UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE

Programa de Ps-Graduao em Distrbios do Desenvolvimento

Mestrado em Distrbios do Desenvolvimento

ADRIANA DE FTIMA RIBEIRO

Comparao de padres comportamentais referidos por mltiplos

informantes e desempenho neuropsicolgico na caracterizao de sinais de

desateno e hiperatividade em adolescentes

So Paulo

2013

UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE

Programa de Ps-Graduao em Distrbios do Desenvolvimento

Mestrado em Distrbios do Desenvolvimento

ADRIANA DE FTIMA RIBEIRO

Comparao de padres comportamentais referidos por mltiplos

informantes e desempenho neuropsicolgico na caracterizao de sinais de

desateno e hiperatividade em adolescentes

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em

Distrbios do Desenvolvimento da Universidade Presbiteriana

Mackenzie para obteno do ttulo de mestre.

Orientador:

Prof. Dr. Luiz Renato Rodrigues Carreiro

Linha de Pesquisa:

Estudos tericos e prticos sobre o sujeito com distrbios do

desenvolvimento: implicaes individuais e sociais.

So Paulo

2013

R484c Ribeiro, Adriana de Ftima. Comparao de padres comportamentais referidos por

mltiplos informantes e desempenho neuropsicolgico na

caracterizao de sinais de desateno e hiperatividade em

adolescentes / Adriana de Ftima Ribeiro. 2014.

95 f. : il. ; 30 cm.

Dissertao (Mestrado em Distrbios do Desenvolvimento) -

Universidade Presbiteriana Mackenzie, So Paulo, 2014.

Referncias bibliogrficas: f. 87-95.

1. Transtorno de dficit de ateno/hiperatividade (TDAH).

2. Mltiplos informantes. 3. Escala de inteligncia Wechsler para

crianas. Lista de verificao comportamental para crianas

(CBCL). I. Ttulo.

CDD 616.8589

ADRIANA DE FTIMA RIBEIRO

Comparao de padres comportamentais referidos por mltiplos

informantes e desempenho neuropsicolgico na caracterizao de sinais de

desateno e hiperatividade em adolescentes

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em

Distrbios do Desenvolvimento da Universidade Presbiteriana

Mackenzie para obteno do ttulo de mestre.

Data da Defesa: So Paulo, 13 de Fevereiro de 2014.

BANCA EXAMINADORA

______________________________________________________________________

Prof. Dr. Luiz Renato Rodrigues Carreiro - Orientador

Universidade Presbiteriana Mackenzie - UPM

______________________________________________________________________

Profa. Dra. Maria Cristina Triguero Veloz Teixeira

Universidade Presbiteriana Mackenzie - UPM

______________________________________________________________________

Profa. Dra. Mrcia Helena da Silva Melo Bertolla

Universidade de So Paulo - USP

So Paulo

2013

Esta dissertao foi realizada com o apoio da

CAPES-PROSUP

AGRADECIMENTOS

Primeiramente agradeo a Deus por abenoar e iluminar o meu caminho e por ter me

dado foras para prosseguir em momentos difceis.

A minha me, que sempre acreditou na minha capacidade de seguir adiante, pelas

oraes, pela pacincia e pelo amor.

Ao meu filho adolescente Caio Ribeiro de Oliveira pela pacincia, pelo amor, por

representar a vida na minha vida, pelo sorriso lindo nos momentos de luta e pelos abraos

inesperados.

Aos meus irmos Alexandre e Samuel, por vocs estarem sempre ao meu lado.

Aos meus sobrinhos Breno e Rebeca, por existirem em minha vida.

A minha Tia Vanusa, que durante semanas consecutivas contei com suas palavras de f.

A Genalva, uma pessoa muito especial, suas palavras de apoio e sabedoria sempre

foram preciosas.

Ao pai do meu filho, que em muitos momentos me socorreu, me apoiou e me ajudou

nos cuidados de nosso adolescente. Meu carinho, respeito e reconhecimento por ser o pai que

meu filho ama e admira.

A minha psicloga Llia de Cssia Faleiros, pelo acolhimento, pelo profissionalismo e

pelo respeito que sempre demonstrou pelas minhas questes mais delirantes por me ouvir

atenta e por me dar as mos nos momentos de incertezas.

Ao meu orientador, Prof. Dr. Luiz Renato Rodrigues Carreiro, primeiramente pela

pacincia e pelo amor que demonstra pela profisso de ensinar e de orientar seus alunos. Por

me fazer entender que vale a pena seguir com garra em busca de um objetivo e em busca de

conhecimento. Por estar presente em todos os momentos da minha vida de estudante, na

graduao e no mestrado. Obrigada por tudo!

A Profa. Dra. Maria Cristina Triguero Veloz Teixeira e ao Prof. Dr. Marcos Vincius

Arajo, pela oportunidade de aprender com vocs.

A Profa. Dra. Mrcia Helena da Silva Melo Bertolla, pela disponibilidade e

consideraes feitas a este trabalho.

As minhas amigas Lais Pereira Khory e Carla Nunes Cantiere, por vocs estarem ao

meu lado sempre. Minhas amigas, vocs so muito especiais, me apoiaram, acreditaram em

mim e me acolheram em todos os momentos. Obrigada pelas palavras, pela amizade sincera,

pelas conversas divertidas e srias, tambm, pela troca de informaes e conhecimentos no

campo da psicologia, pelos trabalhos apresentados nos congressos e pelo companheirismo. Eu

amo vocs!

As minhas amigas Inajara, Deise, Giovana, Karen, Leandra, pelas oraes, pelo carinho,

pela amizade, pelo apoio e pela pacincia. Obrigada por estarem ao meu lado!

Ao Grupo de TDAH da Universidade Presbiteriana Mackenzie, por ajudar em todos os

processos da pesquisa e na realizao deste trabalho. Meu carinho a Ana Paula R. Micieli,

Alexandre, Camila Maria Chiquetto, Diego Rodrigues Silva, Dulcinia Bastos Duarte, Julia

Simes, Maria Aparecida Fernandes, Martins, Guiomar Mikuletic, Maria Luiza Mesquita,

Marinalva Gonalvez Requio, Mayra Fernanda Seraceni, Miran Seguin, Nathany Regina e

Regina Marino.

Aos pais/responsveis dos adolescentes e aos prprios adolescentes e professores que

aceitaram participar dessa pesquisa, muito obrigada, sem a participao de vocs este trabalho

no aconteceria.

A todos os professores do programa de ps graduao e do curso de psicologia da

UPM , que de certa maneira contriburam para eu concluir o mestrado.

Qual o meu objetivo na vida? , O que procuro? , Qual a minha

finalidade? . Tais so as questes que

qualquer homem pe a si mesmo, uma vez ou

outra, s vezes calma e meditativamente,

outras vezes na agonia da incerteza e do

desespero. So questes antigas, muito

antigas, que foram feitas em todos os

sculos da histria e que receberam uma

resposta. So tambm questes que todo o

indivduo, a seu modo, deve colocar e

responder para si mesmo. So questes que

eu, como terapeuta, ouo exprimir das mais

variadas formas por mulheres e por homens

perturbados que tentam aprender,

compreender ou escolher as direes que a

sua vida deve seguir.

Carl R. Rogers

RESUMO

RIBEIRO, A. F. Comparao de padres comportamentais referidos por mltiplos

informantes e desempenho neuropsicolgico na caracterizao de sinais de desateno e

hiperatividade em adolescentes, 2014. 96 p. Tese (Mestrado em Distrbios do

Desenvolvimento) do Programa de Ps-Graduao da Universidade Presbiteriana Mackenzie.

So Paulo, 2014.

O Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade (TDAH) se caracteriza por um padro de

desateno e/ou hiperatividade persistente e mais grave do que o normalmente observado em

indivduos com nvel equivalente de desenvolvimento. Trata-se de um transtorno cujos

sintomas so variados e podem interferir em graus diversos conforme o ambiente no qual o

indivduo est inserido. A identificao dos sinais desse transtorno deve levar em

considerao uma avaliao das funes neuropsicolgicas e de indicadores comportamentais,

preferencialmente a partir de mltiplos informantes como pais ou responsveis, professores e

o prprio adolescente. Este projeto tem como objetivo identificar as principais concordncias

referentes aos comportamentos dos adolescentes com queixa dos sintomas de TDAH,

observados pelos mltiplos informantes e posteriormente correlacion-los ao seu desempenho

nos testes neuropsicolgicos. Foram usados os inventrios CBCL/6-18, TRF/6-18 e YSR/11-

18 que pertencem ao Sistema de Avaliao Baseado em Evidncia do Achenbach (ASEBA) e

WISC-III, Wisconsin e Teste de Ateno Concentrada (AC). Participaram desse estudo 20

adolescentes com idades entre 11 a 16 anos, divididos em dois grupos, 10 com diagnstico

(grupo TDAH) e 10 sem TDAH (grupo controle).Todos os participantes fizeram parte do

protocolo de avaliao neuropsicolgica, comportamental e clnica para identificar sinais de

desateno e hiperatividade/impulsividade do Programa de Ps-Graduao em Distrbios do

Desenvolvimento, da Universidade Presbiteriana Mackenzie. Os resultados para os ndices de

concordncia nas respostas fornecidas pelos mltiplos informantes na correlao entre CBCL

versus TRF, CBCL versus YSR e TRF versus YSR, pelo meio dos valores de referncia (Q

corr), de acordo com o programa ADM verso 7, mostrou-se alta para os dois grupos. Na

comparao das escalas de Problemas Internalizantes, Externalizantes e Totais em funo dos

grupos e instrumentos tanto quanto para as escalas de Problemas de ateno e Problemas de

dficit de ateno e hiperatividade, observou-se no grupo TDAH que os pais relataram mais

problemas que os professores e no grupo controle os professores quem relataram um

nmero significativamente maior de problemas. Na comparao das escalas de Ritmo

Cognitivo Lento em funo dos grupos e instrumentos, verificou-se que os pais tambm

perceberam mais alteraes nos comportamentos constituintes dessa escala que os

professores. Com relao s correlaes dos testes neuropsicolgicos e dos indicadores

comportamentais de problemas de comportamento nos diferentes instrumentos, no foram

observadas diferenas significativas. Conclui-se, assim, a necessidade de compor

procedimentos de avalio de pessoas com queixas de TDAH com diferentes instrumentos de

relato por mltiplos informantes, alm de outros procedimentos como observao direta ou

testagem neuropsicolgica para o estabelecimento de um perfil cognitivo para auxiliar no

processo de avaliao.

Palavras Chave: TDAH, Mltiplos Informantes, CBCL, TRF, YSR.

ABSTRACT

RIBEIRO, A. F. Comparisons of behavior pattern referred by multiple informants and

neuropsychological performance in the characterization of inattention and hyperactivity in

adolescents, 2014. 96 p. Dissertao (Mestrado em Distrbios do Desenvolvimento) do

Programa de Ps-Graduao da Universidade Presbiteriana Mackenzie. So Paulo, 2014.

Attention Deficit Disorder and Hyperactivity (ADHD) is characterized by a pattern of

persistent inattention and/ or hyperactivity that it is more severe than normally observed in

individuals with an equivalent level of development. It is a disorder in which the symptoms

are varied and may interfere in different degrees according to the environment in which the

individual is inserted. The identification of the signs of this disorder must take into

consideration an assessment of the neuropsychological functions and of the behavioral

indicators, preferably from multiple informants such as parents or guardians, teachers and the

adolescent itself. This project aims to identify the main agreements relating to the behaviors

of adolescents complaining of symptoms of ADHD observed by multiple informants, and

correlate them to their performance on neuropsychological tests. It was used the inventories

CBCL/6-18, TRF/6-18 and YSR/11-18 belonging to the Achenbach System of Empirically

Based Assessment (ASEBA) and WISC-III, Wisconsin and the Concentrated Attention Test

(AC). Twenty adolescents participated in this study aged between 11 and 16 years, divided

into two groups, ten with diagnostic (ADHD group) and ten without ADHD (control group).

All participants were part of the protocol of neuropsychological, behavioral and clinical

assessment to identify signs of inattention and hyperactivity/ impulsivity of the

Developmental Disorders Post-Graduation Program at Mackenzie Presbyterian University.

The results for the concordance rates in the answers provided by multiple informants in the

correlation between CBCL versus TRF, CBCL versus YSR and TRF versus YSR, through

values of reference (Q corr), according to the ADM program version 7, were high for both

groups. In the comparison of the scales of Internalizing, Externalizing and Total Problems in

function of the groups and instruments, as much as for the scales of problems of attention and

attention deficit disorder and hyperactivity, it was observed in the ADHD group that the

parents reported more problems than the teachers and in the control group the teachers

reported significantly greater number of problems. In the comparison of the scales of Sluggish

Cognitive Tempo in function of the groups and instruments it was verified that the parents

also perceive more alterations in the behavior in different instruments constituents of this

scale than the teachers. Regarding to correlations of neuropsychological tests and behavioral

indicators of problems of behavior in different instruments, no significant differences were

observed. It is therefore concluded the need to compose procedures of assessment of people

with the complaint of ADHD with different reporting instruments by multiple informants,

besides other procedures such as direct observation or neuropsychological testing for the

establishment of a cognitive profile as an aid in the process of assessment.

Keywords: ADHD, multiple informants, CBCL, TRF, YSR.

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 DSM-IV-TR e DSM-5, classificao diagnstica do TDAH.__________

26

Quadro 2 Subtestes que permitem calcular o QIV (CUNHA, 2000)______________

50

Quadro 3 Subtestes que permitem calcular o QIE (CUNHA, 2000)._____________

51

Quadro 4 Descrio do primeiro encontro com o pais/responsveis e com as

crianas e/ou adolescentes. _____________________________________

54

Quadro 5 Descrio do segundo encontro com o pais/responsveis e com as

crianas e/ou adolescentes.______________________________________

55

Quadro 6 Descrio do terceiro encontro com o pai/responsveis e com as crianas

e/ou adolescentes..____________________________________________

56

Quadro 7 Descrio do quarto encontro com o pais/responsveis: Devolutiva e

encaminhamento._____________________________________________

57

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Caracterizao dos participantes do grupo com diagnstico de TDAH.___

42

Tabela 2 Caracterizao dos participantes do grupo controle.__________________

43

Tabela 3 Anlise comparativa dos padres de respostas dos comportamentos dos

participantes do grupo com diagnstico do TDAH - Pais x Professores

(CBCL X TRF), Pais x Adolescentes (CBCL X YSR) e Professores x

Adolescentes (TRF X YSR).__________________________________

61

Tabela 4 Anlise comparativa dos padres de respostas dos comportamentos dos

participantes do grupo Controle - Pais x Professores (CBCL X TRF), Pais

x Adolescentes (CBCL X YSR) e Professores x Adolescentes (TRF X

YSR)._______________________________________________________

62

Tabela 5 Descrio dos Problemas Internalizantes, Externalizantes e Problemas

Totais em funo dos relatos do CBCL, TRF e YSR, para o grupo com

diagnstico do

TDAH._____________________________________________________

64

Tabela 6 Descrio dos Problemas Internalizantes, Externalizantes e Problemas

Totais em funo dos relatos do CBCL, TRF e YSR, para o grupo

Controle._____________________________________________________

65

Tabela 7 Resultados da ANOVA para comparao dos grupos estudados em funo

dos instrumentos e das Escalas de Problemas (Internalizantes;

Externalizantes e Totais).________________________________________

66

Tabela 8 Descrio dos escores T dos Problemas de Ateno e dos Problemas de

TDAH, em funo dos relatos do CBCL, TRF e YSR para o grupo com

diagnstico do TDAH.__________________________________________

71

Tabela 9 Descrio dos escores T dos Problemas de Ateno e dos Problemas do TDAH, em funo dos relatos do CBCL, TRF e YSR, para o grupo controle.___________

72

Tabela 10 Resultados da ANOVA para comparao dos grupos estudados em funo

dos instrumentos e das Escalas (Problemas de ateno e Problemas de

dficit de ateno e hiperatividade)._______________________________

73

Tabela 11 Descrio dos escores T dos Comportamentos Opositores Desafiantes e

Problemas de Conduta em funo dos relatos do CBCL, TRF e YSR, para

o grupo com diagnstico do TDAH._______________________________

77

Tabela 12 Descrio dos escores T dos Comportamentos Opositores Desafiantes e

Problemas de Conduta em funo dos relatos do CBCL, TRF e YSR, para

o grupo controle.______________________________________________

78

Tabela 13 Resultados da ANOVA para comparao dos grupos estudados em funo

dos instrumentos e das Escalas (Problemas de Opositores Desafiantes e

Problemas de Conduta)._________________________________________

78

Tabela 14 Descrio dos escores T das Escala Ritmo Cognitivo Lento em funo dos

relatos do CBCL, TRF e YSR, para o grupo TDAH e grupo controle._____

80

Tabela15 Resultados da ANOVA para comparao dos grupos estudados em funo

dos instrumentos e das Escala (Ritmo Cognitivo Lento)._______________

80

LISTA DE GRFICOS

Grfico 1 Escore padronizado (T) em funo das escalas de problemas

(Internalizantes; Externalizantes e Totais), para os grupos estudados

(TDAH e Controle)___________________________________________

67

Grfico 2 Escore padronizado (T) em funo dos diferentes instrumentos de

avaliao comportamental (CBCL, TRF e YSR) para as escalas de

problemas Internalizantes, Externalizantes e Totais, dos grupos estudados

(TDAH e Controle).___________________________________________

67

Grfico 3 Escore padronizado (T) em funo dos diferentes instrumentos de

avaliao comportamental (CBCL, TRF e YSR) para as escalas de

problemas Internalizantes, Externalizantes e Totais dos grupos estudados

(TDAH e Controle).___________________________________________

69

Grfico 4 Escore padronizado (T) em funo das Escala de Problemas de ateno e

de Problemas de dficit de ateno e hiperatividade, para os grupos

estudados (TDAH e Controle).__________________________________

73

Grfico 5 Escore padronizado (T) em funo dos diferentes instrumentos de

avaliao comportamental (CBCL, TRF e YSR) para as Escala de

Problemas de ateno e de Problemas de dficit de ateno e

hiperatividade dos grupos estudados (TDAH e Controle)______________

74

Grfico 6 Escore padronizado (T) em funo dos diferentes instrumentos de

avaliao comportamental (CBCL, TRF e YSR) para as Escala de

Problemas de ateno e de Problemas de dficit de ateno e

hiperatividade dos grupos estudados (TDAH e

Controle).___________________________________________________

75

Grfico 7 Escore padronizado (T) em funo dos diferentes instrumentos de

avaliao comportamental (CBCL e TRF) para a Escala Ritmo Cognitivo

Lento, dos grupos estudados (TDAH e Controle). __________________

81

Grfico 8 Resultados dos testes do WISC III em funo dos escores/ndices

avaliados no QI verbal, QI execuo, QI total e ndices especficos CV,

OP, RD,VP, para os grupos estudados (TDAH e controle).____________

83

Grfico 9 Resultados do teste ateno concentrada-AC em funo dos ndices

avaliados Acertos, Erros, Omisses e Pontos, para os grupos estudados

(TDAH e controle).___________________________________________

83

Grfico 10 Resultados do teste Wisconsin em funo dos ndices: Nmero de ensaios,

Total correto, Total de erros, Respostas perseverativas, Erros

perseverativos, Erros no-perseverativos, Respostas de nvel conceitual,

Nmero de categorias completadas, Ensaio para completar a primeira

categoria e Fracasso em manter o contexto, para os grupos estudados

(TDAH e controle)___________________________________________

84

LISTA DE SIGLAS

AC

Teste de Ateno Concentrada

ADM Assessment Data Manager 7.2

ASEBA Sistema de Avaliao Baseado em Evidncia do Achenbach

CID-10 Classificao Internacional de Doenas

CTT Color Trail, Test

DSM-IV-TR Manual Diagnstico e Estatstico dos Transtornos Mentais 4 edio

Revisada

FE Funes Executivas

MO Memria Operacional

PPG-DD Programa de Ps-Graduao em Distrbios do Desenvolvimento

QIE Quociente Intelectual de Execuo

QIEC Quociente Intelectual da escala completa

QIV Quociente Intelectual Verbal

RCL Ritmo Cognitivo Lento

TC Transtorno de Conduta

TDAH Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade

TDO Transtorno Desafiador Opositivo

TRF/6-18 Inventrio de Comportamentos para Crianas e Adolescentes entre

06 e 18 anos (TRF/6-18) - Teachers Report Form for Ages 6-18.

UPM Universidade Presbiteriana Mackenzie

YSR/11-18 Inventrio de Auto-avaliao para Jovens entre 11 e 18 anos

(YSR/11-18) - Youth Self Report - For Ages 11-18.

WCST Teste Wisconsin de Classificao de Cartas

WISC-III Escala de Inteligncia Wechsler para crianas

SUMRIO

1. INTRODUO_____________________________________________________ 17

2. FUNDAMENTAO TERICA______________________________________ 20

2.1. Consideraes Histricas Sobre o TDAH______________________________ 20

2.2. Epidemiologia do TDAH___________________________________________ 21

2.3. Caracterizao do TDAH __________________________________________ 24

2.4. Funcionamento Cognitivo e Avaliao Neuropsicolgica no TDAH_________ 27

2.5. Comparao do Padro Comportamental Respondido por Mltiplos

Informantes_________________________________________________________

31

3. JUSTIFICATIVA__________________________________________________ 39

4. OBJETIVOS______________________________________________________ 40

4.1. Geral__________________________________________________________ 40

4.2. Especficos______________________________________________________ 40

5. MTODO________________________________________________________ 41

5.1. Local e Realizao do Estudo_______________________________________ 41

5.2. Participantes_____________________________________________________ 41

5.3. Critrios de Incluso e Excluso____________________________________ 42

5.4. Aspectos ticos_________________________________________________ 43

5.5. Instrumentos____________________________________________________ 43

5.5.1. Instrumentos para Caracterizao do Perfil Comportamental______ 44

5.5.2. Instrumentos para Caracterizao Cognitiva_____________________ 49

5.5.3. Instrumento de Apoio________________________________________ 53

5.6. Procedimentos para Coleta de Dados_________________________________ 53

6. ANLISE DOS DADOS______________________________________________ 58

7. RESULTADOS E DISCUSSO_______________________________________ 59

7.1. Resultados dos Testes Comportamentais_______________________________ 60

7.1.1. Concordncia Entre os Instrumentos CBCL/6-18, TRF/6-18 e

YSR/11-18_______________________________________________________

60

7.1.2. Comparao das escalas de Problemas Internalizantes,

Externalizantes e Totais em funo dos grupos e

instrumentos_____________________________________________________

63

7.1.3. Comparao das escalas de Problemas de ateno e Problemas de

dficit de ateno e hiperatividade em funo dos grupos e

instrumentos_____________________________________________________

70

7.1.4. Comparao das escalas de Problemas de oposio e desafio e

problemas de conduta em funo dos grupos e instrumentos_____________

76

7.1.5. Comparao das escalas de Pensamento Cognitivo Lento em funo

dos grupos e instrumentos__________________________________________

79

7.2. Resultados dos Testes Neuropsicolgicos______________________________ 82

8. CONCLUSES____________________________________________________ 86

9. REFERNCIAS___________________________________________________ 88

10. ANEXOS_________________________________________________________ 96

18

1. INTRODUO

O Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH) um problema de sade

mental caracterizado por comportamentos relacionados desateno, hiperatividade e

impulsividade, mais frequente e grave do que o tipicamente observado em pessoas no mesmo

nvel de desenvolvimento. Os problemas de comportamento associados ao TDAH devem

aparecer em pelo menos dois dos seguintes contextos: no ambiente social, acadmico e/ou

ocupacional (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2002). Crianas e adolescentes

com TDAH frequentemente apresentam comportamentos impacientes e agitados, e podem se

tornar socialmente inadequados. O quadro sintomatolgico caracterstico do TDAH

comumente acarreta prejuzos acadmicos, psicossociais e familiares (MASSETTI et al.,

2008; LYRA et al., 2009).

Para identificar os sintomas associados ao TDAH so necessrias avaliaes clnica,

neuropsicolgica e comportamental. A investigao do transtorno, no geral, utiliza-se dos

Critrios Internacionais de Doenas e Problemas Relacionados Sade, por meios do CID-10

- Classificao Internacional de Doenas, publicada pela Organizao Mundial de Sade

(OMS, 1993) e do DSM-IV-TR - Manual Diagnstico e Estatstico dos Transtornos Mentais

4 edio Revisada de acordo com a Associao Americana de Psiquiatria (APA, 2002),

sendo as diretrizes desses manuais fundamentais para o processo de avaliao clnica-

comportamental (RIZZO, 2008; ROHDE; HALPERN, 2004; BARKLEY, 2002). Entretanto,

ainda hoje profissionais da sade encontram dificuldades para diagnosticar indivduos com

sinais de desateno e hiperatividade, principalmente na presena de dficits cognitivos,

transtornos invasivos do desenvolvimento e transtornos de aprendizagem (SOUZA et al.,

2007).

O TDAH vem acompanhado, com frequncia, de outros transtornos. A presena de

comorbidades ocorre em 30% a 50% dos casos, uma vez que pode haver a ocorrncia

concomitante de sintomas psicopatolgicos, tais como o Transtorno de Conduta (TC),

Transtorno Desafiador Opositivo (TDO), Transtorno de Ansiedade Generalizada, Transtornos

de Humor e Depresso, dificultando o diagnstico (MANUZZA et al., 2008; STEELE;

JENSEN; QUINN, 2006; SOUZA; PINHEIRO; MATTOS, 2005; ROHDE; HALPERN,

2004; SERRA-PINHEIRO et al., 2004).

Rohde e Halpern (2004) apontaram a necessidade de contextualizar os sintomas na

histria de vida da pessoa para observar sinais que indicam a presena do TDAH. indicado,

tambm, verificar o perodo de sintomatologia intensa do TDAH; quando comearam as

19

dificuldades e a frequncia e a intensidade dos sintomas para oferecer-lhes um plano

apropriado de interveno.

Grigorenko e colaboradores (2010) consideram importante, na identificao de

transtornos, uma investigao epidemiolgica, com mtodos avaliativos e diferentes

informantes na caracterizao dos problemas de comportamento. Alguns estudos apontam o

sistema ASEBA (Achenbach System of Empirically Based Assessment), como o melhor

caminho para investigar problemas de comportamento de crianas e adolescentes

(WIELEWICK; GALLO; GROSSI, 2011; SALBACH- ANDRAE; LENZ; LEHMKUHL,

2009; ACHENBACH; RESCORLA, 2004; 2001). So mltiplos formulrios de avaliaes

por meio de diferentes informantes que compe esse sistema, no entanto, os que esto

associados mais infncia e adolescncia so: o CBCL/6-18 (Inventrio de

Comportamentos Respondido pelo Pai/Me/Responsvel), o TRF/6-18 (Inventrio de

Comportamentos Respondido pelo Professor) e o YSR/11-18 (Inventrio de Comportamentos

respondido pelo Prprio Adolescente) (ACHENBACH; RESCORLA, 2004; 2001). Os

mesmos permitem verificar o perfil de funcionamento adaptativo e os problemas de

comportamento.

A traduo desses instrumentos foi padronizada para a populao brasileira e esto

sendo utilizadas em diversos estudos para efetivar a sua validao no Brasil. Esses inventrios

so considerados ferramentas teis para estudos epidemiolgicos, tanto de corte transversal

quanto para estudos de acompanhamentos (BORDIN et al., 2013). Rocha e colaboradores

(2010) sugerem que uma avaliao feita por mltiplos informantes seja uma fonte

investigativa relevante, independentemente das divergncias entre as respostas dos CBCL/6-

18, TRF/6-18 e YSR/11-18. Tais autores acreditam que conhecer os comportamentos em

diferentes ambientes importante para ajudar no diagnstico e nas intervenes adequadas

(ROCHA; FERRARI; SILVARES, 2010).

Deste modo, a comparao dos relatos dos mltiplos informantes por meio destes

inventrios pode ser um caminho de investigao que contribui para o processo de avaliao

dos problemas de comportamento de crianas e adolescentes com queixa de desateno e

hiperatividade/impulsividade. Os inventrios comportamentais podem ser uma ferramenta de

avaliao de fcil acesso, culminando em elementos significativos que podem colaborar na

investigao de comportamentos associados ao TDAH (AZEVDO, 2008).

Alm dos mltiplos procedimentos de avaliao comportamental, o conhecimento sobre

as alteraes cognitivas presentes nos quadros de desateno e hiperatividade/impulsividade

tambm so importantes. Assim, a avaliao neuropsicolgica pode auxiliar no

20

estabelecimento de um perfil de funcionamento cognitivo, sendo um caminho importante para

entender os prejuzos apresentados pelas crianas e adolescentes com TDAH (CARREIRO;

TEIXEIRA; SCHWARTZMAN, 2011).

O presente estudo faz parte de uma das linhas de pesquisa do Programa de Ps-

Graduao em Distrbios do Desenvolvimento (PPG-DD), da Universidade Presbiteriana

Mackenzie (UPM). Desde 2008, o PPG-DD desenvolve pesquisas com crianas e

adolescentes com queixas de desateno e hiperatividade. Tais trabalhos envolvem avaliaes

neuropsicolgica, comportamental e clnica, alm de intervenes individuais e em grupos

para crianas e adolescentes e seus pais/responsveis, numa perspectiva multidisciplinar

(CARREIRO; TEIXEIRA; SCHWARTZMAN, 2011).

Com isso, o presente trabalho tem como finalidade comparar relatos de comportamento

do adolescente com queixa de desateno e/ou hiperatividade/impulsividade, por meio de

questionrios respondidos pelos pais/responsveis, pelos professores e pelos prprios

participantes. Pela comparao desses relatos, pretende-se identificar a presena de problemas

de comportamento associados s queixas de desateno e hiperatividade, avaliar a

concordncia entre as respostas dos mltiplos informantes e correlacion-las ao desempenho

nos testes utilizados na avaliao neuropsicolgica.

21

1. FUNDAMENTAO TERICA

2.1. Consideraes Histricas Sobre o TDAH

Durante a histria do TDAH, muito se discute sobre os possveis fatores que

influenciam o transtorno. Quanto s investigaes da origem e expresso dos sintomas, a

literatura aponta para alteraes no sistema nervoso central, fatores genticos e fatores

ambientais. Evidncias da neuropsicologia, neuroimagem, neurofarmacologia e gentica

indicam o envolvimento do circuito frontoestriatal dopaminrgico no crebro (ANDRADE et

al., 2011).

Caliman (2010) constata por meio de seus estudos que o

[...] TDAH surgiu na literatura mdica na primeira metade do sculo XX, e,

a partir de ento, foi batizada e rebatizada muitas vezes. Ela foi a criana

com defeito no controle moral, a portadora de uma deficincia mental leve

ou branda, foi afetada pela encefalite letrgica, chamaram-na simplesmente

de hiperativa ou de hipercintica, seu crebro foi visto como moderadamente

disfuncional, ela foi a criana com dficit de ateno e, enfim, a portadora do

transtorno do dficit de ateno/hiperatividade (p.49).

O primeiro trabalho publicado sobre o transtorno foi escrito pela primeira vez em 1798.

Alexander Crichton apresentou os aspectos de desateno observados em adolescentes, que

so extremamente semelhantes aos critrios indicados pelo DSM-IV-TR (PALMER;

FINGER, 2001). Atualmente, Russell A. Barkley considerado uma das autoridades mais

citadas no debate internacional sobre o TDAH. Na dcada de 90, ele considerava que o

transtorno provinha de um dficit da inibio e da capacidade do autocontrole. O ponto

central da anlise terica e histrica do TDAH, para Barkley, advm de um dficit

neurofisiolgico do sistema inibitrio (CALIMAN, 2010). Barkley (1997) divulgou que sua

ideia alusiva ao transtorno era compatvel aos trabalhos dos mdicos George Still, no incio

do sculo XX, e Virgnia Douglas, na dcada de 70.

Em 1902, George Still, pediatra ingls e professor de doenas infantis do Kings

College Hospital, foi considerado um estudioso importante quando se pensa na histria do

transtorno. Escreveu vrios livros sobre o comportamento infantil normal e patolgico e

publicou a descrio mdica do TDAH. O TDAH foi conhecido por vrias nomenclaturas, no

primeiro momento, foi chamado de dficit do controle moral, considerado uma condio

biolgica e cerebral. Os pacientes expressavam comportamentos agressivos e desafiantes

(CALIMAN, 2010; 2009). Em 1904, passou a chamar-se distrbio orgnico do

22

comportamento, devido especulao de uma possvel leso cerebral traumtica. No ano de

1922, ficou conhecido como uma desordem Ps Encefaltica, que resulta em comportamentos

de inquietao, desateno e impacincia. A partir de 1940, acreditava-se que o transtorno

estava relacionado a uma leso cerebral mnima, ocasionando problemas de manuteno da

ateno, da regulao do afeto, da atividade e da memria (SENA; SOUZA, 2008). No ano de

1957, o transtorno foi divulgado como sndrome do impulso hipercintico, por acreditarem na

existncia de uma leso cerebral precisa, mesmo que mnima. Em 1960, foi chamado de

sndrome da criana hiperativa, baseada na hiptese da presena de um dficit

neurofisiolgico (CALIMAN, 2010). Nesta mesma dcada, outras nomenclaturas surgiram,

como Reaes Hipercintica da Infncia no DSM-II e sndrome hipercintica no CID 9

(SENA; SOUZA, 2008). A partir do final da dcada de 70, o diagnstico, que era centrado na

hiperatividade, passou a focar no sintoma da desateno, conhecido como dficit atencional, e

no controle de impulsos (CALIMAN, 2010; SENA; SOUZA, 2008).

Em 1980, surgiu pela primeira vez no DSM-III como Transtorno de Dficit de Ateno

(TDA), no qual a doena foi dividida em dois tipos: TDA com hiperatividade e TDA sem

hiperatividade. J em 1987, o DSM-III-R retornou a enfatizar a hiperatividade e alterou

novamente a nomenclatura para Distrbio de Dficit de Ateno e Hiperatividade (SANTOS;

VASCONCELOS, 2010). J no ano de 1994, o quarto volume do Manual Estatstico e

Diagnostico de Doenas Mentais (DSM-IV), mudou a nomenclatura para Transtorno de

Dficit de Ateno/Hiperatividade (TDAH). Neste mesmo perodo, foram publicados estudos

referentes ao transtorno, o qual passou a ser reconhecido, principalmente nos Estados Unidos

da Amrica. Aps essa compreenso, o tratamento do TDAH tornou-se uma necessidade

vinculada gesto social e econmica de alguns pases, portanto, os indivduos passaram a ser

protegidos por lei e recebem tratamento diferenciado na escola (CALIMAN, 2008). No DSM-

5 de 2013, a definio e os critrios diagnsticos bsicos relativos edio anterior foram

mantidos.

2.2. Epidemiologia do TDAH

O estudo Epidemiolgico utiliza um grupo de pessoas com perfil definido para estudar o

problema de sade e a relao de causa-efeito ou causa-doena. Investiga a sade da

populao e os efeitos motivados pelas intervenes de uma determinda doena

(MEDRONHO, 2005). A partir dos levantamentos dos estudos epidemiolgicos, as polticas

pblicas de sade e de educao podem se organizar para combater doenas e propor

23

intervenes apropriadas. Desta maneira, pode-se planejar a realizao de intervenes

medicamentosas, psicoterpicas e psicopedaggicas (FLETCHER; FLETCHER; WAGNER,

1991).

Os estudos nacionais e internacionais realizados com crianas em idade escolar

propem a prevalncia do TDAH entre 3% e 6%, (LOPES; ROSA; PINTO, 2012). Rohde e

colaboradores (2000) encontraram prevalncia de 5,8% numa amostra de 1013 adolescentes,

entre 12 a 14 anos, para o levantamento dos dados, utilizando o DSM-IV como critrio

diagnstico para o TDAH. A predominncia do TDAH entre meninos e meninas varia

aproximadamente de 2:1 em estudos populacionais, at 9:1 em estudos clnicos (FONTANA

et al., 2007). Diversos outros estudos apontam que a hiperatividade mais frequente em

meninos. Outros acreditam que as meninas apresentam mais dficit de ateno e menos

transtorno de conduta, podendo ser considerado um fator explicativo na deteco mais tardia

do problema para esse grupo. De modo geral, esses fatores poderiam contribuir para uma

representao diminuda do sexo feminino e, consequentemente, diminui os ndices de

prevalncia do transtorno desta populao (OLIVEIRA; ALBUQUERQUE, 2009;

STALLER; FARAONE, 2006). Michanie e colaboradores (2007) encontraram propores

equivalentes do transtorno entre adolescentes de ambos os sexos. Ou seja, acharam um

equilbrio de 1:1 na prevalncia entre gneros do TDAH.

A prevalncia estimada na populao geral do TDAH de 4% a 12%, na faixa de 6 a 12

anos (POLNIO, 2009). Outro achado de reviso sistemtica indicou prevalncia de 6,48%

em crianas e de 2,74% em adolescentes (SCHMITZ; POLANCZYK; ROHDE, 2007). No

Brasil, alguns estudos indicaram taxas de 3% a 7% em crianas com sintomas do transtorno

(PASTURA; MATTOS; ARAJO, 2007; SOUZA et al., 2001). Em recente pesquisa, do tipo

seccional, realizada por Jacini (2012), com crianas escolares de rede pblica do ensino

fundamental no municpio de Campinas, estimou-se a prevalncia de sintomas do quadro

clnico em 566 (10,7%), numa amostra de 5282 crianas, entre 7 a 10 anos. O estudo

demonstrou que o ndice de prevalncia de sintomas de TDAH compatvel com as taxas

encontradas em outros estudos (JACINI, 2012).

A variao encontrada nos estudos epidemiolgicos aponta prevalncia do quadro entre

3% e 20%. A contestao dos resultados pode ser entendida pelos diferentes critrios

metodolgicos utilizados nas pesquisas, pelos diagnsticos e pelo perfil da amostra, como,

por exemplo, procedimento de seleo da amostra, idade dos participantes em diversos

estudos, diferentes fontes de informantes, critrio de avaliao, escolha dos instrumentos de

24

coletas dados e escalas distintas de avaliao para determinar a taxa de prevalncia (JACINI

2012; RIZZO, 2008; ROHDE; MATTOS, 2006).

Por outro lado, quando se pensa nas comorbidades em indivduos com TDAH, a

prevalncia encontrada e a gravidade do problema so preocupaes frequentes, mas nem

sempre questionadas. No entanto, as comorbidades deste transtorno se mostram presentes em

30% a 50% dos casos. Os sintomas do TDAH e as comorbidades a ele associadas podem

contribuir, por exemplo, para o baixo desempenho escolar (HERNNDEZ, 2007;

RAYMAEKERS et al., 2007; SCHATZ; ROSTAIN, 2006). A diversidade e prevalncia de

transtornos comrbidos no TDAH deixa claro que no possvel ignorar seu impacto na

avaliao clnica ou na constituio das amostras de investigao. Tais condies contribuem

para contradies dos resultados e avaliaes (OLIVEIRA; ALBUQUERQUE, 2009;

SCHATZ; ROSTAIN, 2006).

Souza e colaboradores (2001) investigaram as comorbidades mais encontradas em

crianas e adolescentes com diagnstico de TDAH. Eles observaram que o Transtorno ansioso

(TA), Transtorno de oposio e desafio (TOD) e Transtorno de conduta (TC) foram os mais

encontrados. Entretanto, notaram maior prevalncia do TC em relao ao TOD.

Frequentemente, crianas e adolescentes com TDAH apresentam comportamentos agressivos

e opositores, assim como baixa autoestima, o que pode explicar os sintomas depressivos

(SOUZA et al., 2001).

Estudos apontam que sintomas de ansiedade esto presentes em aproximadamente 25%

dos indivduos com TDAH e tm sido considerados como um problema comum na criana e

no adolescente com o transtorno. De maneira geral, apresentam irritabilidade e queda no

rendimento escolar, podendo, em alguns casos, ficar apticos (MATTOS, 2011; SCHATZ;

ROSTAIN, 2006). Frequentemente, essas crianas apresentam piores respostas aos estmulos

externos e maiores chances de Transtornos do Humor e Transtornos de Ansiedade na

adolescncia e/ou fase adulta (SOUZA et al., 2001). Alm disso, crianas e adolescentes com

TDAH que tem como comorbidade o transtorno de ansiedade podem apresentar dificuldade

no cumprimento de tarefas cognitivas complexas, aquelas que envolvem a memria de

trabalho. A memria de trabalho envolve a capacidade de armazenar informaes que sero

aproveitadas posteriormente. Muitas vezes, essas crianas e adolescentes so desorganizadas

em seus pensamentos e na execuo de atividades dirias. De modo geral, possvel, tambm,

perceber como comorbidade sintomas ansiosos em indivduos que enfrentam dificuldades em

usar o tempo de modo adequado para a realizao de tarefas (BARKLEY, 2008; SCHATZ;

ROSTAIN, 2006).

25

Quanto aos sistemas classificatrios atuais em psiquiatria infantil, os profissionais da

sade possivelmente encontram dificuldade na realizao do diagnstico das comorbidades

em indivduos com TDAH, uma vez que no abrangem a complexidade de quadros clnicos,

tais como os observados na prtica clnica. As condies mais complexas, quando associadas

aos sintomas de TDAH, envolvem o acompanhamento dos problemas relacionados aos

dficits cognitivos globais e aos transtornos invasivos do desenvolvimento, assim como

transtornos do aprendizado (SOUZA et al., 2007).

2.3. Caracterizao do TDAH

Segundo as classificaes do Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais

DSM-IV-TR, o Transtorno de Dficit de Ateno e/ou Hiperatividade/Impulsividade (TDAH)

caracterizado como um padro persistente de desateno e/ou hiperatividade e

impulsividade, mais frequente e grave do que se comparado a indivduos da mesma faixa

etria. Os sintomas surgem antes do sete anos e os problemas de comportamento associados

ao transtorno devem estar presentes durante pelo menos 6 meses e em pelo menos dois

contextos, incluindo dificuldades na escola, situaes de lazer e/ou no ambiente familiar

(AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2002).

A criana e adolescente com TDAH comumente encontram dificuldade para selecionar

um estmulo e manter o foco nas atividades propostas. Dentro do comportamento desatento, o

indivduo frequentemente deixa de prestar ateno a detalhes, comete erros por descuido nas

tarefas escolares e nas atividades de lazer, encontram dificuldades para acompanhar

instrues e concluir seus deveres, uma vez que se distrai com facilidade a estmulos alheios.

Com frequncia apresentam tarefas confusas e inadequadas (AMERICAN PSYCHIATRIC

ASSOCIATION, 2002).

Com relao ao comportamento hiperativo, o indivduo pode se tornar inquieto, como,

por exemplo, se remexer na cadeira e subir excessivamente em coisas quando isso

inapropriado ao ambiente, devido ao fato de no conseguir permanecer tranquilo quando

deveria. Com frequncia tem dificuldade em brincar ou ficar em silncio em atividades

escolares e lazer. Segundo o DSM-IV-TR, a criana com TDAH, em idade escolar, com

frequncia expe comportamentos similares, mas com menor frequncia e intensidade que

bebs e pr-escolares. Por outro lado, o comportamento hiperativo para os adolescentes e

adultos se mostra diferente das crianas e dos bebes, mas ainda assim possvel perceber

inquietude e dificuldade para se envolver em atividades tranquilas e sedentrias (ROHDE;

26

HALPERN, 2004; AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2002). Considerando os

aspectos expostos, a criana e adolescente hiperativo, portanto, so frequentemente

consideradas inconvenientes, uma vez que conversam demais, falam alto e demonstram

dificuldades para reduzir o comportamento de acordo com o ambiente. Com frequncia

evidenciam uma inibio pobre em todos os comportamentos em que h probabilidade de

recompensa imediata (ANDRADE; FLORES-MENDONZA, 2010).

Em relao aos sintomas impulsivos, indivduos frequentemente sofrem acidentes, uma

vez que se envolvem em atividades perigosas sem considerar as possveis consequncias de

seus atos. Os sintomas pioram quando exigem ateno ou esforo mental constante. No

entanto, os sinais dos comportamentos impulsivos podem ser nfimos quando o indivduo est

sob controle rgido ou durante uma atividade interessante. Esses comportamentos podem

variar de acordo com a idade e de acordo com seu nvel de desenvolvimento. O adolescente e

o adulto impulsivo, frequentemente, so impacientes, fazem comentrios imprprios,

interrompem e se intrometem em assuntos alheios (AMERICAN PSYCHIATRIC

ASSOCIATION, 2002). O trabalho de Graeff e Vaz (2008) permite deduzir que os aspectos

relacionados impulsividade so caracterizados pela ao sem o controle racional, portanto,

frequentemente as crianas fazem o que querem e o que lhes vm cabea. Conclui-se, deste

modo, que elas se envolvem em brincadeiras perigosas, correndo um risco maior de se ferirem

e tambm de agridem colegas quando frustradas (GRAEFF; VAZ, 2008). Alm disso, o

TDAH considerado um dos distrbios de comportamento mais comuns na infncia, gerando

grande preocupao entre pais e professores. Com frequncia pessoas com TDAH encontram

dificuldade em privilegiar um foco e sustent-lo com nvel suficiente de ateno, assim como

modular nveis de atividade cognitiva e, em alguns casos, controlar comportamentos

impulsivos (ANDRADE et al., 2011; GOMES et al., 2007). De modo geral, o TDAH no est

associado a dficit intelectual, mas existe um comprometimento nas habilidades referente ao

direcionamento e manuteno da ateno para executar ou concluir determinadas tarefas,

contribuindo assim, para um baixo rendimento escolar (ARAJO, 2012).

Ainda no que se refere aos sistemas de classificao, o TDAH pode apresentar-se de

diversas maneiras e condies de comprometimento em cada indivduo. Contudo, leva-se em

consideraes trs subtipos para o diagnstico (de acordo com o DSM-IV): combinado,

predominantemente desatento e predominantemente hiperativo/impulsivo. O subtipo

combinado marcado pela presena de seis ou mais sintomas por um perodo de seis meses

ou mais de desateno, e seis ou mais sintomas de hiperatividade/impulsividade. o mais

observado na maioria das crianas e adolescentes com o transtorno. Por outro lado, o subtipo

27

predominantemente desatento caracterizado pela presena de seis ou mais sintomas de

desateno, com pouca presena dos sintomas de hiperatividade/ impulsividade, e deve

manter-se por um perodo de seis meses ou mais. J o subtipo predominantemente

hiperativo/impulsivo caracterizado pela presena de seis ou mais sintomas de

hiperatividade/impulsividade, com pouca presena dos sintomas de desateno, sendo que,

deve se manter por um perodo de seis meses ou mais (ANDRADE et al., 2011; AMERICAN

PSYCHIATRIC ASSOCIATION , 2002).

O quadro 1 a seguir apresenta critrios para avaliao clnica, baseadas no DSM-IV-TR,

para verificar problemas de comportamento relacionados ao TDAH. O quadro oferece nove

questes relacionadas a problemas de comportamento de desateno, seis questes de

hiperatividade e trs de impulsividade (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION,

2002).

Quadro 1: DSM-IV-TR e DSM-5 , classificao diagnstica do TDAH.

DESATENO

(a) com frequncia deixa de prestar ateno a detalhes ou comete erros por descuido em

atividades escolares, de trabalho ou outras;

(b) com frequncia tem dificuldades para manter a ateno em tarefas ou atividades ldicas;

(c) com frequncia parece no escutar quando lhe dirigem a palavra;

(d) com frequncia no segue instrues e no termina seus deveres escolares, tarefas

domsticas ou deveres profissionais (no devido ao comportamento de oposio ou

incapacidade de compreender instrues);

(e) com frequncia tem dificuldade para organizar tarefas e atividades;

(f) com frequncia evita, antipatiza ou reluta a envolver-se em tarefas que exijam esforo

mental constante (como tarefas escolares ou deveres de casa);

(g) com frequncia perde coisas necessrias para tarefas ou atividades (por ex., brinquedos,

tarefas escolares, lpis, livros ou outros materiais);

(h) facilmente distrado por estmulos alheios tarefa;

(i) com frequncia apresenta esquecimento em atividades dirias;

HIPERATIVIDADE

(a) com frequncia agita as mos ou os ps ou se remexe na cadeira;

(b) com frequncia abandona sua cadeira em sala de aula ou em outras situaes nas quais se

espera que permanea sentado;

(c) com frequncia corre ou escala em demasia, em situaes nas quais isto inapropriado

(em adolescentes e adultos, pode estar limitado a sensaes subjetivas de inquietao);

28

(d) com frequncia tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em

atividades de lazer;

(e) est frequentemente "a mil" ou muitas vezes age como se estivesse "a todo vapor;

(f) com frequncia fala em demasia;

IMPULSIVIDADE

(g) com frequncia d respostas precipitadas antes das perguntas serem completadas;

(h) com frequncia tem dificuldade para aguardar sua vez;

(i) com frequncia interrompe ou se mete em assuntos de outros (por ex., intromete-se em

conversas ou brincadeiras).

A edio do DSM-5 foi publicada em maio de 2013, incluindo algumas mudanas nos

critrios de diagnsticos do TDAH. Na quinta edio possvel identificar sintomas de

TDAH, caso haja um quadro de Autismo. Outra mudana se refere avaliao dos adultos, o

nmero para identificar os sintomas de desateno e/ou hiperatividade/impulsividade passou

para cinco ou mais dos itens relacionados aos 18 critrios de identificao, sendo que,

anteriormente, era necessrio identificar seis ou mais sintomas. Outra mudana relevante foi

referente ao critrio que determina a idade do incio dos sintomas. No DSM-IV-TR, a

presena dos sintomas deve surgir antes dos 7 anos, j no DSM-V, aos 12 anos. O termo

subtipos foi substitudo por apresentao, significando, assim, que o perfil de sintomas

atuais pode se modificar com o tempo. Entretanto, mantm as mesmas categorizaes, com

predomnio de desateno, de hiperatividade/impulsividade e combinado. Outra mudana

significativa na quinta edio possibilita classificar o TDAH em Leve, Moderado e Grave, de

acordo com o grau de comprometimento que os sintomas causam na vida do indivduo

(MATTOS, 2013).

2.4. Funcionamento Cognitivo e Avaliao Neuropsicolgica no TDAH

Alguns estudos demostram a importncia de buscar mtodos possveis para se estudar a

ateno e as suas alteraes no campo das cincias cognitivas e da neurocincia (CARREIRO,

HADDAD; BALDO, 2012; 2011; CARREIRO, 2003). A ateno se refere capacidade que o

indivduo tem para obter informaes sobre o mundo e como organiza suas respostas aos

estmulos que os rodeiam (CARREIRO; TEIXEIRA, 2012). A ateno importante para que

o indivduo seja capaz de focar em um determinando momento no estmulo por ele

selecionado. Deste modo, os processos de ateno permitem o organismo lidar com a grande

29

quantidade de informao que um determinado ambiente emite, elegendo, assim, apenas

alguns estmulos para processa-los de modo mais eficaz, desprezando os outros (BOLFER,

2009; DINIZ et al., 2008; HALPERIN, 1991).

A ateno pode ser definida de diferentes maneiras. Apesar de haver divergncia quanto

terminologia, existem trs nveis de ateno consensualmente aplicada: seletiva, sustentada

e alternada (BOLFER, 2009; BARON, 2004). A ateno seletiva refere-se capacidade de

analisar os estmulos que so recebidos, possibilitando ao indivduo selecionar os mais

relevantes na presena de outros distratores, tanto estmulos internos, quanto externos, ou

seja, envolve a habilidade de filtrar as informaes mais importantes, desprezando outras e

processando-as de modo consciente. J na ateno sustentada, o indivduo tem capacidade de

processar a informao e manter o foco durante as atividades prolongadas. Essa habilidade

permite que o indivduo consiga manter sua ateno de forma estvel e continuar durante um

longo perodo de tempo em uma atividade (COUTINHO; MATTOS; ABREU, 2010;

NAHAS; XAVIER, 2004; SARTER; GIVENS; BRUNO, 2001). Por fim, a ateno alternada

refere-se mudana de foco entre diferentes atividades com nveis de exigncia de

compreenso variada. considerada uma capacidade de flexibilidade mental, uma vez que

permite ao indivduo mudar a ateno de um determinado assunto e passar para outro com

maior exigncia cognitiva (BOLFER, 2009; BARON, 2004).

Considera-se que indivduos com TDAH frequentemente apresentam comportamentos

de esquecimento, desorganizao mental, dificuldade do controle motor e dificuldade de

sustentar ateno em atividades por um curto perodo de tempo. Esses sintomas podem estar

associados a alteraes nos circuitos relacionados s reas pr-frontais em associao ao lobo

parietal, causando prejuzos tambm memria operacional (MO) e motivao (BOLFER,

2009, ALLOWAY et.al., 2009; DIAMOND, 2005). De acordo com Bolfer (2009), pessoas

com TDAH apresentam piores resultados, comparados aos indivduos sem o transtorno, para

manter o foco em atividades continuas e repetitivas. As crianas e adolescentes com TDAH,

no conseguem manter eficincia atencional apropriada durante uma atividade de leitura,

prejudicando assim, sua compreenso e interpretao de um texto (BOLFER, 2009).

O indivduo com TDAH apresenta dificuldades em inibir uma resposta e, muitas vezes,

responde de forma precipitada, sem esperar as instrues de comando. O desenvolvimento

cognitivo e emocional desses indivduos pode ser prejudicado pela dificuldade em manter os

nveis necessrios de ateno nas tarefas solicitadas. Muitas vezes, eles dependem de uma

fonte externa de motivao para conseguirem direcionar e executar as atividades propostas

(BARKLEY, 2008; 2002). possvel observar que as crianas e os adolescentes que tendem a

30

apresentar baixo rendimento escolar, geralmente so impacientes, desatentos, impulsivos,

desafiadores e, s vezes, agressivos. De modo geral, so agitados e no prestam ateno a

detalhes, se distraem com facilidade por causa de estmulos irrelevantes. Portanto, o TDAH

caracterizado por uma srie de sintomas, nem sempre claros ou facilmente distinguveis, de

outros transtornos psiquitricos (BENCZIK, 2002).

Alguns estudos apontam que as regies alteradas do crebro de um indivduo com

TDAH esto relacionadas ao lobo frontal, especialmente o crtex pr-frontal, conexes

fronto-estriatais, reas lmbicas e cerebelares que causam dficit no controle inibitrio. Os

sistemas neuroqumicos responsveis so os neurotramissores dopamina e norepinefrina

(BIEDERMAN, 2005; PHELAN, 2005; BARKLEY, 2002). De modo geral, no existe um

consenso cientfico conciso sobre as causas do TDAH. Contudo, as hipteses mais

consistentes que foram levantadas por pesquisadores interessados no assunto so aquelas que

envolvem as circuitarias e sistemas de neurotransmisso descritos anteriormente.

No estudo de Kolb e Whishaw (2002), o lobo frontal parece associar-se ao processo

seletivo da ateno. O estudo sugere que o crtex de associao frontal responsvel pelas

habilidades que o indivduo tem para dirigir com flexibilidade a ateno ao seu foco de

interesse. Tais autores sugerem que tendo uma leso nesta regio, o indivduo pode apresentar

dficit de ateno.

Colaborando com a mesma ideia de Kolb e Whishaw (2002), Capovilla, Assef e Cozza

(2007) ressaltam a possibilidade de alteraes nas funes executivas (FE) e no crtex pr-

frontal estarem associadas ao Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade, apesar das

funes cognitivas estarem preservadas na sua maior parte, ou seja, as crianas e adolescentes

exercem um bom desempenho em testes convencionais de inteligncia. No entanto,

apresentam dificuldades em iniciar uma tarefa, planeja-las e conduzi-las de modo sequencial a

um objetivo de maneira eficiente (CAPOVILLA; ASSEF; COZZA, 2007). O trabalho de

Capovilla, Assef e Cozza (2007) permite observar dois estudos brasileiros associados s

alteraes nas FE e crtex pr-frontal, relacionados ao TDAH. Os estudos investigaram a

validade de instrumentos para avaliar os componentes das funes executivas em crianas e

correlaciona-los a alguns comprometimentos dessas funes no TDAH. No primeiro estudo

realizado por Cozza, observaram correlaes significativa entre percentis na Escala de Dficit

de Ateno e Hiperatividade e medidas dos Testes de Trilhas, Torre de Londres, Memria de

Trabalho Auditiva e Visual. Os dados possibilitaram destacar que os testes fornecem

evidncias de validade concorrente na identificao de crianas com sintomas de desateno e

hiperatividade. Por outro lado, no houve correlaes com Testes de Stroop e de Gerao

31

Semntica, que avaliam a ateno seletiva e o controle inibitrio, possivelmente porque no

foi computado o tempo de reao. J o segundo estudo realizado por Assef para compreender

mais detalhadamente a relao entre os componentes das funes executivas e o TDAH,

mostrou que crianas e adolescentes com TDAH apresentam baixo desempenho nos Testes de

Gerao Semntica, Stroop e Trilhas. Pode-se deduzir dos estudos evidncias de validade

desses instrumentos, revelando comprometimento de alguns componentes das FE em

indivduos com TDAH (CAPOVILLA; ASSEF; COZZA 2007).

O indivduo com comprometimento nas FE tem dificuldade para engajar-se em

comportamentos orientados a um plano alvo, ou seja, realizar aes voluntrias, auto

organizadas e orientadas com metas especficas. De modo geral, ainda h poucos estudos

cientficos nacionais e internacionais que investigaram o funcionamento cognitivo de

indivduos com altas habilidades, especialmente em torno das funes executivas (GODOY et

al., 2010).

Compreender as quatro FE pode ser um caminho para entender o funcionamento do

indivduo com TDAH. A primeira FE refere-se memria de trabalho, essa permite o

armazenamento provisrio de informao. Na ausncia de pistas externas, os indivduos

encontram dificuldades para manter a informao e usa-la posteriormente quando for

solicitada. A segunda FE se refere autorregulao do afeto, ligado a separao da carga

emocional do contedo de um evento. O indivduo se depara com a dificuldade em controlar o

comportamento motor. A internalizao do discurso a terceira FE, a qual diz respeito

incapacidade do indivduo em organizar-se para o adiamento do processo decisrio de uma

resposta e encontrar instrues autodirigidas importantes para o autocontrole. A quarta FE

refere-se reconstituio, est relacionada ao controle inibitrio, ou seja, habilidade de inibir

respostas concorrentes. De modo geral, o indivduo apresenta dificuldade em analisar o seu

prprio comportamento e control-lo conforme o contexto (BARKLEY, 1997).

Existe tambm outra linha de investigao que envolve a falta de concentrao, porm,

ainda muito discutida essa relao com o TDAH. O Ritmo Cognitivo Lento (RCL)

caracterizado por comportamentos de sonolncia: sonhar acordado, letargia, confuso mental

e pensamento mais lento (ACHENBACH; RESCORLA, 2004; 2001). Atualmente est sendo

bastante discutido como um distrbio da infncia e adolescncia. Estudo sugere que esses

comportamentos esto relacionados ao Transtorno de Dficit de Ateno. Durante trinta anos,

as pesquisas referentes ao RCL foram compreendidas como um conjuto de sintomas

relacionados ao TDAH predominatemente desatento (BARKLEY, 2013; STEPHEN et

al.,2013). Apesar disso, estudo recente tem direcionado o foco para outra linha de

32

investigao e levantado novas questes da distino entre o TDAH e RCL (STEPHEN et al.,

2013). Barkley (2013) sugere mudana na nomenclatura prematura do termo dficit cognitivo

quando se refere a condio do RCL, para o termo Transtorno de Dficit de Concentrao, e

apoia a ideia da necessidade de mais pesquisas serem dirigidas a todos os aspectos da RCL,

uma vez que envolve problemas de comportamento na fase do desenvolvimento infantil, que

ainda no foi reconhecido como um distrbio psiquitrico. Esta circunstncia refora a

importancia de mais pesquisas serem dirigidas a todos os aspectos da RCL, ou seja,

levantamentos de dados demogrficos, correlatos, comorbidade, histria famliar, ,

intervenes e riscos do curso de vida da criana e do adolescente e especialmente etiologias

(BARKLEY, 2013).

Apesar de alguns estudos apresentarem possveis reas comprometidas do crebro,

correlacionando-as ao transtorno, no h posicionamento preciso sobre quais das habilidades

executivas e dos subcomponentes atencionais encontram-se prejudicadas (GONALVES et

al., 2013).

Por fim, o TDAH um transtorno de desenvolvimento do autocontrole que consiste

em problemas com ateno, controle do impulso e nvel de atividade, no est relacionado

apenas a um estado temporrio de conduta de comportamento que ser superado e no falta

de disciplina e controle parental (BARKLEY, 2002). Crianas e adolescentes com TDAH

frequentemente encontram dificuldade para inibir comportamento, ou seja, possuem baixa

tolerncia a espera, elevada necessidade de recompensa imediata e dficit na autorregulao

(GODOY et al., 2010). A partir de alguns estudos foi possvel compreender o conceito das

funes executivas e os comprometimentos que esto relacionados ao Transtorno de Dficit

de Ateno e Hiperatividade/Impulsividade.

2.5. Comparao do Padro Comportamental Respondido por Mltiplos Informantes

De modo geral, importante compreender as relaes estabelecidas entre a criana e o

meio em que ela se desenvolve. essencial entender o contexto familiar de uma criana com

TDAH, as interaes entre os pais e seus filhos, que muitas vezes so mais estressantes do

que nas famlias com crianas e adolescentes tpiocos. Os pais enfrentam dificuldades para

manejar o comportamento de seus filhos, que podem se tornar mais difceis pelas

caractersticas do TDAH.

A passagem da infncia para adolescncia um caminho de muitas contradies. Os

adolescentes com TDAH, em geral, encontram dificuldades no ajustamento sistemtica

33

escolar tradicional. Por outro lado, podem demostrar sensibilidade e criatividade para realizar

determinadas tarefas (RANGEL; LOOS, 2011). O estudo de Rangel e Loos (2011) investigou

as percepes de 21 adolescentes e jovens adultos com diagnstico de TDAH acerca do papel

da escola em seu desenvolvimento. O estudo mostrou problemas de reprovaes, expulses e

transferncias obrigatrias entre os participantes, bem como problemas de aprendizagem e de

comportamentos. Os adolescentes apontaram que, com frequncia, eram rotulados de maneira

pejorativa, contribuindo, assim, para percepes e crenas diminudas de suas capacidades.

O ambiente escolar de suma importncia na vida de uma criana no seu processo de

desenvolvimento, uma vez que ela interage e aprende com o outro, mas, tambm, neste

contexto que os sintomas de TDAH so observados como um problema a ser tratado. No

ambiente escolar a criana e o adolescente so expostos a vrias situaes em que os

professores podem observar prejuzos, como a desateno, hiperatividade e impulsividade, e,

no entanto, nem sempre so reconhecidos como problemas neuropsicolgicos (JOU;

AMARALB; PAVANB, 2010). Outros autores levantaram a hiptese de que os professores

so, muitas vezes, os primeiros a sugerirem que existem possveis sinais de comportamentos

associados ao TDAH em alunos, certificando a importncia de uma investigao. possvel

compreender que crianas e adolescentes com TDAH com frequncia apresentam

comportamentos diferentes, ou seja, se comportam de acordo com o ambiente em questo, o

que sugere que relatos de pais acerca do comportamento do seu filho na escola, podem ser

pouco precisos. Os pais/responsveis podem ajudar a identificar sinais de hiperatividade por

ter uma relao com o comportamento global da criana e adolescente no ambiente familiar.

Por outro lado, os professores descrevem melhor o quadro de desateno na escola

(COUTINHO et al., 2008).

preciso, tambm, ter cautela e ateno aos relatos tanto dos pais/responsveis quanto

dos professores, uma vez que nem sempre estes esto preparados para identificar

comportamentos associados ao TDAH. Entretanto, os diferentes pontos de vistas e o uso de

instrumentos padronizados podem colaborar para uma investigao criteriosa. Estudo de Lyra

e colaboradores (2009) permite entender o quanto um problema psquico pode influenciar no

olhar dos professores em relao ao comportamento do aluno. A pesquisa apontou a

prevalncia de sofrimento psquico em 21,8% dos 151 professores avaliados, que referiram

presena de problemas de comportamentos em 372 alunos, por meio do inventrio TRF/6-18.

Os professores que apresentaram sofrimento psquico atravs do Self Reported Questionnaire

SRQ-20 mostram percentuais mais elevados na identificao de Problemas Internalizantes de

seus alunos. Muitas vezes os professores sentem dificuldades em lidar com alunos com baixo

34

rendimento escolar quando so desobedientes, agitados e ansiosos. Os autores observaram,

tambm, que os Problemas Externalizantes, como agitao, falar alto, agressividade, entre

outros, de maneira geral, so mais fceis de serem detectados, porm, mais difceis de serem

trabalhados em sala de aula. J os Problemas Internalizantes, como ansiedade, depresso,

entre outros, de modo geral, so menos observados pelos professores, uma vez que se referem

a comportamentos que no afetam diretamente o ambiente (LYRA et al., 2009).

Bordin e colaboradores (2013) consideram relevante obter informaes de mais de um

informante quando o objetivo identificar problemas emocionais e/ou comportamentais em

crianas e adolescentes. possvel notar que, enquanto os autorrelatos de adolescentes podem

revelar aspectos de ansiedade/depresso e outros sintomas de Problemas Internalizantes

frequentemente desconhecidos pelos pais e professores, geralmente no revelam certos

comportamentos de quebrar regras, abuso de lcool, entre outros comportamentos

relacionados a Problemas Externalizantes normalmente observados pelos pais e/ou

professores. O estudo de Achenbach, McConaughy e Howell (1987) reportou alto grau de

convergncia no relato de mltiplos informantes para problemas externalizantes quando

comparados com os internalizantes. Tal dado sugere haver maior concordncia entre

informantes quando se trata de problemas que so mais facilmente observados, como o caso

dos problemas externalizantes, como, por exemplo, agresso ou hiperatividade/impulsividade.

Estudos apontam a necessidade de compreender os problemas emocionais e

comportamentais vivenciados pelos adolescentes, visto que ainda um desafio para os

profissionais da sade mental. Sugerem uma investigao de suas habilidades e dificuldades,

com instrumentos que possam permitir aos adolescentes se expressarem de maneira objetiva

diante aos seus problemas. Dentre os modelos de avaliao para investigar problemas de

comportamento de adolescentes, um dos instrumentos mais apontados na literatura nacional e

internacional o YSR/11-18, este permite uma avaliao global de seus prprios

comportamentos. Muitos estudos tm sido realizados em diversos pases com o objetivo de

validar esse instrumento, visto a importncia de sua padronizao e dos procedimentos de

avaliao conforme a cultura em que o jovem est inserido (ROCHA, 2012; TAMM et. al.,

2010; ROCHA, ARAUJO; SILVARES, 2008).

Estudos brasileiros vm demostrando validade e fidedignidade do instrumento

YSR/11-18 para investigar comportamento problemtico em jovens na populao brasileira.

O estudo de Rocha, Ferrari e Silvares (2010) permitiu compreender, por meio do instrumento

YSR/11-18, que adolescentes com desenvolvimento tpico pontuaram positivamente as

escalas de competncias. Os adolescentes reportaram estar inseridos no meio social de modo

35

produtivo, engajados em mais esportes, com mais atividades de lazer e melhor adaptados no

trabalho; se relacionam de maneira saudvel com amigos e familiares, isso quando comparado

a jovens com desenvolvimento atpico. O estudo investigou os comportamentos por meio da

autoavaliao, com objetivo de analisar as competncias e problemas de comportamento.

Apesar dos adolescentes se mostrarem aptos para falarem de seus comportamentos, ainda

assim, considera-se importante investigar tambm relatos de pais e professores para

compreender o comportamento do adolescente em diferentes contextos (ROCHA; FERRARI;

SILVARES, 2010).

No que se refere especificamente ao CBCL na literatura nacional, o estudo de Rocha e

colaboradores (2012) constatou boas propriedades psicomtricas da verso brasileira deste

inventrio, sendo reportado que as escalas de problemas externalizantes, internalizantes e

totais foram as que apresentaram os maiores coeficientes de consistncia interna, com alfas

maiores ou iguais a 0,80. A anlise fatorial indicou que os dados brasileiros mostraram o

melhor ajuste para as oito escalas dos problemas de comportamento quando comparados as

analises dos EUA e de todos os outros pases estudados at o momento. Com relao s

avaliaes quanto aos padres de gnero, mostraram-se comparveis aos relatados em outras

sociedades. Wielewicki, Gallo e Grossi, (2011) demostraram eficcia do instrumento

CBCL/ 6-18 como um facilitador da anlise funcional de problemas de comportamento

apresentados por uma criana de 10 anos. O instrumento foi utilizado na avaliao clnica

como indicativo de comportamentos-alvo. O resultado apontou escores dentro da faixa

limtrofe e clnica para oito escalas nos quais o instrumento sugere como problemtico, ou

seja, ansiedade/depresso, isolamento/depresso, queixa somtica, problemas sociais,

problemas de pensamento, problemas de ateno e comportamento agressivo. O inventrio

apontou alguns comportamentos-alvo que ajudaram a identificar problemas de

comportamento da criana pelas respostas da me. Colaborou para observar o comportamento

apresentado pela me no momento do checklist e tambm para levantar hipteses prximas s

contingncias que produziram e mantiveram os problemas de comportamento da criana

(WIELEWICKI; GALLO; GROSSI, 2011).

Grigorenko e colaboradores (2010) reconhecem a importncia de avaliar

comportamentos de crianas e adolescentes por meio de mltiplos informantes para identificar

traos psicopatolgicos. Os autores pesquisaram uma amostra de 841 pessoas, com base na

comunidade de jovens russos, na mdia de 13 anos. Utilizaram os inventrios CBCL/6-18,

TRF/6-18 e YSR/11-18 para analisar trs fatores: a) a validade das respostas convergente e

divergente dos instrumentos na populao russa, b) o grau de vieses dos examinadores, e c) os

36

preditores potenciais de efeitos especficos do avaliador. Aplicaram o CBCL/6-18 no pai e

me separadamente, TRF/6-18 nos professores e o YSR/11-18 nos adolescentes. Os

resultados apontaram concordncia significativa entre as respostas dos inventrios do pai e da

me. No entanto, observaram relatos divergentes entre as respostas dos pais, professores e do

prprio adolescente.

Alm disso, os autores tambm ressaltam a necessidade de investigar as inconsistncias

entre as perspectivas de cada informante e seu acesso s informaes, pois cada avaliador ter

acesso a uma informao parcial sobre a criana. Por exemplo, os pais geralmente tm poucas

informaes sobre o comportamento da criana e do adolescente no contexto escolar e, em

contrapartida, os professores tendem a ter pouco conhecimento sobre o comportamento em

casa. possvel entender, a partir de um consenso na literatura sobre o uso de mltiplos

informantes, ao avaliar traos psicopatolgicos em crianas e adolescentes, o intuito de evitar

os diversos vieses possveis no relato dos problemas de comportamento (GRIGORENKO et

al., 2010). Apesar disso, estudos apontam os relatos de diferentes informantes aconselhveis

para ajudar na identificao de comportamentos associados ao TDAH e suas comorbidades

(BORDIN et al., 2013; GRIGORENKO et al., 2010; SALBACH-ANDRAE; LENZ;

LEHMKUHL, 2009).

Salbach-Andrae, Lenz e Lehmkuhl (2009) avaliaram o padro de respostas de mltiplos

informantes para investigar problemas de comportamento de adolescentes na escola por meio

dos inventrios CBCL/6-18, TRF/6-18 e YSR/11-18. A concordncia entre as respostas se

mostrou baixa moderada. Contudo, os autores consideraram clinicamente importante

investigar problemas de comportamento por meio de diferentes informantes, uma vez que

muitos problemas de comportamento no so imediatamente perceptveis para todos os

avaliadores. Algumas vezes, os comportamentos podem no ser classificados como

problemticos para o pai/responsvel, mas pode aparecer no contexto escolar e o professor

identific-lo como um problema ser investigado.

As discrepncias entre os relatos de pais e professores so discutidas por muitos

estudos. No entanto, ainda hoje, percebe-se a importncia de utilizar diferentes informantes na

caracterizao de problemas de comportamento, uma vez que acrescenta informaes

relevantes para uma avaliao. O trabalho de metanlise de 119 estudos conduzido por

Achenbach, McConaughy e Howell (1987) tambm verificou discrepncia no relato de

diferentes informantes. Os autores encontraram uma correlao mdia de 0.28 entre o relato

de pais e professores e 0.22 entre o autorrelato da criana avaliada e outros informantes, sendo

ambas as correlaes estatisticamente significativas. Tambm verificaram que tais correlaes

37

foram significativamente maiores para crianas de seis a onze anos do que para adolescentes,

o que sugere que o comportamento de crianas menores talvez seja mais facilmente

identificado pelos informantes. Este achado pode ser explicado devido ao maior convvio dos

informantes (pais e professores) com crianas mais novas do que com adolescentes, que se

envolvem mais frequentemente em atividades nas quais os informantes no esto presentes.

Outra hiptese levantada de que o comportamento em si destas crianas tende a ser mais

semelhante nos diversos contextos quando comparado com o comportamento de adolescentes.

Outro estudo relevante para compreender relatos de mltiplos informantes na

categorizao de problemas de comportamento, se refere metanlise de Martinez, Carter e

Legato (2011), que teve como um de seus objetivos verificar se a competncia social geral de

crianas com doena crnica variava de acordo com o tipo de informante. Os resultados

apontaram que os pais como informantes tiveram maiores pontuaes do que prprio

adolescente como respondente. O relato dos pais teve efeito significativo e moderado (d = -

0,51, z = -9,05, p < 0,001), enquanto o autorrelato teve efeito significativo, porm pequeno (d

= - 0,34, z = -5,60, p < 0,001). Ao lado disso, nem os professores e os colegas como

informantes apresentaram efeitos significativos, mas esse resultado deve ser analisado com

cautela devido ao nmero pequeno das duas variveis (7% e 9,3% da amostra,

respectivamente). Os resultados encontrados corroboram outros achados na literatura de que

os pais descrevem nveis mais altos de prejuzos, seguido pela prpria criana como

informante e por ltimo os professores e colegas, que relatam os menores efeitos. Segundo os

autores Martinez, Carter e Legato (2011), o relato dos pais frequentemente o mais utilizado

neste tipo de avaliao.

O processo de avaliao de crianas e adolescentes com TDAH se torna complexo

devido existncia de subtipos do transtorno, alta taxa de comorbidades, aos diferentes

nveis de prejuzos, s inmeras caractersticas de resilincia e dificuldade de distinguir os

sintomas do TDAH dos problemas de comportamento de causa ambiental de outras crianas

de mesma faixa etria. Considerando que sua identificao puramente clnica, com

caractersticas dimensionais, necessrio atentar-se que as crianas com TDAH apresentam

grupos de sinais que, em certo sentido, so comuns s crianas, porm muito mais graves e

persistentes. As avaliaes neuropsicolgica e comportamental podem contribuir de forma

significativa para identificao de dificuldades e prejuzos em diferentes contextos (SINGH,

2008; STEFANATOS, 2007).

O diagnstico realizado por uma equipe multidisciplinar composta por profissionais da

sade que conheam o transtorno apontado como o mais indicado para caracterizar o

38

TDAH. O processo de avaliao envolve tcnicas apropriadas, conhecimento terico e

experincia profissional (DORNELLES; BORTOLINI, 2010). O diagnstico de TDAH em

crianas e adolescentes, segundo os critrios do DSM-IV-TR, requer que os sintomas estejam

presentes em ao menos dois ambientes distintos: contexto escolar, familiar e ou ocupacional

(COUTINHO et al., 2008). Desse modo, obteno de informaes referentes a esses

diferentes ambientes fundamental para orientar procedimentos avaliativos e interventivos.

Os procedimentos de avaliao clnica do TDAH, na maioria dos casos, esto pautados

nos critrios do DSM-IV-TR. No entanto, nem sempre crianas e adolescentes so

encaminhados para uma equipe multiprofissional, pois depende dos critrios utilizados por

cada mdico, que no segue uma nica diretriz (LARROCA; DOMINGOS, 2012). Peixoto e

Rodrigues (2008) observaram que profissionais da sade no utilizam critrios especficos

para identificar crianas e adolescentes com TDAH. Tais resultados foram possveis de serem

observados por meio do trabalho realizado com 30 profissionais da rea da sade com

especializao em psiquiatria, neurologia e psicologia. Apenas sete dos profissionais

adotaram estratgias como uso de anamnese com os pais, laudo das escolas e o questionrio

com os critrios do DSM-IV-TR. Apesar de reconhecerem a necessidade de trabalharem com

uma equipe multidisciplinar, eles no referiram apoio de outros profissionais em sua prtica

clnica. O estudo apontou falta de sistematizao e de apoio interdisciplinar nos procedimento

por parte dos profissionais da sade mental para diagnosticar crianas e adolescentes com

sinais do TDAH, como sugere a literatura (PEIXOTO; RODRIGUES, 2008). Outro estudo

certifica a necessidade da participao de uma equipe multiprofissional, com psiclogos,

mdicos, psicopedagogos, entre outros, na identificao de problemas de comportamento

(LARROCA; DOMINGOS, 2012).

Para Phelan (2005) a avaliao do TDAH frequentemente envolve um levantamento da

histria do indivduo no contexto acadmico, social e familiar. Graeff e Vaz (2008) sugerem

a necessidade de uma avaliao neuropsicolgica com objetivo de verificar o funcionamento

intelectual do indivduo com TDAH para dar sequencia a outros procedimentos. Existem

vrios instrumentos que usam os critrios do DSM-IV-TR para investigar comportamentos

associados aos sintomas do transtorno. O quo completa e minuciosa for a avaliao, menor

sero as possibilidades de equvocos no diagnstico. preciso um conjunto de instrumentos e

uma equipe multidisciplinar para ajudar o profissional que acompanha o caso a traar uma

interveno apropriada.

Os profissionais da rea da sade mental, da infncia e adolescncia, frequentemente se

deparam com situaes clnicas em que o diagnstico do TDAH deve levar em considerao

39

outros problemas de comportamento. preciso investigar dficit cognitivo, transtornos da

aprendizagem, transtornos invasivos do desenvolvimento e outros problemas psiquitricos. Os

autores consideram fundamental avaliar a complexidade do TDAH para elaborar uma

interveno teraputica, suporte educacional e suporte emocional para o indivduo e seus

familiares (SOUZA et al., 2007).

Amaral e Guerreiro (2001) sugeriram uma bateria de instrumentos de avaliao

neuropsicolgica em dois grupos de crianas entre 7 a 11 anos. O estudo contou com 10

crianas com TDAH e 10 crianas com queixa do transtorno. Para analisar a preciso dos

testes, os autores contaram com os instrumentos: questionrio abreviado de Conners,

anamnese com os pais, WISC-III, Wisconsin, Teste de Cancelamento (TC), Color Trail, Test

(CTT) e teste de desempenho escolar. Os resultados apontaram que as crianas com TDAH

tiveram desempenho inferior em todos os testes.

Para o diagnstico do TDAH, a avaliao clnica considerada um dos recursos

fundamentais na identificao do transtorno. No entanto, a avaliao neuropsicolgica

colabora para observar o desenvolvimento cognitivo, as habilidades atencionais e as funes

executivas, podendo ajudar significativamente no processo diagnstico. Assim, uma avaliao

neuropsicolgica pode ajudar o clnico a identificar comportamentos associados ao TDAH,

problemas cognitivos e outras comorbidades, que devem ser diagnosticadas e tratadas

(GRAEFF; VAZ, 2008; ROHDE et al., 2000). Ao lado da avaliao neuropsicolgica e

clnica, a avaliao comportamental sistematizada pode ampliar o conhecimento sobre as

intersees de crianas e adolescentes em diferentes contextos. Por isso, contribui para traar

o perfil do funcionamento das crianas e adolescentes em avaliao, verificando se os relatos

de problemas de comportamento podem ser compatveis com aqueles presentes nos critrios

para diagnstico do TDAH.

40

3. JUSTIFICATIVA

Uma vez que a caracterizao de sinais de desateno e hiperatividade depende do

relato de pais e/ou professores para identificar a presena de comportamentos compatveis aos

sintomas do TDAH em diversos contextos, faz-se necessrio compreender as contribuies

dos diferentes informantes nessa avaliao, uma vez que a criana e adolescente com TDAH

apresenta prejuzos claros no seu desenvolvimento escolar, familiar, social e emocional.

Assim, ressalta-se a importncia de mltiplos informantes na caracterizao de problemas de

comportamento em crianas e adolescentes com queixa de desateno e

hiperatividade/impulsividade, em conjunto com avaliao neuropsicolgica e clnica.

Visto a importncia de uma avaliao abrangente, pesquisadores ressaltam a

necessidade de uma avaliao que incluir informaes sucedidas de mltiplos informantes, at

mesmo do prprio adolescente, em que pode oferecer uma perspectiva compreensiva sobre a

causa da investigao. Ressaltam, tambm, verificar padres de concordncia entre pais,

professores e adolescentes na avaliao dos problemas emocionais e comportamentais das

crianas e adolescentes. Alm disso, acreditam na possibilidade de discutir as decorrncias

clnicas das provveis divergncias, convergncia e implicaes dos relatos que, apesar de

estudos anteriores indicarem grau baixo moderada concordncia entre eles, no diminui o

valor de sua importncia, podendo assim, colaborar no levantamento de diagnstico preciso e

intervenes adequadas (ROCHA; FERRARI; SILVARES, 2010)

A importncia desse trabalho est em comparar os dados comportamentais dos

adolescentes com queixa de desateno e hiperatividade, identificado pelos pais/

responsveis, professores e o prprio participante, alm de correlacionar seus resultados com

o desempenho nos testes neuropsicolgicos e na avaliao clnica. Assim, ser possvel

apontar as concordncias e divergncias referentes aos comportamentos analisados das

crianas e adolescentes com queixa de TDAH.

41

4. OBJETIVOS

4.1. Geral

Comparar relatos de mltiplos informantes na caracterizao do perfil comportamental

de adolescentes com TDAH por meio de inventrios respondidos pelos pais/responsveis,

professores e o prprio participante, e associ-lo ao desempenho neuropsicolgico.

4.2. Especficos

Identificar a presena de problemas de comportamento caractersticos de desateno,

hiperatividade e impulsividade;

Identificar a presena de outros problemas de c