornece um elevado grau de certeza diagnóstica, dependendo da prevalência da
esteatose hepática na população estudada. É também a técnica de imagem de menor custo, segura
e que não apresenta desconforto para o paciente durante a realização do exame e representa um
método de triagem inicial para identificação dos pacientes que posteriormente poderão ser
candidatos à realização da biópsia hepática. Enfatiza-se que como se trata de método operador
dependente, é fundamental a habilitação adequada do radiologista.
A ultrassonografia hepática deve ser o primeiro exame de imagem solicitado para o
diagnóstico da EHNA, pois tem uma boa correlação com os achados histológicos de infiltração
gordurosa, tendo sido proposta como um método de avaliação para diferentes graus de esteatose
hepática. A sensibilidade desta técnica para identificar infiltração gordurosa aumenta
progressivamente com graus de esteatose mais elevados. A esteatose hepática provoca aumento
difuso da ecogenicidade parenquimatosa no US, além de ocasionar uma atenuação do feixe
acústico posterior, que pode ser comparada com a menor ecogenicidade do córtex renal.
No Centro da Obesidade Mórbida, do Hospital São Lucas da PUCRS, foi desenvolvida
uma pesquisa com 187 pacientes com obesidade, onde foi demonstrado que o exame de
ultrassonografia de abdome tem uma sensibilidade de 49,1% e uma especificidade de 75% no
diagnóstico de esteatose hepática. Os resultados mostraram um valor preditivo positivo (VPP) de
95,4%, o que indica a validade deste teste como exame diagnóstico para essa patologia. Em
paciente com IMC entre 35 e 49 kg/m² a especificidade chegou a 100% (Cláudio C. Mottin, et al
2004). A grande limitação da US é que ela não é capaz de identificar uma esteatose hepática na
sua forma inicial. Essa técnica só apresenta uma sensibilidade significativa quando há pelo menos
9
20% do fígado acometido. Esse fato não permite excluir o diagnóstico caso haja um resultado
negativo pelo US. (Anna Alisi, et al 2010).
A TC tem sensibilidade maior que a US, porém tem seu uso limitado devido ao seu alto
custo e a exposição à radiação ionizante, que deve ser considerada principalmente em pacientes
na idade pediátrica. A RM é a melhor técnica não invasiva para o diagnóstico, porém ela é
limitada na determinação da diferença entre esteatose simples e esteatohepatite, além da
identificação da presença de fibrose. Outra limitação que deve ser considerada é seu alto custo e
sua difícil disponibilidade para a população como um todo (Anna Alisi, et al 2010).
Para uma melhor sensibilidade no diagnóstico, tem-se feito estudos com biomarcadores
celulares que são capazes de identificar alterações no fígado. Estes estudos estão sendo feitos
com marcadores de fibrose, ELF, citoqueratina, TNF-alfa, Leptina, adiponectina,
endotoxina/PAI-1 e RBP4. Acredita-se que esses marcadores podem auxiliar na sugestão do
diagnóstico da esteatose hepática, quando usadas em sinergismo com os exames de imagem
(Anna Alisi, et al 2010). Os estudos atuais mostraram que a combinação do exame de imagem,
junto com os diversos marcadores celulares, a fibroelastografia e exames de função hepática,
melhoraram a sensibilidade do diagnóstico, diminuindo a necessidade de uma biopsia hepática
(Anna Alisi, et al 2010).
O diagnóstico de litíase biliar pode ser determinado por dois exames: tomografia
computadorizada e ultrassonografia. A US é considerado o padrão ouro, especialmente em
crianças e adolescentes, quando se evita o uso de TC (Volker Kaechele et al, 2006). Além de ser
um exame de baixo custo, e de fácil acesso para boa parte da população, é um exame que é capaz
de dar um diagnóstico de litíase biliar em uma fase prematura, quando o paciente ainda é
assintomático (Hui Sun et al, 2009).
O diagnóstico precoce dessas patologias permite que haja uma intervenção terapêutica
imediata, com a finalidade de diminuir a lesão e impedir a evolução da doença hepática e/ou
doença das vias biliares. Devido ao pouco conhecimento que se tem da progressão da EHNA, e
diante do fato de ser uma condição identificada há pouco tempo, ainda um número limitado de
fármacos e estudos têm sido desenvolvidos na área da farmacologia. A intervenção imediata nos
pacientes esta baseada em os fatores de risco associados. A principal delas é a abordagem
multidisciplinar da obesidade. É necessária uma mudança nos hábitos alimentares e na prática de
atividades físicas. A diminuição do peso e a prática de exercícios se mostrou eficaz na melhora
10
dos níveis de ALT e da histologia do fígado em adultos. Faltam estudos comprobatórios do efeito
dessas intervenções na criança ou no adolescente (Anna Alisi, et al 2010). Em adultos, o uso de
sensibilizadores da insulina é capaz de melhorar a esteatose hepática. Porém, em estudos feitos
em crianças, com o uso de metformina, ocorreu uma melhora apenas nos níveis de ALT, sem
mudanças na histologia hepática (Anna Alisi, et al 2010). Uma terceira intervenção é
representada pelo uso de antioxidantes, que são capazes de reduzir o estresse oxidativo e a
progressão simples da esteatose hepática. (Anna Alisi, et al 2010)
O tratamento para pacientes com litíase biliar é bastante variável e deve ser
individualizada. Para aqueles pacientes com diagnóstico, mas que se apresentam assintomáticos
não é recomendado o tratamento, já que as chances de desenvolver sintomas e/ou complicações
são bastante baixas (1 a 2% ao ano). No entanto, em alguns casos deve ser avaliada a
colecistectomia laparoscópica. Nesse procedimento há a retirada o cálculo e da vesícula biliar.
(Harrison, 17ª edição)
No cenário da pediatria, o diagnóstico precoce da esteatose hepática e da litíase biliar
ganha cada vez mais importância. Entende-se que o surpreendente aumento da obesidade na
população pediátrica tem feito da EHNA um problema público de saúde em todo o mundo
ocidental (Chen-Chung Fu, et al 2009). Dessa forma, a US se configura como método não-
invasivo que poderia ser aplicado para monitorar adolescentes com sobrepeso e obesos e propor
ações para prevenir doenças hepáticas mais graves na fase adulta (Lira, Ana R., et al 2010).
Sabendo que a litíase biliar tem uma importante associação com pacientes com EHNA, deve-se
avaliar a possível existência dessa patologia nesse grupo populacional, e a sua confirmação torna-
se importante para que haja um acompanhamento necessário, a fim de evitar o desenvolvimento
da litíase biliar sintomática e/ou de suas complicações, além da orientação sobre hábitos de vida.
11
2. OBJETIVO
Objetivo primário
O presente estudo teve como objetivo realizar uma análise ultrassonográfica do abdome
superior de crianças ou adolescentes obesos ou acima do peso, provenientes do Ambulatório de
Pediatria do Complexo HUPES, e determinar, a partir dos resultados, a prevalência de esteatose
hepática não-alcoólica e de litíase biliar, nesse grupo populacional.
Objetivos secundários
Os objetivos secundários foram analisar os dados obtidos com a ultrassonografia, e
associar aos dados clínicos e laboratoriais obtidos dos prontuários dos pacientes, tentando
encontrar desta forma uma relação de causa/efeito.
12
3. METODOLOGIA
Desenho do estudo
O projeto de pesquisa foi feito em modelo de estudo transversal.
Centro de recrutamento
Os pacientes incluídos no estudo foram recrutados do Ambulatório de Pediatria do
Complexo HUPES (UFBA), Salvador-Bahia, e sua seleção dependeu dos critérios de inclusão e
exclusão definidos abaixo. A participação no programa de pesquisa dependeu da aceitação e da
disponibilidade do paciente em se apresentar no HUPES para realização do exame de
ultrassonografia, em horário previamente determinado. Todos eles vêm sendo acompanhados
pela equipe de pediatria do Complexo HUPES.
Critérios de inclusão e exclusão
O estudo tomou como critérios de inclusão:
1. Intervalo de idade: Pacientes com idade entre 2 e 18 anos
2. Definição do estado nutricional: Paciente com presença de sobrepeso ou obesidade. A
definição do estado nutricional do paciente seguiu os padrões utilizados pela Organização
Mundial de Saúde (OMS), que utiliza como referência o valor do IMC do paciente. Para
pacientes entre 2 e 18 anos foram considerados os seguintes valores de percentil: abaixo do
peso (percentil abaixo de 5), peso normal (percentil entre 5 e 85), sobrepeso (percentil entre
85 e 95) e obesidade (percentil acima de 95).
Os critérios de exclusão do estudo foram definidos como: presença de qualquer
hepatopatia confirmada, não relacionada à esteatose hepática não alcoólica; o consumo de bebida
alcoólica; exame de sangue positivo para Anti-Hbs e Anti-HCV; paciente com diagnóstico
confirmado de doenças congênitas associadas com deposito de lipídeos (Ex.: Niemann-Pick C).
Definição de variáveis
Todas variáveis analisadas no estudo foram definidas com base em revisão da literatura e
na sua utilidade na correlação com os exames de imagem. Foram definidas como variáveis da
pesquisa: sexo (masculino ou feminino); idade (em anos); peso (em quilogramas); altura (em
metro); índice de massa corpórea (em quilograma/metro²); circunferência abdominal (em
13
centímetros); enzimas hepáticas - ALT e AST (em unidades/litro); fosfatase alcalina (em
unidades/litro); gama-Gt (em Unidades/litro); bilirrubinas (em miligramas/decilitro); albumina e
proteínas totais (em grama/decilitro); lipídeos sanguíneos - triglicerídeos, LDL, HDL e colesterol
total (miligrama/decilitro); glicemia (em miligramas/decilitro); Anti-Hbs e Anti-HCV (positivo
ou negativo); resistência à insulina. Os valores de referência para os exames laboratoriais foram
considerados aqueles usados no laboratório em que foi realizado o ultimo exame, variando de
acordo com o método de dosagem. A ausência de registro de determinada variável foi
considerada como inexistente (prontuário sem registro da informação).
Nos exames ultrassonográficos foram definidas 3 variáveis: presença de esteatose
hepática, dimensões hepáticas e presença de cálculo biliar. Dentro dessas variáveis, ainda foi feita
a classificação do grau de esteatose hepática, sendo Classificada em Grau I a III, sendo grau I ou
leve aquele com mínimo aumento difuso da ecogenicidade hepática, visualização normal do
diafragma e dos vasos intra-hepáticos; grau II ou moderado aquele com moderado aumento da
ecogenicidade hepática com pequena dificuldade para visualização do diafragma e dos vasos
intra-hepáticos; e grau III ou grave quando apresentar um importante aumento da ecogenicidade
hepática, dificuldade para penetração do feixe sonoro nas regiões posteriores do lobo direito com
prejuízo para visualização ou impossibilidade de visualização dos vasos intra-hepáticos e do
diafragma (Ultrassonografia abdominal, 2ª edição).
Métodos
Todos os dados ultrassonográficos contidos nesse trabalho foram obtidos de exames de
ultrassonografia do abdome superior dos pacientes. Os exames foram feitos com um mesmo
equipamento de ultrassonografia, operado por um mesmo profissional com experiência em seu
manuseio. O profissional em questão é capacitado na área de Radiologia e Diagnóstico por
Imagem do Complexo HUPES, que também é responsável por desenvolver o laudo, que foi
usado pelo pesquisador como uma das fontes de dados. Para avaliação do fígado foi usado um
transdutor convexo ou setorial, com frequência fundamental variando de 2 a 5 Mhz. O paciente
teve de estar em jejum de cerca de 6 horas para evitar interposição dos gases, e para que a
vesícula biliar esteja distendida. Para a participação na estudo o paciente e seu responsável legal
foram informados sobre a pesquisa, e com isso assinaram um termo de consentimento esclarecido
permitindo a continuidade do exame.
14
A coleta dos dados clínico-laboratoriais foi feita dos prontuários dos pacientes em
questão, contida no SAME do Complexo-HUPES. Todo esse material foi organizado em uma
ficha padrão, previamente produzida com todas as informações necessárias para o
desenvolvimento da pesquisa (apêndice 1).
O último passo foi realizar a análise estatística dos dados, determinando a prevalência de
alterações hepáticas nos pacientes, relacionando os resultados com as variáveis obtidas. A análise
estatística dos dados foi feita com apoio dos profissionais do Departamento de Medicina
Preventiva da Faculdade de Medicina da Bahia (UFBA), priorizando o uso do programa SPSS
para Windows (SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos), já licenciado. A análise qualitativa dos
dados foi feita com auxílio intelectual do corpo médico do Serviço de Diagnóstico por Imagem
do COMHUPES/UFBA, bem como pelo estudo exaustivo das publicações sobre o tema.
Foi realizada a análise descritiva das variáveis, adotando-se as medidas usuais de
tendência central e de dispersão e cálculos de frequências simples. Para descrição das variáveis
contínuas foram utilizadas as médias com desvios padrão, quando a distribuição foi normal. Os
possíveis fatores de risco demonstrados na amostra e em exames laboratoriais previamente
exemplificados foram analisados e comparados à prevalência de Esteatose Hepática Não-
alcoólica e de litíase biliar, com a finalidade de encontrar um nexo causal.
Foram utilizados, para testar a significância estatística entre proporções estudadas e
médias, os testes do Qui-quadrado e t de Student, respectivamente. Foi considerado significante
p<0,05. Quando possível, foram calculados intervalos de confiança de 95% (IC 95%) das
proporções e odds ratio (OR) estimadas.
Critérios éticos
O convite ao paciente foi acompanhado de uma carta de apresentação e justificativa do
trabalho, com o conteúdo deste informado também verbalmente. Um Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Apêndice 2) foi emitido em duas vias, ambas assinadas pelo paciente e
pesquisador, e garantido o sigilo das informações encontradas nos resultados dos exames. Este
estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do COMHUPES/UFBA, seguindo todas as
recomendações formais necessárias, seguindo protocolo de submissão nº 43.2011.
A Formulação do termo de consentimento livre e esclarecido assegurou:
1. A preservação da identidade;
15
2. Fazer devidos encaminhamentos, caso fosse detectada qualquer complicação que necessite
atenção médica em outra especialidade;
3. O direito de se desvincular da pesquisa a qualquer momento, sem nenhum prejuízo para o
acompanhamento no hospital referido;
Além do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, que foi devidamente explicado e
entregue aos pacientes envolvidos na pesquisa, o pesquisador em questão assinou um Termo de
Compromisso para Utilização de Dados em Prontuários de Pacientes (Apêndice 3).
Financiamento e viabilidade
Para a realização dos exames de imagem ultrassonográficos, o Chefe do Serviço de
Radiologia do COM-HUPES disponibilizou o atendimento de até 5 pacientes semanalmente para
a pesquisa em questão, como demanda extra, sem qualquer custo adicional ao pesquisador.
Quanto aos exames laboratoriais, estes foram feitos periodicamente para
acompanhamento e seguimento das comorbidades dos pacientes pediátricos atendidos no
Complexo HUPES, sendo, portanto, parte integrante do prontuário, um dos alvos das coletas dos
dados.
16
4. RESULTADOS
No presente estudo, foram acompanhados 52 pacientes. Destes, 33 indivíduos eram do
sexo feminino (63,5%) e 19 do sexo masculino (36,5%). A idade da população variou de 4 a 18
anos, com média de 13,29 anos e desvio padrão (DP) de ± 3,3. A idade da amostra teve
distribuição normal, calculada através do teste de Kolmogorov-Smirnov (valor: 1,3).
A média de IMC foi de 26,94 Kg/m2, variando de 21,07 a 44,54 Kg/m
2, com DP de ±
4,67. O IMC da amostra teve distribuição normal, calculada através do teste de Kolmogorov-
Smirnov (valor: 1,03). Para os pacientes que apresentaram esteatose hepática ao exame
ultrassonográfico, a média do IMC subiu para 32,07 Kg/m2, e um DP de ± 6,96.
A média geral da circunferência abdominal foi 88,41 cm, variando de 67 a 120 cm, e DP
de ±12,48. Depois de realizada segmentação em grupos com e sem esteatose hepática, foi
calculado um aumento da média para aqueles pacientes com esteatose hepática, passando para
99,9cm, e um desvio padrão de ±16,4. Os valores de circunferência abdominal da amostra
tiveram distribuição normal, calculada através do teste de Kolmogorov-Smirnov (valor: 0,6).
De acordo com a classificação do estado nutricional de pediátricos pela OMS, foram
avaliados 48 pacientes (92,3%) da população em estudo, sendo 22 pacientes diagnosticados com
sobrepeso (45,8%) e 26 com obesidade (54,2%), seguindo o gráfico padrão IMC/idade para o
sexo em questão.
Após análise ultrassonográfica dos 52 pacientes incluídos no estudo, foi determinada
prevalência geral de 17,3% (9 indivíduos) de esteatose hepática não alcoólica (EHNA). Nesse
universo, 4 indivíduos eram do sexo feminino (44,4%) e 5 do sexo masculino (55,6%). Quando
essa prevalência foi calculada apenas para indivíduos obesos, percebeu-se elevação para 30,7%
na prevalência de EHNA.
Apesar de a população estudada ter prevalecido o sexo feminino, a prevalência de EHNA
no grupo do sexo masculino foi consideravelmente maior, sendo de 26,3%, contra 12,1% no sexo
feminino. (gráfico 1).
17
Ao utilizar os critérios de classificação para EHNA ao exame de ultrassonografia (US),
foram identificados 3 pacientes com EHNA grau I (33,3%), 5 com EHNA grau II (55.6%) e 1
com EHNA grau III (11,1%) (gráfico 2).
Em relação à avaliação de litíase biliar ao exame de US, foi encontrado apenas 01
paciente (1,9%) com essa patologia, sendo este do sexo masculino.
As variáveis laboratoriais foram avaliadas nos grupos com e sem EHNA à
ultrassonografia. Do total de pacientes do estudo: 39 apresentaram resultados de ALT, sendo 5
(12,8%) com níveis elevados da enzima, e destes 4 apresentavam EHNA; 39 apresentaram
5
14
4
29
0
5
10
15
20
25
30
35
Com EsteatoseHepática
Sem EsteatoseHepática
Masculino Feminino
Gráfico 1 - Relação da Esteatose Hepática por sexo em pacientes pediátricos obesos e com sobrepeso
estudados no Hospital Universitário Professor Edgard Santos entre os anos de 2010/2011
Gráfico 2 - Relação por grau de comprometimento à ultrassonografia em pacientes pediátricos obesos e
com sobrepeso estudados no Hospital Universitário Professor Edgard Santos entre os anos de 2010/2011
Sem Esteatose Hepática Grau I Grau II Grau III
18
resultados de AST, com 3 casos (7,7%) de níveis elevados, sendo 2 com EHNA; 39 possuíam
resultados de triglicerídeos séricos, com 8 (20,5%) deles apresentando resultado elevado, destes
3 com EHNA; 39 possuíam resultados de LDL, sendo 15 (38,5%) elevados, 1 com EHNA; 40
apresentaram resultados de HDL, 18 (45%) desses com níveis reduzidos, sendo 3 com EHNA;
42 tinham resultados de colesterol total, com 7 (16,7%) deles elevados, com 1 apresentando
EHNA; 33 possuíam resultados de gama-GT, sendo 02 (6,1%) elevados, e todos estes tinham
diagnóstico de EHNA. (tabela 1).
Tabela 1 – Características Clínicas dos Pacientes pediátricos obesos e com sobrepeso estudados no
Hospital Universitário Professor Edgard Santos entre os anos de 2010/2011
Características
Clínicas/
Laboratoriais
Sem EHNA Com EHNA* Características
Clínicas/
Laboratoriais
Sem EHNA* Com EHNA
Sexo
Masculino
Feminino
TOTAL
Estado Nutricional
Sobrepeso
Obesidade
TOTAL
14 (32,5 %)
29 (67,5%)
43 (100%)
21 (53,8%)
18 (46,2%)
39 (100%)
5 (55%)
4 (45%)
9 (100%)
1 (11,1%)
8 (88,9%)
9 (100%)
LDL
Normal
Elevado
TOTAL
HDL
Normal
Reduzido
TOTAL
17 (54,8%)
14 (45,2)
31 (100%)
17 (53,1%)
15 (46,9%)
32 (100%)
7 (87,5%)
1 (12,5%)
8 (100%)
5 (62,5%)
3 (37,5%)
8 (100%)
ALT
Normal
Elevado
TOTAL
30 (96,8%)
1 (3,2%)
31 (100%)
4 (50%)
4 (50%)
8 (100%)
Colesterol total
Normal
Elevado
TOTAL
28 (82,4%)
6 (17,6%)
34 (100%)
7 (87,5%)
1 (12,5%)
8 (100%)
AST
Normal
Elevado
TOTAL
30 (96,8%)
1 (3,2%)
31 (100%)
6 (75%)
2 (25%)
8 (100%)
Gama-GT
Normal
Elevado
TOTAL
26 (100%)
0 (0%)
26 (100%)
5 (71,4%)
2 (28,6%)
7 (100%)
Triglicerídeos
Normal
Elevado
TOTAL
27 (84,3%)
5 (15,7%)
32 (100%)
4 (57,1%)
3 (42,9%)
7 (100%)
EHNA - Esteatose Hepática não-alcoólica; HDL - High-density lipoprotein; LDL - Low-density lipoprotein; AST -
aspartato aminotransferase; ALT - alanina aminotransferase. *= diagnóstico de esteatose à ultrassonografia
19
Das variáveis clínicas analisadas neste estudo, na única que foi evidenciada uma
significância estatística foi a classificação do estado nutricional, em obeso e sobrepeso, quando
comparada com a presença de Esteatose hepática não-alcoólica, sendo calculado p=0,02. O Odds
Ratio (OR) foi calculado, apresentando valor de 9,33, com um IC variando de 1,41 a 61,57,
mostrando que os resultados obtidos tiveram confiança e podem ser reproduzidos para outras
populações. (tabela 2)
Tabela 2 - Presença de Esteatose Hepática em função do estado nutricional em pacientes pediátricos obesos e
com sobrepeso estudados no Hospital Universitário Professor Edgard Santos entre os anos de 2010/2011
Estado
Nutricional
Ausência de
EHNA
Presença de
EHNA OR IC 95% p
Likelihood
Ratio
Sobrepeso 21 53,8% 1 11,2%
9,33 1,41 - 61,57 0,02 6,095 Obesidade 18 46,2% 8 88,9%
Total 39 100% 9 100%
EHNA - Esteatose Hepática não-alcoólica; OR - Odds Ratio; IC - Intervalo de confiança.
Entre os dados laboratoriais analisados, quando comparadas à presença de EHNA, foi
evidenciada significância estatística nos seguintes resultados: nível sérico de TGP/ALT (OR =
30; IC = 4,62-194,78; p<0,05), nível sérico de TGO/AST (OR = 10; IC = 1,12-89,12; p<0,05) e
nível sérico de gama GT (p<0,05). Vide tabela 3,4 e 5
Tabela 3 - Presença de Esteatose Hepática em função do nível sérico de ALT em pacientes pediátricos obesos
e com sobrepeso estudados no Hospital Universitário Professor Edgard Santos entre os anos de 2010/2011
Nível de ALT Ausência de
EHNA
Presença de
EHNA OR IC 95% p
Likelihood
Ratio
Normal 30 96,8% 4 50%
30 4,62 - 194,78 0.000 9,945 Elevado 1 3,2% 4 50%
Total 31 100% 8 100%
EHNA - Esteatose Hepática não-alcoólica; OR - Odds Ratio; IC - Intervalo de confiança; ALT - alanina
aminotransferase.
20
Tabela 4 - Presença de Esteatose Hepática em função do nível sérico de AST em pacientes pediátricos obesos
e com sobrepeso estudados no Hospital Universitário Professor Edgard Santos entre os anos de 2010/2011
Nível de AST Ausência de
EHNA
Presença de
EHNA OR IC 95% p
Likelihood
Ratio
Normal 30 96,8% 6 75%
10 1,12 - 82,12 0,039 3,320 Elevado 1 3,2% 2 25%
Total 31 100% 8 100%
EHNA - Esteatose Hepática não-alcoólica; OR - Odds Ratio; IC - Intervalo de confiança; AST - aspartato
aminotransferase.
Tabela 5 - Presença de Esteatose Hepática em função do nível sérico de Gama-GT em pacientes pediátricos
obesos e com sobrepeso estudados no Hospital Universitário Professor Edgard Santos entre os anos de
2010/2011
Nível de Gama-
GT
Ausência de
EHNA
Presença de
EHNA OR IC 95% p
Likelihood
Ratio
Normal 26 100% 5 71,4%
- - 0.005 6.714 Elevado 0 0% 2 28,6%
Total 26 100% 7 100%
EHNA - Esteatose Hepática não-alcoólica; OR - Odds Ratio; IC - Intervalo de confiança.
As variáveis sexo, triglicerídeos séricos, LDL, HDL e colesterol total não apresentaram
significância estatística (p>0,05). Quando foi realizada a comparação entre os sexos dos
pacientes e a presença ou ausência de EHNA, foi possível calcular um OR = 2,58, com IC (95%)
de 0,66 a 10,79, mostrando que o resultado não é reprodutível. A variável triglicerídeos séricos
foi analisada, assim como a variável anterior, e foi encontrada um OR= 4,05, com IC (95%) de
0,75 a 22,0, e como anteriormente referido, não podendo ser reproduzido para a população em
estudo.
Já a comparação entre as variáveis clínicas e laboratoriais e a presença ou ausência de
litíase biliar não revelou qualquer resultado significante. Todos os resultados se mostraram com
OR < 1, além de p>0,05.
21
5. DISCUSSÃO
A Esteatose Hepática não-alcoólica (EHNA) e a Litíase Biliar são patologias que vêm
apresentando um crescimento em sua prevalência nos últimos anos, envolvendo ai diversos
fatores influenciadores. Associada a esses acontecimentos, temos visto a grande dificuldade que
existe nos seus diagnósticos, principalmente por serem patologias com apresentação, na maioria
dos casos, subclínica.
No presente estudo, foi calculada uma prevalência de EHNA de 17,3% na amostra total,
afetando 12,1% dos individuos do sexo feminino e 26,3% do sexo masculino. Esses resultados
foram bastante semelhantes aos de pesquisas realizadas no Brasil, que apresentavam o mesmo
objetivo. Um estudo com 90 crianças e adolescentes obesos, realizado por Fernandes et al (2010),
nas cidades de Embu e Taboão da Serra, em São Paulo, mostrou que a prevalência da EHNA foi
de 15,5% (19,5 % do sexo masculino e 13 % do sexo feminino). Em estudos internacionais,
dados diferem quanto à prevalencia de EHNA, como no estudo realizado por Chen-Chung Fu et
el (2009), no qual foi evidenciada a presença de EHNA em 39,8% das crianças e adolescentes
obesos estudados, porém com semelhanças quanto à prevalência pelo sexo, mostrando leve
predominância para o sexo masculino. Essas informações conflitantes, quando comparados
estudos nacionais e internacionais, podem significar a influência populacional na prevalência
desta doença, podendo variar de acordo com a raça, cultura, estilo de vida, e outros fatores
populacionais. A prevalência maior no sexo masculino representa uma tendência geral. Especula-
se que esta diferença tem relação com um possível efeito protetor do estrogênio sobre a oxidação
lipídica, apoptose e fibrogênese, apesar de que esse efeito possa ser mais relevante na progressão
da EHNA para uma esteatohepatite. (Fernandes et al 2010)
O estudo mostrou que a EHNA também é mais prevalente naqueles individuos
classificados como obesos, quando comparados àqueles com sobrepeso (30,7% versus 4,5%). O
cálculo estatístico apresentou um OR= 9,33 (IC 95% 1,41 - 61,57; p=0,02), que enfatiza a
obesidade como possível fator causal para o desenvolvimento de EHNA. O intervalo de
confiança alongado pode ser explicado pelo número amostral reduzido. A literatura corrobora os
resultados encontrados, como o estudo feito por Chen-Chung Fu et al (2009), que evidenciou que
a porcentagem de EHNA em adolescentes aumentava progressivamente, de 16% em individuos
com o peso adequado, para 50,5% para individuos acima do peso, e para 63,5% para individuos
obesos.
22
Dos exames de ultrassonografia (US) que apresentaram resultados positivos, percebeu-se
uma predominância dos quadros leves a moderados de EHNA. Esses dados são semelhantes a
àqueles encontrados por Christian Denzer et al (2009), que evidenciou uma predominância de
95,3% de casos leves a moderados, em todos os diagnósticos realizados na pesquisa. Também foi
evidenciado que os casos mais graves de EHNA estão mais associados com a obesidade e
alterações laboratoriais, mostrando a importância do diagnóstico precoce desta doença.
Foi avaliada durante a pesquisa uma série de exames laboratoriais. Alguns deles não
foram feitos de rotina durante a pesquisa, principalmente devido a dificuldade de realização, e
por isso não foram incluídos na análise estatística.
Dos exames laboratoriais analisados, os resultados da dosagem de ALT, AST e Gama-
GT, apresentaram grande associação com a presença de EHNA. Dentre eles aquele que se
mostrou com maior significância estatística foi o valor do ALT, com Odds Ratio de 30,
mostrando sua importância em exames de triagem para essa patologia. Achados semelhantes
foram encontrados em estudos realizados por Christian Denzer et al (2009), Chen-Chung Fu et el
(2009) e por Fernandes et al (2010). Nesses estudos também foram evidenciados que os valores
de ALT têm associação direta com a progressão para esteatohepatite, tendo importante papel de
prognóstico para evolução da doença. Essas informações abrem possibilidades para a realização
de um estudo quantitativo de todos os resultados laboratoriais, com a finalidade de achar
resultados que possam predizer o estágio da doença.
Em pesquisa realizada por Volker aechele et al (2006), feita em uma população de 482
crianças e adolescentes, foi descrita uma prevalência de 0,6% de litíase biliar, subindo para 2%
quando selecionados apenas pacientes obesos. Nesse mesmo estudo foi demonstrado que a
tendência de desenvolver litíase biliar está diretamente relacionada ao grau de obesidade e ao
sexo. Esses resultados foram bastante semelhantes àqueles obtidos neste estudo, que apresentou
uma prevalência de 1,9% de litíase biliar. Devido ao número reduzido de resultados positivos
durante o estudo, não foi possível realizar uma análise estatística com os resultados laboratoriais
obtidos.
A grande limitação deste estudo foi o tamanho reduzido da amostra, que foi relativamente
pequeno para um estudo de EHNA. Muito provavelmente, uma amostra maior tornaria os
resultados com números mais próximos dos estudos semelhantes já realizados, e traria uma
confiança estatística maior aos resultados. Nesse ponto, nos deparamos com um viés importante,
23
que dificultou a progressão da pesquisa, que foi a assiduidade dos pacientes para realização dos
exames de US.
Outra limitação do presente estudo foi o diagnóstico de EHNA exclusivamente por
ultrassonografia. Este método é operador-dependente, e geralmente não é possível detectar
esteatose quando menos do que 30% dos hepatócitos são comprometidos por gordura. Apesar
destas limitações, a literatura sustenta que a técnica de ultrassonografia é apropriada para a
triagem de EHNA. O padrão-ouro para o diagnóstico de EHNA é a biópsia hepática, que tem as
suas próprias limitações. Por exemplo, é um método invasivo que acarreta o risco de
complicações, e existe uma possibilidade de que o fragmento de fígado biopsiado não apresente
alterações observáveis. (Fernandes et al 2010)
24
6. CONCLUSÃO
Nos tempos atuais, a obesidade é um problema de saúde que vem se tornando uma
verdadeira epidemia em todo mundo, sendo mais prevalente naqueles países com uma renda per-
capita maior. Esses dados gerais são validos para as crianças e adolescentes, que estão cada vez
mais acima do peso ideal, e cada vez mais precocemente.
Este estudo permitiu identificar que a Esteatose hepática não-alcoólica (EHNA) e a litíase
biliar são doença de apresentação comum nesse grupo populacional. Mostrou-se com toda a
análise estatística feita, que os individuos com obesidade confirmada apresentam um risco maior
de apresentarem EHNA. Foi mostrada também a importância que os exames laboratoriais têm no
processo de triagem nestes individuos, de identificar de forma precoce a presença da doença
ainda em estágios subclínicas. Os resultados de ALT, AST e Gama-GT foram aqueles que se
mostraram com uma importante significância para o estudo, tornando-os indispensáveis no
processo diagnóstico. Outros exames, como a dosagem de colesterol total, LDL, HDL e
triglicerídeos não apresentaram resultados representativos, mas já foram comprovados em
pesquisas anteriores como importantes fatores preditivos para a doença. (Yu-Cheng Lin, 2010)
A EHNA é considerada uma das principais causas de doença crônica do fígado em
crianças e adolescentes obesas, e o presente estudo mostrou que a sua prevalência tem grande
importância, e que a sua triagem nos pacientes com fatores de risco está indicada.
25
7. SUMMARY
TITLE: ANALYSIS OF ULTRA SONOGRAPHIC OF NONALCOHOLIC FATTY
LIVER DISEASE AND LITHIASIS BILIARY IN CHILDREN AND TEENAGERS WITH
OVERWEIGHT AND OBESE
This study aimed to perform an ultrasound examination of the upper abdomen of children and
adolescents are obese or overweight, from the Ambulatory Pediatric Complex HUPES in the
period between 2010 and 2011, and determined from the results, the prevalence of steatosis
nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) and gallstones in this group. Besides the tests, were
collected clinical information and laboratory results. Data were entered into a digital database
(SPSS) and performed statistical analysis of the same as calculating averages, standard deviations
and simple frequencies and associations between the variables of interest by chi-square and
Student t tests. We analyzed 52 patients, of these 36.5% were male and 63.5% were female. The
study showed a prevalence of NAFLD of 17.3% and 1.9% of gallstones. The main risk factors for
developing NASH were the presence of any degree of obesity (88.9%), exam results with ALT
(50%), AST (25%) and Gamma-GT (100%) higher. It is necessary that doctors who assist
patients with pediatric obesity and overweight are attentive to early diagnosis and treatment of
these conditions.
Keywords: Non-alcoholic fatty liver disease, gallstones, obesity, children, teens.
26
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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28
APÊNDICE 1 – FICHA DE PREENCHIMENTOS DE DADOS CLINICOS,
LABORATORIAIS E DO EXAME DE IMAGEM.
FICHA DE COLETA DE DADOS
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PROFESSOR EDGARD SANTOS
1. Dados Pessoais
Nome:____________________________________________________________________________
Número de Registro: __________________ Número do prontuário: _______________________
Idade: __________ Data de nascimento: ____/____/______ Sexo: ( ) M ( ) F
2. Dados Clínicos
Altura: ___________ m Peso: _________Kg IMC: ___________ Kg/m²
Pressão Arterial: ____________ mmHg Circunferência abdominal: ____________ cm
Classificação quanto ao peso: ( ) Abaixo do peso ( ) Normal ( ) Sobrepeso ( ) Obeso
Uso de medicamentos: ( ) Sim [Quais?___________] ( ) Não
Padrão alimentar: ______________________________________________________________________________
Estilo de vida: Prática de atividade física ( ) Sim [Quais?___________] ( ) Não
Consumo de bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não
3. Dados Laboratoriais
ALT: ___________ U/l AST: _____________ U/l Proteínas totais: ____________ g/dl
Albumina: __________ g/dl FA: ___________ U/l Bilirrubina: __________ mg/dl
Gama-GT: _________ U/l Triglicerídeos: __________ mg/dl LDL: __________ mg/dl
HDL: __________ mg/dl Colesterol: __________ mg/dl Glicemia: __________ mg/dl
Anti-Hbs: ( )Positivo ( ) Negativo Anti-HCV: ( )Positivo ( ) Negativo
Exames adicionais: _____________________________________________________________
4. Laudo da Ultrassonografia de abdome superior
Médico responsável pelo laudo:______________________________________________________
Data do exame: ____/____ Horário do exame: ____:_____
FÍGADO
Dimensões hepáticas:
LHD __________ cm [ ( ) Normais ( ) Aumentadas ( ) Diminuídas ]
29
LHE __________ cm [ ( ) Normais ( ) Aumentadas ( ) Diminuídas ]
Ecotextura: ( ) Homogênea
( ) Heterogênea --- (_________________________________________________)
- Visualização do diafragma [ ( ) Normal ( ) Difícil visualização ( ) Impossível ]
- Visualização dos vasos intra-hepáticos [( ) Normal ( ) Difícil visualização ( ) Impossível ]
- Relação Fígado/Rim direito [( ) Normal ( ) Alterada]
- Relação Fígado/Baço [( ) Normal ( ) Alterada]
- Grau de aumento da ecogenicidade hepática:[ ( ) Mínimo ( ) Moderado ( ) Importante] - Dificuldade para
penetração do feixe sonoro nas regiões posteriores do LHD [( ) Sim ( ) Não ]
Esteatose hepática: ( ) Sim ( ) Não
- Classificação da esteatose hepática: ( ) Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III ( ) Não se aplica
VIAS BILIARES
Litíase biliar: ( ) Sim ( ) Não Localização: ( ) Vesícula ( ) Colédoco ( ) Não se aplica
Lama biliar: ( ) Sim ( ) Não
5. Outras considerações
__________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
DATA:
HORÁRIO:
____________________________
João Vitor Bohana e Silva
30
APÊNDICE 2 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PROFESSOR EDGARD SANTOS
Declaro, por meio deste termo, que concordei em participar na pesquisa referente ao projeto intitulado
“Análise Ultrassonográfica da esteatose hepática e litíase biliar em crianças obesas e acima do peso” desenvolvido
por João Vitor Bohana e Silva. Fui informado(a), ainda, de que a pesquisa é coordenada/orientada por: Dr.
Marcelo Benício dos Santos e Dra. Luciana Rodrigues Silva, a quem poderei contatar/consultar a qualquer
momento que julgar necessário através do Departamento de Radiologia e do Departamento de Pediatria do Complexo
HUPES, respectivamente.
Afirmo que aceitei participar por minha própria vontade, sem receber qualquer incentivo financeiro ou ter
qualquer ônus e com a finalidade de colaborar para o sucesso da pesquisa. Fui informado(a) dos objetivos
estritamente acadêmicos do estudo, que, em linhas gerais é determinar a prevalência da esteatose hepática e litíase
biliar no grupo de crianças obesas e com sobrepeso, com a finalidade de avaliar a importância da patologia em nossa
sociedade. O paciente, com base nos resultados obtidos, terá um acompanhamento pelo Departamento de Pediatria do
HUPES para tratar possíveis alterações presentes no exame de ultrassonografia.
Fui também esclarecido(a) de que os usos das informações por mim oferecidas estão submetidos às normas
éticas destinadas à pesquisa envolvendo seres humanos, da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) do
Conselho Nacional de Saúde, do Ministério da Saúde.
Minha colaboração se fará de forma anônima, por meio do exame de Ultrassonografia de abdome superior,
que não apresenta nenhum risco à saúde do indivíduo, a ser gravada a partir da assinatura desta autorização. Fui
devidamente orientado(a) quanto à necessidade de realizar jejum de no mínimo 6 horas, e estou disposto(a) a passar
por esse incômodo. O acesso e a análise dos dados coletados se farão apenas pelo pesquisador e/ou seu(s)
orientador(es).
Fui ainda informado(a) de que posso negar a participação na pesquisa ou me retirar dessa pesquisa a
qualquer momento, sem prejuízo para meu acompanhamento ou sofrer quaisquer sanções ou constrangimentos.
Atesto recebimento de uma cópia assinada deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme
recomendações da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP).
Salvador, ____ de _________________ de _____
Assinatura do(a) responsável do participante: ___________________________________
Assinatura do(a) pesquisador(a): _________________________________
(JOÃO VITOR BOHANA E SILVA)
Assinatura do(a) testemunha(a): _________________________________
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APÊNDICE 3 – TERMO DE COMPROMISSO
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PROFESSOR EDGARD SANTOS
Termo de Compromisso para Utilização de Dados em Prontuários de Pacientes e de Bases de Dados em
Projetos de Pesquisa
Título do Projeto. Análise Ultrassonográfica da esteatose hepática e litíase biliar em crianças obesas e acima do
peso
Os pesquisadores do presente projeto comprometem-se a manter sigilo dos dados coletados em prontuários e bases de
dados, referentes à pacientes atendidos no ambulatório de pediatria do COM-HUPES e a usar tais informações, única
e exclusivamente para fins científicos, preservando, integralmente, o anonimato dos pacientes, cientes:
1. dos itens III.3i e III.3t, das Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo
Seres Humanos (Resolução 196/96, do CNS - Conselho Nacional de Saúde), os quais dizem, respectivamente -
"prever procedimentos que assegurem a confidencialidade e a privacidade, a proteção da imagem, a não
estigmatização, garantindo a não utilização das informações em prejuízo das pessoas e/ou das comunidades, inclusive
em termos de auto-estima, de prestígio e/ou econômico-financeiro”, e - "utilizar o material biológico e os dados
obtidos na pesquisa exclusivamente para a finalidade prevista no seu protocolo", bem como
2. da Diretriz 12, das Diretrizes Éticas Internacionais para Pesquisas Biomédicas Envolvendo
Seres Humanos - (CIOMS/93), que afirma - "O pesquisador deve estabelecer salvaguardas seguras para a
confidencialidade dos dados de pesquisa. Os indivíduos participantes devem ser informados dos limites da habilidade
do pesquisador em salvaguardar a confidencialidade e das possíveis consequências da quebra de confidencialidade",
Autores do Projeto
Nome Assinatura
JOÃO VITOR BOHANA E SILVA
Aluno de Graduação
MARCELO BENÍCIO DOS SANTOS
Prof. Titular de Radiologia
LUCIANA RODRIGUES SILVA
Prof. Titular de Pediatria
