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Incidência ! 0,4 a 1,0 % de todas as fraturas ! 3 a 5 % das fraturas do ombro ! idade : 35 a 45 anos ! causas de baixa incidência :
l bordas grossas l grande mobilidade l proteção muscular
Incidência ! Áreas mais acometidas
l corpo : 49 - 89% l colo : 10 - 60%
! Etiologia : l acidentes automobilísticos : 50 % l acidentes com motocicleta : 11 a 25%
Mecanismo de trauma ! Trauma indireto :
l queda com a mão espalmada l queda sobre o ombro
! Trauma Direto : sobre acrômio, coracóide, etc
! Luxação glenoumeral : frat. de glenóide ! Tração muscular ou ligamentar :
avulsões
Lesões associadas: ! 96% - fraturas de arcos costais altos ! 37% - lesões pulmonares ! 34% - lesões cranianas ! 25% - fraturas de clavícula ipsilateral ! 12% - lesões da coluna cervical ! Pacientes politraumatizados com idade
média de 25.9 anos
Diagnóstico
! Rx de tórax (AP) ! Rx lateral de escápula ! RX Axilar (Colo e glenóide) ! RX Striker (Base do processo coracóide) ! TC com reconstrução tridimensional
Tratamento conservador
! A maioria das fraturas podem ser tratadas conservadoramente.
! Redução fechada não é possível. ! Imobilização ; e mobilização precoce ! A maioria consolidará em 6 semanas ! Alguns pacientes podem desenvolver
debilidade abdutora ou impacto subacromial.
Fraturas do Colo
! Cerca de 2/3 das fraturas
! Frequentemente impactada e extra articular
! Classificação: ! I – sem desvio ! IIa – desvio > 1 cm ! IIb – desvio > 40 °
Fraturas do Colo ! Tratamento:
! Fraturas sem desvio – Conservador
! Indicações Cirúrgicas: l Desvio > 1 cm ou angulação > 40 °
Tratamento - Colo ! Pequenos desvios: não há necessidade
de redução anatômica ! Grandes desvios são raros,
principalmente se a clavícula e a acrômioclavicular estiverem intactos
! Imobilização para conforto costuma ser suficiente
Tratamento - Glenóide
! Ideberg I: l Rockwood : redução aberta se fragmento
for maior que 1/4 da glenóide l Ideberg : redução aberta se redução ficar
instável
Tratamento - Glenóide
! Ideberg II: ! Tratamento :
l considera-se redução aberta se a cabeça umeral estiver com instabilidade inferior
l técnica difícil
Tratamento - Glenóide
! Ideberg III: ! Tratamento :
l Redução cruenta se degrau maior que 5 mm,segundo Goss
Tratamento - Glenóide
! Ideberg IV e V: ! Tratamento :
l Fixação interna deve ser considerada se a separação ou desvio forem grandes, especialmente se o desvio da glenóide for lateral
Glenóide - Tratamento cirúrgico:
! Fratura da borda com desvio > 10 mm ou desviada com > 25% da superfície acometida
! Fratura articular com instabilidade da cabeça umeral
! Fratura da fossa glenóide com desvio > 5mm
! Implantes ! Parafusos corticais 3.5 mm ! Parafusos esponjosos 4.0mm ! Placa 1/3 de tubo
Tratamento - Corpo
! Tratamento : a redução imediata não é indicada. Faz-se crioterapia e imobilização para conforto. Inicia fisioterapia após 1 semana
Tratamento - Acrômio ! Tratamento :
l sem desvio : imobilização por 3 sem e fisioterapia
l base do acrômio com desvio : considerar fixação interna com fios de Kirschinner
Tratamento - Coracóide ! Avulsão pela cabeça curta do bíceps e
coracobraquial ! Trauma direto pela cabeça do úmero ! Associação com luxação acrômioclavicular
! Tratamento : geralmente conservador
Indicações cirúrgicas (Hardegger)
! Fratura Corpo com fragmento lateral intra-articular
! Fratura borda glenoidal com redução instável
! Fratura da glenóide desviada ! Fratura do colo com desvio lateral e
distal ! Fratura do colo com fratura da Clavícula
desviada ou lesão dos ligamentos coracoclaviculares
Indicações cirúrgicas (Hardegger)
! Fratura acrômio com grande desvio ! Fratura coracóide com desvio e
compressão neurovascular ou rotura dos ligamentos coracoclaviculares
! Avulsão da ponta do coracóide em atletas
Mecanismo do Trauma
! Trauma indireto: queda com mão espalmada ! Rotação externa do braço especialmente na
posição de abdução ! Ocorre mais no osso osteoporótico (fratura
patológica). ! Em pacientes jovens: Trauma de alta
energia.
Incidência
! Fraturas do úmero proximal não são incomuns, principalmente na população idosa.
! De 4 a 5% de todas as fraturas .
Incidência ! A osteoporose é um fator importante ! O fator trauma é significantemente menor na
população idosa .
! Fratura de colo cirúrgico e de úmero distal são mais comuns na população jovem com trauma violento.
! Incidência maior em mulheres : proporção de 2:1
Diagnóstico
! Avaliação neuro-vascular
! Série Trauma: l AP verdadeiro l Perfil de escápula (Escapular) l Axilar
! Axilar
O braço deve ser segurado com pouca abdução evitando maior deslocamento da fratura. O filme é colocado em cima do ombro, abduzindo o braço em 30º.
O canhão deve ser colocado abaixo do paciente, sendo
que os raios ascendem.
Diagnóstico Diferencial
! Bursite hemorrágica aguda; ! Rotura traumática do manguito rotador; ! Luxação ! Ruptura dos ligamentos acrômio-
clavicular ! Tendinite calcárea.
Classificação de Neer
! I – Desvio mínimo (<1cm / 45°) ! II – Duas partes ! III – Três partes ! IV – Quatro partes
Classificação de Neer
! A dificuldade observada durante a aplicação do sistema de NEER reside na variabilidade da interpretação que pode ser significativa, sugerindo um baixo nível de reprodutivida de e confiabilidade
Classificação AO
! Tipo A – Extracapsular e envolve dois dos quatros segmentos principais.
! Tipo B – Baixo risco de necrose avascular, parcialmente intracapsular com três dos quatros principais fragmentos envolvidos.
! Tipo C – Alto risco de necrose avascular, intracapsular e comprometimento dos quatros fragmentos.
Tratamento Conservador
! A maioria pode ser tratadas satisfatoriamente
! Imobilização inicial com movimentação precoce apresenta grande sucesso nas fraturas pouco deslocadas.
! Imobilização na posição de Velpeau.
Tratamento Conservador
! Movimentos delicados para ganho de amplitude podem ser iniciados de 7 a 10 dias após a fratura.
! É importante determinar se a fratura é clinicamente estável
Fratura de colo anatômico ! Esta fratura é muito rara ! O prognóstico para cabeça umeral é
reservado ! Em pacientes jovens recomenda-se redução
aberta e fixação interna.
! Se a cabeça umeral não puder ser fixada na diáfise, retira-se a cabeça e a substitui por uma prótese
Fratura de colo cirúrgico
! Nas fraturas do colo cirúrgico de duas partes ambas tuberosidades permanecem em contato com a cabeça permanecendo numa posição neutra.
! A diáfise é usualmente deslocada medialmente devido ao peitoral maior.
! Tração gentil com flexão e alguma adução é requerida para redução do fragmento diafisário, impactando-o com a cabeça.
! Se a redução não for possível pode haver interposição de partes moles com o músculo, cápsula ou tendão da cabeça longa do bíceps.
! Implantes: parafusos, placas, fios, material de sutura não absorvível e múltiplos pinos.
! A fixação AO está associada com bons resultados, porém tem o inconveniente da dificuldade em um osso osteoporótico.
! A utilização da técnica de banda de tensão em 8 com
utilização de fios não absorvíveis é bastante satisfatória e promove a fixação adequada.
! Em casos de grande cominução, fixação intramedular com “Enders” promove a fixação e mantém o comprimento.
Fraturas da tuberosidade maior
! Redução fechada é difícil. ! Existe uma tendência de deslocamento
póstero- superior da tuberosidade maior ! Desvios > 1cm = Tto. Cirúrgico ! Parafusos, fios e materiais de sutura são
utilizados na fixação da tuberosidade maior. ! Suturas com fios não absorvíveis é o
tratamento de escolha.
Fraturas da tuberosidade menor
! Deslocamento posterior ! Deslocamento de fratura da
tuberosidade menor são lesões raras
! Suturas não absorvíveis, especialmente se o fragmento for grande com bloqueio da rotação interna.
Fraturas em três partes ! Instáveis e difíceis de serem tratadas
por redução fechada.
! Elas apresentam um fragmento tuberositário tão quanto um fragmento do colo cirúrgico.
! Redução aberta e fixação interna é o tratamento de escolha
! Evitar grande exposição e dissecção
! Utilização de pinos intramedulares não é adequada para neutralização
! Neer relatou bons resultados com fixação interna com sutura em oito com fio não absorvível.
Fraturas com quatro partes
! Alta taxa de necrose avascular (13 e 34%).
! Redução aberta e fixação interna : resultados insatisfatórios.
! A maior parte deste tipo de fratura ocorre em idosos com osso osteoporótico.
! O tratamento de escolha é a prótese de cabeça umeral.
! Ocasionalmente em pacientes < 40 anos : redução cruenta e utilização
de fios de Kirschner
! A prótese de preferência é de Neer ! A fixação segura das tuberosidades é essencial para
permitir movimentação pós-operatória precoce
Reabilitação
! Sistema de três fases desenvolvido por Hughes and Neer:
! 1ª fase = exercícios passivos assistidos
! 2ª fase = exercícios ativos e inícios dos exercícios resistidos
! 3ª fase = alongamento
Complicações
! Lesão Vascular ! Lesão de Plexo Braquial ! Lesão torácica ! Necrose avascular ! Ombro Congeladoi ! Miosite Ossificante