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Universidade Federal de Mato Grosso
Instituto de Sade Coletiva
Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva
Anlise do controle de qualidade do diagnstico da
malria realizados por microscopistas do estado de
Mato Grosso, Brasil, entre 2009 e 2011
Ligia Maria Senigalia
Dissertao apresentada ao Programa de Ps-
Graduao em Sade Coletiva para obteno do
ttulo de Mestre em Sade Coletiva.
rea de concentrao: Epidemiologia
Orientadora: Prof Dra. Marina Atanaka dos Santos
Cuiab MT
2013
Anlise do controle de qualidade do diagnstico da
malria realizados por microscopistas do estado de
Mato Grosso, Brasil, entre 2009 e 2011
Ligia Maria Senigalia
Dissertao apresentada ao Programa de Ps-
Graduao em Sade Coletiva para obteno do
ttulo de Mestre em Sade Coletiva.
rea de concentrao: Epidemiologia
Orientadora: Prof Dra. Marina Atanaka dos Santos
Cuiab MT
2013
Dados Internacionais de Catalogao na Fonte.
S477a Senigalia, Ligia Maria. Anlise do controle de qualidade do diagnstico da malria
realizados por microscopistas do estado de Mato Grosso, Brasil, entre 2009 e 2011 / Ligia Maria Senigalia. -- 2013
x, 137 f. : il. ; 30 cm.
Orientadora: Marina Atanaka dos Santos. Dissertao (mestrado) Universidade Federal de Mato
Grosso, Instituto de Sade Coletiva, Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva, Cuiab, 2013.
Inclui bibliografia.
1. Malria. 2. Microscopia. 3. Controle de Qualidade. I. Ttulo.
Ficha catalogrfica elaborada automaticamente de acordo com os dados fornecidos pelo(a) autor(a).
Permitida a reproduo parcial ou total, desde que citada a fonte.
MINISTRIO DA EDUCAO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
PR-REITORIA DE ENSINO DE PS-GRADUAO PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SADE COLETIVA
Avenida Fernando Corra da Costa, 2367 - Boa Esperana - Cep: 78060-900 CUIAB/MT Tel: (65) 3615-8884 - Email : [email protected]
FOLHA DE APROVAO
TTULO : "Anlise do Controle de Qualidade do Diagnstico da Malria
Realizados por Microscopistas do Estado de Mato Grosso, Brasil,
entre 2009 e 2011"
AUTORA: Mestranda LIGIA MARIA SENIGALIA
Dissertao defendida e aprovada em 02 / 09 / 2013
Composio da Banca Examinadora:
Presidente Banca / Orientadora: Doutora MARINA ATANAKA DOS SANTOS
Instituio: UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
Examinador Interno: Doutor MARIANO MARTNEZ ESPINOSA
Instituio: UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
Examinador Externo: Doutora GISELE PEDROSO MOI
Instituio: CENTRO UNIVERSITRIO DE VRZEA GRANDE
CUIAB, 02 / 09 / 2013
mailto:[email protected]
Dedico a vitria dessa dissertao aos meus pais, Maria Tereza e Claudinei, que toda a minha vida me incentivaram a continuar estudando e me apoiaram a perseverar nos meus sonhos.
Obrigada ao meu irmo, Claudinei Filho, por estarmos juntos comemorando nossas conquistas.
Dedico esta dissertao tambm ao meu esposo, Ivandro, que desde o comeo esteve ao meu lado me apoiando para seguir em frente. Obrigada!
Agradeo todos os dias a Deus por t-los em minha vida! Amo-os demais!!!
AGRADECIMENTOS
Agradeo a Deus pelas bnos diariamente concedidas, pelas oportunidades
de estudo e pela perseverana para o alcance dos objetivos de vida.
Meu obrigada Prof Dr Marina Atanaka dos Santos pela confiana, por ter
aceitado me orientar no mestrado e pelas orientaes que tornaram possveis a
elaborao desta dissertao.
Agradeo Elaine Cristina de Oliveira da Secretaria de Estado de Sade (SES) de
Mato Grosso pela amizade e pelas diversas vezes que me socorreu na busca pelos
dados da pesquisa.
Ao Diretor Geral do Lacen/MT Laboratrio da Secretaria de Estado de Sade de
Mato Grosso pela autorizao na coleta de dados nos relatrios de diagnstico
laboratorial de malria elaborados e recebidos por este laboratrio.
Em especial meu muito obrigada s responsveis pela superviso e reviso
laboratorial do Lacen/MT Laboratrio, Benedita Monteiro Braga e Ruth Elci Bucco
Guerra pela imensa pacincia na busca pelos relatrios arquivados e pela disposio
no fornecimento dos dados e na elucidao de minhas dvidas.
Aos diretores de cada Escritrio Regional de Sade do estado pela
prestatividade na busca de informaes sobre os microscopistas de base e revisores de
sua regional para o presente estudo.
Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT), onde tive a honra de me
graduar e tambm pela oportunidade de, por ela, me tornar Mestre em Sade
Coletiva.
todos os professores da Ps Graduao do Instituto de Sade Coletiva da
Universidade Federal de Mato Grosso pela competncia na conduo das disciplinas e
pelo carinho para com os discentes, minha sincera admirao.
Secretaria do Instituto de Sade Coletiva (ISC) da UFMT, especialmente
Jurema Morbeck e Hailton Pinho por sempre nos atender com verdadeira ateno e
pacincia.
todos os colegas do mestrado em especial Dayane e Alda pelas atividades
conjuntas nas disciplinas do curso, que sempre desenvolvemos com grande amizade e
esforo.
Meus agradecimentos aos professores que estiveram presente na pr-banca e
na defesa desta dissertao, obrigada ao Prof Dr Mariano Martnez Espinosa, Prof
Dr Gisele Pedroso Moi e Prof Dr Delma Perptua Oliveira de Souza pelas
contribuies valiosas na finalizao deste estudo.
queles que tambm contriburam no meu caminho no mestrado e tambm
para a elaborao desta dissertao, meu muito obrigada!
ii
LISTA DE SIGLAS
CEP Comit de tica e Pesquisa
CGLAB Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica
CME Central de Materiais Esterilizados
DECs Descritores em Cincias da Sade
EPI Equipamentos de Proteo Individual
ERS Escritrios Regionais de Sade
f/fg lminas lidas como positivas para P. falciparum e que na reviso foram
diagnosticadas como positivas para Gametcito
f/v lminas lidas como positivas para P. falciparum e que na reviso foram
diagnosticadas como positivas para P. vivax
fg/f,+fg lminas lidas como positivas para Gametcito e que na reviso foram
diagnosticadas como positivas para P. falciparum com Gametcito
FIOCRUZ Instituto Oswaldo Cruz
FN Falso Negativo
FP Falso Positivo
GAL Gerenciador de Ambiente Laboratorial
HUJM Hospital Universitrio Jlio Mller
IC ndice de Concordncia
IEC Instituto Evandro Chagas
IPA Incidncia Parasitria Anual
LACEN Laboratrios Centrais de Sade Pblica
LILACS Literatura Latino-americana e do Caribe em Cincias da Sade
LVC Lmina de Verificao de Cura
m/f lminas lidas como positivas para P. malariae e que na reviso foram
diagnosticadas como positivas para P. falciparum
m/v lminas lidas como positivas para P. malariae e que na reviso foram
diagnosticadas como positivas para P. vivax
MEDLINE Medical Literature Analysis and Retrieved System
MeSH Medical Subject Heading
iii
N/P lminas lidas como negativas para malria e que na reviso foram
diagnosticadas como positivas, sendo ento denominadas Falso Negativas
OMS Organizao Mundial da Sade
OPAS Organizao Pan Americana de Sade
P. falciparum Plasmodium falciparum
P. malariae Plasmodium malariae
P. ovale Plasmodium ovale
P. vivax Plasmodium vivax
P/N lminas lidas como positivas para malria e que na reviso foram
diagnosticadas como negativas, sendo ento denominadas Falso Positivas
PCMAN Programa de Controle da Bacia Amaznica
PIACM Plano de Intensificao das Aes de Controle da Malria
PNCM Programa Nacional de Controle da Malria
POP Procedimento Operacional Padro
REDELAB/MT Rede Estadual de Laboratrios de Sade Pblica do Estado de
Mato Grosso
SCIELO Scientific Electronic Library Online
SES Secretaria de Estado de Sade
SES-MT Secretaria do Estado de Sade do Estado de Mato Grosso
SISLAB Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica
Sivep-Malria Sistema de Informaes de Vigilncia Epidemiolgica mdulo
malria
v/f lminas lidas como positivas para P. vivax e que na reviso foram
diagnosticadas como positivas para P. falciparum
v/m lminas lidas como positivas para P. vivax e que na reviso foram
diagnosticadas como positivas para P. malariae
iv
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Mapa do Brasil destacando as reas de risco para malria pelos
diferentes nveis de incidncia parasitaria anual. ................................................. 12
Figura 2 Casos notificados e Incidncia Parasitria Anual (IPA) de malria,
Mato Grosso, 2003 a 2010. .................................................................................... 14
Figura 3 Organizao do processo de validao ................................................. 22
Figura 4 Representao dos procedimentos para seleo dos artigos .............. 32
Figura 5 Mapa da localizao geogrfica do estado de Mato Grosso no Brasil. 46
Figura 6 - Divergncias de leituras dos microscopistas de base encontradas
pelos revisores dos ERS no estado de Mato Grosso de 2009-2011 ...................... 64
Figura 7 - Divergncias de leituras de lminas dos revisores dos ERS encontradas
pelos revisores do Lacen/MT Laboratrio no estado de Mato Grosso de 2009-
2011 ....................................................................................................................... 72
v
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Controle de qualidade de identificao de estgios assexuados dos
parasitas no sangue, sem identificao das espcies: ........................................... 23
vi
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Resumo dos estudos que tratam da qualidade da microscopia da
malria nos laboratrios. ....................................................................................... 34
Tabela 2 Resumo dos estudos que tratam da comparao da microscopia da
malria com os diversos testes rpidos disponveis. ............................................. 38
Tabela 3 Distribuio das ERS nas Regies e Microrregies do estado de Mato
Grosso com populao no ano 2010. .................................................................... 48
Tabela 4 Total lminas examinadas e revisadas pelos ERS no estado de Mato
Grosso de 2009-2011. ............................................................................................ 57
Tabela 5 Lminas examinadas por microscopistas de base e revisadas pelos
revisores dos ERS no estado de Mato Grosso de 2009-2011. ............................... 58
Tabela 6 Divergncias de leituras por espcie parasitria dos microscopistas
de base encontradas pelos revisores dos ERS no estado de Mato Grosso de
2009-2011. ............................................................................................................. 61
Tabela 7 Revises do Lacen/MT Laboratrio aos ERS do estado de Mato
Grosso de 2009-2011. ............................................................................................ 67
Tabela 8 Divergncias de leituras de lminas por espcie parasitria dos
revisores dos ERS encontradas pelos revisores do Lacen/MT Laboratrio no
estado de Mato Grosso de 2009-2011. ................................................................. 69
Tabela 9 Formao dos microscopistas de base dos ERS do estado de Mato
Grosso de 2009-2011. ............................................................................................ 85
Tabela 10 - Vnculo dos microscopistas de base dos ERS do estado de Mato
Grosso de 2009-2011. ............................................................................................ 86
Tabela 11 Formao conforme vnculo dos microscopistas de base dos cinco
ERS com maior erro de leitura do estado de Mato Grosso de 2009-2011. ........... 87
Tabela 12 - Formao conforme vnculo dos microscopistas Revisores dos ERS
do estado de Mato Grosso de 2009-2011. ............................................................ 91
vii
Tabela 13 Mdia de estrutura fsica e de organizao interna e higiene dos
laboratrios de base dos ERS, 2009-2011. ............................................................ 94
Tabela 14 Mdia de estrutura fsica e de organizao interna e higiene dos
laboratrios de reviso dos ERS, 2009-2011. ........................................................ 96
Tabela 15 Mdia do estado de conservao do microscpio e de
necessidade de manuteno dos laboratrios de base dos ERS. ...................... 98
Tabela 16 Mdia do estado de conservao do microscpio e de
necessidade de manuteno dos laboratrios de reviso dos ERS. ................ 100
Tabela 17 Distribuio dos nveis de escolaridade dos microscopistas de base
de acordo com as divergncias, 2009-2011. ....................................................... 102
Tabela 18 Distribuio dos nveis de escolaridade dos microscopistas revisores
dos ERS de acordo com as divergncias, 2009-2011. .......................................... 105
Tabela 19 Distribuio dos vnculos empregatcios dos microscopistas de base
de acordo com as divergncias, 2009-2011. ....................................................... 107
Tabela 20 Distribuio dos vnculos empregatcios dos microscopistas
revisores dos ERS de acordo com as divergncias, 2009-2011. .......................... 111
viii
LISTA DE ANEXOS
Anexo 1 Fax Circular N 52 ............................................................................... 127
Anexo 2 Relatrio de Controle de Qualidade de Malria ................................. 131
Anexo 3 Relatrio Mensal das atividades do controle de qualidade do
diagnstico da malria ......................................................................................... 132
Anexo 4 Relatrio de superviso laboratorial de vigilncia epidemiolgica e/ou
ambiental ............................................................................................................. 134
ix
SUMRIO
RESUMO ........................................................................................... 1
ABSTRACT ......................................................................................... 3
1. INTRODUO ............................................................................ 5
2. REVISO BIBLIOGRFICA .......................................................... 7
2.1 Malria: Caracterizao e Epidemiologia ............................................. 7
2.1.1 Malria no Mundo e no Brasil ............................................................ 10
2.1.2 Malria em Mato Grosso .................................................................... 13
2.2 Diagnstico Laboratorial da Malria ................................................... 14
2.3 Qualidade da microscopia da malria ................................................ 20
2.4 Laboratrio Central ............................................................................. 24
2.5 Lacen/MT Laboratrio ........................................................................ 28
2.6 Microscopia da malria: reviso bibliogrfica sistematizada ............. 31
3. OBJETIVOS .............................................................................. 44
3.1 Geral .................................................................................................... 44
3.2 Especficos ........................................................................................... 44
4. MATERIAL E MTODO ............................................................. 45
4.1 Tipo de estudo .................................................................................... 45
4.1.1 Local de estudo ................................................................................ 46
4.1.2 Coleta e organizao dos dados ...................................................... 49
4.1.3 Variveis de Estudo .......................................................................... 50
4.1.4 Anlise dos dados............................................................................. 55
4.1.5 Aspectos ticos ................................................................................ 55
x
5. RESULTADOS ........................................................................... 56
5.1 I Discordncias encontradas nos exames de gota espessa para o
diagnstico da malria realizados por microscopistas do Estado de Mato Grosso,
Brasil, entre 2009 e 2011 ....................................................................................... 56
5.1.1 Discusso ............................................................................................. 75
5.2 II Estrutura e organizao dos laboratrios de base e de reviso
dos ERS do Estado de Mato Grosso, Brasil, entre 2009 e 2011 ............................ 77
5.2.1 Discusso ........................................................................................... 112
6. CONCLUSO .......................................................................... 114
7. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ............................................. 116
8. ANEXOS ................................................................................. 127
1
RESUMO
A malria endmica em 109 pases do mundo, sendo que no Brasil o estado
de Mato Grosso corresponde a 0,67% do total de casos da regio Amaznica. Para
identificar os parasitos realiza-se o exame da gota espessa em que realizado um
controle de qualidade, sendo que as lminas examinadas em nvel primrio so
reexaminadas pelos supervisores em nvel intermedirio (Escritrios Regionais de
Sade), e novamente em nvel central pela unidade de referncia estadual (Lacen/MT
Laboratrio). Objetivo: Analisar o controle de qualidade, segundo as discordncias,
para o diagnstico da malria realizados por microscopistas do estado de Mato Grosso,
Brasil, entre 2009 e 2011. Material e mtodo: Estudo descritivo de corte transversal
que utilizou dados secundrios a partir de relatrios sobre diagnstico laboratorial da
malria no Estado de Mato Grosso no perodo de 2009 a 2011, e sobre aspectos de
recursos humanos e estrutura e organizao dos laboratrios de base e de reviso dos
Escritrios Regionais de Sade (ERS) que realizam o diagnstico laboratorial da malria
no Estado de Mato Grosso no perodo de 2009 a 2011. Resultados: No perodo
estudado os microscopistas revisores dos ERS avaliaram 38,72% do total de lminas
produzidas pelos laboratrios de base, encontrando um percentual de divergncias de
1,92%. Os microscopistas revisores do Lacen/MT Laboratrio avaliaram 82,53% das
lminas revisadas pelos microscopistas dos ERS, encontrando um percentual de
divergncias de 1,62%. Foram 36,82% as divergncias dos laboratrios de base
relacionadas espcie parasitria ou gametcitos presentes, 32,34% falso positivas e
30,85% falso negativas. Nos laboratrios de reviso dos ERS, 55,38% das divergncias
foram relacionadas espcie parasitria ou gametcitos presentes, 19,23% falso
positivas e 25,38% falso negativas. Em relao formao dos microscopistas de base,
as discordncias foram proporcionalmente recorrentes nos de nvel superior.
formao dos microscopistas revisores dos ERS, as discordncias tiveram maior
proporo nos de nvel mdio. A estrutura fsica e organizao interna e higiene dos
laboratrios de base e de reviso, foram consideradas de regular para bom.
2
Concluso: As discordncias em relao formao dos microscopistas de base foram
mais recorrentes nos de nvel superior, aos revisores dos ERS as discordantes tiveram
maior proporo nos de nvel mdio. s caractersticas de estrutura fsica, organizao
do servio e manuteno dos equipamentos dos laboratrios de base e de reviso
foram consideradas de regular para bom. Os nmeros encontrados no presente estudo
podem ser representativos da situao da qualidade da microscopia da malria no
estado de Mato Grosso, oportunizando s Secretarias de Sade do estado e dos
municpios a buscar melhorias na qualidade do servio.
Palavras-chave: malria, microscopia, controle de qualidade.
3
ABSTRACT
There is a malaria endemic in 109 countries around the world, and in Brazil the
state of Mato Grosso corresponds to 0.67% of the total cases in the Amazon region. In
order to identify the parasites, the examination of thick blood smear is done and it
passes through quality control. First, they are examined at primary level laboratories,
then they are reviewed by supervisors at intermediate level called Regional Health
Services (RHS), and then they are reviewed again in central level at the reference state
(Lacen/MT Laboratorio). Objective: To analyze the quality control, according to the
disagreements, for the diagnosis of malaria microscopists performed in the state of
Mato Grosso, Brazil, between 2009 and 2011. Methods: A descriptive cross-sectional
study that used secondary data from reports of the laboratory diagnosis of malaria in
the state of Mato Grosso between 2009-2011, and about aspects of human resources
and structure and organization of review laboratories of Regional Health Services (RHS)
that performs laboratory diagnosis of malaria in the state of Mato Grosso in the period
2009-2011. Results: In this period the regional microscopists of the RHS revised
38.72% of smears produced at primary level, finding a percentage of 1.92% of
difference. The laboratory central supervisor from Lacen/MT Laboratory revised
82.53% of the slides reviewed by regional microscopists of RHS, finding a percentage
difference of 1.62%. Differences of the laboratories base were related 36.82% to
parasite species present or gametocytes, 32.34% to false positive and 30,85% to false
negative. In the revision laboratories of RHS 55.38% of blood smears reviewed
differences were related to the parasite species present or gametocytes, 19.23% were
false positive and 25.38% were false negative. About the education, the regional
microscopists of the RHS had highest proportion of disagreements in those who had
high school. About the physical structure, internal organization and basic hygiene for
primary level and to review laboratories, were considered from regular to good.
Conclusion: Disagreements related to primary level microscopists were more often in
those who had college degree, to regional microscopists of RHS the disagreements
were greater in those who had lower education. The characteristics of the physical
4
structure, service organization and maintenance of laboratory equipment to the
primary level laboratories were considered from regular to good. This study may be
representative of the situation of malaria quality microscopy in the state of Mato
Grosso, giving the opportunity to the Health Departments of the state and to the cities
to look for improvements in this quality service.
Keywords: malaria, microscopy, quality control.
Introduo
5
1. INTRODUO
Segundo o Ministrio da Sade brasileiro, um problema de sade pblica se
expressa pelos seus indicadores de morbidade, mortalidade, incapacidade e custos
atribudos. Dessa forma, o reconhecimento da funo de vigilncia decorre da
capacidade de informar com preciso e atualizao, a situao epidemiolgica de
determinada doena ou agravo, as tendncias que so esperadas, o impacto das aes
de controle efetivadas e a indicao de outras medidas reconhecidamente necessrias
(BRASIL, 2009).
Neste sentido, a expresso vigilncia epidemiolgica comeou a ser aplicada
no controle das doenas transmissveis na dcada de 1950, designando atividades
subsequentes etapa de ataque da Campanha de Erradicao da Malria e tem como
propsito fornecer orientao tcnica e informaes atualizadas para os profissionais
de sade sobre a ocorrncia de doenas, agravos e fatores condicionantes em uma
determinada rea geogrfica ou populao definida. (BRASIL, 2009).
Assim, para o controle da malria faz-se necessrio o uso permanente de
ferramentas eficazes de controle para uma variedade de contextos epidemiolgicos,
incluindo o fortalecimento da monitorizao e da vigilncia. Entretanto, para o efetivo
controle da malria so necessrios projetos de reduo das taxas de mortalidade e
morbidade, reduo da prevalncia e da endemicidade, e tambm a implantao de
programas de controle (BARATA, 1998; REY, 2008; WHO, 2008).
Visando fornecer as diretrizes necessrias ao controle desta doena, o governo
federal props em 2003 o Programa Nacional de Controle da Malria (PNCM) que teve
objetivo dar continuidade aos avanos do Plano de Intensificao das Aes de
Controle da Malria (PIACM). Este por sua vez, foi formulado para dar sustentabilidade
ao processo de descentralizao das aes de epidemiologia e controle de doenas,
buscando tambm fortalecer a vigilncia da endemia na regio extra-amaznica
(LOIOLA et al., 2002; BRASIL, 2003b).
Introduo
6
Assim, a incidncia da malria pode ser reduzida por meio da ao contnua dos
servios de sade, a exemplo do PIACM que contribuiu para a reduo da transmisso
da doena na regio da Amaznia Legal brasileira, e que vem alcanando promissores
resultados nos municpios de tamanho pequeno e mdio, embora ainda persista a
concentrao de casos nos grandes e mdios municpios (LADISLAU et al., 2006).
Considerando que o estado de Mato Grosso apresenta numerosos casos de
malria (BRASIL, 2011), a vigilncia da endemia imperativa na busca da reduo da
doena ano aps ano, conforme preconizado pelos programas de controle nacionais
(BRASIL, 2009) e internacionais preconizados pela Organizao Mundial de Sade
OMS (WHO, 2012).
Para tanto, o presente estudo teve como objetivo analisar o controle de
qualidade para o diagnstico da malria realizados por microscopistas do estado de
Mato Grosso, Brasil, entre 2009 e 2011, a fim de descrever as discordncias realizadas
pelos laboratrios de base e pelos laboratrios de reviso dos Escritrios Regionais de
Sade (ERS).
Reviso Bibliogrfica
7
2. REVISO BIBLIOGRFICA
2.1 Malria: Caracterizao e Epidemiologia
A malria uma doena de grande importncia epidemiolgica que possui
impacto direto no somente sobre a sade, mas tambm sobre o desenvolvimento
econmico regional e nacional pela sua gravidade clnica e pelo seu elevado potencial
de disseminao, nas localidades com densidade vetorial que favorea sua transmisso
(FRANA et al., 2008). Em razo de sua ampla incidncia e de seus efeitos debilitantes,
possui elevado impacto econmico por reduzir a capacidade produtiva da populao
brasileira especialmente os residentes na regio da Amaznia legal (BRASIL, 2005).
uma doena infecciosa febril aguda, causada por protozorios do gnero
Plasmodium, que pode ter como espcies associadas o Plasmodium falciparum, P.
vivax, P. malariae e P. ovale (BRASIL, 2004) e atualmente uma quinta espcie do
parasito est sendo considerado pelos pesquisadores, o P. knowlesi (WHITE, 2008; LEE
et al., 2013). Pode ser denominada tambm como paludismo, impaludismo, febre
palustre, febre intermitente, febre ter benigna, febre ter maligna, e popularmente
conhecida como maleita, sezo, tremedeira, batedeira ou febre (BRASIL, 2004; REY,
2008).
Sua transmisso se d pela inoculao das formas infectantes do Plasmodium,
os esporozotos (formas infectantes do parasito), pela saliva de fmeas infectadas de
mosquitos do gnero Anopheles, que so conhecidos popularmente como carapan,
murioca, sovela, mosquito-prego ou bicuda. Os criadouros destes mosquitos
so preferencialmente colees de gua limpa e quente, sombreada e com baixo fluxo
como muito frequentemente encontradas na Amaznia brasileira. Os vetores so mais
abundantes no entardecer e amanhecer, porm podem ser encontrados tambm
durante todo o perodo noturno (BRASIL, 2004, 2005, 2010).
Reviso Bibliogrfica
8
A pessoa doente ou o indivduo assintomtico configuram-se como fontes
naturais de infeco para os mosquitos por albergarem as formas sexuadas do
parasita. Mesmo que no frequentemente, a malria pode ser transmitida
acidentalmente por meio da transfuso sangunea, pelo compartilhamento de seringas
contaminadas, acidentes em laboratrios, ou mesmo como infeco congnita por
uma m implantao da placenta, ou tambm durante o trabalho de parto (FONTES,
2004).
A presena do parasito da malria no hospedeiro humano desencadeia
alteraes fisiopatolgicas que ocorrem apenas no decorrer da esquizogonia
sangunea, pois a evoluo dos parasitos nos hepatcitos e a circulao sangunea dos
gametcitos no determinam alteraes patognicas de relevncia (FONTES, 2004).
Nos seres humanos, os esporozotos circulantes invadem as clulas do fgado,
os hepatcitos, e nessas clulas multiplicam-se dando origem a milhares de novos
parasitos, agora denominados merozotos, que rompem os hepatcitos e caem na
circulao sangunea, invadindo as hemcias e do incio fase sangunea do ciclo,
denominada esquizogonia sangunea, em que aparecem os sintomas da malria
(NEVES, 2005; REY, 2008; BRASIL, 2010).
Na fase sangunea do ciclo desta patologia, os merozotos formados rompem as
hemcias e invadem outras, dando incio a ciclos repetitivos de multiplicao
eritrocitria (ataque paroxstico agudo), que se repetem a cada 48 horas nas infeces
por P. vivax e P. falciparum e a cada 72 horas nas infeces por P. malariae. Depois de
algumas geraes de merozotos nas hemcias, os parasitos se diferenciam em
macrogametas (feminino) e microgametas (masculino) que, no interior das hemcias
(gametcitos), no se dividem e, quando ingeridos pelos mosquitos, iro fecundar-se
para dar origem ao ciclo sexuado do parasito (FERREIRA, 2004; FONTES, 2004; NEVES,
2005; REY, 2008; BRASIL, 2010).
O perodo de incubao da malria varia de acordo com a espcie de
plasmdio, sendo de 8 a 12 dias para P. falciparum; de 13 a 17 para P. vivax; e de 18 a
30 dias para P. malariae. A crise aguda da malria caracteriza-se por episdios de
calafrios, febre e sudorese intensa que ocorrem em padres cclicos, com durao de 6
Reviso Bibliogrfica
9
a 12 horas podendo atingir a temperatura corprea igual ou superior a 40C. A crise de
malria pode tambm ser acompanhada por cefalia, mialgia intensa, nuseas e
vmitos, podendo tambm ocorrer taquicardia, tosse, lombalgia, dor abdominal e at
mesmo delrio. Em um perodo de duas a seis horas ocorre a defervescncia da febre, e
o indivduo sente-se melhor (BRASIL, 2004, 2005, 2009, 2010; FONTES, 2004; REY,
2008).
Passada a fase inicial, a febre do indivduo toma um carter intermitente
estando relacionado ao tempo de ruptura de uma quantidade suficiente de hemcias
contendo esquizontes maduros, e a periodicidade dos sintomas dependente do
tempo de durao dos ciclos eritrocticos de cada espcie de plasmdio, sendo 48
horas para o P. falciparum, P. vivax e P. ovale, e de 72 para o P. malariae. Entretanto,
com o tratamento precoce realizado atualmente, a febre deixa de ter essa
regularidade e passa a ter um padro cotidiano e irregular (FONTES, 2004).
O perodo de transmissibilidade pelos indivduos no adequadamente tratados
com o esquema medicamentoso de acordo com a tabela do Ministrio da Sade
(BRASIL, 2010) com os gametcitos do Plasmodium na corrente sangunea varia de at
1 ano para P. falciparum, at 3 anos para P. vivax, e mais de 3 anos para o P. malariae
(BRASIL, 2005).
O mtodo para o diagnstico da malria realizado mediante demonstrao de
parasitos atravs do exame microscpico da gota espessa de sangue corado por
Giemsa, pelo esfregao sanguneo, ou por testes imunocromatogrficos (testes rpidos
de antgenos relacionados no sangue perifrico do indivduo) em reas de baixa
endemicidade ou de difcil acesso. Dentre estes mtodos diagnsticos, o mais utilizado
o da microscopia da gota espessa de sangue colhido por puno digital, que permite
a diferenciao das espcies de Plasmodium e do estgio de evoluo do parasito
circulante. Este exame demanda cerca de 60 minutos entre a coleta do sangue e o
fornecimento do resultado, sendo que a lmina corada pode ser armazenada por
tempo indeterminado. O exame cuidadoso da lmina com o sangue colhido
considerado padro-ouro para a deteco e identificao dos parasitos da malria
(BRASIL, 2003, 2005, 2009, 2009b, 2010; FONTES, 2004).
Reviso Bibliogrfica
10
A identificao do tipo do Plasmodium e do ponto-chave de seu ciclo evolutivo
determinam o tratamento a ser institudo para a malria, pois diversas drogas so
utilizadas e cada uma age de forma especfica para impedir o desenvolvimento do
parasito no hospedeiro. Em suma, o tratamento visa interromper a esquizogonia
sangunea, que responsvel pela patogenia e manifestaes clnicas da infeco, ou a
destruio de formas latentes do parasito no ciclo tecidual (hipnozotos) das espcies
P. vivax e P. ovale, para evitar as recadas tardias ou ainda a interrupo da
transmisso do parasito, com o uso de frmacos que impedem o desenvolvimento de
formas sexuadas (gametcitos) dos parasitos (BRASIL, 2010; FONTES, 2004).
2.1.1 Malria no Mundo e no Brasil
A malria endmica em 109 pases e territrios nas reas tropicais e
subtropicais do mundo, destacando-se como um dos maiores problemas de sade
pblica. Segundo a Organizao Mundial da Sade OMS, apontam que o nmero
estimado de casos de malria no mundo aumentou de 233 milhes em 2000 para 244
milhes em 2005, mas decresceu para 225 milhes em 2009. Sugerindo ainda que o
nmero de bitos devido doena decresceu de 985.000 em 2000 para 781.000 em
2009 (WHO, 2010).
A OMS (WHO, 2010) estima ainda que o nmero de casos confirmados de
malria reduziu em mais de 50% em 57,14% dos pases onde esta doena endmica
entre os anos de 2000 e 2009, quando os pases africanos no foram considerados
para anlise. Porm, esta reduo apresentou uma variao em torno de 25 a 50%
para o mesmo perodo quando os dados destes pases foram analisados em conjunto.
Por outro lado, na Regio Europia em 2009 no foram relatados casos de malria por
P. falciparum adquiridos no local (WHO, 2010).
Entretanto, nos 23 pases e territrios das Amricas analisados pela OMS
(WHO, 2010), 20% do total da populao est sob algum grau de risco de malria. Mas,
os casos da doena decresceram de 1,18 milhes em 2000 para 526.000 em 2009,
sendo que o Brasil, Colmbia, Haiti e Peru contam com 90% dos casos de 2009.
Reviso Bibliogrfica
11
Especificamente no Brasil, os casos da doena apresentaram uma reduo entre 25 e
50%, nos anos de 2000 e 2009.
Considerando que a malria representa em um srio problema de sade
pblica, os programas de preveno desta doena a nvel mundial atuam basicamente
no controle da malria, visando a reduo da doena a um nvel em que no mais
considerado um problema de sade pblica, na eliminao da malria, para a
interrupo local do nascimento dos mosquitos transmissores da doena podendo
existir em casos importados e na erradicao da malria para a eliminao completa
da incidncia da malria (WHO, 2008, 2010).
A malria se constitui em uma enfermidade que demanda ateno especial no
Brasil, principalmente na regio da Amaznia Legal: Acre, Amap, Amazonas, Par,
Rondnia, Roraima, Tocantins, Mato Grosso e Maranho (FONTES, 2004). Nesta regio
ocorrem aproximadamente 99% dos casos da doena registrados, e sua transmisso
instvel e geralmente focal, com os picos ocorrendo principalmente aps os perodos
chuvosos do ano (BRASIL, 2003, 2009, 2010). Atualmente, Mato Grosso responsvel
por 0,67% dos casos de malria da regio Amaznica (BRASIL, 2011).
O risco de transmisso da doena mensurado pelo ndice Parasitrio Anual
(IPA), que corresponde aos nmero de exames positivos de malria, por mil
habitantes, em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Dessa forma, as
reas endmicas so estratificadas de acordo com o IPA como: alto risco
IPA>50/1.000 habitantes, mdio risco IPA entre 10-49/1.000 habitantes e baixo risco
IPA
Reviso Bibliogrfica
12
A distribuio das reas de risco para a transmisso da malria no Brasil, com
suas respectivas Incidncias Parasitrias Anuais esto descritas conforme a Figura 1.1 a
seguir:
Figura 1 Mapa do Brasil destacando as reas de risco para malria pelos diferentes
nveis de incidncia parasitaria anual.
Fonte: Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Ministrio da Sade, 2010.
A doena apresenta uma distribuio heterognea e depende das atividades
ocupacionais desenvolvidas pelas populaes expostas na Amaznia tais como os
garimpeiros e os trabalhadores de projetos agropecurios e de colonizao.
Entretanto, o perfil da endemicidade em determinada regio determinado por
fatores que interferem diretamente na dinmica da transmisso da doena,
produzindo diferentes nveis de risco de contrair a infeco, como os fatores
biolgicos, ecolgicos, socioculturais e poltico-econmicos (FONTES, 2004). No Brasil,
90% dos casos a espcie causadora foi o Plasmodium vivax (BRASIL, 2010).
Reviso Bibliogrfica
13
2.1.2 Malria em Mato Grosso
Dados divulgados pelo Ministrio da Sade (BRASIL, 2011b) sobre a Situao
Epidemiolgica da Malria no Brasil mostram uma reduo dos ndices da doena na
Amaznia Legal como um todo, e especificamente em Mato Grosso, as notificaes
por malria tiveram uma reduo percentual de 27% com ndices de 1201 casos de
malria de janeiro a junho de 2010, passando a uma reduo para 876 casos de janeiro
a junho de 2011. Quanto variao de internaes por malria, Mato Grosso
apresentou uma queda de 48% no comparativo do primeiro semestre de 2010 ao
mesmo perodo de 2011.
No ano de 2010, foram registrados no estado 2.165 casos de malria,
contabilizando uma reduo de 33,5% em relao ao ano de 2009 em que foram
registrados 3.257 casos da doena. Observou-se a proporo de 77,4% das infeces
de malria causadas pelo P. vivax e aproximadamente 20% pelo P. falciparum, 2,2%
por malria mista (P. vivax mais P. falciparum) e 0,4% por P. malariae. Apenas no ano
de 2010 o municpio de Colniza correspondeu a 58% do nmero de casos do estado
(BRASIL, 2011).
Existem estudos que evidenciam a alta incidncia de malria no municpio de
Colniza, abordando que a situao de ser o primeiro em nmero de notificaes
resultado, principalmente, do processo de garimpo e de colonizao da rea.
Entretanto se afirma que outros municpios que apresentam alta IPA tambm
sofreram forte influncia destas atividades na rea (DUARTE e FONTES, 2002; MACIEL
et al., 2004; ATANAKA-SANTOS et al., 2006).
A Coordenadoria de Vigilncia Epidemiolgica da Secretaria do Estado de Sade
do estado de Mato Grosso (SES-MT) fez um relatrio sobre a Situao Epidemiolgica
da malria no Estado que evidenciou os esforos conjuntos com os Escritrios
Regionais de Sade (ERS) e Municpios, com a reduo do nmero de casos de malria
de 19,9% no comparativo de 2009 com 2008, seguido por uma queda de 28,75%
comparando-se 2010 a 2009 (MATO GROSSO, 2011c).
Reviso Bibliogrfica
14
O nmero de casos notificados, em comparao com a IPA evidencia que houve
uma reduo considervel dos casos nos anos de 2008 a 2010, conforme observado na
Figura 2.
Figura 2 Casos notificados e Incidncia Parasitria Anual (IPA) de malria, Mato
Grosso, 2003 a 2010.
Fonte: SES-MT Secretaria de Sade do Estado de Mato Grosso.
Assim, a distribuio da malria no estado de Mato Grosso
predominantemente focal, pois existem microrregies de alta incidncia como a de
Colder e de baixa incidncia como a de Primavera do Oeste, sugerindo variao no
padro da distribuio da mortalidade e morbidade da doena, influenciada por
contextos especficos de cada localidade (ATANAKA-SANTOS et al., 2006).
2.2 Diagnstico Laboratorial da Malria
A hemoscopia atualmente o mtodo mais seguro utilizado para o diagnstico
da malria e para a identificao do tipo de Plasmodium presente, entretanto o exame
deve ser feito o mais cedo possvel a fim de evitar as complicaes das formas graves
da doena, sendo a amostra de sangue colhida por puno digital que
posteriormente analisada em lmina por gota espessa ou pelo esfregao (REY, 2008).
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
IPA
N
mero
de
ca
so
s
Casos IPA
Reviso Bibliogrfica
15
Considera-se que a microscopia do plasmdio no sangue perifrico o padro-ouro
para confirmao diagnstica da malria, entretanto essa tcnica exige pessoal
treinado e experiente para a realizao dos exames (BRASIL, 2009b).
O exame microscpico do sangue pode ser feito em esfregao delgado
(distendido) ou espesso (gota espessa) que, alm do baixo custo, permitem identificar
com facilidade e preciso, a espcie do plasmdio e a mensurar a intensidade do
parasitismo, pela determinao da parasitemia por volume (l ou mm3) de sangue. A
gota espessa corada pela tcnica de Walker (azul de metileno e Giemsa) e o
esfregao delgado corado pelo Giemsa, aps fixao com lcool metlico (FONTES,
2004; REY, 2008; BRASIL, 2009b).
Em geral, o mtodo diagnstico mais utilizado o da gota espessa, visto que a
concentrao de sangue por campo microscpico favorece o reconhecimento do
parasito, entretanto a pesquisa do plasmdio exige alto grau de claridade e nitidez
para o reconhecimento dos parasitos (BRASIL, 2009b).
Pode-se detectar baixas densidades de parasitos (de 5-10 parasitos por l de
sangue), quando o exame realizado por profissional experiente. Porm, em
condies de campo, a capacidade de deteco de 100 parasitos/l de sangue.
Entretanto, a lmina corada e acondicionada em lminas de papel adequadas com o
seu arquivo em local prprio por tempo indeterminado, possibilita futuras revises
para controle de qualidade do exame (BRASIL, 2009b).
Porm, para no deixar de detectar baixas parasitemias, ou em casos de reas
em que exista infeco assintomtica prevalente, bem como para garantir o
diagnstico das infeces mistas, reconhecida a necessidade de se examinar mais de
100 campos microscpicos na microscopia da gota espessa (500 campos seria o ideal,
durante 10 minutos) examinados com aumento de 600-700 vezes, possibilitando o
registro de um resultado negativo com maior segurana (NEVES, 2005; REY, 2008;
BRASIL, 2009b).
A parasitemia avaliada semiquantitativamente pela densidade parasitria de
Plasmodium pela microscopia da gota espessa de sangue, por um sistema de cruzes
Reviso Bibliogrfica
16
em que +/2 = 40-60 parasitos contados por 100 campos de gota espessa; + = 1 parasito
por campo; ++ = 2-20 parasitos por campo; +++ = 21-200 parasitos por campo; ++++ =
200 ou mais parasitos contados por campo de gota espessa (BRASIL, 2010). Salienta-se
que para uma lmina ser considerada negativa (sem parasitos) a sua leitura deve ser
realizada no mnimo em 100 campos (WHO, 2009).
Entretanto, a Organizao Mundial da Sade (WHO, 2009) recomenda a
substituio progressiva do sistema de cruzes pelo sistema de nmero de parasitos
para cada 200 ou 500 clulas brancas sanguneas, com a contagem para 200 clulas
brancas caso o nmero de parasitos logo chegue a 100, ou caso a contagem de
parasitos seja menor que 100 deve-se contar 500 clulas brancas para a certeza da
quantificao parasitolgica.
A descrio do resultado das espcies de plasmdios encontrados no exame
parasitolgico da gota espessa so registrados nas fichas de notificao do Sistema de
Informao de Vigilncia Epidemiolgica Sivep/Malria, pelas respectivas iniciais, em
que: V P. vivax; F P. falciparum; M P. malariae; Ov P. ovale; F+Fg - formas
assexuadas + sexuadas (gametcitos) de P. falciparum; Fg somente gametcitos;
V+Fg formas de P. vivax + gametcitos de P. falciparum; F+V, F+M, V+M para
diferentes combinaes de infeces mistas (BRASIL, 2010).
Para fins de diagnstico e tratamento e para avaliao da qualidade do exame,
o PNCM estabelece a necessidade da reviso de 100% das lminas positivas e 10% das
lminas negativas para malria, devendo os resultados serem retornados em prazo
mximo de 30 dias ao laboratrio de diagnstico; bem como a necessidade da
realizao de um inqurito hemoscpico mediante um protocolo, para a eliminao ou
reduo das fontes de infeco principalmente com relao aos portadores
assintomticos, nos municpios em que a malria estiver em vias de eliminao (IPA
menor que um caso por 1.000 habitantes nos ltimos cinco anos) (BRASIL, 2003).
Embora a gota espessa seja considerada padro-ouro para o diagnstico da
malria, existem estudos que comparam o exame da gota espessa com outras formas
de diagnstico (SUREZ-MUTIS e COURA, 2006; VAN DEN BROEK et al., 2006; FADUL,
Reviso Bibliogrfica
17
2007; WONGSRICHANALAI et al., 2007; COSTA et al., 2008; STAUFFER et al., 2009;
ANDRADE et al., 2010; CARMONA-FONSECA et al., 2010).
Entretanto, ainda so poucos os estudos que descrevem a confiabilidade e a
qualidade do diagnstico da malria pelo mtodo da gota espessa (DINI e FREAN,
2003; KILIAN et al., 2005; PEREIRA et al., 2006; SUREZ-MUTIS e COURA, 2006; FADUL,
2007; OHRT et al, 2007; COSTA et al., 2008; ENDESHAW et al., 2008; SARKINFADA et al,
2009; KHAN et al, 2011).
Foram encontrados tambm artigos que discorriam sobre a qualidade da
microscopia da malria cinco laboratrios foram avaliados/reavaliados quanto
leitura das lminas, realizando a releitura das lminas (KILIAN et al, 2000; DI SANTI et
al, 2004; KAHAMA-MARO et al, 2011; KHAN et al, 2011; MANYAZEWAL et al, 2013).
Quatro artigos focalizaram a avaliao de profissionais quanto leitura das lminas
(GAVITO et al, 2004; MAGUIRE et al, 2006; ROSAS-AGUIRRE, 2010; MUKADI et al,
2011). Trs abordaram o treinamento dos profissionais com a conseguinte leitura das
lminas (OHRT et al, 2007; KIGGUNDU et al, 2011; NAMAGEMBE et al, 2012). Dois
artigos avaliaram a qualidade das lminas dos laboratrios (SARKINFADA et al, 2009;
MBAKILWA et al, 2012), e um confrontou as leituras das lminas em campo e as em
laboratrio (COLEMAN et al, 2002).
KHAN et al. (2011) realizaram um estudo prospectivo no Paquisto sobre um
sistema de garantia da qualidade da microscopia de malria por distritos. Foram
selecionados quatro laboratrios de distritos e um microscopista experiente (snior)
como supervisor para cada distrito, com a responsabilidade de garantir a qualidade da
microscopia da malria e da tuberculose (em dois dos quatro laboratrios), ou apenas
para a microscopia da malria (nos outros dois laboratrios). Os supervisores fizeram
uma avaliao do esfregao e um reexame das lminas para garantia de qualidade,
sendo eles prprios supervisionados administrativa e tecnicamente pelo laboratrio de
referncia nacional. Durante os sete meses da pesquisa, revisaram 22% do total de
lminas examinadas no perodo, e encontraram uma proporo de discordncias de
0,5 a 1,0%, e a qualidade das lminas preparadas foi aceitvel em 73% das lminas.
Reviso Bibliogrfica
18
No ano de 2000, KILIAN et al. publicaram um estudo de base populacional
realizado no distrito de Kabarole, Uganda, em que analisam a confiabilidade da
microscopia da gota espessa da malria, a fim do controle de qualidade do exame
realizado. Entre os anos de 1993 e 1998, 711 lminas foram selecionadas
aleatoriamente (representando 7,5% dos exames realizados durante o perodo da
pesquisa) e revisadas por 4 microscopistas experientes. Como resultado, encontraram
que as diferenas ocorreram principalmente nas estimativas em relao aos
gametcitos, proporo de infeco mista e ao ndice de densidade mdia. Para a
presena do P. falciparum o ndice Kappa foi de 0,79, que aumentou para 0,94 quando
excludos as densidades parasitrias entre 4 e 100/ml, sendo ento considerado
excelente. Em relao densidade parasitria, quanto mais aumentada, menores
foram as discordncias encontradas. Os autores concluem que h a tendncia de
subestimar a relao de gametcitos e a proporo de infeces mistas.
Em uma pesquisa avaliativa sobre a confiabilidade da gota espessa em um
estudo de campo no estado do Amazonas, SUREZ-MUTIS e COURA (2006) discorrem
que a concordncia entre diferentes examinadores (microscopistas) nas infeces
sintomticas nas quais a parasitemia foi elevada, com um ndice de Kappa=0,91.
Consideraram que um ndice de Kappa entre 0,8 e 1,0 foi considerado quase perfeito;
entre 0,4 e 0,79 foi moderado, e um ndice menor de 0,39 foi considerado pobre e o
microscopista deveria passar por uma reciclagem. Desta forma, em casos de infeco
assintomtica por Plasmodium, encontraram uma moderada concordncia, com ndice
de concordncia Kappa=0,42, mesmo com a realizao da leitura de 200 campos
microscpicos. Os autores concluem afirmando a importncia da melhoria da
confiabilidade do exame de gota espessa com o aumento do nmero de campos lidos,
o que levaria, em consequncia, a um tambm aumento da sensibilidade do exame
(SUREZ-MUTIS e COURA, 2006).
No estudo de PEREIRA et al. (2006), uma avaliao das discordncias nos
exames de gota espessa dos estados do Amap e Maranho entre 2001 e 2003, os
autores encontram discordncia de leituras nos exames detectadas entre os
microscopistas dos laboratrios de base do Amap de 1,72%, contra 0,43% no estado
do Maranho, com diferena significativa entre os Estados (p
Reviso Bibliogrfica
19
Comparativamente tambm, no Amap os resultados falsos negativos foram de 0,60%;
e no Maranho, os falsos positivos foram maiores, com 0,12%. Ao comparar os
resultados por tipo de erros, foi observado que as discordncias entre microscopistas
dos laboratrios de base e revisores recaram sobre a identificao das espcies em
ambos os Estados. Os autores concluem discorrendo sobre a necessidade da
elaborao de um manual de procedimentos de diagnstico para a malria, alm do
estabelecimento de um sistema de qualificao permanente de recursos humanos que
deveriam ser realizadas pelo Laboratrio Central de cada unidade da federao.
SARKINFADA et al. (2009) realizaram um estudo integrado de avaliao da
qualidade da microscopia de tuberculose e de malria em Kano, Nigria. Selecionaram
cinco centros de microscopia e implementaram um sistema de qualidade da
microscopia integrada de tuberculose e malria, e aps acompanhamentos,
supervises e avaliaes conduzidos a intervalos de 3 meses at os 24 meses
resultaram num aumento da especificidade para ambas microscopias, com um final de
100% de especificidade em quatro dos cinco laboratrios. Comparativamente com os
dados de abril de 2005, anteriores implantao do sistema que ocorreu de 2005 a
2007, a taxa de concordncia aumentou de 81,0% (K=0.353) para 91,0% (K=0.792).
Correlao positiva de concordncia na microscopia da malria para filmes bem feitos
com r=0,908 e de boa colorao com r=0,963.
Em um estudo de reviso dos sete artigos de relevncia sobre o diagnstico da
malria realizados na frica do Sul entre janeiro de 2000 e agosto de 2002, DINI e
FREAN (2003) encontraram uma discordncia percentual mdia de 13,8% (95%, IC 11,3
16,9%) com 1 de cada 7 lminas sendo incorretamente interpretadas. Afirmam ainda
que os laboratrios das provncias em que a malria endmica no necessariamente
foram melhores do que os que estavam localizadas em reas no endmicas.
No sentido do treinamento de microscopistas, OHRT et al. (2007) realizaram
um curso de treinamento para estabelecer um centro de excelncia no diagnstico de
malria em Kisimu, Qunia, entre julho de 2005 e janeiro de 2006 com participantes de
11 pases. Foi oferecido um curso de longa durao (doze dias) e um de curta durao
(quatro dias), conseguindo, para os participantes do curso de longa durao, um
Reviso Bibliogrfica
20
aumento da sensibilidade de 14% (IC 9-19%) para 77% (IC 73-81%), e um aumento da
especificidade de 17% (IC 11-23%) para 76% (IC 70-82%), enquanto para os
participantes do curso de curta durao a sensibilidade final foi de 95% (IC 91-98%) e a
especificidade para 97% (IC 95-100%). O estudo provou que o treinamento aumenta
drasticamente o desempenho, ilustrando claramente que os falsos positivos e
negativos para a malria so um srio problema a ser resolvido.
2.3 Qualidade da microscopia da malria
A garantia da qualidade da microscopia da malria uma das temticas
primordiais da Organizao Mundial de Sade que, por meio do Manual de Controle
de Qualidade da Microscopia da Malria Malaria Microscopy Quality Assurance
Manual (WHO, 2009) traz a designao de um sistema de qualidade que visa o
contnuo e sistemtico aumento da eficincia, custo-efetividade e preciso dos
resultados das microscopias da malria. O manual, em suas particularidades, ser
suscintamente descrito a seguir.
As microscopias da malria devem passar por um rigoroso controle de
qualidade que, hierarquicamente, so colhidas e examinadas a nvel primrio nos
centros de sade, devendo ser posteriormente revisados pelos supervisores a nvel
intermedirio, e por fim novamente revisadas a nvel central pelo nvel de referncia
nacional.
O nvel primrio responsvel pela coleta e primeira leitura das lminas,
fornecendo o resultado da microscopia sobre a qual ser institudo ou no o
tratamento da malria, bem como sua dosagem dependendo da parasitemia
encontrada.
O nvel intermedirio ou regional responsvel pela superviso e
monitoramento das atividades dos laboratrios de nvel primrio, buscando manter a
sua qualidade. responsvel por fornecer o feedback dos resultados das reavaliao
das lminas produzidas e analisadas pelos laboratrios primrios; por planejar e
implementar treinamentos e atividades de retreinamentos aos microscopistas; e por
Reviso Bibliogrfica
21
manter a qualidade do funcionamento dos equipamentos utilizados nos laboratrios
primrios.
O nvel central, ou laboratrio de referncia central, deve ser o responsvel por
estabelecer parmetros nacionais de qualidade, com a oferta de cursos de
treinamento, a preparao e adaptao dos materiais de acordo com as situaes
locais, a avaliao da competncia e desempenho dos microscopistas de acordo com
os padres nacionais e internacionais de qualidade, a acreditao dos microscopistas e
os procedimentos de laboratrio e seus equipamentos.
Os principais conceitos de qualidade da microscopia da malria so a
sensibilidade que a deteco dos parasitas, a especificidade que a identificao
da espcie dos parasitas, e a acurcia que a quantificao dos parasitas.
Contudo, para garantir a trade sensibilidade-especificidade-acurcia, as
lminas devem ser bem preparadas e coradas, e ento analisadas cuidadosamente por
no mnimo 30 segundos em casos de alta parasitemia, e de em mdia 6 minutos para a
leitura tanto s lminas de mdia parasitemia ou as lminas negativas. Salienta-se que
uma avaliao rpida nos casos de alta parasitemia pode no fornecer a informao de
infeces mistas caso o microscopista no se detenha na leitura.
Manter a trade de qualidade das microscopias requer tambm manter a
competncia dos microscopistas mediante a sua constante avaliao e a sua
atualizao a cada dois a trs anos caso no tenham discordncias nas superviso de
suas lminas. Os supervisores devem visitar os laboratrios primrios com a
regularidade de no mnimo a cada seis meses e, neste perodo, caso sejam detectados
discordncias na reavaliao das lminas dos microscopistas, estes devem passar por
um treinamento de curta ou de longa durao de acordo com a frequncia e gravidade
das discordncias encontradas.
A reavaliao das lminas de microscopia da malria essencial para o
programa de controle da malria e visa assegurar a qualidade e credibilidade das
leituras das lminas, sendo complementar ao processo de garantia da competncia
Reviso Bibliogrfica
22
dos profissionais e seu treinamento, devendo ser validada por profissional competente
microscopista revisor acreditado ou de competncia reconhecida.
A seleo das lminas lidas pelos microscopistas do nvel primrio a serem
relidas/reavaliadas pelos microscopistas revisores deve ser realizada por profissional
que no seja o responsvel pela primeira leitura da lmina e que no conhea o
resultado das lminas, sendo selecionadas aleatoriamente no montante do ms,
preferencialmente.
As lminas devem ser reavaliadas pelo revisor em microscpio de boas
condies, avaliando-as por espcie de parasito, apropriada espessura e tamanho, e
qualidade da colorao. Quaisquer problemas tanto com a preparao das mesmas
quanto com a discordncia final pelo revisor sobre espcie e quantificao de parasitos
(ou no) denominadas lminas falso positivas ou falso negativas, devem ser
registradas em formulrios especficos de reviso de qualidade e posteriormente deve
ser fornecido o feedback ao laboratrio primrio, bem como ao microscopista
responsvel pela primeira leitura, sendo tambm tomadas medidas corretivas para tal.
Figura 3 Organizao do processo de validao
Fonte: World Health Organization, 2009.
Reviso Bibliogrfica
23
Um mnimo de 10 lminas deve ser selecionadas aleatoriamente dentre todas
as realizadas no ms, sendo preferencialmente cinco positivas com baixa parasitemia e
outras cinco negativas, a fim da reavaliao da presena ou ausncia de parasitos e da
acurcia da diferenciao dos P. falciparum e dos no-P. falciparum. Os laboratrios,
entretanto, so encorajados a reavaliarem mais do que o mnimo sugerido caso
possuam disponibilidade para tanto. Os laboratrios que possuam menos que 10
lminas analisadas no ms devem fornecer todas as que foram realizadas.
Porm, salienta-se que as lminas de alta parasitemia no devem ser
selecionadas pelo motivo de, justamente por ter alta parasitemia, serem de fcil
reconhecimento pelos microscopistas dos laboratrios primrios e sua facilidade de
deteco pode no fornecer a segurana no monitoramento da sensibilidade do
microscopista, alm de a probabilidade de que tais lminas sejam reportadas como
negativas extremamente baixo. A reavaliao das lminas deve ocorrer o mais rpido
possvel a cada final de ms, e o resultado deve ser relatado, se possvel, dentro de 2
semanas.
Para fins de controle de qualidade, os resultados das discordncias devem ser
registrados baseados em uma tabela 2x2, como:
Quadro 1 Controle de qualidade de identificao de estgios assexuados dos
parasitas no sangue, sem identificao das espcies:
Fonte: World Health Organization, 2009.
Nesta anlise especificamente, A corresponde ao nmero de lminas
descritas como positivas tanto pelo microscopista primrio quanto pelo revisor; B
corresponde ao nmero de lminas descritas como positivas pelo nvel primrio e
como negativas pela reviso (falso positivos); C corresponde ao nmero de lminas
Reviso Bibliogrfica
24
descritas como negativas pelo nvel primrio e como positivas pela reviso (falso
negativos; e D corresponde ao nmero de lminas descritas como negativas tanto
pelo microscopista primrio quanto pelo revisor. Ressalta-se que o mesmo esquema
de avaliao pode ser realizado para reavaliaes de lminas quanto presena ou
no de P. falciparum.
Portanto, o clculo de porcentagem de concordncia nos casos de reavaliaes
sem especificao de espcie parasitria se d pela seguinte expresso:
% de Concordncia = (A+D)x 100
+B+C+D
Fonte: World Health Organization, 2009.
O sistema descrito possibilita uma amostra representativa de validao do
esquema de reavaliao de lminas, embora uma coorte analtica a cada 4 meses dos
percentuais de concordncia, percentuais de falsos positivos e percentuais de falsos
negativos seja o mais indicado para detectar mudanas recentes no desempenho dos
laboratrios.
Por todas as minuciosas orientaes que visam qualidade das microscopias da
malria, tanto para as anlises primrias quanto para a necessidade de sua constante
reavaliao, o referido Manual da OMS referncia central para os programas
nacionais de controle da doena no mundo todo e para os respectivos laboratrios que
so responsveis por seu diagnstico.
2.4 Laboratrio Central
O Ministrio da Sade, com a Portaria N 2.031/GM de 23 de setembro de 2004
dispe sobre a organizao do Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica
SISLAB, que um conjunto de redes nacionais de laboratrios, organizadas em sub-
redes, por agravos ou programas, de forma hierarquizada por grau de complexidade
das atividades relacionadas vigilncia epidemiolgica, vigilncia em sade ambiental,
vigilncia sanitria e assistncia mdica. Compreendem os Centros Colaboradores, os
Reviso Bibliogrfica
25
Laboratrios de Referncia Nacional, Laboratrios de Referncia Regional,
Laboratrios de Referncia Estadual, Laboratrios de Referncia Municipal,
Laboratrios Locais e Laboratrios de Fronteira (MINISTRIO DA SADE, 2004).
Os Laboratrios de Referncia Estadual so os Laboratrios Centrais de Sade
Pblica LACEN, vinculados s secretarias estaduais de sade, com rea geogrfica de
abrangncia estadual e que tem sete competncias, sendo:
I - coordenar a rede de laboratrios pblicos e privados que realizam
anlises de interesse em sade pblica;
II - encaminhar ao Laboratrio de Referncia Regional amostras
inconclusivas para a complementao de diagnstico e aquelas destinadas
ao controle de qualidade analtica;
III - realizar o controle de qualidade analtica da rede estadual;
IV - realizar procedimentos laboratoriais de maior complexidade para
complementao de diagnstico;
V - habilitar, observada a legislao especfica a ser definida pelos gestores
nacionais das redes, os laboratrios que sero integrados rede estadual,
informando ao gestor nacional respectivo;
VI - promover a capacitao de recursos humanos da rede de laboratrios;
e
VII - disponibilizar aos gestores nacionais as informaes relativas s
atividades laboratoriais realizadas por intermdio do encaminhamento de
relatrios peridicos, obedecendo cronograma definido (MINISTRIO DA
SADE, 2004).
Como Laboratrios de Referncia Regional o pas tem duas referncias: o
Instituto Evandro Chagas (IEC) localizado no estado do Par abrange os estados da
Amaznia Legal, e o Instituto Oswaldo Crus (FIOCRUZ) localizado no estado do Rio de
Janeiro abrange os estados da regio Extra Amaznica (CGLAB, 2010).
Estudos cientficos abordam o funcionamento dos laboratrios regionais como
o de Santos et al. (2008), que num estudo sobre Gesto da Qualidade nos Laboratrios
Centrais de Sade Pblica com modelo de controle de qualidade analtica da malria,
afirmam que cabe aos Lacen a identificao etiolgica de doenas e agravos mediante
o acompanhamento de seus perfis quantitativos e qualitativos, participando de
Reviso Bibliogrfica
26
maneira ativa da identificao de casos nas unidades federativas correspondentes. Por
conseguinte, a introduo de normas tcnicas da qualidade na sua gesto leva maior
confiabilidade e reprodutibilidade, ampliando tambm sua relao de confiana com
as vigilncias epidemiolgica, em sade ambiental e sanitria. Para tanto, necessita do
treinamento dos servidores para a interpretao das normas relacionadas a gesto da
qualidade, resgatando o fortalecimento de sua capacidade de partcipes das
vigilncias.
Em todas as polticas de controle da malria na regio da Amaznia Legal como
o Programa de Controle da Bacia Amaznica (PCMAN), em 1989; o Plano de
Intensificao das Aes de Controle da Malria na Amaznia Legal (PIACM), de 2001 a
2002; e o Programa Nacional de Preveno e Controle da Malria (PNCM), a partir de
2002, determinam a reviso externa das lminas de gota espessa como uma
ferramenta para garantir a exatido e a confiabilidade dos laudos e do desempenho
dos microscopistas dos laboratrios locais (LOIOLA et al., 2002; BRASIL, 2003).
Os microscopistas dos laboratrios locais, durante o processo de reviso das
lminas, registram os resultados e preenchem diariamente os formulrios e, no final
de uma semana, encaminham os formulrios datados e assinados, aos laboratrios de
reviso. O PNCM orienta o envio de 100% das lminas positivas e negativas para os
laboratrios revisores do Estado, em que realizada uma verificao criteriosa e
avaliado o percentual de concordncia encontrado. Do montante revisado no ms, os
revisores selecionaro ao acaso, oito lminas positivas e negativas, que sero
encaminhas ao Lacen para a consecuo do controle externo de qualidade (SANTOS et
al., 2008).
Ressalta-se que os Lacen da Amaznia Legal realizam apenas a reviso das
lminas procedentes dos laboratrios de base e os de reviso; e os da regio Extra
Amaznica alm da reviso realizam a leitura das lminas para diagnstico (CGLAB,
2010).
De acordo com o desempenho dos microscopistas, os supervisores do Lacen
devem se manter atentos aos tipos de erros cometidos e a promover a capacitao
peridica dos laboratoristas (PEREIRA et al., 2006; SANTOS et al., 2008).
Reviso Bibliogrfica
27
No sentido do controle de qualidade de lminas, e em uma analogia s
orientaes para o diagnstico da malria, o Guia de Procedimentos Tcnicos para a
Baciloscopia em Hansenase (BRASIL, 2010b) diz caber aos Lacen em consonncia com
os laboratrios municipais, a avaliao peridica das laminas dos laboratrios que so
de sua competncia. Para tanto, o controle consiste na releitura dos esfregaos sem
que o avaliador conhea o resultado da baciloscopia fornecida pelo laboratrio, e a
qualificao do grau de concordncia e discordncia entre ambas as leituras, a fim da
avaliao tambm do desempenho das unidades.
O Lacen deve receber dos laboratrios municipais 100% das lminas positivas e
10% das lminas negativas, juntamente com os registros dos resultados das lminas.
Aps o recebimento, o tcnico avaliador primeiro realiza a leitura das lminas e depois
compara com o resultado do laboratrio, classificando as lminas discordantes como
Falso Negativo (FN) como os esfregaos com resultado negativo no laboratrio
analisado e positivo na releitura pelo avaliador, e em Falso Positivo (FP) como os
esfregaos com resultado positivo no laboratrio avaliado e negativo na releitura do
avaliador. Aps a reavaliao das lminas e com o total de FN e FP calculado o ndice
de Concordncia (IC), que expresso pelo n de esfregaos concordantes dividido pelo
total de esfregaos relidos, multiplicado por 100, e em que o total esperado de 100%
(BRASIL, 2010b).
O guia afirma ainda que a deteco de um FN ou um FP considerado um erro
grave, que exige uma imediata investigao das causas e a tomada de providncias
junto unidade solicitante, visto que os resultados interferem no tratamento a ser
institudo ao paciente. Assim, em caso de discordncias, medidas corretivas devem ser
tomadas como a capacitao, visitas tcnicas ou uma segunda avaliao. Todos os
Lacen devem, ao final das avaliaes e revises realizadas durante o ano nos
laboratrios municipais, realizar um relatrio final da avaliao da rede estadual
(BRASIL, 2010b).
As orientaes e medidas de avaliao e controle de qualidade descritas pelo
Guia de Procedimentos Tcnicos para a Baciloscopia em Hansenase (BRASIL, 2010b)
Reviso Bibliogrfica
28
tambm so tomadas para o controle de qualidade dos Lacen para o diagnstico da
Malria, especialmente em relao ao Lacen/MT Laboratrio.
2.5 Lacen/MT Laboratrio
No estado de Mato Grosso o Lacen/MT Laboratrio o laboratrio de
Referncia Estadual e sob sua coordenao e superviso est organizada a Rede
Estadual de Laboratrios de Sade Publica do Estado de Mato Grosso REDELAB/MT
(MATO GROSSO, 2010; MATO GROSSO, 2011a).
A REDELAB o conjunto de redes estaduais hierarquizadas e regionalizadas, em
que sua estruturao tem por fundamento o nvel de complexidade dos laboratrios
assim como os critrios epidemiolgicos, demogrficos e geogrficos relacionados
vigilncia em sade. As referidas redes sero estruturadas em sub-redes especficas
por agravos ou programas, com a identificao dos respectivos laboratrios de
referncia, rea geogrfica de abrangncia e suas competncias (MATO GROSSO,
2011a).
O MT Laboratrio foi criado no mbito da Secretaria de Estado de Sade SES,
pela lei complementar n179 de 13 de julho de 2004, em que seu artigo 2 descreve as
competncias do MT Laboratrio:
I - realizar anlises de interesse em sade pblica, apoiando os Sistemas
Estaduais de Vigilncia Epidemiolgica, Sanitria e Ambiental;
II - realizar procedimentos laboratoriais de mdia e alta complexidade para
complementao de diagnstico;
III - realizar exames de citopatologia e antomo patolgico;
IV - coordenar os laboratrios de fronteira para viabilizao do diagnstico
de agentes etiolgicos, vetores de doenas transmissveis e outros agravos
sade pblica, bem como promover suporte analtico nos casos de
toxiinfeces alimentares;
V - coordenar, normatizar e monitorar a rede de laboratrios no Estado de
Mato Grosso;
VI - celebrar convnio de cooperao tcnica com a rede de laboratrios
pblicos e privados;
Reviso Bibliogrfica
29
VII - supervisionar a descentralizao de atividades especficas e de
interesse de sade pblica;
VIII - realizar controle de qualidade e biossegurana;
IX - emitir parecer tcnico para credenciamento de laboratrios pblicos e
privados. (CUIAB, 2004).
O MT Laboratrio foi criado com uma estrutura que conta com servidores
enfermeiros, biomdicos, bilogos, farmacuticos, mdicos, auxiliares de laboratrio e
outros profissionais da sade, que atuam nas trs frentes do laboratrio: a
Coordenadoria de Laboratrio de Sade Pblica Lacen, a Coordenadoria de Anlises
Clnicas, e a Coordenadoria de Citopatologia. O Lacen/MT Laboratrio atende s
necessidades de Vigilncia Epidemiolgica, Vigilncia Sanitria e Vigilncia Ambiental
quanto ao diagnstico de diversos agravos (MATO GROSSO, 2004).
Aps sua instituio em 2004, o Lacen/MT Laboratrio progrediu para
atividades diversas tais como a instituio de Laboratrios de Fronteira como o de
Cceres (sob a abrangncia do Escritrio Regional de Sade ERS de Cceres e Pontes
e Lacerda); a descentralizao das anlises clnicas de baixa complexidade que
passaram a ser executados pelos municpios mato-grossenses atravs dos laboratrios
cadastrados de Sade Pblica do Estado; a referncia em Vigilncia em Sade para
anlises laboratoriais de mdia e alta complexidade bem como as doenas de
notificao compulsria; a coordenao e superviso dos laboratrios pblicos e
privados da Rede de Laboratrios de Sade Pblica do Estado de Mato Grosso
REDELAB/MT; a criao do Gerenciador de Ambiente Laboratorial (GAL) que permite a
padronizao de laudos e a integrao dos Lacen com o Sistema de Vigilncia Nacional,
entre outras atividades (MATO GROSSO, 2010).
O Lacen/MT Laboratrio busca manter a qualidade de suas anlises clnicas, e,
especificamente em relao ao diagnstico da malria no estado de Mato Grosso por
meio das lminas de gota espessa, segue as orientaes do Fax Circular n52 (Anexo 1)
enviada pela Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica CGLAB, enviada
dia 10 de julho de 2006, referente nova proposta para os critrios de controle de
diagnstico da malria que fora implantada nos estados da Amaznia Legal, e em cuja
Reviso Bibliogrfica
30
finalidade intensificar as aes e aprimorar o diagnstico da malria, em consonncia
com o Programa Nacional de Controle da Malria PNCM.
O protocolo, denominado Avaliao do controle de qualidade no diagnstico
da malria nos estados da Amaznia Legal traz orientaes acerca da Seleo das
Lminas, da Reviso das Lminas e do Controle de Qualidade do Lacen (CGLAB,
2006).
Para a Seleo das Lminas, os microscopistas dos laboratrios de base
devem enviar todas as lminas positivas e negativas para o laboratrio de reviso,
semanalmente ou mensalmente. Os Lacen, de acordo com a periodicidade do envio
das lminas pelos laboratrios de base escolhem, aleatoriamente, as lminas a serem
revisadas de cada microscopista. Caso o envio seja semanal devem ser escolhidas 04
lminas, sendo 02 positivas e 02 negativas; caso o envio seja mensal, sero escolhidas
aleatoriamente 16 lminas para cada microscopista, sendo 08 lminas positivas e 08
negativas (CGLAB, 2006).
Quanto Reviso das Lminas, o revisor avaliar tanto o resultado quanto a
qualidade das lminas analisadas. Caso acontea discordncia na reviso das lminas,
uma terceira leitura, de confirmao, deve ser realizada. Se verificados problemas na
habilidade do tcnico responsvel pela leitura sero realizadas capacitaes in loco
durante o tempo necessrio para total aprendizado. Durante a superviso, o revisor
dever observar as condies de trabalho do microscopista tais como o equipamento
utilizado no diagnstico, o local da leitura das lminas, o corante utilizado e a
capacidade do tcnico para a leitura de lminas. Mensalmente o responsvel pelo
laboratrio de reviso deve enviar ao Lacen um relatrio com o nmero de lminas
analisadas, o percentual de divergncias, e se ocorreram supervises dos laboratrios
de base e/ou capacitao in loco para os microscopistas que apresentaram lminas
divergentes (CGLAB, 2006).
O Controle de Qualidade do Lacen traz como diretivas que os laboratrios de
reviso devem enviar semanalmente ou mensalmente ao Controle de Qualidade do
Lacen todas as lminas analisadas por revisor. No Lacen o procedimento seguir o
mesmo padro de seleo de lminas do laboratrio de reviso, ou seja, o supervisor
Reviso Bibliogrfica
31
escolher aleatoriamente 04 lminas (02 positivas e 02 negativas) caso o envio seja
semanal, e 16 lminas (08 positivas e 08 negativas) caso o envio seja mensal. Caso
sejam identificadas divergncias, o tcnico do Lacen deve realizar superviso no
laboratrio de reviso; ressalta-se que o Lacen tambm ser avaliado pelo Laboratrio
de Referncia Nacional o Instituto Evandro Chagas (IEC), por meio de avaliao
externa. O Lacen deve tambm, a cada dia 10 do ms subsequente, enviar
Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica CGLAB, um relatrio das
atividades realizadas para o controle de qualidade (CGLAB, 2006).
De acordo com o desempenho dos microscopistas, os supervisores do Lacen
devem se manter atentos aos tipos de erros cometidos e a promover a capacitao
peridica dos laboratoristas (PEREIRA et al., 2006; SANTOS et al., 2008).
2.6 Microscopia da malria: reviso bibliogrfica
sistematizada
Com o objetivo de verificar a produo cientfica sobre a microscopia da
malria pelo mtodo da gota espessa e at mesmo para aprofundar no tema da
dissertao foi construda uma reviso bibliogrfica sistematizada nas bases de dados
bibliogrficas utilizando como estratgia de busca a pesquisa por palavras malaria and
microscopy and quality sem restries de idiomas.
Como resultado foram encontrados 109 resumos de artigos com os descritores
selecionados, sobre os quais foi feita uma primeira leitura dos ttulos e resumos.
Desses, inicialmente 8 foram excludos pois foram publicados anteriormente ao ano
2000 (n = 101) e 3 excludos por no possurem resumo (n = 98).
Aps esta primeira etapa foi realizada a leitura de todos os ttulos e resumos,
sendo considerados adequados aqueles realizados com seres humanos e tambm os
que tratavam do exame da gota espessa da malria. Foram considerados
primeiramente os artigos que analisavam a qualidade das lminas de malria, e em
Reviso Bibliogrfica
32
seguida os estudos comparativos da microscopia com demais testes rpidos para
diagnstico, resultando assim em 30 artigos pr-selecionados para a reviso.
Posteriormente, os artigos foram avaliados na ntegra a fim da identificao de
demais eventuais estudos que no tivessem sido identificados anteriormente pelo
mtodo descrito. Finalmente, 26 artigos compuseram o corpus da presente reviso
conforme representado pela Figura 4.
Figura 4 Representao dos procedimentos para seleo dos artigos
_ _ _ _ _ _____________________________________________________
_ _ _ _ _ ____________________________________________________
_ _ _ _ _ ______________________________________________________
Fase 1 Definio das bases de dados
Fase 2 Definio dos descritores
Bases de dados LILACS, SciElo e Medline
Fase 3 Anlises dos resumos
109 artigos encontrados inicialmente
Excludos 8 anteriores ao ano 2000 Excludos 3 sem resumo
Fase 4 Anlises dos textos completos
30 artigos analisados na ntegra
Excludos 1 microscopia fluorescente Excludos 3 no descreve mtodo comparativo
26 artigos includos na reviso sistematizada
Reviso Bibliogrfica
33
Os 26 artigos selecionados foram ento subdivididos em duas categorias a fim
de melhor anlise didtica: 1 artigos que tratam da qualidade da microscopia da
malria nos laboratrios e 2 artigos que fazem comparativo da microscopia da
malria com testes rpidos disponveis, a fim da verificao da confiabilidade destes.
Como descritos na Tabela 1, foram 15 os artigos que discorriam sobre a
qualidade da microscopia da malria. Pode-se observar que a grande maioria dos
artigos foram produzidos no continente africano, onde 44 pases tm a malria em
curso (WHO, 2012). Outros artigos foram conduzidos em pases das Amricas (Peru,
Cuba e Brasil), que mantm o segundo lugar de continente com maior nmero de
pases endmicos para a malria (WHO, 2012), e os outros dois produzidos em
Camboja e Indonsia, e na Tailndia.
Em cinco dos quinze artigos, os laboratrios foram avaliados/reavaliados
quanto leitura das lminas, realizando a releitura das lminas (KILIAN et al, 2000; DI
SANTI et al, 2004; KAHAMA-MARO et al, 2011; KHAN et al, 2011; MANYAZEWAL et al,
2013).
Quatro artigos focalizaram a avaliao de profissionais quanto leitura das
lminas (GAVITO et al, 2004; MAGUIRE et al, 2006; ROSAS-AGUIRRE, 2010; MUKADI et
al, 2011). Trs abordaram o treinamento dos profissionais com a conseguinte leitura
das lminas (OHRT et al, 2007; KIGGUNDU et al, 2011; NAMAGEMBE et al, 2012). Dois
artigos avaliaram a qualidade das lminas dos laboratrios (SARKINFADA et al, 2009;
MBAKILWA et al, 2012), e um confrontou as leituras das lminas em campo e as em
laboratrio (COLEMAN et al, 2002).
Reviso Bibliogrfica
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Tabela 1 Resumo dos estudos que tratam da qualidade da microscopia da malria nos laboratrios.
Continua
Autores / Ano Pas do estudo Populao estudada Metodologia utilizada Resultados
MANYAZEWAL et al, 2013 Etipia Laboratrios de nvel primrio foram reavaliados quanto qualidade.
Lminas de tuberculose, malria e HIV (coradas e no coradas).
A anlise demonstrou concordncia entre laboratrios primrios e secundrios (teste e reteste).
MBAKILWA et al, 2012 Tanznia 12 Laboratrios de hospitais de trs distritos.
Microscopistas leram 10 lminas para avaliao.
As maiores causas de resultados imprecisos nas leituras foi devido qualidade das lminas.
NAMAGEMBE et al, 2012 Uganda
194 profissionais de sade realizaram um curso de seis dias e foram acompanhados por at um ano.
17 dos 30 profissionais de laboratrio foram avaliados quanto preparao das lminas de malria e habilidade em interpretar resultados.
O treinamento multidisciplinar resultou em melhorias significativas em habilidades clnicas e de laboratrio.
KAHAMA-MARO et al, 2011
Tanznia Lminas escolhidas aleatoriamente de 12 servios de sade pblica.
Lminas foram reavaliadas por microscopistas experientes.
A microscopia de rotina era muito ruim em todos os servios de sade, com massivo over diagnstico (falsos positivos).
MUKADI et al, 2011 Repblica Democrtica do Congo
Laboratrios de quatro provncias.
Questionrio com lminas-amostra enviado para avaliao e retornado com uma lmina produzida pelo laboratrio para avaliao da qualidade.
Expressiva m qualidade da leitura da microscopia. Erros graves em leituras e menos de 20% das lminas produzidas com boa qualidade de colorao. Um tero dos participantes teve treinamento formal.
KIGGUNDU et al, 2011 Uganda
Treinamento de trs dias com 184 microscopistas conduzido em quatro distritos.
Avaliao escrita, da qualidade da preparao da lmina e da leitura das lminas.
Treinamento aumentou conhecimento, acurcia e qualidade da preparao das lminas.
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Continuao da Tabela 1 Resumo dos estudos que tratam da qualidade da microscopia da malria nos laboratrios
Continuao
KHAN et al, 2011 Paquisto
Supervisores de laboratrios de quatro distritos reexaminaram 22% do total de lminas produzido em sete meses.
Trs inovaes operacionais foram introduzidas pelos supervisores nos laboratrios, avaliando os dados quantitativos e qualitativos.
Abordagem da superviso mostra qualidade aceitvel nos laboratrios analisados.
ROSAS-AGUIRRE, 2010 Peru
68 microscopistas sem experincia (1 ano) foram avaliados quanto ao desempenho ao diagnstico da malria.
Avaliao de 20 lminas, qualificando os microscopistas como especialistas, referentes, competentes, ou em treinamento.
Avaliao da competncia foi aceitvel em 11,8% nos microscopistas sem experincia e de 52,6% nos microscopistas experientes.
SARKINFADA et al, 2009 Nigria
Cinco centros de microscopia foram selecionados para implementar a integrao da microscopia da tuberculose (TB) e da malria.
Supervises e avaliaes foram conduzidas a intervalos de 3 meses por 24 meses.
vivel a integrao do sistema e treinamento para ambas microscopias para melhorar a sua qualidade.
OHRT et al, 2007 Qunia
Doze dias de treinamento longo e quatro dias de treinamento curto (prticas supervisionadas, palestras, discusses, demonstraes e atividades para casa) para 209 microscopistas de 11 pases.
30 lminas de malria para analisar, avaliao escrita com 65 questes, exame de 30 imagens fotogrficas (artefatos e espcies parasitrias), e exame de contagem de parasitas.
Lminas falso positivo e falso negativas so um problema srio mesmo com microscopistas de pesquisa. Treinamento aumentou imensamente o desempenho.
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Concluso da Tabela 1 Resumo dos estudos que tratam da qualidade da microscopia da malria nos laboratrios
Concluso
MAGUIRE et al, 2006 Camboja e Indonsia
Sangue de 35 indivduos Plasmodium-positivos e de indivduos sem historia de risco para malria.
Avalia 28 microscopistas experientes no diagnstico da malria.
Microscopia confirmada por reao de cadeia de polimerase (PCR). Microscopistas identificaram corretamente 85% de lminas com baixa densidade e100% com alta densidade parasitria.
GAVITO et al, 2004 Cuba 18 laboratrios de uma provncia.
Avalia qualidade da lmina e leitura de um set de lminas positivas e negativas.
Mostrou melhor resultado em microscopistas com menos de 5 anos de experincia, que relataram ter participado de um treinamento 6 meses antes da pesquisa.
DI SANTI et al, 2004 Brasil
190 lminas diagnosticadas como positivas confirmadas por reao de cadeia de polimerase (PCR).
Avalia qualidade do diagnstico da malria em laboratrio de referncia.
Resultados positivos foram encontrados em 131 lminas em ambas tcnicas, com maior diferena de diagnstico nas tcnicas em relao s infeces mistas e s P. malariae.
COLEMAN et al, 2002 Tailndia 3004 lminas coletadas foram avaliadas.
Compara microscopia de campo com microscpio luz natural, com microscopia de laboratrio com microscpio luz artificial.
Microscopia de campo especfica porm no sensvel, no sendo um mtodo efetivo para a pesquisa de malria onde a prevalncia e os ndices de parasitemia so baixos.
KILIAN et al, 2000 Uganda 711 lminas selecionadas aleatoriamente e lidas por 4 microscopistas experientes.
Revisa e avalia aleatoriamente lminas produzidas por outros estudos para controle de qualidade.
Diferenas ocorreram principalmente nas estimativas de gametcitos, proporo de infeco mista e ndice de densidade mdia.
Reviso Bibliogrfica
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Os outros onze artigos tratam de comparar a microscopia com as lminas de
gota espessa de malria com os diversos testes rpidos disponveis para diagnstico,
conforme descritos na Tabela 2.
Nestes artigos predominaram produes em p
