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1
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
MESTRADO PROFISSIONAL ENFERMAGEM ASSISTENCIAL
DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM PARA PORTADORES DE
DOENA RENAL CRNICA ESTUDO DESCRITIVO
Autora: Silvia Maria de S Basilio Lins
Orientadora: Profa. Dr
a. Ftima Helena do Esprito Santo
Co-orientadora: Profa. Dr
a. Patricia dos Santos Claro Fuly
Linha de Pesquisa: O cuidado de enfermagem para os grupos
humanos.
Niteri, Junho de 2012
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2
DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM PARA PORTADORES DE DOENA RENAL
CRNICA
ESTUDO DESCRITIVO
Autor(a): Silvia Maria de S Baslio Lins
Orientador(a): Prof. Dra. Ftima Helena do Esprito Santo
Co-Orientador(a): Prof. Dra. Patrcia dos Santos Claro Fuly
Dissertao apresentada ao Programa de Mestrado
Profissional Enfermagem Assistencial da Escola de
Enfermagem Aurora de Afonso Costa da
Universidade Federal Fluminense como parte dos
requisitos para a obteno do ttulo de Mestre.
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3
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
MESTRADO PROFISSIONAL ENFERMAGEM ASSISTENCIAL
DISSERTAO DE MESTRADO
DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM PARA PORTADORES DE
DOENA RENAL CRNICA ESTUDO DESCRITIVO
Linha de Pesquisa: O cuidado de enfermagem para os grupos
humanos
Autor: Silvia Maria de S Basilio Lins
Orientador: Profa. Dr
a. Ftima Helena do Esprito Santo
Co-orientadora: Profa. Dr
a. Patricia dos Santos Claro Fuly
Banca Examinadora:
_________________________________________________________________________
Presidente: Profa. Dr
a. Ftima Helena do Espirito Santo (UFF)
_________________________________________________________________________
1 Examinadora: Profa. Dr
a. Telma Ribeiro Garcia (UFPB)
_________________________________________________________________________
2 Examinadora: Profa. Dr
a. Patricia dos Santos Claro Fuly (UFF)
Suplentes:
_________________________________________________________________________
Profa. Dr
a. Dalvani Marques (UFF)
_________________________________________________________________________
Profa. Dra. Marluci Andrade Conceio Stipp (UFRJ)
-
4
L 759 Lins, Silvia Maria de S Basilio
Diagnsticos de enfermagem para portadores de
doena renal crnica / Silvia Maria de S Basilio Lins.
Niteri: [s.n.], 2012.
119 f.
Dissertao (Mestrado Profissional em Enfermagem
Assistencial) - Universidade Federal Fluminense, 2012.
Orientador: Prof. Ftima Helena do Esprito Santo.
1. Diagnstico de enfermagem. 2. Processos de
enfermagem. 3. Enfermagem. 4. Insuficincia renal crnica.
I. Ttulo.
CDD 610.73
-
5
SUMRIO
Pag.
CONSIDERAES
INICIAIS---------------------------------------------------------------------17
OBJETIVO
GERAL---------------------------------------------------------------------------------22
OBJETIVOS
ESPECFICOS-----------------------------------------------------------------------22
FUNDAMENTAO
TERICA-----------------------------------------------------------------24
Sistematizao da Assistncia de
Enfermagem-----------------------------------------------------24
Concepes Tericas de Wanda de Aguiar Horta Teoria das
Necessidades
Humanas
Bsicas------------------------------------------------------------------------------27
Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem -
CIPE-------------------33
Doena Renal
Crnica------------------------------------------------------------------------38
Definio e
Estadiamento-------------------------------------------------------------38
Epidemiologia e
Etiologia-------------------------------------------------------------40
Fisiopatologia---------------------------------------------------------------------------42
Sinais e
Sintomas-----------------------------------------------------------------------44
Manejo da
DRC-------------------------------------------------------------------------48
Terapia Renal
Substitutiva------------------------------------------------------------49
Qualidade de
Vida----------------------------------------------------------------------51
METODOLOGIA
Tipo de
Estudo---------------------------------------------------------------------------------54
Elaborao das declaraes de diagnsticos com base nos termos
constantes no
Modelo dos Sete Eixos, da CIPE verso
2.-----------------------------------------------54
Levantamento de literatura de referncia para embasamento da
construo
dos diagnsticos de
enfermagem.----------------------------------------------------54
Construo dos diagnsticos de enfermagem, a partir da literatura,
utilizando
os termos constantes na CIPE
verso 2.-------------------------------------------55
Distribuio dos diagnsticos de enfermagem elaborados de acordo
com as
Necessidades Humanas
Bsicas.-----------------------------------------------------55
Validao das declaraes de Diagnsticos de Enfermagem baseada na
opinio de
especialistas.------------------------------------------------------------------------------------56
Populao do
Estudo------------------------------------------------------------------56
-
6
Local do
Estudo-------------------------------------------------------------------------56
Coleta de
Dados------------------------------------------------------------------------56
Anlise de
Dados-----------------------------------------------------------------------57
Aspectos
ticos--------------------------------------------------------------------------------57
RESULTADOS E
DISCUSSO-------------------------------------------------------------------58
Declaraes de diagnsticos de enfermagem com base nos termos
constantes no
Modelo dos Sete Eixos, da CIPE verso
2.-----------------------------------------------58
Literatura
Referenciada---------------------------------------------------------------58
Declaraes de Diagnsticos de
Enfermagem-------------------------------------58
Diagnsticos de Enfermagem conforme as Necessidades Humanas
Bsicas.-77
Validao das declaraes de Diagnsticos de Enfermagem baseada na
opinio de
especialistas.------------------------------------------------------------------------------------90
CONSIDERAES
FINAIS-----------------------------------------------------------------------94
REFERNCIAS--------------------------------------------------------------------------------------96
APNDICE
A---------------------------------------------------------------------------------------103
APNDICE
B---------------------------------------------------------------------------------------104
APNDICE
C---------------------------------------------------------------------------------------111
ANEXO
A--------------------------------------------------------------------------------------------118
-
7
DEDICATRIA
A realizao desse mestrado foi uma passagem em minha vida que
veio
acompanhada de profundas mudanas. To fortes e intensas que, por
vezes, por muitas
vezes, me amedrontaram a alma.
Mas ao meu lado estavam a minha me e o meu marido, que tiveram
toda pacincia
do mundo. Deram-me muito carinho, fora, tranqilidade e amor. A
fora dos dois me
transmitiu serenidade e a certeza de que tudo daria certo.
Enquanto cursava o mestrado, vivi a maior, melhor e mais intensa
experincia da
vida: a maternidade. Um amor to intenso que nenhuma palavra
capaz de express-lo em
sua magnitude.
Por isso, este trabalho dedicado s pessoas mais importantes da
minha vida:
minha filha, minha me e meu marido. SOFIA, ME e JULIO tudo que
fao por vocs e
para vocs.
-
8
AGRADECIMENTOS
Agradeo...
Deus.
Senhor Tu s o bom pastor, eu sou a Tua ovelha.
Em alguns dias estou sujo, em outros estou doente.
Em alguns dias me escondo, em outros me revelo.
Sou uma ovelha ora mansa, ora agitada.
Sou uma ovelha ora perdida, ora reconhecida.
Eu sou Tua ovelha, Senhor.
Eu conheo a Tua voz, que s vezes a surdez toma conta de mim.
Eu sou Tua ovelha Senhor.
No permita que eu me perca, que eu me desvie do Teu rebanho.
Mas se eu me perder, eu Te peo Senhor: Vem me encontrar!
Amm!
(Pe. Marcelo Rossi)
Ao meu Protetor de todas as horas: So Judas Tadeu. Desde o
nascimento me
guardando e me guiando, intercedendo por mim junto a Jesus.
Proporcionando-me uma
vida repleta de aprendizados e felicidades. Pondo-me diante de
desafios e pegando na
minha mo para enfrent-los. Meu Protetor, que me guia por um
caminho de conquistas,
obrigada por mais esta etapa vencida!
minha me. Sempre tive muito orgulho da minha me, uma mulher
batalhadora
que me criou sozinha e dedicou a sua vida para me fazer feliz.
Hoje, aps a maternidade, a
minha admirao e o meu agradecimento s aumentaram. Ser me no uma
tarefa fcil,
ser me solteira menos ainda. Minha me me ensinou tudo, me
ensinou a batalhar por
aquilo que desejo; a no desistir nas primeiras dificuldades; me
ensinou a pedir desculpas e
a desculpar; me ensinou o valor da honestidade; me ensinou que
no adianta mentir, se
voc no mente pra Deus; me ensinou a ter humildade; me ensinou o
valor das coisas e
das pessoas e que uma coisa - seja o que for- jamais valer mais
que uma pessoa; me
ensinou que o direito de um termina quando o do outro comea, me
ensinou a ter F, me
-
9
ensinou que vai dar certo; e sobretudo me ensinou a amar a Deus.
Obrigada minha me,
por me ensinar a viver. Com voc ao me lado tudo fica bem mais
fcil!
Ao meu marido, meu Buda. Quanta pacincia, quanta serenidade e
quanto amor.
Voc meu cmplice, meu parceiro, meu amigo, meu amor. Voc assim,
um sonho pra
mim... Obrigada pelo incentivo e pela disponibilidade; obrigada
por ficar feliz por ver a
realizao dos meus sonhos; obrigada por dar valor ao meu
trabalho, ao meu esforo e s
minhas conquistas. Obrigada por rir de mim quando me desespero,
seu sorriso me faz ver
que tudo tem soluo. Obrigada pela famlia que formamos. Obrigada
por me fazer to
feliz! Amo muito voc.
minha filha linda! Minha filha voc entrou na minha vida quando
eu menos
esperava e trouxe para mim o maior amor de todos. Obrigada por
seu sorriso lindo,
obrigada pelas noites de sono, obrigada por voc existir. Ainda
bem que agora encontrei
voc, eu realmente no sei o que eu fiz pra merecer voc.... Minha
filha voc o maior
presente e a maior conquista da minha vida, agradeo diariamente
Deus por permitir que
eu viva essa felicidade. Amo voc com tanta intensidade...
minha famlia - meus tios, tias e primos - por torcerem e rezarem
por mim. Por
saber que posso contar com vocs sempre, mesmo que distantes. Por
se fazerem presentes
em minha vida acalmando meu corao e a saudade que sinto.
s minhas amigas pernambucanas Ana Paula, Paula, Aline, Danielle,
Katarina,
Marta, Pollyanna e Waleska, por cultivarmos a mesma amizade de
sempre. Vocs so as
irms que eu no tive e eu amo muito vocs.
famlia do meu marido que me acolheu com tanto amor fazendo com
que a vida
no Rio fosse mais feliz. Obrigada pela disponibilidade, pela
torcida, pela presena e pelo
carinho. Amo vocs.
minha orientadora, Prof Dra. Ftima Helena do Esprito Santo, por
conduzir este
processo com tanta serenidade. Por me acolher e aceitar me
orientar com tanto carinho. Ao
-
10
saber da minha gravidez voc foi pura delicadeza, preocupando-se
comigo e com minha
filha, jamais duvidando ou cobrando. Sempre com uma palavra de
incentivo e de fora.
Neste processo, voc me ensinou e praticou o cuidado de
enfermagem. E foi sentido esse
seu cuidado comigo que ficou mais fcil chegar ao fim desta
dissertao.
minha co-orientadora e amiga Prof Dra. Patricia dos Santos Claro
Fuly. Amiga
voc foi um encontro de almas. Nossa afinidade extrapolou a
temtica estudada e se
expandiu para o nosso dia a dia. Agradeo a voc pelas orientaes
no mestrado, mas
agradeo muito mais pelas orientaes de vida. Agradeo por me levar
ao shopping pra me
mostrar um mundo de lojas de criana e me dizer o que comprar,
agradeo por fazer uma
lista de tudo que iria precisar pra Sofia, agradeo por ligar
pras lojas atrs de bico de
silicone quando estava difcil amamentar, agradeo por me ouvir
quando estava
desesperada, agradeo por me fazer rir de ns mesmas. Mesmo com um
dia a dia
atribulado voc sempre encontrou um tempinho pra mim, sem falar
nas caronas. Voc foi
uma co-orientadora extraordinria, mas acima de tudo foi e sempre
ser uma amiga
especial e eu agradeo muito a Deus por esta parceria.
Professora Dra. Telma Ribeiro Garcia, por aceitar participar da
minha banca e
contribuir de maneira to rica para a construo desse trabalho. A
senhora um exemplo e
uma inspirao pra mim.
s Professoras Dra. Dalvani Marques e Marluci Stipp por aceitarem
participar
deste estudo.
Coordenao do Mestrado Profissional em Enfermagem
Assistencial.
Rosane Paiva, secretria do MPEA, por atender a todos ns com
tanto carinho,
presteza e cordialidade.
minha amiga Joyce Arimatia Branco pelo seu empenho em me ajudar
durante a
fase de coleta de dados deste trabalho. Voc foi incansvel.
-
11
s enfermeiras que participaram deste estudo, pela importante
contribuio dada
pesquisa e pela disponibilidade em responder ao questionrio com
tanto afinco e
dedicao.
Direo de Enfermagem do Hospital Universitrio Antonio Pedro.
Comisso de Educao Permanente do Hospital Universitrio Antonio
Pedro.
Equipe de Enfermagem do Centro de Terapia Intensiva do Hospital
Universitrio
Antonio Pedro
Equipe de Enfermagem do Centro de Dilise do Hospital
Universitrio Antonio
Pedro
Aos Professores do MPEA, pelas importantes contribuies dadas ao
estudo e por
seus ensinamentos em sala de aula.
-
12
RESUMO
DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM PARA DOENA RENAL
CRNICA
Trata-se de um estudo descritivo que aborda os diagnsticos de
enfermagem pertinentes a
doena renal crnica. No estgio cinco da patologia torna-se
necessrio o uso de uma
terapia renal substitutiva e a convivncia com uma doena crnica
traz diversas
repercusses biolgicas, sociais e espirituais para o indivduo. O
objetivo geral deste
trabalho foi propor um conjunto de declaraes de diagnsticos de
enfermagem para
pacientes renais crnicos, no estgio cinco da doena, organizados
de acordo com os
conceitos da Teoria das Necessidades Humanas Bsicas de Wanda de
Aguiar Horta. Os
objetivos especficos foram identificar evidncias empricas da
doena que subsidiassem a
construo do conjunto de diagnsticos, elaborar as declaraes
utilizando os termos
constantes no Modelo de Sete Eixos da Classificao Internacional
para a Prtica de
Enfermagem CIPE
Verso 2.0 e validar o conjunto de declaraes proposto, junto
a
especialistas. A busca de evidncias se deu atravs da base de
dados LILCAS e as
declaraes de diagnsticos foram construdas utilizando-se um termo
do eixo Foco e um
termo do eixo Julgamento, conforme recomendao da CIPE
Verso 2.0. Em seguida, as
declaraes foram apresentadas a um grupo de especialistas,
composto por oito
participantes, que responderam a um questionrio avaliando a
pertinncia de cada
declarao apresentada. Das 75 declaraes apresentadas, 68 (90%)
obtiveram um ndice
de concordncia 0,8, sendo, portanto consideradas vlidas para o
doente renal crnico na
fase cinco da doena renal crnica.
DESCRITORES: Diagnstico de enfermagem, Processos de enfermagem,
Insuficincia
renal crnica
-
13
ABSTRACT
NURSING DIAGNOSIS FOR CHRONIC KIDNEY DISEASE
This is a descriptive study that addresses nursing diagnoses
relevant to chronic kidney
disease. In stage five of the pathology becomes necessary to use
a renal replacement
therapy and leaving with a chronic disease may cause various
biological effects, social and
spiritual needs for the individual. The aim of this study was to
propose a list of statements
of nursing diagnoses for chronic renal disease in stage five, in
accordance with the Theory
of Basic Human Needs of Wanda de Aguiar Horta. The specific
objectives were to identify
empirical evidence of the disease that subsidize the
construction of the list of diagnoses,
preparing statements using the terms listed in the Model Seven
Axis International
Classification for Nursing Practice ICNP Version 2.0 and
validate the proposed list of
statements, with experts. The search for evidence was made
through the database LILCAS
and explanations of diagnoses were constructed using a term of
Focus axis and an another
of Judgment axis, as recommended by the ICNP Version 2.0. Then
the statements were
presented to a group of experts, composed of eight participants,
who completed a
questionnaire assessing the relevance of each statement made. Of
the 75 statements
submitted, 68 (90%) had a concordance index 0.8 and is therefore
considered valid for
chronic kidney disease stage five chronic kidney disease.
KEYWORDS: Nursing Diagnosis, Nursing Process, Renal
Insufficiency Chronic
-
14
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1: SUBGRUPO DAS NECESSIDADES
PSICOBIOLGICAS-----------------30
QUADRO 2: SUBGRUPO DAS NECESSIDADES
PSICOSSOCIAIS---------------------31
QUADRO 3: SUBGRUPO DAS NECESSIDADES
PSICOESPIRITUAIS-----------------32
QUADRO 4: CATEGORIA TEMTICA DOS ARTIGOS
SELECIONADOS------------58
QUADRO 5: TERMOS DO EIXO FOCO PARA A SEO UREMIA E
NEUROPATI-59
QUADRO 6: DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM DA SEO UREMIA E
NEUROPATIA---------------------------------------------------------------------------------------60
QUADRO 7: TERMOS DO EIXO FOCO PARA A SEO DESEQUILBRIO
HIDROELETROLTICO----------------------------------------------------------------------------61
QUADRO 8: DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM DA SEO DESEQUILBRIO
HIDROELETROLTICO----------------------------------------------------------------------------62
QUADRO 9: TERMOS DO EIXO FOCO PARA A SEO OSTEODISTROFIA
RENAL------------------------------------------------------------------------------------------------63
QUADRO 10: DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM DA SEO OSTEODISTROFIA
RENAL------------------------------------------------------------------------------------------------64
QUADRO 11: TERMO DO EIXO FOCO PARA A SEO DIABETES
MELITUS-----64
QUADRO 12: DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM DA SEO DIABETES
MELITUS---------------------------------------------------------------------------------------------65
QUADRO 13: TERMOS DO EIXO FOCO PARA A SEO HIPERTENSO
ARTERIAL
SISTMICA---------------------------------------------------------------------------66
QUADRO 14: DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM DA SEO HIPERTENSO
ARTERIAL
SISTMICA---------------------------------------------------------------------------66
QUADRO 15: TERMOS DO EIXO FOCO PARA A SEO DOENA
CARDIOVASCULAR-------------------------------------------------------------------------------68
QUADRO 16: DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM DA SEO DOENA
CARDIOVASCULAR-------------------------------------------------------------------------------68
QUADRO 17: TERMOS DO EIXO FOCO PARA A SEO DOENA
ANEMIA------69
QUADRO 18: DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM DA SEO
ANEMIA-----------69
-
15
QUADRO 19: TERMO DO EIXO FOCO PARA A SEO INFECES NA
DRC-----70
QUADRO 20: DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM DA SEO INFECES NA
DRC----------------------------------------------------------------------------------------------------70
QUADRO 21: TERMOS DO EIXO FOCO PARA A SEO NUTRIO NA
DRC----71
QUADRO 22: DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM DA SEO NUTRIO NA
DRC----------------------------------------------------------------------------------------------------72
QUADRO 23: TERMOS DO EIXO FOCO PARA A SEO FAMLIA E
COTIDIANO------------------------------------------------------------------------------------------73
QUADRO 24: DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM DA SEO FAMLIA E
COTIDIANO------------------------------------------------------------------------------------------73
QUADRO 25: TERMOS DO EIXO FOCO PARA A SEO SENTIMENTOS
CONFLITANTES E ADESO AO
TRTAMENTO--------------------------------------------75
QUADRO 26: DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM DA SEO SENTIMENTOS
CONFLITANTES E ADESO AO
TRTAMENTO--------------------------------------------76
QUADRO 27: TERMOS DO EIXO FOCO PARA A SEO ASPECTOS
ESPIRITUAIS----------------------------------------------------------------------------------------76
QUADRO 28: DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM DA SEO ASPECTOS
ESPIRITUAIS----------------------------------------------------------------------------------------77
QUADRO 29: DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM DISTRIBUDOS CONFORME
AS NECESSIDADES
PSICOBIOLGICAS----------------------------------------------------77
QUADRO 30: DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM DISTRIBUDOS CONFORME
AS NECESSIDADES
PSICOSSOCIAIS---------------------------------------------------------86
QUADRO 31: DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM DISTRIBUDOS CONFORME
AS NECESSIDADES
PSICOESPIRITUAIS----------------------------------------------------90
QUADRO 32: NOVOS DIAGNSTICOS DE
ENFERMAGEM----------------------------92
-
16
LISTA DE TABELA, FIGURA E GRFICO
TABELA 1 ESTAGIAMENTO DA DOENA RENAL
CRNICA----------------------40
FIGURA 1 PROGRESSO DA DOENA RENAL
CRNICA---------------------------44
GRFICO 1 NDICE DE CONCORDNCIA DOS PARTICIPANTES DA
PESQUISA--------------------------------------------------------------------------------------------91
-
17
LISTA DE SIGLAS
SAE Sistematizao da Assistncia de Enfermagem
CIPE Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem
PE Processo de Enfermagem
DRC Doena Renal Crnica
COFEN Conselho Federal de Enfermagem
NHB Necessidades Humanas Bsicas
CIE Conselho Internacional de Enfermeiras
SBN Sociedade Brasileira de Nefrologia
SUS Sistema nico de Sade
DATASUS Departamento de Informtica do Sistema nico de Sade
LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da
Sade
MEDLINE - Sistema Online de Busca e Anlise de Literatura
Mdica
EUA Estados Unidos da Amrica
OMS Organizao Mundial de Sade
HIV Vrus da Imunodeficincia Humana
AIDS Sndrome da Imunodeficincia Adquirida
AIH Autorizao de Internao Hospitalar
ABEn Associao Brasileira de Enfermagem
CIPESC - Classificao Internacional das Prticas de Enfermagem em
Sade Coletiva
TFG Taxa de Filtrao Glomerular
TRS Terapia Renal Substitutiva
HAS Hipertenso Arterial Sistlica
DM Diabetes Melitus
HDL Lipoprotena de Alta Densidade
LDL Lipoprotena de Baixa Densidade
HVE Hipertrofia Ventricular Esquerda
HD Hemodilise
FAV Fstula Arteriovenosa
ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
DP Dilise Peritonial
VEC Volume Extra Celular
-
18
PTH Hormnio Paratormnio
PA Presso Arterial
DCV Doena Cardiovascular
EPO Eritropoetina
QV Qualidade de Vida
-
19
CONSIDERAES INICIAIS
Desde o Curso de Graduao, vivenciando os primeiros passos na
Enfermagem, me
questionava sobre a finalidade do meu trabalho e sobre qual
seria o objeto central da minha
profisso. Aos poucos fui aprendendo e percebendo que o cuidado
era o meu objetivo
principal e o bem estar do paciente, a minha meta. No entanto,
algumas situaes sempre
me causaram inquietao, tais como: a falta de uma organizao do
cuidado e a
insuficiente pr-atividade em um cuidado que no se antecipava ao
problema, mas que
emergia na urgncia do problema instalado.
Outra questo que muito me angustiava era a impossibilidade de
uma mensurao
palpvel dos resultados da assistncia prestada, pois as aes
desenvolvidas pela equipe de
enfermagem ao longo de um dia de trabalho no eram registradas e
dessa forma vrios
cuidados implementados transformavam-se em lacunas, pela ausncia
dos registros de
enfermagem.
Ao iniciar a Residncia de Enfermagem em Nefrologia na cidade de
Recife, em um
hospital universitrio, o qual passava por um processo de
preparao para a implantao da
Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE), senti que
finalmente encontrara a
resposta que faltava s incertezas da graduao. Apaixonei-me
imediatamente pelo
trabalho sistemtico, embora ainda sem ter a exata noo de sua
complexidade. Associando
essa nova experincia com a SAE, que vivenciava na residncia, ao
trabalho com pacientes
renais crnicos, elaborei um protocolo para a consulta de
enfermagem para estes pacientes,
j utilizando a Classificao Internacional para a Prtica de
Enfermagem CIPE
, como
linguagem de escolha para a documentao destas consultas.
Ao transferir-me para o Rio de Janeiro em 2007, continuei
trabalhando com
pacientes renais agudos e crnicos em centros privados de terapia
renal. Entretanto, nessas
instituies no havia qualquer registro do processo de enfermagem
e esta temtica no se
encontrava sedimentada entre os profissionais que faziam parte
da equipe. Se o
desconhecimento perpassava a equipe de enfermagem, mais ainda
entre os administradores
e proprietrios dos referidos centros. Portanto, era difcil
argumentar quanto necessidade
e vantagens de uma assistncia de enfermagem sistematizada.
Assim, uma preocupao constante se fazia presente no meu dia a
dia profissional:
a certeza de um cuidado pouco abrangente s necessidades reais
dos pacientes,
-
20
principalmente queles com Doena Renal Crnica. O convvio dirio
com pacientes que
iniciavam o procedimento dialtico sem qualquer noo da patologia
que os acometia era
uma realidade difcil, mesmo porque esse desconhecimento
acompanhava uma doena
crnica em que o paciente necessitava sobremaneira de adeso ao
regime teraputico e de
mudanas no estilo de vida. A meu ver, o PE poderia estimular a
adeso ao tratamento e
representava a possibilidade de um cuidado integral.
A Doena Renal Crnica (DRC) caracteriza-se pela perda progressiva
e irreversvel
da funo renal. Este carter progressivo confere vrios estgios
doena, que vo desde o
estgio 1, caracterizado pela leso renal inicial sem qualquer
sintomatologia, ao estgio 5,
em que se faz necessrio a utilizao de uma terapia renal
substitutiva. Neste estgio final
da doena, vrios rgos e sistemas so afetados e as complicaes que
surgem, vo para
alm dos sintomas clnicos. Uma nova dinmica de vida se faz, ento,
necessria
envolvendo a famlia e uma enorme capacidade de adaptao desta s
novas exigncias de
sade do paciente. Portanto, tanto a adeso do indivduo quanto da
famlia essencial para
o sucesso da terapia instituda1,2
.
Sempre senti um enorme desejo de trabalhar com pacientes renais
crnicos, de
desenvolver com eles um trabalho que permitisse abranger a
totalidade das suas
necessidades e, aps um perodo reflexivo, iniciei a busca para a
concretizao deste
desejo. Vislumbrei, novamente, a possibilidade de associar o
trabalho com pacientes renais
crnicos a uma temtica que muito contribui para o aprimoramento e
reconhecimento da
minha prtica profissional: o Processo de Enfermagem. Pois, penso
que a aplicao deste
agrega valor prtica assistencial e interfere de forma direta na
qualidade do cuidado
prestado ao paciente.
A Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE), atravs do uso
de uma
metodologia cientfica, possibilita a aplicao do Processo de
Enfermagem (PE), que
permite identificar, de forma individualizada, as necessidades
de sade-doena de cada
paciente e os cuidados de enfermagem apropriados3, alm de prover
as informaes
necessrias ao processo decisrio do enfermeiro no gerenciamento
da assistncia e da
equipe de enfermagem4.
A necessidade de uma metodologia assistencial reconhecida pelo
Conselho
Federal de Enfermagem (COFEN) mediante a Resoluo 358/2009 que
dispe sobre a
regulamentao da SAE e implantao do PE. Por esta Resoluo, todos
os ambientes de
-
21
sade que oferecerem cuidados de enfermagem, sejam eles pblicos
ou privados, devero
adotar o PE5.
A Resoluo orienta ainda a organizao do PE em cinco etapas
dinmicas e inter-
relacionadas: a coleta de dados, o diagnstico de enfermagem, o
planejamento, a
implementao e a avaliao de enfermagem. Estas devem ser
construdas com base em
uma teoria de enfermagem que norteie todas as etapas do
processo5.
As teorias de enfermagem proporcionam uma fundamentao prtica
profissional
e fornecem um direcionamento para o fazer, para a educao e para
a pesquisa em
enfermagem. Uma teoria descreve ou explica as aes que o
enfermeiro realiza6.
Para o desenvolvimento de um trabalho que permitisse a aplicao
do Processo de
Enfermagem aos pacientes renais crnicos no atendimento de todas
as suas necessidades,
entendemos que a Teoria das Necessidades Humanas Bsicas (NHB) de
Wanda Aguiar
Horta adequada, uma vez que agrupa as necessidades em
psicobiolgicas, psicossociais e
psicoespirituais compreendendo toda a ordem de problemas
possveis aos pacientes, que
necessitam conviver com uma doena crnica, portanto modificadora
de hbitos e estilos
de vida dos mesmos.
A Teoria de Wanda Horta, desenvolvida a partir da Teoria da
Motivao de
Maslow, entende a Enfermagem como sendo a cincia que assiste ao
ser humano em suas
necessidades bsicas, contribuindo para torn-lo independente
desta assistncia, quando
possvel. A atuao do profissional de enfermagem busca a promoo,
manuteno e
recuperao da sade, devendo estimular o cliente a assumir o
cuidado de si7.
A documentao do Processo de Enfermagem facilitada pelo uso dos
sistemas de
classificao dos elementos da prtica profissional diagnsticos,
intervenes e
resultados de enfermagem utilizados pelos enfermeiros. Em 1989,
o Conselho
Internacional de Enfermagem (CIE) estabeleceu a criao da
Classificao Internacional
para a Prtica de Enfermagem CIPE
, que tem por objetivo servir como instrumento para
a descrio e documentao da prtica da enfermagem, auxiliar a
tomada de deciso clnica
e dar suporte a profisso com um sistema de classificao que
facilite os registros
profissionais em sistemas informatizados, atravs de uma
linguagem unificada e com
abrangncia internacional. O uso da CIPE
contempla todos os elementos do processo de
deciso clnica do enfermeiro: o que fazer (intervenes) em funo
das necessidades
humanas apresentadas (diagnsticos) para alcanar um resultado
satisfatrio (resultados)8.
-
22
A CIPE
verso 2.0 o formato impresso mais atual da CIPE, tendo sido
proposta
pelo CIE em 2009 e chegado ao Brasil em 2011. Sua composio
formada por sete (7)
eixos: Foco, Julgamento, Meios, Ao, Tempo, Localizao e Cliente.
Estes eixos
permitem a criao de catlogos CIPE que se constituem em
subconjuntos de declaraes
sobre diagnsticos, intervenes e resultados de enfermagem com
propsitos especficos
para uma rea de especialidade. Estes catlogos podero suprir
necessidades prticas,
atravs de sua utilizao para registro manual ou sua aplicao a
pronturios eletrnicos9.
O Conselho Internacional de Enfermagem (CIE) estimula a criao
destes catlogos
por entender que enfermeiros necessitam de um conjunto relevante
de declaraes pr-
coordenadas de diagnsticos, intervenes e resultados de
enfermagem em mos para
facilitar a documentao do cuidado. Sendo assim, o CIE tem
sugerido algumas reas
como prioritrias para a criao destes catlogos: Aderncia ao
tratamento; Sade mental
(iniciando com meninas adolescentes); Doena cardiovascular
(iniciando com insuficincia
cardaca congestiva); HIV/AIDS (iniciando com atendimento
domiciliar); Oncologia;
Enfermagem familiar; Sade da Mulher e Incontinncia Urinria10
.
O estmulo construo dos catlogos CIPE, por parte do CIE, aponta
a
possibilidade de relacionar os Diagnsticos de Enfermagem
aplicveis aos pacientes renais
crnicos no estgio final da doena, quando j carecem de terapia
renal substitutiva. E
assim, atend-los em toda sua complexidade, desde os diagnsticos
de enfermagem
relacionados aos aspectos biolgicos at queles relacionados s
suas necessidades sociais
e espirituais.
De acordo com o censo 2010 realizado pela Sociedade Brasileira
de Nefrologia
(SBN), existem, no Brasil, 49.077 pacientes em terapia renal
substitutiva nos centros de
dilise que responderam ao questionrio da Sociedade, 53,3% de
todos os centros
cadastrados pela SBN. A estimativa, no entanto, de que haja em
torno de 92.091
pacientes em tratamento dialtico no pas. Deste total, 85,8% so
atendidos pelo Sistema
nico de Sade (SUS) e de acordo com dados do DATASUS, foram
gastos em 2010
R$176.193.812,92 com internaes por Insuficincia Renal, no
diferenciando, no entanto,
se aguda ou crnica11,12
.
O atendimento multidisciplinar ao paciente renal crnico em fase
terminal
primordial para garantir a adeso do mesmo e o consequente
sucesso do tratamento. Nesta
perspectiva, a aplicao sistemtica do conhecimento do enfermeiro
atravs do Processo de
-
23
Enfermagem permite um cuidado individualizado e mais
qualificado, contribuindo para a
visibilidade da profisso enquanto participante ativa da produo
de bem estar do doente
renal crnico.
O trabalho desenvolvido, ao longo dos meus anos de formao, com
pacientes
renais crnicos e a minha compreenso acerca da necessidade de
sistematizao do
trabalho da enfermagem permitindo a documentao de sua prtica me
motivaram no
desenvolvimento deste estudo.
Cabe, neste momento, ressaltar os motivos profissionais pelos
quais fiz uma
escolha pela CIPE. Entendo a mesma como uma linguagem verstil,
que permite adequar-
se s diversas realidades e culturas respeitando suas
singularidades e particularidades. Ao
mesmo tempo tambm vejo a possibilidade de padronizao dessa
versatilidade, o que
pode parecer um paradoxo, a meu ver consiste numa das principais
qualidades da CIPE.
Some-se a isto a praticidade de sua utilizao, principalmente com
a construo de
catlogos especficos e a maior facilidade de adequao a sistemas
informatizados.
Com o objetivo de identificar os estudos que abordam os
diagnsticos e
intervenes de enfermagem para pacientes renais crnicos
produzidos na literatura, foi
realizado um levantamento nas bases de dados LILACS e MEDLINE,
sem recorte
temporal e com artigos disponveis na ntegra. Da pesquisa,
resultaram, apenas, quatro
artigos. Dois deles trazem os diagnsticos de enfermagem para
pacientes em hemodilise,
um refere-se aos diagnsticos para pacientes transplantados e um
aborda as intervenes de
enfermagem para pacientes em hemodilise. Ressalta-se, portanto,
a necessidade de
pesquisas que descrevam os diagnsticos e as intervenes de
enfermagem aplicveis aos
pacientes renais crnicos, abrangendo todas as suas necessidades
de cuidados.
A realizao desta pesquisa se justifica pela necessidade de uma
abordagem
integral aos pacientes renais crnicos, bem como pela emergncia
de padronizao da
linguagem prtica da Enfermagem. A construo de um conjunto de
diagnsticos de
enfermagem para pacientes renais crnicos em estgio terminal, ao
mesmo tempo, permite
a individualizao do cuidado e a documentao da prtica
profissional. A adoo do
processo de enfermagem permite a mensurao de indicadores que,
quando satisfatrios,
do uma visibilidade positiva ao trabalho da enfermagem e
promovem uma melhoria
assistencial.
-
24
Para direcionamento deste trabalho, definiu-se como questo
norteadora: Quais
diagnsticos de enfermagem podem ser identificados segundo as
necessidades humanas de
pacientes renais crnicos, no estgio cinco da doena?
Para desenvolvimento do estudo foram estabelecidos como
objetivos:
OBJETIVO GERAL
Propor um conjunto de declaraes de Diagnsticos de Enfermagem
para pacientes
renais crnicos, no estgio cinco da doena, organizados de acordo
com a Teoria
das Necessidades Humanas Bsicas de Wanda de Aguiar Horta.
OBJETIVOS ESPECFICOS
Identificar evidncias da doena renal crnica estgio cinco, na
literatura, que
subsidiem a construo de um conjunto de diagnsticos de
enfermagem.
Elaborar, utilizando os termos constantes no Modelo de Sete
Eixos da CIPE
Verso 2.0, declaraes de Diagnstico de Enfermagem para pacientes
renais
crnicos, no estgio cinco da doena.
Validar o conjunto de declaraes de diagnsticos de enfermagem
proposto, junto a
especialistas.
Este estudo apresenta relevncia para o ensino, a pesquisa e
principalmente para a
prtica profissional, uma vez que busca a construo de um rol de
diagnsticos de
enfermagem utilizando a CIPE, uma linguagem adotada
mundialmente. um campo a ser
explorado que poder contribuir para o progresso da enfermagem
enquanto profisso e
cincia em construo. Considerando que este rol poder orientar
assertivamente a
construo de intervenes de enfermagem, bem como promover um
cuidado integral e
individual.
Para o ensino, o conjunto pode facilitar a aprendizagem a cerca
da doena renal
crnica e suas repercusses para a sade do indivduo, medida que
ele oferece ao aluno a
possibilidade de visualizao do impacto da doena na sade do
paciente como um todo.
-
25
No plano da pesquisa, identifica-se uma lacuna no conhecimento
no que se refere
ao uso de uma linguagem padronizada para a descrio e registro da
doena renal. Nesse
sentido, este estudo pretende contribuir, propondo um conjunto
de diagnsticos com uma
linguagem padronizada.
-
26
FUNDAMENTAO TERICA
Sistematizao da Assistncia de Enfermagem
A primeira publicao sobre a sistematizao da assistncia de
enfermagem no
Brasil aconteceu em 1967 na Revista Brasileira de Enfermagem,
num artigo de autoria de
Wanda de Aguiar Horta, que considerada a precursora desta
temtica na enfermagem
brasileira. Para Horta, era necessrio sistematizar o pensamento
e raciocinar para levantar
problemas13
.
J na dcada de 1970, Horta defendia o diagnstico de enfermagem,
pois uma vez
que o enfermeiro delegava funes, estas deveriam ocorrer de
maneira sistematizada. Alm
disso, o empirismo era considerado antieconmico indo de encontro
a uma prtica de
enfermagem que exigia cada vez mais conhecimento e reflexo. A
idia do plano de
cuidados tambm j comeava a ser disseminada, pois desde 1964 o
seu ensino era pr-
requisito bsico para o estgio prtico do Curso de Graduao da
Escola de Enfermagem
da Universidade de So Paulo (USP) 13
.
As dcadas de 1960 a 1980 foram caracterizadas pela prtica
curativa da sade que
estimularam a expanso hospitalar, o que influenciou diretamente
na formao de um
enfermeiro que privilegiava o acompanhamento dos avanos
tecnolgicos em detrimento
do cuidado direto ao paciente e do planejamento da assistncia,
uma vez que era este tipo
de profissional que interessava s instituies hospitalares. No
entanto, progressos tambm
aconteceram e, em 25 de junho de 1986, foi assinada a Lei 7.498
que regulamentava a
prescrio de enfermagem e a consulta de enfermagem como
responsabilidades do
enfermeiro13
.
Em 1999 o Conselho Regional de Enfermagem So Paulo publicou
a
DIR/008/1999 que normatizou a implementao da sistematizao da
assistncia de
enfermagem nas unidades de sade e previu como atividade
privativa do enfermeiro a
implantao, o planejamento, a organizao, execuo e avaliao do
Processo de
Enfermagem14
.
Em 2002 o Conselho Federal de Enfermagem COFEN- publicou a
Resoluo
272/2002 que regulamentava a implantao da SAE em todos os
estados da Federao,
considerando-a como prtica de um processo de trabalho adequado s
necessidades da
comunidade e modelo assistencial a ser aplicado15
. Em 2009, uma nova Resoluo foi
-
27
publicada, a Resoluo 358/2009, aparando as lacunas deixadas pela
resoluo anterior. A
partir desta, ficou estabelecido que o Processo de Enfermagem
deveria basear-se em uma
teoria de enfermagem e ser liderado pelo enfermeiro sendo
privativo deste profissional o
diagnstico e a prescrio de enfermagem5.
A Resoluo 358/2009 tambm reconhece as fases que compem o
processo de
enfermagem, a saber: Coleta de dados de Enfermagem, Diagnstico
de Enfermagem,
Planejamento de Enfermagem, Implementao e Avaliao de
Enfermagem5.
A Coleta de dados de Enfermagem tem como objetivo a obteno de
informaes
do processo sade-doena que subsidiem a formulao dos diagnsticos
de enfermagem. O
Diagnstico de Enfermagem, por sua vez, a interpretao dos dados
coletados
formulando proposies que subsidiaro a tomada de deciso do
enfermeiro e nortearo as
intervenes propostas. J o Planejamento de Enfermagem consiste na
fase de
determinao dos resultados que se pretende alcanar e das aes
necessrias para este
fim5.
Posteriormente, tem-se a fase de Implementao na qual as aes
propostas so
colocadas em prtica. Finalizando o processo ocorre a etapa de
Avaliao de Enfermagem,
quando certifica-se do alcance dos resultados propostos na fase
de planejamento e, se
necessrio, reformula-se as aes propostas. As fases do processo
de enfermagem so
inter-relacionadas, dinmicas e contnuas5.
Em 1979, no prefcio do seu livro, Wanda de Aguiar Horta j
ressaltava os
benefcios do cuidado sistematizado nos EUA. L, os servios de
auditoria hospitalar
valorizavam a aplicao do PE e creditavam as Instituies que o
utilizavam. Era a
maioridade da profisso. J o Brasil, encontrava-se nas fases
iniciais de implantao, e para
Horta este fato devia-se a literatura insuficiente disponvel
sobre o assunto7.
Apesar de toda mobilizao do COFEN para garantir a documentao do
PE nas
unidades de sade, e 32 anos aps a publicao do livro de Wanda
Horta, este ainda no
uma realidade na maioria das instituies brasileiras. Estudo
desenvolvido no Rio de
Janeiro em 27 centros de terapia intensiva constatou que em
nenhum deles as etapas do
Processo de Enfermagem estavam formalmente registradas, nem
mesmo a fase do
diagnstico de enfermagem. O que pode estar associado a razes
culturais, ausncia de
preparo dos profissionais e at mesmo falta de credibilidade dada
por eles metodologia
aplicada ao processo16
.
-
28
O desconhecimento profissional percebido na utilizao confusa dos
conceitos de
sistematizao da assistncia de enfermagem, processo de enfermagem
e metodologia da
assistncia que por vezes so utilizados como sinnimos e outras
vezes como conceitos
contrrios. Esta falta de apropriao dos conceitos pode contribuir
para a no
documentao do processo de enfermagem17
.
Neste trabalho entendemos os trs conceitos como distintos. A SAE
vista no
mbito da instituio, de forma mais ampla e diz respeito organizao
necessria
implantao do processo de enfermagem. J o processo de enfermagem
refere-se a uma
ferramenta que subsidia o enfermeiro na aplicao do seu
conhecimento. E a metodologia
da assistncia consiste no modo de fazer, que pode variar de
acordo com o referencial
terico adotado17
.
Mesmo aps quatro dcadas de introduo do conceito de sistematizao
da
assistncia de enfermagem no Brasil, sua implantao, vai alm do
exclusivo desejo de que
ela acontea. necessrio um reconhecimento da realidade
institucional que perpassa pela
estrutura poltica e fsica, pelas metas e objetivos apresentados
e pela coerncia com a
misso da instituio18
.
Estudo realizado para subsidiar a implantao da SAE em um
hospital escola
identificou que 63% dos enfermeiros entrevistados conheciam o
processo de enfermagem
apenas na teoria e 18% nunca haviam estudado a temtica. Quando
perguntados sobre os
problemas decorrentes da ausncia de uma metodologia
assistencial, as principais respostas
foram: o comprometimento da qualidade da assistncia, a
desorganizao do servio, o
conflito de papis, a desvalorizao dos profissionais enfermeiros,
o desgaste dos recursos
humanos e a perda de tempo. O que demonstra que, apesar da no
aplicar o PE de maneira
sistemtica, os enfermeiros reconheciam que o mesmo poderia
contribuir para melhorar
sua dinmica de trabalho19
.
Outra pesquisa realizada com enfermeiros de um hospital em So
Paulo questionou
quais as dificuldades e facilidades destes profissionais com a
execuo das fases do
processo de enfermagem em seu local de trabalho. Dos
entrevistados 28,7% relataram
dificuldades com a coleta de dados, 58,5% com a fase de
diagnsticos, 32% com o
planejamento da assistncia, 23,2% com a prescrio e 34,2% com a
evoluo de
enfermagem. Dificuldade com a realizao do exame fsico foi
pontuado por 46,8% dos
entrevistados. A principal facilidade apontada foi o
conhecimento terico e prtico para
-
29
execuo do processo. Este estudo observou que a implantao e
continuidade do processo
de enfermagem esto associadas capacitao dos profissionais e a
conscientizao que
estes possuem acerca da relevncia deste processo20
.
A implantao do PE em um Centro de Terapia Intensiva de Curitiba
contribuiu
para a melhoria da qualidade da assistncia de enfermagem, para a
visibilidade e
consolidao profissional, tendo sido constatados benefcios
diretos ao paciente e tambm
instituio. Os gastos resultantes da desorganizao do trabalho
diminuram e a
comunicao entre a equipe melhorou impulsionados por uma
documentao mais
eficiente.3
Os profissionais de enfermagem tendem a valorizar a realizao de
tcnicas e
procedimentos, entendendo a aplicao do PE como algo secundrio,
deixado para
segundo plano em funo das diversas atividades a serem
realizadas. Estes profissionais
possuem dificuldades em lidar com inovaes tecnolgicas e em
entender o PE como
instrumento tecnolgico para o cuidado21
. A compreenso do PE como instrumento
tecnolgico permite sua identificao como ferramenta que favorece
o ambiente do
cuidado e cria as condies necessrias aos registros das aes
realizadas. O PE precisa ser
entendido como uma ferramenta que permite identificar e at se
antecipar s necessidades
de sade do indivduo, famlia e comunidade. Ou seja, o PE
necessita ser incorporado pela
equipe enquanto ferramenta facilitadora do dia-a-dia e no
competidora deste trabalho22
.
Concepes Tericas de Wanda de Aguiar Horta Teoria das
Necessidades Humanas
Bsicas
O uso da teoria de enfermagem norteia o desvelar da natureza e
da vida e embasa a
construo do conhecimento da profisso23
. As teorias exercem um suporte epistemolgico
essencial construo do saber e prtica profissional na medida em
que orientam os
modelos clnicos da enfermagem, permitem a descrio e explicao da
realidade
assistencial e auxiliam a composio da trade teoria pesquisa
prtica24
.
A aplicao da teoria de enfermagem uma necessidade crescente
dos
enfermeiros, que esto tentando superar a dicotomia entre teoria
e prtica buscando
associ-las cada dia mais. Entende-se que o seu uso auxilia no
conhecimento da realidade,
ajuda a definir papis e promove uma adequao e qualificao do
desempenho
profissional. As teorias provocam um questionamento das prticas
vigentes apontando para
-
30
uma nova abordagem que culmina com uma assistncia ampla ao
cliente e seus familiares
em suas necessidades bio-psico-scio-espirituais25
.
A Teoria de Enfermagem fornece a fundamentao necessria aplicao
do
Processo de Enfermagem, dando a este um carter cientfico que
facilita a tomada de
deciso do enfermeiro conferindo-lhe uma prtica segura e
resolutiva. Uma das
inquietaes de Wanda Horta, que a levou a trabalhar no
desenvolvimento de suas
concepes tericas, foi a percepo de que o corpo de conhecimentos
da enfermagem
derivava da experincia profissional e esta, no entanto, era
desorganizada e no seguia uma
metodologia cientfica26,27
.
Portanto, ao desenvolver suas concepes tericas sobre as
Necessidades Humanas
Bsicas, Wanda Horta acreditava que a Enfermagem saa da fase
emprica em direo
cincia e atravs do desenvolvimento de teorias e da sistematizao
dos seus
conhecimentos tornar-se-a uma cincia cada dia mais independente.
Procurou explicar a
natureza da enfermagem, definir seu campo de ao e sua
metodologia cientfica5.
Para Horta, a autonomia profissional s ser adquirida no momento
em que toda a
classe passar a utilizar a metodologia cientfica em suas aes, o
que s ser alcanado pela
aplicao sistemtica do processo de enfermagem 7:VII
.
Para construo de sua Teoria, Horta utilizou leis gerais e
globais que regem
fenmenos universais, foram elas: As Leis do Equilbrio
(homeostase e homodinmica)
que falam na manuteno do universo pela existncia de um equilbrio
dinmico entre os
indivduos; A Lei da Adaptao, pela qual os indivduos buscam
interagir com o universo
buscando adaptar-se a este e A Lei do Holismo que considera que
o todo no meramente
a soma de suas partes, mas o conjunto destas7,27
.
No mbito da enfermagem, Horta definiu trs seres: o
Ser-Enfermeiro, enquanto ser
humano, com todas as suas potencialidades e restries, que
decidiu participar da vida
abraando o ofcio da enfermagem e com isso obteve da sociedade a
licena para cuidar do
outro. O Ser-Paciente - indivduo, famlia ou comunidade que
necessita de cuidados em
alguma etapa do seu ciclo sade-enfermidade. E, por ltimo, o
Ser-Enfermagem que surge
da interao entre o Ser-Enfermeiro e o Ser-Paciente, no existindo
sem um destes
ltimos7.
Ao se analisar os metaparadigmas que compem uma teoria de
enfermagem ser
humano, ambiente, sade e enfermagem - observa-se a descrio e
apresentao destes
-
31
quatro conceitos na Teoria de Horta. No entanto, no ficaram
estabelecidas proposies
claras sobre a relao entre eles. Estas relaes se do de maneira
implcita, quando, por
exemplo, ela apresenta o ser humano como parte integrante do
universo27
.
Wanda Horta estabeleceu o conceito de enfermagem: Enfermagem a
cincia e a
arte de assistir o ser humano no atendimento de suas
necessidades bsicas, de torn-lo
independente desta assistncia, quando possvel, pelo ensino do
autocuidado; de recuperar,
manter e promover a sade em colaborao com outros
profissionais7:29
. A partir da
definio de enfermagem, Horta definiu o que seria Assistir em
Enfermagem: fazer pelo
ser humano aquilo que ele no pode fazer por si mesmo, ajudar ou
auxiliar, quando
parcialmente impossibilitado de se autocuidar, orientar ou
supervisionar e encaminhar a
outros profissionais7:30
.
Elaborou, tambm, proposies dentre as quais inferiu as funes do
enfermeiro em
trs reas distintas: a rea Especfica, com atuao direta sobre o
paciente ou tornando-o
independente desta assistncia pelo ensino do autocuidado; a rea
de Interdependncia, em
que atua em colaborao com a equipe de sade buscando a promoo,
manuteno e
recuperao da sade; e a rea Social, na qual atua como sujeito de
uma sociedade,
exercendo atividades de ensino e pesquisa7,27
.
Numa outra proposio, Horta discute o que so as necessidades
humanas bsicas,
como estas so afetadas pelos desequilbrios e a partir destes
como se deve prestar a
assistncia de enfermagem. Desta proposio, surgem alguns
princpios: a enfermagem
deve respeitar a individualidade do ser humano, entendendo-o
como um ser nico; ao
assistir um paciente, a enfermagem deve preocupar-se com o
indivduo e no com sua
patologia; ou cuidados realizados pela enfermagem devem visar
preveno, cura e
reabilitao; o ser humano deve ser entendido como parte de uma
famlia e de uma
comunidade; e por fim, a enfermagem deve ter em mente que o
indivduo um elemento
participante do seu autocuidado7,27
.
Para construo de sua Teoria, Horta baseou-se na Teoria da
Motivao Humana,
de Maslow, bem como no referencial de Joo Mohana. A primeira
consiste na
hierarquizao das necessidades humanas bsicas em fisiolgicas, de
segurana, de amor,
de estima e de auto-realizao. Para satisfazer o nvel seguinte, o
ser humano precisa de
uma satisfao mnima do nvel anterior, e a satisfao completa ou
permanente de uma
-
32
necessidade no pode ser alcanada, pois assim o ser humano
perderia sua capacidade
peculiar de motivar-se7.
O segundo referencial utilizado por Horta, para a criao de sua
teoria, foi a
denominao de Joo Mohana para as necessidades humanas. Este as
agrupou em
necessidades psicobiolgicas, psicossociais e psicoespirituais,
sendo estas ltimas
exclusivas dos seres humanos. Acredita-se que Horta tenha optado
por esta denominao,
em funo do aspecto psicolgico que perpassa todas as necessidades
e estas esto
intimamente relacionadas, uma vez que fazem parte de um todo
indivisvel: o ser
humano7,27
.
O ser humano, que faz parte do universo, est sujeito s mudanas e
desequilbrios
deste. Quando estes ocorrem, o indivduo apresentar uma
necessidade que pode evoluir
para uma doena, caso no seja atendida prontamente ou
corretamente. A manifestao
desta necessidade requer a assistncia de enfermagem com o
objetivo de restabelecer o
equilbrio danificado7.
As Necessidades Psicobiolgicas, apresentadas no quadro 1, so
aquelas que
emergem inconscientemente do nvel psicobiolgico do homem, sem
planejamento prvio.
So manifestadas pela necessidade de se alimentar, de se banhar,
de repousar e assim por
diante. Este grupo divide-se em 16 subgrupos27,28
:
QUADRO 1 SUBGRUPO DAS NECESSIDADES PSICOBIOLGICAS
SUBGRUPO CONCEITO
1-Regulao
Neurolgica
Necessidade de preservao ou restabelecimento do sistema
nervoso, tendo por objetivo manter a coordenao e o controle
das atividades do corpo, alm de alguns aspectos do
comportamento.
2-Percepo dos
rgos dos Sentidos
Necessidade de percepo do meio, utilizando os estmulos
nervosos, assim possvel interagir com os outros e com o meio
ambiente.
3-Oxigenao Necessidade de obteno de oxignio por meio da
ventilao, da
difuso de oxignio e dixido de carbono pelos alvolos e pelo
sangue, necessidade de transporte de oxignio para os tecidos
perifricos bem como da remoo de dixido de carbono destes e
necessidade de regulao da respirao com o objetivo de
produo de energia e manuteno da vida.
4-Regulao Vascular Necessidade de transporte de nutrientes
vitais, atravs do sangue,
para os tecidos, removendo destes as substncias
desnecessrias.
Tem, por objetivo, a manuteno da homeostase dos lquidos
-
33
corporais e a sobrevivncia do organismo.
5-Regulao Trmica Necessidade de manuteno da temperatura central
entre 36 e
37,3C, mantendo um equilbrio entre produo e perda de
energia trmica.
6-Hidratao Necessidade de manuteno de um bom nvel de lquidos
corporais, composto principalmente pela gua, objetivando
favorecer o metabolismo corporal.
7-Alimentao Necessidade de obteno dos alimentos, a fim de nutrir
o corpo e
manter a vida.
8-Eliminao Necessidade de eliminao das substncias indesejveis
ou
excessivas ao organismo, mantendo a homeostase corporal.
9-Integridade Fsica Necessidade de manuteno da elasticidade,
sensibilidade,
vascularizao, umidade e colorao do tecido epitelial,
subcutneo e mucoso, objetivando a proteo do corpo.
10-Atividade Fsica Necessidade de movimentao intencional, atravs
do uso da
capacidade de controle e relaxamento dos grupos musculares,
com objetivo de evitar leses tissulares, exercitar-se,
trabalhar,
entre outros.
11-Cuidado Corporal Necessidade de preservao do asseio corporal,
atravs de aes
deliberadas, responsveis e eficazes.
12-Segurana
Fsica/Meio ambiente
Necessidade de manuteno do meio ambiente livre de agentes
agressores, com objetivo de preservar a integridade
psicobiolgica.
13-Sexualidade Necessidade de integrar aspectos somticos,
emocionais,
intelectuais e sociais do ser, com o objetivo de obter
prazer
atravs do ato sexual com um parceiro ou parceira e com isso
procriar.
14-Regulao:
crescimento celular
Necessidade de multiplicao celular e crescimento tecidual
dentro dos padres da normalidade, com o objetivo de
crescimento e desenvolvimento.
15-Teraputica Necessidade de buscar auxlio profissional para
promover,
manter e recuperar a sade.
As Necessidades Psicossociais, apresentadas no quadro 2, so as
que emergem dos
instintos psicossociais, como a necessidade de estabelecer
comunicao com outros
indivduos, conviver em sociedade e afirmar-se perante si e
perante os outros. Esta
categoria se subdivide em 11 subcategorias27,28
:
QUADRO 2 SUBGRUPO DAS NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS
SUBGRUPO CONCEITO
1-Comunicao Necessidade de enviar e receber mensagens,
utilizando a
linguagem verbal e no verbal. Buscando, desta forma,
interagir
com ou outros.
2-Gregria e lazer Necessidade de realizar trocas sociais, atravs
da interao com
-
34
os outros.
3-Recreao e lazer Necessidade de entretenimento, diverso e
distrao.
4-Segurana
emocional
Necessidade de confiar nos outros, nos sentimentos que os
outros
possuem em relao a si, sentindo-se seguro emocionalmente.
5-Amor e aceitao Necessidade de ter sentimentos e emoes em relao
ao outro,
com o objetivo se ser aceito em grupos e em famlia.
6-Auto-estima,
autoconfiana e auto-
respeito
Necessidade de sentir-se capaz para enfrentar os desafios que
a
vida prope. Ter confiana, respeito e valorizar-se a si
prprio.
Reconhecer-se enquanto merecedor de amor e felicidade.
Capacidade de perceber-se como o centro vital da prpria
existncia.
7-Liberdade e
participao
Necessidade de agir de acordo com os seus prprios valores,
respeitando, porm, as regras impostas pela vida em
sociedade.
Necessidade de preservao da autonomia.
8-Educao para
sade/ aprendizagem
Necessidade de adquirir conhecimentos e habilidades para
manuteno de uma vida saudvel.
9-Auto-realizao Necessidade de conseguir aquilo que foi
planejado e pensado
para si prprio, atravs do uso de suas capacidades fsicas,
mentais, emocionais e sociais.
10-Espao Necessidade de manuteno da sua privacidade e
individualidade,
expandido ou retraindo o espao fsico em que se encontra.
11-Criatividade Necessidade de criar, ter idias, produzir coisas
novas.
As Necessidades Psicoespirituais, apresentadas no quadro 3,
representam a
necessidade que o homem possui de ultrapassar os limites de sua
experincia neste mundo.
Esta necessidade representada por apenas 01 categoria27,28
:
QUADRO 3 SUBGRUPO DAS NECESSIDADES PSICOESPIRITUAIS
SUBGRUPO CONCEITO
Religiosidade/Espiritualidade Necessidade inerente aos seres
humanos que se vincula
aos fatores necessrios para o estabelecimento de uma
relao entre a pessoa e um ser ou entidade superior com o
objetivo de sentir bem estar espiritual. Lembrando que
espiritualidade no o mesmo que religio.
Para Horta, a aplicao prtica deste modelo conceitual, atravs de
um mtodo
cientfico, se d pela utilizao do Processo de Enfermagem. Este
acontece de forma
dinmica, atravs da inter-relao de suas fases. So elas: Histrico
de enfermagem,
Diagnstico de enfermagem, Plano assistencial, Plano de cuidados
ou Prescrio de
Enfermagem, Evoluo e Prognstico7.
-
35
O modelo conceitual proposto por Horta fornece subsdios para uma
prtica
assistencial qualificada, uma vez que a aplicao do Processo de
Enfermagem permite a
organizao e estruturao dos cuidados de enfermagem. O Processo de
Enfermagem
auxilia na tomada de deciso do enfermeiro, no estabelecimento de
metas e na mensurao
dos resultados alcanados27
.
Classificao Internacional para a Prtica da Enfermagem - CIPE
A implementao do PE em todas as suas etapas requer o suporte
conceitual de uma
teoria e pode ser facilitado pela utilizao de uma classificao
dos termos empregados na
prtica profissional. A visibilidade da profisso e o
reconhecimento dos resultados
alcanados por sua prtica esto diretamente associadas aplicao de
uma linguagem que
possibilite a comparao de dados entre diversos setores clnicos e
populaes em reas
geogrficas e/ou tempos distintos, que permita tambm a correlao
entre as aes
implementadas e os resultados alcanados e com isso facilite a
alocao correta se recursos
financeiros para a sade8.
A linguagem utilizada pela enfermagem para descrever suas aes
sofreu
modificaes ao longo do tempo e varia de acordo com o contexto
cultural no qual est
inserida. Isto dificulta a unicidade desta linguagem e permite
que o mesmo fenmeno ou
ao seja descrito de maneiras diferentes29
. Diversos sistemas de classificao foram
criados focando em uma fase especfica do processo de enfermagem,
como o sistema
NNN: North American Nursing Diagnoses Association NANDA -
Nursing Intervention
Classification NIC - Nursing Outcomes Classification NOC.
Em 1989, aps a recomendao da Organizao Mundial de Sade (OMS)
ao
Conselho Internacional de Enfermeiras (CIE) para a criao de uma
linguagem de
enfermagem que pudesse ser complementar Classificao
Internacional das Doenas, os
representantes nacionais do CIE se reuniram em Seul e aprovaram
uma resoluo que
previa a criao da Classificao Internacional para a Prtica de
Enfermagem- CIPE. Os
objetivos deste sistema de linguagem eram fornecer uma
ferramenta que possibilitasse
descrever e documentar a prtica, permitindo a incluso destes
dados em sistemas de
informao computadorizados e servindo de subsdios para a tomada
de deciso do
enfermeiro. A CIPE foi pensada para servir diversidade cultural
mundial, apresentando-
se como marco unificador dos diversos sistemas de classificao da
enfermagem30
.
-
36
Em 1991, iniciou-se uma busca para identificar os sistemas de
classificao que
estavam sendo desenvolvidos ao redor do mundo. Em 1993, foi
publicado um texto
listando os termos descritos na literatura em enfermagem e nas
suas diversas
classificaes. Em 1996, foi publicada a CIPE
verso Alfa contendo a Classificao dos
Fenmenos de Enfermagem e a Classificao das Intervenes de
Enfermagem. Em 1999,
foi publicada a CIPE verso Beta e em 2001, a CIPE
verso Beta 2. Em 2005,
publicada a CIPE verso 1.0 traduzida para o portugus em 2007
7. A CIPE
verso 2 foi
publicada em 2009 e traduzida em 2011. Atualmente esto
disponveis no portal do CIE a
verso 2 e a mais nova verso, a CIPE
2011, ainda sem publicao impressa31
. A proposta
do CIE para um ciclo de lanamentos a cada dois anos, permitindo
aos usurios um
planejamento para as atualizaes da terminologia. Em 2008, a
CIPE
foi aceita pela OMS
e relacionada na Famlia OMS de Classificaes Internacionais9.
A CIPE
possui como objetivos estratgicos servir como base para a
articulao
entre a contribuio da enfermagem e a sade global, bem como
promover a harmonizao
com outras classificaes utilizadas. Destacam-se como benefcios
de sua utilizao o
estabelecimento de uma norma internacional que facilite a
descrio e a comparao das
prticas de enfermagem; a representao dos conceitos de enfermagem
utilizados nas
diversas especialidades e culturas; a gerao de informaes sobre a
prtica que
influenciem na tomada de deciso e na construo de polticas de
sade; a melhoria da
comunicao entre os profissionais de sade e, ainda, a
possibilidade de propiciar um
conjunto de dados que subsidiem pesquisas na rea32
.
Um estudo realizado em 2002 para viabilizar a utilizao da CIPE
por softwares
identificou a necessidade de alguns ajustes, entre eles, evitar
a redundncia e a
ambiguidade de termos. A CIPE Verso 1.0 vem para solucionar
estas questes, tornando-
se uma classificao tecnologicamente mais adequada e ao mesmo
tempo mais acessvel ao
usurio, atravs da adaptao trazida pela CIPE verso 1.0 que foi o
Modelo 7-Eixos7.
Alm disto, a CIPE progrediu de uma classificao para uma
terminologia formal, na
medida em que a verso 1.0 foi construda usando a representao de
linguagem como
regras de modelagem formal (Web Ontology Language OWL). Com isso
foi assegurado
que o raciocnio automatizado fosse aplicado terminologia,
garantindo a consistncia e a
acurcia dos conceitos9.
-
37
As verses anteriores CIPE
1.0 possuam oito eixos da estrutura de classificao
dos fenmenos e oito eixos da estrutura de classificao das
intervenes. O modelo atual
derivou destes e resultou em uma nica estrutura composta por 7
eixos, que mais
facilmente utilizada e reduz os problemas de ambiguidade e
redundncia existentes nas
primeiras verses. Os eixos atuais so: Foco, Julgamento, Cliente,
Ao, Meios,
Localizao e Tempo10
.
A CIPE
define assim os seus eixos9:18,19
.
Foco: A rea de ateno que relevante para a
enfermagem (exemplos: dor, sem teto, eliminao
expectativa de vida, conhecimento).
Julgamento: Opinio clnica ou determinao relacionada
ao foco da prtica de enfermagem (exemplos: nvel
diminudo, risco, aumentado, interrompido, anormal).
Cliente: Sujeito ao qual o diagnstico se refere e que o
recipiente de uma interveno (exemplos: recm-nascido,
cuidador,, famlia, comunidade).
Ao: Um processo intencional aplicado a um cliente.
(exemplos: educar, trocar, administrar e monitorar).
Meios: Uma maneira ou um mtodo de desempenhar uma
interveno (exemplos: bandagem, tcnica de treinamento
da bexiga, servio de nutrio).
Localizao: Orientao anatmica e espacial de um
diagnstico ou intervenes (exemplos: posterior, abdome,
escola, centro de sade comunitrio).
Tempo: O momento, perodo, instante, intervalo ou durao
de uma ocorrncia (exemplos: admisso, nascimento,
crnico).
De acordo com a CIPE, um Diagnstico de Enfermagem consiste em
uma
declarao dada por uma enfermeira que toma uma deciso sobre um
fenmeno
apresentado por um paciente, aps avaliao do mesmo. O Resultado
de Enfermagem
consiste na medida ou status do diagnstico de enfermagem, ao
longo do tempo, aps a
-
38
aplicao das intervenes de enfermagem. O resultado a mudana ou
manuteno
gerada no diagnstico de enfermagem, aps uma interveno33
.
Para compor o diagnstico/resultado de enfermagem usando o Modelo
7-Eixos
deve-se incluir um termo do eixo Foco e um termo do eixo
Julgamento, adicionalmente
podem-se incluir termos de qualquer outro eixo, se necessrio. Em
alguns casos possvel
que o julgamento esteja implcito. Quando, por exemplo, tem-se o
diagnstico Ansiedade,
podemos considerar o julgamento Atual implcito na declarao33
.
Uma Interveno de Enfermagem consiste em uma ao aplicada ao
paciente em
resposta a um Diagnstico de Enfermagem, a fim de produzir um
Resultado de
Enfermagem. Para composio das intervenes de enfermagem deve-se
incluir um termo
do eixo Ao e pelo menos um termo Alvo. Este termo Alvo pode ser
um termo de
qualquer um dos eixos, exceto do eixo Julgamento. Tambm podem
ser includos termos
adicionais dos outros eixos. Este guia desenvolvido para criao
das declaraes de
diagnsticos/resultados e intervenes de enfermagem foi elaborado
sob o padro da
Organizao Internacional para Padronizao: Integrao de um Modelo
de Terminologia
de Referncia para Enfermagem - ISO 18104, 2003 33
.
Uma recomendao do CIE para facilitar o uso da CIPE a criao dos
catlogos
CIPE, que consistem em um conjunto de declaraes contendo
diagnsticos/resultados e
intervenes de enfermagem comumente usadas em uma rea especfica
da enfermagem.
Com declaraes pr-coordenadas nas mos, fica mais fcil aos
enfermeiros a aplicao do
processo de enfermagem. Esses catlogos devem servir como
referncia para os
enfermeiros, reforando a segurana e a qualidade dos servios
prestados bem como
fornecendo dados recuperveis sobre os cuidados de sade em todo o
mundo. As reas
prioritrias para construo destes catlogos so: Aderncia ao
Tratamento, Sade Mental
(iniciando com meninas adolescentes), Doena Cardiovascular
(iniciando com
insuficincia cardaca congestiva), HIV/AIDS (iniciando com
atendimento domiciliar),
Oncologia, Enfermagem Familiar, Sade da Mulher e Incontinncia
Urinria10
.
Uma ressalva importante utilizao dos catlogos que os mesmos no
devem
substituir o julgamento clnico dos enfermeiros e sua tomada de
deciso, pois a prestao
de cuidados deve ser uma prtica individualizada e o atendimento
direto ao cliente,
indivduo ou famlia no deve ser substitudo por qualquer
instrumento. Os catlogos,
-
39
portanto, devem servir como ferramenta que auxiliar o
profissional na documentao de
sua prtica33
.
Muitos so os benefcios que podem advir da utilizao destes
catlogos, pois a
utilizao de uma linguagem unificada permite o mapeamento das aes
de enfermagem,
bem como a descrio consistente destas aes e dos resultados por
elas gerados. Esta
documentao sistemtica aumenta a segurana do trabalho da
enfermagem e a qualidade
dos cuidados prestados33
.
Para construo dos Catlogos CIPE so recomendados 10 passos, de
acordo com
a recomendao do CIE: 1- Identificar a prioridade de sade e a
clientela a que se destina.
2- Documentar a significncia para a enfermagem. 3- Estabelecer
contato com o CIE para
identificar se esta prioridade j est sendo trabalhada de maneira
que seja possvel trocar
informaes. 4- Usar o Modelo 7-eixos para compor as afirmativas.
5- Identificar
evidncias e literatura que possam ajudar a encontrar diagnsticos
de enfermagem,
intervenes e resultados relevantes. 6- Desenvolver contedos de
apoio como estudos de
caso e ferramentas de avaliao. 7- Validar as afirmativas do
catlogo. 8- Adicionar,
excluir ou revisar as afirmativas do catlogo de acordo com a
necessidade. 9- Trabalhar
com o CIE para a elaborao da cpia final do catlogo. 10-
Contribuir com CIE para a
disseminao do catlogo33
.
Em 2008, foi publicado o Guia para Desenvolvimento de Catlogo
CIPE e o
primeiro catlogo CIPE
: Parceria com indivduos e famlia para promover aderncia ao
tratamento. Em 2009, houve a publicao do catlogo CIPE: Cuidado
paliativo para
morte digna. A CIPE
no estabelece um modelo terico ou conceitual especfico para
a
construo dos catlogos, ficando a escolha deste livre aos seus
desenvolvedores9,33
.
Com o objetivo de desenvolver e consolidar a CIPE
mundialmente foram criados
os Centros Acreditados pelo CIE para Pesquisa e Desenvolvimento
CIPE. Estes centros
devero identificar e desenvolver as prioridades de pesquisa no
seu prprio ambiente e
compartilhar os avanos com os demais centros, dessa forma
fortalece-se a sade local,
regional e mundial. O primeiro Centro Acreditado foi o
Deutschsprachige ICNP
Nutzegruppe, de lngua alem, em 2003. Atualmente, existem centros
em 9 pases: Ir,
Coria, Chile, EUA, Austrlia, Alemanha, Polnia, Portugal e Brasil
10,34
.
Em julho de 2007 foi aprovada pelo CIE a criao do Centro de
Pesquisa e
Desenvolvimento da CIPE do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem
da
-
40
Universidade Federal da Paraba (Centro CIPE
PPGEnf-UFPB), que tem como meta a
construo de bancos de termos de enfermagem sensveis realidade
cultural brasileira e,
posteriormente, a construo de Catlogos CIPE aplicveis prtica
profissional por tipo
de clientela e ambiente8.
Outra iniciativa brasileira que ajudou a difundir a CIPE no
Brasil foi o projeto
Classificao Internacional das Prticas de Enfermagem em Sade
Coletiva - CIPESC.
Este consistiu no levantamento dos termos utilizados pelos
enfermeiros no contexto do
Sistema nico de Sade (SUS), resultando em um inventrio vocabular
que foi includo
entre os termos constantes da CIPE. Dessa forma, foi possvel
retratar a diversidade e
multiplicidade da prtica de enfermagem no mbito do SUS. O
projeto teve apoio
financeiro da Fundao W. K. Kellog, a partir de 1995. A constatao
de que as
classificaes que se desenvolviam restringiam-se rea hospitalar,
mobilizou o CIE a
orientar um projeto internacional para a rea extra-internao. A
Associao Brasileira de
Enfermagem (ABEn) adotou esta iniciativa e se comprometeu a
desenvolver o projeto
CIPESC35,36
.
O trabalho de pesquisa foi desenvolvido no perodo de 1996 a
2000, em todas as
regies brasileiras, respeitando a diversidade cultural, social e
econmica de um pas com
dimenses continentais. Em 2004 foi oficializada a utilizao da
CIPE
na consultas de
puericultura e de sade da mulher da Secretaria Municipal de Sade
da cidade de Curitiba
(PR)35,36
.
Em levantamento realizado na base de dados LILACS e MEDLINE
(2005-2010),
via Biblioteca Virtual em Sade, para investigar a aplicabilidade
da CIPE no Brasil no foi
identificado nenhum artigo brasileiro trazendo a criao destes
catlogos neste perodo. No
entanto, sabe - se que na Paraba, onde fica o Centro CIPE
brasileiro, esto sendo
desenvolvidas pesquisas com esta temtica.
Doena Renal Crnica
Definio e Estadiamento
A doena renal crnica uma patologia de carter progressivo e
irreversvel, que
transcorre silenciosamente at alcanar os seus estgios mais
avanados, quando s ento
aparecem os primeiros sintomas. A leso renal provoca perda das
funes glomerulares,
tubulares e endcrinas do rim, fazendo com que o estgio final da
doena seja
-
41
caracterizado por diversas alteraes na homeostase corprea. Os
rins tornam-se incapazes
de manter a normalidade do meio interno, sendo alcanada a fase
terminal da doena,
chamada de Doena Renal Crnica (DRC)37,38
.
Para definio de doena renal crnica, a Sociedade Brasileira de
Nefrologia adotou
os critrios propostos pelo National Kidney Foundation American,
que so: leso renal
presente por um perodo maior ou igual a 3 meses, definidos por
anormalidades estruturais
e/ou funcionais do rim, cursando com ou sem diminuio da taxa de
filtrao glomerular
(FG), evidenciada por alteraes histopatolgicas ou de marcadores
de leso renal. O outro
critrio uma taxa de FG < 60ml/min/1,73m2 por um perodo igual
ou superior a 3 meses,
com ou sem leso renal. Portanto, a doena renal crnica
caracterizada por uma leso do
parnquima renal (com manuteno da funo renal) e/ou por uma
diminuio da funo
renal presentes por um perodo superior ou igual a trs
meses38
.
Para efeito clnico, epidemiolgico, didtico e conceitual a DRC
foi subdividida em
6 estgios de acordo com seu grau de progresso:
1. Fase de funo renal normal, sem leso renal neste grupo
encontram-se
os pacientes que ainda no apresentam qualquer alterao da funo
renal,
nem apresentam leso do parnquima do rim. No entanto, possuem
comorbidades que fazem parte do grupo de risco para
desenvolvimento da
doena. Este grupo apresenta importncia epidemiolgica, com
vistas
preveno da patologia37
.
2. Fase de leso com funo renal normal esta fase caracterizada
por
leso do parnquima renal, porm esta ainda no foi suficiente
para
provocar uma alterao na taxa de filtrao glomerular. A FG se
mantm
acima dos 90ml/min/1,73m2 37
.
3. Fase de insuficincia renal funcional leve a partir desta
etapa j
possvel identificar uma alterao na filtrao glomerular, mas
apenas por
meios acurados de avaliao da funo renal, pois a uria e a
creatinina se
mantm normais e ainda no h manifestao sintomtica causada
pela
reduo da FG. Ou seja, os rins ainda so capazes de manter a
homeostase
do corpo e os valores de FG ficam entre 60 e 89ml/min/1,73m2
37
.
4. Fase de insuficincia renal laboratorial ou moderada nesta
fase
ocorrem manifestaes leves dos sintomas, mas o paciente sente-se
bem
-
42
clinicamente. Uma simples avaliao laboratorial j demonstra
nveis
elevados de uria e creatinina e o ritmo de FG se mantm entre 30
e
59ml/min/1,73m2 37
.
5. Fase de insuficincia renal clnica ou severa nesta fase os
sintomas
clnicos esto fortemente presentes. O paciente apresenta
anemia,
hipertenso arterial, edema, fraqueza, mal estar e sintomas
digestivos. A
taxa de filtrao glomerular est entre 15 a 29ml/min/1,73m2 37
.
6. Fase terminal de insuficincia renal crnica nesta etapa o rim
perdeu
completamente sua capacidade de manter a homeostase do corpo
sendo
incompatvel com a vida, faz-se necessrio a instituio de uma
terapia renal
substitutiva ou a realizao de um transplante renal. O ritmo de
FG est
inferior a 15ml/min/1,73m2 37
.
A tabela 137
, a seguir, apresenta o estagiamento da doena renal crnica:
TABELA 1 ESTADIAMENTO DA DOENA RENAL CRNICA
Estgio Filtrao
Glomerular (ml/min)
Grau de Insuficincia Renal
0 > 90 Grupo de Risco para DRC / Ausncia de leso renal
1 > 90 Leso renal com funo renal normal
2 60 89 IR leve ou funcional
3 30 59 IR moderada ou laboratorial
4 15 29 IR severa ou clnica
5 < 15 IR terminal
Epidemiologia e Etiologia
A DRC considerada mundialmente e no Brasil como um problema de
sade
pblica. Seu diagnstico tardio impede que medidas nefro e
cardioprotetoras sejam
implementadas ainda nas fases iniciais da doena, fazendo com que
esta progrida,
invariavelmente, para a fase terminal. A dificuldade em fazer o
diagnstico precoce ocorre,
em parte, pelo desconhecimento dos estgios da doena bem como
pela no utilizao de
testes simples de avaliao da funo renal38
.
Pelos dados do DATASUS, no ano de 2010, foram pagas no Brasil
84.015 AIHs
(autorizao de internao hospitalar) de pacientes internados por
Insuficincia renal, no
diferenciando entre aguda e crnica. Estas internaes custaram ao
SUS R$
176.195.466,90, com uma mdia de internao de 9,3 dias e uma taxa
de mortalidade de
11,60%11
.
-
43
Sabe-se, no entanto, que o maior custo do SUS com pacientes
mantidos em
programas ambulatoriais de terapia renal substitutiva (TRS) e em
programas de transplante
renal. Este custo estimado em 1,4 bilhes ao ano, estimativa esta
que data de 2004. De
acordo com o censo 2010, realizado pela SBN, h no Brasil 638
centros de terapia renal
substitutiva com programas para doentes crnicos. Destes, 340
responderam ao
questionrio da SBN e possuam 49.047 pacientes em programa de
dilise. A previso, no
entanto, de que o nmero real destes pacientes gire em torno de
92.000, com 85,8% deles
financiados pelo SUS 12,37
.
Costuma-se fazer um paralelo entre a doena renal crnica e um
iceberg, onde a
ponta deste seria as pessoas que se encontram em TRS e a parte
submersa seria as pessoas
acometidas pela DRC, porm, que ainda no foram diagnosticadas. O
nmero de pacientes
com DRC na Amrica Latina de 300 pacientes por milho (ppm), nos
EUA este nmero
de 1100 ppm e na Europa 650 ppm. No h razes que justifiquem uma
prevalncia to
menor na Amrica Latina, o que aponta para uma subnotificao da
doena. Ou seja, esta
base do iceberg ainda sombria e desconhecida39,40
.
As causas da doena renal crnica j se encontram bem definidas na
literatura,
inclusive incluindo os pacientes portadores destas causas no
grupo de risco para
desenvolvimento da doena. A Hipertenso Arterial Sistlica (HAS),
o Diabetes Melitus
(DM), o envelhecimento e a histria familiar de DRC so os
principais fatores de risco
para a doena. Alm destes, as glomerulopatias, os rins
policsticos, as infeces urinrias
de repetio, uropatias obstrutivas e neoplasias tambm so
consideradas etiologias para
DRC41
.
De acordo com o Censo 2010 da SBN, a principal etiologia da DRC
dos pacientes
submetidos dilise no Brasil a Hipertenso Arterial, 35,2%. Em
seguida tem-se o
Diabetes Melitus com 27,5%, e em terceiro lugar, apresentam-se
as glomerulopatias com
12,6%. Um amplo estudo realizado no Hospital das Clnicas da
Universidade de So Paulo,
que compreendeu a avaliao de todos os pacientes encaminhados do
ambulatrio de DRC
ao servio de TRS chegou a concluso pouco diferente do Censo 2010
da SBN. Neste
estudo, 32,93% apresentavam o Diabetes Melitus como etiologia,
25,20% apresentavam a
Hipertenso Arterial e 15,04% as glomerulopatias. Apesar do
contraste apresentado, nos
dois levantamentos a HAS e o DM figuram como as principais
causas de DRC12,39
.
-
44
Estima-se que, no Brasil, 25% da populao tenha Hipertenso
Arterial, ou seja,
aproximadamente 47 milhes de habitantes. Levando-se em
considerao que apenas 15%
destes pacientes mantenham a HAS sob controle, os outros 85% so
candidatos potenciais
a desenvolver uma leso renal. J entre os diabticos,
aproximadamente 7 milhes de
habitantes, 30% estariam susceptveis ao desenvolvimento da
doena41
.
Outro fator importante a se considerar o envelhecimento da
populao brasileira,
acompanhando por um crescimento no percentual de pacientes em
tratamento dialtico com
mais de 65 anos. Em 2007, 26% dos pacientes em TRS tinham mais
de 65 anos, em 2010
este percentual j passou de 30%. Apesar de uma diminuio natural
da taxa de filtrao
glomerular no idoso, a definio de DRC no muda para este grupo
etrio, pois se faz
necessria a adoo de uma teraputica que vise preveno da doena
terminal12,38,42
.
Fisiopatologia
A descoberta da DRC data do sculo XIX, quando, ao realizar
autpsias nos
pacientes que apresentaram edema importante, o mdico Richard
Bright detectou que os
rins destes pacientes mostravam uma diminuio de tamanho e um
aspecto granular. Ficou
claro, poca, que a doena de Bright, como foi conhecida a DRC por
mais de um sculo,
era um processo extremamente silencioso e que evolua sem
apresentar sinais, por muito
tempo, at que alcanava seu estgio terminal1.
Um grande questionamento que sempre se fez foi como o rim
conseguia manter a
homeostase do corpo perdendo gradativamente suas funes. De tal
forma que, s em
estgios mais avanados da doena, o indivduo apresentava uma
sintomatologia
especfica. Hoje, sabe-se que os rins, apesar de indispensveis
vida, possuem uma
capacidade de funcionamento muito maior que o necessrio para
manuteno das funes
que exerce. O que permite que ao sofrer um procedimento
cirrgico, por exemplo, o
indivduo consiga se manter com uma massa renal em torno de 10% .
Nestes casos, ocorre
uma adaptao da massa renal remanescente aumentando muitas vezes
o seu ritmo de
trabalho1.
Esta capacidade de adaptao dos nfrons remanescentes permite que
o rim
mantenha suas funes por muito tempo, no entanto paga-se um preo
gerando
disfunes e desequilbrios em longo prazo que culminam com a perda
total das funes.
o chamado mecanismo de Trade-off, em que a normalizao da
concentrao de uma
-
45
substncia conseguida s custas do desequilbrio de outro sistema.
Este mecanismo
aplica-se ao processamento de sdio, gua, potssio e vrios outros
ons1.
Uma das adaptaes que acontece no nfron ocorre, especificamente,
na sua funo
glomerular. H um aumento no fluxo sanguneo dos glomrulos que
decorrente de uma
diminuio da resistncia arteriolar aferente e eferente, fazendo
com que a presso
hidrulica do glomrulo se eleve e aumente a taxa de filtrao
glomerular. Assim, tem-se
um aumento na capacidade excretora do nfron remanescente. No
entanto, a resposta
glomerular adaptativa causa leso endotelial com elevao da
permeabilidade capilar e
aumento da filtrao de macromolculas, como a protena. Por isso, a
perpetuao da leso
do glomrulo evolui com a esclerose do mesmo e, por conseguinte
com sua inutilizao1.
Quanto funo tubular, esta aumenta de acordo com a necessidade do
organismo
em manter o balano adequado de cada on at o limite funcional de
suas clulas. No caso
do sdio, os rins conseguem manter o balano normal at as fases
terminais da DRC, pois
medida que diminui o ritmo de filtrao glomerular global, aumenta
a frao de sdio
excretada por cada nfron remanescente. Para manter o balano
ideal de sdio, o rim
sacrifica sua capacidade de regular a excreo de gua e manter o
balano hdrico, com
