Ureteroneocistostomia extravesical modificada pela

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Braz. J. vet. Res. anim. Sci., São Paulo, v. 44, n. 5, p. 322-328, 2007

Ureteroneocistostomia extravesical modificada pela

sondagem ureterovesical peroperatória no

autotransplante renal em cães

1 - Curso de Medicina Veterinária da Universidade Federal de Santa Maria,Santa Maria-RS

Guilherme Lages SAVASSI-ROCHA1

Ney Luis PIPPI1

Rosana Keller RICHTER1

Carmen Lice BuchmannGODOY1

Ângela Patricia MedeirosVEIGA1

Ana Neri Christo deOLIVEIRA1

Sheila Francheska da SilvaCAMARGO1

Charles PELIZZARI1

André Luis Lima deOLIVEIRA1

Ademar Luis DALLABRIDA1

Eduardo Santiago Venturade AGUIAR1

Simone BOPP1

Correspondência para:Guilherme Lages Savassi RochaRua São João Evangelista, nº 233, ap. 301 ,Bairro São Pedro Belo Horizonte – MG30330 140 - Tel.: 031 8759 07 40,e-mail: [email protected]

Recebido para publicação: 06/11/2003Aprovado para publicação: 23/08/2007

Resumo

Realizou-se, em sete cães adultos, o autotransplante renal esquerdoassociado à nefrectomia contralateral para avaliação da técnica deureteroneocistostomia extravesical modificada pela sondagemureterovesical peroperatória. Durante a sutura do ureter na bexiga, foimantida uma sonda uretral na região da anastomose ureterovesical, oque facilitou a realização da técnica cirúrgica e permitiu a confecção deanastomose de diâmetro adequado. A avaliação do rim transplantadoe do ureter correspondente foi feita mediante ultra-sonografia a cadasete dias durante as seis primeiras semanas de pós-operatório, períodoem que também se fez o exame clínico diário de todos os animais. Noúltimo dia (42º) da avaliação a curto prazo, realizou-se a urografiaexcretora. Em seguida, manteve-se acompanhamento clínico periódicodos sete cães por um período mínimo de quatro meses, sem quefosse detectada qualquer alteração digna de nota. A técnica dereconstrução do trato urinário utilizada mostrou-se eficiente, não seobservando nenhuma complicação urológica no pós-operatório detodos os animais.

Palavras-chave:Aloenxerto. Cirurgia.Técnica. Rim. Ureter.

Introdução

O transplante renal bem-sucedido éo tratamento mais adequado para ainsuficiência renal crônica. 1,2 O sucesso doprocedimento na espécie humana temestimulado proprietários de cães e gatos aconsiderarem essa opção no tratamento deseus animais.3

A técnica cirúrgica adotada commaior freqüência consiste no implante dorim esquerdo na fossa ilíaca direita doindivíduo receptor. O primeiro tempocirúrgico praticado é a anastomose da veiarenal com a veia ilíaca externa, realizada nopadrão término-lateral. 4,5,6 Em seguida, aartéria renal é suturada à artéria ilíaca externa,no padrão término-terminal, utilizando fiode polipropileno 7-0. Inicialmente, colocam-se dois pontos isolados simples em 180º e,em seguida, realiza-se uma sutura contínuaentre eles. 4,7

Após a síntese vascular, a continuidade

do trato urinário deve ser restaurada. Paraisso são utilizadas, de acordo com Knechtle8,duas técnicas cirúrgicas: a de Politano-Leadbetter (ureteroneocistostomia intravesical)e a de Lich-Gregoir (ureteroneocistostomiaextravesical). Cada uma dessas técnicas seassocia às complicações pós-operatórias atécerto ponto específicas. A ureteroneocistostomiade Lich-Gregoir relaciona-se a um maior índicede fístula e refluxo urinário, ao passo que ade Politano-Leadbetter implica maior riscode obstrução ureterovesical. 9

De acordo com a técnica deureteroneocistostomia intravesical (Politano-Leadbetter), após a cistotomia, o ureter,introduzido na bexiga por um túnel nasubmucosa, é fixado na camada mucosa.No caso da técnica extravesical (Lich-Gregoir), sutura-se o ureter diretamente namucosa com fio absorvível 5-0, após incisãovesical seromuscular. Ou seja, cria-se um“defeito” na mucosa, onde o ureter ésuturado. Posteriormente, realiza-se uma

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sutura seromuscular, vedando a anastomoseureterovesical. 9,10,11

Atualmente, dá-se preferência àtécnica extravesical (Lich-Gregoir) emfunção da maior incidência e gravidade dascomplicações urológicas relacionadas à dePolitano-Leadbetter. 12 A técnica extravesicalé de confecção mais fácil, é minimamenteinvasiva, exige menor dissecação tecidual,implica menor manipulação e diminui orisco de trauma do ureter distal, além denecessitar de um segmento ureteral menorpara o reimplante. 13

Tendo em vista que as complicaçõesurológicas mais comuns após o transplanterenal - fístula, estenose e refluxo - relacionam-se com a anastomose ureterovesical, outrastécnicas cirúrgicas vêm sendo pesquisadas.A pieloureterostomia foi realizada porSalomon et al. 14 para a correção decomplicações pós-operatórias de anastomosesureterovesicais. Esse procedimento consistena utilização do ureter do indivíduo receptorpara anastomose na pelve do rimtransplantado. De acordo com os autores, apieloureterostomia é um tratamento seguropara as complicações pós-operatóriascitadas.

A anastomose uretero-ureteraltérmino-terminal foi citada por Faenza etal. 15 como outra solução para tratar ou evitara estenose do ureter. Nessa técnica, utiliza-seuma porção do ureter do doador e outrado receptor.

As complicações cirúrgicas representamgrande parcela dos problemas encontrados notransplante renal em cães, sendo as maiscomuns: falha renal por isquemia prolongada,complicações vasculares, refluxo urinário,complicações referentes ao implante doureter na bexiga e infecção. 16

As complicações urológicas após umtransplante renal ocorrem em cerca de 2,5 a14,7% dos casos, podendo este índice chegara 30%. Fístula e obstrução urinárias são osproblemas mais comuns no pós-operatório,predispondo à infecção, rejeição aguda doórgão e ruptura do parênquima. A estaseurinária propicia a formação de hidrouretere, posteriormente, hidronefrose, com

aumento na concentração sérica da creatinina.17,18,19

O refluxo urinário é uma dascomplicações mais freqüentes após aureteroneocistostomia. 14 Os pacientes quejá apresentavam refluxo vesicoureteral ou queo desenvolveram após o transplante, corremmaior risco de infecção ascendente do tratourinário, podendo haver perda da função doórgão. 20,21

Dentre os exames utilizados paraavaliação do fluxo urinário, destacam-se aultra-sonografia e a urografia excretora. 22

As complicações urológicasfreqüentemente diagnosticadas pela ultra-sonografia são obstrução ureteral, infecções,refluxo e fístulas urinárias. 23 Paramonitoração dessas possíveis alterações,deve-se realizar o referido exame até a sextasemana após o transplante. 24,25

Levando-se em consideração que amaioria das complicações urológicas dotransplante renal devem-se a falhas naanastomose ureterovesical, faz-se necessárioo estudo de novas técnicas cirúrgicas capazesde minimizá-las.

Desta forma, realizou-se modificaçãona técnica de ureteroneocistostomiaextravesical com o objetivo de diminuir aocorrência das complicações urológicas nãoraro observadas no pós-operatório dotransplante renal, evitando a formação defístula na junção vesicoureteral, impedindoo desenvolvimento de refluxo e a ocorrênciade obstrução do fluxo urinário.

Material e Método

Foram utilizados sete cães machos,adultos, sem raça definida, clinicamentesaudáveis, com peso variando entre 15 e 25kg. O manejo dos animais foi realizadosegundo orientações do Comitê de Ética emPesquisa (CEP / UFSM). O processo deseleção dos animais fundamentou-se noexame clínico, na urinálise, em dosagensséricas de uréia e creatinina, no hemograma,na contagem de plaquetas e na ultra-sonografia. O pré-operatório consistiu embanho, tricotomia e fluidoterapia com

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Ringer-lactato (60 ml /kg/dia) no dia anteriorà operação.

Como medicação pré-anestésicautilizou-se a acepromazina (Acepran®,Univet, São Paulo-SP) (0,05 mg/kg) e ocitrato de fentanila (Fentanest®, Cristália,Itapira-SP) (0,003 mg/kg). A indução foifeita com tiopental sódico (Thiopentax®,Cristália, Itapira-SP) (12,5 mg/kg), pela viaintravenosa. Após a intubação orotraqueal,aplicou-se sulfato de morfina (Dimorf®,Cristália, Itapira-SP) (0,1 mg/kg) pela viaepidural, com o intuito de proporcionaranalgesia no pós-operatório imediato. Amanutenção anestésica foi feita por viainalatória com halotano (Halothano®,Cristália, Itapira-SP) em oxigênio a 100%.Quando necessário, administrou-se citratode fentanila (0,002 mg/kg, IV) paramelhorar ainda mais a qualidade daanalgesia. A fluidoterapia com Ringer-lactato(20 ml/kg/h) foi mantida durante todo oprocedimento.

O primeiro tempo cirúrgico consistiuna dissecação da artéria e da veia ilíacaexterna, com remoção da camada adventíciavascular nos segmentos onde seriam feitasas anastomoses. Em seguida, o ureteresquerdo foi isolado do peritônio pordissecação romba e o rim correspondenteremovido mediante ligadura distal da artériae veia renais.

Logo após a nefrectomia esquerda

iniciou-se, por meio de um cateter perifériconº 22 ( BD Angiocath, Juiz de Fora-MG)inserido na artéria renal, a infusão da soluçãode conservação Euro-Collins (Euro Collins® Fresenius Kabi, São Paulo-SP) resfriada a4ºC, dando início ao período de isquemiafria. Foi criado um “defeito” na veia ilíacaexterna direita, realizando-se a anastomosecom a veia renal no padrão término-lateral,com fio de polipropileno 6-0 (Propilene®Toppoint ,Cirumédica, Cotia-SP). Emseguida, realizou-se a anastomose término-terminal entre a artéria renal e o cotoproximal da artéria ilíaca externa, tambémcom fio de polipropileno 6-0.

A reconstrução do trato urinário foirealizada em seguida, utilizando-se a técnicade ureteroneocistostomia extravesicalacrescida de uma modificação. Uma sondauretral (Embramed ®, São Paulo-SP) nº 4foi seccionada transversalmente em suaextremidade distal, introduzida no ureter eimpulsionada em direção à pelve renal. Aoutra extremidade da sonda foi apreendidacom uma pinça hemostática de Halstead eintroduzida por um defeito criado na mucosavesical onde o ureter foi suturadoposteriormente. A sonda percorreu o interiorda bexiga e saiu por uma pequena incisãovesical contralateral, funcionando como um“stent” temporário, ou seja, permaneceudentro da região da sutura como um suportepara a anastomose (Figura 1).

Figura 1 - Ureteroneocistostomia extravesical modificada com sondagem ureterovesical durante a anastomose

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A presença da sonda dentro do ureterpermitiu também a drenagem de urina quejá estava sendo produzida pelo rimtransplantado (Figura 2), cerca de 10 minutosapós o restabelecimento do fluxo sangüíneo

renal. Para o implante do ureter na bexigaforam utilizados dois reparos em 180º esutura contínua, com fio de poligliconato 6-0 (Ethicon ® , Johnson & Johnson, São Josédos Campos-SP) (Figura 3).

Figura 2 - Drenagem de urina do rim transplantado pelasonda uretral (seta), inserida no ureter

Figura 3 - Anastomose ureterovesical (seta)

Ao final da anastomose ureterovesical,realizou-se um plano de sutura das camadasserosa e muscular de forma a criar um túnelanti-refluxo, com pontos simples separadose fio de poliglactina 910 nº 3-0 (Ethicon ® ,Johnson & Johnson, São José dos Campos-SP). A sonda foi então removida pela incisãocontralateral.

Em seguida, foi realizada nefropexiaao peritônio utilizando-se pontos simplesseparados, com fio de poliglactina 910 nº3-0, e o rim direito foi removido. Anefrectomia total direita foi feita para quetoda a produção urinária do animal fosse

proveniente do rim transplantado, facilitandoassim a avaliação da função desse órgão. Alaparorrafia foi feita no padrão simplesseparado com fio de poliglactina 910 nº 2-0.

A ultra-sonografia foi realizada a cadasete dias durante as seis primeiras semanasde pós-operatório, com o objetivo de avaliara morfologia do órgão transplantado e aprodução urinária. Durante esse período, osanimais foram submetidos a exame clínicodiário. No último dia da avaliação a curtoprazo (42º dia pós-operatório), realizou-sea urografia excretora. Com o intuito defacilitar a visibilização da junçãoureterovesical, foi associada a técnica depneumocistografia, com ar ambiente, novolume de 6 ml/kg.

Terminada a sexta semana de pós-operatório, todos os animais foram doadose, a partir de então, manteve-se monitoraçãoclínica periódica, para avaliação dosresultados do transplante a médio prazo. Otempo de observação dos animais variouentre quatro e nove meses, de acordo coma data da operação de cada um deles.

Resultados e Discussão

Nenhuma complicação urológica foidiagnosticada pelo exame ultra-sonográficodurante as seis semanas de avaliação de todosos cães. Embora tenha ocorrido aumentovolumétrico do órgão, não foi observadaqualquer dilatação da pelve renal, o queconfiguraria quadro de hidronefrose, quetambém se acompanha de aumento dovolume do rim. 23

De acordo com a urografia excretora,também não se verificou nenhumacomplicação urológica ou alteração funcionaldo órgão no pós-operatório dos seteanimais. Houve boa opacificação doparênquima renal, com a visibilização dasregiões cortical e medular bem como doureter até a sua inserção na bexiga, o queindica perfusão satisfatória do órgão. 26

A urografia excretora permitiuadequada avaliação do tamanho, da superfíciee do contorno do rim e do ureter (Figura04). Nenhuma alteração clínica foi

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evidenciada a curto ou a médio prazo apósa intervenção cirúrgica.

As dosagens séricas de uréia ecreatinina, obtidas até o 42º dia pós-operatório, não apresentaram diferençaestatística significativa, indicando função renaladequada (Figuras 5 e 6).

A técnica de implante do ureter com

Figura 4 - Urografia excretora no 42º dia pós-operatório(1 - rim transplantado ; 2 - contraste na bexiga)

a sondagem ureterovesical mostrou serprocedimento de fácil execução, possibilitoua confecção da anastomose ureterovesical dediâmetro adequado e evitou a drenagem deurina para a cavidade abdominal durante asutura do ureter.

Não foi diagnosticada nenhumacomplicação urológica no pós-operatório detodos os animais. A ureteroneocistostomiaextravesical convencional, por sua vez,relaciona-se à ocorrência de fístula e refluxourinário em cerca de 2,5 a 14,7% dos casos,podendo este índice chegar a 30%. 9,17

A sonda uretral, mantida na região daanastomose ureterovesical no peroperatório,funcionou como um molde para a suturado ureter na bexiga, facilitando a execuçãoda técnica cirúrgica e servindo como um“stent” temporário. A utilização de “stents”ou próteses tubulares na junçãoureterovesical tem sido recomendada para

Figura 5 - Dosagem sérica de creatinina (mg/dl) até o 42º dia pós-operatório

Figura 6 - Dosagem sérica de uréia (mg/dl) até o 42º dia pós-operatório

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tratar ou prevenir as complicações urológicasdo transplante renal. 27,28 Porém,a permanência dessas prótesesdurante os primeiros dias de pós-operatóriopode predispor à obstrução ureteralpela deposição de coágulos ou cristais emseu interior, impondo-se sua remoçãoimediata, para prevenir graves conseqüênciasà função do enxerto. 29 A utilização da sondacomo um “stent” temporário, ou seja,sua remoção ao término da anastomose ureterovesical, evitou semelhantecomplicação. Além disso, a presença dasonda dentro do ureter no peroperatóriopermitiu a drenagem da urina produzida pelo

rim transplantado, possibilitando amonitoração precoce da função do enxertoe impedindo o escoamento da urina para acavidade abdominal.

Conclusão

A ureteroneocistostomia extravesicalcom sondagem ureterovesical peroperatóriaé técnica adequada para a reconstruçãodo trato urinário no transplante renalem cães, não se acompanhando decomplicações urológicas no pós-operatórioe permitindo a monitoração precoce dafunção do enxerto.

Abstract

To test a modified extravesical ureteroneocystostomy using a urethralprobe like a stent just on the peroperative time, seven adult mongreldogs underwent bilateral nephrectomy followed by unilateralautotransplantation. The other kidney was discarded. The evaluationof the animals was made by ultrasonography and clinical exams forthe first six weeks after the surgery. The excretory urography wasmade on the end of this period. Then, the clinical exams were doneby at least four months in each dog, without any complication. Thetechnique of urinary tract reconstruction was considered efficient,without urological complications on the postoperative time of all thedogs.

Ureteroneocistostomia extravesical modificada pela sondagem

ureterovesical peroperatória no autotransplante renal em cães

Key words:Allograft. Surgery.Technique.Kidney. Ureter.

Agradecimentos ao meu orientador Prof Ney Luis Pippi, à equipe do Laboratóriode Cirurgia Experimental da UFSM (Lace) e ao Programa de Pós-Graduação em MedicinaVeterinária da UFSM pelo apoio e incentivo na realização deste trabalho.

Referências

1 SALOMÃO, F.º A. et al. Transplante renal In:PEREIRA, W. A. Manual de transplantes de órgãos etecidos. 2. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2000. cap. 10, p.177-201.

2 JOHNSTON, T. D. Renal transplantation.Medicine Journal, v.3, n.5, p. 2-11, 2002.

3 MATHEWS, K. A. et al. Kidney transplantation indogs with naturally occuring end-stage renal disease.Journal of American Animal Hospital Association, n.36, p. 294-301, 2000.

4 PIPPI, N. L. Contribuição ao estudo da técnicacirúrgica do auto e homotransplante renal heterotópico

em cães. 1970. Dissertação (Mestrado em MedicinaVeterinária) – Universidade Federal de Minas Gerais,Belo Horizonte, 1970.

5 BECKMAN, N. J. et al. Kidney transplantation: atherapy option. Clinical Issues in Critical-Care Nursing,v. 3, n. 3, p. 570-584, 1992.

6 HUMAR, A. et al. Kidney transplantation: a briefreview. Frontiers in Bioscience, n. 2, p. 41-47, 1997.

7 NÉMETH, T. et al. Principles of renaltransplantation in the dog: a review. Acta VeterinariaHungarica, v. 45, n. 2, p. 213-26, 1997.

8 KNECHTLE, S. J. Ureteroneocystostomy for renaltransplantation. Journal of American College ofSurgeons, v. 188, n. 6, p. 707-709, 1999.

328


9 BEYGA, Z. T.; KAHAN, B. D. Surgicalcomplications of kidney transplantation. Journal ofNephrology, v. 11, n. 3, p. 137-145, 1998.

10 LICH, R.; HOWERTON, L. W.; DAVIS, L. A.Recurrent urosepsis in children. Journal of Urology,n.86, p. 554-555, 1961.

11 JUNJIE, M. et al. Urological complications andeffects of double-J catheter in ureterovesical anastomosisafter cadaveric kidney transplantation. TransplantationProceedings, n. 30, p. 3013-3014, 1998.

12 PUBILLONES, I. C. et al. Complicacionesurológicas de los transplantes renales: influencia de lastécnicas de ureteroneocistostomia y el uso del tutorureteral. Revista Urología Panamericana, v. 11, n. 3,1999.

13 BONFIM, A. C. et al. Fístula urinária apóstransplante renal. Sinopse de Urologia, n. 1, p. 3-8,2001.

14 SALOMON, L. et al. Results of pyeloureterostomyafter ureterovesical anastomosis complications inrenal transplantation. Urology, v. 53, n. 5, p. 908-912,1999.

15 FAENZA, A. et al. Ureteral stenosis after kidneytransplantation: intervention radiology or surgery?Transplantation Proceedings, v. 33, n. 1/2 , p. 2045-2046, 2001.

16 BOVEE, K. C. Renal Transplantation. VeterinaryClinics of North America: Small Animal Practice, v.14, n. 1, p. 133-137, 1984.

17 MÄKISALO, H. et al. Urological complicationsafter 2084 consecutive kidney transplantations.Transplantation Proceedings, n. 29, p. 152-153, 1997.

18 DELIN, G.; BULANG, H. A new surgicaltechnique of vesicoureteric anastomosis in renaltransplants (80 reports). Transplantation Proceedings,v. 30, n. 7, p. 3010-3012, 1998.

19 LYEROVÁ, L. et al. The urinary tract in graftrecipients and urologic complications after kidneytransplantation. Rozhl Chir, v. 80, n. 7, p. 356-360,2001.

20 BJORLING, D. E.; CHRISTIE, B. A. Ureters. In:SLATTER, D. Textbook of small animal surgery. 2nd.ed. Philadelphia: Saunders, 1993. v. 2, cap. 105, p.1443-1450.

21 ERTURK, E. et al. Outcome of patients withvesicoureteral reflux after renal transplantation: the effectof pretransplantation surgery on posttransplant urinarytract infections. Urology, v. 51, n. 5, p. 27-30, 1998.Supplement.

22 SHOKEIR, A. A.; EL-HAMMADY, S. A noveltechnique of ureteroneocystostomy (extravesicalseromuscular tunnel): an experimental study in dogs. IIOptimization of surgical technique. Urology, v. 48, n.6, p. 917-922, 1996.

23 BAXTER, G. M. Ultrasound of renaltransplantation. Clinical Radiology, n. 56, p. 802-818,2001.

24 SAGALOWSKY. A. I. et al. Renal transplantation.In: GILLENWATER, J. Y. Adult and pediatric urology.2nd.ed. St Louis: Mosby, 1991. v. 1, cap. 24, p. 815-852.

25 GROSSKI, D. J. et al. Is postoperative cistographynecessary after ureteral reimplantation? Urology, v. 58,n. 6, p. 1041-1044, 2001.

26 TRIOLO, A. J.; MILES, K. G. Renal imagingtechniques in dogs and cats. Symposium on diagnosticimaging techniques. Veterinary Medicine, v.90, n.10,p. 959-966, 1995.

27 KUMAR, A. et al. Significance of routine JJ stentingin living related renal transplantation: a prospectiverandomized study. Transplantation Proceedings, n.30, p. 2995-2997, 1998.

28 SALAHI, H. et al. The efficacy of ureteral stents inprevention of urological complications in renaltransplantation. Transplantation Proceedings, n. 33,p. 2668, 2001.

29 KHAULL, R. B.; AYVAZIAN, P. J. Modifiedextravesical ureteroneocistostomy and routine ureteralstenting in renal transplantation: Experience in 300consecutive cases. Transplantation Proceedings, v. 33,n. 5, p. 2665-2666, 2001.

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