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UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE E NUTRIÇÃO
ESCOLA DE NUTRIÇÃO
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
RENATHA CRISTINA FIALHO DO CARMO MARTINS
PERFIL NUTRICIONAL, TEMPO DE PERMANÊNCIA E DESFECHO CLÍNICO DE
PACIENTES INTERNADOS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA DE UM
HOSPITAL FILANTRÓPICO DE OURO PRETO-MG
OURO PRETO - MG
2018
RENATHA CRISTINA FIALHO DO CARMO MARTINS
PERFIL NUTRICIONAL, TEMPO DE PERMANÊNCIA E DESFECHO CLÍNICO DE
PACIENTES INTERNADOS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA DE UM
HOSPITAL FILANTRÓPICO DE OURO PRETO-MG
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde e Nutrição da Universidade Federal de Ouro Preto para obtenção do título de Mestre em Saúde e Nutrição. Área de Concentração: Bioquímica e Fisiopatologia de Nutrição Orientadora: Prof. Dra. Ana Carolina Pinheiro Volp Coorientadora: Prof. Dra. Joana Ferreira do Amaral
OURO PRETO - MG
2018
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente à Deus, por me proporcionar saúde, sabedoria e humildade
para alcançar os meus objetivos.
A minha família, por não medirem esforços para que eu alcançasse meus sonhos e
aos meus amigos que me incentivaram nessa nova etapa da minha vida.
À Universidade Federal de Ouro Preto ao Programa de Pós-Graduação em Saúde e
Nutrição (PPGSN) pelos ótimos professores e estrutura fornecendo suporte
necessário para que a pesquisa fosse realizada.
À minha orientadora, Ana Carolina Pinheiro Volp, pelos ensinamentos, paciência,
confiança e por abrir as portas do mundo acadêmico.
A minha coorientadora Joana Ferreira do Amaral e colaborador Wendel Coura pelo
tempo prestado para construção de ideias e análises da pesquisa. Vocês foram de
grande ajuda!
A Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto-MG pela oportunidade de ensino e de
assentir que o trabalho fosse desenvolvido e as nutricionistas Wânia Maria e Liliana
Coelho por terem colaborado desde o início do estudo.
Ao Dr. Paulo Brandão, Dra. Luciana Penna e Cristiano Felix por abrirem as portas da
UTI da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto para o desenvolvimento da
pesquisa.
Aos pacientes e aos responsáveis por cederem a autorização e aceitarem participar
da pesquisa.
A todos que, de forma direta ou indireta, contribuíram para meu crescimento pessoal
e profissional fazendo com que esse estudo fosse desenvolvido.
RESUMO
INTRODUÇÂO: O estado nutricional do paciente hospitalizado é um dos fatores que influenciam diretamente a resposta ao tratamento, tempo de permanência e recuperação. Para identificar o estado nutricional do paciente hospitalizado, várias ferramentas têm sido propostas para triagem e avaliação do estado nutricional. OBJETIVOS: Avaliar o perfil nutricional de pacientes internados em uma unidade de terapia intensiva a partir de métodos para triagem e avalição nutricional descritos na literatura, bem como tempo de permanência e desfecho clínico. MATERIAL E MÉTODOS: Estudo transversal, descritivo e observacional que consistiu em três etapas: seleção dos pacientes, triagem e avaliação nutricional por diferentes métodos, associação e correlação entre os métodos de avaliação com o tempo de permanência e desfecho clínico. Participaram do estudo 328 pacientes de ambos os sexos selecionados a partir de critérios de inclusão. Foram aplicados os instrumentos: Risco Nutricional 2002, Índice de Risco Nutricional e Índice de Prognóstico Inflamatório Nutricional, além das medidas antropométricas, exames bioquímicos, Avaliação Nutricional Subjetiva Global e Avaliação Nutricional. Foi realizado o teste de Kolmogorov-Smirnov, para verificar a distribuição das variáveis. Os resultados foram apresentados por meio de mediana e intervalos interquartis. As análises descritivas foram demonstradas por distribuição de frequência absoluta e relativa e para as análises comparativas das médias dos grupos foi utilizado o teste Man-Whitney. Para verificar as associações entre os métodos de avaliação nutricional com o tempo de permanência e com o desfecho clínico alta/óbito foi realizado a análise uni e multivariada pela regressão de Poisson. As correlações foram avaliadas usando o teste de Spearman. As análises estatísticas foram efetuadas utilizando-se o programa Stata 10.0 e GraphPad Prism 5.0. Foi considerado o nível de significância estatística de 5%. RESULTADOS: Dos 328 pacientes, 55,5% eram do sexo masculino e idade mediana de 65 anos e a doença mais frequente foi acidente vascular encefálico (14,3%). O tempo mediano de internação foi de 5 dias com prevalência de tempo de permanência baixo. Os métodos de triagem nutricional indicaram risco de desnutrição e/ou desnutrição. Nas avaliações nutricionais os diagnósticos mais prevalentes foram de desnutrição, eutrofia e alterações nos níveis bioquímicos. A análise de Poisson indicou que a prevalência de permanecer mais que 7 dias internados foi 1,43 vezes maior em pacientes que apresentaram níveis de creatinina alterados, 1,39 vezes maior naqueles com níveis de potássio alterados e 1,49 vezes maior naqueles com desnutrição diagnosticada pela Avaliação Nutricional Instantânea. Também, observou-se que a prevalência de óbito foi 3,89 vezes maior em pacientes com leucopenia e 2,44 vezes maior em pacientes com depleção moderada de contagem total de linfócitos. Além disso, pode-se verificar uma correlação do estado nutricional obtidos pelos métodos de triagem e avaliação com o tempo de permanência em dias. CONCLUSÃO: Pode-se verificar o comprometimento nutricional nos pacientes internados por diferentes parâmetros de rastreio e avaliação do estado nutricional demonstrando interferência no tempo de permanência e óbito. Dessa forma as diferentes ferramentas contribuem aumentando a exatidão do diagnóstico nutricional para obtenção de um melhor prognóstico clínico e nutricional em pacientes de unidade de terapia intensiva. PALAVRAS-CHAVE: Estado nutricional, desnutrição, unidade de terapia intensiva, avaliação nutricional, permanência, mortalidade.
ABSTRACT
INTRODUCTION: The nutritional status of hospitalized patients is one of the factors that directly influence the response to treatment, length of stay and recovery. To identify the nutritional status of the hospitalized patient, several tools have been proposed for nutritional screening and evaluation of nutritional status. OBJECTIVES: To evaluate the nutritional profile of hospitalized patients in an intensive care unit based on methods for nutritional screening and evaluation described in the literature, as well as the length of stay and clinical outcome. MATERIAL AND METHODS: A cross-sectional, descriptive and observational study consisting of three stages: patient selection, nutritional analysis and evaluation by different methods, association and correlation among the evaluation methods and length of stay and clinical outcome. Three hundred and twenty-eight patients of both sexes, selected by inclusion criteria, have participated in the study. The following instruments were applied: Nutrition Risk 2002, Nutrition Risk Index and Nutritional Inflammatory Prognosis Index, in addition to anthropometric measurements, biochemical tests, Global Subjective Nutrition Assessment and Nutritional Assessment. The Kolmogorov-Smirnov test was performed to verify the distribution of the variables. The results were presented by means of median and interquartile ranges. The descriptive analyzes were demonstrated by absolute and relative frequency distribution and the Man-Whitney test was used to the comparative analysis of the averages of the groups. In order to verify the associations among the methods of evaluation, with both the time of permanence and the clinical outcome of discharge/death, a multivariate analysis was performed by means of the Poisson regression. Correlations were assessed by the Spearman test. Statistical analyzes were performed by Stata 10.0 and GraphPad Prism 5.0 softwares. The level of statistical significance of 5% was considered. RESULTS: Of the 328 patients, 55.5% were males, the median age was 65 years, and the most frequent disease was a cerebrovascular accident (14.3%). The median time of hospitalization was 5 days with a prevalence of low residence time. Nutritional screening methods have indicated risk of malnutrition and/or malnutrition. About the nutritional assessments, the most prevalent diagnoses were malnutrition, eutrophy, and biochemical levels alteration. The Poisson analysis has indicated that the prevalence of remaining more than 7 days hospitalized was 1.43 times higher in patients with altered creatinine levels, 1.39 times higher in those with altered potassium levels and 1.49 times higher in those with malnutrition diagnosed by Instant Nutrition Assessment. In addition, it was observed that the prevalence of death was 3.89 times higher in patients with leukopenia and 2.44 times higher in patients with moderate total lymphocyte count depletion. Moreover, a correlation of the nutritional status obtained by the screening and evaluation methods with the residence time in days can be verified. CONCLUSION: Nutritional impairment can be verified in patients hospitalized by different evaluation parameters and evaluation of the nutritional status, which demonstrates interference in length of stay and death. In this way, different tools contribute to increase the accuracy of nutritional diagnosis to obtain a better clinical and nutritional prognosis in intensive care unit patients. KEY WORDS: Nutritional status, malnutrition, intensive care unit, nutritional assessment, permanence, mortality.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Etapas realizadas no estudo.....................................................................36 Figura 2 - Fluxograma dos pacientes voluntários definidos após critérios de exclusão.....................................................................................................................37
Figura 3 – Correlações obtidas entre o Índice de Massa Corporal, Albumina, Glicemia, Proteína C reativa, Hemoglobina e Leucócitos com o tempo de permanência...............................................................................................................57
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Características descritivas dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto-MG, 2015 – 2016.................46 Tabela 2 - Análises descritivas do tempo de permanência e desfecho clínico dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto -MG, 2015 -2016.................................................................................47 Tabela 3 - Perfil nutricional por diferentes métodos de triagem nutricional e avaliação nutricional dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto – MG, 2015 – 2016 ..................................................48 Tabela 4 - Análises descritivas do perfil nutricional pelos parâmetros antropométricos: índice de massa corporal, dobra cutânea tricipital, circunferências do braço e muscular do braço, dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto- MG, 2015 -2016.......................................................49 Tabela 5 - Análises descritivas do perfil nutricional pelos parâmetros bioquímicos dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto- MG, 2015 -2016.................................................................................50 Tabela 6 - Associações univariadas dos parâmetros de triagem e avaliação nutricional com o Tempo de Permanência dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Preto - MG, 2015 -2016........................52 Tabela 7- Associações multivariadas dos parâmetros de triagem e avaliação nutricional com o Tempo de permanência dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Preto - MG, 2015 -2016............................................................................................................................53 Tabela 8 - Associações univariadas dos parâmetros de triagem e avaliação nutricional com o desfecho clínico Alta/Óbito dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto - MG, 2015 -2016..............54 Tabela 9 - Associações multivariadas dos parâmetros de triagem e avaliação nutricional com o desfecho clínico Alta/Óbito dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto - MG, 2015 -2016............................................................................................................................55 Tabela 10 - Correlações entre os parâmetros de triagem e avaliação nutricional com o tempo de permanência dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto - MG, 2015 -2016..............................56
GRÁFICO
Gráfico 1 - Distribuição das causas de internação dos pacientes...............................47
ABREVIATURAS
AMIB - Associação de Medicina Intensiva Brasileira
ANSG - Avaliação Nutricional Subjetiva Global
ANI - Avaliação Nutricional Instantânea
AVE – Acidente Vascular Encefálico
CB - Circunferência do Braço
CMB - Circunferência Muscular do Braço
CTL - Contagem Total de Linfócitos
DCT - Dobra Cutânea Tricipital
IMC - Índice de Massa Corporal
IRN - Índice de Risco Nutricional
IPIN – Índice de Prognóstico Inflamatório Nutricional
MNA - Mini Avaliação Nutricional
MST - Instrumento de Triagem Nutricional
MUST - Instrumento Universal de Triagem de Desnutrição
PCR - Proteína C Reativa
RRN 2002 - Avaliação de Risco Nutricional
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TNE - Terapia Nutricional Enteral
UTI - Unidade de Terapia Intensiva
SUMÁRIO
1. Introdução ........................................................................................ 13
2. Revisão da Literatura ...................................................................... 15
2.1 Unidade de Terapia Intensiva ....................................................... 15
2.2 Desnutrição Hospitalar ................................................................. 18
2.3 Avaliação Nutricional .................................................................... 20
2.3.1 Métodos de Triagem e Avaliação Nutricional .................................................. 21
2.3.1.1 Ferramentas de Triagem Nutricional ............................................................ 21
2.3.1.2 Ferramentas de Avaliação Nutricional .......................................................... 24
3. Objetivos .......................................................................................... 37
3.1 Objetivo geral ............................................................................... 37
3.2 Objetivos específicos .................................................................... 37
4. Material e Métodos ........................................................................... 38
4.1 Desenho do estudo ...................................................................... 38
4.2 Critérios de inclusão ..................................................................... 39
4.3 Critérios de exclusão .................................................................... 39
4.4 Caracterização clínica e coleta de dados ..................................... 40
4.5 Triagem e Avaliação Nutricional dos Pacientes ............................ 40
4.5.1 Triagem Nutricional .......................................................................................... 40
4.5.2 Avaliação Nutricional ........................................................................................ 41
4.6 Tempo de permanência ................................................................ 45
4.7 Desfecho clínico ........................................................................... 45
4.8 Aspectos éticos ............................................................................ 45
4.9 Análise estatística ......................................................................... 47
5. Resultados ....................................................................................... 48
6. Discussão ......................................................................................... 60
7. Conclusão ........................................................................................ 67
8. Referências ...................................................................................... 68
9. Anexos .............................................................................................. 88
10. Apêndices ..................................................................................... 101
13
1. Introdução
O estado nutricional do paciente é um dos fatores mais relevantes e que deve
ser levado em consideração durante a internação hospitalar. A ausência de um
diagnóstico nutricional correto implica em uma terapia nutricional inadequada e
ineficaz resultando em complicações sérias ao logo do período de internação. A
condição nutricional do paciente pode estar associada ao maior risco de infecção,
desordens metabólicas, aumento do período de permanência, aumento da
mortalidade e, consequentemente, maiores custos hospitalares (ROSA et al., 2014).
Os pacientes com doenças graves frequentemente necessitam de tratamentos
em unidade de terapia intensiva (UTI), e a desnutrição passa então a ser um problema
comum nesses pacientes (KARST et al., 2015). Estudos clássicos demonstraram que
a desnutrição é um problema prevalente nos hospitais, afetando 30 a 60% dos
pacientes, além de contribuir negativamente aumentando o tempo de internação
comparados com aqueles pacientes com estado nutricional adequado (WAITZBERG
et al., 2001; LOGAN; HIDEBRANDT, 2003). Contudo, estudos mais recentes
evidenciam redução na prevalência desse quadro carencial, acometendo
aproximadamente 23% (DENNIS; TREVENEN, 2016), 15% (KARST et al., 2015) e
11% dos pacientes (SILVA; SANTOS; MOREIRA, 2016).
A desnutrição é conhecida como um problema de saúde pública e está
associada ao avanço significativo de morbidade e mortalidade (RASLAN et al., 2008;
BORGHI et al., 2013). Compromete o sistema imune, retarda o processo de
cicatrização tecidual, altera o metabolismo de fármacos, favorece a translocação
bacteriana, estimula o processo inflamatório, compromete o sistema cardiovascular,
dentre outros (NORMAN et al, 2010). A desnutrição é muitas vezes sub-diagnosticada
e consequentemente prejudica o tratamento e afeta a recuperação dos pacientes
(DUCHINI et al., 2010). Isso acarreta, durante a internação, a progressão para estados
mais extremos, como a sarcopenia grave e a caquexia sendo agravado em pacientes
em terapia intensiva pois o processo de desnutrição no decurso da internação
geralmente evolui e contribui para o quadro de hipermetabolismo (KNOBEL, 1999;
MUSCARITOLI et al., 2010).
14
Por outro lado, com a diminuição da prevalência da desnutrição em âmbito
hospitalar, o excesso de peso evidenciado pelo sobrepeso e obesidade se mostra
presente e cada vez mais prevalente nesses pacientes, podendo indicar a ocorrência
da transição nutricional, o que resulta na inversão dos diagnósticos nutricionais em
pacientes hospitalizados (MCLELLAN et al., 2010; LUCAS, FAYN, 2012).
Considerados também um problema de saúde pública, o sobrepeso e a obesidade
contribuem aumentando os riscos de doenças cardiovasculares, hipertensão,
diabetes do tipo 2, o que implica em elevados custos financeiros sobrecarregando o
sistema de saúde (DENNIS, TREVENEN, 2016). Em estudos recentes foi
demonstrado o aumento da prevalência de excesso de peso (45,1%) (ROSA et al.,
2014) em pacientes internados em um hospital geral, e em UTI a presença de
sobrepeso e obesidade se mostra ainda maior, respectivamente 56% (ANZUETO et
al., 2011) e 67,3% (DE LOW et al., 2015). Os fatores determinantes que podem
contribuir para esses estados nutricionais são as mudanças sociais, culturais e
ambientais ocasionadas pela sociedade modernizada (ROSA et al., 2014).
Diante disso, existem na literatura várias metodologias de rastreio do risco
nutricional tais como: Rastreio do Risco Nutricional (RRN 2002) (KONDRUP et al.,
2003), Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG) (DESTSKY et al., 1987), Índice
de Risco Nutricional (INR) (WOLINSKY et al., 1986), Escore de Risco Nutricional
(ERN) (REILLY et al., 1995), Mini Avaliação Nutricional (MAN) (GUIGOZ, 2006;
IZAOLA et al., 2005), Instrumento de Triagem de Desnutrição (ITD) (FERGUNSON et
al., 1999), Instrumento Universal de Triagem de Desnutrição (IUTD) (BEGHETTO et
al., 2009) que são úteis não somente na verificação de risco nutricional, como também
no prognóstico para diversas situações clínicas (SUNGURTEKIN et al., 2004;
MIRANDA, 2013).
Além disso, diversos métodos objetivos e subjetivos podem ser utilizados para
avaliação do estado nutricional em pacientes de UTI, como: história clínica, exame
físico (BLACKBURN; HARVEY, 1982), antropometria (BLACKBURN; THORNTON,
1979; FRISANCHO, 1990), exames laboratoriais, índices prognósticos (DESTSKY et
al., 1987) e bioimpedância elétrica (VANNUCCHI et al., 1996).
Diante do exposto, o objetivo desse trabalho foi avaliar o estado nutricional dos
pacientes internados em uma unidade de terapia intensiva por diferentes métodos de
triagem e avaliação nutricional empregados na rotina hospitalar associando-os e
15
correlacionando-os com o tempo de permanência, além de demonstrar o impacto do
estado nutricional sobre os desfechos clínicos, alta e óbito.
2. Revisão da Literatura
2.1 Unidade de Terapia Intensiva
O ambiente de terapia intensiva é considerado uma das mais complexas áreas
no âmbito hospitalar, pois está voltado ao monitoramento e tratamento de pacientes
em estado grave que necessitam de uma equipe multiprofissional especializada em
tempo integral e tecnologias modernas para obter um melhor prognóstico clínico
(PEDROSO et al., 2010; LANETZKI et al., 2014; RODRIGUEZ et al., 2016).
A primeira UTI no Brasil foi implantada em 1967 no estado do Rio de Janeiro e
contava com 10 leitos, em seguida inaugurou-se uma unidade em Santa Catarina,
Porto Alegre e Rio Grande do Sul onde houve a necessidade de aumentar os números
de leitos devido à grande demanda por internação (SCHWONKE et al., 2014).
No Brasil, o último censo realizado de 2009 a 2010 pela Associação de
Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), verificou a existência de 2.342 UTIs que
totalizavam 25.367 leitos. Conforme a pesquisa, há UTIs em 403 municípios e a região
com a maior quantidade delas é a Sudeste (53,8%), seguida pela região Sul (16,9%),
Nordeste (16,8%), Centro-oeste (7,6%) e Norte (5,0%). Essas unidades são mantidas
financeiramente por diferentes tipos de mantenedoras, como o sistema privado,
filantrópico e público, que são responsáveis pela gestão dos custos. Além disso, as
UTIs são classificadas conforme tipos de doenças e/ou faixa etária, e de acordo com
relatório de cadastrado publicado pelo censo, prevalece no Brasil a UTI adulto
(68,4%).
A UTI surgiu como consequência da necessidade de aprimoramento e
centralização de recursos humanos, tecnológicos e materiais para o atendimento a
pacientes em estado crítico, uma vez que estes, sofrem grandes alterações
metabólicas e inflamatórias em resposta a fase aguda decorrentes do estresse
gerando pelo quadro clínico (ARANJUES et al., 2008; HOLANDA, MOREIRA, 2014)
Tais alterações ocasionam ao paciente um estado hipercatabólico com perda
da homeostase orgânica comprometendo, possivelmente, a função muscular e
16
cognitiva, provocando variações hiperglicêmicas com consequente resistência à
insulina, distúrbios hidroeletrolíticos e hormonais, diminuição do processo de digestão
e absorção, que pelo aumento das necessidades calórico-proteicas e lipólise
acentuada interferem na composição corporal. Tal quadro resulta num prejuízo da
resposta ao tratamento, o que gera maiores índices de infecção, tempo de
permanência e mortalidade (GONZÁLEZ et al., 2008; MAICÁ et al, 2008; DUCHINI et
al., 2010; ABELLAN et al., 2014).
No entanto, o estado nutricional do paciente crítico também merece destaque
nessas unidades uma vez que, a depleção nutricional se mostra a mais frequente
nesse ambiente, decorrente do impacto gerado pela resposta metabólica aguda ao
estresse. A doença instalada pode ocasionar em um gasto energético aumentado
promovendo um acentuado catabolismo proteico para reparo tecidual, complicações
graves como falência respiratória, insuficiência cardíaca, diminuição da filtração
glomerular, entre outras (COSTA, MARINHO, CANÇADO, 2012; SANT’ANA,
MENDONÇA, MARSHALL, 2013).
Torna-se de extrema importância a identificação do risco e estado nutricional
do paciente em UTI, pois tem um impacto significante na sua evolução clínica
permitindo detectar os desequilíbrios nutricionais de macro e micronutrientes para
uma intervenção eficiente, adequada e precoce, assim influenciando o prognóstico e
sobrevida do mesmo (CRUZ; BASTOS; MICHELI, 2012).
O impacto da combinação destas alterações metabólicas e déficit nutricionais
podem culminar em uma rápida perda de peso corporal, massa muscular e
consequente quadro de desnutrição (DIESTEL et al., 2013). No âmbito hospitalar,
estudos clássicos mostraram que a desnutrição oscila entre 20 a 60% dos pacientes
internados (WAITZBERG et al., 2001; LOGAN, HILDEBRANDT, 2003). Contudo,
apesar das mudanças socioeconômicas ocorridas durante os anos, dos avanços
tecnológicos, da transição nutricional ocasionando o aumento de pacientes com
excesso de peso, a desnutrição ainda se encontra frequente nos pacientes
hospitalizados do Brasil, com variações entre 20 e 66 %, de acordo com estudos mais
recentes que avaliaram a desnutrição em adultos hospitalizados (LEANDRO-MERHI
et al., 2011; POZIOMYCK et al., 2012; GARCIA et al., 2013; FONTES et al., 2014;
CORREIA et al., 2017).
17
Com o intuito de verificar o impacto dessas alterações metabólicas e
fisiológicas, as UTIs utilizam como preditores de efetividade do atendimento e
gerenciamento da unidade, os indicadores de tempo de permanência e desfechos
clínicos: alta, transferência e óbito. Segundo a Agência Nacional de Saúde
Complementar do Ministério da Saúde (2013), o tempo de permanência é uma medida
que representa o tempo médio em dias que os pacientes permanecem internados (até
seu desfecho clínico) em relação ao número de saídas para outro setor do hospital e
saídas hospitalares.
Sendo assim, determinam-se a rotatividade de leitos, a qual é influenciada pela
idade, diagnóstico clínico e agilidade na realização de exames do paciente, pois
quanto mais idoso e grave for o paciente, maior a chance de complicações e demora
na recuperação (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002; CQH, 2011). Em UTIs
internacionais, a média de permanência do paciente é de 5,3 ± 2,6 dias. Segundo o
último Censo Brasileiro em UTIs realizado em 2010 pela AMIB, o tempo médio das
UTIs brasileiras de internação é de 1 a 6 dias, não sendo considerado um período
longo de permanência, que é aquele caracterizado por mais 7 dias (STRICKER et al.,
2003). Dados mais atuais, demonstraram que o tempo médio de permanência em uma
UTI no Brasil oscila entre 3 e 8 ±10 dias (OLIVEIRA et al., 2010; SANTOS,
CREMONESE, GREGOLETTO, 2015; RODRIGUEZ et al., 2016).
O tempo de permanência é um dado importante para ser avaliado, pois com o
seu aumento, pressupõe-se maiores chances de adquirir infecções que associado a
um déficit nutricional, provocará queda do estado imunológico atrasando assim a
recuperação do paciente (KUBRACK, JENSEN, 2007; TURGEON et al., 2011;
OLIVEIRA et al., 2013).
Estudos baseiam-se na identificação do desfecho clínico dos pacientes
associado com variáveis de interesse para verificar a eficiência do tratamento e
consequente prognóstico clínico. Sabe-se que fatores de risco como idade,
comorbidades pré-existentes, tempo de internação, uso de ventilação mecânica,
desnutrição, diagnóstico clínico de internação associados à infecção hospitalar
aumentam as chances do paciente da UTI ter o desfecho clínico de óbito (COSTA et
al., 2016; SOUZA et al., 2017).
18
Portanto, dados como tempo de permanência e desfecho clínico podem ser
úteis para detectar se o estado nutricional, especificamente, a desnutrição, pode afetar
negativamente o prognóstico clínico (SHPATA et al., 2015; MOGENSEN et al., 2015).
2.2 Desnutrição Hospitalar
O estado nutricional e a alimentação são fatores importantes que refletem a
condição de saúde dos indivíduos, pois estão diretamente relacionados à promoção
de saúde, prevenção e recuperação de doenças e agravos (GARCIA et al., 2016).
A desnutrição é denominada como um descontrole metabólico corporal devido
à ingesta inadequada e insuficiente de nutrientes. Isso acarreta em danos na
composição corporal com lipólise aumentada, resistência à insulina, funções
fisiológicas desequilibradas devido a resposta inflamatória intensa e alterações de
fatores psicológicos (LUCAS, FAYH, 2012).
Adicionalmente a isso, a desnutrição também está relacionada a fatores, como
idade, variáveis sociais e econômicas, histórico de doenças e tratamento
medicamentoso (PIRLICH et al., 2006; BARKER, GOUT, CROWE, 2011).
Aproximadamente 870 milhões de pessoas no mundo encontravam-se desnutridas
entre o ano de 2010 a 2012 (FAO, 2013).
A desnutrição em ambiente hospitalar começou a ser relatada nos anos de
1970-80, pois sabe-se que o estado nutricional interfere diretamente no tratamento e
prognóstico do paciente, sendo um relevante fator de risco (TANPHAICHITR, 1980;
BOTTONI et al., 2014).
Estudos clássicos como o do IBRANUTRI, realizado pela Sociedade Brasileira
de Nutrição Enteral e Parenteral, demonstrou que quase metade da população
internada estudada estava com algum grau de desnutrição (WAITZBERG et al., 2001).
Outro estudo que corrobora é o Estudo Latino Americano de Nutrição (ELAN), que foi
realizado em hospitais e analisou-se uma população de 9.348 pacientes adultos,
destes 50,2% foram diagnosticados com desnutrição (CORREIA, CAMPOS, 2003).
Como a UTI recebe pacientes mais graves, estudos relatam prevalência de
enfermos desnutridos sob terapia intensiva. Desse modo, com o propósito de verificar
o perfil nutricional em UTIs, uma pesquisa evidenciou que de 500 pacientes avaliados
19
na Índia, 198 estavam desnutridos (39,6%), sendo que a maioria deles estavam
classificados com desnutrição moderada (CHAKRAVARTY et al., 2013). Em uma
pesquisa realizada no Brasil no estado de São Paulo, avaliou-se 126 pacientes
internados em UTI, dos quais16,4% estavam desnutridos (GUAITOLI et al., 2007).
Porém, outras pesquisas sobre perfil nutricional de pacientes em UTIs,
indicaram a presença de pacientes com excesso de peso, como demonstrado em uma
pesquisa no Rio Grande do Sul com 36 pacientes. Destes, 38,9% estavam com
excesso de peso e 16,7% com algum grau de desnutrição. Constata-se, dessa forma,
que em algumas UTIs ocorre uma inversão entre os diagnósticos nutricionais que
pode ser justificado pela transição nutricional provavelmente provocada pelo mundo
contemporâneo. Ainda assim, em pacientes críticos a desnutrição é a que mais tem
sido associada ao aumento do risco de morbimortalidade estando diretamente
relacionado a internação prolongada, desfecho clínico e seu prognóstico (FONTOURA
et al., 2006; VAN DEN BROEK et al., 2009; STEFANELLO, POLL, 2014).
Estudos in loco têm demonstrado que pacientes desnutridos podem apresentar
até 20 vezes mais complicações que os pacientes que não receberam o diagnóstico
de desnutridos. Paciente críticos apresentam tipicamente quadro de estresse
metabólico provocado por infecções, traumas, sepse doenças inflamatórias que
geram uma resposta generalizada (DIESTEL et al., 2013).
Acontecem consequentemente a isso, alterações importantes no metabolismo,
com propensão ao catabolismo, maior consumo de oxigênio, aumento do gasto
energético total, alterações glicêmicas e perda de massa muscular e que adicionados
com um grau de desnutrição já previamente instalado poderá culminar em disfunção
orgânica (VINCENT, 2007; BERGER, PICHARD, 2012).
Assim, pacientes seriamente graves precisam de atendimento contínuo e
integralizado, que abranjam tecnologias e equipe multiprofissional disponibilizadas as
demandas ocasionadas pela gravidade do quadro clínico. Isso exige na maior parte
das vezes internação em UTIs (THIBAULT, PICHARD, 2010). Sendo assim, a
intervenção, acompanhamento nutricional e suas ferramentas de triagem e avaliação
são de grande importância para obter uma análise nutricional fidedigna (FREITAS,
2010).
20
2.3 Avaliação Nutricional
Para manutenção e recuperação da saúde dos indivíduos é de extrema
importância identificar o estado nutricional. Assim, estabelecer o risco e o diagnóstico
nutricional dos pacientes internados, por meio de ferramentas de triagem e avaliação
nutricional, contribuem para recuperação mais rápida, diminuição do déficit nutricional,
melhora do sistema imunológico e respostas inflamatórias, com consequente
decréscimo da mortalidade hospitalar (VALE, LOGRADO, 2013).
Métodos de rastreio ou triagem nutricional vêm sendo recomendados com o
propósito de detectar precocemente graus de desnutrição e/ou risco nutricional
(BAUER et al., 2002; SUNGURTEKIN et al., 2004). Os métodos de triagem
comumente utilizados por profissionais da saúde em estudos científicos são:
Instrumento Universal de Triagem de Desnutrição (IUTD), Classificação de Risco
Nutricional (CRN), Índice Prognostico Inflamatório Nutricional (IPIN), Instrumento de
Triagem Simples (ITS), Rastreamento de Risco Nutricional 2002 (RRS 2002), Índice
de Risco Nutricional (IRN), entre outros (ASPEN, 2002; VALE, LOGRADO, 2013).
No entanto, após identificar o risco nutricional dos indivíduos por meio da
triagem nutricional, são utilizados outros métodos objetivos e subjetivos para
determinar o estado nutricional final, são eles: dados antropométricos e de
composição corporal, dietéticos, bioquímicos-imunológicos, história clínica, exame
físico, avaliação nutricional subjetiva global (ANSG), avaliação nutricional instantânea
(ANI) e índices de prognósticos. Dentre os parâmetros clássicos de avaliação
antropométrica e de composição corporal pode-se citar o peso habitual, peso atual,
percentual de perda ponderal recente, índice de massa corporal (IMC), além de
métodos que avaliam indiretamente a massa muscular e tecido adiposo, tais como as
circunferências corporais e pregas cutâneas. Também, marcadores bioquímicos como
as proteínas totais, albumina, creatinina, proteína C reativa e os marcadores
imunológicos como a contagem total de linfócitos, são utilizados para diagnosticar e,
ou predizer estado clínico-nutricional e de saúde (DETSKY et al.,1987; BUZBY et al.,
1988; CARVALHO, RAMOS, 2014). Atualmente é descrito na literatura uma variedade
de ferramentas de identificação tanto do risco nutricional quanto para o diagnóstico
nutricional propriamente dito, porém é importante verificar os métodos mais
21
executáveis e fidedignos para cada situação clínica, econômica e estrutural (ARAUJO
et al., 2010).
Diversas pesquisas consideram que a utilização e aplicação de somente um
método de triagem e avaliação nutricional é ineficaz, pois ainda não existe uma
ferramenta considerada “padrão ouro” viável. Portanto, para diagnosticar
corretamente a desnutrição vários pesquisadores foram impulsionados a elaborar
índices nutricionais em associação as ferramentas de rastreio nutricional para
evidenciar se os pacientes estão ou não com risco nutricional (RYU, KIM, 2010; VALE,
LOGRADO, 2013).
2.3.1 Métodos de Triagem e Avaliação Nutricional
2.3.1.1 Ferramentas de Triagem Nutricional
Rastreamento do Risco Nutricional 2002
O Rastreamento do Risco Nutricional 2002 é uma ferramenta utilizada para
triagem nutricional dos pacientes hospitalizados, porém muitos pesquisadores e
profissionais o utilizam também para avaliação nutricional. Foi elaborada e validada
por Reilly et al. em 1995 com o objetivo de detectar a presença de desnutrição e o
possível risco de desenvolvê-la, onde analisam-se as questões como apetite, perda
de peso indesejada, capacidade de mastigação e deglutição, IMC, sintomas
gastrointestinais, redução da ingestão alimentar na última semana antes da internação
e presença de doença grave expostas por categorias de leve, moderada a grave. Seu
desenvolvimento baseia-se na hipótese que a identificação do risco nutricional deva
incorporar fatores que se relacionam com a gravidade da doença (KONDRUP et al.,
2003).
Essa triagem é composta inicialmente por quatro questões: 1) contemplando
se o IMC do paciente se encontra abaixo de 18,5 kg/m2; 2) se houve perda de peso
indesejada nos últimos três meses; 3) redução da ingestão alimentar nos últimos sete
dias e; 4) se a enfermidade atual é grave. Caso se obtenha pelo menos uma resposta
positiva dessas questões iniciais prossegue-se para a segunda parte em que os
pacientes são classificados conforme seu estado nutricional e severidade da doença,
22
onde atribui-se conforme o grau de enfermidade a pontuação entre 0 a 6 (KONDRUP
et al., 2003; MEIRA, 2010). Para todos pacientes de UTI, o RRN 2002 já é aplicado
na segunda parte devido ao agravamento do quadro clínico dos mesmos. O resultado
é de acordo com a pontuação do escore que varia de zero a três e se a idade do
paciente for superior a 70 anos acrescenta-se um ponto. Ao final o paciente que estiver
com um escore ≥ 3 indica-se situação de risco nutricional, um escore <3 sugere-se
repetir a triagem semanalmente. Ou seja, paciente com risco nutricional deve ser
encaminhado posteriormente para a efetiva avaliação nutricional (REILLY et al.,
1995).
Dentre as suas principais vantagens destacam-se a sua aplicabilidade
relativamente fácil por um profissional treinado, alta reprodutibilidade e confiabilidade,
sendo optada pela European Society for Clinical and Metabolism (ESPEN) para
avaliação em pacientes hospitalizados do risco nutricional, além de levar em
consideração a relação do agravamento da doença com o aumento das necessidades
nutricionais do paciente (KONDRUP et al., 2003; SCHIESSER et al., 2008).
Lima et al. (2014) em seu estudo com 96 pacientes pré-cirúrgicos em um
Hospital de Pernambuco encontraram uma elevada quantidade de pacientes com
risco nutricional (75%) por meio da aplicação do RRN, apontando-a como um
instrumento de rastreio nutricional rápido, eficaz podendo ser submetido a qualquer
paciente no hospital. A fim de detectar a especificidade e sensibilidade dos métodos
de triagem, Ryu e Kim (2010) realizaram uma pesquisa com 80 pacientes com câncer
gástrico cujos resultados encontrados pela aplicação do RRN tinha 80% de
sensibilidade e 96% de especificidade. Porém Kyle et al. (2006) observaram uma
sensibilidade de 62% correlacionando-se a resultados falsos negativos, indicando
assim que a metodologia empregada deve ser cuidadosamente padronizada para ser
uma ferramenta válida, contudo suas características favorecem hospitais que
atendem pacientes com quadro clínico distintos.
Índice do Risco Nutricional
O IRN foi desenvolvido em 1991 pelo Veteran’s Affairs Total Parenteral Nutrition
Group para avaliar a eficácia da terapia nutricional de acordo com o reflexo do estado
nutricional do paciente usando a equação albumina como um parâmetro bioquímico
23
objetivo, e também a relação do peso atual com o peso usual do paciente. Os
indivíduos são classificados conforme risco de desnutrição: ausência, leve, moderada
e grave.
A albumina é uma proteína utilizada no IRN sendo também um dos exames
comumente solicitado para o paciente em ambiente hospitalar, sendo prático e de
baixo custo. O valor de referência adequado é ≥ 3,4g/dL podendo refletir o estado
nutricional do paciente, pois sua baixa concentração sanguínea é um indicador de
perda proteica e calórica indicando possível desnutrição (ROCHA, FORTES, 2013).
A fim de demonstrar a utilidade do IRN, um estudo avaliou 359 pacientes
hospitalizados, onde verificou-se durante as admissões, por esse método, a presença
de risco nutricional em 44% dos pacientes (CORISH et al., 2004). Reforçando a
inserção da IRN em âmbito hospitalar, outro estudo avaliou 1100 pacientes, dos quais
381 (34%) encontravam-se com risco nutricional moderado ou grave indicando que
IRN pode ser um índice de prognóstico válido relacionado a morbidade e mortalidade
nos pacientes internados (AZIZ et al., 2011).
Conforme diversos estudos, o IRN aparenta obter o risco nutricional em
pacientes hospitalizados independentemente da magnitude da doença, sendo útil e
relevante seu uso em UTIs como mais uma ferramenta de diagnóstico nutricional
(CORISH, 2001; KYLE, GENTON, PICHARD, 2005). Todavia, tal instrumento ainda é
pouco utilizado por profissionais por falta de conhecimento e estudos sobre seu
emprego em pacientes críticos.
Índice Prognóstico Inflamatório Nutricional Simplificado
Considerando que a resposta de fase aguda na prática clínica não é específica,
muitos profissionais utilizam a interpretação de proteínas de fase aguda para detecção
do processo inflamatório e complemento do diagnóstico nutricional e médico. Para
esse fim, Ingenbleek e Carpentier (1985) propuseram o IPIN como índice que contém
a utilização de duas proteínas positivas e duas negativas, respectivamente: proteína
c reativa (PCR), α-1-glicoproteína ácida, albumina e transtiretina. Estudos anteriores,
nos quais os autores utilizaram e propuseram outras proteínas isoladas ou em
conjunto mostraram resultados semelhantes com o IPIN em pacientes graves
(THOMPSON et al., 1992; TEIXEIRA, 1998).
24
Porém, a utilização do IPIN em ambiente hospitalar é rara, pois o custo destes
biomarcadores é alto, tornando-se muitas vezes inviável a sua utilização. Por esse
motivo, Correa e colaboradores (2002) sugeriram e validaram a simplificação do IPIN
com a utilização de proteínas de fase aguda mais acessíveis financeiramente na rotina
hospitalar, tais como: PCR e albumina.
O IPIN simplificado proposto por Correa et al (2002) foi avaliado por meio da
relação entre PCR e albumina. Foi observado correlação positiva significativa de r =
0,96 entre o IPIN com o IPIN simplificado em que foram constituídos a equivalência
dos dois índices obtidos para cada um dos graus de complicações. Tal índice tem
como parâmetros de classificação: sem risco de complicação, baixo, médio e alto risco
de complicações (ZIEGLER et al, 2011).
A relação PCR/albumina contido no IPIN pode ser uma alternativa interessante
e complementar aos outros métodos utilizados por profissionais em UTIs, pois
relaciona-se negativamente entre os pacientes graves. Isso demonstra ser uma
ferramenta sensível para detecção precoce de alterações inflamatórias e nutricionais
(FERNANDES, 2012).
Apesar da escassez de estudos que utilizam o IPIN simplificado, a relação
PCR/albumina, aplicada no IPIN, vem sendo proposta como protocolo de triagem
nutricional de pacientes hospitalizados. Isso é devido ao fato que esse índice permite
identificar pacientes com risco de desnutrição por meio de indicadores de inflamação
sistêmica e que se correlacionam com a resposta ao tratamento e tempo de sobrevida
(McMILLAN, 2009).
2.3.1.2 Ferramentas de Avaliação Nutricional
Indicadores antropométricos e de composição corporal
Para avaliar o estado nutricional, dispomos de instrumentos considerados
“padrão-ouro”, como a ressonância magnética e tomografia computadorizada. No
entanto, esses instrumentos apresentam alto custo, aplicador treinado, ambiente com
espaço disponível. Isso impossibilita a sua utilização rotineiramente principalmente
em hospitais públicos e filantrópicos, que dispõe de poucos recursos financeiros,
25
sendo aplicado somente para estudos nutricionais (HIROOKA et al., 2005;
PALLADINO et al., 2011, PETRIBU et al., 2012).
Embora não seja tão preciso e confiável, as medidas antropométricas e de
composição corporal são as mais utilizadas em ambiente hospitalar para avaliação do
estado nutricional, por serem de fácil aferição, baixo custo e tempo de execução, não
invasivas obtendo-se dados sobre os tecidos musculares e de gordura, consistindo
em um indicador sensível de saúde (NEHME et al., 2006; FONTOURA et al., 2006;
CRUZ, BASTOS, MICHELI, 2012; DIAS, 2011; PAZ, COUTO, 2016).
Por meio desse método avalia-se o estado nutricional pelas medidas do peso
corporal, altura, circunferências corporais e pregas cutâneas em que é calculado e
identificado a circunferência do braço (CB), circunferência muscular do braço (CMB),
percentual de gordura e IMC corporal (FONTOURA et al., 2006).
O peso corporal é uma medida de fácil aferição e representa a soma de todos
os compartimentos corporais (massa muscular, massa óssea, tecido adiposo, fluídos
corporais), porém não os diferencia (DIAS et al., 2011).
Apesar da importância das aferições de peso e altura atual, muitas vezes existe
uma dificuldade de aferir tais medidas em pacientes hospitalizados. Especiais
situações incluem pacientes que não podem deambular como os graves, acamados,
idosos e cirúrgicos. Desta forma, uma alternativa é a utilização de fórmulas estimativas
que incluem como parâmetros a altura do joelho, dobras cutâneas, circunferências do
braço, da panturrilha, dentre outros (MONTEIRO et al., 2009). Umas das fórmulas
mais utilizadas para estimar peso e altura em hospitais é a proposta por Chumlea et
al. (1985). Tal fórmula considera a altura do joelho e circunferência braquial para
determinar o peso, e para indicar a altura usa-se a altura do joelho e idade.
Índice de Massa Corporal
Este método de avaliação nutricional é considerado simples, não invasivo, de
baixo custo, prático, de fácil aferição em que um profissional treinado pode executá-
lo. É utilizado com um indicador que mensura a superfície corporal por meio do peso
e estatura onde mostra-se ser um preditor de morbimortalidade em diversas situações
clínicas (DUCHINI et al., 2010; MOTA et al., 2011). É calculado por meio da fórmula:
peso (kg)/altura2. Para sua classificação, utiliza-se para adultos os pontos de corte
26
propostos pela OMS (1997) e para idosos os pontos de corte propostos por
LIPSCHITZ (1994).
O IMC é um parâmetro simples de ser utilizado, porém possui limitações em
relação a outros métodos de avaliação nutricional, pois não distingue massa muscular
e tecido adiposo. Em pacientes graves não leva em conta o edema provocado pelo
estresse metabólico gerado pela doença. No entanto, associado com outros métodos
favorece um diagnóstico mais real e fidedigno (MIRANDA, 2005; FACIN, 2013).
Adicionalmente, contribui indicando a massa corporal total do indivíduo, na qual
perdas de 10% nos últimos 6 meses ou mais é considerado prognóstico ruim de
evolução clínica. Mesmo sendo difícil quantificar a real perda corporal no paciente
grave, o IMC na faixa de desnutrição pode estar correlacionado com altas taxas de
mortalidade e períodos de permanência hospitalar (STEFANELLO, POLL, 2014). Para
evidenciar tal fato, um estudo retrospectivo demonstrou que dos 500 pacientes críticos
internados em uma UTI, 198 estavam com diagnóstico nutricional de desnutrição
(39,6%), a maioria com desnutrição moderada (CHAKRAVARTY et al., 2013).
Resultados parecidos com pacientes de UTI foram publicados em estudo que
demonstrou por meio da utilização do IMC a presença de desnutrição em 67,4%
(MOGENSEN et al., 2015). Ainda, outro estudo demonstrou aumento progressivo de
mortalidade em relação a gravidade da desnutrição, justificando que o óbito do
paciente pode ser devido não somente pela doença de base, mas sim pelo estado
nutricional. (GUAITOLI et al., 2007; FRANCO, MORSOLETTO, 2011).
Apesar de não ser um método considerado padrão-ouro para identificar o
estado nutricional, o IMC associado a outro método se torna de extrema utilidade em
hospitais que não possuem recursos financeiros suficientes para adquirir outras
ferramentas mais fidedignas que levam em consideração o quadro clínico do paciente
(RYU, KIM, 2010; VALE, LOGRADO, 2012).
Circunferência do Braço e Circunferência Muscular do Braço
Alguns métodos de avaliação nutricional destinam-se a detectar o tecido
adiposo cutâneo e muscular por meio das circunferências corporais, como a do braço
e a muscular do braço (THIEME et al., 2013).
27
Durante o curso de muitas doenças, que pode ser agravado durante o período
de hospitalização, o paciente sofre um estresse prologando e inanição, o que provoca
um catabolismo proteico a fim do organismo suprir a demanda de fase aguda. Isso
gera uma depleção muscular importante que interfere do prognóstico, em vários graus
(VANNUCCHI et al., 1996; ASSIS et al., 2010; SILVA, 2013).
A CB reflete a soma das áreas compostas por tecido muscular, ósseo e adiposo
do braço (FRISANCHO, 1981; CUPPARI, 2005; MAHAN, ESCOTT-STRUMP, 2010).
Já a CMB avalia a reserva de massa muscular sem correção da massa óssea
quantificando consequentemente a reserva proteica (WAITZBERG, FERRINI, 2001).
As medidas dos membros são usadas para indicar a qualidade, quantidade e
variação da proteína musculoesquelética sendo a CB e CMB muito utilizadas em
ambientes hospitalares, pois podem indicam desnutrição proteico-calórica
(WAITZBERG, FERRINI, 2001; LEITE, 2004). Um estudo com 99 pacientes que
avaliou a evolução do estado nutricional por meio das medidas CB e CMB, detectou
que 53,5% e 53% dos pacientes respectivamente, estavam desnutridos (ALENCAR et
al., 2015). Reforçando o estudo anterior, quase a metade dos 125 pacientes
internados estavam com desnutrição indicado pela CB e CMB, o que demonstra que
as circunferências corporais como parâmetro antropométrico auxilia na determinação
do diagnóstico nutricional, demonstrando indiretamente a depleção proteica (THIEME
et al., 2013).
Dobra Cutânea Tricipital
A dobra cutânea tricipital (DCT) é uma medida de avaliação de tecido adiposo
mais utilizada na prática clínica (CUPARRI, 2005). Porém, é importante destacar que
todas as aferições realizadas por meio de dobras avaliam a gordura subcutânea e não
a visceral em torno dos órgãos. A medida da DCT (mm) é realizada por meio de um
adipômetro que pinça o tecido separando-o do tecido muscular na altura do ponto
médio do braço não-dominante (entre o processo acromial e olecrânio), sendo aferida
3 vezes para melhor fidedignidade (ZUCHINALI et al., 2013).
A DCT é muito utilizada em pacientes devido a fácil reprodutibilidade, ser
relativamente simples e de baixo custo (SANTOS et al., 2017). A DCT transmite uma
28
avaliação das reservas de gordura subcutânea na qual relaciona-se com a gordura
corporal total (LEITE, 2004).
Um estudo com 118 pacientes comparou os parâmetros de composição
corporal e verificou que a DCT foi um dos métodos mais precisos para estimar e
quantificar a gordura corporal (BROSS et al., 2010). Em alguns estudos observou-se
a desnutrição presente em 51% a 63% dos pacientes avaliados pela DCT em
trabalhos realizados entre 2009 a 2015 (CALADO et al., 2009; THIEME et al., 2013;
DOBNER et al., 2014; ALENCAR et al., 2015). Assim, a DCT pode ser uma medida
correta e adequada de aferir gordura do corpo se levarmos em consideração os
possíveis vieses como a habilidade do avaliador, tipo de adipômetro e tipos de
equações de predições adequadas para a idade e sexo (WOODROW, 2009).
Parâmetros Bioquímicos
Além dos métodos convencionais utilizados na prática clínica para diagnóstico
nutricional em pacientes hospitalizados, outro parâmetro usado de grande relevância
e utilizado em todo processo da doença são os exames bioquímicos. Ganharam
considerável valor clínico e científico nos últimos anos, pois contribuem adicionando
informações para uma melhor conduta nutricional para o paciente, dessa maneira
trazendo um maior controle das respostas do organismo referente ao tratamento
(DIAS, 2011; FACIN, 2013; FRUCHTENICHT et al., 2015).
Diversos exames são solicitados rotineiramente em UTI, dos quais podemos
citar dosagens séricas de: hemoglobina, leucócitos, linfócitos, sódio, potássio, glicose,
ureia, creatinina, albumina, magnésio, PCR, dentre outros. Desses, muitos são
utilizados como marcadores nutricionais, o que contribui para melhorar a acurácia e
precisão do diagnóstico nutricional (CUPPARI, 2005; KUMAR, SARIN, 2010).
Um parâmetro útil utilizado pelos profissionais da saúde para diagnosticar a
anemia é a hemoglobina, responsável pelo transporte de oxigênio para as células. O
indivíduo é considerado anêmico quando o nível de hemoglobina for abaixo de 13,0
g/dL para homens e 12,0 g/dL para mulheres que não estejam grávidas. Estudos já
revelam que o estado nutricional inadequado reflete ser um fator de risco para o
29
aparecimento da anemia, com taxas variando entre 35 a 83% nos pacientes
hospitalizados, onde a baixa concentração de hemoglobina se mostra correlacionada
com as complicações provocadas pela a desnutrição (LEANDRO-MERHI, MORETE,
OLIVEIRA, 2009; LOPES, 2015; SANTOS et al., 2017).
As células brancas do sangue como leucócitos e linfócitos também vem sendo
correlacionados com o estado nutricional, agressões infecciosas e severidade da
doença. Níveis de leucócitos acima de 8000 e 10.500 células/mm3 indica leucocitose
e níveis abaixo de 4000 células/mm3 leucopenia. Além de serem mecanismo de
defesa do organismo mensurando as reservas imunológicas, sugerem-se que
possíveis alterações do mecanismo de defesa celular do paciente sofram interferência
do estado nutricional. Estudos relatam que a desnutrição afeta o sistema imunológico
conforme há redução do número de leucócitos, ou seja, a medida que o estado
nutricional melhora, o quadro de baixa imunidade reverte (LAMEU, 2005; NEMER et
al., 2010; ROSA et al., 2014; LOPES, 2015).
Na prática clínica, a capacidade de resposta imunológica do paciente pode ser
avaliada por meio da contagem total de leucócitos e percentual de linfócitos em
alíquota de sangue coletado. A contagem total de linfócitos (CTL), calculada a partir
desses parâmetros, está diretamente associada as condições de defesa celular do
organismo (BRAGA et al., 2015).
A CTL sofre interferência direta do estado nutricional dos pacientes. Na
desnutrição essa contagem está em déficit comprometendo a produção de células de
defesa do organismo, reduzindo assim, a competência imunológica e aumentando as
chances de óbitos (ROCHA, FORTES, 2013). Para classificação das reservas
imunológicas sem depleção as referências de CTL são acima de 2000 mm3; depleção
leve: 1.200 a 2.000/ mm3; depleção moderada: 800 a 1.199/ mm3 e depleção grave:
<800/mm3 (CALIXTO-LIMA et al., 2012).
A CTL é utilizada muitas vezes associada ou não a outros métodos para
diagnóstico de estado nutricional sendo considerada mais confiável e válida quando
associada com outras ferramentas de rastreio nutricional (MADRONO et al., 2011;
ROCHA, FORTES, 2013). Estudos encontraram associação positiva entre o estado
nutricional e a CTL, além de correlação com risco de complicações pós cirúrgicos
(VALERO et al., 2005; ROCHA, FORTES, 2015). Verifica-se que os pacientes com
baixa contagem de linfócitos e baixas concentrações de albumina são aqueles que
30
estão com estado nutricional mais deficitário, que por sua vez correlaciona-se com
aumento de morbidade e mortalidade (ASPEN, 2011).
Os eletrólitos também são de grande importância na prática clínica. O sódio é
o principal cátion do líquido extracelular, onde seus níveis normais variam de 138 a
145 mEq/L. Em UTIs a hiponatremia (< 145 mEq/L) é um dos distúrbios
hidroeletrolíticos mais comuns devido ao excesso de água ou déficit de sódio,
apresentando manifestações clínicas de náuseas, tontura, convulsão, câimbras,
insuficiência respiratória e que muitas vezes estão associadas ao aumento de
mortalidade do paciente. Quando há uma correção excessiva de sódio, pacientes
desnutridos apresentam risco de apresentar a síndrome de desmielinização osmótica,
na qual atinge o encéfalo provocando edema, convulsões e disfunção neuronal, o que
causa piora do quadro clínico e maior risco de óbito (CENEVIVA et al., 2008; FUNK
et al., 2010; LINDNER et al., 2012; DUTRA et al., 2012; JURNO et al., 2012).
Dentre os distúrbios identificados na prática clínica, os associados ao potássio
são presentes acarretando significativos efeitos para o paciente. Este é um mineral e
íon que atua na formação de músculos e nervos e está presente predominantemente
no meio intracelular e apenas 2% no extracelular, variando sua concentração de 3,5
a 5,9mEq/L, o que contribui para o equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico. Vários
fatores interferem em suas concentrações: pH, insulina, aldosterona, agentes β2-
adrenérgicos, além de alterações da reserva corporal provocadas por depleções
nutricionais que podem modificar a distribuição transcelular do potássio. A
hiperpotassemia pode ser assintomática ou provocar fraqueza, paralisia muscular,
parada cardíaca e acidose metabólica (NETO, NETO, 2003; TELLES, BOITA, 2015).
A variação das concentrações de potássio pode favorecer ao aparecimento da
síndrome da realimentação. Nesta síndrome há uma manifestação clínica complexa
que envolve alteração hidroeletrolíticas. As alterações das concentrações de potássio
podem ocorrer em pacientes gravemente desnutridos, em decorrência do suporte
nutricional ofertado, o que mostra que a utilização na prática clínica dos valores de
potássio como ferramenta complementar de avaliação é de grande utilidade,
principalmente quando o ambiente contém pacientes em déficits nutricionais severos
(SILVA, 2013).
Outro marcador importante que pode complementar o diagnóstico clínico e
nutricional é a verificação das concentrações de ureia. A mesma é produzida no fígado
31
como produto final do catabolismo de proteínas. Suas concentrações aumentam na
insuficiência renal, queimaduras, desidratação e diminuem na desnutrição. Seus
valores de referência são entre entre 10 e 45 mg/dL. Nos pacientes de UTI, por serem
mais críticos, a ureia é um indicador da resposta metabólica ocasionada pelo estresse
da enfermidade instalada (KOPPLE, MASSRY, 2006; MAICÁ, SCHWEIGERT, 2008;
NEMER et al., 2010).
Diversos trabalhos evidenciaram que baixas concentrações de ureia se
associam com uma sobrevida reduzida, possivelmente porque tal situação é reflexo
da diminuição da massa muscular esquelética e baixa ingestão de proteínas. Isso
torna-se útil quando usado de forma complementar para indicador e, ou diagnóstico
de desnutrição. Assim, o intenso catabolismo agudo demonstrado em pacientes
graves resulta na diminuição de suas concentrações, porém há estudos com
observações controversas sobre seu uso como marcador nutricional (KOPPLE,
MASSRY, 2006; MAICÁ, SCHWEIGERT, 2008; NEMER et al., 2010; OLIVEIRA et al.,
2011; CLEMENTINO et al., 2014).
A dosagem de creatinina é outro exame rotineiramente solicitado, que
apresenta valores de referência entre 0,8 a 1,2 mg/dL. Produto do metabolismo da
creatina muscular, a creatinina é um indicador melhor de catabolismo muscular e de
insuficiência renal pois sofre menos influência da dieta. Em situações de estresse
metabólicos intensificados, há o aparecimento do desequilíbrio entre o anabolismo e
catabolismo, o que pode resultar em aumento das concentrações de creatinina,
prejudicando assim, a recuperação do paciente. Leandro-Merhi e colaboradores
(2009) avaliaram o estado nutricional dos pacientes antes da terapia nutricional e
encontraram concentrações de creatinina de 2,16 ± 4,89 mg/dL, o que poderia
caracterizar que esses pacientes estavam em intenso estado catabólico. Além disso,
pesquisas relatam que concentrações de creatinina mais elevadas estariam
associadas com o aumento do tempo de permanência e mortalidade (SINGER et al.,
2009; NEMER et al., 2010; OLIVEIRA et al., 2011; SOUZA et al., 2014).
O magnésio é um mineral essencial no organismo onde desempenha papel
importante nas atividades enzimáticas, atuado no metabolismo energético, proteico e
na regulação hormonal e imunológica. Suas concentrações de referência estão entre
1,6 e 2,4mg/dL. Sua deficiência muitas vezes está presente na síndrome da
realimentação e na desnutrição proteico-calórica. Esses fatores agregados,
32
frequentemente ocasionam um aumento expressivo de citocinas pró-inflamatórias
com subjacente aumento do risco de infecções, edema e disfunção endotelial
(WILBORN et al., 2004; MACÊDO et al., 2010; SILVA, 2013; JÚNIOR, 2017)
Essas alterações frequentemente acontecem em pacientes hospitalizados e
tem incidência de 60 a 65% em pacientes críticos de UTI onde observa-se associação
com a piora do quadro clínico e aumento da mortalidade. Tong e Rude (2005)
observaram que pacientes com baixas concentrações de magnésio tiveram 2 a 3
vezes maior tempo de internação e maior mortalidade comparados àqueles com
concentrações adequadas, indicando então que o magnésio interfere diretamente no
prognóstico do paciente (ANGUS, 1999; BARBOSA, 2015).
Em hospitais, os profissionais da saúde utilizam em sua rotina como marcador
inflamatório a PCR, que possui concentrações normais no organismo quando os
valores são < 3mg/L. Ela é um indicador de fase aguda no qual reflete a ativação da
inflamação sistêmica em que seus níveis aumentam rapidamente em circunstância de
algum processo inflamatório instalado. Estudos relatam que a PCR é forte preditora
de mortalidade por doença cardiovascular (GUSMÃO et al., 2010; JÚNIOR, 2017).
A literatura tem descrito a relação entre o estado nutricional e a inflamação
utilizando diversos métodos. Alguns estudos observaram que houve aumento de PCR
acima de 10mg/L em pacientes nutricionalmente comprometidos, chegando até
82,7mg/L em pacientes considerados caquéticos comparados aos não caquéticos.
Altas concentrações de PCR também foram associadas com o aumento da perda de
peso, essa relação é explicada possivelmente pela relação da PCR com o balanço
nitrogenado, assim com capacidade de ser utilizado como um parâmetro indireto de
desnutrição como consequência do catabolismo (READ et al., 2006; KRZYSTEK-
KORPACKA et al., 2008; DEANS et al., 2009; PRADO et al., 2014)
Diversas variáveis ditas anteriormente interferem no tratamento e recuperação
do paciente crítico, porém a glicemia merece atenção. A hiperglicemia causada pelo
estresse nesses pacientes é muito recorrente, independente da história pregressa.
Durante a internação as alterações súbitas de glicemia maior que 200mg/dl são
capazes de modificar a resposta inflamatória que relacionando-se com episódios
clínicos desfavoráveis culmina em aumento de permanência e mortalidade hospitalar
(LUCAS, FAYH, 2012; SILVA, 2013).
33
A hiperglicemia é considerada um marcador independente de mortalidade intra-
hospitalar e é comum nos pacientes críticos. É causada pela resposta fisiológica ao
trauma, uso de corticosteróides, catecolaminas, ativação do processo inflamatório,
que ocasionam efeito adversos como alteração hidroeletrolítica, hipoperfusão, dano
mitrocondrial e oxidativo, sepse e prejuízo no processo de cicatrização. Vários estudos
têm demonstrado que o controle glicêmico constante dimimui o tempo de permanência
do paciente na UTI, mortalidade e consequente custos hospitalares (VAN DER
BERGHE et al., 2001; KAVANAGH, McCOWEN, 2010).
Atualmente a American Diabetes Association (ADA) e a American Association
of Clinical Endocrinologists (AACE) recomendam iniciar a insulinoterapia para valores
de glicemia acima de 180 mg/dL para pacientes de UTI, como também publicado em
um recente guideline, pelo Surviving Sepsis Campaign, ressaltando o controle
glicêmico igual ou abaixo de 180 mg/dL (ADA, 2011; DELLINGER et al., 2013).
Portanto, além do controle medicamentoso da glicemia, a terapia nutricional
estipulada após avaliação nutricional também é fator importante no prognóstico do
paciente, uma vez que podem potencializar positivamente ou negativamente a
glicemia (GOSMANOV, UMPIERREZ, 2013; BATISTA et al., 2016).
Um dos exames solicitados em âmbito hospitalar para contribuir para
diagnóstico do estado nutricional do paciente é a dosagem das concentrações de
albumina, cujo os níveis de normalidades são valores acima de 3,5 g/dl. Este
biomarcador encontra-se em quantidade abundante no organismo apresentando meia
vida de aproximadamente 20 dias e sua deficiência se mostra interferir no sistema
imunológico e na manutenção do equilíbrio do organismo (FRANCH-ARCAS, 2001;
PAZ, COUTO, 2016).
A albumina é uma proteína de fase aguda, presente na corrente sanguínea cuja
produção é diminuída no processo inflamatório agudo em virtude da produção de
proteínas de fase aguda pelo fígado. No entanto, quando exames bioquímicos
apresentam baixas concentrações, isso pode ser indicativo de ingestão inadequada
de nutrientes (LEANDRO-MERHI et al., 2009; ROCHA, FORTES, 2013, ANTUNES et
al., 2016). O estado de hidratação, inflamação e infecção também podem afetar suas
concentrações, sendo necessário utilizar mais que um método para diagnóstico
nutricional, pois poderá estar alterada em pacientes considerados eutróficos nas
situações de estresse metabólico devido sua relação direta com o quadro inflamatório
34
(ÇELIC et al., 2011). Como apresenta meia vida longa (19 a 20 dias) e aumento lento,
ela é adequada para diagnóstico nutricional a longo prazo, portanto é mais apropriada
para avaliar estresse metabólico em pacientes de UTI (BOTTONI et al., 2000;
FONTOURA et al., 2006; THIEME, CUTCHMA, CHIEFERDECKER, CAMPOS, 2013).
Embora haja limitações em seu uso isoladamente, sua combinação com outras
ferramentas tem demonstrado associação entre suas baixas concentrações com
prognóstico ruim dos pacientes hospitalizados, além de ter fortes correlações com a
desnutrição proteica calórica em indivíduos internados em UTI (CORREA et al., 2002;
ROCHA, FORTES, 2013).
Pesquisadores observaram que os pacientes que tinham concentrações de
albumina inferior a 3,8g/dl apresentaram um período de permanência hospitalar maior
(CHEU et al., 2013) e tiveram menor sobrevida (MARTINS, REZENDE, TORRES,
2012). Estudos observaram que 68% dos pacientes internados estavam desnutridos
em relação a parâmetro de albumina, onde 22% estavam com desnutrição moderada
correlacionando a hipoalbuminemia com a desnutrição. Enfim, estudos já
demonstraram que a hipoalbuminemia em pacientes está relacionada ao aumento do
tempo de permanência, morbidade e mortalidade tornando um parâmetro bioquímico
de grande importância na prática clínica (GONZÁLEZ et al., 2006; THIEME et al.,
2013; PAZ, COUTO, 2016; SANTOS et al., 2016).
No entanto, os parâmetros descritos anteriormente, se utilizados de forma
isolada, tornam preditores pobres de desnutrição, pois sofrem influência de diversas
doenças e drogas como infecções, acidose, hemorragias, cirrose, hepatite, trauma,
uremia, queimaduras, esteróides, imunodepressivos, entre outros. Portanto, é
recomendando utilizar mais de um método de avaliação para se obter um diagnóstico
nutricional mais real e fidedigno (MAICÁ, SCHWEIGERT, 2008; ÇELIC et al., 2011;
ROCHA, FORTES, 2013).
Avaliação Nutricional Subjetiva Global
Outra ferramenta muito utilizada em ambiente hospitalar para diagnóstico
nutricional é a Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG) que foi criada por Detsky
et al. (1987). Inicialmente foi desenvolvida para pacientes que seriam submetidos a
algum procedimento cirúrgico e posteriormente foi adaptada para outros pacientes no
35
intuito de identificar o risco nutricional durante a internação, sendo também utilizada
como método triagem nutricional (RASLAN et al., 2008; BARBOSA, 2010; DIAS, 2011;
FONTES et al., 2014).
A ANSG é vantajosa por ser um método simples, de baixo custo e que pode
ser empregada por qualquer profissional da área da saúde que esteja devidamente
treinado (DIAS et al., 2011). Além disso, apresenta boa aplicação na clínica sendo
empregada na beira do leito do paciente, avaliando-se as alterações no peso corporal,
na ingestão oral, capacidade funcional, hábito intestinal, além de incorporar questões
de exame físico e estresse associado a doença atual. Após a aplicação dessas
questões, o examinador classifica o risco nutricional do paciente por meio de três
grupos: 1) paciente bem nutrido, 2) paciente com risco de desnutrição ou desnutrido
moderadamente e 3) desnutrido gravemente (DETSKY et al.,1987; BARBOSA,
BARROS, 2002; COSTA et al., 2016).
Chakravarty et al. (2013) realizaram um estudo com 500 pacientes
hospitalizados e verificaram uma prevalência de 39,6% de risco nutricional ou
desnutrição pela ferramenta ANSG. Outro estudo mostrou que a prevalência de risco
nutricional e/ou desnutrição em 66% dos pacientes avaliados (THIEME et al. 2013). A
prevalência de risco nutricional e desnutrição mostrada nas ANSGs são diferentes
conforme o tipo de doença: em pacientes cardiopatas encontrou-se 51,9% (YAMAUTI
et al. 2006), pacientes oncológicos 76% (BAUER, CAPRA, FERGUSON, 2002),
pacientes pretendentes a transplante hepático 80% (HASSE et al. 1993), pacientes
internados em enfermarias clínicas 47% e cirúrgicas 53% de risco nutricional
(MORIANA et al., 2014).
A Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral (ASPEN) recomenda
a utilização da ANSG porque foi validada por vários estudos associando-se com os
parâmetros clínicos dos pacientes (ASPEN, 2002). No Brasil a ANSG foi validada
como triagem nutricional e diagnóstico nutricional por Faintuch et al. (1988) e Coppini
et al. (1995).
Avaliação Nutricional Instantânea
A ANI é um índice proposto por Seltzer et al. (1979) utilizado em pacientes sob
cuidados intensivos críticos, que leva em consideração as concentrações s de
36
albumina e contagem total de linfócitos sanguíneos. Níveis de albumina sérica
<3,5g/dL e contagem total de linfócitos <1500 células/mm3 são indicativos de elevado
risco de complicações (MAICÁ, SCHWEIGERT, 2008; VALE, LOGRADO, 2012).
A ANI leva em consideração fatores nutricionais, inflamatórios e de
competência imunológica como preditor de complicações e mortalidade. Estudos
clássicos que aplicaram a ANI, demostraram que os pacientes críticos de UTI que
apresentavam concentrações de albumina e valores de CTL diminuídos apresentaram
o dobro da taxa de complicações e 4,5 vezes mais mortalidade que os pacientes
internados na clínica geral, além de aumento de incidência de complicações pós-
operatórias (SELTZER et al, 1981; WINTERS, LEIDER, 1983). No entanto, ainda há
poucos estudos da utilização da ANI na prática clínica por profissionais da saúde
devendo ser inserida conforme necessidade e aplicabilidade em hospitais.
Diante do exposto, torna-se importante avaliar o risco e estado nutricional dos
pacientes internados em uma unidade de terapia intensiva por diferentes métodos de
triagem e avaliação nutricional disponíveis na literatura associando-os e
correlacionando-os com o tempo de permanência e desfecho clínico com o intuito de
contribuir para um melhor prognóstico clínico e diminuição da mortalidade.
37
3. Objetivos
3.1 Objetivo geral
Avaliar o perfil nutricional, tempo de permanência e desfecho clínico de pacientes
internados em unidade de terapia intensiva de um hospital filantrópico de Ouro Preto-
MG.
3.2 Objetivos específicos
• Avaliar o risco nutricional por meio dos métodos de triagem nutricional: Rastreio de
Risco Nutricional 2002 (NRS 2002), Índice de Risco Nutricional e Índice de
Prognóstico Inflamatório Nutricional;
• Avaliar estado nutricional por meio dos métodos de avaliação nutricional:
Parâmetros antropométricos, Exames bioquímicos, Competência Imunológica,
Avaliação Nutricional Subjetiva Global e Avaliação Nutricional Instantânea;
• Associar os resultados dos métodos de triagem e avaliação nutricional com o
tempo de permanência do setor UTI e com o desfecho clínico do paciente, seja
ele, óbito ou alta;
• Correlacionar os resultados dos métodos de triagem e avaliação nutricional com o
tempo de permanência do setor UTI.
38
4. Material e Métodos
4.1 Desenho do estudo
Estudo do tipo transversal, descritivo, observacional, realizado por meio da
coleta de dados em prontuários de pacientes internados na Unidade de Terapia
Intensiva do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto – MG no período de
janeiro de 2015 a fevereiro de 2016.
O estudo ocorreu em três etapas (Figura 1), obedecendo a um plano
cronológico preciso: ETAPA 1: seleção dos pacientes e assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido (TCLE) pelo paciente e caso o mesmo esteve
impossibilitado, a assinatura foi coletada mediante consentimento do responsável
legal; ETAPA 2: triagem e avaliação nutricional; ETAPA 3: obtidos estes dados, foram
realizadas as associações e correlações dos métodos de triagem e avaliação
nutricional com o tempo de permanência em dias e desfecho clínico: alta ou óbito.
Figura 1. Etapas do estudo realizado na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto – MG.
39
4.2 Critérios de inclusão
Foram incluídos na pesquisa pacientes com idade a partir de 18 anos, do sexo
masculino e feminino, que foram submetidos a avaliação nutricional e que aceitaram
participar da pesquisa de forma voluntária firmando o aceite por meio da assinatura
do Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE) (Apêndice 1). No caso dos
pacientes que não estavam conscientes, o responsável que firmava o aceite, também
por meio do TCLE próprio para este caso (Apêndice 2).
4.3 Critérios de exclusão
Foram excluídos da pesquisa aqueles pacientes que não cumpriram o critério
de inclusão além daqueles edemaciados visualizados pelo sinal de cacifo, gestantes,
lactantes, portadores de necessidades especiais e pacientes que não passaram por
avaliação nutricional (por algum motivo, a exemplo: instabilidade hemodinâmica,
transferência para outra clínica ou hospital).
Admitiu-se no setor 492 pacientes no período de janeiro de 2015 a fevereiro de
2016, sendo que 164 foram excluídos pelos critérios previamente definidos,
finalizando o total de 328 voluntários (Figura 2).
Figura 2. Fluxograma dos pacientes voluntários definidos após critérios de exclusão
40
4.4 Caracterização clínica e coleta de dados
Após seleção dos voluntários considerando os critérios de exclusão, foram
colhidas informações dos pacientes por meio dos dados obtidos de arquivos e
prontuários disponíveis na UTI.
4.5 Triagem e Avaliação Nutricional dos Pacientes
A triagem nutricional foi efetuada nas primeiras 48 horas de internação e
posteriormente, foi realizada a avaliação nutricional utilizando parâmetros
antropométricos, exames bioquímicos e avaliação subjetiva.
4.5.1 Triagem Nutricional
Rastreamento do Risco Nutricional 2002
O RRN 2002 foi realizado na beira do leito do paciente e utilizado como triagem
nutricional. Tal instrumento contém quatro questões: 1) se o IMC do paciente
encontrava-se abaixo de 18,5 kg/m2 porém, para os idosos utilizamos o ponto de corte
de 22 kg/m2; 2) se há perda de peso nos últimos três meses; 3) redução da ingestão
alimentar nos últimos sete dias e 4) se a enfermidade atual é grave. Quando o paciente
enquadra-se em pelo menos uma resposta positiva inicia-se a segunda parte
(KONDRUP et al., 2003; MEIRA, 2010). O resultado desta segunda etapa é conforme
a pontuação do escore que varia de zero a três, se a idade do paciente for superior a
70 anos acrescenta-se um ponto. Ao final, todos os pacientes que obtiveram um
escore ≥3 indicou-se risco nutricional no qual foi encaminhado posteriormente para a
efetiva avaliação nutricional (REILLY et al., 1995) (Anexo 1).
Índice de Risco Nutricional
Foi aplicado o IRN como parâmetro de avaliação do estado nutricional. Tal
instrumento utiliza os valores de albumina e a relação do peso atual para o peso usual
de acordo com a seguinte fórmula: IRN= {(1.519 × albumina sérica, g/dL) + {41,7 ×
41
peso atual (kg)/peso ideal (kg)} desenvolvida por Veterans Affairs Total Parenteral
Nutrition Group (1991). Como resultado, a ausência de desnutrição é definida como
IRN > 100, desnutrição moderada 97.5 < IRN <100 e desnutrição grave como IRN <
83.5 (BUZBY et al., 1988; RYU, 2010; VALE, LOGRADO, 2013) (Anexo 2).
Índice de Prognóstico Inflamatório Nutricional Simplificado
O IPIN simplificado, proposto por Correa et al (2002) utiliza a relação entre PCR
e albumina conforme a seguinte fórmula: PCR/Albumina. Os parâmetros de
classificação equivalente aos graus de complicações foram, sem risco: IPIN < 0,4,
baixo risco: IPIN 0,4 -1,2, médio risco: IPIN 1,2 – 2,0 e alto risco: IPIN > 2 (Anexo 3).
4.5.2 Avaliação Nutricional
Índice de massa corporal
Para o cálculo deste parâmetro foram aferidos, quando possível, o peso e altura
atual do paciente e quando o mesmo se encontrava acamado e sem a capacidade de
deambular as medidas de peso e altura foram estimadas pelos métodos propostos
por Chumlea et al (1985) conforme detalhado a seguir. (Anexo 4). Posteriormente,
essas aferições foram aplicadas na formula: IMC = peso (kg)/ estatura2 (m2) (Anexo
5).
O peso atual foi obtido pela medida realizada em balança digital de vidro da
marca BIOLAND® com capacidade para 180 kg e precisão de 100g. Para a pesagem,
o paciente foi posicionado em pé no centro da base da balança com os braços
estendidos ao longo do corpo, estando descalço e com roupas leves.
A altura foi aferida por meio de estadiômetro da marca SANNY® com o
indivíduo em pé, descalço, com os braços estendidos ao longo do corpo, cabeça ereta
com os olhos fixos à frente e calcanhares juntos, tocando a haste vertical do
estadiômetro onde posteriormente, foi registrada a estatura. As técnicas foram
aplicadas de acordo com o proposto por Lohman (1988).
Quando não foi possível aferir o peso atual, o mesmo foi estimado utilizando a
seguinte metodologia: com o indivíduo deitado, flexiona-se o joelho esquerdo em
42
ângulo de 90° e mede-se com uma fita métrica o comprimento entre o calcanhar e a
superfície anterior da perna (cabeça da fíbula) na altura do joelho. A circunferência do
braço foi medida no ponto médio entre o acrômio e o olécrano utilizado uma fita
métrica para realizar o contorno do braço. E quando não foi possível coletar a altura,
também utilizou-se a fita métrica para aferir a altura do joelho, conforme explicitado
anteriormente. Posteriormente as medidas foram aplicadas na fórmula para estimar o
peso e altura proposta por Chumlea et al (1985) de acordo com o Anexo 4.
A classificação do estado nutricional dos pacientes adultos foi realizada
conforme os pontos de corte propostos pela Organização Mundial da Saúde (1995) e
os pacientes idosos foram classificados de acordo com os parâmetros de Lipschitz
(1994) que classificam os indivíduos como eutróficos, desnutridos, sobrepeso e
obesidade (Anexo 5).
Circunferência do braço
Para a sua obtenção, foi solicitado ao voluntário flexionar seu braço em direção
ao tórax, formando um ângulo de 90º. Após o ponto médio entre o acrômio e o
olécrano foi marcado e, já com o braço estendido ao longo do corpo e com a palma
da mão voltada para a coxa, o braço foi contornado com a fita não extensível no ponto
marcado de forma ajustada (CUPPARI, 2005). O resultado obtido foi comparado aos
valores de referências da National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES
III) para idosos e para adultos demonstrados em tabelas de percentis por Jelliffe
(1966) (Anexo 6 e 7). Posteriormente, a adequação da CB foi determinada por meio
da fórmula: CB (%) = (CB obtida (cm) x100) / CB percentil 50) e o resultado obtido foi
classificado conforme o proposto por Blackburn e Thornton (1979) (Anexo 8).
Circunferência muscular do braço
Foi obtida pelos valores de CB e dobra cutânea tricipital (DCT) pela fórmula:
CMB (cm) = CB (cm)/(DCT (mm) x 0,314) (CUPPARI, 2005). O resultado obtido foi
comparado aos valores de referências da National Health and Nutrition Examination
Survey (NHANES III) para idosos e para adultos demonstrados em tabelas de
percentis por Jelliffe (1966) (Anexo 6 e 7). A adequação da CMB foi determinada pela
43
fórmula: CMB (%)= (CMB obtida (cm) x 100)/ CMB percentil 50 e para interpretação
dos resultados foram utilizados os parâmetros de Blackburn e Thornton (1979) (Anexo
8).
Dobra cutânea tricipital
As medidas da espessura da DCT foram realizadas no braço do indivíduo,
utilizando o dedo indicador e o polegar da mão esquerda para diferenciar o tecido
adiposo subcutâneo do tecido muscular. Aproximadamente, um centímetro abaixo do
ponto pinçado pelos dedos, foram introduzidas as pontas do adipômetro de marca
CESCORF®. A leitura marcada no adipômetro foi feita após dois segundos do
pinçamento e o resultado foi expresso em média de três medidas da mesma dobra
conforme Heyward e Stolarczyk (2000). Sua medida isolada foi comparada ao padrão
de referência da National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) para
idosos e para adultos por tabela de percentis propostos por Jelliffe (1966) (Anexo 6 e
7). A adequação da DCT foi determinada pela fórmula: DCT (%)= (DCT obtida (cm) x
100) / DCT percentil 50 e o resultado encontrado foi classificado conforme o proposto
por Blackburn e Bristian (1977) (Anexo 8).
Avaliação Nutricional Bioquímica
Para a avaliação nutricional bioquímica, foram coletadas no prontuário do
paciente as dosagens séricas de: hemoglobina, leucócitos, linfócitos, glicose, sódio,
potássio, magnésio, proteínas totais, albumina, globulina, PCR, ureia e creatinina.
Tais resultados foram obtidos a partir da solicitação pelos médicos da UTI. A extração
de amostras sanguíneas foi realizada por técnicos de enfermagem ou enfermeiros
treinados durante a internação do paciente. As amostras de sangue foram
processadas no Laboratório de Análises Clínicas da Santa Casa de Misericórdia de
Ouro Preto. Nenhum exame adicional foi solicitado em função desse estudo, sendo
utilizado apenas aqueles exames que os profissionais de saúde da Santa Casa de
Misericórdia de Ouro Preto solicitaram como rotina para avaliação do caso do
paciente.
44
Os valores de referências dos exames bioquímicos utilizados foram os
propostos pelo Laboratório de Análises Clínicas da Santa Casa de Misericórdia de
Ouro Preto em que as classificações adotadas para os exames foram: proteínas totais
em concentrações normais (6,0 – 8,0 g/dl) e desnutrição (< 6,0 g/dL); relação
albumina/globulina normal (≥ 1) e desnutrição (< 1); PCR normal (< 3 mg/L) e
inflamação (≥ 3 mg/dL); Hemoglobina normal (12,5 – 16,0 g/dL) e anemia (< 12,5
g/dL); concentrações de leucócitos normais (4.000 – 10.500 céls/ mm3), leucocitose
(>10.500 céls/ mm3) e leucopenia (< 4.000 céls/ mm3); glicemia normal (≤ 180 mg/dL)
e hiperglicemia (>180 mg/dL); creatinina normal (0,6 – 1,2 mg/dL) e alterada (< 0,6 ou
>1,2 mg/d/dL); potássio normal (3,5 – 5,0 mEq/L) e alterado (< 3,5 ou >5,0 mEq/L)
(Anexo 9).
A CTL e albumina foram classificadas conforme graus de depleção de acordo
com o anexo 10 e 11, respectivamente (CALIXTO-LIMA et al., 2012; THIEME et al.,
2013).
Avaliação Nutricional Subjetiva Global
A ANSG foi realizada na beira do leito do paciente. Aplicou-se um questionário
que integra os dados da história clínica recente do paciente, histórico de perda de
peso, alteração na ingestão alimentar e anamnese alimentar, sintomas
gastrointestinais, capacidade funcional, análise de perda de tecido adiposo
subcutâneo e tecido muscular e presença de edema ou ascite por meio de exames
físicos, antropométricos e bioquímicos (DETSKY et al., 1987).
Após o examinador classificou o risco nutricional do paciente em três grupos:
1) paciente bem nutrido, 2) paciente com risco de desnutrição ou desnutrido
moderadamente e 3) desnutrido gravemente (DETSKY et al.,1987; BARBOSA,
BARROS, 2002; COSTA et al., 2016) (Anexo 12).
Avaliação Nutricional Instantânea
Também, efetuou-se a ANI proposta por Seltzer et al. (1979). Tal instrumento
utiliza-se a albumina sérica e contagem total de linfócitos sanguíneos para
classificação do estado nutricional. Os pacientes são classificados conforme os
45
seguintes graus: 1º grau: Albumina sérica de 3,5 g/dl; contagem linfócitos séricos
<1500 células/mm 3, 2º grau: albumina sérica <3,5 g/dl; contagem linfócitos séricos
<1500 células/mm 3, 3º grau: albumina do sérica <3,5 g/dl; contagem linfócitos séricos
de 1500 células/mm 3 e 4ºgrau: albumina do sérica <3,5 g/dl; contagem linfócitos
séricos <500 células /mm 3 (PABLO et al., 2003; VALE, LOGRADO, 2012). Os
pacientes foram classificados como desnutridos quando as concentrações de
albumina estavam abaixo de 3,5g/dL e ou a contagem total de linfócitos estavam
inferior a 1500 células/mm3.
4.6 Tempo de permanência
Para verificar o tempo de permanência total foi obtido por meio de dados no
prontuário, o tempo médio em dias que os pacientes permaneceram internados em
relação ao número de saídas internas e hospitalares (altas, óbitos e transferências).
Aplicou-se esta equação para o cálculo: Σ número de pacientes/dia da UTI/número de
saída internas + saídas hospitalares da UTI conforme preconizado pelo Ministério da
Saúde (2013).
Para averiguar o tempo de permanência individual do paciente foi quantificado
o tempo em dias que o paciente permaneceu na UTI até o desfecho clínico: alta ou
óbito da UTI.
4.7 Desfecho clínico
O desfecho clínico foi observado por registros cadastrados nos prontuários dos
pacientes que informaram se os mesmos receberam alta, foram transferidos para
outra instituição ou foram a óbito no setor.
4.8 Aspectos éticos
Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa com seres
humanos do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto (SCMOP) e da
Universidade Federal de Ouro Preto – Minas Gerais de acordo com a resolução nº
196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CAAE56309016.5.0000.5150) (Apêndice 3 e
46
4). Todos os pacientes e os responsáveis pelos mesmos foram informados oralmente
e por escrito com uma descrição do estudo e de todos os procedimentos que seriam
submetidos, assim como foram informadas sobre os riscos e benefícios de sua
participação. Todos deram consentimento oral e assinaram, em duplicata, o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido.
A individualidade do paciente foi preservada, pois as análises antropométricas,
clínicas, dietéticas e bioquímicas foram realizadas no Hospital Santa Casa de
Misericórdia de Ouro Preto, em ambiente reservado, no setor da UTI. Os dados foram
coletados na sala de prescrição da UTI após o momento da avaliação nutricional,
consulta dos prontuários e exames bioquímicos. A confidencialidade foi e será
preservada, pois todas as informações pessoais dos pacientes estão guardadas na
Instituição de origem onde teve o diagnóstico e acompanhamento. Tais dados serão
armazenados durante 5 anos em planilha de Excel em um computador pessoal com
senha (a senha será de conhecimento somente da mestranda e dos pesquisadores
envolvidos) e após esse período serão descartados. Assim, tais dados ficarão
protegidos do acesso de outras pessoas.
Os riscos para os sujeitos da pesquisa foram considerados riscos inerentes a
participação em uma pesquisa de análise antropométrica, bioquímica e dietética. Por
isso foram tomados cuidados nos procedimentos de avaliação antropométrica para
evitar acidentes com os voluntários no momento da pesagem, da aferição das dobras
cutâneas que poderiam gerar pequeno desconforto devido a compressão dos tecidos
exercida pelo instrumento na pele do paciente e da avaliação dietética. A realização
da coleta do exame bioquímico foi de acordo com a rotina e orientação do hospital,
através de profissionais treinados a fim de evitar dor, desconforto e equimoses no
local da punção da coleta de sangue. Para evitar risco de contaminação aos pacientes
e agravamento da doença e/ou contágio com outras doenças, durante todos esses
procedimentos de avaliação foram seguidas as normas da Comissão de Controle de
Infecção Hospitalar, no qual destaca-se o uso de jalecos, luvas, máscaras cirúrgicas,
toucas e prática correta de higienização e desinfecção das mãos e equipamentos
utilizados (balança, fita e antropômetro).
Não houve riscos relacionados a avaliação dietética, porém poderiam gerar
constrangimento aos pacientes devido a algumas questões de fatores ambientais e
clínicas abordadas na aplicação dos formulários. A possibilidade de qualquer tipo de
47
dano físico, psíquico, moral, intelectual, social, cultural ou espiritual, por causa da
participação do paciente nesta pesquisa, é mínima, seja individual ou coletiva. Para
evitar o constrangimento sobre questões abordadas ao paciente ele poderia se
recusar a responde-las na hora que achasse pertinente.
Os participantes e os responsáveis foram informados quanto à possibilidade de
abandonarem o estudo a qualquer momento que desejarem e/ou quando o
pesquisador junto com a equipe médica encontrasse alguma condição clínica que
impedisse a continuidade no estudo.
4.9 Análise estatística
Todas as análises foram realizadas por meio dos programas Stata 10 e
GraphPad Prism 5.0. Para as variáveis avaliadas neste estudo foi realizado o teste de
Kolmogorov-Smirnov, para verificar se os dados apresentavam uma distribuição
normal. Como os dados não seguiam uma distribuição Gaussiana, os resultados das
variáveis contínuas foram apresentados por meio de mediana e intervalos interquartis.
A análise descritiva da população foi demonstrada por meio de distribuição de
frequência absoluta e relativa e para as análises comparativas das médias dos grupos
avaliados foi utilizado o teste Mann-Whitney. Para verificar as associações entre os
métodos de avaliação nutricional com o tempo de permanência e com o desfecho
clínico alta/óbito foi realizada inicialmente a análise univariada por meio da regressão
de Poisson, com variância robusta. As variáveis com nível de significância inferior a
0,20 (p<0,20) foram selecionadas para modelos multivariados. Na análise multivariada
foi realizado o descarte sucessivo de variáveis até que permanecessem no modelo
apenas as variáveis com nível de significância menor que 0,05.
As correlações foram observadas por meio do teste de Spearman devido aos
dados serem não paramétricos. Os resultados foram considerados estatisticamente
significativos quando o valor p < 0,05.
48
5. Resultados
Foram avaliados 328 pacientes, sendo a maioria do sexo masculino. A idade
mediana obtida foi de 65 anos, com mínimo de 18 e máximo de 95 anos. A maioria da
população estudada era composta por indivíduos idosos, ou seja, que apresentavam
idade superior a 60 anos. A descrição completa do perfil dos pacientes é demonstrada
na tabela 1.
Tabela 1 – Características descritivas dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto-MG, 2015 - 2016.
Variáveis n %
Sexo
Feminino 146 44,5 Masculino 182 55,5 Total 328 100
Idade em anos 18-32 36 11 33-47 37 11,3 48-62 71 21,6 63-77 120 36,6 78-92 59 18 ≥ 93 5 1,5 Total 328 100 Classificação de idade Adultos 123 37,5 Idosos 205 62,5 Total 328 100
Os principais diagnósticos clínicos de internação na UTI estão ilustrados no
Gráfico 1. A principal causa de internação na UTI foi o acidente vascular encefálico,
seguidos por infarto agudo do miocárdio, pneumonia, insuficiência cardíaca
congestiva, síndrome coronariana aguda, insuficiência renal, crise convulsiva e
hemorragia digestiva. Alguns pacientes eram admitidos com outros diagnósticos
menos prevalentes como lúpus, intoxicação exógena, pancreatites, choque,
apendicite, entre outros, que juntos representaram 25,3%.
49
Gráfico 1 - Distribuição das causas de internação dos pacientes da Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro – MG, 2015 -2016.
Na caracterização do tempo de permanência e desfecho clínico (Tabela 2),
observou-se que a mediana de internação foi de 5 dias e que 205 pacientes tiveram
um tempo de permanência na UTI considerado baixo (≤ 7 dias), permanecendo
internados no mínimo 1 dia e máximo 90 dias. Em relação ao desfecho clínico, houve
prevalência de altas em relação aos óbitos.
Tabela 2 – Análise descritivas do tempo de permanência e desfecho clínico dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto -MG, 2015 -2016.
Variáveis n %
Tempo de internação Tempo de Permanência baixo (≤ 7 dias) 205 62,5 Tempo de Permanência alto (> 7 dias) 123 37,5 Total 328 100 Desfecho clínico Alta 235 79,6 Óbito 60 20,4 Total 295 100
50
Na tabela 3 é apresentado os resultados e classificações dos métodos de
triagem e avaliação nutricional. A RRN 2002 demonstrou que a maioria dos pacientes
foram classificados com risco nutricional; o IRN demonstrou que todos os pacientes
estavam com desnutrição grave e o IPIN que a maioria estava com alto risco de
complicação. Pela ANSG observou-se a prevalência de eutrofia (paciente ser bem
nutrido) porém a suspeita do paciente estar com desnutrição e com desnutrição grave
juntas, demonstraram valores iguais ao paciente eutrófico. Já a ANI ressaltou a
prevalência de desnutrição nos pacientes avaliados
Tabela 3 – Perfil nutricional por diferentes métodos de triagem nutricional e avaliação nutricional dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto -MG, 2015 -2016.
Métodos de Triagem e Avaliação Nutricional n %
Rastreamento do Risco Nutricional 2002 Sem Risco Nutricional 26 7,9 Com Risco Nutricional 302 92,1 Total 328 100
Índice de Risco Nutricional
Ausência de Desnutrição 0 0 Desnutrição moderada 0 0 Desnutrição Grave 62 100 Total 62 100
Índice de Prognóstico Inflamatório Nutricional
Sem risco de complicação 2 2,1 Baixo risco de complicação 6 6,1 Médio risco de complicação 12 12,2 Alto risco de complicação 78 79,6 Total 98 100
Avaliação Nutricional Subjetiva Global Bem nutrido 164 50 Suspeita de ser desnutrido 94 28,6 Desnutrido grave 70 21,4 Total 328 100
Avaliação Nutricional Instantânea Ausência de Desnutrição 113 44,1 Desnutrição 143 55,9 Total 256 100
51
Na avaliação do estado nutricional pelos parâmetros antropométricos (Tabela
4), a maioria dos pacientes foram classificados pelo IMC e CMB como eutróficos e
pela DCT e CB como desnutridos.
Tabela 4 – Análise descritiva do perfil nutricional pelos parâmetros antropométricos: índice de massa corporal, dobra cutânea tricipital, circunferências do braço e muscular do braço, dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto- MG, 2015 -2016.
IMC: Índice de Massa Corporal; DCT: Dobra Cutânea Tricipital; CB: Circunferência do Braço; CMB: Circunferência Muscular do Braço Os resultados dos valores mínimo e máximo foram expressos por meio do % de adequação para DCT, CB e CMB e kg/m2 para IMC
Antropometria n % Mediana Mínimo Máximo
IMC (kg/m2)
Desnutrição 62 18,9
24,6 11,7 (Desnutrição grave)
45 (Obesidade)
Eutrofia 151 46,0
Sobrepeso 71 21,7
Obesidade 44 13,4
Total 328 100
DCT (mm)
Eutrofia 27 9,1
95,5 20,7 (Desnutrição grave)
280 (Obesidade)
Sobrepeso 29 9,8
Obesidade 73 24,7
Desnutrição Leve 37 12,5
Desnutrição Moderada
27 9,1
Desnutrição Grave 103 34,8
Total 296 100
CB (cm)
Eutrofia 97 30,6
77,9
57,8 (Desnutrição grave)
153,5
(Obesidade)
Sobrepeso 80 25,2
Obesidade 19 6,0
Desnutrição Leve 76 24,0
Desnutrição Moderada
31 9,8
Desnutrição Grave 14 4,4
Total 317 100
CMB (cm)
Eutrofia 191 65,2
77,51
39,53 (Desnutrição grave)
155,32 (Eutrofia)
Desnutrição Leve 62 21,1
Desnutrição Moderada
31 10,6
Desnutrição Grave 9 3,1
Total 293 100
52
Ao analisar dados dos exames bioquímicos (Tabela 5), foi observado que a
maioria dos pacientes apresentavam hipoalbuminemia, baixas concentrações de
proteínas totais e baixa razão albumina/globulina. Da mesma forma, os exames de
PCR, hemoglobina, leucócitos e contagem total de linfócitos apresentam valores fora
dos níveis de referência. Já os dados laboratoriais de glicemia, creatinina, magnésio,
e potássio se encontravam dentro da normalidade.
Tabela 5 – Análise descritiva do perfil nutricional pelos parâmetros bioquímicos dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto- MG, 2015 -2016.
Exame n % Mediana
Mínimo
Máximo
Albumina
Sem depleção 8 8,0
2,6 g/dL 1,6 g/dL 5,5 g/dL Depleção Leve 24 23,7
Depleção Moderada 36 35,7
Depleção Grave 33 32,6
Total 101
Proteína Total
Normal 24 27,6
5,2 g/dL 1,8 g/dL 10,3 g/dL Desnutrido 63 72,4
Total 87
Relação Albumina/Globulina
Normal 6 6,9
0,9 g/dL 0,2 g/dL 2 g/dL Desnutrido 80 93,1
Total 86
PCR
Normal 22 9,1
34,6 mg/dL 0,2 mg/dL 145 mg/dL Inflamação 219 90,9
Total 241
Hemoglobina
Normal 96 36,7
11,4 g/dL 0,3 g/dL 17,7 g/dL Anemia 166 63,3
Total 262
53
Exame n % Mediana
Mínimo
Máximo
Leucócitos
Normal 98 37,7
12.000 céls/mm3
1.300 céls/mm3
54.000 céls/mm3
Leucocitose 157 60,4
Leucopenia 5 1,9
Total 260
CTL
Sem depleção 94 38,1
1751 mm3 208 mm3 10.050 mm3
Depleção Leve 88 35,6
Depleção Moderada 44 17,8
Depleção Grave 21 8,5
Total 247
Glicemia
Normal 114 87
123 mg/dL 79 mg/dL 566 mg/dL Hiperglicemia 17 13
Total 131
Creatinina
Normal 158 60,7
1 mg/dL 0,2 mg/dL 94,4 mg/dL Alterada 102 39,3
Total 260
Magnésio
Normal 187 80,6
1,8 mg/dL 0,6 mg/dL 3,4 mg/dL Alterado 45 19,4
Total 232
Potássio
Normal 186 72,6
4,2 mEq/L 0,6 mEq/L 9,2 mEq/L Alterado 70 27,4
Total 256 PCR: Proteína C Reativa; CTL: Contagem Total de Linfócitos
A análise de associação entre os parâmetros de triagem e avaliação nutricional
foi baseado no modelo de regressão logística, em que a variável resposta foi o tempo
de permanência, categorizada em baixo e alto. O modelo logístico univariado que
mostra a existência de associação individual, selecionou as variáveis que
apresentavam valores de p abaixo de 0,20 para análise no modelo multivariado
(Tabela 6). Observou-se que houve associação dos valores de PCR, hemoglobina,
leucócitos, glicemia, creatinina, contagem total de linfócitos, potássio e avaliação
nutricional instantânea com o tempo de permanência alto (> 7 dias).
54
Tabela 6 – Associações univariada dos parâmetros de triagem e avaliação nutricional com o Tempo de Permanência dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Preto - MG, 2015 -2016.
Variável
Tempo de permanência
baixo (≤ 7 dias)
Tempo de permanência
alto (> 7 dias)
Univariada RP (95%IC) p
PCR Normal (< 3 mg/L) 18 (13,04) 4 (3,88) Inflamação (> 3 mg/L) 120(86,96) 99 (96,12) 2,48 (1,0 – 6,1) 0,047* Total 138 (100) 103 (100)
Hemoglobina Normal (12,5 – 16,0 g/dL) 61 (40,40) 35 (31,53) Anemia (< 16,0 g/dL) 90 (59,60) 76 (68,47) 1,25 (0,9 – 1,7) 0,153* Total 151 (100) 111 (100) Leucócitos Normal (4000 – 10.500 c/mm3) 62 (41,06) 36 (33,03) Alterado (< 4000 ou >1500 c/mm3) 89 (58,94) 73 (66,97) 1,22 (0,8 – 1,6) 0,198* Total 151 (100) 109 (100)
Glicemia Normal (≤ 180mg/dL) 70 (92,11) 44 (80,00) Hiperglicemia (>180mg/dL) 6 (7,89) 11 (20,00) 1,67 (1,1 – 2,5) 0,016* Total 76 (100) 55 (100)
Creatinina Normal (0,6 – 1,2 mg/dL) 101 (66,45) 57 (52,78) Alterada (< 0,6 ou >1,2mg/dL) 51 (33,55) 51 (47,22) 1,38 (1,0 – 1,8) 0,025* Total 152 (100) 108 (100)
ANI Ausência de desnutrição 74 (50,00) 39 (36,11) Com desnutrição 74 (50,00) 69 (63,89) 1,39 (1,0 – 1,8) 0,032* Total 148 (100) 108 (100)
CTL Sem depleção (> 2000mm3) 61 (42,66) 33 (31,73) Depleção (≤ 2000mm3) 82 (57,34) 71 (68,27) 1,32 (0,9 – 1,8) 0,091* Total 143 (100) 104 (100)
Potássio Normal (3,5 – 5,0 mEq/L) 113 (76,35) 73 (67,59) Alterado (< 3,5 ou > 5,0 mEq/L) 35 (23,65) 35 (32,41) 1,22 (0,9 – 1,7) 0,108* Total 148 (100) 108 (100)
* Valores de qui-quadrado de Pearson menores que 0,20 foram para análise multivariada CTL: Contagem total de linfócitos; PCR: Proteína C Reativa; ANI: Avaliação Nutricional Instantânea
55
A seleção do modelo multivariado iniciou-se com o ajuste das variáveis da
análise univariada onde passo-a-passo foram retiradas aquelas menos significantes,
até encerrar-se com todas as variáveis que obtiveram nível de significância menor que
0,05.
Dito isso, os resultados do ajuste do modelo multivariado (Tabela 7) mostraram
relação significativa (nível de significância < 0,05) entre o tempo de permanência alto
(> 7 dias) com creatinina, potássio e ANI.
A prevalência de permanecer mais que 7 dias internados foi 1,43 vezes maior
(p=0,012) em pacientes que apresentaram níveis de creatinina alterados comparados
aos pacientes com níveis normais de creatinina. Ainda, a prevalência de permanecer
mais que 7 dias internados foi 1,39 vezes maior (p=0,027) em pacientes que
apresentaram níveis de potássio alterados comparados aos pacientes com níveis
normais de potássio. Da mesma forma, a prevalência de permanecer mais que 7 dias
internados foi 1,49 vezes maior (p=0,012) em pacientes que apresentaram diagnóstico
de desnutrição pela Avaliação Nutricional Instantânea (ANI) comparados aos
pacientes com ausência de desnutrição pela ANI.
Tabela 7 – Associações multivariadas dos parâmetros de triagem e avaliação nutricional com o Tempo de permanência dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Preto - MG, 2015 -2016.
IC: Intervalo de confiança RP: Razão de Prevalência a Análise univariada - Qui-Quadrado de Pearson b Análise - multivariada - Regressão de Poisson realizadas com as variáveis que apresentaram p ≤ 0,20 na análise bruta * Significativo estatisticamente para valor de p < 0,05
Tempo de Permanência
Variável RPa (IC 95%) p RPb(IC 95%) p
Creatinina
Normal (0,6 – 1,2 mg/dL) 1 1
Alterada (< 0,6 ou >1,2mg/dL) 1,38 (1,0 – 1,8) 0,025 1,43 (1,0 – 1,9) 0,012*
Potássio
Normal (3,5 – 5,0 mEq/L) 1 1
Alterado (< 3,5 ou > 5,0 mEq/L) 1,22 (0,9 – 1,7) 0,108 1,39 (1,0 – 1,8) 0,027*
Avaliação Nutricional Instantânea
Ausência de desnutrição 1 1
Com desnutrição 1,39 (1,0 – 1,8) 0,032 1,49 (1,1 – 2,0) 0,012*
56
A tabela 8 mostra as associações entre os parâmetros de triagem e avaliação
nutricional utilizados com os desfechos clínicos alta e óbito. Podemos observar que
houve associação dos valores de CB, CMB, leucócitos, contagem total de linfócitos,
magnésio e ANI com o desfecho clínico óbito, conforme o modelo de logístico
univariado apresentando valores de p abaixo de 0,20.
Tabela 8 - Associações univariadas dos parâmetros de triagem e avaliação nutricional com o desfecho clínico Alta/Óbito dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto - MG, 2015 -2016.
Variável Alta (%) Óbito (%) Univariada RP (95%IC)
p
CB Eutrofia 71 (31,28) 19 (32,76) Desnutrição Leve 57 (25,11) 10 (17,24) 0,7(0,3 – 1,4) 0,331 Desnutrição Moderada 20 (8,81) 7 (12,07) 1,22 (0,5 – 2,6) 0,593
Desnutrição Grave 8 (3,52) 6 (10,34) 2,03 (0,9 – 4,1) 0,056*
Sobrepeso 59 (25,99) 11 (18,97) 0,74 (0,3 – 1,4) 0,391 Obesidade 12 (5,29) 5 (8,62) 1,39 (0,6 – 3,2) 0,439 Total 227 (100) 58 (100)
CMB
Eutrofia 139 (65,19) 33 (62,26) Desnutrição Leve 47 (22,38) 7 (13,21) 0,67 (0,3 – 1,4) 0,310 Desnutrição Moderada 19 (9,05) 9 (16,98) 1,67 (0,9 – 3,1) 0,103* Desnutrição Grave 5 (3,38) 4 (7,55) 2,31 (1,0 – 5,1) 0,038* Total 210 (100) 53 (100)
Leucócitos Normal 76 (40,64) 14 (28,00) Leucocitose 109 (58,29) 33 (66,00) 1,49 (0,8 – 2,6) 0,166* Leucopenia 2 (1,07) 3 (6,00) 3,85 (1,6 – 9,1) 0,002* Total 187 (100) 50 (100)
CTL Sem depleção 71 (40,11) 12 (25,00) Depleção Leve 62 (35,03) 17 (35,42) 1,48 (0,7 – 2,9) 0,247 Depleção Moderada 28 (15,82) 14 (29,17) 2,30 (1,7– 4,5) 0,016* Depleção Grave 16 (9,04) 5 (10,41) 1,64 (0,6 – 4,1) 0,293 Total 177 (100) 48 (100)
ANI Ausência de desnutrição
85 (46,30) 17 (34,00)
Com desnutrição 99 (53,70) 33 (66,00) 1,5 (0,8 – 2,5) 0,131 Total 184 (100) 50 (100)
57
Variável Alta (%) Óbito (%) Univariada RP (95%IC)
p
Magnésio
Normal (1,9-2,4 mg/dL) 139 (83,73) 32 (74,42) Alterado (<1,9 ou >2,4 mg/dL) 27 (16,27) 11 (25,58) 1,54 (0,8 – 2,7) 0,147* Total 166 (100) 33 (100)
* Valores de qui-quadrado de Pearson menores que 0,20 foram para análise multivariada IMC: Índice de Massa Corporal; DCT: Dobra Cutânea Tricipital; CB: Circunferência do Braço; CMB: Circunferência Muscular do Braço; CTL: Contagem Total de linfócitos; ANI: Avaliação Nutricional Instantânea
Como modelo final, por meio da análise multivariadas (Tabela 9), verificamos
associação somente entre os leucócitos e contagem total de linfócitos com o desfecho
clínico óbito. Observou-se que a prevalência de ir a óbito foi 3,89 vezes maior
(p=0,004) em pacientes com leucopenia em relação aos pacientes com níveis normais
de leucócitos assim como a prevalência de ir a óbito foi 2,44 vezes maior (p=0,009)
em pacientes com depleção moderada de CTL em relação aos pacientes com níveis
normais de CTL.
Tabela 9 - Associações multivariadas dos parâmetros de triagem e avaliação nutricional com o desfecho clínico Alta/Óbito dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto - MG, 2015 -2016.
IC: Intervalo de confiança RP: Razão de Prevalência a Análise univariada - Qui-Quadrado de Pearson b Análise multivariada - Regressão de Poisson realizadas com as variáveis que apresentaram p ≤ 0,20 na análise bruta * Significativo estatisticamente para valor de p < 0,05
Desfecho clínico Alta/Óbito
Variável RPa (IC 95%) p RPb(IC 95%) p
Leucócitos
Normal 1 1
Leucocitose 1,49 (0,8 – 2,6) 0,166 1,48 (0,8 - 2,6) 0,181
Leucopenia 3,85 (1,6 – 9,1) 0,002 3,89 (1,5 - 9,9) 0,004*
Contagem Total de Linfócitos
Sem depleção 1,48 (0,7 – 2,9) 0,247
Depleção Leve 2,30 (1,7– 4,5) 0,016 1,46 (0,7 - 2,8) 0,264
Depleção Moderada 1,64 (0,6 – 4,1) 0,293 2,44 (1,2 - 4,7) 0,009*
Depleção Grave 1,48 (0,7 – 2,9) 0,247 1,40 (0,5 - 3,7) 0,499
58
Por fim, a tabela 10 demonstra os resultados das análises de correlação entre
os parâmetros de triagem e avaliação nutricional com o tempo de permanência em
dias. Houve correlação positiva entre o IMC, glicemia, PCR e leucócitos, e negativa
entre as concentrações de albumina e hemoglobina com o tempo de permanência em
dias (Figura 3).
Tabela 10 – Correlações entre os parâmetros de triagem e avaliação nutricional com o tempo de permanência dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto - MG, 2015 -2016.
TP: Tempo de Permanência; IMC: Índice de Massa Corporal; DCT: Dobra Cutânea Tricipital; CB: Circunferência do Braço; CMB: Circunferência Muscular do Braço; CTL: Contagem Total de Linfócitos; IRN: Índice de Risco Nutricional; IPIN: Índice de Prognóstico Inflamatório Nutricional
Correlações r p
TP x IMC 0,119 0,031*
TPX DCT 0,068 0,242
TP X CB 0,063 0,260
TP X CMB - 0,021 0,719
TP X CTL - 0,117 0,065
TP X ALBUMINA - 0,203 0,042*
TP X GLICEMIA 0,215 0,013*
TP X PROTEINA TOTAL - 0,094 0,379
TP X GLOBULINA - 0,162 0,135
TP X RELAÇÃO ALBUMINA/GLOBULINA 0,002 0,981
TP X PCR 0,141 0,029*
TP X CREATININA 0,058 0,348
TP X POTASSIO - 0,019 0,765
TP X SODIO 0,075 0,255
TP X MAGNESIO 0,064 0,327
TP X HEMOGLOBINA - 0,192 0,001*
TP X LEUCOCITOS 0,131 0,034*
TP X IRN - 0,050 0,699
TP X IPIN 0,106 0,300
59
(a) (b)
(c) (d)
(e) (d)
Figura 3: Correlações obtidas entre o Índice de massa corporal (a), Albumina (b), Glicemia (c), Proteína C reativa (d), Hemoglobina (e) e Leucócitos (f) com o tempo de permanência dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto - MG, 2015 - 2016. As correlações foram verificadas por meio do teste de Spearman (P<0,05= existência de diferença).
60
6. Discussão
Os resultados encontrados neste estudo, demonstraram que os perfis dos
pacientes da Unidade de Terapia Intensiva foram predominantemente do sexo
masculino, idosos, desnutridos e com diagnóstico médico de AVE. Alguns estudos na
literatura preenchem parcialmente as características desta pesquisa, mas nenhum é
similar a este perfil encontrado.
A maioria da população estudada eram pacientes do sexo masculino, esse
dado não foi diferente de outros autores que demonstraram que os homens tinham
maior chance de adquirir um suporte clínico mais agressivo devido à demora para
procurar atendimento clínico (FREITAS, 2010; FACIN, 2013; SANTOS et al., 2017). O
nosso estudo sugere que essa situação ocorreu possivelmente por questões locais e
culturais dificultando assim a adoção de práticas de autocuidado uma vez que os
homens se sentem inferiores ao procurar um atendimento médico por questões de
masculinidade.
Além disso, a prevalência de idosos que demandam atendimento intensivo,
vem acompanhado pelo aumento da expectativa de vida da população e fatores
associados as mudanças físicas típicas do envelhecimento. Isso associado a quadros
clínicos graves como AVE, coloca esses pacientes em condição de alto risco de vida
(NOGUEIRA et al., 2012; FAVARIN; CAMPONOGARA, 2012; RODRIGUEZ et al,
2016), o que pode resultar, portanto, em maior tempo de permanência.
Pacientes admitidos com AVE, geralmente apresentam tempo de internação
longo variando de 1 a 132 dias, devido a presença de sequelas físicas e emocionais
(RANDANOVIC, 2000; SILVA et al., 2003; PEREIRA et al., 2004). Em estudo
realizado em uma UTI, encontrou que 49% dos diagnósticos de admissão foi de AVE
(OLIVEIRA, 2013). Como a maioria dos pacientes da pesquisa atual tiveram
diagnóstico clínico de AVE, supõe-se que por ser uma patologia que demanda mais
tempo de recuperação, a duração de internação aumenta conforme dificuldades na
reabilitação clínica.
Em relação ao tempo de permanência, Nogueira e colegas (2012)
demostraram que seus pacientes ficavam em tratamento intensivo por um período
mediano de 6 dias, superior ao encontrado neste estudo (5 dias). O tempo médio de
internação de pacientes em UTIs do Brasil é de um a seis dias, conforme dados da
61
literatura e do Censo Brasileiro em UTIs (ORLANDO, MILANI, 2003; OLIVEIRA et al,
2010). Porém, alguns alguns autores consideram um período de permanência longo
aquele tempo de internação acima de sete dias (STRICKER, ROTHEN, TAKALA,
2003). Contudo, no presente estudo observou-se que 62,5% dos pacientes (n=205)
permaneceram internados um período menor que 7 dias, similarmente encontrado
por Guia et al. (2015) e Oliveira et al. (2010), que observaram a predominância de
45,5% e 68,8%, respectivamente, de internação baixa em UTI de um hospital
regional.
Sabe-se que tempo de permanência é um indicador efetivo de prognóstico
clínico, mas obter dados de desfecho clínico de pacientes também constitui um passo
importante para a elaboração de medidas estratégicas para um aperfeiçoamento do
serviço prestado. Na unidade estudada, o desfecho clínico mais prevalente foi de altas
(79,6%), sendo observado taxa de mortalidade de 20,4% (n=60), um pouco acima da
média nacional anual, que é de 11% a 20% (ORLANDO, MILANI, 2003). Justifica-se
essa mortalidade, possivelmente pela similaridade da faixa etária dos pacientes do
estudo atual com a nacional, na qual prevalece a UTI adulto.
A mesma taxa de mortalidade foi encontrada em um estudo retrospectivo
realizado em uma UTI de Santa Catarina (MORAES, 2005; RODRIGUEZ et al., 2016).
Entretanto, estudos mostram taxas de óbitos bem diversificadas, variando de 29,7%
a 61% (ROCCO, 2006; NOGUEIRA et al., 2007; VIEIRA, 2011; FAVARIN,
CAMPONOGARA, 2012; SOUZA et al., 2017). Pesquisas indicam que diversas
causas podem levar o paciente a óbito como: idade avançada, comorbidades
associadas, uso de ventilação mecânica e tempo de internação (SOUZA, 2010).
Pode-se observar no presente estudo que o tempo de permanência alto (> 7
dias) esteve relacionado com concentrações elevadas de creatinina, potássio e com
a desnutrição indicada pela ANI. Como o biomarcador creatinina é marcador de
função renal, deve-se considerar que medicamentos, situações hipercatabólicas e
perdas de massa muscular podem alterar seus valores. Pesquisas relatam um
aumento do tempo de permanência e consequente mortalidade quando suas
concentrações estão alteradas (BAGSHAW et al., 2007; SINGER et al., 2009; NEMER
et al., 2010; OLIVEIRA et al., 2011; SOUZA et al., 2014).
Poucos estudos têm sidos propostos com intuito de identificar a relação entre
concentrações de creatinina com o tempo de internação em UTIs. Este estudo
62
mostrou que a desnutrição e quadro de insuficiência renal encontrados nos pacientes,
possivelmente foram fatores influenciadores nas concentrações de creatinina e
consequente tempo de internação.
Corroborando isso, a pesquisa de Peres e colaboradores (2015) demonstraram
que pacientes com insuficiência renal, apresentando alteração nos níveis de
creatinina, tiveram tempo mediano de permanência na UTI de 8,5 dias alcançando até
16 dias internados.
A relação entre as concentrações de potássio e tempo de permanência longo
em UTIs é pouco estudada, porém essa informação é relevante para a terapêutica do
paciente bem como controle dos custos hospitalares relacionados a permanência.
Alguns hormônios, medicamentos e catecolaminas endógenas e exógenas aumentam
a atividade da bomba de sódio e potássio, permitindo a entrada desequilibrada do
potássio para dentro da célula causando assim, alterações no volume e pH plasmático
assim como nos seus níveis séricos (BARRERA et al., 2000; MOTTA, 2003; ZAVARIZ
et al., 2006).
De fato, drogas como adrenalina, noradrenalina, dopamina e dopexamina,
muito utilizadas nesses pacientes, provocaram alterações nas concentrações de
potássio, o que causa desequilíbrio hidroeletrolítico e prejudica, por outro lado, o
estado geral do paciente e consequentemente interfere no tempo de permanência.
Embora não exista um consenso quanto ao melhor método para avaliação do
estado nutricional em pacientes de UTI, há na literatura diversas ferramentas
disponíveis para esse fim. Apesar de existir poucos estudos que utilizam a ANI como
ferramenta de avalição nutricional, se aplicada de forma apropriada para o objetivo
proposto, sua utilização pode contribuir na identificação do estado nutricional dos
pacientes que se beneficiaram com a terapêutica adequada.
Sabe-se que a desnutrição encontrada por diferentes métodos de avaliação
do estado nutricional é fator de risco independente para complicações maiores,
associando-se com maior tempo de permanência na UTI (SHPATA et al., 2014). Este
quadro de desnutrição encontrado pela ANI mostra que a utilização de diferentes
métodos para avaliar o paciente nas UTIs, estão disponíveis ao profissional da saúde
como ferramentas contribuintes para um rápido diagnóstico e consequente
diminuição do tempo de hospitalização.
63
Como o desfecho clínico do paciente é um critério importante para verificar a
gravidade da doença, pode-se observar no estudo em questão que o desfecho clínico
óbito esteve relacionado com a diminuição da taxa sanguínea de leucócitos
(leucopenia) e com a depleção moderada da contagem total de linfócitos
Alguns pesquisadores relatam que a leucopenia pode ser desencadeada por
diversos fatores como: uso de alguns medicamentos, infecções, doenças sistêmicas
e hematológicas (GEORGES et al., 1999; HEMORIO, 2014). Sabe-se que pacientes
leucopênicos possuem pior prognóstico clínico. Oliveira (2013) demonstrou que o uso
de corticoides em pacientes leucopênicos com sepse, aumentou em cinco vezes a
chance de óbito.
Similarmente, estudos que avaliaram o valor prognóstico de marcadores
laboratoriais, verificaram que a presença de leucopenia foi associada a um maior
risco de óbito (PERES et al., 2003; BLOOS et al., 2011). Cabe ressaltar, que o
presente estudo observou que a prevalência de ir a óbito foi 3,89 vezes maior em
pacientes com leucopenia. Possivelmente este resultado pode ser devido ao declínio
das células de defesa do organismo, frequente em pacientes hospitalizados,
tornando-os mais vulneráveis a complicações. Contudo, necessitam-se de estudos
mais aprofundados para verificar com clareza a associação da leucopenia com o
óbito especificamente em pacientes de UTIs.
Um estudo realizado por Rocha e Fortes (2015), verificaram que pacientes
pós-cirúrgicos desnutridos apresentavam maior risco de infecções, especialmente se
tiverem uma baixa CTL. Porém, foram dados relacionados a pacientes internados na
clínica cirúrgica sendo difícil de comparar a prevalência com o presente estudo que
foi realizado somente em pacientes de UTI. Apesar disso, a CTL pode ser um
parâmetro útil do estado nutricional e clínico acrescentando informações a outros
métodos de avalição nutricional. Sugere-se que mais estudos sejam realizados a fim
de validar mais parâmetros como meio de rastreamento para detecção precoce de
óbitos em pacientes de UTI.
No presente estudo, houve correlação positiva entre tempo de permanência
com o IMC, glicemia, PCR e leucócitos, e negativa entre as concentrações de
albumina e hemoglobina com o tempo de permanência em dias.
Pode-se notar que pacientes com maior IMC ficavam mais tempo internados,
diferentemente do que se esperava. Alguns autores já publicaram que não houve
64
correlação entre IMC e tempo de permanência de seus pacientes (FRANCO,
MORSOLETTO, 2011; HILLE et al., 2016). Cabe ressaltar que em nosso estudo, para
evitar vieses, pacientes edemaciados foram excluídos. Pacientes com maior IMC
podem apresentar maiores graus de inflamação sistêmica e com isso, pior
prognóstico. Possivelmente estes diferentes resultados podem ser devido ao grau da
inflamação e do estado nutricional, independentemente da massa corporal.
Além disso, observamos que os pacientes com menores concentrações de
albumina permaneciam mais tempo internados. Resultados similares foram descritos
por outros autores (DE LUIS et al., 2006; DZIENISZEWSKI et al., 2003; RAMOS et
al., 2004; HILLE, KOHLER, DALQUARO, 2016; DUARTE, et al., 2016), reforçando
que o estado nutricional interfere diretamente no período de permanência hospitalar.
Nossa amostra apresentou que 93,1% dos pacientes estavam desnutridos pelo
exame laboratorial de albumina sérica. No entanto, para uma avaliação nutricional
fidedigna e diagnóstico nutricional correto, deve-se associá-la com outro método de
avaliação, pois possivelmente sofreu interferência do processo inflamatório
tipicamente encontrado nos pacientes de UTI.
Comumente pacientes em estresse metabólico apresentam alteração da
glicemia. Dados demonstraram que a hiperglicemia está presente em
aproximadamente 38% dos pacientes admitidos em hospitais, sendo que 1/3 não
tinham história pregressa à admissão. As causas que favorecem a hiperglicemia nos
pacientes internados incluem o uso de medicamentos (catecolaminas,
corticosteroides), liberação de citocinas inflamatórias e hormônios de estresse como
epinefrina, hormônio do crescimento e cortisol relacionando-se, em ambiente de
UTIs, a desfechos clínicos adversos (INZUCCHI, 2006; GOMES et al., 2014).
Neste estudo, os níveis medianos de glicemia foram de 123mg/dL, inferior ao
valor estipulado pela UTI estudada como diagnóstico de hiperglicemia (> 180mg/dL)
e pela Associação Americana de Diabetes para iniciar a insulinoterapia. Sugere-se,
portanto, que na população em questão, a correlação positiva entre a hiperglicemia
e o aumento do tempo de permanência é explicada pelo uso de medicamentos, como
noradrenalina e dobutamina, e o estado inflamatório presente no paciente.
A PCR é considerada o melhor marcador de resposta de fase aguda útil para
acompanhar o curso da doença e a resposta ao tratamento. Suas concentrações
elevam-se quando há um processo inflamatório instalado como neoplasias,
65
traumatismos, infecções considerando que o maior número de solicitações clínicas
ocorre em pronto atendimento e unidades de terapia intensiva (COLLARES,
PAULINO, 2006; AGUIAR, et al., 2013).
Poucos estudos correlacionam as concentrações PCR com o tempo de
permanência em dias na UTI. Contudo, no presente estudo observou-se que houve
correlação positiva entre a PCR com o tempo de internação na UTI (r=0,141, p <
0,02). Dados iguais foram encontrados por Romero (2014), em que a maior
permanência hospitalar foi observada em pacientes com concentrações séricas mais
elevadas de PCR, contrariamente observado por Hille e colaboradores (2016).
Como a nossa pesquisa foi realizada com pacientes considerados mais graves
clinicamente, pressupõe-se que as alterações inflamatórias ocorridas durante a fase
de tratamento aumentariam os níveis de PCR e consequentemente os dias de
internação na UTI.
Segunda a Organização Mundial de Saúde (1968), a condição clínica na qual
os níveis de hemoglobina no sangue apresentam abaixo do normal é definida com
anemia. Observou-se no presente estudo que a medida que os níveis de
hemoglobina diminuem, aumenta o tempo de internação. Alguns autores já
publicaram que a anemia é uma complicação que pode aumentar o tempo de
hospitalização e consequente mortalidade (KULNIGG, GASCHE, 2006; STEIN et al.,
2010; HILLE et al., 2016). Dessa forma sugerimos, que o conjunto, desnutrição e o
perfil anêmico, encontrado na maioria dos pacientes, favoreceram o retardo da alta
hospitalar.
Pacientes críticos frequentemente apresentam inflamação com reações
patológicas, ocorrendo o aumento dos leucócitos em resposta ao processo infeccioso
ou a trauma (FONTES, 2011). Tais dados podem estar mascarados por desnutrição.
Não foram encontrados estudos que correlacionam leucócitos com o tempo de
permanência em UTIs, mas em pesquisa realizada com pacientes portadores de
pancreatite aguda leve internados em um Hospital de São José do Rio Preto, São
Paulo, observou-se também ausência de correlação entre o tempo de internação com
a leucocitose (MUNHOZ-FILHO; BATIGÁLIA, FUNES, 2015). Contrariamente ao
observado na pesquisa anterior, o estudo em questão evidenciou que houve
correlação positiva entre o tempo de permanência com a leucocitose. Pressupõe-se
que a alta complexidade dos quadros clínicos dos pacientes graves internados em
66
UTI ocasiona aumento do processo de defesa celular no organismo (leucocitose) a
fim reparar os danos gerados pela doença, o que possivelmente acarreta em maior
tempo de permanência hospitalar.
67
7. Conclusão
A caracterização do comprometimento nutricional de pacientes internados em
cuidados intensivos, pelos métodos de triagem e avaliação nutricional empregados no
presente trabalho provê um entendimento adicional acerca de medidas estratégicas
para o aperfeiçoamento do serviço prestado.
Nossos resultados, os quais demonstraram associações do nível baixo de
leucócitos e de CTL com a prevalência de óbito, dos níveis alterados de creatinina,
potássio e o quadro de desnutrição, encontrada por meio da ANI com o tempo de
permanência bem como, correlações significativas de albumina, glicemia, PCR,
hemoglobina e leucócitos com o tempo de internação do paciente abrem perspectivas
para a validação destes métodos para análise de pacientes em cuidados intensivos
bem como para o estabelecimento de novos índices de avaliação ou pontos de cortes
para diagnóstico nutricional de pacientes internados em terapia intensiva.
Assim, as diferentes ferramentas de triagem e avaliação nutricional associadas
precocemente ao diagnóstico médico, contribuem para um melhor prognóstico clínico
e diminuição da mortalidade desses pacientes.
68
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88
9. Anexos
Anexo 1
RRS 2002
Estado Nutricional Gravidade da doença (Aumento das necessidades)
Ausência
Escore 0
Ausência
Escore 0
Leve
Escore 1
Leve
Escore 1
Moderado
Escore 2
Moderado
Escore 2
Grave
Escore 3
Grave
Escore 3
Escore do Estado nutricional = Escore da gravidade da doença =
Escore do Estado nutricional + gravidade da doença =
Se paciente tem 70 anos ou mais
some um ponto no escore
Escore Total =
Fonte: LIMA et al., 2014
89
Anexo 2
Índice de Risco Nutricional
Classificação Referências
Nutrição satisfatória > 100
Desnutrição leve 97,5 - 100
Desnutrição moderada 83,5 – 97,5
Desnutrição grave < 83,5
Fonte: BUZBY et al.,1988; RYU, 2010.
90
Anexo 3
Índice de Prognóstico Inflamatório Nutricional
Graus de risco de complicações Valor de referência (g/dl)
Sem Risco < 0,4
Baixo Risco 0,4 – 1,2
Médio Risco 1,2 – 2,0
Alto Risco > 2,0
Fonte: CORREA et al.,2002
91
Anexo 4
Fórmulas para estimativas Autores
Peso
Mulher Negra (19-59 anos) AJ x 1,24 + CB x 2,97 – 82,48
Mulher Negra (60-80 anos) AJ x 1,50 + CB x 2,58 – 84,22
Mulher Branca (19-59 anos) AJ x 1,01 + CB x 2,81 – 66,04
Mulher Branca (60-80 anos) AJ x 1,09 + CB x 2,68 – 65,51
Homem Negro (19-59 anos) AJ x 1,09+ CB x 3,14 – 83,72
Homem Negro (60-80 anos) AJ x 0,44 + CB x 2,86 – 39,21
Homem Branco (19-59 anos) AJ x 1,19 + CB x 3,14 – 86,82
Homem Branco (60-80 anos) AJ x 1,10 + CB x 3,07 – 75,81
Chumlea
et al.
(1985)
Altura
Mulheres: A (cm) = 84,88+[1,83 x AJ (cm)]-[0,24 x I (anos)]
Homens: A (cm) = 60,65+[2,04 x AJ (cm)]
Chumlea
et al.
(1985)
92
Anexo 5
Classificação de Índice de Massa Corporal
Classificação (Adultos) IMC (kg/m2)
Obesidade grau III > 40
Obesidade grau II 35-40
Obesidade grau I 30-34,9
Sobrepeso 25-29,9
Eutrofia 18,5-24,9
Desnutrição grau I 17-18,4
Desnutrição grau II 16-16,9
Desnutrição grau III <16
Classificação (Idosos) IMC (kg/m2)
Baixo peso < 22
Eutrofia 22-27
Sobrepeso >27
Fonte: OMS (1997) e LIPSCHITZ (1994).
93
Anexo 6
Percentis da Circunferência do Braço (CB), Circunferência Muscular do Braço
(CMB) e Dobra Cutânea Triciptal (DCT) em cm, em adultos.
CIRCUNFERÊNCIA MUSCULAR DO BRAÇO [CMB = CB – (0.314 x
DCT)]
Padrão – P50 Homem = 25,3 cm Mulher = 23,2 cm
Fonte: Jellife, 1966
DOBRA CUTÂNEA TRICIPITAL (DCT)
Padrão – P50 Homem = 12,5 mm Mulher = 16,5 mm
Fonte: Jellife, 1966
CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO (CB)
Padrão – P50 Homem = 29,3 cm Mulher = 28,5 cm
Fonte: Jellife, 1966
94
Anexo 7
Percentis da Circunferência do Braço (CB), Circunferência Muscular do Braço (CMB) e Dobra Cutânea Triciptal (DCT) em cm, em idosos.
Tabela. Circunferência do braço, dobra cutânea tricipital e circunferência muscular do braço para homens de 60 anos ou mais, avaliados no Third National Health and Nutrition Examination Survey - NHANES III (1988–1994).
(a) Todos os grupos étnicos; (b) Erro-padrão. CB= circunferência do braço; DCT= Dobra cutânea tricipital; CMB= circunferência muscular do braço.
Fonte: Kuczmarski et al,2000.
Tabela. Circunferência do braço, Dobra cutânea tricipital e circunferência muscular do braço para mulheres de 60 anos ou mais, avaliados no Third National Health and Nutrition Examination Survey - NHANES III (1988–1994).
(a) Todos os grupos étnicos; (b) Erro-padrão. CB= circunferência do braço; DCT= Dobra cutânea
tricipital; CMB= circunferência muscular do braço.
Fonte: Kuczmarski et al, 2000.
95
Anexo 8
Adequação da Circunferência do Braço (CB)
Desnutrição Eutrofia Sobrepeso
Obesidad
e
Grave Moderada Leve
< 70% 70 – 80% 80-90% 90 - 100% 110 - 120% > 120%
Fonte: Blackburn e Thornton, 1979.
Fonte: Blackburn e Thornton,1979.
Fonte: Blackburn e Bistrian, 1977.
Adequação da Circunferência Muscular do Braço (CMB)
Desnutrição Eutrofia
Grave Moderada Leve Eutrofia
< 70% 70 – 80% 80-90% 90 - 100%
Adequação da Dobra Cutânea Tricipital (DCT)
Desnutrição Eutrofia Sobrepeso Obesidade
Grave Moderada Leve
< 70% 70 – 80% 80-90% 90 - 100% 110 - 120% > 120%
96
Anexo 9
Valores de referências dos exames
Exames Referências
Hemoglobina 12,5 – 16,0 g/dL
Hemácias 4,20 – 5,40 milhões/mm3
Hematócrito 37,0 – 47,0%
Leucócitos 4.000 – 10.500 céls/ mm3
Linfócitos 20,0 – 45,0%
Monócitos 2,0 – 10,0%
Basófilos 0,0 – 2,0%
Eosinófilos 0,5 – 6,0%
Plaquetas 150.000 – 450.000 mm3
Sódio 135 - 145 mEq/L
Potássio 3,5 – 5,0 mEq/L
Glicose >180 mg/dL (hiperglicemia)
Ureia 15 – 45 mg/dL
Creatinina 0,6 – 1,2 mg/dL
Proteínas totais 6,0 – 8,0 g/dl
Albumina 3,5 – 5,5 g/L
Globulina 1,4 – 3,1 g/L
Relação Albumina/Globulina Maior ou igual a 1,0
Magnésio 1,9 – 2,5 mg/dL
Proteína c reativa (PCR) < 3 mg/L
Fonte: Laboratório de Análises Clínicas da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto
97
Anexo 10
Classificação Contagem Total de Linfócitos
Valor de referência (mm3)
Sem depleção > 2000mm3
Depleção leve 1200 - 2000 mm3
Depleção moderada 800 - 1199mm3
Depleção grave < 800 mm3
Fonte: CALIXTO-LIMA et al., 2012.
98
Anexo 11
Valores de albumina
Valor de referência (g/dl)
Normal > 3,5
Depleção leve 3 e 3,5
Depleção moderada 2,4 e 2,9
Depleção grave < 2,4
Fonte: THIEME et al, 2013.
99
Anexo 12
Avaliação Nutricional Subjetiva Global
100
101
10. Apêndices
Apêndice 1
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (PACIENTE)
Você está sendo convidado(a) a participar do projeto de pesquisa denominado
“Associação do estado nutricional e indicadores de mortalidade em pacientes
internados em unidade de terapia intensiva”, que será desenvolvido no Hospital
Santa Casa da Misericórdia de Ouro Preto. Esse projeto faz parte do projeto de
mestrado da nutricionista Renatha Cristina Fialho do Carmo Martins e encontra-se
sob a coordenação da Professora Ana Carolina Pinheiro Volp (Departamento de
Nutrição Clínica e Social – DENCS/UFOP).
Trata-se de uma investigação simples, porém importante, onde os
pesquisadores identificarão a associação entre o estado nutricional e a taxa de
mortalidade dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva no Hospital
Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto, MG. Diretamente você contribuirá para o
fortalecimento dessa pesquisa que poderá, futuramente, beneficiar a comunidade e
instituição, como forma de impacto social, prevenindo ou minimizando a desnutrição
hospitalar em pacientes críticos que é uma das principais causas que contribuem
para o óbito de pacientes.
De modo geral, serão avaliados pacientes internados na UTI os quais
receberão atendimento nutricional até 72 horas com a avaliação nutricional
antropométrica e dietética após a admissão hospitalar, coletados exames
bioquímicos e acompanhados diariamente. Nenhum exame lhe será solicitado em
função dessa pesquisa, utilizaremos apenas aqueles exames que os profissionais de
saúde da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto solicitarem como rotina para
avaliação do seu caso.
Também informamos a você que durante a internação neste setor, poderão
ocorrer riscos de contaminação ao paciente e inerentes a aplicação da avaliação
nutricional como vertigem ao se levantar para pesar na balança, desconforto durante
102
a aferição das dobras cutâneas devido a compressão dos tecidos pelo aparelho
(adipômetro), dor e desconforto no local da punção da coleta de sangue ou em
manchas roxas transitórias bem como constrangimento ao responder questões dos
formulários a serem aplicados.
A possibilidade de qualquer tipo de dano, de dimensão física, psíquica, moral,
intelectual, social, cultural, ou espiritual, por causa da sua participação neste projeto
de pesquisa, é mínima, seja individual ou coletiva.
Por isso serão tomados cuidados nos procedimentos de avaliação sendo
introduzido para uso dos funcionários que realizarão as avaliações e coleta dos dados,
jalecos, luvas, máscaras cirúrgicas, toucas e prática correta de higienização e
desinfecção das mãos e equipamentos utilizados (balança, fita e antropômetro). Na
avaliação antropométrica para evitar acidentes com os voluntários no momento da
pesagem, o avaliador irá ajudar o paciente a se levantar e permanecer na balança
durante a aferição do peso, na medição das dobras cutâneas o avaliador será
profissional treinados para executar tal aferições com alta precisão e rapidez. Para a
realização do exame bioquímico também haverá enfermeiros treinados para a coleta
a fim de minimizar e evitar os desconfortos gerados pela coleta de sangue. Para evitar
os constrangimentos de algumas questões abordadas o paciente pode recusar a
responde-las na hora que achar pertinente.
O indicador de mortalidade será descoberto por meio de taxas de mortalidade
que já são calculadas pelo coordenador da unidade de terapia intensiva na qual são
mantidas em sigilo total. No geral, ela baseia-se no número de óbitos de pacientes
internados na UTI dividido pelo número total de altas da UTI.
Caso a Sr. (a) aceite participar dessa pesquisa, saiba que não haverá
remuneração ou gratificação, sendo sua participação totalmente voluntária. Além de
voluntário, sua participação será anônima, ou seja, em momento algum os resultados
obtidos através de seus exames serão divulgados contendo nomes individualizados.
Saiba que os resultados estarão sob a guarda da Nutricionista Renatha Martins e
arquivados em seu computador pessoal durante 5 anos a após esse período serão
descartados. Os originais de seus exames permanecerão arquivados na Santa Casa
da Misericórdia de Ouro Preto.
Os resultados da pesquisa estarão à sua disposição quando finalizada obtendo
acesso total sempre que desejarem, os dados não serão utilizados para outros fins
103
que não os da pesquisa em questão. Seu nome e/ou o material que indique a sua
participação não será liberado sem a sua permissão. Você não será identificado em
nenhuma publicação que possa resultar deste estudo e a qualquer momento o Sr.(a)
tem o direito de se retirar da pesquisa sem nenhum prejuízo.
Este termo de consentimento encontra-se impresso em duas vias, sendo que
uma cópia será arquivada pelo pesquisador responsável, na Santa Casa da
Misericórdia de Ouro Preto e a outra será fornecida a você.
Caso haja danos decorrentes dos riscos previstos, o pesquisador assumirá a
responsabilidade pelos mesmos.
______________________________
Prof. Ana Carolina Pinheiro Volp
Departamento de Nutrição Clínica e Social - Universidade Federal de Ouro Preto
Dr(a). _______________________
Hospital Santa Casa da Misericórdia de Ouro Preto, MG
104
TERMO DE CONSENTIMENTO DO PARTICIPANTE
(PACIENTE)
Eu, _________________________________________________, após ter
sido devidamente esclarecido, através do TCLE, sobre o propósito do projeto intitulado
“Associação do estado nutricional e indicadores de mortalidade em pacientes
internados em unidade de terapia intensiva” e, após compreender minha condição
de participante voluntário nessa pesquisa conhecendo os possíveis riscos ou
desconfortos aos quais encontro-me sujeito(a) e, principalmente, após saber que
poderei retirar-me à qualquer momento dessa pesquisa sem qualquer prejuízo na
qualidade do meu atendimento na
Santa Casa da Misericórdia de Ouro Preto, assino de forma consciente esse termo de
concordância como uma participante dessa pesquisa.
____________________________________________
Nome da participante (paciente)
____________________________________________
Renatha C.F.C. Martins (Nutricionista Clínica)
______________________________________________
Prof. Ana Carolina Pinheiro Volp
Ouro Preto, _____ de ___________________ de 2016.
105
Apêndice 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (RESPONSÁVEL PELO PACIENTE)
O paciente está sendo convidado(a) a participar do projeto de pesquisa
denominado “Associação do estado nutricional e indicadores de mortalidade em
pacientes internados em unidade de terapia intensiva”, que será desenvolvido no
Hospital Santa Casa da Misericórdia de Ouro Preto. Esse projeto faz parte do projeto
de mestrado da nutricionista Renatha Cristina Fialho do Carmo Martins e encontra-
se sob a coordenação da Professora Ana Carolina Pinheiro Volp (Departamento de
Nutrição Clínica e Social – DENCS/UFOP).
Trata-se de uma investigação simples, porém importante, onde os
pesquisadores identificarão a associação entre o estado nutricional e a taxa de
mortalidade dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva no Hospital
Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto, MG. Diretamente você contribuirá para o
fortalecimento dessa pesquisa que poderá, futuramente, beneficiar a comunidade e
instituição, como forma de impacto social, prevenindo ou minimizando a desnutrição
hospitalar em pacientes críticos que é uma das principais causas que contribuem
para o óbito de pacientes.
De modo geral, serão avaliados pacientes internados na UTI os quais
receberão atendimento nutricional até 72 horas com a avaliação nutricional
antropométrica e dietética após a admissão hospitalar, coletados exames bioquímicos
e acompanhados diariamente. Nenhum exame lhe será solicitado em função dessa
pesquisa, utilizaremos apenas aqueles exames que os profissionais de saúde da
Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto solicitarem como rotina para avaliação do
seu caso.
Também informamos a você que durante a internação neste setor, poderão
ocorrer riscos de contaminação ao paciente e inerentes a aplicação da avaliação
nutricional como vertigem ao se levantar para pesar na balança, desconforto durante
a aferição das dobras cutâneas devido a compressão dos tecidos pelo aparelho
(adipômetro), dor e desconforto no local da punção da coleta de sangue ou em
106
manchas roxas transitórias bem como constrangimento ao responder questões dos
formulários a serem aplicados. A possibilidade de qualquer tipo de dano, de dimensão
física, psíquica, moral, intelectual, social, cultural, ou espiritual, por causa da sua
participação neste projeto de pesquisa, é mínima, seja individual ou coletiva.
Por isso serão tomados cuidados nos procedimentos de avaliação sendo
introduzido para uso dos funcionários que realizarão as avaliações e coleta dos dados,
jalecos, luvas, máscaras cirúrgicas, toucas e prática correta de higienização e
desinfecção das mãos e equipamentos utilizados (balança, fita e antropômetro). Na
avaliação antropométrica para evitar acidentes com os voluntários no momento da
pesagem, o avaliador irá ajudar o paciente a se levantar e permanecer na balança
durante a aferição do peso, na medição das dobras cutâneas o avaliador será
profissional treinado para executar tal aferições com alta precisão e rapidez. Para a
realização do exame bioquímico também haverá enfermeiros treinados para a coleta
a fim de minimizar e evitar os desconfortos gerados pela coleta de sangue. Para evitar
os constrangimentos de algumas questões abordadas o paciente pode recusar a
responde-las na hora que achar pertinente.
O indicador de mortalidade será descoberto por meio de taxas de mortalidade
que já são calculadas pelo coordenador da unidade de terapia intensiva na qual são
mantidas em sigilo total. No geral, ela baseia-se no número de óbitos de pacientes
internados na UTI dividido pelo número total de altas da UTI.
Caso a Sr. (a) responsável pelo paciente autorizar a participação do mesmo
nessa pesquisa, saiba que não haverá remuneração ou gratificação, sendo a
participação do paciente totalmente voluntária. Além de voluntário, a participação será
anônima, ou seja, em momento algum os resultados obtidos através de seus exames
serão divulgados contendo nomes individualizados. Saiba que os resultados estarão
sob a guarda da Nutricionista Renatha Martins e arquivados em seu computador
pessoal durante 5 anos a após esse período serão descartados. Os originais de seus
exames permanecerão arquivados na Santa Casa da Misericórdia de Ouro Preto.
Os resultados da pesquisa estarão à sua disposição quando finalizada obtendo
acesso total sempre que desejarem, os dados não serão utilizados para outros fins
que não os da pesquisa em questão. O nome do paciente e/ou o material que indique
a participação não será liberado sem a sua permissão O paciente no qual o Sr.(a) está
autorizando participar não será identificado em nenhuma publicação que possa
107
resultar deste estudo. A qualquer momento o Sr.(a) como responsável pelo paciente
tem o direito de retirá-lo da pesquisa sem nenhum prejuízo.
Este termo de consentimento encontra-se impresso em duas vias, sendo que
uma cópia será arquivada pelo pesquisador responsável, na Santa Casa da
Misericórdia de Ouro Preto e a outra será fornecida a você.
Caso haja danos decorrentes dos riscos previstos, o pesquisador assumirá a
responsabilidade pelos mesmos.
____________________________
Prof. Ana Carolina Pinheiro Volp
Departamento de Nutrição Clínica e Social - Universidade Federal de Ouro Preto
Dr(a). _______________________
Hospital Santa Casa da Misericórdia de Ouro Preto, MG
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TERMO DE CONSENTIMENTO DO PARTICIPANTE
(RESPONSÁVEL PELO PACIENTE)
Eu, _________________________________________________, após ter
sido devidamente esclarecido, através do TCLE, sobre o propósito do projeto intitulado
“Associação do estado nutricional e indicadores de mortalidade em pacientes
internados em unidade de terapia intensiva” e, após compreender minha condição
de responsável pelo paciente participante voluntário nessa pesquisa conhecendo os
possíveis riscos ou desconfortos aos quais ele (paciente) encontra-se sujeito(a) e,
principalmente, após saber que o paciente no qual sou responsável poderá se retirar
à qualquer momento dessa pesquisa sem qualquer prejuízo na qualidade do meu
atendimento na Santa Casa da Misericórdia de Ouro Preto, assino de forma
consciente esse termo de concordância como responsável do paciente pela
participação do mesmo nessa pesquisa.
____________________________________________
Nome do responsável pelo paciente
____________________________________________
Renatha C.F.C. Martins (Nutricionista Clínica)
______________________________________________
Prof. Ana Carolina Pinheiro Volp
Ouro Preto, _____ de ___________________ de 2016.
109
Apêndice 3
110
Apêndice 4
