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UNIVERSIDADE SEVERINO SOMBRA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
Abordagem Fisioterapêutica na evolução clínica das patologias propiciadas pelo uso indevido de Notebook
Helmar de Aquino
Vassouras 2007
UNIVERSIDADE SEVERINO SOMBRA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
Abordagem Fisioterapêutica na evolução clínica das patologias propiciadas pelo uso indevido de Notebook
Helmar de Aquino Trabalho de conclusão de curso (TCC) apresentado ao curso Fisioterapia da Universidade Severino Sombra, para obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia. Orientador: Profa. Nelúcia Coelho da Costa Silva
Vassouras 2007
Aquino, Helmar de. Abordagem fisioterapêutica na evolução clínica das patologias de punho propiciadas pelo uso indevido de Notebook. Vassouras, 2007 - p 67 Orientadora: Profa. Nelúcia Coelho da Costa Silva Monografia Graduação – Universidade Severino Sombra 1- Abordagem Fisioterapêutica. 2 - Evolução clínica das Patologias de Punho pelo uso indevido de Notebook. 3 - Fisioterapia I – Universidade Severino Sombra. II - Título
UNIVERSIDADE SEVERINO SOMBRA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
Helmar de Aquino
Abordagem Fisioterapêutica na evolução clínica das patologias propiciadas pelo uso indevido de Notebook
Trabalho de conclusão de curso (TCC) apresentado ao curso Fisioterapia da Universidade Severino Sombra, para obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia.
Aprovado em Novembro de 2007, com média............
Banca Examinadora
_________________________________________ Profa. Orientadora Nelúcia Coelho da Costa Silva
_________________________________________
Prof. João Marcos Branjão
_________________________________________ Profa. Maria de Fátima Ferreira de Oliveira
Dedico este trabalho a minha família, que é o grande motivo desta conquista.
Agradeço a meus amigos e professores, que se tornaram parte de minha família assumindo o papel de pai, mãe e irmãos durante a caminhada para atingir esta meta profissional.
RESUMO AQUINO, Helmar de. O presente trabalho refere-se a uma analise atualizada sobre a abordagem fisioterapêutica na evolução clínica das patologias de Punho propiciadas pelo uso indevido de Notebook. Realizou-se uma revisão da Anatomia e Biomecânica normal do sistema músculo-esquelético do antebraço e punho; uma breve abordagem das patologias do punho, sinais e sintomas, sua incidência e complicações causadas pelo uso indevido de notebook e os testes para diagnosticar essas patologias e foram descritos tratamentos fisioterapêuticos recomendados tais como crochetagem e Cinésioprofilaxia. Palavras chave: Punho, ergonomia, notebook, fisioterapia.
SUMÁRIO Folha de rosto........................................................................................................... Ficha Catalográfica.................................................................................................. Folha de Aprovação................................................................................................. Dedicatória............................................................................................................... Agradecimento......................................................................................................... Resumo..................................................................................................................... Capítulo I 1.Introdução ............................................................................................................ 1.1 Objetivos ........................................................................................................... 1.1.1 Objetivo Geral................................................................................................. 1.1.2 Objetivos específicos...................................................................................... 1.2 Justificativa ....................................................................................................... 1.3 Relevância ......................................................................................................... Capítulo II 2.Revisão de Literatura............................................................................................ 2.1 Anatomia e Biomecânica do Punho e cotovelo................................................. 2.1.1 Sistema esquelético......................................................................................... 2.1.2 Sistema Articular ............................................................................................ 2.1.3 Sistema Muscular............................................................................................ 2.1.4 Sistema Neural ............................................................................................... 2.2 LER/DORT´s..................................................................................................... 2.2.1 Histórico.......................................................................................................... 2.2.2 Conceito.......................................................................................................... 2.2.3 Incidência........................................................................................................ 2.3 Patologias que acometem o Punho e cotovelo................................................... 2.3.1 Síndrome do Túnel do Carpo.......................................................................... 2.3.1.1 Conceito....................................................................................................... 2.3.1.2 Incidência e Etiologia................................................................................... 2.3.1.3 Quadro clínico.............................................................................................. 2.3.1.4 Testes de articulares..................................................................................... 2.3.2 Tenossinovite D´Quervain............................................................................. 2.3.2.1 Conceito....................................................................................................... 2.3.2.2 Incidência e Etiologia................................................................................... 2.3.2.3 Quadro clínico.............................................................................................. 2.3.2.3.1 Classificação dos estágios da patologia.................................................... 2.3.2.4 Teste Articular.............................................................................................. 2.3.4 Epicondilite Lateral ....................................................................................... 2.3.4.1 Conceito....................................................................................................... 2.3.4.2 Incidência e Etiologia................................................................................... 2.3.4.3 Quadro clínico.............................................................................................. 2.3.4.4 Testes Articulares......................................................................................... 2.4 Fatores biomecânicos e contributivos das LER/DORT..................................... 2.4.1 Efeito dos movimentos repetitivos.................................................................. 2.4.1.1 Sobre os tendões........................................................................................... 2.4.1.2 Sobre os músculos........................................................................................ 2.4.1.3 Sobre os nervos............................................................................................
i ii iii iv v vi 09 10 10 10 10 10 11 11 11 13 15 18 21 21 22 23 26 26 26 28 28 28 30 30 31 31 32 33 34 34 34 35 36 37 38 38 38 39
2.4.2 Adaptações posturais....................................................................................... 2.5 Tratamentos........................................................................................................ 2.5.1 Tratamento Medicamentoso............................................................................ 2.5.2 Tratamento Fisioterapêutico........................................................................... 2.5.2.1 Cinésioprofilaxia.......................................................................................... 2.5.2.1.1 Conceito.................................................................................................... 2.5.2.1.2 Benefícios.................................................................................................. 2.5.2.2 Crochetagem................................................................................................ 2.5.2.2.1 Histórico da técnica do gancho................................................................. 2.5.2.2.2 Os efeitos da diafibrólise percutânea........................................................ 2.5.2.2.3 Principais indicações................................................................................. 2.5.2.2.4 Principais contra-indicações..................................................................... 2.5.2.2.5 Descrição do instrumento (gancho).......................................................... 2.5.2.2.6 Descrição do Método................................................................................ 2.5.2.2.7 Fases.......................................................................................................... 2.5.2.2.7.1 Abordagem............................................................................................. 2.5.2.3 Mobilização Neural...................................................................................... 2.5.2.3.1 Histórico.................................................................................................... 2.5.2.3.2 Conceito.................................................................................................... 2.5.2.3.3 Testes De Avaliação.................................................................................. 2.5.2.3.4 Aspectos Gerais......................................................................................... 2.5.2.3.4 Mecanismos Irregulares............................................................................ 2.5.2.3.5 Resposta Fisiológica Do Tecido Neural Ao Estresse Mecânico............... 2.5.2.3.6 Indicações.................................................................................................. 2.5.2.3.7 Contra Indicações...................................................................................... 2.5.2.3.8 Cuidados.................................................................................................... 2.5.2.3.9 Procedimento Terapêutico........................................................................ 2.5.2.3.10 Slump Test.............................................................................................. 2.5.2.3.11 Tratamento Para Membro Superior......................................................... 2.5.2.3.11.1 Nervo Mediano.................................................................................... 2.5.2.3.11.2 Nervo Ulnar.......................................................................................... 2.5.2.3.11.3 Nervo Radial........................................................................................ Capítulo III 3.1 Conclusão........................................................................................................... Referência Bibliográfica..........................................................................................
40 43 43 43 43 43 44 45 45 46 46 47 47 48 48 50 52 52 52 53 53 55 57 60 60 61 61 61 62 62 63 64 65 66
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CAPÍTULO I
1. INTRODUÇÃO
Na longa e lenta evolução da espécie humana, o homem aprendeu a criar
ferramentas que lhe tornassem a vida mais fácil, bem como a aplicação de energia a seu
favor.
Na Revolução Industrial, no século XIX, houve verdadeira explosão produtiva,
na qual o homem aprendeu a recriar e dominar novas formas de energia, e as
possibilidades se multiplicou.
Agregando-se aos processos de fabricação, descobriu-se que a orientação
administrativa das indústrias devia voltar-se para a maior produtividade possível, o que
levou o homem a uma maior especialização, fixando-se o operário numa parcela ou
segmento do produto final.
Hoje, esta característica produtiva leva, não raro, o operário a atividades que se
caracterizam por movimentos repetitivos, posturas inadequadas e forçadas, aplicação
excessiva de força em membros específicos, num ritmo muitas vezes imposto pela
velocidade da própria máquina ou linha de montagem na qual está inserido.
No perfil atual do mercado tecnológico, o computador tornou-se indispensável
para os grandes empresários, executivos sendo por vezes disponibilizado ao corpo de
gestão de uma empresa na forma de Notebook, pela própria empresa, fazendo com que
o limite de produtividade e comunicação se estreite ainda mais.
Dessa forma as posturas inadequadas se tornam mais duradouras e as lesões
provocadas pelo uso indevido dessa tecnologia tenham uma evolução contínua,
propiciada tanto pelo aumento do tempo de uso do computador móvel, quanto pelas
características apresentadas pela máquina.
A região do corpo humano que apresenta maior incidência dessas patologias são
o punho e cotovelo. Sendo lesões provocadas pelo movimento repetitivo aliado às
posturas incorretas e desvios biomecânicos durante o exercício do trabalho.
Com o avanço tecnológico, faz-se necessário uma revisão literária dessas
patologias de punho, bem como o estudo de sua evolução clínica propiciada pelo uso
indevido do notebook, visando uma abordagem fisioterapêutica mais eficaz no
tratamento de tais acometimentos.
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1.1 OBJETIVOS
1.1.1 OBJETIVO GERAL
Demonstrar a abordagem Fisioterapêutica na evolução clínica das patologias de
Punho propiciadas pelo uso indevido de Notebook.
1.1.2 OBJETIVO ESPECÍFICO
− Fazer uma revisão de bibliográfica sobre a anatomia e biomecânica normal
do punho e mão.
− Revisar bibliograficamente histórico e a incidência de LER e DORT’s.
− Listar as patologias mais comuns de punho e cotovelo, que acometem os
usuários de Notebook.
− Analisar os fatores desencadeantes das patologias antes relacionadas.
− Descrever o tratamento medicamentoso e as técnicas de fisioterapia como
crochetagem, mobilização neural e cinésioprofilaxia no tratamento das
patologias de punho.
1.2 JUSTIFICATIVA
Este trabalho justifica-se no estudo da relação entre o avanço da tecnologia dos
computadores e as patologias propiciadas pelo uso indevido de Notebook, causando
uma evolução clínica dos sinais e sintomas dessas patologias de punho e cotovelo.
Trazendo benefício para o tratamento e reabilitação dos indivíduos acometidos por estas
patologias.
1.3 RELEVÂNCIA
Relevante para a atualização das técnicas de fisioterapia conservadora, visando à
boa abordagem fisioterapêutica nas patologias de punho e cotovelo.
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CAPÍTULO II
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 ANATOMIA E BIOMECÂNICA DO ANTEBRAÇO.
2.1.1 SISTEMA ESQUELÉTICO.
De acordo com Dangelo e Fattini (2005), os ossos que compõe o membro
superior são a escápula e a clavícula, que constituem a cintura escapular, o úmero, osso
do braço, que se articula superiormente com a escápula e inferiormente com o rádio e a
ulna, ossos do antebraço, e o esqueleto da mão, que se articula com o rádio.
Priorizando o foco central desse estudo iremos dar ênfase à revisão de literatura
dos ossos do braço e antebraço, ou seja, o úmero na sua porção de terço distal, rádio e
ulna.
Dangelo e Fattini (2005), descreve o úmero como um osso longo que se articula
superiormente, como já foi dito, com a cavidade glenóide da escápula, e inferiormente
com os ossos do antebraço, rádio e ulna.
O úmero em vista anterior mostra com a extremidade distal do úmero curva-se
anteriormente. Acompanhando as bordas medial e lateral do corpo do úmero, em vista
anterior, à medida que elas se aproximam da extremidade distal do osso, divergem e
passam a ser denominadas cristas supracondilares medial e lateral. Estas terminam em
expansões nodulares, os epicôndilos medial e lateral, destinados à fixação de músculos
e ligamentos. Nota-se ainda entre os epicôndilos medial e lateral, o relevo de superfície
articular: o capítulo, lateral, que se articula com o rádio, e a tróclea, medial, em forma
de polia ou carretel, que se articula com a ulna. (id)
A crista supracondilar lateral e os epicôndilos medial e lateral são evidentes. Na
face posterior do cotovelo o olecrano da ulna pode ser palpado entre os dois
epicôndilos, medial e lateral. (id)
Os ossos do antebraço são descritos por Dangelo e Fattini (2005), como sendo
dois ossos longos situados lado a lado, sendo o rádio lateral e a ulna medial. Estão
unidos pela membrana interóssea, estendida entre eles. Ambos se articulam com o
úmero, superiormente, embora a ulna seja preponderante na formação da articulação do
cotovelo. Entretanto, distalmente somente o rádio participa da articulação com os ossos
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do carpo (articulação rádio-cárpica, dita “do punho”). O rádio articula-se com a ulna e
essa articulação permite os movimentos de supinação e pronação nos quais, a cabeça do
rádio gira contra a face lateral da extremidade proximal da ulna e o corpo do rádio cruza
o da ulna. A possibilidade de pronação e supinação confere maior destreza e força a
mão.
A ulna pode ser palpada, posteriormente, em toda a sua extensão e seu processo
estilóide faz relevo na superfície ao nível do punho, posteriormente. Durante a pronação
e supinação, a cabeça do rádio pode ser sentida pela palpação, distalmente ao epicôndilo
lateral. O processo estilóide do rádio é palpável ao nível do punho, lateralmente. Nota-
se que ele se situa distalmente ao relevo produzido pelo processo estilóide da ulna. (id)
Dangelo e Fattini (2005), dividem os ossos da mão em três partes: a) oito ossos,
dispostos em duas fileiras, proximal e distal, que constituem o carpo. b) o esqueleto da
mão propriamente dita que constituem o metacarpo, composto por cinco ossos longos
sendo denominados de 1º ao 5º metacarpo, articulando o primeiro metacarpo
proximalmente com os ossos trapezóide do carpo e com a falange distal do polegar, o
segundo metacarpo articula-se proximalmente com o osso trapézio e distalmente com a
falange proximal do dedo indicador; o terceiro metacarpo articula-se com os ossos
trapezóide e hamato proximalmente e distalmente com a falange proximal do dedo
médio; o quarto metacarpo articula-se proximalmente com o osso hamato e unciforme e
distalmente com a falange proximal do anular; restando o quinto metacarpo articular-se
com o osso unciforme proximalmente e com a falange proximal do dedo mínimo. c) o
esqueleto dos dedos, representado pelas falanges. Sendo o polegar formado pela falange
proximal e distal; o dedo indicador e os demais dedos formados por três falanges
proximal, média e distal.
Priorizando o foco central desse estudo, iremos dar ênfase à revisão de literatura
dos ossos do carpo.
Segundo Dangelo e Fattini (2005), o carpo é constituído de oito ossos
articulados entre si e são mantidos em posição por fortes ligamentos. Dispõe-se em duas
fileiras: a fileira proximal formada por ossos escafóide, semilunar, piramidal e pisiforme
e a distal composta pelos ossos trapézio, trapezóide, o grande ossos e o unciforme,
sendo conhecido o grande osso também como capitato e o unciforme como hamato.
A extremidade proximal do carpo é convexa, antero-posterior e látero-
medialmente, articulando-se com rádio, enquanto que os ossos da fileira distal se
articulam com os ossos do metacarpo. (id)
13
2.1.2 SISTEMA ARTICULAR
De acordo com Dangelo e Fattini (2005), a articulação do cotovelo é uma
articulação composta, isto é, compreende na verdade três articulações envolvidas por
uma cápsula articular comum, são elas: a) Articulação úmero-ulnar, entre a incisura
troclear e a tróclea do úmero; b) Articulação úmero-radial, entre a superfície côncava
superior, da cabeça do rádio e ao capítulo do úmero; c) Articulação rádio-ulnar
proximal, entre a cabeça do radio e a incisura radial da ulna. Das três articulações
envolvidas, prepondera a úmero-ulnar, sinovial do tipo gínglimo (ou em dobradiça)
embora a juntura permita ligeiros ajustes, lateral e medial, da ulna durante o movimento
do rádio na pronação e supinação.
a) Articulação úmero-ulnar – Como o rádio se prende a ulna, move-se
com ela nos movimentos em dobradiça da articulação. A cápsula
articular se prende em torno da face articular do úmero, incluindo a
fossa radial e a coronóidea, anteriormente, e pelo menos metade da
fossa do olecrano, posteriormente, no olecrano e no processo
coronóide. No entanto, ela não se fixa no rádio, pois isto impediria a
rotação deste osso nos movimentos de supinação e pronação,
prendendo-se então no ligamento anular que une o rádio a ulna. A
membrana sinovial segue a membrana fibrosa, mas superiormente ela
se flete sobre as partes ósseas intra-articuladas que é revestido pela
cartilagem articular. Anteriormente a cápsula articular é frouxa, para
permitir os movimentos de dobradiça, mas lateralmente e
medialmente ela é reforçada pelos ligamentos colaterais, ulnar e
radial. O radial se estende da parte inferior do epicôndilo lateral ao
ligamento anular, e o ulnar se estende da borda inferior do epicôndilo
medial ao processo coronóide.
b) Articulação úmero-radial – Como foi dito, o rádio acompanha a ulna
nos movimentos de dobradiça do cotovelo. Neste caso a face superior,
côncava, da cabeça do radio, desliza sobre o capítulo do úmero,
enquanto que na supinação e pronação, ela gira com pivô contra o
capítulo. A cápsula articular é a mesma da articulação úmero-ulnar e
já foi descrita, bem como seu reforço lateral, o ligamento colateral
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radial que se estende entre o epicôndilo lateral e o contorno lateral do
ligamento anular.
c) Articulação rádio-ulnar proximal – A cabeça do rádio encaixa-se na
incisura radial da ulna e é circundado pelo ligamento anular, espesso
anel de fibras que se fixa nas bordas anterior e posterior da incisura
radial. A borda inferior do ligamento anular, entretanto, está presa
frouxamente ao colo do rádio e isto permite a rotação da cabeça
dentro do anel ósteofibroso. A cápsula articular da articulação do
cotovelo e o ligamento colateral radial prendem-se no ligamento
anular, como já foi dito antes.
d) Articulação radio-ulnar distal – A cabeça da ulna articula-se com a
incisura ulnar do rádio, medialmente, e com um disco articular
triangular, inferiormente. O disco articular se fixa por seu vértice
numa depressão na base do processo estilóide da ulna e por sua base
numa crista existente entre as faces cárpica e medial da extremidade
distal do rádio. Desde modo, o disco articular faz parte da superfície
articular da articulação rádio-cárpica e exclui a ulna desta articulação.
A articulação rádio-ulnar distal é sinovial, provida de casula articular.
e) Articulação rádio-cárpica (do punho) – A face cárpica e o disco
articular que amplia, medialmente, esta face, articulam-se com três
dos ossos da fileira proximal do carpo, escafóide, semilunar e
piramidal, formando uma juntura sinovial de tipo condilar, biaxial. A
casula articular envolve a articulação e está reforçada, lateral e
medialmente, pelos ligamentos colaterais radial e ulnar do carpo,
respectivamente e, anterior e posteriormente, pelos ligamentos
radiocárpicos, palmar e dorsal, que se estendem oblíqua e
medialmente do rádio para fileira proximal de ossos do carpo.
f) Articulações cárpicas – Os ossos da fileira proximal de ossos do carpo
se articulam com os da fileira distal constituindo a articulação
mediocárpica que dá maior flexibilidade ao carpo e suplementa os
movimentos da articulação radiocárpica. A cavidade articular reduz a
uma simples fenda entre as duas fileiras de ossos e dela estendem-se
pequeninas fendas, também articulares, entre os ossos adjacentes em
cada fileira. Constituem-se, assim, as articulações intercárpicas que
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permitem pequenos deslizamentos de um osso sobre o outro, unidos
pelos ligamentos intercárpicos tanto na face palmar quanto na face
dorsal.
g) Articulações carpometacárpicas - A não ser a articulação
carpometacárpica do polegar, as outras, do 2º ao 5º metacárpico, são
junturas sinoviais sem grande importância, com casula articular
comum, reforçada por numerosos ligamentos carpometacárpicos
dorsais e palmares, metacárpicos palmares e dorsais e ligamentos
metacárpicos interósseos que reforçam os ossos do metacarpo a se
moverem juntamente com os ossos do carpo. Entretanto, a articulação
carpometacárpica do polegar é uma articulação distinta das outras,
com cápsula e cavidade articular próprias. A juntura se faz entre o
trapézio e o 1º metacárpico, constituindo-se uma articulação sinovial
“em sela”, o que confere grande mobilidade ao polegar.
2.1.3 SISTEMA MUSCULAR
O sistema muscular abordado nesse trabalho é o dos músculos que agem nas
junturas rádio-ulnares, proximal e distal; os músculos motores da mão na articulação
radiocárpica; músculos extrínsecos da mão que movem os dedos.
Segundo Dangelo e Fattini (2005), compreendem os músculos que fazem
pronação e supinação do antebraço: pronador redondo, supinador, pronador quadrado.
a) O músculo pronador redondo tem sua origem na porção umeral: crista
supracondilar medial do úmero e na porção ulnar no processo
coronóide da ulna, com inserção no terço médio da face lateral do
rádio. Realiza a pronação do antebraço e auxilia na flexão do
antebraço. Inervado pelo n. mediano do plexo braquial. O m. pronador
quadrado tem origem na face anterior da ulna e inserção na face
anterior do rádio, realizando também movimento de pronação, sendo
inervado pelo n. mediano. (ibid)
b) O músculo supinador é um músculo profundo coberto completamente
pelos mm. Extensores dos dedos e extensor ulnar do carpo. Tendo
como origem no epicôndilo lateral do úmero, dos ligamentos, colateral
e anular do rádio e da face posterior da extremidade proximal da ulna e
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fixando-se na face lateral deste osso superiormente à inserção do
pronador redondo. Inervado pelo n. radial, do plexo braquial, realiza os
movimentos de diretos de supinação. (id)
De acordo com Dangelo e Fattini (2005), há músculos que movem à mão e
músculos que movem os dedos. Há inclusive músculos capazes de atuar sobre a mão e
sobre os dedos, pois seus tendões de inserção cruzam a articulação do punho.
Os músculos: flexor radial do carpo, palmar longo e flexor ulnar do carpo
formam a massa medial dos músculos flexores, sendo os dois primeiros inervados pelo
n. mediano e o outro pelo n. ulnar. Já os extensores compreendem nos músculos laterais
o mm. extensor radial do carpo, longo e curto, e o extensor ulnar do carpo, inervados
pelo n. radial.
Esses músculos movem à mão como um todo, agindo na articulação
radiocárpica (do punho) ou mesmo nas articulações cárpicas.
O grupo flexor, distalmente à fossa do cotovelo, ocupa uma posição anterior no
antebraço, enquanto que o grupo extensor se situa póstero-lateralmente.
De acordo com Dangelo e Fattini (2005), os movimentos mais delicados da mão
começam nas junturas radiocárpicas e cárpicas, enquanto que aqueles realizados nas
junturas do ombro e cotovelo são auxiliares para conduzir a mão para junto do local de
suas ações. Não se deve esquecer também que a pronação e supinação associados
conferem enorme mobilidade à mão, colocando-a em melhor posição para o trabalho.
Os músculos descritos acima agem sobre a mão como um todo e estes
movimentos dependem das junturas radiocárpicas a cárpicas, que se suplementam.
Deste modo, considerada a posição anatômica, a mão pode ser movida em direção à
face anterior de antebraço (flexão) ou ser deslocada em direção à face posterior do
antebraço (extensão). Pode ser, por outro lado, afastada do plano mediano (abdução) ou
aproximar-se dele (adução). Estes movimentos podem ser executados isoladamente ou
em combinação: pronação e supinação, adicionais, por exemplo, possibilitam à mão
adquiri notável poder de mobilidade sobre o antebraço. (id)
Entre os músculos motores dos dedos devemos reconhecer dois grupos:
a) Músculos extrínsecos da mão – são músculos de origem no antebraço e
seus tendões de inserção alcançam os dedos depois de atravessar as
articulações radiocárpicas, cárpicas e carpometacárpicas: flexor
superficial dos dedos, flexor profundo dos dedos, extensor dos dedos,
extensor do dedo mínimo e extensor do indicador. Os tendões dos
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flexores dos dedos estão unidos, um ao outro e às falanges, por
fascículos denominados vínculos, que podem ser de dois tipos, os
vínculos curtos em forma de leques e situam-se próximo à terminação
dos tendões e que unem o tendão do flexor superficial a articulação
interfalângica, e o vínculo longo em forma de fita delgada,
independentes, que unem o tendão do m. flexor profundo ao do flexor
superficial, distalmente a botoeira formada ao nível da falange proximal
pelo tendão flexor superficial se dividindo em duas partes, que é
atravessada pelo tendão do flexor profundo no seu caminho em direção a
falange distal. Os vasos sanguíneos alcançam o tendão por meio dos
vínculos, especialmente dos curtos.
b) Músculos intrínsecos da mão - abdutor do dedo mínimo, flexor curto do
dedo mínimo, oponente do dedo mínimo, lumbricais, interósseos
palmares e interósseos dorsais.
Destes dois grupos foram excluídos os músculos que movem o polegar, pois,
pela sua importância e complexidade, eles serão descritos num terceiro grupo. (ibid)
Estendendo-se do antebraço para o polegar, proximalmente profundos,
recobertos parcialmente por outros músculos. Na porção mais distal do antebraço
ocupam uma posição superficial, de acordo com Dangelo e Fattini (2005), essa
descrição é da localização dos músculos do antebraço que movem o polegar, são eles:
anteriormente, o m. flexor longo do polegar, enquanto que o abdutor longo, extensor
curto e extensor longo são posteriores. Sendo o tendão desses três últimos formam a
tabaqueira anatômica.
Na composição das estruturas do punho, devemos dar muita importância à
palma e o dorso da mão.
Dangelo e Fattini (2005), descreve o dorso da mão constituído por dispositivos
retentores dos tendões dos músculos extensores dos dedos são mais simples, uma vez
que a extensão é limitada, não indo muito além da linha reta. A fascia também se
espessa no nível do punho constituindo o retináculo do extensores que se fixa,
lateralmente, na porção distal da borda anterior e, medialmente, nos ossos mediais do
carpo. Ele envia septos que se prendem nos ossos subjacentes e delimitam
compartimentos para os tendões dos extensores. Na palma da mão há a fascia que
recobre os músculos da face anterior do braço se continua distalmente na mão. Ao nível
do carpo ela se espessa formando uma lâmina retangular denominada retináculo dos
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flexores, que se estende como ponte no carpo, fixando-se proximalmente no escafóide e
pisiforme, e distalmente no trapézio e unciforme. Forma-se então um canal (túnel) por
onde passam os tendões dos músculos flexores dos dedos (superficial e profundo), o
flexor radial do carpo e o n. mediano. Observando um corte transversal, nota-se que o
flexor radial do carpo ocupa um compartimento em separado, em virtude da presença de
fibras retinaculares que se estendem sobre o sulco do trapézio transformando em túnel.
Distalmente ao retináculo flexor a fascia expande-se lateral e medialmente para recobrir
os músculos das eminências tênar e hipotênar, enquanto sua porção central constitui a
aponeurose palmar que se prende à pele por trabéculas fibrosas superficiais, antero-
posteriores, e a fascia profunda, que cobre os metacárpicos e músculos interósseos, por
trabéculas fibrosas profundas, também ântero-posteriores.
Há ainda bainhas sinoviais flexoras e extensoras, que facilitam o deslizamento
no ponto em que os tendões estão mantidos em posição pelos retináculos fasciais.
2.1.5 SISTEMA NEURAL
Dangelo e Fattini (2005), preconizam o membro superior como sendo inervado é
inervado pelo plexo braquial, constituído pelo entrelaçamento de fibras nervosas
provenientes dos ramos ventrais dos nervos espinhais C5, C6, C7, C8 e T1.
Eventualmente há uma pequena de C4, enquanto que T2 participa sempre da inervação
cutânea do membro superior, não através do plexo braquial, mas por um nervo
independente, denominado intercostobraquial, o qual cruza a axila para atingir o braço.
O plexo braquial se reconhece em suas raízes, troncos, fascículos e nervos
terminais. (id)
Pelo que foi exposto, verifica-se que os nervos terminais do plexo braquial que
serão abordados, são os seguintes:
a) Nervo radial – Ramo terminal do fascículo posterior do plexo braquial
possui fibras de C5, C6, C7, e C8. No braço, o radial contorna o úmero
passando no sulco do radial, fornece ramos musculares para o tríceps
braquial e ancôneo e três ramos cutâneos: cutâneo posterior do braço e o
n. cutâneo posterior do antebraço. No seu trajeto no sulco radial o n.
radial é acompanhado pela a. profunda do braço. Na porção mais distal
do braço o n. radial vem situar-se entre o m. braquioradial e o braquial e,
ao nível do epicôndilo lateral, dividi-se em ramos superficial e profundo
19
que atingem o antebraço. O ramo superficial caminha sob. O m.
braquioradial por distância variável no antebraço e finalmente perfura a
fascia muscular. Atinge, assim, o dorso da mão, do qual inerva a metade
lateral, e se distribuí na face dorsal do polegar e região das falanges
proximais dos dedos indicador e médio. O ramo profundo perfura o m.
supinador e inerva, não apenas estes músculos, mas também o extensor
dos dedos, extensor do dedo mínimo, extensor do indicador, extensor
ulnar do carpo, extensor longo do polegar, extensor curto do polegar e
abdutor longo do polegar. Entretanto os músculos braquioradial e
extensores radiais do carpo, longo e curto, recebem inervação do n. radial
antes de sua divisão nos ramos superficial e profundo. A descrição do n.
radial segundo Dangelo e Fattini (2005), mostra que ele inerva todo o
grupo de músculos extensores e supinadores do membro superior.
b) Nervo mediano – Formado pela união das raízes medial e lateral,
oriundas dos respectivos fascículos, possui fibras das raízes C5, C6, C7,
C8 e T1. No braço o n. mediano situa-se lateralmente à a. braquial,
posteriormente a borda medial do m. bíceps braquial. Cruza
anteriormente e a. braquial para se situar medialmente a ela na fossa do
cotovelo. Em seguida o n. mediano passa posterior à aponeurose bicipital
e fornece ramos para o m. pronador redondo e para a articulação do
cotovelo, antes de passar entre as cabeças ulnar e umeral daquele
músculo. O n. mediano pode também perfurar a cabeça umeral do
pronador redondo ou passar posterior a suas cabeças umeral e ulnar. Em
seguida, em posição mediana no antebraço, coloca-se posterior ao m.
flexor superficial dos dedos e aí emite o n. interósseo anterior. Fornece
ramos para os mm. Flexor superficial dos dedos, palmar longo e flexor
radial do carpo. Por sua vez o n. interósseo anterior situa-se entre os mm.
Flexor profundo dos dedos e flexor longo do polegar, prosseguindo, com
trajeto descendente, junto à membrana interóssea em companhia da a.
interóssea anterior. Deste modo ele inerva os mm. Flexor longo do
polegar, pronador quadrado e a porção lateral do flexor profundo dos
dedos. Observe então que no antebraço o n. mediano inerva todos os
músculos flexores e pronadores, exeto o m. flexor ulnar do carpo e a
porção medial do flexor profundo dos dedos. Após emitir o n. interósseo
20
anterior. Que é seu último ramo no antebraço, o n. mediano prossegue,
distalmente, sempre posterior ao m. flexor superficial dos dedos e ao
nível do punho, emerge lateralmente aos tendões deste músculo,
situando-se entre eles e o tendão do flexor longo do polegar. Em seguida,
passa posterior ao retináculo dos flexores, atinge a palma da mão e
fornece diversos ramos que inervam: 1) os mm. Lumbricais 1º e 2º; 2) os
mm. Abdutor curto do polegar, oponente do polegar e a chamada cabeça
ou porção superficial do flexor curto do polegar; 3) com fibras sensitivas,
a metade lateral da palma da face palmar dos dedos I, II, III, e metade do
IV; 4) com fibras sensitivas, a face dorsal das falanges média e distal dos
dedos II, III e metade lateral do IV. (id)
c) Nervo Ulnar – nervo terminal do fascículo medial possui fibras das
raízes C7, C8 e T1. No braço, coloca-se medialmente à a. braquial,
atravessa o septo intermuscular medial e prossegue distalmente, em
companhia da a. colateral ulnar superior. Passa então posteriormente ao
epicôndilo medial, onde, com freqüência, fornece um pequeno ramo para
a articulação do cotovelo. A seguir, atinge o antebraço, passando entre as
duas porções do m. flexor ulnar do carpo, que ele inerva. No antebraço o
n. ulnar situa-se entre os m.m. flexor ulnar do carpo, que o recobre, e o
flexor profundo dos dedos, sobre o qual caminha. Neste ponto ele inerva
a porção medial deste último músculo. A partir do 1/3 médio do
antebraço o n. ulnar é acompanhado pela a. ulnar e, na porção mais distal
daquele segmento ele se torna superficial, colocando-se, ao nível do
punho, entre o flexor ulnar do carpo e o flexor superficial dos dedos.
Origina então ramos dorsal e palmar, responsáveis pela inervação
sensitiva da metade ulnar da mão (dorsal e palmar), passa anteriormente
ao retináculo dos flexores e atinge a palma, onde se divide em seus dois
ramos terminais: superficial e profundo. O ramo profundo inerva: 1)
todos os mm. interósseos; 2) os músculos lumbricais 3º e 4º; 3) mm.
hipotênares, a saber, abdutor do 5º dedo, flexor curto do 5º dedo e
oponente do 5º dedo; 4) a cabeça ou porção profunda do m. flexor curto
do polegar e o adutor do polegar. O ramo superficial. Geralmente,
fornece um filete para o m. palmar curto e divide-se em nervos digitais
palmares que inervam, com fibras sensitivas, o contorno medial do V
21
dedo e dos lados adjacentes dos dedos IV e V. Entretanto, na face dorsal,
o V dedo e a pele do dorso da falange proximal do IV dedo e da metade
medial do III dedo são inervadas pelos ramos digitais dorsais que se
originam do ramo dorsal do nervo ulnar. Observe então este fato: a pele
da face dorsal das falanges média e distal dos dedos II, III e IV é
inervada pelo n. mediano. (id)
2.2 LER/DORT´S
2.2.1 HISTÓRICO
Torreira (1997), no capítulo XXIX escrito por Sylvia Volpi, relata que as LER´S
ocorrem em âmbito mundial e existem há quase três séculos. No Brasil houve grande
incidência no final da década de 70, com maior intensidade nos anos 80. Ocasionadas
atualmente principalmente pelo ritmo de trabalho, baseadas no padrão de produção e na
utilização em massa dos terminais de computador. A magnitude desta moléstia entre
trabalhadores coloca-a como importante problema de Saúde Pública. As LER
predominam nas atividades manuais repetitivas e que exercem muita força com as
mãos.
Já de acordo com Nascimento e Moraes (2000), após a revolução Industrial, com
o surgimento das máquinas e atividades cada vez mais específicas, exigindo grande
esforço físico e mental, a incidência do DORT se fez maior, pois as pessoas não tinham
tempo para adaptar sei organismo a tal desenvolvimento. E a situação tomou rumos
alarmantes após a revolução eletrônica, que passou a exigir das pessoas horas a fio
sentadas em frente ao microcomputador. Tendo em vista que o corpo humano não foi
criado para permanecer por longo período em uma mesma postura, é justificável o
número cada vez maior de queixas de tensões e dores nas costas, membros superiores,
enfim, um desconforto e agredir o corpo como um todo.
Porém Rio (2000), relata como primeiro fato histórico de DORT´S em 1473
quando Ellenborg teria feito alusão, em trabalhadores de ourivesaria. Em 1567
Paracelsus teria feito alusão, em mineiros. Porém o relato inicial vem em 1713 quando
Ramazzini, considerado o criador da medicina ocupacional, descreve casos,
principalmente, entre escribas e notários. “A necessária posição da mão para fazer
22
correr a pena sobre o papel ocasiona não leve dano que se comunica a todo braço,
devido à constante tensão tônica dos músculos e tendões, e com o andar do tempo
diminui o vigor da mão”.
Na primeira metade da década de 90 ocorre o aparecimento progressivo de
“epidemias” de LER em algumas organizações nas regiões metropolitanas de Belo
Horizonte e São Paulo. (id)
2.2.2 CONCEITO
Segundo Rio (2000), em Bibliotecas internacionais informatizadas como a
Medline predomina, até o ano de 1997, a denominação repititive strain injury (RSI),
seguida de cumulative trauma disorder (CTD). Armstrong, ao escolher a denominação
worked-related musculoskeletal disorder (WMSD), em 1993, argumenta que várias
denominações que, se interpretadas literalmente, apresentam diferenças sutis, na prática,
se referem, em termos diagnósticos, ao mesmo grupo de problemas.
Ranney (1997), ao explicar a denominação WMSD, faz comentários
interessantes sobre a natureza das mesmas, comentando a classificação feita pela
Organização Mundial de Saúde de Doenças relacionadas ao trabalho:
Quando a exposição a alguma risco está diretamente
associada com um dado efeito na saúde (por exemplo,
intoxicação por chumbo) o termo “doença ocupacional" é
apropriado. Entretanto, quando existi múltiplos fatores no
trabalho associados com a doença e quando, igualmente,
exposições externas ao trabalho podem produzir a
doença, então o termo “doença relacionada ao trabalho”
é mais apropriado. Se o resultado sobre a saúde trem um
claro processo ou agente patológico, então o termo
“doença” é apropriado. Entretanto, quando alguns dos .
Por essa razão, os efeitos que interessam aqui são
denominados work-or activity-related musculokeletal
disorder – WMSDs.
Nascimento e Moraes (2000) diz que, DORT é a denominação mais recente e
está sendo adotada oficialmente pela Norma do INSS, em vigor desde o segundo
semestre de 1997.
23
a) A denominação mais citada e conhecida pela sociedade é LER, porém
esta deixa subtendida que a doença ocupacional tem como causa única o
esforço repetitivo, sendo este um dos motivos do não-sucesso da maioria
dos tratamentos de portadores de doenças ocupacionais, em que se deixa
de pesquisar causas de suma importância, como postura incorreta,
mobiliário inadequado e outros. Achou-se então por bem à substituição
deste termo por outro, que descaracteriza estar à doença ocupacional
somente relacionada com o esforço repetitivo. O termo hoje utilizado é
DORT, que deixa subentendido estarem às doenças ocupacionais
diretamente relacionados à situação do trabalho, englobando esforço
repetitivo, má postura, mobiliários inadequados e outros. (id)
2.2.3 INCIDÊNCIA
Pereira (2001), observamos a incidência comparativa entre os vários tipos de
LER/DORT`s de acordo com os quadros apresentados.
Quadro 1.
Principais causas das aposentadorias por invalidez no Brasil (1986)
Doenças do aparelho respiratório 29.419 28%
Doenças mentais 14.419 14.2%
Doenças do Sistema ostemuscular 10.232 9.7%
Transtorno nos olhos 6.165 5.9%
Demais causas 44.387 42.2%
Fonte: Mendes patologia do trabalho
Quadro 2.
Principais causas de auxílio doença no país (1986)
Doença do Sistema osteomuscular 6.7.092 10.3%
Doenças mentais 59.528 9.1%
Doenças do aparelho circulatório 43.114 6.6%
Lesões por envenanemento 37.753 5.8%
Doenças infecto-parasitárias 19.789 3.0%
Doenças do SNC e epilepsia 5.400 0.8%
Demais diagnósticos 414.838 64.4%
Fonte: Mendes patologia do trabalho
Em 1993, Almeida e colaboradores revisaram 550 prontuários do NUSAT/MG.
Forma relacionados 543, que receberam 770 diagnósticos. 358 pacientes tiveram apenas
um diagnóstico; 161 pacientes, dois diagnósticos e 24 pacientes, três diagnósticos.
24
Quadro 3
Distribuição dos Diagnósticos Casos Total%
Lesões em mais de duas áreas 91 11,82
Lesão Totalmente difusa 89 11,56
Síndrome do Túnel do carpo 58 7,53
Tendinite dos extensores 57 7,40
Lesões em duas áreas não-contíguas 57 7,40
Tendinite D´quervain 52 6,75
Tendinite dos flexores 21 6.62
Ombro 51 6.62
Punho 48 6,23
Antebraço 36 4,68
Epicondilite Lateral 20 2,60
Tendinite do supra-espinhoso 19 2,47
Cervico-braquialgia 17 2,21
Mão 16 2,08
Cisto sinovial 15 1,95
Mialgia/miosite do trapézio 12 1,56
Epicondilite Lateral 9 1,17
Pescoço 9 1,17
Cotovelo 8 1,04
Braço 8 1,04
Compressão do nervo ulnar no cotovelo 7 0,91
Tendinite cabeça longa do bíceps 7 0,91
Dedos 7 0,91
Síndrome do pronador 6 0,78
Dedo em gatilho 3 0,39
Síndrome do canal de Guyon 3 0,39
Outras Mialgias 3 0,39
Tendinite do braquirradial 2 0,26
Tendinite distal do bíceps 2 0,26
Mialgia/ miosite do rombóide 2 0,26
Outras entidades bem definidas 2 0,26
Estilóidite do rádio 1 0,13
Síndrome do Supinador 1 0,13
Bursite Subdeltóidiana 1 0,13
25
TOTAL 770 100,00
Fonte: Almeida et ali, anais do 2º encontro carioca de Ergonomia.
Nascimento e Moraes (2000) descreve a incidência da DORT ocorrendo em
ambos os sexos e em variada faixa etária, porém sua maior incidência é nas mulheres,
na fase profissional produtiva.
Isto se deve ao fato de a participação das mulheres aumentarem, a cada dia, no
mercado do trabalho, seja pela necessidade de complementar a renda familiar seja pelo
próprio avanço social, que vem descaracterizando a imagem da mulher como apenas
dona de casa. (id)
Atualmente, diz Rio (2000), esboçar um quadro geral das Dort´s no mundo é
difícil. As estatísticas não existem de forma sólida na maioria dos países, não
permitindo uma análise mais precisa da situação em cada um deles. Tal análise deve
restringir-se às publicações científicas nesta área, que não indicam caminhos precisos
para definir como está a questão das Dort´s na prática deste ou aquele país.
Como conseqüência, as Dort´s tem sofrido um processo de desgaste, de perda de
credibilidade. Paira cada vez mais sobre as Dort´s/LER uma atmosfera de desconfiança,
de estigmatização, visto que ainda não se conseguiu definir no país com clareza a
natureza do problema e, apesar disso, o “perfil epidêmico” se mantém em algumas
regiões.
O cenário internacional e, principalmente, brasileiro deve evoluir de acordo com
algumas variáveis, dentre as quais se destacam:
• O desenvolvimento de conhecimentos científicos mais precisos;
• O posicionamento das classes médicas, de outras classes profissionais
envolvidas, das organizações de empregados e empregadores, dos
sistemas de compensação de doenças;
• As jurisprudências que forem se consolidando;
• As respostas das organizações e dos empregados ao problema;
• A relação entre organizações e empregados;
• A configuração dinâmica dos novos horizontes da saúde e do trabalho.
(id)
26
2.3 PATOLOGIAS QUE ACOMETEM O PUNHO E COTOVELO
2.3.1 SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO
2.3.1.1 CONCEITO
Esta é a mais freqüente síndrome compressiva dos nervos periféricos, tendo sido
inicialmente descrita por James Paget em 1865. Posteriormente, em 1940, Phalen
descreveu mais claramente a doença, tornando seu diagnóstico mais fácil e freqüente.
(RIO, 2000)
De acordo com Zumiotti et ali, Rev. Bras Ortop - Março, 1996, a síndrome do
túnel do carpo é a neuropatia de origem compressiva de maior incidência no membro
superior.
Carpo é o mesmo que punho. A Síndrome do Túnel do Carpo é definida como
sendo a compressão do nervo mediano no nível da região anterior (face palmar) do
punho, na região entre o punho e a mão, local onde existe um túnel por onde transitam o
nervo mediano e nove tendões flexores dos dedos (tendão flexor longo do polegar,
quatro tendões flexores superficiais dos dedos e quatro tendões profundos dos dedos).
Grosso modo, existe um anel fibroso na região do punho, chamado de anel volar do
carpo ou de retináculo dos tendões flexores, que forma o teto desse túnel, sendo o seu
assoalho formado pelos ossos do punho.
Nascimento e Moraes (2000), descrevem a síndrome do túnel do carpo como
sendo uma neuropatia compressiva muito comum. Ocorre uma compressão do nervo
mediano no túnel do carpo, desencadeada por fatores que determinam o aumento do
volume das estruturas que passam no túnel (tenossinovite traumática, gravidez, etc.), ou
por alterações da forma do túnel (seqüela de fraturas e etc.).
Tendo com causas mais comuns os seguintes itens:
• Movimentos intensos e/ou repetitivos
• Posturas viciosas do punho em atividades que exijam constante flexão e
extensão;
• Compressão mecânica em nível do punho;
• Vibração.
Porém, de acordo com Robert R. Slater Jr, in Carpal Tunnel Syndrome: Current
Concepts, Journal of South Orthopaedic Association, 8(3), 1999, “...a etiologia
27
ocupacional e a teoria da sobrecarga funcional do punho, relacionada ao trabalho, na
Síndrome do Túnel do Carpo são altamente controversas. Muitos autores relacionaram a
síndrome com fatores ocupacionais e trabalho manual pesado, porém, outras escolas
científicas afirmam que a Síndrome do Túnel do Carpo não é de etiologia ocupacional.
Partilham dessa mesma tese Phalen e Nathan, grandes estudiosos da patologia. Nathan e
colaboradores in Occupational as a risk factor for impaired sensory conduction of the
median nerve at the carpal tunnel, British Journal of Hand Surgery, 13:167-170, 1988,
concluíram, em seus estudos, que grande número de trabalhadores da indústria não
evidenciaram nem prevalência e nem correlação consistentes entre Síndrome do Túnel
do Carpo e o tipo de trabalho que executavam, o nível de atividade manual realizada,
duração do contrato de trabalho, ou atividade uni ou bimanual.”. Katz e colaboradores,
in Maine Carpal Tunnel Study: Nonoperative Therapy for Carpal Tunnel Syndrome in a
Community Based Coohort, American Journal of Hand Surgery, 23:697-710, 1998,
demonstraram que pacientes com síndrome do túnel do carpo e que estavam cobertos
pelo seguro de acidentes do trabalho respondiam mal ao tratamento padrão, quando
comparados com os pacientes não cobertos pelo seguro, evidenciando que quando
envolvidos interesses pecuniários provenientes de indenizações, os pacientes não
respondiam bem ao tratamento.”. Hadler, in Occupational Musculoskeletal Disorders,
Editora Limpcott, Williams & Wilkins, Philadelphia, Segunda Edição, 1999, afirma, às
folhas 291 de sua obra, que “A Síndrome do Túnel do Carpo não é uma Lesão por
Esforços Repetitivos”. Prossegue, o mesmo autor, às folhas 297 que “nos múltiplos
estudos de casos e controles e estudos longitudinais, referentes à influência do uso das
mãos no desencadeamento da síndrome do túnel do carpo, não se evidencia o risco da
eclosão da patologia”.
No entanto, Mendes (2005), classifica a Síndrome do Túnel do carpo com sendo
uma afecção (neuropatia compressiva) que pode ser relacionada ao trabalho, segundo a
Previdência Social Brasileira e segundo revisão de literatura.
2.3.1.2 INCIDÊNCIA E ETIOLOGIA
De acordo com Pereira (2001), a síndrome do túnel do carpo tem maior
incidência em indivíduos que exercem atividades ocupacionais que exigem movimentos
repetitivos de flexão, mas também de extensão com o punho, principalmente se
28
acompanhados por realização de força, tal como digitar, fazer montagens industriais e
empacotar.
2.3.1.3 QUADRO CLÍNICO
Nascimento e Moraes (2000), descrevem os sinais e sintomas apresentados são:
• Dor e parestesia no dermátono do nervo mediano (polegar,
indicador, médio e metade radial do anular);
• Desconforto que pode irradiar proximalmente até o ombro;
• Força de pressão diminuída.
A compressão do nervo mediano, em sua passagem pelo túnel do carpo, resulta
numa sintomatologia característica de formigamento (parestesias) na região palmar do
primeiro, segundo e terceiro dedos da mão, estendendo-se, no sentido longitudinal, até a
metade da região palmar do quarto dedo da mão correspondente. Essa sintomatologia
costuma iniciar-se no período noturno, e com o passar do tempo passa a ocorrer,
também, durante o dia. Com o agravamento da patologia, as parestesias
(formigamentos) passam a ser acompanhados de dor nas mesmas regiões descritas, bem
como de diminuição da força muscular na mão acometida, chegando a ocorrer atrofia da
região tenar (região da palma da mão que se continua pelo dedo polegar). A dor, nessa
síndrome, pode se irradiar tanto para o cotovelo quanto para o ombro do membro
superior acometido.
2.3.2.4 TESTES DE ARTICULARES
Para se diagnosticar a síndrome do túnel do Carpo devem ser realizados os testes
de Phalen, Phalen reverso e sinal de Tinel.
Sendo descritos por Konin (2007) desta forma:
• Teste de Phalen
Posição do teste – O paciente fica sentado ou de pé com a face dorsal de
ambas as mãos em pleno contato, com os punhos em flexão máxima.
Ação – Uma força compressiva é aplicada sobre os antebraços do paciente
de modo que seus punhos sejam mantidos em flexão máxima por 1 minuto.
29
Achados Positivos – Dormência e formigamento no território do nervo
mediano nos dedos (ou seja, polegar, indicador, médio, e metade lateral do
anular) são indicativos de síndrome do túnel do carpo secundária a
compressão do nervo mediano.
Considerações – Dor na área do punho, sem queixa de irradiação distal para
a mão e os dedos, pode ser indicativa de patologia dos ossos do carpo.
• Teste de Phalen Reverso
Posição do teste – O paciente fica de pé ou sentado com as palmas das mãos
em contato total, estando ambos os punhos em extensão máxima.
Ação – Uma força compressiva firme é aplicada sobre os antebraços do
paciente de modo que seus punhos sejam mantidos em extensão máxima por
1 minuto.
Achados positivos – Dormência e formigamento no território do nervo
mediano nos dedos (polegar, indicador, médio e metade lateral do dedo
anular) são indicativos de síndrome do túnel do carpo secundária a
compressão do nervo mediano.
Considerações e comentários especiais – Dor na região do punho sem queixa
de irradiação distal para a mão e os dedos pode ser indicativa de patologia de
ossos do carpo.
• Sinal de Tinel
Posição de Teste – Paciente senta-se próximo à mesa do exame.
Ação – O examinador palpa a face anterior do punho do paciente sobre a
área do túnel do carpo.
Achados Positivos – Relato de formigamento, parestesia ou dor na área dos
dedos polegar indicador, dedo médio e metade lateral do dedo anular sinaliza
teste positivo. Isto pode ser indicativo de compressão do nervo mediano no
túnel do carpo ou síndrome do túnel do carpo.
Comentários e Considerações especiais – Um sinal de Tinel positivo no
punho pode ser surgir se o nervo mediano estiver rompido em algum ponto
de seu trajeto. Além disso, um achado positivo deve alertar o examinador
30
para avaliar a integridade do nervo mediano no cotovelo, no ombro e no
pescoço para descartar outras patologias.
Em palestra proferida no II Curso de Perícias da Sociedade Paulista de Medicina
do Trabalho, realizado na data de 30 de junho de 2.000 no Sindicato dos Engenheiros no
Estado de São Paulo, o Dr. Amaro José Silveira de Carvalho, Chefe do Serviço de
Eletroneuromiografia do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, relatou que antes de se realizar o exame de
eltroneuromiografia, o membro a ser examinado deve ser previamente aquecido, posto
que a condução nervosa se faça mais lentamente se o nervo estiver exposto ao frio,
induzindo a erro diagnóstico.
O resultado do exame visa diagnosticar, localizar e definir o grau de lesão
nervosa:
− Grau I – Lesão Discreta e Leve;
− Grau II – Lesão Moderada;
− Grau III – Lesão Acentuada ou Muito Acentuada.
Dessa forma, se não se aquecer o membro a ser examinado, corre-se o risco de
diagnosticar lesões do Grau I, discretas e leves, que não correspondam à presença de
patologia.(id)
2.3.3 TENOSSINOVITE DE QUERVAIN
2.3.2.1 CONCEITO
Descrita pela primeira vez por De Quervain, em 1985, a tenossinovite do
primeiro compartimento dos extensores tornou-se um processo inflamatório comumente
diagnosticado. (RIO, 2000)
Essa doença decorre da inflamação dos tendões que passam pelo punho no lado
do polegar. Se houver um uso excessivo dessa articulação, poderá ocorrer a inflamação
desses tendões, dificultando o movimento do polegar e do punho, principalmente
quando for pegar algum objeto ou rodar o punho. Em geral as pessoas que trabalham em
escritório arquivando documentos, ou datilografando ou escrevendo a mão, em que há
uso constante do polegar em direção ao dedo mínimo são as mais propensas a apresentar
essa doença. (RIO, 2000)
31
A tenossinovite é um processo inflamatório da bainha do tendão. A mais
freqüente é a tenossinovite De Quervain, que é a inflamação da bainha do abdutor longo
e do extensor curto do polegar, no primeiro compartimento dorsal dos extensores do
punho. (SIZÍNIO, 2003)
2.3.2.2 INCIDÊNCIA E ETIOLOGIA
È muito comum em mulheres, sobretudo gestantes e puérperas, mas pessoas de
qualquer idade e sexo estão sujeitas a apresentar essa patologia. (SIZÍNIO, 2003)
A Tenossinovite Estenosante de De Quervain pode ser causada por qualquer
condição que altere anatomicamente o primeiro compartimento dorsal, ou edema e
espessamento dos tendões e bainhas. Os esforços repetidos, traumas repetidos,
reumatismo, dentre outros fatores, podem precipitar a doença, mas em muitos casos não
há uma causa bem definida. (SILVA, 2006)
Freqüentemente, essa patologia está associada a trauma crônico secundário e
sobrecarga das atividades diárias das mãos e punho, mas também pode ser causada pela
artrite reumatóide, artrite psoriática, trauma agudo, gravidez e durante o período pós-
parto. (SILVA, 2006)
Além da Tenossinovite Estenosante De Quervain ser causada por movimentos
intenso e/ou repetitivo, pode também ser causada por posturas viciosas do membro
superior, que levam ao desvio ulnar do carpo. (NASCIMENTO E MORAES, 2000)
2.3.2.3 QUADRO CLÍNICO
A dor é a principal queixa. Podendo apresentar ainda edema e crepitação, e por
vezes ressalto da região afetada. (SIZÍNIO, 2003)
Nascimento e Moraes (2000) descrevem os sinais e sintomas como sendo:
− Dor na região do processo estilóide do rádio, que pode propagar-
se para o lado radial do antebraço até ombro;
− Tumefação sobre o processo estilóide do rádio;
− Crepitação;
− Dor aumentada por extensão e abdução do polegar contra-
resistida.
32
2.3.2.3.1 CLASSIFICAÇÃO DOS ESTÁGIOS DA PATOLOGIA
Quadro 4
− Estágio I
Este estágio, que é a fase aguda da patologia, é caracterizado pela presença de
dor e sinais flogísticos. Esse estágio também é conhecido como fase hipertrófica, no
qual a dor é na maioria das vezes súbita, com característica de ser em “queimação” ou
“choque”, podendo atingir a mão, o ombro ou ambos. Existe também a presença de
edema, distúrbios vasomotores, hiperemia da pele, sudorese excessiva da pele e
hipoestesia em luva. (SILVA, 2006)
− Estágio II
Sendo a fase subaguda, é caracterizado pela resolução parcial de alguns dos
sinais e sintomas do estágio I, tais como dor, edema e hiperemia, sendo seguida de
espessamento da pele e da cápsula articular, espessamento e atrofia do tecido
subcutâneo, redução da força dos músculos intrínsecos e rigidez com deformidade em
flexão dos dedos. Este estágio pode durar de 3 a 6 meses. (SILVA, 2006)
− Estágio III
Este estágio, que é a fase crônica da patologia, é caracterizado pela presença de
deformidade instalada e apresentando seqüelas. Esse estágio também é conhecido como
fase atrófica, no qual ocorre instabilidade vasomotora, atrofia e contratura dos
segmentos acometidos. (SILVA, 2006)
33
2.3.2.4 TESTE ARTICULAR
Para se diagnosticar a Tenossinovite De Quervain deve ser realizado o teste de
Finkelstein.
Sendo descrito por Konin (2007), desta forma:
• Posição do teste – O paciente fica sentado ou de pé com o
punho fechado ao redor do polegar. O examinador segura com a mão
proximal o antebraço do paciente apoiado na eminência tenar do
examinador.
• Ação – enquanto estabiliza o antebraço do paciente com a
mão proximal, o examinador desvia o punho do paciente no sentido ulnar
com a mão distal.
• Achados positivos dor sobre os tendões abdutor longo e
extensor curto do polegar distalmente é indicativa de Tenossinovite De
Quervain.
• Considerações e comentários – Este teste pode causar dor
em tecidos não afetados. O examinador pode também observar que o
simples desvio ulnar pode causar discreto desconforto mesmo sem a
presença de patologia. Se houver suspeita da doença De Quervain mas o
desvio ulnar não causa dor, o examinador deve realizar desvio radial
contra resistência na tentativa de produzir a dor associada à contração.
2.3.4 EPICONDILITE LATERAL
2.3.4.1 CONCEITO
A Epicondilite Lateral (E.L.) é usualmente definida como sendo uma tendinite
do extensor radial curto do carpo (ERCC) e tem ligação com a força tanto na fase aguda
34
quanto crônica. O extensor comum dos dedos (ECD) e o extensor radial longo do carpo
(ERLC) também podem estar envolvidos.
A epicondilite do cotovelo, como é conhecida tecnicamente, é uma inflamação
no local de origem dos tendões da musculatura do antebraço. Normalmente é causada
por movimentos repetidos que geram microrupturas dos tendões junto à sua inserção no
osso.
2.3.4.2 INCIDÊNCIA E ETIOLOGIA
Rio (2000), atribuí a Runge a primeira descrição da epicondilite Lateral, em
1873, e até hoje persiste uma controvérsia entre os autores quanto à etiologia, evolução
e tratamento.
Esta doença acomete igualmente homens e mulheres, sendo mais comum na
faixa etária entre 35 e 50 anos.
Pode parecer intrigante o fato de muitas pessoas com epicondilite não praticarem
tênis, nem muito menos golf. Na verdade esta doença pode acometer praticantes de
diversos esportes que utilizam o membro superior, como por exemplo: handball, squash,
remo, esportes de arremesso, entre outros. Mesmo aqueles que não praticam esporte
algum estão sujeitos a desenvolver uma epicondilite do cotovelo, especialmente quando
realizam atividades repetitivas com a mão, punho ou cotovelo. Alguns exemplos são:
datilografia, carpintaria, pintura e outras atividades manuais.
Ilustração 1: Epicondilite lateral com microrupturas de fibras.
35
2.3.4.3 QUADRO CLÍNICO
Inicialmente a dor é leve, mas vai piorando progressivamente, podendo se
irradiar para antebraço, punho e mão. Algumas vezes a dor pode ser tão forte que o
indivíduo não consegue realizar atividades habituais como segurar ou levantar objetos
leves.
O quadro clínico, ao contrário, é bem estabelecido, apesar de, às vezes,
confundir-se com compressão do nervo radial no nível do cotovelo. O paciente de modo
geral entre a quarta e quinta década de vida, apresentou-se com queixa de dor no
cotovelo, na maioria das vezes bem localizada, embora possa irradiar ao longo do
antebraço, e que se exacerba com os movimentos de preensão, mesmo com a utilização
de uma força mínima. Pode haver história de trauma ou esforço físico, mas a grande
maioria dos pacientes o relato é de um início repentino sem causa evidente. Ao exame
físico, o paciente refere dor à palpação do epicôndilo ou região periepicondilar, com
intensificação ao fazer a extensão contra resistência. Desta forma, pode haver dor ou
desconforto à extensão contra a resistência do terceiro dedo ou supinação do antebraço.
No entanto, como o extensor radial curto do punho é que tem sua origem mais
freqüentemente afetada, a dor mais intensa é com extensão do punho. (RIO, 2000)
2.3.4.4 TESTES ARTICULARES
Para se diagnosticar a Epicondilite Lateral deve ser realizado o teste do cotovelo
também conhecido como teste de Cozen.
Sendo descrito por Konin (2007), desta forma:
• Teste resistido do cotovelo de tenista (teste de cozen).
Posição do teste – O paciente fica sentado. O examinador estabiliza o
cotovelo comprometido enquanto palpa o epicôndilo lateral.
Ação – Com o punho fechado, o paciente faz pronação e desvio radial do
antebraço e estende o punho contra a resistência aplicada pelo examinador.
36
Achados positivos – Relato de dor na região do epicôndilo lateral do úmero
ou fraqueza muscular objetiva como resultados de queixa, de desconforto
podem indicar epicondilite lateral.
• Teste resistido do cotovelo de tenista
Posição do teste – O paciente fica sentado. O examinador estabiliza o
cotovelo afetado com uma das mãos e coloca a palma da outra mão do
paciente acima da articulação interfalangiana proximal do terceiro dedo.
Ação – O paciente estende o terceiro dedo contra a resistência aplicada pelo
examinador.
Achados positivos – Relato de dor na região do epicôndilo lateral do úmero
ou fraqueza muscular objetiva como resultados de queixa, de desconforto
podem indicar epicondilite lateral.
Considerações e comentários – Profissionais relatam manobras de
diferenciação entre o extensor longo radial do carpo (resistência sobre o
segundo metacarpal) e o extensor curto radial do carpo (resistência sobre o
terceiro metacarpal). Embora isso possa ser possível, em geral ambos podem
apresentar achados positivos e a área dolorosa palpável estar na região ou
próxima ao epicôndilo lateral.
• Teste passivo do cotovelo de tenista
Posição do teste – O paciente fica sentado com o cotovelo afetado em plena
extensão.
Ação – O examinador faz pronação passiva do antebraço e flexiona o punho
do paciente.
Achados Positivos – Relato de dor na região do epicôndilo lateral do úmero
pode ser indicativo de epicondilite lateral.
Considerações e comentários – O examinador também pode palpar o
epicôndilo lateral afetado durante o teste para avaliar o grau de rigidez na
origem do músculo extensor dos dedos. Este teste também pode ser realizado
com o cotovelo em flexão.
2.4 FATORES BIOMECÂNICOS E CONTRIBUTIVOS DAS LER/DORT
37
De acordo com Torreira (1997), alguns fatores podem associadamente propiciar
a ocorrência das LER em operadores de computador. Eles dividem em:
• Fatores Biomecânicos:
a) Força excessiva com as mãos;
b) Repetitividade de um mesmo padrão de movimento;
c) Velocidade de movimentos;
d) Ritmo acelerado de trabalho.
• Fatores Contributivos:
a) Características físicas
b) Perfil psicológico
c) Tensão excessiva
d) Desprazer no trabalho
e) Pressões de chefia
f) Exigência de produção
g) Estímulo à competitividade
h) Jornadas de trabalho prolongadas
i) Horas extras trabalhadas
j) Outro emprego
k) Postura estática
l) Móveis e equipamentos inadequados
m) Postura inadequada
n) Postura viciosa nos membros superiores
• Fatores Agravantes
a) Ausência de pausas durante a jornada de trabalho
b) Atividades anteriores
c) Traumatismos anteriores
d) Ambientes frios
O sexo feminino além destes também apresenta como causas:
a) Jornadas duplas ocasionadas pelo serviço doméstico
b) Maior propensão na gravidez
c) Diferenças hormonais
d) Utilização de anticoncepcionais causando predisposição
38
2.4.1 EFEITO DOS MOVIMENTOS REPETITIVOS SOBRE
2.4.1.1 SOBRE OS TENDÕES
Os movimentos repetidos ou o uso em excesso (overuse) de um tendão podem
afetá-lo em duas localizações, principalmente: na sua inserção óssea, região chamada
entese, ocasionando uma tendinite ou entesopatia, ou sob bainhas fibrosas que são
revestidas de membrana sinovial, ocasionando uma tenossinovite.
As entesopatias podem se tornar crônicas quando um novo trauma ou um novo
esforço maior se sobrepõe a uma área anteriormente afetada e ainda não curada
(“desordem por traumas cumulativos”). Devido a pouca vascularização do tendão
próximo a sua inserção, pode ocorrer mais necrose do que inflamação, daí o termo
tendinose, usado por alguns autores. (RIO, 2000)
2.4.1.2 SOBRE OS MÚSCULOS
A célula muscular necessita de energia para sua função e a glicose é a maior
fonte de energia para ela. È através do metabolismo intracelular da glicose, por meio de
várias reações químicas complexas, que essa energia é gerada. Após exercícios forçados
do tipo anaeróbicos, acumula-se lactato na fibra muscular. Ao contrário da crença
popular, não é esse acúmulo a causa da dor ou de lesão muscular, que são causadas
pelas alterações metabólicas devido ao pH ácido do lactato, que altera a atividade
contrátil da fibra muscular. (RIO, 2000)
A contração muscular realiza-se a partir do estímulo das unidades motoras. Uma
unidade motora é o neurônio motor (corpo celular e axônio) mais as fibras musculares
que ele inerva. Quando o axônio alcança o músculo, ele se divide em pequenos ramos,
que se penetra em um número variável de fibras musculares. (id)
Existem três categorias de unidades motoras, baseadas nas propriedades
anatômicas e histoquímicas. Uma categoria é composta de axônios grandes que inervam
muitas fibras musculares grandes; esta em geral de grande força, mas fadiga
rapidamente. Outra categoria, que tem axônio de tamanho moderado e que inervam
muitas fibras musculares de tamanho moderado, gera uma força moderada e não
fadigam muito. A terceira categoria é composta de unidades motoras constituídas de
39
axônios pequenos que inervam poucas fibras pequenas; esta gera uma força baixa, mas
não fadiga facilmente. Nas atividades mais comuns, que exigem movimentos
repetitivos, as unidades motoras com fibras menos fadigáveis são as mais
frequentemente ativadas. Portanto, não existem evidências científicas de que
movimentos repetitivos dos músculos, sem grande força (como digitar num
computador), por si só, sejam capazes de produzir lesões de fibras musculares. A lesão
do músculo esquelético está associada com exercícios intensos, principalmente naqueles
casos em que a força alonga ou estira a fibra muscular excessivamente. Mesmo nesses
casos, o quadro é reversível. (RIO, 2000)
2.4.1.3 SOBRE OS NERVOS
As atividades de movimentos repetitivos não têm efeito direto sobre os nervos.
Estes são envolvidos por um tecido frouxo, o epineuro externo, que permite
movimentos do nervo, acompanhados de flexão e a extensão das articulações,
protegendo-os dos estiramentos. Porém, indiretamente, os nervos podem ser afetados
pelo excessivo uso de movimento das unidades musculotendinosas. Movimentos
rápidos, repetidos e forçados, principalmente se associados com má postura, podem
levar a fadiga muscular e alterar o metabolismo da fibra muscular. Assim, os músculos
e tendões podem se inflamar, resultando em dor e comprometimento da função. Esses
músculos, tendões ou bainhas tendinosas inflamados ou hipertróficos podem, então,
comprimir nervos periféricos adjacentes, resultando em uma lesão isquêmica localizada,
devida à compressão em um segmento do nervo. Tal situação ocorre principalmente
quando o nervo passa sob um túnel fibroso ou osteofibroso, ou sob uma estrutura
fibrosa constritiva. Exemplos clássicos são a síndrome do túnel do carpo, que ocorre em
túnel osteofibroso, e as síndromes dos nervos interósseos anterior (ramo do nervo
mediano) e interósseo posterior (ramo do nervo radial), que são compressões por bandas
fibromusculares. (RIO, 2000)
2.4.2 ADAPTAÇÕES POSTURAIS
O trabalho como todas as atividades, possui pelo menos três aspectos: físico,
cognitivo (intelectual), e psíquico. Cada um deles pode determinar uma sobrecarga e
estão inter-relacionados. O aspecto psíquico representa os níveis de conflito no interior
40
da representação consciente das relações entre pessoa (ego) e situação (no caso, a
organização do trabalho). (TORREIRA, 1997)
Desta forma acredita-se que as LER também podem ser causada pela falta de
sono, fadiga física, sobrecarga de trabalho cognitivo entre outros fatores. (id)
O operador de computador trabalha com carga cognitiva predominante, onde a
tarefa è estritamente organizada e o ritmo determinam uma exigência de rapidez. (id)
São comuns entre os trabalhadores que realizam tarefas predominantemente
mentais as queixas de perturbações físicas com dores nas costas e no pescoço, além de
perturbações visuais que podem ser relacionadas com o alto grau de imobilização aliada
à intensa concentração mental, haja vista que há forte relação entre o estresse e o
trabalho. (id)
A observação e o processamento de sinais levam à imobilidade de postura,
enquanto os olhos se aproximam do trabalho e os músculos se contraem
excessivamente. (id)
Posto de trabalho informatizado, alguns pontos básicos são:
− Utilizar mesas e cadeiras ajustáveis a cada indivíduo;
− Monitor móvel; o topo da tela deve ficar na mesma direção de
visualização pelo operador com os olhos mantidos em posição normal;
− Teclados móveis em local abaixo da mesa do monitor.
Na figura abaixo temos as considerações da NR-17 para trabalho informatizado
adequado.
41
Ilustração 2: Ergonomia para microcomputador
Porém quando o equipamento usado é o Notebook esses parâmetros são
deixados para trás, pois não há um posto de trabalho fixo para o uso do mesmo.
Ocorre então o que chamamos de adaptações posturais. O usuário de Notebook
realiza uma contração isométrica da musculatura da cintura escapular (m. Trapézio)
(ilustração 3), com uma adução do membro superior, posicionando junto ao gradil
torácico (ilustração 4), realiza ainda uma semi-flexão de cotovelo e isometria contínua
da musculatura de antebraço aliada ao desvio ulnar do punho e extensão do carpo
(ilustração 5).
42
Ilustração 3 Ilustração 4 Ilustração 5 Fonte: AQUINO (2007) Fonte: AQUINO (2007) Fonte: AQUINO (2007)
Ocorre ainda a fadiga visual pelo monitor do notebook sempre estar em altura
inferior ao nível dos olhos como recomenda a NR-17.
A Goniometria realizada nesse posto encontrou os seguintes valores:
− Ângulo articular do cotovelo - 70º;
− Ângulo articular do punho em desvio ulnar – 28º;
− Ângulo Articular do quadril em flexão – 120º.
Sendo que os desejáveis pela NR-17 para o trabalho em microcomputador são:
− Ângulo articular do cotovelo - 90º;
− Ângulo articular do punho em desvio ulnar – não há;
− Ângulo Articular do quadril em flexão – de 90º à 110º
Isto ocorre pelo fato do Notebook ser um equipamento portátil, sendo projetado
para trabalhos e consultas rápidas. Não sendo indicado para trabalhos com longa
duração de uso de teclado. De acordo com o manual de usuário do Notebook da
empresa DELL, para trabalhos de longo uso do teclado deve ser usado um teclado
comum, adaptado ao notebook.
Dadas as seguinte medidas do Notebook Dell modelos PP05S e PP06S:
− 33 cm de teclado;
− 11 cm de espaço para apoio de mão esquerda;
− 14 cm de espaço para apoio de mão direita;
− 50 cm de distância de monitor para nível dos olhos.
43
2.5 TRATAMENTOS
2.5.1 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
O tratamento se baseia no uso de antinflamatórios, como o ibuprofeno, para
aliviar a dor bem como a inflamação das estruturas envolvidas.
O repouso é uma das melhores formas de tratamento e muitas vezes o paciente
deve ficar alguns dias sem trabalhar as articulações para haver a diminuição completa
da inflamação. Também pode ser administrada a vitamina B6 para melhorar as
condições do nervo. Em casos mais severos, poderão ser utilizados corticóides injetados
diretamente nas articulações afetadas. (SIZINIO, 2003)
2.5.2 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
2.5.2.1 CINÉSIOPROFILAXIA
2.5.2.1.1 CONCEITO
Costa e Nascimento (2007), dizem que a ginástica laboral (GL) utiliza o
ambiente de trabalho como espaço onde o trabalhador vai exercitar o corpo com vários
exercícios físicos e atividades durante a jornada de trabalho e deve ser realizada por
livre e espontânea vontade do trabalhador sobre orientação de profissionais
especializados.
Além dos exercícios elaborados e aplicados por este profissional durante a
realização da GL cabe a ele a elaboração de outras atividades preventivas como a
avaliação postural, palestras e elaboração de folhetos, jornais ou informativos
educativos. Todos estes itens compõem um arsenal para combate contra a DORT.(id)
Para Mendes e Leite “... quando se discute a freqüência semanal da GL, é
preciso imaginar que ela significa a dose necessária, por exemplo, para a prevenção de
doenças ocupacionais. Traçando um paralelo com as medicações, se for utilizado um
analgésico em doses menor do que a indicada no receituário médico, provavelmente o
efeito será menor ou até ineficaz...”.(id)
44
A freqüência semanal da GL depende da rotina da empresa, perfil de atividade
dos funcionários... Mas o ideal é que seja realizada três vezes por semana com duração
de 8 a 15 minutos (com média de 10 minutos).(id)
Nascimento e Moraes (2000), descrevem a Cinésioprofilaxia com sendo uma
série de exercícios variados, elaborados distintamente para trabalhadores de atividades
profissionais diversas. Os mesmos terão um melhor aproveitamento por parte dos
trabalhadores se forem elaborados após a conclusão dos resultados obtidos nas
avaliações posturais, posto de trabalho, analise da tarefa e queixas mais comuns. Desta
forma teremos como determinar os músculos e/ou grupos musculares sobrecarregados
durante atividade exercida.
No trabalho na posição sentada com uso de micro a sobrecarga normalmente
recai sobre os músculos da região cervical, cintura escapular, membros superiores
(principalmente extensores de punho e dedos) e região lombar, podendo ocorrer
alterações circulatórias em membros inferiores por longa permanência na posição
sentada. (id)
2.5.2.1.2 BENEFÍCIOS
De acordo com Nascimento e Moraes (2000), a prática de pequenas séries de
exercícios laborativos durante a jornada de trabalho trás benefícios, como:
− Redução dos níveis de ansiedade e “stress”;
− Aumento da flexibilidade;
− Redução das tensões musculares;
− Ativa a circulação;
− Favorecimento da conscientização corporal;
− Diminuição do risco de DORT;
− Auxílio no desempenho do trabalho.
Empresariais:
− Aumento da produtividade;
− Redução dos gastos com afastamento do pessoal;
− Diminuição dos riscos de acidentes de trabalho;
− Diminuição da rotatividade no quadro de empregados da empresa.
45
Ilustração 6 exercícios de cinésioprofilaxia
2.5.2.2 CROCHETAGEM
2.5.2.2.1 HISTÓRICO DA TÉCNICA DO GANCHO
O fundador desta técnica é o fisioterapeuta sueco Kurt Ekman, que trabalhou na
Inglaterra ao lado do Dr. James Cyriax, durante anos pós-segunda guerra mundial.
Frustrado por causa dos limites palpatórios das técnicas convencionais, inclusive
a massagem transversa profunda de Cyriax, ele colaborou progressivamente com a
construção de uma série de ganchos e uma técnica de trabalho específica para os
mesmos. (BAUMGARTH, 2006).
Sua reputação se desenvolveu depois do tratamento com sucesso de algias
occipitais do nervo de Arnold, de epicondilites rebeldes e de tendinites de calcâneo,
também rebeldes. Durante os anos 70, ele ensinou seu método para vários colegas,
como, Duby, Burnotte, Estes perpetuaram o ensino de Ekman, dando-lhe uma
abordagem menos sintomática da disfunção. (BAUMGARTH, 2006)
46
De fato, no início Ekman tinha uma abordagem direta e agressiva, ou seja,
dolorosa. Esta abordagem prejudicou durante muito tempo o suo da técnica como a
preferencial. Os doutores P. Duby e J. Brunott, se inspiraram no conceito de cadeias
musculares e da filosofia da osteopatia para desenvolver uma abordagem da lesão mais
suave, através da denominada diafibrólise percutânea. (BAUMGARTH, 2006)
2.5.2.2.2 OS EFEITOS DA DIAFIBROLÍSE PERCUTÂNEA
Para Dubby, Brunott (2004), os diferentes tipos de ações sobre os tecidos
subcutâneos são utilizados nas ações mecânicas; nas aderências fibrosas que limitam 30
o movimento entre os planos de deslizamento tissulares; nos corpúsculos fibrosos
(depósitos úricos ou cálcios) localizados geralmente nos lugares de estases circulatório e
próximo às articulações; nas cicatrizes e hematomas, que geram progressivamente
aderências entre os planos de deslizamento; nas proeminências ou descolamentos
periósteos; nos efeitos circulatórios a observação clínica dos efeitos da diafibrólise
percutânea parece demonstrar um aumento da circulação linfática. O rubor cutâneo, que
segue uma sessão de crochetagem, parece sugerir uma reação histamínica. Efeito
Reflexo: a rapidez dos efeitos da diafibrólise percutânea, principalmente durante a
crochetagem ao nível dos trigger points sugere a presença de um efeito reflexo.
2.5.2.2.3 PRINCIPAIS INDICAÇÕES
Segundo Baumgarth (2006), as principais indicações para o uso do gancho são:
- As aderências consecutivas a um traumatismo levando a um derrame tecidual.
- As aderências consecutivas a uma fibrose cicatricial iatrogênica cirúrgica.
- As algias inflamatórias, ou não inflamatórias, do aparelho locomotor: miosite,
epicondilites, tendinites, periartrites, pubalgia, lombalgia, torcicolo etc.
- As nevralgias consecutivas a uma irritação mecânica dos nervos periféricos,
occipitalgia do nervo de Arnold, nevralgia cervicobraquial, nevralgias intercostais,
ciatalgia e outras.
- As síndromes tróficas dos membros: algoneurodistrofia, canal do carpo.
47
2.5.2.2.4 PRINCIPAIS CONTRA-INDICAÇÕES
Para Baumgarth (2006), as contra-indicações mais relevantes no uso da técnica
da crochetagem são:
- Terapeuta agressivo ou não acostumado com o método.
- Os maus estados cutâneos: pele hipotrófica, ulcerações, dermatoses (eczema,
psoríase).
- Os maus estados circulatórios: fragilidade capilar sangüínea, reações
hiperhistamínicas, varizes venosas, adenomas.
- Pacientes que estão fazendo uso de anticoagulantes.
- Abordagem demasiadamente direta em processos inflamatórios agudos.
- Idosos com a pele demasiadamente fina.
- Fobia
2.5.2.2.5 DESCRIÇÃO DO INSTRUMENTO (GANCHO).
Depois de terem sido testados vários dos materiais disponíveis para a técnica,
tais como: a madeira, ossos, e outros, o Dr. Ekman criou uma série de ganchos de aço,
de forma a melhor atender às exigências do seu método. Cada extremidade do gancho
apresenta uma curvatura diferente, permitindo o contato com os múltiplos acidentes
anatômicos que se interpõem entre a pele e as estruturas a serem tratadas.
Ilustração 7: Gancho Fonte: José Alexandre C. Berteges 2007
Cada curvatura do gancho se continua em uma espátula, que permite reduzir a
pressão exercida sobre a pele. Isto permite reduzir a irritação cutânea provocada pelo
instrumento. Além disso, cada espátula apresenta uma superfície externa convexa e uma
superfície interna plana. Esta configuração cria entre as duas superfícies um bordo em
48
bisel e desgastado. Esta estrutura melhora a interposição da espátula entre os planos
tissulares profundos, inacessíveis pelos dedos do terapeuta, permitindo a crochetagem
das fibras conjuntivas delgadas ou dos corpúsculos fibrosos, em uma manipulação
eletiva. (BAUMGARTH, 2006).
2.5.2.2.6 DESCRIÇÃO DO MÉTODO
O princípio do tratamento se baseia numa abordagem do tipo "centrípeta". Na
presença de uma dor localizada em um local específico, o terapeuta inicia sua busca
palpatória manual nas regiões afastadas (proximais e distais) do foco doloroso.
Esta busca palpatória segue cadeias lesionais que estão em relação anatômica
(mecânica, circulatória e neurológica) com a lesão. Esta concepção permite evitar o
aumento da dor, chamado de efeito rebote, conseqüência de um tratamento
exclusivamente sintomático.
Esta descrição se aplica a um terapeuta destro, para quem segura seu gancho na
mão direita e que palpa com a mão esquerda, sendo que o canhoto terá que realizar de
forma inversa.(Id.)
2.5.2.2.7 FASES
A técnica de Crochetagem, ou diafibrólise percutânea, comporta três fases
sucessivas: palpação digital, palpação instrumental e fibrólise.
− Palpação digital
A palpação digital consiste em uma espécie de amassamento, realizado com a
mão palpatória, permitindo delimitar grosseiramente as áreas anatômicas a serem
tratadas. (BAUMGARTH, 2006)
− Palpação instrumental
A palpação instrumental é realizada com a utilização do gancho em função do
volume da estrutura anatômica a tratar, como: o músculo palpado no momento ou a área
ligamentar ou tendinosa. Ela permite localizar com precisão as fibras conjuntivas
aderentes e os corpúsculos fibrosos.
49
Com o gancho em uma das mãos, posiciona-se a espátula, colocando-a ao lado
do dedo indicador, localizador da mão palpatória. O conjunto é posicionado na direção
perpendicular às fibras tissulares a serem tratadas. A mão palpatória cria um efeito em
onda com os tecidos moles, onde o polegar busca esta onda dentro do gancho.
A penetração e busca palpatória são efetuadas através de movimentos lentos,
ântero-posteriores. Durante esta última fase, os movimentos de mão palpatória
precedem os movimentos da mão com o gancho, o que permite reduzir a solicitação dos
tecidos, controlando melhor a ação do gancho.
A impressão palpatória instrumental traduz por um lado uma resistência
momentânea, seguida de um ressalto durante a passagem da espátula do gancho num
corpo fibroso, e por outro lado, uma resistência seguida de uma parada brusca quando
encontra uma aderência. Estas últimas impressões só podem ser percebidas quando o
gancho está em movimento, pelo indicador da mão repousado no gancho. Estas
sensações se opõem àquelas de fricção e de superfície lisa, encontradas nos tecidos
saudáveis. (Id.)
− Fibrólise
A terceira fase, a fibrólise corresponde ao tempo terapêutico. Esta fase consiste,
no final do movimento de palpação instrumental, em uma tração complementar da mão
que possui o gancho. Este movimento induz, portanto, um cisalhamento, uma abertura,
que se visualiza como um atraso breve entre o indicador da mão palpatória e a espátula
do gancho.
Esta tração complementar é feita para alongar, ou romper as fibras conjuntivas
que formam a aderência, ou mesmo deslocar ou achatar o corpúsculo fibroso.
(BAUMGARTH, 2006)
− A Técnica Perióstea
Segundo Baumgarth (2006), esta técnica é utilizada para um trabalho de
descolamento de áreas de inserções ligamentares ou tendinosas no periósteo.
Ela consiste em uma “raspagem” superficial da estrutura anatômica, com ajuda
do gancho, associado á uma mobilização manual do tecido no periósteo. Ela é utilizada
para uma abordagem terapêutica articular. Por exemplo: o joelho.
50
2.5.2.2.7.1 ABORDAGEM
Ganchar musculatura de antebraço
Ganchar região tenar e hipotênar
Raspar retináculo dos flexores e extensores do carpo
51
Raspar inserção de tendão no epicôndilo lateral
Drenar região de antebraço anterior e posterior
Ilustração 1Drenar região tenar e hipotênar
Fonte: AQUINO, 2007
52
2.5.2.3 MOBILIZAÇÃO NEURAL
2.5.2.3.1 HISTÓRICO
A mobilização do sistema nervoso surgiu recentemente como uma ajuda na
determinação e tratamento das síndromes a dor (Fahrni, 1966; Elvey, 1986; Maitland,
1986; Butler and Gifford, 1989; Butler, 1991). Um aspecto importante desta abordagem,
é que a mecânica saudável do sistema nervoso permite a postura sem que e o
movimento a ser alcançado. Contudo, na presença de fatores patológicos mecânicos
(restrição de movimento) dos tecidos neurais, os sintomas podem ser provocados
durante as atividades físicas. (BRANJÃO, 2007)
2.5.2.3.2 CONCEITO
A mobilização do sistema nervoso é uma abordagem para o tratamento físico da
dor. O método baseia-se em influenciar a fisiologia da dor, através do tratamento
mecânico dos tecidos neurais e as estruturas não neurais ao redor do sistema nervoso.
Descrições prévias deste método, não esclareceram o mecanismo relevante e a
fisiologia, as interações entre estes dois componentes. Para falarmos desse assunto,
descreveremos um conceito de neurodinâmica. (BRANJÃO, 2007)
O corpo apresenta o sistema nervoso com uma interface mecânica (conexão)
através do sistema músculo esquelético. Com o movimento, o sistema músculo
esquelético exerce estresses não uniformes e o movimento nos tecidos e neurais,
dependendo da região anatômica e das características mecânicas e o padrão do
movimento do corpo. Isto ativa uma ordem de resposta mecânica e fisiológica nos
tecidos neurais. Estas respostas incluem deslizamento neural, compressão,
descompressão, tensão, distensão e mudanças na micro circulação intraneural,
transporte axonal e tráfego de impulso. (BRANJÃO, 2007)
Devido a pequenos fatos que ocorrem com o movimento do corpo, junto à
tensão, o termo "tensão neural" é incompleto requer ampliação para incluir os
mecanismos mecânico e fisiológico. Os "testes de tensão neural" devem ser descritos
como "testes neurodinâmicos". A patologia mecânica (restrição de movimento) e a
patologia fisiológica (doenças) nos tecidos neurais e nas estruturas próximas podem ser
consideradas como patologias dinâmicas. (BRANJÃO, 2007)
53
2.5.2.3.3 TESTES DE AVALIAÇÃO
Os testes de tensão são movimentos de membros e tronco que são passivamente
realizados pelo fisioterapeuta. As estruturas e podem ser movimentadas/mobilizadas
com estes testes são os condutos neurais, meninges, raízes nervosas (Breig, 1960, 1978;
Louis, 1981) e nervos periféricos (Goddard e Reid, 1965; McLellan e Swash, 1976;
Millesi, 1986). Os testes normalmente usados, que mobilizam as estruturas neurais
incluem o teste de elevação da perna estendida (TEPE/Laségue) (Breig e Troup, 1979),
flexão cervical (Reid, 1960; Adams e Logue, 1971), flexão do joelho em prono
(O'Connell, 1946), o teste global (Slump) (Cyriax, 1942; Maitland, 1986) e tensão de
membros superiores (Frykholm, 1951; Elvey, 1980; Kenneally et al, 1988; Buttler,
1991). Existem também testes de tensão para nervos periféricos específicos, incluindo o
radial (Mackinnon e Dellon, 1988), ulnar, fibular (Kopell e Thompson, 1976) sural e
tibial posterior (Butler, 1991). (BRANJÃO, 2007)
2.5.2.3.4 ASPECTOS GERAIS:
O corpo é o recipiente do sistema nervoso. Dentro do corpo, o sistema músculo-
esquelético é a interface mecânica (conexão) para o sistema nervoso. A interface
mecânica é formada por componentes central e periférico. A área central é formada pelo
crânio, pela coluna e pelos forames radiculares, os quais coletivamente abrigam e
protegem os condutos neurais, nervos cranianos, meninges e raízes nervosas.
Perifericamente, a interface mecânica consiste do leito do nervo nos membros e no
dorso onde os nervos encontram-se com ossos, músculos, articulações, fáscia e canais
ósseos, contra o qual as estruturas neurais se contatam durante os movimentos e as
posturas das atividades da vida diária. Como o corpo se movimenta, as conexões
alteram as suas dimensões que em contrapartida impõem pressões sobre as estruturas
neurais (Goddard e Reid), 1965; Millesi, (1986). (BRANJÃO, 2007)
Devido ao fato do sistema nervoso ser protegido contra lesões através das
alterações dimensionais de seu recipiente, os elementos neurais submetem-se a ações
mecânicas diferenciadas que devem ocorrer harmoniosamente com o movimento do
corpo. Sendo estas: estiramento, deslizamento, mudanças intersetoriais, angulação e
compressão dos tecidos neurais. Estas características dinâmicas ocorrem em muitos
54
lugares, incluindo os sistemas nervoso central e periférico (Breig, 1960, 1978; Goddard
e Reid, 1965; McLellan e Swash, 1976). (BRANJÃO, 2007)
Quando s mecanismos de proteção dinâmica falham por excesso ou deficiência
de proteção, podem resultar em alterações neurais. Muitos exemplos de patologias
mecânicas músculo-esqueléticas que podem trazer conseqüências ao tecido neural são:
protusão discal, espondilolistese, instabilidade articular, alta pressão intramuscular e
sobrecarga. (BRANJÃO, 2007)
Desordens podem provocar estresses mecânicos alterados nas estruturas neurais
próximas. As patologias mecânicas podem levar as alterações fisiológicas nos tecidos
neurais, resultando em dor e limitações. (BRANJÃO, 2007)
− Mecanismos Neuromecânicos Combinados:
Duas características que em conjunto causam respostas neuromecânicas são, o
ângulo articular e a direção anatômica dos nervos. (BRANJÃO, 2007)
O ângulo articular aumenta o comprimento do leito do nervo no lado da
convexidade que se abre. Isto faz o nervo do lado alongado deslizar e aumentar como
resposta àquele movimento articular. (BRANJÃO, 2007)
Os testes de tensão para diferentes nervos periféricos podem ser deduzidos de
suas posições em relação ao eixo articular e como o membro deve ser movido para
exercer a tensão. Por exemplo, o nervo mediano passa através da face ventral do
cotovelo e do pulso, conseqüentemente a extensão dessas articulações estressa o nervo
(McLellan e Swash, 1976). A flexão plantar do tornozelo com inversão estira (estressa)
o nervo fibular distalmente (Kopell e Thompson, 1976), enquanto que o nervo radial
gira em torno da face lateral do úmero, por isso a rotação medial do braço e a pronação
do forame provavelmente estressa este nervo (Butler, 1991). Uma vez que o canal
medular está situado atrás do eixo de rotação do movimento do segmento, a flexão
causa 7 cm de aumento do comprimento do canal. Isto em estresse longitudinal e
movimento no conduto neural e meninges (Breig, 1978; Louis, 1981). Para a revisão
dos condutos neurais e meninges, consulte Shacklock et al (1994). (BRANJÃO, 2007)
Conforme mencionado, a direção anatômica dos nervos é a segunda razão de
estressá-los. A tensão é transmitida para um nervo através do estresse na estrutura na
qual ele termina. A flexão do joelho em prono serve como um exemplo, onde alongando
o quadríceps se impõe tensão no nervo femoral e nas raízes nervosas na lombar média
(O'Connell, 1946). (BRANJÃO, 2007)
55
− Local de Iniciação do Movimento Neural:
Previamente no percurso do teste de tensão, por exemplo, do TEPE, os nervos
são escolhidos e acomodam-se nos seus leitos. Quando o movimento que exerce tensão
nos nervos ocorre, eles perdem essa frouxidão e começam a deslizar. Estes fatos
dinâmicos começam na articulação onde o movimento é iniciado mais adiante com o
movimento do membro os efeitos mecânicos se propagam progressivamente ao longo
do nervo para as áreas mais distantes. O movimento neural na articulação onde o
movimento é iniciado começará somente relaxamento ao longo do nervo tenha sido
concluído. Como o movimento do membro continua a partir da metade do percurso, os
nervos deslizam mais rapidamente porque existe tensão suficiente para causar seu
movimento. Com relação ao final do percurso do movimento do membro, a quantidade
do deslizamento neural disponível torna-se esgotado, fazendo a tensão neural aumentar
mais notoriamente (Charnley, 1951). (BRANJÃO, 2007)
2.5.2.3.4 MECANISMOS IRREGULARES
− Características Específicas:
Os movimentos do corpo causam tensões irregulares nos tecidos. A Flexão da
coluna causa 15% da tensão dural L1-2 enquanto que em L5, a tensão é
aproximadamente de 30% (Louis, 1981). Os nervos também são expostos as forças
diferentes ao longo de seu curso quando se contatam com um osso próximo, músculo e
fáscia (Goddard e - e i 1965). Por exemplo, o nervo ulnar é comprimido quando os
dedos são flexionados porque ele passa por baixo do músculo flexor ulnar do carpo
(Werner et al, 1985). A pressão nos nervos aumenta também quando os músculos ao
redor são passivamente estendidos (Werner et al, 1980) ou quando as articulações são
posicionadas de forma que diminui o espaço disponível no túnel do nervo adjacente
(Apfelberg e Larson, 1973; Gelberman et ai, 1981; Maffulli e Maffulli, 1991; Spinner,
1968). Por exemplo, a flexão do cotovelo aumenta em 4 vezes a pressão ao redor do
nervo ulnar no túnel cubital (Pechan e Julis, 1975). (BRANJÃO, 2007)
Movimento, esforço, pressão intraneural e tensão variam em diferentes
áreas do nervo, dependendo do local anatômico e das características mecânicas.
Clinicamente, o conhecimento da região anatômica e da biomecânica é muito
importante, de forma que a determinação e o tratamento possam ser adaptados a
disfunção do paciente. (BRANJÃO, 2007)
56
− Direção do Movimento Neural:
O deslizamento neural nem sempre acontece em uma única direção durante o
movimento de um membro ou do corpo. Quando o paciente está deitado em decúbito
dorsal, com a coxa fletida a 90° sobre o tronco, deverá estender a perna sobre a coxa
causando a distensão do nervo ciático em direção ao joelho. Contudo, o nervo tibial
desliza proximamente (Smith, 1956). Os nervos convergem em direção à articulação
onde o alongamento é iniciado, neste caso, o joelho. (BRANJÃO, 2007)
Os condutos neurais e meninges também apresentam um comportamento
convergente (Louis, 1981), onde a flexão de toda coluna faz as estruturas neurais no
canal se deslocarem em direção a C6 e L4, conforme conclusão e descrição de Butler
(1991). (BRANJÃO, 2007)
− Seqüência do Movimento:
A direção do deslizamento neural é também influenciada pela seqüência dos
movimentos do corpo. Conforme citado, a extensão do joelho faz as estruturas neurais
deslizarem em direção ao joelho. Contudo, quando a dorsiflexão ocorre, o nervo distal
do joelho desliza em direção ao tornozelo (Smith, 1956). (BRANJÃO, 2007)
Efeitos similares seqüenciais ocorrem na coluna onde, na região lombar, as
estruturas neurais deslizam anteriormente quando só ocorre a flexão cervical (Breig e
Marions, 1963) ao invés de convergir em direção a L4 como na flexão de toda a coluna
(Louis, 1981). (BRANJÃO, 2007)
− Visco-elasticidade:
Os tecidos neurais normalmente possuem propriedades visco-elástico. Eles
estiram-se progressivamente com carga constante, desde que o limite elástico não seja
excedido e tenha tempo suficiente, eles retomam ao seu e to original quando a força é
retirada (Kwan et al, 1992). (BRANJÃO, 2007)
As raízes nervosas e os nervos periféricos são suscetíveis a deformações
plásticas com excesso de carga (Sunderland e Bradley, 1961a, b). Se vários milímetros
de um nervo periférico forem removidos e a sua ponta for unida cirurgicamente, a
tensão restante do nervo será aumentada devido ao encurtamento. Após várias semanas,
o nervo retorna ao seu estado de relaxamento (Bora et al, 1980). (BRANJÃO, 2007)
Dentro das células nervosas existe um líquido chamado Axoplasma e esta
substância possui propriedades tixotrópica (Baker et al, 1977). Isto quer dizer que, a
57
viscosidade do axoplasma diminui com a repetição do movimento, fazendo o líquido
fluir mais facilmente. Se o líquido permanece parado, ele se torna mais viscoso.
(BRANJÃO, 2007)
2.5.2.3.5 RESPOSTA FISIOLÓGICA DO TECIDO NEURAL AO ESTRESSE
MECÂNICO
− Fluxo Sanguíneo Intraneural:
Os vasos sangüíneos intraneurais têm um caminho ondulado através do tecido
nervoso, de forma a fornecer um fluxo sangüíneo contínuo e adequado. Essas
ondulações vasculares estão inerentemente relaxadas antes do estiramento. Quando uma
tensão é aplicada ao nervo, os vasos ficam estirados até que eles relaxem, ainda assim
permitindo uma circulação contínua. Esta configuração vascular se apresenta nos
condutos neurais (Breig et ai, 1966; Breig, 1978), nas raízes nervosas (Parke et ai,
1981); Parke e Watanabe, (1985) e nervos periféricos (Lundborg, 1975, 1988).
Contudo, as características protetoras acima citadas têm limitações e as tensões
excessivas reduzem a micro-circulação intraneural pelo estiramento e estrangulamento
dos vasos. Nos nervos periféricos de um coelho. o retorno venoso começa a diminuir
com 8% de estiramento e, com 15%, o fluxo arterial, capilar e venoso está
completamente ocluído. A estes valores, a circulação retoma ao normal uma vez que a
carga seja removida. Se as capacidades vasculares estiverem comprimidas no sentido
diametral por excesso de estiramento, ocorrerá uma avaria no nervo (Lundborg e
Rydevik, 1973; Ogata e Naito, 1985). Estas observações no nervo periférico
correspondem aos estudos da medula, onde a diminuição do fluxo de sangue e a
condução de impulsos estão ligadas diretamente a uma tensão crescente (Cusick et al,
1977; Tani et al, 1987; Owen et al, 1988). Não está claro se o movimento fisiológico
humano altera o fluxo sanguíneo intraneural significantemente, mas existem discussões
de que, em algumas situações, podem ocorrer mudanças na circulação. (BRANJÃO,
2007)
Millesi (1986) achou que o leito do nervo mediano alterou em 20% do
comprimento de toda a extensão do punho do cotovelo para a flexão. Este valor é maior
do que o necessário para produzir experimentalmente uma isquemia total o tecido
nervoso (15%) (Lundborg e Rydevik, 1973). A evidência humana para isquemia baseia-
se em segurar o braço no teste UTL por um período sustentado, muito parecido com
58
"Saturday night palsy" - "paralisia de sábado à noite". Sintomas neurogênicos em
forma de alfinetes e agulhas aparecem com o tempo, porque o estiramento neural
estrangula os vasos sanguíneos intraneurais. O tempo de permanência do membro
pendente promete a continuidade do fluxo vascular, assim, os axônios tornam-se
hipóxicos e produzem sintomas. (BRANJÃO, 2007)
− Transporte axonal:
O axoplasma contém organelas celulares e muitas substâncias que são essenciais
para o funcionamento neuronal (Shepherd, 1988). O movimento intracelular do
axoplasma (transporte axonal) é alcançado por um processo de sumo energético que é
sensitivo a hipóxia (Ochs e Hollingsworth, 1971; Leone e Ochs, 1978; Okabe e
Hirokawa, 1989). (BRANJÃO, 2007)
A compressão do nervo causa hipóxia (Sunderland, 1976) e forma uma barreira
mecânica para o transporte axonal (Mackinnon e Oellon, 1988). O transporte axonal é
reduzido de forma considerável, a 30 mm Hg (Rydevik et al, 1980; Rydevik et al, 1981;
Oahlin et al, Oahlin e McLean, 1986). Esta pressão é aproximadamente 25% da pressão
sistóiica normal do sangue e quando sustentada, é suficiente para causar a síndrome do
túnel do carpo (Gelberman e: ai. 1981,1988). Esta pressão sobre nervos adjacentes
ocorre também, quando pessoas assintomáticas desempenham movimentos de
flexão/extensão do punho (pressionando o nervo mediano) (Gelberman et al, 1981) e
quando o estiramento passivo do músculo supinador é realizado (nervo posterior
interósseo) (Werner et ai, 1980). Foram registradas as pressões dos túneis carpal e
cubital, altas como 238mmHg (o dobro da pressão sistólica normal do sangue) durante a
contração ativa dos músculos local, em pessoas acometidas de compressão do nervo.
Assim, movimentos diários e muitas técnicas físicas estão propensas a induzir pelo
menos mudanças temporárias transporte axonal. (BRANJÃO, 2007)
− Sensitividade Mecânica:
Mecano-sensitividade refere-se a ativação dos impulsos, quando uma estrutura
neural está sujeita a estímulo mecânico tal como pressão ou tensão. O gânglio da raiz
dorsal é normalmente sensitivo mecanicamente a uma gentil pressão manual na cirurgia
e no teste de Lasègue. Potenciais de ação podem ser ativados estressando-se
mecanicamente nervos periféricos em animais (Gray e Ritchie, 1954). Os impulsos são
mais facilmente provocados quando os nervos estão irritados ou danificados (Calvin et
59
al, 1982; Howe et al, 1976, 1977). Em paciente com raízes nervosas irritadas, a dor pode
ser reproduzida em cirurgia, manipulando-se levemente as raízes nervosas (Smythe e
Wright, 1958; Lindahl, 1966; Kuslich et ai, 1991). Além disso, com técnicas de
microneurografia, (Nordin et al 1984) foi-se capaz de medir os impulsos nervosos em
pacientes com neuropatias. Eles perceberam que impulsos provocados mecanicamente
relacionavam-se diretamente com os sintomas descritos pelos pacientes. Potenciais de
ação e sintomas foram estimulados preferencialmente pela atuação de movimentos que
colocam estresse mecânico sobre as estruturas neurais, incluindo as raízes dorsais do
cordão espinhal, raízes nervosas dorsais e nervos periféricos. (BRANJÃO, 2007)
− Ativação Simpática:
O estiramento manual e a compressão dos nervos mostraram causar potenciais
de ação nas fibras dos nervos simpáticos, promovendo aumento de sudorese (Lindquist
et al, 1973). Mais adiante, pesquisas confirmaram que testes de tensão em humanos
demonstraram induzir alterações no fluxo sanguíneo e transpiração cutânea (Kornberg,
1992; Slater et al, 1994). (BRANJÃO, 2007)
− Vibração:
A vibração é uma outra forma de estímulo mecânico que causa mudanças
fisiológicas nos tecidos neurais. A vibração 5Hz uma freqüência similar à
experimentada pelos motoristas de caminhão, causam produção alterada de
neuropeptídeos (substância P e vaso-ativação intestinal peptídeo) no gânglio da raiz
dorsal. Quantidades anormais desses materiais bioativos são movidos pelo transporte
axonal para a estrutura alvo, onde estas substâncias adiam funções tróficas, incluindo
degeneração e inflamação das articulações e discos intervertebrais (Weinstein et al,
1988; Pedrini-Mille et al, 1990). (BRANJÃO, 2007)
− Conceitos de Neurodinâmica:
Ainda que as funções mecânicas e fisiológicas do sistema nervoso interajam
proximamente, não existe um estudo específico que abranja ambos aspectos e suas
afinidades. Existe uma necessidade para tal pesquisa porque ambos os componentes
devem ser considerados juntos quando se trata um paciente através da mobilização do
sistema nervoso e da terapia manual. Este fato pode ser intitulado de neurodinâmica,
que inclui as interações entre mecânica e a fisiologia do sistema nervoso. O termo
60
"patologia-dinâmica" pode ser usado para descrever a combinação de eventos em
patologia-mecânica e patologia-fisiológica nas disfunções. (BRANJÃO, 2007)
− Impropriedade da "Tensão":
A palavra “tensão" é usada freqüentemente quando consideramos disfunção
neuro-mecânica (Sutler, 1989; Sutler e Gifford, 1989: Elvey, 1980, 1986). Enquanto
tensão neural pode ser um componente de algumas disfunções, existem observações
como sendo o aspecto dominante. Este componente é somente um fragmento do que
ocorre durante as disfunções neurais e o movimento humano. Pode haver também
ocasiões, onde a disfunção é um dos aumentos mecano-sensitivos ou distúrbios dos
mecanismos da dor, ao invés de tensão mecânica sobre os nervos. Além disso, algumas
situações poderiam ser incorretas encorajar o uso da palavra tensão clinicamente,
porque a produção da tensão nos tecidos neurais no paciente é às vezes inapropriada ou
contra indicada. Ao invés disso, seria preferível, técnica de movimento passivo que
objetivam deslizamento ou redução da tensão sobre os tecidos neurais. Os testes de
tensão neural podem conseqüentemente ser chamados de testes neurodinâmicos, desde
que em muitas reações mecânicas e fisiológicas com repetitividade e confiabilidade
científico-estatística. (BRANJÃO, 2007)
2.5.2.3.6 INDICAÇÕES
− Dor no curso da raiz nervosa
− Deficiência nutricional
− Resposta positiva ao Slump test
(BRANJÃO, 2007)
2.5.2.3.7 CONTRA INDICAÇÕES
− Doenças degenerativas da raiz nervosa ( principalmente inflamatórias e
malígnas).
− Estenosa extrema ( mielopatias, calda equina)
− Aderências congênitas
− Uso de anti-coagulantes ( Relativa) (BRANJÃO, 2007)
61
2.5.2.3.8 CUIDADOS
− Irritabilidade do paciente
− Amplitude articular do movimento
− Posição inicial (sempre a mesma)
− Testar ambos os lados
(BRANJÃO, 2007)
2.5.2.3.9 PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO
− Oscilação lenta
− Iniciar de distal para proximal, em relação ao ponto de tratamento;
− Repetição progressiva;
− Tempo de aplicação de 20 à 60 seg. cada série;
− Nunca sustentado;
− Nunca resistido.
(BRANJÃO, 2007)
2.5.2.3.10 SLUMP TEST
É aceito como um procedimento de avaliação e tratamento para todos os
níveis da coluna vertebral, e membros inferiores. O teste é essencial para o
reconhecimento dos fatores que contribuem para as doenças de alguns pacientes.
(BRANJÃO, 2007).
1ª. Etapa a postura ereta sentada:
− O paciente se senta na postura ereta;
2ª. Etapa flexão da coluna cervical e torácica:
− Paciente flexiona a coluna cervical e torácica;
3ª. Etapa dorsiflexão:
− Paciente realiza a dorsiflexão
4ª. Etapa extensão de joelho:
− Paciente executa a extensão de joelho
5ª. Etapa intensificar a extensão:
− Terapeuta intensifica o movimento de extensão
62
6ª. Etapa final do teste:
− O terapeuta alivia o stress, da cervical ou do membro inferior, sintomas
desaparecem ou diminuem. (BRANJÃO, 2007)
2.5.2.3.11 TRATAMENTO PARA MEMBRO SUPERIOR
2.5.2.3.11.1 NERVO MEDIANO
− Avaliação:
• Nervo mediano (Mcleelan e Swash 1976).
Ilustração 8: avaliação nervo mediano
Fonte: BRANJÃO, 2007
− Tratamento:
Ilustração 9 Ilustração 10
Fonte: BRANJÃO, 2007 Fonte: BRANJÃO, 2007
63
Deslizamento da raiz do nervo mediano:
Ilustração 11 Ilustração 12
Fonte: BRANJÃO, 2007. Fonte: BRANJÃO, 2007.
2.5.2.3.11.2 NERVO ULNAR
Tratamento nervo ulnar
Ilustração 13:(Ombro) Ilustração 14: (Cotovelo) Ilustração 15: (Punho)
Fonte: BRANJÃO, 2007 Fonte: BRANJÃO, 2007 Fonte: BRANJÃO, 2007
Extensão de punho:
Ilustração 16
Fonte: BRANJÃO, 2007
64
2.5.2.3.11..3 TRATAMENTO NERVO RADIAL
Ilustração 17: Deslizamento da raiz
Fonte: BRANJÃO, 2007
Ilustrações 18 e 19: mobilização neural Fonte: BRANJÃO, 2007
65
CAPÍTULO III
3.1 CONCLUSÃO
As patologias propiciadas pelo uso indevido de Notebook são oriundas de uma
evolução clínica, provocada pela evolução tecnológica. A abordagem fisioterapêutica
deve também estar em evolução contínua de acordo com os sinais e sintomas que essas
apresentam. A utilização da Cinésioprofilaxia como fator preventivo é de suma
importância e não deve ser descartada pelo fisioterapeuta; a crochetagem apresenta-se
como forma de tratamento eficaz para quebra de aderências provocadas pelas
adaptações posturais sofridas pelo uso de notebook, sendo ainda complementada pela
mobilização neural, que atua na melhoria da condução do impulso nervoso.
O Fisioterapeuta deve estar sempre atualizado com os novos conceitos de
tecnologias em microcomputadores para que saiba identificar a evolução clínica dos
sinais e sintomas das patologias de punho e cotovelo. Tendo em vista uma nova
abordagem no tratamento das mesmas.
66
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