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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
INSTITUTO DE SAÚDE COLETIVA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA
MESTRADO EM SAÚDE COLETIVA
CONSUMO ALIMENTAR DE GORDURA SATURADA, AÇÚCAR DE ADIÇÃO E
INDICADORES DE RESPOSTA GLICÊMICA E SUA ASSOCIAÇÃO COM
MARCADOR BIOQUÍMICO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA EM UMA
POPULAÇÃO ASSISTIDA PELO PROGRAMA MÉDICO DE FAMÍLIA DO
MUNICÍPIO DE NITERÓI – RIO DE JANEIRO, BRASIL.
LUCIANA GUERRA CARDOSO
NITERÓI
2018
LUCIANA GUERRA CARDOSO
CONSUMO ALIMENTAR DE GORDURA SATURADA, AÇÚCAR DE ADIÇÃO
E INDICADORES DE RESPOSTA GLICÊMICA E SUA ASSOCIAÇÃO COM
MARCADOR BIOQUÍMICO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA EM UMA
POPULAÇÃO ASSISTIDA PELO PROGRAMA MÉDICO DE FAMÍLIA DO
MUNICÍPIO DE NITERÓI – RIO DE JANEIRO, BRASIL.
Orientadora: Profª Drª Edna Massae Yokoo
Niterói
2018
Dissertação apresentada para
obtenção do título de Mestre em Saúde
Coletiva no Programa de Pós-
Graduação em Saúde Coletiva
C268
Cardoso, Luciana Guerra
Consumo alimentar de gordura saturada,
açúcar de adição e indicadores de resposta
glicêmica e sua associação com marcador
bioquímico da insuficiência cardíaca em uma
população assistida pelo programa Médico de
Família do município de Niterói – Rio de
Janeiro, Brasil/ Luciana Guerra Cardoso, 2018.
84 f.
Orientadora: Edna Massae Yooko.
Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva)–
Universidade Federal Fluminense, Faculdade de
Medicina, 2018.
1. Consumo alimentar. 2. Índice glicêmico. 3.
carga glicêmica. 4. Insuficiência cardíaca. I.
Titulo.
CDD 613.2
Biblioteca da Faculdade de Medicina – ficha elaborada
pela Bibliotecária Thaíssa Matias – CRB7: 5764.
A Dino da Silva Pereira Guerra (in memoriam), ser humano
formidável, brilhante e de notável presença de espírito,
que certamente está contagiando e lecionando aos anjos.
Que sua vocação para o conhecimento nunca nos falte.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, por todas as conquistas e superações da minha vida e da minha
jornada profissional e peço para que sempre esteja ao meu lado para me proteger, diante
de mim para me conduzir, atrás de mim para me guardar, abaixo de mim para me
amparar, dentro de mim para me conservar e acima de mim para me abençoar.
Agradeço à minha mãe Dulce, à minha irmã Larissa e à minha família pela
compreensão das horas subtraídas de nosso convívio em função deste trabalho e por me
fazerem quem sou.
Agradeço à minha orientadora, a professora Edna Massae Yokoo por toda dedicação e
paciência durante a realização deste trabalho, sempre baseadas numa relação respeitosa
e engrandecedora.
Agradeço aos professores e funcionários do Instituto de Saúde Coletiva, que com o seu
trabalho, contribuem para o nosso aperfeiçoamento profissional.
Agradeço aos colegas de turma, que compartilhando as vitórias, as angústias, as dúvidas
e os acertos, me impulsionaram na caminhada. Em especial agradeço à Ana Beatriz dos
Reis Rodrigues pelo incentivo, carinho e consideração que, na maioria das vezes, julgo
não ser merecedora.
Agradeço à Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, por permitir que eu me
dedicasse integralmente ao mestrado para me tornar uma servidora mais qualificada e
hábil no desempenho da minha função.
Agradeço ao Instituto de Nutrição Josué de Castro da Universidade Federal do Rio de
Janeiro, ao Serviço de Nutrição e Dietética do Hospital Universitário Pedro Ernesto da
Universidade Estadual do Rio de Janeiro e à Escola de Nutrição Emília de Jesus
Ferreiro da Universidade Federal Fluminense pela contribuição na minha formação
profissional anterior a esta etapa.
Agradeço aos pacientes que integraram o estudo, aos docentes, pós-graduandos, alunos
e outrem, que de alguma forma contribuíram para que o projeto DIGITALIS se
concretizasse, e consequentemente, tornasse possível a execução deste trabalho.
“Não deixe portas entreabertas
Escancare-as
Ou bata-as de vez.
Pelos vãos, brechas e fendas
Passam apenas semiventos,
Meias verdades
E muita insensatez.”
Flora Figueiredo
“Não coma a vida com garfo e faca. Lambuze-se.”
Mário Quintana
RESUMO
INTRODUÇÃO: A alimentação tem demonstrado possuir relação com a insuficiência
cardíaca e seus fatores de risco. Entretanto, a relação, mais especificamente, entre as
características da dieta habitual dos indivíduos e o peptídeo natriurético tipo-B (BNP),
um biomarcador precoce das alterações sofridas pelo coração, ainda não foi amplamente
explorada pela literatura. OBJETIVO: Analisar a associação entre a ingestão de gordura
saturada e de açúcar de adição; além da relação entre o índice glicêmico (IG) e a carga
glicêmica (CG) da dieta, com os valores de BNP. MÉTODOS: Dados do DIGITALIS,
estudo transversal com população de ambos os sexos, de 45 a 99 anos, assistida pelo
Programa Médico de Família da prefeitura de Niterói, RJ – Brasil. Integraram o
presente estudo indivíduos com informações sobre ingestão alimentar, avaliada através
de questionário de frequência alimentar, e dosagem do BNP, realizada pelo método da
quimioluminescência. Foi utilizada regressão gama com link de log para as variáveis de
interesse ajustadas para: sexo, idade, índice de massa corporal, cor da pele,
escolaridade, presença de hipertensão e diabetes mellitus, valor energético total e, no
caso do IG e da CG, inclusive para as fibras. Foram considerados significativos os
valores de p≤0,05. RESULTADOS: 414 participantes, com média de idade de 58,6 anos
(+ 9,5), sendo 63% mulheres e 25% negros. O valor médio do BNP foi de 32,31pg/dl (+
119,3), a média de ingestão foi 15% para o açúcar de adição e 10% para a gordura
saturada em relação ao total de energia. O IG e CG observados na população foram 53,5
(+ 4) e 206,3 (+ 104,2), respectivamente. Na análise ajustada foi demonstrado que a
cada grama de açúcar de adição ingerida, o valor do BNP aumenta em 0,2% (Exp (β)=
1,002; p<0,01) e a cada incremento de uma unidade na CG da dieta, há elevação de
0,4% (Exp (β)=1,004; p<0,01) nos seus níveis com significância estatística. O IG e a
gordura saturada não tiveram associação significativa. CONCLUSÃO: O açúcar de
adição e a CG dietética demonstraram contribuir para a elevação dos níveis séricos de
BNP nesta população.
Palavras-chave: gordura saturada, açúcar de adição, índice glicêmico, carga glicêmica,
peptídeo natriurético tipo-B, insuficiência cardíaca
ABSTRACT
INTRODUCTION: Feeding has been shown to be related to heart failure and its risk
factors. However, the relationship, more specifically, between the characteristics of the
individual's usual diet and the B-type natriuretic peptide (BNP), an earlier biomarker of
injuries suffered by the heart, has not been widely explored so far by literature. AIM: To
analyze the association between the intake of saturated fat and added sugar; besides the
association between the glycemic index (GI) and the glycemic load (GL) of individual's
diet, with BNP values. METHODS: Data from DIGITALIS, a cross-sectional study
with a population of both sexes, aged 45 to 99 years, assisted by the Family’s Medical
Program of Niterói city hall, RJ - Brazil. Were included in the present study individuals
with information about their food intake, evaluated through a food frequency
questionnaire, and BNP dosage, performed by the chemiluminescence method. Link log
gamma regression was applied for variables of interest adjusted for: sex, age, body mass
index, ethnicity, schooling, presence of hypertension and diabetes mellitus, total energy
value and, in the case of GI and GL, fibers were included in the model. Were considered
significant p≤0.05. RESULTS: 414 participants, mean age 58.6 years (+ 9.5), 63% were
women and 25% were black. The mean BNP value was 32.31pg/dl (+ 119.3), the
average intake was 15% for added sugar and 10% for saturated fat in relation to total
energy intake. The GI and GL observed in the population were 53.5 (+ 4) and 206.3 (+
104.2), respectively. In the adjusted analysis it was shown that for each gram of added
sugar consumed, the BNP value increases 0.2% (Exp (β)=1.002; p <0.01) and for each
increment of one unit in diet’s GL , there is an increase of 0.4% (Exp (β)=1.004; p
<0.01) at its levels with statistical significance. GI and saturated fat had no significant
association. CONCLUSION: Added sugar and dietary GL demonstrated to contribute
for the rising of serum BNP levels in this population.
Key words: saturated fat, added sugar, glycemic index, glycemic load, B-type
natriuretic peptide, heart failure
LISTA DE QUADROS
Quadro 1. Frequência diária para cada opção de frequência do questionário de
frequência alimentar, p. 40.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Estudos com evidências entre o consumo de gordura saturada e a insuficiência
cardíaca, p. 31.
Tabela 2. Estudos sem evidências entre o consumo de gordura saturada e a insuficiência
cardíaca, p.31.
Tabela 3. Estudos com evidências entre o consumo de açúcares e a insuficiência
cardíaca, p. 32.
Tabela 4. Estudos sem evidências entre o consumo de açúcares e a insuficiência
cardíaca, p. 33.
Tabela 5. Estudos com evidências entre o consumo de gordura saturada e açúcares e a
insuficiência cardíaca, p. 34.
Tabela 6. Estudos sem evidências entre o consumo de gordura saturada e açúcares e a
insuficiência cardíaca, p. 34.
Tabela 7. Características demográficas, socioeconômicas, e de saúde de adultos
participantes e perdas do Projeto DIGITALIS (2011-2012), Niterói, Rio de Janeiro,
Brasil, p. 38.
MANUSCRITO
Tabela 1. Características demográficas, socioeconômicas, e de saúde de adultos
participantes e perdas do Projeto DIGITALIS (2011-2012), Niterói, Rio de Janeiro,
Brasil, p. 53.
Tabela 2. Características demográficas, socioeconômicas, e de saúde de adultos
participantes do Projeto DIGITALIS (2011-2012), Niterói, Rio de Janeiro, Brasil, p. 57.
Tabela 3. Coeficientes da análise bruta do BNP com açúcar de adição, gordura saturada,
índice glicêmico, carga glicêmica e as variáveis de ajuste de adultos participantes do
Projeto DIGITALIS (2011-2012), Niterói, Rio de Janeiro, Brasil, p. 58.
Tabela 4. Coeficientes ajustados da associação do BNP com o açúcar de adição, gordura
saturada, índice glicêmico e carga glicêmica de adultos participantes do Projeto
DIGITALIS (2011-2012), Niterói, Rio de Janeiro, Brasil, p. 59.
Tabela 5. Os dez (10) alimentos que mais contribuem para os teores de açúcar de
adição, índice glicêmico, carga glicêmica e gordura saturada na alimentação habitual de
adultos participantes do Projeto DIGITALIS (2011-2012), Niterói, Rio de Janeiro,
Brasil, p. 60.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AGS Ácidos graxos saturados
BNP Peptídeo natriurético tipo-B
CC Circunferência da cintura
CG Carga glicêmica
DAC Doença arterial coronariana
DASH Dietary Approaches to Stop Hypertension
DCV Doenças cardiovasculares
DM Diabetes mellitus
HAS Hipertensão arterial sistêmica
IC Insuficiência cardíaca
IG Índice glicêmico
NT-próBNP Peptídeo natriurético tipo B N-terminal
OMS Organização Mundial de Saúde
PMF Programa Médico de Família
POF Pesquisa de Orçamento Familiar
QFA Questionário de frequência alimentar
SUS Sistema Único de Saúde
VET Valor energético total
APRESENTAÇÃO
No ano de 2005 concluí a graduação em Nutrição na Universidade Federal do
Rio de Janeiro e no ano seguinte, iniciei no Programa de Residência Multiprofissional
da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Em seguida trabalhei no Hospital
Universitário Antônio Pedro por dois anos e no primeiro ano realizei pós-graduação em
Nutrição Clínica pela Escola de Nutrição da Universidade Federal Fluminense. Há 8
anos atuando como nutricionista na Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro,
decidi fazer o mestrado, para me aperfeiçoar e contribuir para a saúde da comunidade
acadêmica que estou inserida através da minha atuação profissional.
Esta dissertação é baseada em dados do estudo DIGITALIS “Estudo da
Prevalência de Insuficiência Cardíaca em Indivíduos Cadastrados no Programa Médico
de Família – Niterói” coordenado pelo professor Antônio José Lagoeiro Jorge do
Programa de Pós-graduação em Ciências Cardiovasculares e pela professora Maria
Luiza Garcia Rosa do Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva, ambos da
Universidade Federal Fluminense, e aconteceu entre os anos 2011 e 2012. A referida
pesquisa recebeu financiamento pelo Programa de Fomento à Pesquisa (FOPESq/UFF).
Dados parciais foram apresentados no X Congresso de Epidemiologia em
Florianópolis e no IUNS 21st International Congress of Nutrition em Buenos Aires,
ambos em 2017.
A estrutura do presente trabalho é: (1) Introdução, que aborda de forma resumida
as associações encontradas na literatura entre a exposição, ingestão alimentar de gordura
saturada, açúcar de adição e os indicadores da resposta glicêmica, e o desfecho, valores
do peptídeo natriurético tipo-B; (2) Revisão da Literatura, que busca avaliar aspectos
relacionados ao consumo alimentar atual das populações, além de aspectos relacionados
ao peptídeo natriurético tipo-B e sua relação com a insuficiência cardíaca. São
apresentados também fundamentos fisiopatológicos dessa associação, propiciando,
sustentação teórico-científica da hipótese do estudo, além de um apanhado dos
principais estudos relacionados com o tema; (3) Objetivos, onde foram descritos os
propósitos do estudo; (4) Justificativa, que apresenta a importância do presente estudo;
(5) Métodos, onde foram descritos todos os procedimentos e técnicas utilizados nas
etapas do estudo, que incluíram coleta, tratamento e análise dos dados; (6) Resultados e
Discussão, que foram apresentados na forma de manuscrito de artigo em sua versão
preliminar e (7) Considerações Finais, que traz as conclusões do estudo; (8) Referências
bibliográficas; e ainda, integram essa dissertação os anexos.
SUMÁRIO 1. Introdução ................................................................................................................... 17
2. Revisão da literatura ................................................................................................... 20
2.1. Consumo alimentar mundial ............................................................................... 21
2.2. Consumo alimentar no Brasil ............................................................................. 22
2.3. Consumo alimentar em Niterói ........................................................................... 23
2.4. Açúcar de adição ................................................................................................. 24
2.5. Indicadores de resposta glicêmica ...................................................................... 25
2.6. Insuficiência cardíaca ........................................................................................ 26
2.6.1. Peptídeo natriurético tipo-B.........................................................................28
2.7. Consumo alimentar e insuficiência cardíaca ...................................................... 30
2.7.1.Gordura saturada e insuficiência cardíaca ................................................... 30
2.7.2.Açúcares e insuficiência cardíaca ................................................................ 32
2.7.3.Gordura saturada, açúcares e insuficiência cardíaca .................................... 33
3. Justificativa ................................................................................................................. 35
4. Objetivo ...................................................................................................................... 36
4.1.Objetivo geral ...................................................................................................... 36
4.2.Objetivos específicos ............................................................................................ 36
5. Métodos ...................................................................................................................... 37
5.1.Tipo de estudo ..................................................................................................... 37
5.2. População do estudo ........................................................................................... 37
5.3. Elegibilidade ....................................................................................................... 38
5.3.1. Critérios de inclusão .................................................................................... 38
5.3.2. Critérios de exclusão ................................................................................... 38
5.4. Coleta de dados ................................................................................................... 39
5.5. Variáveis do estudo..............................................................................................39
5.5.1. Consumo alimentar ..................................................................................... 39
5.5.1.1. Gordura saturada e açúcar de adição.......................................................40
5.5.1.2. Índice glicêmico e carga glicêmica..........................................................41
5.5.2. Peptídeo natriurético tipo-B.........................................................................41
5.5.3. Índice de massa corporal..............................................................................41
5.5.3.1. Massa corporal.........................................................................................42
5.5.3.2. Estatura....................................................................................................42
5.5.4. Sexo. ............................................................................................................ 42
5.5.5. Idade.............................................................................................................42
5.5.6. Cor da pele .................................................................................................. 43
5.5.7. Escolaridade ................................................................................................ 43
5.5.8. Hipertensão arterial sistêmica ..................................................................... 43
5.5.9. Diabetes mellitus ......................................................................................... 43
5.6. Análise estatística ............................................................................................... 44
6. Considerações éticas ................................................................................................... 45
7. Resultados ................................................................................................................... 46
7.1. Manuscrito............................................................................................................47
8. Considerações finais....... ........................................................................................... 74
9. Referências bibliográficas............................................................................................75
10. Anexos.......................................................................................................................86
10.1. Termo de consentimento livre e esclarecido......................................................86
10.2. Questionário de frequência limentar..................................................................87
17
1. Introdução
Dados da Organização Mundial de saúde (OMS) mostraram que no ano de 2008, as
doenças cardiovasculares (DCV), foram responsáveis pelo óbito de 17 milhões de
pessoas (MENDIS et al, 2011). No Brasil os números são igualmente alarmantes, sendo
as DCV responsáveis por mais de 30% das causas de mortes (SIMÃO et al, 2013) e
representando a terceira causa de internações no Sistema Único de Saúde (SUS), com
mais de um milhão de hospitalizações no ano de 2007 (BOCCHI et al, 2009).
A insuficiência cardíaca (IC) é a principal causa de hospitalização por DCV no
Brasil. Em 2007 respondeu por 2,6% das hospitalizações e por 6% dos óbitos
registrados pelo SUS, consumindo 3% do total de recursos utilizados para atender todas
as internações realizadas pelo sistema, o que corresponde a um montante de 230
milhões de reais (BOCCHI et al, 2009). A doença é uma síndrome clínica complexa
com alterações cardíacas estruturais ou funcionais que prejudicam a capacidade do
enchimento e bombeamento ventricular (HUNT et al, 2009). Apresenta prevalência e
letalidade crescentes com o avançar da idade (FILHO, 2005) e apesar de estar sendo
observada redução da mortalidade por DCV no país (MANSUR & FAVARATO, 2012),
a IC permanece com taxas de internação e mortalidade relevantes (GAUI et al, 2014;
FILHO, 2005).
Em resposta a uma injúria como hipervolemia ou hipertensão, tipicamente
encontrados na IC, o miocárdio produz o peptídeo natriurético tipo B (BNP) (KIM &
JANUZZI, 2011). Liberado principalmente pelos ventrículos, sua secreção se dá na
forma ativa, BNP, e em igual proporção na fração peptídeo natriurético tipo B N-
terminal (NT-próBNP) (WETTERSTEN et al, 2016). O BNP demonstrou estar muito
relacionado com a incidência de IC (VELAGALETI et al, 2010), e vem sendo utilizado
tanto no diagnóstico como no tratamento desta síndrome (CHOW et al, 2017).
Participam do remodelamento cardíaco característico da evolução da IC, a
hipertrofia (GERDES et al, 1992) e apoptose dos miócitos (OLIVETTI et al, 1997),
além da síntese de colágeno (WEBER, 1997). O estresse oxidativo, o processo
inflamatório (AZEVEDO et al, 2015), a hiperinsulinemia (MATSUSHITA et al, 2010)
também contribuem para o quadro. Em relação às alterações metabólicas, o aumento
dos níveis séricos de ácidos graxos livres, triglicerídeos e glicose, expõe o miocárdio a
18
grande quantidade de substratos, prejudicando o aporte energético do coração. Isto
propicia um quadro de glicolipotoxicidade, no qual o inadequado fornecimento de
energia dificulta o funcionamento adequado do órgão. Portanto, a dieta parece
contribuir para o surgimento da IC (CHESS & STANLEY, 2008), e provavelmente,
poderia influenciar nos níveis do BNP.
Não há recomendação dietética específica para portadores de IC, sendo
preconizados os mesmos níveis de ingestão da população em geral (ERSHOW &
COSTELLO, 2006). Frequentemente, estes pacientes não atingem a recomendação
diária de nutrientes, possuindo uma alimentação inadequada (GROSSNIKLAUS et al,
2008). O seguimento de uma dieta balanceada é importante para a prevenção e
tratamento de doenças crônicas como diabetes mellitus (DM), hipertensão arterial
sistêmica (HAS), DCV, (DESROCHES et al, 2002) contribuindo também para
prevenção (KATZ, 2004) e tratamento da IC (JUILLIÈRE et al, 2006).
Conforme a busca bibliográfica realizada encontrou-se apenas um estudo
abordando a relação entre a alimentação e os peptídeos natriuréticos, neste caso, o NT-
próBNP. No referido estudo foi encontrada redução de seus níveis séricos após um ano
de adesão à dieta mediterrânea, pobre em gordura saturada e açúcar de adição (FITÓ,
2014). Em relação à IC especificamente, já foi verificado que padrão dietético do tipo
DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), caracterizado por teores reduzidos
de ácidos graxos saturados (AGS) e açúcares de adição, pode ser benéfica para tais
pacientes (RIFAI & SILVER, 2016). Por outro lado, uma avaliação de padrões
dietéticos saudáveis, que incluíam alimentos fontes desta gordura e destes açúcares, não
encontrou associação entre o seguimento de nenhum desses padrões com a incidência de
IC após 22 anos de acompanhamento em população norte-americana (DEL GOBBO,
2015).
Quanto maior a ingestão de açúcar de adição, maiores serão os valores do índice
glicêmico (IG) e da carga glicêmica (CG) da dieta. Estes indicadores de resposta
glicêmica demonstraram associação com o risco de desenvolvimento de DCV
(BURGER et al, 2011; HARDY et al, 2010; BEULENS et al, 2007) e no caso da CG,
inclusive com risco de IC (SIERI et al, 2010; GRAU et al, 2010). Porém, não foi
observada associação entre o maior quartil de IG ou CG e a incidência de IC em estudo
19
de coorte com mais de trinta mil mulheres suecas durante 9 anos de observação
(LEVITAN et al, 2010).
Uma vez que a participação da alimentação e sua influência nos níveis de BNP
ainda não foi explorada pela literatura, este estudo visa analisar a relação entre a
composição centesimal dietética de gordura saturada e de açúcar de adição; bem como o
papel do IG e da CG dietéticos, e este marcador bioquímico sensível da IC, em uma
população adulta assistida pelo Programa Médico de Família (PMF) de Niterói – Rio de
Janeiro, Brasil.
20
2. Revisão da literatura
Primeiramente, para atualização sobre o referido tema, foi construído panorama
sobre o consumo alimentar de gordura saturada, de açúcar de adição e dos indicadores
de resposta glicêmica; além do cenário a cerca do BNP.
Em seguida buscou-se um aprofundamento mais específico na literatura, através
dos principais estudos, sobre a relação existente entre a alimentação, incluindo o IG e a
CG da dieta com os peptídeos natriuréticos, bem como com a IC. Tais resultados serão
apresentados de forma resumida em tabelas no item 2.7 da presente dissertação.
Foram incluídos estudos transversais, de coorte ou de intervenção que realizaram
avaliação da ingestão alimentar quanto ao teor de gordura saturada e/ou açúcares,
incluindo os açúcares de adição (percentual em relação ao valor energético total diário
ou gramatura diária); pesquisas que avaliaram os valores de IG e CG da dieta; bem
como trabalhos que avaliaram padrão dietético, caso mostrassem ter investigado a
ingestão desta gordura e/ou destes carboidratos ou alimentos que os contivessem,
integraram esta revisão. A apreciação da ingestão alimentar poderia ter sido realizada
através de questionário de frequência alimentar (QFA), recordatório de 24h ou registro
alimentar.
Os artigos deveriam também ter abordado o BNP ou o NT-próBNP; a incidência
de IC ou o seu prognóstico e até mesmo a função cardíaca. Esta avaliação poderia se dar
através de ecocardiograma, registro em sistema de saúde local, registro no prontuário do
paciente, aplicação de questionário preenchido pelo paciente, exame clínico, marcadores
bioquímicos, internação ou mortalidade.
Foram consultadas primordialmente as bases de dados PUBMED e SCOPUS a
partir dos descritores “natriuretic peptide type-B”, “heart failure”, “diet”, “food”,
“added sugar”, “sugars”, “glycemic index” e “glycemic load” e os artigos deveriam
estar nos idiomas português, inglês ou francês, além de terem sido conduzidos em
adultos. Foram ainda utilizadas as referências bibliográficas dos artigos selecionados, a
fim de localizar outros não encontrados na busca inicial que abordassem o tema de
interesse do presente estudo.
21
2.1. Consumo alimentar mundial
O crescimento da industrialização e da urbanização que ocorre na maioria dos
países, se relaciona com mudanças no hábito alimentar da população. Observa-se maior
consumo de alimentos, inclusive bebidas, com alta densidade energética, ricos em
gordura e açúcar, pobres em fibras, em detrimento de uma alimentação mais tradicional
(SWINBURN et al, 2004).
Wang e colaboradores (2016) avaliaram o risco de mortalidade por doença arterial
coronariana (DAC) atribuível à ingestão inadequada de gordura saturada e outros
lipídeos em 186 países. No ano de 2010, a ingestão excessiva desta gordura contribuiu
para mais de 250.000 mortes, correspondendo a quase 4% de toda a mortalidade por
DAC no mundo.
Popkin & Nielsen (2003) conduziram um estudo ecológico com o objetivo de
investigar as tendências globais da disponibilidade de adoçante calórico. Este termo foi
empregado ao invés de açúcar de adição porque existe ampla variedade de produtos
similares à sacarose em utilização atualmente. Foi observado no ano 2000, que o
consumo de adoçante calórico per capita aumentou 74 Kcal em relação a 1962. O
percentual de calorias provenientes de adoçante calórico cresceu 32% e representou
elevação de 21% na proporção de carboidratos. Também foram investigadas as fontes
alimentares relacionadas com estas mudanças. Os refrigerantes, bebidas açucaradas à
base de frutas, sobremesas e os doces e geleias foram os maiores contribuidores no
aumento de quilocalorias provenientes de adoçantes calóricos no mundo. Uma revisão
sistemática que buscou avaliar a ingestão dos açúcares em inquéritos representativos de
diversos países, observou que o consumo de açúcar de adição estava superior à
recomendação nos adultos da Islândia, Holanda e Reino Unido, sendo que neste último,
o mesmo foi observado também entre os idosos (Newens & Walton, 2016).
A obesidade é definida como uma condição de ganho de peso indesejável com
níveis anormais de tecido adiposo, devido a um balanço energético positivo, que pode
trazer prejuízos para a saúde dos indivíduos (WHO, 2000), dentre eles, a contribuição
para o desenvolvimento de HAS, DM e DCV (SWINBURN et al, 2004). Além disso, a
obesidade pode ser considerada um fator de risco isolado para o desenvolvimento de IC
(WONG & MARWICK, 2007).
22
Segundo dados da OMS de 2014, 40% da população adulta mundial apresentava-
se acima do peso, sendo que dentre estes, 13% seriam obesos
(http://www.who.int/gho/ncd/risk_factors/overweight_text/en/). No Brasil, conforme
dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, metade dos homens adultos
apresenta sobrepeso, sendo que em um quarto foi verificado obesidade. Nas mulheres
foi observado que 48% sofrem de sobrepeso, tendo sido diagnosticado obesidade em um
terço dos casos de excesso de peso do sexo feminino (IBGE, 2010).
2.2. Consumo alimentar no Brasil
Através da análise da Pesquisa de Orçamento Familiar (POF) dos anos 1987/88,
1995/96 e 2002/03, pôde-se perceber que a fração dos açúcares de adição proveniente
do açúcar refinado e outros adoçantes calóricos diminuiu ao longo dos períodos
avaliados. Por outro lado, a disponibilidade dos açúcares de adição provenientes dos
alimentos processados aumentou consideravelmente; de 17,4% em 1987/88 para 35,5%
em 2002/03, enquanto a contribuição do refrigerante aumentou em 200% e a
contribuição dos biscoitos aumentou em 100% (LEVY et al, 2012).
A POF realizada em 2008-2009 identificou quais alimentos tiveram maior
participação no aporte energético total da amostra estudada. Os alimentos foram
agrupados conforme o Guia Alimentar para a População Brasileira e os grupos bolos,
biscoitos e sobremesas, salgadinhos, queijos, bebidas açucaradas, carne e refrigerantes
forneceram as maiores quantidades de energia. Através da inovadora análise da
diferença de energia entre os dias nos quais tais grupos de alimentos foram consumidos
e não consumidos, observou-se que o grupo bolos, biscoitos e sobremesas foi
responsável por 12%, enquanto as bebidas açucaradas responderam por 7% das calorias
totais ingeridas pelos indivíduos (SICHIERI et al, 2015).
Também foi observado que a prevalência de ingestão de gordura saturada acima
do limite recomendado a época, de 7% do consumo total de energia, foi de 82% na
população, sendo que a média percentual de consumo desta gordura em relação ao valor
total de energia foi de aproximadamente 9%. Para o açúcar livre (açúcar de adição
somado ao açúcar proveniente dos sucos), a prevalência global de ingestão acima do
23
limite preconizado pelo Ministério da Saúde de 10% do total de energia, foi de 61% na
população estudada. O seu consumo contribuiu com cerca de 14% do valor calórico
total da amostra estudada (IBGE, 2011a). Essa pesquisa também investigou quais
grupos alimentares foram as principais fontes de gordura saturada dietética, sendo eles:
carnes, doces e sobremesas, óleos e gorduras, laticínios e carne processada. Os
alimentos que mais contribuíram para o consumo de açúcar foram bebidas, doces e
sobremesas e laticínios (PEREIRA et al, 2012).
Uma análise adicional desta mesma pesquisa categorizou um grupo de alimentos
denominado “SOFAS” (solid fats and added sugars), alimentos ricos em gordura
saturada, açúcar, além da gordura trans. Foi observado que tais alimentos contribuíram
com 52% do valor energético total, além de 87% da gordura saturada, 98% do açúcar de
adição e 96% do açúcar total ingerido (PEREIRA et al, 2012).
2.3. Consumo alimentar em Niterói
Um estudo realizado com dados da Pesquisa de Nutrição, Atividade Física e
Saúde, teve por objetivo aplicar o Índice de Qualidade da Dieta Revisado em amostra
probabilística da população adulta de Niterói, RJ. Para o cálculo do referido índice
foram utilizadas as informações sobre a ingestão alimentar colhidas através do
recordatório de 24 h, que posteriormente foram organizadas em 12 grupos. Um destes
grupos consistiu na quantidade total de gordura saturada dietética e outro englobava
gorduras sólidas, álcool e açúcar de adição. Em relação à investigação destes dois
componentes, o açúcar de adição apresentou média de ingestão dentro do limite máximo
preconizado para homens e mulheres, enquanto a média da gordura saturada
encontrava-se acima da recomendação e foi superior nos homens (PEREIRA, 2015).
Ainda nesta mesma pesquisa, foi conduzida uma análise com o objetivo de
descrever os itens alimentares mais consumidos por essa população. Na avaliação
individual foi observado que o açúcar refinado, a sacarose, ocupou a quarta posição,
sendo consumido por 63,8% da amostra e representando 5,4% do total energético da
amostra estudada. Já na análise agrupada se considerarmos todos os itens alimentares
fonte de açúcar de adição (açúcar refinado, biscoito, refrigerante, doces,
24
chocolate/bombom e bolo), a contribuição foi de 16,4% para as calorias totais ingeridas
(SOUZA et al, 2015).
2.4. Açúcar de adição
De acordo com a OMS, o termo “açúcares” refere-se a todos os monossacarídeos
(glicose, frutose e galactose), dissacarídeos (sacarose, lactose e maltose) e polióis
(sorbitol e manitol). Usualmente, tal termo é usado para os mono e dissacarídeos,
enquanto que a palavra “açúcar” remete exclusivamente à sacarose (WHO, 1998).
Não existe indicação de que os açúcares, quando naturalmente presente nos
alimentos como nas frutas, vegetais e leite podem trazer efeitos adversos à saúde (IOM,
2002). Por outro lado, aqueles adicionados durante o preparo ou processamento de
alimentos, os denominados “açúcares de adição”, estiveram associados com cárie dental
(WHO, 2003), ganho de peso (MALIK et al, 2013), e até mesmo com as DCV (YANG
et al, 2014).
Vale ressaltar que a definição de açúcar de adição não é universal. O
Departamento Norte-americano de Agricultura (United States Department of
Agriculture) define-os como xaropes e outros adoçantes calóricos utilizados em outros
produtos alimentares para dar sabor doce, enquanto os açúcares que ocorrem
naturalmente nos alimentos, como os das frutas ou do leite, não são açúcares
adicionados. Os açúcares de adição podem ser listados como ingrediente da seguinte
forma: açúcar mascavo, xarope de milho, dextrose, frutose, glicose, xarope de milho
rico em frutose, mel, açúcar invertido, lactose, xarope de malte, maltose, melaço, açúcar
bruto, sacarose, trealose, e açúcar turbinado (USDA, 2015). A OMS não utiliza o termo
“açúcar de adição”, mas sim “açúcar livre” que engloba os monossacarídeos e
dissacarídeos adicionados aos alimentos e bebidas pelo fabricante, cozinheiro ou
consumidor, e açúcares naturalmente presentes no mel, xaropes, sucos de frutas e
concentrados de suco de frutas (WHO, 2015).
O principal açúcar de adição utilizado no Brasil é obtido a partir da cana-de-
açúcar pertencente às cultivares provenientes da espécie Saccharum officinarum,
25
constituído quase em sua totalidade de sacarose, dissacarídeo formado por glicose e
frutose (MAPA, 2013; ANVISA, 1978).
2.5. Indicadores de Resposta Glicêmica
O IG foi proposto por Jenkins e cols (1981) e visava avaliar a resposta glicêmica
pós-prandial (2 horas) relativa à ingestão de 50 ou 25 g de carboidrato proveniente de
determinados alimentos. A determinação do IG de cada um dos alimentos deu-se pela
média da área sob a curva de minimamente seis indivíduos, expresso em percentual,
calculado em relação à área sob a curva observada para a mesma quantidade de
carboidrato do alimento-referência (glicose, 100%) utilizando a regra trapezoidal
considerando-se apenas a área acima da glicemia de jejum.
Desta forma, este índice fornece uma avaliação qualitativa da ingestão dos
carboidratos dietéticos. Os alimentos podem ser classificados quanto ao valor deste
índice como baixo (≤ 55), moderado (56 - 69) ou elevado (≥ 70) (BURANI, 2006). A
organização Glycemic Index Foundation sugere que para o IG global da dieta ou de uma
refeição ser considerado baixo, deve apresentar valores até 45; moderado entre 46 e 59 e
classificado como alto se os valores forem iguais ou superiores a 60
(http://www.gisymbol.com/about-glycemic-index/).
Este conceito foi extrapolado em 1997, quando a CG foi proposta referindo-se à
exposição cumulativa à glicemia pós-prandial durante um período específico de tempo,
ou seja, um indicador da demanda global de insulina na dieta. É calculada, de forma
indireta, pelo produto do IG do alimento consumido e a quantidade de carboidrato
glicêmico presente no mesmo dividido por 100 (SALMERON et al, 1997; MONRO &
SHAW, 2008). A CG dietética pode ser classificada em baixa (< 80), moderada (80 -
120) ou elevada (> 120) e já os alimentos apresentam baixa CG com valores até 10,
moderada entre 11 e 19 e elevada se possuem valores superiores a 20 (BURANI, 2006).
Nas primeiras 2 horas após uma refeição com alto IG, o incremento de glicose
no sangue pode ser pelo menos duas vezes o de uma refeição com baixo IG com
quantidades idênticas de nutrientes e energia. Esta hiperglicemia relativa em conjunto
com outros hormônios estimula fortemente a liberação de insulina e inibição de
26
glucagon, favorecendo uma resposta exacerbada, incluindo a absorção de nutrientes por
tecidos sensíveis à insulina, estimulação da glicogênese e lipogênese e supressão da
gliconeogênese e lipólise.
Entre 2 e 4 horas após uma refeição de alto IG, a absorção de nutrientes do trato
gastrointestinal diminui, mas os efeitos biológicos da insulina alta e do glucagon baixo
persistem, e consequentemente, a concentração de glicose no sangue cai rapidamente.
Aproximadamente 4 a 6 horas após uma refeição de alto IG, as baixas
concentrações circulantes de combustíveis metabólicos desencadeiam uma resposta
hormonal contra-regulatória que restaura a euglicemia estimulando as vias
glicogenolítica e gliconeogênica e eleva a concentração de ácidos graxos livres em
níveis bem acima dos observados após uma refeição de baixo IG; tal combinação
assemelha-se a um estado de jejum prolongado.
Em contraste, após uma dieta de baixo IG, a hipoglicemia e suas sequelas
hormonais não ocorrem durante o período pós-prandial devido à absorção contínua de
nutrientes e ao aumento da produção de glicose hepática, dessa forma, fica evidente que
o consumo de refeições contendo energia e nutrientes idênticos, mas carboidratos
diferentes, pode produzir respostas fisiológicas marcadamente distintas (LUDWIG,
2002).
Dietas de IG e CG elevados demonstraram ter associação com a incidência de
doenças crônicas como DM e DCV (BARCLAY et al, 2008). Também foi observado
em uma metanálise com 14 estudos prospectivos que buscou avaliar a associação entre
IG e CG dietéticos e o desenvolvimento de DCV, incluindo a IC, que o risco relativo foi
13% maior para dietas de IG mais elevado e 23% para dietas de CG mais elevada com
significância estatística (MA et al, 2012).
2.6. Insuficiência cardíaca
A IC é a via final comum da maioria das doenças que acometem o coração e pode
ser definida como uma síndrome complexa e progressiva de caráter sistêmico que
ocasiona inadequado suprimento de sangue para atender as demandas do organismo e o
27
principal fator considerado na sua etiologia é a cardiopatia isquêmica crônica (BOCCHI
et al, 2009).
A fisiopatologia da síndrome é caracterizada por alterações no tamanho e na
forma do coração em resposta a uma injúria ou estresse do miocárdio (HUNT, et al
2009). Tais alterações envolvem apoptose (OLIVETTI et al, 1997), mudanças na matriz
extra celular e síntese de colágeno (WEBER, 1997), hipertrofia dos miócitos (GERDES
et al, 1992), englobando um processo gradativo denominado remodelamento cardíaco,
que ocasionará, primeiramente, hipertrofia cardíaca excêntrica e posteriormente,
hipertrofia cardíaca concêntrica, tornando o coração esférico (FRANCIS, 2001).
Outros fatores contribuem para o remodelamento cardíaco, como a ativação no
sistema renina-angiotensina-aldosterona e sistema nervoso simpático (OPIE et al, 2009;
TRIPOSKIADIS et al, 2009), além da participação da norepinefrina, endotelina,
vasopressina e ainda, as citocinas. Tais fatores neurohumorais não só aumentam o
estresse hemodinâmico causando retenção de sódio e vasoconstricção, como também
exercem efeitos tóxicos nas células cardíacas estimulando a fibrose miocárdica. A
hiperinsulinemia, por sua vez, apresenta efeitos que se sobrepõe ao quadro metabólico
em questão através de sua contribuição na retenção do íon Na+, estimulação simpática,
atuação como fator de crescimento facilitando o incremento da massa do coração e
aumento da resposta pressórica à angiotensina II viabilizando a hipertrofia e deposição
de colágeno (MATSUSHITA, 2010).
A IC também é acompanhada por alterações no metabolismo energético. O
coração consome mais energia do que qualquer outro órgão, contraindo cem mil vezes
diariamente, possibilitando o bombeamento de dez toneladas de sangue para o corpo.
Para conseguir a energia necessária, o coração converte a energia química armazenada
nos ácidos graxos e na glicose, em energia mecânica para a interação entre a actina e
miosina nas miofibrilas (NEUBAUER, 2007). A disponibilidade de oxigênio e de
substratos, alterações no metabolismo das moléculas de ATP, ADP, fosfocreatina e
fosfato inorgânico, o papel do íon cálcio e o estado redox têm sido considerados na
etiologia do metabolismo energético cardíaco prejudicado. A contribuição destes fatores
na homeostase metabólica depende da carga mecânica e das condições sistêmicas ao
qual órgão é submetido (VENTURA-CLAPIER et al, 2003). A inabilidade de produzir
28
energia em quantidade adequada causa a falência mecânica do coração (NEUBAUER,
2007).
Dessa maneira, a dieta também parece desempenhar um papel no
desenvolvimento da IC. Os mecanismos podem estar relacionados com o aumento dos
níveis séricos de ácidos graxos livres, triglicerídeos e glicose, deixando o miocárdio
exposto a uma grande quantidade de substratos energéticos. Isso pode ter efeito tóxico,
devido à formação de compostos nocivos, como as espécies reativas de oxigênio,
provenientes da glicose e as ceramidas dos ácidos graxos (CHESS & STANLEY,
2008). Este quadro de glicolipotoxicidade pode causar degeneração de miofibrilas e até
mesmo apoptose dos miócitos (DYNTAR et al, 2001). Isto posto, pode-se supor que a
dieta influenciará também nos níveis de BNP.
2.6.1. Peptídeo natriurético tipo-B
O BNP é um neurohormônio sintetizado e liberado principalmente pelos
ventrículos do coração, em resposta à sobrecarga de pressão e volume, provocando
vasodilatação, natriurese e diurese. É inicialmente produzido como pré-próBNP, depois
clivado em próBNP e em seguida convertido no fragmento N-terminal de 76
aminoácidos inativo (NT-próBNP) e no BNP na sua forma biologicamente ativa de 32
aminoácidos, sendo que tal conversão ocorre na proporção de 1:1. O BNP apresenta
meia-vida de aproximadamente 20 minutos, e é eliminado principalmente por receptores
específicos e filtração renal. O NT-próBNP tem uma meia-vida de 1 a 2 horas e é mais
dependente da filtração renal para eliminação (WETTERSTEN & MAISEL, 2016). Os
níveis circulantes de BNP são normalmente muito baixos em indivíduos saudáveis,
porém, em resposta ao aumento do estresse na parede do miocárdio ocasionado por
aumento de volume ou sobrecarga pressórica, como ocorre na IC, o gene responsável
pela produção destes peptídeos é ativado nos cardiomiócitos (KIM & JANUZZI, 2011).
Pode-se esperar que um peptídeo correlacionado com a pressão intracardíaca reflita
prognóstico, sendo que foi demonstrado que o BNP pode prever a evolução tanto de
curto, quanto de longo prazo na IC (WRIGHT & STRUTHERS, 2006).
29
Os peptídeos natriuréticos demonstraram relevância para prever a IC em diversos
estudos de coorte prospectivos. No Framingham Heart Study, o BNP mostrou-se um
biomarcador chave na predição da IC (VELAGALETI et al, 2010). O potencial dos
peptídeos natriuréticos para prever o surgimento da IC também foi observado em uma
população norte-americana, com concentrações inicialmente baixas do biomarcador, e
que ao longo de dez anos apresentou elevação dos níveis de NT-próBNP, com
associação estatisticamente significativa com a incidência de IC (GLICK et al, 2013).
Em relação ao tratamento da IC, um estudo francês observou que o tratamento
considerando os níveis de BNP esteve associado com menor risco de internação ou de
mortalidade por IC com significância estatística em comparação com tratamento clínico
convencional (sem considerar os valores do peptídeo) (JOURDAIN et al, 2007). Uma
revisão sistemática da literatura teve por objetivo avaliar se o BNP seria bom preditor de
morbidade/mortalidade em pacientes com qualquer grau de IC e até mesmo nos
assintomáticos. Os autores concluíram que a elevação dos níveis do peptídeo foi
consistentemente forte indicador significativo do prognóstico tanto para os pacientes
que receberam o diagnóstico como para os sem sintomas (Doust & Pietrzak et al, 2005).
Vale ressaltar ainda, que o BNP demonstrou ser um marcador que se altera
precocemente por conta das injúrias sofridas pelo coração. Um estudo italiano teve por
propósito avaliar a efetividade do BNP no diagnóstico da IC e foi observado que os
valores do peptídeo se elevavam conforme os pacientes eram classificados nas
categorias preconizadas pela New York Heart Association, de acordo com a gravidade
do comprometimento funcional do órgão, com significância estatística entre elas
(ASPROMONTE et al, 2006).
Os níveis sanguíneos de peptídeos natriuréticos são afetados por vários fatores
fisiológicos, como idade, sexo e peso corporal. A contribuição do envelhecimento se dá
por alterações típicas da senescência como as cardíacas (hipertrofia do átrio esquerdo,
aumento do pós-carga, disfunção diastólica), e por alterações renais (redução da
degradação e desenvolvimento de resistência à sua ação). As concentrações séricas de
BNP são mais elevadas nas mulheres do que nos homens na ausência de disfunção
cardíaca. Este aumento pode estar relacionado aos níveis de estrogênio, ou a uma
supressão parcial da secreção de BNP e do NT-próBNP associada à testosterona livre. A
presença de obesidade pode interferir na concentração do peptídeo, na medida em que o
30
tecido adiposo está intimamente relacionado aos receptores que participam da sua
degradação (DO VALLE et al, 2013).
2.7. Consumo alimentar e insuficiência cardíaca
2.7.1. Gordura saturada e insuficiência cardíaca
A tabela 1 a seguir, mostra estudos com associação entre a ingestão de gordura
saturada e a IC. Um estudo que avaliou consumo alimentar, investigou sua associação
com a mortalidade em um grupo de pacientes portadores de IC. Os dados mostraram
que o consumo elevado de AGS é relevante para maior risco de morte nessa população
(COLLIN-RAMIREZ et al, 2014). Um estudo transversal grego observou que entre
indivíduos adeptos ao padrão mediterrâneo de dieta, havia melhora da função diastólica
com significância estatística em comparação com indivíduos que não seguiam tal
padrão (CHRYSOHOOU et al, 2012). Este padrão dietético também mostrou ser
favorável tanto para a preservação da função sistólica ventricular esquerda como para
melhorar o prognóstico de pacientes acometidos por síndrome coronariana aguda
(CHRYSOHOOU et al, 2010). Outro estudo desta vez com parte da amostra do
National Health and Nutrition Examination Survey, mostrou que a média de consumo
de gordura saturada na população estudada, encontrava-se acima da recomendação e se
relacionava com o surgimento e a progressão da IC (LEMON et al, 2009). Um
acompanhamento de mais de uma década dosou em indivíduos adultos os níveis séricos
de AGS que, por sua vez, refletem a ingestão dietética. Foi observada relação entre o
seu consumo e o desenvolvimento de IC em homens e mulheres norte-americanos
(YAMAGISHI et al, 2008).
31
Tabela 1. Estudos com evidências entre o consumo de gordura saturada e a insuficiência cardíaca
Artigo Tipo Objetivo População Duração Principal achado
Colin-Ramirez et al,
2014
Canadá
Ensaio
clínico
randomizado
Avaliar a relação do perfil
lipídico dietético com a
mortalidade em pacientes
com IC
118 indivíduos de
52 a 75 anos
1 ano Limitar o consumo de AGS para
diminuir risco de mortalidade
Chrysohoou et al,
2012
Grécia
Transversal Avaliar a relação entre o
seguimento de dieta
mediterrânea1 e a função
cardíaca
372 indivíduos de
64 + 13 anos
2007 Dieta mediterrânea teve
associação significativa com a
melhora da função diastólica
Chrysohoou et al,
2010
Grécia
Coorte Avaliar adesão à dieta
mediterrânea2 e a função
cardíaca em indivíduos após
evento cardíaco
1.000 indivíduos
com mais de 50
anos
2 anos Maior adesão à dieta
mediterrânea parece preservar a
função sistólica do ventrículo
esquerdo, além de melhorar
prognóstico a longo prazo
Lemon et al, 2009
EUA
Transversal
Avaliar a alimentação de
pacientes com IC
574 indivíduos
com mais de 50
anos
1999-2000
2001-2002
2003-2004
2005-2006
Padrão dietético ruim (87% para
AGS) e pode ter relação com
piora do quadro
Yamagishi et al, 2008
EUA
Coorte Avaliar a associação entre
ácidos graxos plasmáticos e a
incidência de IC
3.575 indivíduos
de 45 a 64 anos
14 anos AGS plasmáticos se
relacionaram de forma positiva
com a incidência de IC 1Carne vermelha e carne processada 2Carne vermelha e carne processada
Por outro lado, estudos que não observaram associação entre consumo de gordura
saturada e IC estão apresentados na tabela 2. Spaderna e colaboradores (2013)
investigaram hábitos dietéticos de pacientes com IC grave e não observaram associação
entre gordura saturada e complicações da síndrome como transplante eletivo,
transplante de urgência ou óbito, mesmo após ajustes. Um estudo prospectivo baseado
numa análise secundária do Physicians Health Study verificou a relação entre AGS
plasmáticos, que refletem a ingestão dietética, e a incidência de IC. Após ajustes, não
foi encontrada associação entre tais lipídeos e o aparecimento da síndrome
(MATSUMOTO et al, 2013).
Tabela 2. Estudos sem evidências entre o consumo de gordura saturada e a insuficiência cardíaca
Artigo Tipo Objetivo População Duração Principal achado
Spaderna,
2013
Alemanha
Coorte Avaliar a associação entre
dieta e o prognóstico de
pacientes com IC em estágio
avançado
318 homens e
mulheres com
53 + 11 anos
11
meses
Após ajustes, a ingestão de
AGS não se relacionou com
transplante eletivo, de
urgência ou morte.
Matsumoto et
al, 2013
EUA
Prospectivo de caso-
controle aninhado e
pareado em uma coorte
Avaliar a relação entre AGS
séricos e a incidência de IC
1.576 homens
de 58,7 anos +
8 anos
17 anos Sem relação entre AGS
séricos e a incidência de IC
32
2.7.2. Açúcares e insuficiência cardíaca
A tabela 3 mostra trabalhos onde foi observada que maior ingestão de açúcares
possuiu relação com a síndrome. Uma coorte prospectiva com homens suecos observou
que após 12 anos, o risco de desenvolver IC foi maior naqueles que consumiam duas ou
mais porções diárias de bebida adoçada (RAHMAN et al, 2015). Uma análise das
tendências de consumo de açúcares de adição e sua associação com mortalidade por
DCV, incluindo a IC, encontrou significância estatística tanto na análise de sobrevida
por quintis, quanto na comparação entre indivíduos com ingestão inferior a 10% do
valor energético total (VET) versus 10 a 24,9% ou maior ou igual a 25% do VET
(YANG et al, 2014). Um seguimento de 8 anos em população adulta italiana encontrou
associação significativa para o maior quartil de CG dietética e o maior quartil de
consumo de carboidratos oriundos de alimentos com IG elevado e o risco de
desenvolvimento de DCV, inclusive IC, em mulheres (SIERI et al, 2010). Uma coorte
dinamarquesa verificou que o maior percentil de CG da dieta entre as mulheres
acompanhadas, atingiu significância estatística para risco aumentado de DCV, dentre
elas a IC (GRAU et al, 2010).
Tabela 3. Estudos com evidências entre o consumo de açúcares e insuficiência cardíaca
Autor, ano e local Tipo Objetivo População Duração Principal achado
Rahman et al, 2015
Suécia
Coorte
Investigar se a ingestão de
bebida adoçada associa-se com
o risco de desenvolver IC
42.400 homens
de 45 a 79 anos
12 anos A ingestão de bebida adoçada
associou-se de forma significativa
com o risco de desenvolver IC
Yang et al, 2014
EUA
Coorte Avaliar se o consumo de açúcar
de adição associa-se com
mortalidade por DCV, incluindo
a IC
11.733
indivíduos
14 anos A ingestão de açúcar de adição em
quintis ou acima da recomendação
associou-se com a mortalidade por
DCV
Sieri et al, 2010
Itália
Coorte Analisar a associação entre o IG
e a CG da dieta com o risco de
DCV, incluindo a IC
44.132
indivíduos de
35 a 74 anos
8 anos Os carboidratos provenientes de
alimentos com alto IG e a CG
estiveram associados com maior
risco de DCV em mulheres
Grau et al, 2010
Dinamarca
Coorte Avaliar a relação entre o IG e a
CG da dieta com o risco de
DCV, incluindo a IC
3.959
indivíduos de
38 a 85 anos
25 anos O maior percentil de CG dietética
esteve associado de forma
significativa com maior risco para
a incidência de DCV em mulheres
Entretanto, outros estudos não encontraram tal associação (tabela 4). Resultados
de uma coorte norte-americana não observaram significância estatística entre a
mortalidade por DCV, dentre elas a IC, e o consumo de açúcar de adição (TASEVSKA
33
et al, 2014). Um acompanhamento conduzido em mulheres suecas avaliou a associação
entre IG e CG dietéticos com eventos relacionados à IC. Não foi encontrada associação
entre o IG e as intercorrências características da síndrome após 9 anos. Houve uma
indicação de relação entre a CG e os referidos eventos, porém sem atingir significância
estatística (LEVITAN et al, 2010).
Tabela 4. Estudos sem evidências entre o consumo de açúcares e insuficiência cardíaca
Artigo Tipo Objetivo População Duração Principal achado
Tasevska et al,
2014
EUA
Coorte Investigar a associação entre
açúcar de adição, com a
mortalidade por DCV,
incluindo a IC
353.751 indivíduos
de 50 a 71 anos
13 anos Açúcar de adição não teve
associação significativa
com maior mortalidade
Levitan et al,
2010
Suécia
Coorte Avaliar a relação do IG e CG da
dieta com internação ou morte
por IC
36.019 mulheres de
48 a 83 anos
9 anos
Sem associação entre IG,
CG e eventos relacionados à
IC
2.7.3. Gordura saturada, açúcares e insuficiência cardíaca
Alguns trabalhos que encontraram associação entre padrões de alimentação pobres
em açúcares de adição e gordura saturada e a IC estão listados na tabela 5. Um estudo
espanhol que avaliou estilo dietético mediterrâneo observou redução nos níveis séricos
de NT-pró BNP nos indivíduos que seguiram tal padrão em comparação aos integrantes
do grupo controle após um ano (FITÓ et al, 2014). Em outras avaliações de adesão a
padrão dietético, foi observado que o seguimento de dieta DASH teve associação
significativa com menor mortalidade em mulheres portadoras de IC (LEVITAN et al,
2013), bem como com menor incidência de IC (LEVITAN, 2009). Este mesmo padrão
dietético esteve associado com melhora da função ventricular como demonstrado em
uma análise do estudo norte-americano Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis, no qual
foi observada que cada aumento de uma unidade no padrão DASH, esteve associado
significativamente a um aumento de 0,26 ml no volume diastólico final, bem como
aumento de 0,10 ml/m2 no volume sistólico após ajustes. A pontuação do padrão DASH
foi associada a um aumento de 0,04% na fração de ejeção, mas a associação foi
marginalmente significante (NGUYEN et al, 2012).
34
Tabela 5. Estudos com evidências entre o consumo de gordura saturada e açúcares e insuficiência cardíaca
Artigo Tipo Objetivo População Duração Principal achado
Fitó et al,
2014
Espanha
Intervenção Avaliar os efeitos de dieta
mediterrânea1 em marcadores
bioquímicos de IC
930 indivíduos de
61 a 72 anos
1 ano Indivíduos com maior adesão a
dieta mediterrânea, tiveram
redução significativa dos níveis
séricos de NT-próBNP
Levitan et al,
2013
EUA
Coorte
Avaliar a associação entre
padrão dietético DASH2 e a
mortalidade em mulheres
3.215 mulheres
idosas
5 anos
O maior score de dieta DASH
mostrou associação significativa
com menores valores de
mortalidade em mulheres
portadoras de IC.
Nguyen et al,
2012
EUA
Transversal Investigar a associação entre
dieta DASH3 e função
cardíaca
4.506 indivíduos
de 45 a 84 anos
2000-2002 Dieta DASH associou-se
significativamente com aumento
do volume diastólico final e do
volume sistólico.
Levitan et al,
2009
Suécia
Coorte Avaliar a associação entre
padrões dietéticos DASH4,5,6 e
a incidência de IC
36.019 mulheres
de 48 a 83 anos
7 anos Dois padrões DASH se
associaram inversamente com a
incidência de IC 1Carne vermelha, laticínios, bebida açucarada e doces 2Carne vermelha e carne processada e bebida açucarada 3Carne vermelha e carne processada, bebida açucarada 4Carne vermelha e carne processada e bebida açucarada 5Doces, carnes e gordura saturada 6Doces e açúcares de adição, carne, óleos e gorduras
Em contrapartida, um estudo de intervenção que testou se o seguimento de dieta
mediterrânea influenciaria o risco de desenvolvimento da IC, não encontrou associação
significativa após 5 anos (PAPADAKI, 2017). Um acompanhamento da contribuição do
estilo de vida, incluindo alimentação, com o aparecimento de IC, não encontrou
associação após 22 anos de observação. Foram avaliados 4 padrões dietéticos saudáveis,
sendo que 3 deles apresentavam itens alimentares fontes de açúcar de adição e de
gordura saturada (DEL GOBBO et al, 2015) (tabela 6).
Tabela 6. Estudos sem evidências entre o consumo de gordura saturada e açúcares e insuficiência cardíaca
Artigo Tipo Objetivo População Duração Principal achado
Papadaki et al,
2017
Espanha
Intervenção Avaliar o efeito da dieta
mediterrânea11 na
incidência de IC
7.403
indivíduos de
55 a 80 anos
5 anos Sem associação entre
dieta mediterrânea e o
surgimento da IC
Del Gobbo, 2015
EUA
Coorte Avaliar contribuição do
estilo de vida, incluindo
padrões de dieta2, com o
desenvolvimento de IC
4.490
indivíduos com
mais de 65 anos
22 anos Nenhum padrão dietético
teve associação com a
incidência de IC.
1Mediterrânea: carne vermelha, carne processada, gordura animal, bebida açucarada 2Biológico: AGPI:AGS; carne vermelha e carne processada; bebida açucarada; Dietary Approaches to Stop Hypertension: carne vermelha e carne processada; bebida açucarada; Alternate Health Eating Index: AGPI:AGS; carne branca:carne vermelha e
American Heart Association: carne processada, AGS, bebida açucarada
35
3. Justificativa
As DCV, especialmente a IC, são de extrema relevância para a saúde pública tanto
por apresentarem alta prevalência no Brasil e no mundo, como também pelo custo
elevado do tratamento e recuperação dos indivíduos acometidos pela doença. O
peptídeo natriurético tipo-B é um marcador bioquímico sensível às injúrias sofridas pelo
coração, sendo amplamente utilizado tanto no diagnóstico como no tratamento da IC.
Dada à importância do tema, estudos que esclareçam os fatores associados no
desenvolvimento e evolução do referido desfecho são imprescindíveis para subsidiar o
direcionamento das políticas públicas de saúde.
A alimentação habitual dos indivíduos vem demonstrando desempenhar um papel
importante para a incidência e progressão da IC, particularmente o estilo dietético atual
predominante, considerado pobre em frutas, vegetais, grãos e rico em alimentos
industrializados processados e refinados, fontes de gordura saturada e açúcar de adição,
contribuindo para dietas com índice e carga glicêmicos elevados. Dados nacionais
recentes apontam para uma ingestão habitual desta gordura e destes açúcares acima da
recomendação na população brasileira.
Em um modelo de atenção básica, a orientação específica a cerca da ingestão
adequada de gorduras e carboidratos, poderá ser uma ação simples e fácil, que
contribuirá para a saúde dos indivíduos assistidos, uma vez que o hábito alimentar é um
fator de risco para as DCV modificável. Desta forma, o conhecimento do valor médio
de ingestão desses macronutrientes na população, auxiliará na elaboração de estratégias
de educação alimentar e nutricional. Além disso, a dosagem deste peptídeo consiste
numa medida simples e útil para ser incorporada como estratégia complementar do
monitoramento da saúde cardiovascular dos indivíduos acompanhados por tal modelo
de atenção à saúde.
Considerando a escassez de trabalhos que investigaram a composição centesimal
dietética de gordura saturada, de açúcar de adição, além dos indicadores de resposta
glicêmica, e sua associação com marcador bioquímico da IC, o peptídeo natriurético
tipo-B; este estudo busca contribuir no entendimento da relação entre a alimentação e a
IC.
36
4. Objetivos
4.1. Objetivo geral
Avaliar a influência nos níveis séricos do peptídeo natriurético tipo-B da ingestão
alimentar de gordura saturada e açúcar de adição, além do índice glicêmico e da carga
glicêmica da dieta em uma população assistida pelo Programa Médico de Família do
município de Niterói.
4.2. Objetivos específicos
Estimar a composição centesimal da dieta de gordura saturada e açúcar de
adição na população estudada.
Estimar o índice e carga glicêmicos da dieta na população estudada.
Analisar a associação entre o consumo de gordura saturada e açúcar de
adição com o peptídeo natriurético tipo-B na população estudada.
Analisar a associação do índice e carga glicêmicos dietéticos com o
peptídeo natriurético tipo-B na população estudada.
37
5. Métodos
O presente trabalho utilizará dados do DIGITALIS, estudo desenhado para
estimar principalmente a prevalência de IC na população assistida pelo PMF de Niterói
(JORGE et al, 2011).
5.1. Tipo de estudo
Estudo epidemiológico, observacional, transversal com amostragem aleatória da
população cadastrada no PMF de Niterói - Rio de Janeiro, Brasil, com indivíduos de
ambos os sexos, com idade entre 45 e 99 anos, realizado no período de agosto de 2011 a
novembro de 2012 (JORGE et al, 2011).
5.2. População do estudo
O PMF oferece cobertura a 27% da população de Niterói em 32 módulos de
atendimento divididos em 110 setores.
A amostra do DIGITALIS foi planejada para ser uma amostra probabilística da
população assistida pelo PMF de Niterói e calculada para estimar uma prevalência
mínima de IC de 4,6% com um erro de 50% (IC 95% 2,8 – 6,4) e uma prevalência
máxima de 30% com erro de 15% (IC 95% 25,5 – 54,5), acrescida de 20% de possíveis
investigações incompletas e perdas, estimando pacientes na amostra final. Todos os
cálculos foram realizados para um nível de significância de 5% e poder de teste de 80%
(JORGE et al, 2011). A amostra final foi composta por 633 indivíduos que finalizaram a
investigação cardíaca (ROSA et al, 2015).
Foram incluídos no presente estudo os 414 pacientes que possuíam informação
sobre a ingestão alimentar e dosagem de BNP. As perdas foram devidas a ausência de
informação sobre a ingestão alimentar, porém, não foram observadas diferenças
significativas entre os valores da variável desfecho e das variáveis de ajuste, entre os
participantes analisados e os considerados perdas, com exceção da idade (Tabela 7).
38
Tabela 7. Características demográficas, socioeconômicas, e de saúde de adultos
participantes e perdas do Projeto DIGITALIS (2011-2012), Niterói, Rio de Janeiro,
Brasil.
5.3. Elegibilidade
5.3.1. Critérios de inclusão:
Estar cadastrado no PMF de Niterói.
Idade entre 45 e 99 anos.
Assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
5.3.2. Critérios de exclusão:
Gravidez.
Pacientes com condições clínicas que o impeçam de comparecer à
unidade de saúde para realização dos exames.
Perdas Incluídos
Variáveis Total (%) Md + DP Total (%) Md + DP p-valor
BNP (pg/ml) 219 (100) 40,12 + 76,85 414 (100) 32,3 + 119,3 0,381
Idade 219 (100) 61,35 + 11,76 414 (100) 58,6 + 9,5 0,004
Sexo 219 (100) 414 (100) 0,547
Masculino 87 (40) - 153 (37) -
Feminino 132 (60) - 261 (63) -
Cor da pele 217 (100) 414 (100) 0,695
Preta 50 (23) - 102 (25) -
Outros 167 (77) - 307 (75) -
Escolaridade 217(99,5) 412 (99,5) 0,150
Analfabeto 27 (12) - 32 (8) -
Fundamental/médio 177 (82) - 357 (86) -
Superior 13 (6) - 23 (6) -
Colesterol total (mg/dl) 216 (99) 219 + 49,43 413 (99,7) 217,4 + 41,2 0,631
LDL-colesterol (mg/dl) 214 (98) 135 + 45 411 (99,5) 131,3 + 85,4 0,568
Glicose (mg/dl) 217 (99) 116,8 + 50 414 (100) 112,4 + 44 0,251
IMC (Kg/m2) 216 (99) 27,6 + 5,1 414 (100) 28 + 5,5 0,446
Hipertensão (sim) 159 (73) - 301 (73) - 1,00
Diabetes (sim) 56 (26) - 101 (24) - 0,699
39
5.4. Coleta de dados
Os participantes foram convidados a visitar o módulo de atendimento em dia e
hora pré-determinados e a avaliação era iniciada após a leitura e assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido. A avaliação constou dos seguintes procedimentos:
coleta de sangue (após 12 horas de jejum) e urina; eletrocardiograma de repouso;
ecocardiograma com doppler tecidual em repouso; consulta clínica com exame físico;
consulta de enfermagem; avaliação antropométrica (massa corporal, estatura e
circunferência da cintura); aplicação do QFA e preenchimento do questionário
DIGITALIS.
Os pesquisadores que realizaram a coleta de dados foram treinados com base nos
procedimentos elaborados para a pesquisa e testados em um estudo piloto, realizado em
uma unidade do PMF (ROSA et al, 2015).
5.5. Variáveis do estudo
5.5.1. Consumo alimentar
Foi aplicado QFA semiquantitativo com 80 itens alimentares apresentando no
máximo três opções de porcionamento e oito opções de frequência de consumo para
cada um dos itens que compunham o referido questionário. As opções de quantidade
foram apresentadas em medidas caseiras como colher de sopa, concha, copo ou
unidades naturais do alimento, como pedaço, fatia. As frequências de consumo eram:
mais de três vezes ao dia, duas a três vezes ao dia, 1 vez ao dia, cinco a seis vezes por
semana, duas a quatro vezes por semana, 1 vez por semana, uma a três vezes por mês e
nunca ou quase nunca.
O instrumento foi validado (SICHIERI & EVEHART, 1998) para população
adulta da área metropolitana do Rio de Janeiro e consiste em ferramenta de fácil
aplicação, que além de apresentar baixo custo, avalia a ingestão durante um prolongado
período de tempo (SUBAR, 2004). O período considerado para o referido inquérito
alimentar foi de um ano.
40
5.5.1.1. Gordura saturada e açúcar de adição
Primeiramente foi calculada a quantidade de alimentos consumidos diariamente.
Para tanto, as medidas caseiras ou unidades dos alimentos relatadas foram
transformadas em gramas, por meio da tabela de medidas caseiras dos alimentos citados
no Inquérito Nacional de Alimentação (INA) (IBGE, 2011b) realizado na POF 2008-
2009. A frequência relatada foi convertida em frequência diária, conforme descrito no
quadro 1. Os valores da frequência diária multiplicados pela quantidade em gramas de
cada item deram origem à quantidade diária consumida de cada alimento. Alguns
alimentos apresentavam somente frequência. Sendo assim, a sua quantidade foi
estimada considerando uma porção ou uma unidade padrão do alimento.
Quadro 1. Frequência diária para cada opção de frequência do questionário de
frequência alimentar.
Frequência Cálculo Frequência diária
Nunca ou quase nunca - 0
1 a 3 vezes por mês 2 ÷ 30 0,07
1 vez por semana 1 ÷ 7 0,14
2 a 4 vezes por semana 3 ÷ 7 0,43
5 a 6 vezes por semana 5,5 ÷ 7 0,79
1 vez por dia 1 x 1 1
2 a 3 vezes por dia 2,5 x 1 2,5
Mais de 3 vezes por dia 4 x 1 4
A tabela do INA (IBGE, 2011c) apresenta composição nutricional para 100
gramas de cada item, portanto para calcular o consumo diário dos nutrientes por
indivíduo, foram feitas regras de três para as quantidades diárias consumidas para
encontrar o valor nutricional de cada alimento consumido. Alguns alimentos do QFA
estão agrupados em um único item; sendo assim, para calcular sua composição
nutricional, foi feita a média dos nutrientes de cada alimento ponderada pelos
respectivos tamanhos das porções.
41
Para as análises, os valores encontrados de gordura saturada e açúcar de adição
foram ajustados para o VET pelo método dos resíduos (WILLETT, 1998). Essas
variáveis foram utilizadas na sua forma contínua.
5.5.1.2. Índice glicêmico e carga glicêmica
De forma semelhante, foi calculada a quantidade de carboidrato e fibra total em
gramas para todos os itens do QFA. Em seguida, subtraiu-se o teor de fibras da
quantidade encontrada de carboidrato, obtendo-se o valor de carboidrato glicêmico, em
gramas, disponível por alimento. Fez-se a proporção do carboidrato glicêmico para cada
alimento em relação ao total de carboidrato glicêmico da dieta de cada indivíduo, e
então procedeu-se a multiplicação desta proporção pelo IG de cada alimento consultado
em tabela específica (ATKINSON et al, 2008). No caso de alimentos sem IG
estabelecido, utilizou-se o valor daqueles com características semelhantes. A soma
destes valores para todos os alimentos do QFA deu origem ao IG dietético de cada
indivíduo (FAO, 1998). A CG foi calculada por meio do somatório dos produtos do
carboidrato glicêmico de cada alimento pelo seu IG dividido por 100 (LAU et al, 2005).
Os valores encontrados para o IG e CG também foram ajustados para o valor
energético total VET pelo método dos resíduos (WILLETT, 1998) e integraram o
estudo como variáveis contínuas.
5.5.2. Peptídeo natriurético tipo-B
Esta dosagem deu-se pelo método da quimioluminescência, tendo sido realizada
pelo Laboratório Sérgio Franco e seus valores utilizados de forma contínua.
5.5.3. Índice de massa corporal
O índice de massa corporal (IMC) foi calculado pela razão entre a massa
corporal e o quadrado da estatura (WHO, 2000). Foi inserido como variável contínua.
42
5.5.3.1. Massa Corporal
A massa corporal foi aferida com os adultos descalços, em posição ereta, com os
pés juntos, braços estendidos ao longo do corpo, trajando roupas leves, após orientação
para não portarem quaisquer objetos. Foi utilizada balança digital com precisão de 0,1
kg da marca Sohenle® com capacidade de 200 kg.
5.5.3.2. Estatura
A aferição da estatura foi realizada em duplicata com o participante descalço,
posicionado sob o estadiômetro com os calcanhares, a parte posterior da cabeça,
escápula, nádegas, apoiadas à parede e braços estendidos ao longo do corpo com as
palmas das mãos voltadas para as coxas e a cabeça foi posicionada no plano de
Frankfurt. Foi utilizado estadiômetro portátil da marca SECA® afixado à parede. A
leitura foi realizada em apneia após inspiração e registrada em centímetros (precisão de
0,1 cm).
5.5.4. Sexo
O sexo foi autorelatado pelos participantes em masculino ou feminino no
questionário do estudo e utilizado categorizado desta mesma forma.
5.5.5. Idade
A idade foi calculada no dia da avaliação, à partir da data de nascimento
informada pelos participantes no questionário e foi avaliada como variável contínua.
43
5.5.6. Cor da pele
A cor da pele foi autoreferida pelos participantes como: branca, parda, amarela ou
preta no momento do preenchimento do questionário DIGITALIS. Esta variável foi
categorizada em cor de pele preta e outros.
5.5.7. Escolaridade
A escolaridade foi avaliada com base na resposta para a pergunta “Até que série
você estudou?”. Para sua avaliação, foram utilizadas três categorias: não alfabetizado
(analfabetos), ensino fundamental (qualquer série cursada da 1ª série ou 2° ano até a 8ª
série ou 9° ano do ensino fundamental) juntamente com ensino médio (qualquer série
cursada do 1° ano até o 3º ano do ensino médio) e ensino superior (completo ou não
completo).
5.5.8. Hipertensão arterial sistêmica
A presença de HAS foi considerada se uma das seguintes condições estivesse
presente: diagnóstico anterior, uso de medicação para HAS ou pressão arterial alterada
na pesquisa. Tal informação integrou o estudo categorizada em presença ou não de
HAS.
5.5.9. Diabetes mellitus
A presença de DM foi avaliada considerando se os participantes tivessem sido
diagnosticados anteriormente à pesquisa, caso fizessem uso de medicação para DM ou
apresentassem um valor de glicose sanguínea superior a 126mg/dL no estudo. A
variável foi inserida no estudo de forma categórica como sim ou não para a presença de
DM.
44
5.6. Análise estatística
Os dados foram apresentados em médias ± desvio-padrão, para variáveis
contínuas, e como frequência para variáveis categóricas. Devido à distribuição
assimétrica das variáveis foi utilizada a regressão gama com link de log. A análise bruta
foi realizada entre o BNP e as variáveis de interesse (açúcar de adição, IG, CG e
gordura saturada), além das de ajuste (idade, sexo, cor da pele, escolaridade, colesterol
total, LDL-colesterol, glicose, IMC, HAS, DM). Os modelos de regressão multivariados
avaliaram a associação entre as variáveis de interesse e o BNP e foram ajustados por
aquelas que apresentaram nível de significância de 0,2 na análise bruta de cada modelo
preditivo.
Independentemente do nível de significância estatística, a cor da pele foi mantida
na análise ajustada, pois além de ser um grupo expressivo na referida amostra, um
quarto dos integrantes, os negros possuem maior risco para o desenvolvimento da IC
(BAHRAMI et al, 2008) e consomem mais açúcares de adição que outras etnias
(POWELL et al, 2016).
Como o VET possui relação com o desfecho neste caso, ele foi incluído no
modelo juntamente com a variável de interesse ajustada pela energia (WILLETT, 1998).
As hipóteses foram testadas considerando o nível de significância de 0,05. O
programa SPSS (versão 21.0 SPSS Inc. Chicago, IL) foi utilizado para análise
estatística.
45
6. Considerações éticas
O estudo foi conduzido de acordo com os princípios estabelecidos na Declaração
de Helsinki e revistos em 2000, bem como conforme Resolução 466 de 2012 do
Conselho Nacional de Saúde.
O protocolo do estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa Médica da
Faculdade de Medicina/Hospital Universitário Antônio Pedro e aprovado na reunião
plenária de 11 de junho 2010 sob o nº CAAE:0077.0.258.000-10.
46
7. Resultados
Os resultados e a discussão da dissertação estão em formato de manuscrito de
artigo a ser submetido para publicação na revista Cadernos de Saúde Pública.
Manuscrito de artigo (versão preliminar): Associação do consumo de açúcar de
adição, gordura saturada e indicadores de resposta glicêmica com marcador
bioquímico da insuficiência cardíaca.
47
7.1. Manuscrito
Título completo: Associação do consumo de açúcar de adição, gordura saturada e
indicadores de resposta glicêmica com marcador bioquímico da insuficiência
cardíaca.
Title: Association of added sugar and saturated fat intake and glycemic response
indicators with biochemical marker of heart failure.
Título corrido: Associação de açúcares e gordura saturada com peptídeo natriurético
tipo-B.
Short title: Association of sugars and saturated fat and B-type natriuretic peptide.
48
Resumo
Existem evidências da associação do consumo de açúcares e gordura saturada com a
insuficiência cardíaca (IC), porém tal relação, mais especificamente com o peptídeo
natriurético tipo-B (BNP), não está elucidada. O presente trabalho visa analisar a
associação entre a composição centesimal dietética de gordura saturada, de açúcar de
adição, bem como dos indicadores de resposta glicêmica dietéticos com os valores
deste peptídeo. Utilizados dados do DIGITALIS, estudo que estimou a prevalência
de IC na população assistida pelo Programa Médico de Família de Niterói, RJ –
Brasil. Incluídos indivíduos com informações sobre ingestão alimentar e BNP.
Aplicado questionário de frequência alimentar validado e a análise do BNP deu-se
pelo método da quimioluminescência. Utilizada regressão gama com link de log para
as variáveis de interesse ajustadas para: sexo, idade, índice de massa corporal, cor da
pele, escolaridade, colesterol total, LDL-colesterol, glicose, hipertensão, diabetes
mellitus e energia. Considerado p≤0,05 para significância estatística. Dentre 414
participantes, as médias observadas foram: 58,6 anos (+ 9,5) para idade, 32,3pg/dl (+
119,3) para BNP, 116,5g (+ 101,3) para açúcar de adição, 33g (+ 17,7) para gordura
saturada, 53,5 (+ 4) para índice glicêmico (IG) e 206,3 (+ 104,2) para carga
glicêmica (CG). Na análise multivariada cada grama de açúcar de adição ingerida,
associou-se com elevação de 0,2% nos níveis de BNP (Exp (β) = 1,002; p<0,01) e
cada unidade de CG dietética, esteve associado com elevação de 0,4% (Exp (β)
=1,004; p<0,01). O IG e a gordura saturada não tiveram associação significativa. O
tipo de carboidrato da dieta, bem como a quantidade, especialmente se proveniente
do açúcar de adição, sugere participação na fisiopatologia da IC, via elevação dos
níveis séricos de BNP.
Palavras-chave: carboidratos, índice glicêmico, carga glicêmica, insuficiência
cardíaca.
49
Abstract
There is some evidence about the association of sugars consumption and saturated fat
with heart failure (HF), but this relationship, more specifically with B-type
natriuretic peptide (BNP), has not been yet well elucidated. The present work aims to
analyze the association between dietary centesimal composition of saturated fat,
added, as well as dietary glycemic response indicators with the values of this peptide.
Data from DIGITALIS were used, a study designed to estimate the prevalence of HF
in the population assisted by the Family’s Medical Program of Niterói, RJ - Brazil.
Individuals with information on dietary intake and BNP values were included. A
validated food frequency questionnaire was applied and BNP analysis was performed
using the chemiluminescence method. Gamma regression with link log was used for
the variables of interest adjusted for: sex, age, body mass index, skin color,
schooling, total cholesterol, LDL-cholesterol, glucose, hypertension, diabetes
mellitus and energy. p≤0.05 was considered for statistical significance. Among 414
participants, the mean values observed were: 58.6 years (+ 9.5) for age, 32.3pg/dl (+
119.3) for BNP, 116.5g (+ 101.3) for added sugar and 33g (+ 17.7) for saturated fat,
53.5 (+ 4) for glycemic index (GI) and 206.3 (+ 104.2) for glycemic load (GL). In
the multivariate analysis, each gram of added sugar ingested was associated with a
0.2% increase in BNP levels (Exp (β) = 1.002, p<0.01) and each unit of dietary GL
was associated with elevation of 0.4% (Exp (β) = 1.004, p<0.01). GI and saturated
fat had no significant association. The type of dietary carbohydrate, as well as the
amount, especially if derived from added sugars, suggests participation in the
pathophysiology of HF, via rising of serum BNP levels.
Keywords: carbohydrate, glycemic index, glycemic load, heart failure.
50
Introdução
A insuficiência cardíaca (IC) é considerada uma epidemia global com
prevalência estimada de mais de 37 milhões de indivíduos no mundo no ano de 2010,
onerando gastos dos sistemas de saúde, constituindo a principal causa de
hospitalização e óbito entre adultos e idosos1.
O peptídeo natriurético do tipo B (BNP) é um neurohormônio sintetizado e
liberado pelas células cardíacas em resposta à sobrecarga de pressão e volume2. O
mesmo demonstrou ser indicador precoce das injúrias sofridas pelo coração3, bem
como preditor de morbidade ou mortalidade tanto em pacientes com quaisquer graus
de IC, como nos assintomáticos4.
Os hábitos alimentares vêm sofrendo mudanças em todo o mundo, caracterizado
por maior consumo de refeições rápidas, maior frequência de alimentação fora de
casa, comumente compostos por grãos refinados, açúcares de adição, sal, gordura
saturada, trans e alimentos de origem animal5. Popkin & Nielsen, (2003) verificaram
uma elevação de 32% no percentual de calorias provenientes dos adoçantes
calóricos, aumentando em 21% a proporção dos carboidratos consumidos
globalmente. No Brasil, a última Pesquisa de Orçamento Familiar (POF) demonstrou
que 61% dos brasileiros consumiam tais açúcares acima do ideal, ou seja, ingestão
superior a 10% do total de calorias diárias6, e dentre os alimentos os sucos, refrescos
e os refrigerantes, que são bebidas com açúcar de adição, estavam entre os cinco
mais consumidos pelos adultos no País7.
Os açúcares de adição podem ser definidos como açúcares e xaropes adicionados
aos alimentos durante a preparação ou processamento, além dos açúcares
adicionados à mesa8. Existem evidências que a ingestão de açúcares de adição e/ou
gordura saturada possui relação com maior risco de incidência9 e de mortalidade por
IC10
. Por outro lado, em uma coorte norte-americana que avaliou a adesão à padrões
dietéticos saudáveis, pobres em gordura saturada e açúcar de adição com o risco de
desenvolvimento de IC, não observou associação com sua incidência após 22 anos de
acompanhamento11
. Outrossim, também não foi observada associação com a
incidência de IC em estudo randomizado espanhol que testou adesão à dieta
mediterrânea, caracterizada por teores reduzidos de ácidos graxos saturados e
açúcares de adição, após 5 anos de seguimento12
.
51
O impacto causado na glicemia após a ingestão dos carboidratos dietéticos pode
ser mensurado através de dois indicadores de resposta glicêmica: o índice glicêmico
(IG)13
e a carga glicêmica (CG)14
. Tais indicadores apresentaram associação com
fatores de risco cardiometabólicos, como diabetes mellitus (DM)15,16
,
dislipidemia17,18
, além da relação apresentada com o risco de desenvolvimento de
doenças cardiovasculares (DCV)19,20,21
e no caso da CG, inclusive com o risco de
IC22,23
. No entanto, estudo de coorte com acompanhamento durante 9 anos com mais
de trinta mil mulheres suecas, não observou associação entre o maior quartil de IG ou
CG e a incidência de IC24
.
Na literatura, encontrou-se apenas um estudo sobre a associação entre
alimentação e peptídeo natriurético. O mesmo foi conduzido com população que
apresentava risco cardiovascular e foi demonstrado que após a intervenção com o
seguimento de dieta mediterrânea, pobre em açúcares e gordura saturada por um ano,
houve melhora estatisticamente significativa nos níveis séricos de peptídeo
natriurético tipo B N-terminal (NT-próBNP)25
.
Considerando a escassez de estudos da literatura sobre a relação entre
alimentação e o BNP, marcador bioquímico sensível da IC, o objetivo deste trabalho
foi identificar a associação entre a composição centesimal dietética de gordura
saturada, de açúcar de adição, bem como a associação dos indicadores de resposta
glicêmica dietéticos com os valores deste peptídeo.
52
Métodos
População
Foram utilizados dados do DIGITALIS, estudo que estimou a prevalência de IC
na população adulta assistida pelo Programa Médico de Família de Niterói - RJ,
Brasil, já descrito anteriormente26
.
A amostra probabilística do estudo foi calculada para ser representativa da
população assistida pelo Programa Médico de Família de Niterói, e inclui indivíduos
de ambos os sexos, com idades entre 45 e 99 anos, possibilitando estimar prevalência
mínima de IC de 4,6% com erro de 50% e prevalência máxima de 30% com erro de
15%. Foi estimado tamanho amostral de 632 indivíduos, acrescido de 20%
considerando perdas e todos os cálculos foram realizados para um nível de
significância de 5% e poder de teste de 80%26
. A amostra final foi composta por 633
indivíduos que finalizaram a investigação cardíaca27
.
Integraram este trabalho 414 indivíduos com informações sobre a ingestão
alimentar e o BNP. As perdas foram devidas a ausência de informação sobre a
ingestão alimentar, porém, não foram observadas diferenças significativas entre os
valores da variável desfecho e das variáveis de ajuste, entre os participantes
analisados e os considerados perdas, com exceção da idade (Tabela 1).
53
Tabela 1. Características demográficas, socioeconômicas, e de saúde de adultos
participantes e perdas do Projeto DIGITALIS (2011-2012), Niterói, Rio de Janeiro,
Brasil.
Coleta de dados
Os participantes foram convidados a visitar o módulo de atendimento em dia e
hora pré-determinados e a coleta de dados era iniciada após a leitura e assinatura do
termo de consentimento livre e esclarecido. A coleta consistiu de: coleta de sangue
(12 horas de jejum) e urina; eletrocardiograma e ecocardiograma com doppler
tecidual em repouso; consulta clínica com exame físico e de enfermagem;
antropometria (massa corporal, estatura e circunferência da cintura); preenchimento
do questionário de frequência alimentar (QFA) e questionário do estudo. Os
pesquisadores da coleta foram treinados com base nos procedimentos elaborados
para a pesquisa e testados em um estudo piloto, realizado em uma unidade do PMF27
.
A ingestão alimentar foi coletada por QFA validado para população adulta da
área metropolitana do Rio de Janeiro28
. Este instrumento possui 80 itens alimentares
e apresenta no máximo 3 opções de porções, em medidas caseiras como colher de
sopa, concha, copo ou unidades naturais do alimento, como pedaço, fatia para o
relato das quantidades consumidas. A frequência de consumo apresenta 8 opções de
resposta: mais de três vezes ao dia, duas a três vezes ao dia, 1 vez ao dia, cinco a
seis vezes por semana, duas a quatro vezes por semana, 1 vez por semana, uma a três
Perdas Incluídos
Variáveis Total (%) Md + DP Total (%) Md + DP p-valor
BNP (pg/ml) 219 (100) 40,12 + 76,85 414 (100) 32,3 + 119,3 0,381
Idade 219 (100) 61,35 + 11,76 414 (100) 58,6 + 9,5 0,004
Sexo 219 (100) 414 (100) 0,547
Masculino 87 (40) - 153 (37) -
Feminino 132 (60) - 261 (63) -
Cor da pele 217 (100) 414 (100) 0,695
Preta 50 (23) - 102 (25) -
Outros 167 (77) - 307 (75) -
Escolaridade 217(99,5) 412 (99,5) 0,150
Analfabeto 27 (12) - 32 (8) -
Fundamental/médio 177 (82) - 357 (86) -
Superior 13 (6) - 23 (6) -
Colesterol total (mg/dl) 216 (99) 219 + 49,43 413 (99,7) 217,4 + 41,2 0,631
LDL-colesterol (mg/dl) 214 (98) 135 + 45 411 (99,5) 131,3 + 85,4 0,568
Glicose (mg/dl) 217 (99) 116,8 + 50 414 (100) 112,4 + 44 0,251
IMC (Kg/m2) 216 (99) 27,6 + 5,1 414 (100) 28 + 5,5 0,446
Hipertensão (sim) 159 (73) - 301 (73) - 1,00
Diabetes (sim) 56 (26) - 101 (24) - 0,699
54
vezes por mês e nunca ou quase nunca. O QFA foi aplicado por nutricionistas
treinados.
Para a avaliação bioquímica foi colhida amostra de, aproximadamente, 10 ml de
sangue com os indivíduos em jejum de no mínimo 12 horas. A amostra foi rotulada,
centrifugada e armazenada a 4ºC.
Tratamento dos dados
Foram consideradas como açúcar de adição as quantidades dos açúcares
presentes nos produtos industrializados, adicionados no preparo e do açúcar de mesa.
Para estimar a composição centesimal do açúcar de adição e da gordura saturada, foi
calculada a quantidade de alimento consumido diariamente, em gramas, utilizando-se
a tabela de composição nutricional de alimentos do Inquérito Nacional de
Alimentação (INA)29
. Para os itens que apresentavam somente frequência,
considerou-se porção/unidade padrão do alimento para estimar as quantidades
consumidas. Como, a tabela do INA apresenta composição nutricional para 100
gramas de cada item, para calcular o consumo diário dos nutrientes, foram feitas
regras de três para as quantidades diárias consumidas e para alimentos agrupados em
um único item, foi estimada a média da composição centesimal dos nutrientes de
cada alimento ponderada pelos respectivos tamanhos de suas porções.
Para estimar o IG dietético de cada indivíduo foi calculada a quantidade de
carboidrato e fibra total em gramas para os itens do QFA de forma semelhante à da
gordura saturada e açúcar de adição. Em seguida, subtraiu-se da quantidade
encontrada de carboidrato, o teor de fibras, obtendo-se o valor de carboidrato
glicêmico, em gramas, disponível por alimento. Fez-se a proporção do carboidrato
glicêmico de cada alimento em relação ao total de carboidrato glicêmico da dieta de
cada indivíduo, e então procedeu-se a multiplicação desta proporção pelo IG de cada
alimento consultado em tabela específica30
. Para alimentos sem IG estabelecido,
considerou-se o valor de alimentos similares. A soma destes valores para todos os
alimentos do QFA deu origem ao IG dietético de cada indivíduo31
. A CG foi
55
calculada por meio do somatório dos produtos do carboidrato glicêmico de cada
alimento pelo seu IG dividido por 10032
.
Para as análises, os valores encontrados de gordura saturada, açúcar de adição,
IG e CG foram ajustados para o valor energético total (VET) pelo método dos
resíduos33
.
Os dez alimentos que mais contribuem para o valor absoluto da exposição de
interesse na população estudada foi realizada por rankeamento.
A dosagem do BNP foi realizada pelo método da quimioluminescência no
Laboratório Sérgio Franco (http://apoio.sergiofranco.com.br/exames).
Análise estatística
Os dados foram apresentados em média e o respectivo desvio padrão, para
variáveis contínuas, e como frequência para variáveis categóricas. Devido à
distribuição assimétrica das variáveis foi utilizada a regressão gama com link de log.
A análise bruta foi realizada entre o BNP e as variáveis de interesse (açúcar de
adição, IG, CG e gordura saturada), além das variáveis de ajuste (idade, sexo, cor da
pele, escolaridade, colesterol total, LDL-colesterol, glicose, índice de massa corporal
(IMC), HAS, DM). Os modelos de regressão multivariados avaliaram a associação
entre as variáveis de interesse e o BNP e foram ajustados por aquelas que
apresentaram nível de significância inferior a 0,2 na análise bruta de cada modelo
preditivo.
Independentemente da significância estatística, a cor da pele foi mantida na
análise ajustada, pois além de ser um grupo expressivo na referida amostra, um
quarto dos integrantes, os negros possuem maior risco para o desenvolvimento da
IC34
. Como o VET possui relação com o desfecho e pode ser considerado um
importante preditor de doença neste caso, também foi incluído no modelo juntamente
com a variável de interesse ajustada pela energia33
.
56
As hipóteses foram testadas considerando o nível de significância de 0,05. O
programa SPSS (versão 21.0 SPSS Inc. Chicago, IL) foi utilizado para análise
estatística.
Considerações éticas
O protocolo do estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa Médica da
Faculdade de Medicina/ Hospital Universitário Antônio Pedro e aprovado na reunião
plenária de 11 junho 2010 sob o nº CAAE:0077.0.258.000-10.
57
Resultados
Os 414 indivíduos analisados neste estudo apresentaram idade média de 58,6
anos (+ 9,5), sendo 63% do sexo feminino e 25% de cor de pele preta. O valor médio
encontrado no referido grupo foi de 32,31pg/dl (+ 119,3) para o BNP, 116,49g (+
101,27) para o açúcar de adição e 33g (+ 17,68) para a gordura saturada. O IG e CG
médios da população foram 53,5 (+ 4) e 206,3 (+ 104,2), respectivamente. O
percentual médio de contribuição para a ingestão calórica total de açúcar de adição
foi de 15% e de gordura saturada foi de 10% na amostra estudada (tabela 2).
Tabela 2. Características demográficas, socioeconômicas, e de saúde de adultos
participantes do Projeto DIGITALIS (2011-2012), Niterói, Rio de Janeiro, Brasil.
Md + DP: média + desvio padrão; IMC: índice de massa corporal; VET: valor energético total
Na análise bruta verificou-se significância ao nível 0,2 para idade, sexo,
escolaridade, IMC, HAS e DM (tabela 3) consideradas na análise ajustada.
Variáveis Total (%) Md + DP % VET
BNP (pg/ml) 414 (100) 32,3 + 119,3 -
Idade 414 (100) 58,6 + 9,5 -
Sexo 414 (100)
Masculino 153 (37) - -
Feminino 261 (63) - -
Cor da pele 409 (100)
Preta 102 (25) - -
Outros 307 (75) - -
Escolaridade 412 (99,5)
Analfabeto 32 (8) - -
Fundamental/médio 357 (86) - -
Superior 23 (6) - -
Colesterol total (mg/dl) 413 (99,7) 217,4 + 41,2 -
LDL-colesterol (mg/dl) 411 (99,5) 131,3 + 85,4 -
Glicose (mg/dl) 414 (100) 112,4 + 44 -
IMC (Kg/m2) 414 (100) 28 + 5,5 -
Hipertensão (sim) 301 (73) - -
Diabetes (sim) 101 (24) - -
Energia (Kcal) 414 (100) 2.976,2 + 1.221,7 -
Açúcar de adição (g/dia) 414 (100) 116,5 + 101,3 15%
Gordura saturada (g/dia) 414 (100) 33 + 17,7 10%
Índice glicêmico dietético 414 (100) 53,5 + 4 -
Carga glicêmica dietética 414 (100) 206,3 + 104,2 -
58
Tabela 3. Coeficientes da análise bruta do BNP com açúcar de adição, gordura
saturada, índice glicêmico, carga glicêmica e as variáveis de ajuste de adultos
participantes do Projeto DIGITALIS (2011-2012), Niterói, Rio de Janeiro, Brasil.
Variáveis Exp(β)4 p-valor
Idade (anos) 1,050 <0,01*
Sexo (masculino/feminino) 1,441 <0,01*
Cor da pele (preta/outras1) 1,035 0,754
Escolaridade2
Analfabeto 1,444 0,158*
Fundamental/médio 1,307 0,191*
Colesterol total (mg/dl) 1 0,721
LDL-colesterol (mg/dl) 1 0,823
Glicose (mg/dl) 1 0,998
Açúcar de adição (g/dia)3 5,319 <0,01*
Índice glicêmico3 1,041 <0,01*
Carga glicêmica3 1,002 <0,01*
Saturada (g/dia)3 0,984 <0,01*
IMC (Kg/m2) 0,950 <0,01*
Hipertensão (sim/não) 1,843 <0,01*
Diabetes (sim/não) 0,789 0,029* 1Outras: branca e parda
2Referência: nível superior
3Ajuste para o total de energia pelo método dos resíduos 4Coeficiente exponencial de β. Regressão gama com link de log.
*p<0,2
O açúcar de adição e a CG apresentaram associação significativa com o BNP,
ajustados pela idade, cor da pele, IMC e HAS. Foi observado que a cada grama de
açúcar de adição ingerida, o valor do BNP plasmático aumenta em 0,2% (Exp (β)=
1,002, p<0,01) e a cada incremento de uma unidade na CG da dieta, há elevação de
0,4% (Exp (β)=1,004, p<0,01) nos níveis do BNP. O IG e a gordura saturada não
tiveram associação significativa com os valores do peptídeo (tabela 4).
59
Tabela 4. Coeficientes ajustados da associação do BNP com o açúcar de adição,
gordura saturada, índice glicêmico e carga glicêmica de adultos participantes do
Projeto DIGITALIS (2011-2012), Niterói, Rio de Janeiro, Brasil.
Açúcar de adição5 IG
5 CG
5 Saturada
5
Variáveis Exp(β)6 p-valor Exp(β)
6 p-valor Exp(β)
6 p-valor Exp(β)
6 p-valor
Idade (anos) 1,040 <0,01* 1,045 <0,01* 1,039 <0,01* 1,044 <0,01*
Sexo (masculino/feminino) 1,011 0,908 1,021 0,823 1,023 0,804 1,005 0,955
Cor da pele1 (preta/outras
2) 1,235 0,025* 1,235 0,028* 1,267 0,012* 1,222 0,035*
Escolaridade3
Analfabeto 0,991 0,965 1,012 0,955 1,028 0,899 0,987 0,953
Fundamental/médio 1,075 0,677 1,152 0,416 1,154 0,401 1,128 0,488
Açúcar de adição (g/dia)4 1,002 <0,01* - - - - - -
Índice glicêmico4 - - 1,002 0,839 - - - -
Carga glicêmica4 - - - - 1,004 <0,01* - -
Saturada (g/dia)4 - - - - - - 0,995 0,144
IMC (Kg/m2) 0,978 <0,01* 0,975 <0,01* 0,973 <0,01* 0,973 <0,01*
Hipertensão (sim/não) 1,343 <0,01* 1,360 <0,01* 1,347 <0,01* 1,365 <0,01*
Diabetes (sim/não) 0,924 0,412 0,850 0,089 0,911 0,322 0,847 0,074 1Incluída no modelo multivariado apesar do p-valor 2Outras: branca e parda 3Referência: nível superior 4Ajuste para o total de energia pelo método dos resíduos 5Incluído no modelo o valor energético total 6Coeficiente exponencial de β. Regressão gama com link de log multivariada *p<0,05
Dentre os alimentos que mais favorecem o consumo de açúcar de adição,
podemos citar a sacarose, os refrigerantes e os doces em geral. Em relação ao IG,
observa-se maior participação dos alimentos frequentemente consumidos pelos
brasileiros, como pão, açúcar de mesa, arroz, banana, macarrão. Consequentemente, o
mesmo pode ser observado na CG, devido à ingestão frequente e diária desses
alimentos, incluindo também a participação de bebidas adoçadas. A contribuição da
gordura saturada deu-se basicamente pelos laticínios e carnes (tabela 5).
60
Tabela 5. Os dez (10) alimentos que mais contribuem para os teores de açúcar de
adição, índice glicêmico, carga glicêmica e gordura saturada na alimentação habitual
de adultos participantes do Projeto DIGITALIS (2011-2012), Niterói, Rio de Janeiro,
Brasil.
Açúcar de adição IG CG Saturada
Açúcar de mesa Pão Pão Margarina comum
Biscoito doce Açúcar de mesa Açúcar de mesa Manteiga
Outros refrigerantes Arroz Arroz Leite integral
Refrigerantes de cola Banana Banana Queijo
Bolo Macarrão Suco de fruta Carne bovina
Iogurte Suco de fruta Macarrão Frango
Doce de leite Mandioca Mandioca Linguiça
Doce de fruta Laranja Laranja Carne de porco
Chocolate Feijão Outros refrigerantes Pão
Sorvete Biscoito salgado Refrigerantes de cola Sorvete
61
Discussão
Este estudo mostrou associação estatisticamente significativa entre o açúcar de
adição e a CG com o BNP, enquanto o IG dietético e a gordura saturada não
estiveram associados com os valores do marcador bioquímico nesta população.
A média de BNP encontrada no grupo avaliado foi de 32,3 pg/ml, sendo
considerado normal. Na ausência de doença cardíaca pode considerar-se como limite
superior 35 pg/ml35
. Já para o diagnóstico de IC, podem ser considerados adequados
os níveis inferiores a 100 pg/ml, aumentados entre 100 e 400 pg/ml e elevados os
superiores a 400 pg/ml36
.
A ingestão média do açúcar de adição apresentada pela população analisada foi
de 116,5g. Este valor é mais elevado comparado aos de um levantamento sobre a
ingestão deste açúcar avaliada por inquéritos em países representativos de todo o
mundo37
. Em relação à média de contribuição para a ingestão calórica total
proveniente do açúcar de adição foi 15% na amostra estudada. A prevalência de
ingestão de açúcar de adição acima do ideal foi de 66% se considerada a
recomendação inferior a 10% do VET38
, e foi de 86% se considerada a
recomendação mais recente da OMS, que preconiza ingestão menor que 5% do
VET39
. De forma similar, dados brasileiros do INA demonstraram que dentre os
indivíduos com mais de 10 anos de idade, 61% ingeriam mais de 10% do VET
proveniente destes açúcares6.
Uma coorte norte americana observou que o consumo de açúcar de adição esteve
significativamente associado com maior mortalidade por DCV, tendo sido observado
hazard ratio de 1,3 (1,09 - 1,55) para os indivíduos com nível de ingestão de tais
açúcares entre 10 e 24,9% do VET e de 2,75 (1,4 - 5,42) para os indivíduos que
consumiam mais de 25% de sua energia proveniente deles40
. A ingestão de açúcares
de adição também esteve relacionada com resistência à insulina41
e DM42
, e por sua
vez, o metabolismo prejudicado da glicose demonstrou ter relação com alterações
cardíacas43,44
. Portanto, a ingestão excessiva de adição de açúcar, como a observada
nesta amostra, contribui para o metabolismo anormal da glicose, favorecendo as
alterações cardíacas citadas e consequentemente, a elevação dos níveis séricos de
BNP.
62
O valor médio do IG na população estudada, de 53, é considerado baixo45
, e não
se verificou associação com os níveis de BNP. Estudos mostram que há indícios de
que o IG possui elo com diversos fatores de risco das DCV, como DM15,16
,
dislipidemia17,18
e aumento na circunferência da cintura46
. Também foi observado em
metanálise de estudos prospectivos que o IG esteve associado significativamente
com o risco cardiovascular em homens e mulheres47
. Por outro lado, dados de uma
coorte sueca que avaliou o prognóstico de mulheres portadoras de IC, não observou
associação entre o IG avaliado em quartis e a ocorrência de eventos adversos. Na
análise ajustada, nem o 2º, 3º ou último quartis apresentaram associação, sendo que
seus valores médios de IG eram de 73, 76 e 80, respectivamente21
. Um estudo
holandês que também avaliou a associação entre IG dietético e o risco de DCV em
homens idosos e após 10 anos de seguimento verificaram que os maiores valores de
IG não estiveram associados significativamente com o surgimento de doença nesta
população, sendo que o menor tercil de IG nesta população apresentava valor de
7748
.
A CG global da dieta dos indivíduos avaliados encontrava-se muito elevada45
.
Além da associação com fatores de risco16,17,18,49
, a CG demonstrou em estudos de
coorte aumentar o risco para as DCV, incluindo a IC, porém tal relação foi observada
apenas nas mulheres22,23
. Resultados de metanálise com estudos prospectivos
observaram que a CG esteve associada significativamente com o risco de DCV em
indivíduos de ambos os sexos47
. Adicionalmente, dados recentes de uma coorte
revelaram associação positiva entre dieta hiperglicídica e mortalidade total, incluindo
IC50
e ainda, evidência de uma avaliação da ingestão de carboidratos de alto IG,
observou associação significativa com o aumento do risco para as DCV incluindo a
IC22
em homens e mulheres italianos. Neste estudo a CG teve associação positiva
com o peptídeo, tanto nos homens como nas mulheres e no seu cálculo é considerada
tanto a quantidade de carboidrato ingerida em gramas, como o valor do IG dos
alimentos; aspectos que a literatura tem demonstrado ter relação com a saúde
cardiovascular. Dessa maneira, mostra-se relevante considerar este indicador, que
engloba tanto a quantidade como a qualidade dos carboidratos dietéticos, nas
investigações do hábito alimentar.
63
Vale ressaltar que não existe indicação de que os açúcares, quando naturalmente
presente nos alimentos como nas frutas, vegetais e leite possam trazer malefícios à
saúde51
. Logo, são os açúcares adicionados que desempenham um papel importante
na etiologia dos fatores de risco e das DCV e consequentemente no aumento do
BNP, pois estão amplamente disseminados nos alimentos, principalmente naqueles
industrializados. Neste estudo o açúcar de mesa e as bebidas adoçadas foram os
principais alimentos que mais contribuíram para a ingestão excessiva de açúcar de
adição e para alta CG. No Brasil, dados do INA verificaram que dentre os alimentos
mais consumidos pela população, os sucos e refrescos e os refrigerantes estiveram
entre os dez alimentos mais consumidos em adultos de ambos os sexos7. Dados do
VIGITEL (Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por
Inquérito Telefônico), conduzido em amostra probabilística de adultos brasileiros,
também observaram que o consumo de refrigerante adoçado aumentou com
significância estatística no período avaliado, entre 2007 e 200952
. Na Pesquisa de
Nutrição, Atividade Física e Saúde realizada com população adulta de Niterói, o
açúcar de mesa (4º) e os refrigerantes (7º) estiveram entre os alimentos mais
consumidos por essa população53
.
Estudos prospectivos observaram que a ingestão de gordura saturada associou-se
com DCV tanto em mulheres como em homens54,55
. A ligação mais bem aceita foi a
de que a gordura saturada contribuiria para elevação dos níveis de colesterol,
incluindo o LDL-colesterol (lipoproteína de baixa densidade)56
, que participa da
fisiopatologia das DCV, especialmente a lipoproteína pequena e densa57
.
Recentemente, metanálises demonstraram que os AGS dietéticos não aumentam o
risco para o desenvolvimento de DCV, argumentando que as evidências de estudos
randomizados e de coortes não sustentariam a recomendação inferior a 10% do VET
proveniente de gordura saturada58,59
. A ausência de associação na população
estudada pode ser devido ao nível médio de ingestão de gordura saturada apresentado
pela mesma, ser igual a 10% do VET, estando consequentemente, em concordância
com tais estudos e em conformidade com as recomendações mais atuais (USDA,
2015). Podemos dizer ainda, que a média dos níveis de LDL-colesterol encontraram-
se na faixa considerada limítrofe na população estudada60
, sendo que não foi possível
saber qual fração correspondia à lipoproteína pequena e densa.
64
Acredita-se que este é o segundo estudo que avaliou a relação entre a
alimentação e os níveis séricos de peptídeos natriuréticos. O realizado anteriormente
avaliou o efeito do seguimento de dieta mediterrânea enriquecida com azeite de oliva
ou frutas oleaginosas nos níveis séricos de NT-próBNP em espanhóis adultos, de
ambos os sexos, com alto risco cardiovascular25
. Este padrão dietético é
caracterizado por apresentar baixos teores de açúcar de adição e CG, além de
quantidades reduzidas de gordura saturada, aliado à quantidades aumentadas das
monoinsaturadas. Após um ano observaram que os valores do NT-próBNP reduziram
70,3 pg/ml no grupo do óleo e 84,7 pg/ml no grupo das oleaginosas comparados com
o grupo controle, ambos com significância estatística25
. A dieta mediterrânea foi
anteriormente descrita como interessante na prevenção secundária, na qual além do
controle dos fatores de risco almejado na prevenção primária, espera-se reduzir o
risco de complicações das DCV, como morte súbita e insuficiência cardíaca61
. Por
tratar-se de efeito encontrado em população semelhante à estudada, a alimentação
habitual caraterizada por teores controlados de açúcares de adição e CG dietética,
associada a perfil lipídico adequado, pode ser promissor no manejo dos peptídeos
natriuréticos.
Algumas considerações sobre o presente estudo se fazem necessárias.
Primeiramente, foi dosado o BNP ao invés do NT-próBNP, que por possuir meia
vida mais curta (cerca de vinte minutos, versus cento e vinte), dificulta acúmulos e
variações indesejados na sua concentração62
. Ressalta-se a utilização de QFA
validado que estima a ingestão habitual dos indivíduos, e o ajuste realizado nas
variáveis de ingestão alimentar para o total de energia, pelo método dos resíduos, que
garante que a associação observada ocorre de forma independente da ingestão
energética, uma vez que quanto maior o consumo de carboidratos, maior será o valor
total de quilocalorias da dieta. Além disto, as variáveis de interesse foram tratadas de
forma contínua estimando o incremento ocorrido no BNP em pg/ml a cada
grama/unidade ingerida pela alimentação, diferentemente de estudos que
frequentemente avaliam o efeito na saúde de nutrientes ou alimentos comparando-os
com níveis de recomendação ou padrão dietético, e para os indicadores de resposta
glicêmica as comparações são com pontos de corte. Desta forma, pode-se observar a
associação da ingestão de açúcar de adição e da CG dietética no BNP desta
65
população, mesmo estando seus níveis médios dentro da normalidade (inferiores a
35pg/ml)35
.
E finalmente, por este estudo ser de delineamento transversal, poder-se-ia supor
que indivíduos, já em tratamento no momento do estudo, poderiam ter melhorado sua
alimentação bem como aspectos relacionados ao estilo de vida, melhorando
consequentemente, seus níveis plasmáticos de BNP (causalidade reversa). No
entanto, observou-se associação tanto do açúcar de adição como da CG com este
peptídeo. Tal associação pode estar subestimada, pois sem o tratamento, a ingestão
habitual de açúcar de adição ou a CG dietética poderiam estar maiores e
consequentemente a magnitude da associação com o BNP. Também, outros possíveis
fatores confundimentos podem não ter sido considerados, o que poderia alterar a
associação aqui encontrada.
66
Conclusão
A ingestão de açúcar de adição e a carga glicêmica dietética associaram-se
positivamente com os níveis séricos de peptídeo natriurético tipo-B nesta população.
Atenção quanto à quantidade e qualidade dos carboidratos dietéticos, especialmente
os açúcares de adição em população com risco de desenvolver ou portadora de
insuficiência cardíaca, mostra-se promissora em trazer benefícios tanto na prevenção
como no tratamento da síndrome.
Contudo, como a relação entre a alimentação e os peptídeos natriuréticos é um
assunto muito pouco investigado até o momento, faz-se necessário a realização de
mais estudos, especialmente controlados, para melhor compreender a participação da
alimentação usual dos indivíduos e, consequentemente, dos nutrientes que a
compõem, e sua influência na saúde cardiovascular; para dessa forma, aprimorar
tanto as políticas de alimentação e nutrição como o tratamento dietoterápico das
doenças que acometem o coração.
67
Referências
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8. Considerações finais
O peptídeo natriurético tipo-B demonstra ser um aliado importante no
diagnóstico e no manejo da IC, por ser precocemente e altamente correlacionado com
os agravos sofridos pelo coração.
A ingestão alimentar habitual dos indivíduos constitui aspecto importante a ser
avaliado no monitoramento e avaliação da situação de saúde das populações, uma
vez que, tem sido constantemente associado tanto com fatores de risco como com
diversas doenças crônicas, dentre elas as cardiovasculares.
Os resultados encontrados no presente estudo mostraram que incremento do
consumo de açúcar de adição, bem como elevação da carga glicêmica dietética, seja
por maior consumo de carboidratos ou maior consumo de alimentos de alto IG,
possui relação positiva com os níveis séricos deste peptídeo. Tal fato demonstra
participação da alimentação na etiologia da insuficiência cardíaca
Pesquisas mais apuradas são necessárias para melhor compreender a influência
da ingestão alimentar habitual dos indivíduos e seus efeitos no coração, de forma a
subsidiar as estratégias de prevenção e tratamento relacionadas à nutrição nos
modelos de atenção básica de saúde.
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10. Anexos
10.1. Termo de consentimento livre e esclarecido
87
10.2. Questionário de frequência alimentar
88
89
90
