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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
SANDRA CRISTINA TULESKI
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
CURITIBA
2009
1
SANDRA CRISTINA TULESKI
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) apresentado ao Curso de Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Humanas e Biológicas do Paraná, como requisito parcial para a obtenção do grau de Médico Veterinário. Orientador: Msc. Ricardo Maia. Orientadora: Dra. Emanoele B. Gerseski.
CURITIBA 2009
2
Reitor Prof. Luiz Guilherme Rangel Santos Pró-Reitor Administrativo Sr. Carlos Eduardo Rangel Santos Pró-Reitoria Acadêmica Profª. Carmen Luiza da Silva Pró-Reitor de Planejamento Sr . Afonso Celso Rangel dos Santos Pró-Reitoria de Pós-Graduação, Pesquisa e Extensão Prof. Roberval Eloy Pereira Secretaria Geral Prof. João Henrique Ribas de Lima Diretor da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde Prof. João Henrique Faryniuk Coordenador do Curso de Medicina Veterinária Profª. Ana Laura Angeli Coordenador de Estagio Curricular do Curso de Medicina Veterinária Profª. Ana Laura Angeli Metodologia Cientifica Prof. Eduardo Scheren CAMPUS PROF. SYDNEI LIMA SANTOS Rua Sydnei Antônio Rangel Santos, 238, Santo Inácio CEP 82010330 FONE: (41) 3331-7700
3
TERMO DE APROVAÇÃO
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
Esta Monografia foi julgada e aprovada para a obtenção do título de Médico Veterinário, no Curso de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná.
Curitiba, 22 de junho de 2009. Orientador: _______________________________________
Msc. Professor Ricardo Maia Universidade Tuiuti do Paraná
________________________________________ Professor : Maria Fernanda de Lima e Silva Universidade Tuiuti do Paraná ________________________________________ Professor : Gisele L. Tesseroli Universidade Tuiuti do Paraná .
4
Dedico a JOSÉ FERNANDO e MARIA DE LOURDES, meus pais. Aos meus filhos RAFAEL e DANYELLA, pelo amor, dedicação e incentivo constante. Por contribuírem para minha transformação, permitindo-me tornar a pessoa que sou.
5
AGRADECIMENTOS
A DEUS, Criador, obrigada por todas as coisas, pelo dom da vida e amor
incondicional dispensado.
Aos meus PAIS, que compartilharam dos meus ideais, incentivando-me a
prosseguir na jornada fossem quais fossem os obstáculos.
Aos meus filhos, pelo amor, apoio e companheirismo à mim dispensados.
Aos profissionais da Clínica Vetsan, que me acolheram com todo carinho,
pela amizade e por dividirem seus conhecimentos.
Aos Mestres do Curso de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do
Paraná, que dedicam suas vidas ao ensino, deles é o mérito de moldar as vocações
e incentivar o raciocínio do estudante, transformando simples ideais em grandes
realizações. Especialmente ao meu Orientador e Professor Ricardo Maia, pela
especial dedicação.
A todos os que de forma direta ou indireta, contribuíram para que eu
chegasse à conclusão do Curso de Medicina Veterinária e deste trabalho.
6
APRESENTAÇÃO
Este Trabalho de Conclusão de Curso (TCC), apresentado ao Curso de
Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde da
Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para obtenção do Título de
Médico Veterinário é composto de um Relatório de Estágio, no qual são descritas as
atividades realizadas por Sandra Cristina Tuleski, bem como a descrição de 3 casos
clínicos acompanhados durante o período de 16 de fevereiro de 2009 a 17 de abril
de 2009, no Hospital Veterinário Vetsan, localizado em Curitiba, cumprindo
requisitos do estágio curricular.
7
RESUMO
Este trabalho tem como objetivo apresentar o Relatório de Estágio, com descrição do local e atividades desenvolvidas. Posteriormente, apresentar a Neoplasia Ovariana, Displasia Renal, Tricoepitelioma, com apresentação, para cada doença, dos fatores epidemiológicos e etiologia, anamnese, exames complementares, achados patológicos, tratamento e prognóstico. Seguidamente, apresenta, também, para cada tipo de doença um Relato de Caso com anamnese, exames físico, exames complementares, diagnóstico e tratamento, acompanhado da discussão. O método de estudo utilizado foi uma revisão da literatura através de artigos, livros, periódicos e relato de casos práticos acompanhados durante o estágio na Clínica Vetsan, na cidade de Curitiba, Estado do Paraná, Brasil. Os resultados do trabalho, além de gratificantes, melhorar o autoconhecimento e aplicar a teoria à prática.
Palavras chaves: Estágio Curricular; Caso Clínico; Displasia Renal; Neoplasia
Ovariana; Tricoepitelioma.
8
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - RADIOGRAFIA ABDOMINAL SIMPLES
EVIDENCIANDO A MASSA.............................................
27
FIGURA 2 - EXAME DE ULTRASSONOGRAFIA ABDOMINAL
DEMONSTRANDO DIMENSÃO DE MASSA...................
28
FIGURA 3 - RETIRADA DA MASSA NEOPLÁSICA............................ 30
FIGURA 4 - TUMOR OVARIANO ESQUERDO................................... 30
FIGURA 5 - TUMOR OVARIANO DIREITO......................................... 31
FIGURA 6 - ANATOMIA RENAL.......................................................... 37
FIGURA 7 - MUCOSAS HIPERÊMICAS DO PACIENTE NO
MOMENTO DA CONSULTA............................................
38
FIGURA 8 - RINS RETIRADOS PARA EXAME
HISTOPATOLÓGICO.......................................................
40
FIGURA 9 - RINS RETIRADOS PARA EXAME
HISTOPATOLÓGICO.......................................................
41
FIGURA 10 - IMAGEM DE CASO TRICOEPITELIOMA........................ 44
9
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1 - CASOS CLÍNICOS ATENDIDOS NA VETSAN CMAC,
DIVIDIDOS POR SISTEMAS ORGÂNICOS....................
19
QUADRO 2 - PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS REALIZADOS PELA
CCAC - DIVIDIDOS POR SISTEMAS ORGÂNICOS.......
20
QUADRO 3 - HEMOGRAMA.................................................................. 26
QUADRO 4 - PRÉ-DISPOSIÇÃO DE DOENÇAS RENAIS
FAMILIARES SEGUNDO A RAÇA..................................
34
10
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1 - PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PELA CCAC -
DIVIDIDOS POR SISTEMAS ORGÂNICOS
(CÃES/GATOS)..............................................................
20
GRÁFICO 2 - COMPARATIVO DO PERCENTUAL DE ANIMAIS
ATENDIDOS PELA VETSAN (16/02/2009 A
17/04/2009).....................................................................
21
11
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
BID - Duas vezes ao dia
Bpm - Batimentos por minutos
CCAC - Clínica cirúrgica de animais de companhia
CMAC - Clínica médica de animais de companhia
HV - Hospital veterinário
IM - Intramuscular
IV - Intravenosa
dL - Decilitro
mg - Miligrama por quilograma
mpm - Movimento por minuto
Msc - Mestre
MI - Moléstia infecciosa
OSH - Ovariosalpingohisterectomia
PS - Pronto Socorro
QID - Quatro vezes ao dia
SC - Subcutâneo
SID - Uma vez ao dia
SRD - Sem raça definida
TID - Três vezes ao dia
US - Ultrassom
µg - Micrograma
12
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO...................................................................................... 14
2 DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO.............................................. 16
2.1 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS....................................................... 17
3 NEOPLASIA OVARIANA...................................................................... 22
3.1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA............................................................... 22
3.1.1 Epidemiologia.................................................................................. 22
3.1.2 Fisiopatologia................................................................................... 22
3.1.3 Diagnóstico...................................................................................... 23
3.1.4 Tratamento...................................................................................... 24
3.1.5 Pós-operatório................................................................................. 24
3.2 RELATO DE CASO............................................................................ 25
3.2.1 Anamnese........................................................................................ 25
3.2.2 Exame físico.................................................................................... 26
3.2.3 Exames complementares................................................................ 26
3.2.4 Diagnóstico...................................................................................... 28
3.2.5 Tratamento...................................................................................... 28
3.3 DISCUSSÃO....................................................................................... 31
4 DISPLASIA RENAL.............................................................................. 33
4.1 REVISÃO BIBLIOGRAFICA................................................................. 33
4.1.1 Epidemiologia e etiologia................................................................. 33
4.1.2 Anamnese........................................................................................ 34
4.1.3 Exames complementares................................................................ 35
4.1.4 Achados patológicos........................................................................ 35
13
4.1.5 Tratamento...................................................................................... 36
4.1.6 Prognóstico: reservado.................................................................... 37
4.2 RELATO DE CASO............................................................................ 37
4.2.1 Anamnese....................................................................................... 38
4.2.2 Exame físico.................................................................................... 38
4.2.3 Exames complementares................................................................ 39
4.2.4 Diagnóstico...................................................................................... 39
4.2.5 Tratamento...................................................................................... 39
4.3 DISCUSSÃO DE CASO..................................................................... 41
5 TRICOEPITELIOMA.............................................................................. 42
5.1 REVISÃO BIBIOGRAFICA................................................................. 42
5.1.1 Patogenia......................................................................................... 42
5.1.2 Fisiologia.......................................................................................... 43
5.1.3 Diagnóstico...................................................................................... 43
5.1.4 Tratamento...................................................................................... 43
5.2 RELATO DE CASO............................................................................ 44
5.2.1 Anamnese........................................................................................ 45
5.2.2 Exame físico.................................................................................... 45
5.2.3 Tratamento...................................................................................... 45
5.2.4 Tratamento cirúrgico........................................................................ 46
5.2.5 Diagnóstico...................................................................................... 47
2.2.6 Prognóstico...................................................................................... 47
5.3 DISCUSSÃO DO CASO..................................................................... 47
6 CONCLUSÃO........................................................................................ 48
REFERÊNCIAS......................................................................................... 49
14
INTRODUÇÃO
No sentido de cumprir pré-requisitos curriculares do Curso de Medicina
Veterinária, este trabalho tem como finalidade descrever e apresentar as atividades
realizadas durante o trabalho desenvolvido.
A estagiária realizou seu estágio no Hospital Veterinário Vetsan (HVVS),
entre os dias 16 de fevereiro de 2009 a 17 de abril de 2009, nos setores de Clínica
Cirúrgica de Animais de Companhia (CCAC) e Clínica Médica de Animais de
Companhia (CMAC), local este onde foi possível aplicar os conhecimentos teórico-
práticos obtidos durante a graduação em Medicina Veterinária.
O estágio possibilitou a aquisição de novos conhecimentos e enriquecer os
já obtidos através da vivência médica e da rotina de trabalho diária por meio do
contato com profissionais (médicos e funcionários) que atuam neste
estabelecimento.
O Hospital Vetsan encontra-se estabelecido à Rua São José, nº. 713, bairro
Cristo Rei, Curitiba, Estado do Paraná, Brasil, atendendo a pequenos animais e
animais silvestres, possui serviços de banho e tosa. No CCAC o atendimento é
ininterrupto, disponibilizado durante 24 horas, com uma rotina diária de consultas
cirúrgicas, incluindo a discussão de casos clínicos fundamentada em consistente
revisão de literatura.
Durante o estágio, de caráter curricular obrigatório, a estagiária recebeu
orientação das profissionais Médicas Veterinárias Patrícia Adeo e Emanuele
Gerceski e Supervisão acadêmica do docente Ricardo Maia, da Universidade Tuiuti
do Paraná.
15
No período do estágio a acadêmica cumpriu um total de 360 horas na
Instituição, permitindo realizar atividades que desenvolveram a prática profissional e
a obtenção de novos conhecimentos em Medicina Veterinária.
Assim, neste trabalho encontram-se descritas as atividades realizadas
durante o período, bem como os casos clínicos acompanhados pela estagiária.
Serão relatados ainda três casos clínicos com as respectivas revisões bibliográficas:
Displasia Renal, Neoplasia Ovariana e Tricoepitelioma.
16
2 DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO
O Hospital Veterinário Vetsan (HVS), localizado à rua São José, no. 713, no
bairro Cristo Rei, em Curitiba, Estado do Paraná, Brasil, cuja rotina de atendimento
destinado aos pequenos animais é dividida em: atendimento clínico, cirúrgico e
exames (US, RX, Eletrocardiograma e serviços de pet).
O atendimento ofertado inicia-se pela identificação do animal e do
responsável na Secretária do HVS. Todo animal possui uma ficha própria, que serve
para ser identificado com o um número de registro. Após o registro, tanto animal
como responsável, passam para uma sala de atendimento. Ao final do exame clinico
o Veterinário relata na ficha do paciente o histórico e as medicações recomendadas,
marcando um possível retorno, conforme as necessidades de cada paciente.
O HVS possui dois ambulatórios destinados às consultas de rotina, o setor
de internamento tem capacidade para receber 32 pacientes, destinados a animais
que necessitem de terapia intensiva. Os cuidados quanto à administração de
medicamentos e manutenção da fluidoterapia dos internos são de responsabilidade
dos profissionais veterinários.
O HVS possui um setor de isolamento onde são internados pacientes com
suspeita ou diagnóstico de doença infecto-contagiosa.
Possui salas de exames e o setor cirúrgico. Na sala de exames há:
Um aparelho ultrassom;
Uma sala de RX e revelação;
Eletrocardiograma.
O Setor Cirúrgico compõe-se de:
Centro cirúrgico equipado;
17
Uma sala para pré-operatório;
Uma sala para pós-operatório;
Uma sala cirúrgica de curativos;
Uma sala de esterilização;
Uma sala de armazenamento;
Uma sala de materiais esterilizados;
Expurgo.
Outras instalações com lavanderia, setor de banho e tosa, garagem e
cozinha para os funcionários. No Hospital está presente existe uma área com
gramado, o qual alguns clientes passavam o dia no hospital como uma
hospedagem, a famosa creche.
2.1 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
As atividades desenvolvidas durante o período de estágio estão
relacionadas abaixo e distribuídas segundo a sua importância, entre o setor:
Setor de internamento: auxílio nas atividades de rotinas do
internamento como: cuidados com higiene dos internos, alimentação,
passeios regulares com os animais, realização de exames físicos
diários dos pacientes, auxílio aos veterinários na troca de curativos dos
pacientes, realização de exames radiográficos;
Setor de ambulatório: auxílio aos veterinários no atendimento aos
pacientes de rotina, bem como os retornos programados de pacientes
em acompanhamento na contenção dos animais, realização de exames
18
físicos, anamnese dos mesmos e auxílio durante a realização de
exames radiográficos;
Setor do centro cirúrgico: acompanhamento da rotina de
procedimento cirúrgico agendado neste período. Auxílio da preparação
do paciente para cirurgia, preparação da sala cirúrgica com os
instrumentais e materiais necessários á realização dos procedimentos
cirúrgicos. Auxílio ao Cirurgião durante as cirurgias quanto à
apresentação de materiais requisitados, oferecendo suporte durante o
procedimento. Ao final das cirurgias prestou-se auxílio na remoção dos
materiais e instrumentais utilizados e destinação adequada dos
mesmos, bem como na correta disposição dos dejetos produzidos
durante o procedimento cirúrgico.
Durante o período de estágio foram acompanhados 182 atendimentos entre
casos novos e retornos programados na Clínica Médica. Do total dos atendimentos
realizados 31 foram cirúrgicos.
Os casos clínico-médico, cirúrgicos e tratamentos acompanhados no período
de estágio estão relacionados nos Quadros 1 e 2 apresentados na sequencia,
segundo o Setor de Atendimento, espécie e sistema afetado.
19
QUADRO 1 - CASOS CLÍNICOS ATENDIDOS NA VETSAN CMAC, DIVIDIDOS POR SISTEMAS ORGÂNICOS
SISTEMA ORGÂNICO
AFECÇÕES NÚMERO DE CASOS CLÍNICOS
CANINO FELINO AVES Sentidos especiais Glaucoma
Ulcera de Córnea Carcinoma de Células escamosas em cavidade nasal Otite
1 1 1 7
- - - -
- - - -
Tegumentar Ferimento cutâneo por mordedura Míiase Dermatologia
3 2
60
2 - -
- - -
Digestório Gastroenterite hemorrágica Gastroenterite Verminose
2 2 3
- - -
- - -
Urinário Insuficiência renal crônica Calculo Vesical Calculo Uretral
2 1 1
1 - 2
- - -
Genital Piometra Cesariana
2 2
1 -
- -
Musculoesquelético Fratura de úmero Displasia coxo-femural
1 1
- -
- -
Endocrinologia Diabetes mellitus 1
- -
Doenças infecciosas Parvovirose Leptospirose Cinomose
3 2
- -
- -
Intoxicação Organofosforado e carbamato
5 1 -
Doenças Metabólicas Ascite por hipoalbuminemia comportamental
1
-
1
Coletas para exames Bioquímico Hemograma Sorologia
3 25 3
1 6 1
- - -
TOTAL 135 15 1
20
QUADRO 2 - PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS REALIZADOS PELA CCAC - DIVIDIDOS POR SISTEMAS ORGÂNICOS
SISTEMAS ORGÂNICOS
NOME DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NÚMERO DE PROCEDIMENTOS
CANINOS FELINOSTEGUMENTAR Síntese de ferimentos cutâneos
Exerse de nódulos cutâneos
3 4
- -
URINÀRIO Desobstrução urinária lavagem vesical e fixação de sonda
- 2
GENITAL Cesariana Ovariosalpingohisterectomia precoce Orquiectomia
2 7 2
- - 1
NEOPLASIAS Ovariana Glândulas mamárias
1 4
- 1
TOTAL 23 4
GRÁFICO 1 - PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PELA CCAC - DIVIDIDOS POR SISTEMAS ORGÂNICOS (CÃES/GATOS)
Tegumentar em caes23%Urinario
em cães0%
Urinario em gatos7%
Genital em cães48%
Genital em
gatos3%
Neoplasias em cães16%
Neoplasias em gatos
3% 0%CASOS CIRURGICOS
21
GRAFÍCO 2 - COMPARATIVO DO PERCENTUAL DE ANIMAIS ATENDIDOS PELA VETSAN (16/02/2009 A 17/04/2009)
89%
10%
1%
ATENDIMENTOCães Gatos Aves
22
3 NEOPLASIA OVARIANA
3.1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
3.1.1 Epidemiologia
Os tumores ovarianos são raros em cadelas e gatas, são classificados como
epiteliais (adenoma, adenocarcinoma); das células germinais (disgerminoma,
teratoma, teratocarcinoma) e dos cordões sexuais (tumor das células intersticiais,
luteomatecoma). Os tumores epiteliais compreendem de 40% a 50% dos tumores
ovarianos caninos; podendo ser bilaterais (FOSSUM, 2009).
Os tumores das células germinais respondem por 10% dos tumores
ovarianos caninos e os tumores do estroma e dos cordões sexuais, compreendem a
maioria dos demais tumores ovarianos (ALVES et al., 2007).
3.1.2 Fisiopatologia
Os locais de metástases incluem as vísceras abdominais, pulmões,
linfonodos e os ossos. Os tumores epiteliais e das células da granulosa podem estar
associadas com a implantação peritoneal disseminada e efusão maligna, são mais
comuns em cadelas de meia idade e mais idosas. Os teratomas podem ocorrer em
cadelas jovens. Os sinais de tumores ovarianos, normalmente, não estão presentes
até que se desenvolvam grandes tumores (FOSSUM, 2009).
As anormalidades ovarianas primárias são incomuns na espécie canina,
23
incluem os cistos e tumores ovarianos (BANDARRA et al., 2005).
Quanto à histogênese, podem ter origem nos elementos epiteliais germinais
ou estromais do ovário, sendo tal gênese fator determinante na classificação
histológica da neoplasia (BANDARRA et al., 2005).
O tumor de célula da granulosa é uma neoplasia ovariana que leva à
síndrome de dominância estrogênica. A maioria dos tumores ovarianos apresenta-se
unilateralmente (MEUTEN, 2002). A possibilidade de ocorrência bilateral aumenta de
acordo com o potencial maligno do tumor (MEUTEN, 2002).
Apesar da descrição de diversos sinais clínicos, fêmeas portadoras de
neoplasias podem não apresentar qualquer sintomatologia direcionada à tal afecção.
Tumores de células da granulosa originam-se do estroma gonadal, cuja
neoplasia pode causar ciclos estrais irregulares, distensão abdominal, emese,
letargia e anorexia (GIACOIA et al., 1999).
3.1.3 Diagnóstico
No momento da consulta as cadelas com tumores epiteliais, comumente,
apresentam massa expansiva ou efusão maligna no abdômen ou no tórax. As
cadelas com tumores da célula da granulosa podem apresentar sinais de massa
abdominal ou disfunção hormonal (proestro/estro persistente). Os do estroma e dos
cordões sexuais também produzem estrogênio, progesterona e com menos
frequência, androgênio (MEUTEN, 2002).
A avaliação das cadelas sob suspeita de neoplasia ovariana deve incluir o
hemograma completo, a contagem plaquetária, radiografia torácica, abdominal e
24
ultrasonografia abdominal. O diagnóstico requer a realização da histopatologia. A
biopsia com agulha fina por via trans abdominal não é recomendada devido a
possibilidade de disseminação das células tumorais no trajeto da agulha (MEUTEN,
2002).
3.1.4 Tratamento
A ressecção cirúrgica é o tratamento de escolha para tumores ovarianos
localizados, sendo mais recomendada a ressecção cirúrgica ovariohisterectomia.
Deve-se tomar muito cuidado durante a cirurgia no sentido de evitar a semeadura da
cavidade peritoneal com células tumorais (ETTINGER, 2004).
Relatos sobre o uso da cisplatina, com ou sem quimioterapia sistêmica,
fornecem o tempo de sobrevivência, entre 10 meses a 5 anos (ETTINGER, 2004).
3.1.5 Pós-operatório
No pós-operatório deve haver monitoração dos parâmetros físicos do animal
até sua recuperação. Se a paciente estiver desidratada ou urêmica deve-se
continuar a fluidoterapia, administrar analgésicos no pós-operatório conforme a
necessidade (FOSSUM, 2009).
Não são necessários antibióticos, exceto se houver infecção uterina. Caso
haja tumor maligno deve-se avaliar as radiografias torácica e abdominal
periodicamente, de 1 a 2 meses e desse período a 6 meses (FOSSUM, 2009).
25
3.2 RELATO DE CASO
Nome: Fortuna
Espécie: canina
Raça: SRD
Idade: 12 anos
Peso: 16kg
3.2.1 Anamnese
O HVV atendeu, em horário normal, um cão SRD, fêmea de 16kg, com 12
anos de idade, encaminhada de outra Clínica Veterinária, a qual já havia identificado
uma massa abdominal com um tamanho fora do normal, por meio de exames
clínicos e ultrassonográficos (US).
Durante o exame clínico foram observadas dores abdominais e sensibilidade
na região caudal do abdômen, sendo que a responsável relatou alguns episódios de
vômito e falta de apetite. O Clínico avaliou os exames de US, pedindo novos exames
para a obtenção de uma segunda opinião e nova bateria de exames
complementares.
26
3.2.2 Exame físico
Verificaram-se parâmetros normais e um aumento de volume abdominal
relevante.
3.2.3 Exames complementares
O exame radiográfico indicou a presença de uma imagem sugestiva de
neoplasia. A avaliação bioquímica sérica apresentou uma hemólise discreta. Quanto
ao hemograma, obteve-se anisocitose e policromatofilia discreta, Corpúsculo de
Howell Jolly e presença de pequenos agregados de plaquetas.
QUADRO 3 - HEMOGRAMA
ERITROGRAMA VALORES ENCONTRADOS VALORES REFERENCIAIS
Eritrócitos 5.500.000 5,5-8,5 (106/mm3) Hemoglobina 12,3 12,0-18,0 Hematóclitos 37 37-55 VCM (fl) 22,3 19.0-34,5 CHCM (%) 33,2 31,36 Proteína Plasmática Total 6,2 6,0-8,0g/dL Plaquetas mm3 192.000 200.000-600.000
LEOCOGRAMA VALORES ENCONTRADOS VALORES REFERENCIAIS Leucócitos 17.800 6.17(103mm3) % mm3 % mm3 Mielócito 0 0 0 0 Metamielécitos 0 0 0 0 Bastonetes 0 0 0.3 0.540 Segmentados 89 15.842 60-77 3.000-11.500 Eosinófilos 03 534 2.10 10.1250 Basófilos 0 0 0 0 Linfócitos 03 534 12-30 10.000-4.800 Monócitos 05 890 320 150-1350 Obs.: Sem alterações morfotintoriais
27
No exame de US, órgãos como: fígado, vasos e ductos hepáticos, vesícula
biliar, baço, rim direito e esquerdo, bexiga, alças intestinais e área pancreática, de
maneira geral, encontravam-se dentro dos padrões normais. Já em região dorsal à
bexiga, identificou-se a presença de uma formação arredondada, regular, medindo
9cm X 10cm de parênquima hipoecóico, heterogêneo, com grandes áreas cavitárias
internas adjacentes à mesma e a presença de formação arredondada, sugestiva de
um processo neoplásico. Em região ovariana esquerda notou-se a presença de
duas formações arredondadas, capsuladas, de conteúdo anecóico à hipoecóico,
com sedimento sobrenadante, medindo aproximadamente 3,87cm x 3,82cm e
2,17cm x 1,84cm. Sugestivo de cistos hemorrágicos.
FIGURA 1 - RADIOGRAFIA ABDOMINAL SIMPLES EVIDENCIANDO A MASSA
FONTE: Vetsan (2009).
28
FIGURA 2 - EXAME DE ULTRASSONOGRAFIA ABDOMINAL DEMONSTRANDO DIMENSÃO DE MASSA
FONTE: Vetsan (2009).
3.2.4 Diagnóstico
Mediante informações obtidas do paciente na anamnese e observações
clínicas por meio de exames realizados, recomendou-se a cirurgia de laparotomia
exploratória, para avaliação clínica e eventual ressecção cirúrgica da massa.
3.2.5 Tratamento
Inicialmente, o animal chegou no HVV em 2 de março de 2009, em jejum
hídrico recomendado de 4 horas e jejum alimentar de 12 horas. O exame foi refeito
29
pelo Anestesista, concluindo parâmetros normais. A paciente foi cateterizada, levada
para medicação pré-anestésica (MPA) com acepromazina 0,05mg/Kg IM e morfina
0,5mg/Kg IM, seguido pelo procedimento antiséptico. A técnica anestésica utilizada
foi a inalatória, com tubo endotraqueal, ventilação espontânea, controle manual,
utilizou-se também a técnica anestésica epidural, com bloqueio regional com
bupivacaína 0,5% sem vasoconstritor 5ml e morfina 0,1mg/Kg.
A indução anestésica com propofol 5mg/Kg intravenosa (IV) ocorreu às
10h33min e midazolan 0,2mg/Kg IV às 10h45min. Os fármacos isoflurano e fentanil
2mg/Kg IV foram utilizados para a manutenção anestésica.
O procedimento cirúrgico teve acesso a cavidade peritonial seguindo a
técnica consagrada pela linha média, buscando a área afetada, observando-se que
o sítio inicial era o ovário esquerdo. A massa apresentava diâmetro de 20cm, com
conteúdo cístico de aspecto friável. Neste momento, a paciente teve intercorrência
anestésica como hipotensão e complexo ventricular prematuro (CVP) - ventricular
premature complexe. Uma vez a paciente estabilizada, a cirurgia continuou com as
técnicas de ligaduras dos pedículos ovarianos com fio Vicryl®, concluindo com
ovariohisterectomia.
30
FIGURA 3 – RETIRADA DA MASSA NEOPLÁSICA
FIGURA 4 – TUMOR OVARIANO ESQUERDO
31
FIGURA 5 – TUMOR OVARIANO DIREITO
A recuperação anestésica ocorreu sem alterações. O protocolo pós-cirúrgico
até a alta da paciente foi com cetoprofeno 1mg/Kg IV, tramadol 1mg/Kg IV e dipirona
20mg/Kg subcutâneo (SC). O laudo do exame histopatológico revelou que a massa
tratava-se de células da granulosa.
3.3 DISCUSSÃO
O tumor de célula da granulosa tem notável importância clínica devido ao
seu potencial em secretar grande quantidade de estrogênio, além do alto risco de
malignidade (GIACÓIA, 1999).
Na laparatomia foi encontrado neoformação no ovário esquerdo e direito,
retirados cirurgicamente, sendo que o ovário esquerdo media 3,87cm x 3,82cm e o
direito 2,17cm x 1,84cm. Foram retirados cortes da neoformação, fixados em 10%
32
de formalina e enviados para exames histopatológicos.
A ressecção cirúrgica foi o tratamento de escolha. Neste caso, oferecendo
bom prognóstico, conforme a literatura científica.
O presente relato de carcinoma de células da granulosa, associado com
repetição de cio é um importante dado, funcionando como sinal de alerta para o
Clínico incluir esta entidade patológica na diferenciação de diagnóstico. Em gatas,
deve ser considerado no diagnóstico diferencial de distúrbios comportamentais,
mesmo naquelas submetidas à esterilização.
33
4 DISPLASIA RENAL
4.2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
4.1.1 Epidemiologia e etiologia
Para Di Bartola; Stephen (2005), grande maioria das doenças renais
resultam de insuficiencia renal crônica, em idade jovem (< 5 anos), mas algumas são
caracterizadas por defeitos tubulares (ex. Sindrome de Fanconi no Basenji) ou
alterações morfológicas que culminam em hematúria (TILLEY; SMITH, 2003).
As doenças congênitas podem ser geneticamente determinadas ou provir da
exposição à fatores ambientais adversos durante o desenvolvimento do animal. As
doenças renais familiares de cães, provavelmente, são exemplos de displasia renal
(TILLEY; SMITH, 2003).
O termo “Displasia Renal” refere-se ao desenvolvimento desorganizado,
pela presença de estruturas renais, inadequadas para o desenvolvimento do animal
(TILLEY; SMITH, 2003).
A Displasia Renal familiar é relatada em muitas raças de cães,
especialmente, nas raças: Chow Chow, Golden Retriver, Lhasa Apso, Pood
Standard, Schnauzer miniatura e Wheaten Terrier de pelo macio (TILLEY; SMITH,
2003).
34
QUADRO 4 - PRÉ-DISPOSIÇÃO DE DOENÇAS RENAIS FAMILIARES SEGUNDO A RAÇA
RAÇA DOENÇA IDADE IR PROGRESSIVA Chow Chow DR <1-5 ANOS Sim Golden Retriever DR <1-3 ANOS Sim Lhasa Apso e Shih Tzu DR <1-5 ANOS Sim Poople Standard DR <1-2 ANOS Sim Schnauzer miniatura DR <1-3 ANOS Sim Wheaten Terrier de pelo macio DR <1-3 ANOS Sim
Nada impede de ocorrer esporadicamente a doença familiar em animais de
raças mistas. Em grande parte dessas doenças não há qualquer predisposição
sexual evidente (DI BARTOLA; STEPHEN, 2005).
A idade de início da doença renal familiar, geralmente, ocorre entre 6 meses
a 5 anos, sendo que em muitos animais avaliados ja foi percebido que ocorre antes
dos 2 anos de idade (DI BARTOLA; STEPHEN, 2005).
4.1.2 Anamnese
Os achados anamnésicos mais comuns em cães e gatos com IRC,
decorrente de doença renal familiar são: anorexia, letargia, poliúria, polidipsia,
retardo no crescimento, perda de peso e vômito (TILLEY; SMITH, 2003).
A pelagem com mau aspecto, diarréia, hálito pútrido e noctúria, também sao
observados as mais comuns queixas dos proprietários, como: hematúria, disúria e
sensibilidade abdominal evidente (DI BARTOLA; STEPHEN, 2005).
35
4.1.3 Exames complementares
Os resultados mais comuns de doença renal, em cães são: azotemia,
hiperfosfatemia, isostenúria e anemia arregenerativa. A concentração sérica de
cálcio pode ser normal ou diminuída, elevando a acidose metabólica compensada,
fator que também pode ser observado. A presença de hipercolesterolemia e
proteinúria deve induzir o Clínico a suspeitar de Glomerulopatia Primária (TILLEY;
SMITH, 2003).
4.1.4 Achados patológicos
Na Displasia Renal, os rins em estágio final, com a presenca de lesões
primárias com glomérulos imaturos (fetais), mesênquima persistente, ductos
metanéfricos persistentes, epitélio tubular atípico e metaplasia disontogênica. As
lesões primárias, geralmente, estão associadas ou mascaradas por lesões
degenerativas secundárias inflamatórias e compensatórias (TILLEY; SMITH, 2003).
Em Lhasa Apso e Shih Tzu os achados microscópicos incluem redução no
número de glomérulos, atrofia glomerular e pequenos glomérulos imaturos, que são
hipercelulares e apresentam lúmens capilares imperceptíveis. A fibrose intersticial é
particularmente grave na medular renal, conquanto que a inflamação intersticial é
mínima. O aumento no tecido medular intersticial pode ser o mesênquima
persistente que, junto com o glomérulo imaturo, demonstra indícios de Displasia
Renal Primária (DI BARTOLA; STEPHEN, 2005).
36
4.1.5 Tratamento
Em pacientes com crise urêmica deve-se corrigir os fluídos e os déficits
eletrolíticos com fluidoterapia intravenosa, com solução de ringer lactato, com o
objetivo de corrigir a desidratação entre 2 a 6 horas. Fluidoterapia subcutânea
diariamente ou em dias alternados pode ser benéfica para pacientes com
insuficiência renal, de moderada à grave (SMITH, 2001).
O fármaco cimetidina, para cães 10mg/kg IV, como dose inicial, seguida por
5mg/kg IV, a cada 8 a 12 horas. Para gatos 2,5-5mg/kg IV, a cada 8 a 12 horas para
diminuir náusea e vômito. O Clínico deve ter o máximo cuidado com esse fármaco,
pois pode causar um aumento de concentração de creatinina no plasma, pela
redução da secreção tubular em cães com essa doença (TILLEY; SMITH, 2003).
O Clínico deve evitar fármacos nefrotóxicos como aminoglicosídeos,
cisplatina, anfotericina B e corticosteroides (TILLEY; SMITH, 2003) .
A hemodiálise e o transplante renal são formas de tratamento que
encontram-se disponíveis em hospitais de referência (TILLEY; SMITH, 2003).
Deve, também, evitar utilizar animais com problemas renais para a
reprodução (TILLEY; SMITH, 2003).
37
4.1.6 Prognóstico: reservado
FIGURA 6 - ANATOMIA RENAL
FONTE: MACIEL (2006).
4.2 RELATO DE CASO
NOME: Guinho
ESPÉCIE: Canina
RAÇA: Lhasa Apso
SEXO: Macho
IDADE: 4 meses
PESO: 1,1Kg
38
4.2.1 Anamnese
No dia 8 de abril de 2009 chegou o paciente Guinho e seu responsável para uma
avaliação médica, aparentando o animal estar triste, cujo responsável buscava saber se
seu cão poderia tomar banho. O estado físico-clínico do paciente apresentava sinais de
anorexia, letargia e vômito, fatores que contribuíram para que não fosse liberado para o
banho, ficando em observação no Setor de Internamento.
4.2.2 Exame físico
Ao ser realizado o exame físico verificou-se uma temperatura de 36oC,
Frequencia Cardíaca (FC) normal e estava normohidratado. As mucosas hiperêmicas,
o vômito com um odor pútrido e poliúria.
FIGURA 7 - MUCOSAS HIPERÊMICAS DO PACIENTE NO MOMENTO DA CONSULTA
39
4.2.3 Exames complementares
Ao exame de US foi observado uma imagem sugestiva de glomerulonefrite.
No hemograma e bioquímico de 11 de abril de 2009 foi relatado anisocitose discreta
e neutrófilos com granulação tóxica discreta, monócitos discretamente ativados. A
creatinina 4.78mg\dL (normal 0,5 a 1,5 mg\dL) e uréia alta 206,6mg\dL (normal 0,15
a 40mg\dL) apresentavam-se alteradas. Em 15 de abril de 2009 foram refeitos os
exames de hemograma completo e bioquímicos, resultando em creatinina de
5,37mg\dL aumentada, a uréia baixou para 152,5mg\dL. Ao exame parasitólogico de
fezes o resultado foi negativo.
4.2.4 Diagnóstico
Mediante as informações obtidas na anamnese e alterações observadas nos
exames físico e complementares, foi decidido ter uma conduta de tratamento
paliativo, com terapia introduzida para a manutenção do paciente, fluidoterapia com
soro fisiológico (SF) e ringer lactato (RL) associado com aminovit, aquecimento
quando necessário, ranitidina 2mg\Kg SC TID, metroclopramida 0,5mg/kg SC BID.
4.2.5 Tratamento
No tratamento a conduta foi paliativa, com terapia introduzida para a
manutenção do paciente, com medicações perante ao quadro, uso de fluidoterapia
40
SF e RL, aquecimento quando necessário, ranitidina 2mg\Kg SC TID,
metroclopramida 0,5mg/Kg SC BID.
A fluidoterapia e nutrição parenteral foram aplicados, permanecendo o
paciente na Clínica por um período de 3 dias e, não respondendo ao tratamento, o
proprietario autorizou a eutanásia com T61 e kcl, para reduzir o sofrimento.
O responsável autorizou a necrópsia, sendo retirado os rins para a
realização do exame histopatológico, no qual, observou-se glomérulos e túbulos
renais com graus diferentes de maturação e intensa proliferação de tecido
conjuntivo. Túbulos continhan protéina, existiam focos múltiplos de calcificação,
provavelmente, metastática.
FIGURA 8 - RINS RETIRADOS PARA EXAME HISTOPATOLÓGICO
41
FIGURA 8A - RINS RETIRADOS PARA EXAME HISTOPATOLÓGICO
Conclusão histopatológico do Laboratório WERNER W WERNER: Displasia
Renal (16/04/2009).
4.3 DISCUSSÃO DE CASO
Esta doença tem evolução rápida, principalmente, quando acomete os dois
rins, os tratamentos são paliativos apenas, visando evitar a evolução do quadro.
Outra possibilidade, mas ainda pouco acessível na Medicina Veterinária, é o
transplante renal (DI BARTOLA; STEPHEN, 2005).
A maior parte dessas doenças é progressiva, definitivamente fatais, a terapia,
de modo geral, está limitada ao controle clínico, método conservador da insuficiência
renal crônica (DI BARTOLA; STEPHEN, 2005).
42
5 TRICOEPITELIOMA
5.1 REVISÃO BIBIOGRAFICA
5.1.1 Patogenia
São doenças neoplásicas benignas, raras em cães e gatos, conhecida por
emergirem dos ceratinócitos, diferenciando-se na direção de três segmentos do
folículo piloso (MULLER et al., 1995).
O tricoepitelioma é genético (herança dominante), tem início, em geral, na
puberdade, conquanto o epitelioma basocelular não é de origem genética e ocorre,
geralmente, no adulto humano idoso (acima de 60 anos), decorrente da ação
cumulativa de raios ultravioleta durante a vida do indivíduo (MULLER et al., 1995).
Em animais, geralmente, ocorrem acima de cinco anos de idade, não existe
predileção por sexo. Mas nos gatos a raça predisposta é a Persa, as neoplasias
ocorrem mais comumente na região lombar e na cauda. Nos cães, em regiões
torácica lateral e nos membros (MULLER et al., 1995).
As raças predispostas são: Golden Retriver, Basset Hound, Pastor Alemão,
Cocker Spaniel, Setter Irlandes, English Springer, Schnauzer miniatura, Poodle
Standard e Persa (MULLER et al., 1995).
43
5.1.2 Fisiologia
Apesar destas neoplasias serem solitáriass podem ocasionalmente ser
múltiplas, sólidas ou císticas arredondadas, elevadas, bem circunscritas e na
posição dermoepidérmica, variando de 0,5 a 15cm de diâmetro. Frequentemente,
ulceram-se e apresentam alopecia (MULLER et al., 1995).
5.1.3 Diagnóstico
Histopatologicamente, os tricoepiteliomas variam, depende do grau de
diferenciação e se o tumor está relacionado com a bainha folicular e com a matriz do
pêlo, se o tumor está no sentido de estrutura tipo folicular, formulação de pêlos
abortivos ou rudimentares, desmoplasia, inflamação ou melanização e células
fantasmas.
A mineralização distrófica ou transformação maligna pode ser vista em até
18% dos casos. Uma degeneração mucóide é mais comum em Golden Retriver
(MULLER et al., 1995).
5.1.4 Tratamento
Quanto ao tratamento dos tricoepiteliomas pode incluir a excisão cirúrgica
crioterapia, eletrocirurgia e observação sem tratamento (MULLER et al., 1995).
Recidiva e metástases são raras, embora haja evidência histopatológica de
44
malignidade.
FIGURA 9 - IMAGEM DE CASO TRICOEPITELIOMA
FONTE: LÓPEZ (2O06).
5.2 RELATO DE CASO
NOME: Taj
RAÇA: Golden Retriver
IDADE: 6 anos
PESO: 50Kg
SEXO: Macho
45
5.2.1 Anamnese
No dia 27 de março de 2009 uma paciente compareceu na Clínica Vetsan
apresentando um nódulo em região escapular direita, observado há poucos dias,
após a tosa. Relatou-se que o paciente apresentou tosse dos canis e tinha sido
atendido e medicado por um colega com Bactrin por 7 dias,10ml SID.
5.2.2 Exame físico
No exame físico apresentou 39,9oC de temperatura, pois o animal estava no
carro com a temperatura elevada. Linfônodos sem alterações, mucosas róseas, TPC
de 1 segundo. Doença periodontal discreta. Pelame bonito, brilhoso, exceto em
região dorsal de cauda. Palpação abdominal sem alteração. Nódulo tipo vegetativo
em região escapular direita, com aproximadamente 3cm de diâmetro, palpação
macia de acometimento dermoepidérmico com área inflamada periférica.
Puncionada, foi colhida pequena quantidade de secreção sero-sanguinolenta. As
suspeitas foram: abscesso, hiperplasia de glândulas sebáceas, hemangioma ou
hemangiosarcoma.
5.2.3 Tratamento
No tratamento inicial foi recomendado a prednisolona 5mg/ml,3ml SID por 3
dias e enrofloxacina 250mg/2ml; 2ml BID e indicado retorno no dia 30 de março de
46
2009 para a avaliação da evolução do nódulo perante ao tratamento prescrito. No
próximo retorno do dia 12 de abril de 2009 foi recomendado a remoção cirúrgica do
nódulo, ficando marcada para o dia 13 de abril de 2009, com uma prescrição tópica
do fármaco hevipel (creme para calo de apoio) 2 a 3 vezes ao dia.
5.2.4 Tratamento cirúrgico
A cirurgia proposta EXERESE TUMORAL foi feita no dia marcado, o exame
físico apresentou FC108bpm, FR46mpm, T38 (temperatura), jejum hídrico de 4
horas, alimentar de 12 horas. Sem nenhum exame complementar. Risco anestésico
II. MP com acepromazina na dose 0,05mg\Kg IM e morfina 0,5mg\KgIM. Bloqueio
em anel com lidocaína 2% com vasoconstritor 4mg\Kg e bupivacaina 0,5 sem
vasoconstritor 1mg\Kg. A indução anestésica com propofol 5mg\Kg IV e midazolan
0,2\Kg IV e a manutenção com propofol e fentanil 2mg\Kg IV. O paciente em plano
anestésico foi dado início a assepsia do local e incisão para a remoção do nódulo.
A incisão recomendada foi a remoção da lesão cutânea em uma incisão
elíptica para facilitar o fechamento. Antes da excisão e do fechamento foi avaliada a
elasticidade e as linhas de tensão cutânea. Ao final da cirurgia o paciente foi para o
pós-operatório com uma terapia de apoio com ranitidina 2mg\Kg SC,
metroclopramida 0,5mg\Kg SC, cetoprofeno 1mg\kg IV e dipirona 20mg\Kg SC.
Foi um procedimento cirúrgico rápido, de aproximadamente 20 minutos, um
pós-operatório tranquilo, logo teve alta, retornando 7 dias após para a retirada dos
pontos.
47
5.2.5 Diagnóstico
O exame histopatológico foi enviado ao laboratório de Patologia Veterinária
Werner & Werner. O diagnóstico foi conclusivo: TRICOEPITELIOMA.
2.2.6 Prognóstico
O prognóstico foi bom, se não tiver recidiva ou metástase e nem evidências
histopatológicas de malignidade.
5.3 DISCUSSÃO DO CASO
Tricoepitelioma, doença neoplásica conhecida, geralmente ocorre em cães,
gatos e seres humanos, aparece nos animais aos ± 5 anos de idade. Normalmente,
emergem dos ceratinócitos e se diferenciam na direção de todos os segmentos dos
folículos pilosos. Histopatologicamente, os tricoepiteliomas variam segundo o grau
de diferenciação, se o tumor está relacionado com a bainha folicular e com a matriz
do pêlo. Uma degeneração mucóide é mais comum em Golden Retriver, conforme já
observado neste mesmo relato de caso. Segundo Muller et al. (1995), em cães e
gatos, na maioria dos casos as neoplasias eram benignas, no entanto, em algumas
espécies, como em coelhos, por exemplo, o grau de malignidade é maior.
48
6 CONCLUSÃO
Este trabalho compilou importantes informações recebidas e experiências
vividas durante o período de estágio curricular realizado na Clínica Vetsan,
estabelecida na cidade de Curitiba, onde conhecimentos práticos e teóricos foram
assimilados, bem como o aprimoramento destes, os quais já haviam sido
previamente introduzidos por intermédio das disciplinas diversas durante o Curso de
graduação em Medicina Veterinária.
Espera-se que este Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) não seja mero
documento de finalização de etapa, mas que se transforme em real instrumento nas
mãos de futuros colegas de profissão, para a consulta de casos clínicos, pesquisa,
utilização dos dados nele contidos ou ainda para a simples leitura subsidiária para a
classe de profissionais de Medicina Veterinária.
49
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