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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ MARIANE MIRANDA GONÇALVES
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
CURITIBA 2012
MARIANE MIRANDA GONÇALVES
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
Trabalho de Conclusão de Curso, apresentado ao Curso de Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e de Saúde, da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para obtenção do grau de Médica Veterinária. Orientadora Acadêmica: Dra. Ana Laura Angeli. Orientadora Profissional: Msc. Luciana dos Santos Arnalt.
CURITIBA
2012
REITORIA
Luiz Guilherme Rangel Santos Pró-Reitor de Planejamento e Avaliação Afonso Celso Rangel dos Santos Pró-Reitor Administrativo Carlos Eduardo Rangel Santos Pró-Reitora Acadêmica Carmen Luiza da Silva Pró-Reitora de Pós-Graduação, Pesquisa e Extensão Roberval Eloy Perreira Pró-Reitoria de Promoção humana Ana Margarida de Leão Taborda Diretor da Faculdade de Ciências Biológicas e de Saúde Prof. João Henrique Faryniuk Coordenador do Curso de Medicina Veterinária Profa. Ana Laura Angeli Coordenador de Estágio Curricular do Curso de Medicina Veterinária Elza Maria Galvão Ciffoni Arns Coordenador Metodologia Científica Renato Luiz Pucci Junior Campus Sydnei Lima Santos
Rua Sydnei Antônio Rangel Santos, 238 - Santo Inácio
CEP 82010-330
Curitiba - Paraná
Fone: (41) 3331-7654
TERMO DE APROVAÇÃO MARIANE MIRANDA GONÇALVES
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado e aprovado para a obtenção
do título de Médico Veterinário por uma banca examinadora do Curso de Medicina
Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná.
Curitiba, 03 de Dezembro de 2012.
Medicina Veterinária
Universidade Tuiuti do Paraná Orientadora: Profa. Dra. Ana Laura Angeli
Universidade Tuiuti do Paraná
Prof. Milton Mikio Morishin Filho
Universidade Tuiuti do Paraná
Prof. Lourenço Rolando Malucelli Neto
Universidade Tuiuti do Paraná
Aos meus pais Mauro e Eliane,
que me deram a base aos meus pés.
Ao meu esposo e companheiro Ricardo,
que me apoiou nos momentos difíceis desta caminhada. DEDICO
AGRADECIMENTOS
Quando eu comecei a escrever o meu TCC eu já sabia que esta parte seria
extensa, porque aqui é a oportunidade que tenho de registrar a minha gratidão por
todos aqueles que fizeram parte da minha história, todos aqueles que me
acompanharam nesta caminhada! E não posso esquecer de ninguém... Começarei
agradecendo a Nossa Senhora Aparecida, que intercedeu em minha vida atendendo
ao meu pedido. Agradeço aos meus pais Mauro e Eliane que sempre me apoiaram
nas minhas escolhas. À May, minha irmã, companheira de todas as horas. Ao meu
amor eterno, Ricardo que hoje sem dúvida é o principal alicerce da minha vida. Obrigada a todos os amigos e companheiros de trabalho, chefe administrativo
Sebastião Jesus por toda compreensão nos momentos em que precisei me ausentar
e em especial ao Emerson Leandro de Faria, no qual eu tenho uma admiração do
seu profissionalismo e da sua competência diante daquilo que faz todos os dias...
Obrigada! Agradeço a todos os professores que acompanharam de perto o meu duro e
difícil ingresso na universidade... Ao Professor e chefe Ricardo Maia, a Professora e
confidente Tais Marchand Rocha Moreira, ao Professor e inspirador dos momentos
de "adrenalina", Lourenço Rolando Malucelli Neto, a Professora e orientadora Ana
Laura Angeli, a Professora Marúcia De Andrade Cruz, ao Professor Milton Mikio
Morishin Filho e um agradecimento em especial a Professora, Companheira,
Madrinha e Amiga Simone Cristine Monteiro Dallagnol que hoje digo com imenso
orgulho que você foi desde o inicio a minha inspiração para adentrar nesse mundo
branco no preto... O mundo da radiologia!
Agradeço a todos os freqüentadores da Clinica Escola de Medicina
Veterinária da UTP, a todos os Médicos Veterinários Residentes que ali passaram,
mas em especial a duas residentes e amigas... Raquel de Araújo Cantarella e Rhéa
Silvia Cassuli de Lima, obrigada por sempre acreditarem em mim e no meu
potencial!
Obrigada a todos os profissionais colegas Médicos Veterinários Adriana Mylla
Pavone Galeb, Eduardo Galeb, Adrieli Gomes Antunes, Jueli Berger e Elaine
Monteiro, que confiaram no meu trabalho e na minha competência compartilhando
os seus ricos conhecimentos, aqueles que levarei para a vida inteira.
Durante esses cinco anos conheci, convivi e ganhei muitos amigos... mas
sempre existirão aqueles que possuem um espacinho maior em nossos corações... ,
são eles Amanda Sotello, Luiz Fernando Leão, Tassiana Guerios, Karoline Soek e
Marcelo Andrey Coradin.
Com muito carinho, muito obrigada a todos!
APRESENTAÇÃO Este Trabalho de Conclusão de Curso (T.C.C) apresentado ao Curso de
Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e de Saúde da
Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para a obtenção do título de
Médica Veterinária é composto de um Relatório de Estágio, no qual são descritas
as atividades realizadas por Mariane Miranda Gonçalves durante o período de 01 de
Agosto à 10 de Outubro de 2012, no Provet - Medicina Veterinária Diagnóstica,
localizado na cidade de São Paulo e, acompanhando este relatório de estágio,
segue a Revisão Bibliográfica sobre o tema “Avaliação Ultrassonográfica focada no
trauma em cães e gatos".
RESUMO
Realizou-se no período compreendido entre 01 de Agosto à 10 de outubro do ano
corrente, o estágio curricular na instituição privada Provet - Medicina Veterinária
Diagnóstica, nas áreas de radiologia e ultrassonografia em cães, gatos e animais
exóticos. A descrição do local de estágio, bem como as atividades desenvolvidas
nesse período estão contidas neste trabalho. Seguem também dispostos em
quadros, a casuística acompanhada nas duas áreas, divididos por exame, espécie e
idade. Está descrito também uma revisão bibliográfica na área de diagnóstico por
imagem sobre o tema “Avaliação Ultrassonográfica focada no trauma em cães e
gatos".
Palavras-chave: estágio curricular; cão, gato; FAST.
ABSTRACT
The traineeship was conducted from Agust 1rst do October 10th at Provet -
Diagnostic Veterinary Medicine. It was observed diagnostics at radiology and
ultrasonography of dogs, cats and exotic animals. This paper contains place´s
description and activities performed, as well as graphics showing cases´ casuistics,
considering species and patient´s ages. At the end, this paper describes a review of
“Ultrasound Evaluation Focused on Trauma in Dogs and Cats”.
Keywords: traineeship; dog; cat; FAST.
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - FACHADA DA ENTRADA PRIINCIPAL DO PROVET - UNIDADE
ARATÃS............................................................................................................... 16
FIGURA 2 - SALA 1 DE EXAMES RADIOGRÁFICOS......................................... 18
FIGURA 3 - SALA 2 DE EXAMES RADIOGRÁFICOS......................................... 18
FIGURA 4 - SALA 1 DE EXAMES ULTRASSONOGRÁFICOS........................... 19
FIGURA 5 - SALA 2 DE EXAMES ULTRASSONOGRÁFICOS........................... 19
FIGURA 6 - SALA 3 DE EXAMES ULTRASSONOGRÁFICOS........................... 19
FIGURA 7 - EFUSÃO PERICÁRDICA................................................................. 34
FIGURA 8 - ESPAÇO DE MORRISON OU ESPAÇO HEPATORENAL............... 35
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1 – EXAMES RADIOGRÁFICOS ACOMPANHADOS....................... 21
QUADRO 2 – EXAMES RADIOGRÁFICOS REGISTRADOS POR RAÇAS..... 21
QUADRO 3 – EXAMES RADIOGRÁFICOS ACOMPANHADOS E
REGISTRADOS POR IDADE............................................................................. 22
QUADRO 4 – EXAMES RADIOGRÁFICOS ACOMPANHADOS E
REGISTRADOS POR REGIÃO.......................................................................... 22
QUADRO 5 – EXAMES ULTRASSONOGRÁFICOS ACOMPANHADOS E
REGISTRADOS POR RAÇA.............................................................................. 24
QUADRO 6 – SUBDIVISÕES DOS PLANOS SAGITAIS................................... 36
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1 – AS 11 RAÇAS QUE SE DESTACARAM NO ATENDIMENTO
DO SETOR DE RADIOLOGIA........................................................................... 22
GRÁFICO 2 – AS 10 RAÇAS QUE SE DESTACARAM NO ATENDIMENTO
DO SETOR DE ULTRASSONOGRAFIA........................................................... 24
LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E UNIDADES
Av. Avenida
cm Centímetros
Dra. Doutora
DV
E-Fast
EPI
Dorsoventral
Extended Focused Assessment Sonography in Trauma
Equipamento de Proteção Individual
FAST Focused Assessment Sonography in Trauma
kHz Quilohertz
kV Kilovolt
LLE Laterolateral Esquerda
mA Miliamper
mHz
Modo B
Modo M
Megahertz
Modo brilho
Modo movimento
Msc. Mestre
O2 Oxigênio
Prof. Professor
Profa. Professora
QSD Quadrante superior direito
QSE Quadrante superior esquerdo
R. Rua
RM Ressonância Magnética
S.R.D Sem raça definida
T.C.C Trabalho de Conclusão de Curso
TAF Trauma abdominal fechado
TC Tomografia Computadorizada
U.T.I Unidade de Terapia Intensiva
US Ultrassonografia
UTP Universidade Tuiuti do Paraná
VD Ventrodorsal
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO.............................................................................................. 15
1.1 OBJETIVOS DO ESTÁGIO..................................................................., 17
2. DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO...................................................... 17
2.1 RADIOLOGIA......................................................................................... 17
2.2 ULTRASSONOGRAFIA.......................................................................... 19
3. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS................................................................. 21
4. CONSIDERAÇÕES...................................................................................... 25
5. AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA FOCADA NO TRAUMA EM CÃES
E GATOS - Focused Assessment Sonography in Trauma (FAST)............... 26
5.1 INTRODUÇÃO........................................................................................ 26
5.2 GENERALIDADES SOBRE O TRAUMA................................................ 26
5.2.1 Mecanismo de patogenia da lesão...................................................... 27
6. TRAUMA ABDOMINAL................................................................................. 28
7. EXAMES DE IMAGEM................................................................................. 29
7.1 RADIOLOGIA......................................................................................... 29
7.2 ULTRASSONOGRAFIA.......................................................................... 31
7.2.1 Produção de ondas ultrassonográficas............................................... 32
8. FAST (Focused Assessment Sonography in Trauma).................................. 33
8.1 O ABDOME............................................................................................. 36
9. EFAST (Extended Focused Assessment Sonography in Trauma)............... 38
9.1 O TÓRAX................................................................................................ 40
10. CONCLUSÃO............................................................................................. 41
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................................... 42
15
1. INTRODUÇÃO
O estágio curricular tem como função propiciar ao aluno aprendizado social,
profissional e cultural. Este oferece ao estagiário a oportunidade de interagir
colocando em prática os conhecimentos adquiridos em sala de aula, vivenciando no
dia a dia a teoria, absorvendo melhor os conhecimentos, refletindo e confirmando a
sua escolha profissional. O presente trabalho refere-se ao estágio curricular
realizado na instituição privada Provet - Medicina Veterinária Diagnóstica, no
período de 01 de Agosto à 10 de Outubro de 2012.
O estágio foi realizado nas áreas de radiologia e ultrassonografia, quando foi
possível a aplicação dos conhecimentos teóricos e prático obtidos durante a
graduação em Medicina Veterinária bem como a aquisição de novos conhecimentos
por meio da vivência da rotina de um Centro de Diagnóstico por Imagem
conceituado como o Provet e pelo contato de toda a equipe profissional atuante na
rotina desta instituição.
Provet , fundado em 11 de maio de 1987, é um centro de diagnósticos e
especialidades veterinárias que tem como objetivo atender clientes com os seus
animais de estimação, reunindo profissionais que se dedicam a interpretar os
pequenos sinais, as imagens e as alterações sutis apresentadas pelo paciente
enfermo. Conhecido nacionalmente devido à qualidade de seu atendimento e ao
rigor com que vem mantendo suas diretrizes de trabalho. Entre elas podem citar a
atuação nas diferentes áreas de diagnóstico, levando aos médicos veterinários,
informações e recursos que possam ser aplicados à prática propedêutica e
terapêutica da medicina veterinária.
Hoje são três unidades Provet de atendimento na cidade de São Paulo.
1. Unidade Aratãs - Av. Aratãs, 1009. Bairro Moema. (11) 3579-1427 (Figura 1)
2. Unidade Divino Salvador - Av. Divino Salvador, 774. Bairro Moema. (11) 5055-
9271
3. Unidade Jardim Anália Franco - R. Francisco Zicardi, 16. Bairro Jardim Anália
Franco. (11) 2076-0102
Todas são amplamente equipadas e oferecem mais de 600 tipos de exames.
Além da infra-estrutura, contam com o apoio de grandes centros de
diagnóstico veterinário no exterior que são referências mundiais na medicina animal.
16
Assim, com diversos recursos à disposição, estarão preparados para o diagnóstico
de enfermidades complexas com mais rapidez, confiabilidade e a mais alta
tecnologia aplicada na área, gerando benefícios aos clientes e laboratórios
associados. Os serviços prestados pelo Provet estão disponíveis de segunda à
sexta, das 08:00h às 22:00h e sábado, das 08:00h às 17:00h. E são
preferencialmente prestados com agendamento prévio.
FIGURA 1 - FACHADA DA ENTRADA PRINCIPAL DO PROVET - UNIDADE
ARATÃS.
17
1.1 OBJETIVOS DO ESTÁGIO
• Aprimorar os conhecimentos adquiridos ao longo do Curso de Medicina
Veterinária;
• Adquirir experiência social com o público da área;
• Aperfeiçoar a prática técnica na área de diagnóstico por imagem;
• Acompanhar a rotina do profissional da área;
• Conquistar um lugar no mercado de trabalho;
2. DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO
A Unidade Aratãs dispõem de uma recepção ampla com mais de 7 (sete)
recepcionistas registrando os pacientes e encaminhando aos setores de exame,
possui um setor de pagamentos, identificado como caixa, e 4 (quatro) ambientes
identificados como sala de espera, estes dispostos com televisões, cadeiras,
balanças para pesagem e bebedouros.
2.1 RADIOLOGIA
Em 2009, o serviço de diagnóstico por imagens do Provet alterou a forma de
análise e visualização dos exames radiográficos, digitalizando as imagens e
oferecendo o serviço de radiologia digital.
O setor da radiologia dispõe de duas salas de exames (Figura 2 e 3), uma
sala para a confecção de laudos, seis profissionais técnicos em radiologia e quatro
profissionais médicos veterinários radiologistas. As salas de exames são amplas,
bem iluminadas, ambientes dispostos de ar condicionado, devidamente protegidas
por paredes baritadas, sinalizadas com luzes de segurança para o acesso de
pessoas autorizadas e oferecem todos os EPI´s (Equipamento de Proteção
Individual) como coletes de chumbo, protetores cervicais, luvas, óculos de proteção
e biombos de chumbo. Todos os técnicos em radiologia e os médicos veterinários
radiologistas utilizam dosímetro de uso pessoal para o controle de radiação
ionizante.
18
FIGURA 2 - SALA 1 DE EXAMES RADIOGRÁFICOS
FIGURA 3 - SALA 2 DE EXAMES RADIOGRÁFICOS
19
2.2 ULTRASSONOGRAFIA
O setor de ultrassonografia do Provet, dispõe de três salas de exames
(Figura 4,5 e 6), uma sala de laudos, sete auxiliares de sala e seis profissionais
médicos veterinários ultrassonografistas. As salas de exame são bem iluminadas e
ventiladas por ar condicionados, possuem uma mesa de exame, banquetas para
todos da equipe se sentarem, canaletas de espuma e colchonetes para apoio e
conforto do paciente no momento do exame.
FIGURA 4 - SALA 1 DE EXAMES ULTRASSONOGRÁFICOS
20
FIGURA 5 - SALA 2 DE EXAMES ULTRASSONOGRÁFICOS
FIGURA 6 - SALA 3 DE EXAMES ULTRASSONOGRÁFICOS
21
3. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
Durante o estágio, de caráter curricular obrigatório realizado na empresa
Provet - Unidade Aratãs, a discente recebeu orientação da Médica Veterinária Msc.
Luciana dos Santos Arnalt / CRMV-SP 13.897 e supervisão acadêmica da docente
Médica Veterinária Dra. Ana Laura Angeli / CRMV-PR 4245 da Universidade Tuiuti do
Paraná.
A acadêmica, durante o período de estágio, cumpriu um total de 393
(trezentos e noventa e três) horas, no qual foi possível a realização de atividades
que desenvolvessem a prática profissional e permitissem a obtenção de novos
conhecimentos em diagnóstico por imagem veterinária.
Durante este período de estágio, no setor de radiologia, foram acompanhados
322 (trezentos e vinte e dois) pacientes, registrando os pacientes por espécies
(Quadro 1), raças (Quadro 2) e idade (Quadro 3). Totalizando 349 (trezentos e
quarenta e nove) exames radiográficos (Quadro 4).
Desenvolveram-se as atividades de acompanhamento dos técnicos e médicos
veterinários na apresentação pessoal aos responsáveis e seus pacientes (animais),
orientações com relação ao exame e a proteção radiológica, posicionamento
radiográfico, manipulação do painel de controle dos aparelhos de raio-x, digitalização
das imagens radiográficas, registro dos exames no caderno ata de controle, análise
das imagens radiográficas em telas de alta definição (Barco) e a confecção dos
laudos. Os laudos são disponibilizados via impressa ou virtual, enviados ao e-mail do
médico veterinário requisitante e ao responsável pelo paciente, quando solicitado.
Entre os 322 exames acompanhados, foram registradas diversas raças, porém
algumas se destacaram pela maior incidência de exames requisitados (Gráfico 1).
Os profissionais médicos veterinários radiologistas foram acessíveis para
esclarecimentos e dúvidas por parte dos estagiários, muitas vezes estabelecendo
temas para discussões e estudo.
22
QUADRO 1 - EXAMES RADIOGRÁFICOS ACOMPANHADOS
ESPÉCIE CASUÍSTICA ESPÉCIE CASUÍSTICA Caninos 275 Quelônios 4
Felinos 36 Mustelídeos 1
Aves 3 Lagomorfos 3
QUADRO 2 - EXAMES RADIOGRÁFICOS REGISTRADOS POR RAÇAS
RAÇAS CASUÍSTICA RAÇAS CASUÍSTICA
Papilon 1 Bull Dog Inglês 4
Shar Pei 1 Boxer 4
Afghan Hound 1 Bichon Frisé 4
Lulu da Pomerânia 1 Rottweiler 5
Cavalier King Charles Spaniel 1 American Pit Bull 5
Pastor Belga 1 Schnauzer 6
Mane Coon 1 Partor Alemão 6
Scottish Terrier 1 Beagle 6
Jack Russel Terrier 1 Pinscher 7
Dobermann 1 Siamês 8
Waimaraner 1 Cocker Spaniel Inglês 10
Boston Terrier 2 Golden Retriever 10
West Highland White Terrier 2 Shih-Tzu 10
Persa 2 Maltês 11
São Bernardo 2 Lhasa Apso 12
Pastor de Shetland 2 Dachshund 17
Spitz Alemão 2 Yorkshire Terrier 19
Border Collie 3 Labrador Retriever 21
Pug 3 S.R.D – Felinos 25
Fox Paulistinha 3 Poodle 36
Chow Chow 4 S.R.D – Caninos 60
TOTAL = 322 pacientes
23
GRÁFICO 1 - AS 11 RAÇAS QUE SE DESTACARAM NO ATENDIMENTO DO
SETOR DE RADIOLOGIA
QUADRO 3 – EXAMES RADIOGRÁFICOS ACOMPANHADOS E REGISTRADOS
POR IDADE
EXAMES RADIOGRÁFICOS Filhote
(0 – 1 ano)
Adulto
(1 – 7 anos)
Sênior
(Mais de 7 anos)
35 125 162
QUADRO 4 – EXAMES RADIOGRÁFICOS ACOMPANHADOS E REGISTRADOS
POR REGIÃO
EXAMES RADIOGRÁFICOS Membros 53
Coxal 54
Tórax 134
Coluna 65
Crânio 15
Abdome 15
Região 11
Esofagograma 1
Urografia excretora 1
TOTAL = 349 exames
24
No período de estágio no setor de ultrassonografia, foram acompanhados 234
(duzentos e trinta e quatro) pacientes (Quadro 5), registrando os pacientes por
espécies. Na rotina dos exames, acompanhou-se os auxiliares de sala, na recepção
dos responsáveis e seus animais (pacientes), a depilação da região do exame
(abdome, pescoço ou crânio) quando necessário, contenção física dos pacientes
para o posicionamento e confecção dos laudos. Todos os laudos são
disponibilizados na forma impressa para o responsável pelo paciente e virtualmente
enviado ao e-mail do médico veterinário requisitante.
QUADRO 5 – EXAMES ULTRASSONOGRÁFICOS ACOMPANHADOS E
REGISTRADOS POR RAÇA
RAÇAS CASUÍSTICA RAÇAS CASUÍSTICA
Basset Hound 1 Sptiz Alemão 3
Border Collie 1 Pinscher 3
Golden Retriever 1 Bull Dog Americano 4
Hamster 1 American Pit Bull 4
Husky Siberiano 1 Shih-Tzu 4
Porquinho da Índia 1 Schnauzer 6
São Bernardo 1 Labrador Retriever 10
Shar Pei 1 Beagle 11
Waimaraner 1 Cocker Spaniel Inlgês 13
West Highland White Terrier 2 Dachshund 13
Bichon Frisé 3 Lhasa Apso 13
Ferret 3 S.R.D – Felinos 13
Pastor Alemão 3 Maltês 14
Persa 3 Yorkshire Terrier 16
Rottweiler 3 Poodle 27
Siamês 3 S.R.D - Caninos 51
TOTAL = 234 pacientes
25
Diante as diversas raças registradas nos atendimentos, algumas se
destacaram e podem ser visualizadas no gráfico 2.
GRÁFICO 2 - AS 10 RAÇAS QUE SE DESTACARAM NO ATENDIMENTO DO
SETOR DE ULTRASSONOGRAFIA
Raças
1011
13
13
13
131416
27
51
Labrador Retriver
Beagle
Cocker Spaniel
Dachshund
Lhasa Apso
S.R.D - Fel
Maltês
Yorkshire
Poodle
S.R.D - Can
4. CONSIDERAÇÕES
O estágio curricular supervisionado proporciona ao acadêmico conhecer
outros profissionais e condutas dentro das circunstâncias e situações mais diversas,
adquirindo a experiência de trabalhar em grandes equipes de diversos setores e
revelando um resultado que me parecia obscuro. A organização e regras mostram-se
indispensáveis para o alcance de altas taxas de sucesso em uma torina intensa.
Trabalhar com profissionais de vários setores, porém todos focados no melhor
atendimento ao paciente, adicionou ao aprendizado inúmeros conhecimentos sobre
o que é mais importante no dia a dia de um profissional da saúde, visando sempre o
trabalho ético e profissional dentro de um ambiente aonde a participação de todos é
importante.
26
5. AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA FOCADA NO TRAUMA EM CÃES E GATOS - Focused Assessment Sonography in Trauma (FAST)
5.1 INTRODUÇÃO
A especialidade de diagnóstico por imagem, especificamente a
ultrassonografia é envolvida por uma relação estreita entre homem e máquina.
Inicialmente utilizada para finalidades obstétricas, a ultrassonografia desenvolveu-se
a contento e, rapidamente, destacou-se entre os exames de auxilio diagnóstico para
medicina veterinária. Sendo um meio de diagnóstico relativamente recente na
medicina veterinária (CARVALHO, C.F.; 2004). O exame ultrassonográfico do
abdome é extremamente útil para identificar o aumento de um órgão e a sua
ecogenicidade, sugerindo distúrbios específicos, como neoplasias. O exame
abdominal também é útil para demonstrar efusões de pequeno volume ou
localizadas. Após a avaliação hemostática do paciente, podem ser realizadas
biopsias com agulhas guiadas por ultrassom ou aspiração de líquidos (KRUTH, S.A.
2008).
O considerável aumento de clínicas veterinárias especializadas no
atendimento emergencial e as unidades de cuidados intensivos nos últimos anos
têm significado um grande avanço na habilidade em ajudar esses pacientes. O
resultado desse desenvolvimento tem sido a sobrevida dos pacientes aumentando
proporcionalmente (TELLO, L.H.; 2008).
5.2 GENERALIDADES SOBRE O TRAUMA
A palavra trauma é de origem grega e significa “ferida”, no entanto sua
definição está sendo mudada com o tempo devido à complexidade dos eventos que
se associam a esse termo, integrando a ele os conceitos de ser uma lesão
inesperada e estar sempre associada a um intercâmbio de energia física ou química.
Esse impacto de energia se realiza inicialmente pela aplicação de uma força que
pode ser positiva, quando um animal é atropelado por um automóvel; ou negativa,
quando um animal cai de uma certa altura e bate no solo. É de muita importância
27
que o emergencista conheça e compreenda em detalhes os efeitos e as respostas
fisiológicas que o trauma induz no organismo (TELLO, L.H.; 2008).
Os ferimentos torácico e abdominal são comuns em cães e gatos. Eles
raramente ocorrem isoladamente. Os pacientes muitas vezes estão em estado de
choque, podendo ter combinações de traumas em tórax e abdome, e outros
ferimentos significantes como as fraturas com coluna vertebral e as alterações
neurológicas. Portanto, a avaliação e o suporte aos órgãos vitais são sempre o
primeiro passo no atendimento desses pacientes e os exames de imagem nunca
serão a primeira manobra no atendimento de um paciente traumatizado (LANG, J.;
2010). Em seguida ao trauma, o organismo inicia um estado compensatório, com a
tentativa de corrigir os déficits e manter os principais sistemas e órgãos vitais em
funcionamento, o que proporciona, na maioria das vezes, uma falsa segurança e
senso de urgência reduzido (RABELO, R.C. 2005).
5.2.1 Mecanismo de patogenia da lesão
A dor em casos de trauma abdominal está sempre presente e é necessário
determinar sua localização, início, progressão e características básicas. Ela é
transmitida por vias sensoriais aferentes, que carregam os impulsos nociceptivos até
o corno dorsal da medula espinhal, caminhando pela via espinotalâmica e trato
espinorreticular até o tálamo e são liberadas no córtex cerebral, onde a sensação de
consciência é percebida. De acordo com a localização, pode-se classificar em três
tipos de dor abdominal: visceral, parietal e difusa (RABELO, R.C. 2005).
O mecanismo da lesão se refere aos eventos e às condições que levam a
alterações traumáticas conhecidas e desconhecidas. Os mecanismos significativos
da lesão se associam com uma maior probabilidade de trauma múltiplo, o qual se
refere a feridas significativas a mais de um dos principais sistemas do organismo.
Alguns exemplos de mecanismos da lesão para o trauma contuso são acidentes
automobilísticos, coices de cavalos e quedas de veículos em movimento. Para o
trauma penetrante podemos citar as feridas por projéteis, penetração por flechas ou
corpos estranhos e mordidas de animais (TELLO, L.H.; 2008).
A origem da lesão se dá quando a energia é transferida das proximidades até
o corpo do paciente e na maioria dos casos é produzida por uma aplicação súbita de
energia cinética. As lesões mecânicas iniciam-se com a aplicação de uma força que
28
acelera a matéria, que pode ser positiva, como por exemplo no atropelamento, ou
negativa quando na queda de uma certa altura. As forças dividem-se em duas
categorias: as que provêm do ambiente ou carga e as que se originam no paciente
ou estresse. A carga gera três tipos de estresse: a de tensão, definido como a força
na matéria que resiste ao alongamento; a compressão, que se define como a força
na matéria que resiste ao encurtamento, e de dilaceração, definido como a força na
matéria que resiste ao deslizamento sobre si mesma (TELLO, L.H.; 2008).
6. TRAUMA ABDOMINAL
O trauma tem sido uma das principais causas de morbidade e mortalidade em
humanos, acometendo na maioria adolescentes e adultos jovens. E dentro das
classificações de trauma, o traumatismo abdominal fechado (TAF) é um dos
acontecimentos mais frequente, apresentando certo grau de dificuldade na avaliação
e manejo (CAMARGO, C. et al., 2010), sendo um desafio para o cirurgião geral.
Com os novos métodos de diagnóstico de imagem e suporte intensivo abriu-se a
possibilidade de tratamento conservativo no TAF. No entanto, temos visto muita
confusão quanto a melhor conduta em cada caso (ILIAS, E.J.; KASSAB, P.; 2007).
Em cães e gatos com trauma abdominal, a ultrassonografia têm
desempenhado um papel importante. No entanto, a dor e o abdome tenso são
características comuns nos pacientes traumatizados e a ultrassonografia pode não
ser fácil de se executar, podendo causar mais desconforto e estresse ao paciente.
Por isso, nem todas as estruturas abdominais são facilmente visualizadas, como por
exemplo o trato urinário inferior. E por esses motivos, a radiografia continua em
muitos casos sendo a principal modalidade dos exames de imagem utilizada no
abdome pós-trauma. Muitos pacientes com lesões abdominais também apresentam
fraturas ou luxações em coluna vertebral, na pelve e em outros ossos, e a avaliação
radiográfica pode ser um procedimento de triagem muito valioso para abordar essas
estruturas (LANG, J.; 2010). Pacientes atingidos por carros que sofrem de trauma
abdominal fechado, podem ser beneficiados pelo exame ultrassonográfico na
emergência, detectando hemorragia intra-abdominal e ainda durante aquelas
primeiras horas do atendimento emergencial, conhecida como “hora de ouro”
podendo ser conduzidos a cirurgia logo que possível. Pacientes na unidade de
terapia intensiva (U.T.I.) são muitas vezes imóveis e sobrecarregados com
29
fluidoterapia, suplementação de O2 (oxigênio) e outros acessos suplementares, e os
aparelhos ultrassonográficos portáteis permitem que o exame possa ser realizado a
beira do leito com o mínimo de distúrbio para o paciente, sem a necessidade de
transporte e movimentação dos membros da equipe clínica (GONZALEZ, J.R.M.
2009).
7. EXAMES DE IMAGEM
7.1 RADIOGRAFIA
O exame radiográfico é um registro fotográfico mediante a ação de raios X,
que sobre estruturas e objetos por eles sensibilizados formam a imagem em uma
película, chamada de filme radiográfico, ou um monitor quando for digitalizado
(McALLISTER, H.; KEALY, J.K.; 2005).
Um dos comuns sinais clínicos em cães e gatos com trauma torácico é a
dispnéia e a manipulação deste paciente pode agravar este quadro. Portanto, a
primeira radiografia é sempre realizada em um posicionamento com o mínimo de
estresse para o paciente. Em nossa prática este é geralmente o decúbito ventral, e
depois desta radiografia dorsoventral (DV), outras projeções poderão ser cogitadas.
Em muitos casos não são necessárias outras projeções para o planejamento do
tratamento. Se houver indicação e viabilidade, projeções em decúbito lateral direito e
esquerdo, ou radiografias com raios na horizontal são realizadas. Animais
traumatizados freqüentemente apresentam taquipnéia que podem resultar em
movimentação e uma redução na qualidade da radiografia. Para que isso não ocorra
é importante a utilização de curtos tempo de exposição. Isso pode ser alcançado
com a combinação de telas de intensificação com filmes radiográficos apropriados e
a maior possibilidade de kilovolts (kV) e miliamper (mA) (LANG, J.; 2010).
As radiografias com o feixe de raio-x vertical no decúbito lateral esquerdo e o
feixe na horizontal, são relatados como sendo os mais indicados para a detecção
radiográfica de pneumotórax. Na projeção laterolateral esquerda (LLE), com o feixe
na vertical, um sinal comumente relatado é a elevação do coração, separando-o do
esterno. A projeção VD é declaradamente a mais indicada para a visualização da
separação das superfícies pleurais parietais e viscerais, indicando ter pequenas
30
quantidades de ar nos espaços pleurais. O pneumotórax pode estar presente com
ou sem outras anormalidades. Em cães, o pneumotórax geralmente é bilateral
(LANG, J.; 2010).
A efusão em pleura e mediastino é comum em cães e gatos que sofreram
trauma contuso. Pode estar associado com ferimentos em vasos sanguíneos,
originando o hemotórax, difundindo o sangramento do ferimento da parede torácica
ou pulmões. Contudo, esse é um sinal não muito específico e pode ter causas não
relacionadas ao trauma. Em derrames graves, a silhueta cardíaca e a linha
diafragmática não podem ser visualizadas, mascarando outras lesões como a
ruptura diafragmática e a contusão pulmonar (LANG, J.; 2010).
A ruptura do músculo diafragma é comum em traumas torácicos e
abdominais. Achados indicativos de hérnia diafragmática são, a perda de definição
do contorno diafragmático, posição anormal do diafragma, mascarando a silhueta
cardíaca e a ausência ou posicionamento anormal dos órgãos abdominais. A
identificação do estômago ou estrutura tubular (alças intestinais) no tórax faz com
que o diagnóstico se torne mais fácil. Acúmulo de líquido livre na pleura pode
suprimir a imagem. A Tomografia Computadorizada (TC), mas também a avaliação
ultrassonográfica nos casos com suspeita de ruptura diafragmática são úteis.
Radiografias contrastadas são indicadas e úteis (LANG, J.; 2010). É importante
considerar que um paciente que sofreu trauma torácico pode ser afetado por uma
hérnia congênita do tipo peritoniopericárdica, que deve ser diferenciada através das
radiografias e cuja origem não se relaciona ao trauma atual. Esta alteração ocorre
com maior freqüência em felinos (TELLO, L.H.; 2008).
A obstrução de vias aéreas pode ocorrer em qualquer porção do sistema
respiratório. Portanto, um exame clínico minucioso para localizar o problema é de
extrema importância. Além do colapso de laringe ou paralisia, a obstrução de vias
aéreas é frequentemente secundária aos traumas craniocefálicos e traumas no
pescoço, ou a aspiração de alimentos recentemente ingeridos. As radiografias
podem ser úteis para localizar o problema e para diferenciação entre os tipos de
obstrução. A ruptura total da traquéia pode ser visualizada com radiografias do tórax
e pode ser a causa da obstrução (LANG, J.; 2010).
A contusão pulmonar é a lesão mais comum após o trauma torácico. Danos
aos pulmões provocam hemorragias e edemas no interstício, alvéolos e em
pequenas vias aéreas, podendo ser visualizadas com áreas mal definidas, muitas
31
vezes irregulares e confluentes de opacidades aumentadas. Dependendo da
quantidade de hemorragia e do tempo após a lesão, a radiopacidade é variável. As
radiografias de feixe horizontal revelam líquido nas interfaces. A lesão pulmonar
muitas vezes levam ao pneumotórax e ao pneumomediastino (LANG, J.; 2010).
Frequentemente essa complicação se apresenta pleomórfica nos estudos
radiográficos. Nos primeiros minutos que seguem ao trauma, a radiografia pode
apresentar falso-negativos, inclusive no paciente com hemoptise clínica, uma vez
que os padrões alveolares em regiões específicas coalescem progressivamente até
se tornarem visíveis (TELLO, L.H.; 2008).
7.2 ULTRASSONOGRAFIA
A utilização da ultrassonografia de forma diagnóstica na medicina foi proposta
inicialmente por Dussik em 1942 e o primeiro ultrassom de contato foi desenvolvido
em Glasgow em 1960, na Inglaterra. Na medicina veterinária o primeiro relato do uso
do ultrassom como método diagnóstico foi a identificação de gestação em caprinos
no ano de 1966 (SEOANE, M.P.R. at al. 2011).
A interpretação dos exames ultrassonográficos requer uma compreensão dos
princípios da ultrassonografia e da sua interação com o tecido em estudo. A
familiarização com o aparelho, com os transdutores e as suas capacidades e com os
possíveis artefatos gerados são pré-requisitos necessários para a realização do
exame. Caso contrário surgirão interpretações errôneas ou excessivas. O médico
veterinário deve desenvolver um protocolo padronizado de imagem e uma
apreciação da anatomia tridimensional. A ultrassonografia é fundamentalmente uma
imagem de uma porção fina de tecido (McALLISTER, H.; KEALY, J.K.; 2005),
fornecendo ao médico veterinário em tempo real uma avaliação rápida e não
invasiva das estruturas de múltiplos órgãos (GONZALEZ, L.R.M. 2009). A orientação
do transdutor e o plano de seção são padronizados, assim a nomenclatura dos
vários estudos dos órgãos (McALLISTER, H.; KEALY, J.K.; 2005). A maioria dos
exames ultrassonográficos abdominais são realizados em decúbito dorsal, porém
não há restrições para a utilização de um posicionamento diferente desde que o
paciente se encontre confortável e é sempre necessária a utilização de gel condutor
e quase sempre há a necessidade de realizar a tricotomia da região avaliada
(CARVALHO, C.F.; 2004). Ao realizar o exame duas formas de ajustes são
32
necessárias: a profundidade, que geralmente é inferior a 10 cm dependendo do
objetivo do exame, e o ganho que amplifica os sinais, tornando a imagem mais clara
ou mais escura conforme a necessidade do examinador (DEXHEIMER NETO, F.L. et
al. 2012).
Ultrassom significa emissão de ondas sonoras de alta frequência, inaudíveis
aos ouvidos humano e as ondas emitidas pelo transdutor penetram os tecidos e
podem ser absorvidas ou refletidas, dependendo da “ecogenicidade” do tecido
(PEREIRA, R.K.H. et al.; 2010). A frequência do som audível é cerca de 20.000
quilohertz (1kHz = 1.000 ciclos por segundo). Em um ultrassom diagnóstico, um
pulso de ondas de ultrassom é dirigido ao interior do corpo, ele atravessa os tecidos
até alcançar uma superfície refletora de onde ele é refletido ao transmissor que
também age como um receptor. Este sinal refletido então é chamado de eco. A
interpretação desses sinais é através de um computador, que exibe em um monitor,
representando uma imagem bidimensional. As frequências do ultrassom diagnóstico
podem variar de 2 a 15 megahertz (1 mHz = 1.000.000 ciclos por segundo)
(McALLISTER, H.; KEALY, J.K.; 2005). A utilização desta técnica, com potencial de
dano virtualmente ausente, de baixo custo, com rápida realização e portátil
(CAMARGO, C. et al.; 2010) esta se tornando muito difundida. Conseqüentemente,
exames radiográficos invasivos, como por exemplo alguns estudos de contrastes,
têm sido parcialmente substituídos (McALLISTER, H.; KEALY, J.K.; 2005).
7.2.1 Produção das ondas ultrassonográficas
Quase toda a energia das ondas é refletida, mas a diferença da impedância
acústica dos tecidos altera a força do sinal ultrassonográfico. Isso permite obter
informações sobre a localização e as características dos tecidos, que são
processados em uma imagem em escalas de cinza, que é a base da tecnologia do
ultrassom. A forma de processar os sinais refletidos determina a formação da
imagem. Com o modo brilho (modo B), a amplitude da energia é demonstrada como
pontos de diferentes intensidades, permitindo a criação da imagem bidimensional
convencional, enquanto outra opção no processamento dos achados é o modo
movimento (modo M), no qual a imagem de um objeto em particular é acompanhada
ao longo do tempo (DEXHEIMER NETO, F.L. et al. 2012).
33
Para uma satisfatória aquisição das imagens, dois parâmetros necessitam
serem ajustados: a profundidade (geralmente inferior a 10 cm, dependendo do
objetivo do exame) e ganho (que amplifica os sinais, tornando a imagem mais clara
ou mais escura conforme a necessidade do examinador) (DEXHEIMER NETO, F.L.
et al. 2012).
8. FAST (FOCUSED ASSESSMENT SONOGRAPHY IN TRAUMA)
O FAST foi um termo criado na medicina em 1996 para determinar um exame
ultrassonográfico, realizado pelo emergencista, com o objetivo de identificar
situações que confiram risco imediato à vida do paciente traumatizado (CAMARGO,
C. et al.; 2010). A importância desta utilização foi percebida por cirurgiões em 1993,
durante o Congresso do Colégio Americano de Cirurgiões (PEREIRA, R.K.H. et al.;
2010). E diferente de buscar um diagnóstico definitivo preciso, o ultrassom dentro do
cenário da emergência tem o principal propósito de reconhecer potencialmente
grandes riscos à vida do paciente (GONZALEZ, L.R.M. 2009).
Recentemente, avanços na tecnologia medicinal e o desenvolvimento de
instrumentos de imagens acessíveis têm aumentado a avaliação de alta resolução
ultrassonográfica na medicina veterinária. Os aparelhos de ultrassom são menores e
mais versáteis hoje, muitos construídos para serem utilizados na beira do leito do
paciente (POWELL, L.L.; 2007). Na medicina, o FAST é considerado em muitos
países uma subespecialidade em diagnóstico por imagem. Os profissionais muitas
vezes treinam os residentes clínicos e cirúrgicos para o reconhecimento das
doenças mais comuns potencialmente fatais que exigem intervenção imediata e são
realizados por profissionais treinados como paramédicos, médicos e residentes.
Esses profissionais recebem um curso de formação sobre ultrassom, com duração
variável, para estarem preparados para reconhecer no exame as situações que
coloquem em risco a vida do paciente. O exame é altamente focado e precisa de
uma resposta rápida, sim ou não a uma pergunta simples: há derrame pericárdico?
Há sangue no abdome? Há evidências de obstrução urinária? (GONZALEZ, J.R.M.
2009), porém a ultrassonografia como um diagnóstico, é uma modalidade que
deveria continuar sendo operado pelo médico veterinário radiologista, treinado para
visibilizar os detalhes difíceis da ultrassonografia. Contudo, os aparelhos
ultrassonográficos estão sendo transformados em uma modalidade diagnóstica
34
utilizada em situações emergenciais, tanto na medicina como na medicina
veterinária. Muito cuidado deve ser tomado para não haver excesso de
interpretações nos achados e devendo somente ser utilizado para situações de
emergência, para auxiliar no diagnóstico geral de doenças específicas e acúmulos
de líquido (POWELL, L.L.; 2007).
O trauma abdominal causa com frequência lesões associadas à
hemoperitônio, e a ultrassonografia parece ser mais sensível para a detecção de
pequenas quantidades de líquido livre intra-abdominal. Esse líquido pode variar em
ecogenicidade e se acumular em diferentes locais do abdome. Os líquidos do tipo
hemorrágicos podem parecer ecogênicos inicialmente devido à presença de
acúmulo de células eritrocitárias (MOON. M.; BILLER, D. 2008). A presença de
líquido livre na cavidade abdominal pode ser detectada pela imagem de áreas
anecogênicas separando as estruturas abdominais e dependendo da quantidade de
líquido livre, e por ser um exame dinâmico, pode-se ainda observar segmentos de
alças intestinais e o mesentério flutuando na cavidade (CARVALHO, C.F.; 2004). O
líquido livre age como um meio de contraste, sendo útil para se obter a imagem de
estruturas abdominais que, às vezes, são difíceis de visualizar. Pâncreas, útero e
ovários, vasos e linfonodos são mais facilmente detectados com líquido livre na
cavidade abdominal (LANG, J. 2010).
O estudo publicado por Boysen et al (2004) revela que o exame FAST
realizado em 100 (cem) cães vítimas de trauma automobilístico atingiu 96% de
sensibilidade e 100% de especificidade para a identificação de líquido livre
abdominal, quando comparado ao exame radiográfico. O FAST é um exame rápido,
não invasivo que auxilia no diagnóstico de pacientes com significante trauma
abdominal e requer a mínima experiência técnica (POWELL, L.L.; 2007).
No exame primário do paciente com trauma abdominal contuso, a avaliação
da circulação inclui o pronto reconhecimento de hemorragias devidas a fontes
ocultas, como aquelas que podem ocorrer no abdome e região da pelve. A avaliação
sequencial se pode dar a presença ou ausência de líquido livre na cavidade
pericárdica e abdominal, incluindo quadrante superior direito (QSD) e quadrante
superior esquerdo (QSE) e pelve. Seguindo uma sequência específica, a primeira
área a ser examinada é a pericárdica, de forma que a efusão pericárdica (Figura 7) é
utilizada para o ajustar o ganho do aparelho ultrassonográfico, embora os aparelhos
35
mais modernos não necessitem deste ajuste manual, pois já apresentam pré-
ajustes.
FIGURA 7 – LÍQUIDO INTRAPERICÁRDICO
Fonte: KEALY, J.K.; MCALLISTER, H. 2005
A região abdominal do FAST deve se iniciar com um est
sangue mais frequentemente se acumula e, então pode ser pre
pelo exame, podendo ser uma medida que poupe tempo. Há u
FAST deve ser repetido após 6 horas de observação c
considerado realmente negativo. Estudos na medicina têm d
casos em que o paciente hipotenso tem alguma lesão ab
negativo, na maioria das vezes não é necessário laparotom
hemorragia e pode ser utilizado como critério para não se re
abdominais de imagem. Quando o FAST é pos
hemodinamicamente estáveis, é indicado a realização de TC
lesão. No QSD avalia-se o espaço de Morrison ou espaço h
que fica entre a fáscia do rim direito e a cápsula hepática, é o l
liquido livre em mais de 80% dos casos em que o FAST é pos
determinação de liquido livre neste espaço, recomenda-se pos
posição de Trendelemburg, aonde o paciente é posicionado e
cabeça fica inclinada para baixo cerca de 40°. No QSE
VE (câmara ventricular
esquerda)
EP (efusão pericárdica)
LL (líquido livre no espaço
pleural)
(saco pericárdico)
udo do QSD, aonde o
cocemente detectado
m consenso de que o
línica antes de ser
emonstrado que nos
dominal e o FAST é
ia para o controle da
alizar outros exames
itivo em paciente
para definir melhor a
epatorenal (Figura 8)
ocal onde se encontra
itivo, e para facilitar a
icionar o paciente em
m decúbito dorsal e a
avalia-se a janela
36
esplenorrenal (recesso entre o rim esquerdo e o baço), sendo o segundo local com a
maior incidência de liquido livre intrabdominal (55%) quando o FAST é positivo. E por
fim avalia-se em um plano coronal, toda a vesícula urinária e região pélvica na
procura de liquido livre. A qualidade do FAST melhora muito quando o paciente esta
com a vesícula urinária repleta (CAMARGO, C. et al.; 2010).
FIGURA 8 - ESPAÇO DE MORRISON OU ESPAÇO HEPATORENAL
RF
F (Fígado)
R (Rim direito)
(Espaço de Morrison
ou espaço hepatorenal)
Fonte: TELLHO, L.H. 2008.
8.1 O ABDOME
A cavidade abdominal, a maior cavidade do corpo, está separada da cavidade
torácica pelo músculo diafragma e se continua caudalmente com a cavidade pélvica.
A linha de demarcação entre as cavidades abdominal e pélvica é conhecida como a
linha terminal, ou borda pélvica; é formada dorsalmente, pela base do sacro,
lateralmente pelas linhas arqueadas e ventralmente pelas bordas craniais do osso
púbis. Nela encontramos a maior parte dos órgãos digestivos e urinários, parte dos
órgãos genitais internos, numerosos nervos, vasos sanguíneos, vasos e nodos
linfáticos, o baço, as glândulas adrenais e determinados vestígios fetais (WENSING,
C.J.G. 1986).
37
Para fins topográficos, o abdome está dividido, por planos imaginários, em
nove regiões. O mais cranial dos dois planos transversais passa através da borda
caudal do arco costal. O plano transversal caudal passa através do nível da
tuberosidade coxal. O plano sagital passa na metade da distância entre a linha
média e a tuberosidade coxal. Os dois planos transversais dividem o abdome em
três zonas, uma caudal à outra, a saber: a zona abdominal cranial, a zona abdominal
média e a zona abdominal caudal. Elas estão subdividas pelos dois planos sagitais
(Quadro 6). Das três zonas transversais, a zona abdominal cranial é maior,
estendendo-se cranialmente até o diafragma. A zona abdominal caudal é a menor, e
termina na entrada pélvica (WENSING, C.J.G. 1986).
QUADRO 6 – SUBDIVISÕES DOS PLANOS SAGITAIS
Regiões abdominais
originadas por planos
transversais
Regiões abdominais originadas por planos sagitais
Abdominal cranial Hipocondríaca esquerda Xifóide Hipocondríaca direita
Abdominal média Abdominal lateral esquerda Umbilical Abdominal lateral direita
Abdominal caudal Inguinal esquerda Púbica Inguinal direita
Fonte: WENSING, C.J.G. 1986.
Um dos objetivos da ultrassonografia abdominal é tentar determinar a
topografia do processo mórbido. É fundamental saber se a coleção ou massa é
intraperitoneal ou retroperitoneal. A parede da cavidade abdominal pode ser
observada em qualquer porção do abdome, desde que seja evitada uma varredura
sobre uma estrutura óssea ou um órgão oco preenchido por gás, uma vez que esses
últimos compreendem barreiras à passagem do feixe sonoro (CARVALHO, C.F.
2004).
As radiografias para a avaliação das estruturas abdominais devem manter a
máxima simetria possível, a qual se avalia na projeção laterolateral (LL) pela
sobreposição das articulações costocondrais contralaterais no abdome cranial e pela
sobreposição das articulações coxofemorais no abdome pélvico. Para a projeção
38
ventrodorsal (VD) ou dorsoventral (DV), utiliza-se o posicionamento do central do
processo espinhoso em relação ao corpo da vértebra lombar e a simetria das
articulações sacroilíacas e forames obturados da pelve. Diferentemente das
projeções do tórax, a exposição radiográfica do abdome é realizada ao final da
expiração e a técnica busca ampla escala de cinza e pouco contraste (SANZ, L.;
2008).
9. EFAST (EXTENDED FOCUSED ASSESSMENT SONOGRAPHY IN TRAUMA)
No intuito de avaliar e monitorar o paciente, foi desenvolvida uma extensão do
protocolo FAST, denonimada EFAST ou FAST-Estendido, a qual amplia a avaliação
do paciente antes reservada à órgãos abdominais e cardíaca para a cavidade
torácica, possibilitando a detecção de pneumotórax, hemotórax e ruptura do músculo
diafragma (FLATO, U.A.P. et al. 2010). Um recente estudo revelou que o ultrassom
pode ser um rápido e preciso método para avaliar pneumotórax e outros ferimentos
torácicos em cães traumatizados. Neste estudo, pacientes avaliados
ultrassonograficamente utilizando o protocolo padrão EFAST e os resultados
mostraram uma sensibilidade geral de 78%, especificidade de 93% e 90% de
precisão do EFAST em relação à radiografias (LANG, J.; 2010).
A ultrassonografia pode ser usada para caracterizar a textura e a
vascularização de uma lesão na parede torácica, auxiliando a identificar a origem da
lesão (SAMII, V.F.; 2010).
A radiografia torácica como sendo um método de projeção plana possui
muitas limitações, e outras modalidades de exames de imagem como
Ultrassonografia (US), Tomografia Computadorizada (TC) ou a Ressonância
Magnética (RM) desempenham um papel importante no trabalho de
acompanhamento de pacientes traumatizados e podem complementar ou até
mesmo substituir alguns procedimentos radiográficos (LANG, J.; 2010). O ar é uma
barreira às ondas ultrassonográficas, por esse fato, a utilização do ultrassom na
avaliação pulmonar foi considerada impossível por muito tempo. Contudo, um
número crescente de estudos tem quebrado esse paradigma, demonstrando que o
exame de ultrassom pode ser útil para a avaliação pulmonar de pacientes críticos,
de maneira complementar aos demais achados de imagem (DEXHEIMER NETO,
F.L. et al. 2012).
39
A investigação ultrassonográfica rotineira da cavidade torácica esta restrita,
sobretudo, à investigação do coração. As costelas e os pulmões dificultam a
formação de suas imagens. A transmissão das ondas sonoras é inibida pela alta
impedância acústica entre os tecidos e os ossos (McALLISTER, H.; KEALY, J.K.;
2005). As costelas bloqueiam as ondas ultrassonográficas e são identificadas por
sua sombra acústica posterior que impede a visualização das estruturas mais
profundas. Abaixo delas, uma linha horizontal clara (hiperecogênica) é visualizada,
chamada linha pleural. Essa linha resulta do encontro da pleura visceral com a
parietal, e a sua cintilância se deve ao deslizamento entre elas (deslocamento de ar)
(DEXHEIMER NETO, F.L. et al. 2012). Doenças da cavidade torácica, especialmente
do espaço pleural e coração, podem ser evidenciadas com a utilização da
ultrassonografia. A efusão pleural é a mais facilmente diagnosticada e o ultrassom
pode ainda ser utilizado como guia para a obtenção de amostras do líquido para a
avaliação citológica (POWELL, L.L.; 2007). O parênquima pulmonar normal não é
visível além da pleura, pois a presença de ar impede a propagação da onda do
ultrassom. Esse fato gera um artefato de repetição, que é identificado no exame
como a presença de linhas horizontais claras (hiperecogênica), sem movimentação,
que se repetem em intervalos iguais (DEXHEIMER NETO, F.L. et al. 2012).
A avaliação de doenças torácicas não relacionadas ao coração, tornou-se um
procedimento diagnóstico valioso, aonde a parede torácica, a superfície do pulmão,
e de certa maneira a pleura, podem ser avaliadas com o auxílio da ultrassonografia
transtorácica em pequenos animais. Massas no mediastino cranial podem ser
visualizadas e amostragens teciduais podem, na maioria dos casos, serem
coletadas. Embora, o exame possa ser muitas vezes não compensatório para a
anatomia intratorácica, tal como os linfonodos traqueobronquiais, o esôfago, e
lesões no mediastino caudal, serão escondidos pelos pulmões inflados, em tórax de
pacientes magros ou ainda quando houver pneumotórax (GASCHEN, L.; 2007).
O aspecto normal precisa ser familiar antes que se possa detectar e decifrar o
anormal de forma segura e confiável (MANNION, P.; 2010). O achado normal e
fundamental no exame de ultrassom pulmonar é o deslizamento pleural, que
consiste na movimentação em ciclos regulares na linha pleural, acompanhando os
movimentos respiratórios, que pode ser facilmente identificado no modo brilho (Modo
B) e apresenta um sinal específico no modo movimento (Modo M), chamado de sinal
de praia, caracterizado por um padrão linear correspondente à parede torácica sobre
40
a linha pleural e um padrão granular homogêneo abaixo dessa, artefato esse gerado
pelos ciclos respiratórios e pelo movimento do ar. O derrame pleural é um problema
comum em pacientes críticos, podendo ser identificado pelo chamado sinal do
quadrado e diferenciado de outros órgãos sólidos pela visualização do movimento
sinusoidal inspiratório no modo M - sinal do sinusóide com especificidade de 97%. A
estimativa do derrame pleural ainda é controversa, mas uma opção é avaliar a
distância entre o pulmão e a parede torácica posterior com o transdutor posicionado
na linha axilar posterior (DEXHEIMER NETO, F.L. et al. 2012).
A ultrassonografia também é muito efetiva em descartar rapidamente
pneumotórax, pois a presença de deslizamento pleural exclui esse diagnóstico.
Quando há pneumotórax é necessário se identificar o chamado ponto pulmonar
(ponto de deslizamento pleural intermitente), o que exige um examinador experiente.
Esse sinal consiste na visualização de um local de pulmão normal em contato com
uma área com ausência de deslizamento pleural e de linhas. Esse achado indica que
o parênquima está parcialmente colapsado, sendo 100% específico para
pneumotórax (DEXHEIMER NETO, F.L. et al. 2012).
9.1 O TÓRAX
A cavidade torácica é uma das três principais cavidades do corpo, podendo
variar de formato, dependendo da espécie e raça, e também alterando sua forma
durante o ciclo respiratório. Nela encontramos dois pulmões, cada um em seu saco
pleural, o coração em seu pericárdio, e diversos outros órgãos e estruturas
importantes (HARE, W.C.D. 1986). Na parede do tórax encontramos o tecido subcutâneo, os músculos
intercostais e as costelas, e estes podem ser melhor examinados quando utilizado
um transdutor de alta frequência, pois estes produzem imagens de alta resolução
para a avaliação de estruturas superficiais. A superfície pleural e os pulmões devem
ser observados durante a respiração. A parede torácica e os pulmões aparecerão em
direções opostas, deslizando um sobre o outro durante a respiração (GASCHEN, L.;
2007).
41
8. CONCLUSÃO
Na medicina veterinária não existem muitas discussões sobre a modalidade
FAST ainda, mas existem profissionais treinados, e equipamentos de alta qualidade
para ultrassonografia portáteis e acessíveis. Até hoje pouco foi descrito sobre o
ultrassom emergencista na medicina veterinária, seja de forma habitual ou à beira do
leito. Há mais ou menos 12 anos os exames relatados foram descritos na maioria
por médicos veterinários radiologistas.
O exame ultrassonográfico na emergência mostra-se como uma ferramenta
valiosa para traumas abdominais contusos, abdome agudo e traumas torácicos de
cães e gatos. Uma contribuição para a clínica na decisão diagnóstica e terapêutica,
seja ela clínica ou cirúrgica, auxilio para a escolha mais acertada de outros exames
complementares, redução de custos e no auxilio intervencionista nas punções
guiadas.
E como defendido por alguns médicos, os profissionais radiologistas e
ultrassonografistas não podem fechar seu território para profissionais intensivistas.
Nós precisamos trabalhar em equipe!
42
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