UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIROJANEIRO

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GAFFRÉE E GUINLEHOSPITAL UNIVERSITÁRIO GAFFRÉE E GUINLECLÍNICA MÉDICA B / DÉCIMA ENFERMARIACLÍNICA MÉDICA B / DÉCIMA ENFERMARIA

ASSISTÊNCIA AO PACIENTE TERMINAL

Dr. RICARDO CARVALHO Dr. FERNANDO FERRY

Mitologia Médica Grega e os Templos da saúde de Esculápio

Urano Cronos, o Titã

Quiron, o centauro Zeus Hera, a Deusa

do Lar e protetora das parturientes

Apolo, o Deus do Sol

Artemisa, a Deusa que cura com as plantas

Apolo

Coronis Ischis

ESCULÁPIO

x

Artemisa

x

Quiron, o Centauro

Quiron ensinou tudo sobre a arte de curar para Esculápio, quando este cresceu sua habilidade era tão grande que podia devolver a vida aos mortos…

Hades, o Deus guardião do Tártaro reclama com Zeus, o principal Deus do Olimpo, seu temor de que o “além” ficasse despovoado se Esculápio continuasse a ressuscitar os humanos, Zeuso o matou com seu raio…

Esculápio foi então levado aos céus, convertido em uma divindade:

O Deus da Medicina

Esculápio Epione, acalma a dor

Higéia – previne as doençasPanacéia – simboliza o tratamentoTelósforo – significa a convalescença

Nascimento e Crescimento

Saúde e vigor.

Enf.Curativa.

Cuidados paliativosespecíficos.

Cuidados paliativosInesespecíficos.

Paciente grave

Parâmetros clínicos

Inexistência de tratamento adequado

“O paciente terminal é aquele em que todos os esforços diagnósticos e terapêuticos foram realizados e não houve resposta favorável. O paciente está em processo de morte inevitável”

Condutas em clínica médica, 3ª ed.2004

Doença

Tratamento

Saúde

Morte

Incapacidade de desenvolver suas funções fisiológicas; Perda da capacidade de trabalhar, cuidar de si próprio,

divertir-se, executar atividades de que goste; Perda da capacidade de locomover-se; Presença de sintomas como dor, dispnéia, desorientação

ou de outros que não possam ser controlados adequadamente;

Diminuição do nível de consciência; Presença de caquexia neoplásica, baixo status

performance Ausência de melhora após os diversos tratamentos

específicos para sua doença; Ausência de tratamento clínico efetivo e comprovados

para aquela situação.

Um paciente oncológico está em fase terminal quando:1- Tumor diseminado em progressão.2- Comprometimento de órgãos vitais.3- Ausência de tratamento específico.4- Prognóstico de vida menor que 2 meses.

Cuidado total, ativo e continuado, do paciente e sua família, por uma equipe multiprofissional, quando não há mais possiblidade de cura.

Subcomité de cuidados paliativos del Programa Europeo Contra el Cancer,.

Junio de 1992.

Ter consciência de que realmente todos os esforços médicos foram empregados;

Ter consciência que existe uma unidade multidisciplinar Ter disponível todas as informações disponíveis deste

paciente Explicar claramente sobre esta doença, sua gravidade e

possíveis evoluções; Explicar claramente as limitações que tem a medicina

naquela situação, como tb os riscos do tratamento agressivo;

Explicar claramente a importância dos cuidados paliativos;

Demonstrar tranqüilidade e segurança ao paciente e seus familiares;

Explicar como serão realizados os procedimentos para aliviar a dor e o sofrimento do paciente

Alívio da dor e de outros sintomas Não estender nem não encurtar a vida Dar suporte psicológico, social e o

espiritual Reafirmar a importância da vida Considerar a morte como algo normal Fornecer sistemas de sustentação de modo

que a vida seja possível e mais ativa Dar à sustentação à família durante a

doença e o sofrimento

VERDADEFAMILIA

SINTOMASMORTE

O que é a verdade?Que verdade quero saber?Que verdade quero dizer?Por que quero saber e dizer a

verdade?Que utilidade tem este conhecimento?Como dizer a verdade?Quando dizer a verdade?

O Órgão mais importante no manejo da verdade é a orelha e não a línqua

“Nossa obrigação ética é informar ao paciente em quanto verdadeira e razoavelmente ele deseja conhecer sobre sí e seu destino possível. E esta comunicação tem que ser individualizada, prudente e afetuosa”

Respeitar dor e sofrimento de cada indivíduo;

Entender as angústias Manter conversas com tranquilidade e

paciência Explicar todos os procedimentos

realizados

Dor Náuseas Vômitos Constipacção Escaras Oclusão intestinal Dispnéia Astenia

Primeira etapa:AINES

Segunda etapa:AINES + AMITRIPTILINA + OPIÓDES

LEVES

Terceira etapa:AINES + AMITRIPTILINA + GABAPENTINA + OPIÓDES

FORTES

Quarta etapa:AINES + AMITRIPTILINA + GABAPENTINA + OPIÓIDES FORTES / INVASIVOS +

SEDAÇÃO

  Tratamento

Primeira etapa:Dor leve a moderada

AINES (analgésicos anti-inflamatórios e derivados: AAS, paracetamol, metamizol, ibuprofeno, diclofenaco, ketorolaco). Estas drogas possuem um “limiar analgésico": não aumenta a analgesia com o aumento da dose, nem se potencializam com a associação de dois AINES.

Segunda etapa:Dor leve a intensa

AINES + opióides leves (codeína, dihidrocodeína ou tramadol)

Terceira etapa:Dor intensa , sem controle com os tratamentos anteriores

Opióides fortes, especialmente morfina.A via de administração e dose são individuais e variáveis.É indicado realizar rotatividade de métodos em casos de toxicidade, fracasso no controle da dor, desenvolvimento de tolerância e dor de difícil controle ou refratária.

Quarta etapa:Dor muito intensa

Medidas analgésicas invasivas (administração de morfina por via intratecal ou epidural, infiltrações de anestésicos locais, etc.).

ExistencialIncertezaInevitávelIrreversívelInsolúvelImpacto psíquicoInexplicável

Conceito de boa morte:* Sem dor.* Sem sede e fome.* Sem dispnéia.* Sem sangramento.

Conceito de dignidadeConceito de Sofrimento

Atuação médica Preservação da vida “Primum non nocere” “Sedare dolorum opus divinum est” Alívio do sofrimento

Atuação médica Preservação da

vida Alívio do

sofrimento

Bioética Beneficência Não-maleficência Autonomia Justiça

Medidas ordinárias

Medidas extraordinárias

Medidas futéis

Eutanásia significa sistema que procura dar morte sem sofrimento a um doente incurável. Esse sistema é proibido em vários países, inclusive no Brasil, onde a prática da eutanásia é considerada homicídio.

Goldim Jr. Eutanásia. Núcleo Interinstitucional de Bioética[site na Internet]. Disponível em: URL:http://www.bioetica.ufrgs.br. Acessado: 21 de agosto de 2003.

Distanásia é a agonia prolongada, é a morte com sofrimento físico ou psicológico do indivíduo lúcido.

Ortotanásia tem sido usado como sinônimo

de morte natural (do grego – orthós: normal,correta e thánatos: morte) ou de eutanásia passiva, na qual se age por omissão (inversamente à eutanásia ativa, na qual existe um ato comissivo com real induzimento ou auxílio ao suicídio). Esta seria, também, a manifestação da morte boa, desejável.

O Conselho Federal de Medicina (CFM)  do Brasil aprovou ontem por unanimidade a resolução que permite ao médico suspender tratamentos e procedimentos que prolonguem a vida de doentes terminais e sem chances de cura --desde que a família ou o paciente concorde com a decisão, que deve constar no prontuário médico.

10/11/2006

1. O cansaço emocional ou esgotamento emocional- Refere-se às sensações de sobre- esforço e fastio emocional que se produz como conseqüência das continuas interações que os trabalhadores devem manter com os clientes e entre eles;

2. A despersonalização. Supõe o desenvolvimento de atitudes cínicas frente às pessoas a quem os trabalhadores prestam serviços. GIL MONTE & PEIRÓ (1997) especificam que esta dimensão se associa com o excessivo distanciamento frente a pessoas, silêncio, uso de atitudes despectivas e tentativas de culpar aos usuários pela própria frustração;

3. Reduzida realização pessoal. Também levaria à perda de confiança na realização pessoal e à presença de um auto-conceito negativo.

1- Tengo el derecho de ser tratado como un ser humano vivo hasta el momento de mi muerte.

2- Tengo el derecho de mantener una esperanza, cualquiera sea esta esperanza.

3- Tengo el derecho de expresar a mi manera mis sufrimientos y mis emociones por lo que respecta al acercamiento de mi muerte.

4- Tengo el derecho de obtener la atención de médicos y enfermeras, incluso si los objetivos de curación deben ser cambiados por los objetivos de confort.

5- Tengo derecho de no morir solo. ( aislado - olvidado )6- Tengo el derecho de ser librado del dolor.7- Tengo derecho de obtener una respuesta honesta,

cualquiera sea mi pregunta.8- Tengo el derecho de no ser engañado.

9- Tengo el derecho de recibir ayuda de mi familia y para mi familia en la aceptación de mi muerte.

10- Tengo el derecho de morir en paz y con dignidad.11- Tengo el derecho de conservar mi individualidad y de no

ser juzgado por mis decisiones, que pueden ser contrarias a las creencias de otros.

12- Tengo el derecho de ser cuidado por personas sensibles y competentes, que van a intentar comprender mis necesidades y que serán capaces de encontrar algunas satisfacciones ayudándome a enfrentarme con la muerte.

13- Tengo el derecho de que mi cuerpo sea respetado después de mi muerte.

Marcos Gomez Sancho. “ Manual de Síntomas en el enfermo de cáncer terminal”. 1992.

La Declaración de Venecia de la Asociación Médica Mundial sobre la enfermedad terminal Adoptada por la 35ª Asamblea Médica Mundial, Venecia, Italia, octubre 1983 establece:

1. El deber del médico es curar y cuando sea posible, aliviar el sufrimiento y proteger los intereses de sus pacientes.

2. No habrá ninguna excepción a este principio, incluso en caso de enfermedad incurable o de malformación.

3. Este principio no excluye la aplicación de las siguientes reglas:

3.1. El médico puede aliviar el sufrimiento de un paciente que padece de una enfermedad terminal, al interrumpir el tratamiento con el consentimiento del paciente o de su familia inmediata, en caso de no poder expresar su propia voluntad.

La interrupción del tratamiento no libera al médico de su obligación de ayudar al moribundo y darle los medicamentos necesarios para aliviar la fase final de su enfermedad.

3.2. El médico debe evitar emplear cualquier medio extraordinario que no tenga beneficio alguno para el paciente.