Embed Size (px)
Citation preview
1
UNIVESIDADE DO VALE DE ITAJAÍ
SIEGRID KURZAWA ZWIENER DOS SANTOS
RESSIGNIFICANDO PROMOÇÃO DE SAÚDE EM GRUPOS: Uma estratégia para
ampliar a autonomia de profissionais da ESF afim de que promovam saúde
Itajaí
2014
2
SIEGRID KURZAWA ZWIENER DOS SANTOS
RESSIGNIFICANDO PROMOÇÃO DE SAÚDE EM GRUPOS: Uma estratégia para
ampliar a autonomia de profissionais da ESF afim de que promovam saúde
Dissertação apresentada a Universidade do
Vale de Itajaí – UNIVALI para conclusão do
mestrado de Saúde e Gestão do Trabalho,
sob orientação do Dr Marco Aurélio Da Ros.
ITAJAÍ - SC
2014
3
FICHA CATALOGRÁFICA
S59r
Santos, Siegrid Kurzawa Zwiener dos , 1982-
Ressignificando promoção de saúde em grupos: uma estratégia para
ampliar a autonomia de profissionais da ESF afim de que promovam
saúde / Siegrid Kurzawa Zwiener dos Santos, 2014.
113f.
Apêndice
Cópia de computador (Printout(s)).
Dissertação (Mestrado) Universidade do Vale do Itajaí. Centro de
Ciências da Saúde. Mestrado em Saúde e Gestão do Trabalho.
“Orientador: Dr . Marco Aurélio Da Ros ”
Bibliografia: p. 107-110
1. Promoção da saúde. 2. Pessoal de saúde. 3. Assistência à saúde.
4. Autonomia pessoal. 5. Educação em saúde. 6. Grupos focais. I. Título.
CDU: 614
CDU: 612.78
Josete de Almeida Burg – CRB 14.ª 293
4
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus por ser para mim muito mais que uma crença vazia,
tradição ou religiosidade distante, mas por ser um Deus presente e bondoso.
Agradeço a Ele por ter revelado seu imenso amor na minha vida. Amor esse tão
grande e incondicional que sou incapaz de compreender completamente, apenas
aceitar e agradecer. Agradeço por me dar Sua paz que excede todo entendimento e
me propiciar tantas alegrias e conquistas que só um Deus de amor seria capaz de
presentear.
Agradeço também ao meu marido que é um presente tão lindo de Deus para mim.
Agradeço por me apoiar e ter paciência comigo em tantos momentos não apenas
para elaboração desse trabalho, mas durante todo o nosso relacionamento.
Agradeço por ser um homem justo, íntegro e humilde que me ensina todos os dias
através das suas atitudes amorosas. Agradeço a ele por todo o amor que tem
demonstrado por mim.
Agradeço a minha família por ser unida, ter me demonstrado amor e ter sido,
durante toda a minha vida, um exemplo de integridade. Cresci em um ambiente
familiar repleto de sabedoria na educação e amor, pelo que sou muito grata a meus
pais. Cresci em um ambiente familiar cheio de companheirismo e intimidade pelo
que agradeço também às minhas irmãs.
Agradeço aos professores a oportunidade dada de cursar esse mestrado e
principalmente por todos os saberes e experiências compartilhadas por amor ao
ensino. Agradeço especialmente ao meu orientador por trazer tantos aprendizados
novos, principalmente por esses aprendizados estarem sempre relacionados à
minha prática como médica de família e comunidade, me tornando uma profissional
mais consciente e humana.
Agradeço às participantes da minha pesquisa por compartilharem comigo um pouco
de suas vidas, experiências e conquistas. Agradeço porque através desse grupo
pude aprender e compartilhar também.
5
“Não se amoldem ao padrão deste mundo, mas
transformem-se pela renovação da sua mente”.
Carta de Paulo aos romanos
“Como subjetividade curiosa, inteligente,
interferidora na objetividade com que dialeticamente
me relaciono, meu papel no mundo não é só o de
quem constata o que ocorre, mas também o de
quem intervém como sujeito de ocorrências. Não
sou apenas objeto da História, mas seu sujeito
igualmente. No mundo da História, da cultura, da
política, constato não para me adaptar, mas para
mudar.”
Paulo Freire
6
RESSIGNIFICANDO PROMOÇÃO DE SAÚDE EM GRUPOS: Uma estratégia para
ampliar a autonomia de profissionais da ESF afim de que promovam saúde
RESUMO
A diferença do conceito de promoção de saúde e prevenção de doença não está
clara para a maioria dos profissionais de saúde. Objetivo: esse trabalho objetivou
problematizar o conceito de grupos de promoção de saúde para contribuir com o
desenvolvimento de autonomia de profissionais de modo que avaliem criticamente a
maneira como vem realizando educação em saúde até o momento e reflitam em
novas práticas. Método: foram realizados 6 encontros no formato de círculos de
cultura com profissionais da atenção primária de um município do sul do Brasil.
Resultados: após esse trabalho o grupo foi capaz de compreender a diferença entre
promoção e prevenção. Promoção foi entendida como abordagem de condições de
vida, cidadania, moradia, dinâmica familiar, como um processo que leva a
capacidade de enfrentamento, de desenvolvimento do afeto, da discussão, do ouvir,
do aceitar, do opinar e do oferecer. Para isso os profissionais concluíram que é
necessário desenvolver autonomia dos grupos e indivíduos, ouvir a comunidade
para compreender suas necessidades, resgatar o saber que a população possui e
ver a saúde como um todo. Conclusões: fatores biológicos estão ligados a
prevenção de doenças, e os sociais e psicológicos a promoção; o grupo é um
instrumento importante para promoção de saúde, para isso deve ter uma
metodologia problematizadora.
Descritores: Educação em Saúde, Grupos Focais, Profissional da Saúde, Autonomia
Pessoal.
7
GIVING NEW MEANING TO HEALTH PROMOTION IN GROUPS: A strategy to
increase professional autonomy of the ESF in the area of health promotion
ABSTRACT
The difference between the concepts of health promotion and disease prevention is
not clear for most health professionals. Background: this study investigates the
concept of health promotion groups, in order contribute to the development of
professional autonomy that will enable these professionals to critically evaluate how
health education is currently practiced, and to reflect on new practices. Method: six
meetings were held in the culture circles format, with primary healthcare
professionals in a city in southern Brazil. Results: as a result of this work, the group
was able to understand the difference between promotion and prevention. Promotion
was understood as involving living conditions, citizenship, housing, and family
dynamics, in a process that leads to coping skills, the development of affection,
discussion, listening, accepting, giving opinions, and offering. The health
professionals concluded that it is necessary to develop autonomy for groups and
individuals, listening to the community in order to understand its needs, reviving the
knowledge of the population, and seeing health as a whole, involving many different
factors. Conclusions: biological factors are linked to disease prevention, while
psychological and social factors are linked to promotion; the group is an important
tool for health promotion, but to be effective, it must have an investigative
methodology.
Keywords: Health Education, Focus Groups, Health Personnel, Personal Autonomy.
8
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO / JUSTIFICATIVA / OBJETIVOS ................................................. 10
2 REFERENCIAL TEÓRICO ................................................................................... 15
2.1 Modelos conceituais em saúde ............................................................................................. 15
2.1.1 Conceito de saúde.............................................................................................................. 15
2.1.2 Influência psicológica sobre o processo saúde e doença ............................................. 22
2.1.3 Prevenção de doenças ...................................................................................................... 23
2.1.4 Conceito de promoção de saúde ..................................................................................... 24
2.1.5 Integralidade........................................................................................................................ 28
2.2 Educação em Saúde .............................................................................................................. 31
2.2.1 Educação Sanitária x Educação em saúde .................................................................... 31
2.2.2 Informação e Comunicação .............................................................................................. 32
2.2.3 Concepção educacional de Paulo Freire ........................................................................ 33
2.2.3.1 Círculo de cultura ............................................................................................................ 36
2.2.4 Conceito de empoderamento, autonomia e emancipação ........................................... 37
2.2.4.1 Empoderamento .............................................................................................................. 39
2.2.4.2 Autonomia ........................................................................................................................ 41
2.2.4.3 Emancipação ................................................................................................................... 44
2.2.5 Grupo x Agrupamento ........................................................................................................ 45
2.2.5.1 Metodologia de grupos com foco na promoção de saúde ......................................... 48
2.2.5.2 Características do coordenador do grupo.................................................................... 50
2.2.5.3 Dificuldades de desenvolver grupos com foco na promoção de saúde .................. 53
2.3 Os profissionais de saúde e usuários: os espaços e relações estabelecidas ................ 54
2.3.1 O profissional da saúde e o usuário ................................................................................ 55
2.3.2 Profissional de saúde e a equipe ..................................................................................... 57
3 PERCURSO METODOLÓGICO ........................................................................... 59
3.1 O Novo Projeto ........................................................................................................................ 62
3.2 A caminhada ............................................................................................................................ 63
3.3 Os Atores ................................................................................................................................. 66
3.4 Material colhido dos encontros ............................................................................................. 70
3.5 Aspectos Éticos ....................................................................................................................... 71
9
3.5.1 Riscos .................................................................................................................................. 71
3.5.2 Benefícios ............................................................................................................................ 72
3.5.3 Critérios de inclusão ........................................................................................................... 72
3.5.4 Critérios de exclusão .......................................................................................................... 73
3.5.5 Devolutiva ............................................................................................................................ 73
4 CATEGORIAS ...................................................................................................... 74
4.1 Compreensão de grupo de promoção de saúde ................................................................ 74
4.1.1 Concepções de saúde e doença ...................................................................................... 74
4.1.2 Concepção de integralidade ............................................................................................. 77
4.1.3 Concepção de promoção de saúde ................................................................................. 79
4.2 Dinâmica de funcionamento de um grupo de promoção de saúde.................................. 85
4.2.1 Características de um grupo ............................................................................................. 85
4.2.2 Características do coordenador de um grupo ................................................................ 95
4.3 Dificuldades para desenvolver grupos na Atenção Primária ............................................ 98
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................... 105
REFERÊNCIAS ..................................................................................................... 109
APÊNDICE A – Termo de consentimento livre e esclarecido ........................... 113
10
1 INTRODUÇÃO / JUSTIFICATIVA / OBJETIVOS
O que é saúde? Conceituar saúde não é algo tão simples. Se fizermos essa
pergunta para grupos de pessoas de diferentes culturas e níveis sociais e
educacionais obteremos respostas distintas.
O conceito de saúde mais difundido, especialmente entre os profissionais
dessa área, é o da Organização Mundial da Saúde que afirma que saúde é “um
estado completo de bem estar físico, social e mental” (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2006). Esse conceito tem como vantagem compreender a saúde
além do aspecto físico, associando o aspecto social e mental. Porém, o “completo
bem estar” é uma meta ideal que não pode ser alcançada.
Esse é o conceito de saúde utilizado por grande parte dos profissionais de
saúde. A consequência disso é que o profissional acaba encarando a saúde como
algo inalcançável. Assim, esforça-se ao máximo para curar todas as doenças, todos
os sofrimentos, todas as dores que surgirem, podendo levar o usuário a
compreender, da mesma maneira, que necessita de cura para todos os seus males,
para, só então, ter algo que tanto almeja: a saúde. Esse tipo de pensamento pode
levar ao aumento de solicitações de exames desnecessários e medicamentalização
excessiva.
Como o alvo máximo do “completo bem estar” nunca é atingido, tanto o
profissional quanto o usuário do sistema de saúde frustram-se. Com o tempo, a
comunidade compreende que necessita cada vez mais de atendimento médico para
buscar a tal “saúde” inatingível e torna-se cada vez mais dependente do sistema de
saúde. Assim, o próprio sistema de saúde gera, na comunidade, uma doença ainda
mais grave: a perda da autonomia e a consequente dependência assistencial. Illich
(1979), em seu livro Nêmeses da Medicina, chamou essa tendência de iatrogenia
social:
11
O sofrimento cessa então de ser aceito como contrapartida de cada êxito do homem na sua adaptação ao meio e cada dor se torna sinal de alarme que apela para intervenção exterior a fim de interrompê-la. (...) A civilização médica engaja-se na redução do sofrimento aumentando a dependência. A cultura torna a dor suportável integrando-a num sistema carregado de sentido. A ideologia da medicina industrial separa a dor de qualquer contexto subjetivo para melhor destruí-la. As culturas tradicionais, em sua maioria, tornam o homem responsável de seu comportamento sob o impacto da dor. O que o homem industrializado percebe é que a sociedade industrial é responsável diante do indivíduo em dor, de que ela deve livrá-lo”. (ILLICH, 1975, p.104).
Desenvolver a autonomia nos usuários do Sistema Único de Saúde (SUS), e
não a dependência, é atribuição do serviço de saúde. Para esta pesquisa a
autonomia não é sinônimo de independência completa, mas a capacidade que
alguém desenvolve para “lidar com suas redes de dependência” Campos (2006,
p.669).
Além do termo autonomia, existe um leque de palavras utilizadas para
denominar os sujeitos que lutam contra a opressão. Um desses termos é o
empoderamento. Para Wedhausen (2009), o empoderamento engloba dimensões da
vida social: psicológica ou individual, estrutural ou política e organizacional ou
grupal. Enquanto a dimensão individual garante o aumento da autonomia e liberdade
no nível pessoal, a dimensão grupal envolve o sentimento de pertencimento a partir
de um respeito mútuo, gerando atitudes solidárias. O empoderamento estrutural, por
sua vez, leva a uma participação social mais ativa, envolvendo a cidadania.
Gohn (2004) destaca que no Brasil existem claramente pelo menos dois
sentidos mais empregados para o termo empoderamento: o primeiro refere-se ao
processo que tem como objetivo impulsionar grupos a buscarem melhorias das suas
condições de vida e aumentar, assim, a sua autonomia; o segundo sentido está
ligado às ações cuja finalidade é ofertar serviços aos excluídos, não contribuindo,
assim, para o desenvolvimento da autonomia desse grupo, mas promovendo a
dependências assistencial.
Essa discussão leva a uma importante questão: como falar em autonomia ou
empoderamento enquanto sustentamos o conceito de saúde proposto pela OMS?
Nesta pesquisa apresento um conceito de saúde que compreende o patológico
12
como normal, como parte da vida de qualquer indivíduo. Czeresnia e Freitas (2009,
p.69) observam que “saúde não poderá ser pensada como carência de erros, mas
sim como a capacidade de enfrentá-los [...] e que a experiência do vivo inclui a
experiência da doença”. Também para Canguilhem (2011) o patológico pode ser
considerado normal, pois as experiências do ser vivo incluem as doenças.
Assim, o estado chamado de fisiológico não deve ser considerado sinônimo de
normalidade, mas sinônimo de estado são, afinal a doença faz parte da vida,
portanto, também é normal. Nesta perspectiva, o normal não pode ser ditado por
uma média, mas é sempre um padrão individual, isto é, cada indivíduo tem sua
concepção do que é normal para si. Com essa mudança de pensamento, a saúde
torna-se algo acessível e as ações em saúde modificam-se drasticamente. A partir
desse conceito, um paciente com hipertensão, diabetes, obesidade e outras
doenças também pode fazer parte do grupo de pessoas com saúde.
A mudança que ocorre nas ações de educação, quando mudamos o conceito
de saúde, diz respeito à prevenção da doença e promoção da saúde. Esses
conceitos são interpretados erroneamente como sinônimos, mas observando mais
atentamente verificaremos que prevenção e promoção de saúde são, na verdade,
conceitos absolutamente distintos. A prevenção mantém seu enfoque sobre o
controle da doença para alcançar saúde, focalizando, por exemplo, o controle do sal
da dieta dos hipertensos, o uso correto dos métodos contraceptivos, a aplicação de
vacinas, as medidas preventivas para evitar quedas em idosos, escovação dentária
correta para evitar caries e outros inúmeros assuntos relacionados à doença. Essas
atividades não são condenáveis, pelo contrário, também tem sua importância.
Antes de continuar, quero dizer que não sou contra atividades de prevenção a
doenças. Fiz muitas dessas desde a minha formação, na verdade a maioria das
atividades que fiz foram preventivas. Acredito que “informar” é importante quando a
informação ainda não existe para aquele determinado grupo com o qual desejo
trabalhar. Por exemplo, se na comunidade que atendo a maioria das mulheres
engravida porque toma anticoncepcional de maneira inadequada creio que devo
orientá-las quanto ao uso correto do anticoncepcional. Mas na prática não é isso o
que acontece na maioria dos casos. A própria mídia encarrega-se de informar sobre
o uso correto do anticoncepcional, a redução do sal na dieta dos hipertensos, a
13
importância da atividade física dentre outras coisas. Assim, a maioria dos pacientes
não carece de “informação”. Eles têm a informação, mas parte deles não segue as
orientações porque sua “motivação” é outra. A informação é pré-requisito para
agirmos de uma determinada maneira, mas não é suficiente, ou seja, para educar
não basta apenas informar.
A promoção de saúde traz à tona assuntos relacionados à saúde, tais como
solidariedade, cidadania, justiça social, dentre outros (BUSS, 2000). No entanto,
atividades de promoção de saúde são muito raras nas unidades de saúde. No início
da minha investigação pude observar que boa parte das equipes de saúde formam
grupos a partir do nome de alguma doença que os caracteriza, como o grupo dos
hipertensos, dos diabéticos, ou grupos com fatores de risco para desenvolvimento
de doenças como tabagistas ou obesos. São grupos constituídos por pessoas que
percebem a “doença” que carregam como única razão do encontro do grupo. Além
disso, a maioria desses grupos é totalmente coordenada pela equipe de saúde, sem
qualquer participação dos tais “doentes”, nem mesmo na escolha do assunto que
será abordado. Algumas equipes mostram-se mais flexíveis à opinião dos
participantes solicitando a eles que escolham os assuntos que serão discutidos nos
encontros, porém restringem essa escolha a temas relacionados à doença.
Os profissionais da saúde tendem a insistir nas atividades meramente
prescritivas, repetindo, com isso, diversos assuntos como alimentação saudável,
atividade física, controle do sal, uso da camisinha e outros tantos. Com o tempo, a
comunidade cansa dessas atividades, porque não trazem mais novidades úteis para
o dia a dia das pessoas. Os grupos, consequentemente, esvaziam e, numa tentativa
de mantê-los em funcionamento, são transformados em grupos para entrega de
medicação.
Para Buss (2000), diante dos múltiplos problemas de saúde que as populações
enfrentam, a promoção de saúde tem se mostrado uma estratégia promissora,
capaz de mobilizar recursos para a resolução desses problemas. Sugere que, para a
solução ou elaboração de propostas diante dos problemas enfrentados, é necessária
a responsabilização múltipla, isto é, uma combinação de estratégias que podem ser
utilizadas para promoção de saúde: as ações do Estado, por exemplo, incluem
políticas públicas saudáveis; já na comunidade, o foco é reforçar as ações
14
comunitárias; no âmbito individual, é importante desenvolver habilidades pessoais; o
sistema de saúde precisa ser reorientado para a promoção da saúde e é
fundamental buscar parcerias intersetoriais.
No entanto, essa diferença do conceito de promoção de saúde e prevenção de
doença parece não estar clara para a maioria dos profissionais de saúde. Acredito
que, boa parte das equipes que trabalham com grupos, tem a intenção de auxiliar a
comunidade. Mas, a forma como conduzem o grupo, coopera para o contrário, ou
seja, gera mais dependência que autonomia. Ainda assim, parte dos trabalhadores
em saúde chama essas atividades educativas de “promoção da saúde”.
Analisando o contexto, percebo a necessidade de contribuir para o
desenvolvimento de autonomia dos profissionais da saúde para que sejam capazes
de realizar promoção de saúde, a partir da ressignificação dos conceitos de saúde e
de promoção. Assim, esse projeto teve como objetivo problematizar aspectos
teórico-metodológicos de educação em saúde articulados a perspectiva da
promoção de saúde para que, com isso, os profissionais avaliassem criticamente a
proposta de educação em saúde desenvolvida até o momento formulassem ações
para ampliar a participação da comunidade e a sua autonomia. A partir dessas
discussões, os profissionais puderam desenvolver ferramentas para realizar ações
de promoção de saúde no âmbito do seu trabalho com a comunidade. Além disso,
esse trabalho teve como objetivo ser uma vivência grupal, o que trouxe uma
experiência muito enriquecedora de grupo e de como esses processos de vínculo
entre os participantes são desenvolvidos.
15
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 Modelos conceituais em saúde
2.1.1 Conceito de saúde
Para compreendermos os diferentes conceitos de saúde desenvolvidos ao
longo da história da humanidade, é importante considerarmos as concepções
teóricas, filosófica e de políticas hegemônicas em um dado momento histórico nas
quais esses conceitos apoiaram-se (ARANTES, 2008). Por milhares de anos, por
exemplo, as epidemias foram consideradas julgamentos divinos sobre o homem e
sua maldade. No Egito, Skhmet, deusa da pestilência, era responsabilizada pelas
doenças e acreditava-se que ela enviava as epidemias quando era irritada (ROSEN,
1994).
Já nos séculos V e IV antes de Cristo, na Grécia, surgiram as primeiras
tentativas de criar uma teoria racional para explicar a causa das doenças. De acordo
com Rosen (1994), existia, nesse período, a crença na harmonia entre os homens e
o ambiente. A Grécia antiga caracterizava-se por buscas constantes de novas terras
para colonização, e ao estabelecer uma nova comunidade, era necessário garantir a
salubridade do local. Nessa época, o livro Ares, Águas e Lugares era utilizado como
uma espécie de manual e aconselhava, por exemplo, a construção de casas em
lugares elevados e ensolarados, evitando, assim, regiões pantanosas. Também
nesse período, o médico era um profissional itinerante e precisava viajar de uma
cidade a outra para praticar seu ofício, batendo a porta dos moradores e oferecendo
o seu trabalho. Ao longo da história da medicina grega, percebe-se que a
preservação da saúde tinha uma importância muito grande, não havendo tanto
enfoque na cura de doenças.
16
Já na Idade Média, a lepra tornou-se uma das doenças mais temidas da época.
Com o intuito de controlar essa enfermidade, a Igreja assumiu a liderança usando
princípios do Antigo Testamento, pois considerava a lepra uma doença contagiosa,
que significava a impureza espiritual (ROSEN, 1994). A orientação era isolar os
enfermos para evitar a contaminação da comunidade, pois havia um entendimento
de que, para erradicar uma doença, o isolamento dos pacientes era necessário.
Nesse período, os leprosários estenderam-se por muitos países da Europa. Esse é
um dos princípios da Medicina Preventiva até os dias atuais para algumas
enfermidades.
Com o aparecimento da Peste Negra na Europa, começou-se a pensar em
meios para explicá-la e combatê-la. Entendia-se que era fundamental evitar o “ar
corrompido”, pois acreditavam que alguma alteração atmosférica trazia a doença
(ROSEN, 1994). Como nem todas as pessoas eram acometidas da doença,
acreditavam que havia uma predisposição individual para contraí-la. Surgiram,
assim, alguns valores de higiene pessoal.
Na Idade Média, médicos em geral eram clérigos, ou seja, recebiam seu
sustento da Igreja. A partir do século XI, leigos tornavam-se médicos e, com isso,
passaram a receber um salário ou cobravam pelos atendimentos.
O período da Renascença é caracterizado por uma expressiva evolução
científica. Para Rosen (1994), essa evolução se deu basicamente através do método
experimental e pela disposição de tratar fenômenos naturais matematicamente.
Durante os séculos XVI e XVII, a epidemiologia e a observação clínica ganham
enorme importância e, com isso, as doenças passam a ser caracterizadas
individualmente. Ainda, a industrialização, trouxe inúmeros problemas sociais e a
consequente necessidade dos estudiosos de compreender a relação entre a
pobreza, a profissão e a doença, entre eles Rudolf Virchow que, em 1847, atribui a
epidemia de febre tifoide a um conjunto de fatores sociais e econômicos, colocando
em dúvida a validade dos tratamentos medicamentosos (ROSEN, 1980). Para
Virchow, uma reforma social radical era necessária. Em uma carta escrita ao seu pai
em 1848, afirmou:
17
Frequentemente me decepcionei com as pessoas, mas ainda não com a época. E por isso agora tenho a sorte de não ser mais um homem parcial e sim um homem completo, de minha crença médica fundir-se com minha crença política e social. (apud ROSEN, 1980, p.79).
Para Virchow, havia uma relação clara entre a medicina e os problemas
sociais. Outros médicos alemães aliaram-se a Virchow compartilhando o mesmo
pensamento (ROSEN, 1980). Neumann, por exemplo, enfatiza em seu livro
publicado em 1847, que “a ciência médica é intrínseca e essencialmente uma
ciência social e, enquanto isto não for reconhecido na prática, não poderemos
usufruir seus benefícios e teremos que nos satisfazer com muito pouco”. (apud
ROSEN, 1980, p.81). Para Neumann, a saúde é dever do Estado. Esse é o primeiro
princípio contido na concepção da medicina como ciência social. Virchow também
compreendia que o Estado tem “direito a esperar que cada pessoa saiba alcançar e
manter um estado de bem estar”, mas como a saúde e a educação são condições
fundamentais para o bem-estar, é função do Estado providenciar o acesso das
pessoas a saúde e a educação (ROSEN, 1980):
Assim, não é suficiente que o Estado garanta a cada cidadão o necessário a sua existência e dê assistência a todo aquele cujo trabalho não é suficiente para a obtenção do necessário. O Estado deve fazer mais: deve assistir para que tenham as condições necessárias para gozar uma existência saudável. (ROSEN, 1980, p. 82)
O segundo princípio da medicina como ciência social compreende que as
condições econômicas e sociais influenciam o processo saúde-doença e isso deve
ser submetido à investigação científica (ROSEN, 1980). Neumann entendia que a
maioria das doenças não é decorrente de causas naturais, mas sim das condições
sociais impostas. Virchow concluiu algo muito semelhante durante a sua
18
investigação da epidemia de Tifo em 1847 na Silésia. Para ele, essa epidemia devia-
se, não somente as causas físicas e biológicas, mas também a causas sociais,
econômicas e políticas. Formulou, assim a tese de que a doença epidêmica era uma
manifestação do “desajustamento social e cultural” e afirmou que, para a medicina
cumprir sua verdadeira função, ela deveria intervir na vida política e social (ROSEN,
1980).
O terceiro princípio prevê que “devem ser tomadas providências no sentido de
promover a saúde e combater a doença e que as medidas concernidas em tal ação
devem ser tanto sociais quanto médicas” (ROSEN, 1980). Assim, ao final do século
XVIII e início do XIX, havia a convicção clara de que os problemas de saúde e
doença eram decorrentes de fenômenos sociais (ROSEN, 1994). Durante esse
período, muitos hospitais foram fundados na Inglaterra. Inicialmente, hospitais
gerais, mas ao longo do século, surgiram hospitais especiais, isto é, especializados
em alguma parte do corpo (ouvidos, tórax, olhos e outros). Nesse período,
percebeu-se a necessidade de complementar o atendimento a saúde com a criação
de dispensários. Segundo Rosen (1994), os dispensários instituídos na Grã-
Bretanha nesse período tinham como objetivo de promover a saúde e salvar vidas.
Essas instituições não eram criadas com auxílio do governo, mas sim de voluntários.
Na segunda metade do século XVIII, iniciou-se uma forma de pensar saúde
chamada de polícia médica. Era administrada por políticos, que contavam com o
apoio de militares, educadores e médicos. Essa nova abordagem teve como objetivo
interferir positivamente na saúde de uma população, entendo que, para isso, era
necessário controlar e prevenir doenças. Percebe-se que, nesse período, as ações
em saúde eram higienistas e preventivistas (ROSEN, 1994).
Com o surgimento da medicina moderna, o conceito de saúde é caracterizado
pela busca de causas biológicas que expliquem a origem das doenças. Isso ocorreu,
em grande parte, devido à necessidade de superar a visão mágico-religiosa que
dominava até aquele momento. Esse conceito evoluiu e na década de 70, a saúde
era relacionada ao funcionamento “normal” do corpo e a doença, gerada por um
desequilíbrio desse funcionamento (ARANTES, 2008, p.191).
No século XIX, a doença era entendida como “falta ou excesso de excitação
dos tecidos abaixo ou acima do grau que constitui o estado normal” (COELHO e
19
FILHO, 1999, p. 16). Nesta perspectiva, a saúde e a doença dependiam de
estímulos que variavam apenas por nível de intensidade. No entanto, esse conceito
mostrou-se insuficiente para compreender o processo saúde-doença, pois ignorava
a determinação social nesse processo. Assim, surgiu outra vertente que incluiria a
dimensão social. O exemplo mais famoso é o conceito de saúde da Organização
Mundial da Saúde: “estado completo de bem estar físico, social e mental” (WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 2006). Porém, o problema desse conceito está na
palavra “completo”. Arantes (2008) afirma que esse conceito está sustentado em
uma meta ideal inatingível, e que, assim, inviabiliza a conquista da saúde.
Esse estado de completo bem-estar faz parecer que a saúde só existe dentro
de uma perspectiva na qual se elimina toda angústia, todos os erros, fracassos e
outros mal-estares que fazem parte do nosso cotidiano. Czeresnia e Freitas (2009,
p.69) argumentam que muitas vezes o mal-estar pode ser mais estimulante que a
absoluta carência de desafios. “A partir do momento em que nosso mundo é um
mundo de acidentes possíveis, a saúde não poderá ser pensada como carência de
erros, mas sim como a capacidade de enfrenta-los” (CZERESNIA e FREITAS, 2009,
p.69).
O relatório final da Oitava Conferência Nacional de Saúde (1986) reforça essa
ideia ao afirmar que a saúde é resultado das condições de alimentação, moradia,
educação, meio-ambiente, renda, trabalho, lazer, transporte, liberdade, acesso e
posse da terra e acesso a serviços de saúde. O documento prevê que saúde define-
se no “contexto histórico de determinada sociedade e num dado momento de seu
desenvolvimento, devendo ser conquistada pela população em suas lutas
cotidianas” (BRASIL, 1986, p.4). A saúde é, portanto, “o resultado das formas de
organização social da produção, as quais podem gerar desigualdades nos níveis de
vida” (BRASIL, 1986, p.4).
A Oitava Conferência Nacional de Saúde (1986) observa ainda que a saúde é
um direito que deve ser garantido pelo Estado, retomando a ideia de Neumann e
Virchow no primeiro princípio da medicina como ciência social (ROSEN, 1980) e
afirma que o Estado deve garantir saúde através de condições dignas de vida e de
acesso universal e igualitário: “as ações e serviços de promoção, proteção e
recuperação de saúde, em todos os níveis, a todos os habitantes do território
20
nacional, levando ao desenvolvimento pleno do ser humano” (OITAVA
CONFERÊNCIA DE SAÚDE, 1986, p.4).
O conceito de saúde proposto por Canguilhem (2011), o patológico também
pode ser considerado normal, pois as experiências do ser vivo incluem as doenças.
Para o autor ao dizer que algo é anormal, estamos afirmando que algo é
inobservável, inexistente, portanto é obvio que o patológico não é anormal. De
acordo com Canguilhem (2011), o que deve ser considerado anormal é um estado
de saúde perfeita contínua:
Parece-nos que a fisiologia tem mais a fazer do que procurar definir objetivamente o normal: deve reconhecer a normatividade original da vida. O verdadeiro papel da fisiologia, suficientemente importante e difícil, consistiria então em determinar exatamente o conteúdo das normas dentro das quais a vida conseguiu se estabilizar, sem prejulgar a possibilidade ou a impossibilidade de uma eventual correção dessas normas. (CANGUILHEN, 2011, p. 123).
Ainda conforme Canguilhem (2011), com relação às normas biológicas, é o
próprio indivíduo que deveria fornecer-nos a referência do que é normal para si.
Assim, o normal não seria ditado por uma média, mas seria sempre um padrão
individual. Não podemos definir se alguém é doente ou não apenas avaliando um
valor médio, pois esse valor é uma norma supraindividual. Canguilhem (2011)
reconhece que uma norma assim, flexível conforme a condição individual, gera uma
imprecisão no limite entre o normal e o patológico. No entanto, argumenta que, em
uma avaliação de diversos indivíduos ao mesmo tempo, esse limite é mesmo
impreciso, mas na avaliação de um único e mesmo indivíduo sucessivamente, esse
limite torna-se absolutamente claro. Assim, o próprio indivíduo deve avaliar sua
condição porque é ele quem sofre as consequências do normal ou do patológico no
momento em que a mudança que sente em seu corpo, o impossibilita-o ou não de
realizar as suas tarefas:
21
Uma observação anatômica e histológica, um teste fisiológico, um exame bacteriológico ou de outra natureza não diagnosticam por si mesmos. Fornecem apenas um resultado. Para fazer um diagnóstico é preciso observar o comportamento do doente. O diagnóstico pode até mesmo contrariar tal resultado. Em matéria de patologia, a primeira palavra e a última são da clínica. (COELHO e FILHO, 1999, p. 20)
Helman (2009) concorda que a desigualdade social e fatores econômicos estão
intrinsecamente ligados à condição de saúde precária e aponta mais uma
característica da cultura biomédica atual: a medicalização a velhice. Para Helman
(2009), as alterações típicas da idade, sejam físicas ou mentais, têm sido abordadas
como um tipo de doença crônica que não pode ser curada, mas aliviada. Dessa
abordagem decorre um crescimento de uma nova indústria: a do
antienvelhecimento. Helman (2009) observa que, para a grande maioria da
população mundial, a garantia de uma longevidade de qualidade pode ser dada
considerando coisas mais básicas, tais como erradicação da pobreza, melhores
condições de moradia, saneamento básico, controle de moléstias
infectocontagiosas, enfim, uma condição de vida digna.
Assim, o conceito de saúde e doença que carrego nessa pesquisa é o de que
ambos são estados normais na vida do ser humano. A saúde não pode ser
explicada sem a doença e não pode ser resumida em um conceito científico, afinal
tanto a saúde quanto a doença são carregadas de significados subjetivos
dependendo da experiência daquele que vive. Além disso, o ambiente social, e não
apenas biológico, em que vive um indivíduo influencia fortemente sua saúde.
22
2.1.2 Influência psicológica sobre o processo saúde e doença
McWhinney (2010) afirma que, muitas vezes, o que leva um paciente a uma
consulta é, na verdade, uma ansiedade ou medo ou tristeza, mas quando queixa-se
para o médico o paciente relata um sintoma físico e não o sintoma emocional que o
levou a consulta. No entanto, um médico observador é, segundo McWhinney (2010),
capaz de perceber pelas expressões corporais do paciente que existe um
componente psicológico associado. McWhinney (2010) afirma ainda que pacientes
que sofrem de doenças físicas também tem seu emocional abalado e precisam sem
acolhidos emocionalmente.
Para o paciente é mais fácil verbalizar um sintoma físico do que um sintoma
emocional (McWhinney, 2010). Assim, para superar a dificuldade de expressar
sensações e sentimentos, algumas pessoas codificam a mensagem em forma de
sintomas físicos. McWhinney (2010) observa que a forma como a pessoa codifica
sua aflição ao médico dependerá da percepção que ela tem de como o médico irá
receber essa informação. Se ela percebe que o médico tende a trabalhar no campo
das doenças físicas, tenderá a codificar o sofrimento em forma de um sintoma físico.
A isso, McWhinney (2010) chama de somatização.
Na prática do sistema de saúde, muitos profissionais ainda separam o físico e o
psicológico, definindo as áreas de atuação de cada profissional: o médico trata do
físico e o psicólogo trata do emocional. Campos (2006), no entanto, argumenta que
para desenvolvermos uma clínica ampliada, é necessário colocarmos essas duas
esferas em contato. Segundo ele, “a clínica, aquela prática mais próxima da arte que
da técnica, poderia muito bem nos ajudar a lidar com as dimensões subjetivas e
sociais, componentes inevitáveis de nossas vidas” (CAMPOS, 2006, p.11).
Para Balint (2007) o pensamento médico é fortemente amparado no receio de
não identificar uma doença física caso concentre sua atenção a causas psicológicas.
A justificativa dada a esse pensamento é de que as doenças físicas seriam
potencialmente mais graves e perigosas que as de caráter emocional. No entanto,
para Balint (2007), negligenciar uma doença psicológica, apenas para que o médico
23
tenha segurança de que não está deixando de diagnosticar causas físicas, pode ser
tão prejudicial para o paciente quanto negligenciar uma doença física.
2.1.3 Prevenção de doenças
O termo prevenir na língua portuguesa carrega o significado de “dispor com
antecedência”, “precaver”, “preparar” ou “impedir que se execute ou que aconteça”,
“evitar”.
Czeresnia (2003) define como ações de prevenção àquelas que buscam evitar
o surgimento de determinadas doenças, reduzindo, com isso, a sua incidência e
prevalência. Torna-se fundamental para essas ações o conhecimento da
epidemiologia moderna, que tem como objetivo controlar a transmissão de doenças
e reduzir o risco de doenças degenerativas ou outros agravos (CZERESNIA, 2003,
p.45). Assim, as ações de prevenção atuam na divulgação da informação científica e
das recomendações para um estilo de vida mais “saudável”.
Entre as ações de prevenção estão: a vacinação, o controle do sal na
alimentação de hipertensos, o estímulo à realização de atividades físicas, medidas
preventivas contra quedas em idosos, medidas preventivas contra acidentes na
infância, uso de contraceptivos, escovação dentária, cessação do tabagismo e
outras tantas ações. Tais ações são muito importantes, mas abordam
especificamente fatores associados à doença sem analisar o contexto social
envolvido.
Esse conceito tem sido muitas vezes usado como sinônimo de promoção de
saúde. Isso se deve, em grande parte, à interpretação de Leavell & Clark (apud
BUSS, 2000) sobre promoção de saúde. Segundo eles, existem 3 níveis de
prevenção: a prevenção primária, secundária e terciária. A prevenção primária, para
eles, consiste nas ações que devem ser desenvolvidas antes da gênese de uma
doença, para, com isso, evitá-la. Assim, a prevenção primária englobaria ações
24
destinadas à proteção do ser humano contra agentes patogênicos ou o
estabelecimento de barreiras no meio ambiente contra esses agentes. Para esses
autores, a educação em saúde seria um elemento fundamental para alcançar esse
objetivo, portanto, a promoção de saúde teria como função orientar um bom padrão
nutricional, exames periódicos, aconselhamento para a saúde, dentre outros de
carácter higienista (BUSS, 2000).
Ações preventivas são importantes especialmente quando aplicadas para
comunidades que não possuem informações sobre determinados assuntos. No
entanto, a longo prazo, não são suficientes para responder aos problemas de saúde
que vão surgindo. No modelo de Leavell & Clark, as ações, por eles chamadas de
educação em saúde, objetivam unicamente informar. Mas, para educar é necessário
mais do que isso.
2.1.4 Conceito de promoção de saúde
O termo “promoção de saúde” foi usado por Henry Sigerist em 1945 (SÍCOLE,
2003). Médico, Sigerist afirmou existirem 4 funções da medicina: a promoção de
saúde, a prevenção de doenças, o tratamento dos doentes e a reabilitação.
Percebemos, com isso, que Sigerist fazia uma clara distinção entre prevenção de
doenças e promoção de saúde. Para ele, “a saúde se promove proporcionando
condições de vida decentes, boas condições de trabalho, educação, cultura física e
descanso” (apud SÍCOLE, 2003, p. 103). Sigerist (1932) entendia que a função do
médico não deveria ser focada somente em descartar doenças, mas em desenvolver
a saúde, pois esta não deveria ser compreendida exclusivamente como ausência de
doenças. Ele acreditava que controlar o ambiente não era suficiente para produzir
saúde, mas observar a sociedade que envolve o indivíduo.
No entanto, o conceito de promoção de saúde amplamente disseminado tem
como marco referencial o relatório Lalonde (1974), que entende esse conceito como
um conjunto de ações que interferem de forma positiva sobre os comportamentos,
25
ditos não-saudáveis, dos indivíduos. Esse conceito compreende práticas não-
saudáveis como aquelas que são auto impostas. Portanto, a intervenção proposta
por esse conceito deve abranger os hábitos de vida das pessoas.
O resultado disso é que as práticas centrais da promoção de saúde mais
recentes estão focadas na adoção de um estilo de vida saudável. No entanto, para
Carvalho (2004), essas ações tem pouco impacto sobre a condição de vida dos
marginalizados da sociedade, pois evitam um enfoque ampliado sobre as causas
sociais da não-saúde:
Ao escamotear as mazelas e estruturas sociais causadoras da não-saúde, essas ações poderiam servir de anteparo à implementação de políticas neoliberais socialmente restritivas, culpabilizando, no processo, as vítimas da iniquidade social. (Carvalho,2004, p.1089)
Nos anos 80 surge um novo conceito de promoção de saúde, chamado de
“Nova Promoção à Saúde”. Recebeu esse nome para diferenciar esse conceito
daquele que o antecedeu. A Carta de Ottawa (1986) foi um dos documentos oficiais
que mais se destacou nesse período e que traz esse novo conceito. Segundo esse
documento, a promoção da saúde é caracterizada como um processo que tem como
objetivo capacitar as pessoas para aumentarem seu potencial de controle sobre a
sua saúde. Destaca ainda que “a saúde é vista como um recurso para a vida diária,
não como o objetivo de vida” (WHO, 1986). Portanto, a promoção da saúde não é
mais vista como responsabilidade exclusiva do setor da saúde, pois está muito além
do estímulo a hábitos de vida saudáveis.
Em 1986, a Oitava Conferência Nacional de saúde (BRASIL, 1986) reforçou
esse novo conceito de promoção de saúde ao afirmar que a saúde é resultado das
condições de alimentação, moradia, educação, meio-ambiente, renda, trabalho,
lazer, transporte, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde.
A saúde é, portanto, “o resultado das formas de organização social da produção, as
quais podem gerar desigualdades nos níveis de vida” (BRASIL, 1986, p.4).
26
As ações em saúde ganham, assim, um novo objetivo. A partir daí, elas devem
promover a justiça social, a disponibilidade de alimentos, a equidade, a educação, a
paz, a habitação digna, o salário justo, a estabilidade do ecossistema e a
sustentabilidade dos recursos naturais, pois esses elementos passam a ser vistos
como essenciais à saúde da população (WHO, 1986). As novas estratégias de
promoção de saúde, portanto, são aquelas que estimulam o desenvolvimento de
políticas públicas saudáveis, fomentam a criação de ambientes sustentáveis,
reorientam os serviços de saúde para o foco da nova promoção, desenvolvem a
capacidade dos próprios sujeitos e fortalecem ações comunitárias (WHO, 1986).
Para Buss (2000), diante dos múltiplos problemas de saúde que as populações
enfrentam, a promoção de saúde tem se mostrado uma estratégia promissora capaz
de mobilizar recursos para a resolução desses problemas. Sugere que, para a
solução ou para elaboração de propostas diante dos problemas enfrentados, é
necessária a responsabilização múltipla, isto é, uma combinação de estratégias que
podem ser utilizadas: as ações do Estado que incluem, por exemplo, as políticas
públicas saudáveis; reforço das ações comunitárias na comunidade; o
desenvolvimento de habilidades pessoais no âmbito individual; a reorientação do
sistema de saúde para a promoção da saúde e buscar parcerias intersetoriais.
A Carta de Ottawa (1986) sugere três estratégias de ação para a promoção de
saúde. A primeira é a defesa da saúde, que tem como objetivo tornar as condições
políticas, econômicas, sociais, culturais, ambientais, comportamentais e biológicas
favoráveis a saúde. A segunda é a capacitação, isto é, garantir oportunidades iguais
e proporcionar os meios que auxiliem pessoas a desenvolverem seu potencial de
saúde. Essa estratégia inclui ambientes favoráveis, acesso à informação,
habilidades que sejam capazes de melhorar a qualidade de vida e oportunidades
para fazer escolhas saudáveis. A terceira é a mediação, consiste na habilidade do
sistema de saúde para mobilizar outros setores que também são responsáveis pela
saúde de uma comunidade. Assim, essa estratégia tem como objetivo, fomentar
uma ação coordenada entre governos, organizações não-governamentais e
voluntárias, autoridades locais, indústria e mídia. Com isso, as ações em saúde
devem estar adequadas à realidade local e à possibilidade de cada país e região.
27
Carvalho (2004) chama a atenção para um detalhe muito importante no
conceito de promoção de saúde. Ao referir a promoção como força motriz que gera
no indivíduo um maior controle sobre o processo saúde-doença, não estamos
usando esse conceito como argumento para justificar o individualismo, deixando de
lado as transformações nas relações sociais vigentes. Pelo contrário, a promoção de
saúde tem como estratégia colaborar para que pessoas e coletivos reflitam sobre os
problemas que enfrentam na sociedade e procurem intervir sobre a realidade a qual
estão expostos. Assim, segundo ele, a promoção de saúde tem o potencial de
desenvolver autonomia nos indivíduos e gerar solidariedade:
A análise crítica levada a efeito conclui que o ideário da promoção à saúde pode contribuir para a ruptura entre as velhas e novas práticas em saúde, fornecer elementos para transformação do status quo sanitário e para a produção de sujeitos autônomos e socialmente solidários. (CARVALHO, 2004, p. 676).
A OMS (1998) propõe como iniciativas de promoção de saúde as ações em
saúde que abranjam os seguintes princípios: empoderamento, participação social,
concepção holística, intersetorialidade, equidade, ações multi-estratégicas e
sustentabilidade. O empoderamento e a participação social são princípios chave,
sendo que a participação social é fundamental para a avaliação do processo de
promoção de saúde. A concepção holística refere-se à capacidade dessas ações de
promover saúde física, mental, psicológica e espiritual. A OMS (1984) afirma ainda
que atividades de promoção de saúde não são propostas apenas para disseminar
conhecimento ou informar algo, mas essencialmente para fomentar organização
comunitária e o desenvolvimento de políticas com foco na justiça social. Para
garantir a equidade é necessário ampliar o acesso e priorizar grupo vulneráveis. As
ações multi-estratégicas dizem respeito à necessidade de combinar diferentes
métodos e abordagens. A sustentabilidade pressupõe iniciativas de desenvolvimento
sustentável.
28
Para Sícole (2003), o conceito de promoção de saúde apresenta duas
dimensões: a conceitual (princípios de promoção de saúde) e a metodológica
(estratégias para aplicação dos princípios). Sícole (2003) afirma que os conceitos de
promoção de saúde já estão razoavelmente bem definidos, no entanto, a dificuldade
reside na elaboração de práticas coerentes com os princípios de promoção.
Para que a promoção de saúde seja possível é fundamental que os serviços de
saúde se reestruturem em práticas menos autoritárias e assistencialistas.
Vasconcelos (2008) afirma que os serviços deveriam concentrar suas ações no
fortalecimento das iniciativas das famílias e não apenas no fornecimento de serviços
e bens que substituam essas iniciativas. Acredita que é necessário estimular
vínculos afetivos e a reintegração das famílias em redes de solidariedade social
local. Assim, para alcançar esse objetivo, os profissionais e gestores precisam
superar a visão de que os usuários do sistema de saúde são incapazes de cuidar de
si mesmos.
2.1.5 Integralidade
A integralidade constitui uma das diretrizes básicas do Sistema Único de
Saúde, mas o seu significado ultrapassa esse. A integralidade para Mattos (2004) é
uma bandeira de luta do movimento sanitário. Podemos dizer que a integralidade
indica os atributos desejáveis a um sistema de saúde e suas práticas. Ao
estudarmos sobre ela, segundo Mattos (2004), podemos perceber 3 significados
principais: integralidade como base para boas práticas em saúde, como eixo
norteador para organização dos serviços de saúde e como políticas públicas que
devem dar resposta a um problema de saúde.
O primeiro sentido da integralidade (base para boas práticas em saúde) surgiu
em um movimento nos Estados Unidos conhecido como medicina integral. Segundo
Mattos (2001) esse movimento criticava o cuidado em saúde que assumia uma
atitude cada vez mais fragmentária e reducionista diante do ser humano, pois a
29
abordagem era comumente feita por especialistas, focalizando apenas a sua área de
conhecimento, e ressaltando apenas a dimensão física em detrimento das condições
sociais e psicológicas. A medicina integral propôs reformas curriculares no ensino
médico para que, com isso, os novos médicos formados pudessem ser menos
reducionistas e ter atitudes menos fragmentárias.
A medicina integral no Brasil ganhou corpo e novos significados a partir dos
anos 70, quando nascia também a saúde coletiva (Mattos, 2001). Para a saúde
coletiva, as práticas em saúde eram práticas sociais. A medicina integral no Brasil
compreendia que o comportamento reducionista e fragmentário dos médicos não
poderia ser atribuído unicamente às escolas de medicina. Segundo Mattos (2001)
uma consequência dessa compreensão foi que a transformação da escola médica
deixou de ser prioridade. Entendia-se que era necessário combater a racionalidade
médica biologicista e hegemônica que era o que se reproduzia nas escolas médicas.
No entanto, com o passar do tempo, a Saúde Coletiva afastou-se gradativamente
das questões relativas à prática médica, deixando de lado a ideia da medicina
integral relacionada a boa prática médica (Mattos, 2001). Apesar disso, a
integralidade ainda deve ser entendida como uma boa prática em saúde, na qual o
profissional de saúde se relaciona com o usuário como sujeito e não como objeto
(Mattos, 2004).
O segundo significado da integralidade (norteador para organização dos
serviços de saúde) vem como crítica aos antigos programas verticais definidos por
um grupo de técnicos que, analisando a epidemiologia, acreditava-se capazes de
apreender a necessidade de uma população (Mattos, 2001). Esse segundo conceito
de integralidade vem para reforçar a necessidade de horizontalização desses
programas. Isso implica, segundo Mattos (2001), que as equipes devem planejar
suas práticas com base nas necessidades da população que atendem e não
exclusivamente enquadrá-la nesse ou naquele programa.
Isso não significa que as ações em saúde não precisam ter impacto
epidemiológico positivo. Para Mattos (2001), não há dúvidas que a epidemiologia
auxilia na percepção das necessidades de uma população, mas não é a única forma
de caracterizar essas necessidades. Mattos (2001) afirma que a epidemiologia não é
capaz de apreender todas as necessidades e que algumas ações em saúde são
30
justificadas mesmo que não produzam o impacto epidemiológico esperado. Por fim,
conclui que deve haver uma articulação entre demanda espontânea e demanda
programada de acordo com as necessidades observadas de uma população, e que
a organização desse serviço deve ser um processo contínuo que permita
modificações a medida que novas demandas surgirem.
O terceiro sentido (políticas desenvolvidas para dar resposta a uma
necessidade), segundo Mattos (2001), pode ter nascido com o movimento feminista
no Brasil. Esse movimento reivindicou a elaboração de políticas de assistência
integral a saúde da mulher. Já existia naquele momento um programa que incluía
uma atenção especial à população materno-infantil, mas o movimento feminista
rompeu a ideia de que a saúde da mulher deveria ser pensada apenas da
perspectiva da reprodução (Mattos, 2001). Assim, surge a necessidade de ampliar
os programas para um entendimento de saúde integral, da pessoa como um todo,
não apenas de parte de seus órgãos e sistemas.
Além disso, a integralidade como políticas desenvolvidas para dar resposta a
uma necessidade também inclui o entendimento de que é dever do governo ofertar
tanto medidas de prevenção quanto medidas de assistência às doenças. Mattos
(2001) exemplifica dizendo que um programa de câncer de mama que não inclua no
tratamento a restauração da mama nas mulheres matectomizadas, ou que ofereça a
mamografia para diagnóstico precoce, mas não ofereça o acesso às formas de
tratamento seria digno de críticas.
31
2.2 Educação em Saúde
2.2.1 Educação Sanitária x Educação em saúde
Da Ros (2000), em sua tese de doutorado, descreve que existem claramente
dois estilos de pensamento referentes à educação orientada para a comunidade: um
que ele denominou educação sanitária e outro educação em saúde.
Para Da Ros (2000) a educação sanitária tem como características: higiene (ou
cuidado) individual para evitar doenças, que são entendidos como de
responsabilidade do indivíduo; esses cuidados têm características da
multicausalidade, porém com foco biologicista; nega a determinação social no
processo saúde e doença; o educador é visto como o detentor da verdade e que
deve inculcar isso a comunidade. Assim, percebemos que tem como foco principal a
prevenção de doenças e possui caraterísticas de uma metodologia bancária de
ensino.
A educação em saúde por sua vez inclui práticas sociais, a relação entre
educador e educando é biunívoca, a determinação social é compreendida como
parte fundamental do processo saúde e doença, a concepção de mundo está
colocada no materialismo histórico, a educação é vista como prática libertadora, na
qual o educador não é neutro. Percebemos que, conforme observado por Da Ros
(2000), a educação em saúde apresenta características da educação popular
proposta por Freire.
Assim, Da Ros (2000) conclui que existem diferenças claras entre a educação
sanitária e a educação em saúde no que se refere a relação entre educador e
educando, a participação dos atores sociais, a metodologia de ensino, o respeito a
cultura, a contextualização das informações fornecidas e a transformação social. De
acordo com essa concepção, podemos observar que a educação sanitária e não a
educação em saúde é feita com muita frequência nas equipes de saúde.
32
2.2.2 Informação e Comunicação
Informação e comunicação são termos comumente usados como sinônimos no
nosso dia a dia, no entanto, possuem algumas diferenças essenciais.
O dicionário Michaelis (2012) define informação como ato ou efeito de informar,
transmissão de notícias, transmissão de conhecimentos. Miranda (2011) entende
que a informação é parte importante das ações em saúde que pretendem gerar
mudanças sociais. No entanto, a OMS (1984) reconhece que apenas difundir
informação sem capacitar a população para enfrentamentos relacionados à saúde e
doença é de pouca valia.
Morin (1986) argumenta que sofremos simultaneamente de dois males
referentes a informação: a subinformação e a superinformação. Segundo ele,
vivemos em um mundo onde recebemos constantemente todo tipo de informação,
mas ao mesmo tempo, estamos tão sobrecarregados de notícias que acabamos
incapazes de enxergar detalhes importantes das informações as quais estamos
expostos. Espantosamente, ao mesmo tempo em que recebemos intensamente
notícias referentes a grandes catástrofes e situações de miséria ou guerras,
recebemos pouca ou nenhuma informação sobre outros assuntos. Morin (1986)
afirma que muitas vezes somos informados sobre alguma manifestação ou revolta
em grandes cidades de importantes países meses ou anos depois que ocorreram, a
isso denomina “zonas de sombra informacional” (MORIN, 1986, 32p).
Comunicação, por sua vez, recebe, pelo mesmo dicionário, a definição de
“relação, correspondência fácil; trato, amizade” ou “processo pelo qual ideias e
sentimentos se transmitem de indivíduo para indivíduo, tornando possível a
interação social”. Miranda (2011) ressalta que, para se alcançar os objetivos de um
sistema de saúde, a comunicação deve ser uma das prioridades.
Quanto à comunicação, Vasconcelos (2008) compreende que é fundamental,
em um trabalho de educação popular, abrir espaços para o diálogo entre
profissionais da saúde e pacientes, para a discussão sobre questões importantes
com o objetivo de buscar melhores condições de vida. Segundo ele a linguagem é
33
muito mais que um instrumento de comunicação, é antes disso um instrumento para
elaboração. Antes que a linguagem se torne mensagem ela é, primeiro, construção
de pensamento, antes de comunicarmos algo, precisamos organizar nossas
experiências. Assim, a linguagem não é apenas um resultado, mas um processo no
qual damos forma ao nosso conteúdo impreciso de experiências.
Vasconcelos (2008) também reconhece que numa “sociedade dividida em
classes sociais, o padrão de linguagem da elite impõe-se como padrão legítimo”
(VASCONCELOS, 2008, p. 54). A escola possibilita o acesso aos diferentes padrões
de linguagem e capacita para a sua correta utilização. No entanto, muitas das
comunidades com as quais grande parte dos profissionais de saúde trabalha, não
tiveram acesso a escolas de qualidade. Assim, quando esse usuário é exposto a
uma situação de grande diferença entre os padrões de fala que seriam adequados e
aqueles que ele possui, desenvolve grande ansiedade, insegurança e pode dificultar
a comunicação (Vasconcelos, 2008). Assim, conclui que “a linguagem não é
somente instrumento de comunicação, mas também instrumento de poder”
(VASCONCELOS, 2008, p. 54).
A partir dessa descrição podemos perceber que informação, comunicação e
educação são conceitos muito diferentes, porém interligados. A informação é a base
necessária para gerar mudanças sociais, mas por si tende a ser insuficiente para
isso. Assim, precisa de uma boa via de comunicação e principalmente de educação
para que promova as mudanças sociais que pretende.
2.2.3 Concepção educacional de Paulo Freire
Abordarei agora também um pouco sobre o conceito educacional de Paulo
Freire. Entendo que esse capítulo poderia ser incluído tanto entre os capítulos da
metodologia quanto aqui nos referenciais teóricos, isso porque, como trata-se de um
trabalho com caraterísticas dialéticas, existe aqui essa duplicidade, esse ir e vir das
34
concepções educacionais de Paulo Freire. Retomarei novamente essas ideias, de
forma sucinta, no percurso metodológico.
Paulo Freire (1997) entende que a educação não consiste apenas na
transferência de conhecimento, mas fundamentalmente na criação de possibilidades
para a produção ou construção do conhecimento. O ato de formar, segundo ele, não
pode ser compreendido como o ato de “dar forma” a um corpo indefinido. Para
Freire, “é preciso que desde os começos do processo, vá ficando cada vez mais
claro que, embora diferentes entre si, quem forma se forma e re-forma ao formar e
quem é formado forma-se e forma ao ser formado” (FREIRE, 1997, p. 12). Assim,
para Paulo Freire (1997), a educação assemelha-se mais a um diálogo, no qual,
tanto o educador quanto o educando, compartilhem partes de si com o outro. O
pressuposto básico da concepção educacional de Paulo Freire, portanto, é que
“ninguém educa ninguém e ninguém se educa sozinho, a educação deve ser um ato
coletivo” (Brandão, 2004, p. 10).
Tendo isso em vista, Freire (1997) observa que a tarefa fundamental de um
educador não é meramente ensinar conteúdos, mas ensinar a “pensar certo”. Por
isso, para ele, não poderia ser considerado educador crítico aquele que
mecanicamente apenas repete ideias e frases memorizadas de textos que leu.
Educadores assim apenas repetem aquilo que leram, sem pensar se existe alguma
conexão com o mundo no qual vivem. A fala desse tipo de educador pode ser
bonita, mas, desconectada da realidade, não apresenta utilidade prática. No
contexto atual, vemos frequentemente profissionais da saúde desenvolverem
propostas de educação sanitária na qual apenas “repetem mecanicamente ideias e
frases” que não estão conectadas a realidade daqueles que ouvem e, assim, não
tem utilidade prática:
Só, na verdade, quem pensa certo, mesmo que, às vezes, pensa errado, é quem pode ensinar a pensar certo. E uma das condições necessárias a pensar certo é não estarmos demasiado certos de nossas certezas. Por isso é que o pensar certo, ao lado sempre da pureza e necessariamente distante do puritanismo, rigorosamente ético e gerador de boniteza, que me parece inconciliável com a desvergonha da arrogância de quem se acha cheia ou cheio de si mesmo. (FREIRE, 1997, p. 15).
35
Esse “pensar certo”, para Freire (1997), implica num movimento dinâmico e
dialético que gira em torno do fazer e do pensar sobre o fazer. Para ele, o ponto
mais importante da formação de um educador é a reflexão crítica sobre a prática. “É
pensando criticamente a prática de hoje ou de ontem que se pode melhorar a
próxima prática” (FREIRE, 1997, p.22). Mesmo o discurso teórico, que leva a
reflexão crítica, necessita estar fundamentado na prática.
Outro princípio fundamental da concepção educacional de Freire (1997) é o
respeito à autonomia do educando. Para ele, o educador não deve desrespeitar a
curiosidade, linguagem, gosto estético do aprendiz, nem deve ironizá-lo ou minimizá-
lo. O educador autoritário, segundo Freire, afoga a liberdade do educando retirando
dele o direito à curiosidade: “O respeito à autonomia e à dignidade de cada um é um
imperativo ético e não um favor que podemos ou não conceder uns aos outros”
(FREIRE, 1997, p.35).
Ainda, Freire (1997) compreende que educar, em qualquer área do
conhecimento humano, é um ato político. Para ele, educar é ver a história como uma
possibilidade e não como uma determinação. “O mundo não é, o mundo está sendo”
(FREIRE, 1997, p. 46). Assim, Freire acredita que para educar é necessário ter
convicção de que mudanças são possíveis. Segundo ele, não nos afirmamos no
mundo através da simples resignação com os problemas, mas através da rebeldia
face às injustiças:
Como subjetividade curiosa, inteligente, interferidora na objetividade com que dialeticamente me relaciono, meu papel no mundo não é só o de quem constata o que ocorre, mas também o de quem intervém como sujeito de ocorrências. Não sou apenas objeto da História, mas seu sujeito igualmente. No mundo da História, da cultura, da política, constato não para me adaptar, mas para mudar. (FREIRE, 1997, p. 46).
Portanto, para Freire (1997), como educadores, temos que ter não apenas a
certeza de que é possível mudar, mas mais que isso, temos que ter certeza que é
36
preciso mudar. Ele afirma que não agir sobre as situações de miséria do nosso país
é uma imoralidade, no entanto, compreende também que não podemos tentar impor
às pessoas, já oprimidas e excluídas da sociedade, que se rebelem, que se
organizem para lutar por mudanças. Freire (1997) acredita que, independente da
área com a qual trabalhamos, seja educação, saúde ou religiosa, devemos desafiar
as pessoas a perceberem a profunda injustiça na qual vivem, levando-as a
compreender que essa situação de injustiça não é imutável, como que determinada
pelo destino ou pela vontade de Deus, mas é passível de modificações se
passarmos a nos enxergar como agentes dessa transformação.
2.2.3.1 Círculo de cultura
Apesar de o círculo de cultura ser o procedimento metodológico fundante
desse trabalho, compreendo que também é importante aprofundar o entendimento
teórico sobre isso. Assim como as concepções educacionais de Paulo Freire,
retomarei o círculo de cultura no percurso metodológico de forma mais sucinta.
A partir do momento que compreendemos o conceito educacional de Paulo
Freire, fica fácil entender qual o objetivo dos Círculos de Cultura idealizados por ele.
Para Monteiro e Vieira (2010), essa metodologia tem por objetivo ampliar o potencial
dos indivíduos para conduzirem uma transformação social, afinal, o próprio exercício
do pensar crítico sobre uma prática já constitui uma intervenção no mundo.
No Círculo de Cultura, segundo Monteiro e Vieira (2010), busca-se incentivar,
através do dialogo, uma reflexão-ação que, elaborada coletivamente, é capaz de
sugerir propostas para intervenção social. No caso dessa pesquisa, o objetivo do
Círculo de Cultura será instigar os profissionais de saúde a uma reflexão sobre as
ações educativas realizadas até o momento e encorajá-los a realizar uma proposta
nova de trabalho pautada em conceitos de educação de Paulo Freire, ou seja, capaz
de levar o empoderamento da comunidade.
37
Bankes et al (2011) afirma que, em grupo, um determinado tema é melhor
problematizado do que em entrevistas individuais, afinal, nessa roda de conversa,
“quem ensina aprende ao ensinar e quem aprende ensina ao aprender” (Paulo
Freire, 1997, p.12). Está é uma metodologia fundamentada em uma perspectiva
dialética, pois existe uma intenção clara de sensibilizar os participantes a atuarem
sobre a realidade, transformando-a. Para o desenvolvimento desse trabalho,
portanto, o regulador do grupo, aquele que coordena-o, necessita estar atento para
as falas que vão aparecendo durante o debate.
Monteiro e Vieira (2010) entendem que esse método possui três momentos. O
primeiro consiste da investigação temática, ou seja, o momento em que tanto os
participantes como o regulador do grupo buscam as palavras e temas centrais para
os debates. O segundo momento é a tematização, isto é, o momento no qual as
palavras e temas selecionados são codificados e decodificados, buscando o seu
significado social. Por fim, o terceiro momento compreende a problematização, por
meio da qual “buscam superar a primeira visão mágica por uma visão crítica,
partindo para a transformação do contexto vivido” (MONTEIRO e VIEIRA, 2010,
p.398). É importante considerar que a separação do círculo de cultura nesses três
momentos tem uma função mais didática do que prática, pois na aplicação do
método no grupo, esses momentos não seguem necessariamente uma ordem
sequencial, mas a mudança de um momento para outro não tem limites precisos.
2.2.4 Conceito de empoderamento, autonomia e emancipação
Os termos “empoderamento”, “autonomia” e “emancipação” são utilizados em
diferentes textos quase como sinônimos. O problema é que o significado que se dá a
cada um desses termos é diferente dependendo do estilo de pensamento daquele
que o utiliza. Assim, nesse trabalho, tentarei esclarecer sobre o conceito que eu
carrego e que influencia minha maneira de pensar e agir, para que, com isso, meu
estilo de pensamento não se confunda com algum outro contraditório.
38
Antes de abordar esses termos, quero esclarecer o que compreendo por estilo
de pensamento. Para Fleck (2012), um estilo de pensamento é influenciado pela
cultura, educação, tradição e outros pressupostos que estão presentes no
observador. Geralmente, quando um novo estilo de pensamento é formado ele tende
a deixar de lado o aprendido do estilo de pensamento que o antecedeu. A partir dos
pressupostos que o observador tem, ele começa a olhar o objeto de maneira
diferente da anterior, surgindo, assim, novas interpretações do que é observado.
Inicialmente, essas novas interpretações ainda são confusas e desarticuladas. Mas,
à medida que o observador inicia a transcrição dos conceitos, passa, finalmente,
para a construção do fato científico bem elaborado. Assim, um novo estilo de
pensamento é formado.
Para a manutenção desse novo estilo de pensamento, o observador busca
aliados que pensem como ele. Para isso, faz uma coerção de pensamento. A
coerção é uma força exercida sobre o coletivo para “o ver dirigido”, isto é, uma
doutrinação, formando assim, o coletivo de pensamento. O coletivo de pensamento
“luta” para a manutenção do seu estilo de pensamento e passa por dois momentos:
no primeiro momento, o estilo adapta-se ao pensamento dominante, e é conhecido
como Classismo, no segundo momento, chamado Complicações, as exceções
começam a ser percebidas. Nesse momento, o ciclo da criação de um novo estilo de
pensamento pode ser reiniciado.
Resumindo, existem no mundo inúmeros estilos de pensamento, e esses três
termos autonomia, empoderamento e emancipação vem sendo utilizados por estilos
de pensamento que são absolutamente contraditórios. Assim, tomarei a liberdade de
explicar cada um detalhadamente, para que, com isso, esclareça o meu estilo de
pensamento com relação a esses três termos.
39
2.2.4.1 Empoderamento
O termo empoderamento, original do inglês empowerment, é traduzido tanto no
português quanto no espanhol como “empoderamento/apoderamento” e
“emancipação”. No entanto, nem um nem outro termo traduz bem o significado
original. “Apoderamento”, em português, é usado com significado de “tomar posse”
de algo e “emancipação” é usado com o significado de “aquisição da capacidade
civil antes da idade legal” ou “alforria, libertação”. O termo “empoderamento” não
existe na língua portuguesa.
A ideia do empowerment surgiu na segunda metade do século XX através dos
movimentos sociais que ocorreram nos países desenvolvidos, tais como lutas pelos
direitos civis e direitos da mulher (CARVALHO, 2004). A partir daí, o conceito
ganhou novos contornos: na década de 70, os movimentos de auto-ajuda
influenciaram na conceituação de empowerment; na década de 80, a psicologia
comunitária adotou o termo e influenciou seu significado; nos anos 90, esse conceito
recebeu a influência de movimentos que procuraram afirmar o direito à cidadania em
diferentes esferas sociais (CARVALHO, 2004).
De acordo com Carvalho (2004), existem dois tipos de empowerment, o
psicológico e o comunitário. O “empowerment” psicológico é descrito como uma
sensação que a pessoa tem de possuir maior controle sobre a própria vida, não
sendo necessário que paticipe de ações políticas coletivas (CARVALHO, 2004). O
problema desse conceito reside na filosofia individualista, que tenta desconectar o
ser humano do seu contexto sociopolítico. Essa concepção, segundo Carvalho
(2004), pode constituir-se como mecanismo de regulação social, porque ignora a
raíz dos problemas sociais. O “empowerment” comunitário, por outro lado, diz
respeito aos processos que buscam a redistribuição de poder. Visto que nossa
sociedade é formada por grupos com diferentes níveis de poder e controle sobre os
recursos, aqueles que perdem poder devem mostrar resistência (CARVALHO,
2004).
40
Carvalho (2004) ainda observa que o “empowerment” comunitário deve incluir
tanto a realidade objetiva da redistribuição de poder quanto a experiência subjetiva
do “empowerment” psicológico. Segundo ele é fundamental que, em prol da luta
contra a “tirania do indivíduo”, não cometamos o erro de cair no outro extremo, isto
é, a “tirania do coletivo”. Isso pode ocorrer quando a interpretação do conceito de
promoção à saúde resume-se, de forma errada, exclusivamente às ações políticas
coletivas, ignorando o desenvolvimento crítico dos indivíduos, afinal um processo de
mudança necessita de uma percepção do poder de cada indivíduo.
Gohn (2004) afirma que o termo “empoderamento” tem sido traduzido no Brasil
com diferentes significados. Pode referir-se tanto a um processo que mobiliza e
impulsiona grupos em direção ao crescimento de sua autonomia como pessoas
capazes de refletir criticamente sobre a realidade social do país, quanto a um
processo que garante um conjunto de ações cujo objetivo único é integrar
socialmente os excluídos em “sistemas precários, que não contribuem para
organizá-los – porque os atendem individualmente, numa ciranda interminável de
projetos de ações sociais assistenciais” (GOHN, 2004, p.23).
Para Stotz e Araújo (2004), o “empowerment” prevê que pessoas que dispõem
de poder sejam capazes de criar condições para que grupos de excluidos
socialmente venham a adquirir poder. Kleba e Wendhausen (2009) destacam que
agentes externos podem fomentar ações ou a criação de espaços que impulsionam
processos de empoderamento:
Com isso, pessoas renunciam ao estado de tutela, de dependência, de impotência, e transformam-se em sujeitos ativos, que lutam para si, com e para os outros por mais autonomia e autodeterminação, tomando a direção da vida nas próprias mãos. (KLEBA e WENDHAUSEN, 2009, p. 735).
No entanto, é importante lembrar que o Banco Mundial (2002) acabou
imprimindo um novo sentido ao termo empowerment ao defini-lo também como meio
capaz de ampliar o acesso a recursos materiais, não fazendo menção a coletividade.
41
Assim, o termo acabou aos poucos perdendo a identidade social e coletiva para
focalizar quase que exclusivamente no indivíduo.
2.2.4.2 Autonomia
O conceito de “autonomia”, assim como o de “empoderamento”, também tem
sido utilizado por diferentes estilos de pensamento. O ideário neoliberal incorporou o
conceito com o sentido de estimular o individualismo e a competitividade. No
entanto, Freire (1997) compreende autonomia com significado oposto a esse,
reforçando a solidariedade como forma de luta capaz de restaurar a ética do ser
humano.
Para Freire (1997), a autonomia é construída pelo próprio sujeito e conduz a
liberdade a medida que preenche os espaços antes dominados pela dependência.
Essa autonomia não necessariamente se constrói sozinho. Freire (2004) estimula
que o educador seja capaz de persuadir ou convencer o educando a construir sua
liberdade e assumir a responsabilidade que surge com ela:
No fundo, o essencial nas relações entre o educador e educando, entre autoridade e liberdades, entre pais, mães, filhos e filhas é a reinvenção do ser humano no aprendizado de sua autonomia. (...) Posso saber pedagogia, biologia como astronomia, posso cuidar da terra com o posso navegar. Sou gente. Sei que ignoro e sei que sei. Por isso, tanto posso saber o que ainda não sei como posso saber melhor o que já sei. E saberei tão melhor e mais autenticamente quanto mais eficazmente construa minha autonomia em respeito à todos outros. (FREIRE, 1997, p. 58)
Segundo Freire (2004), é fundamental que a pessoa assuma a
responsabilidade das suas decisões amparada na sua autonomia. Para ele, ninguém
42
nasce autônomo e, assim, é capaz de decidir, pelo contrário, a autonomia é
construída através da experiência adquirida nas tomadas de decisão (Freire, 1997).
Não existe uma data marcada para a “chegada” da autonomia, a autonomia é um
processo, é um vir a ser, e vai amadurecendo com o tempo.
Muitas vezes, em nossa prática profissional, não gostamos das decisões que
alguns pacientes tomam por pensarmos que sabemos melhor do que eles qual
decisão deveriam tomar. Algumas vezes, por estarem expropriados de sua
autonomia, os usuários do sistema de saúde preferem não tomar decisão, mas
deixam isso a encargo do profissional. Campos (2006) afirma que desenvolver a
autonomia deveria ser uma das atribuições do sistema de saúde, no entanto, o
sistema de saúde tem, muitas vezes, contribuído para o oposto, gerando mais e
mais dependência. Isso não significa que o profissional da saúde não deva orientar
os usuários, afinal ele tem um conhecimento sobre o seu trabalho que deve ser
compartilhado para auxiliar as pessoas que procuram atendimento a tomarem
decisões. Mas, o profissional precisa compreender que a decisão final será sempre
do paciente e que essa decisão pode ser contrária a orientação do profissional. Essa
decisão acaba se mostrando, por vezes, mais acertada, nos levando a lembrar da
necessidade de nos colocarmos sempre na posição de aprendizes.
Campos (2006) defende que autonomia não é um estado de absoluta liberdade
ou inexistência completa de dependências, assim como saúde não é o contrário de
doenças, mas como a capacidade que um indivíduo desenvolve para lidar com sua
rede de dependências. O sujeito é corresponsável pela sua constituição e pela
constituição do mundo que o cerca. No entanto, a autonomia, segundo Campos
(2006) depende de fatores externos ao sujeito como a existência de leis
democráticas, da cultura na qual está inserido, de políticas públicas que o
fortaleçam, do acesso à informação e, principalmente, da capacidade de utilizar esse
conhecimento em prol do coletivo.
Campos (2006) reconhece que a clínica tradicional, biomédica, não tem
contribuído para a autonomia de pessoas e de comunidades. O paciente é assumido
como alguém que não tem conhecimento e, portanto, deve seguir as prescrições à
risca, sendo que essas prescrições não são negociadas com o paciente. Para
Campos (2006), é necessário construir uma clínica que não retire do sujeito a
43
responsabilidade de escolhas, mas que também não o culpabilize. Uma clínica
assim permitirá que o indivíduo faça escolhas.
Para Illich (1975), o sistema de saúde, da forma como está organizado,
intensifica a dependência em detrimento da autonomia da sociedade, retirando
progressivamente o domínio do sujeito sobre o meio, a alimentação e a política.
Essa característica é denominada de iatrogenia social. Segundo o autor, um dos
mecanismos de expropriação da autonomia está na medicalização do normal. A
sociedade médico-científica tem prescrito tratamento para situações que são parte
do ciclo normal de vida das pessoas, como a menopausa por exemplo. Além disso,
sintomas que não necessitariam de tratamento, porque são auto-limitados, são
tratados com medicamentos promovendo a ideia de que é necessário, ao menor
sintoma, procurar o sistema de saúde para tratamento medicamentoso.
Outra forma de expropriação da autonomia é o diagnóstico excessivo de
patologias mesmo em pessoas normais (Illich, 1975). Cada vez mais síndromes
clínicas são agregadas ao rol de patologias existentes e, assim, cada pessoa que
procura atendimento pode ser enquadrada em uma categoria da Classificação
Internacional de Doenças (CID) e tornar-se mais um dependente de
acompanhamento no sistema de saúde. Além disso, a iatrogenia social também
pode ser reforçada pela prática preventivista. Illich (1975) cita a moda dos check-ups
para o diagnóstico precoce de doenças, como uma das práticas preventivistas que
gera muita dependência e afirma que o diagnóstico precoce transforma pessoas que
estavam sentindo-se bem em pacientes ansiosos.
Illich (1975) ainda menciona a medicamentalização da morte como forma de
iatrogenia social. Os profissionais de saúde, bem como o sistema de saúde, movem
todos os recursos possíveis para evitá-la e para prolongar a vida daqueles que estão
em fase terminal. Essa postura gera no sujeito a ideia de que o sistema de saúde é
responsável por eliminar toda a dor, todo o sofrimento, toda carência e todo mal
estar, deixando, com isso, de procurar outros recursos, na coletividade por exemplo,
para suportar seus males. O usuário torna-se dependente do sistema de saúde na
busca por tratamentos “mágicos” que demandam pouco esforço e que não
estimulam a avaliação crítica da realidade:
44
O sofrimento cessa então de ser aceito como contrapartida de cada êxito do homem na sua adaptação ao meio e cada dor se torna sinal de alarme que apela para intervenção exterior a fim de interrompê-la. (...) A civilização médica engaja-se na redução do sofrimento aumentando a dependência. A cultura torna a dor suportável integrando-a num sistema carregado de sentido. A ideologia da medicina industrial separa a dor de qualquer contexto subjetivo para melhor destruí-la. As culturas tradicionais, em sua maioria, tornam o homem responsável de seu comportamento sob o impacto da dor. O que o homem industrializado percebe é que a sociedade industrial é responsável diante do indivíduo em dor, de que ela deve livrá-lo. (ILLICH, 1975, p.104)
2.2.4.3 Emancipação
Del Roio (2007) afirma que a emancipação pressupõe também a emancipação
cultural gerada por aquilo que ele chamou de “auto emancipação” das massas. A
emancipação seria então construída sobre um novo bloco histórico que necessitaria
de uma reforma moral e intelectual. Assim, Del Roio (2007) acredita que é
fundamental estudar o folclore de uma sociedade, a religiosidade que a permeia, o
senso comum e suas formas de organização social. Para ele, é necessário que a
sociedade conheça-se para poder promover transformação. A emancipação só pode
ocorrer, segundo Del Roio (2007), a partir de um movimento das massas em busca
de sua autonomia.
Peixoto (2011) observa que as condições de dominação inviabilizam uma
transformação social, porque, segundo ele, nessa “sociedade os opostos convergem
para as mesmas posições políticas e ideológicas” (PEIXOTO, 2011, 168p.). Peixoto
(2011) afirma que ocorre algo que chama “homogeneização política”, isto é, tanto os
partidos ditos de direita como os de esquerda, uma vez no poder, assumem a
continuidade política e econômica do anterior. Segundo Peixoto (2011), Marcuse
concebia emancipação como a capacidade de desenvolvimento pleno de um
indivíduo dentro de uma sociedade que não fosse repressiva.
45
Santos (1999) observa que o estilo de pensamento hegemônico do final do
século 20 dá grande importância à subjetividade em detrimento da cidadania e
ressalta ainda que tanto a subjetividade quanto a cidadania são valorizadas em
detrimento da emancipação. Santos (1999) acredita que existem dois pilares sobre
os quais a sociedade está assentada: o pilar da regulação e o da emancipação.
Segundo ele, o pilar da regulação é constituído pelo princípio do Estado, do mercado
e da comunidade; o pilar da emancipação é constituído pela racionalidade estético-
expressiva da arte e da literatura, racionalidade moral-prática da ética e do direito e
a racionalidade cognitivo-instrumental da ciência e da técnica. Para Santos (1999)
deveria haver um equilíbrio entre esses dois pilares, pois uma vez que um desses
pilares sobressair sobre o outro, gera um desequilíbrio tal que ambos pilares
acabam sendo acometidos.
Santos (1999) argumenta ainda que a teoria neoliberal tende a desacreditar
completamente o princípio da comunidade. Segundo ele, Rousseau acreditava que a
“vontade geral tem de ser construída com a participação efetiva dos cidadãos, de
modo autônomo e solidário” (SANTOS, 1999, p.206). Assim, Santos (1999) afirma
que a obrigação política do cidadão não deveria ser pensada como vertical, isto é,
do sujeito para com o Estado, mas sim horizontal, do sujeito para com os seus
pares, propiciando uma associação política participativa. Santos (1999) acredita que
é possível criar outras formas de cidadania que não sejam nem liberais e nem
estatizantes.
Nesse trabalho darei preferência para o uso do termo autonomia, dentro das
concepções já defendidas anteriormente, por acreditar que é o termo mais difundido
e também por ser mais familiar para mim.
2.2.5 Grupo x Agrupamento
Vários sentidos têm sido dados ao conceito de grupo. Ao analisamos esses
significados, percebemos que algumas características se repetem (Barros, 1997): o
46
grupo como intermediário entre indivíduos e sociedade, o grupo como um todo, uma
estrutura, uma unidade, um objeto de investigação.
Segundo Zimerman e Osório (1997), por natureza o ser humano tende a formar
grupos e somente existe por causa de seus relacionamentos grupais. Para eles,
desde criança, o homem convive com uma constante dialética entre encontrar sua
identidade individual e a necessidade de ter uma identidade grupal e social. Afirmam
ainda que não existe separação entre o individual e o social, mas que essas duas
esferas estão de tal modo emaranhadas que se confundem entre si. Assim, “todo
indivíduo é um grupo da mesma maneira que todo grupo pode comportar-se como
uma individualidade” (ZIMERMAN E OSÓRIO, 1997, p.27).
Existem diferentes tipos de grupos. Zimerman e Osório (1997) afirmam que
esses grupos podem ser divididos entre aqueles que pertencem à área da
macrossociologia (grupos grandes) e aqueles que pertecem a micropsicologia
(grupos pequenos), sendo que os pequenos grupos tendem a repetir os padrões
sociais, econômicos e políticos do grande grupo.
Dentre os grupos pequenos é possível diferenciar aqueles que são realmente
grupos e aqueles que são agrupamentos. Segundo Zimerman e Osório (1997), o
agrupamento é composto por pessoas que partilham um mesmo espaço e possuem
um certo grau de inter-relacionamento. Pertencem a essa categoria, por exemplo,
pessoas dentro de um ônibus indo a um determinado lugar, essas pessoas
compartilham o mesmo local e tem um mesmo interesse, apesar de não
apresentarem vínculo emocional. Zimerman e Osório (1997) entendem que um
agrupamento pode vir a tornar-se um grupo, mas para isso precisará transformar os
“interesses comuns” em “interesses em comum”.
Grupos para Zimerman e Osório (1997) possuem as seguintes características:
Grupo não é simplesmente a soma dos indivíduos que o compõem. A partir
da formação de um grupo, surge uma nova entidade com leis e mecanismos
próprios;
Os integrantes de um grupo estão reunidos em torno de uma tarefa e objetivo
comuns aos interesses deles;
47
O tamanho do grupo deve ser limitado, para não colocar em risco a
comunicação, seja verbal ou visual;
Deve ter um objetivo claro e um acordo para se definir espaço, tempo, regras
e outras variáveis grupais;
O grupo é uma unidade que se comporta como uma totalidade e vice versa;
Com a formação de um grupo, cria-se uma nova entidade, mas é necessário
também preservar separadamente as identidades específicas de cada pessoa que o
compõem;
O grupo convive constantemente com duas forças contraditórias: uma força
que tende a coesão e outra que tende a desintegração;
A dinâmica de um grupo se processa em dois planos: o da intencionalidade
consciente e a interferência de fatores inconscientes;
Existe sempre alguma forma de interação afetiva;
Nos grupos sempre existe uma distribuição de papéis entre os membros;
Em todo grupo surge um conjunto de fantasias, ansiedades, mecanismos de
defesa e outros fenômenos típicos de grupo.
Quanto ao desenvolvimento de um grupo, Mendes (2012) faz referência ao
Fundamental Interpersonal Relations Orientation (F.I.R.O.), desenvolvido por Schutz
em 1958, como um instrumento capaz de compreender e avaliar as relações
interpessoais em pequenos grupos. O F.I.R.O., apesar de atualmente ser mais
empregado para estudo de relações familiares, foi originalmente desenhado para
estudo de grupos. Segundo Mendes (2012), esse instrumento sugere que existem 3
necessidades básicas de relacionamento interpessoal que precisam ser satisfeitas
em um grupo: inclusão, controle e intimidade.
A inclusão é o quesito inicial para a formação de um grupo, refere-se à
necessidade de sentir-se aceito. Para isso a pessoa precisa desenvolver interesse
pelos outros e também sentir que consegue atrair interesse e atenção dos outros. O
controle ocorre após a inclusão e é a necessidade de equilíbrio nos relacionamentos
48
do grupo que oscila entre ser controlado e controlar, entre ser respeitado e respeitar.
Segundo Mendes (2012), o controle gera o sentimento de responsabilidade e
competência. Por último, surge a necessidade de intimidade, isto é, de
relacionamento afetivo entre os membros do grupo, refere-se à necessidade de
amar e sentir-se amado.
Mendes (2012) afirma que, em todos os grupos, essa mesma sequência
ocorre: primeiro inclusão, depois controle e por último intimidade. No entanto, elas
não ocorrem isoladas umas das outras, essas necessidades coexistem com a
predominância de uma ou outra conforme o momento.
2.2.5.1 Metodologia de grupos com foco na promoção de saúde
Figueiredo, Rodrigues e Leite (2010) afirmam, com base em Freire, que
existem duas metodologias na condução de grupos: bancária e problematizadora. A
metodologia chamada bancária, segundo eles, é a mais difundida. A sociedade
ocidental tem como característica dar uma importância muito grande a racionalidade
científica, e isso se expressa também na educação. Segundo Figueiredo, Rodrigues
e Leite (2010), essa racionalidade criou nos ambientes educacionais a cultura de
professor como aquele que transfere conhecimento e aluno aquele que o recebe
sem modificações e deve reproduzir fielmente o que aprendeu. Essa cultura
compreende o aluno como alguém que é passivo, memorizador e tomador de notas.
A metodologia problematizadora é a proposta sugerida por Freire para a
educação popular. Figueiredo, Rodrigues e Leite (2010) afirmam que essa
metodologia pode também ser chamada de dialógica, pois tem como base
fundamental o diálogo entre educando e educador. Já abordei bastante dessa
metodologia no capítulo 1.5 sobre a concepção educacional de Paulo Freire, mas
irei fazer aqui um breve resumo para relembrar os princípios mais importantes.
49
Freire (1997) acredita que a educação se dá através da produção ou
construção do conhecimento, não pela simples “transferência” dele ao educando.
Assim, Freire (1997) entende que a tarefa fundamental de um educador não é
meramente ensinar conteúdos, mas ensinar a “pensar certo”, isto é, pensar
criticamente a prática de hoje para ser capaz de melhorar a prática de amanhã. Por
fim, Freire (1997) também acredita que é fundamental um educador respeitar a
autonomia do educando. Essa metodologia pode se concretizar nos círculos de
cultura, que foram abordados no capítulo 1.6 dessa dissertação.
Moré e Ribeiro (2010) afirmam que, para o trabalho com grupos, é fundamental
o planejamento, a organização e a condução. O planejamento é importante porque
um grupo pode suscitar experiências positivas ou negativas, as quais geram as mais
diversas situações dependendo dos participantes. Por isso, é importante planejar as
ações diante das situações que poderão surgir. Além disso, com o planejamento, é
possível estabelecer regras de contrato grupal que auxiliem no seu crescimento,
pode-se acolher e motivar as pessoas de forma mais adequada e auxiliar na
organização das ações dos atores envolvidos na organização, sejam eles
profissionais de saúde ou não. Assim, é possível prever os recursos necessários
para cada encontro.
Quanto à organização, Moré e Ribeiro (2010), concluem que deve haver a
definição de um objetivo claro e que esse objetivo deve responder as necessidades
da comunidade. Além disso, é importante avaliar algumas questões operacionais
como: o local onde serão realizados os encontros, o horário mais adequado, os
critérios de restrição ou não a novos participantes, estratégias para inclusão de
participantes e um cronograma.
Santos et al (2006) concordam que todo trabalho com grupos deve ter objetivos
claros, publico alvo definido, local apropriado, recursos materiais disponíveis e
referenciais teóricos claros do coordenador. O principal objetivo de formar grupos é
“a construção de relações sociais cooperativas a fim do desenvolvimento contínuo
da autonomia” (SANTOS et al, 2006, p. 348). Santos et al (2006) consideram que
existem algumas condições para formação de grupos que precisam ser respeitadas.
A primeira delas é o sigilo, pois viabiliza interações espontâneas do grupo. Outra
condição importante é a assiduidade e pontualidade, afinal demonstra respeito aos
50
compromissos assumidos coletivamente. Sugerem também que as datas e horários
do grupo devem ser agendados com antecedência, respeitando a disponibilidade de
cada participante e as possibilidades da equipe de saúde.
Moré e Ribeiro (2010) ainda esclarecem que para a condução dos grupos é
importante ter uma metodologia dialógica. Para eles, um coordenador de grupos
pode ser comparado a um guarda de trânsito que conduz o diálogo entre os
participantes. Por conta da importância desse tema, decidi abrir uma seção para
abordar as características de um coordenador de grupos.
2.2.5.2 Características do coordenador do grupo
O coordenador de um grupo pode surgir naturalmente, sem formalismos, ou o
grupo ser previamente formado para um objetivo específico com um coordenador já
definido (Zimerman e Osório, 1997). Zimerman e Osório (1997) afirmam que
existem algumas características que são importantes para um coordenador de grupo
e existem outras que não são fundamentais, mas podem ser necessárias
dependendo do grupo a ser coordenado.
Gostar e acreditar em grupos são caraterísticas fundamentais a um
coordenador. Zimerman e Osório (1997) argumentam que um grupo é capaz de
perceber se aquela função do coordenador está sendo algo estimulante ou
enfadonho para ele. Mas, reconhecem que, mesmo que uma pessoa goste de
coordenar grupos, ela pode enfrentar momentos de ansiedades, cansaço ou mesmo
descrença.
Além de gostar e acreditar em grupos, o coordenador também deve ter amor às
verdades. Ao afirmarem isso, Zimerman e Osório (1997) não estão sugerindo que se
busque a verdade como única, porque entendem que as verdades não são
absolutas, mas sugerem que o coordenador seja verdadeiro. Essa caraterística pode
auxiliá-lo a tornar-se um referencial para a identificação de como cada um pode
51
enfrentar as situações difíceis da vida. Mesmo sendo verdadeiros, alguns
coordenadores podem não ser coerentes. Zimermam e Osório (1997) observam que
pequenas incoerências são normais em todos os seres humanos, mas incoerências
sistemáticas podem tornar o grupo confuso e inseguro dificultando a criação de
vínculos.
Outro atributo essencial é senso ético, isto é, segundo Zimerman e Osório
(1997) o coordenador não tem o direito de invadir as crenças e valores daqueles que
participam do grupo, tentando impor suas crenças e valores. Além disso, é
fundamental que o coordenador saiba manter sigilo daquilo que lhe foi conferido em
segredo. Zimermam e Osório (1997) notam também que o respeito é outra
característica importante a um coordenador. Segundo eles, o respeito vem de re (de
novo) + spectore (olhar), indicando que o coordenador deve ser capaz de voltar a
olhar para as pessoas com as quais está se relacionando sem considerar rótulos e
papéis que lhe foram incutidos.
Ser paciente e continente são também características fundamentais para um
coordenador de grupos. Para Zimerman e Osório (1997) paciência não significa
passividade ou resignação, mas uma atitude ativa, atitude de espera pelo tempo
certo de cada um. Segundo Zimerman e Osório (1997) esse atributo capacita o
coordenador a adquirir outra característica importante: ser continente. Ser continente
é a capacidade de conter possíveis emoções fortes que surgem em um trabalho com
grupos. Além disso, possibilita que o coordenador seja capaz de controlar suas
próprias ansiedades, de modo que elas não passem a controlar sua mente. Isso não
significa que o coordenador deve ignorar ou esconder esses sentimentos. Zimerman
e Osório (1997) afirmam que o coordenador não deve envergonhar-se ou sentir-se
culpado diante de emoções decorrentes do trabalho com o grupo, mas deve ser
capaz de reconhecer esses sentimentos e administrá-los.
Outra importante característica do coordenador é saber pensar. Para Zimerman
e Osório (1997), o coordenador que sabe pensar é capaz de observar se o grupo
também sabe pensar as ideias, os sentimentos e as posições que estão
verbalizando. “A capacidade para ‘pensar os pensamentos’ também implica escutar
os outros, assumir o próprio quinhão de responsabilidade pela natureza do
52
sentimento que acompanha a ideia, estabelecer confrontos e correlações e,
sobretudo, sentir liberdade para pensar” (ZIMERMAN, 1997, 44p).
A capacidade de comunicação e de perceber a comunicação, seja verbal ou
não, é outro atributo fundamental para um coordenador de grupos. Para Zimerman e
Osório (1997), o coordenador deve estar atento as comunicações e formas de
comunicação do grupo e respeitar as falas que surgem. Ceccim (2007) também
aponta que um dos princípios de educação de Paulo Freire é “saber ouvir”. Segundo
Freire é fundamental para o educador respeitar no outro o direito de dizer a sua
palavra. Essa atribuição do coordenador permite que ele interaja como quem fala
com o grupo e não ao grupo. Assim, para Freire, o educador não deve ir “para a
área da favela salvar os favelados com a sua ciência, em lugar de aprender com os
favelados a ciência deles” (CECCIN, 2007, 42p.).
Para finalizar, Zimerman e Osório (1997) concluem que, como base para todos
esses atributos, a empatia é essencial, isto é, uma sintonia emocional entre o
coordenador e os membros do grupo. O significado etimológico de empatia vem do
grego: em (dentro) + pathos (sofrimento), ou seja, capacidade de se colocar no lugar
de cada um do grupo e no clima grupal.
Paulo Freire alerta ainda que é importante que o educador se dispa de sua
falsa sabedoria e passe a reconhecer também a sabedoria do outro:
Se você pretende pra semana começar um trabalho com grupos populares, esqueça-se de tudo o que já lhe ensinaram, dispa-se, fique nú de novo e comece a se vestir com as massas populares. Esqueça-se da falsa sabedoria e comece a reaprender de novo (PAULO FREIRE, in CECCIM, 2007, 43 p).
53
2.2.5.3 Dificuldades de desenvolver grupos com foco na promoção de saúde
O trabalho com grupos é um instrumento capaz de promover saúde. No
entanto, as equipes enfrentam diversos obstáculos no seu dia a dia de trabalho que
dificultam e, por vezes, impedem um bom trabalho com grupos. Alves e Aerts (2011)
argumentam que as equipes de saúde que tentam trabalhar com grupos enfrentam
primeiramente o obstáculo da cultura biomédica. Como a grande maioria dos
profissionais ainda é formada dentro da visão biologiscista e hospitalocêntrica, ao
trabalhar na atenção primária, carrega consigo esses conceitos e desenvolve
atividades educativas que visam a modificação de comportamento. Com isso, o foco
das práticas educativas é a prescrição de condutas e comportamentos ditos
saudáveis em forma de palestra e, na maioria das vezes, completamente
desvinculada das necessidades da comunidade. Como as palestras tendem a seguir
o princípio de transmissão de conhecimento quanto ao cuidado de si mesmo, elas
acabam gerando o sentimento de culpa naquele que é doente por não “obedecer às
regras ensinadas”.
Outro obstáculo apontado por Alves e Aerts (2011) é a dificuldade que os
profissionais de saúde têm para compreender a linguagem e a concepção de mundo
das comunidades. Os profissionais não conseguem aceitar que as classes populares
também são capazes de produzir conhecimento e as comunidades não
compreendem a visão de mundo das equipes de saúde. Tal situação gera um
distanciamento na comunicação e no vínculo entre o profissional de saúde e a
comunidade e também uma incompreensão das reais necessidades da população.
Oliveira e Wendhausen (2014) realizaram um estudo com profissionais da
atenção primária de um município do litoral do Paraná, no qual, através de oficinas,
procuraram conhecer a concepção e a vivências de educação em saúde desses
profissionais. Observaram que uma das dificuldades relatadas pelos profissionais foi
que não receberam, durante a sua formação, capacitação suficiente para trabalhar
com a comunidade. Outro obstáculo encontrado foi a compreensão que esses
profissionais tinham com relação ao conceito de educação em saúde, pois para eles
saúde estava ligada a “ter estudo”. No entanto, Oliveira e Wendhausen (2014)
54
argumentam que os profissionais compreendiam esse “ter estudo” como educação
formal, esquecendo que a comunidade “tem um saber próprio que deve ser
valorizado na interação trabalhador/comunidade” (OLIVEIRA E WENDHAUSEN,
2014, 138p).
Campos (2006) aponta também duas características de nossa sociedade que
podem se tornar empecilhos para o desenvolvimento de autonomia: individualismo e
fragmentação. Podemos supor, a partir dessa observação, que esses dois
elementos, individualismo e fragmentação, também se tornarão empecilho para a
formação de grupos, afinal, segundo Campos (2006), um homem verdadeiramente
autônomo necessita desenvolver sua capacidade de reflexão e crítica a partir do
reconhecimento de que pertence a uma sociedade, não isolado no mundo.
Podemos, assim, apreender que a autonomia se desenvolve dentro de um coletivo e
não no individualismo.
Fernandes et al (2010) realizaram uma pesquisa com enfermeiros exercendo a
função de gerência/direção de Unidade Básica de Saúde, independente do tempo de
exercício do cargo. O instrumento de coleta de dados foi uma entrevista estruturada
avaliando diversas questões, dentre elas, a visão dos gerentes quanto às
dificuldades e facilidades no gerenciamento das atividades exercidas nas unidades
de saúde. As dificuldades apontadas foram muito semelhantes às apresentadas
anteriormente: composição incompleta das equipes, falta de capacitação de alguns
profissionais para atuar na atenção primária, falta de recursos financeiros, material e
equipamentos.
2.3 Os profissionais de saúde e usuários: os espaços e relações estabelecidas
Nós, profissionais da saúde, deveríamos trabalhar para produzir saúde, no
entanto, devido a nossa formação profissional, atuamos mais como profissionais da
doença. Exercemos nossa profissão com enfoque mais intenso no combate a
enfermidades e deixamos em segundo plano a promoção da saúde. Precisamos nos
55
despir dos papéis aprendidos nas escolas e nos colocar verdadeiramente a serviço
da saúde. No entanto, isso demanda de nós um novo agir diante da comunidade,
entre os próprios profissionais da saúde.
2.3.1 O profissional da saúde e o usuário
Para Campos (2006), nosso trabalho é colocado a serviço da defesa da vida,
somos agentes que interferem e sofrem interferência, sujeitos que se deixam tocar.
Isso significa que esse novo agir irá inevitavelmente resgatar a autonomia dos
usuários. Para que sejamos capazes dessa função, precisamos conhecer a
comunidade com a qual trabalhamos: seu conjunto de crenças e valores, o que é
aceito e o que não é tolerado.
Campos (2006) afirma que a postura adotada por muitos profissionais de
encarar aqueles que assistem como “coitados”, ou como “pobres” ou “carentes”
retira deles a capacidade de enxergar as potencialidades dessas pessoas, a força
que elas têm. Para Campos (2006), não podemos chegar a uma comunidade com
receitas prontas e com essa visão de “eu sei, você não sabe!”, ou seja, é sempre o
outro que tem que mudar, que tem que aprender, mas entender que o trabalho em
saúde interfere e sofre interferência.
Vasconcelos (2008) argumenta que alguns profissionais da saúde tendem a
transitar entre dois polos: aquel que considera o usuário culpado pela sua situação
e, com isso, age de forma agressiva, baixando ainda mais a autoestima já
expropriada da população, e aquele que o vê como vítima indefesa e incapaz de
reagir. Essas posturas diante do usuário podem levar alguns profissionais a
pensarem erroneamente que a cultura dessa população é “insuficiente, deformada
ou arcaica”, e que para resgatar a dignidades deles seria necessária intervenção
externa com novos valores e saberes, ao invés de resgatar valores e saberes da
própria comunidade. Com esse pensamento, a fala e as demandas do usuário são
negligenciadas pelo trabalhador em saúde. “Para ouvir, para dialogar, é necessário
56
crer na legitimidade da fala do interlocutor” (VASCONCELOS, 2008, p. 54). O
preconceito contra o usuário, segundo Vasconcelos (2008), além de dificultar a
abertura do profissional para com ele, também dificulta a abertura dele para com o
profissional, pois a tendência é sentirem-se envergonhados da sua própria realidade
e, assim, não se permitirem conhecer pelo trabalhador em saúde. Para Vasconcelos
(2008) “é difícil aprofundar um diálogo se um dos atores não respeita e aceita a
própria identidade” (VASCONCELOS, 2008, p. 55).
Para que sejamos capazes de nos sustentarmos como profissionais da saúde
nessa postura de verdadeiros produtores de saúde, segundo Campos (2006), é
fundamental criar espaços para a problematização desses conceitos nas equipes.
Ao entrar em contato com a dor, o risco, o sofrimento e a morte o trabalhador em
saúde pode procurar se proteger alienando-se do trabalho. Por isso, Campos (2006)
defende a criação de espaços para a reflexão sobre o cotidiano, onde essas
questões podem ser levantadas, analisadas e trabalhadas na vida do profissional.
Abrir espaço para a reflexão e diálogo entre os profissionais também é
defendido por Vasconcelos (2008). Para ele as atividades habituais dos serviços de
saúde, especialmente as visitas domiciliares, expõem os profissionais a uma gama
de sentimento, temores e ansiedades que exigem uma pausa para reordenamento
interior. Por vezes, esse desassossego é tão profundo que o profissional torna-se
alienado e se fecha para a troca de sentimentos e informações com as famílias.
Vasconcelos (2008) defende, com isso, a criação de espaços onde é possível
fomentar tanto a educação quanto a reflexão sobre essas rotinas de trabalho, um
espaço que se preocupe também com a sobrecarga emocional do profissional da
saúde. Esse espaço educativo deve superar a antiga estratégia focada apenas em
treinamentos e a reunião do tipo repasse de informações (Vasconcelos 2008).
57
2.3.2 Profissional de saúde e a equipe
Peduzzi (2001) afirma que existem basicamente duas maneiras de
compreender o trabalho em equipe: a equipe como um agrupamento e a equipe
como integração entre os profissionais. Segundo ela, o primeiro conceito, equipe
como agrupamento, concebe equipe de uma maneira fragmentada, como um
simples ajuntamento sem cooperação; o segundo conceito, equipe como integração
profissional, define a equipe como uma relação articulada que coopera para a
integralidade do cuidado. Para Peduzzi (2001), a articulação das ações em saúde
refere-se a capacidade do profissional para elaborar correlações e colocar em
evidência as conexões das diferentes intervenções possíveis em um determinado
caso. Assim, equipe como agrupamento seria aquela na qual ocorre apenas a
justaposição das ações, enquanto que na equipe como integração, ocorre a
articulação das ações. Afirma ainda que a articulação das ações não acaba com as
diferenças de saberes técnicos entre os profissionais, pois cada profissional continua
com seu saber diferenciado, mas permite inter-relação com outros saberes.
A comunicação, segundo Peduzzi (2001), é fator fundamental para o trabalho
em equipe e pode ser expressa de três diferentes maneiras. Uma maneira é a
comunicação referente ao trabalho, na qual ocorre uma comunicação muito restrita
que aparece apenas como recurso para a otimização da técnica. Outra forma é a
comunicação de carácter estritamente pessoal, na qual se destacam os sentimentos
de amizade ou camaradagem, mas ainda sem uma comunicação plena. A terceira
forma é aquela em que ocorre uma comunicação clara, com a elaboração conjunta
de objetivo e formas de trabalho. Peduzzi (2001) chama essa terceira forma de
prática comunicativa e tem por finalidade a interação para construir ações em saúde
pertinentes a cada contexto.
No relacionamento em equipe existem ainda outras situações que podem
interferir e dificultar a integração. Peduzzi (2001) destaca que existe uma distinção
entre trabalhos diferentes e trabalhos desiguais. Entre os trabalhadores de saúde é
comum o entendimento errôneo de que a medicina é a prática fundadora do
conhecimento científico na área da saúde e que todas as outras profissões são
58
apenas derivadas dela, favorecendo ideia de que existem profissões “superiores” e
profissões “subordinadas” e gerando uma concepção de desvalorização profissional
das ditas profissões “inferiores”. Essa desigualdade social, no interior da equipe,
promove o distanciamento pessoal entre os profissionais e impede a
interdisciplinaridade (Peduzzi, 2001).
Peduzzi (2001) reforça que o trabalho em equipe não pressupõe abolir as
especificidades de cada profissão, pois os diferentes saberes articulados são
fundamentais nas ações em saúde. No entanto, argumenta que deveria haver maior
flexibilidade da divisão do trabalho, isto é, assim como existem áreas de atuação
privativas de cada profissional, também existem áreas que podem ser executadas
por diferentes agentes, borrando, assim, as fronteiras entre as práticas de saúde de
cada trabalhador. Peduzzi (2001) afirma que quanto maior a ênfase que a equipe dá
as especificidades do trabalho menor será sua capacidade de integração.
Quanto aos conflitos, McIntyre (2007) argumenta que, para uma equipe
desempenhar suas funções adequadamente, um bom desempenho individual não é
suficiente, mas é fundamental a cooperação entre os membros e a sua capacidade
de tolerar divergências. Os conflitos são, muitas vezes, vistos como algo negativo,
no entanto, McIntyre (2007) argumenta que eles são inerentes a qualquer processo
de trabalho que envolva a necessidade de interação entre pessoas. Portanto, o ideal
é as equipes desenvolverem a capacidade de gerenciar conflitos de forma a
assegurar os vínculos, evitando soluções que favoreçam a imposição da vontade de
um sobre o outro.
Para uma boa integração da equipe é necessário tempo para o diálogo entre os
trabalhadores. O espaço para diálogo franco entre os profissionais de saúde,
segundo Vasconcelos (2008), facilita a interdisciplinaridade, uma vez que pode
reduzir as disputas corporativas das diferentes categorias ao centrar-se na solução
de um problema concreto.
59
3 PERCURSO METODOLÓGICO
Essa pesquisa é qualitativa, na perspectiva dialética e apresenta características
da pesquisa participante.
Iniciei meu mestrado em Saúde e Gestão do Trabalho com o desejo de
elaborar uma pesquisa que pudesse colaborar para o desenvolvimento da
autonomia dos membros da equipe na qual eu trabalhava na época. Eu trabalhava
como preceptora da residência de Medicina de Família e Comunidade pela Pontifícia
Universidade Católica do Paraná. Estava inserida no SUS, fazendo orientações aos
residentes em uma unidade ESF de Curitiba PR. No entanto, passados quatro
meses do início do mestrado, meu marido foi transferido, por motivo de trabalho,
para um município de Santa Catarina e eu, obviamente, fui com ele. Assim, precisei
repensar meu objeto de pesquisa.
Como eu gostava muito do tema “promoção de saúde”, em conversa com meu
orientador, decidi fazer um projeto de pesquisa cujo objetivo era a transformação de
um grupo previamente formado com o foco na prevenção de doenças em um grupo
de promoção de saúde. No entanto, ao chegar em Santa Catarina, comecei a
trabalhar na iniciativa privada, mas eu desejava aplicar meu projeto de pesquisa no
SUS. Assim, precisei pensar em uma maneira de me inserir em uma equipe da ESF,
apresentar meu projeto de pesquisa, conseguir a permissão da unidade e da
Secretaria de Saúde e iniciar minha pesquisa.
Consegui contato com uma unidade de saúde. Após apresentar meu projeto de
pesquisa e conseguir a liberação da unidade, comecei a frequentar o grupo para
conhecê-lo antes de atuar mais diretamente na transformação que havia proposto.
Meu plano era me inserir no grupo como observadora participante e, após um
período de reconhecimento do grupo e de formação de vínculos, iniciar grupos
focais e transformar o grupo de prevenção em um grupo de promoção.
A coordenadora do grupo, técnica de enfermagem, havia compreendido e
concordado com o projeto que eu apresentei. No entanto, havia solicitado que eu
iniciasse os grupos focais depois que o cronograma, que ela já havia feito, estivesse
60
concluído. Naquele momento, ela não sabia informar a data limite desse
cronograma, por isso, combinamos que ela passaria essa informação por telefone
para mim. Ela havia dito, ainda, que o grupo já era de “promoção de saúde”, pois,
segundo ela, a equipe já vinha ensinando o grupo sobre alimentação saudável,
sobre a importância de tomar as medicações corretamente, a necessidade de fazer
atividades físicas dentre outras coisas. A fala da coordenadora chamou minha
atenção na época e me fez pensar que um dos desafios que eu encontraria nesse
trabalho era a falta de compreensão do conceito de promoção por parte de alguns
profissionais de saúde, pois muitos profissionais confundem atividades de prevenção
com promoção de saúde.
Passados alguns dias, ela ligou dizendo que meu projeto havia sido aprovado e
que eu poderia iniciá-lo. Fui, assim, novamente ao grupo, mais uma vez ainda como
observadora, para conversar com a coordenadora do grupo sobre como iria
desenvolver minha pesquisa a partir dali. Mas, para minha surpresa, ela repetiu que
eu deveria aguardar a conclusão do cronograma e, uma vez com o cronograma em
mãos, informou que já estava com todos os dias de atividades do grupo planejados
até o final do ano. Assim, em um dia viria o educador físico, noutro dia o médico, no
mês seguinte o dentista, depois a psicóloga e assim por diante, até completar todos
os profissionais da saúde que pertenciam àquela unidade. Com isso, ela concluiu
que eu poderia iniciar os grupos focais somente em fevereiro do ano seguinte.
Naquele momento, pensei que eu havia perdido o trabalho que tinha feito como
observadora do grupo afinal não haveria tempo hábil para concluir a pesquisa até o
prazo final do mestrado. No entanto, em uma conversa com meu orientador, minha
pesquisa foi redirecionada para aproveitar o que eu havia aprendido nesse tempo
com o grupo. No período em que estive observando o grupo percebi o interesse
sincero da coordenadora em fazer um grupo que pudesse ser útil para a
comunidade. No entanto, ela repetia com frequência que estava desanimada porque
o grupo vinha esvaziando lentamente. Em um dos encontros que tive com eles,
surgiu uma discussão com os próprios participantes sobre o possível motivo para o
esvaziamento gradual do grupo. Essa discussão foi muito importante para me fazer
perceber algo que não tinha pensado até aquele momento.
61
Os membros do grupo que estavam presentes naquele dia disseram que,
“estranhamente”, o grupo de idosos que se reunia nas segundas-feiras estava
sempre lotado, mesmo por pessoas mais jovens. Quando questionei o motivo dessa
escolha, uma senhora disse: “é que no grupo de idosos eles dançam, fazem crochê
e outras coisas divertidas”. Nesse momento, a coordenadora do grupo interrompeu
para esclarecer algo para mim: “esse grupo de idosos não é da unidade de saúde”.
Com isso, pude perceber que, possivelmente, o conteúdo oculto dessa fala da
coordenadora era que ela acreditava que dança, crochê e outras coisas divertidas
não eram atividades ligadas à saúde.
A coordenadora do grupo observou, então que muitos dos que deveriam estar
no grupo de hipertensos e diabéticos não vinham ao grupo dela, mas participavam
do grupo de idosos nas segundas-feiras, que não era coordenado pela unidade de
saúde. Revelou então sua estratégia para aumentar a adesão ao grupo de
hipertensos e diabéticos: estava planejando fazer a entrega de medicação somente
no grupo.
Questionei se ela já havia tentado alguma atividade mais lúdica ou divertida no
grupo. Ela disse que, antigamente, faziam um bingo. Nesse período, de acordo com
a coordenadora, muito hipertensos e diabéticos vinham ao grupo. No entanto, a
prefeitura havia orientado que as atividades com grupos desenvolvidas pela unidade
de saúde só poderiam ser feitas se fossem de “promoção de saúde”. Então, os
bingos foram interrompidos. Não sei se houve de fato uma orientação da prefeitura
que não se fizessem bingos ou se, na verdade, foi uma interpretação dela de que
bingos não eram atividades de promoção de saúde. Independente disso, ficou
evidente para mim que a coordenadora do grupo não compreendia claramente o
conceito de promoção de saúde.
A partir daquele momento, a equipe dessa unidade de saúde decidiu criar um
novo tipo de bingo: o bingo da saúde. A coordenadora do grupo ressaltou diversas
vezes que a ideia do Bingo da Saúde foi proposta da equipe e que era realizado
somente por essa unidade de saúde. Contou-me que esse bingo consiste em uma
cartela que contém, no lugar de números, imagens que se relacionam com “saúde”,
tais como um prato com alimento saudável, métodos contraceptivos, alguém
fazendo atividade física e outras coisas do gênero. As imagens são então sorteadas
62
uma a uma e, quando alguém fecha a cartela, a última imagem sorteada deve ser
cuidadosamente explicada. Se a última imagem fosse um prato de comida saudável,
por exemplo, um membro da equipe de saúde deve falar sobre esse assunto. Essa
atividade foi caracterizada pela coordenadora como uma atividade de “promoção da
saúde”.
Percebi, nesse período de convivência com a coordenadora do grupo, que ela,
apesar de ser uma profissional bem intencionada, não conseguia desenvolver
grupos de promoção de saúde devido a interpretação equivocada do conceito de
promoção. Além disso, ela claramente entendia saúde de forma setorializada e não
interdisciplinar, por isso desenvolvera um cronograma no qual cada “setor” viria em
dias diferentes ensinar algo para o grupo. Por fim, pude concluir que ela assumia um
conceito de saúde semelhante ao conceito proposto pela OMS (perfeito bem estar),
por isso, o anseio por atividades focalizadas na doença, como o famigerado “bingo
da saúde”, e a necessidade de esclarecer que o grupo de idosos (que acontecia na
segunda-feira) não teria relação com a unidade de saúde. Entendendo isso, ficou
claro o motivo pelo qual ela parece não ter dado muita importância para o projeto de
pesquisa que eu apresentara inicialmente: ela precisava esgotar os assuntos
relacionados a “saúde”, ou o que ela entende por saúde, primeiro.
Assim, devido ao aparente fracasso do projeto inicial, comecei a me questionar
como auxiliar os profissionais de saúde a desenvolverem grupos que sejam capazes
de promover saúde. Nesse período, fui convidada por uma professora do mestrado a
auxiliá-la em seu projeto de pesquisa.
3.1 O Novo Projeto
Esse projeto de pesquisa para o qual fui convidada a participar era formado por
3 fases. A primeira era caracterizada pela aplicação de questionários a todas as
equipes da Estratégia Saúde da Família de um município de Santa Catarina, com o
objetivo de identificar a existência de atividades coletivas, seus objetivos e a
63
metodologia aplicada. Essa primeira fase já havia sido concluída. Assim, fui
convidada a auxiliar na segunda fase do projeto que decidi então transformar em
minha dissertação de mestrado. A segunda fase era caracterizada pela realização
de círculos de cultura, com o objetivo de problematizar alguns conceitos
fundamentais da prática em saúde e, assim, levar o grupo a avaliar criticamente as
propostas de educação em saúde desenvolvidas até aquele momento.
Como resultado da primeira fase, percebeu-se que algumas equipes não
realizavam ações de educação em saúde, e justificavam alegando a falta de
recursos ou o espaço físico inapropriado. A maioria, no entanto, realizava alguma
atividade educativa, mas quase todas essas, de forma verticalizada, isto é, o
profissional de saúde como o detentor do conhecimento e o paciente como aquele
que não tem conhecimento algum disposto a receber todas as informações para
adquirir uma vida mais saudável. Algumas, no entanto, surpreenderam com relatos
de atividades nas quais a comunidade participava e que eram feitas em locais dentro
da própria comunidade, uma feita em um bar, outra em uma igreja e outra na casa
das pessoas da comunidade.
Nesse trabalho irei relatar a segunda fase do estudo que consiste na realização
de círculos de cultura. Existe ainda uma terceira fase do estudo, na qual os
pesquisadores acompanham o trabalho de alguns profissionais de saúde que
participaram do círculo de cultura para observar como eles conduzem os grupos.
Porém, não participei da terceira fase do estudo.
3.2 A caminhada
Inicialmente, fomos a uma reunião de enfermagem de um município de Santa
Catarina. Nessa reunião, apresentamos os resultados da primeira fase do projeto e
explicamos como a segunda fase seria realizada, convidando, em seguida, os
interessados a participarem dos círculos de cultura. Havia em torno de 60 pessoas
na sala, entre as quais 15 pessoas assinaram a lista mostrando-se interessadas em
64
participar. Desse grupos, oito pessoas poderiam participar nas terças a tarde e sete
nas quartas. Decidimos iniciar o grupo das terças à tarde no ano de 2013 e
propusemos iniciar no ano seguinte, em 2014, um grupo nas quartas-feiras.
Enviamos, então, e-mail para todos os que haviam escrito seu nome na lista
confirmando o interesse em participar e combinando o horário do primeiro encontro.
Apenas três pessoas responderam e compareceram ao primeiro encontro e quatro
ao segundo.
No primeiro encontro vieram três enfermeiras, no entanto, uma delas não
retornou nos encontros posteriores. No segundo encontro, uma das enfermeiras
trouxe uma agente comunitária e uma técnica de consultório dentário de sua
unidade. Assim, participaram dos grupos duas enfermeiras de diferentes unidades
de saúde, uma técnica de consultório dentário e uma agente comunitária,
representando no total 3 equipes. Além delas, participaram também dos grupos uma
acadêmica de fonoaudiologia, uma professora da faculdade, uma professora
aposentada da faculdade e eu. Ambas professoras de faculdades da área da saúde.
Foram realizados três encontros no final ano de 2013 e três no início ano de 2014.
Foram realizados, portanto, 6 encontros, sendo que cada um teve duração
aproximada de 1hora e 15 minutos, com a participação de 8 pessoas no total.
Inicialmente, fiquei bastante decepcionada com o número de participantes. Por
acreditar na importância do tema dessa pesquisa para as ações em saúde, eu
esperava que mais pessoas aderissem aos encontros. Imaginava que possivelmente
eu teria que coordenar dois grupos, por não ser possível incluir todos os
interessados no mesmo dia. Quando apenas 15 pessoas de 60 assinaram a lista, eu
tive minha primeira decepção e depois com a vinda de apenas três enfermeiras,
cheguei a pensar que o grupo acabaria não dando certo. Cogitei a possibilidade de
transformar o trabalho em uma revisão de literatura, pois esse já era o terceiro
projeto de pesquisa que eu elaborava desde que iniciei o mestrado e tive medo que
esses participantes acabassem não retornando aos encontros posteriores.
O que me deixou um pouco mais tranquila foi a adesão das duas professoras e
da acadêmica do curso de fonoaudiologia, da universidade onde eu estava cursando
o mestrado, afinal, eu achava que com um número maior de participantes haveria
menor risco do grupo não progredir. Acredito que esse sentimento que tive deve ser
65
inerente ao processo de pesquisa que me propus a desenvolver, pois depender da
adesão de outras pessoas à pesquisa gerou em mim certa insegurança de não
conseguir concluir o projeto a tempo do prazo final do mestrado. Felizmente, meus
temores não se concretizaram, pois os participantes, exceto um que veio apenas no
primeiro encontro, “vestiram a camisa” da problematização dos conceitos sobre
grupo, porque eram pessoas que gostavam de trabalhar com grupos. Algumas
inclusive já tinham experiência e contribuíram muito para o crescimento de todos no
grupo, incluindo o meu. Com o tempo, nos tornamos também um grupo e sentíamos
falta quando um membro não podia comparecer.
Os encontros realizados tiveram, então, o formato de círculos de cultura, isto é,
relações horizontais, dialógicas e críticas entre os sujeitos, com o objetivo de
problematizar o conceito de “grupo”, como descrito mais detalhadamente no capítulo
1.1.6. Assim, nós não apenas discutíamos sobre o conceito de grupo como nos
tornamos um. Nesse trabalho, modifiquei o nome das integrantes do grupo para
nomes de personagens da literatura infantil de Monteiro Lobato e Maurício de
Souza. Escolhi esses personagens por fazerem parte de grupos de pessoas com
vínculos de amizade e também por serem personagens familiares para grande
maioria de nós.
Assim, uma das enfermeiras irei chamar de Emília, porque essa personagem
de Monteiro Lobato é cheia de vida, inteligente, criativa, divertida e espontânea. Não
tem vergonha de se expressar e fala bastante, tem facilidade de se relacionar com
as pessoas e fazer amigos rapidamente. Dentre as personagens de Monteiro Lobato
achei que Emília seria um bom nome para essa enfermeira. Elas têm algumas
características semelhantes como a facilidade de se expor sem ficar envergonhada,
a inteligência e criatividade e a facilidade de agregar pessoas.
A outra enfermeira chamarei de Tia Anastácia, pois coordenava um grupo na
comunidade que ia até a unidade de saúde cozinhar, assim achei que seria a
personagem de Monteiro Lobato que mais se assemelharia a ela. Além disso, Tia
Anastácia é afetuosa, inteligente e humilde, outra característica dessa enfermeira.
A técnica de consultório dentário chamarei de Narizinho. Narizinho é uma
menina muito inteligente e meiga. Foi por causa da meiguice que achei que essa
66
personagem de Monteiro Lobato combina bem com a técnica de consultório
dentário.
Uma das professoras será Dona Benta. Dona Benta de Monteiro Lobato
é divertida, inteligente e culta. Sempre muito sensata e carinhosa ela é realista, mas
capaz de aceitar as mais fantásticas brincadeiras. Escolhi esse nome para essa
professora não apenas pelas características citadas acima, que a professora
também apresenta, mas por ser também uma personagem experiente e que tem
algumas características de uma educadora.
Como não havia personagens femininas suficientes no Sítio do Pica Pau
Amarelo, decidi agregar a essa família a Turma da Mônica de Maurício de Souza.
Assim, chamarei a outra professora de Mônica. Um dos motivos para isso é que ela
mesma, em uma dinâmica de apresentação do grupo, se identificou com essa
personagem. Além disso, a Mônica é muito inteligente e companheira, lutando por
aquilo que acredita.
A agente comunitária chamarei de Magali. Não escolhi esse nome para ela por
indicar que gosta muito de comer. Eu escolhi esse nome porque a personalidade da
Magali de Maurício de Souza me faz lembrar um pouco da agente comunitária.
Magali tem uma personalidade humilde e meiga, além disso é uma amiga muito fiel
e inteligente. A agente comunitária também tinha essa caraterística e era muito fiel a
Emília, de quem era amiga.
Por fim, a acadêmica de fonoaudiologia receberá o nome de Aninha e citarei
uma fala da enfermeira que veio apenas no primeiro encontro, assim darei a ela o
nome de Denise.
3.3 Os Atores
À medida que as reuniões ocorriam, a participação dos atores aumentava e
diversas conclusões foram construídas em conjunto no grupo. Alguns participantes
67
tiveram uma manifestação mais intensa nos encontros, como Emília e Tia Anastácia,
enquanto Magali e Narizinho tiveram menor participação. Como o tempo, Narizinho
mostrou-se cada vez mais participativa e no decorrer foi uma das que me pareceu
mais ter crescido, ajustando seu discurso com os demais do grupo sem, no entanto,
concordar passivamente. Inicialmente, ela apresentava ainda um discurso inseguro
não muito coerente, confundindo em alguns momentos termos como prevenção e
promoção de saúde. Com o passar do tempo foi compreendendo essa diferença,
assim como o restante do grupo, pois ficava cada vez mais evidente nas discussões
a distinção entre esses termos. Enquanto que inicialmente contribuía pouco para as
discussões por não compreender muito claramente algumas problematizações
levantadas, ao final problematizava alguns conceitos e refletia junto com o grupo.
Magali demonstrou menor participação em relação ao grupo ao longo do
tempo. No entanto, sempre que se expressava, contribuía muito para as discussões.
Apesar de frequentemente preferir falar usando frases curtas, sua fala apresentava
conteúdo e levantava questões para o grupo pensar. Percebi que ela era mais tímida
e questionei-me algumas vezes se o fato de ela agir assim poderia seria
condicionado pela presença de profissionais ditos popularmente como mais
“eruditos” ou com mais “conhecimento”, como enfermeiras, professores, técnica de
consultório dentário e também diante de mim, pois sabiam que eu sou médica.
Assim, sempre que ela falava, eu tentava mostrar todo o interesse em ouvir o que
tinha para compartilhar e algumas vezes eu reforçava positivamente suas
colocações falando coisas do tipo “muito interessante isso!” ou “que legal essa
questão que você levantou!”, no intuito de fazê-la sentir que sua participação era
importante e muito agradável. Percebi que todos do grupo também respeitavam a
fala dela e pareceu-me que ela sentiu-se mais empoderada com o tempo. No
entanto, sempre preferia falar pouco. Percebi que ela sentia-se mais a vontade no
grupo não devido a fala, mas a postura. No primeiro encontro sentou-se em uma das
cadeiras da roda e permaneceu com sua bolsa sobre o colo e com o tronco mais
flexionado para a frente, como alguém que estaria pronta a sair correndo se fosse
necessário. Ao final do primeiro encontro, já estava mais relaxada e veio conversar
comigo em particular sobre uma atividade que havia feito referente à violência contra
a mulher. Com o tempo passou a sentar-se mais a vontade e a colocar a bolsa sob a
68
cadeira, não me procurava mais para contar algo em particular, contava para o
grupo alguma experiência que tivera, mas sempre com frases curtas e objetivas.
A Dona Benta e a Mônica tiveram participação bastante equilibrada durante
todo o tempo. Ambas apresentavam uma característica na fala, a qual me parecia
decorrente da sua profissão: tinham o costume de jogar muitas perguntas para o
grupo. Os demais participantes não tinham tanto essa característica.
Esporadicamente, outra pessoa jogava perguntas para reflexão, no entanto, as
reflexões eram mais frequentemente conduzidas através de frases afirmativas. Dona
Benta lançava perguntas mais reflexivas sem uma necessidade de resposta
imediata, apenas para que grupo pensasse. Mônica colocava perguntas que
aguçavam o desejo do grupo de responder naquele momento, pois eram questões
menos reflexivas e mais práticas. Ambas já tinham tido experiências com grupos na
área da saúde. No entanto, por serem professoras várias vezes relataram,
especialmente Dona Benta, que estavam tendo um rico aprendizado com o grupo
por causa das experiências práticas das demais integrantes. Segundo Dona Benta,
como ela estava há muito tempo na docência, essas experiências eram muito
importantes.
Emília e Tia Anastácia eram enfermeiras da Estratégia Saúde da Família. Tia
Anastácia tinha mais tempo de experiência e já vinha desenvolvendo alguns grupos
com os pacientes. Um desses grupos se reunia para cozinhar, por isso escolhi o
nome dessa enfermeira de Tia Anastácia. Tia Anastácia é uma mulher com muita
vivência e já havia estuda muito sobre grupos. Mostrava-se sempre apaixonada por
grupos, o que gerava em todas nós um desejo ainda maior de desenvolver grupos.
Manifestava-se com frequência nos encontros, sempre deixando suas impressões
sobre o que estava sendo falado. Ao falar, gostava de usar expressões relacionadas
à arte, principalmente a música, e artesanatos, como colcha de retalhos e costura.
Algumas vezes, teve dificuldade de chegar até o local das reuniões, mas sempre
fazia o possível para não perder os encontros. Dizia que gostava desse processo de
conversa e troca de experiências e que isso a fortalecia.
Emília, por sua vez, era enfermeira da estratégia a menos tempo, havia
trabalhado por muitos anos em um hospital. No entanto, porque gostava de estudar
bastante, leu muitos materiais sobre atenção primária, promoção de saúde,
69
conceitos saúde e doença e, por isso, não teve dificuldades para compreender as
problematizações, agregando conhecimento nos encontros. Bastante esforçada,
mostrava-se sempre interessada em aprender com as experiências relatadas e a
relatar suas próprias experiências ao grupo. Uma de suas características marcantes
era o desejo de levar o que aprendia das reuniões para sua equipe de trabalho. Foi
ela que, no segundo encontro, trouxe mais duas participantes, a Narizinho e a
Magali. Como havíamos combinado que a partir do segundo encontro o grupo se
manteria fixo, sem novas entradas para não dificultar o vínculo, perguntou logo se
poderíamos fazer essas mesmas discussões no ano seguinte, pois queria que mais
pessoas da sua equipe participassem. Uma única dificuldade que tive foi de mantê-
la no foco de alguma discussão específica, pois facilmente acabava fugindo para
outros assuntos.
Manter o grupo no foco da discussão foi um grande desafio em todas as
reuniões para mim. Eu precisei aprender a flexibilizar de forma equilibrada o foco
das discussões. Inicialmente, devido à minha ansiedade, eu ficava preocupada
todas as vezes que o grupo saía do foco da discussão. Com o passar do tempo, e
com o fato de eu estar mais tranquila, permiti algumas “escapadas” do foco para
saber que assuntos iriam surgir. Quando eu entendia que deveria retomar o foco da
discussão, elaborava uma pergunta para jogar ao grupo ou relembrava alguma
afirmação dita por alguém anteriormente. Assim, elas naturalmente acabavam
voltando ao assunto. Nesse ponto, as duas professoras também me auxiliaram,
frequentemente elas acabavam percebendo que o grupo estava se distanciando e
retomavam o foco do grupo.
Por fim, a Aninha compartilhou pouco com o grupo. Ela era acadêmica do
curso de fonoaudiologia e estava ali no grupo mais por ser estagiária de uma das
professoras do que por compreender a importância do assunto. No entanto, ela
desejou participar da pesquisa. Participou de algumas discussões e mostrou
crescimento ao longo dos encontros. Relatou que compartilhava com colegas de
faculdade as conclusões que desenvolvíamos nos encontros. Porém, não
compareceu a nenhum dos três encontros de 2014 por ter aula no horário das
reuniões.
70
3.4 Material colhido dos encontros
Gravei os encontros com auxílio de gravador e filmadora. A partir desse
material, fiz a transcrição das conversas. Em seguida, fiz a leitura flutuante das
transcrições e sublinhei o que considerei importante. Deixei uma cópia dessas
transcrições com meu orientador que também leu e destacou algumas coisas.
A partir daí, agrupei as falas em conjuntos que caracterizavam uma categoria,
surgindo assim o primeiro grupo de categorias. Levei, então, esse material para
discussão com meu orientador e, conversando, chegamos ao consenso de que as
categorias que surgiram poderiam ser divididas em: categorias referentes a
problematização de grupo e categorias referentes ao funcionamento interno do
grupos.
Como esse trabalho teve como objetivo problematizar o conceito de grupos de
promoção de saúde, durante os encontros, surgiram diversas categorias relativas a
compreensão de promoção, prevenção, saúde, integralidade e autonomia. Porém,
além disso, surgiu um conjunto de categorias relacionadas ao funcionamento interno
do próprio grupo, visto que esse trabalho se propôs não apenas a falar sobre, mas
também a ser um grupo de promoção de saúde.
Assim, decidimos dividir as categorias em 3 grupos: Compreensão de grupos
na atenção primária, dinâmica de um grupo e dificuldades de desenvolver um grupo
na atenção primária.
71
3.5 Aspectos Éticos
Foram fornecidos termos de consentimento livre e esclarecido a todos os
participantes. Os nomes dos participantes e das unidades de saúde foram
modificados para garantir o sigilo. Foi informado a eles que estão livres para decidir
participar ou não da pesquisa e poderão sair da pesquisa a qualquer momento.
Foram utilizados filmadora, gravador e câmera fotográfica para registrar os
trabalhos e dar ênfase aos dados coletados. Foi assegurada a confidencialidade e a
privacidade, a proteção da imagem, nas fotografias e filmagens, e foi garantida a
não utilização das informações em prejuízo das pessoas e/ou da comunidade,
inclusive em termos de autoestima, prestígio e/ou econômicos. Foi garantido o
respeito aos valores culturais, sociais, morais, religiosos e éticos, bem como hábitos
e costumes.
3.5.1 Riscos
A pesquisa poderia gerar algum desconforto aos participantes pela
necessidade de exposição de opiniões. Assim, o participante foi informado que
estava isento de manifestar-se, ou liberado para deixar a pesquisa, a qualquer
tempo da mesma se desejasse.
72
3.5.2 Benefícios
Com a pesquisa, o participante pôde refletir sobre as ações de educação na
saúde que vinha realizando até o momento e pôde pensar em novas maneiras de
trabalhar a partir da apropriação do conhecimento de educação popular em saúde
pautada em conceitos educacionais de Paulo Freire. O participante pôde aprofundar
conhecimento teórico metodológico em relação aos temas: educação e
comunicação, mobilização, participação social e outros que porventura foram
debatidos no grupo. A pesquisa proporcionou ao participante a vivência de uma
metodologia participativa, com potencial benéfico para auxiliá-lo a coordenar grupos
semelhantes no seu local de trabalho. A pesquisa pôde ainda fomentar o
desenvolvimento de trabalhos grupais nas equipes de ESF nas quais os
participantes da pesquisa atuam.
3.5.3 Critérios de inclusão
Funcionários da ESF de um município do sul do Brasil que não tiveram férias
programadas no período da pesquisa.
Pessoas que leram, compreenderam e assinaram o termo de consentimento
livre e esclarecido.
73
3.5.4 Critérios de exclusão
Funcionários que tiveram férias programadas para algum período da pesquisa.
Pessoas que não assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
Preenchimento total das vagas (15 pessoas para um grupo).
3.5.5 Devolutiva
Ao final do trabalho foi realizada uma devolutiva aos participantes da pesquisa
para informar os resultados alcançados.
74
4 CATEGORIAS
Pelo fato desse trabalho ter se proposto não apenas a problematizar os
conceitos de grupos de promoção de saúde, mas também ser um grupo de
promoção de saúde, uma gama não esperada de categorias surgiram. Sendo assim,
dividirei as categorias em três: compreensão de grupo de promoção de saúde,
dinâmica de funcionamento de um grupo de promoção de saúde e dificuldades para
desenvolver grupos na atenção primária.
4.1 Compreensão de grupo de promoção de saúde
Dividirei essa categoria em outras 3 subcategorias: Concepções de saúde e
doença, Concepções de integralidade e Concepções de promoção de saúde.
4.1.1 Concepções de saúde e doença
Esta subcategoria surge no meio das falas dos participantes quando se referem
ao cuidado em saúde. Está referenciado no capítulo 1.1. As concepções do grupo
sobre saúde e doença coincidem com o do referencial teórico. Ainda no início das
discussões em grupo, o aspecto psicológico surge como um dos fatores que
interferem no processo saúde-doença.
75
Nossas doenças também são transmitidas por processo emocionais. (Emília)
É porque na verdade muita coisa é psicologica né, então só de falar melhora. (Narizinho)
Só o fato de eu falar e poder alguém estar me ouvindo, eu to sendo curado. (Emília)
Porque muitas dificuldades que a gente tem a gente transforma em físico, né!? (Tia Anastácia)
Assim, as falas se aproximaram com McWinney (2010), conforme descrito no
capítulo 1.1.1, quando afirma que, muitas vezes, o que leva um paciente a uma
consulta é, na verdade, uma ansiedade ou medo ou tristeza. Ainda para o paciente é
mais fácil verbalizar um sintoma físico do que um sintoma emocional. As falas fazem
lembrar também o que Balint (2007) afirma sobre o pensamento médico atual:
fortemente baseado no medo de não identificar uma doença física caso concentre
sua atenção em causas psicológicas. No entanto, para Balint (2007), negligenciar
uma doença psicológica, apenas para que o médico tenha segurança de que não
está deixando de diagnosticar causas físicas, pode ser tão prejudicial para o
paciente quanto negligenciar uma doença física.
Em um segundo momento, o grupo cita aspectos sociais como agentes de
interferência também na saúde e na doença:
Porque se eu trabalho com o conceito de saúde lá de moradia e lazer né... ter saúde significa ter saúde física, mental e psíquica dentro dos conceitos de biopsicossocial, né?! ... Eu ter moradia, eu ter um chão, eu ter a possibilidade de lazer, eu ter a possibilidade de ter salário. (Tia Anastácia)
Saúde não é só a gente: “ah to doente vou lá e sou medicada e agora tenho saúde!” Não! O jeito que a gente vive, nossos direitos e deveres. (Emília)
As vezes o problema da boca dele é o problema menor... tem toda uma história por trás. (Narizinho)
76
O grupo passa, então, a descrever saúde como o direito a moradia, terra, lazer
e salário, conhecimento sobre direitos e deveres. Esse conceito coincide com o da
Oitava Conferência Nacional de Saúde (1986), que afirma que saúde é resultado
das condições de alimentação, moradia, educação, meio-ambiente, renda, trabalho,
lazer, transporte, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde.
A Oitava Conferência (1986) compreende ainda que saúde define-se no “contexto
histórico de determinada sociedade e num dado momento de seu desenvolvimento”
(BRASIL, 1986, p.4), confirmando a fala de Narizinho sobre a influência histórica da
pessoa como determinante de doenças.
O conceito de saúde mais evidente no grupo está relacionado com o
enfrentamento e também com a concepção de que saúde não é o oposto de doença:
Saúde não é o contrário de doença. (Emília)
Elas tomam as vezes a fluoxetina, a paroxetina, para se proteger para não enfrentar o sofrimento porque ela não quer sofrer aquela dor, ela não quer sentir aquilo. E as vezes, as vezes não, na maioria das vezes ela tem que passar por aquele processo de dor para ela encontrar a alegria no outro lado, porque só conhece a alegria quem já passou pela dor. (Emília falando sobre medicalização)
Saúde é como tu enfrenta, eu chamaria isso de resiliência (Emília)
Essas falas de Emília remontam ao conceito de saúde de Canguilhem (2011)
que pensava que o patológico também deveria ser considerado normal, pois as
experiências do ser vivo incluem as doenças. Além disso, essas falas lembram
também Czeresnia e Freitas (2009, p.69) que argumentam “a saúde não poderá ser
pensada como carência de erros, mas sim como a capacidade de enfrenta-los”
(CZERESNIA e FREITAS, 2009, p.69).
Dona Benta criticou o modelo biologicista da formação do profissional da
saúde. Campos (2006) conclui, da mesma maneira, que para desenvolvermos uma
77
clínica ampliada é necessário colocarmos as dimensões subjetivas e sociais de um
indivíduo em contato:
Na nossa formação a gente lida com corpos e não com pessoas. (Dona Benta)
Surge, assim, nesse grupo, a concepção de que a saúde sofre interferências
psicológicas e sociais além de biológicas. Para ter saúde, segundo o grupo, é
necessário abordar o direito a moradia, terra, lazer, salário, conhecimento sobre
direitos e deveres e reconhecer a influência da história de vida de uma pessoa.
Também houve a clara compreensão de que a saúde pode coexistir com a doença.
No entanto, o grupo não abordou claramente a determinação social no processo
saúde e doença.
4.1.2 Concepção de integralidade
Essa subcategoria apareceu esparsa entre os encontros e em algumas
citações. O entendimento do grupo sobre integralidade abrangeu o conceito de
integralidade como base para boas práticas em saúde.
Cuidar é cuida né, em todos os sentidos. (Emília)
A gente acaba se metendo na área que nem é minha, é do médico ou da enfermeira. (Narizinho)
78
Melhora pelo simples conversar, porque as vezes o que ele tá sentindo (queixa física) é o menor dos problemas, né?! (Narizinho)
Uma unidade de saúde que trabalha com cuidado, cuidado de uma forma a mais e eu acho aí vem a integralidade, não aquele cuidado prescritivo. (Tia Anastácia)
O grupo referia-se à integralidade com o nome de cuidado e as vezes usava o
nome integralidade, entendendo que o cuidado e a integralidade devem andar
juntos. Emília observou que o cuidado deve ser dado em todos os sentidos,
Narizinho afirmou que no seu trabalho existiam áreas de interface com as outras
profissões e que ela acabava intervindo nessas áreas também, dando a entender
que o cuidado, ou a integralidade, demanda um olhar mais amplo do profissional.
Essa ideia é defendida por Mattos (2004) que entende que a integralidade veio como
forma de enfrentar o modelo assistencial fragmentário e biologicista que domina o
cuidado em saúde atual. Além disso, Narizinho descreve uma abordagem mais
humana com o paciente, ouvindo também seus sofrimentos. A integralidade, para
Mattos (2004), também deve ser entendida como uma boa prática em saúde, na
qual o profissional se relaciona com o usuário como sujeito e não como objeto.
O conceito de integralidade como norteador para a organização dos serviços
de saúde aparece em alguns relatos sobre a modificação da forma de atendimento
na unidade de saúde onde Emília trabalha, primeiramente baseado exclusivamente
em demanda espontânea e depois com definições de prioridades conforme a
necessidade da comunidade e a implantação do acolhimento. Para Mattos (2001),
as equipes deveriam planejar suas práticas com base nas necessidades da
população que atendem.
Antes era só ficha de porta... daí a gente foi implantando o acolhimento. (Emília)
Eu tenho só uma preocupação assim ... a gente tem essa humanidade, a gente pratica essa integralidade, né, mas eu sempre falo para os serviços estarem organizados para isso. (Emília)
79
O terceiro sentido de integralidade apontado por Mattos (2004), como políticas
desenvolvidas para dar resposta a uma necessidade, não apareceu nas discussões
do grupo.
Assim, surgiu no grupo, a compreensão de que o conceito de integralidade e
cuidado devem andar juntos, pois a integralidade configura-se em uma boa prática
em saúde e também a reorganização dos serviços para atendimento das
necessidades dos usuários.
4.1.3 Concepção de promoção de saúde
Durante os encontros, o entendimento do grupo referente a promoção de
saúde e autonomia confirmou o referencial teórico trazido nesse trabalho. Coloquei
ambos em uma única categoria porque, nas falas, o desenvolvimento da autonomia
apareceu tão ligado à promoção de saúde que não foi possível separá-los em duas
categorias.
Inicialmente, durante a discussão sobre promoção de saúde surgiram conceitos
que abrangiam somente o que “não era promoção de saúde”, isto é, que “não era
falar de doença”, que “não é a mesma coisa que prevenção” e que o que “vinham
fazendo até o momento não estava promovendo saúde”, no entanto nossas
discussões nesse primeiro momento não levantavam conceito do que “é” de fato a
promoção de saúde:
Ninguém vai chegar com discurso pronto, ninguém vai falar de doença. (Tia Anastácia)
Se entender que saúde não é contrário de doença minha ação vai ser diferente porque eu vou promover saúde. (Emília)
Essa promoção que a gente tava fazendo na verdade não tava promovendo era nada né! (Denise)
80
Promover saúde é muito mais que tratar doenças. (Emília)
As pessoas dizem que a gente não ta fazendo promoção a gente ta fazendo prevenção! São duas palavras que se confundem. (Tia Anastácia)
Tem entendimento de prevenção que são entendidos como promoção. (Tia Anastácia)
Essas falas concordam que prevenção de doenças e promoção de saúde são
conceitos distintos, contrariando assim o relatório Lalonde (1974) que conceitua a
promoção como um conjunto de ações que interferem de forma positiva sobre os
comportamentos, ditos não-saudáveis, dos indivíduos. Segundo Lalonde (1974), a
promoção de saúde compreende o combate a práticas não-saudáveis, portanto, a
intervenção proposta por esse conceito deve abranger os hábitos de vida das
pessoas. No entanto, sabemos que, conforme a Carta de Ottawa (1986), promoção
de saúde é, na verdade, caracterizada como um processo que tem como objetivo
capacitar as pessoas para aumentarem o potencial de controle sobre a sua saúde.
Vale destacar que, durante as discussões, o grupo enfatizou que atividades de
prevenção não são ruins:
A gente faz o acompanhamento do recém nascido desde a barriga com a mãe para que no futuro aquele bebezinho não tenha nenhum problema. (Narizinho)
A gente tinha entendimento da importância da epidemiologia e baixar indicadores de saúde, diminuindo doenças e mortalidade infantil... Isso não é ruim. (Emília)
Prevenção também é importante. (Emília)
Com o tempo, a concepção de promoção de saúde ganhou corpo e o grupo
começou a caracterizar o que é promover saúde. Os aspectos relacionados à
promoção foram: melhores condições de vida, de cidadania, enfrentamento,
moradia, afeto, discussão, dinâmica familiar, ouvir, aceitar, opinar e oferecer.
81
Promoção é (...) envolve também afeto, também discussão! Estar aberto a ouvir, opinar, aceitar e oferecer. (Tia Anastácia)
Para promover saúde tinha que ver essa moradia desse usuário, tinha que conhecer essa dinâmica familiar. (Tia Anastácia)
É você conversar sobre questões da vida né, sobre enfrentamento das condições de vida, de cidadania, luta pela justiça social, dos direitos humanos. (Emília)
Promoção é tu focado no processo de viver. (Tia Anastácia)
Promover saúde é promover a vida! Tu fica mais vivo, né?! (Dona Benta)
Cria assim um vínculo afetivo né (Tia Anastácia)
Essas falas concordam que a promoção de saúde vai além do foco biológico,
diferenciando a promoção da prevenção de doenças. A Oitava Conferência Nacional
de Saúde (1986) apresenta o conceito de promoção de saúde como aquele capaz
de promover condições de alimentação, moradia, educação, meio-ambiente, renda,
trabalho, lazer, transporte, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de
saúde.
Quanto aos sete princípios da promoção de saúde que a OMS (1998)
descreve: empoderamento, participação social, concepção holística,
intersetorialidade, equidade, ações multi-estratégicas e sustentabilidade, foram
abordados os seguintes:
Acho que eles (referindo-se aos grupos) têm que ter vida própria entende? Independente se nós estamos lá ou não... para continuar mesmo se a gente sair de lá. (Emília)
A gente também vai trabalhando a questão da autonomia, né! (Mônica referindo-se a condução de grupos)
82
Emília, muitas vezes durante os encontros, falou sobre a necessidade de
desenvolver autonomia dos grupos e usuários do sistema de saúde. Ficou claro para
todas nós a importância disso para diminuir a dependência que a comunidade tem
do sistema de saúde e a consequente possibilidade de adquirir saúde. Mônica
compreendeu que é papel do profissional da saúde desenvolver a autonomia dos
usuários, concordando com Campos (2006) que afirma que desenvolver autonomia
deveria ser uma das atribuições do sistema de saúde.
Hoje tem um monte de gente atrás de mim porque sabe que a gente é resolutivo, mas ela também tem poder para ir lá lutar... Essas pessoas precisam ter autonomia! Eu fico pensando em caminhos. (Emília)
Como a escuta é importante para o empoderamento! (Dona Benta)
Se a gente pensa no grupo como a gente falou aqui ele já de alguma forma tá empoderando, tá fazendo o cara ficar muito mais ciente, cidadão. (Dona Benta)
Emília reconheceu, nessa fala, a importância de desenvolver autonomia da
comunidade para reduzir a dependência do serviço de saúde. Essa ideia coincide
com o entendimento de Freire (1997) de que a autonomia é construída pelo próprio
sujeito e conduz para a liberdade à medida que ela preenche os espaços dominados
pela dependência. Também recorda Illich (1975) quando afirma que o atual sistema
de saúde, da forma como está organizado, intensifica a dependência em detrimento
da autonomia da sociedade. Illich (1975) denomina essa característica de iatrogenia
social.
Dona Benta, nas falas relacionadas acima, destaca duas formas pelas quais
profissionais de saúde que desejam fomentar o empoderamento podem atuar:
escutando e formando grupos. Kleba e Wendhausen (2009) corroboram esse
pensamento ao afirmar que agentes externos podem fomentar ações ou a criação
de espaços que impulsionam processos de empoderamento.
83
Outros princípios que surgiram nas discussões foram a participação social e a
equidade:
Eu acho que a primeira coisa é ver a necessidade da comunidade. (Narizinho, referindo-se a como fazer um grupo).
Trazer a comunidade para dentro das reuniões para você ouvir a opinião deles. (Emília, referindo-se a como saber da necessidade da comunidade).
É importante o reconhecimento do saber do outro. (Tia Anastácia)
Porque o processo tu não constrói sozinho, tu não constrói sozinho, tu constrói junto e junto ... é uma troca o tempo inteiro. (Tia Anastácia, referindo-se ao processo de construção de grupos)
É importante estar ouvindo as experiências e aprendendo com elas também, eu acho que é isso. (Dona Benta)
O grupo compreendeu que, para promover saúde, é necessário saber qual a
necessidade da comunidade. E para saber qual a necessidade da comunidade é
necessário ouvi-la. Ficou claro também, nas falas de Dona Benta e de Tia Anastácia,
que, como profissionais da saúde, precisamos respeitar o conhecimento do outro e
aprender junto com a comunidade, como uma troca de conhecimentos e
experiências para crescimento mútuo, concordando com Vasconcelos (2008) e
Campos (2006), que a comunidade tem um saber próprio que precisa ser resgatado.
Com relação ao princípio da concepção holística, as seguintes falas foram
verificadas:
É um hábito constante o que promover, né. É ver a saúde como um todo! (Narizinho)
Olha o ser humano como ele é e não só como rotina, com protocolos essas coisas (Emília)
84
A ideia que foi construída é a de que para promover saúde é necessário ver o
indivíduo além do foco biológico. Durante as discussões, o grupo concluiu também
que desenvolver grupos nas unidades pode ser uma maneira, um instrumento, para
promover saúde. No entanto, a promoção não ocorre somente no grupo, mas para
os participantes, pode ocorrer em qualquer ambiente dentro do sistema de saúde.
Um grupo é um instrumento enorme para promoção de saúde. (Dona Benta)
A questão da promoção ultrapassa o grupo. (Dona Benta)
O envolvimento de outros setores surgiu de forma muito tímida, com alguns
relatos de grupos realizados em creches, mas sem caracterizar realmente uma
articulação intersetorial. Os dois últimos princípios de promoção, ações multi-
estratégicas e sustentabilidade, não foram verificados nas falas.
Surge, portanto, a compreensão de que promoção de saúde não é a mesma
coisa que prevenção de doença, pois vai além do foco biológico. Promover saúde,
conforme as discussões nas reuniões, consiste em condições de vida, de cidadania,
moradia e dinâmica familiar. Promoção de saúde pode ser compreendida como um
processo que leva à promoção do enfrentamento, do afeto, da discussão, do ouvir,
do aceitar, do opinar e do oferecer, ou seja, promover saúde é promover a vida.
Para isso é necessário desenvolver autonomia dos grupos e indivíduos, ouvir a
comunidade para compreender suas necessidades, resgatar e aprender com o
saber que a população possui e ver a saúde como um todo.
85
4.2 Dinâmica de funcionamento de um grupo de promoção de saúde
Essa categoria dividi em outras 2 subcategorias: características de um grupo e
Características do coordenador de um grupo.
4.2.1 Características de um grupo
No grupo surgiu o conceito também defendido no referencial teórico aqui
apresentado. No entanto, no primeiro encontro uma frase chamou minha atenção:
Temos que mudar a maneira de ver e pensar das pessoas. (Denise)
Nessa fala, Denise revelou que, para ela, o profissional de saúde tem a função
de mudar o pensamento “errado” da comunidade com a qual trabalha. Aqui,
podemos recordar o que Vasconcelos (2008) fala sobre o relacionamento do
profissional da saúde com a comunidade, afirmando que alguns profissionais da
saúde tendem a transitar entre dois polos: aqueles que consideram o usuário
culpado pela sua situação, agindo de forma agressiva e baixando ainda mais a
autoestima da população e aqueles que veem o usuário como vítima indefesa e
incapaz de reagir. Essas posturas podem levar alguns profissionais a pensarem
erroneamente que a cultura dessa população é “insuficiente, deformada ou arcaica”,
e que, para resgatar a dignidades deles, seria necessária a intervenção externa com
novos valores e saberes, ao invés de resgatar valores e saberes da própria
86
comunidade. Com esse pensamento, a fala e as demandas do usuário são
negligenciadas pelo trabalhador em saúde. Felizmente, ao longo dos encontros, não
surgiram novas falas como essa.
No encontro subsequente conversamos sobre a diferença entre grupo e
agrupamento. As características de agrupamento levantadas foram:
Agrupamento a gente vê que não tem muita resolução. (Emília)
É assim aquela fala técnica. (Emília)
Fala alguma coisa que não interessa a pessoa. (Narizinho)
O objetivo não é construído pelas pessoas que estão lá. (Tia Anastácia)
E não chega a um resultado, né! Tu faz faz e não vê resultado. (Narizinho)
Não tem continuidade. (Tia Anastácia)
Sem identificação. (Tia Anastácia)
Pessoas não sentem construindo algo. (Dona Benta)
Percebemos que essas falas concordam com Zimerman e Osório (1997). De
acordo com esses autores em um agrupamento, as pessoas não desenvolvem
vínculos afetivos e não constroem objetivos juntas. No entanto, surgiram ainda mais
características. Segundo as falas acima citadas, o agrupamento não é resolutivo,
apresenta uma fala mais técnica, isto é, não adequada à realidade de quem está
ouvindo, tende a abordar assuntos que não estão relacionados à vida das pessoas e
é fragmentado, isto é, sem continuidade.
Quanto às características de grupos, a primeira apontada nas reuniões é que
através deles pode-se fortalecer a coletividade:
87
Porque o processo tu não constrói sozinho! Tu constrói junto e junto... É uma troca o tempo inteiro. (Tia Anastácia, referindo-se ao processo de criação de um grupo)
O grupo traz isso de energia, né, e tira a gente da solidão. (Mônica)
Grupo te dá essa capacidade de enfrentamento... O enfrentamento é outro, né, quando você enfrenta com o outro. As questões vão continuar acontecendo, mas o jeito que você olha e enfrenta é diferente quando você tem um grupo que você confia. (Emília)
Então quando a gente faz um trabalho comum, com objetivo comum, meu ego sai! Entra o coletivo, né. (Emília)
O grupo dá essa possibilidade de fortalecimento do coletivo. (Dona Benta)
É o querer individual se transformando num querer coletivo. (Tia Anastácia)
Grupo tem isso de coletivo. Grupo nesses moldes que a gente tem falado aqui, não nos moldes de palestra porque daí individualiza e vai continuar igual. (Eu)
Sozinho a gente pode chegar mais rápido, mas com o outro a gente chega mais longe. (Emília)
Quando você tem uma rede que te ajuda isso te promove a vida! (Dona Benta)
Nessas falas percebemos que nossos encontros nos fizeram compreender que
a coletividade é importante porque promove troca, redes de apoio e capacidade de
enfrentamento. A necessidade do ser humano de se relacionar em grupos foi
evidenciada por Zimerman e Osório (1997) que acreditam que, por natureza, o ser
humano tende a formar grupos e a sua existência está condicionada aos seus
relacionamentos grupais. Com relação à singularidade Zimerman e Osório (1997)
argumentam que é necessário preservar separadamente as identidades específicas
de cada pessoa que compõe um grupo. Essa característica também apareceu nas
discussões que fizemos:
Aquilo que eu quero não dá para esquecer também né. (Dona Benta)
Se não tem uma pitada nossa a gente também se desmotiva, se eu chego no grupo e não tem nenhuma pitada minha... eu não tenho paixão e não tenho afetividade... eu não me envolvo e não deixo ninguém se envolver. (Tia Anastácia)
88
Outra caraterística que surgiu refere-se aos objetivos de um grupo, os quais
são construídos juntos:
Os membros estão reunidos em torno de um interesse comum... Tem um propósito unificado. (Eu)
Grupo tem objetivo comum. (Tia Anastácia)
Objetivo construído junto né! (Mônica)
Quanto aos objetivos, Zimerman e Osório (1997) argumentam que pessoas
podem partilhar um mesmo local e ter um mesmo interesse, mas ainda assim não
apresentarem vínculo emocional e, portanto, não serem um grupo. Zimerman e
Osório (1997) entendem que, para se tornar um grupo, é necessário transformar os
“interesses comuns” das pessoas em “interesses em comum”. Isso confirma as falas
acima citadas as quais concluíram que os integrantes de um grupo devem se reunir
em torno de tarefas e objetivos comuns aos interesses deles.
Outra conclusão diz respeito ao tempo necessário para que um conjunto de
pessoas se torne um grupo de verdade:
Eu acho que tem uma coisa importante: o tempo. Eu acho que o tempo é muito importante. Como a gente as vezes é imediatista. As vezes a gente vai fazer um grupo e quer que já na primeira vez seja assim como a gente pensa, né. (Dona Benta)
Tempo! Tem tempo hoje em dia é uma coisa muito complicada! (Dona Benta)
Então é um processo, o tempo é extremamente importante! (Emília)
89
O vínculo é importante e para criar o vínculo é importante tempo. (Eu)
Observando as falas acima, percebemos que o tempo aparece como algo
importante para criar o vínculo necessário para manter um grupo. Assim, concluímos
que os grupos devem reforçar o vínculo entre as pessoas, gerando o sentimento de
pertença:
Porque as pessoas têm que se sentir bem... sentir “eu pertenço a esse grupo, eu faço parte”. (Emília)
É vínculo! (Dona Benta, referindo-se a grupos)
A ideia é elas irem aos poucos se sentindo parte do grupo. (Emília)
A gente tem que amar as pessoas... valorizar as pessoas. (Emília)
Liberdade de se expor e não ter medo de quebrar o encantamento. (Magali)
Grupo tem vínculo... começa a criar uma amizade. (Narizinho)
Tem que se sentir parte. (Dona Benta)
Ela tem que ver que ela é importante. (Narizinho, referindo-se a necessidade de uma pessoa no grupo perceber sua importância)
Grupo como o lugar onde você quer estar. (Mônica)
É o espaço que a gente pode falar da gente, do jeito que a gente vive, do jeito que a gente trabalha, falar da família, do nosso marido, dos nossos filhos. (Emília)
Grupo traz essa leveza de você partilhar coisas difíceis. (Mônica)
Esse sentimento de pertença foi descrito por Mendes (2012) com o nome de
inclusão. A inclusão, para ele, é o quesito inicial para a formação de um grupo e
refere-se à necessidade de sentir-se aceito para isso, a pessoa precisa desenvolver
interesse pelos outros e também sentir que consegue atrair interesse e atenção dos
outros. Zimerman e Osório (1997) sugerem que uma das características do grupo é
90
a interação afetiva, confirmando ainda mais a conclusão a que chegamos nas
reuniões.
A partir das discussões, surgiu também a ideia de que o grupo passa por
diferentes fases, como defendido por Mendes (2012):
Tem a fase do conhecimento, do acolhimento, né, aquela fase da inclusão. Depois é a fase da paixão. Depois fase do controle, que todo mundo começa a descobrir as coisas e fica difícil, tem esses conflitos, né. Depois vem a fase da afeição, que daí passado tudo isso, daí apesar de tudo, tu gosta de estar ali, tu gosta, tu sabe dos problemas, mas continua. (Dona Benta)
Dona Benta citou as fases de um grupo. Lembrando que Mendes (2012) afirma
que em todos os grupos ocorre essa mesma sequência, primeiro inclusão, depois
controle e por último intimidade, no entanto elas não ocorrem isoladas umas das
outras, essas necessidades coexistem com a predominância de uma ou outra
conforme o momento.
O desenvolvimento da autonomia dos grupos e indivíduos também mostrou-se
uma característica importante:
Para que a comunidade se fortaleça nesse grupo, que ela tenha autonomia, independente da equipe de saúde. (Emília)
Eu acho que esse é o papel do grupo, né, de formar opiniões. (Magali)
Os grupos não deveriam vir necessariamente dos profissionais, né, que deveria ser exatamente da comunidade, da sociedade. (Tia Anastácia, se referindo aos profissionais da saúde)
91
Como descrito no referencial teórico trazido nesse trabalho, Paulo Freire (1997)
aborda essa ideia de desenvolver a autonomia a partir da educação popular. Um
princípio fundamental para Freire (1997) é: o respeito a autonomia do educando.
Para ele, o educador não deve desrespeitar a curiosidade, linguagem, gosto estético
do aprendiz, nem deve ironiza-lo ou minimiza-lo: “O respeito à autonomia e à
dignidade de cada um é um imperativo ético e não um favor que podemos ou não
conceder uns aos outros” (FREIRE, 1997, p.35).
O trabalho em grupos deve ainda trazer algo que tenha utilidade prática na vida
daqueles que participam dele. Essa foi outra característica importante a qual
chegamos:
Entrar na cultura da pessoa, falar alguma coisa de seja útil para ela... como isso se relaciona com a prática da pessoa. (Eu)
Grupos devem ser mobilizados a partir da necessidade da comunidade. (Tia Anastácia)
O que falar tem que ter a ver com a vida deles. (Dona Benta)
Eu acho que o que faz a gente ficar no grupo são outras coisas. Não é o conhecimento. Conhecimento também ajuda, mas não é só isso. (Dona Benta)
A gente só participa daquilo que a gente tira proveito... quando tu vai num grupo tem que sentir que alguma coisa ele impacta na tua vida. (Dona Benta)
Não adianta eu ter só a teoria e não ter colocado em prática. (Narizinho)
Para Freire (1997), o ponto mais importante da formação de um educador é a
reflexão crítica sobre a prática: mesmo o discurso teórico, que leva à reflexão crítica,
deve estar fundamentado na prática. Para isso a linguagem é muito importante:
Linguagem acessível para o diálogo. (Dona Benta)
92
A linguagem é o principal fator da conversa. (Narizinho)
Uma linguagem simplificada e humanizada. (Tia Anastácia)
O grupo deve ser dialógico. (Dona Benta)
Durante os encontros, pudemos concluir que a linguagem é fundamental no
desenvolvimento de um grupo. Segundo Vasconcelos (2008) é fundamental, em um
trabalho de educação popular, abrir espaços para o diálogo entre educandos e
educadores, entre profissionais da saúde e pacientes, buscando meios para lutar por
melhores condições de vida. Por isso, é importante respeitar a fala do outro, como
defendido por Freire.
Nas reuniões, conversamos também sobre a importância do grupo suportar as
diferenças:
Criar grupos pensando nas virtudes, né... e não eliminando as diferenças. (Mônica)
O grupo precisa suportar as diferenças. (Mônica)
Essas diferenças precisam ser costuradas com as minhas diferenças e eu vou tecer essa colcha. (Tia Anastácia)
Zimerman e Osório (1997) abordam essa questão quando declaram que duas
forças contraditórias convivem constantemente em um grupo: uma força que tende a
coesão e outra que tende a desintegração. Mendes (2012) afirma que essa fase em
que as diferenças aparecem é a fase do controle, na qual existe a necessidade de
equilíbrio nos relacionamentos do grupo que oscila entre ser controlado e controlar,
entre ser respeitado e respeitar. Mendes (2012) afirma ainda que, nessa fase,
formam-se as noções de responsabilidade e competência.
93
Zimerman e Osório (1997) argumentam que, com o tempo, ocorre uma
distribuição de papéis entre os membros. Durante as reuniões chamamos isso de
co-responsabilização.
Eu não vou me preocupar só com o meu desempenho, né, mas eu entendo que todo mundo tem que... junto. (Mônica, faz um gesto com as mãos que dava a ideia e caminhar)
Se a gente acredita em alguma coisa a gente vai até o fim. Agora porque não deu certo você vai deixar um afundar sozinho? Não! A gente vai todo mundo junto chorar e levantar todo mundo junto. É ruim quando num grupo você tem uma ideia e daqui a pouco a ideia não dá certo e daí começa todo mundo “mais a ideia não foi minha”... “a ideia não foi minha”... é isso que eu falo tem que ter... tem que ter co-responsabilização. (Emília)
Quanto à metodologia de um grupo, concluímos que ele deve ser planejado, ter
um tamanho limite, o formato de um círculo para facilitar o diálogo, portanto, deve
ser dialógico. Deve ter dinâmica de apresentação quando isso for necessário para
acolher quem está chegando no grupo e deve seguir uma metodologia
problematizadora.
Sempre alguém tem que parar para organizar primeiro... o planejamento é importante. (Emília)
Acho que um grupo assim, quanto menor, dez era um bom tamanho, porque daí há troca e o vínculo e a afetividade, assim, nós nos transformamos. (Tia Anastácia)
Sentar em círculo. (Emília)
Em círculo deixa mais próximo. (Magali)
A apresentação pode auxiliar na aceitação e acolhimento. (Eu)
Aumenta o senso de pertencimento. (Mônica, referindo-se a dinâmica de apresentação)
94
Proporcionar das pessoas expressarem, né... consegue tirar o peso das costas delas, o quanto a gente não pode produzir o bem na vida das pessoas. (Emília)
Aquela coisa de ir alguém lá na frente e falar e vai embora. (Narizinho, referindo-se a metodologia de um agrupamento não de um grupo)
Essas características de grupo apontadas nas reuniões são também aquelas
sugeridas por Moré e Ribeiro (2010), Zimerman e Osório (1997), Mendes (2012) e
Freire (1997).
Por último, surgiu ainda mais uma questão importante sobre grupos: a
necessidade de avaliação.
A avaliação é uma forma da gente crias ações estratégias para ir e vir novamente o tempo todo. (Tia Anastácia)
Tia Anastácia aponta que a avaliação é uma forma de saber se os objetivos
estão sendo alcançados, se eles precisam ser redefinidos e se a metodologia está
adequada. Essa avaliação, conforme discussão nos encontros, deve ser feita pelo
próprio grupo.
Portanto, nas reuniões que se desenrolaram, concluímos que grupos: se
caracterizam por fortalecer a coletividade sem excluir a individualidade, necessitam
de tempo para se desenvolver e passam por algumas fases em seu
desenvolvimento, têm uma metodologia que pode ser mais adequada, apresentam
objetivos compartilhados, desenvolvem autonomia, precisam gerar o sentimento de
pertença, devem estar adequados a realidade de quem os frequenta, precisam ter
uma linguagem contextualizada, devem ser previamente planejados, suportam
diferenças, estimulam a co-responsabilização e devem passar por avaliações.
95
4.2.2 Características do coordenador de um grupo
Nas discussões, chegamos a diversas conclusões compatíveis com o
referencial teórico trazido nessa dissertação, porém nem todas as características
citadas no referencial surgiram nos encontros. A primeira característica foi a
necessidade de uma escuta ativa.
Escutar, uma escuta ativa. (Tia Anastácia)
Tu vai ter que com todos os sentidos ouvir. (Dona Benta)
Transformar a partir da sua escuta. (Tia Anastácia)
É uma atitude sabe, não uma coisa de ouvir com o ouvido... é uma atitude de olhar e o jeito de olhar. (Dona Benta)
Um dos papéis do coordenador é isso, né... ele afinando essa escuta, né. (Mônica)
Esse indivíduo tem e tem muito a contribuir com a saúde dele e dos pares. Vamos ouvir esses indivíduos. (Tia Anastácia)
O outro também sabe! E eu não sei aquilo que ele sabe! (Tia Anastácia)
Escuta de olhar para a realidade e ter outra visão. (Dona Benta)
A importância da escuta foi também defendida por Freire (CECCIM, 2007) para
quem o educador deve respeitar no outro o direito de dizer a sua palavra. Essa
atribuição do coordenador permite que ele interaja como quem fala com o grupo e
não ao grupo. A capacidade de comunicação e de perceber a comunicação, seja
verbal ou não, é atributo fundamental para um coordenador de grupos. Freire afirma
ainda que o educador não deve ir “para a área da favela salvar os favelados com a
sua ciência, em lugar de aprender com os favelados a ciência deles” (CECCIN,
2007, p.42), acreditando na necessidade de resgatar os valores da própria
comunidade.
96
Outra característica levantada é que o coordenador divide o poder quando
escolhe uma metodologia problematizadora:
Ele também teme! Ele também tem enfrentamentos. E uma forma de ele se calçar e se posicionar é ter isso pronto né. Ninguém também o apoiou, ninguém também discute com ele. Então, necessariamente ele é impositivo, ele é autoritário, ele é dominador. (Tia Anastácia, referindo-se ao fato de alguns coordenadores preferirem fazer palestras)
Se eu tenho um agrupamento e eu vou dar uma aula de hipertensão num slide eu tenho total controle sobre tudo o que vai passar no slide. Agora se eu faço um grupo e abro para uma discussão o que é que vai surgir ali? (Eu)
Não vou levar uma coisa pronta. (Tia Anastácia, referindo-se a metodologia problematizadora)
O coordenador então divide poder. (Eu, referindo-se a metodologia problematizadora)
Como o profissional tem que lidar com a perda de poder dele, sabe, isso me chama atenção porque acho que não é fácil isso. (Dona Benta)
Então eu acho que na hora que a gente está com a autoridade a gente assume essa autoridade de uma forma assim muito poderosa, ou seja, “eu é que sei! Você não sabe nada!”... como a gente pode estar bem... que é outra competência eu acho... estar bem em um lugar que a gente não tem o mesmo poder? (Dona Benta)
Eu vou dividir o poder como você falou né... eu acho também que o coordenador não deixa de ter um papel. Então... é... se é importante que as pessoas falem, como eu vou propiciar isso? Né, então... isso é o planejamento de um coordenador. (Mônica)
Essas falas corroboram Stotz e Araújo (2004) que afirmam que o
“empowerment” espera que pessoas que dispõe de poder possam criar condições
para que grupos de excluídos socialmente venham a adquirir poder. Faz lembrar
também da fala de Dona Benta citada no capítulo 3.1.3 quando diz que a escuta é
importante para o empoderamento. Assim, um dos papéis do coordenador é
propiciar meios para desenvolver a autonomia do grupo.
A última fala citada acima (Mônica) indica a necessidade do coordenador de
planejar o grupo com antecedência. Para coordenar grupos não basta chegar ao
97
grupo sem nada pensado, o coordenador deve saber onde quer chegar nas
discussões que levanta.
Ainda, o coordenador deve ser humilde e reconhecer quando não sabe algo,
por que ele não precisa saber tudo:
O outro tem que sentir que eu tenho que aprender e eu tenho que ensinar. (Tia Anastácia)
Tem que tirar a veste de enfermeira chefe. (Dona Benta)
E se o coordenador não souber alguma coisa? Pode não saber? (Eu)
Pode!... A gente é humano! (Emília, respondendo a pergunta que fiz)
Zimerman e Osório (1997) chamam essa característica de amor às verdades.
Eles sugerem que o coordenador precisa ser verdadeiro. Essa caraterística pode
auxiliar o coordenador a se tornar um referencial para identificação de como cada
um pode enfrentar as situações difíceis na vida. Freire afirma também, que é
importante que o educador se dispa de sua falsa sabedoria e passe a reconhecer
também a sabedoria do outro (CECCIM, 2007).
Por fim, surgiu também no grupo que o coordenador deve ser paciente e
respeitar o tempo do grupo:
Como a gente as vezes é imediatista. As vezes a gente vai fazer um grupo e quer que já na primeira vez seja assim como a gente pensa, né. Então eu acho que essa é uma das coisas né. (Dona Benta)
98
Paciência é outra característica que Zimerman e Osório (1997) destacam como
fundamental a um coordenador. Paciência, para ele não significa passividade ou
resignação, mas uma atitude ativa, atitude de espera pelo tempo certo de cada um.
Atributos como ser coerente e ser continente citados por Zimerman e Osório
(1997) não surgiram nas discussões. Mas, ao final, pudemos concluir que um
coordenador precisa ter uma escuta ativa, respeitando a fala das pessoas, deve ser
capaz de estimular a autonomia dos grupos, abrindo mão de ser “todo poderoso”,
deve planejar e deve ser humilde para reconhecer suas próprias fraquezas e deve
ser paciente esperando o tempo do grupo.
4.3 Dificuldades para desenvolver grupos na Atenção Primária
Algumas conclusões coincidiram com as descritas no referencial teórico desse
trabalho, outras diferiram um pouco.
Quando começamos a abordar grupos, seus significados, metodologias e
objetivos, surgiram nas conversas algumas dificuldades que os profissionais
encontram para viabilizar grupos nos moldes que discutimos. O primeiro entrave que
surgiu foi a dificuldade de se obter adesão da equipe de saúde.
Faltou apoio da equipe. (Narizinho descrevendo uma dificuldade que teve para elaborar um grupo)
Primeira coisa para funcionar tem se ter uma equipe... tu tem que construir um grupo dentro da equipe. (Emília)
Muitos ficam com o trabalho da mesmice, né! Diz: “ah eu não vou criar nada! Até porque eu não vou conseguir efetivamente mobilizar a comunidade”. (Tia Anastácia)
Eu acho que é mobilização do profissional... Mobilizar o profissional de não achar que é só essa coisa tecnológica, essa coisa de só atender no
99
individual é que tem impacto, é que tem resultado. (Tia Anastácia referindo-se a uma dificuldade que enfrenta para formar grupos)
Por que como é que tu vai fazer promoção se tu não tem gente assim que se sente valorizado? (Dona Benta referindo-se aos profissionais de saúde)
Então eu vejo assim que a gente se distancia até pelo desgaste profissional que a gente vai tendo dentro da saúde.
A gente sofre com tudo isso, a gente é humano. (Emília referindo-se a falta de apoio da equipe)
As vezes eu não me responsabilizo, eu uso o grupo para jogar a responsabilidade para cima do outro. (Mônica)
Podem surgir as diferenças, as guerrinhas mesmo... conflitos. (Mônica)
A gente vai ter que lidar com as diferenças e com os indiferentes, né. (Eu)
Porque falar no corredor não adianta a gente tem que botar o problema ali para começar a resolver. (Narizinho referindo-se a necessidade da equipe discutir os problemas nas reuniões de forma aberta e clara)
Antes de pensar a gente conseguir resolver o problema da comunidade, eu acho que a gente precisa resolver o problema nosso do grupo. (Narizinho referindo-se a equipe de trabalho)
Falta motivação! Se não sentir motivada como é que ela vai querer ajudar o próximo? (Narizinho referindo-se a equipe)
Como que eu vou ter compromisso se eu acho que não vou ser ouvida? Eu nem falo para não me implicar, então assim, esse espaço de fala acaba sendo importante em todas as instâncias. (Mônica referindo-se ao relacionamento de equipe)
Nós temos que ter grupo para nós! (Dona Benta, referindo-se a nós profissionais de saúde)
A gente fica ouvindo, ouvindo, mas não tem para quem falar! Como a gente vai promover a nossa saúde se a gente não tem para quem falar? (Eu)
Pelas falas relatadas acima, percebemos que o apoio da equipe é fundamental
para o desenvolvimento de grupos. No entanto, essa equipe muitas vezes está
desmotivada e tem a falsa impressão de que as ações em saúde devem ser focadas
somente no atendimento individual, não valorizando grupos. Essa questão
especificamente não aparece de forma direta no referencial teórico sobre grupos. No
entanto, tanto Campos (2006) como Vasconcelos (2008) falam sobre esse desgaste
emocional que o profissional de saúde sofre no seu dia a dia de trabalho. Segundo
eles, por vezes, esse desgaste é tão profundo que o profissional se torna alienado
no trabalho. Ambos defendem, a partir dessa constatação, a criação de espaços
100
para problematização das práticas de saúde e também para o cuidado emocional do
profissional. Quanto aos conflitos, McIntyre (2007), argumenta que para que uma
equipe possa desempenhar suas funções adequadamente, não é suficiente um bom
desempenho de cada indivíduo que compõe essa equipe, mas é fundamental a
colaboração entre os membros e a sua capacidade de tolerar divergências.
Peduzzi (2001) também aborda o relacionamento em equipe ao afirmar que
existem basicamente duas formas de trabalho em equipe: a equipe como um
agrupamento e a equipe como integração entre os profissionais. Segundo ela, o
primeiro conceito concebe equipe de uma maneira fragmentada como um simples
ajuntamento sem cooperação; o segundo conceito depreende equipe como uma
relação articulada que coopera para a integralidade do cuidado. Peduzzi (2001)
afirma também que existe a ideia de que certas profissões, dentro da equipe, são
“superiores” e outras “subordinadas”, gerando uma concepção de desvalorização
profissional das profissões ditas “inferiores”. Essa desigualdade social interna à
equipe promove o distanciamento pessoal entre os profissionais e impede a
interdisciplinaridade (Peduzzi, 2001).
Outro obstáculo para o desenvolvimento de grupos é a demanda de trabalho
no dia a dia, a qual consome o tempo disponível do profissional e não permite que
ele planeje suas ações de educação em saúde:
Uma das maiores dificuldades que vejo é trabalhar com promoção de saúde, é ter grupos em meio a demanda que nos engole. (Emília)
Agora o tempo engole a gente. A demanda engole a gente. (Emília)
Foi construído um lugar de resolvedor... então são tantas as demandas que eu quero me proteger.... já sei que não tenho como resolver metade delas. Daí o grupo vira mais um peso, né. (Mônica)
Por mais que a minha equipe tenha muita força de vontade nós nunca vamos conseguir... a não ser que tenhamos 3000 pessoas na área! (Emília)
101
As demandas que sobrecarregam os profissionais são muitas, desde
demandas de usuários até demandas da gestão. Essa dificuldade relatada também
não surgiu nos referenciais teóricos descritos aqui.
Outra dificuldade relatada no grupo é que o “saber” do profissional da saúde
muitas vezes afasta o usuário ao invés de aproximar, principalmente no que se
refere à linguagem.
O saber muitas vezes não nos aproxima, nos distancia. (Tia Anastácia)
Vai de frente com o que a gente aprendeu que é não dialogar, que é não ouvir. (Tia Anastácia)
A linguagem desse profissional também... tem dificuldades por causa de suas formações. (Tia Anastácia)
A gente tem uma formação de domínio. Domínio do conhecimento como o único. (Tia Anastácia)
É que eles também têm essa questão do saber... que não é só a gente que acha que a gente tem o saber eles também acham que a gente tem, né. (Mônica, referindo-se a comunidade)
A gente é líder né! ... Então já temos o domínio da comunicação... eles se sentem inferiorizados. (Tia Anastácia)
Nossa formação nos faz distanciar disto tudo... essa postura do jaleco. (Tia Anastácia)
A figura do médico é engessada, precisa tirar esse estereótipo. (Tia Anastácia)
Oliveira e Wendhausen (2014), em um estudo que realizaram com profissionais
da atenção primária observaram que uma das dificuldades relatadas pelos
profissionais foi que não receberam, durante a sua formação, capacitação suficiente
para trabalhar com a comunidade. Além disso, Vasconcelos (2008) argumenta que
muitas pessoas das comunidades com as quais trabalhamos não tiveram acesso a
escolas de qualidade. Assim, quando são expostos a uma grande diferença entre os
padrões de fala que seriam adequados e aqueles que eles dominam, desenvolvem
grande ansiedade, insegurança e isso pode dificultar a comunicação.
102
A cultura hegemônica biomédica, fragmentária e individualista que vivemos,
apareceu como outro importante obstáculo para a formação de grupos na atenção
primária:
Nossa cultura é cada vez mais individualista. É difícil criar vínculos. (Eu)
A própria cultura que a gente tem é modelo biomédico. (Emília)
A Gestão que a gente tem é modelo centrado na doença. (Emília)
Você tem uma cultura individualista, faz um grupo dentro de uma cultura individualista, você não consegue fazer o coletivo, né. (Eu)
É uma sociedade competitiva, né. Antes tinha um acolhimento da família, isso se perdeu. (Mônica)
O usuário é tão contaminado quanto a gente! Ele vai querer de ti um comportamento medicalizado. (Dona Benta)
Esses valores estão sendo desconstruídos: do vizinho, da família, as pessoas estão se fechando. (Tia Anastácia)
Alves e Aerts (2011) também abordam esse obstáculo quando argumentam
que as equipes de saúde que tentam trabalhar com grupos enfrentam primeiramente
o obstáculo da cultura biomédica. Como a grande maioria dos profissionais ainda
são formados dentro da visão biologiscista e hospitalocêntrica, ao trabalharem na
atenção primária, carregam consigo esses conceitos e acabam desenvolvendo
atividades educativas que visam a modificação de comportamento. Além disso,
Campos (2006) cita ainda mais duas características que podem se tornar um
empecilho para o desenvolvimento de autonomia: individualismo e fragmentação.
Segundo Campos (2006), um homem verdadeiramente autônomo necessita
desenvolver sua capacidade de reflexão e crítica a partir do reconhecimento de que
pertence a uma sociedade, não isolado no mundo, supondo que a autonomia se
desenvolve dentro de um coletivo e não no individualismo.
103
Outros dois fatores que podem desencorajar profissionais de saúde a
desenvolverem grupos, conforme as discussões que fizemos, é: número reduzido de
pessoas no grupo e demora para conseguir desenvolver vínculos.
Não vai ser de cara que tu vai fazer essa relação! É uma coisa que se constrói... tem que ter paciência. (Dona Benta)
O número não é tão importante (Dona Benta)
As vezes a gente desanima por causa desse quanti. (Tia Anastácia)
O grupo pode ficar menor e a gente pode desanimar com isso. (Dona Benta)
A questão da quantidade de pessoas que frequentam um grupo pode
desanimar alguns profissionais. No entanto, é importante lembrar que, segundo
Zimerman e Osório (1997), um grupo não deve ter um número muito grande de
integrantes, para não atrapalhar a comunicação e o vínculo.
Outro fator observado nas nossas discussões é a dificuldade do profissional da
saúde de compreender o contexto de vida da população com a qual trabalha:
Eu penso assim que muitas vezes a gente, é difícil para a gente, porque são outras realidades. A gente é classe média, quando a gente vai para uma comunidade a gente encontra gente que mora na beira do rio. (Dona Benta)
Alves e Aerts (2011), também reconhecem essa dificuldade e argumentam que
os profissionais de saúde não conseguem compreender a linguagem e a concepção
de mundo das comunidades. Isso gera um distanciamento na comunicação e no
104
vínculo entre profissional de saúde e comunidade e também uma incompreensão
das reais necessidades da população.
Por último surge o problema da estrutura como obstáculo para formação de
grupos:
Tudo passa pela falta de estrutura! Então não se relaciona com o serviço e com o usuário tudo pela falta de estrutura. (Mônica referindo-se a um argumento usado por profissionais de saúde)
É coisa do ser humano, né! A gente olha pelo ponto negativo e não pelas coisas positivas. (Narizinho respondendo ao comentário acima)
Daí a gente fica na reunião só reclamando da estrutura, mas a estrutura não vai mudar do dia para a noite. E enquanto a estrutura não muda? (Mônica)
As mudanças, acho que não vão acontecer assim de cima para baixo, eu acho que é a gente mudando a prática também. (Dona Benta, referindo-se a esperar que a gestão melhore a estrutura)
Então essa unidade de saúde virou a “falta de estrutura”! Então a falta de estrutura vem antes e daí não tem espaço para as pessoas serem cuidadas. (Mônica)
Essa questão do recurso financeiro ou de equipamentos foi também apontado
pelas enfermeiras que participaram do estudo realizado por Fernandes et al (2010),
descrito no capítulo 1.9.3.
Assim, concluímos que, para realizar grupos com o foco na promoção de
saúde, podemos encontrar algumas dificuldades, tais como: dificuldade de se obter
adesão da equipe de saúde, principalmente devido a desmotivação desses
profissionais bastante sobrecarregados pelas suas demandas do dia a dia de
trabalho; o “saber” do profissional da saúde muitas vezes o afasta do usuário,
principalmente no que se refere a linguagem; a cultura hegemônica biomédica,
fragmentária e individualista que age como força opositora à formação de grupos;
número reduzido de pessoas no grupo e demora para conseguir desenvolver
vínculos; dificuldade do profissional da saúde de compreender o contexto de vida da
população com a qual trabalha e falta de estrutura adequada, principalmente por
falta de recursos.
105
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O processo saúde-doença não pode ser reduzido a unicausalidade biológica.
Fatores emocionais também influenciam no desenvolvimento de doenças físicas e
doenças físicas podem levar a fragilidades emocionais. Além, disso o ambiente
social, as políticas econômicas e o sistema de governo também interferem no
processo saúde-doença. Nesse trabalho a determinação social não foi levantada
durante as discussões do grupo. Percebi a ausência da problematização da
determinação social somente após ter concluído os encontros, não conseguindo,
com isso, incluir esse conceito nas discussões.
No entanto, depois que concluímos os encontros e que eu fiz a categorização
das falas, pude perceber algumas questões importantes que gostaria de defender
aqui. Em primeiro lugar, gostaria de defender a formação de grupos como
instrumento fundamental para promoção de saúde. Sabemos que a promoção de
saúde extrapola o grupo e que deve ser praticada em todos os âmbitos possíveis do
cuidado em saúde. No entanto, o grupo torna-se instrumento especial para a
promoção de saúde na medida em que permite o desenvolvimento e potencialização
de elos comunitários. Esse fortalecimento coletivo só pode ser alcançado através do
desenvolvimento de grupos, sejam eles desenvolvidos nas unidades de saúde, nas
escolas, nas igrejas, nas associações ou em qualquer outro ambiente da
comunidade. Considero de suma importância o resgate da coletividade na sociedade
em que vivemos onde o individualismo enfraquece os relacionamentos interpessoais
e, assim, enfraquece também o próprio ser humano. Acredito que a coletividade é
fundamental para promoção de saúde. Sendo assim, como profissionais da saúde e
não da doença, considero que também é nosso papel fomentar o desenvolvimento
de grupos na comunidade.
No entanto, os grupos a que me refiro devem apresentar algumas
características específicas que os tornem verdadeiramente grupos e não
agrupamentos. Entendo que meros agrupamentos tem pouca possibilidade de
mobilização social para enfrentamento de condições que interferem na saúde.
Assim, defendo que grupos devem ter as características citadas nesse trabalho para
106
que possam promover saúde, tais como vínculo afetivo valorizando o saber da
comunidade, abertura para um diálogo que possibilite problematizações, objetivos
construídos juntos para responder a uma necessidade real, adequabilidade da
linguagem para compreensão de todos e estímulo ao desenvolvimento de
autonomia. Enfim, acredito que grupos construídos segundo os princípios da
educação popular, sugeridos por Freire (1997) têm melhores condições para
promover saúde. Acredito ainda que agrupamentos podem vir a tornar-se grupos se
houver mobilização interna para isso. Por isso, creio que profissionais da saúde que
desejam trabalhar com grupos podem, através de uma mudança de postura na
coordenação, fomentar a transformação de agrupamentos e grupos.
Assim, considero que o profissional que deseja fomentar grupos deve planejar
os encontros, mas de modo a permitir o diálogo. Para isso, é fundamental que o
trabalhador em saúde abandone aquela postura de “conhecedor” e resgate o saber
da comunidade. Só é possível trabalhar grupos em uma comunidade, nos moldes da
promoção de saúde, se os profissionais se permitirem também sofrer interferências
por parte da comunidade. O trabalho em saúde, especialmente em grupos, tanto
interfere quanto sofre interferências, tanto toca como também é tocado. Isso não
significa que o profissional da saúde não tem um papel na comunidade, pelo
contrário, seu papel é de extrema importância na medida em que é capaz de
conduzir ações em saúde tendo como eixo fundamental a integralidade.
No entanto, preciso reconhecer que para muitos profissionais criar vínculos
com a comunidade, especialmente conduzindo grupos, torna-se um peso a mais
dentro da sua rotina de trabalho, já extremamente extenuante. Por isso, defendo a
criação de espaços para a reflexão e para o cuidado desse profissional. Acredito que
um trabalhador em saúde somente será capaz de cuidar se também for cuidado,
somente promoverá saúde se também tiver a sua saúde sendo promovida de
alguma maneira. Nesses espaços, os profissionais podem problematizar sua rotina
de trabalho e avaliar se suas práticas têm respondido as necessidades da
comunidade. Podem ainda refletir sobre novas práticas mais eficazes e que gerem
no profissional o prazer de perceber a saúde se concretizando de fato na
comunidade. Nesses espaços, os trabalhadores podem falar sobre sofrimentos que
sentem quando observam os sofrimentos da comunidade e, assim, ter seus
sofrimentos ouvidos também. Esses espaços precisam ser institucionalizados, isto é,
107
devem ser estimulados pela gestão, devem ter um horário, um local e uma
frequência estabelecidos. Defendo que um dos papéis dos gestores é fomentar
esses espaços.
No entanto, penso que, mesmo que o estímulo da gestão não ocorra, o próprio
trabalhador deve ter, como uma de suas bandeiras de luta, a criação desses
espaços, para o cuidado de sua própria saúde também. Muitas mudanças não
ocorrem de cima para baixo, mas de baixo para cima, ou seja, é o profissional da
saúde mudando as rotinas que pode fazer com que a gestão também mude. Se
esperarmos mudanças na gestão para então mudar algo pode ser que isso nunca
ocorra, ou que demore muito mais tempo.
Percebi também que desenvolver esse trabalho nos moldes de círculos de
cultura foi adequado e trouxe grande crescimento para mim e para o grupo. Percebi
crescimento ao longo das reuniões, isto é, aumento do senso de pertença dos
participantes, maior vínculo afetivo dando liberdade com o passar do tempo para rir,
fazer piada, chorar e contar novidades sobre a família, dentre outras coisas.
Também percebi aprofundamento gradual dos conceitos e da reflexão sobre a
prática. Assim, considero que, para o objetivo ao qual me propus, de problematizar a
prática de educação em saúde, essa metodologia foi adequada. Além de fomentar a
reflexão, o círculo de cultura fomentou a mudança de algumas práticas. As
integrantes contaram que discutiam sobre o que conversávamos com suas equipes,
duas desenvolveram grupos e uma percebeu a necessidade de afinar os
relacionamentos na sua equipe, começando assim dinâmicas para aumentar o
vínculo entre os profissionais.
Por fim, acredito também que esse conteúdo deve ser ensinado nas escolas de
saúde, seja graduação ou pós-graduação, a todos os profissionais que se
disponham a trabalhar com comunidades. Percebemos a grande dificuldade de
muitos profissionais em desenvolver grupos de promoção de saúde por falta de
conhecimento sobre o conceito de promoção, dificuldade de respeitar os saberes da
comunidade, inadequabilidade de método e muitos outros motivos. Essas
dificuldades poderiam ser amenizadas se fossem implantadas disciplinas que
abordem educação popular nas grades curriculares ou mesmo criados projetos de
extensão de promoção de saúde, além de fomentar essa discussão em centros
108
acadêmicos e outros espaços coletivos. A imensa maioria dos profissionais da
saúde que estão se formando irá trabalhar inserida na atenção primária e precisará
ser capacitada para promover o cuidado em saúde que se espera, incluindo
formação de grupos.
109
REFERÊNCIAS
ALVES, G. G. e AERTS, D. As práticas educativas em saúde e a Estratégia Saúde da Família. Ciência e saúde coletiva. v.16, n.1, p. 319-325, 2011.
ARANTES, R. C. et al. Processo saúde-doença e promoção da saúde: aspectos históricos e conceituais. Revista de Atenção Primária em Saúde. v. 11, n. 2, p. 189-198, 2008.
BACKES, D.S.; COLOMÉ, J.S.; ERDMANN, R.H.; LUNARDI, V.L. Grupo focal como técnica de coleta e análise de dados em pesquisas qualitativas. O mundo da saúde. v. 35, n. 4, p. 438-442, 2011
BALINT, M. O médico, seu paciente e a doença. 2 ed. São Paulo: editora Ateneu, 2007. 291p.
BARROS, R. B. Dispositivos em ação: o grupo. In: A Silva & cols. (Orgs.), Cadernos de Subjetividade. São Paulo: Hucitec, 1997. p. 183-219.
BRASIL. Ministério da Saúde. Informação, Educação e Comunicação para promoção da saúde: uma experiência no Projeto Nordeste. Brasília DF, 1998.
BRASIL. Ministério da Saúde. Relatório final da Oitava Conferência Nacional de Saúde. Brasília DF, 1986.
BRANDÃO, C.R. O que é o método Paulo Freire. São Paulo: Brasiliense, 2004.
BUSS, P. M. Promoção da saúde e qualidade de vida. Ciência & Saúde Coletiva. v. 5, n. 1, p. 163-177, 2000.
CAMPOS, G. W. S.; CAMPOS, R. T. O. Co-construção da autonomia: o sujeito em questão. In: Campos, G. W. S. (Orgs). Tratado de saúde coletiva. 1 ed. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2006. p. 669-688.
CANGUILHEM, G. O normal e o patológico. 7 ed. Rio de Janerio: Forense Universitária. 2011. 277p.
CARVALHO, S. R. Os múltiplos sentidos da categoria “empowerment” no projeto de Promoção à Saúde. Caderno de Saúde Pública. v. 20, n. 4, p. 1088-1095, 2004.
CARVALHO, S. R. As contradições da promoção à saúde em relação à produção de sujeitos e a mudança social. Ciência e Saúde Coletiva. v. 9, n. 3, p. 669-678, 2004.
CECCIM, R. B. Pacientes Impacientes. In: Reis, A. et al (Orgs). Caderno de educação popular e saúde. 1 ed. Brasília: Editora MS, 2007. p.32-45.
COELHO, AM. T. A. D. e FILHO, N. A. Normal-Patológico, saúde-doença: Revisitando Canguilhem. Revista de saúde coletiva. v. 9, n. 1, p.13-36, 1999.
CZERESNIA, D. e FREITAS, C. M. Promoção da saúde: conceitos, reflexões, tendências. 2 ed. Rio de Janeiro: Fio Cruz, 2009. 230p.
110
DA ROS, M. A. Fleck e a escola polonesa de medicina. In: RUSSO, M. e CAPONI, S. (Orgs). Estudos de filosofia e história das ciências biomédicas. 1ed. São Paulo: Discurso editorial, 2006. p. 235-253.
DA ROS, M. A. Estilos de pensamento em saúde pública: um estudo da produção da FSP e ENSP/FIOCRUZ, entre 1948 e 1994, a partir da epistemologia de Ludwik Fleck. 2000. 207 f. Tese (Doutorado em Educação) - Centro de Ciências da Educação, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, 2000.
DEL ROIO, M. Gramsci e a emancipação do subalterno. Revista de sociologia e política. n. 29, p. 63-78, 2007.
FERNANDES, M. C. et al. Análise da atuação do enfermeiro na gerência de unidades básicas de saúde. Revista brasileira de enfermagem. v.63, n.1, p. 11-15, 2010.
FIGUEIREDO, M. F. S., RODRIGUES, J. F.N. e LEITE, M. T. S. Modelos aplicados às atividades de educação em saúde. Revista brasileira de enfermagem. v. 63, n. 1, p. 117-121, 2010.
FREIRE, Paulo. Pedagogia da autonomia: saberes necessário a pratica educativa. São Paulo: Paz e Terra, 1997.
GOHN, M. G. Empoderamento e participação da comunidade em políticas sociais. Saúde e Sociedade. v.13, n.2, p.20-31, 2004.
HOROCHOVSKI, R. R. e MEIRELLES, G. Problematizando o conceito de empoderamento. Anais do II Seminário Nacional: Movimentos Sociais, Participação e Democracia. p. 485-506, 2007.
ILLICH, I. A expropriação da saúde: Nêmeses da medicina. 3 ed. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1975. 164p.
KLEBA, M. E. and WENDHAUSEN, A. Empoderamento: processo de fortalecimento dos sujeitos nos espaços de participação social e democratização política. Saúde e sociedade. v.18, n.4, p. 733-743, 2009.
LALONDE M. A new perspective on the health of Canadians: a working document. Ottawa: Health and Welfare Canada; 1974.
MATTOS, R. A. A integralidade na prática (ou sobre a prática da integralidade). Caderno de Saúde Pública. v.20, n.5, p. 1411-1416, 2004.
MATTOS, R. A. Os sentidos da integralidade: algumas reflexões acerca de valores que merecem ser defendidos. In: Pinheiro, R.; Mattos, R. A.(Orgs). Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. 1 ed. Rio de Janeiro: IMS ABRASCO, 2001. p.39-64.
MCINTYRE, S. E. Como as pessoas gerem o conflito nas organizações: estratégias individuais negociais. Análise Psicológica. v.25, n.2, p. 295-305, 2007.
MCWHINNEY, I. R. e FREEMAN, T. A comunicação entre médico e pessoa que busca atendimento. In: McWhinney, I. R.; Freeman, T. (Orgs). Manual de medicina de família e comunidade. 3 ed. Porto Alegre: Artmed, 2010. p. 127-150.
111
MENDES, E.V. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família.1ed. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2012.
MIRANDA, F. H. F. e MIRANDA, J. A. Informação, Educação e Comunicação em saúde: IEC pela Qualidade de Vida em Resende/RJ. Revista Práxis. a. 3, n.5, p. 59-62, 2011.
MONTEIRO, E. M. L. M. e VIEIRA, N. F. C. Educação em saúde a partir de círculos de cultura. Revista Brasileira de Enfermagem. v. 63, n.3, p.397-403, 2010.
MORÉ, C. L. O. O. e RIBEIRO, C. Trabalhando com Grupos na Estratégia Saúde da Família. Universidade Federal de Santa Catarina. Florianópolis, 2010. Disponível em: <https://ares.unasus.gov.br/acervo/bitstream/handle/ARES/195/MOD%2013.pdf?sequence=1>. Acesso em 16 de jun. 2014.
MORETTO, C. C. e TERZIS, A. O sofrimento nas instituições e possibilidades de intervenção grupal. Arquivos brasileiros de psicologia. v.62, n.3, p. 42-4, 2010.
MORIN, E. Para sair do século XX: As grandes questões do nosso tempo. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1986. P. 31-58.
OLIVEIRA, S. R. G. e WENDHAUSEN, A. L. P. (Re)significando a educação em saúde:dificuldades e possibilidades da Estratégia Saúde da Família. Trabalho, educação e saúde. v.12, n.1, p. 129-147, 2014.
PEDUZZI, M. Equipe multiprofissional de saúde: conceito e tipologia. Revista de Saúde Pública. v.1, n. 35, p. 103-109, 2001.
PEIXOTO, L. A. S. Marcuse: cultura, ideologia e emancipação no capitalismo tardio. Estudos e pesquisa em psicologia. v.11, n.1, p. 156-180, 2011.
PERKINS, D. D. e ZIMMERMAN, M. A. Empowerment Theory, Research, and Application. American Journal of Community Psychology. v. 23, n. 5, p. 569-579, 2005.
RIGER, S. What’s wrong with empowerment. American Journal of Community Psychology. v. 21, n. 3, p. 279-292, 1993.
ROSEN, G. Da Polícia Médica à Medicina Social. Rio de Janeiro: GRAAL, 1980. 401p.
ROSEN, G. Uma história da saúde pública. São Paulo: Unesp, 1994. 201p.
SANTOS, B.S. Pela mão de Alice: o social e o político na pós-modernidade. 7 ed. Porto: Afrontamento, 1999. 299p.
SANTOS, L.M.S.; DA ROS, M.A.; CREPALDI, M.A.; RAMOS, L.R.R. Grupos de promoção à saúde no desenvolvimento da autonomia, condições de vida e saúde. Revista de saúde pública. v. 40, n. 2, p. 346 – 352, 2006.
SÍCOLI, J. L. e NASCIMENTO, P. R. Promoção de saúde: concepções, princípios e operacionalização. Interface. v.7, n.12, p.91-112, 2003.
112
SIGERIST, H. E. Introduction a la médecine. 1 ed. Paris: Payot, 1932. 362p.
STOTZ, E. N. e ARAUJO J. W. G. Promoção da Saúde e Cultura Política: a reconstrução do consenso. Saúde e Sociedade. v.13, n.2, p.5-19, 2004.
THE WORLD BANK. Empowerment and poverty reduction: a sourcebook. Washington: The International Bank for Reconstruction and Development.2002.
VASCONCELOS, M. V. Educação popular e atenção à saúde da família. 4 ed. São Paulo: editora Hucitec, 2008. 334 p.
ZIMERMAN, D. E. e OSORIO, L. C. Como trabalhamos com grupos. 1ed. Porto Alegre: Artmed, 1997. 47p.
WEISZFLOG, W. Michaelis Moderno Dicionário da Língua Portuguesa. São Paulo: editora Melhoramentos, 2012.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Discussion document on the concept and principles. Health promotion: concepts and principles, a selection of papers presented at Working Group on Concepts and Principles. Copenhagen: Regional Office for Europe, 1984.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. The Ottawa Charter for Health Promotion. 1986. Disponível em: <http://www.who.int/healthpromotion/conferences/previous/ottawa/en/>. Acesso em: 07 de ago. 2013.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Health promotion evaluation: recommendations to policymakers. Copenhagen: European Working Group on Health Promotion Evaluation, 1998.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Constitution of the world health organization. 45 ed. New York, 2006. 18p.
113
APÊNDICE A – Termo de consentimento livre e esclarecido
Você_________________________________________________________
está sendo convidado(a) para participar, como voluntário, em uma pesquisa. Após
ser esclarecido(a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte do
estudo, rubrique todas as folhas e assine ao final deste documento, com as folhas
rubricadas pelo pesquisador, e assinadas pelo mesmo, na última página. Este
documento está em duas vias. Uma delas é sua e a outra é do pesquisador
responsável. Em caso de recusa você não será penalizado(a) de forma alguma.
A presente pesquisa intitulada TECNOLOGIAS APROPRIADAS A
PROMOÇÃO DA SAÚDE: DISPOSITIVO GRUPAL tem como objetivo Implementar
processo de discussão junto a equipes da Estratégia da Saúde da Família sobre
aspectos teórico-metodológicos necessários a construção de tecnologias de
educação em saúde que estejam articuladas a perspectiva da promoção da saúde.
A presente pesquisa será uma pesquisa participante realizada com as equipes
de ESF do município de Itajaí, sendo composta de 2 etapas, a primeira um
diagnóstico das ações coletivas desenvolvidas e a segunda um processo de
discussão utilizando-se da metodologia do círculo de cultura proposto por Paulo
Freire. A análise do processo grupal irá permitir a identificação dos fatores
relevantes para a construção de condições efetivamente dialógicas entre os sujeitos
participantes dos encontros relacionados à atenção à saúde.
Sua participação na pesquisa consistirá no preenchimento do questionário e a
participação em aproximadamente 6 oficinas do círculo de cultura.
O cronograma das etapas será acordado entre as partes envolvidas conforme
a disponibilidade das mesmas.
A pesquisa é isenta de qualquer risco para o participante, podendo, contudo,
gerar algum desconforto no mesmo, estando este isentado de manifestar-se, ou
liberado para deixar a pesquisa, a qualquer tempo da mesma.
Serão utilizados filmadora, gravador e câmera fotográfica para registrar os
trabalhos e dar ênfase aos dados coletados.
114
Com a realização da pesquisa podemos implementar ações de educação na
saúde a partir da apropriação do conhecimento e das tecnologias de educação
popular em saúde.
Subsidiar aprofundamento teórico metodológico em relação aos temas:
educação e comunicação; mobilização e participação social. Proporcionar a vivência
de uma metodologia participativa. Fomentar o desenvolvimento de trabalhos grupais
nas equipes de ESF.
A sistematização dessa experiência piloto pode ser replicada na atuação com
os profissionais da ESF em diferentes locais fortalecendo a formação dos
profissionais para o planejamento de atividades de educação em saúde que
enfoquem a autonomia dos sujeitos participantes a partir do dispositivo grupal
atendendo assim as diretrizes propostas pelo Ministério da Saúde em relação as
práticas de educação em saúde.
Ao término da pesquisa será realizada uma devolutiva com as instituições e
aos participantes do projeto com a sistematização desta experiência.
A coleta de dados da pesquisa ocorrerá por aproximadamente doze meses,
onde há sigilo total, utilizada somente para fins acadêmicos. O participante da
pesquisa tem liberdade para retirar o consentimento a qualquer tempo.
Nome dos Pesquisadores: Stella Maris Brum Lopes e Siegrid Kurzawa Zwiener
dos Santos
Assinatura dos Pesquisadores:
CONSENTIMENTO DE PARTICIPAÇÃO DO SUJEITO
Eu, _____________________________________, RG_____________, CPF
____________ abaixo assinado, concordo em participar do presente estudo como
sujeito.
115
Fui devidamente informado e esclarecido sobre a pesquisa, os procedimentos
nela envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes de minha
participação. Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer
momento, sem que isto leve à qualquer penalidade ou interrupção de meu
acompanhamento/assistência/tratamento.
Local e data: ________________________________________________________
Nome: ______________________________________________________________
Assinatura do Sujeito ou Responsável: ____________________________________
Telefone para contato: _________________________________________________
Pesquisador Responsável: ______________________________________________
Telefone para contato: _________________________________________________
Pesquisadores Participantes: ____________________________________________
Telefones para contato: ________________________________________________
