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Universidade Nova de Lisboa
Instituto de Higiene e Medicina Tropical
Acesso Geográfico aos Recursos Humanos em Saúde no Brasil e
em Portugal: influência da evidência científica sobre as políticas
Ana Paula Cavalcante de Oliveira
Dissertação apresentada para obtenção do grau de Doutor em Saúde Internacional,
especialidade de Políticas de Saúde e Desenvolvimento
Junho
2017
Universidade Nova de Lisboa
Instituto de Higiene e Medicina Tropical
Acesso Geográfico aos Recursos Humanos em Saúde no Brasil e
em Portugal: influência da evidência científica sobre as políticas
Autor: Ana Paula Cavalcante de Oliveira
Orientador: Professor Dr. Gilles Dussault
Coorientador: Professor Dr. Mario Roberto Dal Poz
Dissertação apresentada para cumprimento dos requisitos necessários à obtenção do grau de
Doutor em Saúde Internacional, especialidade de Políticas de Saúde e Desenvolvimento, de
acordo com o Regulamento Geral do 3.º Ciclo de Estudos Superiores Conducentes à
Obtenção do Grau de Doutor pelo Instituto de Higiene e Medicina Tropical, Universidade
Nova de Lisboa (n.º 474/2012) publicado no Diário da República, 2.ª série, n.º 223 de 19 de
novembro de 2012. Apoio financeiro do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico
e Tecnológico (CNPq) – Brasil, por bolsa de doutorado pleno no exterior (Ciência sem
Fronteira processo 201988/2012-7).
i
ELEMENTOS BIBLIOGRÁFICOS
Artigos Submetidos e Publicados
o Oliveira APC de, Gabriel M, Dal Poz MR, Dussault G. Desafios para assegurar a
disponibilidade e acessibilidade à assistência médica no Sistema Único de Saúde.
Ciência & Saúde Coletivade 2017; 22.4.
o Oliveira APC de, Dussault G, Craveiro I. Challenges and strategies to improve
the availability and geographic accessibility of physicians in Portugal. Human
Resources for Health 2017; 15:24.
o Oliveira APC de, Dal Poz MR, Craveiro I, Gabriel M, Dussault G. Fatores que
Influenciaram o Processo de Formulação de Políticas de Recursos Humanos em
Saúde no Brasil e em Portugal: estudo de caso múltiplo. Submetido para
publicação em Dezembro de 2016 na revista Cadernos de Saúde Pública.
Comunicações e resumos publicados em anais de congressos
o Oliveira APC de, Dal Poz MR, Dussault G. The use of research evidence in
policies to improve geographical access to human resources for health in Brazil.
Comunicação em 7ª Jornadas Científicas do Instituto de Higiene e Medicina
Tropical, Lisboa Portugal a 12 de dezembro de 2016.
o Oliveira APC de, Gabriel M, Dal Poz MR, Dussault G. The use of research
evidence in Policies to improve geographical access to human resources for health
in Brazil. Comunicação em The 2016 International Health Conference, 2016.
Kings College London, Inglaterra a 21 Junho de 2016. Anais do congress
disponível em:
http://www.globalhealthcongress.org/resources/Documents/2016%20Internation
al%20Health%20Conference%20-%20Programme%20-%20FINAL.pdf
o Oliveira APC de, Dussault G, Dal Poz MR, Craveiro I, Panisset UB, Hortale VA.
The use of research evidence in Policies to improve geographical access to human
resources for health in Portugal. Comunicação em The Third Fuse International
Conference on Knowledge Exchange in Public Health, 2016. Newcastle,
Inglaterra 28 de Abril de 2016. Anais do congress disponível em:
ii
http://www.fuse.ac.uk/media/sites/researchwebsites/fuse/Parallel%20Session%2
0L.pdf
o Oliveira, APC de, Dussault G, Dal Poz MR, Panisset UB. A Influência da
evidência científica no processo da formulação de políticas de recursos humanos
em saúde: estudo de caso múltiplo. In: ENNIS & IMNRH Meeting, 2015.
Research & Networks in Health. Leiria - Portugal: RNH, Health Research Unit,
School of Health Sciences, 2015.v.1. Anais do congress disponível em:
http://journals.ipleiria.pt/index.php/rnhealth
o Cavalcante AP de, Dussault G, DAl Poz MR. Utilização da evidência nas
políticas: revisão conceitual de seus determinantes. In: CALASS 2013 Rennes:
Les maladies chroniques, un enjeu pour les systèmes de santé, un enjeu de société,
2013, Rennes, França em 31 de Agosto de 2013. Anais do congresso disponível
em: http://www.alass.org/wp-content/uploads/calass_resum_2013.pdf
o Oliveira, APC de, Dussault G, Dal Poz MR. Acesso geográfico aos recursos
humanos em saúde no Brasil e em Portugal: impacto da evidência científica sobre
as políticas e práticas de gestão. In: Anais do 2º Congresso Brasileiro de Política,
Planejamento e Gestão em Saúde 2013, Belo Horizonte, Brasil. Anais do congress
disponível em:
http://www.politicaemsaude.com.br/conteudo/view?ID_CONTEUDO=919
iii
"Comece fazendo o que é necessário, depois o que é possível, e de repente
você estará fazendo o impossível."
São Francisco de Assis
iv
AGRADECIMENTOS
Estou extremamente grata ao meu orientador Professor Gilles Dussault por todo
ensinamento ao longo destes anos, paciência e dedicação. Por ter acreditado na minha
capacidade de desenvolvimento desta tese, sua orientação na linha de pesquisa,
colaboração nos estudos desenvolvidos e possibilidade de ampliação dos meus
conhecimentos. Ao meu coorientador Professor Mario R Dal Poz pela paciência,
prontidão em suas respostas, orientação e colaboração no desenvolvimento dos estudos.
Agradeço a ambos pelo contributo no meu crescimento profissional e pessoal.
Agradeço a todos os profissionais da área de Saúde Internacional do Instituto de Higiene
e Medicina Tropical que possibilitaram a execução desta tese em especial, a Professora
Isabel Craveiro, Professora Cláudia Conceição e Professora Carla Sousa pelos
conhecimentos partilhados e comentários sobre os estudos desenvolvidos.
Ao Professor Ulysses Panisset por ter aceitado ser membro da comissão tutorial,
colaboração na compreensão das diferentes correntes do uso da evidência e apoio ao
intercâmbio realizado durante o doutoramento. Do mesmo modo, agradeço a todos os
profissionais dos Departament of Health Research Methods, Evidence, and Impact;
Department of Political Science; McMaster Health Forum; e Centre for Health
Economics and Policy Analisis (CHEPA); da Mcmaster University pelo apoio ao
desenvolvimento do intercâmbio no âmbito da tese. Em especial ao Professor John N.
Lavis por me receber e orientar durante o intercâmbio; auxiliar na melhor compressão da
linha de investigação “formulação de políticas informadas por evidência científica”;
propiciar o contato com outros doutorandos que estavam a desenvolver trabalhos nesta
área; auxiliar na identificação e compreensão de outros quadros de análise para as
políticas públicas, possíveis métodos de estudo; e o aperfeiçoamento do método escolhido
(estudo de caso). Igualmente a Amanda Hammill e Kaelan Moat pelos momentos de
reflexão e divisão de experiências que contribuíram para a melhoria do meu trabalho.
Agradeço também ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
(CNPq) pela concessão do financiamento da bolsa de estudos para a realização do
v
doutorado pleno no exterior e pesquisa de campo. Também aos informantes chave
consultados pelo auxílio na identificação das estratégias estudadas, fornecimento de
documentos e comentários valiosos e aos atores de várias instituições que foram
entrevistados pelo seu tempo e valiosas informações, sem os quais não seria possível a
concretização desta tese.
Aos meus familiares, especialmente a minha Mãe pela compreensão e apoio “neste
caminho”. Um especial agradecimento ao Pedro Alves, meu companheiro, pelo apoio
técnico no desenvolvimento dos artigos que compõem esta tese, companheirismo nas
horas de angústia, paciência e compreensão nas longas horas dedicadas à tese e apoio em
minhas escolhas. Aos amigos e doutorandos, particularmente à Mariana Gabriel pelos
momentos de reflexão e trabalho em conjunto, ao Adriano de Camargo, Marcial Ney, Mie
Okamura e Inês Matos pela partilha de experiências.
vi
RESUMO
Introdução: Formuladores de políticas Brasileiros e Portugueses vêm enfrentando
desafios na área dos Recursos Humanos em Saúde (RHS) como o de atrair e reter
profissionais em áreas remotas, rurais e carentes. Como resultado, alguns segmentos da
população têm um acesso limitado aos serviços de saúde, o que contradiz o objetivo
político declarado de acesso equitativo a todos. Existe um volume crescente de evidência
gerado por investigações sobre como melhorar o recrutamento e a retenção dos
trabalhadores de saúde em regiões carenciadas. Desta forma questiona-se se e como a
evidência de investigação chega aos formuladores de políticas e é utilizada.
Objetivo: O objetivo desta tese, suportada por três estudos, é compreender o processo
em que as políticas de RHS, que visam melhorar a distribuição geográfica dos médicos,
são (ou não) informadas por evidência científica no Brasil e em Portugal. Mais
especificamente, identificar e analisar os fatores que influenciam o processo de
formulação de políticas de RHS; os esforços para o uso de evidência na formulação destas
políticas e as estratégias utilizadas para potencializar a formulação de políticas de RHS
informadas por evidências científicas.
Métodos: Estudo de caso-múltiplo sobre o processo de decisão das políticas de RHS no
Brasil e em Portugal. Este estudo de caso baseia-se na análise de documentos técnicos e
políticos e artigos e, em entrevistas semi-estruturadas com formuladores de política,
investigadores e grupo de interesses, tais como representantes de associações
profissionais envolvidos no processo de formulação do Programa Mais Médicos (PMM)
e na estratégia de contratação de médicos estrangeiros por acordos bilaterais para o
trabalho no Serviço Nacional de Saúde (SNS) português. A presente tese é apresentada
no modelo de tese original resultante da compilação de três artigos.
Resultados: Foi realizada uma revisão de estudos observacionais para compreender
melhor os fatores que influenciam a formulação de políticas e o papel da evidência
científica neste processo (subsecção 1.3.3). A revisão de documentos políticos e técnicos
e literatura publicada e cinzenta identificou dois problemas principais enfrentados pelos
responsáveis políticos e gestores a nível nacional para garantir a disponibilidade e a
acessibilidade geográfica de médico no Sistema Único de Saúde (SUS) Brasileiro e no
SNS Português – a (previsão) escassez de médicos e a má distribuição dos profissionais
entre os níveis de cuidados e áreas geográficas, suas prováveis causas e estratégias
implementadas para colmata-los (artigos em itens 2.1 e 2.2). Os fatores identificados nas
entrevistas como sendo influenciadores do PMM foram: Instituições; Fatores Externos
(eleições presidenciais); Interesses de grupos (associações de profissionais médicos),
governos (brasileiro e cubano), organização internacional e sociedade civil; e Ideias
(evidência científica). Os fatores mais listados em Portugal foram: Instituições e
Interesses dos governos (português e envolvidos nos acordos bilaterais), sociedade civil
e grupos (artigo em item 2.3).
Conclusão: Ao contrário do que se verificou no estudo de caso do Brasil, onde
reconhecidamente a evidência teve um papel importante na formulação da política em
análise, em Portugal a evidência científica não foi identificada como contributo para a
formulação da intervenção em estudo.
Palavras-chave: Políticas Públicas; Formulação de Política Informada por Evidência;
Recursos Humanos em Saúde; Brasil; Portugal
vii
ABSTRACT
Background: Brazil’s and Portugal’s policy-makers are facing challenges in Human
Resources for Health (HRH) such as attracting and retaining health professionals in
remote, rural and underserviced areas. As a result, some segments of the population have
a limited access to health services, which contradicts the stated policy objective of
equitable access for all. There is an increasing amount of research evidence on how to
improve the recruitment and retention of health workers in difficult regions. This raises
the question of if and how research evidence reaches policy-makers and is used by them.
Objective: The aim of this thesis, built around three studies, is to understand the process
by which HRH policies that address the geographic distribution are (not) informed by
research evidence in Brazil and Portugal. More specifically identify and analyse the
factors that influence the HRH policy-making process, efforts to use evidence in the
formulation of this policies, and strategies to formulate HRH policies informed by
scientific evidence.
Methods: Multiple case-study regarding HRH policy-making process in Brazil and
Portugal. This case study builds on the analysis of policy and technical documents and
articles and on semi-structured interviews with policy-makers, researchers and others
stakeholders, such as representatives of professional associations involved in the “More
Doctors” Program (PMM) formulation process and the strategy of recruitment of foreign
physicians through bilateral agreements to work in the Portuguese National Health
Service (NHS). This thesis is presented as thesis by publications, that comprises twoo
published journal articles and one manuscript.
Results: A review of observational studies was carried out in order to understand the
factors that can influence a policy-making process and the role of scientific evidence in
this process (subsection 1.3.3.). The review of policy and technical documents and of
published and gray literature has identified two main problems faced by policy-makers
and managers at national level to ensure the availability and geographical accessibility to
physicians in the Brazilian Unify Health System (SUS) and Portuguese NHS - a
(forecasted) shortage of doctors and maldistribution of professionals between levels of
health care and geographical areas, probable causes of those problems, and strategies to
address them (articles presented in items 2.1 and 2.2). The factors identified by the
interviewees as being influencers of the PMM were: Institutions; External Factors
(presidential election); Interests of groups (professional associations), governments
(Brazilian and Cuban), international organization and civil society; and Ideas (scientific
evidence). The most listed factors in Portugal were: Institutions and Interests of
governments (Portuguese and the governments involved in the bilateral agreements), civil
society and group of interests (article presented in item 2.3).
Conclusion: Contrary to what was identify in the case study of Brazil where scientific
evidence has an important role in the formulation of the policy under analyses, in Portugal
the scientific evidence was not identified as a contribution to the formulation of the
intervention under analyses.
KEYWORDS: Public Policy; Evidence-informed Policy Making; Human Resources for
Health; Brazil; Portugal
viii
ÍNDICE
ÍNDICE DE FIGURAS .................................................................................................. ix
ÍNDICE DE TABELAS .................................................................................................. x
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS OU ACRÓNIMOS .................................... xi
1. INTRODUÇÃO ...........................................................................................................1
1.1 Problemática ..........................................................................................................2
1.2. Enquadramento Teórico ......................................................................................5
1.2.1. Análise de políticas públicas em saúde ...........................................................5
1.2.2. Quadro conceptual 3Is + Fatores Externos (3Is+E) ................................... 11
1.2.3. Formulação de políticas (não) informadas por evidência ........................... 13
1.3 Escopo da Tese ................................................................................................... 21
1.3.1. Objetivos ...................................................................................................... 21
1.3.2 Materiais e Métodos ...................................................................................... 22
1.3.3. Fatores que influenciam a formulação de uma política (3I+E) .................. 29
1.4. Referências Bibliográficas ................................................................................ 40
2. RESULTADOS ......................................................................................................... 55
2.1. Desafios para assegurar a disponibilidade e acessibilidade à assistência médica no
Sistema Único de Saúde ........................................................................................... 56
2.2. Desafios e estratégias para melhorar a disponibilidade e acessibilidade geográfica de
médicos em Portugal ................................................................................................ 86
2.3. Fatores que influenciarm o processo de formulação de políticas de recursos
humanos em saúde no Brasil e em Portugal: estudo de caso múltiplo .............. 117
3. DISCUSSÃO GERAL E CONCLUSÕES ........................................................... 146
3.1. Discussão Geral ............................................................................................... 147
3.1.1. Desafios para assegurar a disponibilidade e acessibilidade à assistência médica
(contexto político) ................................................................................................ 147
3.1.2. Fatores que influenciaram a formulação das intervenções estudadas ...... 150
3.1.3. Esforços para o uso de evidência científica na formulação de políticas de Recursos
Humanos em Saúde .............................................................................................. 154
3.1.4. Estratégias utilizadas para potencializar a formulação de políticas de Recursos
Humanos em Saúde informadas por evidência científica .................................... 160
3.2. Conclusões ........................................................................................................ 163
3.3. Referências Bibliográficas .............................................................................. 167
MATERIAL SUPLEMENTAR ................................................................................ 177
ix
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1. Ciclo da política .................................................................................................9
Figura 2. Quadro referencial contexto, processo, atores e conteúdo .............................. 10
Figura 3. Modelo de fluxo de configuração da agenda política ..................................... 11
Figura 4. Quadro conceitual 3Is + Fatores Externos (3Is+E) ......................................... 13
Figura 5. Abordagens utilizadas para promover o link entre a investigação e a ação .... 19
Figura 6. Pirâmide do nível de evidência ....................................................................... 20
Figura 7. Flowchart do processo de seleção dos artigos para análise ............................ 33
x
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1. Resumo dos estudos realizados no âmbito da tese e relação com o seu escopo28
Tabela 2. Critérios de inclusão e exclusão dos estudos .................................................. 32
Tabela 3. Artigos selecionados para análise................................................................... 34
Tabela 4. Descritores utilizados nas bases de dados por área ...................................... 177
Tabela 5. Pesquisa executada nas bases de dados selecionadas ................................... 179
xi
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS OU ACRÓNIMOS
ACS = Agente Comunitário da Saúde
AMB = Associação Brasileira de Medicina
APS = Atenção Primária à Saúde
BVS = Biblioteca Virtual em Saúde
CASP = Critical Appraisal Skills Programme
CAPES = Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
CFM = Conselho Federal de Medicina
CNPq = Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
CPLP = Comunidade dos Países da Língua Portuguesa
CRD = Centre for Reviews and Dissemination
DCE = Estudos de Preferência Declarada (do inglês Discrete Choice Experiment)
DCN = Diretrizes Curriculares Nacionais
ESF = Estratégia Saúde da Família
EVIPNet = Evidence-Informed Policy Networks
FENAM = Federação Nacional dos Médicos
FIES = Fundo de Financiamento ao Estudante do Ensino Superior
FNP = Frente Nacional de Prefeitos
GRADE = Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation
HSE = Health Systems Evidence
IES = Instituições de Ensino Superior
INEM = Instituto Nacional de Emergência Médica
KT = Tradução do Conhecimento (do inglês Knowledge Translation)
MEC = Ministério da Educação
MS = Ministério da Saúde
OCDE = Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico
OMS = Organização Mundial da Saúde
ObservaRH = Rede Observatório de Recursos Humanos em Saúde do Brasil
OPAS = Organização Pan-Americana da Saúde
OPSS = Observatório Português dos Sistemas de Saúde
PAB = Política de Atenção Básica
xii
PISUS = Programa de Interiorização do SUS
PITS = Programa de Interiorização do Trabalho em Saúde
PMM = Programa Maís Médicos
PMMB = Projeto Mais Médicos para o Brasil
PRISMA = Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses
Pró-Residência = Programa de Apoio à Formação de Médicos Especialistas em Áreas
Estratégicas
PROVAB = Programa de Valorização dos Profissionais da Atenção Básica
RAS = Rede de Atenção a Saúde
REACH = Regional East African Community Health
RCAAP = Repositório Cientifico de Acesso Aberto de Portugal
RHS = Recursos Humanos em Saúde
RIPSA = Rede Interagencial de Informação para a Saúde
RSEO = Revisão Sistemática de Estudos Observacionais
SGTES = Secretaria de Gestão do Trabalho e Educação em Saúde
SIGRAS = Sistemas de Indicadores das Graduações em Saúde
SNS = Serviço Nacional de Saúde
STROBE = Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology
SUS = Sistema Único de Saúde
TICs = Tecnologias de Informação e Comunicação
UBS = Unidade Básica de Saúde
UNA-SUS = Sistema Universidade Aberta do Sistema Único de Saúde
INTRODUÇÃO
1
1. INTRODUÇÃO
A presente tese está estruturada em três secções: Introdução, Resultados e Discussão
Geral e Conclusões. Na secção Introdução é apresentada a importância da problemática
de distribuição geográfica dos médicos no Brasil e em Portugal, exposto o enquadramento
teórico e descrito o escopo da tese. A subsecção de enquadramento teórico divide-se em
quatro partes: revisão do tema análise de políticas públicas de saúde; descrição do quadro
conceptual que conduz a tese; revisão do tema formulação de políticas informadas por
evidência; e o resultado de uma revisão sistemáticas de estudos observacionais. No
escopo da tese são esclarecidas as perguntas condutoras da tese, os objetivos, o método
escolhido e a estruturação dos estudos para a consecução dos objetivos da tese.
Na secção Resultados são apresentados os artigos publicados “Desafios para assegurar a
disponibilidade e acessibilidade à assistência médica no Sistema Único de Saúde” e
“Challenges and strategies to assure the availability and geographic accessibility to
physicians in the Portuguese NHS” e, o artigo submetido para a publicação “Fatores que
influenciaram o processo de formulação de políticas de recursos humanos em saúde no
Brasil e em Portugal: estudo de caso múltiplo”.
Por fim, na secção Discussão Geral e Conclusões é apresentada uma síntese e uma
discussão dos resultados centrais da tese, os quais encontram-se fragmentados em cada
um dos estudos acima referidos, à luz da literatura, seguidos por possíveis contribuições
na agenda de investigação e futuras políticas de RHS nos dois países.
INTRODUÇÃO
2
1.1 Problemática
Existe uma discussão no âmbito internacional sobre como potencializar o uso de
evidência científica de forma mais eficaz, para informar a formulação de políticas
públicas no auxílio à consecução dos objetivos de saúde de um país. A evidência científica
é definida nesta tese como evidência gerada por pesquisa (informação coletada de forma
sistemática e transparente) (1) e os melhores dados disponíveis (fatos e estatísticas
reunidas para referência e análise com o intuito de estabelecer ou introduzir novos
achados). As ações e políticas de saúde bem informadas são mecanismos para assegurar
o acesso universal e equitativo ao serviço de saúde e assim garantir o cumprimento de
outras metas dos sistemas de saúde (2).
Os sistemas de saúde desempenham um papel determinante na vida das pessoas, podendo
ser definidos como a inclusão de todas as organizações, instituições e recursos devotados
a produzir ações individuais e coletivas que priorizem a melhoria (em nível e em
equidade), a manutenção ou a restauração da saúde. Têm, ainda, objetivos como
responder às expectativas da população e prover equidade na contribuição financeira, com
proteção contra os riscos financeiros (3). Contudo, mesmo com uma grande parcela de
contribuição dos sistemas no estabelecimento da saúde da população, permanecem
lacunas entre o seu potencial e o seu desempenho real. Igualmente, existe uma variação
nos resultados entre os países que aparentemente apresentam os mesmos recursos e
possibilidades. Além disso, verifica-se que desde o início do século XX, os sistemas
apresentam falhas na diminuição da desigualdade do acesso à saúde entre ricos e pobres
(3).
O desempenho dos sistemas depende fundamentalmente do conhecimento, competências
e motivação dos responsáveis pela prestação dos serviços, bem como da ação política. Os
Recursos Humanos em Saúde (RHS) são os recursos mais importantes para o bom
desempenho dos sistemas e subsequentemente, para o alcance das metas nacionais e
globais de saúde (3–7). A disponibilidade de profissionais de saúde com competências
relevantes, em número suficiente, alocados onde são necessários, motivados, envolvidos
e apoiados é essencial para o gerenciamento e a prestação dos serviços de saúde em todos
os países (3,4,8). O desempenho destes profissionais é por sua vez determinado pelas
INTRODUÇÃO
3
políticas e práticas que definem o número de profissionais a serem alocados, suas
qualificações, e condições de trabalho (8).
As políticas de saúde têm um papel importante na contribuição pelo melhor desempenho
dos sistemas visto que facilitam o planeamento, especificam os objetivos e as prioridades
de saúde, identificam os meios e os recursos necessários para atingir os objetivos dos
sistemas, e têm o potencial de facilitar a introdução de ações viáveis e eficazes (8). No
entanto, existem vários elementos que podem impedir ou facilitar à formulação de
políticas ou a sua implementação (2) como, por exemplo, a incoerência entre as práticas
de gestão e os objetivos das políticas de saúde (8), inconsistência entre os objetivos das
políticas, e o não uso de evidência científica em sua formulação.
A evidência científica desempenha um papel importante em todas as fases do processo de
uma política, inclusive na sua implementação (9). A sua utilização pode potencializar a
eficácia, a eficiência e a equidade das políticas de saúde as quais, contribuem para
alcançar um acesso equitativo aos serviços de saúde (9,10). Deste modo, uma política de
RHS informada por evidência pode contribuir para a melhoria do desempenho dos
profissionais. A não utilização de evidência pode ser responsável por desequilíbrios na
composição, distribuição e emprego da força de trabalho.
O desequilíbrio na força de trabalho, como a má distribuição geográfica e em particular
a falta de profissionais qualificados nas regiões rurais ou carentes é um problema social
e político que afeta quase todos os países (8,11–15). O desequilíbrio é preocupante por
ser um fator limitante do desempenho dos RHS e contribui para a redução do acesso aos
serviços de saúde a uma percentagem significativa da população, causando problemas de
equidade (serviços não disponíveis, de acordo com as necessidades), de eficiência
(excesso ou escassez) e de eficácia dos serviços (8,14,16,17). A distribuição dos RHS
determina quais serviços, e em que quantidade e qualidade estarão disponíveis para uma
dada população (16).
Ao longo dos últimos vinte anos tanto no Brasil como em Portugal, ocorreu um
crescimento significativo no número de médicos por mil habitantes. No Brasil, em 1990,
INTRODUÇÃO
4
a razão de médicos por mil habitantes era de 1,12, em 2010 essa relação aumentou para
1,86 por mil habitantes (18). Outras fontes com dados mais atuais apresentam em 2013
uma relação de 1,89 por mil habitantes (19) e em 2015 1,95 (20). Em Portugal no ano de
2002 o número de médicos era de 3,35 por mil habitantes e, em 2012, subiu para 4,10
(19).
Apesar dos resultados os países apresentam uma má distribuição geográfica de seus
profissionais (21,22). Nas cinco regiões do Brasil existe uma assimetria na distribuição
de médicos. Em 2010, na região Sudeste há 2,51 médicos por mil habitantes, que
representa uma concentração 2,5 vezes maior que a da região Norte (0,9), dados de 2010.
Já as regiões Sul (2,06) e Centro Oeste (1,76) têm quase o dobro da concentração de
médicos por mil habitantes em relação à região Nordeste (1,09) (18). Quando verificadas
as unidades federativas, esta desigualdade é ainda maior. Enquanto o Distrito Federal,
Rio de Janeiro e São Paulo apresentam respetivamente 3,61; 3,52 e 2,5 médicos por mil
habitantes, nos estados do Pará, Amapá e Maranhão esta relação reduz para
respetivamente 0,77; 0,75 e 0,53 médicos por mil habitantes (18).
Em Portugal os médicos estão concentrados nos municípios mais populosos do litoral
como nas zonas do Porto, Coimbra e Lisboa (23). As regiões com deficit de profissionais
são as Beiras e o Alentejo, por isso apresentam maiores problemas de acesso aos serviços
de saúde (23). Em 2011, as regiões do Norte e Lisboa e Vale do Tejo, onde residem 65%
da população, têm 74% dos médicos do serviço nacional de saúde, a região Central tem
18%, Alentejo 4% e Algarve 4%, onde residem respetivamente 23%, 7,5% e 4,5% da
população (24,25).
Neste contexto, a melhoria da equidade no acesso aos serviços é um dos principais
desafios nestes dois sistemas de saúde sendo necessário um planeamento estratégico para
controlar os fatores que afetam os RHS e potencializar o uso de evidência científica. A
utilização de evidência na formulação de políticas de saúde pretende garantir que a
tomada de decisão seja informada pela melhor evidência de pesquisa disponível contudo,
as decisões políticas são influenciadas por fatores concorrentes à evidência, estes incluem
fatores externos ao processo, institucionais, interesses e ideias (26–29).
INTRODUÇÃO
5
Em teoria, a utilização da evidência científica nas políticas apresenta uma boa inserção,
na prática vários problemas afetam a relação entre os pesquisadores, formuladores de
políticas e gestores reduzindo ou impedindo a utilização da evidência (30). Neste contexto
é crucial impulsionar o desenvolvimento nacional e global das habilidades e informações
necessárias para construir um corpo sólido de evidências sobre o nível e os determinantes
do desempenho dos sistemas e serviços de saúde de modo a reduzir a distância entre
pesquisadores, formuladores de políticas e gestores, contribuindo para a formulação de
políticas e para sua implementação (3).
Até esta data e apesar das pesquisas realizadas sobre formulação de políticas informadas
por evidência, a relação entre ciência e política raramente resulta em políticas informadas
por evidências e prioridades nacionais. Essa relação pode ser mais complexa do que a
apresentada em grande parte da literatura e os fatores que a influenciam necessitam ser
compreendidos (9). Adicionalmente, pouco se sabe sobre a melhor forma de organizar as
estratégias e ações executadas para potencializar o uso da evidência e até ao momento,
existem poucas organizações responsáveis pelo suporte à incorporação da evidência
científica na formulação de políticas de saúde (2). Igualmente, ainda existem incertezas
sobre como a evidência de resultados de investigações são utilizadas pelos formuladores
de políticas e a melhor forma de garantir com que o conhecimento disponível seja
traduzido em políticas (31).
Para atingir o objetivo geral desta tese foi necessário o entendimento de dois grandes
temas centrais, a análise de políticas de saúde e o uso de evidência científica para informar
a formulação destas políticas. Desta forma as seguintes subsecções descrevem o
enquadramento teórico e os quadros conceptuais utilizados na presente tese.
1.2. Enquadramento Teórico
1.2.1. Análise de políticas públicas em saúde
As políticas públicas são uma forma de resposta a problemas sociais para que estes sejam
solucionados, mitigados ou prevenidos (32). As políticas relativas aos sistemas de saúde
podem ter um impacto profundo na população, gestores e profissionais de saúde. Por
INTRODUÇÃO
6
exemplo, no caso dos médicos estas podem incluir mudanças no âmbito de sua prática,
como são pagos, onde podem prestar os seus serviços e como suas práticas são apoiadas
no provimento dos tipos de cuidados que a população valoriza (27).
O conceito de política nem sempre é concebido ou entendido de uma forma uniforme (8).
Normalmente as políticas de saúde são entendidas como produto, ou seja, documentos
formais escritos, regras, orientações e guias (lei, princípios, declaração, diretrizes, etc.)
que servem como quadro de referência para a ação (8,33). Este quadro de referência
apresenta as decisões atuais dos formuladores de políticas sobre que ações são necessárias
para fortalecer o sistema de saúde e melhorar a saúde da população (33). No entanto,
esses documentos formais são traduzidos pelos tomadores de decisão e outros atores
políticos (tais como gerentes de nível médio, profissionais de saúde e cidadãos) em suas
práticas diárias (gestão, prestação de serviços, interações com outros atores, entre outras)
(33).
Uma abordagem mais estratégica e organizacional compreende a política como um
processo de tomada de decisão, em vez de concentrar-se apenas na política como um
resultado do processo ou como um input na gestão (33). Todavia, o processo político em
si dá origem a inúmeras interpretações (8) como, por exemplo, a política pode ser
simplesmente interpretada como “aquilo que o governo escolhe fazer ou não fazer”.
Numa forma mais complexa e menos isolada, as políticas abrangem ações tomadas (ou
inação) que afeta um conjunto de instituições, organizações, serviços e mecanismos de
financiamento do sistema de saúde (34). Nesta tese assume-se que a política pode ser
definida como o processo pelo qual o problema é conceitualizado, soluções e alternativas
são formuladas, decisões são tomadas, instrumentos políticos são selecionados e
programas e estratégias são implementadas (32). A saúde é influenciada por vários
determinantes fora do sistema de saúde, assim as análises em políticas devem ter em
atenção as ações e intenções de organizações externas aos sistemas de saúde que tenham
um impacto sobre a saúde da população como, por exemplo, a indústria alimentícia,
tabaqueira ou farmacêutica (34).
INTRODUÇÃO
7
A abordagem mais comum para estudar as políticas públicas, conhecida como “ciclo da
política”, desagrega o processo político em uma serie de etapas funcionais (35,36),
Figura1. Esta abordagem foi iniciada por Lasswell in 1956 (37,38). A desagregação do
processo político dá-se em seis fases: configuração da agenda, construção das alternativas
políticas, escolha da solução, desenho da política, implementação da política e
monitoramento e avaliação. Desde então este ciclo sofreu diferentes tratamentos (39),
para esta tese elegeu-se a desagregação do processo político simplificado em quatro fases:
configuração da agenda (reconhecimento do problema e seleção do desafio),
desenvolvimento da formulação da política (formulação e tomada de decisão),
implementação e, avaliação (35,38,40).
Figura 1. Ciclo da política
Fonte: Adaptado de Howlett & Ramesh, 1993.
Para desenvolver uma política, é necessário em primeiro lugar reconhecer o problema
como sendo de relevância pública. A primeira fase do ciclo, configuração da agenda,
inicia-se quando um problema é reconhecido, colocado na “ordem do dia” para a
apreciação da necessidade de uma ação pública, e selecionado como prioritário para a
entrada na agenda política do Estado (agenda governamental) (39,41). A agenda
governamental é a lista de temas ou problemas em que os funcionários governamentais
dão prioridade (42). Desta forma o processo de definição da agenda restringe o conjunto
INTRODUÇÃO
8
de temas para uma lista de itens que de fato são prioritários para funcionários
governamentais (42).
Alguns autores fazem uma distinção entre quatro níveis de configuração da agenda:
agenda universal - contem todas as ideias que poderiam ser trazidas para discussão na
sociedade ou no sistema político; agenda sistémica - consiste de todas as questões
percebidas pelos membros da comunidade política como merecedoras de atenção do
público; agenda institucional – definida como uma lista de itens explícitos para a
consideração das autoridades tomadoras de decisão; e agenda de decisão - contêm itens
que estão prestes a ser postos em prática por um organismo governamental. Devido a
limites de tempo e de recursos somente um número reduzido de problemas atinge a
agenda institucional e ainda um número mais restrito atinge a agenda de decisão (43).
A segunda fase do processo político é a formulação da política propriamente dita, fase
que abrange dois momentos, a formulação de soluções para o problema - consistindo na
investigação deste e na busca de opções e alternativas para sua resolução, e a tomada de
decisão - compreendendo o processo de escolha governamental de uma solução ou
combinação de soluções, o momento de desenho de metas, a seleção dos recursos e o
horizonte temporal para as intervenções propostas (39,41). Alguns autores diferenciam
entre a formulação (alternativas para a ação) e a adoção final (decisão formal a tomar)
porem, as políticas não são sempre formalizadas em programas distintos e uma separação
clara entre formulação e tomada de decisão muitas vezes é impossível (38) portanto, nesta
tese é assumido dois momentos em uma única fase.
A terceira fase, a implementação da política, é quando uma solução escolhida é posta
em prática envolvendo vários sistemas ou atividades de administração pública e, cada um
destes sistemas abrange diversas questões estratégicas e atores (39,41). Esta fase é
fundamental visto que uma decisão tomada e a adoção de um programa não garante que
no terreno irá ser seguido estritamente os objetivos dos decisores políticos (38). As
políticas e suas intensões são frequentemente alteradas ou mesmo distorcidas e a sua
execução atrasada ou mesmo impedida (38).
INTRODUÇÃO
9
A última e quarta fase, a avaliação, é onde os resultados pretendidos por meio de uma
política são avaliados (39,41). A formulação de uma política deve contribuir para a
resolução de um problema ou pelo menos a sua redução, assim o ciclo desta política
termina com a cessão da mesma ou com a reformulação com base na perceção do
problema modificado e da configuração da agenda (38).
Este modelo apresenta entre suas vantagens viabilizar a perceção de que existem
diferentes momentos no processo de formulação de uma política. Desta forma, permiti
que se estude em profundidade o processo isolado de uma fase, as interações múltiplas
entre as fases e a comparação de diferentes políticas segundo a mesma fase. Uma
desvantagem é perceber que o ciclo da política apresenta soluções de problemas de forma
sistemática, mais ou menos linear e sequencial no tempo. Outra é visualizar a demarcação
clara entre as fases o que na prática é obscura (39,40).
Apesar das limitações apresentadas o ciclo tornou-se amplamente utilizado para organizar
e sistematizar a investigação sobre políticas públicas. No entanto, não se desenvolveu
para um grande quadro teórico ou analítico e raramente utilizam-se todas as fases mas,
orienta a análise política para temas genéricos do processo de sua formulação e oferecer
uma estrutura para materiais empíricos (38) e outras teorias. Vários quadros conceituais
foram propostos para a análise das políticas, estes consideram o ciclo da política e os
fatores que influenciam o processo político nacional e internacional, entre os quais está
Walt e Gilson (1994), Kingdon (1984) e teoria dos 3Is (26–29).
O quadro proposto por Walt e Gilson (1994) é elaborado por fatores que influenciam cada
etapa do processo político (44). Descreve um triângulo político (contexto, processo e
conteúdo) o qual apresenta no seu centro os atores – ilustrado em Figura 2. O quadro
simplifica o que na prática são relações de alta complexidade e apresenta uma perceção
de que cada componente pode ser considerado separadamente e, na realidade cada
componente é influenciado pelo outro. Trabalha na importância da observação do
conteúdo da política, o processo de decisão e como o poder é utilizando na política de
saúde. Explora desta maneira o papel do estado a nível nacional e internacional, e os
grupos que compõem a sociedade civil, com o intuito de compreender como interagem e
INTRODUÇÃO
10
influenciam as políticas de saúde. Visa também compreender os processos através dos
quais esta influência decorre e o contexto em que esses diferentes atores e processos
interagem (34,44).
Figura 2. Quadro referencial contexto, processo, atores e conteúdo
Fonte: adaptado de Walt e Gilson (1994) (44).
O modelo de fluxos de configuração da agenda política de Kingdon (1984) é o mais
influente na fase de configuração da agenda (33). Restringe-se à configuração da agenda
e a especificações das alternativas políticas. Tem como preocupação a compreensão do
porquê, compreender os motivos que levam os participantes a trabalharem com certas
questões negligenciando outras (42). Utiliza a teoria das organizações e do modelo de
escolha organizacional intitulado como “lata de lixo” (do inglês garbage can model of
organizational choice proposto inicialmente por Cohen, March e Olsen em 1972 (45))
para compreender as instituições executivas (39).
O modelo descreve que a configuração da agenda tem um caracter aleatória resultante de
uma combinação de três fluxos independentes - o fluxo do problema (perceção de
problema), o fluxo das políticas (soluções e alternativas) e o fluxo das ações políticas
(sentimentos públicos, mudanças nos governos, etc.). Estes fluxos intercetam-se em
momentos aleatórios na história, o que pode conduzir à abertura ou ao fecho de janelas
de oportunidades políticas (um conjunto de condições favoráveis), durante as quais
INTRODUÇÃO
11
questões específicas emergem. Surgem possibilidades de alterações nas agendas
governamentais e de decisão e à entrada de um novo tema nestas agendas (33,38,39),
ilustrado em Figura 3. Este modelo centra-se no papel dos empreendedores de políticas
(do inglês policy entrepreneurs), dentro e fora do governo, quais aproveitam as
oportunidades de configuração da agenda (janelas política), para mover o problema para
a agenda formal do governo (34).
Figura 3. Modelo de fluxo de configuração da agenda política
Fonte: Adaptado Kingdon’s three stream model of agenda setting (34).
Por fim, o quadro conceitual frequentemente referido como teoria dos 3Is+ E. Este quadro
referencial pode ser empregue em dois dos momentos do ciclo da política, a formulação
de uma política e a implementação . Esta tese debruça-se na fase da formulação da
política, portanto, este foi o quadro adotado para a direção dos estudos desenvolvidos no
âmbito desta tese e será apresentado em detalhe na subsecção a seguir.
1.2.2. Quadro conceptual 3Is + Fatores Externos (3Is+E)
O quadro conceitual 3Is+E utiliza três fatores aos quais a literatura da ciência política
recorre para explicar o processo de desenvolvimento das políticas públicas (26–29). Exibe
como principio que o desenvolvimento e as escolhas da política são influenciadas pelos
Interesses e Ideias dos atores e a configuração das Instituições (26–29), ilustrado na
Figura4.
INTRODUÇÃO
12
Por fatores de Interesses (profissionais, económicos, políticos, etc.) é percebido como as
agendas de várias partes interessadas – grupos sociais, funcionários públicos,
funcionários eleitos, pesquisadores e empreendedores de políticas (26,27). Este fator
capta as perceções dos atores políticos sobre quem beneficia e quem perde com o
resultado de uma determinada política e o quanto (29,46). O interesse é o desejo de
influenciar o processo de formulação de políticas para alcançar seus fins, de forma a
impulsionar ou impedir o desenvolvimento de escolhas políticas (26–28).
As Ideias podem influenciar a forma como os atores definem o problema, mas também
como percebem as diferentes opções políticas como eficazes, viáveis e aceitáveis. Este
fator inclui a investigação e também outros tipos de informações e valores dos
formuladores de políticas, assessores políticos e outras partes interessadas (46). É
composto por conhecimento ou crenças sobre o que é que seja (por exemplo,
conhecimento obtido por investigação), pontos de vista do que deveriam ser (valores) ou
a combinação de ambos (26–29).
As instituições são as regas formais e informais, normas, precedentes e fatores
organizacionais que estruturam o comportamento político (27,28). Este fator é composto
por:
o Estruturas governamentais e características do processo de formulação de política,
o tempo de resposta a um problema e o nível de aprovação exigido para uma
política num dado país, pode estruturar o comportamento político;
o Legado político refere-se a atributos de políticas anteriores que podem moldar o
processo político, através da criação de incentivos e dando a alguns atores o acesso
a mais ou menos recursos em comparação com outros atores. Por exemplo, a
legislação de um país atribuí um papel limitado ao Ministério da Saúde (MS)
assim, os seus funcionários públicos nunca criaram as capacidades administrativas
necessárias para desenvolver algumas das opções para um problema e;
o A rede política pode determinar quem tem acesso ao processo político
(26,28,46,47).
INTRODUÇÃO
13
Por fim, o quadro referencial também considera fatores que são referidos como Fatores
Externos, estes podem propiciar oportunidades para introduzir alterações no contexto da
formulação de uma política como, por exemplo, a cobertura dos media, mudanças nas
circunstancias económicas, políticas ou tecnológicas e, outros eventos tais como a
ocorrência de uma pandemia ou o surgimento de uma nova doença no país (26–29).
Figura 4. Quadro conceitual 3Is + Fatores Externos (3Is+E)
Fonte: Adaptação de Lavis (2012) (27).
1.2.3. Formulação de políticas (não) informadas por evidência
A problemática de “colocar o conhecimento em uso” tem sido apresentada por diversas
formas, correntes e áreas. O primeiro grande estudo da “difusão da inovação” do
sociólogo francês Gabriel Tardé tem mais de um século (48), não existindo muitos em
datas anteriores. Nos anos 90 a tomada de decisão baseada em evidência tornou-se uma
pedra chave nos cuidados de saúde (49) tendo alcançado prioridade nos últimos vinte
anos. Partindo desde a teoria para a prática clínica - utilização da evidência pelos
profissionais de saúde na prática para a tomada de decisões clínicas, espalhou-se na gestão
e mais recentemente no processo político - referido por formulação de política “baseada
em evidência” ou “informada por evidência” (31,48,49). Nesta tese será utilizado o termo
formulação de política informada por evidência (do inglês evidence-informed policy
INTRODUÇÃO
14
processes), visto reconhecer que o processo político não é unicamente baseado em
evidência científica e sim podendo ser influenciado por diversos fatores, conforme
apresentado pela teoria 3Is+E.
Atualmente é possível encontrar variações na terminologia existente nesta área como, por
exemplo, “research utilization”, “knowledge translation - KT”, “knowledge utilization”,
“knowledge mobilization”, “technology transfer”, “research uptake”, entre outros
(48,50). As diferenças apresentadas nas diversas linhas está em como o conhecimento é
conceituado, nos distintos contextos, naturezas dos produtores e usuários do
conhecimento, bem como nos objetivos particulares que cada um mantém dentro dos seus
diferentes contextos (48). Contudo, todas exibem em comum a expectativa de que aqueles
que alocam o financiamento, planejam e gerem os serviços de saúde, prestam os cuidados
aos utentes (49), formulam e implementam as políticas de saúde utilizem os resultados
das investigações médicas e investigações relativas aos serviços e sistemas de saúde mais
atuais possíveis para informar sua tomada de decisão.
Na área do uso da evidência científica na formulação de políticas de saúde são
encontrados alguns marcos:
(I) No final de 2004 a Organização Mundial de Saúde (OMS) publicou o relatório
mundial sobre conhecimento para uma saúde melhor (Knowledge for Better
Health: Strengthening Health Systems) sendo um de seus capítulos dedicado
à ligação da investigação à ação (linking research to action) (51,52);
(II) Em Novembro de 2004 foi convocada a Cúpula Ministerial sobre investigação
em Saúde (Ministerial Summit on Health Research) pela OMS, realizada na
Cidade do México, a qual abordou o papel essencial da investigação na
melhoria do desenvolvimento sustentável da saúde da população com uma
especial atenção em como traduzir o conhecimento para a ação (know-do gap)
visando a melhoria da saúde da população (51,53,54);
(III) Em Maio de 2005, a Cúpula de Resolução da Assembleia da Saúde exortou o
estabelecimento de mecanismos para “transferir o conhecimento” para apoiar
a saúde pública, os sistemas de prestação de cuidados de saúde e as políticas
INTRODUÇÃO
15
de saúde informadas por evidência (55). Este evento influenciou o lançamento
da Evidence-Informed Policy Networks (EVIPNet) (55);
(IV) Em Novembro de 2008, o “convite para a ação” de Bamako, emitido no Fórum
Ministerial Global sobre investigação em saúde, apelou como prioridade
essencial para os governos promoverem o uso e disseminação dos resultados
de investigações para maximizar o uso pelo público-alvo (56). Este convite
enfatiza a importância do uso de evidência na formulação de políticas e
impulsionou a “tradução do conhecimento - KT” para o centro das atenções
em vários países (57);
(V) Em Novembro de 2010, a declaração de Montreux, desenvolvida no Primeiro
Simpósio Global de Investigação de Sistemas de Saúde, salientou a
necessidade de reforçar a investigação de sistemas de saúde e a sua tradução
em políticas (58).
A formulação de política de saúde informada por evidência é uma abordagem que auxilia
os formuladores e demais partes interessadas a tomarem decisões mais bem informadas
sobre políticas, programas e projetos, ou seja, decisões políticas. O objetivo é garantir que
a tomada de decisão seja informada pela melhor evidência de pesquisa disponível (2,59–
61). É caracterizada pelo acesso sistemático e avaliação da evidência de forma
transparente para assegurar que investigações relevantes sejam identificadas, avaliadas e
utilizadas de forma apropriada. Visa garantir que outros possam examinar que evidência
foi utilizada bem como, qual julgamento foi feito sobre as evidências disponíveis e suas
implicações (2).
No entanto, a utilização da evidência científica na formulação de políticas é um processo
complexo, por vezes não sistemático e transparente, sendo influenciado por inúmeros
fatores visto que a tomada de decisão não é um processo unicamente técnico mas também
está inerente a um processo social (2,27,62,63). A complexidade deste processo,
especificamente o de formulação de políticas de RHS, aumentou ao longo dos últimos
anos porque o número de atores envolvidos no processo de formulação e a evidência
científica aumentaram tanto em volume como complexidade.
INTRODUÇÃO
16
A evidência científica pode ser restrita a resultados de pesquisa ou, num sentido mais
amplo, englobar todas as fontes potenciais de conhecimento científico sobre um assunto
como, por exemplo, artigos de periódicos revisados por pares, relatórios organizacionais,
e dados de vigilância não publicados (64). Podendo ser composta por uma variedade de
componentes sendo estes não somente científicos (tipicamente restringindo-se a
investigação e análise de dados quantitativos e qualitativos), por exemplo, dados
económicos, atitudes, experiencias, evidências anedóticas, conhecimentos de
especialistas e cultura local (9).
Visto que num processo de formulação de política a evidência gerada por investigação é
difícil de ser separada de outros tipos de informações, que possam ser consideradas como
evidência pelos formuladores de políticas e outras partes interessadas (29), nesta tese a
evidência científica é considerada como evidência gerada por pesquisa (informação
coletada de forma sistemática e transparente) (1) e os melhores dados disponíveis (fatos
e estatísticas reunidas para referência e análise com o intuito de estabelecer ou introduzir
novos achados).
Quando uma política é informada por evidência de forma eficaz conduz a uma série de
potenciais vantagens. Por exemplo, melhor informada, mais eficaz, contribuir para a
estruturação da formulação das políticas ao invés do seu direcionamento pelos principais
atores e reduz os custos (9,65–67). Também pode auxiliar o público em geral e ministros
a compreender uma problemática e escolher uma direção política mais adequada para
colmatar a problemática em análise, atingir uma maior transparência da utilização do
dinheiro público, avaliar os riscos e auxiliar a reduzir ou evitar o risco de insucesso da
política (67).
Em contra partida, a não utilização de evidência não conduz unicamente à subutilização
de estratégias eficazes, mas também ao uso incorreto de estratégias adequadas e o uso
excessivo de estratégias aleatórias não comprovadas (50,68). Esse cenário pode criar
consequências graves aos utilizadores dos serviços como, por exemplo, comprometer o
acesso aos cuidados de saúde adequados, aumentar as iniquidades em saúde (2) e também,
INTRODUÇÃO
17
levar ao uso ineficiente de recursos limitados para prestação de cuidados de saúde e
investigação (52).
Ao verificar o desempenho da transferência do conhecimento deve-se ter em mente a
adequação dos indicadores utlizados ao público-alvo e aos objetivos desta transferência
(69). No caso da formulação de políticas, tendo em conta a concorrência com outros
fatores, o objetivo pode ser simplesmente informar o debate político (70). Igualmente,
quando avaliamos os resultados dos esforços para potenciar o uso da evidência científica
na formulação de políticas devemos ir além de questionarmos se a evidência foi utilizada
no processo e também avaliar em que momento foi utilizada (71,72), com que finalidade
(70,73–76) e que abordagem foi utilizada para promover o uso (49,51,70).
Em que momento a evidência científica foi utilizada?
A evidência científica pode desempenhar um papel significativo em todas as fases do
ciclo da política. Para cada fase do ciclo também existe um tipo de pesquisa e uma
pergunta de pesquisa mais apropriada e relevante para aquele momento (71,72,77). A
título de exemplo, quando um problema não está na configuração da agenda faz-se
necessário chamar à atenção dos formuladores de políticas para este, desta forma é
indispensável uma pesquisa que descreva o problema, quantifique-o e identifique as suas
causas principais. Já num estágio posterior do ciclo é imprescindível investigações que
tragam alternativas e soluções para a redução ou prevenção deste problema.
Com que finalidade a evidência cientifica foi utilizada?
A conceção da finalidade do uso da evidência foi chamada de modelo de resolução de
problemas por Weiss em 1979 (73) e sintetizado por Trostle et al. em 1999 (76) em três
abordagens: a abordagem racional - representa o pensamento tradicional de utilização de
pesquisa; a abordagem estratégica - a pesquisa é útil para apoiar posições predeterminadas
ou validar decisões já tomadas; e a abordagem esclarecedora ou difusora - a pesquisa e
tomada de decisão influenciam-se mutuamente e são também influenciadas pelo processo
social. Outras diversas funções da investigação também foram identificas, a principal
discussão no campo permanece centrada em torno de três tipos de uso da investigação
instrumental, conceitual e simbólico conforme apresentado por Beyer em 1997 (74,78).
INTRODUÇÃO
18
O uso instrumental é definido como a ação em investigação e envolve a aplicação dos
resultados de investigação de formas específicas e diretas, ou seja, os formuladores
procuram sistematicamente a investigação a fim de responder perguntas sobre a política
e resolver um problema em particular (70,74,75). O uso conceitual envolve uma forma
mais geral e indireta do uso da evidência de forma a fornecer uma compreensão geral.
Nesta abordagem é considerado que os formuladores de políticas não procuram nem usam
a investigação de forma intencional mas sim, os resultados das investigações permeiam a
comunicação política na forma de ideias que ajudam a moldar o conhecimento e a
perspetivar o enquadramento do problema, a definição de objetivos, o desenvolvimento
de políticas, as escolhas de intervenções e a avaliação (75). O uso simbólico é a utilização
das investigações para validar e apoiar decisões previamente tomadas por outras razões,
por vezes é chamado de “uso político da investigação” ou, o fato de que a investigação
está a ser realizada é usada para justificar a inação, conhecido também por “uso tático da
investigação” (70,74,75).
Os modelos relativos aos motivos da utilização da evidência científica embora esclareçam
as razões do uso da evidência nas políticas, dizem muito pouco sobre o processo de
formulação e são bastante abstratos para facilitar a comparação entre pesquisa e política
(76).
Que abordagem foi utilizada para promover o uso da evidência científica?
As abordagens possíveis para promover o uso de evidência podem ser divididas em quarto
categorias:
o Esforços para impulsionar os resultados de investigação (denominado em inglês
como push efforts), são estratégias para promover a ação baseada nos resultados
de investigações. Estas estratégias são conduzidas pelos produtores de
investigação e provedores – sendo o último composto por grupos intermediários
entre o produtor e o utilizador da investigação (do inglês purveyours) (51,70);
o Esforços para a recolha de evidência pelo usuário (do inglês user pull). Envolve
entre outros, pacientes, funcionários públicos, profissionais de saúde, que buscam
a investigação para extrair informações e assim tomar decisões, ou seja, este tipo
de esforços são apropriados em situações em que os potenciais utilizadores
INTRODUÇÃO
19
identificaram uma lacuna no conhecimento e querem resolver de uma forma
oportuna (51);
o Esforços de intercâmbio (do inglês exchange efforts ou linkage and exchange),
ocorre quando produtores ou provedores de investigação desenvolvem parcerias
significativas com um grupo de usuários que os ajudam a levantar questões
relevantes e a responde-las (49,51,70);
o Esforços integrados (do inglês integrated efforts), esta abordagem integra os três
grupos anteriores por meio de plataformas de tradução de conhecimento como,
por exemplo, a proposta Regional East African Community Health – REACH
(51).
Figura 5. Abordagens utilizadas para promover o link entre a investigação e a ação
Fonte: Lavis et al. (2006) (51).
Como avaliar a evidência científica?
Para avaliar a evidência científica a ser utilizada podem-se considerar duas abordagens:
o o nível de evidência do estudo, utilizando a pirâmide de evidência apresentada por
Oxford Centre for Evidence Based Medicine - Figura 6 (79), esta abordagem
demonstra que uma forma de evidência é mais “confiável” que outra, assim atribui
uma hierarquia de “força de evidência” à mesma (80), não questionado o tipo de
INTRODUÇÃO
20
pergunta de pesquisa realizada e se o método escolhido para execução foi o mais
adequado para obter-se a resposta ou mesmo, qual a qualidade do estudo;
o e também, a “qualidade da evidência” gerada pelos resultados dos estudos. O
julgamento da qualidade da evidência pode ser subjetivo e complexo (80) assim,
esta qualidade pode ser verificada com o auxílio de ferramentas que avaliam itens
como características metodológicas, síntese dos resultados e limitações. As
ferramentas possíveis de utilização são o Grading of Recommendations,
Assessment, Development and Evaluation – GRADE (81), Critical Appraisal
Skills Programme - CASP (82), Strengthening the Reporting of Observational
Studies in Epidemiology – STROBE (83), Preferred Reporting Items for
Systematic Reviews and Meta-Analyses - PRISMA (84), entre outras. Uma
classificação única não foi aceite universalmente assim, são utilizadas conforme
o tipo de estudo.
Figura 6. Pirâmide do nível de evidência
Fonte: Oxford Centre for Evidence Based Medicine (79)
INTRODUÇÃO
21
1.3 Escopo da Tese
1.3.1. Objetivos
O uso de evidência na formulação de políticas poderia ser potencializado se os
pesquisadores conhecessem as influências concorrentes no processo político, formassem
parcerias políticas de pesquisa, desafiassem os incentivos dentro das instituições de
pesquisa e se se envolvessem em debates públicos importantes sobre as problemáticas em
pesquisa (85). Esta tese visa contribuir através da ampliação do conhecimento das
influências concorrentes no processo político e no fortalecimento da interação entre
investigadores e formuladores de políticas. Por conseguinte, auxiliar iniciativas como
EVIPNet, Rede Observatório de Recursos Humanos em Saúde do Brasil (ObservaRH),
Observatório Portugues dos Sistemas de Saúde (OPSS), entre outras atuantes no sistema
de saúde brasileiro e português na promoção da formulação de políticas informadas por
evidências científicas e, com o intuito de favorecer a eficácia, eficiência e à melhoria do
acesso da população aos profissionais de saúde.
Esta tese é composta por quatro perguntas gerais:
o Quais são os fatores que influenciam a formulação de políticas de Recursos
Humanos em Saúde no Brasil e em Portugal?
o Será que a formulação de políticas de Recursos Humanos em Saúde no Brasil e
em Portugal tem como fator influenciador a evidência científica?
o Quais são os fatores que influenciam a (não) utilização de evidência científica na
formulação de políticas de Recursos Humanos em Saúde no Brasil e em Portugal?
o Quais são as estratégias ou iniciativas utilizadas para potencializar a formulação
de políticas de Recursos Humanos em Saúde informadas por evidência científica
no Brasil e em Portugal?
Estas perguntas conduzem a um objetivo geral de compreender o processo em que as
políticas de Recursos Humanos em Saúde, que visam melhorar a distribuição geográfica
dos médicos, são (ou não) informadas por evidência científica no Brasil e em Portugal.
Mais especificamente:
INTRODUÇÃO
22
I. Identificar e analisar os fatores que influenciaram a formulação de políticas de
Recursos Humanos em Saúde, que visem melhorar a distribuição geográfica de
médicos no Brasil e em Portugal;
II. Analisar os “esforços” para o uso de evidência na formulação de políticas de
Recursos Humanos em Saúde, que visem melhorar a distribuição geográfica de
médicos no Brasil e em Portugal;
III. Identificar e analisar as estratégias utilizadas para potencializar a formulação de
políticas de Recursos Humanos em Saúde informadas por evidência científica no
Brasil e em Portugal.
1.3.2 Materiais e Métodos
A tese apresenta uma abordagem qualitativa, com vista a um melhor conhecimento sobre
o tema em questão, podendo ser classificada como estudo de caso-múltiplo holístico (86).
Este método foi escolhido por ser ideal para responder a perguntas de “porquê” e “como”,
ser uma medida de controlo sobre eventos comportamentais (reduz a manipulação de
comportamentos relevantes), por ter um grau de foco na contemporaneidade em oposição
a eventos históricos e apresentar um foco em estudos que são melhor analisados dentro
de seu próprio contexto (86). Apesar de suas vantagens, este método apresenta algumas
limitações como por exemplo, a dificuldade de generalização dos resultados obtidos, visto
que a unidade escolhida para investigação pode ser anormal em relação às demais e pode
gerar um resultado erróneo do caso em análise. Esta limitação é reduzida pelo fato de que
o estudo de caso envolve uma variedade de procedimentos de recolhas de dados o que
fortalece a fiabilidade e validade dos achados do estudo (86,87).
Definição e amostragem dos casos
Foi definido como caso a formulação de políticas de RHS que visem a distribuição
geográfica de médicos, (não) informadas por evidência científica no Brasil e em Portugal.
Múltiplas fontes de dados foram utilizadas, incluindo entrevistas semiestruturadas com
atores chave no processo (formuladores de políticas, pesquisadores e, demais partes
interessadas, como representantes de órgãos reguladores), análise documental
INTRODUÇÃO
23
(documentos políticos, literatura cinzenta, literatura publicada e media), e recolha de
informação com informantes chave de forma informal.
Ao escolher o estudo de caso optou-se por utilizar várias fontes de informação para
garantir a fidedignidade e validade dos achados. Também, escolheu-se manter um
raciocínio entre os dados individuais (trazidos principalmente por meio de entrevistas), o
contexto (identificado principalmente pela análise documental) e o conhecimento teórico
(levantado por meio das revisões desenvolvidas no âmbito da tese).
Os critérios de escolha das duas políticas foram o de apresentarem o mesmo objetivo, o
de reduzir a distribuição assimétrica de médicos nas zonas com necessidades de serviços
de saúde não atendidas (rural, remota ou carenciada) e, serem executadas
maioritariamente no mesmo nível de atenção.
Estudos de casos
Os dois países, Brasil e Portugal, à primeira vista, apresentam métodos diferentes de
financiamento, organização e regulação dos seus serviços de saúde, pois diferem no modo
como o governo estrutura e regula os serviços prestados por si ou por prestadores
privados, bem como na forma de executar o pagamento. Essas diferenças parecem ser
limitantes na utilização de um estudo comparativo. Entretanto, através de um exame mais
minucioso, pode-se observar que estas diversidades são constituídas a partir de
subsistemas de financiamento, organização e regulação.
O modelo de Sistema de Saúde vigentes tanto no Brasil como em Portugal foi
inicialmente baseado no modelo beveridgiano, em suas formas organizacionais de
atenção à saúde e fontes de financiamento. No beveridgiano o acesso é universal e a
assistência à saúde é tida como um direito de cidadania. Atualmente, Brasil e Portugal
exibem um sistema misto ou diversificado e com certa segmentação, apresentando assim,
três subsistemas principais, o Sistema Nacional de Saúde, planos e seguros privados e a
atenção aos servidores. Estes subsistemas se diferenciam na proporção da população que
tem acesso e na forma de organização.
INTRODUÇÃO
24
As intervenções políticas escolhidas para compor os estudos de casos foram o Programa
Mais Médicos (PMM) implementado no Brasil, e a estratégia de contratação de médicos
estrangeiros por acordos bilaterais para o trabalho no Serviço Nacional de Saúde (SNS)
português. Ambas as intervenções políticas apresentam um foco nos cuidados primários.
O PMM foi lançado em 2013 pela Medida Provisória n° 621 e regulamentada pela Lei n°
12.871/2013 passando de Política de Governo para uma Política de Estado (88). Entre as
medidas do pacto de melhoria do atendimento ao usuário do Sistema Único de Saúde
(SUS) o PMM tem a finalidade de formar médicos e levá-los para regiões onde existe
escassez ou ausência de profissionais (89). Para atingir os seus objetivos o programa foi
estruturado em três grandes eixos de ação:
eixo de qualificação da estrutura da atenção básica: melhoria na infraestrutura da
Rede de Atenção a Saúde (RAS), com foco nas Unidades Básicas de Saúde
(UBSs);
eixo da formação médica: mudanças na graduação, na residência médica e na
formação de especialistas. Por exemplo, a implementação das novas Diretrizes
Curriculares Nacionais (DCN) e a ampliação dos cursos de graduação no setor
público e privado;
eixo de provimento emergencial, intitulado “Projeto Mais Médicos para o Brasil”
(PMMB): atua na provisão emergencial de médicos em áreas vulneráveis (por
meio de recrutamento de médicos nacionais e estrangeiros). Sendo que os
estrangeiros podem ingressar de forma individual e voluntaria, proveniente de
países com relação de médicos por mil habitantes maiores que do Brasil, ou por
meio de acordo bilateral estabelecido com o governo cubano (88). O participante
do programa recebe uma bolsa mensal e ajuda de custo para a instalação (88), as
quais são mais elevadas para os participantes que se deslocarem para zonas mais
remotas (90).
A estratégia de contratação de médicos estrangeiros por acordos bilaterais com países da
América Latina para responder à escassez de médicos de família em Portugal e preencher
as vagas nos centros de saúde em áreas carenciadas ou turísticas do sul do país teve início
em 2008 (91–95). O primeiro acordo bilateral foi assinado com o governo Uruguaio em
INTRODUÇÃO
25
2008 com a contratação de 15 médicos para o Instituto Nacional de Emergência Médica
– INEM (96–98). Em 2009, outro acordo foi assinado com Cuba e 44 médicos foram
contratados para desenvolver atividades em cinco centros de saúde na região do Algarve,
nove na região do Alentejo e um na região de Lisboa/Vale do Tejo (99–101). Findo o seu
contrato, estes voltaram para Cuba e novos médicos foram contratados em 2012
(102,103). Outra renovação ocorreu em 2014 (104–106). Em 2011, acordos bilaterais
com a Colômbia e a Costa Rica iniciou a contratação de 82 e 9 médicos para atuarem em
centros de saúde da região de Lisboa/Vale do Tejo, Alentejo e Central (98,107–110). Os
médicos estrangeiros tiveram os seus diplomas validados pela Faculdade de Medicina do
Porto seguidos por registro na Ordem dos Médicos (96,108,111,112). Antes de chegarem
a Portugal os médicos participaram num curso de Português (96,108,113) e depois,
tiveram um período de duas semanas para adaptação ao serviço (108).
Estudos desenvolvidos no âmbito da tese
No âmbito da presente tese, para responder aos objetivos específicos, foram
desenvolvidos três estudos – ilustrados na Figura 7. O primeiro estudo “Fatores que
influenciam o uso da evidência científica na formulação de políticas: revisão de estudos
observacionais” teve por objetivo compreender melhor os fatores que influenciam a
formulação de uma política e o papel da evidência científica. Para tal desenvolveu-se uma
revisão sistematizada de estudos observacionais. No sentido de organizar, sumarizar e
interpretar as informações providas pelos estudos selecionados, foi utilizado o quadro
conceitual 3Is incluído os Fatores Externos (3Is+E). Os resultados são apresentados na
introdução desta tese (subsessão 1.3.3. “Fatores que influenciam a formulação de uma
política - 3I+E”). Este estudo fornece uma base para discussão por meio de artigos
desenvolvidos em outros contextos e com outros quadros conceituais.
O segundo estudo “Estudo de caso múltiplo de políticas de RHS” auxiliou a consecução
dos três objetivos propostos na tese e resultou em três artigos. Um dos artigos foi
publicado na revista Human Resources for Health, outro na revista Ciência & Saúde
Coletiva e um submetido a Cadernos de Saúde Pública. As revistas foram selecionadas
por serem indexadas, apresentarem peer-review nacionais e internacionais e focarem nas
INTRODUÇÃO
26
políticas de saúde e em recursos humanos, os artigos encontram-se apresentados no
capítulo Resultados.
Especificamente quanto a desigualdade de acesso aos serviços de saúde, dois artigos
foram desenvolvidos e tiveram como foco analisar o contexto político dos RHS nos dois
países. Um especificamente quanto ao contexto brasileiro - “Desafios para assegurar a
disponibilidade e acessibilidade à assistência médica no Sistema Único de Saúde”, e outro
quanto ao português - “Challenges and strategies to improve the availability and
geographic accessibility of physicians in Portugal”. Os dois artigos tiveram como objetivo
compreender os desafios dos formuladores de políticas e gestores nos sistemas de saúde
para assegurar a disponibilidade e acessibilidade geográfica aos serviços prestados pelos
médicos. Para o seu desenvolvimento foram utilizadas informações de documentos de
pesquisas, técnicos e políticos e dados quantitativos secundários. A análise foi orientada
por um quadro de análise do mercado de trabalho e das intervenções políticas na saúde
proposto por Sousa, Scheffler e outros (114).
Estes artigos auxiliam na compreensão do contexto quanto ao desafio da distribuição
geográfica de médicos, dos problemas concorrentes e ao mesmo tempo complementares
na agenda política destes dois países (escassez e distribuição dos profissionais entre os
níveis de saúde) e das intervenções políticas que vêm sendo implementadas para colmatar
o problema da distribuição e demais desafios que comprometem a acessibilidade da
população ao médico. Igualmente, desenvolvem considerações quanto a contribuição da
investigação na formulação de políticas, tema que é aprofundado no terceiro artigo,
“Fatores que influenciarm o processo de formulação de políticas de recursos humanos em
saúde no Brasil e em Portugal: estudo de caso múltiplo” submetido a Cadernos de Saúde
Pública. Este artigo visou compreender o processo em que as intervenções políticas de
RHS selecionadas, PMM implementado no Brasil e a estratégia de contratação de
médicos estrangeiros por acordos bilaterais para o trabalho no SNS português, são (não)
informadas por evidência científica. Explora e compara a perceção de atores envolvidos
no processo de formulação destas intervenções e apoiados pelos resultados dos estudos
anteriores (quanto ao contexto - identificado principalmente pela análise documental e o
conhecimento teórico - levantado por meio das revisões desenvolvidas). Auxiliou
INTRODUÇÃO
27
também no identificar de mecanismos utilizados para promover o uso de evidência
científica na formulação de políticas.
O terceiro estudo, das organizações knowledge-brokering como estratégia para
potencializar a formulação de políticas de RHS informadas por evidência nos países em
estudo, tem os seus resultados utilizados na Discussão da tese. Este estudo teve por
objetivo analisar organizações knowledge-brokering que visem potencializar a
formulação de políticas de RHS informada por evidências científicas nos dois países em
estudo. Este estudo auxiliou identificar os mecanismos utilizados por estas organizações
para promover o uso de evidência científica na formulação de políticas, ou seja, a
consecução do terceiro objetivo da tese. A Tabela 3 demostra a ligação entre cada estudo
com os objetivos e perguntas da tese.
Figura 7. Fontes de recolhas de informações
Fonte: Autor.
1º
Estu
do Estudos sobre fatores
influenciadores na formulação de políticas
Revisão da Literatura
2º
Estu
do Estudo de Caso
múltiplo
Entrevistas & Análise documental
3º
Estu
do Organizações
Knowledge-brokering
Entrevistas & Análise documental
INTRODUÇÃO
28
Tabela 1. Resumo dos estudos realizados no âmbito da tese e relação com o seu escopo
Perguntas Objetivos específicos Método Estudos
Quais são os fatores que influenciam a formulação de políticas de Recursos Humanos em Saúde no Brasil e em Portugal?
I. Identificar e analisar quais são os fatores que influenciam o uso de evidência científica na formulação de políticas de Recursos Humanos em Saúde, que visem a distribuição geográfica de médicos no Brasil e em Portugal
E1. Revisão de estudos observacionais & E.2 Estudo de caso múltiplo de políticas de RHS
1º Estudo (E1). Fatores que influenciam a formulação de políticas: revisão de estudos observacionais. 2º Estudo (E2). A influência da evidência científica no processo de formulação de políticas de recursos humanos em saúde no Brasil e em Portugal: estudo de caso múltiplo.
Será que a formulação de políticas de Recursos Humanos em Saúde no Brasil e em Portugal tem como fator influenciador a evidência científica?
Quais são os fatores que influenciam a (não) utilização de evidência científica na formulação de políticas de Recursos Humanos em Saúde no Brasil e em Portugal?
II. Analisar os “esforços” para o uso de evidência na formulação de políticas de Recursos Humanos em Saúde, que visem a distribuição geográfica de médicos no Brasil e em Portugal.
E1. Revisão de estudos observacionais & E.2 Estudo de caso múltiplo de políticas de RHS
1º Estudo (E1). Fatores que influenciam a formulação de políticas: revisão de estudos observacionais. 2º Estudo (E2). A influência da evidência científica no processo de formulação de políticas de recursos humanos em saúde no Brasil e em Portugal: estudo de caso múltiplo.
Quais são as estratégias ou iniciativas utilizadas para potencializar a formulação de políticas de Recursos Humanos em Saúde informadas por evidência científica no Brasil e em Portugal?
III. Identificar e analisar quais são as estratégias para potencializar a formulação de políticas de recursos humanos em saúde informada por evidência científica no Brasil e em Portugal
E1. Revisão de estudos observacionais, E.2 Estudo de caso múltiplo de políticas de RHS & E3. Estudo de organizações knowledge-brokering
1º Estudo (E1). Fatores que influenciam a formulação de políticas: revisão de estudos observacionais. 2º Estudo (E2). A influência da evidência científica no processo de formulação de políticas de recursos humanos em saúde no Brasil e em Portugal: estudo de caso múltiplo. 3º Estudo (E3). Organizações Knowledge-brokering e a atuação na formulação de políticas de recursos humanos em saúde.
Fonte: Autor.
INTRODUÇÃO
29
1.3.3. Fatores que influenciam a formulação de uma política (3I+E)
Na área da saúde a incorporação de evidência de pesquisa na prática clínica tornou-se
prioridade nos anos 90. Desde então numerosas lacunas de inclusão da investigação na
prática clínica foram documentadas e intervenções desenvolvidas para colmatar essas
lacunas. No entanto, lições aprendidas na área clínica não podem necessariamente ser
aplicadas a outras áreas (85). Alguns estudos foram realizados no setor da saúde para
investigar os fatores que impedem ou facilitam o uso de evidência científica para informar
as decisões políticas em áreas legislativas e administrativas numa perspetiva de revisão
(78,115). Igualmente, foi realizada uma revisão da literatura no âmbito da tese (116) para
identificar os determinantes do uso de evidência na formulação de políticas. Estes
determinantes foram descritos:
o No contexto político – por exemplo, falta de mecanismos para a utilização da
evidência no processo político, tempo de permanência dos políticos nos seus cargos,
atitude dos formuladores em relação às investigações e aos investigadores,
capacidade do formulador e sua equipa de selecionar e avaliar a qualidade e a
aplicabilidade dos estudos, entre outros;
o No contexto das investigações – por exemplo, o desencontro de prioridades (falta de
relevância política percetível dos estudos), a produção de publicações destinadas a
um público acadêmico, o uso de jargões, a incapacidade de generalização dos
resultados ou dúvidas sobre o seu uso em contextos diferentes, a falta de
conhecimento do pesquisador do ambiente político, a comunicação dos resultados e
disponibilização dos estudos, a capacidade de produção contínua de investigações de
qualidade no país, entre outros;
o Na interação e comunicação entre os políticos e investigadoeres quer seja no
estabelecimento de prioridades, no processo de execução da pesquisa ou no apoio ao
uso da evidência;
o E fatores externos - por exemplo, prioridades e exigências de doadores externos nos
casos de países de baixo rendimento (117–122).
INTRODUÇÃO
30
Poucos estudos examinam o uso da evidência científica no processo de formulação política
no contexto de influências concorrentes (85). Contudo, de acordo com o conhecimento que
tenho, apoiado através de revisões da literatura (116), não existem estudos que se debrucem
sobre esta situação numa perspetiva de revisão. Para compreender melhor os fatores que
influenciam a formulação de uma política de RHS e o papel da evidência científica foi
realizado uma Revisão de Estudos Observacionais (REO). Em particular, para organizar,
sumarizar e interpretar as informações providas pelos estudos selecionados, em contraste
com as revisões realizadas previamente, foi utilizado o quadro conceitual 3Is incluído os
Fatores Externos (3Is+E).
Para desenvolver o estudo, foi conduzida uma pesquisa ampla e sistemátizada em bases
eletrónicas entre o mês de Janeiro e Fevereiro de 2015. Para realizar a pesquisa foram
selecionadas bases mais específicas utilizadas em investigações prévias (29,123–126) e
complementadas com outras bases também específicas ao contexto da investigação. As bases
pesquisadas foram: PubMed of the National Library of Medicine/Washington, Virtual Health
Library via Bireme (que engloba a base Latin American Literature on Health Sciences –
Lilacs, e outras), Ovide HealthStar (incluindo o Embase e outras), Centre for Reviews and
Dissemination (CRD– incluindo NHSEED, HTA e DARE), Health Systems Evidence (HSE),
Banco de Tese da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES)
e Repositório Cientifico de Acesso Aberto de Portugal (RCAAP).
Com o intuito de realizar uma pesquisa mais sensível e específica foram escolhidos
descritores em três áreas diferentes: processo político, uso de evidência e setor da saúde.
Devido ao número de termos utilizados para descrever o conceito de “uso de evidência
científica” foram escolhidos para este estudo descritores apresentados por Moat et al (2013)
(29) mais específicos ao tema de formulação de políticas. Além disso, descritores gerais,
como por exemplo, “knowledge-to-action” e mais recentemente introduzidos na literatura
como “evidence uptake”. A lista dos descritores escolhidos encontra-se na Tabela em Anexo
1. Descritores de barreiras e facilitadores não foram incluídos neste estudo visto restringirem
os fatores encontrados somente aos já rotulados por outros investigadores.
INTRODUÇÃO
31
Os descritores utilizados variam de acordo com a necessidade e especificidade de cada base
de dados (utilizaram-se boleadores AND e OR) e por vezes, traduzidos para outras línguas.
Quando possível, foi utilizado o vocabulário oficial de pesquisa da base de dados. A pesquisa
final das bases pode ser encontrada na Tabela em Anexo 2. Outras pesquisas foram efetuadas
nas bases para ajustes e justificação das escolhas, estas podem ser disponibilizadas a pedido.
Critérios de inclusão e exclusão
Existe a necessidade de restrição do foco do estudo em virtude de o tema em questão ser
desenvolvido em vários campos (saúde, educação, sociologia, etc.), em diversas situações
(formulação de política, gestão, prática na saúde, etc.) e em vários momentos (esclarecimento
do problema, estruturação das estratégias, planeamento da execução e avaliação da decisão
tomada). A análise focou-se em estudos sobre o processo de formulação de políticas de saúde
e os fatores que influenciam este processo. Foram considerados estudos que identificassem
a evidência científica entre os fatores que influenciaram a formulação da política em análise
e também, estudos que não identificassem o uso da evidência, mas que o apontassem entres
os seus objetivos ou variáveis em estudo.
Como cada momento da formulação de política exibe peculiaridades e existem diferentes
quadros conceituais que podem ser utilizados para sua análise, foi escolhido abordar o
momento do ciclo da política de formulação, desta forma foram selecionados estudos que
analisavam esta fase do ciclo da política. Adicionalmente, escolheu-se estudos que
exploraram, entre outras fontes, as experiências e compreensões dos formuladores de
políticas embebidas num contexto de uma política específica, excluindo estudos hipotéticos
sobre o uso de evidência, estratégias utilizadas para potencializar o uso da evidência sem a
análise de uma política em concreto, entre outros. Os critérios de inclusão e exclusão
utilizados estão apresentados na Tabela 2.
INTRODUÇÃO
32
Tabela 2. Critérios de inclusão e exclusão dos estudos
Item Incluir Excluir
População ou
subgrupo de
interesse
Formuladores de políticas quer englobem ou não
outros atores por exemplo, pesquisadores, grupos
profissionais, etc.
Perceção de outros atores não incluindo
formuladores de políticas.
Intervenção em
análise
O uso da evidência na formulação de políticas de
saúde.
Quando a política em estudo apresentou resultados
diretos na saúde da população como por exemplo,
políticas de tabaco, o estudo foi considerado quando
apresentava entre os atores em foco os formuladores de
políticas da área da saúde.
O uso da evidência científica em outros
contextos como por exemplo, na gestão ou
na prática ou em outras áreas.
Variável
independente
Os determinantes que favorecem ou impedem o uso de
evidência científica na formulação de políticas de
saúde.
Outras fases do ciclo da política que não a
sua formulação ou, outras problemáticas
que não o uso de evidência.
Tipo de estudos Investigações que utilizam uma abordagem prática, ou
seja, a informação deve ter sido obtida por meio de
entrevistas, grupos focais, ou outra técnica que
possibilite identificar o contexto das políticas (estudos
de caso etc.)
Estudos teóricos.
Período De Janeiro de 2000 a Janeiro de 2015
O ano de 2000 foi escolhido por coincidir com o
estabelecimento dos Objetivos de Desenvolvimento do
Milénio (ODM) e precede os marcos na área do uso de
evidência científica na formulação de políticas - o
Ministerial Summit on Health Research e a World
Health Assembly resolution.
Anteriores a 2000.
Fonte: Autor.
Resultados da pesquisa
A partir da pesquisa realizada nas bases de dados foram identificados o total de 12085
documentos. Após a exclusão de 4638 artigos duplicados foram aplicados os critérios de
inclusão e exclusão no título e resumo dos restantes 7455 documentos. Na primeira fase
foram aplicados os critérios de seleção nos títulos e resumos, individualmente por dois
revisores. Este processo levou a exclusão de 7166 documentos. A segunda fase de seleção
foi executada por ambos os revisores sendo um artigo excluído apenas quando ambos os
revisores concordaram com a sua exclusão. Esta fase reduziu o número de artigos para 289
artigos.
INTRODUÇÃO
33
Na terceira fase executou-se a leitura do objetivo e método do documento com este ainda
online, o que levou à exclusão de 199 documentos. Optou-se por realizar o procedimento de
leitura online porque um grande número de documentos não apresentava o resumo. Na quarta
fase foi realizada a aplicação dos critérios de seleção no texto completo de 90 documentos,
obtendo 14 artigos selecionados para análise. A ilustração do processo de seleção dos
documentos pode ser observada na Figura 7 e o resumo dos artigos selecionados para análise
na Tabela 3.
Figura 7. Flowchart do processo de seleção dos artigos para análise
Fonte: Autor
INTRODUÇÃO
34
Tabela 3. Artigos selecionados para análise
Artigo Focos da política analisada
Ano
publicaç
ão
Método País em
análise Fatores
(127)
O uso do Cotrimoxazole (droga
antimicrobiana) na profilaxia contra
infeções oportunistas no VIH
2011 Estudo de
Caso Malawi
Ideias, Interesse e
Instituições
(128)
O uso do Cotrimoxazole (droga
antimicrobiana) na profilaxia contra
infeções oportunistas no VIH
2011
Estudo de
caso
múltiplo
Malawi,
Uganda ed
Zâmbia
Fatores externos,
Ideias, Interesse e
Instituições
(129)
Tratamento de substituição de opiáceos
na dependência de drogas 2014
Estudo de
caso Inglaterra
Fatores externos,
Ideias e Interesse
(85)
Tratamento de transtorno da conduta em
crianças 2005
Estudo
qualitativo Canada
Fatores externos,
Ideias, Interesse e
Instituições
(130)
Ampliação dos serviços de saúde mental 2012
Estudo
qualitativo
retrospetivo
Chile
Fatores externos,
Ideias, Interesse e
Instituições
(131)
Mecanismo de financiamento destinado
para promover equidade no acesso aos
serviços onde são cobradas taxas de
utilização
2010 Estudo de
caso Cambójia
Fatores externos,
Ideias, Interesse e
Instituições
(132)
Pandemia H1N1 e estratégias de
prevenção 2013
Estudo de
caso
múltiplo
Canada
Fatores externos,
Ideias, Interesse e
Instituições
(133) Hemodiálise diária como uma terapia de
substituição renal 2005
Estudo de
caso
Estados
Unidos
Ideias, Interesse e
Instituições
(134)
Formação e atuação da enfermagem 2014
Estudo de
caso Líbano
Fatores externos,
Ideias, Interesse e
Instituições
(63)
Políticas de rastreio do cancro intestinal 2011
Estudo de
caso Austrália
Fatores externos,
Ideias, Interesse e
Instituições
(135) Política de preço mínimo de unidade de
álcool 2014
Estudo de
Caso Escócia
Fatores externos,
Interesses e Ideias
(136) Políticas de seguro de saúde voluntário 2014 Estudo de
caso Líbano
Fatores externos,
Interesses e
Instituições
(31)
Estratégia na prevenção e tratamento de
eclâmpsia e pré-eclâmpsia severa e
intervenções na prevenção/controle da
malária
2009
Estudo de
caso
múltiplo
Mozambiqu
e, Africa do
Sul e
Zimbabué
Fatores externos,
Interesses,
Instituições e Ideias
(137)
Estratégia na prevenção e tratamento da
eclâmpsia e pré-eclâmpsia 2008
Estudo de
caso
Africa do
Sul
Fatores externos,
Ideias, Interesses e
Instituições
Fonte: Autor.
INTRODUÇÃO
35
Informações gerais e mapa dos estudos selecionados
Os primeiros estudos selecionados datam de 2005 sendo a maioria publicada entre 2011 e
2014. As investigações focaram-se em políticas de saúde de 18 países (concentrando-se no
Canadá, Líbano, Africa do Sul e Malavi, com dois estudos cada). Uma proporção significante
das políticas estudadas referia-se a países de alto rendimento como Austrália, Inglaterra e
Chile (38,88 % - 7 políticas das 18 estudadas), seguidas por países de baixo rendimento como
Uganda e Zâmbia (33,33% - 6 políticas das 18) e, um número ligeiramente inferior a países
de médico rendimento como Cambójia (27,77% - 5 políticas das 18 estudadas) – Tabela 3.
Quanto ao número de países estudados, 11 documentos analisaram uma política em um único
país. Um dos estudos analisou mais de uma política no mesmo país (132) e, dois analisaram
mais que um país (31,128). Relativamente ao tema abordado pelas políticas, seis políticas de
saúde estudadas eram relativas a medicamentos, dispositivos médicos, equipamentos ou
vacinas (31,63,127–129,137); duas das políticas eram concernentes ao financiamento dos
serviços de saúde (136,138); duas relativas a prestações de serviço (85,130), duas relativas a
prestações de serviço (Waddell et al. 2005; Araya et al. 2012), duas abordaram temas mistos
(132,133), uma a RHS (134), e uma referente a política de preço mínimo de unidade de álcool
(135).
Na grande maioria o método utilizado para o desenvolvimento das investigações foi o “estudo
de caso” (com 9 estudos) e “estudo de caso múltiplo” (com 3 estudos) e como forma de
recolha de dados utilizou-se a combinação de entrevistas e revisão documental (8
documentos). Outros estudos além de entrevistas e revisão documental incluíram painéis de
discussão (134,136), observações diretas (138) e correspondência eletrónica (133). Duas das
investigações utilizaram somente entrevistas para a recolha da informação (85,130). Nas
entrevistas a maioria dos estudos (oito estudos), incluiu três grupos de atores chave:
formuladores de política, pesquisadores e, outros atores como por exemplo, profissionais de
saúde, representantes de indústrias farmacêuticas e organizações não-governamentais
nacionais e internacionais.
INTRODUÇÃO
36
Por fim, a maioria das investigações partiu da perspetiva do processo político (12 estudos) e
utilizou o quadro referencial Kingdon de forma isolada ou em combinação com 3Is, Walt &
Gilson e outros. Somente um dos estudos partiu da perspetiva do processo de investigação e
utilizou o quadro referencial 4-K o qual descreve quatro estádios de aquisição de
conhecimento na política (138).
Produtores do conhecimento
Os estudos foram maioritariamente desenvolvidos por autores vinculados a universidades.
Um estudo incluía autores vinculados ao MS e agências internacionais (131). Um estudo a
empresas de interesse público, institutos de pesquisa, entre outras instituições (128). Quatro
estudos não mencionaram algum fundo de financiamento para o desenvolvimento da
investigação ou não indicaram fundos específicos (128,130,133,135). Os demais declaram o
recebimento de financiamentos que na sua maioria foi efetuado por fundações de
financiamento de pesquisa nacionais e internacionais e de um dos programas da Comissão
Europeia.
Fatores que permearam e dominaram a formulação destas políticas
Para a análise dos fatores reconhecidos como influenciadores das políticas em estudo foi
aplicado o quadro conceitual 3Is+E que reúne os três fatores mais comuns (Ideias, Interesses
e Instituições incluindo fatores Externos ao processo) agregados pela literatura da ciência
política para explicar o processo de desenvolvimento das políticas públicas.
De forma geral foi identificada uma predominância nos estudos pelo fator Interesses (todas
as investigações identificaram este fator). Sendo estas principalmente de grupos de interesses
(identificado em 10 artigos) como, por exemplo, o poder de profissionais médicos
representados pelo seu sindicato e Ordem (130) ou o poder financeiro de proprietários
hospitalares e associações religiosas (134); e interesse individuais (apontados em 6 estudos)
por exemplo, a aprovação de um decreto específico para ganhar popularidade e vantagem
eleitoral (136).
INTRODUÇÃO
37
O segundo fator mais identificado como influente no processo foi Instituições (identificado
em 12 documentos) com o reconhecimento da estrutura do governo, a rede política como
influenciadoras no processo político e o legado político. Os decisores políticos enfrentam
constrangimentos institucionais em particular, a fragmentação de níveis do governo e a
fragmentação dos setores (algumas decisões envolvem outros setores como a educação,
serviços sociais, justiça entre outros) (85). Igualmente, a complexidade do sistema executivo,
legislativo e burocrático de saúde em alguns países como o Canada, complicam o processo
político e por vezes ocorre a desconexão entre os responsáveis por rever as evidências
geradas por investigação e os que exercem decisões (132). A participação de agências
internacionais em alguns países também foi exposta como uma grande influência contudo,
as recomendações feitas a nível internacional ou nacional, muitas vezes não consideram
questões locais (132,134).
Quando observamos os artigos que analisaram políticas desenvolvidas em países de médico
e baixo rendimento (sete artigos) os fatores concentram-se igualmente em Instituições
seguidos pelos Interesses, aqui também se destaca fatores externos à política e network
(dependência de doadores). Nos países de alto rendimento também ocorrem de forma
invertida, com a dominação de Interesses e Instituições, também foi possível notar a
importância dos medias no processo de formulação de políticas (85,129,130,132,135) e os
interesses de grupos como os de peritos, parentes, profissionais, entre outros
(85,129,130,132,133).
Os media apresentam-se como um dos fornecedores de informação mais influentes (132)
também podem envolver-se na construção da problemática e no processo de inclusão do
problema na agenda política (129,135). Numa das políticas em estudo os media utilizaram
estatística para a construção da problemática o que proporcionou uma oportunidade para
algumas das partes interessadas em aproveitarem este fator e influenciarem o direcionamento
da política (129). Foi também identificada a ligação entre como as notícias dos meios de
comunicação abordavam a problemática e a resposta do público, o que combinado com
grupos de advocacia tornaram-se num possível catalisador de mudança (85).
INTRODUÇÃO
38
Quanto ao fator Interesses e a sociedade civil, quatro estudos abordaram a participação social
(85,129,132,136). Também foi identificada a utilização de outros tipos de evidências como
as introduzidas por grupo de peritos e a evidência trazida por conhecimento “leigo” (129).
Por vezes este tipo de abordagens pode indicar o aumento tanto da representação social como
da participação na articulação entre a ciência e a política. Noutros casos a participação
pública pode representar um mero ajuste cosmético não alterando o processo de formulação
de políticas de forma significativa (129). Por fim, levanta a questão de que em alguns
domínios políticos a participação plena do cidadão pode ser irrealista (129).
Determinantes do uso da evidência
A noção da evidência baseada na ciência ou investigação como fator dominante no processo
político tem sido criticada como separada da realidade da formulação de políticas e
recentemente foram levantadas questões relativas a algumas formas de conhecimento serem
consideradas como “evidências” e outras rejeitadas ou apresentarem menos valor, sendo
menos merecedoras de atenção política (129).
As investigações onde a formulação de políticas foi dominada por outros fatores alheios à
evidência ou mesmo onde esta não foi utilizada revelaram que:
o A formulação de política em análise não refletiu os resultados das investigações. Em
um contexto de influências competitivas a evidência foi avaliada e utilizada mas,
apenas como uma fonte de ideias e informações entre outras (85);
o A utilização da evidência apenas foi bem-sucedida nos estágios iniciais da
formulação de políticas (63);
o Os entrevistados identificaram que os modelos atuais de tomada de decisão na saúde
pública não reconhecem o papel da evidência científica de forma explícita (132);
o Para que a evidência contribua de forma material na escolha de alternativas de
políticas deve ser apoiada pelo quadro institucional que incorpore o seu uso (63);
o Ou serem criados procedimentos obrigatórios ou legislativos que encorajem os
políticos a utilizarem evidência no processo político (136);
INTRODUÇÃO
39
o Igualmente foi questionado como decorreu o processo de recolha e revisão da
evidência a ser utilizada (63);
o Quanto ao papel da investigação para informar a formulação de políticas no Líbano,
alguns entrevistados referiram que a evidência tem uma influência mínima devido ao
poder esmagador de interesse pessoal e político (134);
o As dificuldades no uso de evidências na formulação de políticas no Líbano incluíram
entre outras o contexto político, a falta de financiamento da investigação limitado
pelo governo que leva à dependência do apoio financeiro internacional e, alta taxa de
rotatividade dos ministros e políticos o que produz um fraco compromisso com o
planeamento estratégico de longo prazo (134,136).
Entre as estratégias implementadas nos países de forma isolada e “espontânea” que
potencializaram o uso de evidência no processo de formulação de políticas estavam a criação
de parcerias entre funcionários públicos que tinham contato direto com os formuladores e
investigadores “ditos de confiança”. Alguns dos funcionários públicos saiam do papel
clássico de aconselhamento dos responsáveis políticos e implementação das suas decisões
para um papel mais “criativo”. Criando-se a oportunidade do uso da evidência com o
posicionamento estratégico das investigações e a marcação de reuniões entre os
investigadores e políticos. Estes funcionários também estabeleciam parcerias de longo prazo
com um pequeno número de investigadores de “confiança” (85).
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INTRODUÇÃO
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138. Ir P, Bigdeli M, Meessen B, Van Damme W. Translating knowledge into policy and
action to promote health equity: The Health Equity Fund policy process in Cambodia
2000-2008. Health Policy; 2010;96:200–9.
RESULTADOS
55
2. RESULTADOS
RESULTADOS
56
2.1. Desafios para assegurar a disponibilidade e acessibilidade à assistência médica
no Sistema Único de Saúde
Oliveira APC de, Gabriel M, Dal Poz MR, Dussault G. Desafios para assegurar a
disponibilidade e acessibilidade à assistência médica no Sistema Único de Saúde. Número
temático “A política pública de atenção primária no Brasil: dilemas, rupturas e desafios”
da Revista Ciência & Saúde Coletiva 22. 4 Abril de 2017. Disponivel em:
http://www.scielo.br/pdf/csc/v22n4/1413-8123-csc-22-04-1165.pdf
RESULTADOS
57
RESUMO
A escassez e os desequilíbrios na distribuição da força de trabalho em saúde, são
problemas sociais e políticos que, juntamente com a desigualdade sócio económica,
reduzem o acesso da população aos serviços de saúde. Este estudo tem o objetivo de
compreender os desafios dos formuladores de políticas e gestores do SUS para assegurar
a disponibilidade e acessibilidade geográfica aos serviços prestados pelos médicos. A
análise foi orientada por um quadro de análise do mercado de trabalho e das intervenções
políticas na saúde. Foram identificados dois problemas centrais: escassez de médicos e
má distribuição de profissionais entre os níveis de cuidados de saúde e entre as zonas
geográficas. Nesta revisão, o foco é sobre oito intervenções nos últimos 30 anos, cujo
objetivo principal era corrigir a má distribuição dos médicos no SUS nomeadamente o
Projeto Rondon, Programa de Interiorização do Trabalho em Saúde (PITS), Programa de
Apoio à Formação de Médicos Especialistas em Áreas Estratégicas (Pró-Residência),
Programa de Valorização dos Profissionais da Atenção Básica (PROVAB), Programa
Mais Médicos, entre outras. A Discussão focaliza nos fatores que influenciam o resultado
dessas intervenções.
Palavras-chave: Recursos Humanos em Saúde; Mercado de Trabalho de Saúde; Políticas
Publicas em Saúde; Distribuição de Médicos; Acesso à Atenção Médica
RESULTADOS
58
Challenges to ensure the availability and accessibility to health care in the Unified
Health System
ABSTRACT
Shortages and imbalances in the distribution of the health workforce, are social and
political problems that, along with the socio-economic inequality, reduce the access of
the population to the health services. This study aims to understand the challenges of SUS
policy-makers and managers to ensure the availability and geographical accessibility to
health service providers. The analysis was guided by a framework of the health labour
market and health policy interventions. Two main problems have been identified:
shortage of doctors and maldistribution of professionals between levels of health care and
between geographical areas. In this review, the focus is on eight interventions in the last
30 years, whose mainly aim was to correct the maldistribution of physicians in the SUS
such as Rondon Project, Interiorization of Health Work Program (PITS), Support
Program for Medical Training Specialists in Strategic Areas (Pro-Residence),
Enhancement Program of Primary Healthcare Professionals (PROVAB) and More
Doctors Program. The discussion focuses on the factors that influence the outcome of
these interventions.
Key words: Human Resources for Health: Health labour market; Public health policy;
Physicians distribution; Accessibility to Health Care
RESULTADOS
59
INTRODUÇÃO
O Sistema de Saúde Brasileiro é composto por uma rede complexa de serviços públicos
e privados, complementando-se em alguns serviços e competindo principalmente na área
de Recursos Humanos em Saúde (RHS) qualificados. Em 1998 foi implementado o
Sistema Único de Saúde (SUS) o qual tem como compromisso prover uma cobertura
universal dos cuidados de saúde, fornecendo assistência integral de saúde. Este
compromisso torna-se um desafio ainda maior tendo em vista que o Brasil, embora seja
a maior economia da América Latina, apresenta grande desigualdade econômica e social
(1,2). Os sistemas de saúde necessitam, entre outras ações, de uma força de trabalho
adequada, uma vez que os RHS são vistos com um dos pilares para alcançar o objetivo
de reduzir as barreiras no acesso da população à Rede de Atenção a Saúde (RAS) (3).
A disponibilidade de profissionais de saúde com competências relevantes, em número
suficiente, alocados onde são necessários, motivados, envolvidos e apoiados é essencial
para o gerenciamento e a prestação dos serviços de saúde em todos os países (4–6) e o
desempenho dos profissionais é, por sua vez, determinado pelas políticas e práticas que
definem o número a alocar, suas qualificações e as condições de trabalho (5).
O desequilíbrio na força de trabalho, como a má distribuição geográfica e em particular
a falta de RHS qualificados nas regiões rurais ou carentes é um problema social e político
que afeta quase todos os países 2,4,5,7–11. Associado com a desigualdade sócio econômica,
este desequilíbrio reduz o acesso da população aos serviços de saúde.
O objetivo do estudo é compreender os desafios dos formuladores de políticas e gestores
do SUS para assegurar a disponibilidade e acessibilidade geográfica aos médicos no
serviço público brasileiro. Mais especificamente: identificar os desafios da
disponibilidade e acessibilidade geográfica, analisando suas causas e mapeando o
cronograma das estratégias políticas implementadas, em nível nacional, com vistas a
assegurar o acesso da população aos serviços de saúde no âmbito do SUS.
RESULTADOS
60
METODOLOGIA
Este artigo é parte de um estudo de caso múltiplo sobre o processo de decisão das políticas
de RHS no Brasil e em Portugal direcionadas à problemática de distribuição geográfica
são (ou não) informadas por evidência científica. Esta fase do estudo teve como foco
analisar o contexto político dos RHS no caso Brasileiro. Foram utilizadas informações de
documentos de pesquisas, técnicos e políticos e dados quantitativos secundários. Para a
identificação destes documentos e dados utilizou-se de três estratégias, descritas na
Tabela 1.
Tabela 1. Estratégias de busca para identificação de dados e documentos.
Local da busca Especificações da busca Critérios de inclusão e exclusão dos
documentos
PubMed
e BVS
Busca sistematizada realizada, em janeiro de 2016, nas base de dados da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e PubMed of the National Library of Medicine onde os documentos científicos foram identificados a partir da busca realizada utilizando os seguintes termos: (physician OR phisicians OR doctor OR doctors OR health professionals OR workforce OR health workers OR manpower) AND (geographical OR imbalance OR rural OR remote OR suburban OR scarcity OR lack) AND Brazil – detalhes da busca estão disponíveis mediante solicitação. Por fim foram incluídos documentos identificados como relevantes (ligados a problemática em estudo ou a uma estratégia específica) por meio das referências inicialmente selecionadas.
(i) ser sobre profissionais médicos, contendo ou não outros profissionais; (ii) quando relativo a vários países deveria permitir a identificação isolada das informações referentes ao Brasil; (iii) estar disponível em formato eletrônico, possibilitando a busca e extração de informações do texto; (iv) datados entre 1994 e 2015; (v) sem restrição de idiomas; (vi) ter entre seus temas principais, a disponibilidade ou a acessibilidade geográfica de RHS como foco principal do artigo em um de três momentos: problemática de disponibilidade/distribuição geográfica dos médicos; nas causas da escassez ou distribuição assimétrica; ou nas estratégias para lidar com a problemática: quer seja (a) em um estado de descrição ou avaliação da estratégia em sua implementação no Brasil, ou descrição ou avaliação da estratégia implementada em outro país trazendo as considerações para a implementação no Brasil. Foram excluídos documentos que apresentaram dados sem seu processamento e sem introdução de novas conclusões. A data de 1994 foi escolhida como corte devido a implantação da Estratégia Saúde da Família (ESF). Essa escolha justifica-se pelo fato do cuidado em saúde ser organizado com base nos preceitos da atenção primária de saúde (APS).
Websites
Pesquisa em websites do Ministério da Saúde (MS), organizações internacionais (Banco Mundial, Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico – OCDE, Organização Mundial de Saúde - OMS, Rede Interagencial de Informação para a Saúde – RIPSA e Sistemas de Indicadores das Graduações em Saúde – SIGRAS), Conselho Federal de Medicina e Rede Observatório de Recursos Humanos em Saúde do Brasil (ObservaRH), com foco nas estações de trabalho que apresentam linhas de pesquisa na temática em questão.
Consultas a
informantes
chave
Paralelamente, foram realizadas consultas a informantes chave para identificar possíveis documentos não incluídos nas fases anteriores (publicados e literatura cinzenta) ou, nome de estratégias que possibilitassem uma busca específica nos sites descritos.
Fonte: Autores.
RESULTADOS
61
Para orientar a análise, utilizou-se uma adaptação do quadro conceitual do mercado de
trabalho e intervenções políticas na saúde (12), ilustrada na Figura 1. O quadro pode ser
utilizado por formuladores de políticas e tomadores de decisão para contribuir na
compreensão dos fluxos do mercado de trabalho e orientar as intervenções políticas (13)
em direção a um estoque desejável em tamanho, composição, distribuição, qualidade e
efetividade para atender as necessidades dos cuidados e serviços de saúde.
Figura 1. Quadro referencial do mercado de trabalho e intervenções políticas.
Fonte: adaptado de Sousa et al. (2013).
A partir do quadro conceitual foi realizada uma análise temática dos dados, extraindo as
informações dos documentos conforme categorias e subcategorias pré-determinadas,
incluindo algumas subcategorias a partir da leitura dos documentos, conforme Tabela 2.
RESULTADOS
62
Tabela 2. Perguntas, categorias e subcategorias para a análise temática dos dados.
Pergunta Categoria Subcategorial
Quais são os desafios identificados pelos formuladores de políticas e gestores para assegurar a disponibilidade e acessibilidade geográfica aos médicos no âmbito do SUS?
Estoque de RHS qualificados e características dos profissionais quanto a distribuição
Escassez de profissionais; distribuição entre o rural e urbano, distribuição dos profissionais entre público e privado, entre outras.
Quais são os determinantes destes desafios?
Setor educação e dinâmica do mercado
Número de vagas de graduação, número de vagas de especialização, planejamento na formação de RHS, número de aposentadorias, perda para o setor privado, desemprego, emigração, duplo emprego, procedimentos de contratação não eficazes, entre outras.
Quais estratégias e áreas de intervenções políticas utilizadas para corrigir os desafios enfrentados pelos formuladores de políticas e gestores a nível nacional para assegurar a disponibilidade e acessibilidade geográfica aos médicos no âmbito do SUS?
Áreas de estratégias políticas
Políticas voltadas as formação de RHS, políticas voltadas aos fluxos de entradas e saídas, entre outras.
Fonte: Autores.
Buscou-se averiguar a continuidade entre as políticas de governos para a problemática de
RHS, mais especificamente sobre a disponibilidade e acessibilidade geográfica aos
médicos.
RESULTADOS
A partir da pesquisa realizada nos sites e com a consulta de informantes chave, foi
possível identificar 22 documentos políticos e técnicos. Em relação à pesquisa nos bancos
de dados foram identificados um total de 2191 documentos. Após a aplicação dos critérios
de elegibilidade foram selecionados 20 para análise, Figura 2. A lista completa dos 42
documentos utilizados neste estudo disponível a pedido.
RESULTADOS
63
Figura 2. Fluxograma de seleção dos artigos incluídos na análise.
Fonte: Autores.
I- Desafios para assegurar disponibilidade e acessibilidade geográfica aos médicos e
seus determinantes
A quantidade, distribuição e qualidade dos profissionais de saúde acessíveis a populações
são condicionantes fundamentais para os ganhos em saúde (14). Apesar do aumento da
evidência de que a força de trabalho em saúde é fundamental para melhorar os níveis de
cobertura dos serviços de saúde da população, vários países ainda enfrentam graves
problemas de escassez (14–16) e desigualdades na distribuição desses profissionais
(4,5,17,18). Esta problemática destaca-se em países que oferecem cobertura universal,
com vasta área geográfica e com uma população desigualmente distribuída. Neste
documento focaremos dois problemas principais identificados nos estudos: (a) escassez
de médicos e (b) má distribuição, sendo que este último diz respeito às zonas geográficas
e entres os níveis de cuidados de saúde.
(a) Escassez de médicos
A densidade nacional de médicos por mil habitantes teve um crescimento ao longo dos
últimos vinte anos no Brasil. Em 1990, a razão de médicos por mil habitantes era de 1,12,
RESULTADOS
64
aumentando para 1,86 em 2010(19). Outras fontes com dados mais atuais apresentam que
em 2013 essa relação era de 1,89 por mil habitantes (20) e em 2015 de 1,95 (21).
A definição sobre a razão ideal de médicos versus população de um país é um tema
polêmico e complexo. Esta relação requer a compreensão de diversos fatores entre eles,
destacam-se quatro eixos: características do profissional (sócio demográfica – idade e
gênero), processos de trabalho (produtividade, carga horária, trabalho não clínico e
variações no nível de atividade), características do sistema de saúde implantado no país
(por exemplo, cobertura e tipo de serviços oferecidos) (22) e condições da população
(socioeconômicas e epidemiológicas).
A operacionalização dessa relação é em diversos casos limitada (22), causada
possivelmente pela falta de informação. Adicionalmente, no Brasil não existe um
planejamento definido das necessidades futuras de RHS. Esta situação refletiu-se nos
documentos analisados que apresentavam a escassez de médicos. Estes utilizam-se de
dados de comparação de médicos por mil habitantes entre o Brasil e outros países para
chegar em uma relação desejável e criar metas de melhoria. Por vezes, atribui-se uma
relação ideal mínima fixa, sem considerar o contexto acima mencionado.
Os dados da OCDE que disponibiliza o número de médicos por mil habitantes de países
devem ser utilizados com ressalva. Nesta base, o Brasil ocupa o sexto lugar com menos
médicos por mil habitantes entre os 39 países que apresentavam dados disponíveis para o
ano de 2010, ultimo ano com referência para o Brasil (23).
As publicações, relacionaram a escassez com a má distribuição geográfica e com a falta
de profissionais na APS e especialistas (9,10,16), atribuindo-se principalmente as causas
da escassez à:
crescente demanda de profissionais, devido especialmente ao aumento de
estabelecimentos de serviços médicos de saúde públicos e privados (10,21). Com
a reforma da APS nas Américas e implantação da ESF (24,25) a qual criou
equipes multiprofissionais de saúde e ampliou o atendimento da população
brasileira, consequentemente também aumentou a necessidade de médicos para
RESULTADOS
65
a APS. O número de estabelecimentos de saúde no final da década de 70 era de
18.489 e em 2005 passou para 77.004, representando um aumento de
aproximadamente 76% (10);
baixo número de egressos de medicina, comparando com a demanda e as
necessidades crescentes apresentadas acima. Fato constatado com o crescimento
expressivo do número de cursos de medicina no país. Entre 2000 e 2014 ocorreu
um aumento do número de cursos em cerca de 63%, no ano de 2000 o número
de escolas totalizavam 94 e em 2014 aumentou atingiu 251 cursos (26). Dados
mais recentes mostram um total de 257 cursos em 2015, destacando um
expressivo aumento de 69 cursos em aproximadamente 6 anos (21). Este
aumento foi acompanhado de uma inversão do predomínio de cursos nas
instituições de ensino superior (IES) públicas para privadas. Em 2000 o número
de cursos em IES públicas era de 48 e de privadas de 82, já em 2010 totalizava
78 cursos públicos e 103 privados (26) com concentração de IES públicas nas
capitais (9). Este predomínio vem se acentuando e dados mostram que o número
de novas vagas nos últimos dois anos foram de 3,6 em IES privadas e 1,7 mil em
IES públicas (27), com a concentração de vagas em IES privadas no Sudeste e
de vagas públicas no Norte (9).
b. Má distribuição dos médicos entre os níveis de cuidados de saúde e zonas
geográficas
Considerando o modelo de rede que o SUS é organizado (28) a problemática da má
distribuição não pode ser analisada apenas com foco na APS, mas também nos outros
níveis de atenção. Os especialistas que atuam exclusivamente no setor privado e no
público totalizam 68,2% e 52% respectivamente, sendo que 74,3% do total atuam em
ambos. Quanto a concentração desses especialistas, observou-se que no setor privado
40,1% estão em consultórios, 38,1% em hospitais e 31,1% em ambulatórios. No setor
público 51,5% atuam em hospitais, 23,5% na APS e 4,8% na atenção secundária (21). O
número de cirurgiões pediátricos apontaram desequilíbrios entre as regiões do país, sendo
a região Sudeste a maior responsável pela formação dessa especialidade (29). Quanto a
distribuição geográfica dos dermatologistas, verificou-se que apenas 9,1% municípios
apresentavam especialista nessa área (30). Da mesma forma, na oftalmologia, o
RESULTADOS
66
desequilíbrio da distribuição geográfica acarreta escassez do profissional em
determinadas zonas, no entanto essa análise não foi atribuída a falta de especialistas no
país. Não identificou-se estudos que abordassem a má distribuição em outras
especialidades.
O problema da má distribuição geográfica de RHS no Brasil vem sendo apontado como
um desafio com varias estratégias políticas implementadas a fim de corrigi-lo
(7,10,14,21,31–37). Esta má distribuição é acentuada nos profissionais de saúde
qualificados dentre os quais encontram-se a enfermagem, medicina (14) e odontologia
(38), situação que reflete-se diretamente nas condições de saúde da população (14,16).
Esta má distribuição é visualizada em diversos níveis geográficos (entre regiões, rural e
urbano, interior e capital e entre os próprios municípios). Quanto às cinco regiões do
Brasil, existe uma assimetria na distribuição de médicos. Na região Sudeste há 2,51
médicos por mil habitantes, representando uma concentração 2,5 vezes maior que a da
região Norte (0,9) no ano de 2010. Já as regiões Sul (2,06) e Centro Oeste (1,76) têm
quase o dobro da concentração de médicos por mil habitantes em relação à região
Nordeste (1,09) (19). Com isso verificamos uma maior intensidade do problema nas
regiões Norte e Nordeste que estão abaixo da média nacional (10,21,33–37). Quando
verificadas as unidades federativas está desigualdade é ainda maior. Enquanto o Distrito
Federal, Rio de Janeiro e São Paulo apresentam 3,61 médicos por mil habitantes, 3,52 e
2,5 respetivamente, nos estados do Pará, Amapá e Maranhão esta relação reduz para 0,77
médicos por mil habitantes, 0,75 e 0,53 respectivamente (19).
Em uma análise mais específica e direcionada da má distribuição de médicos no país, esta
apresenta-se mais desigual entre municípios. Os municípios com menos habitantes é onde
localiza-se o menor número de médicos por habitantes (21). Em 2009 aproximadamente
42% da população residiam em municípios com uma relação inferior a 1 médico para
cada 4.000 habitantes sendo que ainda em 7% dos municípios não apresentavam registro
de médicos (10). Os municípios com até 50 mil habitantes 88,5% (4932 municípios em
2014) têm entre 0,23 e 0,64 médico por mil habitantes. Por outro lado, municípios com
RESULTADOS
67
mais de 500 mil (39 municípios em 2014) retém 29% dos habitantes do país e
aproximadamente 61% dos médicos (21).
Este desequilíbrio é influenciado por diversos fatores, os quais podem ser divididos em
individuais, organizacionais e relacionadas aos sistemas (de saúde, educacional,
institucionais) e das características dos municípios, entre elas o ambiente econômico,
sociocultural, histórico e político (11). Nos documentos selecionados, as principais causas
da má distribuição geográfica no Brasil foram: as características dos municípios,
considerando o Produto Interno Bruto, Índice de Desenvolvimento Humano, níveis
vulnerabilidades sociais, condições de violência e possibilidades de trabalho
(14,21,33,36); características individuais, por exemplo, idade, oportunidade de trabalho
para cônjuges, origem em ambientes urbanos e renda familiar (33,39); características do
sistema de educação, existência de curso de medicina, residência médica e possibilidade
de educação continuada (21,33,36); e por fim características organizacionais, entre elas,
remuneração, condições de trabalho, plano de carreira e reconhecimento profissional
(21,40).
II- Estratégias implementadas para enfrentar a problemática de escassez e
distribuição
A Secretaria de Gestão do Trabalho e Educação em Saúde (SGTES) foi criada pelo MS
em 2003, e atualmente tem um lugar estratégico em sua estrutura. A SGTES é responsável
pela formulação de políticas para a gestão do trabalho em saúde, formação e qualificação
dos RHS, regulamentação profissional e descentralização da gestão do trabalho e
educação nos estados federativos (41). Ao longo dos últimos anos o tema RHS, mais
especificamente relacionadas à disponibilidade e acessibilidade geográfica, é recorrente
e bastante relacionado as dificuldades enfrentadas no setor saúde. Analisando a
continuidade deste tema é observado a partir dos Planos Nacionais de Saúde 2004-2007,
2008-2011 e 2012-2015 (42–44), da Política Nacional da Atenção Básica (25) e da
Resolução nº 439 do Conselho Nacional de Saúde (45), documentos norteadores das
intervenções em saúde, uma sinergia quanto a problemática. Entretanto, verifica-se uma
falta quanto à formulação de uma política clara e de longo prazo voltada para RHS no
RESULTADOS
68
Brasil (31), ainda que diversas estratégias específicas e limitadas tenham sido
identificadas para enfrentar esses desafios.
As intervenções identificadas foram: (a) Projeto Rondon, (b) Programa de Interiorização
do SUS (PISUS), (c) Programa de Interiorização do Trabalho em Saúde (PITS), (d)
Telessaúde (e) Programa de Apoio à Formação de Médicos Especialistas em Áreas
Estratégicas (Pró-Residência), (f) Fundo de Financiamento ao Estudante do Ensino
Superior (FIES) (g) Programa de Valorização dos Profissionais da Atenção Básica
(PROVAB) e (h) Mais Médicos, descrição em Tabela 3.
RESULTADOS
69
Tabela 3. Descrição das intervenções políticas levantadas.
Intervenção política
Objetivo/Descrição Pontos importantes
Projeto Rondon -
1968 a 1989 e 2005
a atual
Objetivou promover estágios de serviços para estudantes universitários (46) e
consequentemente trazer os alunos para o trabalho em áreas de difícil acesso e a
serviços de saúde em expansão (36). Em 2005 houve seu relançamento e com ta com
representantes dos Ministérios da Defesa, Educação, Saúde, entre outros (47).
Em seus 22 anos contemplou milhares de municípios, a maioria nas regiões Centro
Oeste, Nordeste e Norte (36). Cerca de 350 mil universitários e 13 mil professores
participaram do projeto (35,36). A literatura analisada não aponta os motivos de sua
extinção. Desde o relançamento o projeto envolveu 1900 instituições de ensino
superior e realizou 69 operações em 854 municípios em 23 Estados (48). Essa
intervenção focou apenas na área de políticas voltadas à formação e não articulou
com outras áreas de intervenções políticas. Embora a literatura aponte que a
vivência do estudante em ambientes de difícil acesso possibilite a ampliação de suas
escolhas de atuações futuras (17) não foram encontrados dados relativos ao
acompanhamento destes estudantes após a graduação.
PISUS - 1993 a
1994
Objetivou a interiorização de uma equipe mínima de saúde, composta por ACS,
enfermeiro e médico no suporte de um serviço de saúde (35). Organizado em quatro
subprogramas, unidades de pronto atendimento, interiorização do médico (fixação de
pelo menos um medico, com residência no município participante), interiorização do
enfermeiro e ACS (36). Garantia instalações físicas adequadas, moradia para
enfermeiros e médicos, pagamento por produção e contrato formal executado pelo
gestor municipal através de repasse do MS (35).
O programa atingiu 398 municípios (35) . Sendo um programa de curta existência,
a falta de informações sobre os motivos de sua extinção impede que futuras ações
nesta área corrijam possíveis fragilidades. Esse é um fator que dificulta a
continuidade das intervenções políticas.
PITS- 2001 a 2004
Objetivou incentivar a alocação de profissionais de saúde qualificados em municípios
de comprovada carência de recursos médicos-sanitários (49) e distantes de capitais,
além disso colaborar com a expansão da atenção básica e da PSF (36). Coordenado
em nível nacional pelo MS, adotou a mesma estratégia do PSF e utilizou-se de
incentivos financeiros, educação continuada para profissionais participantes e apoio
profissional e pessoal por meio de condições adequadas de trabalho (equipamentos e
insumos), moradia, alimentação e transporte para o desenvolvimento de suas
atividades (36). Os médicos participantes faziam o curso de especialização em Saúde
da Família (50).
Durante o período, 300 municípios foram contemplados com 421 profissionais de
saúde, sendo destes 181 médicos (35). Nesse programa foi possível verificar maior
articulação das estratégias para motivar o profissional, no entanto, assim como o
programa anterior PISUS, também não foi possível conhecer os motivos de seu
término.
Telessaude- 2007
até o momento
Estratégia integrante a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde
implementada como uma das ações do Programa Mais Saúde (51,52). Tem como
objetivo a orientação da formação e desenvolvimento dos RHS e a qualificação da
atenção e gestão em saúde na atenção básica no SUS (51,53). Integra ensino e serviço
promovendo teleassistência e tele-educação, por meio de TICs (51).
Essa estratégia vem sendo relacionada com a tentativa de melhorar a fixação dos
profissionais em áreas remotas, uma vez que colabora na redução da possível
sensação de isolamento e insegurança clínica (51,53). Estudos apontam as
contribuições da telessaúde no setor (54,55), demostrando que a tecnologia pode
ser uma grande aliada nas trocas de conhecimento e capacitações de profissionais
da rede. Essa é uma área que está em expansão e deve ser mais explorada
futuramente nas políticas voltadas aos RHS. Pró-Residência,
2009 até o
momento
Uma medida intersetorial entre o Ministério da Saúde e da Educação. Visa apoiar, por
meio da concessão de bolsas, a formação de especialistas em áreas básicas e
Uma vez que diagnosticadas e informadas as carência locais e regionais de
especialistas em algumas áreas da medicina, essa iniciativa tem a potencialidade de
RESULTADOS
70
prioritárias para algumas regiões do país (Norte, Nordeste e Centro Oeste) e abertura
de novos programas de residência considerando a necessidade da região (56). contribuir na escolha de atuação do profissional, colaborando tanto para o mercado,
quanto para a carreira do médico.
Fies - 2011 até o
momento
Em 2011 o governo possibilitou que médicos que tiveram sua graduação financiada
pelo FIES, abatessem sua dívida atuando nas equipes da ESF em áreas com carência
de médico. Para cada mês trabalhado o abatimento é de 1% do saldo devedor (57).
Contribuiu para a ampliação do número de médicos no país, diversos estudantes
foram possibilitados a concluir o curso por meio desse financiamento. Vincular a
divida da graduação a atuação do profissional no SUS é mais uma maneira de
ampliar o estoque de médicos no serviço e contribuir para a redução das
disparidades em saúde.
PROVAB - 2011
até o momento
Objetiva prover as equipes da Atenção Básica e da ESF com enfermeiros, dentistas e
médicos em áreas remotas e de maior vulnerabilidade (populações ribeirinhas,
quilombolas, assentadas, indígenas, etc.) alcançando assim maior integração ensino-
serviço-comunidade. Os profissionais recebem bolsa de estudos pagas pelo governo
federal, supervisão a distância e presencial e a oportunidade de realizar um curso de
especialização com foco na atenção básica oferecido por universidades participantes
do UNA-SUS (56). Ao final de um ano, os médicos podem receber pontuação (10%
sobre a nota) no processo seletivo da residência médica (35).
Um balanço do programa aponta que o número de participantes passou de 381 em
2012 para mais de 3,3 mil em 2013 distribuídos em 1.157 municípios, sendo que
573 deles localizados na região Nordeste (58). Em 2015 o PROVAB foi integrado
ao PMM.
Programa Mais
Médicos -PMM,
2013 a atual
Visa formar médicos e leva-los para regiões onde há escassez ou ausência de
profissionais (59). Estruturado em três grandes eixos de ação: eixo de qualificação da
estrutura da atenção básica - melhoria na infraestrutura da RAS, com foco nas UBSs;
eixo da formação médica, mudanças na graduação - na residência médica e na
formação de especialistas, como por exemplo, a implementação das novas DCN e a
ampliação dos cursos de graduação no setor público e privado; e eixo de provimento
emergencial - o PMMB atua na provisão emergencial de médicos em áreas
vulneráveis (por meio de recrutamento de médicos nacionais e estrangeiros de forma
individual ou por acordo bilateral estabelecido com o governo cubano) (37). O
participante recebe uma bolsa mensal e ajuda de custo para a instalação (37), as quais
são mais elevadas para os que se deslocarem para zonas mais remotas (7).
O pragam foi passando de Política de Governo para uma Política de Estado (37).O
programa englobou também os profissionais médicos do PROVAB, no qual teve
suas características reajustadas nos parâmetros do PMM. Alguns resultados
identificados - eixo de qualificação da estrutura da atenção básica: construções de
1.577 UBSs, duas UBSs Fluviais na região da Amazônia Legal e reforma de 9.011
UBSs; eixo da formação médica: 47 novos cursos de medicina foram abertos (24
em instituições Federais) ampliando em 65% as vagas (37). Quanto a mudanças no
perfil do médico ainda não há egressos do novo currículo; o PMMB atingiu 3.785
municípios em menos dois anos recrutando 14.462 médicos (1.846 brasileiros /
12.616 estrangeiros pertencentes a 49 países) (37).
Legenda: ACS -agente comunitário da saúde; DCN- Diretrizes Curriculares Nacionais; PMMB -Projeto Mais Médicos para o Brasil; TICs - Tecnologias de Informação e Comunicação; UBS -
Unidades Básicas de Saúde; UNA-SUS Sistema Universidade Aberta do Sistema Único de Saúde.
Fonte: Autores.
RESULTADOS
71
Quanto as intervenções políticas implementadas, observou-se sobreposições dos seus
possíveis resultados em diferentes frentes da problemática, com isso apresentaremos os
achados relacionando a intervenção, o desafio (disponibilidade e distribuição geográfica)
e a área política, seguindo a lógica do quadro conceitual do mercado de trabalho e
intervenções políticas na saúde (12). Abordagens ilustradas na Tabela 4.
RESULTADOS
72
Tabela 4. Intervenções políticas levantadas de acordo com os desafios a serem enfrentados e área política da intervenção.
Desafios Áreas das intervenções políticas
Intervenção política Distribuição
geográfica
Distribuição
por nível
Disponibilidade
de médicos
Formação de
médicos
Fluxo de
entrada e saída
Corrigir a má distribuição
e ineficiência
Regulação do
setor privado
Projeto Rondon (estágio curricular em áreas de difícil acesso e serviços em expansão) - 1968 a 1989 e 2005 a atual
x primária educacional*
PISUS (pagamento por produção, contrato formal, instalação física adequada e moradia)- 1993 a 1994
x primária financeiro e apoio pessoal e profissional*
PITS (incentivos financeiros, educação continuada, condições adequadas de trabalho, moradia, alimentação e transporte) - 2001 a 2004
x primária financeiro, educacional e apoio profissional e pessoal *
Telessaude (teleassistência e teleeducação) - 2007 até o momento
x primária
apoio profissional e pessoal e educacional*
Pró-Residência (bolsas para residências e abertura de residências) -2009 até o momento
x especialistas x x financeiro e educacional*
Fies (abatimento no financiamento estudantil da graduação) -2011 até o momento
x primária financeiro*
PROVAB (bolas, supervisão a distância e presencial, oportunidade de especialização e pontuação adicional para processo de seleção de residência) - 2011 até o momento
x primária pessoal e profissional, educacional e financeiro+
Mais Médicos - (melhoria na infraestrutura da rede, bolsas, oportunidade de formação e mudança curricular, aumento de vagas e recrutamento) - 2013 até o momento
x primária x x x
regulatória/administrativa (incluindo acordos
bilaterais), educacional, financeiro, apoio pessoal e
profissional*
Legenda: *Especificamente quanto as intervenções políticas para corrigir a má distribuição geográfica podemos classificá-las quatro categorias: regulatórias/administrativas,
educacionais, financeiras, apoio pessoal e profissional (11,17).
Fonte: Autores.
RESULTADOS
73
DISCUSSÃO
Considerando o sistema de saúde implementado no Brasil, os formuladores de políticas e
gestores são desafiados a assegurar a disponibilidade e acessibilidade a saúde para toda a
população. Outro desafio seria o crescente aumento da demanda de profissionais de saúde,
tanto no setor público como no privado atribuído principalmente a ampliação das redes de
serviços. Os estudos demonstram que entre os desafios principais estão a escassez de médicos
e sua má distribuição, sendo que o último refere-se a zonas geográficas e entre os níveis de
atenção.
Quanto à escassez, percebe-se que muitas vezes existe dificuldade em estabelece-la, perante
talvez a falta de conhecimento das necessidades atuais e futuras de médicos. Assim, substitui-
se uma análise integrada por uma comparação utilizando benchmarks externos de forma
isolada, comparando com outros países, sem saber se estes são apropriados para o sistema de
saúde brasileiro. Os documentos selecionados atribuem as causas da escassez, principalmente
à demanda de profissionais e à formação em detrimento a outros elementos do fluxo de
entrada (ex. emigração e retornantes de outro setor) e do fluxo de saída (ex. interrupção na
carreira e aposentadorias).
A escassez agrava a dificuldade da gestão da distribuição de médicos entre as regiões do país
e os níveis de atenção (15). A distribuição geográfica é um problema já diagnosticado no
Brasil e foi bastante relatada nos estudos selecionados, mostrando que de fato existe
concentrações de médicos nas regiões Sul e Sudeste, em grandes cidades e nos municípios
mais desenvolvidos. No entanto, são necessárias análises maiores sobre os fatores que
levariam os médicos a migrar e atuar em regiões desassistidas. A literatura aponta que para
conhecer esses fatores devem ser priorizados estudos qualitativos e “Estudos de Preferência
Declarada” (do inglês Discrete Choice Experiment - DCE) que além de pontuar os fatores
isolados permite identificar as preferências dos indivíduos a partir de comparações entre
certas características do trabalho uma vez que alguns benefícios no contrato de trabalho pode
ser um contraponto do local de atuação (32,60).
RESULTADOS
74
A má distribuição entre os níveis de atenção não apresenta um diagnóstico preciso no Brasil,
apontando-se escassez de médicos na atenção primária, concentrações de especialista no
setor privado e uma distribuição desigual nas regiões do país em algumas especialidades. Os
estudos apontam que para a APS e consequentemente a ESF ser mais resolutiva, no que diz
respeito a disponibilidade de médicos, diversos desafios precisam ser superados, entre eles o
problema da rotatividade e falta de fixação desses profissionais (61). Essa realidade pode ser
atribuída aos baixos estímulos dos contratos temporários de trabalho (62) que muitas vezes
são consequências das restrições orçamentárias dos municípios, que não conseguem reajustar
os salários dos médicos, de modo a ser atrativo para rete-los, pois tal ajuste infringiria a Lei
de Responsabilidade Fiscal (63). Adicionalmente, estudos apontam problemas estruturais,
relacionados ao processo de trabalho. A ESF, assim como a APS deve ser organizada de
forma equitativa e eficiente para atingir seu potencial no enfrentamento dos desafios
impostos a saúde (24), no entanto ainda observa-se equipes enraizadas no modelo tradicional
médico-hegemônico que contribui para a sobrecarga desse profissional (64) sem priorizar o
trabalho em equipe multiprofissional. Por outro, embora não seja seu objetivo central, a ESF
pode ser considerada a intervenção que mais expandiu a cobertura de médicos (32)
contribuindo para melhorar a acessibilidade aos serviços de saúde. Já na atenção secundária
a dificuldade é atribuída a contratação de especialistas para o trabalho no SUS (9,65).
A má distribuição geográfica de médicos é um problema que esteve presente na agenda de
decisão política de diversos governos no Brasil (10,32). A partir de 2011 o déficit de
provimento de profissionais foi definido como área prioritária (37). Intervenções para
enfrentar o desafio da má distribuição vem sendo executadas desde 1968. Já a implementação
de intervenções para a problemática de escassez são mais recentes, foram identificadas
somente duas medidas, o Pró-Residência e o PMM. Conforme informação apresentada
(Tabelas 3 e 4) os projetos iniciais falharam em sua sustentabilidade em um horizonte
temporal, embora o pioneiro tenha sido restabelecido por volta de 35 anos depois.
Observou-se a partir da análise (Tabela 4) que desde 2011, com o PROVAB, as intervenções
incorporaram maior número de estratégias e embora ainda não existam avaliações de seus
RESULTADOS
75
impactos, considerando o quadro conceitual utilizado (Figura 1), pode-se inferir que existe
maior possibilidade de sucesso, visto que evidências sobre o tema apontam que intervenções
em conjunto são mais eficazes que intervenções isoladas (8). Foi observado que as
intervenções políticas concentram-se na distribuição, com foco na atenção primária
negligenciando a distribuição dos outros níveis de atenção, talvez pela falta de um
diagnóstico mais claro. Apenas o Pró-Residência foi identificado como indutor nesse quesito.
A ausência de evidências trazidas por resultados de pesquisa para contribuir com o
diagnóstico da má distribuição dos médicos entre os níveis de atenção e suas causas,
compromete a formulação de intervenções informadas por evidência aumentando assim, o
risco de serem formuladas de maneira improvisada ou terem seu processo dominado por
outros fatores e não a evidência.
Na graduação, a articulação ensino-serviço é relatada em diferentes estudos. A dinâmica
entre estes temas é justificada pela busca por profissionais com competências necessárias
para atuar no SUS ou seja, a formação deve preparar o profissional para atuar com base nos
princípios, diretrizes e políticas do sistema de saúde vigente (66). Existem programas
implantados para a reorientação da formação profissional e destacam-se o Projeto IDA,
Projeto Uni e Rede Unida, anteriores à criação da SGTES e, PROMED, Ver SUS, Aprender
SUS, Ensina SUS, Pró-Saúde (I e II), PET-Saúde e a Politica Nacional de Educação
Permanente, posteriores a implantação da SGTES (67). Por outro lado, existem situações
onde essas articulações são frágeis e ocorre uma falta de planejamento e coordenação entre
a necessidade de formação e a demanda populacional (29).
Entre as intervenções identificadas para enfrentar os desafios, em enfoque nesse estudo, o
PMM é o que apresenta maior transversalidade de suas ações, perfazendo todos os desafios
identificados nesta revisão e tendo estratégias em quase todas as quatro áreas de intervenções
políticas, não atuando apenas na área de regulação do setor privado.
O processo de formulação de uma política pode ser influenciado por diferentes fatores (68)
entre estes a evidência científica pode desempenhar um papel significativo, pois auxilia os
RESULTADOS
76
formuladores e demais atores a tomarem decisões bem informadas sobre políticas, programas
e projetos com o intuito de garantir que a tomada de decisão seja bem informada pela melhor
evidência de pesquisa disponível (69), evitando-se assim o domínio do processo por outros
fatores.
Quando avaliamos os resultados dos esforços para potenciar do uso da evidência na
formulação de políticas devemos ir além de questionarmos se a evidência foi utilizada no
processo, para verificarmos em que momento foi utilizada (70,71); com que finalidade (72–
74) e que abordagem foi utilizada para promover o uso (73,75,76). Neste estudo, conforme
o método escolhido, é possível somente observar a possibilidade do uso da evidência nas
fases do ciclo da política conforme o tipo de pesquisa disponível.
A abordagem mais comum para estudar as políticas públicas, o “ciclo da política”, desagrega
o processo político em uma serie de etapas funcionais (configuração da agenda,
desenvolvimento da formulação da política, implementação e avaliação) (77,78). A evidência
científica pode desempenhar um papel significativo em todas as fases do ciclo. Todavia para
cada fase também há um tipo de pesquisa e uma pergunta de pesquisa mais apropriada e
relevante para aquele momento (70,71).
A demanda de pesquisas na área de RHS por parte dos formuladores não pode ser considerada
insuficiente no Brasil, como é possível observar pelo volume de recursos de pesquisa
disponíveis no país, pelo fato do RHS encontrar-se entre as linhas de pesquisa prioritárias na
Agenda Nacional de Pesquisa e Saúde (79) e ainda pela colaboração da Rede Observatório
de Recursos Humanos no Brasil (ObservaRH) com a SGTES, uma iniciativa patrocinada
pelo MS conjuntamente com o Programa de Cooperação Técnica da Representação da
Organização Pan-Americana da Saúde OPAS/OMS (80). Contudo, o foco das pesquisas
identificadas por meio dos artigos selecionados no contexto brasileiro concentra-se na
descrição da problemática, no diagnóstico e suas causas, faltando investigações que analisem
alternativas e soluções para a redução do problema em estudo de uma forma critica ou a
avaliação de alternativas implementadas em outros países à luz do contexto brasileiro. Pode-
RESULTADOS
77
se assim questionar se existe uma dificuldade na comunicação entre formuladores e
pesquisadores (o que reflete na pergunta de pesquisa se apresentar diferente da necessidade
de resposta dos formuladores para a intervenção na problemática em questão) ou, se o meio
de divulgação é diferente da “convencional” publicação de artigos?
Como este estudo é baseado na análise de documentos existem limitações, especialmente
quanto à abrangência do contexto das políticas de RHS no Brasil. Por isso, está em
desenvolvimento uma fase adicional da pesquisa a qual consiste em entrevistas com os
formuladores de políticas e pesquisadores, entre outros atores chave.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Relacionando os desafios e as intervenções implementadas, verifica-se que os governos
buscaram soluções para assegurar a disponibilidade e acessibilidade geográfica aos médicos
no SUS. Sobretudo, com algumas medidas identificadas em outros países e recomendadas
para aplicação, com variações quanto as forças de recomendação de evidência variadas (17).
No entanto, nossas análises demostram que não foram encontradas intervenções políticas nas
áreas da regulação do setor privado, demostrando que faz-se necessário intervenções e
políticas que considerem todas as facetas do mercado de trabalho em saúde no Brasil, como
por exemplo, a coexistência entre o setor público e privado. Igualmente, é desejável a
execução de monitoramento e avaliações dos resultados alcançados e subsequente impacto
gerado. A partir das evidências e do contexto atual de saúde no Brasil nota-se que as políticas
voltadas aos RH são essenciais para garantir a acessibilidade geográfica à assistência médica
no SUS e à sustentabilidade das intervenções implementadas.
Agradecimentos: Este artigo é parte de um projeto de pesquisa de doutorado apoiado pelo
CNPq (Ciência sem Fronteira processo 201988/2012-7). Parte da pesquisa contou ainda com
recursos da FAPERJ (Cientista do Nosso Estado – processo E-26/201.359/2014). Os autores
agradecem ao Prof. John N Lavis pelos valiosos comentários sobre o método e aos
RESULTADOS
78
informantes por sua ajuda no processo de identificar as estratégias, fornecendo documentos
e comentários valiosos.
Colaboradores: APCO trabalhou na concepção do estudo e metodologia, recolha e análise
dos dados, estruturação e escrita do artigo e revisão da redação em todas as versões incluindo
a final; MG na recolha e análise dos dados, estruturação e escrita do artigo em todas as
versões e revisão da redação final; MRD e GD no desenho do estudo e revisão da redação do
artigo em todas as versões incluindo a final.
Conflito de interesses: Os autores declaram não haver conflito de interesse.
RESULTADOS
79
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RESULTADOS
86
2.2. Desafios e estratégias para melhorar a disponibilidade e acessibilidade
geográfica de médicos em Portugal
Oliveira APC de, Dussault G, Craveiro I. Challenges and strategies to improve the
availability and geographic accessibility of physicians in Portugal. Human Resources for
Health.2017; 15:24.
https://human-resources-health.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12960-017-0194-3
RESULTADOS
87
ABSTRACT
Background: Shortages of physicians in remote, rural and other underserved areas and
lack of general practitioners limit access to health services. The aims of this article are to
identify the challenges faced by policy and decision-makers in Portugal to guarantee the
availability and geographic accessibility to physicians in the National Health Service and
to describe and analyse their causes, the strategies to tackle them and their results. We
also raise the issue of whether research evidence was used or not in the process of policy
development.
Methods: We analysed policy and technical documents, peer-reviewed papers and
newspaper articles from 1995 to 2015 through a structured search of government
websites, Portuguese online newspapers and Pubmed and Virtual Health Library
(Biblioteca Virtual em Saúde – BVS) databases; key-informants were consulted to
validate and complement the documentary search.
Results: The challenges faced by decision-makers to ensure access to physicians were
identified as a forecasted shortage of physicians, geographical imbalances and
maldistribution of physicians by level of care. To date, no HRH policy has been
formulated, in spite of most documents reviewed stating that it is needed. On the other
hand, various isolated and ad-hoc strategies have been adopted, such as incentives to
choose family health as a specialty or to work in an underserved region, and recruitment
of foreign physicians through bilateral agreements.
Conclusions: Health workforce research in Portugal is scarce and therefore policy
decisions regarding the availability and accessibility of physicians are not based on
evidence. Policy interventions described in this paper should be evaluated, which would
be a good starting point to inform health workforce policy development.
Key-words: Health Labour Market; Shortage of Physicians; Geographical Imbalances;
Level of Care Maldistribution; Health Workforce Interventions
RESULTADOS
88
BACKGROUND
Imbalances in the geographical distribution of qualified Human Resources for Health
(HRH) in rural or poor areas are observed in almost all countries in the world (1–7),
including Portugal in spite of its small dimension (8–26). Their impact is that access to
health services is limited for segments of the population whose health needs may not be
addressed adequately in a timely manner. The availability and accessibility of qualified
health workers determines which services, and in which quantity, will be available to a
population (1,2,5,27). In the context of the commitment of the member states of the
United Nations Assembly to universal health coverage and to achieving the Sustainable
Development Goals, this problem is a major challenge for policy-makers. Research on
health workforce topics have been developed in the last 10 years almost exponentially
and evidence on what works and what does not work to respond to this challenge is
available. A relevant research question is whether and how research results inform policy-
making.
The aims of this article are to identify the challenges faced by policy and decision-makers
in Portugal at national level to guarantee the availability and geographic accessibility of
physicians in the National Health Service (NHS) and to analyse their causes, the strategies
to tackle them and their results. We also raise the issue of whether research evidence was
(not) used in the process of policy development.
We first describe the data collection and analysis process and follow by describing how
the three challenges of shortage, geographical and level of care imbalances were
identified and analysed. A presentation of the various interventions developed by policy-
makers to address these challenges follows. We then discuss the factors that influenced
policy-making in relation to health workforce issues.
METHODS
This work is part of a holistic multiple-case study that includes three phases of data
collecting. It aims to understand the process by which HRH policies addressing the
RESULTADOS
89
geographical distribution of physicians are (not) informed by scientific evidence. This
article reports the first and second phase of the case study, in which we analyse policy
and technical documents, peer-reviewed articles and newspaper articles with the purpose
of understanding the policy-making process in relation to the health labour market in
Portugal. We conducted a structured search in PubMed and in the Virtual Health Library
(Biblioteca Virtual em Saúde - BVS), in government and other relevant websites, and in
newspapers available online. In parallel, we consulted six informants (a researcher, three
professionals from the Ministry of Health - MoH and two from the NHS) to validate our
data collection strategy and eventually give us access to unpublished documents. The
search strategy is described in additional file Table 1 S1. Selected documents were
classified as: (I) official documents of the Portuguese government, such as National
Health Plans, relevant legislation technical and policy analysis reports and policy
statements, (II) scientific research documents include peer-reviewed articles and research
reports, and (III) newspaper articles.
We used an adaptation of the health labour market and policy levers framework proposed
by Sousa et al. (Figure 1) (28), to improve the understanding of the dynamics of the health
labour market and to identify relevant policy options (29). The quantity of health workers
that employers are willing to hire and the demand for health services by individuals,
provider organizations, or health planners define the demand for health workers (30,31).
The number of health workers required to produce a certain set of health care services
depends on a number of factors such as their competencies, available technology and
productivity (29). The number of health workers employed or willing to work in the health
care sector constitutes the supply. It varies principally according to inflows from the
education pipeline and from immigration, and to outflows through emigration, career
breaks, retirement, and other forms of attrition (31). Policy interventions can cover four
areas according to their purpose: production, inflows and outflows, the regulation of the
private sector and imbalances and inefficiencies in the distribution and utilization of
health workers (28).
RESULTADOS
90
Figure 1. Health labour market and policy levers framework
Source: Adapted from Sousa et al. (2013).
Health policy is “the process by which a problem is conceptualized, solutions and
alternatives are formulated, decisions are taken, policy instruments are selected and
programmes and strategies are implemented” (32) in order to respond to a social problem.
Policy defines what decision-makers intend to do and strategies specify how they plan to
do it.
Data-extraction was made by sub-categories using codes to answer the following
questions:
(1) What are the challenges faced by decision-makers at national level in Portugal to
ensure access to physicians?
(2) What are the causes/determinants of these challenges?
(3) What were the strategies implemented to address these issues?
(4) What were the results of these strategies?
The program MaxQDA 2012 was used to facilitate the categorization and Mendeley to
organise references.
RESULTADOS
91
RESULTS
The BVS and PubMed search (April 2015) identified 909 and 930 documents,
respectively, for a total of 1426 documents after the exclusion of duplicates. The
application of the inclusion criteria reduced the list of selected documents for full reading
to 47 and six studies identified by key-informants and other sources were added, Figure
2 shows the process of selection of peer-reviewed articles search in additional file 2. The
web sites search identified 49 documents, of which 16 policy documents and 33 technical
reports. The search of online newspapers identified 1454 potentially relevant articles and
94 were selected for analysis. The full list of 155 analysed documents is available on
request.
Most the articles identified in this documentary search (nine out of 13 documents) report
that the authors did not have access to external financial support or did not mention any.
Geographical access to physicians in the Portuguese National Health Service
The challenges faced by decision-makers to ensure access to physicians at national level
were identified as (a) a forecasted shortage of physicians (b) geographical imbalances and
(c) maldistribution by level of care.
Shortage of physicians?
Although the number of physicians in Portugal per 1000 habitants has been above the
European Union (EU) 27 countries’ average between 1995 and 2013 (33), a shortage of
physicians has been forecasted, particularly of general practitioners/family physicians
(GPs) and of public health physicians in 3 scientific research documents, 3 political
documents and 1 policy analysis document (13,14,19,21,34–36). This was attributed to
the low numerus clausus policy limiting entry in medical schools between 1979 to 2000,
combined with the planned retirement of large numbers of physicians in the coming years
(14,19,21,25,37–39). In 1979 the numerus clausus was 805; in 1985 it dropped to 272
and in 2001 was increased to 945 (40).
No analysis other than forecasting the numbers of future graduates and future retirees has
RESULTADOS
92
been found. There is no monitoring of outflows to the private sector, to other sectors than
health or to other countries; dual practice is not monitored either (12,23,39,41,42).
Emigration flows are estimated by proxy indicators such as cancellation or suspension of
registration and requests of Certificates of Good Standing (43,44), which rose from 191
in 2009 to 650 requests in 2012 only in the South Regional Session of the Portuguese
Medical Council (43). In 2014, the total number of requests was approximately 1100 for
the whole country (45) and between January and May 2016, there were another 226
requests (46).
Geographical imbalances
The geographical maldistribution of physicians is acknowledged in Portugal; it is
discussed in 6 scientific research documents, 4 political documents and 9 policy analysis
documents (8–26). The distribution of physicians favours the three main urban areas of
Oporto, Coimbra and Lisbon (8,11,22,47,48) (Figure 3) where the most advanced
technology and the oldest medical schools and teaching hospitals are found (10,48). In
2011, the Northern and the Lisbon/Vale do Tejo (LVT) regions, where 65% of the
population resides, had 74% of NHS physicians; the central region had 18%, Alentejo 4%
and Algarve 4%, whereas they had 23%, 7.5% and 4.5% of the population respectively
(47,49). Portuguese private practitioners also tend to concentrate in the richer urban areas,
like is the case in most Organization for Economic Co-operation and Development
(OECD) countries (50).
Figure 3. Number of physicians per 1000 inhabitants from 2009 to 2014 per region
Source: Fundação Francisco Manuel dos Santos (47).
RESULTADOS
93
The maldistribution has been attributed to the lower supply of NHS beds and to the
population's lower purchasing power (8,10) in disadvantaged regions. Another factor is
the possibility of multiple employment in urban areas where the private sector offers
additional remuneration opportunities (10).
Maldistribution by level of care
Another challenge identified in the documentation under review is the imbalanced
distribution of physicians between primary care (PC) and hospital services, it is discussed
in 5 scientific research documents and 11 policy analysis documents (11–
16,24,34,37,42,48,51–55); this is in spite of a stated policy to promote Family Health
Care (11,52,54,56), which includes the creation of Family Health Units (57,58) consisting
in multi-professional units which have organizational, technical and functional autonomy
and that provide personalized health care to a given population (59,60). The first ones
were implemented in 2007 and in late 2016 there are 459 covering 53% of the population.
The reason for the maldistribution was attributed to the low prestige of PC, to the lack of
planning and to the limited number of internship places in family medicine as training
capacity had not been developed in health centres (14,34,37,52). The problem is
compounded by the ageing of the medical profession specially affecting GPs (42,61–63),
75% of whom were above 50 years of age in 2011 (49), and by a wave of early retirements
provoked by the austerity measures implemented after 2011 in the NHS (37,49,64).
Strategies to address health workforce imbalances
A first attempt to define a strategy for the development of the health workforce was the
publication, in 2001, of a “Strategic Plan to Education and Training in The Health Areas”
(11,19,65). It drew the attention to geographical and level of care imbalances and
predicted a shortage of physicians in the coming years. In the context of political
instability prevalent at that time, there was no follow-up (11).
The National Health Plan 2004-2010 (22,66) represented a second planning effort. It
raised the issue of skill-mix and new competencies needs, but did not go “much beyond
a call for a more explicit strategy” (11). In 2012, the National Health Plan 2012-2016
RESULTADOS
94
(67), following recommendations of the World Health Organization (25,42) included the
objective of designing and implementing a HRH policy (23). However, the targets set in
the Plan were restricted to numbers of physicians per inhabitant, from 3.83 physicians per
1000 habitants in 2009 to 4.51 in 2016 (23,68).
To date, no HRH policy has been formulated (23,25,42), in spite of numerous policy
documents and reports stating that it is needed. On the other hand, various isolated and
ad-hoc strategies have been adopted.
Strategies to address shortage included: an increase in the numerus clausus, the opening
of new medical schools and programs, an increase of residency places, and the re-hiring
physicians who had retired from the NHS. This last strategy was also intended to reduce
the level of care maldistribution of physicians.
Since 1999 there has been a gradual rise in the numerus clausus; in 2010, it was 2.5 times
higher than 15 years before (69), whereas population growth during that period, was 3.5%
(47). Until 1999, Portugal had five medical schools, 2 in Lisbon, 2 in Oporto, and 1 in
Coimbra offering a total of 566 places (14,70). Two new medical programs were opened
in 2001 in universities of the interior of the country (9,14). Additionally, a course
exclusively for students holding a bachelor´s degree opened in 2009 in Algarve to attract
young professionals to the south of the country (70). In 2004/2005 basic courses were
created in Azores and Madeira Islands; students complete the first three years of medical
education there and the remaining years at the University of Coimbra (10,70).
There was also an increase in the number of residency slots for specialisation, after the
compulsory post-graduation of general internship that includes a total of six months
involving general practice and public health and a year of hospital-based training. It is
followed by a period of four to six years of training for a medical specialty (14,37,69).
There are three medical career streams: hospital-based practice (45 specialties), public
health and general practice (10,71). The MoH defines the number of residency places in
consultation with the Medical Council, depending on the available training capacity in
RESULTADOS
95
recognized provider organizations (40,69). The number of residency places grew from
894 in 2006 (69) to 1569 in 2015 (72).
The re-hiring of retirees for a period of 3 years was authorized in June 2010 (35). It aimed
to overcome the shortage of physicians (37,73,74), particularly of GPs (35,73). In 2013,
this strategy was extended for another 3 years (21,74). It is applicable to any retired
physician, including those who anticipated their retirement. The benefits include the
accumulation of the pension with a third of the remuneration according to contracted
hours (73).
We identified four strategies addressing the geographical maldistribution of physicians:
reserved vacancies, the “partial mobility of professionals”, financial and non-financial
incentives during a five years’ period to work in an underserved area, and four bilateral
agreements to recruit physicians from other countries to work in PC in underserved areas.
In 1975, a strategy referred to as the “Medical Service in Peripheries” introduced a one-
year compulsory service outside urban areas (75,76). This was implemented until 1982.
In 2009, financial incentives were introduced for resident physicians who commit to work
in an underserved area or specialty after graduation during a period equal to their
specialist medical training program; this policy was referred to as “reserved vacancies”
(40,77,78). It consisted in a monthly residency grant of €750, paid by the municipality
where the physician committed to work (79). In case of failure to fulfil the obligation, the
resident had to repay the grant (77). No evaluation of this measure has been identified.
This strategy is now restricted to the Azores and Madeira Islands.
The “partial mobility of physicians” regulation, approved in 1998 and updated in 2015
(80) is a special arrangement that provides for a daily allowance and transport subsidy
(€200 per day) accessible to physicians who work part-time in two or more public services
more than 60 km apart; it is particularly used in the region of Algarve, which experiences
important seasonal variations in its resident population (73,80).
In 2015, a new law created a set of financial and non-financial incentives to attract and
retain physicians in poor and underserved areas (20). These incentives target physicians
RESULTADOS
96
working in a NHS establishment in an underserved area (20). Under this scheme,
physicians who accept a five-year contract receive an additional €1000 for the first six
months, then €500 for the next six months and €250 per month for the remaining four
years (20). Additional incentives are available, such as child’s school transfer guarantee,
support to spouse employment, and an extra two days of annual leave (20,73). Penalties
and reimbursement are imposed in case of non-compliance (20).
Since 2008, the MoH has used an “emergency measure” in the form of the recruitment of
foreign physicians through bilateral agreements with Latin American countries
(10,23,25,57,81). This option was chosen because attracting workers from other
European countries proved difficult as Portugal could not offer conditions competing with
those offered by countries like Germany or England (82). The first bilateral agreement
was signed with the government of Uruguay in 2008; 15 physicians came to work for the
National Institute of Medical Emergencies (83–85). In 2009, another one was signed with
Cuba and 44 physicians arrived to work in five health centres in Algarve, nine in Alentejo
and one in LVT (86–88). They returned to Cuba in 2012 and were replaced by another
cohort (89,90). Another replacement took place in 2014 (91–93). In 2011, bilateral
agreements with Colombia and Costa Rica brought 82 and 9 physicians respectively to
health centres in the LVT and Central regions (85,94–97). Foreign medical degrees were
validated by the Faculty of Medicine of OPorto and registration with the Medical Council
followed (83,95,98,99). Prior to arrival, the physicians attended a Portuguese language
course (83,95,100). They also had a two-week period for adaptation/integration into the
services (95). There has been no evaluation of the efficiency or effectiveness of these
recruitments. A study that assessed the foreign physicians’ cultural competencies
concluded that these health professionals performed in a culturally competent manner and
contributed positively to improving access to health services (81).
Four strategies aimed at changing the distribution of physicians by level of care. First, the
PC reform was designed as a strategy to increase the recognition of GPs’ career and to
improve accessibility to primary level services. Second, in 2007, a quota of 25% of
residency places for GPs was established (37,40,101). Over the years, this has contributed
to augmenting the number of GPs, but it has not been sufficient to extend PC coverage to
RESULTADOS
97
the whole population (54,102,103). In 2015, 12% of the population was still without
access to a GP, ranging from 3.3% in the North to 25.8% in Algarve (104). Third, the
bilateral agreements to recruit foreign physicians aimed at addressing, at the same time,
geographical and level of care maldistribution as they concerned only family
practitioners, and finally, there was the re-hiring of retired physicians which focused on
family physicians. The interventions to address supply, geographic and level of care
maldistribution by area of political intervention are presented in Table 2 in additional file
3.
DISCUSSION
In Portugal, like in any country with a national health system offering universal coverage,
policy and decision-makers are challenged to ensure the availability and accessibility of
physicians in all geographical areas, at the most appropriate level of care.
The “shortage” of physicians is not related to their insufficient total number, as shown by
ratios to population above the EU average, but to the unwillingness of these professionals
to work in certain zones of the country. The lack of physicians at PC level is better
explained by the insufficient number of residency places and the age structure of GPs
than by the unavailability of physicians. Even though this has been documented and
highlighted by many observers, there is still a lack of evidence-informed policies to
address these problems.
Workforce policies limited to training more physicians are not sufficient to address
shortages as they ignore the dynamics of health labour market (28). For instance, whether
market conditions are adequate or not to attract and absorb the newly-qualified
professionals is critical to the decisions by future physicians as to which specialty to
choose, where to work, and even to stay in the country (28). The absence of data on future
graduates’ expectations and intentions as to their professional life makes it difficult to
adjust policies of attraction and retention to ensure that population needs will be met.
Without a valid diagnosis of the current situation and a comprehensive and up-to-date
database, policies risk to be developed in an improvised rather than in an informed
RESULTADOS
98
manner.
The implementation by the Portuguese government of the various health workforce
interventions mentioned here has generated debate. Medical organizations “have
unsuccessfully opposed” those targeting geographical imbalances using the argument that
the lack of incentives for physicians to work in underserved areas was the main problem,
not their scarcity (12). There is a paradox in having difficulty in recruiting physicians in
some regions and in PC and having hundreds of Portuguese physicians migrating to other
European countries as well as to Australia, the Gulf States, and even Brazil (23,40). There
is also a paradox in recruiting from Latin America, while hundreds of young Portuguese
study medicine in countries such as Hungary, Slovakia, France, Spain and the Czech
Republic and return to Portugal at the time of specialization (41). Further analysis is
needed of the factors that influence the choice of physicians to migrate as well as of those
which bring them to avoid work in underserved areas. Qualitative studies and Discrete
Choice Experiments should be prioritized as they help identify and understand the
preferences of future professionals and of those already in practice (105,106).
The same reasoning applies to how to address the imbalanced distribution between PC
and hospital services. The reasons for this maldistribution are considered to be the low
prestige of PC, the lack of planning and coordination of training and the limited number
of internship places in family medicine. Only last one was addressed, in a partial manner
by raising the quota of residency places in family medicine. The effects of this measure
and the bilateral agreements to recruit abroad and the re-hiring of retired GPs have yet to
be properly assessed.
Interventions to tackle the challenges reviewed here have been implemented in an isolated
manner. Evidence on the subject indicates that combinations of actions are more effective
than isolated ones (4). Also, all these interventions focused on the provision of services
by the public sector, whereas the private sector occupies an important space in the health
labour market in Portugal, and influences physicians’ career choices.
There is a diversity of theories and analytical frameworks seeking to explain a policy
RESULTADOS
99
process. The most common approach disaggregates the process into a number of
functional steps (107). An example is the policy cycle, which is typically divided into
four stages: agenda setting, formulation policy development, implementation and
evaluation (108–110). The policy process is influenced by different factors (111,112) and
this is where scientific evidence can play a significant role. At each stage of the policy
cycle, there is a corresponding stage of research that can serve to inform the policy
process (113,114). For example, when a problem is not on the agenda and needs to be
brought to the attention of policy-makers, research that documents it, identifies its causes
and the need for action, is useful. Research can also contribute to identifying policy
options and their relative capacity to address the problem as well as the risks involved in
their implementation.
Furthermost, research on health workforce in general and on physicians in particular is
limited in Portugal. Demand - on the part of policy and decision-makers - is weak as
illustrated by the low priority which the main source of financial support for research in
Portugal, the Foundation for Science and Technology, gives to health services research,
let alone to research on health workforce issues (23).
This study based on documentary analysis has limitations because we cannot pretend to
have a comprehensive perspective of the Portuguese health policy context only on the
basis of written sources. This is why an additional phase of our research, consisting in
interviews with key policy and decision-makers and researchers, is in development.
CONCLUSION
In this paper, we reported that policy and decision-makers face challenges to assure
geographical access to physicians in the Portuguese NHS, because of geographical and
level of care imbalances, and that strategies to tackle these challenges are sparse and not
evaluated. Furthermore, research in human resources and, distribution of physicians in
particular, is limited in Portugal.
More investment is therefore needed in research to analyze the causes of maldistribution
RESULTADOS
100
in Portugal, particularly on individual and professional factors that influence the choice
of a location of practice, and on interventions to mitigate the problem. This would provide
the basis for comprehensive evidence-based health workforce policy development. Also
it is necessary to have tools in place to help identify, analyze and evaluate research
conducted in other contexts and adapt its results to the Portuguese context and needs.
ELECTRONIC SUPPLEMENTARY MATERIAL
RESULTADOS
101
Additional file 1: Table 1. Search strategy
Table 1. Search strategy Sources of
information Search terms Inclusion criteria Exclusion criteria
PubMed and
BVS
The terms used to search online databases were: (physician OR doctor OR "health professional" OR “workforce” OR médico OR "profissional de saúde" OR "profissional da saúde") AND Portugal.
(i) document must be in the public domain, (ii) available in an electronic format, (iii) published after 1995*, (iv) political documents addressing health workforce issues, (v) article addressing the availability or geographic accessibility of health workers, (vi) documents should address the health workforce situation in Portugal separately from other countries.
(i) document not in the public domain, (ii) not available in an electronic format, (iii) published before 1995, (iv) documents not addressing health workforce issues, (vi) documents not including information on Portugal,
Websites
Government websites - Ministry of Health (115,116), The Directorate-General of Health (117), National Health Plan 2012-2016 (118) and Central Administration of the Health System (Admistração Central do Sistema de Saúde – ACSS) (104); Medical Council (119), Portuguese Health System Observatory (Observatório Português dos Sistema de Saúde - OPSS) (120), PORDATA (Fundação Francisco Manuel dos Santos) (47). Additional websites were accessed for specific country information – World Health Organization (WHO) (121) and Organization for Economic Co-operation and Development (OECD) (122).
(vii) documents reporting data without any analysis.
Online
newspapers
Público, Correio da Manhã and Jornal de Notícias. Key-words were: médicos uruguaios, médicos cubanos, médicos colombianos, médicos costa-riquenhos, médicos porto-riquenhos, médicos chilenos, acordos bilaterais médicos and homologação de título(s) médico(s).
*Documents dated before 1995 and deemed relevant for the understanding of interventions adopted later were also considered.
RESULTADOS
102
Additional file 2: Figure 2. Flowchart of peer-reviewed articles search results (BVS and
PubMed)
RESULTADOS
103
Additional file 3: Table 2. Interventions to address supply, geographic and level of care maldistribution by area of political intervention Table 3. Interventions to address supply, geographic and level of care maldistribution by area of political intervention
Challenges Areas of Political Interventions
Political Intervention Geographical distribution
Level distribution
Shortages of physicians
Policies on production
Address inflows and
outflows
Address maldistribution
and inefficiencies
Regulate the private
sector
a) Increase in the numerus clausus - 1998
b) Opening of new medical schools - 2001 and 2004
c) Increase of residency places - 2006
d) Regulation of re-hiring of retired physicians (benefits include accumulation of the pension with a third of the remuneration) - 2010
e) Reserved vacancies (receive a monthly amount of residency grant) - 2004
financial*
f) Partial Mobility of professionals (sets an amount of daily allowance and applicable transports) - 1998
financial*
h) Financial and non-financial incentives to work in an underserved area (non-financial incentives, such as children’s school transfer guarantee and increasing the holiday leave by two days) - 2015
financial and personal and professional
support*
h) Bilateral agreement Uruguay - 2008 bilateral agreement*
h) Bilateral agreement Cuba -2009, 2012 e 2014 bilateral agreement*
h) Bilateral agreement Colombia - 2011 bilateral agreement*
h) Bilateral agreement Costa Rica - 2011 bilateral agreement*
j) Primary health care reform - 2005 personal and professional
support*
i) Quota of 25% of residency places for GPs - 2006 administrative*
*Interventions (policy and regulation) to attract, recruit or retain the health workers to a determinant region, level or specialty can be divided into five categories specifically to tackle the geographical workforce maldistribution. The areas of action of interventions are: regulatory administrative; educational; financial; personal and professional support (2,5,123).
RESULTADOS
104
DECLARATIONS
Ethics approval and consent to participate: Not applicable.
Consent for publication: Not applicable.
Availability of data and material: Not applicable.
Funding: APCO, is a National Council for Scientific and Technological Development
CNPq- Brazil grant holder (nº 201988/2012-7).
Competing Interests: None to declare.
Authors' contributions: APCO conceived the study, collected and analysed data, and
participated to all stages of the preparation of the article; GD and IC contributed to all stages
of the preparation of the article. All authors read and approved the final manuscript.
Acknowledgements: This paper is part of a research project supported by CNPq Brazil. The
authors would like to thank Prof. John N. Lavis for the valuable comments on the method
and Claudia Conceição, Carlota Pacheco Vieira, Maria A Cortes, Marta Temido, Ines Matos
and Tiago Costa for their help in the process of identifying the strategies and providing
documents. Also, the authors thank Mariana Gabriel and Pedro Leite Alves for valuable
comments and technical support.
RESULTADOS
105
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p. 30.
RESULTADOS
117
2.3. Fatores que influenciarm o processo de formulação de políticas de recursos
humanos em saúde no Brasil e em Portugal: estudo de caso múltiplo
Oliveira APC de, Dal Poz MR, Craveiro I, Gabriel M, Dussault G. Fatores que Influenciaram
o Processo de Formulação de Políticas de Recursos Humanos em Saúde no Brasil e em
Portugal: estudo de caso múltiplo. Submetido para publicação em Dezembro de 2016 na
revista Cadernos de Saúde Pública.
RESULTADOS
118
RESUMO
Objetivo: O estudo objetiva analisar o processo em que as políticas de Recursos Humanos da
Saúde (RHS), que visam melhorar a distribuição geográfica dos médicos, são (ou não)
informadas por evidência científica no Brasil e em Portugal.
Métodos: Estudo de caso-múltiplo sobre o processo de decisão das políticas de RHS no Brasil
e em Portugal. Para compor os estudos de caso as políticas escolhidas foram o Programa
Mais Médicos (PMM) e a estratégia de contratação de médicos estrangeiros por acordos
bilaterais para o trabalho no Serviço Nacional de Saúde (SNS) português. Foram
entrevistados 27 atores chave no processo de formulação das políticas em análise nos
seguintes tópicos: fatores que influenciaram a formulação, atores que eram esperados ganhar
ou perder, evidências científicas e os dados disponíveis utilizados para a formulação, entre
outros.
Resultados: Os fatores mais evidentes identificados nas entrevistas como sendo
influenciadores do PMM foram: Instituições; Fatores Externos (eleições presidenciais);
Interesses de grupos (ex. associações de profissionais médicos), governos (brasileiro e
cubano), organização internacional e sociedade civil; e Ideias (evidência científica). Os
fatores mais listados em Portugal foram: Instituições e Interesses dos governos (português e
envolvidos nos acordos bilaterais), sociedade civil e grupos (associações de profissionais
médicos).
Conclusões: Ao contrário do que se verificou no estudo de caso do Brasil, onde
reconhecidamente a evidência teve um papel importante na formulação da política em
análise, em Portugal a evidência científica não foi identificada como contributo para a
formulação da intervenção em estudo.
Palavras-chave: Recursos Humanos em Saúde; Formulação de Políticas; Políticas Públicas
de Saúde, Área Carente de Assistência Médica; Acesso aos Serviços de Saúde
RESULTADOS
119
INTRODUÇÃO
A formulação de políticas de saúde informadas pela melhor evidência de pesquisa disponível
é uma abordagem que auxilia os formuladores a tomarem decisões mais assertivas (1).
Caracteriza-se pela avaliação da evidência de forma transparente de investigações relevantes,
visando garantir que outros possam examinar que evidência foi utilizada de forma apropriada
(1). As potenciais vantagens são a melhor estruturação da formulação das políticas, ao invés
do direcionamento pelos principais atores (2,3); auxiliar o público em geral e tomadores de
decisão a compreender uma problemática e escolher uma direção política mais adequada;
atingir uma maior transparência na utilização do dinheiro público; e reduzir ou evitar o risco
de insucesso da política (3). Em contrapartida, a não utilização de evidência pode conduzir à
subutilização de intervenções eficazes, o uso incorreto de intervenções adequadas e o uso
excessivo de intervenções não comprovadas (4,5). Esse cenário pode criar consequências
graves aos utilizadores dos serviços como, por exemplo, comprometer o acesso aos cuidados
de saúde adequados, aumentar as iniquidades em saúde (1) e levar ao uso ineficiente de
recursos limitados para prestação de cuidados de saúde (6).
Apesar dos avanços registrados nos últimos vinte anos nos processos de utilização de
evidência, nem todas as lições aprendidas, na área de políticas concernentes a prática clínica,
podem necessariamente ser aplicadas a outras áreas. Alguns estudos de revisão investigaram
os fatores que impedem ou facilitam o uso de evidência científica para informar as decisões
políticas em áreas legislativas e administrativas no setor da saúde (7,8). Poucos estudos
examinam o uso da evidência científica no processo de formulação de política no contexto
de influências concorrentes (9). O uso de evidência na formulação de políticas poderia ser
potencializado se os pesquisadores conhecessem as influências concorrentes no processo
político, formassem parcerias com os tomadores de decisões, desafiassem os incentivos
dentro das instituições de pesquisa e se se envolvessem em debates públicos sobre as
problemáticas em pesquisa (9).
RESULTADOS
120
Este estudo objetiva analisar o processo em que as políticas de Recursos Humanos em Saúde
(RHS), que visam melhorar a distribuição geográfica dos médicos, são (ou não) informadas
por evidência científica no Brasil e em Portugal. Mais especificamente identificar e analisar:
os fatores que influenciam a formulação de políticas de RHS, que visam melhorar a
distribuição geográfica de médicos; os esforços para o uso de evidência na formulação destas
políticas; e as estratégias utilizadas para potencializar a formulação de políticas de RHS
informadas por evidências científicas.
MÉTODO
Estudo de caso-múltiplo sobre o processo de decisão das políticas de RHS no Brasil e em
Portugal desenvolvido em três fases. I e II) Análise dos contextos políticos de RHS dos dois
países (10,11). As informações levantadas auxiliaram na construção de um cronograma das
políticas em estudo e identificação dos atores envolvidos no processo de sua formulação. III)
Nessa fase, foco desse artigo, é explorado o processo da formulação da política e os fatores
que a influenciaram na perspectiva dos atores envolvidos.
As políticas foram escolhidas por apresentarem o mesmo objetivo, reduzir a distribuição
assimétrica de médicos nas zonas com necessidades de serviços de saúde não atendidas
(rural, remota ou carenciada), e serem executadas maioritariamente na Atenção Primária à
Saúde (APS), Tabela 1.
RESULTADOS
121
Tabela 1. Descrição das estratégias políticas analisadas para compor os estudos de caso
Estratégias analisadas Descrição das Estratégias
I. Programa Mais Médicos Lançado em julho de 2013 com a Medida Provisória nº 621
e regulamentado pela Lei n° 12.871 de 22 de outubro de
2013 a qual estabeleceu o programa como uma Política de
Estado. Tem como finalidade formar médicos e levá-los
para localidades e regiões onde existe escassez ou ausência
de profissionais. Para atingir os seus objetivos o programa
foi estruturado em três grandes eixos de ação:
- eixo de qualificação da estrutura da atenção básica:
melhoria na infraestrutura da Rede de Atenção a Saúde
(RAS), com foco nas Unidades Básicas de Saúde (UBSs);
- eixo de provimento emergencial, intitulado “Projeto Mais
Médicos para o Brasil” (PMMB) que atua na provisão
emergencial de médicos em áreas vulneráveis. O
recrutamento dos médicos ocorre de forma individual -
provenientes do Brasil e de outros países (com a relação de
médicos por mil habitantes maiores que a do Brasil), e por
meio de acordo bilateral estabelecido com o governo
cubano (12). Os participantes do programa recebem uma
bolsa mensal e ajuda de custos para a instalação, as quais
são mais elevadas para os participantes que se deslocam
para zonas mais remotas e;
- eixo da formação médica: mudanças na graduação, na
residência médica e na formação de especialistas (13). II. Contratação de médicos estrangeiros por acordos
bilaterais Formulada para dar resposta à escassez de médicos de
família em Portugal principalmente em áreas carenciadas.
O primeiro acordo bilateral teve início em 2008 e foi
realizado entre o governo Português e Uruguaio,
contratando 15 médicos para atuarem no Instituto Nacional
de Emergência Médica – INEM. Em 2009, outro acordo
foi assinado com Cuba, com renovação em 2012 e 2014,
perfazendo cerca de 200 médicos, especificamente para
desenvolver atividades em centros de saúde nas regiões do
Algarve, Alentejo e Lisboa/Vale do Tejo (LVT). Em 2011
tiveram início os acordos bilaterais com a Colômbia (120
médicos) e a Costa Rica (12 médicos). Todos os médicos
estrangeiros contratados neste âmbito passaram por um
processo de seleção em seu país. A Faculdade de Medicina
do Porto (FMP) realizou exames escritos aos candidatos.
Antes de chegarem a Portugal os selecionados
participaram de um curso de Português. Depois da
validação dos diplomas pela FMP e do exame de
português, registaram-se na Ordem dos Médicos. Foi
organizada uma breve formação sobre o SNS e houve um
período de duas semanas para adaptação ao serviço.
Coleta de dados e amostragem
Entre novembro de 2015 a abril de 2016 foram conduzidas entrevistas semiestruturadas de
forma presencial pela primeira autora, com atores chave no processo de formulação das
políticas em análise. Foram entrevistados 27 atores de 35 pedidos enviados (“abordagem bola
RESULTADOS
122
de neve”- indicação de outros atores pelos entrevistados)., após o máximo de três tentativas
de contato, não foram entrevistados 8 atores - 6 brasileiros e 2 portugueses. Os atores
entrevistados encontravam-se em um dos três grupos (Tabela 2).
Tabela 2. Grupos dos atores entrevistados no Brasil e em Portugal
Grupo dos atores entrevistados Brasil Portugal
Formuladores de política de nível central (FP) e técnicos (TMS) envolvidos
na formulação da política em análise
4 atores, sendo
3 FP e 1 TMS
8 atores, sendo
7 FP e 1 TMS
Pesquisadores (P) citados pelos formuladores de política ou referenciados
nos documentos relevantes
5 3
Grupo de interesses - outros atores interessados de organizações
internacionais (OI), entidades médicas (EM), conselhos -exemplo Conselho
Nacional de Saúde, Conselho Nacional de Secretários de Estado (CS)
5 atores, sendo
2 OI, 1 EM, 2
CS
2 EM
Foi utilizado um roteiro semiestruturado, com os seguintes tópicos: a história da política,
fatores que influenciaram a formulação, atores que eram esperados ganhar ou perder com a
implementação, evidências científicas e dados disponíveis utilizados para a formulação e
mecanismos promovidos pelo Ministério da Saúde (MS) para facilitar o uso e acesso aos
resultados de pesquisas. As entrevistas centraram-se nas percepções e experiências dos
entrevistados de forma individual na formulação da política e não expressam a instituição ou
o cargo que o ator detinha.
Análise das entrevistas
As entrevistas foram gravadas e transcritas. Como framework para análise dos dados
coletados foi utilizado o quadro conceitual 3Is, incluindo os Fatores Externos (3Is+E), Figura
1.
RESULTADOS
123
Figura 1. Quadro conceitual 3Is + Fatores Externos (3Is+E)
Fonte: Adaptação de Lavis (2012) (14).
O quadro baseia-se em três fatores que a literatura da ciência política usa para explicar o
processo de desenvolvimento das políticas públicas (14,15). Tem como principio que o
desenvolvimento e as escolhas da política podem ser influenciados pelos Interesses e Ideias
dos atores e a configuração das Instituições (14,15), Tabela 3.
RESULTADOS
124
Tabela 3. Fatores Influenciadores das Políticas Públicas
Fatores Influenciadores Considerações
Instituições As Instituições são as regras formais e informais, normas, precedentes e fatores
organizacionais que estruturam o comportamento político (14). O fator Instituições
é composto por diversos subfatores entre os quais está o legado político, que refere-
se a atributos de políticas anteriores que podem moldar o processo político através
da criação de incentivos e dando a alguns atores o acesso a mais ou menos recursos
em comparação com outros; e a estrutura governamental e características do
processo de formulação de política (como, por exemplo, o tempo de resposta a um
problema e o nível de aprovação exigido para uma política num dado país) que
podem estruturar o comportamento político (15,16).
Interesses Os Interesses estão relacionados com as agendas das várias partes interessadas –
grupos sociais, funcionários públicos, funcionários eleitos, pesquisadores e
empreendedores de políticas (14,15). O Fator Interesses (agendas de várias partes
interessadas) é o desejo de influenciar o processo de formulação de políticas para
alcançar seus fins, de forma a impulsionar ou impedir o desenvolvimento de escolhas
políticas (14,15). Este fator expressa as percepções dos atores políticos sobre quem
beneficia-se e quem perde com o resultado de uma determinada política e o quanto
(14,15).
Ideias As Ideias podem influenciar a forma como os atores definem o problema e como
percebem as diferentes opções políticas como eficazes, viáveis e aceitáveis. Este
fator inclui a investigação e também outros tipos de informações e valores dos
formuladores de políticas, assessores políticos e outras partes interessadas (14,15).
Fatores Externos O quadro referencial também considera Fatores Externos, os quais podem propiciar
oportunidades para introduzir alterações no contexto da formulação de uma política
(14,15).
A análise temática dos dados ocorreu dedutivamente, através de categorias e subcategorias
pré-determinadas propostas no quadro conceitual e indutivamente com subcategorias que
emergiram a partir da leitura das entrevistas transcritas.
Considerações éticas
Pesquisa aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Medicina Social da
Universidade Estadual do Rio de Janeiro/Brasil (CAAE:49733215.4.0000.5260) e Conselho
de Ética do Instituto de Higiene e Medicina Tropical da Universidade da Nova de
Lisboa/Portugal.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Para possibilitar a comparação os resultados estão organizados em subsecções em torno dos
objetivos de investigação.
RESULTADOS
125
Fatores que influenciaram a formulação das estratégias estudadas
Os fatores mais evidentes identificados nas entrevistas como sendo influenciadores do PMM
foram (I-a) Instituições, com as subcategorias referentes à Estrutura Governamental e ao
Legado Político; (I-b) Fatores Externos (eleições presidenciais); (I-c) Interesses de grupos
(prefeitos e associações de profissionais médicos), governos (brasileiro e cubano),
organização internacional (Organização Pan-Americana da Saúde - OPAS) e sociedade civil;
e Ideias (evidência científica). Os fatores mais listados nas entrevistas em Portugal foram
(II-a) Instituições, Legados Políticos e a Estrutura Governamental e (II-b) Interesses dos
governos (português e envolvidos nos acordos bilaterais), sociedade civil e grupos
(associações de médicos). Ver Tabela 4 para exemplos de citações dos entrevistados.
I - a. Fatores Institucionais do PMM - Brasil
Relativamente à Estrutura Governamental, os formuladores entrevistados relataram que as
dificuldades internas do MS, a burocracia e a centralização do processo de formulação e
execução do programa, num país da dimensão do Brasil, dificultaram o processo de
formulação da política (BR_FP1). Segundo formuladores, o MS esteve no papel de
formulador, coordenador, implementador do PMM e condutor das transformações no
processo de formação dos profissionais médicos, juntamente com o Ministério da Educação
(MEC) e a Casa Civil. Foram também envolvidos o Ministério das Relações Exteriores,
Defesa, Receita Federal, Política Federal, o Ministério do Trabalho e Emprego, e o Banco do
Brasil (BR_TMS/BR_FP1). O papel do MS como agente normativo e formulador de políticas
foi questionado por entrevistados do grupo de interesses, segundo os quais o MS com o PMM
passou a desenvolver um papel operacional, indo contra a organização do Sistema Único de
Saúde (SUS) e indicando uma possível re-centralização das ações de saúde (BR_CS1).
Os formuladores identificaram que Legados Políticos impulsionaram e moldaram o processo
da formulação e também atenuaram as dificuldades. Foi utilizado o preceito do artigo 200 da
Constituição segundo o qual o SUS tem a competência de ordenar a formação de RHS. Esta
competência fundamentou intervenções adicionais aos programas de formação e educação
permanente, ou seja, foram ampliadas as áreas de intervenção política utilizadas na atuação
RESULTADOS
126
da problemática de distribuição de médicos no país (BR_FP2).
Os formuladores e atores do grupo de interesses também realçaram a importância de
programas anteriores ao PMM que objetivavam corrigir a má distribuição dos médicos. Os
Programas de Interiorização do SUS (PISUS) e de Interiorização do Trabalho em Saúde
(PITS) ajudaram no entendimento de que intervenções isoladas tendem a não gerar uma
sustentabilidade a longo prazo, sendo necessário a utilização de múltiplas intervenções em
diferentes áreas políticas para que o objetivo e a sustentabilidade sejam alcançados. As
experiências destes programas foram curtas em duração, reduzidas em número de
profissionais abrangidos e não alteraram questões cruciais do processo da formação médica
(BR_CS1/BR_FP1/BR_FP2).
Programas mais recentes fortaleceram a capacidade institucional do MS, sendo fundamentais
para desenvolver condições de formular e implementar o PMM. Essas experiências anteriores
possibilitaram maior agilidade e dimensão ao processo de implementação do PMM
(BR_FP2/BR_TMS).
I - b. Fatores Externos ao PMM - Brasil
Quanto aos Fatores Externos, quase todos os atores entrevistados do grupo de interesses
mencionaram a eleição presidencial como um fator influenciador no processo de formulação
do PMM e indicaram a necessidade de haver uma formulação rápida de um programa que
pudesse ser atribuído como marca de governo na área da saúde.
I- c. Fator Interesses do PMM - Brasil
Para os três grupos de entrevistados, os atores que mais ganharam com o programa foram:
governos (Cuba e Brasil), prefeitos de municípios atendidos pelo PMM; sociedade civil, e a
OPAS. A classe médica foi identificada como um potencial perdedor com a formulação do
programa.
RESULTADOS
127
Segundo formuladores, o marco inicial do PMM decorreu com a entrada de uma nova gestão
no MS, que em seus primeiros meses de atuação em 2011, organizou em Brasília um
seminário nacional sobre escassez, provimento e fixação de profissionais de saúde em áreas
remotas e de maior vulnerabilidade. Adicionalmente, o Plano Plurianual e a Política de
Atenção Básica (PAB), centrais na organização do SUS, apresentavam a falta de profissionais
médicos dentre as principais dificuldades para qualificar e expandir a APS, demonstrando-
se que este tema seria uma prioridade para a política de saúde naquele momento.
De acordo com os formuladores, o PMM foi uma decisão política da presidência da república,
que em fevereiro de 2012 incumbiu o MS de formular um programa que pudesse aumentar a
oferta e a qualidade dos profissionais na APS. O tema foi discutido durante um ano e cinco
meses, tempo em que informações foram pesquisadas para estruturar o diagnóstico, propor
intervenções e identificar lugares prioritários para a atuação. A partir de abril de 2013
começou-se a antever a possibilidade de cooperação com Cuba (BR_TMS).
Ainda segundo formuladores, no início de 2013 o Programa de Valorização do Profissional
da Atenção Básica (PROVAB) ocupava 3500 vagas, entretanto, as demandas das prefeituras
eram de 13 mil médicos. Neste momento, um dos atores citados em quase todas as entrevistas
como um dos mais importantes no período, a Frente Nacional de Prefeitos (FNP), começa a
campanha chamada “Cade o Médico”. A FNP valorizava as iniciativas anteriores como o
Fundo de Financiamento ao Estudante do Ensino Superior (FIES) e o PROVAB, mas
indicava que ainda se precisava de mais ações. Para a advocacia de uma intervenção nesta
problemática os prefeitos utilizaram-se de evidências não sistemáticas ou estruturadas
(BR_FP1).
Os protestos da sociedade civil, de junho e julho de 2013, iniciados com a marcha dos 20
centavos, foram identificados como catalisadores da política pela maioria dos entrevistados
(17). O tema da saúde apresentava-se entre os temas em debate e entre as reivindicações
estavam a melhoria da qualidade e ampliação do acesso aos serviços (BR_FP3). Este
momento foi identificado, por um dos atores do grupo de interesse, também como uma janela
RESULTADOS
128
de oportunidade para a formulação de uma política de RHS no Brasil que se fechou
(BR_CS1).
O governo Cubano e a OPAS foram também identificados como ganhadores através da
formulação do programa. Para os atores do grupo de interesses o programa foi concebido
inicialmente como um acordo político entre o governo de Cuba e o governo do Brasil com a
participação da OPAS, apresentando sobretudo características de cooperação económica
(BR_OI). Ocorreu um aumento da relevância da OPAS na interação com o governo brasileiro
(BR_OI).
Por fim, verificou-se alguma relutância em identificar os atores que poderiam perder com a
formulação do programa. Os formuladores afirmaram que até um certo momento as entidades
médicas, nomeadamente a Federação Nacional dos Médicos, Associação Brasileira de
Medicina e Conselho Federal de Medicina (CFM), apoiaram iniciativas como o PROVAB.
Contudo, embora o programa não fosse identificado pelos formuladores e alguns atores do
grupo de interesses como prejudicial à empregabilidade ou à renda dos médicos brasileiros
(referindo-se especificamente ao eixo emergencial de contratação de médicos estrangeiros),
na percepção destes atores o grupo de entidades médicas mostrou-se resistente e receoso de
que iriam perder com a implementação do PMM (BR_FP1). Também, foi apontado por um
ator do grupo de interesses um ganho final inesperado para os médicos brasileiros, que
querem ter esses médicos para cobrir lugares não cobertos (BR_OI).
A pressão exercida pelas entidades médicas, contra a formulação do PMM, levou a alteração
de suas ações. No início de sua formulação, incluía o “segundo ciclo na medicina”, que
consistia na extensão do curso de medicina por mais dois anos com um estágio na APS. Com
a resistência, esta intervenção foi alterada.
II - a. Fatores Institucionais dos acordos Bilaterais - Portugal
Fator Institucional (Legados Políticos), a experiência passada do acordo bilateral
desenvolvido com o Governo Uruguaio para a prestação de serviços de emergência médica
RESULTADOS
129
foi atribuída por formuladores como um fator influenciador na formulação. A possibilidade
deste acordo foi identificada pela troca de experiência entre formuladores de política de saúde
de ambos os governos em um encontro Ibero-Americano, tendo o início de sua formulação
ocorrido entre 2005 e 2006 e implementação em 2008. A contrapartida de Portugal neste
acordo era o treinamento de médicos-cirurgiões e enfermeiros em transplante de fígado
durante um ano no Hospital Curry Cabral em Lisboa e o apoio da equipe portuguesa nos
primeiros transplantes decorridos no Uruguai. Com base nesta experiência, o governo
Português em 2008 encomendou ao responsável pela execução do acordo bilateral com o
governo Uruguaio um plano de contratação de médicos estrangeiros (PT_FP3/PT_FP4).
Outro fator atribuído como facilitador por formulador (Estrutura Governamental) foi o fato
de o processo ter sido desenvolvido no MS e concentrado em um único formulador com
acesso direto ao Ministro (PT_FP3).
II- b. Fator Interesses dos acordos Bilaterais - Portugal
Para os entrevistados, os atores que mais ganharam com os acordos bilaterais foram os
governos envolvidos e a sociedade civil. Um potencial “perdedor” identificado foi a classe
médica representada pelas associações profissionais.
Relativamente ao Fator Interesses, a formulação foi identificada pelos formuladores como
indispensável devido a necessidade política e da população (PT_FP3). Quanto à necessidade
da população, existia um grande número de utentes sem médico de família atribuído, sendo
este fato uma barreira para desenvolver o programa da reforma da APS. Foram
implementadas várias estratégias isoladas e ad-hoc para atuarem nesta problemática, como a
implementação de uma quota de 25% de vagas de residência médica para médicos de família.
Segundo formuladores entrevistados, estas estratégias não apresentavam uma capacidade de
resposta a curto prazo, o que exigiu uma intervenção que obtivesse uma resposta “mais
imediatista” do que formar médicos (PT_FP2). Mas segundo atores interessados, os acordos
bilaterais não tiveram expressão numérica e foram implementados para resolver problemas
pontuais em regiões como o Alentejo e o Algarve (PT_EM1).
RESULTADOS
130
Conforme formuladores, a opção da contratação de médicos da América Latina surgiu com
a impossibilidade de contratar médicos de países europeus, que seria a opção inicial, devido
a validação automática do diploma. Mas os salários em alguns desses países são iguais ou
superiores aos de Portugal e o custo de vida mais baixo, como, por exemplo, Polónia, e as
condições oferecidas por outros países europeus com falta de médicos, como Inglaterra,
Finlândia, Suécia, Noruega e Alemanha, são mais atrativas (PT_FP2).
Todos os acordos bilaterais apresentavam uma contrapartida do governo Português, com
exceção da Costa Rica, onde a negociação foi feita com o Conselho de Medicina, a qual não
a solicitou. A compensação de Cuba era financeira, um valor pago ao governo Cubano para
que os médicos selecionados com experiências em países da Comunidade dos Países da
Língua Portuguesa (CPLP) prestassem cuidados de saúde em Portugal por três anos. Relativo
à Colômbia, a contrapartida foi um acordo entre universidades onde estudantes
desenvolveriam projetos de investigação, dissertações de mestrado e teses de doutoramento
entre Portugal e Colômbia em Portugal.
Segundo os formuladores, a Ordem dos Médicos ofereceu uma certa resistência à estratégia,
embora os médicos portugueses fossem identificados como atores que não perderiam, na
medida em que os acordos bilaterais previam que os profissionais trabalhassem no país pelo
período de três anos, findos os quais estes teriam que retornar ao seu país. Na oposição
política ao governo, o argumento utilizado era de que Portugal não teria uma falta de médicos
e sim estes estariam mal distribuídos. Conforme indicado por formulador, esta retórica
impediu a ação política ao longo dos anos (PT_FP2).
Fator Ideias
A problemática de distribuição geográfica de médicos, não é enfrentada unicamente por estes
países em estudo, esta vem sendo debatida mais enfaticamente nos últimos 10 anos pela
academia. Embora exista um conjunto de possíveis estratégias identificadas com maior ou
menor poder de evidência (18–20) não existe um modelo a ser seguido, que possa ser
implementado em qualquer país que oferecerá a resolubilidade à problemática. Portanto, faz-
RESULTADOS
131
se necessário a compreensão das causas da problemática, características e necessidades do
sistema e dos profissionais no país para assim executar a escolha e ajustes necessários ao
conjunto de estratégias a serem implementadas.
A utilização da evidência científica na formulação de políticas é um processo complexo, por
vezes não sistemático e transparente, sendo influenciado por inúmeros fatores visto que a
tomada de decisão não é um processo unicamente técnico, mas também inerente a um
processo social (1,14). A complexidade deste processo, especificamente o da formulação de
políticas de RHS, vem aumentando ao longo dos últimos anos devido ao número de atores
envolvidos no processo e ao aumento da evidência científica, em volume e complexidade.
Como foi possível verificar pelas entrevistas, a investigação não foi o único fator
influenciador na formulação das políticas, sendo assim, é necessário o entendimento do
processo de formulação como um todo para compreender quais as necessidades de pesquisa
e em que momento é possível decorrer o seu uso.
Na análise dos esforços para potencializar o uso da evidência na formulação destas
estratégias, escolheu-se examinar a utilização da evidência científica no processo e também
em que momento foi utilizada (21,22), com que finalidade (23,25), quais abordagens (26) e
estratégias utilizadas para potencializar a formulação das políticas informadas por evidência
científica.
Fator Ideias do PMM - Brasil
De acordo com os entrevistados, as evidências científicas geradas por resultados de pesquisas
e outras evidências, como dados do CFM e do MS, foram utilizadas no PMM com o intuito
de informar e também opor-se à sua formulação (27–31). No que se refere ao momento que
foi utilizada, os formuladores informaram que a utilização da evidência científica nacional
decorreu na identificação do problema e suas causas, das necessidades de ajustes nas
estratégias escolhidas para a implementação e mais recentemente na avaliação do PMM.
Além disso, para a identificação das possíveis soluções foram utilizadas a literatura
internacional, revisões sistemáticas internacionais e outros estudos de estratégias utilizadas
RESULTADOS
132
em diferentes países (18–20). Igualmente, foi apontada a troca de experiências com
formuladores de outros países, em reuniões da Organização Mundial de Saúde (OMS),
relativamente a estratégias implementadas para corrigir essa problemática. Conforme
identificado por um dos pesquisadores nunca uma política gerou tanto investimento em
pesquisa para a avaliação de um programa como o PMM (BR_P2).
Segundo formuladores e pesquisadores, o PMM gerou um debate entre as organizações
médicas e o MS. Segundo os formuladores, as organizações médicas opuseram-se ao PMM
em sua formulação e no estágio inicial de implementação utilizando resultados de pesquisa
(31). Também utilizaram-se do argumento de que a falta de incentivos para os médicos
trabalharem nesses locais era o principal problema e não a sua escassez (BR_P4).
Segundo pesquisadores e formuladores, uma das abordagens que promoveu o uso da
evidência científica foi o esforço para a coleta de evidência pelo usuário que busca a
investigação para extrair informações e assim tomar decisões. Ou seja, este tipo de esforços
são apropriados em situações em que os potenciais utilizadores identificaram uma lacuna no
conhecimento e querem resolver de uma forma oportuna (26). Segundo formuladores,
pesquisadores e alguns atores do grupo de interesses outra abordagem utilizada foi esforços
de intercâmbio, o qual ocorre quando produtores ou provedores de investigação desenvolvem
parcerias significativas com um grupo de usuários que os ajudam a levantar questões
relevantes e a responde-las (26). A Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde
(SGTES) do MS tem uma relação com um conjunto de pesquisadores da Rede Observatórios
de RHS no Brasil (ObservaRH), os quais produziram ao longo do tempo um conjunto de
pesquisas, encomendadas e/ou financiadas pelo MS, que serviram para informar a
formulação do programa (BR_P4).
Segundo formuladores, um mecanismo encontrado para trazer agilidade ao processo de
utilização dos resultados de investigação no MS foi o financiamento direto com apresentação
de resultados intermediários pelo pesquisador. De acordo com formulador, foi estimado que
RESULTADOS
133
o mecanismo de financiamento tradicional do MS (edital) requer em torno de dois a três anos
para a obtenção dos resultados, mais o tempo da produção do artigo (BR_FP3).
Quanto a finalidade que a evidência científica foi utilizada, a principal discussão no campo
é centrada em torno de três tipos de uso da investigação instrumental, conceitual e simbólico
(8,23). No caso específico do PMM não existe um consenso entre as partes interessadas sobre
a finalidade da utilização da evidência gerada por pesquisas variando entre o uso conceitual,
que envolve uma forma mais geral e indireta do uso da evidência; uso instrumental, que
envolve a aplicação dos resultados de investigação de formas específicas e diretas; e o uso
simbólico, que a investigação é utilizada para validar e apoiar decisões previamente tomadas
por outras razões (23,24).
Alguns atores do grupo de interesses e pesquisadores questionaram se, no caso específico do
PMM, a evidência foi utilizada de forma adequada. Por exemplo, um dos pesquisadores
mencionou que o relatório da demografia médica (31) foi utilizado tanto pelas entidades
médicas contrárias ao PMM - para indicarem que não faltava médicos no Brasil, como pelos
formuladores - para apoiar a informação de falta de médicos. Entrevistados do grupo de
pesquisadores e atores interessados do PMM indagaram se o volume anormal e
desproporcional de investimentos em pesquisas, comparado com outros componentes do
sistema de saúde, foi para uma validação do PMM (BR_P1).
Por fim, foram identificados dois determinantes que facilitaram o processo do uso de
evidência, o reconhecimento da importância da utilização da evidência na formulação de
políticas pelos atores envolvidos no processo, inclusive pelos formuladores, e a característica
do processo de formulação da política no país, qual inclui a existência de espaços de
discussões.
A maioria dos entrevistados reconheceu a importância da utilização de evidências de
pesquisa em todas as fases do processo de decisão política no Brasil e a cultura organizacional
de seu uso. Um dos formuladores referiu que a evidência seja de pesquisas nacional ou
RESULTADOS
134
internacional é utilizada para elucidar os debates políticos, atitude tomada pela Presidência,
Casa Civil e MS (BR_FP3). Contudo, alguns pesquisadores entrevistados reconheceram que
a evidência não é o único fator influenciador da formulação da política, podendo não ser
“prioritário” entre os fatores concorrentes. Sendo a evidência utilizada para o aprimoramento
da resposta a uma problemática, que a princípio foi influenciada por outros fatores como a
pressão ou a demanda política (BR_P2).
Conforme formuladores, existiram diversos espaços de discussão das possíveis soluções para
a problemática de distribuição de médicos no país, como no Conselho Nacional de Saúde
(CNS). As discussões nestes espaços sobre o PMM duraram aproximadamente quatro meses,
antes da implementação do programa em julho de 2013 e durante o trâmite da lei da medida
provisória (BR_FP2).
Segundo o grupo de interesses, estas interlocuções se deram de forma rápida e já em um
momento de apresentação das possíveis intervenções e não na formulação. Foi uma etapa de
discussão técnica com divergência de informação entre os atores. Membros do governo
expuseram, apoiados por dados e estudos, uma falta de médicos nos municípios, e as
associações médicas apresentaram, apoiados também por estudos encomendados, que o
problema não era a quantidade de médicos e sim a distribuição destes e que portanto, era um
problema de melhoria do sistema de carreira (BR_OI1).
Em uma decisão política, mesmo entre especialistas, pode ocorrer a divergência de opiniões
sobre a significância, a interpretação e a percepção de suficiência da evidência para a tomada
de decisão, ou até, a utilização da mesma para defender diferentes soluções políticas para um
problema. Neste cenário, alguns grupos interessados, como especialistas, podem exercer o
poder e influenciar que tipo de evidência será utilizada, com que intuito é utilizada e em que
momento (32). Segundo um dos pesquisadores entrevistados, o uso de evidência científica
de institutos renomados no país pode dar uma forma de poder aos formuladores, uma espécie
de poder criado, talvez, pela “questão da cientificidade”, pela imparcialidade do pesquisador.
Desta forma, empoderar os cidadãos e outros atores para a utilização de evidência científica
RESULTADOS
135
de forma a advogar uma estratégia e sua participação na discussão política pode contribuir
para com a redução de seu uso incorreto (BR_P3).
Fator Ideias dos acordos Bilaterais – Portugal
A evidência científica não contribuiu para a formulação da estratégia de contratação de
médicos estrangeiros em Portugal. Segundo formuladores, para a formulação desta estratégia
foi utilizada a troca de experiências com formuladores de outros países (PT_FP2).
A evidência científica teve seu papel na introdução da problemática na agenda
governamental, contribuindo na identificação da problemática e consequente levantamento
da necessidade de formulação da estratégia em estudo por meio de um estudo descritivo (33)
e um quantitativo prospectivo de necessidade de médicos (34). Estes estudos foram
encomendados aos pesquisadores de forma direta pelo MS (34) e pelo Ministério da
Educação (33). Outros tipos de evidências como relatórios técnicos de informações extraídas
das bases de dados elaborados por grupos técnicos do MS foram igualmente utilizados
(PT_FP4).
A abordagem para promover o uso da evidência científica na configuração da agenda
(inclusão da problemática de distribuição) foi o esforço para a coleta de evidência pelo
usuário, mesmo mecanismo utilizado no Brasil. O financiamento direto foi identificado em
Portugal como forma para trazer agilidade ao processo de utilização dos resultados de
investigação no MS (PT_ FP4).
Os acordos bilaterais em Portugal, geraram um debate e as organizações médicas opuseram-
se, utilizando resultados de pesquisa já em sua implementação (35). As organizações
utilizaram-se do mesmo argumento usado pelas organizações médicas brasileiras - de que a
falta de incentivos para os médicos trabalharem nos locais carenciados era o principal
problema e não a sua escassez (PT_EM1).
RESULTADOS
136
A maioria dos entrevistados reconheceu o potencial do uso de pesquisas na fase inicial do
processo de decisão política (configuração da agenda política). Adicionalmente, alguns
atores interessados questionaram se a evidência científica poderia ser utilizada de forma
adequada, ou somente para apoiar uma decisão previamente tomada (simbólica).
Desta forma, a baixa prioridade que a principal fonte de apoio financeiro à investigação, a
agência de financiamento pública nacional, oferece à pesquisa em serviços de saúde ou RHS
(36) e, consequentemente, a limitação de estudos na área, somado ao não reconhecimento
pelos atores da importância do uso da evidência em outras fases da política, pode ter se
refletido no uso da investigação centrada na identificação da problemática para a formulação
dos acordos bilaterais em Portugal.
O estudo apresenta algumas limitações inerentes ao método de estudo de caso como a não
possibilidade de generalização dos achados para um outro contexto (validade externa). Para
assegurar a credibilidade dos achados (validade interna) os passos metodológicos foram
seguidos com rigor: roteiro de entrevista testado e triangulação das fontes de informação
usando distintos procedimentos de coleta de dados para a análise do contexto (10,11). Por
fim, as inferências foram embasadas em evidências científicas prévias a essa pesquisa.
RESULTADOS
137
Tabela 4. Exemplos de citações por fatores e subfactores por política analisada
Estratégia Fator Subfatores Citação
PMM Instituições Estrutura
governamental -
burocracia e a
centralização do
processo
“O Ministério da Saúde é duro, é uma burocracia pesada, é um processo difícil, é um país com muitas regras, com
muitas dificuldades, com muitas situações, é evidente de que o Brasil e que no Ministério um processo centralizado
num país desse tamanho não é uma operação fácil.” (BR_FP1)
“Há no MS nos últimos anos uma equivocada re-centralização das ações de saúde. O Ministério passou de um papel
normativo e formulador de política a um papel muito operativo e de ação muito verticalizada junto aos territórios
municipais e estaduais. Eu acho isso crítico, acho que isso desobedece à arquitetura do SUS…” (BR_CS1)
PMM Instituições Legados políticos -
preceito da constituição
e programas anteriores
“E ao mesmo tempo a gente também resgatou o preceito constitucional, onde no seu artigo 200 a Constituição fala
que é prorrogativa do SUS a ordenação da formação de RH, então se deu uma dimensão de que seria necessário não
só programas, por exemplo, de atrair profissionais para um determinado local e sim de pensar desde a formação,
pensar em educação permanente, pensar as várias dimensões.” (BR_FP2)
“A gente tem o entendimento que, por exemplo, não seria viável a implantação tão rápida do PMM, que em 9 meses
já tinha 14 mil médicos participando do programa, se não fosse a experiência que a gente já tinha com o PROVAB.
Então essa experiência do MS de fazer chamada nacional de médicos, de alocar os médicos em municípios, de fazer
os pagamentos destes médicos, supervisionar estes médicos e acompanhar o desenvolvimento das atividades.”
(BR_FP2)
PMM Fatores
Externos
Eleições presidenciais “…parecia, por todas as evidências existentes, que o principal problema era a necessidade do governo na etapa pré-
eleitoral de ter um programa estrela, um programa conhecido na área da saúde .... Estava muito sincronizado com o
calendário eleitoral, o qual pode ser lógico, pois muita coisa acontece, por razões políticas, este caso tinha uma
relação política forte.” (BR_OI)
PMM Interesses Atores que ganharam -
governos (Cuba e
Brasil), prefeitos de
municípios atendidos
pelo PMM, sociedade
civil, e OPAS
“…a presidenta quis bancar o programa, tinha população pedindo por mais acesso nas jornadas, então teve essa
janela de oportunidade, os prefeitos pedindo, a presidenta apoiando e o Brasil com recursos.” (BR_TMS)
“Referindo-se às marchas, “…aquilo ali acelerou, fez a presidência virar falar olha aquela proposta que vocês
estavam construindo está pronta ou não está pronta?”. Está pronta. Então vamos lançar.” (BR_FP3)
“Um ator que ganhou muito foi a OPAS, que ganhou 50 milhões de dólares e uma grande relevância com o governo.”
(BR_OI)
PMM Interesses Potencial perdedor com
a formulação do
programa - classe
médica
“Eu acho que não perdeu ninguém, eu não vejo. Eu vi que a AMB e o CFM, inicialmente fizeram uma oposição forte
… mas depois descobriram que na verdade estes médicos estavam proibidos de atuar fora deste programa, portanto
não eram e nunca teriam sido uma concorrência ... Eu acho que o programa provou que dá um certo ganho a todo
mundo.” (BR_OI)
PMM Ideias Evidência científica –
uso na formulação
“Desde 2011 que estou aqui no ministério a gente usa muita evidência para tomar decisão. Por exemplo, para a gente
poder discutir a PAB a própria presidenta pediu artigos. Ela virou e falou, olha eu quero alguns artigos que mostrem
o acerto da PSB, se é saúde da família mesmo? Qual é o impacto? Como deve ser a melhor maneira de investir
dinheiro na atenção básica? …”(BR_FP3)
“… meados de maio de 2013, a presidenta chamou uma reunião com as entidades médicas para ouvir estas entidades
sobre o problema que os prefeitos estavam trazendo muito fortemente e ouvir destas entidades quais as alternativas
que elas viam..... Então se criaram canais de discussão desta temática. A questão era a dificuldade de serem canais
propositivos, porque era não a abertura de novas escolas médicas, porque era não a vinda de médicos de outros
países…” (BR_FP2)
“Um dizia falta médicos, outro dizia tem médicos, mas estão mal distribuídos. Que na verdade as duas coisas são
RESULTADOS
138
verdade, só que um fazia ênfase em um e outro fazia ênfase em outro ….. Mas foi um diálogo de surdos, não foi uma
discussão. O governo já tinha a decisão firme de trazer médicos de Cuba, já tinha muito antes, pelo menos um ano
antes.... E a AMB e o CFM, no mundo inteiro tem a posição contrária a importar médicos de outro país.” (BR_OI1)
PMM Ideias Evidência científica –
mecanismos para
promover o uso de
evidência científica
“Esses dados serviram para apoiar, eles já eram trabalhados antes independentes, quero dizer esse sentimento, essa
evidência já existia. Então a política se apoiou nessas evidências que já existiam para ser implementada… Os estudos
foram financiados pelo Ministério da Saúde e pelo Observatório, no nosso caso, e via OPAS.” (BR_P4)
“Então variam os mecanismos. Quando a gente está querendo uma coisa mais rápida e que o colaborador possa
apresentar resultados intermediários, justamente para poder elucidar e trazer evidência para a política, normalmente
a gente financia diretamente. Porque se a gente faz por edital, começa a pesquisa hoje e daqui a dois anos, três anos
você tem algum resultado. E ainda depois o cara vai fazer o artigo e ele não libera antes de fazer o artigo. Quando
sai o artigo você já deixou de ser gestor. Quando a gente esta querendo fazer para alimentar o processo decisório a
gente financia diretamente.” (BR_FP3)
PMM Ideias Evidência científica –
motivos do uso
“O segundo relatório era muito interessante porque ele era usado tanto pelo SFM pelas entidades para comprovarem
que não faltam médicos no Brasil, como ele era usado para dizer que “olha como a distribuição de médicos é irregular
e faltam médicos”. Então se você olhar a demografia médica ela serve de base tanto para posicionamentos das
entidades médicas contrárias ao Mais Médicos, quanto ela compõe os PowerPoints e materiais de divulgação,
dizendo que a demografia médica comprova, até traz evidência de que faltam médicos e que precisa. …. Então
aspectos que possam ser negativos para um ou outros propósitos políticos eles são selecionados dentro da produção
e da evidência científica.” (BR_P1)
“Eu acho que promove, como todo gestor promove. O gestor não decide a priori em função da evidência científica,
ele decide em função da pressão política ou da demanda política que esta la. Depois ele aprimora a resposta a partir
da evidência científica, mas esta questão é muito mais disparada pela perceção às vezes meio difusa de uma certa
realidade e que depois é aprimorada através de evidência.” (BR_P2)
Acordos
Bilaterais
Instituições Legados políticos -
experiência passada de
acordo bilateral
“Foi calculado em 2008 que precisávamos aproximadamente de 7 a 10 anos para ter o número de médicos suficiente
para que todo o cidadão português tivesse um médico de família. Isso era especialmente difícil em algumas regiões
do país em que as pessoas não queriam vir. E dado já ter tido alguma experiência internacional nisso. Porque em
2006 quando eu precisava de médicos que trabalhassem só em emergência médica … e não arranjava em Portugal.
Porque em Portugal o mercado médico em termos de oferta e procura está invertido. ….Então, houve uma
oportunidade de fazer um acordo com o Uruguai para trazer médicos para trabalhar em emergência médica.”
(PT_FP3)
Acordos
Bilaterais
Instituições Estrutura
governamental -
centralização do
processo de formulação
“…Era eu e duas secretárias. Portanto, quando eu saí não houve ninguém que ocupasse esta função. Portanto, eu
tinha que fazer tudo, contratava Instituto Camões, para ensinar a história portuguesa. Contratava professores de
português… a política foi definida toda no ministério e, portanto, como o meu trabalho respondia diretamente ao
ministro, era muito mais fácil, não é?” (PT_FP3)
Acordos
Bilaterais
Interesses Interesses - necessidade
política e da população
“Política porque qualquer governo quer dizer que deu médico para toda a gente. Depois havia que haver alternativas,
já disse, só havia duas (referindo-se a aumentar a lista de usuários por médico ou a contratação de médicos
estrangeiros) … porque não havia médicos.” (PT_FP3)
“Em 2008, estávamos confrontados com isso, nós tínhamos feito o que era estrategicamente adequado para resolver
a carência de médicos, mas estávamos com carência de médicos porque as medidas estratégias iriam demorar tempo
para produzir efeito.” (PT_FP2)
“O objetivo de Portugal era sempre o mesmo. O que davam ao país tinha que ser de acordo com o que os países
queriam ou precisavam.” (PT_F3)
RESULTADOS
139
Interesses Certa resistência à
formulação da
estratégia - classe
médica
“Eu não consegui identificar ninguém que pudesse perder ...Há sempre uma certa pressãozinha corporativa, mas eu
acho que toda a gente ganhou com isso…E baseado sempre num número geral, que é Portugal tem médicos que
cheguem na comparação internacional. Talvez tenha. Eu não vou questionar isso…Portugal pode ter, em Odemira
não há. Eu abri concurso e ninguém concorreu... eu acho que a minha obrigação enquanto decisor político é
encontrar um médico que queira ir para Odemira.” (PT_FP2)
Acordos
Bilaterais
Ideias Evidência científica -
não contribuiu para a
formulação
“Não sei que evidência científica seria melhor do que a inexistência de médicos interessados em um sítio em um
procedimento que toda a gente conheceu? O que eu poderia fazer diferente?” (PT_FP2)
“Daí até digamos basearmos estas políticas num estudo sociológico em um estudo científico eu duvido que alguém
alguma vez o faça e mesmo de uma forma geral eu penso que o decisor político raramente se baseia em estudos
científicos para tomar esta decisão. Lamento….”(PT_EM1)
Acordos
Bilaterais
Ideias Evidência científica –
mecanismos para
promover o uso de
evidência científica (na
configuração da agenda
política)
“Eu que encomendei o estudo… ela é uma geografa que se tinha interessado muito pelo planeamento espacial e,
portanto, ela conhecia muito bem a situação espacial do país em termos de onde estão as unidades de saúde, onde
estão os centros de saúde, quais são as densidades de população e as carências de médicos … trabalhava muito com
estes dados e escreveu muito nesta altura sobre isso, e ela era uma pessoa particularmente bem preparada nesta
matéria. E era uma forma de obter um estudo rápido ….” (PT_ FP4)
Acordos
Bilaterais
Ideias Evidência científica –
motivos do uso
“Os decisores políticos muitas vezes entendem a evidência científica numa ótica instrumental, ou seja, a evidência
científica interessa na medida que corroborar aquela decisão que eu já tomei e não propriamente alterar uma decisão
porque é uma evidência científica. Além de que muitas destas decisões tomam-se a nível do senso comum e não
necessitam uma grande evidência científica.” (PT_EM1)
RESULTADOS
140
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os fatores mais identificados no PMM como sendo influenciadores da formulação da política
e concorrentes às Ideias (evidência científica) foram as Instituições (estrutura
governamental e legado político), os Fatores Externos (eleições presidenciais), e os
Interesses de diversos atores. Nos acordos bilaterais em Portugal, os entrevistados
consideraram um processo influenciado predominantemente pelos Fatores Interesses e
Instituições (centralização do processo), com a restrição do papel da evidência para a entrada
da problemática na agenda política.
Ao contrário do que se verificou no estudo de caso do Brasil, onde reconhecidamente a
evidência teve um papel importante na formulação da política em análise, em Portugal a
evidência científica gerada por pesquisa não foi identificada como contributo para a
formulação da estratégia em estudo. No estudo foram identificados diferentes determinantes
para restrição do papel da evidência na formulação da estratégia de contratação de médicos
estrangeiros por acordos bilaterais e o uso da evidência no processo de formulação do PMM.
Por um lado, a característica do processo de formulação da política do país - o processo
político português em análise foi centralizado em poucos atores; e no caso do Brasil, o
processo envolveu diversos atores na sua formulação entre os quais o MS com a participação
da Casa Civil e MEC, e também contou com espaços de discussões inerentes à caraterística
do processo de formulação de políticas do país. Por outro, a cultura organizacional do uso da
evidência - no Brasil a evidência vem sendo incluída no processo de formulação com alguns
instrumentos, nomeadamente a agenda de pesquisa e com estratégias como o ObservaRH.
Em Portugal não foram reconhecidos mecanismos institucionais que promovessem o uso da
evidência na formulação das políticas.
Nos dois países analisados foi identificada a necessidade de intervenções e políticas que
considerem todas as áreas do mercado de trabalho em saúde e contenham ações que
permeiem outros setores além da saúde. O potencial reforço de utilização de evidência
RESULTADOS
141
científica na formulação de políticas poderia ser alcançado, nomeadamente, com: o
investimento em ambientes de discussão e plataformas de interações entre investigadores,
formuladores e outros utilizadores de resultados de investigação; e o aumento do apoio à
investigação em termos de financiamento e mecanismos de estabelecimento de prioridades
políticas.
É importante ressaltar a necessidade de futuras investigações que avaliem as estratégias
implementadas nestes dois países; analisem o fluxo de saídas dos profissionais,
principalmente emigração, saída para o setor privado ou outros setores e duplo emprego;
facultem um diagnóstico mais preciso sobre a má distribuição dos médicos entre os níveis de
atenção; explorem a cultura organizacional do uso de evidência analisando crenças e atitudes;
analisem a atuação de organizações knowledge-brokering, utilizando-se de outras políticas
implementadas; e mais estudos acerca dos fatores que levariam os médicos a migrar e
atuarem em regiões desassistidas.
Financiamento: Bolsa de doutorado CNPq (201988/2012-7) e parte da pesquisa com
recursos da FAPERJ (E26/201359/2014)
Agradecimentos: Os autores agradecem ao Prof. John N Lavis pelos valiosos comentários
sobre o método estudo de caso múltiplo e aos atores entrevistados pelo seu tempo e valiosas
informações prestadas.
Colaboradores: APCO desenho do estudo, recolha e análise dos dados, estruturação e escrita
do artigo e revisão da redação em todas as versões incluindo a final; GD, IC, MG, MRD no
desenho do estudo e revisão da redação do artigo em todas as versões incluindo a final.
Conflito de interesses: Os autores declaram não haver conflito de interesse.
RESULTADOS
142
REFERÊNCIAS
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informed health policymaking (STP) 1: what is evidence-informed policymaking?
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DISCUSSÃO GERAL E CONCLUSÕES
146
3. DISCUSSÃO GERAL E CONCLUSÕES
Esta tese foi realizada com a finalidade de contribuir para a redução do gap entre o contexto
científico e o processo político, no fortalecimento da interação entre investigadores e
tomadores de decisão. Com o intuito de auxiliar produtores, provedores e utilizadores de
investigação e iniciativas atuantes no sistema nacional de saúde brasileiro e português como
EVIPNet, ObservaRH e Observatório Português dos Sistemas de Saúde (OPSS), entre outras
na promoção da formulação de políticas informadas por evidência científica. De forma a
favorecer a eficácia, eficiência e equidade e, visar a melhoria do acesso da população e a
qualidade dos serviços de saúde.
O objetivo geral desta tese foi compreender a (não) influência da evidência científica no
processo da formulação de políticas de Recursos Humanos em Saúde no Brasil e em Portugal,
utilizando-se de duas intervenções para estudo de caso - o PMM e a contratação de médicos
estrangeiros por acordos bilaterais para o trabalho no SNS português. Por conseguinte
analisaram-se os fatores concorrentes e influenciadores da formulação das intervenções em
estudo – instituição, interesses dos atores envolvidos, fatores externos e ideias; estabeleceu-
se um panorama do momento do uso da evidência científica na formulação das políticas nos
dois países em estudo; analisaram-se as barreiras e facilitadores no processo do uso da
evidência e; identificaram-se experiências bem-sucedidas nos países em estudo.
Nesta secção são apresentadas: uma síntese dos resultados centrais da tese - os quais
encontram-se fragmentados em cada um dos estudos apresentados no capítulo Resultados;
discussão à luz da literatura; descrição das limitações metodológicas e; possíveis
contribuições na agenda de investigação e futuras políticas de RHS nos dois países. Esta
secção está organizada em 2 subsecções, a Discussão Geral e as Conclusões.
DISCUSSÃO GERAL E CONCLUSÕES
147
3.1. Discussão Geral
3.1.1. Desafios para assegurar a disponibilidade e acessibilidade à assistência médica
(contexto político)
Apesar do aumento da evidência de que a força de trabalho em saúde é fundamental para a
melhoria dos níveis de cobertura dos serviços de saúde e aumento do acesso da população
aos serviços, vários países ainda enfrentam graves problemas de escassez (1–4) e
desigualdades na distribuição de seus profissionais de saúde (1,5–15) inclusive Brasil e
Portugal. A continuação desta problemática nestes países não se deve especificamente à
escassez de evidências, posto que a investigação sobre o tema da força de trabalho em saúde
desenvolveu-se de forma quase exponencial. Especificamente sobre a problemática de
distribuição geográfica dos profissionais, o debate decorre há longa data no contexto político,
sendo que nos últimos 10 anos existe mais “afinco” no contexto académico.
Atualmente existe um conjunto de possíveis estratégias identificadas com maior ou menor
poder de evidência para colmatar ou atenuar a má distribuição geográfica (5–8). Estas
estratégias podem ser classificadas em quatro categorias de intervenções -
regulatórias/administrativas, educacionais, financeiras e apoio pessoal e profissional (6,7).
Ou, identificadas conforme suas causas e área de intervenção - formação de profissionais,
fluxo de entrada e saída, medidas especificas para corrigir a má distribuição e a ineficiência
e regulação do setor privado (16). Embora exista um conjunto de possíveis estratégias, não
existe um blueprint (um modelo a ser seguido), que possa ser implementado em todos os
SNSs e ofereça uma resolução à problemática. É necessária a compreensão das causas da
problemática, características e necessidades do sistema e dos RHS no país para que seja
possível executar as escolhas e ajustes necessários ao conjunto de estratégias a serem
implementadas. A evidência científica de estudos nacionais e internacionais pode ter um
importante papel neste processo.
DISCUSSÃO GERAL E CONCLUSÕES
148
Como verificado na primeira e segunda fase dos estudos de caso, expostos nas subsecções
de resultados 2.1 e 2.2 desta tese, os países em análises apresentam uma problemática em
comum, a má distribuição. Esta diz respeito às zonas geográficas e aos níveis de cuidados de
saúde. Contudo, Brasil e Portugal escolheram diferentes intervenções políticas para atuarem
na problemática, com exceção da contratação de médicos estrangeiros por acordos bilaterais.
E, encontram-se em diferentes momentos do uso de evidência científica na formulação destas
políticas.
Por um lado, o Brasil exibe uma má distribuição dos seus médicos que é agravada pela sua
escassez. A escassez dificulta a gestão da distribuição dos profissionais entre as regiões do
país e contribui para a carência nos cuidados primários e em certas especialidades (1–3,15).
As causas atribuídas à escassez foram principalmente à crescente demanda de profissionais,
devido sobretudo ao aumento de estabelecimentos de serviços de saúde públicos e privados
(1,15), e ao baixo número de egressos de medicina, ao compara-los com a necessidade
crescente de profissionais. Em Portugal, em meados de 2000, foi prevista uma escassez de
médicos (17), sendo a política de numerus clausus atribuída como causa, que limitou as
entradas nas escolas médicas entre os anos de 1979 a 2000, em combinação com a previsão
de um grande número de aposentações nos anos subsequentes (17–23). Com a deteção da
problemática e implementação de medidas, apresentadas na subsecção de resultados 2.2,
preveniu-se a ocorrência da falta de médicos, contudo continua-se a enfrentar a má
distribuição geográfica dos profissionais e entre os níveis de atenção.
Quanto ao desequilíbrio geográfico dos profissionais, este é influenciado por diversos
fatores, os quais podem ser divididos em individuais, organizacionais e relacionadas aos
sistemas (de saúde, da educação e das instituições) e, características dos municípios
(ambiente econômico, sociocultural, histórico e político) (11). Conforme identificado, as
principais causas da má distribuição geográfica no Brasil foram: as características dos
municípios, considerando o produto interno bruto, índice de desenvolvimento humano, níveis
de vulnerabilidades sociais, condições de violência e possibilidades de trabalho (4,24–26);
características individuais, por exemplo, idade, e origem em ambientes urbanos (24,27);
DISCUSSÃO GERAL E CONCLUSÕES
149
características do sistema de educação como a existência de curso de medicina, internato
médico e possibilidade de formação continuada (24–26); e por fim características
organizacionais, entre elas, remuneração, condições de trabalho, plano de carreira e
reconhecimento profissional (25,28). Em Portugal a má distribuição foi relacionada a
características do SNS como a baixa oferta de leitos hospitalares (29,30) e; características da
região, nomeadamente o menor poder de compra da população em regiões desfavorecidas
(29,30) e a possibilidade de empregos múltiplos em zonas urbanas onde o setor privado é
mais desenvolvido (30).
O problema da má distribuição geográfica de RHS é um problema diagnosticado que se
encontra presente na agenda de decisão política de diversos governos no Brasil (1,31), com
varias estratégias políticas implementadas a fim de corrigi-lo (1,4,24–26,31–35). Foi
observado uma sinergia quanto a problemática a partir de documentos que são norteadores
das intervenções em saúde com os Planos Nacionais de Saúde de 2004-2007, 2008-2011 e
2012-2015 (36–38); a Política Nacional da Atenção Básica (39) e; a Resolução nº 439 do
Conselho Nacional de Saúde (40). Contudo, verificou-se uma falta quanto à formulação de
uma política clara e de longo prazo voltada para RHS no Brasil (32). Diversas estratégias
específicas vêm sendo desenvolvidas desde de 1968 visando melhorar a distribuição
geográfica com, por exemplo, o Projeto Rondon e o PITS. Porém, estas estratégias não
exibiram uma sustentabilidade temporal até meados de 2007 com a implantação do
Telesaude. Desde 2011, com o PROVAB e mais recentemente com o PMM, observou-se que
as intervenções implementadas agregaram maior número de estratégias. Embora ainda não
existam avaliações dos seus impactos, dado que evidências sobre o tema mostram que
intervenções em conjunto são mais eficazes que intervenções isoladas (6), pode-se inferir que
existe uma maior possibilidade de sucesso destas intervenções.
Em Portugal a primeira tentativa de definir uma estratégia de RHS levou à publicação do
“Plano Estratégico de Educação e Formação na área da Saúde” (17,41,42), o qual não
apresentou seguimento (42). Este documento chamou a atenção para a má distribuição
geográfica e, entre os níveis de cuidado de saúde e para a previsão da escassez de médicos.
DISCUSSÃO GERAL E CONCLUSÕES
150
Apesar de numerosos documentos técnicos e políticos identificarem a necessidade de uma
política de RHS no país, até ao momento nenhuma política foi formulada (20,43,44). Por
outro lado, foram adotadas várias estratégias isoladas e ad-hoc. A primeira estratégia
identificada para colmatar a má distribuição geográfica de médicos em Portugal foi o
“Serviço Médico na Periferia”, implementada entre 1975 e 1982, introduziu como
obrigatório um ano de serviços nas periferias como condição para o internato de
especialidade ou qualquer concurso público (45,46). As subsequentes estratégias embora
apresentassem uma maior sustentabilidade temporal foram implementadas de maneira
isolada, com a exceção da mais recente intervenção de incentivos financeiros e não
financeiros para o trabalho em áreas carenciadas, implementada em 2015 (47,48).
Nas análises de ambos os artigos apresentados nas subsecções de resultados 2.1 e 2.2, não
foram encontradas intervenções políticas nas áreas da regulação do setor privado,
demonstrando que são necessárias intervenções e políticas que considerem todas as facetas
do mercado de trabalho em saúde nos países em estudo como por exemplo, a coexistência
entre o setor público e privado. Igualmente, é desejável o monitoramento e avaliação dos
resultados alcançados e subsequente impacto gerado pelas intervenções implementadas.
3.1.2. Fatores que influenciaram a formulação das intervenções estudadas
No contexto político acima apresentado, foram selecionadas para o estudo de caso múltiplo
duas intervenções que objetivaram colmatar a problemática de distribuição geográfica de
médicos nos cuidados primários:
o o PMM implementado em 2013 no Brasil com o objetivo de formar médicos e leva-
los para regiões onde há escassez ou ausência de profissionais (49). Organizado em
três grandes eixos: eixo de qualificação da estrutura da atenção básica, eixo da
formação médica e eixo de provimento emergencial de profissionais em áreas
vulneráveis - por meio de recrutamento de médicos nacionais e estrangeiros de forma
individual e por acordo bilateral com o governo cubano, e
DISCUSSÃO GERAL E CONCLUSÕES
151
o a estratégia de contratação de médicos estrangeiros por acordos bilaterais para o
trabalho no SNS português, a qual é utilizada por diversos governos desde 2008.
Para a análise dos fatores influenciadores da formulação destas intervenções e consequente
consecução do primeiro objetivo desta tese, foi utilizado o quadro conceitual 3Is+E, exposto
na subsecção do Enquadramento Teórico 1.2.2. O quadro reúne os três fatores mais comuns
utilizados pela literatura da ciência política para explicar o processo de desenvolvimento das
políticas públicas - Ideias, Interesses, Instituições e Fatores Externos ao processo (50–53).
Conforme apresentado na subsecção de resultados 2.3, os fatores mais listados pelos atores
entrevistados como influenciadores no processo da formulação do PMM foram em primeiro
lugar os Interesses, seguido pelas Instituições e por último os Fatores Externos.
Relativamente ao Fator Interesses, os atores entrevistados reconheceram as agendas de
várias partes interessadas como catalisadoras do programa, entre as quais estão os interesses
de governos - a decisão política da presidência da república e a do governo Cubano, devido
à contraparte financeira do acordo bilateral; a sociedade civil, pela ampliação do acesso aos
médicos; o grupo de prefeitos (presidentes das autarquias municipais), na medida em que o
provimento e remuneração dos médicos contratados pelo PMM ficaram a cargo do governo
federal; e a OPAS, tendo em vista o ganho financeiro e o aumento da relevância da
organização na interação com o governo brasileiro. Já os Interesses das associações de
profissionais médicos levaram a alteração de ações do programa. Identificadas como
resistentes e receosas de que iriam perder com a implementação do PMM, na perceção de
formuladores e alguns atores do grupo de interesses. E também foi identificado por um dos
atores do grupo de interesses um ganho final inesperado para os médicos brasileiros, dado
que os médicos cubanos contratados pelo acordo bilateral atuam em lugares de difícil acesso
e carenciados, que os médicos brasileiros não querem prestar serviços.
O Fator Instituições, identificado pelos entrevistados como influenciador do programa, foi
composto pela estrutura governamental, onde a burocracia e a centralização do processo
político criou dificuldades à formulação; e legados políticos, preceitos constitucionais e
DISCUSSÃO GERAL E CONCLUSÕES
152
programas anteriores impulsionaram e moldaram o processo ao mesmo tempo que atenuaram
as dificuldades. O Fator Externo, a eleição presidencial, foi identificado pelos entrevistados
como influenciador dada a necessidade de haver um programa que pudesse ser atribuído
como marca de governo na área da saúde. O Fator Ideias também foi identificado no PMM
entre as influências concorrentes no processo de sua formulação. As evidências científicas
geradas por resultados de investigações nacionais e internacionais e outras evidências
contribuíram para a formulação do PMM (5,7,8,54–57).
Relativamente a contratação de médicos estrangeiros por acordos bilaterais em Portugal, os
fatores mais mencionados nas entrevistas foram o Fator Interesses e o Fator Instituições.
Em relação ao Fator Interesses, foram reconhecidos os interesses do governo português na
medida que proveria médicos aos seus cidadãos; dos governos que assinaram os acordos
bilaterais, com exceção da Costa Rica, visto obterem uma contrapartida do governo
Português; e da sociedade civil, por existir um grande número de utentes sem médico de
família atribuído. As associações de profissionais médicos que se apresentaram contra, não
foram identificadas como influenciadoras na formulação da intervenção. Entre o Fator
Instituições encontram-se a influência de legados políticos, com a experiência passada do
acordo bilateral desenvolvido com o Governo Uruguaio para a prestação de serviços de
emergência médica e, a estrutura governamental, a medida em que a intervenção foi
formulada de forma centralizada no MS. Quanto ao Fator Ideias, a evidência científica
gerada por resultados de investigações não contribuiu na formulação da estratégia de
contratação de médicos estrangeiros em Portugal.
Este cenário de influências concorrentes e dominantes à evidência científica foi também
observado na Revisão Sistemática de Estudos Observacionais (RSEO) realizada no âmbito
desta tese e apresentada na subsecção de escopo da tese 1.3.3. Na revisão foi possível
identificar que nos estudos de países de alto rendimento as políticas analisadas foram
influenciadas predominantemente pelo Fator Interesses entre os quais encontrava-se
também interesses individuais de ganhos de popularidade e vantagem eleitoral (58), seguidos
por Instituições como por exemplo, a complexidade do sistema executivo, legislativo e
DISCUSSÃO GERAL E CONCLUSÕES
153
burocrático de saúde (59). Quanto aos artigos que examinaram políticas desenvolvidas em
países de medio e baixo rendimento (58,60–65) os fatores influenciadores concentram-se
primeiramente em Instituições, seguidos pelos Interesses.
Na RSEO foi possível identificar nos estudos de países de medio e baixo rendimento a
influência de Fatores Externos à política e dependência de doadores. A participação de
agências internacionais em alguns países foi exposta como uma grande influência igualmente
foi exposto que as recomendações feitas a nível internacional ou nacional, muitas vezes não
consideram condições locais (59,63). Nos dois países em estudo nesta tese outros fatores
foram identificados, mas não de forma predominante nas entrevistas como, por exemplo,
alguns formuladores do PMM identificaram o momento económico brasileiro entre Fatores
Externos influenciadores.
Nos países de alto rendimento foi reconhecida a importância dos meios de comunicação no
processo de formulação de políticas (59,66–69), sendo um dos atores fornecedores de
informação mais influentes (59). Podendo envolver-se na construção da problemática e no
processo de inclusão do problema na agenda política (66,69). Igualmente, foram
identificados como influenciadores da resposta do público a um determinado problema ou
ação política, o que combinado aos grupos de advocacia podem tornar-se num possível
catalisador de mudança (67). Contudo, no PMM e na contratação de médicos estrangeiros
em Portugal os “medias” foram identificados como influenciadores por alguns atores, porém
somente na fase de implementação das intervenções.
Escolas de comportamento de mudança de política, como por exemplo Hall & Taylor (1996),
referem que os resultados políticos são em grande parte determinados por interesses e
comportamentos dos atores. A habilidade dos atores em atingir e exercer os seus interesses
depende da distribuição de recursos e do poder num domínio da política, bem como
capacidades e habilidades individuais. Adicionalmente, a maiorias das teorias baseadas em
interesses reconhecem os constrangimentos estruturais no agir individual (70).
DISCUSSÃO GERAL E CONCLUSÕES
154
Ambiguidades inerentes ao processo político, restrições institucionais, interesses
conflituantes entre os atores e pressões concorrentes como fatores externos (exemplo, fatores
económicos, políticos, sociais e culturais) foram vistos como impactantes no processo
político e levarem os resultados de investigações a serem utilizados e valorizados, contudo
apenas como uma fonte de ideias e informações entre muitas outras (67,71). Os interesses
dos “medias” e de grupos de lobby, as práticas não transparentes de tomadas de decisão e,
outras prioridades concorrentes são também fatores que podem dificultar o desenvolvimento
de políticas informadas por evidência (67,71).
3.1.3. Esforços para o uso de evidência científica na formulação de políticas de Recursos
Humanos em Saúde
O processo de formulação das intervenções políticas, PMM e contratação de médicos
estrangeiros por acordos bilaterais, foram influenciados por diferentes fatores concorrentes à
evidência científica. Na análise dos esforços para potencializar o uso da evidência científica
na formulação destas intervenções, escolheu-se examinar a utilização da evidência no
processo, em que momento foi utilizada (72,73), com que finalidade (74–78) e os
determinantes do uso da evidência, contribuindo assim na consecução do segundo objetivo
específico desta tese.
A evidência científica pode auxiliar os formuladores e demais atores a tomarem decisões bem
informadas em todas as fases do ciclo da política. A desempenhar um papel significativo de
garantir que a tomada de decisão seja bem informada pela melhor evidência de investigação
disponível (79–82), evitando-se o domínio do processo por outros fatores. Todavia para cada
fase da política existe um tipo e uma pergunta de investigação mais apropriada e relevante
para aquele momento (72,73,83). Desta forma, o momento em que a evidência científica tem
o potencial de ser utilizada no ciclo da política é reflexo também em parte da produção
científica do país e da fase em que o problema se encontra no ciclo da política.
A produção científica brasileira e portuguesa apresentam algumas limitações relativamente
DISCUSSÃO GERAL E CONCLUSÕES
155
às problemáticas que reduzem o acesso da população aos médicos, em referência:
o à escassez, muitas vezes existe dificuldade em estabelece-la, perante talvez a falta de
conhecimento das necessidades atuais e futuras de médicos no país, atribuindo assim
as causas principalmente à demanda de profissionais e à formação em detrimento a
outros elementos do fluxo de entrada como, por exemplo a emigração e do fluxo de
saída, por exemplo, interrupção na carreira (84,85);
o à má distribuição entre os níveis de atenção não apresenta um diagnóstico preciso no
Brasil, apontando-se uma escassez de médicos na atenção primária, concentrações de
especialistas no setor privado e uma distribuição desigual nas regiões do país em
algumas especialidades (84). Em Portugal o debate da má distribuição restringe-se
entre os cuidados primários e serviços hospitalares, dando-se pouca atenção à
distribuição entre as especialidades e não se discutindo a distribuição entre o setor
público e o privado (85);
o a distribuição geográfica é um problema diagnosticado nos dois países e bastante
presente nos estudos selecionados. Contudo, a grande maioria dos estudos apresenta
a caracterização da problemática, poucos analisam suas causas, identificam as
possíveis estratégias ou combinações de estratégias que têm o potencial de dar
resolução á problemática de forma sustentável, principalmente em Portugal (84,85).
O diagnóstico estabelecido da má distribuição geográfica dos profissionais médicos no Brasil
e a falta de um diagnóstico mais preciso quanto a escassez e a má distribuição entre os níveis
reflete-se no ponto em que as problemáticas estão na fase da política. O problema de
distribuição geográfica esteve presente na agenda de decisão de diversos governos no Brasil
(1,31) com a implementação de diversas intervenções desde 1968. Já o déficit de provimento
de profissionais foi definido como área prioritária a partir de 2011 (35). A distribuição entre
níveis encontra-se entre os objetivos de algumas intervenções implementadas com foco na
atenção primária e mais recentemente entre os objetivos principais do Pró-Residência
implementado em 2009 (Tabela 2 em subsessão 2.1 dos Resultados).
Em Portugal, a primeira medida para o problema de escassez de médicos foi implementada
DISCUSSÃO GERAL E CONCLUSÕES
156
em 1998, com o aumento do numerus clausus. A distribuição geográfica teve sua primeira
medida implementada em 1975 até 1982 - serviço médico na periferia, sendo somente
implementada em 2004 uma nova estratégia - vagas protocoladas. A distribuição entre os
níveis esteve presente nos objetivos das intervenções implementadas desde 2004, sendo
executada somente uma medida financeira para a correção de especialidades, as demais
intervenções focaram nos cuidados primários (Tabela 3 em subsessão 2.2 dos Resultados).
No que se refere ao momento em que a evidência científica foi utilizada nas estratégias
estudadas (descrição do ciclo da política encontra-se na subsecção Enquadramento Teórico
da Introdução no subitem 1.2.1), por meio das entrevistas foi identificado que no PMM foram
utilizadas evidências em todas as fases do ciclo da política: na configuração da agenda, com
evidências geradas por investigações nacionais que auxiliaram na identificação da
problemática e suas causas e, na advocacia da necessidade de uma intervenção (54–57); na
formulação da política – nas investigações internacionais foram identificadas possíveis
estratégias e nos estudos nacionais identificaram-se necessidades para a implementação do
PMM (5,7,8) e; na avaliação da implementação do programa (86). Enquanto na formulação
dos acordos bilaterais em Portugal, o uso da evidência científica gerada por resultados de
investigações decorreu na identificação do problema (17,87), sendo desta forma restrito à
configuração da agenda política (introdução do problema na agenda de decisão
governamental).
Relativamente à finalidade da utilização da evidência gerada por investigação (descrita na
subsecção Enquadramento Teórico da Introdução, subitem 1.2.3) verificou-se que esta pode
variar na mesma política. No caso do PMM as partes interessadas entrevistadas não atingiram
um consenso entre os motivos do uso. Os motivos variaram entre o uso conceitual, que
envolve uma forma mais geral e indireta do uso da evidência; o uso instrumental que envolve
a aplicação dos resultados de investigação de formas específicas e diretas e; o uso simbólico
onde a investigação é utilizada para validar e apoiar decisões previamente tomadas por outras
razões (75–77). O uso da evidência científica nos acordos bilaterais em Portugal, sendo
utilizado para a inserção do problema na agenda de decisão governamental, foi classificado
DISCUSSÃO GERAL E CONCLUSÕES
157
como um uso instrumental. Contudo, alguns atores interessados questionaram se a evidência
poderia ser utilizada de forma adequada, ou somente para apoiar uma decisão previamente
tomada, de forma simbólica. A interligação e a importância dos três usos de investigações
não foram achados únicos desta tese (67).
Algumas finalidades da utilização da evidência são mais difíceis de serem identificadas que
outras como, por exemplo, o uso conceitual é mais difícil de ser identificado do que o uso
instrumental. Formuladores podem utilizar investigações que apoiam as suas próprias
ideologias ou os seus próprios programas políticos. O uso seletivo da investigação pode ser
facilitado em investigações que apoiam políticas atuais, apoiam a pressão da comunidade ou
existe uma interação entre o produtor e o utilizador (88). Este uso seletivo de evidência pode
ser difícil de ser obtido em entrevistas, por colocar os tomadores de decisão em “má posição”
(88). Através das informações apresentadas pelos formuladores envolvidos em ambas as
intervenções estudadas, foi possível ser identificado o uso instrumental e conceitual, não
sendo clarificado pelos formuladores se utilizaram as investigações de forma seletiva.
Determinantes do uso de evidência na formulação de políticas que podem atuar como
barreiras ou facilitadores (89) (conforme a revisão da literatura apresentada na Introdução na
subsecção Escopo da Tese item 1.3.3) podem ser categorizados em quatro áreas: contexto
das investigações, contexto político, interação e comunicação entre políticos e investigadores
e, fatores externos. Pelos resultados expostos (capítulo Resultados na subsecção 2.3), é
possível referir que os fatores que determinaram o uso de evidência científica nas duas
intervenções políticas em análise concentraram-se no contexto da investigação, contexto da
formulação política e interação entre formuladores e investigadores.
Relativamente ao contexto das investigações os determinantes identificados foram:
o Relevância do tópico de investigação - o alinhamento da produção científica com as
prioridades do governo (71,88) no PMM e com a fase do ciclo da política (72,73,83)
foram identificados como facilitadores do uso. Os decisores são mais propensos a
utilizar a investigação que reflete as suas prioridades e cujas recomendações são
DISCUSSÃO GERAL E CONCLUSÕES
158
oportunas (90);
o Dependência das prioridades de investigação às fontes de financiamento e
instrumentos do governo para o financiamento – a dependência das fontes de
financiamento foi observada em ambos os contextos das intervenções estudadas, e o
uso de instrumentos pelo governo para direcionar as prioridades de investigação foi
observado somente no contexto do PMM. O apoio financeiro contínuo à investigação
é essencial para o direcionamento da produção científica às prioridades do governo e
consequente tradução de resultados em recomendações concretas (80,90);
o Compreensão do processo de formulação de política e dos fatores concorrentes à
produção científica pelos investigadores – os três principais investigadores nacionais
que tiveram resultados de investigação utilizados para a formulação do PMM
participaram em algum momento das suas carreiras como formuladores de política
no MS brasileiro. O bom entendimento do processo político e do contexto em torno
das prioridades políticas é um dos fatores que pode afetar o uso de investigações (71),
por facilitar entre outros, o reconhecimento das janelas de oportunidades que os ciclos
de planeamento oferecem ao investigador para influenciar as decisões (90) e
minimizar a perda da relevância na utilização política dos resultados de investigação
por tornarem-se disponíveis demasiadamente tarde;
o Mecanismos utilizados para acondicionar1, divulgação e formas de apresentação dos
resultados - a utilização da evidência é maior quando a apresentação dos resultados é
feita de forma sucinta e clara e, reduzida com uma baixa divulgação (71,88). Nos dois
contextos estudados nenhum dos investigadores revelou métodos inovadores na
apresentação dos resultados, a maioria dos estudos utilizados no PMM e na
identificação da problemática em estudo em Portugal tiveram os seus resultados
apresentados em formato de relatórios de investigação, divulgados diretamente ao
local que os encomendou (por vezes não disseminado ao público de forma geral).
Desta forma, a necessidade da investigação demonstrou-se mais determinante do que
1 Mecanismos utilizados para acondicionar os resultados dos estudos do inglês Information-packaging
mechanisms, os produtos dos resultados de investigação podem assumir diversas formas podendo ser divididos
em mecanismos tradicionais (livros, artigos, revisões sistemáticas, projetos de investigação, etc.) ou inovadores
(resumo de relatórios, resumo de artigos, resumos executivos, policy briefs, newsletters, blogs, etc.) (96).
DISCUSSÃO GERAL E CONCLUSÕES
159
a forma com que esta é apresentada e divulgada.
Em relação ao contexto político, os determinantes identificados foram:
o Dimensão da intervenção e volume financeiro necessário para a implementação – o
PMM exigiu um maior volume financeiro, envolvendo uma serie de intervenções a
incluir alterações no processo de formação médica e teve uma maior abrangência de
seu impacto quanto a melhoria do acesso da população aos profissionais médicos em
comparação aos acordos bilaterais em Portugal. Intervenções que necessitam maior
volume financeiro e apresentam um maior risco têm um maior nível de evidência
científica exigido pelos atores para a sua aprovação (91);
o Cultura, crenças e atitude dos formuladores em relação às investigações e aos
investigadores – experiencias pessoais, julgamentos, valorização da evidência gerada
por investigação, relação de confiança entre investigadores e formuladores e,
credibilidade dos centros de investigação são fatores que têm o potencial de aumentar
o uso de evidência na formulação de políticas (71,92). Os atores entrevistados no
processo do PMM, principalmente os formuladores, reconheceram a importância da
utilização da evidência em todas as fases da política. Em contrapartida, os atores
envolvidos no processo de formulação dos acordos bilaterais em Portugal
reconhecerem a importância do uso de evidências geradas por resultados de
investigação restrita à identificação da problemática;
o Características do processo de formulação da política no país, como, por exemplo, a
inflexibilidade ou a não transparência no processo político (71) podem influenciar no
uso de evidências científicas obtidas por resultados de investigação. O processo
político em análise em Portugal teve como característica a centralização em poucos
atores. No Brasil o processo foi conduzido por formuladores do MS com a
participação de outros atores, também envolveu espaços de discussão, necessitando
assim de uma maior transparência no processo;
o Cultura organizacional do uso – o uso da investigação de serviços de saúde na
formulação de políticas pode ser aprimorado pela cultura do governo que nutre o
interesse e o valor na investigação (92). No Brasil a evidência tem sido incluída no
DISCUSSÃO GERAL E CONCLUSÕES
160
processo de formulação com o auxílio de alguns instrumentos como a agenda de
pesquisa e estratégias, por exemplo, a Rede de Observatório de Recursos Humanos
em Saúde no Brasil (ObservatórioRHS). Em Portugal não foram identificados
instrumentos institucionais que promovessem o uso de evidência científica na
formulação da estratégia em análise.
Acerca da interação entre formuladores e investigadores:
o A interação entre investigadores e formuladores de políticas foi um fator facilitador
em ambas as políticas, descrita em maior detalhe no item 3.1.4 deste capítulo – A
interação tem o potencial de reduzir desconfianças e promover uma melhor
compreensão do processo e dos resultados das investigações pelos tomadores de
decisão política. Também fornece aos investigadores um melhor entendimento do
processo de formulação, das necessidades e das prioridades da política. Facilita o
estabelecimento de perguntas de investigação mais apropriadas ao contexto e
promove o acompanhamento da evolução da investigação de forma a evitar que os
resultados se tornem disponíveis tardiamente. Contudo, podem não ser facilmente
estabelecidas devido a instabilidade política e a alta rotatividade nos cargos políticos
(71,88).
3.1.4. Estratégias utilizadas para potencializar a formulação de políticas de Recursos
Humanos em Saúde informadas por evidência científica
Para a concretização do terceiro objetivo específico desta tese, foram analisadas abordagens
e estratégias utilizadas para promover o uso da evidência e consequentemente auxiliarem na
redução dos determinantes que atuaram como barreira e potencializar aqueles que atuaram
como facilitadores.
No que se refere à abordagem utilizada (descrição das possíveis abordagens para promover
o uso de evidência encontram-se na subsecção Enquadramento Teórico da Introdução,
subitem 1.2.3), uma das abordagens que promoveu o uso da evidência científica em ambas a
DISCUSSÃO GERAL E CONCLUSÕES
161
estratégias estudadas - na formulação do PMM e na entrada na agenda política do problema
em Portugal - foram esforços para a recolha de evidência pelo usuário2. Este tipo de esforços
são apropriados em situações em que os potenciais utilizadores identificaram uma lacuna no
conhecimento e querem resolver de forma atempada (93).
Outra abordagem utilizada no PMM foram esforços de intercâmbio 3. A SGTES sempre
possuiu uma relação com um conjunto de investigadores da Rede ObservatórioRHS os quais
produziram ao longo do tempo um conjunto de investigações encomendadas e financiadas
pelo MS que serviram para informar a formulação do programa. A rede ObservaRHS atua
desde 1999 sob a coordenação nacional da SGETS. Com o objetivo de produzir estudos,
investigação e propiciar o amplo acesso a informações e análises sobre a área do trabalho e
da edução na saúde no país. Com o intuito de contribuir para a formulação, acompanhamento
e avaliação de políticas e projetos na área de RHS. O ObservaRH é composto por 21 estações
de trabalho localizadas em Universidades e Secretarias de Saúde (94), três destas estações
foram identificadas como envolvidas na formulação do PMM (ObservaRH SP, ObservaRH
IMS/UERJ, e ObservaRH NESC/UFMG).
Os observatórios podem ser considerados como organizações knowledge broker 4. Onde
promovem a ligação entre investigadores e tomadores de decisão facilitando a sua interação
de modo a serem mais capazes de entender os objetivos e cultura profissional de cada um,
influenciar o trabalho do outro, criar novas parcerias e usar a evidência baseada em
investigação. Em última instância apoiar a tomada de decisão baseada em evidência na
organização, gestão e prestação de serviços de saúde. Os modelos existentes de knowledge-
brokering podem contribuir para que a tarefa de informar os decisores quanto à evidência de
investigação se caracterize como sendo um processo tanto social como técnico. Contudo, até
2 Esforços para a recolha de evidência pelo usuário, do inglês user pull, envolve entre outros pacientes,
funcionários públicos e profissionais de saúde que buscam a investigação para extrair informações e assim
tomar decisões (93). 3 Esforços de intercâmbio, do inglês exchange efforts ou linkage and exchange, ocorre quando produtores ou
provedores de investigação desenvolvem parcerias significativas com um grupo de usuários que os ajudam a
levantar questões relevantes e a responde-las (76,93,98). 4 Knowledge broker é um individuo ou uma organização que se dedica a “knowledge brokering” (99).
DISCUSSÃO GERAL E CONCLUSÕES
162
ao momento está apoiada por “evidências anedóticas” que sugerem que knowledge-brokering
podem ser eficazes na melhoria da qualidade e no uso de evidências na tomada de decisão
(95).
Na interação e comunicação entre os políticos e investigadores quer seja no estabelecimento
de prioridades, no processo de execução da investigação ou no apoio ao uso da evidência, os
mecanismos de intercâmbio de conhecimentos utilizados para a divulgação dos resultados de
investigação5 podem favorecer o seu uso (96). A qualidade das relações, a credibilidade
desenvolvida pelas parcerias de investigadores e a inclusão de indivíduos-chave
(formuladores, tomadores de decisão ou lideres de opinião) no planeamento e desenho de
investigações apresenta-se com um componente determinante no uso da evidência (92). Em
ambas as intervenções estudas foram utilizados mecanismos tradicionais para promover o
intercâmbio de conhecimento, por exemplo, reuniões de apresentação dos resultados de
projetos financiados pelo MS a um público que inclui decisores políticos.
A mesma estratégia foi utilizada em ambas as intervenções para trazer agilidade ao processo
de utilização dos resultados de investigação no MS, o financiamento direto de investigações
com apresentação de resultados intermediários pelos investigadores. Outros mecanismos de
financiamento tradicional do MS como, por exemplo, linhas de investigação apresentadas
por fontes de financiamento do governo (FCT – Portugal, CNPq – Brasil, CAPs – Brasil,
etc.), editais apresentados pelo MS com concorrência aberta pelos investigadores, entre
outros, os quais requerem no mínimo 3 anos para a obtenção de resultados, mais o tempo da
produção do artigo, o que pode retirar a relevância dos resultados ao processo político.
Adicionalmente a estes mecanismos tradicionais, o Brasil utiliza o mecanismo de
financiamento direto às redes de observatórios de naturezas distintas. Os investigadores
participantes das redes apresentam os seus projetos de investigação e os formuladores
5 Mecanismos de intercâmbio de conhecimentos do inglês interactive knowledge-sharing mechnisms podem
ser, por exemplo, por diálogos políticos, briefings personalizados, discussões informais (96). São divididos em
mecanismos tradicionais (fóruns de discussão on-line com acesso restrito, apresentação a um público que inclui
decisores políticos – ex. conferências, reuniões, etc.) ou inovadores (fóruns de discussão on-line com acesso
livre – blogs, facebook, twitter, oficinas de formação, diálogos deliberativos, entre outros).
DISCUSSÃO GERAL E CONCLUSÕES
163
selecionam os estudos mais necessários para o desenvolvimento das políticas. Por vezes, é
executado um ajuste no projeto para conseguir responder a perguntas avaliadas como
necessárias pelos formuladores.
Os estudos desenvolvidos no âmbito da tese podem apresentar algumas limitações.
Relativamente à análise de documentos, talvez não tenham sido encontrados todos os
documentos existentes, já que alguns podem estar em domínio restrito ou, podem ter sido
indexados inadequadamente nas bases de dados. Além disso, os artigos desenvolvidos a partir
das análises destes documentos podem não apresentar uma perspetiva completa do contexto
das políticas de RHS no Brasil e em Portugal. Esta limitação foi reduzida pelas entrevistas
com os principais atores envolvidos nas estratégias estudadas. Por fim, pode-se apresentar o
viés de memória, visto os entrevistados serem indagados quanto a eventos que para alguns
decorreram há 10 anos. Embora tenha sido utilizada uma estratégia para maximizar a
variação das respostas, não é possível afirmar que os pontos de vista descritos representam
todas as perspetivas possíveis, portanto não sendo possível a sua generalização.
3.2. Conclusões
Com as informações apresentadas referentes à estratégia de contratação de médicos
estrangeiros por acordo bilaterais em Portugal, questiona-se a existência de um ciclo no
processo de uso de evidência científica geradas por resultados de investigação na formulação
de políticas públicas de RHS. O ciclo inicia-se pela cultura organizacional, seguido pelo
financiamento de investigações e a produção de investigação no país, finalizando com o uso
ou não uso de evidência científica gerada por investigações. A falta de cultura organizacional
para o uso da evidência pode levar a uma falha de financiamento da investigação no país.
Este facto pode restringir a investigação na área de RHS. O ciclo é finalizado com a escassez
de investigações relevantes para tomada de decisão política, o que reforça a falta de cultura
organizacional e o não uso na informação de políticas.
Na formulação do PMM foi observado o oposto a esta situação. O programa foi formulado
DISCUSSÃO GERAL E CONCLUSÕES
164
num cenário de reconhecimento da importância da evidência pela organização (Ministério da
Saúde). O financiamento de investigações de RHS no Brasil apresenta um panorama
diferente ao de Portugal. O finaciamento disponivel para a investigação não é tão abundante,
ao ser comparado com outras áreas da saúde, mas é constante o que contribui para a produção
científica a qual foi utilizada na formulação da política em análise.
Implicações para políticas futuras
Nos dois países analisados foi identificada a necessidade de intervenções e políticas que
considerem todas as áreas do mercado de trabalho em saúde e contenham diferentes ações
que permeiem diversos sectores (tais como a educação e o emprego). Para contribuir com o
aumento de evidências trazidas por resultados de investigação de forma a reduzir o risco que
a formulação de políticas decorra de maneira improvisada ou terem o seu processo dominado
por outros fatores que não a evidência é necessárionecessário:
o o investimento em ambientes de discussão e plataformas de interações entre
investigadores, formuladores e outros utilizadores de investigação;
o o empoderamento da sociedade civil para que utilize evidência para defender ou
impedir a implementação de estratégias, visando contribuir com o controle do uso
inadequado da evidência por alguns atores;
o a criação de espaços para a participação da sociedade ou de outros atores no processo
de formulação de políticas em Portugal;
o o aumento do apoio à investigação em termos de financiamento e mecanismos de
estabelecimento de prioridades políticas em Portugal e;
o até que seja possível obter os resultados com esta ação é necessário dispor de
ferramentas que auxiliem a identificação e avaliação de investigações realizadas em
diferentes contextos e avaliem a aplicabilidade no contexto português.
Implicações para investigações futuras
Face ao exposto e na sequência dos resultados desta tese é importante ressaltar a necessidade
de futuras investigações no campo de RHS e também na área de políticas informadas por
DISCUSSÃO GERAL E CONCLUSÕES
165
evidência científica. Embora exista uma produção local de evidência na área de RHS, é
necessário:
o estudos que efetuem o monitoramento do fluxo de saídas dos profissionais médicos
principalmente quanto a sua emigração, especialmente no contexto português de
inserção na União Europeia;
o estudos relativos à saída de profissionais para o setor de saúde privado ou outros
setores e, o duplo emprego. Estudos que facultem um diagnóstico mais preciso sobre
a má distribuição dos médicos entre os níveis de atenção;
o mais análises relativas aos fatores que levariam aos médicos a migrar e atuarem em
regiões desassistidas nos dois países em estudo. O que seria possível com a execução
de estudos qualitativos e “Estudos de Preferência Declarada” (do inglês Discrete
Choice Experiment - DCE) que permite identificar as preferências dos indivíduos a
partir de comparações entre certas características do trabalho uma vez que alguns
benefícios no contrato de trabalho pode ser um contraponto do local de atuação
(31,97);
o investigações de avaliação das estratégias implementadas nestes dois países;
o revisões sistemáticas sobre experiências desenvolvidas e contextos nos diversos
países e comparações dos resultados e impactos conduzidos por estas estratégias;
o investigações que analisem alternativas implementadas em outros países para a
redução da problemática em estudo de uma forma crítica à luz do contexto brasileiro
e português.
Relativamente á investigação na área do uso de evidência científica na formulação de
políticas são necessários estudos:
o que visem a compreensão da cultura organizacional do uso de evidência nos dois
países em análise, que explorem crenças, atitudes e, identifiquem intervenções que
estimulem o uso de evidência;
o que explorem mecanismos para controlar o uso seletivo de investigações por alguns
atores conforme os seus interesses como, por exemplo, o empoderamento da
população para o uso de evidência científica;
DISCUSSÃO GERAL E CONCLUSÕES
166
o que identifiquem a agenda de investigação dos formuladores e dos investigadores na
área de RHS, para o alinhamento de prioridades;
o que explorem a influencia da forma de divulgação dos resultados de investigações no
seu uso;
o sobre o impacto da interação entre formuladores e investigadores;
o sobre estratégias utilizadas para potencializar o uso da evidência e a atuação de
organizações knowledge-brokering neste processo, utilizando-se de outras políticas
implementadas nestes dois países;
o que explorem a efetividade e o impacto do uso de investigação no PMM.
Esta tese contribui no conhecimento das possíveis influências concorrentes à evidência
científica no processo de formulação de políticas públicas de RHS. Uma política de RHS
informada pela melhor evidência de investigação disponível pode contribuir para a melhoria
do desempenho dos profissionais e a correção ou redução do desequilíbrio na composição,
distribuição e o melhor emprego da força de trabalho. De forma a beneficiar os utilizadores
dos serviços na melhoria ao acesso aos cuidados de saúde adequados, diminuir as iniquidades
em saúde e levar ao uso eficiente de recursos limitados para prestação de cuidados de saúde
e investigação.
DISCUSSÃO GERAL E CONCLUSÕES
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177
MATERIAL SUPLEMENTAR
1. Descritores utilizados nas bases de dados da revisão sistemática de estudos
observacionais de fatores que influenciam a formulação de uma política
Tabela 4. Descritores utilizados nas bases de dados por área
Área Inglês Português Espanhol Processo político policy process
policymaking
policy-making
policy making
policy formulation
problem definition
policy implementation
policy analysis
agenda
agenda-setting
agenda setting
decision-making
decision making
processo político
formulação de políticas
definição de problema
implementação de política
analise de política
estabelecimento de agenda
tomada de decisão
proceso político
formulación de políticas
definición del problema
impletación de política
análise de política
establecimiento de la
agenda
toma de decisiones
Uso de evidência
evidence-informed
evidence informed
evidence-based
evidence based
knowledge-based
knowledge based
knowledge-informed
knowledge informed
research-based
research based
research-informed
research informed
knowledge translation
knowledge-to-action
knowledge to action
knowledge into action
knowledge mobilization
informada por evidência
baseada em evidência
baseada em conhecimento
informada por conhecimento
baseada em pesquisa
informada por pesquisa
tradução do conhecimento
do saber à ação
mobilização do conhecimento
informado por evidencia
basada en la evidencia
basada en conocimiento
informado por
conocimiento
basada en investigación
informado por
investigación
traducción del
conocimiento
del conocimiento a la
acción
conocimiento en acción
178
research to action
evidence uptake
knowledge uptake
research uptake
knowledge transfer
research utilization
research utilisation
knowledge exchange
da pesquisa a ação
capitação de evidência
capitação de conhecimento
capitação de pesquisa
transferência de conhecimentos
utilização de pesquisa
intercâmbio de conhecimentos
movilización del
conocimiento
investigación para la
acción
captación de evidencia
captación de
conocimiento
captación de
investigación
transferencia de
conocimiento
utilización de la
investigación
intercambio de
conocimientos
Setor Saúde health
health-care
health care
healthcare
health-system
health system
health-sector
health sector
saúde
cuidados de saúde
sistemas de saúde
sistemas e serviços de saúde
setor de saúde
salud
cuidado de salud
sistemas de salud
sistemas y servicios de
salud
sector de la salud
179
2. Pesquisa executada nas bases de dados da revisão sistemática de estudos
observacionais de fatores que influenciam a formulação de uma política
Tabela 5. Pesquisa executada nas bases de dados selecionadas
Base Termos Número de
documentos
Pubmed ("policy making"[MeSH Terms] OR "policy process"[All Fields] OR policymaking[All
Fields] OR "policy-making"[All Fields] OR "policy making"[All Fields] OR "policy
formulation"[All Fields] OR "problem definition"[All Fields] OR "policy
implementation"[All Fields] OR "policy analysis"[All Fields] OR ("Agenda"[Journal] OR
"agenda"[All Fields]) OR "agenda-setting"[All Fields] OR "agenda setting"[All Fields] OR
"decision-making"[All Fields] OR "decision making"[All Fields]) AND ("evidence-
informed"[All Fields] OR "evidence informed"[All Fields] OR "evidence-based"[All Fields]
OR "evidence based"[All Fields] OR "knowledge-based"[All Fields] OR "knowledge
based"[All Fields] OR "knowledge-informed"[All Fields] OR "knowledge informed"[All
Fields] OR "research-based"[All Fields] OR "research based"[All Fields] OR "research-
informed"[All Fields] OR "research informed"[All Fields] OR "knowledge translation"[All
Fields] OR "knowledge-to-action"[All Fields] OR "knowledge to action"[All Fields] OR
"knowledge into action"[All Fields] OR "knowledge mobilization"[All Fields] OR "research
to action"[All Fields] OR "evidence uptake"[All Fields] OR "knowledge uptake"[All Fields]
OR "research uptake"[All Fields] OR "knowledge transfer"[All Fields] OR "research
utilization"[All Fields] OR "research utilization"[All Fields] OR "knowledge exchange"[All
Fields]) AND (("health"[MeSH Terms] OR "health"[All Fields]) OR "health-care"[All Fields]
OR "health care"[All Fields] OR "healthcare"[All Fields] OR "health-system"[All Fields] OR
"health system"[All Fields] OR "health-sector"[All Fields] OR "health sector"[All Fields])
6360
Virtual
Health
Library
tw:((policy process OR policymaking OR policy-making OR policy making OR policy
formulation OR problem definition OR policy implementation OR policy analysis OR
agenda OR agenda-setting OR agenda setting OR decision-making OR decision making)
AND (evidence-informed OR evidence informed OR evidence-based OR evidence based
OR knowledge-based OR knowledge based OR knowledge-informed OR knowledge
informed OR research-based OR research based OR research-informed OR research
informed OR knowledge translation OR knowledge-to-action OR knowledge TO action
OR knowledge into action OR knowledge mobilization OR research TO action OR
evidence uptake OR knowledge uptake OR research uptake OR knowledge transfer OR
research utilization OR research utilization OR knowledge exchange) AND (health) ) AND
(instance:"regional") = 29
tw:((política*) AND (informada por evidência OR baseada em evidência OR baseada em
conhecimento OR informada por conhecimento OR baseada em pesquisa OR informada
por pesquisa OR tradução do conhecimento) AND (saúde) ) AND (instance:"regional") =
1
tw:((política*) AND (do saber à ação OR mobilização do conhecimento OR da pesquisa a
ação OR capitação de evidência OR capitação de conhecimento OR capitação de
pesquisa OR transferência de conhecimentos OR utilização de pesquisa OR intercâmbio
de conhecimentos) AND (saúde) ) AND (instance:"regional") = 9
tw:((política*) AND (informado por evidencia OR basada en la evidencia OR basada en
conocimiento OR informado por conocimiento OR basada en investigación OR
139
180
informado por investigación OR traducción del conocimiento) AND (salud) ) AND
(instance:"regional") = 5
tw:((política*) AND (del conocimiento a la acción OR conocimiento en acción OR
movilización del conocimiento OR investigación para la acción OR captación de evidencia
OR captación de conocimiento OR captación de investigación OR transferencia de
conocimiento OR utilización de la investigación OR intercambio de conocimientos) AND
(salud)) AND (instance:"regional") = 95
CRD ((policy process OR policymaking OR policy-making OR policy making OR policy
formulation OR problem definition OR policy implementation OR policy analysis OR
agenda OR agenda-setting OR agenda setting OR decision-making OR decision making) )
AND ((evidence-informed OR evidence informed OR evidence-based OR evidence based
OR knowledge-based OR knowledge based OR knowledge-informed OR knowledge
informed OR research-based OR research based OR research-informed OR research
informed OR knowledge translation OR knowledge-to-action OR knowledge to action OR
knowledge into action OR knowledge mobilization OR research to action OR evidence
uptake OR knowledge uptake OR research uptake OR knowledge transfer OR research
utilization OR research utilization OR knowledge exchange) ) AND ((health OR health-
care OR health care OR healthcare OR health-system OR health system OR health-sector
OR health sector)) IN DARE, NHSEED, HTA FROM 2000 TO 2015
97
OVID (policy process OR policymaking OR policy-making OR policy making OR policy
formulation OR problem definition OR policy implementation OR policy analysis OR
agenda OR agenda-setting OR agenda setting OR decision-making OR decision making)
AND (evidence-informed OR evidence informed OR evidence-based OR evidence based
OR knowledge-based OR knowledge based OR knowledge-informed OR knowledge
informed OR research-based OR research based OR research-informed OR research
informed OR knowledge translation OR knowledge-to-action OR knowledge to action
OR knowledge into action OR knowledge mobilization OR research to action OR
evidence uptake OR knowledge uptake OR research uptake OR knowledge transfer OR
research utilization OR research utilization OR knowledge exchange) AND (health OR
health-care OR health care OR healthcare OR health-system OR health system OR
health-sector OR health sector)
5042
Health
Systems
Evidence
Open search: "policy process OR policymaking OR policy-making OR policy making OR
policy formulation OR problem definition OR policy implementation OR policy analysis
OR agenda OR agenda-setting OR agenda setting OR decision-making OR decision
making" (search title, abstract and synonyms fields)
"evidence-informed OR evidence informed OR evidence-based OR evidence based OR
knowledge-based OR knowledge based OR knowledge-informed OR knowledge
informed OR research-based OR research based OR research-informed OR research
informed OR knowledge translation OR knowledge-to-action OR knowledge to action
OR knowledge into action OR knowledge mobilization OR research to action OR
evidence uptake OR knowledge uptake OR research uptake OR knowledge transfer OR
research utilization OR research utilization OR knowledge exchange" (search title,
abstract and synonyms fields)
"health OR health-care OR health care OR healthcare OR health-system OR health
system OR health-sector OR health sector" (search title, abstract and synonyms fields)
Publication date range: 2000 - 2015
316
181
Banco de
Tese Capes
A) (formulação de políticas) AND Saúde AND (“informada por evidência” OR “baseada
em evidência” OR “baseada em conhecimento”) = 1
B) (formulação de políticas) AND Saúde AND (informada por pesquisa” OR “tradução
do conhecimento”) = 0
C) (formulação de políticas) AND Saúde AND (“do saber à ação” OR “mobilização do
conhecimento” OR “da pesquisa a ação”) =0
D) formulação de políticas) AND Saúde AND (“mobilização do conhecimento”) = 0
E) (formulação de políticas) AND Saúde AND (“capitação de evidência” OR “capitação
de conhecimento” OR “capitação de pesquisa”) = 0
F) (formulação de políticas) AND Saúde AND (“transferência de conhecimentos” OR
“utilização de pesquisa”) = 1
G) (formulação de políticas) AND Saúde AND ("intercâmbio de conhecimento") =0
H) (formulação de políticas) AND Saúde AND ("intercâmbio de conhecimentos") =0
I) políticas AND Saúde AND evidência = 113
115
Repositório
Científico
de Acesso
Aberto de
Portugal
(RCAAP)
(processo político OR formulação de políticas OR definição de problema OR
implementação de política OR analise de política OR estabelecimento de agenda OR
tomada de decisão) AND (“informada por evidência” OR “baseada em evidência” OR
“baseada em conhecimento” OR “informada por conhecimento” OR “baseada em
pesquisa” OR “informada por pesquisa” OR “tradução do conhecimento” OR “do saber
à ação” OR mobilização do conhecimento OR da pesquisa a ação OR capitação de
evidência OR da pesquisa a acção OR capitação de conhecimento OR capitação de
pesquisa OR transferência de conhecimentos OR utilização de pesquisa OR intercâmbio
de conhecimentos) AND (saúde OR cuidados de saúde OR sistemas de saúde OR sistemas
e serviços de saúde OR setor de saúde OR sector de saúde)
16
Total 12085
182
3. Guião de Entrevista Semiestruturada (versão para o Programa Mais Médicos)
Local Data Começo Fim
Entrevistador
Perguntas a serem feitas ao entrevistado Tópicos para desenvolver caso não sejam espontaneamente referidos
1. Começando pela história do Programa Mais Médicos, gostaria que me contasse a sua perspectiva sobre como ocorreu a formulação deste programa?
A. Participação do entrevistado Como se deu a sua participação neste programa? Esteve incluído no processo de formulação? B. Objetivo da política em sua formulação C. Escolha da intervenção Existiam outras intervenções possíveis cogitadas no momento da escolha detesta intervenção que poderiam ser implementadas no país para a redução da distribuição assimétrica dos médicos? Quais eram? Na sua opinião, poderia ter sido equacionada mais alguma que não foi mencionada naquele momento?
2. Quais são os fatores que influenciaram na formulação do Programa Mais Médicos?
2.1 No momento da definição da política, foram considerados os atores que eram esperados ganhar ou perder com a implementação da estratégia?
(a) Estes atores exerceram pressão política na escolha desta intervenção? Quanto? Como isso ocorreu? (B) Esta oposição ou advocacia foi elaborada utilizando diferentes fontes ou evidência científica? Qual?
2.2. Na sua opinião o fato da formulação desta política ter ocorrido especificamente nesta instituição (Ministério da Saúde) teve influência na formulação desta política? - As instituições referem-se as regas formais e informais, as normas, os precedentes e os fatores organizacionais que estruturam o comportamento político (NCCHPP, 2014; Lavis, 2012).
183
2.3 No momento da definição da política, foram consideradas as evidências científicas e os dados disponíveis?
Pesquisador e Formulador Se não, Que motivo você daria para a não utilização (no conhecimento do problema, das opções e escolha da estratégia de contratação de médicos estrangeiros)? Se sim, Qual resultado/dado (autor/pesquisa dado)? Em que momento foi utilizada - momento e tipos de pesquisa (problemática, identificação de estratégias, ou escolha)? Vc sabe como se teve acesso a esta informação/evidência (encontrada por busca/ foi encomendada/referenciado)? Como ela funcionou (para apoiar ou para ir contra a escolha)? Vc conhece o fundo de financiamento desta pesquisa? Teve um impacto sobre a sua avaliação de credibilidade da mesma? Especificamente para os formuladores de políticas que indicaram ter encomendado uma pesquisa: (a) Quando a pesquisa foi encomendada que questão foi apresentada ao investigador para ser respondida? (b) A pesquisa respondeu as perguntas colocadas? (caso negativa) Quais a razão da não resposta? Pesquisador e Formulador Utilização em outro país (policy transfer) Você conhece algum outro país que utiliza ou utilizou-se desta estratégia? (se sim) O conhecimento se deu posteriormente ou previamente a escolha desta estratégia para o país? Este conhecimento interferiu de alguma forma na escolha ou utilização desta intervenção?
2.4. Quais foram os fatores externos, como por exemplo o ambiente económico, político e sociocultural e mídia, que influenciaram na formulação deste programa de alguma forma? Os fatores externos podem propiciar oportunidades para introduzir alterações no contexto como, por exem plo, a cobertura do mídia, mudanças económicas, etc (NCCHPP, 2014; Lavis, 2012).
3. Nesta política foi considerado a execução de algum tipo de avaliação?
Se não, explorar as razões
184
Se sim (a) Que tipo de avaliação - consulta da população ou grupo de interesses referente a aceitabilidade ou preferência? (b) Foi implementada? (c) Quais os atores responsáveis por esta avaliação? (d) Esta disponível ao púbico (onde)? (c) Caso tenha citado a identificação da implementação da estratégia em outro país também perguntar se tem conhecimento se o país teve uma avaliação e se teve acesso a ela
4. No Brasil existe um histórico de políticas implementadas como por exemplo PITs para a distribuição dos médicos; na sua perspectiva porque não ocorreu a continuidade e/ou a melhora das mesmas?
(a) Foi implementada anteriormente ou posteriormente? (b) Esta ainda a ser implementada? (c) Você conhece seus resultados? (d) Existe alguma política direcionada a outros profissionais? (e) Conhece os motivos da não execução?
5. Quanto à temática de atração, recrutamento e retenção de médicos para zonas rurais, remotas ou carenciadas, existe alguma questão específica que não esteja respondida por pesquisa que você verifica como importante ser respondida para melhorar a atuação frente a esta problemática ou definir uma nova intervenção?
6. De forma geral, existe algum mecanismo criado/incentivado pelo Ministério da Saúde para facilitar o acesso aos resultados de pesquisas? Estes mecanismos também se aplicam ao RHS?
6. Pesquisadores: Quais são as formas de financiamento e acesso as pesquisas de RHS no país? Quais são os locais de financia ou encomenda? De que forma a encomenda/financiamento ocorre (edital, termo de referência, institutos de pesquisa nacionais, núcleos de evidências internos, etc.?) Para quem se encomenda (pesquisador, entidade, consultor internos ou externos)? Entre as condições de financiamento esta a promoção do uso da evidência por formuladores de política ou outro grupo alvo?
Pedir para indicar um pesquisador e um formulador de política que identifique como envolvido no processo de formulação do programa PITS= Programa de interiorização do trabalho em Saúde RHS= Recursos Humanos para a Saúde
